Zona completata Zona completata de soferul pagubit de soferul vinovat CONSTATARE AMIABILA DE ACCIDENT Pagina 1/2 fe re eho [H] Pegute matena Wario nome, adrso, Wl ls alte vehicule dec&t A si B [anceeetc 12. IMPREJURARI Mareai cu X fecarecisufa util Vereen [EJ AsiouravDeintor pois (doce ines) [5] AsigurauDetinaor pola ex comer ce asaya) Popescu. A.“ pontwexpicareadesomiit BI ionescu oi eee sie ae stealuniar usec Bucuresti JO! ,maweramiont 30) [Pome nln Bi sec Bueuresh Sesensens pers (13 samomentiopt 30) D4 ging cnt pareare suo, oe AC] va drum de panda 5 invand neo pareare avo, oc 5] iva, dum de pnt 6 invandintran sens gator 6] \cod posta: .2222..... Tara ROMANIA, Hl sau emait’ 071000000 cod posa:..1212.... Tar: .ROMANIA. Hel sau emai: 072100001 Marc, op ‘Skoda Fabia, inns a Boe "Romania. Fr] Socetne do elgrre exert deur) penunme: Groupama Pitan: 23456. Care Verte wr: 34567800 Poli de asiguare sau Carte Verde feu vaibitato12 luni dela12.10.2013 t211.10.2014 Sucursala (Sau agen, sou broker: i, Biacia' Logan. Nz tadartepara BOO ABC Nec inmaticuarervegisrar| Te on eee Romania, [x] sociated asigrare(eccamelce as) Denumine: OMniasig Potanr: 12848. Cant Verde nr: 128456789, Pol de asiguare sau Cate Verde feuvalbiate 12 [Uni de la01.01,2014 3112.2014 Sucursla (sau agen, sa broker) [7 cteulins inion sens geatons 70] 8 ovina spatele unui vericul 8] In tpt dplasan pe scela sens "Pe acooas! banda [19 cepastndu-se in aclag sone 9] trp bene de creslae dente (Chi senting bands de ceculaje 19] on epssind 10 DENUMIRE: PLA, DENUMRE:P. BiB ona pawns, 20. Ba58rabIa Nw 350, sect S| ]12 —windiadreavta 120} agen, Bd, Basarabia.nr 280. sect 3 Bucuresti... yar .ROMANA Os —wandiastmga wy BU CUresti... Tara: Romania aieeraiine (14 morpindeu spate 14[ |] soem Casa mat a eh i apr nr P CASCO? rata se oh st pr pt pos CSCO? (115 —_insind pe banca destnata 15] 0 a por efulaa in sens opus eI EI Fr] Conducdiorvicu (ea paride conus) ae dl FF] Condestorvhicu (prs deconcer) nome. Popescy, Prenume: LON. Data napiri: 19.02.1980. ‘Assess: St, Alunis,nr 21, sect 3, Bucurest ( —venindsincreapta 1605] (ira terete) [hit necbeerndindestoa do 9713] orate sau lumina rosie a sama nome, lonescy, Prenume: Wasile, Data napter 1Z,1TIOZS, Addess: Ste. Crinului, nr 21, sect 1 Bucuresti Tor, Romania (l= speciseapnumiruide + Tara: Romania, Wl sau emait 071000000 levees cu 7%. sau nat 072100901 Permis de conducere ne: BQ00000000} nes eae eset [ Pei ee contre OOOO 22, Categoria (8, 8 samurai | Sr a ET vant pra 17.08 3618 ala pnd a: 23.08.2017, Vall pn [i] inact punctual de Impact pentru vehiulut B printr-o sigeats [i] tnccat punetr nial de Impact pentru vehiculut ‘Arintro sageata UL a f la ehieul A: Aripa dreapta fata, Janta dreapta fata 8 00 XYZ Bara fata <— Strada x ae [E]__Semnaturecondueiorior de vencue [7] ats De BOO ABC La intrare in intersectia X pe lsensul fara prioritate, nu m-aith psigurat stam lovit autoturismal lLa.intrare in intersectia x Ibe sensul-cu prionitate, am lam fost lovit-in partea dr. fata ie autoturismul cu nr. B00 XY Formularul trebuie semnat de ambii soferi