& SADOCK

KAPLAN
MANUAL

DE BUZUNAR

DE PSIHIATRIE

CLINIC
Ediia

BENJAMIN
VIRGINIA

LIPPINCOTT

MANUAL

treia

J. SADOCK,
A. SADOCK,

WILLIAMS

M.D.
M.D.

& WILKINS

DE BUZUNAR

KAPLAN & SADOCK

PSIHIATRIE
Ediia

CLINIC
treia

Senior Contributing

ROBERT
Littauer

CANCRO,
Professor

Editor

M.D., MED D.SC. Lucius N.

and Chairman,

Department

of

Psychiatry,

New York University

School of Medicine,

York, New York; Director, Department

New

of Psychiatry,

Tisch Hospital, New York, New York; Director, Nathan S.

Kline Institute for Psychiatric
Orangeburg,

New York.

Contributing

Editor

Research,

EUGENE RUBIN, M.D. Assistant

Psychiatry, Wayne State University

Professor

of Clinical

School of Medicine,

Detroit, Michigan.

Collaborating

Authors

JAMES C. EDMONSON,
Professor

M.D., PH.D. Clinical Assistant

of Clinical Psychiatry,

New York University

School of

Medicine, New York, New York.

MYRL R. S. MANLEY,
Psychiatry,

M.D. Assistant

Director of Medical Student

New York University

Professor

Education

School of Medicine,

of Clinical

in Psychiatry,

New York, New York.

RICHARD

PERRY, M.D. Clinical Associate Professor

Psychiatry,

Division of Child and Adolescent

York University

School of Medicine; Attending

Tisch Hospital; Attending

Psychiatrist,

Center, New York, New York.

of

Psychiatry,

Bellevue

New

Psychiatrist,
Hospital

BARRY

REISBURG,

M.D. Professor of Psychiatry, Clinical

Director of Aging and Dementia

University

School of Medicine,

MATTHEW
Psychiatry,

Psychiatrist,

Research Center, New York

New York, New York.

SMITH, M.D. Clinical Assistant

New York University

Professor

of

School of Medicine; Attending

Tisch Hospital; Attending

Psychiatrist,

Bellevue

Hospital Center, New York, New York.

NORMAN SUSSMAN,

M.D. Clinical Professor of Psychiatry,

New York University

School of Medicine;

Psychopharmacology

Research and Consultation

Bellevue

Director,

Service,

Hospital Center, New York, New York.

MANUAL

KAPLAN

DE BUZUNAR

& SADOCK

PSIHIATRIE
Ediia

treia

BENJAMIN

J. SADOCK, M.D.

CLINIC

Menas S. Gregorian
Chairman

of Psychiatry

Professor

Department

of Psychiatry,

Attending

School of Medicine;

and Vice

New York University

Psychiatrist,

Tisch

Hospital;
Attending

Psychiatrist,

Belleview

Psychiatrist,

Consultant

Hospital Center;

Lenox Hill Hospital,

New York, New York.

A. SADOCK, M.D.

VIRGINIA

of Psychiatry,

Clinical Professor

Psychiatry,

New York University

Department

of

School of Medicine;

Attending

Psychiatrist,

Tisch Hospital;

Attending

Psychiatrist,

Bellevue Hospital Center, New

York, New York.

Traducerea:

Dr. Lucian C. Alexandrescu

Medic primar psihiatru,

Doctor

tiine

Cercettor

medicale,

gr.

tiinific

Centrul de Sntate

LIPPINCOTT
A Wolters

III,

Mintal

Titan, Bucureti.

& WILKINS

WILLIAMS

Kluwer Company

Philadelphia
Buenos Aires

Baltimore

Hong Kong

New York

Sydney

London
Tokyo

2001by LIPPINCOTT

Walnut

& WILKINS

WILLIAMS

530

Street
PA 19106 USA

Philadelphia,
LWW.com

Ediia

limba romn:

2001 Liga Romn de Sntate

Apariia

ediiei

sprijin financiar

Initiative

for Psychiatry.

Kaplan

(traducerea

piramidei constituie

Williams

Toate

i logoul

marc

comercial

cu
a

fr

al Geneva

imaginea
Lippincott

& Wilkins.

rezervate.

drepturile

prin copyright.

reprodus

inclusiv

posibil

i logistic

Psychiatry

Sadock

nu ar fi fost
generos

limba romn

generosul

un

Mintal

limba romn, adaptare, note).

Nici

nici

permisiunea

de

depozitare

scris

form

prin fotocopiere,

sistem

Aceast

o parte a

carte

acestei
prin

nici

sau nu poate
i

regsire

deintorului

este

cri

fel

de

fi utilizat

protejat

nu poate

de nici

informaiei

copyrightului.

fi

mijloare,

fr

Not: Indicaiile

tuturor medicamentelor

i dozajele

din

au fost recomandate n literatura medical

cu practica din comunitatea comunitar
Medicaiile descrise nu dei obligatoriu
specific a Administraiei Alimentelor i

carte

aceast

sunt conforme
general.
aprobarea

Medicamentelor

(Food and Drug Administrationn

pentru utilizarea

recomandate.
trebuie

Pentru utilizarea

consultat

medicament.

bolile i

prospectul

Dat fiind c standardele

modific,

este indicat

inerea

revzute,

acelea

medicamente

i dozajul aprobat

din ambalajul

special

cu

care se

altor specificaii,

[paranteze

drepte] aparin

Ediia

nti: 1993

Ediia

a
a

Ediia

se

recomandrile

refer la

noi.

Toate notele de la subsolul paginilor

excepia

cu

de FDA

fiecrui

de utilizare

la curent

FDA)

care sunt

dozele pentru

poriunile

precum

traductorului.

doua: 1996

treia: aprilie 2001.

Dedicat

i,

de text din

cu

prinilor

notri

Prefa

Avei

fa

cea

dea treia ediie

buzunar de psihiatrie

ntrun

secol

cea

Manual Diagnostic

textului

DSMIV
acoper

psihiatrice

tulburrilor

diagnosticul

i tratamentul

managementului,
patologiei

Sadock,

Diagnostic

au

ca

i,

criteriilor
and

(DSMIV,

Mintale), al

noua

apruta

(DSMIVTR).

ntreaga

gam

lucrare de referin

bolilor mintale ale adultului

toate aspectele

att psihologic

psihiatrice

la zi i

fost adus

conformeaz

i din

i constituie

i copilului. Sunt discutate

de

care apare

al Tulburrilor

Americane,

Acest ghid compact

se

a patra, a

i Statistic

Psihiatrice

revizie

ediie,

Manualului

Manual of Mental Disorders

Statistical

Asociaiei

Fiecare seciune

mai recent

prima ediie

iar toate diagnosticele

revizuit,

din

nou.

clinic,

ct i farmacologic,

al

Kaplan &

alte lucrri

n ntregime la
care se folosesc n

fost incluse plane color, aduse

zi, ale medicamentelor

mai importante

psihiatrie.
Manualul de buzunar
studenilor

psihiatrilor

care

la medicin,
crora

le este

s poat fi consultat

Cartea

de psihiatrie
rezidenilor

clinic

va

psihiatrie

fi util
i

necesar un ghid uor accesibil

n lucrul de zi cu zi cu pacienii.

fost util i medicilor

de asisten

primar,

precum

care

i altora

lucreaz

cu

bolnavi mintali,

incluznd lucrtorii

sociali din domeniul psihiatriei,

nursele i psihologii

clinici.

Manualul de buzunar
celei de

enciclopedice,
((CTP/VII),

constituie

Manualului

comprehensiv

editat de ctre autori. Manualul

distilare,

ale afeciunilor
ale etiologiei,

digest al

care

psihiatrice,

Principiile

comprehensiv.

Fiecare

relevante

de buzunar

includ aspectele

tabloului

i metodele

capitol

mai amnunite

eseniale

clinic i

de prescriere

pe scurt,
se ncheie cu

sunt discutate

psihofarmacologice

de psihiatrie

sensul c ofer scurte sumarizri

epidemiologiei,

tratamentului.

seciunile

este mininsoitorul

aptea ediii, mult mai mari i mai

dar

trimiteri la

din CTP/VII.

nu poate s nlocuiasc un manual

cum ar fi CTP/VII sau nsoitorul
acestuia, Sinopsisul Kaplan i Sadock al psihiatriei. n
schimb, el a fost conceput pentru a fi folosit ca o lucrare
Manualul de buzunar

de psihiatrie

de referin
medici

major,

uor accesibil

n curs

de pregtire,

att pentru suprasolicitaii

ct i pentru clinicienii

practicieni.

MULUMIRI
i mulumim

lui Eugene Rubin, M.D.,

editor contributor

la aceast

ediie.

care a

ca
am

lucrat

Cu ajutorul lui,

putut s aducem la zi toate seciunile,

rmn curent
psihiatru

pe

care a

de excepie,

lucrarea

Dr. Rubin este

cu

lucrat

ca

pentru

deplin modern.

un

competen

entuziasm.

Acetia

mare

ajutor

domeniile

sunt Richard Perry, M.D.,

Barry Reisburg,

Edmonson,

M.D.,

psihiatria

Manley, M.D.,

de

Mulumim,

precedente

i Matthew

psihiatria

asemenea,

psihiatria

geriatric;

care au

celor

de urgen.

Le mulumim

Dorim s l menionm
M.D., valorosul
Sinopsisului

Personalul
conducerea

lucrat

ca

domeniul

entuziasm.

M.D. Victoria

au

pentru ajurotul lor.

mod special

i editor contributor

pe

Jack Grebb,

New York, sub

lui Justin Hollingsworth,

merit mulumiri:

i Yande McMillan. Au lucrat

cu

care a

Peggy

voie bun i

sfrit, autorii doresc si mulumeasc

Robert Cancro, M.D., profesor

la CTP/VII.

nostru de la Universitatea
competent

furnizat

lor de expertiz

nostru coautor al celei dea aptea ediii

editor al proiectului,

Cuzzolino

ajutat la ediiile

Jones, M.D., James

Sadock, M.D., i James Sadock, M.D.,

medicina

clinic.

C.Y. Chou, M.D., i Henry Weinstein,

infantil;

James

Simth, M.D., i Myrl

ale acestei cri: Rebecca

importante

neau

lor de specializare.

M.D., i Norman Sussman, M.D.,

psihofarmacologie;

informaii

care

tuturor autorilor colaboratori,

Mulumim

fost de foarte

i ef al catedrei de

lui

de Medicin a Universitii
care a servit ca Senior Contributing Editor.
este un distins clinician, cercettor i cadru

psihiatrie

de la Facultatea

New York,

Acesta

didactic. i suntem profund recunosctori

su neclintit
imprim

i pentru inspiraia

ntregii

Catedre

York. Ne mndrim i

ne

de Psihiatrie
simim

pentru sprijinul

i direcia

onorai

pe care

le

Universitii

de faptul c

New

ne

este prieten i coleg.

Harold I. Kaplan, M.D. Benjamin I. Sadock, M.D.

Centrul Medical al Universitii

New York,

New York, statul New York.

Cuprins

. .......
. ............................................
Prefa

1 Examenul

(interviul)

clinic: istoricul

psihiatric

i starea

mintal

.........................................................................10
i

simptome

clinice

..............
3.

Diagnostic

2. Semne

psihiatrice...................................

clasificare

21

psihiatrie...............

.....................................................................28

4. Delirium,

. . . . . . . . . . .... ... .. ... .. ... .. ... .. .. ..... .. ... ..... ... .... ... ....
.... .. .. ..........................................
. . . . . . . ........... .................................
demen,
tulburri

tulburri

mintale

amnestice

datorate

alte

unei condiii

tulburri

cognitive,

medicale

generale...

.34 6. Tulburri

legate de alcool.............................................

59

7.

Alte

legate

tulburri

de

substane..........

..............................................
............................................................................................
.. ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...........................................
................................................
...........................................
................................................................................68

8.

Schizofrenia.

84

9.

schizoafective,

Tulburri

delirante

alte

tulburri

psihotice.

96

10.

Tulburrile

103 11. Tulburrile

118

12

dispoziiei...................................................

anxioase..................................................

Tulburri

somatoforme,

tulburri

factice

simularea

...................................................................130

13. Tulburri

disociative.

140 14. Disfuncii

de

gen

sexuale, parafilii i tulburri

ale identitii

..............
..............

146

15.

Tulburrile

alimentare

obezitatea....

..............................................................................158

Tulburri

de

16.

somn...........................

.......
.. .. .. ............................................
...............................................
..................................................................................163
Tulburri

de

control

al

impulsurilor

de

17.

ajustare

(adaptare)

..............................................................................171
Medicina

18.

psihosomatic................................................

176 19. Tulburri

de personalitate.........................................

189

..............
..............................................
..............
............................................
..............
7

20. Sinuciderea,

violena

alte

urgene

.....................................................204
copilului

.216

mic,

22.

copilului

Psihiatrie

21.

psihiatrice...........

Tulburri

geriatric.................................

..........................................................................242
Asistena

ncetrii

din via,

ale

adolescentului..

decesul,

moartea

23.

i doliul.......

.250

24.

Psihoterapie......................................

...................
.
.. .. ......................... .. .. .. .. .. ....................... .. .. .. .. ................. .. ....
.................................................................................254
Psihofarmacologie

alte

25.

terapii

biologice.

..............................................................................263

26.

cerebral

...................................................................................296

27.

de

Investigaiile

laborator

imagistica

psihiatrie

Tulburrile

de

micare

induse

de medicaie.......................

15

28.

Probleme

legale

etice..............................

..................320

MANUAL DE BUZUNAR
KAPLAN & SADOCK
PSIHIATRIE
Ediia

CLINIC

treia
9

1. Examenul

(interviul)

clinic: istoricul psihiatric

i starea mintal
I. Introducere

general

A. Scopul interviului

diagnostic

informaiilor

care

diagnosticul.

Diagnosticul

vor

ajuta

pe

este culegerea
examinator

orienteaz

s formuleze

tratamentul

i ajut

(prognosticul) evoluiei viitoare a

1.
pacientului
B. Diagnosticele psihiatrice se bazeaz

la predicia

fenomenologia
clinic.

C. Examinarea

care

istoricul,

care
care

informaii

simptome,

are

psihiatric

descrie evoluia

furnizeaz

personale

semne,

descriptiv:

evaluarea

formal

Schema

ofer

exact

nu este

ordinea

model al modului

obligatoriu

prezentat.

II. Istoricul psihiatric

A. Identificarea
1. ntotdeauna

vrsta, sexul.

(Tabelul 12).

de obicei toate aceste informaii.

toate subiectele, dar

urmat

un

strii mintale,

gndirii, dispoziiei

curent al pacientului

urmtoare

(1)

despre familie i alte informaii

comportamentului

organizate

dou pri:

bolilor prezente i trecute i

(Tabelul 11), i (2), examenul

constituie

pe

evoluie

ca

n sunt

Trebuie atinse
schema s fie

2. Atunci cnd este cazul ocupaia,

originea

etnic,

statutul marital, religia.

B. Motivul internrii.

psihiatrice,

consultaiei

Motivele

cu

spitalizrii

cuvintele

sau

bolnavului.

C. Istoricul bolii prezente

cum a nceput episodul prezent.

au progresat simptomele n timp.
3. Tratamentele urmate pn n prezent.
a. Medicamentoase medicamentele, dozele,
1. Cnd i
2. Cum

rspunsul,

efecte secundare,

complian.

b. Alte terapii tipuri, frecven,

beneficiul

perceput.
4. Uzul curent de droguri i alcool.
D. Antecedentele
psihiatric

psihiatrice

personale

(istoricul

anterior)

1. Lista cronologic
simptomelor

anterioare

a tuturor episoadelor i
sau nu), ncepnd cu

(tratate

cele

mai vechi i

naintnd ctre cele mai recente.

2. Descrierea

simptomelor.

3. Factorii precipitani,
4. Tratamente

dac exist.

anterioare

i rspunsul

la ele,

Istoricul bolii prezente. (Cel mai bun predictor

rspunsului

ca n

al

terapeutic

viitor este rspunsul

5. Spitalizri

terapeutic

psihiatrice:

trecut).

perioada, durata, motivele

spitalizrii,

tratamente

i rspuns,

indicaiile

la externare,

[terapia

ulterioar],

compliana.

E. Antecedentele

medicale

personale

(istoricul

medical)

1. Condiii

i tratamente

2. Boli i tratamente
3. Spitalizri

medicale

medicale.

4. Antecedente

chirurgicale.

TABELUL

11

SCHEMA

ISTORICULUI

PSIHIATRIC

I. Identificare
II. Acuza principal
III. Istoricul bolii prezente

1. Debut
2. Factori precipitani

IV. Boli antecedente

A. Psihice
B. Medicale
C. Familiale

V. Istoricul personal (anamneza)

A. Prenatal i perinatal
B. Copilria
C. Copilria

curente.

majore anterioare.

mic (pn la trei ani)

medie (ntre trei i 11 ani)

Pe parcursul

ntregii

specifice, referirile

cri,

cu

excepia

unor

meniuni

persoane,

la bolnavi, pacieni,

oameni

etc. includ
ambele

sexe,

fr nici

intenie

de discriminare.

10
D. Sfritul copilriei

(pubertate

pn

adolescen)

E. Viaa adult

1. Istoric ocupaional
2. Istoric marital i relaional

3. Istoric militar
4. Istoric educaional
5. Religie

6. Activitate
7. Situaia

social

locativ

curent

8. Istoric legal (contacte

cu

legea,

cu

organele

ordine public)

F. Istoric sexual.

TABELUL

12

SCHEMA

EXAMINRII

I. Descriere

A. Prezentare

MINTALE

(aspect)

B. Comportament

manifest

STRII

general

i activitate

psihomotorie

de

C. Atitudine

II. Expresia

emoional

A. Dispoziie

B. Afect
C. Adecvarea

afectelor

III. Vorbire
IV. Gndire i percepie
A. Procesele

de gndire

B. Coninutul

gndirii

V. Sensorium
A. Contien

B. Orientare
C. Atenie

i memorie

i concentrare

D. Citit i scris
E. Abiliti

vizuospaiale

F. Gndire abstract

F. Istoricul familial

1. Membrii familiei vrst,

2. Membri ai familiei
istoricul terapeutic

cu

descrie

evenimentele

parcursul vieii pacientului

cauzeaz

sau

sau

simptome

psihice

(ca mai sus).

G. Istoricul personal. Scopurile

(1) de

sex.

tulburri

exacerbeaz

istoricului

semnificative

personal sunt
de

special acelea

simptomele

pe
care

psihice, i (2) de

evidenia

modificrile

parcursul

timpului.

Descrierea

integral

rareori necesar

celor de mai jos

majori ai dezvoltrii

importani

la adulii

i copilrie

perinatale,

2. Copilrie

nu sunt dect rareori

de pe Axa I, dar sunt

la copii i adolesceni.

care se

semnificaie

Clinicianul

impun curent,
diagnostic

pe

baza

uzul de droguri de ctre mam,

mers,

temperament,

controlul sfincterian,

prietenii, colarizare,

3. Adolescen
aceeai

dect

primite de la bolnav.

1. Natere
complicaii

tulburri

alegerile

ce anume are

informaiilor

separare,

cu

importani

trebuie s efectueze
hotrnd

nu este

pe

la fiecare pacient. De exemplu,

indicatorii

ntotdeauna

de

funcionale

capacitii

activiti

debutul pubertii,

vrst, ntlniri i activitate

vorbit.

tolerana

fa de

extracolare.

relaiile

cu

sexual

cu

cei de

sexul,

uz

de droguri,
dezvoltarea
activiti

inteniilor

profesionale,

nvmnt,

munc,

extracolare.

4. Vrsta adult cstorie

i alte relaii

istoric sexual, istoric de munc,

sentimentale,

istoric militar,

uz

de

droguri i

alcool, detenii,
si

interese. Adesea

descrie activitile

III. Examenul

dintro

strii mintale

este util

zi obinuit.

(ESM)

ca

pacientul

ESM este analogul examinrii

constituie

schem

constatrilor

de

legate de gndirea, simirea

comportamentul

bolnavului.

(ceea

neinfereniale

strii somatice;

sistematic,

formal,

se petrece n

spatele

numai fenomenele

se

celelalte date

ce

consemnare a

sunt obiective i

Observaiile

nu ceea ce credei
n ESM se consemneaz

i auzii,

vedei

acestora).

observate

consemneaz

perioada

interviului;

la istoric.
11

A. Prezentare. mbrcminte

comportament,
mersului);

semne

trebuie acordat

anormalitilor

fizic

Volum, vitez, articulare,

ataxie

vorbirii,

nu

coninutul.

vocabular.

descrierea

de ctre pacient

ex.,

M simt trist).

interne (de

2. Obiectiv
facial, postura

3. Afectul

emoiile

comunicate

strii sale

prin expresia

corpului i tonul vocii.

se

folosete

frecvent pentru

descrie

urmtoarele:

a.

deosebit

emoional.

1. Subiectiv
emoionale

atenie

atitudine

ex., tremor,

(de

i excentricitilor.

B. Vorbire. Producerea

C. Expresie

i igien,

somatice

Componenta

b. Variabilitatea

obiectiv,
emoiei

gndurilor. (Spre deosebire

tonul emoional

observat
odat

cu

emoiei.

schimbarea

de afect, dispoziia

descrie

predominant,

de fond).

D. Gndire i percepie

1. Forma gndirii modul

ele. Sunt logice i orientate

ca
persoana

n care
un

ctre

se

ideile

leag ntre

nu, este

scop? Dac

posibil

s aib

tulburare

2. Coninutul

tulburare

formei gndirii,

de gndire.

formal

gndirii. Anormalitile

includ

urmtoarele:

a.

Deliruri credine

mprtite

b. Idei de referin
obinuite,

fixe, false,

care nu sunt

de alii.

de fiecare zi,

ex., un
trector care i

evenimente

care au o

sau

ntmplri
personal

semnificaie

unic (de

sufl nasul semnific

pericol

iminent).

c.

Obsesii gnduri nedorite, intruzive

derajeaz),

adesea de natur neplcut

(de

(care

ex.,

gnduri

despre activitate

sexual
nepotrivite

dezgusttoare,

despre comportarea

din punct de vedere social) i despre

n moduri
care se

consider,
de regul,
de

le controla

c sunt dincolo de capacitatea

d. Preocupri

care nu sunt

pacientului

(egodistonice).

gnduri predominante

considerate

simptomatice

sau

i recurente,
nedorite

(egosintonice).

e.

care sunt

gndurilor gnduri

Inseria

implantate

de ctre fore externe.

f. Furtul (extragerea)
ndeprtate

gndurilor gndurile sunt

de ctre alii.

din mintea persoanei

3. Percepia

a.

percepii

Halucinaii

interiorul

nervos

sistemului

declanate

generate

care nu sunt

de stimuli

pot s

externi. Halucinaiile
modalitate
diagnostic

senzorial,
1.

care este

se

senzoriale

prelucrat

sau

manifeste

iar modalitatea

b. Iluzii percepii

extern

senzoriale
central i

nu are

declanate

interpretat

orice

semnificaie

de

un

stimul

mod greit (de

ex.,
pacientul

vede montri

uit la nite umbre

Aceast

nervos,

care

pe

mic

include evaluarea

seciune

cognitive

descriu integritatea

fiecare funcie

referinduse

creierului. Anormalitile
delirium i

subiacente

medicale

demen

ctorva funcii

general

la

sistemului

regiune diferit

sensoriumului

legate de droguri

se
a

n
cauze

ntlnesc
unei

simptomelor.

despre sensorium pot fi culese

pacientului

Pentru descrierea

se

perete). E. Sensorium.

i trezesc suspiciunea

sau

Multe din informaiile

prin observarea

atunci cnd

amenintori

care se

mai precis

cursul interviului

deficienelor

general.

constatate

se

pot folosi teste specifice ale funciunilor

cognitive

(Tabelul 13).

1. Alert intensitatea

sau

strii de veghe, constant

fluctuant.

2. Orientare

la persoan

dac recunoate

tie cine este,

(dac pacientul

examinatorul,

dac i d

seama

de

natura

cu

interaciunii
pacientul

examinatorul)

se va

este dezorientat,

spaiu i

timp. Dac

descrie amploarea

(ntinderea)

dezorientrii:
sptmn?

pacientul tie luna, dar

Numele oraului,

dar

nu

nu i ziua
pe cel al

din

spitalului?

3. Concentrare

capacitatea

de ai focaliza

i menine

atenia.

4. Memorie

evocarea

recent

ndeprtat,

5. Calcul mintal poate pacientul s fac

operaii

aritmetice

7. Judecat

nregistreaz

din lumea exterioar

abstract

fruct

mr).

TABELUL

13

bolnavul

crora le este expus?

capacitatea

concept general la altul i napoi,

ex.,

minte

simple?

6. Fond de cunotine
evenimentele

i imediat.

cu

de

a trece

exemple

de la

un

specifice

(de

TESTE ALE FUNCIEI

N SECIUNEA
EXAMINRII

COGNITIVE

FOLOSITE

LA SENSORIUM

REFERITOARE

MINTALE

STRII

Funcia

ntrebri/Comentarii

1. Alert (veghe)
1. Observai gradul de prezen
pacientului

mediu al

i modificrile

nivelului de activare

2. Orientare
2. tii unde v aflai? Ce este cldirea

ora

n ce

aceasta?

cu
n ce dat suntem azi? Luna, anul,
n ce perioad a zilei ne aflm? Este dimineaa
sau seara?

suntem? Cine sunt eu? De

ce am

aceast

discuie

dumneavoastr?
anotimpul?

3. Concentrare

3. Spunei

Halucinaiile

sugereze,

olfactive/gistative

ns, patologie

organic

pe

litere cuvntul

scaun.

i halucinozele

Acum spuneil

pot s

cerebral.

12

pe

litere de la coad la

n apte.

din apte

cap.

Spunei

Numrai

de la

sut napoi

lunile anului de la decembrie

napoi.

4. Memorie
4. Imediat:

Repetai

dup mine numerele

urmtoare:
Recent:

rog

s inei minte urmtoarele

cine pekinez, creion

am

s v

rog

rou

s le repetai.

7, 3, 1, 8, 6.
trei lucruri:

i frigider. Dup cteva minute

Ce ai mncat ieri sear? Ce

Pe termen lung: La

ai mncat azi diminea?

ce

ai locuit atunci cnd erai la coala elementar?

pe

chema

Indicaie:

cum ar

..

...

pine cost

15? Indicaie:
singur

lei i pltii

sau

lei [bancnota

moneda

ntrebrile

funcie;

cu o

imediat

rest? Ct fac 19 i

trebuie s primii

clasa

patra?

nvate,

de identitate,

5. Calcul mintal

de

lai avut

despre lucruri hiper

sau numere de telefon ori seria

nu vei testa cu acuratee
memoria pe termen lung.

fi date ale naterii

buletinului

5. Dac

pe care

nvtorul

Dac vei ntreba

adres

Cum l

cu

hrtie
superioar],

s testeze

trebuie

acestea

nu

numai cte

de apte seriate

dac folosim scderile

pentru testarea concentrrii,

ct

13? Ct fac 23 fr

mai trebuie folosite

i pentru testarea calculului

mintal.

6. Fondul de cunotine
6. Care este capitala
Franei?

Dar

patru preedini

Romniei? Care este capitala

Americii (a S.U.A.)? Care

Romnia? Cine este preedintele

tiri zilele astea?

seama

au

fost ultimii

ai Romniei? Cine este primministru

ntrebrile

S.U.A? Ce mai
trebuie formulate

de vrsta, nivelul educaional

e pe

n
la

innd

i interesele
pacientului.

7. Judecata abstract
7. Care

este asemnarea

portocal?

Ce

vor

dintre

s spun

un

mr i

oamenii atunci cnd zic 'S

nu

dai vrabia din mn

pe

pe

cioara de

gard?' Am s v

trei cuvinte;
potrivete

8. Critica bolii capacitatea

cu

care

celelalte: piatr,

din ele
copac,

de ai recunoate

pasre

spun
nu se
2.

i nelege

propriile simptome.

9. Judecata

cu

legtur

social i de

de a lua hotrri bune n

a se comporta n moduri acceptate
a coopera la tratament.

capacitatea

sine, de

IV. Examenul

La evaluarea
luat

medical i neurologic

iniial

considerare

inclusiv

examenul

indicate

mers

C. Pacientul

bolnav

psihic trebuie

somatic

Acestea

complet,

sunt deosebit de

situaii:

este spitalizat.

B. Sunt prezente
dilatate,

oricrui

neurologic.

urmtoarele

A. Pacientul

examinarea

semne

somatice

(de

ex.,

pupile

ataxic).

are o

boal medical

(curent

sau

antecedent).

D. Anumite elemente
mintale

pun

problema

din istoric
unei

cauze

sau

din examenul strii

subiacente

medicale

legate de
droguri.

1. Debutul brusc al simptomelor

absena

antecedentelor.

psihiatrice,

sau

uz

2. Istoric de

sau

concurent

al drogurilor

semnificativ

alcoolului.

3. Simptome

somatice

(de

ex.,

greuri,

intolerana

frigului).

4. Anormaliti

ale seciunii

referitoare

la sensorium

din examenul strii mintale.

V. Tehnici de examinare

la noi

practic,

absurde:

se

psihiatric

folosesc

frecvent

vagon

ultimului

desfiinarea

i povestirile

al trenurilor,

lupii

care

sau
mncat ntre ei pn

nu au

mai rmas

dect cozile etc.

13
trebuie s stabileasc

Clinicianul
bolnavul i s

creeze o

relaia

[raportul]

de ncredere

atmosfer

cu

i de

confidenialitate/dezvluire.

A. Durata tipic
i trebuie stabilit

B. Consultaia
confortabil,

cu

consultaiei

de la nceput

este de 4560 de minute

mpreun

cu

pacientul.

trebuie s aib loc ntro ncpere

iluminare

plcut.

Examinatorul

trebuie

s evite

cum ar fi convorbirile telefonice de rutin.

ncepe cu o ntrebare general, de tip deschis

ntreruperile,
C. Se

(Ce v aduce la noi?,

a putea s v ajut?)

Cum

se

permite

pacientului

ce

msur

liber timp de cteva minute. Pe

s vorbeasc

interviul nainteaz,

necesare

devin adeseori

mai

ntrebri

structurate.
D. Intervievatorul

categoriile

n minte
necesare pentru

trebuie s pstreze

care

de informaie

i sunt

formularea
diagnosticului.

procedeze

rareori este

Totui,

E. Uneori, dac pacientul

[prea puin coerent], sunt

(V

rog

vor

F. Se

se

sau este

nefocalizat

ntreruperi

politicoase

dar a

vrea

s revenim la

adineaori).

folosi att ntrebri

deschise

ct i nchise

14).

1. ntrebri
puin

deviaz

necesare

c v ntrerup,

spuneai

(Tabelul

necesar

list.

m scuzai

ceea ce

mod rigid, dup

structur

deschise

sau

examinatorul

organizare

furnizeaz

(Vorbiimi

despre

copilria
dumneavoastr).

iniial

a. Se folosesc
a interviului.

frecvent

b. Coninutul

lor

examinatorului.

la nceputul

nu este

n partea

limitat de preconcepiile

c.

Probabilitate

d. Pacienilor

ce au

de

spus

TABELUL

mare

mai

tulburrilor

[manifestarea]

dac

de

permite dezvluirea

formale de gndire.

ceea

poate s le fie mai uor s spun

nu sunt

ntrerupi.

14

AVANTAJE

I DEZAVANTAJE

NTREBRILOR
Aspectul

ALE

CU FINAL DESCHIS
ntrebri

Autenticitate

largi,

cu

final deschis

I NCHIS

ntrebri

intite,

cu

final nchis

Ridicat

Produc formulri
Fiabilitate

spontane

Joas

care nu

Pot s duc la rspunsuri

sunt ntotdeauna
Precizie

aceleai

Joas
Intenia

n care se pune

ntrebarea

este vag pentru bolnav

Eficiena

ca

timp

Joas
Elaborri

Acoperire

diagnostic

circumstaniale

Joas
Pacientul este cel

cuprinztoare

care

alege

subiectul

Acceptabilitatea

pentru pacient

Variabil
Majoritatea

se

exprime

rezervai

bolnavilor

prefer

liber; unii devin

se

simt

nesiguran

Joas
Conduc

pacientul

Ridicat

Focalizare

sugereze

mai bun, dar pot s

rspunsurile

Ridicat

Intenia

ntrebrii

este clar

Ridicat

ntrebrile

pot s ndemne

rspunsuri

da/nu

la

Ridicat

Intervievatorul
subiectul

este cel

care

alege

Variabil

Unii pacieni

prefer

verificri

clare; altora le displace

un

ctre

mpini

s fie

format de tip

da/nu
Din: Othmer

E, Othmer SC: The Critical Interview

Using DSMIV.

Washington,

Press, 1989:48,

cu

DC, American

Psychiatric

permisiune.

TABELUL
INTERVENIILE

15
SUPORTIVE

I OBSTRUCTIVE

Suportive

1. ncurajare
Pacientul:

Nu

prea

m pricep la vorbe.

Medicul: Cred c vai descris situaia

foarte

2. Reasigurare

bine.
Medicul: neleg

acum ct de

mult vai speriat

atunci

cnd ai simit toate acestea, dar cred c

3. Confirmarea
s rspund

au

emoiei

destul de bine la tratament.

Medicul: Chiar

4. Comunicare

acum

nonverbal

vau dat lacrimile

cnd ai

vorbit despre

mama

dv..

Posturi ale corpului i expresii faciale

care

denot

Obstructive

interes,
1. ntrebrile

preocupare
compuse

i atenie.

(multiple)

14

care

2. ntrebrile

condamn

moral (judec

pacientul)

cu

3. ntrebrile
4. Ignorarea

de ce?

unei probleme

sau

5. Minimalizare

ridicate de bolnav

respingere

6. Sfaturi premature

7. Comunicare

nonverbal

Medicul: Vi sa ntmplat s auzii voci i vi

pare

c cei din jur

Medicul: Vai

cu

soia dv.?

vor

se

s v fac ru?

purtat i

cu

alii la fel de ru

ca

Medicul: De

ce

c v este fric atunci cnd

simii

ieii din cas?

Pacientul: Nu pot s dorm noaptea.

Medicul: Vi sa schimbat

Pacientul:

comarurilor

pofta de mncare?

mereu din cauza

fiica mea.

M trezesc

despre

c avei mai puin energie

Medicul: Simii

ca

de

obicei?
Pacientul:

Nu mai pot smi

cum

in evidena

necesar.
nu v facei griji, o mulime de
oameni nici nu ncearc.
Pacientul: Munca a devenit aproape insuportabil.
Supervizoarea mea m urmrete ca un uliu imi
cheltuielilor

aa

mi este

Medicul: O,

i pentru cele mai nensemnate

face observaie

greeli.
Medicul: De

ce

nui scriei

despre nemulumirile

dv.?
Cscatul,

uitatul la

ceas.

Pacienii

sesizeze

lipsa de atenie

datorit

absenei

expresivitii
micrilor

2. Cu final nchis

se

solicit

pot adesea s

intervievatorului
faciale

sau a

corpului.

rspunsuri

faptice,

concrete, la ntrebri

specifice. (Ci ani de coal ai

fcut)?

a.

Sunt utile pentru clarificare

culegerea

necesare pentru

b. Sunt
negative

informaiilor

i pentru

de date faptice.

semnificative

precizarea

(Bolnavii

nu

informaiilor

vorbesc spontan dect

rareori despre

ceea ce nu simt).
c. Cresc eficiena interviului.
d. Pot s fie necesare n cazul
paranoizi sau depresivi.
G. Interveniile

suportive

strngerea de informaii,
c

i obstructive.
intervievatorul

ceea ce a spus acesta

recepionat

feedback],

bolnavilor

ofer reasigurri

spusele pacientului.

examinatorului

Postura

transmit

ca

psihotici,

Pe lng

arat bolnavului

[furnizeaz

i reacioneaz

empatic

corpului i expresiile

informaii.

la

feei

Clasificarea

sau obstructive se face n

funcie de msura n care ele cresc fluxul de informaie
sau mbuntesc ori nrutesc relaia [raportul] cu
bolnavul (vezi exemple n Tabelul 15).
H. Niciodat sesiunea de examinare nu trebuie
interveniilor

nregistrat

suportive

fr consimmntul

Consemnarea

de note scrise

redus la minimum.

bolnavului.

cursul interviului

trebuie

VI. Situaii

de intervievare

Unele situaii

sau a

accentului

sumarizate

TABELUL

16

SITUAII

modificarea

principal al interviului.

tehnicilor

Ele sunt

Tabelul 16.

DE INTERVIU

SPECIALE

I. Pacieni

speciale

de interviu necesit

psihotici

scurte, concrete, sunt mai bune dect

A. ntrebrile

lungi, abstracte.

ntrebrile

B. Tcerile

cu

prelungi, ntrebrile

ipotetice

ntrebrile

C. ntrebai

final deschis i

pot s aib efecte dezorganizatoare.

despre fenomenologia

acestea sunt prezente (de

ex.,

halucinaiilor,

modalitatea

dac

senzorial,

claritatea,
contextul,

rspunsul

pacientului).

D. Atunci cnd punei ntrebri

ncercai
susine

nu se

despre deliruri,

vad dac credei

sau nu n ceea ce

pacientul.

E. Delirurile
investiga

tria

problema

lucrurile

II. Pacieni

nu trebuie contrazise
cu care sunt susinute:

acestea sar putea s

nu

se poate
pus vreodat

direct, dar
Vai

fie adevrate?

depresivi

A. Poate s fie

necesar ca

examinatorul

s fie mai

directiv

fie

ca

i mai activ (mai energic)

de obicei; poate s

necesar ca
ntrebrile

s fie repetate.

15
B. Trebuie investigat

prezena

simptomelor

psihotice.

C. Trebuie

puse

sinucidere

(acest lucru este valabil pentru toi bolnavii,

despre ideaia

ntrebri

numai pentru cei

care sunt

1. Exemplele

sa

care

s deschid

prut vreodat

c viaa

acest

nu

merit

s fie trit?

ai gndit vreodat

s v facei

2. Atunci cnd pacientul

ntrebai

de

depresivi).

de ntrebri

subiect includ: Vi

i planurile

despre intenie,

are

un

ru?

idei de sinucidere,

planuri, mijloace i despre

pe care se
gndete c le va avea

consecinele

III. Pacieni

A. Majoritatea
de

un

sinuciderea

agitai i potenial
violenelor

sa.

violeni

nepremeditate

sunt precedate

prodrom de 30 pn la 60 de minute de agitaie

psihomotorie
ncolo,

din

lovituri

cu

ce n ce
pumnul

mare: mers ncoace

mai

zgomotos i abuziv. B. Interviul trebuie s

ntrun

mediu linitit,

C. Asiguraiv

acces

se

desfoare

nestimulant.

c att pacientul

ct i examinatorul

facil la ieirea din locul respectiv. D. Evitai

comportamentele

obiecte / ziduri, limbaj

care ar putea

fi interpretate

ca

au

nu

amenintoare:

pacientului,

E. Nu v trguii
F. ntrebai

dar

nu

s v nlai

s l privii

despre

cu bolnavul.
arme [inclusiv arme

le luai dumneavoastr;

depozitate

un

ntr

G. Dac agitaia

ncetai

asupra

picioare

fix, s l atingei.

albe cuite etc.],

dai dispoziii

s fie

loc sigur.

bolnavului

continu

sau se accentueaz,
nu, luai n

interviul dac este posibil. Dac

contenia

considerare

fizic

sau

chimic.

IV. Bolnavi din culturi i medii diferite

A. Utilizarea

nu a

DSMIVTR

fost validat

n toate

rile.

B. Simptomele
fie mai

greu

relative (de

de evaluat

halucinaiile)

de ctre

ex., retragerea

un

absolute

care nu

psihiatru

pot s

social)

dect simptomele

(de

ex.,

cunoate

cultura respectiv.

C. Vocabularul
difer

de la

folosit la descrierea

suferinei

D. Atunci cnd este nevoie de interprei,

fie tere pri dezinteresate,
prieteni ai pacientului.
specialitate

nu

Interpreii

acetia

se

cear s traduc

cuvnt, chiar dac

ceea ce spune

E. Uneori redarea prin traducere

de gndire este imposibil.

trebuie s

membri ai familiei

cu

pregtire

sunt superiori celor fr pregtire;

trebuie s li

emoionale

ar la alta.

tuturor

ad literam, cuvnt

pacientul

sau

de

nu are

unei tulburri

cu
neles.

formale

V. Pacienii

seductori

A. Comportamentul
diferii

pacieni.

fa de simmintele

defens

de relaie

habitual
pstra

controlul

are

seductiv

cu

alii

sau un

seductiv

care

lucreaz

poate s fie
accesibil

domeniul respectiv

cu o

mod incontient

de

poate s includ mai mult

de afaceri [investiii]

face cunotin

modalitate

anxiogen.

dect flirtul sexual; de exemplu,

informaii

de inferioritate,

ntro situaie

B. Comportamentul

diferite la

semnificaii

poate s constituie

De exemplu,

persoan

ofert

de

numai celor

sau propunerea
o

de

binecunoscut,

celebritate.
C. Ctigul material

pacient

ntotdeauna

sau

beneficiul social obinut

afara plii legale

serviciilor

medicale

de la

este

neetic.

n mod clar c
nu vor fi acceptate, dar ntrun mod
care s nu afecteze relaia cu pacientul i care s nu
agresioneze n mod nenecesar stima de sine a bolnavului.
VI. Bolnavii care mint
A. Bolnavul poate s mint pentru un ctig (beneficiu)
primar (de ex., ca s obin droguri sau s fie scutit de
ceva serviciul militar, serviciul ca jurat n instan 1) sau
pentru un beneficiu secundar (de ex., pentru acel
beneficiu psihologic care decurge din asumarea rolului de
D. Examinatorul

ofertele

bolnav).

trebuie s precizeze

seductoare

B.

unor

lipsa

markeri biologici, poate s fie imposibil

de dovedit

c bolnavul minte. Totui,

suspiciune

discrepanele

pot s trezeasc

subtile din relatrile

bolnavului,

intern a relatrilor sau simptomele

2.
de atipice
C. Scopul consultului psihiatric

lipsa de logic

suspect

trebuie s fie acela de

evita

de bolnav. Suspiciozitatea

este decis s

nu

nu se

exagerat

examinatorului

vreun

pclit de

relaia

cu

care

pacient

bolnavul i s fac

travaliul terapeutic.

spuse

D. Nu toate neadevrurile

emoional,

anumit

bolnavul poate s devieze

istoric.

raporteaz

de bolnavi sunt minciuni

Atunci cnd descrie

contiente.

realitatea

nu

orice pre s fim nelai

lase niciodat

face dect s perturbeze

imposibil

cu

Pacienii

cu

onest simptomele,

simptome

aa

cum

realitate

vrea

fr s

de la

somatoforme

le simt ei la nivel

contient.

VII. Consemnarea
examinrii

A. Diagnosticul
face

cu

scopul de

ntmpla s
posibil

care se

rezultatelor

istoricului

i ale

strii mintale

nu

diferenial.

Examinarea

diagnostic.

unui diagnostic

n ordinea
care ar

listeaz,

un

psihiatric

Se poate

fie

stabilirea

diagnosticele

stabili

cert,

probabilitii,

caz n care n
toate

se

SUA.

comun

Ieite din

tulburrii

(n funcie

respective

de tabloul clinic obinuit

i de datele anatomofiziologice

al

patologice).

fizio

16

putea s explice semnele i simptomele

de prezentare

ale

pacientului.
B. Punctele
diagnostic

decizionale

majore. Chiar

unic, la sfritul evalurii

s poat s rspund

lipsa unui

eaminatorul

la fiecare din ntrebrile

trebuie

urmtoare:

1. Bolnavul este psihotic? Sunt prezente simptome

cum ar

psihotice,

delirurile, tulburrile

fi halucinaiile,

formale de

severe sau

gndire

tulburrile

majore ale

comportamentului?

17

TABELUL

FORMULAR

DE RAPORTARE

MULTIAXIAL

EVALURII
Formularul

care

urmeaz

Formularul

este

una

care

din posibilitile

raportare

asisten,

formularul

prezentat;
adaptat

evalurilor

de raportare

urmeaz

este

una

evalurilor

multiaxiale.

multiaxiale.

de necesiti.

unele

medii de asisten,

de

unele medii de

poate s fie folosit

alte medii de asisten,

funcie

din posibilitile

forma

formularul

va

fi

AXA I: Tulburri
Alte condiii

,,
,

clinice

care pot

Codul diagnostic

face obiectul

Denumirea

ateniei

clinice

DSMIV

AXA II: Tulburri

Retardare

,,
,

Codul diagnostic

de personalitate

mintal

Denumirea

DSMIV

AXA III: Condiii

,,
,

Codul ICD9CM

medicale

generale

Denumirea

ICD9CM

___ ____ ___ _______ _

___

AXA IV: Probleme

psihosociale

i de mediu

Bifai:

Probleme

cu

grupul primar de sprijin Specificai:

Probleme

legate de mediul social Specificai:

Probleme

educaionale

Specificai:

Probleme

ocupaionale

Probleme

de locuin

Probleme

economice

Probleme

de

sntii

acces

Specificai:

Specificai:

Specificai:

la serviciile de asisten

Specificai:

Probleme

legal/penal

legate de interaciunea

cu

sistemul

Specificai:

Alte probleme

psihosociale

i de mediu Specificai:

AXA V: Scala de Evaluare Global

Scorul:
ionrii
Scorul:
Cadrul de timp:_______________

Funcionrii

Dup: American

Psychiatric

Association.

Diagnostic

ed. Washington,

DC: American

2000,

Copyright

2. Condiia

cu

subiacente

Pacientul

este

expus

Psychiatric

th

Association.

permisiune.

bolnavului

probleme

and

text revision, 4

Manual of Mental Disorders,

Statistical

ar putea

medicale

s fie rezultatul unei

sau

legate de droguri? 3.

un

riscului de ai face

ru

sau

de

face ru altora?

Versiunea

S.U.A.

(CIM/ICD)
ar

se

Organizaiei

folosete

CIM10;

ediia

cri,

limba romn

cu toate

Mondiale

SUA

se

folosete

Maladiilor

Sntii

folosete

(la noi

CIM9;

din

dintre clasificarea

i codurile numerice

DSMIVTR

Internaionale

acest motiv, corespondena

care se

(CM= Clinical Modification)

Clasificrii

ale CIM

nu

figureaz

acestei

c este inclus

original).

17
C. Diagnosticul

prevzute

cinci

multiaxial.

axe.

Se

va

sunt

DSMIVTR

evalua i

se va comenta

fiecare

ax (Tabelul 1 7).
I: Sindroamele
mintal

(de

ex.,

clinice

schizofrenie,

se va

tulburare

nscrie

tulburarea

bipolar

I). Tot

pe

Axa Ise listeaz

obiectul ateniei
intelectuale

(de

ex.,

liminare). Acestea

severe ca

de

suficient

probleme

se

aici

de personalitate.
mecanismele

retardarea

rspunztoare

sau

psihiatru

pe

aici

att

se

lista

de personalitate.

pe

Axa I ct i

pe

care este

pacientului

la spitalul psihiatric

i tulburrile

se pot

Axa Isau Axa II

de prezentarea

psihiatric

i retardare

mintal

i trsturile

Este posibil s existe diagnostice

de

care nu sunt

diagnostic

doliul).

asemenea, tot

De

de defens

Axa II. Condiia

un

de personalitate

nscriu

s constituie

funcionrii

sunt probleme

s justifice

relaionale,

Axa II: Tulburri

mintal

care pot

i alte condiii

clinice (cu excepia

la medicul

numete

diagnostic

principal.

TABELUL
SCALA

18

DE EVALUARE

GLOBAL

(GAF GLOBAL ASSESSMENT

FUNCIONRII

OF

FUNCTIONING)

Luai

considerare

ocupaional

pe un

funcionarea

continuum

mintale. Nu includei

unor

limitri

psihologic,

social

ipotetic al sntii/bolii

degradarea

funcionrii

ca urmare a

fizice (sau de mediu).

Codul (Not:

Folosii

este cazul, de

ex.,

coduri intermediare

45, 68, 72).

atunci cnd

100Funcionare

ntro larg gam de

superioar

problemele

activiti,

par

vieii

de sub control, este cutat

91pentru multiplele

s nui

scape

niciodat

de alii

sale caliti

pozitive. Fr

simptome.

90 Simptome
anxietate

sau

absente

naintea

minime

unui examen),

toate domeniile, interesat

de activiti,
viaa,

cu

reacii tranzitorii

ex.,

nu

mai mult dect

dificulti

sau

insomnie)

unor

acestea constituie

la stresori psihosociali

sau

dup

afectare

colare

uoare

(de

(de

o ceart n familie);
a funcionrii
ex.,

activitatea

ex.,

dispoziie

SAU unele dificulti

ocupaional

nsuirea

uoar

urm temporare

70 Unele simptome

(de

simptome,

de concentrare

sociale, ocupaionale

social,

cu
sau ngrijorri
ex., o discuie

general mulumit

i expectabile

(de

uoar

81familiei).

membrii

80 Dac sunt prezente

71rmneri

bun

mai mult dect probleme

banale, legate de viaa cotidian

ocazional

uoar

ntro gam larg

i implicat

social,

eficient

nu are

ex.,

(de

funcionare

sau

colar

(de

ex.,

colar).

cobort i

funcionarea

chiul ocazional,

obiecte din cas), dar funcionare

general

are

bun,

unele

61relaii interpersonale

semnificative.

60 Simptome

(de

moderate

dificulti

conflicte

moderate

sau

ocupaional

cu

ex.,

afect plat i vorbire

ocazional atacuri de panic)

circumstanial,

funcionarea

colar

cei de aceeai

(de

SAU

social,

ex., puini prieteni,

sau cu colegii de

vrst

51

munc).

severe (de ex., ideaie de sinucidere,

severe, furturi frecvente din magazine)
SAU orice afectare serioas a funcionrii sociale,
ocupaionale
sau colare (de ex., fr
41prieteni, incapabil s pstreze un serviciu).
50 Simptome

ritualuri obsesive

40 Oarecare
comunicrii

alterare
(de

ex.,

testrii

vorbirea

realitii

sau a

este uneori ilogic, obscur

sau irelevant) SAU alterare major n cteva domenii,

cum ar fi munca sau coala, relaiile familiale,
judecata, gndirea sau dispoziia (de ex., un brbat
depresiv care i evit prietenii, i neglijeaz familia i
este incapabil s mai lucreze; un copil care bate frecvent
copii mai mici,

31este sfidtor

acas, i ia note proaste la coal).

este considerabil

30 Comportamentul

sau

influenat

de

SAU deteriorare sever a

sau judecii (de ex., uneori este incoerent,
acioneaz cu totul inadecvat, are preocupri suicidare)
SAU inabilitate de a funciona n aproape toate
domeniile (de ex., st n pat toat ziua; nu are serviciu,

deliruri

halucinaii

comunicrii

locuin

21sau prieteni).

20 Prezena

sau

unui anumit

ex.,

altora (de

clar

ex.,

fr expectaia

este frecvent violent; excitaie

morii;

nu

SAU ocazional

(de

pericol de ai face ru siei

tentative de sinucidere

pstreaz

maniacal)

igiena personal

minim

fecale) SAU alterare

manipuleaz

18
11major
incoerent

a
sau

comunicrii

10 Pericol persistent

igien

ex., n mare

msur

mut).

persoane sau a
incapacitatea

(de

de lezare grav

altora (de

persistent

personal

ex.,

violen

clar

0 Informaie

inadecvat.

propriei

de ai menine

SAU act suicidar

1expectaia

recurent)

morii.

serios

o
cu

SAU

minim

Din: American
Statistical

Psychiatric

ed. Washington,
Copyright

Association.

Diagnostic

DC: American

cu

2000,

and

text revision, 4

Manual of Mental Disorders,

Psychiatric

th

Association,

permisiune.

19

TABELUL

DE MECANISME

GLOSAR

DE

SPECIFICE

DEFENS

acting out Persoana

stresorilor
reflecii

sau

externi prin aciuni,

sentimente.

Aceast

care se

dect conceptul iniial,

simmintelor

sau

psihoterapiei,

i ncearc

apar att n
defens,

trecerea

la act

prin

este mai larg

definiie

din cursul

transfereniale

s includ

care

comportamentele

n afara relaiei de
nu este sinonim cu

ru, pentru c necesit

comportament

nu

referea la acting outul

cadrul ct i

comportament
respectivul

dorinelor

sau

emoional

face fa conflictului

sau

interni

transfer. Ca

dovada c

este legat de conflicte

emoionale.
altruism Persoana
stresorilor
satisfacerea

interni

face fa conflictului

sau

externi prin dedicarea

nevoilor altora. Spre deosebire

persoana care

face

uz

de altruism primete

vicariant, fie prin rspunsul

Persoana

sau

fa de

de sacrificiul

uneori pentru formarea

de sine, caracteristic

anticipare

emoional

de reacie,
gratificare

fie

celorlali.

face fa conflictului

emoional

sau

stresorilor

sau externi prin

unor posibile

interni

emoionale

naintea

a unor

cu

acestora i

anticipnd consecinele
considerare

trirea de reacii
evenimente

sau

rspunsuri

viitoare

soluii

sau

luarea

realiste,

alternative.

deplasare

Persoana

stresorilor

interni

simmnt

sau

face fa conflictului

sau

rspuns

obiectsubstitut

sau

fa de

un

obiect

sau

unui

asupra

unui alt

(de regul mai puin amenintor).

(undoing)

desfacere

emoional

externi prin transferarea

Persoana

face fa conflictului

sau externi prin cuvinte

nege sau s repare (amendeze)
simbolic gnduri, sentimente sau aciuni inacceptabile.
disociere Persoana face fa conflictului emoional sau
stresorilor interni sau externi printro ruptur n funciile,
emoional

stresorilor

sau comportament

de regul
de sine

mediului,

senzorial/motor.

sau

formare

simminte

perceperii

de reacie

(sau formaiune

Persoana

face fa

sau externi
sau
diametral opuse propriilor gnduri sau
inacceptabile (de regul, survine n conjuncie
emoional

prin substituirea
sentimente

sau

memoriei,

ale comportamentului

reaction formation)

conflictului

cu

menit s

integrate, ale contienei,

sau a

reactiv,

interni

represiunea

stresorilor

de comportamente,

acestora

idealizare

Persoana

stresorilor

interni

interni

gnduri,

din urm).

face fa conflictului

sau

emoional

externi prin atribuirea

sau

de caliti

persoane.
n proiecie (vezi), persoana
face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau
externi atribuind altora, n mod fals, propriile sale
sentimente, impulsuri, sau gnduri inacceptabile. Spre
deosebire de proiecia simpl, persoana nu reneag cu totul
ceea ce proiecteaz, rmnnd contient de propriile
afecte sau impulsuri, dar atribuindule
eronat drept
reacii justificate celeilalte persoane. Nu arareori,
persoana induce altora tocmai sentimentele pe care a
crezut iniial eronat c aceia le au despre ea, fcnd
dificil de clarificat cine i ce a fcut mai nti celuilalt.
pozitive

exagerate altor

identificare

proiectiv

intelectualizare

sau

stresorilor

Ca i

Persoana

face fa conflictului

sau

externi prin folosirea

interni

emoional
excesiv

sau prin elaborarea de generalizri,

pentru a controla sau a reduce la minimum sentimentele
tulburtoare. izolare a afectului Persoana face fa
conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi
prin separarea ideilor de simmintele asociate iniial cu
ele. Persoana pierde contactul cu simmintele asociate
unei idei date (de ex., un eveniment traumatizant),
rmnnd contient de elementele ei cognitive (de ex.,
gndirii abstracte

detaliile

descriptive).

negare (denial) Persoana face fa conflictului emoional

sau stresorilor interni sau externi prin refuzul de a
recunoate un anumit aspect dureros al realitii externe

sau

negare

este prezent

omnipoten

Persoana

care este vizibil pentru

se folosete atunci cnd
a testrii realitii.

aspect

al tririi subiective,

alii. Termenul

psihotic

alterare major

face fa conflictului

emoional

sau stresorilor interni sau externi simind sau acionnd

ca i cum ar poseda puteri sau abiliti speciale i ar fi
superioar

altora.

proiecie

Persoana

stresorilor

interni

propriile

face fa conflictului

sau

externi atribuind

sale sentimente,

sau

impulsuri,

sau

emoional

altuia,

mod fals,

gnduri

inacceptabile.
raionalizare

Persoana

sau

interni

stresorilor

face fa conflictului

sau

sau

reale ale gndurilor, aciunilor

elaborarea
propriei

de explicaii

cauze

represiune

Persoana

stresorilor

interni

contiinei

detaat

Persoana

stresorilor

compartimentalizarea

neintegrarea

emoional

sau

din cmpul

sau tririlor
a acestora poate s
ideile care i se asociaz.

afectiv

rmn contient,

sau

incorecte.

gndurilor

scindare
emoional

care sunt

externi prin expulzarea

Componenta

(splitting)

sale prin

sau care servesc

face fa conflictului

sau

dorinelor,

perturbatoare.

sentimentelor

reasiguratoare

serving), dar

(self

emoional

externi ascunznd motivaiile

de

face fa conflictului

interni

strilor

sau

externi prin

afective

imagini coerente

opuse

calitilor

pozitive i

negative proprii i ale altora. Dat fiind c subiectul

nu

poate tri simultan afectele ambivalente,

vedere i expectaiile

mai echilibrate

punctele de

despre sine i ceilali

19

sunt excluse din contiina

emoional.

tind s alterneze

i cele obiectuale

puternic, valoros, protector

valoare. sublimare
emoional

sau

sporturi

de contact

impulsurilor

supresiune
stresorilor

face fa conflictului

sau

sau

externi

impulsurile

potenial

acceptabile

social (de

n comportamente

maladaptative

iubitor,

sau exclusiv ru,

rejectant sau lipsit de

interni

simmintele

canalizndui

ex.,

Persoana

stresorilor

de sine

i blnd

mnios, distructiv,

dumnos,

Imaginile

polar: exclusiv

[dure]

pentru canalizarea

de mnie).

Persoana
interni

face fa conflictului

sau

emoional

externi evitnd intenionat

gndeasc la probleme,

dorine,

sau

simiri

sau
se

triri

perturbatoare.

umor

Persoana

stresorilor

sau

face fa conflictului

externi punnd accentul

ironice ale conflictului

Din: American
Statistical

Psychiatric

aspectele

2000,

Association.

DC: American

cu

sau
amuzante

stresorului.

Manual of Mental Disorders,

ed. Washington,
Copyright

sau

emoional

pe

Diagnostic

Psychiatric

Assoiation,

permisiune.

Axa III: Tulburri

sau

condiii

and

text revision, 4

somatice

dac

th

pacientul

se va

are o

tulburare

somatic

(de

ex.,

ciroz),

aceasta

lista aici.

Axa IV: Probleme

i de mediu descrie

psihosociale

stresul curent din viaa bolnavului

persoane
global a

accident, decesul unei

Axa V: Evaluarea

(de

ex.,

divor,

iubite).
(GAF)

funcionrii

coteaz nivelul cel mai ridicat de funcionare

ocupaional

i psihologic

pacientului,

GAF (Tabelul 18). Se

vor

care

curent.

preced

evaluarea

folosi

ca

social,

conform scalei

cele 12 luni

referin

Se coteaz

cel mai redus) la 100 (cel mai ridicat)

sau

de la 1(nivelul

0 (informaie

inadecvat).
Un exemplu de diagnostic

ar putea

DSMIVTR

arate astfel:
Axa I

Schizofrenie,

Axa II

Tulburare

Axa III

Hipertensiune

Axa IV

Problem

Axa V

Scor GAF curent= 30 (comportament

influenat

tip catatonic

de personalitate

borderline

arterial

psihosocial

decesul mamei

de deliruri).

Diagnosticul

diferenial

i diagnosticul

multiaxial

sunt unul i acelai lucru. Totui, combinarea

posibil,

diferenial

prin listarea posibilitilor

pe

multiple

lor este
de diagnostic

fiecare ax potrivit.

D. Formularea

psihodinamic.

nu

Pentru anumii

bolnavi,

special pentru cei evaluai

vederea terapiei

psihodinamice,

poate s fie indicat

Aceasta

un

se

pe

bazeaz

formulare

psihodinamic.

teoria psihanalitic

i furnizeaz

model explicativ

al simptomatologiei
i interpersonale

curente i al limitrilor

ale pacientului.

funcionale

Formularea

nu
un diagnostic DSMIVTR. n formularea
psihodinamic
se includ, de regul, urmtoarele:
psihodinamic

furnizeaz

1. Triile

a.

egoului.

Mecanismele

principale

de defens

(Tabelul

19).
b. Reglarea

c.

Relaiile

d. Testarea

pulsiunilor

(drives).

interpersonale.
realitii.

2. Principalele

conflicte

psihologice.

3. Istoricul dezvoltrii.
Pentru

Interview,

discuie

mai

amnunit

History

and

Mental

Status

CTP/VII.

20

acestui

subiect,

Examination,

Sec

vezi

Psychiatric

7. 1,

652,

2. Semne i simptome
I. Introducere

clinice psihiatrice

general

Psihiatrii i dezvolt

capacitatea

mintale din cteva motive: pentru

exacte, pentru

psihice ntrun

cu

fructuos

tratamente

prescrie

fiabile, pentru

oferi prognostice

de

depista

formula

condiiile

diagnostice

eficiente, pentru

i pentru

mod ct mai complet

comunica

toate

ali clinicieni. Ca s i ndeplineasc

aceste scopuri, psihiatrii trebuie s devin experi

domeniul

limbajului

i s defineasc

recunoasc

comportamentale

logice

semnele

Multe din semnele

ca puncte

diferite de

riguroase

mintale ale psihiatriei.

i simptomele

rdcinile

i simptomele

ai observrii

fenomenelor

iar dup toate acestea

i emoionale;

trebuie s devin maetri

descrierii

trebuie s nvee

psihiatriei;

analiza problemele

psihiatrice

au

normal i pot s fie nelese

comportamentul

pe un spectru care se

ntinde

de la

normal pn la patologic.

A. Semne. Observaiile

cum ar

fi constricia

i constatrile

afectiv

sau

clinice obiective,

inhibiia

psihomotorie

pacientului.

B. Simptome.Experienele
de bolnavi,

cum ar

fi dispoziia

[tririle]

subiective

depresiv

sau

descrise

lipsa de

energie.
C. Sindrom.

Grup de

semne

i simptome

care

formeaz

mpreun

condiie

ce poate

fi recunoscut;

sindromul

poate s fie
mai echivoc dect

II. Definiii

tulburare

ale semnelor

boal specific.

i simptomelor

sunt definite,

continuare

de fenomene

sau

psihiatrice

n ordine alfabetic, o
semne i simptome.

serie

mintale legate de

a aciona i gndi (cu alte

n asociere cu indiferena fa de
deficit neurologic, n depresie, n

Abulie: Impuls redus de

cuvinte, absena
consecine.

voinei),

Apare prin

schizofrenie.
Acalculie: Pierderea

sau

Apare prin deficit neurologic,

Acrofobie:

nu

efectua calcule;

tulburrile

de nvare.

Incapacitatea

de

a executa

micri

rapide.

Afazie: Orice tulburare

limbajului

de deficitul de concentrare.

Teama de locuri nalte.

Adiadocokinezie:
alternative

de

capacitii

este cauzat de anxietate

cauzat de

sau

nelegerii

leziune cerebral.

exprimrii
Pentru tipurile

de afazie, vezi fiecare termen specific.

Afect: Trirea
ideilor

are

sau

i direct

emoiei

ataate

mintale

ale obiectelor. Afectul

exterioare

care pot

fi clasificate

manifestri

restricionate,

inadecvate.

subiectiv

reprezentrilor

tocite, aplatizate,

ca

largi, labile, adecvate

Vezi i dispoziie.

Afect constricionat:

Reducere

intensitii

tonului

sau

care este

simirii,

cea

mai puin sever dect

din afectul

tocit.
Afect inadecvat:

Afect labil: Expresie

Afect plat: Absena

semne

de expresie

care este

care este,
senzaie

total

intensitii

2.

oricror

tonului

afectul tocit

Vezi i afect constricionat.

afectelor

manifestat

prin

tonului externalizat

intensitii

unul din simptomele

simmintelor;

Agitaie

sever

Agitaie:

Reducere

Afect tocit: Tulburarea

schizofreniei,

sau aproape

total

prin

de stimuli externi

mai puin sever dect

dar este clar prezent.

reducerea

caracterizat

nelegate

afectiv.

Afect restricionat:

simirii

vorbirea

afectiv

rapide i brute,

modificri

care nu se gsete n
care l nsoete. Se

Ton emoional

cu ideea, gndul sau

ntlnete n schizofrenie.
armonie

al
ale

fundamentale

conform lui Eugen Bleuler.

Anxietate

sever

psihomotorie:

asociat

de obicei, neproductiv

de furtun

cu

Hiperactivitate

interioar,

nelinite

motorie.

fizic i mintal

se asociaz cu o
cum apare n depresia

aa

agitat.

Agorafobie:
prsirea
nsoeasc

sau nu

Agresivitate:
fizic;

Frica patologic

de locuri deschise

mediului familiar al locuinei.

Poate s

sau
se

de

de atacuri de panic.

Aciune

corespondentul

energic,

cu scop,

verbal

sau

motor al afectului de furie, mnie

sau

ostilitate. Apare

deficitul neurologic,

lob temporal, tulburrile

tulburarea

de

de control al impulsurilor,

manie, schizofrenie.

Akatizie: Senzaie

al medicaiei

cu

confundat

agitaia

Alexitimie:

contientiza

fanteziilor

i tulburarea

cu un

sau

evenimentele

dup traumatisme

care

dou impulsuri

persoan

schizofrenie,

opuse n
i n

strile

obsesivcompulsiv.

total

sau

parial

de

poate fi de origine organic

(amnezia

debutului

evocare a
(tulburare

disociativ).

(AA): Pierderea

urmeaz

memoriei pentru
amneziei;frecvent

craniocerebrale.

Retrograd
evenimentele

lucru la aceeai

emoional

care

de

de stres posttraumatic.

Incapacitatea

anterioare;

Anterograd

de

Coexistena

acelai

tulburarea

Amnezie:

amnezic)

Poate fi

a descrie sau de
sau dispoziii, sau de a
legate cu depresia, abuzul

timp. Se ntlnete

borderline,

tririlor

antipsihotice.

psihotic.

Incapacitatea

Ambivalen:

acelai

motorie,

a fi n micare
un efect secundar

propriile emoii

asupra

substane

legtur

de nelinite
de

poate s fie considerat

continu;

extrapiramidal

elabora

subiectiv

prin nevoia intens

manifestat

(AR): Pierderea

preced

Multe din definiiile

memoriei pentru

debutul amneziei.

incluse aici pot s suscite obiecii

din partea psihiatrilor

romni). Pentru

se

psihiatrice

din partea celor

europeni (inclusiv

mai bun cunoatere

recomand
2

suplimentare.

unor

folosirea

semiologiei

referine

Sau legate de stimuli externi minori.

21
Anergie: Lips de energie.
Anhedonie:

activitile

Pierderea

interesului

plcute.

obinuite

i retragerea

Se asociaz

din toate

cu

adesea

depresia.
Anomie:

Incapacitatea

Anorexie:

Pierderea

nervoas,

anorexia

pstreze,

obiectelor.

poftei de

mncare poate

mncare.
se

refuz s mnnce.

Incapacitatea

somatic propriu (de

numelor

descreterea

pofta de

dar pacientul

Anosognozie:

evocare a

de

sau

ex.,

de

pacientul

recunoate

neag

un

defect

paralizia

unui

membru).

Anxietate:
anticiparea

Apatie: Ton emoional

indiferena;

cauzat de

Simmnt de aprehensiune

unui pericol,

se

ntlnete

care poate

fi intern

tocit, asociat

cu

sau extern.
sau

detaarea

unele forme de schizofrenie

depresie.
Apraxie: Incapacitatea
voluntar

alt

de

cu scop; nu poate

afectare

construcie,

motorie

pacientul

tridimensionale.

sau

a executa o
fi explicat

senzorial.

nu poate

activitate

motorie

prin paralizie

sau

apraxia de

s deseneze

forme bi

sau

Asociaii

ndeprtate:

Asociaii

prin asonan

sau

vorbire determinat

vezi Slbirea

(asociaii

de sunetul, i

nu au

cuvntului; cuvintele

legtur

asociaiilor.

clang): Asociaie

nu

rimele pot s domine comportamentul

ntlnete cel mai frecvent

se

2.

psihiatrie,

refer

la pierderea

fizic

sau n

sau

coordonrii

dintre sentimente

i tulburarea

schizofrenie

manie.

mintal.

1.

musculare.

termenul de ataxie intrapsihic

la lipsa de coordonare

ntlnete

asonanele

verbal. Se

schizofrenie

Ataxie: Lips de coordonare,

neurologie,

de sensul,

logic;

se

i gnduri

refer

1;

se

obsesivcompulsiv

sever.

Atenie:
refer

de efort exercitat

aspecte ale unei experiene,

anumitor

Este afectat

de obicei

care se
asupra
activiti sau sarcini.
n tulburrile

aspect al contienei

Concentrare;

la cantitatea

anxietate

focalizarea

depresive.

Autism: vezi Gndire autist.

2:
Blocaj
ntrerupere brusc a irului gndirii, nainte
unui gnd

sau a

de

o scurt
pauz, persoana nu i amintete ceea ce se spunea sau era
pe cale s se spun (mai este cunoscut i ca furt
al gndurilor); frecvent n schizofrenie i anxietatea
terminarea

unei idei; dup

sever.

Catalepsie:
corpului

Condiie

n care este

n care persoana menine poziia

se ntlnete n cazurile severe

pus;

de schizofrenie

catatonic.

sau

ceroas.

flexibilitate

Pierderea

Cataplexie:

temporar

muscular, cauznd slbiciune

precipitat
frecvent

cu

Sinonim

somn.

Frecvent

brusc

cerea

tonusului

poate fi

i imobilizare;

de diferite stri emoionale

de

flexibilitas

i este urmat

narcolepsie.

Catatonie:

Agitaie

(excitaie)

catatonic:

i comportament

impulsivitate

Agitaie,

agresiv, de

mare

intensitate.
Posturare

catatonic:

sau

unei posturi nepotrivite

pentru perioade ndelungate

cu

neateptate

excitaia

Rigiditate
susinut,

care este

general

nenecesare

comunica

ideea central.

Poziie

motorie fix i

proceselor

pacientul

i gnduri nepotrivite

Se ntlnete

compulsiv

asociative

face digresiuni

nainte

Cogniie:

Procesele

mintale de cunoatere

funcioneaz

strns asociere

cu

judecata.

Com:

Stare de incontien

profund,

de

schizofrenie,

i unele cazuri de

Vezi i tangenialitate.

conientizare;

pe

la modificare.

Tulburare

n care

amnunte

demen.

de timp. Poate s alterneze

catatonic:

Circumstanialitate:

obsesiv

voluntar

catatonic.

rezistent

de gndire i vorbire

tulburarea

Asumarea

bizare, meninute

din

care

n
a

persoana nu poate fi trezit, asociat cu responsivitate

minim sau nedetectabil la stimuli; se ntlnete n
leziuni sau boli ale creierului, n condiii sistemice cum ar
fi cetoacidoza diabetic sau uremia i n intoxicaia cu
alcool i alte droguri. Coma poate s apar i n strile
catatonice severe i n tulburarea conversiv.
Compulsiune: Nevoia patologic de a aciona conform
unui impuls care, dac i se rezist, produce anxietate;
3
comportament repetitiv ca rspuns la o obsesie sau
executat n conformitate cu anumite reguli, fr un alt
scop n sine dect acela de a preveni producerea unui
anumit lucru n viitor.
Confabulaie:
Umplerea incontient a golurilor de
memorie prin imaginarea de triri sau evenimente fr
baz faptic, ntlnit frecvent n sindroamele amnestice;
trebuie

de minciun.

difereniat

Confuzie
contienei

(stare confuzional):
manifestate

Tulburri

prin orientare

timpul, spaiul sau persoana.

4:
Contien
starea de informare curent

raport

cu

ale

dezordonat

cu

rspunsuri
Coprolalie:

Utilizarea

involuntar

sau obscen. Se ntlnete n

n Tulburarea Tourette.
Dj entendu:

persoana n

(awareness)

la stimulii externi..

cauz

Deja auzit. Iluzia c

unui limbaj vulgar

unele cazuri de schizofrenie

mai auzit nainte.

ceea ce

aude

Deja gndit. Condiie

Dj pans:

mai gndit niciodat

repetare
Dj

care o

1
2

3
4

a unui gnd anterior.

vu: Deja vzut. Iluzie

situaie

repetare

este considerat

Disocierea
Sperrung

de recunoatere

nou este considerat

unei experiene

n care un gnd ne
n mod eronat ca o

vizual

mod eronat drept

anterioare.

ideoafectiv.

(lb. germ.).

Ritual.
Sau
cunotin;

a nu se

confunda

cu

contiina.

pe

inferen

23
Delir: Certitudine

despre realitatea
pofida probelor

contrar i
respective

fals,

extern,

sau

bazat

care este

dovezilor

susinut

obiective

n pofida faptului c ali

nu mprtesc credina

Delir bizar: Certitudine

incorect

ferm

i evidente

n
n sens

membri ai culturii
respectiv.

fals

care este patent

sau fantastic (de ex., invadatori din spaiul

au implantat electrozi n creierul pacientului).
Frecvent n schizofrenie. n delirurile care nu sunt bizare,
coninutul se situeaz, de obicei, n domeniul posibilului.
Delir congruent cu dispoziia: Delir al crui
coninut se potrivete cu dispoziia (de ex., pacienii
depresivi care cred c ei sunt rspunztori de distrugerea
absurd

cosmic

lumii).

fals c voina,

Delir de control: Convingerea

sau

gndurile

sentimentele

persoane sunt

unei

controlate

de fore externe.
Delir de grandoare:

puterea

exagerat

Concepie

sau

identitatea propriei
2:
Delir de infidelitate
Certitudinea

importana,

persoan

iubit

nu este

fidel; uneori

se

despre

persoane.
fals c

numete

gelozie

patologic.
Delir de persecuie: Convingerea fals de a fi
sau persecutat; se constat adesea 3 la pacienii
litigioi, care au o tendin patologic de a intenta aciuni
n justiie din cauza rului tratament imaginar. Este cel
hruit

mai frecvent

delir.

Delir de referin:
(comportamentul)

se

altora

cauz i c evenimentele,
particular

semnificaie

natur negativ;

Credina

fals c purtarea

persoana celui n
sau ali oameni au o

refer la

obiectele

i neobinuit,

de regul

deriv din ideea de referin,

de

cnd

simt, n mod fals, c alii vorbesc despre ele

ex., convingerea c cei de la TV sau radio vorbesc
despre persoana respectiv). Vezi i transmiterea
persoanele

(de

gndurilor.
Delir de srcie

srac

sau

va

4:

fi deprivat

Delir incongruent

referin

incorect

Convingerea

fals de

de toate posesiunile

cu

dispoziia:

la realitatea

extern,

fi

materiale.

Delir bazat

pe

al crui coninut

nu are

legtur
(de

dispoziia

cu dispoziia sau este nepotrivit cu

ex., pacienii depresivi care cred c sunt

noul Mesia).
Delir nihilist (de negaie):

lumea i tot

ceea ce are

legtur

Delir depresiv

cu ea au ncetat

s mai

existe.
Delir paranoid:
i delirurile

de referin,

Include delirurile

Delir somatic: Delir referitor

propriului

de persecuie

control i grandoare.
la funcionarea

corp.

Delirium: Tulburare

acut reversibil

mintal

afectare a
se asociaz n general cu labilitate emoional,
halucinaii sau iluzii i cu comportament nepotrivit,
impulsiv, iraional sau violent.
Depersonalizare: Simmnt de nerealitate cu privire
la sine, la pri ale propriei persoane sau cu privire la
5
mediul nconjurtor, care apare n condiii de stres extrem
sau oboseal extrem. Se ntlnete n schizofrenie,

caracterizat

prin confuzie i

anumit

contienei;

tulburarea

de depersonalizare

i tulburarea

de personalitate

schizotipal.

Depresie:
de tristee,

auto

Stare mintal

singurtate,

reprouri;

psihomotorie
contactele

semnele

sau,

caracterizat

de nsoire

uneori, agitaia,

interpersonale

prin simminte

disperare, stim de sine sczut

retragerea

i simptome

includ inhibiia
din

vegetative

cum ar

fi

insomnia

se

i anorexia. Termenul

sau

astfel caracterizat

Deraiere

la

(derailment):

Derealizare:

ceea ce este n

se

Dereism: Activitate

tulburrile

care

mintal

i idiosincratic

considerare

realitii

faptele

pentru schizofrenie.

2.

psihiatrie,

conformitate

sau

inhibitorii

libertatea

cu

sau

de

Dezorientare:

dispoziie

un

care nu

sau

cortexului

mare

ia

sistem

Caracteristic

de

interne i

Confuzie; afectarea

selfului

cunoaterii

n raport cu

pentru tulburrile

de insatisfacie

cu

dictate de normele

superego.

Caracteristic

Diskinezie:

ca n

aciona

i nelinite

sau

timpului,
cealalt

cognitive.

disconfort;

general.

Apare

i anxietate.

ntlnete

de ctre alcool.

simmintele

Disforie: Simmnt de neplcere

depresie

sau

unui efect inhibitoriu,

mai

pulsiunile

locului i persoanei (poziia

persoan).

ca

disociative.

urmeaz

experienei.

mai puin grij fa de restriciile

culturale

brusc

uneori

Vezi i gndire autist.

1. nlturarea

funciei

sau

Se ntlnete de regul

logic total subiectiv

reducerea

folosete

de realitate schimbat

jur sa modificat.

Dezinhibiie:

la dispoziia

dispoziiei.

asociaiilor.

Senzaie

atacurile de panic,

schizofrenie,

Deviere treptat

irului gndurilor, fr blocare;

sinonim al slbirii

refer

tulburare

Dificultate
tulburrile

efectuarea

extrapiramidale.

micrilor.

Se

Dispoziie:

care este

Ton pervaziv

trit intern i

i susinut

care, n

practic toate aspectele

influeneze

persoana

perceperii

lumii de ctre

deosebete

de afect, expresia

al sentimentelor

extremele

sale, poate s

comportamentului

respectiv.

extern

Se

tonului interior al

simirilor.

Convingere

general,

sau
n

credin,

mod curent

belief.

se

despre delir de

vorbete

gelozie; de fapt, de multe ori este vorba

nu

doar de

un

delir de gelozie

3
4

Clinic,
de persecuie
important a
Delirul delirul
de srcie
este o temeste
particular

n
psihozele
delirului
de
semnificativ

elemente
5

majore.care este
ruin,

noiune

clinic (se poate ntlni

psihotice

congruente

cu

mai larg i mai

depresiile

cu

dispoziia).

Uneori.
23

cu dispoziia: n armonie, adecvat cu

care se potrivesc cu dispoziia, frecvente n

Congruent

dispoziia;

idei

tulburarea
bipolar.
Incongruent

cu

dispoziia:

Nepotrivit

cu

dispoziia,

idei

care nu se

armonizeaz

cu

dispoziia,

frecvente

schizofrenie.
Distonie: Tulburare

din contracturi

sau

motorie

apendiculare.

ale musculaturii

relativ susinute;

acute (grimase faciale, torticolis)

instituirea

se

terapiei medicamentoase

Distractibilitate:
pacientul

nu

ci d atenie

Inabilitatea

rspunde

unor

adesea predomin

la devieri posturale

la sarcina

fenomene

Distractibilitate:

Condiie

constnd

extrapiramidal

lente, susinute,

micare,

reaciile

axiale
conducnd

distonice

ntlnesc ocazional la
antipsihotice.

de ai focaliza

pe care o are

irelevante

n care

atenia;

de efectuat,

din mediu.
bolnavul trece de la

un subiect la altul n funcie de stimuli interni sau externi;

se ntlnete n manie.
Dizartrie: Dificultate n articulare, n activitatea
motorie de modelare ca vorbire a sunetelor emise, dar nu
i n gsirea cuvintelor sau n gramatic.
Ecolalie: Repetarea psihopatologic a cuvintelor sau
frazelor unei persoane de ctre alta; tinde s fie repetitiv
i persistent. Se ntlnete n unele forme de schizofrenie,
n special n tipul catatonic.
Elaie (elation): Afect ce const din simminte de
bucurie, euforie, triumf, intens satisfacie de sine sau
optimism. Apare n manie, situaie n care nu are o baz n
realitate.

Euforie: Simmnt exagerat

de bunstare,

cu evenimentele reale. Poate s

cum ar fi opiaceele, amfetaminele

nepotrivit

droguri,

Exaltare:

Flexibilitate
poziia

de intens

Simmnt

n care au

care este
n uzul de

i alcoolul.

elaie i grandoare.

n care

Condiie

ceroas:

corpului

apar

pacienii

menin

fost pui. Se mai numete

catalepsie.

Fobie: Fric persistent,

de

intens

un

obiect

poate s neleag
acestea,

nu poate

Formicaie
implic

sau

de

patologic,

c frica este iraional

s

Halucinaie

cu toate

adicia

tactil

pe

c insecte mici umbl

piele. Se ntlnete

dar,

fobic

risipeasc.

(formication):

senzaia

nerealist

persoana

situaie;

la cocain

piele

ce
sau pe

sub

delirium

tremens.
Stare emoional

Fric:

sau

la

un

Fug

vorbirii

ntregului,
discerne

rspuns

poate s fie incoerent.

Gndire abstract:

abilitatea

ca

pericol real. Comparai

iar vorbirea

constnd din

neplcut,

la o ameninare
cu anxietate.
de idei: Succesiune rapid a gndurilor sau
fragmentare n care coninutul se schimb brusc
psihofiziologice

modificri

de

de

sesiza caracteristicile

desface

ntregul

eseniale
pri

manie.

prin
ale

componente

comune. Gndirea simbolic.

Gndire n care gndurile sunt n

proprietile

Gndire autist:

Se ntlnete

Gndire caracterizat

i de

mare

msur

narcisice

subiectivitii

nu

se

realitate; termenul
i dereism.

i egocentrice,

obiectivitii

Gndire concret:

abstractizare,

ci de lucruri i evenimente

se

au

sau nu au

dezvoltat

unele tulburri

schizofrenie.

Gndire

eronate

nu

autist.

de

reale i de

ntlnete la copiii mici, la cei

abilitatea

mintale cognitive)

de

care

generaliza

i la persoanele

cu

se compara cu gndire abstract.

ilogic: Gndire care conine concluzii

sau

contradicii

interne; este psihopatologic

numai dac este marcat

sau

culturale

tulburarea

Gndire caracterizat

imediat;

(ca

sinonim pentru autism

schizofrenie,

experiena
pierdut

ca

folosete

Se ntlnete

cu accent asupra
preocupare pentru

i fr

i dac

nu este

cauzat

de valori

de deficitul intelectual.

Gndire magic:

Form de gndire dereist;

gndire

cu cea din faza preoperaional la copii

(Jean Piaget), n care gndurile, cuvintele sau aciunile
dobndesc putere (de ex., puterea de a cauza sau
mpiedica un eveniment).
asemntoare

(grandoare)

Grandiozitate

despre importana,
despre identitatea
delirant,

Simminte

exagerate
deinute

cunotinele

proprie. Se ntlnete

Percepie

oricrei stimulri

senzorial

sau

puterea

sau

tulburarea

strile maniacale.

Halucinaie:
absena

1:

implicat.

senzorial

fals

ce apare n
n modalitatea

externe relevante

Halucinaii
regul

auditive:

voci dar i alte sunete,

mai frecvente

halucinaii

Fals percepie

cum ar

tulburrile

congruente

Halucinaii

cu

sonor,

fi muzic.

de

Sunt cele

psihiatrice.

dispoziia:

cu coninut care se potrivete cu dispoziia

sau cu cea maniacal (de ex., pacienii depresivi
voci care le spun c sunt nite persoane rele;
maniacali care aud voci care le spun c au
putere sau cunoatere inflaionate).

Halucinaii
depresiv

care

aud

pacienii
valoare,

Halucinaii

gustative: Legate de gust.

Halucinaii

haptice

senzaiile

Halucinaii

hipnagogice:

atunci cnd

persoana

considerate

patologice

Halucinaii

apar atunci
nu sunt
1

(tactile): Legate de

de atingere.

cnd

hipnopompice:

persoana se

care apar
nu sunt

Halucinaii

adoarme; de obicei

trezete

care

Halucinaii

din

somn,

de obicei

se refer la importana
exagerat acordat propriei persoane. Grandiozitatea
poate s aib un context mai larg, cum ar fi tematicile
delirante cosmice, de reform universal, salvare a lumii,
mod tradiional,

invenii/soluii

sau

grandoarea

miraculoase

ale marilor probleme

ale omenirii etc (uneori, pacienii

prezint

un

delir de grandoare

de acest fel

propriuzis,

ei

ale zilei

nu

nu

i acord

dect

subsidiar

importan

exagerat).

24
considerate

patologice.

Halucinaii
ordine crora
supun

sau

imperative:

persoana se poate

crora

Perceperea

simi obligat

i este incapabil

Halucinaii

s li

cu

incongruente

se

fals
s li

a unor
se

opun.

dispoziia:

care nu sunt asociate cu stimuli externi reali,

nu se potrivete cu dispoziia depresiv
sau cu cea maniacal (de ex., n depresie, halucinaii care
nu implic teme cum ar fi vinovia, pedeapsa meritat
sau inadecvarea; n manie, halucinaii care nu implic
teme cum ar fi valoarea sau puterea inflaionate).
Halucinaii

al cror coninut

Halucinaii

numesc

liliputane: Percepia

sunt mult mai mici dect

obiectele

i halucinaii

micropsice.

fals

se mai
se compara cu
realitate;

macropsie.
Halucinaii

olfactive:

primar olfacia/mirosurile;
tulburrile

medicale,

apar

special

care

Halucinaii

cel mai frecvent

cele

care

implic

afecteaz

lobul

temporal.

Halucinaii
percepia

somatice:

Halucinaii

unei triri fizice localizate

Halucinaii

primar simul vzului.

care

implic

interiorul corpului.

vizuale: Halucinaii

care

implic

Hiperactivitate:

Activitate

Termenul

este folosit frecvent

constatat

la copii,

constant,
nvare.

care se

hiperactivitate,
Se ntlnete

crescut.

muscular

pentru

tulburare

prin nelinite

manifest

distractibilitate
tulburarea

descrie

i dificulti

de

prin deficit

atenional/hiperactivitate.
Hipermnezie:

se poate

supradotate;

poate s constituie,

al tulburrii

obsesivcompulsive,

schizofrenie

i al episoadelor

bipolar

evocare. Poate
persoane
de asemenea, un element
al unor cazuri de

Grad ridicat de reinere

fi indus prin hipnoz

ntlni la unele

maniacale

din tulburarea

I.

Hipervigilen

(hipervigilitate):

i concentrare

Atenie

asupra tuturor stimulilor interni i externi; se

ntlnete de obicei n strile delirante sau paranoide.
Hipomanie: Anormalitate a dispoziiei cu
caracteristicile calitative ale maniei, dar ceva mai puin
intens. Se ntlnete n tulburrile bipolar II i
excesiv

ciclotimic.
Idee prevalent

fals

sau

(overvalued):

nerezonabil

limitele raiunii.

care este

Este mai puin intens

durat dect delirul, dar

se

sau

Convingere

susinut

asociaz

idee

dincolo de

sau

de mai scurt

de obicei

cu

boala

mintal.
Idei de referin:
i evenimentelor

Interpretarea

incorect

din lumea exterioar

ca

incidentelor

deinnd

referin

direct, personal,

referin

se pot constata

dar

apar

prezente

frecvent

cu

constituie

la pacienii

frecven

sunt organizate

la propria persoan;

ocazional la

sau

sau

persoane

paranoizi.

intensitate

sistematizate,

ideile de

normale,

Dac sunt

sau

suficient

dac

ideile de referin

deliruri de referin.

Iluzie: Interpretatea

extern real. A
Incoeren:

incorect

unui stimul

halucinaie.

lipsit de conexiuni,

Comunicare

sau

dezorganizat

perceptual

se compara cu

incomprehensibil.

Vezi i salat de

cuvinte.

ncorporare: Mecanism primitiv de defens

n care reprezentarea psihic a unei alte
persoane sau aspecte ale unei alte persoane sunt asimilate
n propriul self printrun proces figurativ de ingestie
oral simbolic; reprezint o form special de introiecie

incontient

i este cel mai timpuriu mecanism

Inseria

gndurilor: Delirul c

implanteaz

Insight

refer

(nelegere/contientizare,

propriei psihodinamici

facilitarea

contient

la contientizarea

comportament

mintea cuiva

gnduri, de ctre ali oameni

Recunoaterea

se

de identificare.

[cunoaterea]

propriilor

comportamentului

persoanei

bolii):
psihiatrie

i nelegerea

simptome

de

este foarte important

personalitii

respective.

se

fore.

critica

propriei condiii.

maladaptativ;

modificrilor

sau

pentru

ntunecarea contienei: Orice tulburare a contienei

n care persoana nu este pe deplin treaz, alert i
orientat. Apare n delirium, demen i tulburarea
cognitiv. Alterare a orientrii, percepiei, i ateniei; se
ntlnete n disfunciile cerebrale.
Iritabilitate: Excitabilitate anormal sau excesiv, cu
mnie, enervare sau nerbdare uor declanate.
Jamais vu: Fenomen paramnezic caracterizat de
senzaia fals de nefamiliaritate a unei situaii reale care a
mai fost trit anterior.
Judecat:
opiunilor

comparare sau

Actul mintal de

alegerii unui

curs
cu

de aciune.

evaluare

cu

din cadrul unui set de valori dat,

scopul

Dac cursul de aciune

ales

sau cu standarde
comportamentale adulte mature, se spune c judecata este
intact sau normal; se spune c judecata este afectat
este consonant

realitatea

aleas este clar maladaptativ,

dac aciunea

din decizii impulsive

imediat

msurat

sau

bazate

dac este

potrivit

preocupare n

atitudine
legtur

ntlni la pacienii

cu

Literal nseamn

vorbitul incontrolabil,

realitatea

sau

lips de

proprie. Se poate

conversiv.

Logoree: Vorbire bogat (rapid),

coerent;

cu

frumoasa

de calm

dizabilitatea

tulburare

rezult

mature ale adultului.

nepotrivit

cu

dac

nevoia de gratificare

alt mod nepotrivit

standardelor

La belle indiffrence:
indiferen;

pe

sub presiune,

excesiv;

se

ntlnete

maniacale

episoadele
numete

i tahilogie,

Macropsie:
dect

ale tulburrii

a se compara cu

dispoziiei

(euforie), agitaie,

bipolar

Manierism:
Memorie:

nva devine

(fug de idei). Se ntlnete

nscriere

de neters,

habitual.

care ceea ce se triete sau se

n sistemul nervos central

unde

Se mai numete

considerat

prin elaie

hipersexualitate

involuntar

Micare

sunt mai mari

I. Vezi i hipomanie.

Proces prin

(nregistrarea),

micropsie.

caracterizat

hiperactivitate,

gndire i vorbire accelerate

tulburarea

volubilitate.

fals c obiectele

Percepia

realitate;

Manie: Stare

bipolare I. Se mai

verbomanie,

iar volubilitatea

i tahifemie,

patologic

nu este

prin definiie.
25

persist

cu un

grad variabil de permanen

poate fi reamintit

sau

regsit

(reinerea)

din depozit dup dorin

(evocarea).
Memorie

la reinerea

(pe termen scurt): Se refer

imediat

imediat

(a evenimentelor

momente); mai este cunoscut

memorie

din ultimele cteva

memorie

de lucru i

tampon (buffer).
Memorie

ultimelor

ca

recent:

Se refer

la evenimentele

cteva zile.
Memorie

ndeprtat

(pe termen lung): Se

refer la evenimentele

Micropsie:
dect

trecutului

[personal]

ndeprtat.

sunt mai mici

fals c obiectele

Percepia

se numete halucinaie
se compara cu macropsie.
Absena organic sau funcional a

realitate. Uneori

liliputan.

Mutism:

facultii

vorbirii. Vezi i stupor.

Negativism:
nonverbal

frecvent

i se

Cuvnt

nu poate

schizofrenie.

n care pacientul
sau face opusul a

fi micat

sau grup
a

fost folosit i pentru

fost construit

incorect, dar ale crui

origini rmn, totui, inteligibile

nsemnnd plrie),

mai corect aproximri

care nu poate
raionament;

(de

ex.,

dar construciile

Obsesie: Idee, gnd

sau

fi eliminat

a cror
n
a desemna

de cuvinte noi,

ntlnit frecvent

fi neleas;

Termenul

un cuvnt care a

denumite

din afar; ntlnit

cere.

Neologism:

derivare

eforturi de

sau

verbal

rezistena

i ndemnurile

catatonic,

schizofrenia

rezist oricror

ceea ce

sau

Opoziia

la sugestiile

pantof de

cap,

de acest fel sunt

verbale.

impuls persistent

din contien

obsesiile sunt involuntare

i recurent,

prin logic

sau

i egodistonice.

Vezi i compulsiune.

Starea de cunotin

Orientare:

nconjurtor
Panic:

Atac de anxietate

dezorganizarea

de sine i despre locul

termenii timpului, locului i persoanei.

personalitii;

acut i intens, asociat

anxietatea

cu

este copleitoare

se

de senzaia

nsoete

linguae

sau

rtcirea

unor

parapraxiile

aceluiai

a unor

Retardare

diferite. 2. Repetarea

i alte boli mintale. Vezi i verbigeraie.

1]
[inhibiie
psihomotorie: ncetinire a

opusul ei agitaia
Retragerea

sau a

catatonic.

depresie, schizofrenia

se

ambelor;

Delirul c propriile

din minte de ctre ali oameni

fore.

Vezi i transmiterea

gndurilor.

de cuvinte: Amestec

incoerent,

ntlnit frecvent

esen

de cuvinte i grupuri de cuvinte,

cazurile

foarte avansate

de schizofrenie.

Vezi i incoeren.
Srcia

ntlnete
tulburarea
Slbirea

Tulburare

vorbirii: Utilizarea

psihomotorie.

Salat

incomprehensibil,

ntlnete

Poate s survin

(furtul) gndurilor):

gnduri sunt ndeprtate

sau

a unui acelai
ca n repetarea

sau concepte specifice n

ntlnete n tulburrile cognitive,

psihice, motorii,

activitii

lapsus

cuvinte

procesul vorbirii. Se
schizofrenie

un

patologic

stimuli diferii,

verbal la ntrebri

rspuns

persistent

fi

incontiente.

motivaii

unor

faa

iminent.

cum ar

unui obiect. Freud atribuie

1. Repetarea

Perseveraie:

rspuns

de catastrof

Act eronat (ratat),

Parapraxie:

tulburarea

depresiv

limitat

vorbirii;

schizofrenia

(asociaii

sau

se

catatonic,

major.

asociaiilor

de gndire

autist,

ndeprtate):

vorbire caracteristic

o
ca

implicnd

schizofreniei,

gndurilor, manifestat

verbal

un

subiect

fi tulburarea

matinale),

scderea

poftei de

Stare confuziv:

sau

logice

ntre

caracteristice

(n special trezirile

mncare,

constipaia,

i pierderea

rspunsului

Perturbarea

orientrii

sexual.

timp, spaiu,

la persoan.
Repetarea

Stereotipie:

activiti

verbale

sau

mecanic

se

fizice;

a unor

continu

ntlnete

schizofrenia

catatonic.
Stupor: 1. Stare de reactivitate

descrescut

de contien

mai puin dect deplin

nconjurtor;

ca

tulburare

de com parial
folosete

tulburare

sinonim

sau
cu

sunt, de obicei, contieni

chiar irelevant,
Transmiterea

indic

de

implic

condiie

se

neaprat

pacienii

ceea ce i nconjoar.
a vorbi indirect, digresiv sau

n care nu este

comunicat

gndurilor: Senzaia

sau

psihiatrie,

stuporul catatonic,

Mod de

gnduri sunt transmise

retragerea

nu

2.

la stimuli i

fa de mediul

contienei,

mutism i

contienei;

Tangenialitate:

semicom.

proiectate

ideea central.

c propriile

mediu. Vezi i

(furtul) gndurilor.

Tulburare

de gndire: Orice tulburare

comunica

i fr legtur

depresie, simptome

somnului

n greutate

de

la altul. Vezi i tangenialitate.

Semne vegetative:

scderea

progresiunii

incapacitatea

mod adecvat; idei nenrudite

ele trec de la

cum ar

tulburare

gndirii

care

limbajul, comunicarea

afecteaz

sau

principal al schizofreniei.

elementul

coninutul

gndirii;

se

Manifestrile

uoar

ntind de la simplul blocaj i circumstanialitatea

pn la slbirea
deliruri;

se

semantice

profund

i sintactice,

(instrucia),

inteligena

Tic: Micare

asociaiilor,

involuntar,

persoanei.

spasmodic,

a unor grupuri mici de muchi; se

n momente de stres sau de anxietate,

stereotip
special

regulilor

n dezacord cu educaia
sau originea cultural a

muscular

incoeren

prin nerespectarea

caracterizeaz

observ
rareori

n
ca

rezultat al unei boli organice.

Trans:

cuvinte

schizofrenie.

contienei

i activitii,

somnului.
Repetarea

Verbigeraie:

unor

Stare de reducere

asemntoare

sau

stereotip

aa

propoziii,

Se mai numete

i lipsit de

cum se

vede

sens a

i catafazie. Vezi i

perseveraie.

Vorbire
cantitativ

sub presiune

aa

cum poate
cognitive.

accelerat,
i

Fenomenul

psihomotorie

speech): Cretere

tulburrile

zgomotoas,
schizofrenie

(pressured

vorbirii spontane; vorbire rapid,

clinic la

care se

s apar

manie,

refer retardarea

este bradikinezia/bradipsihia/bradilalia.

limba romn este,

probabil, mai potrivit s

ne

referim la

27
Pentru

discuie

Symptoms

mai amnunit

in Psychiatry,

Sec 7.3,

a acestui
p 677, n

27

subiect vezi: Signs and

CTP/VIII.

3. Diagnostic

i clasificare

I. Introducere
Sistemele

general

de clasificare

ale diagnosticelor

comun

au

psihiatrice

fiecare diagnostic

de celelalte, astfel nct clinicienii

ofere tratamentul

limbaj

psihiatrie

scopuri: (1) s disting

urmtoarele

psihiatric

s poat s

cel mai eficient; (2) s furnizeze

tuburor profesionitilor

sntii

un

mintale, i

acele cauze ale tulburrilor mintale care

nu sunt cunoscute. Cele mai importante dou
clasificri psihiatrice se gsesc n Diagnostic and

(3) s exploreze
nc

Statistical

Manual of Mental Disorders

Diagnostic

i Statistic

SUA, i International

al Tulburrilor
Statistical

(DSM, Manual

Mintale), folosit

Classification

of Diseases

and Related Health Problems

Clasificarea

Internaional

Problemelor

de Sntate

(ICD/CIM,

a Bolilor i
care se folosete n

Statistic

nrudite),

n unele privine, dar se

n cea mai mare parte. Clasificarea folosit n
aceast carte se bazeaz pe revizia de text a celei dea
patra ediii a DSM (DSMIVTR), publicat n anul 2000
Europa. Cele dou sisteme difer
aseamn

de Asociaia

Psihiatric

American.

II. DSMIVTR
DSMIVTR

listeaz

17 categorii majore de tulburri

mintale, cuprinznd peste 400 de boli distincte.

(care

se

i numerele

oficial

Clasificarea

folosesc

Sistemul diagnostic

observatori

c msoar,

DSMIVTR

unui anumit

i simptomele

respective.

Utilizarea

fiabilitatea

procesului

III. Definiia

de

fizic

la

un

abordare

s fie fiabil
de ctre

ceea ce se
diagnosticai

descriptiv,

diagnostic

boal

cu

un

clinician la altul.

cu manifestri
care se asociaz cu

afectarea

social,

se

msoar

Ea

de la

mintale

este

biologic,

caracteristice

Pe lng clasificrile
folosesc

funcionrii,

psihologic,

are semne

(vezi Capitolul 2).

din DSMIVTR,

psihiatrie

i secundar.

cauzat

genetic,

termenii deviaiei

ali termeni

pentru descrierea

mintale sunt: psihotic, nevrotic, funcional,

primar

iar nainte

ale tulburrii

anumit concept normativ. Fiecare boal

care se

cu

trebuie s fie prezente

caracteristice

semnificativ

simptome

pe

schizofrenie).

comportamentale

chimic.

de criterii specifice crete

mintal

sau

perturbare

sau

pacienii

diagnostic

tulburrii

O tulburare

suferin

folosete

de stabilirea

psihologice

ex.,

de

s aib ntradevr

schizofrenie

rezultate

aceleai

i valid (s msoare

diferii)

presupune

DSMIVTR

medicale

ncearc

DSMIVTR

unor

(s duc la obinerea

codurilor

raportrile

sunt publicate la sfritul crii.

de asigurri)

formularele

semnele

[n SUA]

bolii

organic,

de
i

halucinaii,
Nevrotic

de

ex.,

testrii

realitii

1,

cu

deliruri i

schizofrenia.

nu se pierde; se bazeaz pe
sau pe evenimente de

testarea realitii

(n principal intrapsihice)

conflicte

anxiogene;

via

pierdere

Psihotic

simptomele

includ obsesia, fobia i

compulsiunea.

cauze

unei

afectarea

cu

A.Tulburri

prima

tulburrilor

diagnosticate,

sau a

(de

de regul,

2]

funcie

adolescen

intelectual

zece ani. Se asociaz

nvrii i cu maladaptare

ale maturizrii

pentru prima

sau n

Funcionare

cu

clasific

el

DSMIVTR

doua copilrie
mintal.

totui,

biologic;

vrstei de

se

care
asociaz,

sau demen
nu este folosit n

sub medie; debut naintea

afectri

se

pentru c implic faptul c unele tulburri

1.Retardare

social;

specific,

delirium

organic

nu ar avea o component
nc n uzul curent.

IV. Clasificarea

dat

s explice

ale creierului;

cognitive,

afectri

DSMIVTR

rmne

care

un agent

structurale

boala Pick). Termenul

mintale

cunoscute

leziuni structurale

distincte

boal cauzat de

modificri

de regul,

ex.,

biologice

funcionrii.

Organic

produce

unor

absena

Funcional

sau a

de quotientul

(IQ): uoar

de inteligen

[coeficientul

la 70), moderat

sau

pn la 3540),

pn la 5055),

(3540

ale nvrii.

maturaionale

ale dezvoltrii,

achiziionarea

abilitilor

pn

(2025

(sub 2025).

profund

2.Tulburri

(5055

sever

Deficite

cu

asociate

dificulti

specifice aritmetice,

de scriere,

i de lectur.

3.Tulburare
ale dezvoltrii

dezvoltare

abilitilor

coordonrii

motorii. Afectri

motorii (tulburare

coordonrii).

Copiii

cu

aceast

de
tulburare

sunt adesea nendemnatici i necoordonai.

4.Tulburri
dezvoltrii
propoziii

care

adecvate

la dificulti

cuvintelor

(tulburare

sau

Testarea

trebuie

s concorde

folosirea

realitii

se

refer

(s fie verificat

nu

flagrant

(cel puin la nivelul bunului sim)

(ideile preconcepute)

mai puin obinuite

nseamn
realitii.

intre

la faptul c

a fiecrui om
sau testat

nconjurtoare,

sau

persoana

unor

limbajului

realitatea

Prejudecile

producerea

i nelegerea

i comportamental

cu

Afectare

n
a

mixt,

controlul

psihic

la dificulti

vrstei (tulburare

expresiv),

activitatea

ale comunicrii.

conduce

de judecat
respectiv

de)

contradicie

cu aceasta.
sau erorile mai mult
sau de apreciere nu

ia pierdut

controlul

IQ

nu este,

trebuie

de fapt,

nmulit

determinat

cu

un

cu

numr

care

nu

IQ

mai

(lb. lat.)= de cte ori

nimic. Quotient

(un ct, rezultatul unei

un

odat

de metoda folosit),

(indiferent

trebuie nmulit

adic

coeficient,

alt valoare numeric;

mpriri).

28

expresivreceptiv,
articulare

(tulburare

limbajului),

vitezei i ritmului vorbirii (balbism

fluenei,

5.Tulburri

major,

imaturitate

dezvoltare

separate de

unei identiti
tulburare

pervazive

prin comportament

caracterizeaz

absena

la dificulti

autist

cu

abilitilor

motorii,

tulburare

disintegrativ

abilitilor

tulburare

verbale

creterii

copilriei

(comportament

comunica)

i nedezvoltarea

stereotip,

i motorii naintea

Asperger

abilitate de

un

Se

se mpart n

Rett (pierderea

diminuarea

stuttering).

autist, atipic i retras,

mamei;

(comportament

vorbirii), tulburare

ale

ale dezvoltrii.

inadecvat

cea a

de

i la tulburri

fonologic)

de regul

vorbirii i

n
a

capului),

(pierderea

zece ani),
cu oarecare
n alt mod

vrstei de

stereotip

tip nespecificat

(NAM).

6.Tulburri

comportament

prin deficit atenional

disruptiv. Se caracterizeaz

inatenie,

agresivitate

ostilitate

i simminte

excesiv,
1

delincven,

de rejecie,

prin
distructivitate,

negativism

sau

impulsivitate.
discipline

De obicei, pacienii

parentale

punitive. Se mpart

[nesistematice]

prin deficit

tulburarea

atenional/hiperactivitate
ateniei

voluntare,

(delincven),

sunt expui unei

ntmpltoare

i tulburarea

scurt

(durat

impulsivitate),

meninerii

tulburarea

opoziional

sau

de conduit

de sfidare

(negativism).

7.Tulburri

sugar sau

alimentare

ale primei copilrii.

ale perioadei

de

Se caracterizeaz

prin

sau
care ncep de obicei n copilrie sau adolescen i
continu i n viaa adult. Se mpart n pica (consumul
unor substane nenutritive) i tulburarea prin ruminaie 2
(regurgitaie sau remasticaie).
habitudini

alimentare

i ale mncatului

perturbate

bizare,

8.Tulburri
prin micri

ale ticurilor. Se caracterizeaz

sau sunete

fizice

vocale brute,

recurente, stereotipe. Se mpart

(ticuri vocale i coprolalie),

ticurilor motorii

sau

involuntare,

tulburarea

tulburarea

Tourette

cronic

vocale i tulburarea

tranzitorie

ticurilor.

9.Tulburri
pstrrii

controlului

de eliminare.

sfincterian

urinar (enurezis), din

cauza

a
sau
fiziologice sau

Incapacitate

anal (encoprezis)

imaturitii

psihologice.

10. Alte tulburri

sau

adolescenei.

Mutismul

ale copilriei

electiv

mici, copilriei

(refuzul voluntar

de

vorbi), tulburarea
perioada

de

capacitii

cu

lovirea

nu poate

B.Delirium, demen,
i alte tulburri

nvrii,

afectarea

orientrii,

1.Delirium.

condiie

ex.,

renal).

medical

cocain,

multipl

cerebrale,

judecii,

(de

general

ale cogniiei;
(de

ex.,

opiacee, fenciclidin)

ex.,

traumatism

judecii,

de peste 65 de ani i

vascular

prin

produc
i

mintal

pe

este cauzat de

infecie),

sau are

craniocerebral

substane

etiologie
i afeciune

cauze

(de

ex.,

Este definit

orientrii

de afectarea

i cogniiei:

sever

demena

de

care apare de obicei la persoane n vrst

se manifest prin dezorientare
i demen, deliruri sau depresie; demena
cauzat de tromboze sau hemoragii

tip Alzheimer

progresiv

care

de somn).

2.Demen.
memoriei,

amnestice

memoriei,

Delirium NAM poate s aib alte

deprivarea

(copilul

caracterizate

Este definit de confuzia

termen scurt i de modificri

separare

anxietii).

intelectuale.

funciunilor

(de

(sugerea

cognitive

Tulburri

ale structurii i funciei

modificri

de

cauza

tulburri

cognitive.

vrstei de

unghiilor, ciupirea

prin anxietate
de cas din

fi desprit

stereotipe

micrilor

sever

(afectarea

debutnd naintea

capul, roaderea

pielii), i tulburarea

din

ataamentului

prima copilrie

de relaionare,

cinci ani), tulburarea

degetului,

reactiv

sugar sau

vasculare;

ex.,

cauzate de alte condiii

demenele

medicale, de

i un grup
cauze boala Pick, maladia Creuzfeldt Jakob
(cauzat de un virus transmisibil de tip lent); demena
mai poate fi cauzat de toxine sau medicaie (indus de
substane) vapori de benzin, atropin sau prin
boala HIV, traumatisme

craniocerebrale;

al altor

etiologie

multipl

i NAM.

3.Tulburare

cauzat

de

substane

condiie

ex.,

(de

C.Tulburri
general.

marijuana,

neoplasme

amnestic,
tulburare

de

traumatisme
tulburri

endocrine,

ale SNC (de

ex.,

scleroza

catatonic

(de

cerebral)

ex., datorat unei

asemenea, delirium,
(de

tulburare
anxioas,

medical

psihiatrice,

psihotic,
disfuncie

abcese,

craniene, epilepsie,

ex.,

vascular

Este

sau

al unei boli medicale. Se

(de

tulburare

personalitii

condiie

sistemice

unui accident

s produc,

de tulburri

direct

sau

infecii

boli degenerative

s produc

cauzate de

intracraniene,

avitaminoze,

(hipoxie), toxine

cauzate de sifilis, encefalit,

boli cardiovasculare

de

diazepam Valium).

i simptome

rezultat

includ tulburrile

Este definit

de fixare/evocare.

medical

mintale

Semne

care apar ca un

urma

amnestic.

memoriei i dificulti

afectarea

pelagr,

tifice, malarice)
multipl).

i
Pot

ex., imobilitate n
sau modificare a

tumori cerebrale).
demen,

tulburare
sexual

Pot

tulburare

dispoziiei,

i tulburare

somnului.

D.Tulburri

legate de substane

1.Tulburri

sau

Dependena

(denumite

adicie

adicie

sau

fi alcoolul, nicotina
fie dependent

cu

la droguri). Se refer la

acidului
sedative

(hai, marijuana);

accepiunea

simmntul
senzaie

acestora i analgezice

anxiolitice;

amfetamine

n
se

folosit

(feeling)

i sentiment,

Mericismul.
Frunzele,
ca atare

halucinogene

(de

de

ex.,

lisergic LSD); fenciclidin;

sau

mai puin contientizat

2
3

cum ar

s abuzeze de opiacee (opiu,

efecte de tip morfinic);

hipnotice,

fa de droguri

(tutun) i cafeina. Pacientul poate s

sau poate

dietilamida

de substane.

dependen

alcaloizi de opiu i derivatele

sintez

uz

abuzul de orice drog psihoactiv

anterior

cu

bolnavii

prin

sau

cocain;

canabis

i inhalante.

aceast traducere,
situeaz

undeva

fiind mai elaborat

ntre
dect prima i

dect cel deal doilea.

prelucrate,

ale plantei Cannabis

sativa.

30
2.Tulburri
Medicamentele

cauzeze

induse de substane.

i alte substane

sindroame

de intoxicaie

psihoactive
i sevraj,

pot s

pe

lng

delirium, demen

tulburare

tulburare

persistent,

tulburare

persistent,

disfuncie

anxioas,

amnestic

tulburare

psihotic,

dispoziiei,

i tulburare

sexual

somnului.

3.Tulburri

(ebrietatea

alcoolic
(dup

inebrieri

sevraj alcoolic

cu

(denumit

psihotic

halucinoza

alcoolic

unui sensorium

de encefalopatie

encefalopatia

Wernicke,

alcool (difereniat
cognitive

asemenea,

tulburare

tulburare

condiie

sau

persistent

adesea precedat
neurologic

coexistnd

cu
cu

cadrul sindromului

i demena

persistent

Korsakoff

indus

de

prin prezena

multiple). Se pot ntlni, de

dispoziiei,

tulburare

anxioas

somnului induse de alcool.

E.Schizofrenie

care se

i alte tulburri
manifesteaz

i prin interpretarea

cu

de sindromul

deficitelor

tulburri

de DT prin prezena
amnestic

Korsakoff

i confuzie

Wernicke,

de

DT),

de alcool (include

indus

clar), tulburarea

WernickeKorsakoff)

i delirium tremens

difereniat

ataxie, oftalmoplegie

de intoxicaie

de cteva zile), deliriumul

de alcool (sindromul

indus

incluznd intoxicaia

deliriumul

simpl),

durat

tulburarea

adesea

legate de alcool. Subclas

legate de substane,

tulburrilor

eronat

psihotice. Include

prin perturbri

ale gndirii

[misinterpretarea]

deliruri i halucinaii.

realitii,

1.Schizofrenia.

Se caracterizeaz

ale afectului (ambivalent,

modificri

inadecvat;

responsivitate

comportamentului
(distorsionarea
Schizofrenia

include

(hebefrenic)

cu

manierisme

cu

uneori

i regresive,

prin activitate

violent,

iar subtipul inhibat

inhibiie

generalizat,

somatice

ocazionale

tranzitorii

subtipul agitat

i, uneori,
prin

caracterizeaz

stupor, mutism, negativism,

vegetativ;

(3) tipul paranoid

unele cazuri

sau

prin deliruri de persecuie

o stare
caracterizat

schizofrenia
de grandoare

religiozitate

excesiv,

i, uneori,
pacientul fiind

adesea ostil i agresiv; (4) tipul nedifereniat

comportament

episod psihotic

sunt psihotici (n cursul fazei reziduale

tulburarea

depresiv

postpsihotic

2.Tulburarea
Tulburare

cu deliruri i halucinaii
rezidual semne de schizofrenie, dup
schizofrenic, la pacieni care nu mai

dezorganizat,

marcate; (5) tipul

un

se

motorie excesiv

ceroas i

sau

acuze

se

flexibilitate

prin halucinaii

zmbet ntng,

comportament

(2) tipul catatonic

caracterizeaz

deliruri i halucinaii).

gndire dezorganizat,

i inadecvat,

caraghioase

neorganizate;

empatiei fa de alii),

cinci tipuri: (1) tipul dezorganizat

i deliruri i halucinaii

frecvente

(retras, agresiv, bizar) i gndirii

realitii,

afect superficial

pierdere

prin

constricionat

psihotic

delirant

n care

poate s apar
din schizofrenie).

(paranoid).

exist deliruri persistente

(de

ex.,

erotomanic,

nespecificat).

prin dezvoltarea

cu

grandios, de gelozie, persecuie,

treptat

are

idei de grandoare;

3.Tulburarea

a
de

produs

psihotic

scurt.

schizofrenice

Se aseamn

schizofreniform.

mai puin de ase luni.

5.Tulburarea
caracterizeaz

schizoafectiv.

amestec

printrun

i de marcat

Se

de simptome

euforie (tipul bipolar)

(tipul depresiv).

6.Tulburarea
delir

apare

cealalt

psihotic

la dou

mai puin inteligent

Tulburare

prezentnd deliruri, halucinaii

dar dureaz

incoeren,

Acelai

elaborat,

restul

cronic;

un stresor extern.

schizofrenia,

depresie

unui sistem delirant

evoluie

somatic,

rar, caracterizat

este mai mic de patru sptmni,

crei durat

4.Tulburarea

cu

condiie

rmne intact.

personalitii

psihotic

este

Paranoia

dect

(mai este cunoscut

comunicat

sau

(indus).

persoane, dintre care una este

cealalt sau mai dependent de
i sub denumirile

de

sau indus, folie deux).

7.Tulburare psihotic ce rezult dintro
condiie medical general. Halucinaii sau deliruri
secundare unei boli medicale (de ex., epilepsie de lob
tulburare

temporal,

delirant

comunicat

avitaminoz,

meningit).

8.Tulburare
Simptome

de psihoz

psihotic

indus

cauzate de substane

de sustane.
psihoactive

sau

de alte feluri (de

ex.,

halucinogene,

9.Tulburare

ca

psihoz

cultur

atipic).

psihotic

Elemente

cocain).
NAM. (Cunoscut

psihotice

legate de (1)

(boala koro din sudul i estul Asiei

specific

n abdomen a penisului); (2) un

sau eveniment (psihoza postpartum
ore dup ce femeia nate) sau (3) un set

teama de retragerea
anumit

moment

4872 de
particular
cred c

de simptome

au o

F.Tulburri

(sindromul

ale dispoziiei.

care

domin

este rspunztoare
dispoziionale

(Denumite
printro

viaa mintal

de diminuarea

(de

ex.,

ageni

1.Tulburri

depresiv

fr

un

anti

neoplazici,

rezerpin).

depresie

Includ tipul bipolar

mixt complet, de obicei

sever

sau

cu

depresive.

episod

major i

mixt; tulburarea

de tulburare

2.Tulburri

prin

i euforie

(mai puin intens dect mania)

episod maniacal

tip mai puin

medical

cocain

bipolare. Se caracterizeaz

sau

care

Tulburrile

condiie

major; bipolar II episod depresiv

episod hipomaniacal

bolnavului

funcionrii.

[elaie] i prin remisiuni i recurene.

I episod maniacal

droguri psihoactive

severe ntre

dispoziionale

anterior tulburri

tulburare

pot s fie cauzate i de

sau de o substan
sau medicaie
oscilaii

pacienii

dublur/sosie).

afective). Se caracterizeaz

dispoziiei

Capgras

la

sau

ciclotimic

bipolar.
Tulburarea

depresiv

major

dispoziie

retardare]
perplexitate,
sinucidere

inhibiie

i motorie, aprehensiune,

agitaie,

sentimente

de vinovie,

[lentoare,
disconfort,

ideaie de

episoadele

presupune

Acesta

alcoolic

intens deprimat,

mintal

DSMIVTR.

spre

halucinaii,

(fr delirium),

care este

deosebire

i el prevzut

Shared, mprit/mprtit

de sevrajul

n
cu altul.

30
fiind, de obicei, recurente.

mai puin sever,

de depresie

sau o

eveniment

nevroz

Depresia

lun dup

sezonier (dependen

frecvent
sezonier

natere.

form

un

(se mai numete

Depresia

de sezon/anotimp)

apare n
cu patern

survine cel mai

i tulburare

afectiv

TAS/SAD).

anxioase. Se caracterizeaz

i persistent

generalizat),
panic),

distimic

de obicei, de

postpartum

lunile de iarn (se numete

G.Tulburri

masiv

cauzat,

pierdere identificabil

depresiv).

decurs de

Tulburarea

(tulburarea

prin anxietate

prin anxietate

adesea pn la panic (tulburare

i frica de

iei

afara locuinei

sau obiecte specifice

sau cuvntarea n public

prin

(agorafobie);

frica de situaii

(fobie specific)

de apariia

(fobia social);

intruziunile

involuntare

i persistente

ale

unor

sau

gnduri,

dorine,

sau

porniri [urges]

unor

care
comun [extraordinare]
se caracterizeaz prin

catastrof)

anxietate, comaruri,

agitaie

i uneori depresie;

se

de stres acut

tulburarea

includ i

(PTSD)

stresuri ieite din

ale vieii (rzboi,

dureaz

(tulburarea
anxioase

de stres posttraumatic

tulburarea

urmeaz

aciuni

Tulburrile

obsesivcompulsiv).

cu

aseamn

PTSD, dar

cel mult patru sptmni. Tulburrile

pot datora i (1) unei condiii

sau

hipertiroidie)

H.Tulburri

preocuparea
Se clasific

(2) unei substane

somatoforme.

tulburare

multiple fr patologie
(denumit

anterior

care sunt

cu

bolnavului

medicale

ex.,

de somatizare

organic;

cu

de

fricile de boli.

acuze

tulburare

somatice

conversiv

isterie, sindrom Briquet) tulburare

speciale

sau

se

cocain).

Sunt caracterizate

corpul su i

simurile

afectate

(de

anxioase

ex.,

(de

sistemul

nervos

voluntar, rezultnd cecitate, surditate, anosmie, anestezii,

parestezii,
pacienii

paralizie, ataxii, akinezie

manifest

fa de simptome

urma

aciunilor

hipocondriac)

adesea

psihogen]

diskinezie;
de ngrijorare

i pot deriva anumite beneficii de

lor; hipocondriaz

este caracterizat

corpul i de frica persistent

prezumptive;

sau

lips inadecvat

tulburarea

de

pe

(nevroza
de

boal

preocuparea
sau boli

cu

prin durere [durerea

const dintro

preocuparea

fa de durere

care

un

joac

ngrijorarea
corpului

rol factorii psihologici;

corporal

dismorfie

fi deformat

I.Tulburri

factce.

sau

intenionat

imitarea

rolului de bolnav

J.Tulburrile
schimbri
identitii.
pierderea

locuinei;

multe identiti

disfuncii

asumarea

Mnchhausen).

Se caracterizeaz

disociativ

prin

sau

(psihogen)

fuga disociativ

fr int, a
a identitii (tulburarea
persoana are dou sau mai

inexplicabil,

disociativ

multipl)

separate; tulburarea

de depersonalizare

sexuale i ale identitii

parafilii, tulburri
sexuale.

de

ale identitii

parafilii interesele

gen. Se
gen i

de

sexuale ale

persoanei sunt orientate primar ctre obiecte, i

ali oameni, ctre acte sexuale

cu

c lucrurile sunt ireale.

K.Tulburri

mpart

i sindrom

fr cauz organic;

prsirea

parte

psihologice,

temporare, ale contienei

tulburarea

prin producerea

simptome

de ambele tipuri, pentru

Includ amnezia

prin personalitate

senzaia

a unor

(se numete

memoriei

(psihogen)

anumit

[dismorfic].

disociative.

brute,

Se caracterizeaz

sau

fizice (somatice)

de

disorder]

fa de faptul c

nerealist

ar

tulburarea

[body dysmorphic

coitul ori ctre

un

neasociate

coit desfurat

nu

ctre

mod obinuit

circumstane

bizare. Includ exhibiionismul,

frotteurismul,

fetiismul,

pedofilia,

masochismul

fetiismul

transvestic

(mbrcarea

opus), i voyeurismul.

Disfunciile

sexuale

tulburrile

dorinei

hipoactiv,

sexual, sadismul

(tulburare

tulburare

excitaiei

(tulburare

tulburare

erectil

hainele sexului

se

prin dorin

prin aversiune

sexual,

excitaiei

sexual),

orgasmului

(tulburare

orgasmic

feminin

anorgasmie,

tulburare

orgasmic

masculin

ejacularea
sexual

ntrziat

sau cea

(dispareunie,

sau

gen

de

caracterizeaz

biologic

al persoanei respective

pierde caracteristicile

L. Tulburri

Includ
refuzul

ale

anorexia

de

hiperfagice

alimentrii

mnca)

M.Tulburri

se

legat de sexul

i prin dorina

ex.,

1.

Se

de ai

castrare).

caracterizeaz

greutii

bulimia

nervoas

ale somnului.

fr vrsturi

prin

alimentar.

(scderea

cu sau

se

sexuale
multipl)

comportamentului

nervoas

compulsive

Tulburrile

persistent

sexuale (de

marcat

perturbarea

(scleroz

transsexualismul)

prin disconfortul

i la durerea

(amfetamine).

(inclusiv

la tulburrile

Disfunciile

medicale

abuzului de substane

identitii

prematur)

vaginism).

pot datora i unei condiii

ale

sexuale feminine,

impotena),

masculin

refer la

sexual

corpului,
(accese

ulterioare).

Includ (1) dissomniile,

care persoana nu poate s adoarm sau si menin

sau doarme prea mult (hipersomnie);
(2) parasomniile, cum ar fi comarurile,
somnambulismul sau tulburarea prin pavor nocturn
[teroarea/pavorul nocturn] (n care persoana se trezete
somnul (insomnie)

ntro

stare de groaz paralizant);

(atacuri
muscular);
respiraie

hipnic

somn cu

de

(4) tulburri

zborului

fi cauzate i de

Parkinson)

apnee

(sforit,

cu

(3) narcolepsia

pierderea

hipnic);

i (5) tulburarea

(somnolen

diurn,

avionul). Tulburrile

boal medical

(de

i de abuzul de substane

Literal tulburri

tonusului

ale somnului legate de

de ritm circadian

orar n urma

cataplexie

decalajul

hipnice pot

ex.,

maladia

(de

ex.,

alcoolismul).

ale mncatului.

Binge eating.

N.

Tulburri

n
care persoana nu

(neclasificate

act.

Se

(agresiune),

includ

alt

ale

i poate

Se refer

controla

tulburarea

kleptomania

tricotilomania

controlului

parte).

(furt),

(zmulgerea

impulsurilor

la tulburrile

impulsurile

exploziv
piromania

prului)

i trece

n
la

intermitent
(incendiere),

i jocul patologic

de

noroc.
O.Tulburri

de ajustare

1.

Reacii

maladaptative

fa de

un stres

al vieii bine definit. Se mpart

de simptome

funcie

depresiv,

mixte

perturbarea

emoiilor

cu

cu

anxietate

conduitei

cu

anxietate,

cu

subtipuri,

dispoziie

i dispoziie

perturbarea

cu

depresiv,

mixt

i conduitei.

P.Tulburri

de personalitate.

prin paternuri

ntiprite,

Tulburri

comportamentale

general

fi recunoscute,

pe ntreaga

de regul,

caracterizate

maladaptative

durat

sau

din adolescen

profund

vieii, i

care pot

mai

devreme.
1.Tulburarea
caracterizeaz

de personalitate

prin suspiciozitate

hipersensibilitate,

i tendina

atribui motivaii

negative.

2.Tulburarea

evitarea

exprima

Similar

de

pe

blama

ochii deschii,
ostilitatea

sau

le

daydreaming),

fantazri

i incapacitatea

de

i agresivitatea.
de personalitate

celei schizoide,

dar

i retras.

excentricitate,

realitatea,

3.Tulburarea

rece

alii i de

competitive,

recunoate

mici pierderi ale controlului

i este

de personalitate schizoid. Se
2,
hipersensibilitate, izolare,

apropiate

capacitii

cu

(visare

de

prin timiditate

relaiilor

prezena

Se

gelozie, invidie, rigiditate, importan

de sine excesiv

caracterizeaz

paranoid.

nejustificat,

schizotipal.

persoana

manifest

realitii,

are

unele

credine

ciudate

4.Tulburarea

excesive

de personalitate
prin preocupri

Se caracterizeaz

obsesivcompulsiv.

i standarde

de conformism

de contiin;

pacientul poate fi rigid, hipercontiincios,

simul datoriei,

prea

inhibat i incapabil s

trei P: punctual, parsimonious,

prea plin de
se relaxa [cei

(engl.) punctual,

precise

frugal, exact].

5.Tulburarea
caracterizeaz

reactivitate,

hiper

care

6.Tulburarea

fatigabilitate

i urmrete

de personalitate

uoar,

lips de entuziasm,

7.Tulburarea

incapabile

evitant.

Se

prin niveluri reduse ale energiei,

la persoanele

(callous

dependen

caut atenia

bucura de via i hipersensibilitate

refer

excitabilitate,

celorlali.

caracterizeaz

se

Se

histrionic.

emoional,

vanitate, imaturitate,

prin autodramatizare
seducerea

de personalitate

prin instabilitate

incapacitatea

de personalitate

conflict

cu

de

antisocial.

societatea. Acestea

Se

sunt

de loialitate, egoiste, lipsite de compasiune

nesimitor),

iresponsabile

pentru propriile aciuni],

rspunderii

experien;

a se simi
au un nivel

au

de ai blama

incapabile

de

tendina

8.Tulburarea
(narcisist).

3,

vinovate
sczut

pe

sau

[lipsite de simul
impulsive
de

al toleranei

nva

i
din

la frustrare

alii.

de personalitate

Se caracterizeaz

la stres.

narcisic

prin sentimente

de

grandoare
de

sentimentul

[de a

de intitulare

avea

dreptul,

i se cuveni], lipsa empatiei, invidie, manipulare

nevoia de atenie i admiraie.

9.Tulburarea
caracterizeaz

de personalitate

prin instabilitate,

acte suicidare, automutilare,

haotic,

identitate

de gol i plictiseal.

10. Tulburarea

de personalitate

prin comportament

persoana este
dependent

nesigur

ce pot s

tulburare

obiectul ateniei

cu

totul

mintal,

diagnostice

Tulburri

un punct focal
n care nu este

constituie

dar problema

sau

1.Factori psihologici
somatic.

dependent.

pasiv i submisiv;

de sine i devine

clinice. Include condiiile

prezent

de

de alii.

Q.Alte condiii

ateniei

Se

sexualitate

probleme

i simminte

Se caracterizeaz

borderline.

impulsivitate,

respectiv

al

face

terapeutice.

care

caracterizate

afecteaz

prin simptome

condiia
somatice

sau afectate de factori emoionali; de obicei

implic un singur sistem sau organ, cu control sau input
din partea sistemului nervos autonom. Cteva exemple
cauzate

sunt dermatita atopic,

hipertensiunea,
(se mai

numesc

migrena, ulcerul, colonul iritabil i colita

i tulburri

2.Tulburri
Tulburri

durerile lombare, astmul bronic,

psihosomatice).

de micare

cauzate de medicamente,

induse de medicaie.

special de

receptorilor

antagonitii

clorpromazina
sindromul

dopaminici,

Thorazine).

neuroleptic

hipertermie),

distonia

malign (rigiditate

3.Probleme
interaciunii
probleme

relaionale.

printecopil,

partenerul

[sau

sau

tardiv

(micri

cu

problem

relaional

un

ale

Afectri

unit relaional.

Includ

partenerul

i problem

fratrie]. Probleme

apar i atunci cnd

mintal

diskinezia

sociale ntrun

sau

frate/sor

muscular,

i tremorul postural.

coreiforme)

marital

ex.,

acut (spasme musculare),

acut (nelinite),

akatizia

(de

Includ parkinsonismul,

cu un

relaionale

pot s

membru al familiei este bolnav

somatic, iar cellalt este stresat din acest motiv.

4.Probleme

legate de abuz

sau

neglijare.

Includ abuzul fizic i abuzul sexual al copiilor i

adulilor.

R.Condiii

probleme

un

funcionarea.
adultului

sau

infracionale

Ajustarea

s constituie

n care

clinice. Condiii

care nu sunt

diagnostic

ce pot

adiionale

focal al ateniei

suficient

psihiatric,

dar

Se clasific

de

care

severe pentru a
cu

(readaptarea)

n comportament

refer

antisocial
(acte

intelectual

funcionare

se

justifica

interfereaz

al copilului i adolescentului

repetate),

un punct
au

persoanele

la

persoane care erau

al

sau

mai mult
fac fa
refacere

mai puin adaptate,

care

dar

unor evenimente noi care necesit

a adaptrii n anumite arii.

trebuie s
efort de

fa de ceilali.

Ruine

feelings

Grandiose

33 liminar
7184),

simulare

simptome),

sau

academic

de faz

normale

spiritual

i problem

S. Alte categorii.

colar

etc],

[parentaj],

legat de vrst (dificultile

problem

carierei), problem

(alegerea

problem

de printe

ale vrstnicilor),

identitate

(IQ

a unor

[universitar,

vieii (calitatea

omaj), doliu, declin cognitiv

de memorie

voluntar

la tratament,

noncomplian

ocupaional
problem

(producerea

de

sau

religioas

de aculturare

(imigraie).

Pe lng categoriile

diagnostice

listate

sus, n DSMIVTR mai sunt listate i alte categorii

de boli, care necesit, ns, studii suplimentare nainte de a
deveni componente oficiale ale DSMIVTR sau care
mai

sunt controversate.

Acestea

1.Tulburare
Afectare

cognitiv,

modificare

includ urmtoarele:

postTCC

(postcontuzional).

cefalee, probleme

personalitii,

n urma

de

somn,

ameeli,

unui traumatism

cranian.
2.Tulburare

neurocognitiv

uoar.

Tulburri

urma

ale memoriei,

comprehensiunii,

ex.,

unei boli medicale (de

hidroelectrolitic,

hipotiroidism,

ateniei,

dezechilibru

stadiile iniiale

ale

sclerozei multiple).

3.Sevraj cafeinic. Oboseal,

dup ncetarea

anxietate,

4.Tulburare

mbolnvire

5.Tulburare

[comportamental]

simpl

Se caracterizeaz

tocire afectiv,

fi prelungit,

schizofrenic.

ale conduitei, incapacitatea

societii,

depresiv

care poate

deteriorativ

simpl).

(schizofrenia

depresie, cefalee,

de cafea.

postpsihotic

Episod depresiv,

schizofrenie.

aprut dup

consumului

de

prin ciudenii

ndeplini

cerinele

pierdere voliional

i srcire

Nu sunt evidente

deliruri i

social.

halucinaii.

6.Tulburare
depresiv

recurent

premenstrual.

cu
preocuparea

asociaz

Tulburarea

simptome

se

uoare,

exagerat

(tremor i palpitaii).

scurt

depresiv

minor,

scurt i tulburare
depresiv

cum ar

minor

Tulburarea

autonome minore

depresiv

prin episoade

se

fi ngrijorarea

fa de simptome

caracterizeaz

tulburare

disforic

recurent

recurente de

depresie, fiecare durnd mai puin de dou sptmni

(tipic dou pn la trei zile) i
prin

recuperare

premenstrual

complet.

apare cu o

care se

Tulburarea

termin,

disforic

sptmn naintea

fiecare,

menstruaiei
dispoziie
tulburri

(n faza luteal)

de

prin

caracterizeaz

apatie i

somn.

7.Tulburare

mixt

prin simptome

caracterizeaz

depresiei, fr

ca

este denumit

neurastenie).

sau

unele

8.Tulburarea
proxy). Cunoscut

intermediar;

se

anxietate, iritabilitate,

depresiv,

printe

Se

anxiosdepresiv.

att ale anxietii,

altele s predomine

factce

ct i ale
(uneori

prin intermediar

ca sindromul Mnchhausen
care simuleaz [activ] boala

(by
prin

la copiii

si.

9.Tulburare
Caracterizat

disociativ

de pierderea

propriei identiti

prin trans.

temporar

contientizrii

simmntului

mediului

ca i cum ar fi stpnit
sau for.
10. Tulburarea prin accese hiperfagice
compulsive (Bingeeating disorder). Variant a bulimiei
nervoase, caracterizat de episoade recurente de hiperfagie
nconjurtor;

de

pacientul acioneaz

alt personalitate,

compulsiv,

spirit

fr vrsturi

autoinduse

i fr abuz de

laxative.
11. Tulburare
Caracterizat
cronic,

de personalitate

prin pesimism,

anhedonie,

depresiv.

nefericire

singurtate.

12. Tulburare
Caracterizat

de personalitate

de ncpnare,

trgnare,

pasivagresiv.

ineficien

intenionat,

multiplicate

i tulburare

(denumit

V. Severitatea

tulburrii

i simptomelor

severitatea

subiacent

negativist).

sau

de tabloul clinic, de prezena

funcie

semnelor

de agresivitatea

de personalitate

i de intensitatea

unei tulburri

se poate

absena

acestora,

clasifica

cum

dup

urmeaz:

A. Uoar. Sunt prezente puine simptome

simptom i

nu

mai mult dect afectarea

sociale

funcionrii

sau

sau

nici

un

minor

ocupaionale.

simptome sau afectare

sever.
C. Sever. Simptome numeroase sau deosebit de severe,
care rezult n afectarea marcat a funcionrii sociale sau
B. Moderat. Sunt prezente

ntre uor i

funcional

ocupaionale.

D.

remisiune

tulburrii

au

anterior, dar

rmn numai unele din simptomele

E.

remisiune

fel de simptome

multiple. Este

un

psihiatric.

determine

sau

ale

n prezent

semnele

tulburrii.

nici un
sau semne ale tulburrii. F. Diagnostice
posibil ca pacientul s aib mai mult dect
complet.

singur diagnostic.

obicei, acela

complete

parial. Criteriile

fost ndeplinite

Nu mai sunt prezente

Diagnosticul

care a cauzat

principal

spitalizarea

sau

este, de

consultul

n unele cazuri, poate s nu fie posibil s se

care diagnostic este cel principal, pentru c

fiecare poate s fi contribuit

constituirea

necesitii

folosi termenul
amfetamin

Pentru discuii
Classification

de diagnostic

asociat

ntro

terapeutice.

cu

msur

dual (de

egal la

astfel de cazuri

ex.,

dependen

se va
de

schizofrenie).

mai detaliate

asupra

of Mental Disorders,

subiectului

Cap 11,

33

acestui capitol vezi:

671704,

CTP/VI.

4. Delirium, demen,

amnestice

tulburri

cognitive, tulburri

tulburri

i alte

mintale datorate

unei condiii

medicale generale
I. Privire general
cognitive

Tulburrile

ale

semnificative

unor

se

caracterizeaz

ca

funciuni

limbajul i atenia. Aceste afectri

fa de starea iniial.

perturbarea
perioad

contienei

cognitive

caracterizeaz

i apariia

de timp. Demena

scurt

deteriorri

prin pierdere

se

definesc

general

care sunt cauzate

neurologic

(de

direct de

ex.,

depresie

ce

cum ar

tulburarea

prin

caracterizeaz

rezult

tulburare
rezult

tumori de lob frontal). Tulburrile

cauzate i de probleme
craniocerebrale,

se

amnestice

se

fr alte afectri

dintro

drept simptome

ce

prin

ntro

simptomelor

de memorie

mintale

modificri

caracterizeaz

globale. Tulburrile

cognitive. Tulburrile
medical

constituie

se

Deliriumul

prin afectri

memoria, judecata,

condiie

psihiatrice

sau

medical

n urma

cognitive

unei

pot s fie

fi traumatismele

prin

uz

de substane,

toxinele

sau medicaia. Toate aceste tulburri pot s coexiste (de

ex., delirium acut, ca o complicaie asociat cu o demen
preexistent).

II. Evaluare

clinic

necesare

A. Istoric. Sunt
documentaia

adesea date colaterale

din

de la personal i de la familie.

medical,

Urmrii
fa de funcionarea

modificrile

accentul

pe

medicaiile

droguri de abuz. Includei

sistemelor

cadrul istoricului.

va pune accentul pe examenul

trecute cu vederea celelalte

Se

nu vor

dar

revizuirea

organismului

B. Starea somatic.
neurologic,

somatice,

utilizate i

posibilele
complet

Punei

iniial.

istoricul medical, simptomele

fi

sisteme.
C. Starea psihic.
fr

a se rata

Cogniia

obinerea

va

fi atent evaluat,

altor informaii,

special

dar

celor

legate de
aspectul

(prezentarea)

general, dispoziie,

bolnavului

i comportamentul

afect, coninutul

gndirii i procesele

de gndire. Se

vor cuta
cum ar fi:

semnele

1. Afectri

nespecifice

intelectuale,

gndirii, lipsa flexibilitii

de disfuncie

mnestice

cerebral,

i cognitive

intelectuale,

(srcie

perseverare,

judecat
deficitar).

nivelului contienei

2.Modificarea

dimineaa

ntro

3.Modificare

stare confuzional).

personalitii.

(de

ex.,

trezirea

4.Dezinhibiie

vorbirii

5.Srcia

sau

(inadecvare

de personalitate

trsturilor

cu

exacerbare

subiacente).

vocabular

i folosirea

sczut

de

cliee verbale.

6.Halucinaii

vizuale semnificative.

7.Dispoziia

iniial

poate s fie depresiv,

i labil, dar poate s evolueze

poate s fie superficial

8.Afectivitatea
D. Evaluarea

depistare

[screening]

MiniMental

va

cogniiei.

efectua

Se

va

sau

plat.

evaluare

de

folosi

State

Examination
general

cognitiv.Se

anxioas

ctre apatie.

(MMSE)

cogniiei.

pentru

a se

obine estimarea

Scorul de 25 din cele 30 de puncte

posibile
sugereaz

deteriorarea.

Scorul mai mic de 20 indic

deteriorarea

bine definit

(Tabelul

E. Consultaia.
neurologii

i ali specialiti.

managementul

care

41).

Lucrai ndeaproape

cu

Fii pregtit

internitii,

pentru

bolilor

contribuie

F. Investigaii

la starea bolnavului.
paraclinice
de laborator

1.Evalurile

hemoleucograma

complet,

de rutin, incluznd

electrolii,

folatul din

hematii i funcia
tiroidian;

funciei

screen pentru

hepatice. Toate sunt

droguri; chimia seric

necesare pentru a

depista

eventual

care poate

tratabil

condiie

TABELUL

41

MINIMENTAL

Orientare

nu fie uor de
cum ar fi MMSE.

la testele de screening

evideniat

STATE EXAMINATION

(acordai

cte

un punct pentru

fiecare rspuns

corect)

ce an suntem?
ce anotimp suntem?
3.
ce dat suntem?
4.
ce zi a sptmnii suntem?
5.
ce lun suntem?
6.
ce cldire/spital ne gsim?
7. La ce etaj suntem?
8. n ce ora/localitate suntem?
9. n ce ar suntem?
(10. n ce stat [din SUA] suntem?) n ce jude suntem?
Memorare (se nscrie cte un punct pentru fiecare
1.

2.

n
n
n
n
n
n

corect, maximum trei puncte).

obiect identificat

11. Numii
secund

fiecare. Cerei bolnavului

pacientul
nva

trei obiecte la interval de aproximativ

greete

un

s le repete. Dac

obiect, repetaile

pn cnd le

va

pe toate.

Atenie

i calcul mintal (cotai

fiecare rspuns

cte

un punct pentru

corect, pn la maximum cinci puncte).

34

cte apte din

12. Scdei
alternativ,

cerei bolnavului

sut pn la 65 (sau,
1

s spun scaun

pe

ca
litere

de la sfrit la nceput.
Evocare

(se acord

un punct pentru

fiecare rspuns

corect, maximum trei puncte).

13. Cerei
ntrebarea

numele celor trei obiecte

nvate

la

11.

Limbaj

un

14. Artai

creion i

numeasc.

Cotai

maximum

dou

15. Cerei

Cerei

corect

pacientului

s le

cu un punct,

puncte.
s repete capra calc piatra,

bolnavului

piatra crapn

un ceas.

fiecare rspuns

patru [proba clasic,

mai dificil

dect

sau copil comptimitoare 2.

Dac repetarea este corect, se coteaz cu un punct.
16. Se cere bolnavului s efectueze o comand cu trei
stadii: (1) Luai hrtia n mna dreapt. (2) mpturii
hrtia n jumtate. (3) Punei hrtia pe podea. Se coteaz
cte un punct pentru fiecare stadiu corect, maximum trei
echivalentul

din lb. englez]

puncte.
17. Scriei

cu

litere mari NCHIDEI

bolnavului

s citeasc

punct dac

18. Cerei

efectuat

i s efectueze

OCHII.

Cerei

sarcina. Cotai

un

corect.

pacientului

s scrie

propoziie

la alegere.

Cotai

cu un punct

dac propoziia

are

subiect, predicat,

complement.

19. Desenai

figura de mai jos. Cerei pacientului

copieze. Cotai

un

MiniMental

care se

cu

the

permisiune.

la organicitate,

probabiliti

foloseasc

bolnavului.

(testarea

psihometric

mai sensibil

de focalizare

interpretare,

poate s

cooperarea

necesit

necesar

s i

se

precizeze

al evalurii.

cranian,

computerizat
magnetic

este

psihologic)

este standardizat,

i este

Psihologului

3. Radiografie

rezonan

PR.

state of patients for the clinician. J Psychiatr Res

2. Evaluarea

tomografie

intersecteaz

State. A practical method for grading

1975; 12:189,

domeniul

patrulater.

Din: Folstein MF, Folstein SE, McHough

cognitive

dac toate laturile i toate

i dac liniile

sunt pstrate

unghiurile
formeaz

cu un punct

electroencefalogram

(CT), vizualizare

(RMN), puncie

(EEG),

prin

lombar,

scintigrafie

cerebral

i angiografie,

de indicaii.

funcie

III. Delirium
A. Definiie.

afectarea
global

Simptomul

labilitate

se

general

la pacienii

spitalizai

dintre pacienii

din unitile

general,

antecedente

iraional

sau

B. Epidemiologie.

ex.,

tulburri

Este

prezent la circa 10%

cu

(ATI), la

SIDA (AIDS). Bolnavii

de vrst (copii, vrstnici) sunt mai

un delirium. Bolnavii cu
sau de leziuni cerebrale au o
mare dect populaia general de a face

mai

episod de delirium. C. Etiologie. Deliriumul

(insulte)

violent.

acut reversibil,

de delirium

probabilitate

considerat

cu

s prezinte

susceptibili

(de

iluzii i

de terapie intensiv

30% dintre bolnavii spitalizai

din grupele extreme

este

la 20% din ari, la 30%

dintre toi bolnavii spitalizai,

un

sau

tulburare

dar poate s devin ireversibil.

frecvent

asociaz,

halucinaii

inadecvat, impulsiv,

Este considerat

al deliriumului

de obicei de afectarea

cognitive;

funciilor

emoional,

comportament

caracteristic

nsoit

contienei,

calea final comun

cerebrale. Cauzele

insuficiena

ageni farmacologici
medicamente
medicamentele

pe care

poate fi

agresiuni

bolile SNC (de

i intoxicaia

sau

oricrei

majore includ bolile sistemice

cardiac),

convulsive)

sau

sevrajul

ex.,
produse

de droguri de abuz. Orice

lea luat bolnavul (inclusiv

OTC overthecounter,

n vnzare

de

liber i preparatele

cauz potenial
implic

disfuncia

acetilcolinice.
de

pe

i a transmisiei
care proiecteaz
pe tectum i talamus a fost

reticulat

drept calea major

sevraj alcoolic

cu

sa asociat

noradrenergic

simptome.

dorsal

din delirium. Deliriumul

se

cu

substane

Elementele

unei condiii

sau,

medicale

(hiperarousal)

tulburri

sau

alterat

afectare

de percepie,

cu

incluznd

sever; inversarea

includ
Adams

incoordonare,

posibil.

ciclului somnveghe

neurologice

sau

pot s

asociate

disfazie, tremor, asterixis

[semnul

Foley, flapping tremor], ataxie i apraxie.

E. Investigaii

medical

agitaie

memoriei;

emoional

Semnele

de

cu

hipoactivare,

auditive, vizuale i tactile; labilitate

fragmentat.

(Tabelul

alt mod (NAM).

halucinaii

somn

paraclinice.

de

funcie

Tabelul 43 i deliriumul

nespecificat

respectiv, apatie; dezorientare;

vorbire ilogic;

(delirium prin

cheie includ contiena

hipereactivare

semne

D. Diagnostic,

diagnosticheaz

42), delirium indus de substane

sevraj) i deliriumul

prin

hiperactivitatea

locus coeruleus.

Deliriumul

etiologie: delirium datorat

intoxicaie

c deliriumul

reticulate

formaiunii

Calea tegmentar

formaiunea

implicat

trebuie s fie considerate

herbale)

de delirium. Se consider

Deliriumul

este

crei cauz trebuie identificat

urgen

ct mai rapid

1
2

n englez este world.

se cere no ifs, ands, or buts.
cnd cauza probabil nu este evident,

Cuvntul cerut

englez

36 Atunci
instituit

imediat investigarea

bolnavului.
anumit

Chiar i atunci cnd

cauz

mult dect

un

semnele

se poate

singur factor. Bateria

hematiilor,

testele funciei

urin, examenul

toxicologic

tomografie

de investigaii

chimia

trebuie

complet,

sanguin

lombar

(dac este indicat).

al urinei, EKG, radiografia

computerizat

sau

hepatice i renale, examenul de

toracic,

difuz generalizat

identifica

vitale, hemoleucograma

viteza de sedimentare

trebuie

complet

este posibil s fie implicat mai

aparent,

s includ

complet,

medical

capului i puncia

EEG arat

arii localizate

adesea ncetinire

(focare) de

hiperactivitate.

TABELUL

42

CRITERIILE

PENTRU

DE DIAGNOSTIC

DELIRIUM

MEDICALE

DATORAT

DSMIVTR

UNEI CONDIII

GENERALE

a contienei (de ex., reducerea claritii

n mediu) cu scderea capacitii de focalizare,
meninere sau comutare a ateniei.
B. Modificare a cogniiei (cum ar fi deficit de memorie,
dezorientare, tulburare a limbajului) sau apariia unei
tulburri de percepie, care nu pot fi explicate mai bine de
A. Tulburare
prezenei

demen

preexistent,

constituire.
scurt

de timp (de regul

pe

fluctueze

sau

sau n curs de
se dezvolt ntro perioad
ore pn la zile) i tinde s

constituit

C. Tulburarea

parcursul

datele de laborator

tulburarea

condiii

Din: American

TABELUL

fiziologic

direct

somatic

crora

unei

generale.

Psychiatric

Association.

DC: American

2000,

cu

Diagnostic

and

text revision, 4

Psychiatric

th

Association,

permisiune.

43
DE DIAGNOSTIC

CRITERIILE

PENTRU

dovezi potrivit

Manual of Mental Disorders,

ed. Washington,
Copyright

furnizeaz

este consecina

medicale

Statistical

zilei. D. Istoricul, examenul

DELIRIUM

DSMIVTR

PRIN INTOXICAIE

CU

SUBSTANE

A. Tulburare
mediu)

cu

contienei

scderea

(claritate

capacitii

redus

de focalizare,

prezenei

meninere,

sau comutare a ateniei.

B. Modificare a cogniiei (cum ar fi deficit de memorie,
dezorientare, tulburare a limbajului) sau apariia unei
tulburri de percepie, care nu pot fi explicate mai bine de
o demen preexistent, constituit sau n curs de
constituire. C. Tulburarea se dezvolt ntro perioad
scurt de timp (de regul ore pn la zile) i tinde s
fluctueze pe parcursul zilei. D. Istoricul, examenul somatic

sau

datele de laborator

din punctele

furnizeaz

dovezi

sensul unuia

(1) i (2):

(1). Simptomele

de la criteriile A i B

cursul unei intoxicaii

cu

este legat etiologic

(2). Tulburarea

au

aprut

substan;
de utilizarea

medicaiei.
Din: American

Psychiatric

Association.

Manual of Mental Disorders,

Statistical

ed. Washington,

DC: American

2000,

Copyright

F. Diagnostic

cu

Diagnostic

and

text revision, 4

Psychiatric

th

Association,

permisiune.

diferenial.

1. Demena.

Vezi Tabelul 44.

2. Schizofrenia

i mania. De regul

deliriumului

altereaz

semnificativ

rapid fluctuant

i nici

nu au evoluia
nu afecteaz nivelul

contienei

sau nu

3. Tulburrile
lacunar

disociative.

(circumscris),

dar

cogniia.
Se pot prezenta

absena

cu

afectrii

amnezie
cognitive

globale i

paternurilor

psihomotorii

i hipnice anormale

ale

deliriumului.
G. Evoluie

i prognostic.

La pacienii

episod de delirium rata mortalitii

2333%;

rata mortalitii

este, de regul, rapid.

la

care au avut un

la trei luni este de

un an este de 50%. Evoluia

ncep s se reduc, de

Simptomele

obicei,

trei pn la apte zile de la tratarea factorului

cauzal; dispariia

poate s necesite dou

simptomelor

sptmni. La unii pacieni,

deliriumul

poate s dispar

spontan.
H. Tratament.

hidratare

Se identific

Se corecteaz

subiacent.

corect,

hidroelectrolitic,

echilibrului

se

nutriiei;

optimizeaz

mediul senzorial

pentru

stimuli descrescui

adecvat

tratamentul

cauza

agitaiei

identific

medicaia

un

stimulrii

deprivrii

i, atunci cnd

cauzatoare;

funcie

bolnav

cauza

metabolice:

se ntrerupe

delirium din

trateaz

restabilirea

este posibil,

i creterea

se

anormalitile

cu

se

de pacient (de

ex.,

delirium tremens

pentru pacientul

senzoriale).

cu

Pentru

pot fi folosite doze mici de

cu poten ridicat (de ex., haloperidol

Haldol 25 mg oral sau intramuscular la fiecare 4 ore).
Benzodiazepinele (de ex., lorazepam Ativan 12 mg la
fiecare 4 ore) pot fi folosite oral sau intramuscular la
fiecare patru ore n funcie de nevoi, putnduse prescrie
i pentru agitaie, n special la pacienii cu risc
convulsivant (de ex., la bolnavii cu sevraj alcoolic sau
antipsihotice

sevraj prin sedativehipnotice).

IV. Demena
A. Definiie.

Demena

deficite cognitive

este

multiple,

o tulburare
care includ

caracterizat

scderea

prin

memoriei.

aa

orientarea,

nvarea,

concentrarea

situaia

percepia,

i abilitile

s reprezinte
iniial

funcionarea.

un

delirium. Funciile

limbajul, rezolvarea

inteligena,

defectele

nu este

Totui, contiena

cum este n

problemelor,

demen,

memoria,

judecata,

atenia,

cere ca

sociale. DSMIVTR
schimbare

semnificativ

cu
Constituie n

fa de

i s interfereze

(baseline)

B. Epidemiologie.

sindrom al vrstnicilor.

peste 65 de ani

afectat

afectate includ

primul rnd

jur de 5% din americanii

de

au
36

demen

sever,

iar 15%

au

demen

uoar. Aproximativ

20% din americanii de peste 80 de ani

Vrsta inaintat

sfert din bolnavii

este cel mai important

cu

tratabile. O zecime

TABELUL
DIFERENIEREA

demen

sufer

din demene

demen

sever.

factor de risc. Un

de diferite boli

sunt reversibile.

44
CLINIC

A DELIRIUMULUI

I DEMENEI

Elementul
Demen
Elementul

au

Delirium
Delirium

Demen

Istoric

Boal acut

Debut

Rapid

Durat

Zilesptmni

Evoluie

Fluctuant

Contien

Fluctuant

Orientare

Afectat,

cel puin periodic

Afect

Anxios, iritat

Gndire

Adesea tulburat

Memorie

Memoria

Percepie

Frecvent

recent

intens afectat

halucinaii

(n special

vizuale)
Funcia

psihomotorie

Inhibiie,

Atenie

agitaie,

Ciclu somnveghe

Somn

i prezen

mediu

Puternic

ambele
perturbat

afectate

Boal cronic
Insidios

(de obicei)

Luniani
Cronic

progresiv

Normal
Iniial

intact

Labil, dar de obicei neanxios

Descrescut

Afectarea

cantitativ

memoriei

recente i

pe termen

celei

Halucinaii
excepia

lung

mai puin frecvente

celor vesperale)

Normal

Ciclu somnveghe

mai puin

perturbat

Mai puin afectate

Reversibilitate

Adesea

Pacienii

reversibil

delirium, iar deliriumul

aprut

este frecvent.
45

TABELUL

CAUZE ALE DEMENEI

Tumori
primare

Cerebrale

Traumatisme
a

Hematoame

Demena
Infecii

posttraumatic

(cronice)

Metastatice
Sifilis

Majoritatea

sunt mai susceptibili

demeni

pe

ireversibile

fa de

fondul unei demene

(cu

Boal CreutzfeldtJakob

Complex

SIDAdemen

Cardiovasculare

Infarct unic

multiple

Infarcte

Infarct

mare

Infarcte lacunare
Boal Binswanger
sclerotice

(encefalopatii

arterio-

subcorticale)

Tip hemodinamic

Congenitale/ereditare

Boala Huntington

metacromatic

Leucodistrofie
Psihiatrice

primare

Pseudodemen

Fiziologice
Epilepsie

Hidrocefalie

cu

presiune

normal

Metabolice

Deficite de vitamine

Tulburri

metabolice

cronice

Stri anoxice cronice

Endocrinopatii

38 Demene

cronice

degenerative

Boala Alzheimer

Boala Pick (demene

tip lob frontal)

Boala Parkinson
Paralizie

supranuclear

Ferocalcinoz

progresiv

cerebral

idiopatic

(boala Fahr)

Boala

Wilson

Demielinizare
c

multipl

Scleroz

Droguri i toxine

Alcool

Metale

grele

Intoxicaie

cu

oxid de carbon

Medicamente
Iradiere

a
b

Patern variabil

sau

mixt

Patern predominant

cortical

Patern predominant

subcortical.

Tabel de Eric D Caine, M.D., Hillel Grossman,

Jeffrey

M.D., i

M. Lyness, M.D.

TABELUL

46.

CRITERIILE
PENTRU

DE DIAGNOSTIC

DEMEN

CONDIII

MEDICALE

A. Dezvoltarea
manifestri

1.Afectare

unor

DSMIVTR

DATORAT

UNEI ALTE

GENERALE

deficite

cognitive

multiple,

cu

de la ambele puncte de mai jos:

memoriei (descreterea

capacitii

de

nva

noi

informaii

sau

a evoca

de

informaii

nvate

anterior).
2.Una (sau mai multe) din urmtoarele

tulburri

cognitive:

a.

Afazie (tulburare

b. Apraxie (afectarea
motorii,

cu toate

c. Agnozie

de

efectua

activiti

c funcia motorie este indemn).

(incapacitatea

obiecte,

identifica

limbajului).
abilitii

cu toate

de

sau

recunoate

c funcia senzorial

este

indemn).

d. Perturbarea
organizare,
B. Deficitele

cognitive

fiecare, afectarea
ocupaionale

executive

funcionrii

(planificare,

abstractizare).

secvenializare,

de la Criteriile A1 i A2 cauzeaz,

semnificativ

i constituie

un

sociale

funcionrii

declin semnificativ

sau
un

fa de

nivel anterior de funcionare.

C. Istoricul, examenul

sau

somatic

furnizeaz

dovezi potrivit

consecina

fiziologic

datele de laborator

crora tulburarea

direct

unei condiii

generale, alta dect boala Alzheimer

cerebrovascular
traumatic,

(de

ex.,

infecie

boala Parkinson,

Pick, boala CreutzfeldtJakob,

normal,

hipotiroidismul,

de vitamin

D. Deficitele

sau

este
medicale

boala

HIV, leziune cerebral

boala Huntington,

boala

cu presiune
cerebrale sau deficitul

hidrocefalia

tumorile

B12 ).

nu apar

exclusiv

cursul unui delirium.

Codificai
tulburri

comportamentale

Fr perturbarea

perturbarea

nsoete

semnificativ

clinic.

de

Not de codificare:
medical

Parkinson,

Se

pe

general

traumatism

nsoete

va

dac

vreo

perturbare

clinic.

perturbare

ex.,

dac tulburarea

comportamental

codifica, de

Axa III (de

craniocerebral,
boal

de

comportamentului:

se

cognitiv

nu se

unei

clinic:

semnificative

semnificativ

Cu perturbarea

absena

comportamentului:

cognitiv

comportamental

sau

de prezena

funcie

asemenea,

infecie

boal Parkinson,

Huntington,

condiia

HIV,
boal

boal Pick, boal

CreutzfeldtJakob).

Din: American
Statistical

Psychiatric

ed. Washington,
Copyright

2000,

C. Etiologie.

DC: American

cu

Alte

cauze

Diagnostic

Psychiatric

frecvente

craniocerebrale,

imunodeficienei

(5060%

(formele

cauz

din cazuri), urmat

de

mixte sunt i ele frecvente).

includ traumatismele

alcoolul, tulburrile

fi bolile Huntington

th

Association,

Vezi Tabelul 45. Cea mai frecvent

vascular

and

text revision, 4

permisiune.

este maladia Alzheimer

patologia

Association.

Manual of Mental Disorders,

umane

de micare,

cum ar

cu

virusul

(HIV). D. Diagnostic,

semne

i Parkinson

i infecia

simptome.

Defectele

majore din demen

orientarea,

memoria,

percepia,

raionamentele.
personalitii,

nsoesc

afectului i comportamentului.

deliruri (3040%).

se

Demena

vascular,

diagnosticheaz

demen

demen

i anxietate

demen.

demen

altor condiii

datorat

de etiologie:

funcie

(DAT/DTA),

(Tabelul 46), demen

substane,

cu

se

Demenele

din pacieni)

de depresie

din bolnavii

de tip Alzheimer

generale

(2030%

Simptomele

sunt prezente la 4050%

intelectual

marcate ale

Pot s existe modificri

frecvent de halucinaii

demen

implic

funcionarea

medicale

persistent

de

indus

unor

datorat

38

etiologii multiple i demen

E. Investigaii
mai nti

putea s

cauz

potenial

alte condiii

identific

agraveze

investigaii

demenei;

semnele

apoi,

altfel

se

ar

este

Bateria de

vitale,

VSH, biochimia

sanguin

serice ale vitaminei B12 i folatului,

hepatice i renale, testele funciei

tiroidiene, examenul

de urin, toxicologia

radiografia

CT

lombar.

care

(declinul cognitiv

complet,

nivelurile

testele funciei

tratabile,

de alte boli medicale).

trebuie s includ

hemoleucograma
complet,

reversibil

medicale

demena

adeseori precipitat

NAM.
Vezi Tabelul 47. Se caut

paraclinice.

toracic,

Tomografia

cu

sau

urinar,

EKG,

RMN cerebral i puncie

emisie de foton unic (SPECT)

poate fi folosit pentru evidenierea

metabolismului

F. Diagnostic

cu

legat de vrst (mbtrnirea

cognitiv

cu

Se asociaz

scderea

de

capacitii

nva

nou

material

paternurilor

unele tipuri de demen.

diferenial

1.Declinul
normal).

cerebral

ncetinirea

proceselor

mbtrnirii normale.

de gndire,

Pe lng acestea,

ca o consecin
se manifest

sindromul
1

hipomneziei
evoluie

2.Depresia.
simptome

benigne

progresiv

care nu

senescenei,

manifest

deteriorativ.

se poate prezenta ca
care a condus la

La vrstnici, depresia

de deteriorare

cognitiv,

fapt

folosirea
termenului

de pseudodemen.

aparent demeniat,

este,

Pacientul

respectiv,

realitate, depresiv

i rspunde

bine la
medicaia

devin i depresivi,

ce ncep
progresiv.

sau

antidepresiv

electroconvulsivant

pe

la terapia

(ECT). Muli pacieni

cu

demen

msur

si neleag
La bolnavii

deteriorarea

cu

demen

cognitiv

cu

depresie

asociat

este adesea
justificat

un

cu

antidepresive

demena

de depresie.

trial terapeutic

Tabelul 48 difereniaz
3.Deliriumul.

i deliriumul

se

caracterizeaz

sau

ECT.

prin

afectare

un

cognitiv

global.

cu

Pacienii

demen

au

adesea

delirium

supraadugat.

Demena

elementele

manifest
fluctuaiile

tinde ns s fie cronic

importante

reprezentate

nu

de

rapide,

debutul brusc, deficitul de atenie,

perturbarea

contienei,

modificarea

psihomotorie,

perturbarea

nivelului

acut

ciclului
somnveghe

care

TABELUL

delirurile

manifeste,

deliriumul.

47

INVESTIGAREA

PARACLINIC

COMPREHENSIV

Examenul

sau

i halucinaiile

caracterizeaz

A DEMENEI

somatic, incluznd

un examen

neurologic

complet

Semnele

vitale

Examinarea

strii mintale

MiniMental

State Examination

(MMSE)

Revizuirea

medicaiilor

Screenuri

ale sngelui i urinii pentru alcool, droguri i

metale grele
Investigaii

i nivelurilor

fiziologice

Ser: electrolii/glucoz/Ca

Testele funciei
SMA12

medicamentelor

hepatice,

sau un

++,

Mg

++

renale

profil echivalent

al biochimiei

serice

Analiza

urinei

Hemoleucogram

Testele funciei
RPR (Rapid
FTAABS

complet

tiroidiene

(inclusiv

Plasma Reagent

se

(dac

suspecteaz

Nivelul seric al vitaminei

nivelul TSH)

screen seric)
o boal a SNC)

B12

Nivelul folatului
Corticosteroizi

urinari

Viteza de sedimentare

Anticorpi antinucleari

hematiilor

Gazele din sngele arterial

Screen HIV

antiDS ADN

a,b

urinari

Porfirobilinogeni
Radiografie

(Westergren)

(ANA), C3 C4

toracic

Electrocardiogram

Examinare
CT

sau

SPECT

Puncie
EEG

neurologic

RMN cranian
b

lombar

Testare neuropsihologic
a

Acelea

care sunt

somatic.

Uitucelii.

indicate

de istoric i de examenul

Pentru sifilis.
b
40
Necesit consimmnt
c

Poate fi util

demenei

dac aceasta

nu poate

neuropsihiatrice,
Adaptat

din Stoudemire

Recognizing

cu

remitent

sau

cauzate de hipotiroidism,

evoluia

poate s fie

Datorit

sunt reversibile

(de

deficitul de vitamin

B 12

poate s rmn

cauzei este

cu

prea

instalat deja leziuni cerebrale

extinse.

fr cauz identificabil

este

probabil

cea

de deteriorare

devenind,

(de

48

nu

dac

i mai recunoate

pe

de

sau

privete
evoluia

se poate

lent. Bolnavul

cele din urm, incontinent

urin.

TABELUL

nu

tratrii
tardiv,

n ceea ce
ex., DAT),

locuri familiare, pierde capacitatea

bani, mai trziu

cele

deficite reziduale, al cror

ulterior rmne stabil [neprogredient]

demena

ex.,

uremie, hipoxie),

acestor cazuri depinde de rapiditatea

pacientul

rtci

faptului c

sifilisul SNC, hematoame

cauzei lor. Dac nlturarea

curs

fi fcut clinic.

TL.

Geriatrics

Demena

stabil.

jur de 15% din demene

subdurale,

speciale.

de alte sindroame

permisiune.

i prognostic.

G. Evoluie

A., Thompson

and treating dementia.

1981; 36:112,

progresiv,

i consiliere

diferenierea

mnui

cei din familie,

pentru fecale i

DEMEN

VERSUS

Elementul

DEPRESIE

Demen

Pseudodemen

Vrst

De obicei vrstnici

Debut

Vag

Evoluie

Lent,

Istoric

Boal sistemic

Critica

bolii

droguri
de boal

Adesea prezente

Examenul

sau

nepreocupat

Absent,

Semne organice
Cogniie

nocturne

nrutiri

nsemnat

Afectare

Deficite constante,

strii mintale

Aproximeaz,

lacunare

confabuleaz,

persevereaz
Subliniaz

Dispoziie
Potrivit

Comportament

cu

succese

minore

superficial

sau

cognitiv
Cooperare

Cooperant,

CT i EEG

Anormale

dar frustrat

Nespecific

Zilesptmni
Rapid,
zile

chiar

pe

plat

gradul de afectare

parcursul

unei

Tulburare
Prezent,

dispoziiei

sufer

Absente
Modificri

Deficite

de personalitate

variabile,

diferite

modaliti

Apatic, Nu tiu

Subliniaz

eecurile

Depresiv

cu

Incongruent

gradul de afectare

cognitiv

Necooperant,

puin efort

Normale.
a

Benzodiazepinele

cognitive

i barbituricele

ale bolnavului

dement,

nrutesc

timp

ce

afectrile

[benzodiazepinele]

pe

H. Tratament.

va

suportiv. Se
probleme

l ajut

se

depresiv

relaxeze.

Tratamentul

medicale

corespunztor

este,

asigura tratarea

concomitente.

nutriia,

Se

numeroase

orienteze

fa de ziua din sptmn,

cu

plasarea

i frecvente

descreterea

(pacientul

cu succes programe
la diminuarea

s l ajute s

poate s fie necesar

(nursing). Adeseori,

Unele cmine

de activiti

se

dat, loc, i timp.

se poate accentua n

cognitiv

apune).

care

funcionrii,

ntro cas de ngrijire

deteriorarea

oricror

asigura

trebuie s i pun la dispoziie

elemente

Odat

vor

fizice i activitile.

exerciiile

Mediul oferit bolnavului

general, de tip

adecvat

cursul nopii

au instituit
care contribuie

de nursing

de noapte,

acestei probleme.

1.Tratamentul
fac fa i s

se

psihologic.

pot fi ajutai s

Pacienii

simt mai puin frustrai

i neajutorai

prin terapie
suportiv,

terapie de

grup;

referirile ctre organizaii

familiile

pot beneficia

ale familiilor

pacienilor

de

cu

demen.

2.Tratamentul

i benzodiazepinele

farmacologic.

general, barbituricele

trebuie evitate, pentru c pot s

nruteasc

cogniia.

Pentru agitaie

sunt eficiente dozele mici de

antipsihotice

intramuscular
0,25 pn

ex., haloperidol 2 mg oral sau

sau
1).
la 1,0 mg risperidon pe zi, oral
Unii
(de

clinicieni sugereaz

prescrierea

unei benzodiazepine

cu

durat scurt de
aciune

n scop
mg

Halcion 0,25

hipnoinductor
oral), dar

cu

(de

ex.,

triazolam

unor

riscul cauzrii

deficite

de memorie
suplimentare

V. Demena
A. Definiie.
reversibile

ziua urmtoare.

de tip Alzheimer
Demen

cunoscute

(DAT)

progresiv
ale demenei

n care toate cauzele

au fost excluse. Are

cu debut tardiv (dup vrsta de 65 de ani)

precoce (nainte de 65 de ani).
Diagnostic, semne i simptome. Vezi Tabelul 49.
Epidemiologie. Este cea mai frecvent cauz de

dou tipuri

cu
B.
C.

debut

demen.

DAT constituie

Poate s afecteze

5060%

din totalul demenelor.

pn la 5% din persoanele

peste 65 de ani i 1525%

din persoanele

vrst de

vrst de

peste 84 de ani.

Sunt utile i bine tolerate i alte antipsihotice

administrate

doze mici (de

ex.,

atipice,

olanzapin).

40

Factorii de risc includ sexul feminin, istoricul de

cranian, prezena

traumatism

care are

boala. Incidena

unei rude de gradul nti

crete

cu vrsta.

nursing. D. Etiologie.

au

la 40% din pacieni

concordanei

Factorii genetici joac

la gemenii

autosomal

unele cazuri sa documentat

dominant.

precursoare a

pentru proteina

Exist

amiloidului,

21. Neurotransmitorii

cromozomul

sunt acetilcolina

asociere

neuronilor

colinergici

acetilcolinei

enzimei cheie

colinergice

gena
pe
cel mai

Se consider

cerebrale

conin

pe

ale

sintezei ei

Alte dovezi

includ efectele favorabile

favoarea

ipotezei

ale inhibitorilor

i degradarea suplimentar
a cogniiei care
cu anticolinergicele. Sau gsit anumite
asupra descreterii numrului de neuroni care
noradrenalin
n locus coeruleus. Ar putea fi

asociaz

dovezi

degenerarea

colinesterazei

se

ntre

din nucelul bazal al lui Meynert,

concentraiilor

acetilcolintransferaza.

de

implicai

i noradrenalina.

ambii sunt hipoactivi. Sa consemnat

lng descreterea

rol; pn

este de 43%, fa de

monozigoi

Down i DAT. Ar putea fi implicat

sindromul

frecvent

un

DAT

de

istoric familial de DAT. Rata

8% la gemenii dizigoi.
transmitere

cu

Bolnavii

ocup mai mult de 50% din paturile din cminele

implicate

i nivelurile

somatostatinei.
reglarea

Alte

anormal

sczute

ale corticotropinei

cauze care au

fost

metabolismului

propuse

includ

fosfolipidelor

din

membrana

celular

TABELUL

49

DEMEN

A. Apariia

aluminiului.

DE DIAGNOSTIC

CRITERIILE

PENTRU

i toxicitatea

DSMIVTR

DE TIP ALZHEIMER

cu

de multiple deficite cognitive,

(DAT)

manifestri

de la ambele puncte de mai jos:

(1) Deficit de memorie

nvare

nvate

anterior).

informaiilor

(afectarea

noi

sau

de

capacitii

evocare a

(2) Una (sau mai multe) din urmtoarele

de

informaiilor

tulburri

cognitive:

a. Afazie

(tulburare

limbajului).

b. Apraxie (afectarea
motorii,

cu toate

c. Agnozie

de

activiti

efectua

c funcia motorie este indemn).

(incapacitatea

obiecte,

identifica

abilitii

cu toate

de

sau

recunoate

c funcia senzorial

este

indemn).

d. Perturbarea
organizare,

funcionrii

secvenializare,

executive

(planificare,

abstractizare).

cognitive

de la criteriile A1 i A2 cauzeaz,

afectarea

semnificativ

ocupaionale

i constituie

funcionrii

un

B. Deficitele

sociale

fiecare,

sau

declin semnificativ

fa de

nivel anterior de funcionare.

C. Evoluia
cognitiv

se

caracterizeaz

continuu.

prin debut gradat i declin

un

D. Deficitele
datoreaz

cognitive

(1) alte condiii

ale sistemului

deficite progresive

cauzeaz

ex.,

boal

cerebrovascular,

Huntington,

hematoame

presiune normal,
(2) condiii
(de

ex.,

de la criteriile A i B

nu se

nici uneia din cauzele de mai jos:

sistemice

care
(de

boal

hidrocefalie

cu

cerebral);

cunoscute drept

deficit de vitamin

folic, deficit de niacin,

central

boal Parkinson,

subdurale,

tumor

hipotiroidie,

nervos

ale memoriei i cogniiei

hipercalcemie,

cauze de demen
B12 sau de acid
neurolues,

infecie

HIV);

(3) condiii

induse de substane.

nu apar exclusiv n cursul unui delirium.

F. Tulburarea nu este explicat mai bine de o alt
tulburare de pe Axa I (de ex., tulburare depresiv major,
E. Deficitele

schizofrenie).

Codificai

pe

baza prezenei

comportamentale

Fr perturbare
cognitiv

nu se

Cu perturbare
cognitiv

se

semnificativ

absenei

de

vreo

semnificativ

unei perturbri

clinic:

comportamental:

nsoete

comportamental

sau

semnificative

Dac

tulburarea

perturbare
clinic.

comportamental:

Dac tulburarea

o perturbare
ex., umblatul

comportamental

nsoete

de

clinic (de

fr int,

agitaie).

subtipul:

Specificai

Cu debut

de ani

sau

precoce:

Dac debutul

are

loc la vrsta de 65

mai puin.

Cu debut tardiv: Dac

are

debutul

loc dup vrsta de

65 de ani.
Not de codificare:

vor

Axa III. Se
importante

va codifica
pe Axa Ialte

Se

indica

i boala Alzheimer,
elemente

legate de boala Alzheimer

dispoziiei

datorat

depresive,

sau

Alzheimer,

bolii Alzheimer,

modificare

ex.,

(de

cu

tulburare

elemente

personalitii

datorat

bolii

tip agresiv).

Din: American

Psychiatric

Association.

Manual of Mental Disorders,

Statistical

ed. Washington,

2000,

Copyright

DC: American

cu

Modificrile

descrise

and

text revision, 4

Psychiatric

Association,

neuropatologice

neurofibrilare,

granulovacuolare.

plci

Aceste modificri

cu mbtrnirea normal, dar sunt

n creierul pacienilor cu DAT.
patologice se localizeaz n special parieto
predomin n cea mai mare msur n

pot aprea i odat

constant prezente
Constatrile

temporal i

th

pentru prima dat de Alois

constau din aglomerri

Alzheimer,

senile i degenerri

Diagnostic

permisiune.

E. Neuropatologie.

caracteristice,

amigdal,

pe

clinice

hipocamp,

cortex i creierul anterior bazal.

Teoria etiologic

ridicate

aluminiului

toxicitii

faptul c structurile

patologice

de aluminiu. Diagnosticul

nu poate

clinic de DAT
posibil

sau

bazeaz

de certitudine

este numai cel histopatologic.

Alzheimer

se

pe

din creier conin cantiti

al bolii

Diagnosticul

fi dect cel de boal Alzheimer

probabil.

41
Alte anormaliti

care

sau constatat

DAT includ atrofia cortical

mrirea

ventriculilor

acetilcolinic
explic

de

i descreterea

cerebral. Nivelurile

ce

aceti

pacieni

medicaiei

anticolinergice

strategiilor

terapeutice

F. Evoluie
1.Debut

5070

cu

la pacienii

difuz la CT

sau

RMN,

metabolismului

sczute ale acetilcolinei

sunt foarte sensibili la efectele

au

condus la dezvoltarea

de suplinire

colinei.

i prognostic
de regul

insidios, la

persoan

vrst de

de ani; boala este lent progresiv.

2.Dup

civa ani de evoluie,

sunt adesea prezente

afazie, apraxie i agnozie.

3.Mai trziu, pacientul

i ale mersului,

care pot

4.Supravieuirea

cu extreme ntre
G. Tratament.

poate dezvolta tulburri

rezulta

imobilizarea

motorii

la pat.

medie este de 8 ani de la debutul bolii,

1i 20 de ani.
Donepezilul

(Aricept), rivastigmina

(Exelon) i tacrinul (Cognex)

colinesteraz

care au

sunt inhibitori de

fost aprobai

de Administraia

Alimentelor

tratament

i Medicamentelor

ca

(FDA) din SUA

al bolii Alzheimer. Aceste medicamente

nbuntesc

cogniia

unii pacieni

cu

Medicamentele

i ncetinesc

boal Alzheimer

sus nu

de mai

subiacent. Tacrinul

se

folosete

declinul cognitiv
uoar

modific

rar,

din

hepatice. Vezi Capitolul 25 pentru

la

pn la moderat.

procesul morbid

cauza

discuie

toxicitii
complet

acestor ageni medicamentoi.

VI. Demena

vascular

A. Definiie.
frecven

Cel deal doilea tip de demen

care

este demena

cerebrovascular.

demena

rezult

ca

din boala

De obicei,

vascular

progreseaz

n trepte,

odat

cu

fiecare infarct cerebral suferit de bolnav. Unii pacienii

vor

observa

momente specifice cnd funcionarea

i, apoi, sa ameliorat

lor sa nrutit

zilele urmtoare,

pn la

lor

urmtorul

infarct. Frecvent
Infarctele

puin

sunt prezente

semne

neurologice.

pot fi produse de plci ocluzive

sau

de

tromboembolism.
Constatrile

anormaliti

somatice

pot s includ suflu carotidian,

ale fundului de ochi i mrirea

ventriculilor

cerebrali.
Afectarea

cogniiei

poate fi lacunar,

unele domenii

rmnnd intacte.

semne

B. Diagnostic,

C. Epidemiologie.

demenelor,

Vezi Tabelul 410.

i simptome.

1530%

Reprezint

avnd frecvena

maxim

din totalul

la persoanele

vrst de 6070 de

ani. Este mai puin frecvent

frecvent

la brbai

dect DAT i mai

dect la femei. Debutul

are

loc la

vrst mai tnr

dect cel al DAT. Factorii de risc includ hipertensiunea,

patologia

cardiac

i ali factori de risc ai accidentelor

vasculare
cerebrale

(AVC).

D. Investigaii

paraclinice.

sau

CT

RMN

vor

evidenia

infarcte cerebrale.
E. Diagnostic

diferenial

1. DAT. Demena

cea

difereniat

de

anamnez

de calitate

vascular

de tip Alzheimer.

Se

privind cursul bolii, consemnnd

brusc, dac evoluia

trepte, dac

fost insidioas

deficit neurologic.

factorii de risc ai patologiei

Dac
vascular

a fost
sau n

dac debutul
(continu)

fost prezent

imagistic

greu de
va obine o

poate s fie

Se

vasculare

vor identifica
se va solicita

cerebral.

un

bolnav

prezint

att

semne
va

ct i de DAT, diagnosticul

de demen
cel de demen

datorat

unor

etiologii multiple.

2. Depresia.
depresie

care,

vascular

Demena

eventual, poate

se poate

avea ea

cu o

intrica

nsi aspect

pseudodemenial

n acest

(descris anterior

prezentarea
cognitive

clinic

deficitelor

reale

(ireversibile)
depresia

capitol), [agravnd

i ngreunnd evaluarea

ale pacientului].

s produc

semne

Este puin probabil

ca

de focar. Dac este

neurologice

prezent,
depresia

atacurile

nu

i tratat.

trebuie diagnosticat

3. Accidentele
ischemice

vasculare

cerebrale

tranzitorii

(AIT).

(AVC) i

general acesta

conduc la
tablouri clinice de demeniere

episoade

scurte de disfuncie

progresiv.

neurologic

AIT sunt

focal,

cu

durat

mai mic de
24 de

cu
cu

ore

(de regul 5 pn la 15 minute). Bolnavul

AVC complet

excepia

cerebral,

poate s aib unele deficite cognitive dar,

cazurilor

cu

pierdere

general AVC unice

F. Tratament.

Tratamentul

tratarea cauzei accidentelor

terapia

nu

masiv

de esut

cauzeaz

demen.

const din identificarea

vasculare.

Trebuie instituit

hipertensiunii,

diabetului

este suportiv

Tratamentul

i patologiei

cardiace.

i simptomatic.

Se pot folosi

medicamente
antidepresive,

psihostimulante,

benzodiazepine,

precum

antipsihotice,

dar orice medicament

psihoactiv

poate s

cauzeze
efecte adverse

cu

la pacienii

leziuni cerebrale.

410

TABELUL

DE DIAGNOSTIC

CRITERIILE

PENTRU

DEMEN

A. Apariia

DSMIVTR

VASCULAR

de multiple deficite cognitive,

cu

manifestri

de la ambele puncte de mai jos:

(1) Deficit de memorie

noi

informaiilor

sau

de nvare

(afectarea

capacitii

evocare a

informaiilor

de

nvate

anterior).
(2) Una (sau mai multe) din urmtoarele

tulburri

cognitive:

a. Afazie

(tulburare

b. Apraxie (afectarea
motorii,

cu toate

c. Agnozie
identifica

limbajului).

c funcia

cu toate

efectua

activiti

motorie este indemn).

(incapacitatea

obiecte,

de

abilitii

de

recunoate

c funcia

senzorial

sau
este

indemn).

d. Perturbarea
organizare,

funcionrii

secvenializare,

executive

abstractizare).

(planificare,

B. Deficitele

cognitive

de la criteriile A1 i A2 cauzeaz,

afectarea

semnificativ

ocupaionale

funcionrii

un

i constituie

fiecare,

sociale

sau

declin semnificativ

fa de

un

nivel anterior de funcionare.

C. Semne i simptome

exagerarea
plantar n

neurologice
tendinoase

reflexelor

de focar (de

profunde,

ex.,

rspuns

extensie,

42
paralizie

pseudobulbar,

scderea

forei musculare

laborator

anormaliti

ale mersului,

unei extremiti)

indicnd boal cerebrovascular

sau date
ex.,

de

(de

infarcte multiple implicnd cortexul i substana

alb

care se consider c se gsesc n

legtur etiologic cu tulburarea.
D. Deficitele nu survin exclusiv n cursul unui delirium.
despre

subiacent),

Codificai

de elementele

funcie

Cu delirium: dac deliriumul

Cu deliruri: dac delirurile

predominante:

se

supraadaug

constituie

demenei.

elementul

predominant.

Cu dispoziie
(inclusiv

simptomatologice

constituie

separat

depresiv:

tablourile

un

clinice

complete

dac dispoziia

care

ndeplinesc

ale episodului

elementul dominant. Nu
diagnostic

unei condiii

medicale

de tulburare

generale.

depresiv

criteriile

depresiv

major)

se consemneaz
a dispoziiei datorat

Necomplicat:

sus nu

dac nici unul din elementele

predomin

de mai

tabloul clinic curent. Specificai

dac

este cazul:
Cu perturbare

comportamental

Not de codificare:

Din: American

Se

pe

cerebrovascular,

va

codifica

i condiia

Axa III.

Psychiatric

Association.

Diagnostic

ed. Washington,

2000,

Copyright

DC: American

cu

and

text revision, 4

Manual of Mental Disorders,

Statistical

Psychiatric

th

Association,

permisiune.

VII. Boala Pick

Este

demen

asemntoare
aproximativ

degenerativ

clinic

funciilor

(hipersexualitate,

hiperoralitate

n boala Pick
temporali se constat

se pune

dezinhibat.

cognitive, sindromul

dect

frecvent

depozite

DAT.

numite

major

este mai

lobii frontali i

neuronal,

glioz i

corpi Pick. Diagnosticul

adesea la autopsie, dei CT

implicarea

Lobul

precoce
Cu o relativ

KlverBucy

i placiditate)

atrofie, pierdere

intraneuronale

evidenieze

ireversibile.

i pot s apar

implicat

frontale de comportament

pstrare

relativ rar,

primar

DAT. Boala Pick constituie

5% din totalul demenelor

frontal este puternic

semne

cu

sau

RMN pot s

lobilor frontali.

VIII. Boala CreutzfeldtJakob

Este

maladie demenial

degenerativ

rapid

o infecie cu prioni. Prionii sunt o

protein replicativ care cauzeaz o serie de maladii
spongiforme. Prionii se pot transmite prin utilizarea de
dura mater sau de transplanturi corneene contaminate sau
prin ingestia de carne de la vite infectate cu encefalopatia
spongiform bovin. De obicei debutul are loc la un
pacient n vrst de 4060 de ani. Primele semne ale bolii
pot fi acuze somatice vagi sau senzaii neprecizate de
anxietate. Alte semne includ ataxie, semne
cauzat

progresiv,

extrapiramidale,

adesea tresriri

de

coreoatetoz

i dizartrie.

ase pn la 12 luni dup diagnostic.

cortical

i cerebelar.

aspect EEG caracteristic,

activitatea

mioclonice.

de unde ascuite

CT arat atrofie

stadiile mai tardive

care

apare un

const de obicei dintrun

patern vrfund bilateral sincron,

complexelor

Sunt prezente

mioclonice. De obicei boala este fatal

care

las loc mai trziu

sincrone trifazice;

vrfuri poate s corespund

Nu exist tratament

tresririlor

cunoscut.

IX. Boala Huntington

A. Definiie.
penetran

micri

Boal

complet

coreo

genetic

autosomal

(cromozomul

dominant

4), caracterizat

cu
prin

atetozice

i demen.

sufer de maladia

de

cu un

Persoanele

Huntington

au o

printe

care
de 50%

probabilitate

face i ele

boala.
B. Diagnostic.

Debutul

persoane
a avut deja

survine, de regul,

vrst de 3050 de ani (frecvent,

la

pacientul

copii).

Micrile

elemente

pacientului

apar, n

coreiforme

ce n ce
adesea cu

din

mai

severe.

psihotice.

general, primele i devin

se

Demena

stadiile iniiale,

poate s descrie demena

mai trziu,

manifest

familia

ca pe o

modificare

personalitii.

Trebuie cutate

antecedentele

familiale

de maladie

Huntington.

C. Simptome

psihiatrice

i complicaii

1. Modificri

de personalitate

2. Simptome

schizofreniforme

3. Modificri

ale dispoziiei

4. Prezentarea

ca

D. Epidemiologie.

pe an

(25%).

(50%).

cu debut brusc
apare demen.

demen

5. La 90% din bolnavi

cazuri

asociate

(25%).

Incidena

la 100.000

(25%).

este de dou pn la ase

persoane.

Peste 1000 de cazuri

au

putut fi
legate genealogic

de doi frai,

care au

imigrat

Island, statul New York, din Anglia. Incidena

Long

este egal

la brbai

femei.
E. Fiziopatologie.
extensiv

special

cu

Atrofie cerebral

ganglionilor

implicarea

bazali i

nucleului

caudat.
F. Diagnostic

diferenial.

apar primele, sunt

sau ticuri

lipsite de importan.

cu

Iniial,

psihic

coreiforme

cu spasme

habituale

pn la 75% din bolnavii

sunt diagnosticai

maladie Huntington

suferind de

Dac micrile

adesea confundate

eronat

ca

boal

primar.

Elementele

boal de DAT sint incidena

care

difereniaz

ridicat

aceast

depresiei i

psihozei i prezena
43

tulburrilor

de micare

G. Evoluie

i prognostic.

duce, de regul,

clasice de tip coreoatetozic.

la exitus

ani dup diagnosticare.

E. Tratament.
devin

necesar

tratamentul
depresiei

poten

este frecvent.

progresiunea

instituionalizarea

de 15 pn la 20 de

Sinuciderea

cu

simptomatic

se pot

Simptomele

Odat

este progresiv

Evoluia

n termen

coreei, poate s

bolnavului.

al insomniei,

folosi benzodiazepine

anxietii

Pentru
i

i antidepresive.

se pot trata cu antipsihotice cu

sau cu antagoniti serotonindopamin.

psihotice

ridicat

Cea mai important

intervenie

este consilierea

genetic.

X. Boala Parkinson
A. Definiie.

Tulburare

de obicei tardiv
bradikinezie,
pilulei,

pe

tremor de

facies fijat (ca

intelectului

repaos, tremor de
o masc imobil),

este frecvent,

demeni.

Epidemiologie.

cu

micrilor,

mers cu trrea picioarelor.

roat dinat,

devenind

idiopatic

parcursul vieii, caracterizat

4080%

Depresia

Prevalena

debut

prin

tip semnul

rigiditate

Afectarea

dintre bolnavi

este extrem de frecvent.

actual

emisfera

B.

vestic

este de 200 de cazuri la 100.000 de locuitori. C. Etiologie.

La majoritatea
Constatrile

celule

pacienilor

caracteristice

substantia

degenerarea

rmne necunoscut.

sunt scderea

nigra, descreterea

tracturilor

dopaminergice.

poate fi cauzat de traumatismele

i de

substan

tetrahidropiridina

contaminant,

de

numrului

dopaminei

Parkinsonismul

craniocerebrale

repetate

Nmetil4fenil1,2,3,6

(MPTP), din heroina sintetic

fabricat

ilicit.
Levodopa (Larodopa) este un precursor al
care se asociaz frecvent cu carbidopa
(Sinemet), un inhibitor al dopa decarboxilazei, pentru a
crete nivelurile cerebrale ale dopaminei. n asociere
sinergic cu Ldopa se mai folosete i amantadina
(Symadine). Unii chirurgi au ncercat s implanteze esut
medulosuprarenal n creier, pentru a produce dopamin,
D. Tratament.

dopaminei

cu

rezultate

sau

cu

este tratabil

echivoce. Depresia

antidepresive

ECT.

XI. Alte demene

Vezi Tabelul 45. Alte demene

includ

bolii Wilson, paraliziei supranucleare,

presiune

normal

tumorilor

cele datorate

cu

ataxie, incontinen),

(demen,

cu

cerebrale, bolii

pe

hidrocefaliei

corpusculi

Levy i bolii

Binswanger.
Cauzele

sistemice

ale demenei

tiroidian,

patologia

hipofizar

Cushing),

insuficiena

extracorporal,

cauzeaz

cu

hepatic,

hemodializa

deficitul de acid nicotinic

cei trei D: demen,

de vitamin

includ patologia

(bolile Addison i

B12

dermatit,

renal

(pelagra
diaree), deficitul

deficitul de folat, infeciile,

intoxicaiile

metale grele i abuzul cronic de alcool.

TABELUL

411
DE DIAGNOSTIC

CRITERIILE

PENTRU

TULBURARE

UNEI CONDIII

DSMIVTR

AMNESTIC

MEDICALE

DATORAT

GENERALE

A. Dezvoltarea unui deficit de memorie, manifestat prin

afectarea capacitii de a nva informaii noi sau prin
incapacitatea

de

a evoca

informaii

B. Tulburarea

de memorie

semnificativ

funcionrii

cauzeaz
sociale

nvate

anterior.

afectarea

sau

ocupaionale

un

constituie

declin semnificativ

un

fa de

nivel anterior

de funcionare.
C. Tulburarea

de memorie

unui delirium

sau

D. Exist

unei condiii

medicale

generale

sau

datele

fiziologic

(inclusiv

fizice).

Tranzitorie:

dac afectarea

memoriei dureaz

lun

mai puin.
dac afectarea

Cronic:

cursul

dac este cazul:

Specificai

sau

somatic

este consecina

c tulburarea

traumatismele

survine exclusiv

dovezi din istoric, examenul

de laborator
direct

nu

al unei demene.

memoriei dureaz

mai mult de

lun.

Not de codificare:

medicale
datorat

generale

i condiia

Din: American
Statistical

denumirea

ex.,

Axa I, de

traumatismului

codificai

medical

general

Association.

Manual of Mental Disorders,

2000,

XII. Tulburarea

A. Definiie.

DC: American

cu

condiiei

tulburare

craniocerebral;

Psychiatric

ed. Washington,
Copyright

Includei

pe

de

pe

amnestic

asemenea,

Axa III.

Diagnostic

and

text revision, 4

Psychiatric

Association,

permisiune.

amnestic

Afectare

memoriei recente,

pe termen

th

scurt i

pe termen

specifice

lung, atribuit

domenii ale cogniiei

B. Diagnostic,

se

sau

medicament

unei etiologii organice

boal

medical.

celelalte

este normal.

pacientul

semne i simptome. Tulburrile amnestice

n funcie de etiologia lor: tulburare

diagnosticheaz

ce

amnestic

dintro

rezult

(Tabelul 411), tulburare

substane

i tulburare

condiie

amnestic

medical

general

persistent

indus

de

NAM.

amnestic

cea mai frecvent

care se asociaz cu

C. Etiologie. Vezi Tabelul 412. Forma

se

datoreaz

dependena
traumatisme

deficitului

de tiamin

de alcool. Mai poate s apar dup

craniocerebrale,

hipoxie, infarcte i encefalita

Tipic, orice

procese care

diencefalice

i temporale

fornixul, hipocampul)

intervenii

cu

lezeaz

anumite

mediale (de

pot s

chirurgicale,

virus herpes simplex.

cauzeze

ex.,

structuri

corpii mamilari,

tulburare

amnestic.

44

TABELUL
CAUZELE

412
PRINCIPALE

ALE TULBURRILOR

AMNESTICE
Condiii

medicale

Deficitul

sistemice

de tiamin

(sindromul

Korsakoff)

Hipoglicemia

Condiii

cerebrale

primare

Convulsii
Traumatisme

craniocerebrale

(nchise

sau

penetrante)

Tumori cerebrale

(n special talamice

i de lob

temporal)

Boli cerebrovasculare

(n special afectrile

talamice i

de lob temporal).
Proceduri

chirurgicale

Encefalit

cu

Hipoxia

(inclusiv

cu

intoxicaia
Amnezia

cerebrale

virusul herpes simplex

tentativele

de

spnzurare

neletale i

oxid de carbon)

global

tranzitorie

Terapia electroconvulsivant

multipl

Scleroza
Substane

Alcool
Neurotoxine
Benzodiazepine
Numeroase
elibereaz

(i alte sedativehipnotice)

produse

medicamentoase

D. Diagnostic

Amnezia

diferenial.

tabloul clinic al deliriumului

tulburri

cogniiei.

implic

alterri

amnezic

Bolnavii

cu

tulburri

dar aceste

multe alte domenii ale

este inconstant
disociative

de ai fi pierdut

persoan)

se

face parte i din

i demenei,

factice pot s simuleze

Tulburrile

deficitul

mare

OTC (care

la cerere).

orientarea

amnezia, dar

(variabil, contradictoriu).

au o

probabilitate

autopsihic

i pot s aib deficite de memorie

mai

(la propria
mai selective

cu

dect cei

tulburrile

tulburare

Pe de alt parte,

amnestic.

disociative

se

asociaz

frecvent

cu

evenimente

de via stresante din punct de vedere emoional,

cu

legtur
relaii

bani, sistemul legal

sau

probleme

ale unei

interpersonale.

E. Tratament.
posibil,

se

medicale

cauza tulburrii
n caz contrar, se instituie
(de ex., lichide, susinerea

Se depisteaz

trateaz;

suportive

i, dac este
proceduri

tensiunii

arteriale).

XIII. Amnezia
A. Episoade

global

brute

tranzitorie

de amnezie

n toate

profund

modalitile.

B. Pacientul este
ndeprtat

pe

deplin contient

C. Survine, de obicei,

vrsta

(alert), memoria

este intact.

spre

sfritul vrstei medii

sau

la

treia.

D. Durata obinuit

este de cteva

E. Dup episod pacientul

ore.

este nedumerit

i confuz, putnd

pe alii despre cele ntmplate. F. Se

asociaz, de obicei, cu patologia cerebrovascular, dar i
cu condiii medicale episodice, de ex., crize convulsive.
si ntrebe

repetat

XIV. Tulburri

mintale datorate

unei condiii

medicale

generale
Tulburrile

de acest fel

se

caracterizeaz

prin prezena

unei condiii
traumatism
psihiatrice
(Condiia

medicale
cranian)

ex.,

(de

sau

(de

care

medicale

medicale

generale

personalitii;

cu

aseamn

se

(fr cauz

simptomele

de prim plan clinic

organic),

se

pe

ale SNC i
datorate

includ tulburrile
anxioase

cu

i hipnice;

sexual.

respective

funcional

organic specific;

codific

tulburri

i disfuncia

diagnosticele

se

stri de caren

Printre tulburrile

psihotice, dispoziionale,

modificarea

se

respective

conjunctiv,

efectele toxice ale medicaiei.

amnestice,

direct simptomele

includ endocrinopatii,

(deficit), boli ale esutului

unei condiii

boal cerebrovascular,

catatonie, depresie, anxietate).

condiiile

Axa III). Cauzele

ex.,

cauzeaz

Acestea

de etiologie

excepia

datoreaz

faptului c

unui factor

alte domenii ale cogniiei

pacientul

este normal.
XV. Alte tulburri
A. Tulburri

bazali

care se

care

cauzeaz

degenerative.

asociaz

sindroame

Tulburri

frecvent

cu

psihiatrice

ale ganglionilor

tulburri

de micare

depresie,
demen

sau

psihoz:

1. Boala Parkinson
2. Boala Huntington

vezi discuia
vezi discuia

3. Boala Wilson boal autosomal

distrugerea

nucleilor

anterioar.
anterioar.

recesiv

ce

rezult

lenticulari.

4. Boala Fahr tulburare

ereditar

rar implicnd

calcifierea

i distrugerea

ganglionilor

bazali.

B. Epilepsia

1. Sunt prezente episoadele

confuzionale

ictale i

postictale.

2. Prevalena

psihozei

epilepsie este de 7%.

45

este de trei pn la apte ori mai frecvent

3. Epilepsia

la bolnavii psihotici.

pe

4. Prevalena

via

psihozei la epileptici este de

10%.

5. Convulsiile

trebuie difereniate

de pseudoconvulsii

(Tabelul 413).

6. Epilepsia

de lob temporal (ELT):

a.ELT este tipul de epilepsie

produce

simptome

b.Implic

cel mai susceptibil

de

psihiatrice.

adesea psihoz

asemntoare

schizofreniei

(schizophrenialike).

c.Adesea

se

greu

deosebete

de schizofrenia

cu

agresivitate.
d.Prezint

aure

boal funcional

variate i complexe,

(de

ex.,

halucinaii,

care pot

s imite

depersonalizare,

derealizare).
e.Poate s includ
senzaii

viscerale (de

automatisme,

ex.,

efecte autonome

aur epigastric,

sau
agitaia

stomacului,

salivaie,

strngerea

eritem, tahicardie,

ameeal).

f.Experiene

halucinaii,

perceptuale

depersonalizare,

ex.,

alterate (de
senzaia

de

distorsiuni,

fi departe de

mediu,

senzaia

un anumit lucru are o

vu, jamais vu).

g.Halucinaiile

se pot
sau

gustative

nsoi de plescit

h.Tulburri

sunt frecvente i

i olfactive
uguiere

sau

subiective

i.Experiene

sau

sau

de deglutiie

micri

fric

semnificaie

dj

particular,

de

buzelor, masticaie

a gusta.

ale gndirii i memoriei.

afective intense, cel mai frecvent

de

anxietate.

C. Tumori cerebrale

1. Semne neurologice,

cefalee, grea,

vrsturi,

convulsii, deficit vizual, edem papilar, sunt posibile

practic orice simptome
psihiatrice.

2. Simptomele

sau

intracraniene

se

datoreaz

efectelor

adesea creterii

de mas, i

nu

presiunii

efectelor

directe

ale tumorii.

3. Ideaia

de sinucidere

bolnavi, de regul

este prezent

la 10% din

cursul paroxismelor

de cefalee.

rar ntlnii n practica psihiatric 1, majoritatea

pacienilor cu tumori cerebrale au simptome psihiatrice:
4. Dei

a.Tumorile

lente produc

modificri

de personalitate.

b.Tumorile

rapide produc modificri

cognitive.

5. Tumori de lob frontal depresie, afect nepotrivit,

dezinhibiie,

demen,

tulburri

de coordonare,

simptome

psihotice.

cu

adesea

Sunt confundate
primare; frecvent

semnele

demene

neurologice

degenerative
lipsesc. Poate s

existe
incontinen

urinar

sau

fecal.

6. Tumori de lob temporal anxietate,

halucinaii
epilepsie

(n special gustative

depresie,

i olfactive), simptome

de

de lob

temporal, psihoz

asemntoare

schizofreniei.

7. Tumori de lob parietal mai puine simptome

psihiatrice

(anosognozie,

confundate

cu

8. Chisturi coloide

ventriculul

apraxie, afazie); pot fi

isteria.

care nu sunt

tumori. Se localizeaz

al treilea i pot s comprime

diencefalul.

Pot s

produc
modificare

depresie, psihoz,

personalitii.

labilitate

dispoziiei

Clasic, produc

cefalee

intermitent
dependent

de poziie.

D. Traumatismele

1. Gam

craniocerebrale

2. Durata dezorientrii

privina

[head trauma]

larg de tablouri clinice acute i cronice.

prognosticului.

constituie

un

ghid aproximativ

3. Imagistica

contrecoup
4.

cerebral

evideniaz

leziunea

clasic

de

edemul acut.

(contralovitur),

stadiul acut amnezie

(amnezia

posttraumatic

se

retragere comportamental,

remite adesea brusc), agitaie,

psihoz

(psihoz

posttraumatic

acut),

5. Cronic amnezie, psihoz,

modificare

personalitii

care

6. Factori
premorbid,

dispoziiei,

i (rar) demen.

influeneaz

epilepsia

delirium.
tulburare

evoluia

personalitatea

foarte intens capacitatea

(afecteaz

de munc),

mediul, litigiile [despgubiri,

pierderile

culp etc], repercusiunile

ale traumatismului,

emoionale

rspunsul

fa de

din

sfera intelectului

i gradul i localizarea

leziunilor

cerebrale.

7.

general, mecanismele

bolnavului

ntro

pot s afecteze,

de coping (adaptare)

ale

cele din urm, evoluia

msur

mult mai

mare

dect amploarea

real

leziunilor

cerebrale.
E. Tulburri
1. Scleroza

a.

demielinizante
multipl

Mai frecvent

b. Modificrile

c.

Depresia

se

emisfera

psihiatrice

constat

nordic.

sunt frecvente

din perioada

(75%).

iniial

evoluiei.
d. Mai trziu, odat
survin dezinhibiie

cu

implicarea

lobului fronatal,

i simptome

maniforme,

inclusiv

intelectual

este frecvent

euforie.

e.

Deteriorarea

la uoara

diminuare

f. Sa raportat

(60%), de

memoriei pn la demen.

psihoz,

dar ratele acesteia

nu sunt

clare.

g.

Isteria este frecvent,

mai ales

fazele trzii ale

bolii.

h. Simptomele

sunt exacerbate

de traumele

fizice i

emoionale.

Nu peste tot

funcioneaz

sau

lume filtrarea

bine, astfel c,

mai puini

pe

pacienilor

somatici

alocuri, unii mai muli

pot s ajung, totui, la psihiatrie.

46

i. Din investigaiile

paraclinice

trebuie s fac parte i

RMN.

2. Scleroza
a.Boal

lateral
progresiv

atrofii musculare

amiotrofic
rar,

asimetrice.

nemotenit,

care

cauzeaz

a tuturor

b.Atrofie

muchilor,

cu

celui

excepia

cardiac i ai celor oculari.

c.Deteriorarea

celulelor din coarnele anterioare

ale

mduvei.
d.Rapid

progresiv,

de obicei letal

decurs de patru

ani.

rar. Pacienii

concomitent,

e.Demen

pseudobulbar

cu

paralizie

pot s manifeste labilitate emoional.

F.

Boli infecioase

1. Encefalita

herpetic

Tipul cel mai frecvent

(virusul herpes

de encefalit

simplex).

local; afecteaz

de

obicei lobii
frontal i temporal. Tulburare

de infecia

SNC

cu

neuropsihiatric

virusul herpesului

produs

simplu.

Simptomatologia

implic
gustative,

adesea anosmie, halucinaii

modificri

de personalitate

olfactive i
i comportament

bizar i psihotic; de

regul,

debutul este brusc

sau

rapid. (Infecia

poate s duc la microcefalie,

naterii

retardare

cursul

mintal,

calcifieri
intracraniene

a.

i anormaliti

Investigaii

paraclinice.

oculare).
Modificrile

patologice

ale EEG din cursul fazei acute includ reducerea

(ncetinirea)
frecvenelor

(difuz

sau

localizat)

i unde ascuite

hipervoltate

regiunile

temporale.

CT, RMN i SPECT

relev
frecvent

sau

structurale

modificri

fluxului sanguin

lobii temporali i

reduceri

ale

regiunile

orbitofrontale.
b. Tratament.

tratamentul

cu

Dac

precoce,

este instituit

arabinoziladenin

reduce mortalitatea

morbiditatea.

2. Encefalita

a.

rabic

de incubaie

Perioad

b. Simptomele

de

zece

includ nelinite,

un an.

zile pn la

hiperactivitate

agitaie.

c.

Hidrofobie

frica intens

la pn la 50% dintre pacieni.

de

bea ap

se

ntlnete

Frica este cauzat

de

spasmele

laringiene

i diafragmatice

intense

care apar

atunci

cnd bolnavul bea.

d. Boala este letal

decurs de zile pn la

sptmni de la manifestare.

3. Neurosifilis

a. Apare

(paralizia

cu

Treponema.

se

ntlnete mai frecvent,

b. A devenit

c.

general)

dup 10 pn la 15 ani de la infecia

De regul

4. Meningita

rar

de cnd exist penicilina,

sunt afectai
cronic

asociere

cu

dar

SIDA.

lobii frontali.

primar

acum

a.

Se ntlnete

b. Cauzele
tuberculosis,

c.

cu

asociere

SIDA.

sunt Mycobacterium

obinuite

Cryptococcus

i Coccidia.

uzuale includ afectarea

Simptomele

memoriei,

confuzie, febr i cefalee.

5. Panencefalita

a.

Boal

sclerozant

subacut

primei copilrie,

cu raport

(PESS)

de

bieifete

3:1.
b. Debutul urmeaz

c.

vaccinului

rubeolic.

pot fi modificri

temper tantrums

comportamentale,

insomnie,

sau

infeciei

iniiale

Simptomele

(crize

de nervi),

halucinaii.

d. Evolueaz

ctre

deteriorare

intelectual.

e.

Sfritul,

mioclonus,

ataxie, convulsii i

unul pn la doi ani, const din com

i deces.

G. Tulburri

imunitare

1. SIDA. Tulburarea
contemporan.

2. Lupus eritematos
a.Este

una

imunitar

Vezi Capitolul

sistemic

(diseminat)

din bolile autoimune

SNC (printre celelalte

se

din societatea

major

5.

cu

(LED)

implicarea

includ poliarterita

direct

nodoas

arterita
temporal).

b.Simptomele
apar

precoce.

mintale sunt frecvente

(60%) i pot s

c.Simptomele

mintale

nu au vreun aspect sau patern

specific.

d.Deliriumul
e.Depresia

elementele

este sindromul mintal cel mai frecvent.

psihotic

este mai frecvent

dect

schizofreniforme.

f.Poate s evolueze
g.Convulsiile

ctre demen.

sunt frecvente

(50%), incluznd crize

de tip grand mal i de lob temporal.

h. Se ntlnesc tulburri

cu

i.Tratamentul
complicaii

Tulburri

psihiatrice,

foarte diverse.

poate s induc alte

incluznd psihoz

i manie. H.

endocrine

1. Tulburri

a.

de micare

corticosteroizi

tiroidiene.

Hipertiroidismul
(1) Poate s

agitat,

cauzeze

manie, halucinaii,

(2) Simptome
pierdere

confuzie, anxietate

deliruri i afectri
oboseal,

frecvente:

n greutate cu

poft de

mncare

i depresie

cognitive.

fatigabilitate,

crescut,

tremurturi,
palpitaii.

b. Hipotiroidismul

(1) Mixedemul
hipomanie,

poate s

halucinaii,

cauzeze paranoia, depresie,

a gndirii i delirium

lentoare

(nebunia
mixedematoas).

47

(2) Simptomele

includ creterea

somatice

greutate; pr subire, uscat; intoleran

frigului;

voce

ngroat;

hipoacuzie.

(3) Dup tratamentul

dintre pacieni

rmn

cu

10%

hormonal de substituie,

afectri

neuropsihiatrice

reziduale.
(4) Hipotiroidismul

asemene cu

subtil, subclinic, poate s

de dispoziie

tulburrile

refractare

se

la

tratament.

c. Tulburri
cauzeaz

paratiroide.

Hipoparatiroidismul

hipercalcemie.

(1) Poate s rezulte

delirium i modificare

personalitii.

(2) Se pot ntlni, de

muscular

(3) Simptomele
cataractei,

creterea

asemenea,

slbiciune

i reflexe diminuate.

convulsii,

de hipocalcemie
simptome

includ apariia

extrapiramidale

presiunii

intracraniene.
3. Tulburri

a.

suprarenale

Boala Addison Insuficiena

suprarenal.

(1) Cauzele

sunt atrofia cortico

(adreno)

cele mai frecvente

suprarenal

micotic
(fungic).

sau

tuberculoza

ori infecia

pot s prezinte apatie, iritabilitate,

(2) Pacienii

i depresie.

fatigabilitate

(3) Rar

apare

sau

confuzie

cu

(4) Tratamentul

psihoz.

sau

cortizon

este, de

echivalente

obicei, eficient.
b. Sindromul

Cushing

(1) Producerea
tumor

(2) Cauzeaz
depresie

agitat

sau

tulburare

secundar

troncular,

facies

[gibozitate

adipoas

somatice

superioar

cocoa

de bizon

spatelui], vergeturi (striaii

cu

uurin

echimozelor.

metabolice

1. Cauz frecvent

includ obezitatea

lun plin,

purpurii), hirsutism i apariia

2. Se ia

dispoziiei

psihoz.

(4) Constatrile

I. Tulburri

poate s prezinte deficite de memorie,

redus,

n partea

prin hiperplazie.

i, adesea, sinucidere.

(3) Pacientul

concentrare

de cortizol, de ctre

excesiv

adrenocortical

disfunciilor

consideraie

recente i rapide

organice

prezena

cerebrale.

unei modificri

comportamentului,

gndirii i

contienei.

3. Encefalopatiile

metabolice

pot s

progreseze

de la

delirium la stupor, com i deces.

4. Encefalopatia
ale memoriei,

hepatic

personalitii

poate s

cauzeze

i abilitilor

modificri

intelectuale.

Modificrile

se pot

contienei

ntinde

de la somnolen

comune

la com. Caracteristicile

la apatie i

includ asterixis

[flapping tremor],

hiperventilaie

i anormaliti

5. Uremia afectri
Simptomele

contienei.

tresriri

ale muchilor

6. Encefalopatia
endogen

includ

orientrii

sunt nelinitea,

asociate

senzaia

care se

de insecte
mic,

EEG.

ale memoriei,

i sughi

sau exogen

persistent.

cauzat

hipoglicemic
de insulin.

de excesul

Simptomele

pot s

grea,

transpiraii,
aprehensiune

tahicardie,

senzaie

i halucinaii.

de foame, nelinite,

Uneori

se

instaleaz

demen

rezidual
persistent.

7. Porfiria acut intermitent

dominant

biosintezei

tulburare

hemului (hematinei

autosomal
1),
ce rezult

n
acumularea

de porfirine.

Debutul

se

produce

ntre

vrstele de 20 i 50 de ani; sunt afectate mai mult femeile.

Triada
simptomatic
polineuropatie
psihiatrice
labilitate

const din dureri abdominale,

motorie i psihoz.

Alte simptome

includ anxietate,
afectiv

i depresie.

Barbituricele

pot s

sau

precipite

agraveze

contraindicate.

1. Deficitul de niacin

a.

Se asociaz

nutriional

care se

cu

astfel c sunt

tulburarea,

J. Deficiene

nutriionale

(acid nicotinic)

pelagra,

cu

asociaz

boal prin deficit

dietele vegetariene,

abuzul

de alcool, srcia.

b. Cei trei d: demen,

c. Alte
neuropatii

simptome:

d. Rspuns

bun la tratamentul

demen

2. Deficitul de tiamin

neurologice

b. Sindromul

sau

dependena

c.

cu

srciei

acid nicotinic,

dar

B 1)
familiale; cauzeaz

i cardiovasculare.

WernickeKorsakoff

cronic

Simptomele

cauzat de abuzul

de alcool.

includ apatie, iritabilitate,

i, dac deficitul este prelungit,

depresie

depresie,

permanent.

(vitamina

Beri beri secundar

simptome

diaree.

insomnie,

periferice.

bolnavul poate s aib

a.

dermatit,

iritabilitate,

anxietate,

deficit

sever

de

memorie.
3. Deficitul de vitamin

a.

Cauzat

B12

de incapacitatea

mucoasei

gastrice

de

secreta factorul intrinsec.

b. Anemie
(anemia

c.

macrocitar

megaloblastic

cronic

pernicioas).

Modificri

neurologice

la 30% din bolnavi.

d. Apatia, depresia, iritabilitatea

sunt frecvente.

e.

Encefalopatie

i simptomelor

cu

asocierea

psihotice

f. Terapia vitaminic

poate

evoluiei

neurologice.

deliriumului,

(nebunia

parenteral

s opreasc

demenei

megaloblastic).

evoluia

la nceputul
simptomelor

K. Toxine

1.Plumb. Colici abdominale,

saturnin.

encefalopatie

Poate

neuropatie

s apar

saturnin,

brusc,

cu

delirium,

convulsii,

Componenta

49 ascensiuni

concentrare,
hemianopsie.
vizual

neproteic,

fieroas,

tensionale,

tulburri

hemoglobinei.

de memorie

cefalee, tremor, surditate, afazie tranzitorie

Depresie, slbiciune,

i auditiv.

Tratament

cu

vertij, hiperestezie

lactat de calciu, lapte,

ageni kelatori. 2.Mercur. Sindromul

Plrierului

Nebun

care fabric termometre, al fotogravorilor, al

care ridic amprente digitale, al reparatorilor de
aparate electrice de msur, al celor care lucreaz n
(al celor

celor

industria

plriilor

sialoree, tremor de

Pacienii
afectri

de fetru) gastrit,

mare

amplitudine

sunt iritabili i cveruleni,

gingivoragii,

cu micri
se enerveaz

sacadate.
uor i

cognitive.

3.Mangan.

(Lucrtori

din industria

extractiv

baterii uscate, albirea textilelor/hrtiei,

astenie; torpoare; hipersomnie;
plns incontrolabil;

sudur).

disfuncie

impulsuri de

specific,
Cefalee;

erectil;

rs

alerga, dansa, cnta

au

sau

vorbi; pot s comit

Ulterior

apare

4.Arsenic.

(Industriile

blnurilor

Expunerea

ndelungat

conduce

conjunctivite,

sens.

i sticlei, insecticide).

la dermatite,

anorexie,

cefalee, vertij, apatie,

intelectual,

nevrite periferice.

lacrimaie,

deteriorare

somnolen,

(crime) lipsite de

infraciuni

parkinsonism.

cele din urm poate s mbrace

aspectul unei psihoze

Korsakoff.
5.Taliu. (Din pesticide).

abdominale,

vrsturi,

nepturi/furnicturi,

cefalee, tahicardie,

neplcut,

alopecie, ataxie, parestezii,

periferic,

nevrit

retrobulbar,

mioclonii, tulburri

halen

neuropatie

tremor,

ale contienei,

dureri

gastrit,

coree,

atetoz,

depresie, convulsii,

delirium.

[n ediia precedent

crii

n acest

capitol este inclus

i migrena]:

Migrena

1.Simptome

psihiatrice

i complicaii

a. Tulburri

de memorie

b. Delirium

c.

Halucinaii

d. Modificri

e.

Depresie

2.Migrena cronic

3.Pacienii
4.Prevalena
5.Frecvena

6% din cazuri.

ale imaginii corpului

6% din cazuri.

4% din cazuri.
produce dizabilitate

durata vieii

este mai

6.Se pot evidenia

asociate:

10% din cazuri.

6% din cazuri.

sunt inteligeni

pe

mare

socioprofesional

i depresie.

au trsturi/elemente obsesive.
n populaia general este de 2025%.

la femei.

unele paternuri familiale.

este intens, surd, pulsatil,

7.Cefaleea

somn,

survenind

adesea la trezirea din

adeseori unilateral (hemicranie).

sau

8.Debutul este treptat, durata este de ordinul orelor

aura, cu

9.Este frecvent

vizuale, halucinaii

halucinaii

zilelor.

somatice,

parestezii.

10. Precipitani:

unele alimente [bogate

tiramin],

stresul, schimbrile

de

temperatur.

se

11. Criza

asociaz

cu

instabilitate

autonom

vrsturi,

(greuri,

tahicardie

atrial paroxistic).

sau

12. Etiologia poate fi legat de vasodilataie

posibil i

13. Tratamentul

include analgezice,

opioide, hidroxizin, alcaloizi de secar,

antiinflamatorie.

medicaie

14. Propranololul

(Inderal)

15. Sumatriptanul
(migrena

cea

clasic)

(Imitrex)

sau

se

folosete

se

se va

tratament,

folosete

pentru profilaxia crizelor.

folosi

un

bolnavului i pentru controlul simptomelor,

cu

Pentru

comportamental.

discuie

nu are

Personaj

cu

aur

sau n

se va separa

de

pentru alterrile

se va

etiologia

funcionrii

lucra direct

hipnoz,

bilateral,

se

cu

beneficiul

tehnicile de

se
pe tot

diferenial

ntinde

prodrom.

mai amnunit

Disorders,

din Alice

de migren

migrena hemiplegic

17. Diagnosticul

care este

capitol vezi: Delirium, Dementia,

Other Cognitive

de biofeedback,

cefaleea prin tensiune,

parcursul unei zile i

este important

model reabilitativ

secundar. Sunt utile i metodele

relaxare, modificarea

atacurile

fr aur (contraindicat

bazilar). 16. Psihoterapia

frecvent

dar este

vasoconstricie,

autonom.

disfuncie

subiectului

acestui

and Amnestic

and

Ch 10,

854,

ara Minunilor,

CTP/VII.

de Lewis

face

Caroll;

n trecut,

cu acest

plrierii

consecinele

frecvent

lucrau

psihiatrice

cu mercur

i sufereau

ale intoxicaiei

cronice

metal.

49

5. Aspecte

neuropsihiatrice

ale HIV i SIDA

I. Introducere

n care

SIDA este boala

(n principal

imunitii

sindroame

duce la infecii

cu

oportuniste,

au

neuropsihiatrice.

La autopsie

La 10% din pacieni,

iniiale

boal cerebral,

au

sau constatat

modificri

acuzele legate de SNC constituie

dispoziionale,

i de adaptare

care se

anxioase, prin
asociaz

legate de HIV este ridicat.

antiretrovirale

pentru c

manifestri

ale tulburrii.

Rata tulburrilor

tulburrile

infectate

la pn la 90% din bolnavii de SIDA.

neuropatologice

substanelor

fost

HIV, rezultnd peste 12 milioane de decese.

peste 50% din persoanele

modificat

sever

legate direct de virus i deces. Se

SIDA poate s fie considerat

semnele

deteriorarea

c 22 de milioane de oameni din lume

estimeaz

infectai

ceea

celulare,

neoplasme,

umane
a

virusul imunodeficienei

cauzeaz

HIV1)

tulburrii,

model de boal cronic

uz

al

SIDA i

Apariia

asocieri (coktailuri)

caracterul

cu

potente

transformndo

cazul multor pacieni.

cu

medicaiei

a
ntrun
Aceast

a antrenat noi probleme n managementul

care trebuie s triasc n condiiile unei boli

modificare

pacienilor

cronice i s fac fa cheltuielilor

antrenate de medicaiile

i efectelor

secundare

antiHIV.

sa
un retrovirus nrudit cu
umane (HTLV). Au fost

II. HIV i transmisia

HIV este
celulelor T

dou tipuri, HIV1

tipuri, clasificate

legate de HIV. Virusul

tulburrilor

este prezent

n toate

persoanelor

afectate, avnd concentraiile

n snge,

sperm

lichidele

Modul de transmisie
transmiterea

precum

de la

i cele,

biologice

secreiile

include

mama

ale corpului

cele mai ridicate

cervicale

i vaginale.

actul hetero

afectat

produsele

cel puin

este agentul cauzator

HIV1

HIVO.

identificate

sar putea s existe i alte

i HIV2;

primar al majoritii

virusul leucemiei

de

la ft

snge

sau

i homosexual,
nounscut,

i accidentele

a fost rareori implicat. Riscurile

o expunere unic sunt de 0,8% pn la

medicale. Sexul oral

infecie

dup

pentru actul sexual neprotejat

analreceptiv,

0,05% pn

la 0,15% pentru actul sexual vaginal neprotejat,

dup neparea

folosirea

pentru injectarea

contaminat.
ncrcrii

boli

cu

accidental

cu un ac
de droguri

Riscul transmiterii

sexual

0,32%

i 0,67% dup

ac
mare n

unui

este mai

cazul

n cazul coexistenei unor

care compromit integritatea

virale mai mari i

transmitere

de

3,2%

sau mucoaselor.
apare la 8 pn la 11 ani

tegumentelor

SIDA

a crescut

interval

medicamente
CD4 de

ARNul

pe
n

precoce cu
Virusul se leag de

antiretrovirale.

limfocitele

T4 (numite

Acest

mediat

receptorii

i CD4) i i introduce

limfocit. Treptat, mecanismele

ale HIV scot din funciune

imunitatea

de la infecie.

dup interveniile

fiziopatologice

toate limfocitele

T4 i distrug

celular.

III. Epidemiologie
Potrivit
Centers

Centrelor

for Disease

pentru Controlul Bolii (CDC,

Control), aproximativ

oameni din SUA sufer de infecie

iulie 2000, sau raportat

cazurilor

cretere.

contact homosexual

415.000 de

sau

de SIDA. Pn

438.795 de decese. Incidena

legate de transmiterea

de droguri este

HIV

heterosexual

Incidena

sa stabilizat.

i de uzul

transmiterii

prin

1996, datorit

largi a terapiilor cu asocieri antiretrovirale

a nceput descreterea marcat a incidenei i
deceselor prin SIDA, scdere care a continuat pn n
1998. Spre sfritul lui 1998 i n 1999, ratele descreterii
incidenei i deceselor prin SIDA sau ncetinit. n 1999
utilizrii

potente,

numerele

de cazuri i de decese din fiecare trimestru

stabilizat. Prevalena

SIDA continu

lui 1999 existnd aproximativ

bolnave

s creasc,

320.000 de

de SIDA, chiar dac rata creterii

sau

la sfritul

persoane
sa ncetinit.

crescut proporia

americanilor

cazurilor

a deceselor
n principal

dezvoltare,
proporiei

cazurilor

IV. Diagnostic
A. Testarea

la femei.

anticorpilor

se

folosete

dup infecia

se

12 luni.

posibile

ale testrii

la

un

consiliere

in

seama

la

pozitiv.

cu

de posibilitatea

virusul SIDA, nct att cel

absena

factorilor

pentru HIV trebuie s

informat

i 6 pn la

unele indicaii

HIV.

cauz ct i medicul pot s considere

Testarea

rezultat

dar poate s necesite

sunt att de ngrijorai

fi contaminat

testarea, chiar i

este

HIV, de la rezultatul negativ

Tabelul 51 sunt prezentate

Unii pacieni

rezultatelor

(pozitivarea)

produce, de obicei, la 6 pn la 12

sptmni dup infecie,

a se

cu

iniial. Western blot este

pentru confirmarea

testul pentru anticorpii antiHIV,

Seroconversia

disponibile

fa de HIV sunt testul

la ELISA. Seroconversiunea

modificarea,

de

la adulii tineri,

blot. ELISA este screeningul

de

apar n rile
cu creterea

prin SIDA

legat de enzime (ELISA) i testul Western

imunoabsorbant

(> 95%)

i tablou clinic

pentru depistarea

pozitive

majoritate

seric. Dou din tehnicile

mai specific

cu
a
n curs

africani i hispanici

marea

SIDA. Pe plan mondial,

de risc

se

pre i posttest.

de stresul psihologic

c este necesar

imens

nsoeasc

de

Medicii trebuie s

care poate

testarea HIV. Unele din problemele

nsoeasc

implicate

majore

pretest sunt prezentate

consilierea

Tabelul

52.
Consilierea

pacienilor

trebuie informai
pacientul

pretest anticipeaz

la primirea

tie

rezultatul,

Documentele

de asigurri

la dosarul bolnavului.

nainte

ale

iar medicii trebuie s

legate de testare

medicale

confideniale.

publice; companiile

acces

reacii

testului. Pacienii

c, la unele centre de testare, numai

care este

tie c documentele
ntotdeauna

posibilele

rezultatului

nu sunt

pot s fie fcute

pot, uneori, s obin

Pacientul trebuie informat

de testare dac centrul la

care se

cere

face testarea

50

medicului
legtur

s informeze

cu

Unele din problemele

consilierea

Tabelul 53.

51

INDICAII

VIRUSUL

implicate

sunt prezentate

posttestare

TABELUL

partenerii sexuali ai bolnavului

rezultatul testrii.

POSIBILE

ALE TESTRII

IMUNODEFICIENEI

PENTRU

UMANE

(HIV)

care aparin unui grup la risc crescut: (1)

brbaii care au avut relaii sexuale cu un alt brbat dup
1977, (2) persoanele care au abuzat de droguri pe cale
1. Bolnavii

intravenoas,

care au

dup 1977, (3) hemofilicii

primit transfuzii de

snge sau

i ali bolnavi

de produse

de

snge

care nu au
partenerii

fost controlate

pentru HIV, dup 1977, (4)

sexuali ai persoanelor

din oricare din grupurile

cu
expunere cunoscut la HIV persoane cu tieturi, rni,
escare, ulceraii, supuraii tegumentare sau nepturi de
ac de sering, ale cror leziuni au venit n contact direct
cu snge infectat cu HIV.
2. Pacienii care solicit s fie testai; nu toi pacienii vor
admite prezena unor factori de risc (de ex., din cauza
ruinii sau fricii).
3. Pacienii cu simptome de SIDA sau de infecie HIV.
4. Femeile care aparin unui grup la risc crescut i care
intenioneaz s rmn gravide sau sunt gravide. 5.
Donatorii de snge, sperm, sau organe.
6. Pacienii cu demen care aparin unui grup la risc
anterioare,

(5) partenerii

sexuali ai persoanelor

crescut.
Tabel adaptat
Morihisa

dup Rosse RB, Glese AA, Deutsch SI,

JM. Laboratory

Psychiatry. Washington,

1989:54. Folosit

TABELUL

1. Discutarea

depisteaz

Testing

in

Psychiatric

Press,

permisiune.

52

CONSILIEREA

clarificarea

cu

& Diagnostic
DC: American

PRETEST

a ceea ce

distorsiunilor

expunerea

HIV

nseamn

un

rezultat

de nelegere

la virusul SIDA,

(de

pozitiv

ex.,

testul

nu este un test

pentru SIDA).
2. Discutarea
negativ

(de

necesite

omor).

psihologice

pozitiv

Luarea

ex.,

msurilor

pentru intervenia

reaciilor

7. Discutarea

chestiunilor

anterioare

de testare posibile,

testarea s

se

efectueze

cazul

catastrofic.

la stresuri

de confidenialitate

ex.,

care sunt necesare

potenial

bolnavului

Informarea

de risc). 5.

sunt pozitiv m

Dac

adecvate

pentru situaia de testare (de

opiuni

testului (nu toi

ale bolnavului

ntro reacie

6. Explorarea

anonim).

corespunztoare).

poteniale
(de

pot s

nerealiste

au avut comportamente

reaciilor

unui rezultat

temerilor

(temerile

motivului solicitrii

bolnavii admit c

Explorarea

timp,

trecutul recent poate s necesite

pentru discutarea

bolnavului

intervenii

4. Discutarea

necesit

viitor).

3. Disponibilitate
preocuprilor

de risc

unui rezultat

semnificaiei

seroconversia

comportamentul
noi testri

nelesului,

ex.,

dac

severe.
relevante

testarea este

legtur

cu

sau nu

alte

cadrul crora consilierea

pstrnd

totalitate

anonimatul

ex., n care rezultatul nu devine o parte

a unei fie de spital). Discuie n legtur cu
persoanele care ar putea avea acces la rezultatele testului.
8. Discutarea modului n care seropozitivitatea poate s
afecteze statutul social (de ex., sntatea i protecia
pacientului

(de

permanent

asigurat

de poliele

de asigurare,

serviciul, locuina).

9. Explorarea

unor

comportamentelor

10. Se

11. Se

va
va

de reducere

intervenii

documenta

de risc i recomandarea

riscului.

(consemna)

acorda timp

n care

discuia

fi.

bolnavul s pun ntrebri.

Tabel din Rosse RB, Glese AA, Deutsch SI, Morihisa

& Diagnostic

Laboratory
Washington,

cu

Folosit

DC: American

1.Interpretarea
distorsiunilor

(de

ex.,

suntei

imun la SIDA).
nelegerea

pentru

virusul

Punei

negativ

nseamn

viitor

nu

ntrebri

i reacia

sa

c,

nseamn

bolnavului

emoional

fa de

testului.

2.Recomandri

testului: Clarificarea

rezultatul

contracta

putei

cu

HIV

POSTTEST

rezultatului

totui,

atent

Press, 1989:55.

53

TABELUL

rezultatul

Psychiatric

permisiune.

CONSILIEREA

legtur

JM.

Testing in Psychiatry.

pentru prevenirea

comportamentelor

prevenirea

(discutarea

i recomandri

transmiterii).

n continuare a
ac de sering.
4.Dac testul este pozitiv, recomandrile de a nu dona
snge, sperm sau organe i de a nu lsa pe altcineva s
foloseasc obiecte ale bolnavului aparat de ras, perie de
dini i orice altceva care ar putea s fi venit n contact cu
3.Recomandri
partenerilor

cu

transmiterii

de risc crescut

privire la urmrirea

sexuali i

partenerilor

de

pentru

sngele pacientului. 5.Referirea

bolnavului

obinerea

indicat: persoanele

sprijinului

pozitive

au

mintal

(evaluai

psihologic

ambulatorie;

considerare

sau

reprezentat

de diagnostic,

consecinele

la

nevoia de asisten

luai

individual

bolii, suferina

acces

nevoie adesea de

HIV

de sntate

echip

sau

spitaliceasc

terapia suportiv

de grup). Temele frecvente

frica de moarte

includ ocul
i de

sociale ale

(doliul) produs

de pierderile

poteniale

i de prbuirea

speranelor

de bine. Cutai,

de

asemenea,

tematicile

51

depresie, pierdere

speranelor,

i obsesive. Activai

vinovie

pacient (de

ex.,

mnie, frustrare,

pentru

sprijinul disponibil

familie, prieteni, servicii comunitare).

Tabel din Rosse RB, Glese AA, Deutsch SI, Morihisa

Laboratory & Diagnostic Testing in Psychiatry.
Washington,
Folosit

cu

DC: American

II. Manifestrile

erupie

Press, 1989:58.

Psychiatric

permisiune.

clinice nonneurologice.n

3050%

seroconversiei,
sindrom

JM.

din persoanele

unei rceli. Simptomele

asemntor

(ra), mialgie, cefalee

manifestri

neurologice

i meningit.

asimptomatic

crui

acest timp numrul

i oboseal.

durat

Urmeaz
median

un
1

au un

includ febr,

Rarele

includ sindromul

encefalopatie

cursul

infectate

GuillainBarr,

stadiu

este de

zece

ani.

de celule CD4+ scade de la valoarea

3.

de

normal

de peste 1000/mm

la mai puin de 200/mm

Atunci cnd celulele CD4+ scad sub 200, pacienii

care

gsesc la risc ridicat de complicaii

cele mai frecvente

Complicaiile

cauzat de Pneumocystis
cronic

i hipoxie. Diagnosticul

trimetoprimsulfametoxazol

Tabelul 5 4 pentru
infecia

HIV.

se

SIDA.

includ pneumonia

carinii,

i lavaj alveolar. Tratamentul

definesc

care produce tuse

se pune prin bronhoscopie

const

sau

din

pentamidin.

list de condiii

Vezi

care se

asociaz

cu

rash

C. Clasificare.

CDC clasific

de celule CD4+ i

prezenei

SIDA

sau

pe

absenei

baza numrului
condiiilor

clinice asociate

cu

HIV. Categoria

asimptomatici;

A include pacienii

categoria

general

B include pacienii

ce definesc
SIDA, cum ar fi pneumonia cu

care au

condiii

Pneymocystis

(Tabelul

55).

TABELUL
CONDIII

Infecii

54
ASOCIATE

bacteriene,

Candidoz

Candidoz

esofagian

bronhiilor,

Cancer cervical, invaziv

Coccidioidomicoz,

CU INFECIA

HIV

sau recurente a
traheei sau plmnilor

multiple

diseminat

sau

extrapulmonar

extrapulmonar

Criptococoz,

cronic

Criptosporidioz,
Boal

sau

cu

citomegalovirus

intestinal

(durat

>o

(alta dect hepatic,

lun)

splenic

ganglionar)
legat de HIV

Encefalopatie

Herpes simplex, ulcere cronice (durat

bronit,

sau

pulmonit

Histoplasmoz,
Isosporiaz,

diseminat

cronic

>o

lun);

sau

esofagit

sau

extrapulmonar

intestinal

(durat

>o

lun)

Sarcom Kaposi

Pneumonie

limfoid

pulmonar

limfoid

Limfom Burkitt

interstiial

i/sau

hiperplazie

(sau termenul

Limfom imunoblastic

echivalent)

(sau termenul

echivalent)

Limfom cerebral primar

Complex

sau

Mycobacterium

Mycobacterium

sau

avii

sau

M. kansasii, diseminat

extrapulmonar

tuberculosis,

orice localizare

(pulmonar

extrapulmonar)

Pneumonie

alte specii sau specii

sau extrapulmonare
cu Pneumocystis carinii

Pneumonie

recurent

Mycobacterium,
diseminate

Leucoencefalopatie
Septicemie

cu

Toxoplasmoz

neidentificate,

multifocal

Salmonella,

cerebral

progresiv

recurent

Sindrom caectic
a
b

La copiii
Adugat

(wasting

syndrome)

datorat

HIV.

vrst de mai puin de 13 ani.

la extinderea,

1993,

definirii cazului de

pentru SIDA la adolesceni

supraveghere

adaptat dup sistemul de clasificare

pentru infecia HIV i supravegherea

cazului de SIDA la adolesceni

i aduli. Tabel

din 1993

revizuit

definirea

extins,

i aduli.

MMWR Morb

Mortal WKLY Rep 1992;41.

55

TABELUL

HIV

INFECIEI
Categorii

CDC 1993 AL

DE CLASIFICARE

SISTEMUL

clinice

AAsimptomatic

BSi
C

Mediana

frecvent

este valoarea

care se

cadrul unei distribuii

ntlnete cel mai

i, de cele mai multe ori,

este diferit de
valoarea

mediei elementelor

din distribuia

respectiv.

52
Categorii

dar

de

nr.

de

nu

celule CD4+

limfadenopatie

sau
care
condiiile

sau

indic

SIDA

1. >500/mm

A1

B1

C1

2. 200499/mm

A2

B2

C2

3. <200/mm

A3

B3

C3

grase

Literele

CDC, 1993 (A3,

semnific

indicator

de SIDA conform

B3, C1, C2, C3).

CDC= Centers for Disease Control.

V. Aspecte neurobiologice

ale infeciei

A. Introducere. Creierul pacienilor

poate s fie afectat de

chiar i

absena

altor

semne sau

neurobiologice

Complicaiile

larg de

gam

HIV

cu

infectai

procese

simptome

HIV

morbide,

de SIDA.

primare sunt cele atribuite

n mod direct. Complicaiile secundare sunt

care decurg din bolile i tratamentele asociate cu
Tulburrile mintale asociate cu infecia HIV includ

virusului

acelea

HIV.

demena,

psihoza acut, tulburarea

modificarea

de personalitate
Bolile

medical

general.

demen

la bolnavii

cerebral,

meningita

primar. Complicaiile

sunt prezentate

cu

dispoziiei

rezultat

care

dintro

cauzeaz,

i
condiie

ocazional,

SIDA includ toxoplasmoza

criptococic

i limfomul

neurobiologice

Tabelul 56.

cerebral

ale infeciei

HIV1

TABELUL

56
NEUROBIOLOGICE

COMPLICAII
INFECIEI

ALE

HIV1

1. Complicaii

neurobiologice

primare

A. Tulburrile

neurocognitive

HIV1

1. Afectarea

neurocognitiv

asimptomatic

2. Tulburarea

3. Demena

B. Alte complicaii

1. Meningit

cu

HIV1

neurobiologice

vascular

3. Neuropatii

HIV1

HIV1

Sindrom demielinizant

b. Boal demielinizant
(de

acut (GuillainBarr)
progresiv

ex., mononeurit multiplex)

c. Polineuropatie predominant
4. Miopatie

II. Complicaii

ale HIV1

HIV1

2. Mielopatie

a.

uoar HIV1

neurocognitiv

asociat

sau cu

senzorial

HIV1

neurobiologice

secundare

(cauzeaz,

general, delirium)
A. Infecii

cu Toxoplasma
cu Cryptococcus
cu citomegalovirus (CMV)

1. Encefalit/abces

2. Meningit
3. Encefalit

4. Leucoencefalopatie

5. Alte infecii
B. Neoplazii

recderi

multifocal

ale SNC

progresiv

1. Limfoame

primare

sau

secundare

ale SNC

2. Sarcom Kaposi al SNC

3. Alte neoplazii
C. Boal cerebrovascular

legat de infecia

HIV

D. Alte deliriumuri

1. Efecte adverse ale medicamentelor

2. Hipoxemie,

cu

pneumoniei

hipercapnie

Pneumocystis

3. Alte tulburri

(de

ex., n

cadrul

carinii)

metabolice

i de nutriie.

Tabel de Igor Grant, M.D., F.R.C.P. (C) i J. Hampton

Atkinson,

Jr., M.D.

TABELUL

57

TULBURRI

COGNITIVE

Conform
Conform

propunerii

propunerii

ASOCIATE

lui Grant i Atkinson

Grupului

de Lucru al Academiei
Americane

Tulburri

neurocognitive

Complexul

cognitiv/motor

A. Demena
A. Complex

asociat
demenial

1. Marcat
cognitive,

alterare

cu

CU HIV1

asociate
asociat

de Medicin

(AAN)

cu HIV1
cu HIV1

HIV

asociat

cu

dobndit

1. Anormalitate

HIV1

probabil

funcionrii

dobndit

cel puin dou

din
implicnd cel puin dou domenii de abiliti

ex.,

(de

urmtoarele

cognitive

abiliti

(prezent

cel puin

53
memoria, atenia);
domenii multiple,

deficitul de atenie

strii mintale

procesrii

cognitiv

funcionarea

produce

nvarea

de noi

informaiei

sau concentrare.

sau testare

2. Deteriorarea

activiti

poate fi evideniat

cognitiv

cu

special

ncetinirea

informaii,

se

tipic, afectarea

Deteriorarea

prin istoric, examenul

neuropsihologic.
produce

cotidian

interferen

(munc,

viaa

marcat

casnic,

sociale).

3. Deteriorarea
de cel puin

cognitiv

marcat

fost prezent

timp

lun.

nu ndeplinete
ex., ntunecarea contienei
important); sau, dac este prezent

4. Paternul de deteriorare

cognitiv

criteriile de delirium (de

nu este un

element

delirium, criteriile de demen

trebuie s fi fost

o examinare anterioar, atunci cn

deliriumul nu era prezent.
5. Nu exist dovezi asupra unei alte cauze preexistente
care s poat s explice demena (de ex., alt infecie
a SNC, neoplasm SNC, boal cerebrovascular,
boal neurologic preexistent sau abuz sever de
ndeplinite

la

cu

compatibil

substan

B. Tulburare

neurocognitiv

tulburarea

SNC).

(MND asociat

uoar

cu

HIV1.

1. Afectare

dobndit

cognitive,

funcionrii

implicnd cel puin dou domenii de abiliti,

printro

documentat

deviaii

cu

performan

cel puin 1,0

standard sub media pentru normele

vrstei

corespunztoare

sau

standardizate.

neuropsihologic

trebuie s includ

urmtoarele

abiliti:

atenie/procesare
memorie

perceptualmotorie

2. Afectarea

cognitiv

cu

interferen

Evaluarea
cel puin

verbale/limbaj;
abstractizare/executive;

accelerat;

(nvare,

la teste

educaiei

neuropsihologice

evocare);

performan

complex;

abiliti

produce cel puin

funcionarea

cotidian

motorii.

uoar

(cel puin

una

din urmtoarele):

a. Autoraportare de acuitate mintal redus,

ineficien n munc, gospodrie sau n
funcionarea

social.

b. Observarea

persoana a
acuitii

mintale,

gospodrie

3. Afectarea

n cunotin de cauz c
un uor declin al
rezultnd n ineficien n munc,

de ctre alii

suferit cel puin

sau n

cognitiv

funcionarea

social.

fost prezent

pentru cel puin

lun.

4. Nu ndeplinete

lun):

vizuospaiale;

vorbire/limbaj.
muncii

sau a

privire la

atenie/concentrare;

abiliti

sau

criteriile de delirium

cu

5. Nu sunt dovezi

demen.

alt cauz

abstractizare/judecat;

memorie/nvare;

Disfuncia

activitilor

cognitiv

cauzeaz

afectarea

vieii cotidiene.

2. Cel puin unul din urmtoarele:

a.

Anormalitate

dobndit

b. Declin al motivaiei
schimbare

3. Absena

ntunecrii

prezena

criteriului 1.

sau

infecie

probabil

neoplazie

stabili

SNC oportunist

activ,

abuz de substane).

cognitivmotorie

minor

asociat

cu

HIV1

1. Anormaliti

dobndite cognitive/motorii/

comportamentale

(trebuie s existe att

Cel puin dou din urmtoarele

prezente pentru cel puin

un

cursul unei

pentru

cauze a simptomelor sau semnelor

sau comportamentale de mai sus (de

psihiatrice,

B. Tulburare

a.

social.

de ndelungate

sau

social

unei alte

cognitive, motorii

tulburri

motorii

funcionrii

controlului

contienei

suficient

ex.,

comportamentului

perioade

4. Absena

sau

istoric fiabil:

a ct i

b).

simptome

lun, verificate

printr

(1) Deficit de atenie

(2) ncetinire

sau concentrare

mintal

(3) Deficit de memorie

(4) Micri

ncetinite

(5) Incoordonare.
b. Anormalitatea

este

dobndit cognitiv/motorie

de examenul

verificat

sau

clinic neurologic

de

testarea neuropsihologic.
2. Anormalitatea
cauzeaz

cognitiv/motorie/comportamental

uoar

afectare

vieii cotidiene (verificabil

relatrile

3. Absena

unui informant

unei alte

neoplazie

psihiatrice,
preexistent

MND

Dac

sau
sau

activitilor

prin

cheie).

cauze a

motorii/comportamentale

sau

muncii
obiectiv

cognitive/

anormalitii

de mai

SNC oportunist

sus

(de

activ,

ex.,

infecie

tulburri

abuz de substane).

a.

persoana

(MND) suspectat

cu

tulburare

satisface,

neurocognitiv

asemenea,

de

criteriile

uoar

pentru

episod

54

depresiv

major

sau

dependen

de substane,

de MND trebuie amnat pn la

efectuat

remis

ntro perioad

sau

terminarea

dup

ce a trecut

utilizrii

examinare

diagnosticul
ulterioar,

de timp cnd depresia

cel puin

dependente

lun de la

substanei.

major

sa

Desemnarea

iar datele sunt complete.

dac este prezent

neclar,

alt

dac este posibil

evaluarea

se folosete atunci cnd

nu exist o alt cauz probabil,
Desemnarea posibil se folosete
cauz a crei contribuie este
un diagnostic dual sau dac

probabil

criteriile sunt ndeplinite,

nu este

complet.

Tabel de Igor Grant, M.D., F.R.C.P. (C) i J. Hampton

Atkinson, Jr., M.D.

B. Tulburri

neurocognitive.

HIV

Infecia

microgliilor

care, n

ale creierului produce neurotoxine

macrofage

din urm, produc leziuni neuronale.

Caracteristicile

principale

ncetinirea

includ alterarea

incoordonarea

cogniiei,

i tulburrile

sumarul tulburrilor

1. Afectarea

din HIV1.

neurocognitiv

neuropsihologice

asimptomatic.

care nu

subclinice,

motorie,

Tabelul 57 face

dispoziiei.

cognitive

cele

impieteaz

Afectri

asupra

funcionrii.

2. Tulburarea
neurocognitive

neurocognitiv
asimptomatice

uoar. Tulburrile

i uoare

apar

la 50% din

bolnavii de

SIDA. Prevalena

progreseaz.
progresive.

Elementele

includ dificulti
fatigabilitate

crete

Condiiile

par

pe

msur

boala

sau

lent

tipice

de concentrare,

mintal,

ce

s fie stabile

ncetinire

deficit subiectiv

subiectiv,

de memorie,

ncetinirea

motorii simple i dificultile

performanelor

rezolvarea

problemelor

raionamentele

abstracte.

Datele
neuropsihologice
scderii

indic deficite subcorticale.

CD4+ poate s fie legat

deteriorrii

cognitive.

ncrctura
severitatea.

Rata

de severitatea

viral

SNC poate s coreleze

Rezultatele

electroencefalogramei

ea cu

(EEG) i

imagistica
cerebral

sunt, de obicei, normale.

3. Demena.

Anormalitile

sever,

bradipsihie

i probleme

cu

nelesul

cu

neuropsihologic

rezultatele

gsirea

confuzie
total.
eliberare

dificil,

cuvintelor.

includ

marcat

La testarea

sunt prezente deficite majore, chiar i

Mini

Mental State Examination

Demena

mai profunde

concentrare

hipomnezie

poate s

progreseze

sunt uor anormale.

pn la apatie sever,

i dizabilitate

Constatrile

neurologice

includ

lobului frontal, hiperreflexie,

semne

de

incoordonare

slbiciune
motorie. Imagistica
cerebral

tomografia

zone

cerebral

poate s reveleze atrofie

hipertransparente

substana

alb la

computerizat

(CT),

pe

intens la RMN,

precum

i arii anormale

lng anormalitile

de semnal

metabolice

la

tomografia

cu

emisie de pozitroni

cu

computerizat

(PET) i la tomografia

emisie de foton unic (SPECT). EEG

arat trasee lente.

LCR arat niveluri nalte ale

Examenul

2 microglobulinei

i niveluri crescute

ale neopterinei

acidului quinolinic.
Mrimea

severitatea

ncrcturii

demenei.

virale

Examenul

LCR este legat

de

arat

neuropatologic

celule gigante

multinucleate,
perivascular
semnificaie

noduli microgliali,

i demielinizare.

defavorabil,

utilizarea

5075%

odat

1.Delirium.

dintre bolnavi decednd

demenei

sczut

cu

psihiatrice
Poate s rezulte din aceleai

produc i demena

Deliriumul

are

terapiei antivirale.

C. Sindroame

care

demenei

prognostic

decurs de ase luni. Incidena

substanial

infiltraie

Apariia

pacienilor

cauze

diverse

cu

infecie

HIV.

cu

infecie

HIV pot

este

probabil subdiagnosticat.

2. Tulburri

avea

anxioase. Pacienii

oricare din tulburrile

anxioase, dar deosebit

de

sunt

frecvente

tulburarea

prin anxietate

stres posttraumatic
Tulburare
tulburarea

de ajustare. Potrivit
de ajustare

cu

infectai

care,

criteriile

se

tulburarea

de

obsesivcompulsiv.
raportrilor

D.

din literatur,

ntlnete la 520%

din bolnavii

HIV.

E. Tulburri
HIV

generalizat,

i tulburarea

depresive.

Proporia

conform rapoartelor

pentru tulburri

de diagnostic

cu

de pacieni

din literatur,

infecie

ndeplinesc

depresive

variaz

ntre 440%.
F. Abuzul de substane.

uzeze

depresiei

sau

Ideaia

suicidar

sunt crescute la bolnavii

i tentativele

cu

infecie

SIDA. Factorii de risc pentru sinucidere

unor

anxietii.

G. Sinuciderea.

sinucidere

se pot simi tentai

n ncercarea de a face fa

Pacienii

regulat de droguri,

de
HIV i

sunt: existena

care au decedat din cauze legate de SIDA;

recent a seropozitivitii HIV; probleme sociale

prieteni

aflarea

dificile legate de homosexualitate;

financiar

inadecvat

i prezena

suport social i

demenei

sau

deliriumului

i abuzului de substane.

H. Sntosul

ngrijorat

grupuri la risc crescut

(worried

care,

sunt bolnave, sunt anxioase

contractarea
anxietate

sau au o

virusului. Simptomele

generalizat,

well). Persoane

dei sunt seronegative

obsesie

nu

legtur

pot s includ

atacuri de panic,

din

tulburare

cu

obsesivcompulsiv

i hipocondriaz.

Rezultatele

repetate ale testului serologic

negative

pot si reasigure

pe unii bolnavi. La cei care nu pot fi reasigurai, poate

avea indicaii terapia suportiv sau cea orientat spre
nelegere

(insight).

VI. Tratament
A. Prevenia.

cu HIV
asupra

necesitii

hipodermice
complicate

de

asupra

evita folosirea

contaminate.

practicilor

mpreun

Strategiile

de

cu

sex

alii

preventive

sigur i

acelor

sunt

de

valorile societale

complexe

din jurul actelor

sexuale, controlului

orientrii

la risc pentru infecia

Toate persoanele

trebuie informate

naterilor

sexuale,

i abuzului de

substane.

1. Sexul sigur. O ntrebare

trebuie s fie pregtii

frecvent

s rspund

la

care

medicii

este Ce este sexul

sigur i cel
Pacienilor

nesigur?.

trebuie s li

din Tabelul 58,

orientrile

care

se

recomande

trebuie respectate.

55

TABELUL
INDICAII
Nu uitai:

n prezent se

Nu uitai:

activitate

58
PENTRU

SEX SIGUR

care
un
n prezent se consider
nesigur
care permite un schimb de lichide
consider

nesigur

orice activitate

permite

schimb de lichide biologice de la

orice

persoan

biologice

la

de

gura,

la

persoan

Practici

ce

gura,

la

sau

tieturile

anusul, vaginul, circulaia

leziunile tegumentare

constituie

sex

sigur

contacte

Masaj, mbriare,

sanguin,

persoane.

ale unei alte

corp

corp

la

Srut social uscat

Masturbaia

de

unor fantezii
sex nesigur)

instrumente

(cu condiia

Realizarea

practic

mprumutate

nu

sexuale (care

Folosirea

nu

includ nici

sau
mprumut sau

de vibratoare

fie de

altora)

Practici sexuale de risc redus (aceste activiti

considerate
condiiei

o
alte

complet

sigure) Srutul

leziunilor

absenei

francez

nu sunt

(umed) (n

mucoasei bucale) Masturbaia

reciproc

Actul sexual vaginal i anal

cu

(condom) Sexul oral masculin

folosirea

unui prezervativ
folosind

(felaie),

un

prezervativ
Sexul oral feminin (cunilingus),

Contactul

extern

existe leziuni

Practici de

cu sperma sau

sex

urin

cu

barier

condiia

pe tegumente
nesigur

Actul sexual vaginal

Sperm,

folosind

urina,

sau

sau

fecale

anal fr prezervativ

gur

sau

vagin

nu

Sexul oral neprotejat

Folosirea

(felaie

de orice fel

Contactul

cu

o
sau

de mai mult de

instrumentelor
Din Moffat

sexuale

sau

cunilingus)

sngele
singur

persoan

acelor de sering.

B, Spiegel J, Parrish S, Helquist

M. AIDS: A

SelfCare

Manual. Santa Monica, CA: IBS Press,

1987:125,

cu

permisiune.

59

TABELUL

AGENI
ANTIRETROVIRALI
ANTIRETROVIRALI

AGENI

Denumirea

Inhibitori

Denumirea

generic

nucleozidici

ai

comercial

revers

Prescurtarea

uzual

transcriptazei

Zidovudin
Didanosin
Zalcitabin
Stavudin
Lamivudin

Abacavir
Inhibitori

nonnucleozidici

Nevirapin

Delavirdin

Efavirenz
Inhibitori
Saquinavir

Ritonavir

ai proteazei

ai

revers

transcriptazei

Indinavir
Nelfinavir

Retrovir

AZT

Videx

ddI

Hivid

ddC

Zerit

d4T

Epivir

3TC

sau

ZDV

Ziagen

Viramune
Rescriptor
Sustiva

Invirase, Fortovase

Norvir
Crixivan

Viracept
Amprenavir

Adaptat
Hampton

Agenerase

din Igor Grant, M.D., F.R.C.P. (C), i J.

Atkinson, Jr., M.D.

2. Profilaxia

postexpunere.

terapiei antiretrovirale

dup

Administrarea

expunerea

prompt

la HIV poate s

reduc

se

cu

80% probabilitatea

recomand

(Retrovir)

tratamentul

apariiei

zidovudin

timp de patru sptmni.

(Epivir)

i lamivudin

De obicei

infeciei.

cu

combinat

B. Farmacoterapia

1. Terapia

antiretroviral

(Tabelul 59). Scopul terapiei

este supresiunea

antiretrovirale

fiind c ncrctura

n puncte

virusului,

dat

rata scderii

cu

celulelor CD4. Terapia combinat,

acioneaz

complet

viral guverneaz

care

ageni

diferite
56

ale transcripiei

virale,

sunt inhibitorii

clase de ageni folosii

transcriptazei
inhibitorii

devenit standard.

de tip nucleozidic

i nonnucleozidic

proteazei. Tratamentul

cnd nivelurile

plasmatice

se

recomand

recomand

de numrul

pentru

Pentru eficacitate

este necesar

terapeutice

complexe.
funcie

Combinaiile

de mecanismul

strict

tratamentului

ncrcturii

virale, neaderena

nerespectarea

tratamentului]

se

HIV posibil
apariiei

regimurilor

se

de medicamente
de aciune

i de

Indicaiile

includ creterea

schimbarea

tripl

i pentru prevenirea

respectarea

medicamentmedicament.

interaciunile

mL,

acoperi toate genotipurile

rezistenei

folosesc

per

celulelor CD4. Terapia

rezistente.

atunci

de HIV sunt mai

ale ARNului

mari dect 5000 pn la 10000 de cpii

indiferent

Cele dou

revers

pentru

toxicitii

[noncompliana,

i intolerana

medicaiei.

se folosesc n asociere cu
care previn sau trateaz complicaiile
cu HIV pe care le produc diferitele infecii

Agenii

antiretrovirali

medicamente
asociate

oportuniste.

Terapia

longevitatea

neurocognitive

a trece

inhibitorii

progresiunea

substana
de la

3. Tratamentul
psihiatrice

asociate

cu

neinfectate

din

SNC.

(Viramune)

pofida

bariera hematoencefalic,

cum ar
sau opresc

mai vechi
previn

se

semnalului

legate de HIV.

amelioreaz

la

paternul i

provenit

de la

decurs de dou pn la trei luni

medicamentos

cu

fi

terapiei.

asociate

al sindroamelor

HIV. Sindroamele

HIV trebuie tratate la fel

cu

n parte

barierei hemato

i i amelioreaz

anormalitilor
alb la RMN,

nceperea

de bolnavi

testarea neuropsihologic

HIV.

folosi

neurocognitive

Un procent semnificativ

severitatea

proteazei

tulburrilor

cu

deteriorrii

se poate

doze mari,

ageni din generaii

zidovudina,

infectai

(Zerit) i nevirapina

rezonabile

lor de

cu

de trecere

Stavudina

ating concentraii
incapacitii

HIV

zidovudin

bunei capaciti

encefalice.

cu

mult

tulburrilor

Pentru tratamentul
asociate

cu

monoterapia

asociere

i tratamentul

au crescut

vieii pacienilor

antiretroviral

neurocognitive.

cauza

oportuniste

i calitatea

2. Terapia

i profilaxia

antiviral

al infeciilor

agresiv

HIV. La pacienii

cu

ca

psihiatrice

la persoanele

boal mai avansat

legat de HIV, trebuie folosite doze de medicament

mai

o jumtate i un sfert din dozele

iniiale obinuite), din cauza sensibilitii mai mari fa de
efectele secundare. Agitaia asociat cu delirium i
demen sau psihoz poate fi tratat cu doze mici de
antipsihotice cu poten ridicat (de ex., 0,5 mg de
haloperidol Haldol iniial) sau de antagoniti ai
serotoninei
dopaminei (de ex., 0,25 mg risperidon
Risperdal iniial, 2,5 mg de olanzapin Zyprexa iniial).
Trebuie s se in seama de creterea riscului de delir
mici (doze iniiale

anticolinergic,

convulsii

cu

(de

ex.,

populaie.

Pacienii

pot s beneficieze

neurocognitive

psihostimulante

pe

i efecte secundare

la aceast

extrapiramidale
sindroame

ntre

2,5

mg

metilfenidat

cu

de

de dou ori

se
asemenea, cu psihostimulante, dac este
necesar un rspuns rapid sau dac antidepresivele
propriuzise nu sunt eficiente. Pentru depresie se folosesc
zi,

creterea

lent pn la 20 mg/zi). Depresia

poate trata, de

tipic inhibitorii
(SSRI/ISRS)

selectivi ai recaptrii

sau

anticolinergic

posibil

(Norpramin,

Pertofrane).

sindroamele

fatigabilitateanergie

de pn la 400

serotoninei

cu cea mai mic activitate

cum ar fi desipramina
n depresia major i n

triciclicele

mg testosteron

pot fi eficiente injecii

(DEPOTestosterone)

la

fiecare dou sptmni, timp de opt sptmni. A fost

efectiv,

de

asemenea,

i terapia

electroconvulsivant.

Strile anxioase

cu

se

anticonvulsivante

cu succes cu

necesar

benzodiazepine

litiu, pentru

zidovudinei.

zidovudinei

antiretrovirale.

medicamentelor

psihotrope

de proteaz

Inhibitorii

sunt metabolizai

P450 3A (CYP 3A)

sunt urmate i de multe medicamente

psihotrope.

Anticiparea

monitorizarea

privina

psihotrope

constituie

proteazei

cresc

i, atunci cnd este

plasmatice

ale

bun practic
concentraiile

atunci cnd calea

major

clinic.

situaia

de metabolizare

SSRI i

inhiba specific metabolismul

Inhibitorii

triciclicelor,

Toi

medicamentelor
metabolizrii

din urm este sistemul CYP 3A.

calea major

evenimentelor

legate de tratament

posibil, controlul nivelurilor

medicamentelor,

medicamentoase

interaciunilor

pacienilor

adverse emergente

inhibitorii

i, secundar, de sistemul 2D6. Aceste ci

metabolice

este

Pe lng farmacoterapie,

primul rnd de izoenzima

citocromului

acestora

fost

face posibil

sprijin medical, de mediu i social.

4. Interaciunile

cu

medie

Mania secundar

populaie.

continuarea

sau

scurt

sunt mai bine tolerate dect litiul la

anticonvulsivantele

tratat

general,

sau cu buspiron
maniacale se pot trata cu litiu sau cu
stabilizatoare ale dispoziiei. Se pare c

(BuSpar). Strile

aceast

trateaz,

plasmatic

semivia

psihotropelor

ritonavirul

n care
este 2D6, ca
(Norvir) va

cazul

acestor medicamente.

proteazei inhib specific metabolismul

antidepresivelor,

antipsihoticelor

pot s creasc concentraiile

midazolam

(Versed), triazolam (Halcion)

(Ambien),

putnd s fie necesar

pentru prevenirea

cresc

proteazei

i benzodiazepinelor.

de Alprazolam

nefazodonului

nivelurile
(Serzone)

niveluri toxice i
pn la 150%.

concentraiile

asemenea,

bupropionului
i fluoxetinei

nivelurile

particular,

plasmatice

s creasc

Methadose)
(Tegretol)

cresc

dozelor

(Prozac) pn la

desipraminei

ale antipsihoticelor.
metadonei

(Solfoton)

ale inhibitorilor

reduc concentraiile

proteazei. Sa raportat

inhibitorilor

de proteaz,

cu

inhibitorilor

proteazei. Tabelul 510 prezint

metabolismul

creterea

ale terapiei medicamentoase

efectelor

adverse
efectele

HIV.

510

EFECTELE

SECUNDARE

ALE MEDICAMENTELOR
Agentul

NEUROPSIHIATRICE

ANTIHIV
Efectele

antiinfecioas

Aciclovir
agitaie,

Ea poate, de

(Demerol). Carbamazepina

i meperidinei

descresc

Medicaia

100%

(Dolophine,

i fluoxetina

TABELUL

cu

crete

nefazodonul

secundare

c inhibitorii

(Wellbutrin),

zidovudina

nivelurile

i fenobarbitalul

plasmatice

i zolpidem

reducerea

Sa raportat

suprasedrii.

Dispoziie
halucinaii

Ei

(Xanax),

depresiv,

auditive i vizuale, depersonalizare,

ale

plns, confuzie,

hiperestezie,

hiperacuzie,

insomnie, inseria

gndurilor,

cefalee

Delirium

AmfotericinB

57
Confuzie, dezorientare,

Cefalosporine

paranoia
Anxietate,

Cicloserin

depresie, dezorientare,
poftei de

mncare,

halucinaii,

confuzie,

paranoia, pierderea

astenie

Agitaie,

Dapson

halucinaii,

insomnie
Manie

Didanosin

Etambutol

Cefalee, ameeal,

confuzie, tulburri

de vedere

Depresie, somnolen,

Etionamid

halucinaii,

nevrit

Delirium, cefalee,

5flucitozin

fotosensibilitate

Indinavir

Insomnie
Depresie, agitaie,

Izoniazid

halucinaii,

paranoia

Ketoconazol

Ameeal,

cefalee,

fotosensibilitate
Lamivudin

depresiv

Posibil dispoziie

Metronidazol
delirium,

Depresie, agitaie,

convulsii
Anxietate,

Nelfinavir

dispoziie

Delirium, halucinaii

Pentamidin

Cefalee, astenie, pierderea

Rifampin
poftei de

posibil

insomnie

depresiv,

mncare

Ritonavir

Agitaie,

confuzie, halucinaii,

posibil

dispoziie

anxietate,
depresiv

Anxietate,

Saquinavir

iritabilitate,

halucinaii
Cefalee, nevrite, insomnie,

Sulfonamide

pierderea

poftei de

mncare,

fotosensibilitate

Tiabendazol

Halucinaii

Trimetoprimsulfametoxazol

depresie, pierderea

cefalee, nevrit

poftei de

Delirium, mutism,

mncare,

insomnie, apatie,

Agitaie,

Zalcitabin

anxietate, manie, halucinaii

Dispoziie

Zidovudin

agitaie,

depresiv,

cefalee, mialgii, insomnie, manie

Antineoplazice

Metotrexat

Delirium

Procarbazin

Manie
Ataxie, cefalee,

Vinblastin

halucinaii,
Vincristin

nevrit

Depresie, pierderea

poftei

de

mncare,

cefalee, nevrit

Depresie, slbiciune,

Alfa interferon

stri

anergoapatice

Altele
Amantadin

Halucinaii

Antidepresive

triciclice

vizuale

Somnolen,

manie,

delirium, insomnie

Barbiturice

Excitaie,

halucinaii,

Benzodiazepine
amnezie,

hiperactivitate,

depresie

Delirium, somnolen,

excitaie
Confuzie, depresie,

Corticosteroizi

halucinaii,

manie, paranoia

Fenitoin

Confuzie, delirirum,

euforie
Meperidin

Delirium

Metoclopramid

Depresie, manie

Morfin

Delirium, agitaie

Tabel de Igor Grant, M.D., F.R.C.P. (C), i J. Hampton

Atkinson,

Jr., M.D.

C. Psihoterapia.

de

grup au un

fa problemelor

i posibila
consider

Att psihoterapia

rol important

individual

ajutarea

legate de blamarea

cea

s fac

de sine, stima de sine

moarte. Muli bolnavi infectai

pedepsii

ct i

bolnavilor

cu

HIV

se

pentru stilul lor deviant de via.

deciziile de sntate

Trebuie explorate
bolnavului,

de

ex.,

medicamentos

de asistena

precum

experimental,

strii terminale

toate persoanele

care revin
un trial

i chestiunile

sau

i de folosirea,

infectate trebuie instruite

legate

nefolosirea,

sexuale

implicarea

soului/soiei

bolnavului.
bisexuale

sau a

Tratamentul

bolnave

de SIDA implic

s i abordeze

posibilelor

probleme

familiile

de rejecie,

implic

medical,

de carier,

ntlnirile [dating]

i relaiile

asigurarea

cu

terapeutice,

i s fac fa

vinovie

i mnie.

legate de

de via, planurile

i activitatea

legate

sexual,

familia i prietenii.

inhibitorilor

descoperire

sau

homosexuale
adesea ajutarea

serviciul, drepturile

asigurarea

Apariia

privina

altui partener sexual al

persoanelor

bolnavilor

Temele practice

sigure. Adesea este justificat

practicilor

de eecul

la

externe de suport vital. Pe lng toate acestea,

sistemele

precum

dificile

sau nu

dac s participe

de proteaz

i speranele

de

a vindecrii au adus cu sine noi sarcini

cum ar fi lucrul cu ateptrile nerealiste,

tratamentului

i mnia legat

frica

de nonrspunsul

care au dat rezultate la alii.

a evita moartea din cauza SIDA aa
numita agend a celei de a doua viei a creat noi
provocri att pentru pacieni, ct i pentru aceia care

la regimuri terapeutice

Posibilitatea

ngrijesc.

de

Pentru

o discuie

Neuropsychiatric

mai amnunit
Aspects

subiectului

of HIV Infection

CTP/VII

58

acestui

capitol

and AIDS, Sec 2.8,

vezi:

308,

6. Tulburri

legate de alcool

I. Introducere

general

Alcoolul este substana

i

cea

vieii consum

30% din butori.

aproximativ

abuzului i dependenei
de alcool s fie

sau

psihiatrice

cu care se

o parte

de alcool face

la consumul

de buturi

grupe:

se

tulburare

se pot

uzului

evaluri

orice problem

sau

specific,
clasifica,

clinic

sevrajului alcoolic.

ale
revine

tulburrile

trei

alcoolic);

(2)

general,

creierului (incluznd intoxicaia,

de sevraj i halucinoza

legate de comportamentul

efecte persistente

persistent,

evaluarea

la

alcoolice. Cu toate c alcoolismul

alcoolul (abuzul i dependena

cu

apar
a

legate de efectele directe ale

sevrajul, deliriumul
tulburri

ca

oricrei

n domenii multiple
persoana respectiv

mintal

alcoolismul

asupra

ridicat

refer la dovezi de afectri

pofida crora

(1) tulburri

alcoolului

intoxicaiei

repetate datorate alcoolului,

cu

al

bolnavul poate s fie legat de efectele

alcoolismului

descrie

anumit moment

legate de alcool

medicale. Aproape

prezent

funcionrii,

nu

mai larg disponibil

Prevalena

esenial

abuzului, dependenei,

asociate

cea

alcool 90% din oamenii din majoritatea

vestice iar problemele

societilor

Definiia

de abuz

cultural. ntrun

mai acceptabil

demena,

care se

asociaz

cu

de alcool); i (3) tulburri

(incluznd tulburarea

encefalopatia

amnestic

Wernicke

i sindromul

Korsakoff,

induse de alcool). Tabelul 61 prezint

tulburrile

DSMIVTR

II. Dependena

i abuzul de alcool

al alcoolului, definit

prezena

trei

DSMIVTR

aceeai

includ lolerana

reluarea

psihologice
de

pentru uzul

pofida consecinelor

adverse i ncercrile

repetate lipsite de

aportul de alcool. Abuzul de alcool

din punct de vedere fizic (de

Abuzul de

alcool difer de dependena

include toleran

i sevraj

de alcool prin

sau patern

de

uz

aceea

compulsiv;

nu
n

schimb,

pentru abuz sunt definitorii consecinele

utilizrii

se

n
ex.,

atunci cnd alcoolul este utilizat

primejdioase

ofatul).

legate de alcool,

de 12 luni. Aceste arii

unui timp ndelungat

uzului

controla

diagnosticheaz

situaii

perioad

sau

somatice

succes

uz

sau

sevrajul, folosirea

substanei,

de

prin

sau

mai multe arii majore de afectare

aprnd ntro

un patern

de alcool este

A. Definiii.Dependena

excesiv

toate

legate de alcool.

negative ale

repetate. Abuzul de alcool poate s evolueze

ctre dependena

de alcool iar paternurile

alcool pot s includ

maladaptative

de

consum

de

uzul masiv continuu, intoxicarea

[inebrierea]

de

weekend

sau

perioade

de

seriile

consum

(binges)

cu

intercalate

de abstinen.

B. Farmacologie

1. Farmacocinetic.

se

Alcoolul

tractul gastrointestinal,

absoarbe

bine din

special din intestinul

subire.

Este rapid

absorbit, foarte solubil

corp.

ntregul

se distribuie n
n snge se atinge n

ap i

Vrful concentraiei

30 pn la 90 de
minute. Consumul
stomacul gol
atingerea

cresc

rapid de alcool i consumul

absorbia

i descresc

pe

timpul pn la

vrfului

alcoolemiei.

cu

coreleaz

pronunat

Creterile

rapide ale alcoolemiei

gradul intoxicrii.

este mai

Intoxicaia

atunci cnd

concentraiile

n snge cresc dect atunci cnd

n proporie de 90% prin

scad.

Alcoolul este metabolizat

oxidare

hepatic;

restul de 10%

se

excret

nemodificat

plmni. Alcool dehidrogenaza

aldehid

prin rinichi i

transform

alcoolul

acetic,

iar aceasta este transformat

aldehid dehidrogenaz.

Organismul

acid acetic de ctre

metabolizeaz

jur

de 15 mL de
alcool absolut

pe

or,

ceea ce

echivaleaz

aproximativ

cu o butur
grame

[un drink,

de mrime

porie]

moderat

(12

de etanol
1,

mL de bere

distilat

adic coninutul

120 mL de vin

3045

aprox.

350

mL de butur

de cel

care

mult 40). Pacienii

excesiv

de alcool din

sau

au

folosesc

enzime hiperactivate

alcoolul

[reglate

mod

care

sus],

metabolizeaz
alcoolul

mai repede.

2. Neurofarmacologie.

care

produce

somnolen

un

deprimant

neuronal

El poate fi

descrescut.

alturi de celelalte

clasificat

ar

Alcoolul este

i activitate

fi benzodiazepinele,

cum

sedativeanxiolitice,

barbituricele

i carbamaii.

Aceti

ageni
dein toleran
letal

supradoz,

mpreun

cu

cu

ncruciat

au

alcoolul i

potenial

special atunci cnd sunt luai

alte

medicamente

deprimante.

privire la mecanismul

Potrivit diferitelor

de aciune

al alcoolului

teorii

la nivelul

creierului,
etanolul afecteaz
centrii plcerii
dopamin,

membranei

fluiditatea

cror activitate

celulare,

este mediat

de

complexele

receptoare

benzodiazepinice,

poart [control] de glutamat,

care

receptorii
leag

ionofori

cu

cu

NmetilDaspartatul

precum

(NMDA),

i producerea

D. Etiologie.

Datele

cadrul alcoolismului

apropiai

care

susin influenele

includ urmtoarele:

genetice

(1) Membrii

ai

familiei

au un

risc de patru ori mai

identici ai persoanelor

mare

de alcaloizi de tip opioid.

Vezi Tabelul 62.

C. Epidemiologie.

alcoolice

mare;

(2) gemenii

sunt expui unui risc mai

dect

gemenii fraterni; i (3) copiii persoanelor

adoptai

ori mai

n afara
mare.

Asocierea

alcoolice

familiei sunt expui unui risc de patru

familial

tailor dependeni

cea

este

mai intens

pentru fiii

de alcool. Susceptibilitatea

fa de

alcool i fa de
efectele acestuia

diferene

etnice i culturale.

De exemplu, muli asiatici manifest

efecte toxice acute

(de

ex.,

intoxicaie,

ce

prezint

consum

facies congestionat,

doar cantiti

ameeal,

cefalee) dup

minime de alcool. Unele

grupuri etnice,

cum ar

dependenei

americanii

au rate mai reduse

n timp ce altele, cum ar

fi evreii i asiaticii,

de alcool,

ale
fi

nativi

[indienii

americani],

grupuri de brbai

inuiii [eschimoii]

hispanici,

au rate

i unele

ridicate. Aceste

constatri

au
o

condus la

teorie genetic

alcoolismului,

dar

cauza

lor cert rmne necunoscut.

Berea din SUA

berea european

are, de cele mai multe

are 56 sau chiar mai

ori, tria de 3,6;

mult.

59
TABELUL

61

TULBURRILE

DSMIVTR

LEGATE

DE

ALCOOL
Tulburri

prin

Dependena

uz

de alcool

de alcool

Abuzul de alcool

Tulburri

induse de alcool

Intoxicaie
Sevraj

alcoolic

alcoolic

Specificai
Cu tulburri

dac este cazul:

perceptuale

Delirium de intoxicaie

alcoolic

Delirium de sevraj alcoolic

Demen

persistent

Tulburare

amnestic

Tulburare

psihotic

Specificai

Cu debut
Cu debut

indus

de alcool

persistent
indus

dac este cazul:

n
n

indus

de alcool,

cursul intoxicaiei
cursul sevrajului

cu

de alcool
deliruri

Tulburare

psihotic

n
n

Cu debut
Cu debut

Tulburare

n
n

Cu debut

n
n

Cu debut
Cu debut

cursul sevrajului

indus

de alcool

cursul intoxicaiei
cursul sevrajului

indus

de alcool

dac este cazul:

Cu debut

cursul intoxicaiei

somnului indus

de alcool

dac este cazul:

Specificai

n
n

Cu debut
Cu debut

cursul intoxicaiei
cursul sevrajului

legat de alcool nespecificat

Din American

Psychiatric

Association.

Manual of Mental Disorders,

ed. Washington,
Copyright

de alcool

cursul intoxicaiei

sexual

Specificai

Statistical

indus

dac este cazul:

Specificai

Tulburare

2000,

TABELUL

halucinaii

cursul sevrajului

anxioas

Tulburare

cu

dac este cazul:

Cu debut

Disfuncie

de alcool,

cursul intoxicaiei

dispoziiei,

Specificai

Tulburare

indus

dac este cazul:

Specificai

62

DC: American

cu

permisiune.

alt mod.

Diagnostic

and

text revision, 4

Psychiatric

Association.

th

EPIDEMIOLOGIA

ALCOOLULUI
Populaia

Condiia

A but cel puin

(%)

dat

90

Bea

n prezent

6070

temporare

Probleme

40+
Abuz

10+

Brbai:

Femei: 5+
Dependen

10

Brbai:

Femei: 35
a

2030%

din pacienii

psihiatrici.

Tabel dup Marc A. Schukitt,

E. Comorbiditate.

Efectul sedativ

cea

larg fac din alcool substana

mpotriva

anxietii,

iar sevrajul la persoanele

anxioi

care

reevaluarea

i disponibilitatea

mai frecvent

depresiei, insomniei.

poate s

dependente

corect

poate s

beau mult poate s necesite

dup

perioad

folosit

Cu toate

cauzeze depresie,
cauzeze
a pacienilor depresivi sau

acestea, utilizarea ndelungat

anxietate. Evaluarea

M.D.

examinarea

de abstinen

cu

durat

pn la cteva sptmni. Muli bolnavi psihotici

autotrateaz

cu

alcool atunci cnd medicaiile

de

se

prescrise

nu
nu

reduc suficient

simptomele

sau

psihotice

atunci cnd

sunt
60

disponibile

medicamente

bipolari, utilizarea

de prescripie.

intens

cu

episod maniacal. Dintre bolnavii

personalitate,

cei

probabilitate

ndelungate

cu

personalitate

deosebit

de

de dependen

iar corelaia

dependena

de nicotin

Diagnostic,

semne

1. Dependena

Dezvoltarea

este deosebit de

Tolerana

care, cu

special

Tolerana

dar tolerana

cazul opioidelor
variaz

Dependena

timpul,

mult de la

F.

obine acelai

alcool este prezentat

efect.

ca aceea care este

i barbituricelor,

este

nevoie de

mai uoar fa de alcool

sever,

clinic

este rar.

la alta.

persoan

poate s devin vizibil

de sevraj. Evoluia

au

celei marcate, indic

la pacientul

atunci cnd acesta este nevoit s nceteze

simptome

de alcool i

mare.

de alcool. Vezi Tabelul 63. Tolerana

de obicei dependen.

posibil

prin abuz de alte

tulburri

i simptome

toleranei,

este frecvent,

au o

paternuri

de alcool. Abuzul de alcool

mai mari de alcool pentru

cantiti

un

de

antisocial

dintre dependena

acelor butori

fenomenul

duce adesea la

tulburri

manifesta

cu

este frecvent la persoanele

substane,

La bolnavii

alcoolului

Tabelul 64.

2. Abuzul de alcool. Vezi Tabelul 65.

butul

tolerant

dependenei

apar
de

3. Evaluarea.

Evaluarea

de alcool necesit

evaluatorului.
majoritatea

obine

suspiciune

minimizeaz

consum.

cantitatea

ntrun

ntrebrile

obinerii

de alcool

Atunci cnd examinatorul

istoricul gradului de utilizare

util s formuleze

probabilitatea

utilizatorului

din partea

general, atunci cnd sunt ntrebai,

oamenilor

pe care spun

corespunztoare

anumit

unor

alcoolului, poate fi

mod

rspunsuri

care

s creasc

pozitive. De

butur consumai?, nu
care pot s ofere indicii
importante includ frecvena cu care pacientul bea
1
dimineaa, frecvena cu care are blackouturi
(amnezii
ale perioadei de intoxicare) i frecvena cu care prietenii
sau rudele iau spus pacientului s bea mai puin. Trebuie
exemplu,
Suntei

Ct de mult

ntrebai

butor?

Alte ntrebri

cutate ntotdeauna
i trebuie
substane.

puse

semnele subtile ale abuzului de alcool

ntotdeauna

palmar, contracturile
Pacientul

pare

ntrebri

somatice

Constatrile

Dupuytren

s fie predispus

i teleangiectaziile.

la accidente?

cu

craniene, fracturi costale, accidente

motorizate)?

macrocitar,
Enzimele

(traumatisme

vehicule

Ia parte adesea la bti? Lipsete

la lucru? Are probleme

de laborator

i despre uzul altor

pot s includ eritemul

sociale

sau

familiale?

pot s fie utile. Pacienii

secundar

hepatice

deficienelor

de

pot s aib anemie

nutriionale.

serice i glutamil

pot s fie crescute. Creterea

frecvent

Investigaiile

enzimelor

transferaza

hepatice

(GGT)

poate s

fie folosit

ca

marker al relurii

pacient pn atunci abstinent

butului

un

de ctre

(Tabelul 66).

6.3

TABELUL

CRITERIILE

PENTRU

DE DIAGNOSTIC

DEPENDENA

DSMIVTR

DE ALCOOL

SAU DE

ALTE SUBSTANE
Patern maladaptativ
degradare
aa

cum se

manifest

urmtoarele,
perioade

de

[impairment]

aprute

uz al substanei, conducnd
sau suferin semnificative

prin trei (sau mai multe) din

orice moment

manifestat

realiza intoxicarea

(b) efect marcat

aceleiai

cantiti

prin oricare din urmtoarele:

marcat crescute ale substanei

(a) nevoia de cantiti

al unei aceleiai

de 12 luni:

(1) toleran,

pentru

la
clinic,

sau

efectul dorit

mai redus la continuarea

uzului

de substan

(2) sevraj, manifestat

(a) sindromul

prin oricare din urmtoarele:

de sevraj caracteristic

al substanei

(vezi Criteriile A i B ale seturilor de criterii de Sevraj de

la substanele
specifice)

(b) pentru reducerea

sevraj este luat aceeai

ndeaproape

sau

evitarea

substan

simptomelor

de

(sau alta legat

de ea)

(3) substana

este luat adesea

cantiti

mai mari

sau

pe o

perioad

mai lung de timp dect sa intenionat

(4) exist dorina

succes
(5)

de

se

reduce

persistent

sau

cheltuiete

obinerea

controla

mult timp

substanei

(de

ex.,

sau

eforturi lipsite de

uzul substanei

cu

activiti

necesare pentru

mersul la mai muli medici

sau
cu maina la distane mari), pentru uzul
ex., fumatul o igar de la alta) sau
recuperarea

deplasarea
substanei

pentru

(de

dup efectele

(6) activiti
importante

au

acesteia

sau

sociale, ocupaionale
fost abandonate

sau

recreaionale

reduse din

cauza

uzului substanei

este continuat n ciuda cunoaterii

a avea o problem fizic sau psihologic
persistent sau
recurent care probabil c a fost cauzat sau exacerbat
de substana n cauz (de ex., uzul curent al cocainei, n
(7) uzul substanei

faptului de

pofida

recunoaterii
continuarea

depresiei

butului

induse de cocain
pofida recunoaterii

sau
agravrii

unui ulcer de ctre

consumul
Specificai

de alcool)
dac este cazul:

Cu dependen

fiziologic:

sevraj (sunt prezeni

dovezi de toleran

itemii 1sau 2)

sau

Fr dependen

sau

Din American

Psychiatric

ed. Washington,

Diagnostic

cu

and

text revision, 4

Psychiatric

th

Association.

permisiune.

64

TABELUL
CLINIC

care a

Association.

DC: American

2000,

Copyright

Vrsta la

itemii 1sau 2).

Manual of Mental Disorders,

Statistical

EVOLUIA

fr dovezi de toleran

fiziologic:

sevraj (nu sunt prezeni

A DEPENDENEI

but prima oar

Blackout=

DE ALCOOL

1315

pierdere

ani

temporar

memoriei

sau

contienei.

62

care

Vrsta la

sa mbtat

prima oar

1517 ani

care a

Vrsta la

aprut prima problem

1622 ani
Vrsta la debutul dependenei

2540 ani
Vrsta la deces

60 ani
Evoluie

fluctuant

problemelor
Remisiuni spontane

La fel

abinerii,

datorate

alcoolului

20% din cazuri.

ca n

populaia

general.

controlului

temporar,

Tabel dup Marc A. Schukitt,

TABELUL

65

CRITERIILE

DE DIAGNOSTIC

PENTRU ABUZ

DE ALCOOL

A. Patern maladaptativ

sau

degradare

M.D.

suferin

de

uz

DSMIVTR

SAU SUBSTAN

care

de substan

prin unul (sau mai multe) din urmtoarele,

uz

recurent al substanei,

nendeplinirea

sau

coal

unor

obligaii

rezultnd

de rol majore la munc,

ex.,
sau performan

acas (de

repetate

absene

munc,

aprnd ntro

de 12 luni:

perioad

(1)

duce la

clinic, manifestate

semnificativ

necorespunztoare

rezultnd din uzul substanei;

absene

la

legate de

substan,

sau exmatriculare
sau a gospodriei)

din coal;

recurent

eliminri
copiilor

(2)

uz

al substanei

aceasta este primejdioas

automobilului

cu o
afectat

sau

situaii

fizic (de

ex.,

neglijarea

n care este

conducerea

lucrul

mainrie/echipament

atunci cnd

persoana este

de uzul substanei)

(3) probleme

legale recurente

ex., arestri pentru

cu substana

tulburarea

legate de substan (de

1,
n legtur

linitii publice

(4) continuarea
problmele

sau

uzului substanei

sau

sociale

exacerbate

cu

nu au

B. Simptomele

ex.,

(de

consecinele

certuri

intoxicrii,

ndeplinit

pofida

unor

recurente, cauzate

cu

soul/soia

bti)

criteriile de

niciodat

pentru clasa respectiv

de substan

dependen

de

efectele substanei
legtur

interpersonale

de

substane.
Din American
Statistical

Psychiatric

ed. Washington,
Copyright

Association.

Manual of Mental Disorders,

DC: American

cu

2000,

TABELUL
MARKERI

Diagnostic

Psychiatric

Association.

permisiune.

66
DE STARE AI CONSUMULUI

DE ALCOOL,

MASIV

UTILI N SCREENINGUL

ALCOOLISMULUI

Testul
Domeniul

relevant

al rezultatelor

glutamil

transferaz

>30 U/L
Transferina

deficitar

(GGT)

hidrai

de carbon (CDT)

>20 mg/L
Volumul globular

>91

and

text revision, 4

[corpuscular]

m 3

Acidul uric

>6,4 mg/dL la brbai

mediu (MCV)

th

>5,0 mg/dL la femei

Aspartat

aminotransferaza

(AST)

>45 UI/L
Alanin aminotransferaza

(ALT)

>45 UI/L
>160 mg/dL

Trigliceridele

Adaptat

dup Marc A. Schukitt, M.D.

G. Tratament.

prelungit

Scopul tratamentului

este meninerea

totale. Recderile

abstinenei

sunt frecvente.

Tratamentul
iniial

necesit

dac este

dezintoxicarea

necesar,

(detoxifierea),

i tratamentul

oricror

spital

simptome

de

sevraj.

Tulburrile

este abstinent.

1. nelegerea
adeseori este

trebuie tratate atunci

mintale coexistente

cnd pacientul

greu

bolii. Este

necesitate

critic,

dar

de realizat. Pacientul trebuie s accepte

are o
problem

coopereze
depirea

cu

ca

nainte

pacientul

poate s fie necesar

unei intense

defense de

colaborare

butura.

i s caute tratamentul,

negare.

Adeseori,

acest lucru necesit

din partea familiei, prietenilor,

conducerii

de

la locul de munc

etc. Se poate s fie

confruntat

cu

necesar ca

perspectiva

bolnavul s fie

pierderii poteniale

carierei,

familiei i sntii
dac mai continu

s bea. Psihoterapia

dar terapia de

fost folosit,

grup este

individual

mai eficient.

grup
asemenea, s fie mai acceptabil pentru
bolnavi care percep dependena de alcool ca pe

Terapia de

poate, de
muli

problem

social,

nu ca pe o

problem

psihiatric

personal.

2. Alcoolicii Anonimi (AA) i AlAnon.

Organizaiile

AlAnon

cum ar

de suport,

fi AA (pentru bolnavi) i

(pentru

pot s fie eficiente

familiile bolnavilor)

abstinenei

ajutarea

familiei. AA

pune

meninerea

accentul

pe

incapacitatea

membrului

AA de

face fa de unul singur adiciei

fa de alcool i ncurajeaz

privina

de

dependena

de

grup n

sprijinului;

de asemenea,
grup.

AA folosete

3. Interveniile

multe tehnici ale terapiei

psihosociale.

foarte eficiente. Terapia familial

Adesea sunt
trebuie

se

necesare
focalizeze

asupra
descrierii efectelor
al pacientului

asupra

pe care

le

are

consumul de alcool

restului membrilor

familiei.

Bolnavii trebuie
forai

s renune

s mai perceap

butul

ca pe un

drept al lor i s recunoasc

asupra

detrimentale

efectele

familiei.
1

orig. disorderly

conduct.
62

4. Psihofarmacoterapia

a.

Disulfiram

abstinen

armat,

pn la 500

(Antabuse

1).

Dac pacientul

se poate

folosi

Bolnavii

care

dorete

de 25

doz zilnic

mg

de disulfiram.

reacie extrem de neplcut

iau disulfiram

fac

atunci cnd ingereaz

o
chiar i

numai mici
cantiti

aldehidei

de alcool. Reacia,

acetice prin inhibarea

cauzat

de acumularea

aldehid dehidrogenazei,

include
congestie

eritematoas,

cefalee, pulsaii

toracice, dispnee, hiperventilare,

tahicardie,

cefalice i
hipotensiune,

transpiraii,
anxietate,

slbiciune

s apar complicaii

i confuzie.

cu caracter

Chiar dac

rar, pot

cauza

riscului

vital. Din

de reacie
letal,

tromboz

bolnavii
cerebral,

cu

antecedente

de boli cardiace,

diabet i alte cteva condiii

nu

trebuie s ia
disulfiram.

pentru

Disulfiramul

ajuta la constituirea

nu este

util dect temporar,

unui patern de abstinen

pe

termen
lung i pentru

modifica

mecanismele

vechi de

face

fa, legate de alcool.

b. Naltrexona
[pofta

(ReVia). Acest agent descrete

dorina

craving] de alcool, probabil prin blocarea

eliberrii

de
prin aceasta ajutnd pacientul

opioizi endogeni,
ating scopul de

fi abstinent

prin prevenirea

recderilor

i
descreterea

se
c. Ali

bolnavi

consumului

recomand
ageni.

2.000 mg/zi,

ca parte a

ratele abstinenei.
aminobutiric)

SUA.

doz de 50

Acamprosatul

unui

mg, o

program

pe

dat

(Campral)

zi.

doze de

terapeutic

crete

cuprinztor,

disponibil

de alcool. La cei mai muli

n
n

sau

sistemele

Afecteaz

NMDA. Medicamentul

tratamentul

alcoolismului

GABA

(acid

nu este

nc

poate s fie util i

buspirona.

5. Dup

ca

recuperare.

pacientul dependent

Majoritatea
de alcool

experilor

recomand

care a recuperat

pstreze

ntreaga

abstinena
pacienilor

recuperai

via

de

i descurajeaz
nva

ncercrile

s bea normal. (Una din

dogmele AA

este Primul

pahar este acela

care te

face s te mbei).

medicale. Alcoolul este toxic fa de

H. Complicaiile

numeroase
dependenei

asociate)

abuzului i

Complicaiile

cronice de alcool (sau

nutriionale
alcoolului

organe.

sisteme de

deficienelor

sunt prezentate

Tabelul 67. Uzul

cursul sarcinii este toxic pentru ft i,

lng sindromul

fetal, poate s

alcoolic

cauzeze

pe

defecte

congenitale.

cu

III. Intoxicaia
A. Definiie.
simpl,

alcool

Intoxicaia

cu alcool, denumit
a unei cantiti de

este ingestia recent

suficiente

pentru

i beie
alcool

produce modificri

comportamentale

maladaptative

acute.
B. Diagnostic,

intoxicaia
vorbrea,

sau

semne

uoar

i simptome.

poate s produc

timp

persoan

ce
relaxat,

euforic

dezinhibat,

altele, la modificri

intoxicaia

sever

duce adesea, printre

mai maladaptative,

cum ar

fi

agresivitatea,

iritabilitatea,
degradarea

labilitatea

funcionrii

Persoanele
urmtoarele:

incoordonare,

dispoziiei,

sociale

respective

sau

manifest

vorbire neclar

alterarea

judecii

de munc.
cel puin unul din

[caracteristic

ebrioas],

mers

instabil, nistagmus,

tulburare

memoriei,

stupor i fa

congestionat.

sever poate s duc la

Intoxicaia

comportament

retras, lentoare psihomotorie,

din urm, obnubilare,

blackouturi

i,

cele

com i deces. Complicaiile

ale

frecvente

cu

intoxicaiei

traumatismele

alcool includ accidentele

craniene, fracturile

de circulaie,

costale, actele

infracionale,

omuciderea,

snge

sinuciderea.

i efectele

care

Concentraiile

n
n

alcoolului

sunt reprezentate

le corespund

Tabelul 68.

1. Evaluarea.
medical

complet;

Trebuie s

se va

lua

se efectueze o
n considerare

evaluare
posibilitatea

unui hematom

sau a

subdural
ntotdeauna

concurente. Se

unei infecii

i posibilele

intoxicaii

cu

vor

evalua

alte substane.

Alcoolul este
folosit frecvent
SNC,

cum ar

de deprimare

asociere

necesit

ale
Efectele

de acest fel pot s fie sinergice

letale.

Examinarea
bolnavului

alte deprimante
i barbituricele.

SNC ale combinaiilor

i potenial

cu

fi benzodiazepinele

corespunztoare

i diagnosticul

tulburrilor

strii mintale

mintale concurente

de

obicei reevaluarea

dup

ce

pacientul

nu

mai este

intoxicat, pentru c intoxicaia

acut

alcoolic

poate s

cauzeze

aproape
orice simptom psihiatric. Alcoolemia

important

intoxicaiei

din

evaluarea

este rareori

clinic (cu excepia

certificrii

punct de vedere legal), din cauz c tolerana

variaz

2.

2. Intoxicaia
Comportament

dup ingestia

idiosincratic.

sau

(adesea agresiv

violent)

unei mici

de alcool,

cantiti

majoritatea

alcoolic

maladaptativ

oamenilor

care nu ar cauza
(intoxicaie

intoxicaie

patologic).

la

Rar i

controversat.
Comportamentul

respectiv
cerebrale

trebuie s fie atipic pentru

atunci cnd

nu a

cu

but. Persoanele

persoana
leziuni

pot

fi mai susceptibile

la intoxicaia

alcoolic

idiosincratic.
Tolerana.

necesit,
obine

cu

Este fenomenul

timpul, cantiti

prin

care

butorul

mai mari de alcool pentru

acelai

efect. Dezvoltarea

toleranei,

special

marcate, indic de obicei dependen.

toleranei

Un anumit grad

puin
intens de toleran
tolerana

fa de alcool este obinuit,

sever, de intensitatea

celei posibile fa de

dar

opioide i

barbiturice,
persoan

este rar. Tolerana

ca

la alta. Se poate

variaz

dependena

mult de la

si devin

cunoscut

tolerant doar atunci cnd acesta este forat

pacientului
si

aportul de etanol i dezvolt

ntrerup

simptome

de

sevraj.

C. Tratament

1. De obicei numai suportiv.

2. Se pot administra
vitamin

B12

nutrieni

3. Poate s fie necesar

complicaiilor

(n special tiamin,

folat).

(de

ex.,

observaia

combativitate,

pentru sesizarea
com,

traumatism

cranian,
cderi).

D. Blackouturile.
crora pacientul

1
2

pare

Perioade de intoxicare

manifest

amnezie

anterograd

cursul
complet

s fie

Romnia Antalcol (cu

un

singur o...).

Att inter ct i, uneori, intraindividual.

n stare de veghe i alert. Ocazional pot s dureze

n cursul crora persoana intoxicat
efectueaz
sarcini complexe, cum ar fi cltorii la distane mari, fr
nici
o rememorare
ulterioar.
Persoanele
cu leziuni
64 fie
zile,

cerebrale

pot fi mai susceptibile

IV. Tulburarea

halucinaii

psihotic

vii, persistente

care

fr delirium,

de alcool,

indus

anterior

(cunoscut

Halucinaii

la blackouturi.

urmeaz

ca

cu

halucinoza

alcoolic)

(adesea vizuale i auditive),

(de obicei

decurs de dou

zile) unei descreteri

persoan

de alcool. Poate s persiste i s

dependent

consumului

de alcool de ctre

progreseze ctre o form mai cronic, asemntoare clinic

cu schizofrenia. Este rar. Raportul brbai:femei este de
4:1. Condiia necesit, de obicei, cel puin zece ani de
de alcool. Dac pacientul

dependen

tratamentele
pn la 2

posibile

mg

este agitat,

includ benzodiazepine

de lorazepam

Ativan oral

(de

ex.,

sau

mg de diazepam Valium)
cu poten ridicat (de ex.,
pn la 5 mg de haloperidol Haldol oral sau
intramuscular la fiecare 4 pn la 6 ore, dup cum este
intramuscular,

sau

5 pn la 10

doze mici de antipsihotic

necesar).

TABELUL

67

COMPLICAII

NEUROLOGICE

I MEDICALE

ALE UZULUI DE ALCOOL

Intoxicaia

alcoolic

Intoxicaia

acut

Intoxicaia

patologic

(atipic,

complicat,

neobinuit)

Blackouturi
de sevraj alcoolic

Sindroame

Tremor generalizat
Halucinoz

(orori, groaz)

alcoolic

Convulsii de sevraj (convulsiile

Delirium tremens
Boli nutriionale

romului)

(tremurturi)

ale sistemului

nevros,

secundare

abuzului de alcool
Sindrom WernickeKorsakoff
Degenerescen

cerebelar

Neuropatie

periferic

Neuropatie

optic

(ambliopia

cu

patogenez

tutunalcool)

Pelagr

Boli alcoolice

Mielinoliza

central

incert

pontin

Boala MarchiafavaBignami

alcoolic

Sindromul

fetal

Miopatie
Demena

alcoolic

Atrofia cerebral
Boli sistemice
neurologice

(?)
alcoolic

datorate alcoolului,

cu

complicaii

secundare

Boli hepatice
Encefalopatie
Degenerescen

(nonWilson)

hepatic

hepatocerebral

cronic

dobndit

Boli gastrointestinale

Sindroame

de malabsorbie

Sindroame

postgastrectomie

Posibil

pancreatic

encefalopatie

Boli cardiovasculare
Cardiomiopatie

cu

de embolii cardiogene

potenial

de boal cerebrovascular
Aritmii i TA anormal,

conducnd la boal

cerebrovascular
Tulburri

hematologice

Anemie, leucopenie,

trombocitopenie

(poate s duc la

boal cerebrovascular)

Boli infecioase,
pneumococice
Hipotermie

special meningit

(n special

i hipertermie

Depresiunea
Encefalopatii

Dezechilibre
confuzive

i meningococice)

respiratorie

i hipoxia

asociat

toxice (cu alcool i alte substane)

hidroelectrolitice

acute i,

rar,

la

semne

care

duc la stri

i simptome

neurologice

de focar

sau
cere s
scoat limba, se poate constata c, n cazurile severe,
tremorul afecteaz i limba (ceea ce nu se ntlnete n
alte afeciuni; n diskinezia tardiv, eventualele micri
Major, grosier, neintenional,

loc contientizat

n repaos;

incontrolabil,

dac bolnavului

puin

i se

de

involuntare

ale limbii

nu au

caracterul

unui tremor).

64
Hipoglicemie
Hiperglicemie
Hiponatriemie

Hipocalcemie
Hipomagneziemie
Hipofosfatemie
Inciden

crescut

Hematoame

traumatismelor

epidurale,

Leziuni ale mduvei

Tulburri

convulsive

Neuropatii
(paraliziile

presiune

[comiiale]

compresive

i intracerebrale

posttraumatice

i leziuni ale plexului brahial

de smbt seara)

Hidrocefalie

cu

subdurale

spinrii

posttraumatic

simptomatic

(hidrocefalie

normal)

Leziuni de zdrobire

muscular

i sindroame

de

compartiment.
Retiprit

dup Rubino FA. Neurologic

of alcoholism.

Psychiatr

complications

Clin North Am 1992; 15:361,

permisiune.

TABELUL

68

DETERIORAREA

PROBABIL

ALCOOLEMII
Nivelul de alcool

n snge

2030 mg/dL

Afectarea

probabil

LA DIFERITE

cu

motorie ncetinit

Performan

i abilitate de gndire

descrescut

3080 mg/dL

Creteri

ale problemelor

80200

motorii i cognitive

mg/dL

ale incoordonrii

Creteri

i erorilor de judecat

Labilitate

200300

dispoziiei

Deteriorare

cogniiei

mg/dL

Nistagmus,

vorbire

ebrioas

marcat

i blackouturi

alcoolice
>300 mg/dL

Semne vitale alterate i posibil deces.

Tabel dup Marc A. Schukitt,

V. Sevrajul

M.D.

alcoolic

ncepe de obicei n decurs de cteva ore de la ncetarea

sau reducerea consumului masiv (cel puin zile) de alcool.
Trebuie s fie prezente cel puin dou din urmtoarele:
2,
hiperactivitate autonom
tremor al minilor, insomnie,
grea

sau

vrsturi,

anxietate, convulsii
Poate s apar
halucinaii)

cu

iluzii

sau

halucinaii

grand mal, agitaie

tulburri

de percepie

i testare intact

apare

(de

ex.,

realitii.

VI. Delirium de sevraj alcoolic

De regul

tranzitorii,

psihomotorie.

(delirium

numai dup ncetarea

tremens, DT)

sau

reducerea

recent

frecvent

aportului etilic masiv,

medical i

cu

dect sevrajul alcoolic

13% din bolnavii dependeni

semne

A. Diagnostic,

2. Marcat

3. Elemente

febr; i convulsii

(dac

1. Anamnez

apar

crize convulsive,

electrolii,

examen

uree

glicemia

complet

tactile.

al strii somatice.

hemoleucogram

[azotul sanguin ureic BUN],

proteinemie

jeun, timpul de protrombin,

total, antigenul de suprafa

seric, hemoragii
droguri

toracic.

setul

hepatice,

al virusului hepatitei tip B, nivelurile

radiografie

halucinaii

incluznd calciul i magneziul,

creatininemie,

sumarul de urin,

se

ele

deliriumului).

testele funciei

bilirubinemie,

amilaza

tremor;

animale mici i halucinaii

de laborator

de chimie sanguin,

folailor,

(vegetativ)

sau insomnie.
vii, ca pot fi

medical

2. Investigaii

albuminemie,

halucinaii

naintea

sau

B. Investigarea

complet,

autonom

tipice deliruri paranoide,

vizuale de insecte

Apare la

olfactive; deliruri; agitaie;

ntotdeauna

4. Elemente

necomplicat.

anxietate

febr,

asociate

sau

cu teren

Este mai puin

de alcool.

hiperactivitate

transpiraii,

vizuale, tactile

manifest

la pacieni

i simptome

1. Delirium.

tahicardie,

sever,

lung istoric de dependen.

vitaminei B 12 i

oculte

n scaun,

urin, electrocardiogram

Alte investigaii

posibile:

electroencefalogram,
computerizat

lombar,

puncie

cranian

tomografie

i tranzit baritat.

C. Tratament

1. Se consemneaz
2. Pacientul

se

3. Se descrete

Sevraj (termenul

ar

sub observaie

stimularea

un

ore.

constant.

bolnavului.

cu abstinen
romnesc (destul de

este sinonim

francez)

(termenul englez);
forat)

semnele vitale la fiecare 6

menine

echivalent

fi nrcare.

A sistemului

nervos autonom.
65

4. Se corecteaz

trateaz

dezechilibrele

problemele

traumatism

medicale

electrolitice

coexistente

(de

ex.,

se
infecie,

craniocerebral).
bolnavul, dac este deshidratat.

5. Se hidrateaz

6. Se administreaz

clordiazepoxid

(Librium): 25

oral la fiecare 6 ore (se poate nlocui i

1,
alte benzodiazepine
dar clordiazepoxidul reprezint

pn la 100

standardul
funcie

mg

convenit).

de agitaie,

(temperatur,

Se administreaz

tremor

puls, tensiune

7. Se administreaz

pe

sau

la nevoie,

de creterile

arterial)

tiamin:

100

cu

semnelor

vitale

(Tabelul 69).

mg

oral, de 13 ori

zi.

8. Se administreaz

acid folic: 1mg oral

9. Se administreaz

zilnic

un preparat

pe

zi.

multivitaminic.

10. Se administreaz
2

intravenos

care

la fiecare 6

prezint

convulsii

se

12. Se asigur
13. Se trateaz

timp de 2 zile (la bolnavii

de sevraj).

11. Dup stabilizarea

clordiazepoxidul
3.
pn la 7 zile

1g

sulfat de magneziu:

ore,

strii bolnavului,

treptat,

descrete

un somn

20% la fiecare 5

medicamentos

malnutriia,

14. Regimul terapeutic

cu

adecvat.

dac este prezent.

sus

de mai

un

prevede

interval

se
un sedativ la nevoie, trebuie s v asigurai c
acesta nu va fi administrat dac pacientul doarme sau
dac nu poate fi trezit cu uurin. Doza total de
benzodiazepine care este necesar variaz mult de la un
foarte flexibil de dozaj al clordiazepoxidului.

Dac

prescrie

pacient la altul, datorit

inerente, nivelurilor
utilizrii

diferenelor

concomitente

altor substane.

muli bolnavi de acest fel prezint

hepatice,

estimarea

interindividuale

variabile ale consumului

semivieii

i afectri

de eliminare

de alcool i

Dat fiind c

ale funciei
sedativului

poate s fie dificil.

15.

pruden,

general, antipsihoticele

Dac bolnavul este agitat, psihotic

toxicitate

benzodiazepinic

toate c agitaia persist,

prescrierea

trebuie folosite

cu

din cauz c pot s precipite crize convulsive.

i manifest

semne

(ataxie, vorbire ebrioas),

de

cu

se va lua n considerare
cu poten ridicat, cum ar

unui antipsihotic

fi

sau

haloperidolul

prezint

flufenazina

probabilitate

convulsiile

(Prolixin, Permitil),

mai mic de

cu

poten

I SEVRAJULUI

ALCOOLIC

dect antipsihoticele

care

precipita

joas.

69

TABELUL
TERAPIA
MEDICAMENTOAS
Problema

clinic

A INTOXICAIEI

Medicamentul

Tremor i agitaie

Dozaj

Calea

uoar

Comentarii

Clordiazepoxid

Oral

Diazepam

Oral

Lorazepam

Oral

Clordiazepoxid

Intravenos

moderat

Halucinoz

extrem

Agitaie

Convulsii
25100

mg

de sevraj

Diazepam

la fiecare 46

ore

Intravenos

se poate repeta

Doza iniial

la fiecare 2

ore

pn cnd pacientul devine calm; dozele

ulterioare

trebuie individualizate

[modificate

520
210

mg
mg

la fiecare 46
la fiecare 46

ore
ore

0,5 mg/kg la 12,5 mg/min

Se administreaz

linitete;

pn cnd pacientul

dozele ulterioare

individualizate

i modificate

trebuie

treptat.

0,15 mg/kg la 2,5 mg/min

Delirium

tremens

i titrate

treptat]

Lorazepam

Dozele planificate

Intravenos

nu

bolnavul este somnolent.

0,1 mg/kg la 2,0 mg/min

trebuie administrate

dac

se

Adaptat

dup KochWeser

Alcohol intoxication

1976; 924:757,

J, Sellers EM, Kalant

and withdrawal.

J.

N Engl J Med

cu

permisiune.

VII. Tulburarea
Este

datorat

amnestic

tulburare
utilizrii

(care este

neurologice)

condiie

A. Encefalopatia
denumirea

de alcool

este

alcoolului;

sub 35 de ani. Denumirile

sunt encefalopatie

acut de simptome

indus

recente (pe termen scurt),

masive i ndelungate

rar la persoanele
acestei tulburri

persistent

memoriei

clasice ale

Wernicke

(complex

i sindrom Korsakoff

cronic).
Wernicke

de encefalopatie

(Cunoscut

alcoolic).

i sub

un

Constituie

sindrom acut, cauzat de

deficitul [acut] de tiamin.

nistagmus,

paralizia

Se caracterizeaz

micrilor

prin

oculare conjugate

i de

abducere, ataxie i
confuzie

confabulaii,
intensitate,
anxioas

general.

Alte simptome

letargie, indiferen,
insomnie
i fric de ntuneric.

De regul,

tiamin

este secundar dependenei

trateaz

cu

pot s includ

delirium de mic

100

orig.: sedativehipnotice.

deficitul de

cronice de alcool. Se

orig. (i

precedent):

ediia

Administrarea

intravenoas

face lent (nu mai mult de 1,5 mL

10%); administrarea
3

contraindicat.

intramuscular.

sulfatului

pe

de magneziu

se

minut din soluia

este strict

intramuscular

folosit

de sindrom Korsakoff

se

Ritmul de scdere

practic

este

mai rapid.
4

Clasic, denumirea

de acest tip

sindroamele
(de

ex.,

cu

etiologie diferit

cele prin intoxicaie

denumirea

de psihoz

cu

cazurilor

cu

refer la

de

oxid de carbon),

este rezervat

Korsakoff

cea
n

etilic
timp

ce

exclusiv

etiologie etilic.

66
300

mg

tiamin

zi, pn la rezolvarea

poate s necesite, de

Pacientul

(cofactor

metabolismul

tratamentului
excepia

pe

cedeaz

asemenea,

periferice.

Sindromul

sau poate

magneziu

tiaminei). Pe parcursul

majoritatea

simptomelor,

i uneori

ataxiei, nistagmusului

sptmni

oftalmoplegiei.

se

poate s

cu
neuropatiei

n cteva
un sindrom

remit

s evolueze ctre

zile

sau

Korsakoff.

B. Sindromul

psihoz

Korsakoff

Korsakoff).

dependena

constituie,

(Cunoscut

Condiie

de alcool,

cronic,

de

legat de regul de

n care alcoolul
o mare parte a aportului

cazurile

timp de ani de zile,

caloric zilnic. Psihoza

i sub denumirea

Korsakoff

este cauzat de deficitul

[cronic] de tiamin

caracterizeaz

anumit

clonidin

(Catapres)

Korsakoff

coexist

proporie

cu

i propranolol

cu

VIII. Demena

mg

persistent

Acest diagnostic

legat de alcool. O

recupereaz

tiamin

pe

bolnavului

Demena

bolnavului

de substane

ce au

este de regul puin profund.

cu

fost excluse

iar istoricul de abuz alcoolic

persist

din strile de intoxicaie

este similar

iar

zi.

cronic i masiv este evident. Simptomele

ieirea

complet

oral de lung

trebuie folosit dup

alte etiologii ale demenei,

de

(Inderal). Sindromul

demena

indus

substitutiv,

i prescrierea

parial sub tratament

50 pn la 100

dezorientare

tiaminic

avea

de 25% dintre pacieni

50% recupereaz
durat

poate

adesea

i anterograd.

i confabulaii,

Pe lng tratamentul

utilitate limitat

rar. Se

tulburare

retrograd

Adeseori pacientul manifest

i polinevrit.

i constituie

prin amnezie

sau

i dup

sevraj.

Managementul

cel din demenele

de alte

etiologii.
Pentru

o discuie

AlcoholRelated

mai amnunit

Disorders, Ch 11,

a subiectului acestui
p 924, n CTP/VII.

67

capitol

vezi:

7. Alte tulburri

legate de substane

I. Introducere
Tulburrile

legate de substane

sntate

public

multiple

domenii de funcionare.

au

populaie

folosit cndva

din populaia

serioase

uz

de

la trei ptrimi
substane

au

fenomene

problem

de substane.

Aproximativ

din pacienii

cu

diagnostice

tulburrile

tulburri

psihiatrice

ilicit. Peste 15%

au

probleme

dou treimi pn
prin

uz

ofer larg posibiliti

de

comorbide.

pot s imite ntreaga

incluznd tulburrile

psihotice

de

Un procent de 37% din

substan

vrst de 18 ani din SUA

gam de boli psihiatrice,

dispoziiei,

induse de substane

Sindroamele

constituie

larg rspndit, cauznd dizabiliti

majore

ale

i cele anxioase. Aceste

pentru cercetarea

cum este cazul cu modelul fenciclidinic al

schizofreniei, care a dus la investigarea activitii
receptorilor NmetilDaspartatului, NMDA). n practica
clinic, tulburrile prin uz de substane trebuie luate
ntotdeauna n considerare atunci cnd se diagnosticheaz
i se trateaz tulburri psihiatrice. Pe de alt parte,
pacienii care se prezint cu tulburri primare prin uz de
psihiatric

substane

(aa

trebuie evaluai

comorbiditii

contribuie

psihiatrice

la abuzul

A. Epidemiologie.

sau

din punctul de vedere al

(diagnstic
dependena

dual)

care poate

de substane.

Vezi Tabelul 71.

B. Evaluarea.

categorializat,

care

Pacienii

adesea dificil de depistat

abuzeaz

sunt

de substane

i evaluat. Nu uor de

ei

aproape ntotdeauna cantitatea de

pe care o utilizeaz, tind s foloseasc negarea,

subestimeaz

substan

sunt adeseori
manipulativi

se tem adesea de consecinele care ar

ar recunoate problema pe care o au.

putea s apar dac

Din cauz c

aceti bolnavi pot s

s

se

obin

informaii

nu

prezinte ncredere,

i din alte

este

surse, cum ar

necesar

fi de la

membrii
familiei.
Atunci cnd lucreaz
trebuie s stabileasc

cu

aceti pacieni,

clinicianul

limite clare, ferme i coerente,

cror respectare

obicei,
s

se

verifice frecvent. Pacienii

abordare de confruntare.

de acest fel necesit,

de

Cu toate c medicii pot

simt

iritai de faptul c sunt manipulai,

acioneze

Condiiile

prezena

ei

nu

trebuie s

virtutea acestor sentimente.

psihiatrice

sunt

greu

de evaluat corect

abuzului curent de substane,

care

cauzeaz

n
el

nsui

simptome. Abuzul de substane

tulburri

de personalitate

(de

ex.,

se

asociaz

antisocial,

frecvent

cu

borderline

i narcisic).

Pacienii

depresivi,

cu

autotrateze

sau

psihotici pot s

sau

prescrise

se

neprescrise.

induse de

Tulburrile

substane

anxioi

substane

trebuie s fie ntotdeauna

cursul evalurii

luate

depresiei, anxietii

sau

considerare

psihozei. Uzul

subiacent
de substane

este adeseori prezent atunci cnd

nu

psihiatrice

tulburrile

1. Toxicologie.

rspund

pentru confirmarea

la tratamentele

uzuale.

urin

sau snge sunt

uzului suspectat

al substanelor.

Testele

utile

Cele

dou tipuri de

teste sunt cele de screening

Testele de screening

i cele de confirmare.

sunt sensibile, dar

nu

i specifice

(multe rezultate

fals pozitive).

se

confirm

Rezultatele

cu un test

pozitive ale screeningului

de confirmare

specific

pentru

drogul identificat.
Cu toate c cele mai multe droguri

urin,

cteva sunt depistate

mai bine

se detecteaz bine
n snge (de ex.,

barbituricele
i alcoolul). Uneori pot s fie utile concentraiile
sanguine
absena

absolute

(de

ex., o

clinice de intoxicaie
urinar

concentraie

ridicat

semnelor
implic

este de obicei pozitiv

toleran).

Toxicologia

timp de pn la dou zile

dup
ingerarea

2. Examenul

a.
care

Se

va

de substane.

vor

lua

somatic

cu

considerare

medicale

condiiile

atenie

msura

sunt

sau nu

concomitente

n
legate

Se

cuta specific urmtoarele:

sau

(1) Abuz subcutanat

cicatrici ale injeciilor
abcese, infecii

subcutanate

SIDA,

intravenos

sau

intravenoase,

de

la injecii
hepatit

(vezi Tabelul 265 la

drogurilor

majoritii

26).

Capitolul

contaminate,

indus de droguri

sau

endocardit

bacterian,
tromboflebit,

infecioas,

tetanos.
(2) Inhalarea
droguri devierea
hemoragii

sau

de cocain,
perforarea

marijuana

inhalante

sau

alte

baz liber;

fumatul de

alte droguri; abuzul de

bronit,

astm, condiii respiratorii

b. Se

sau

sau

nazale, rinit.

(3) Uzul de cocain

cocain,

heroin

septului nazal,

va

episodic?

determina

paternul

Cnd, unde i

cronice.
abuzului. Este continuu

societatea

cui este luat

substana?

Abuzul este recreaional

sau se

limiteaz

la anumite

contexte sociale? Aflai ct de mult din viaa bolnavului

are

legtur

cu

consumul,

obinerea,

dup substane.

social

funcionarea

de munc

substanele

i
Cum obine i

bolnavului?

ntotdeauna

substanele?

recuperarea

sevrajul i

Ct de mult afecteaz

cum

pltete

specific substana

descriei

modul de

nu

administrare,
heroin

intravenoas,

un

descriei

care

nu

sevraj

(folosii

sevraj

opioid).

la

Dac

abuz de mai

multe substane,
cei

categoria
i

abuzeaz

enumerai

de substane

toate substanele.

abuzeaz

Tipic,

de multiple

substane.

C. Diagnostice.

Vezi Tabelul 72.

68

71

TABELUL
UZUL DE DROGURI

ILICITE, ALCOOL

I TUTUN N POPULAIA

SUA, PE GRUPE DE VRST

n cursul vieii (%)

n ultimul an (%)

Uz

Uz
Uz

ultima lun (%)

1217 ani

Drogul

2634
>34
Orice

53,1

>34

1217

1217
drog

ilicit

29,0

1825
a

1825

1825

2634

2634

>34

23,7
16,7

Marijuana

68,0
i

hai

16,8

44,0

50,5

27,0
1,9

Cocain

20,9

8,9

0,7

1 ,4

3,0

1,6
5,9

8,3

3,6

5,6

4,0

16,3

3,4

4,3

7,3

0,7

13,9

1,2

2,2

al oricrui

6,8

8,3

4,7

4,3

12,7
Stimulante

6,5

4,7
1,1

Sedative

2,9

2,5

1,7

0,4

5,0

7,5

3,1

30,2

9,3

83,8

serii

90,3
e

87,8
f

de

alcool

26,6

Alcool

masiv

8,9

13,0

15,1

1,0

3,7 Orice drog ilicit, altul

marijuana

38,8

1,3

5,5
4,2

1,5

Tranchilizante

5,8

Analgezice

2,8
1,3

0,3 Uz nemedical

13,4

Uz

2,3

5,8

4,3

LSD

0,5

1,3

dect

,2

11,7

Heroin

Uz

Halucinogene

4,2

0,4
10,8

15,4

PCP

psihotrop

10,2

Crack

4,4

Inhalante

13,0

32,7

36,3

igri

73,8

77,8

5,3

9,0

23,8

11,3

6,3

0,7

0,9
0,1

6,7

2,9

7,1

13,2

0,9

0,6

2,0

0,2

0,6

1,7

1,0

2,0

2,3

0,4

0,3

11

0,2

0,0

0, 1

0,2

0, 1

0,8

0,9

0,0

0,2

0,4

1,8

1,9

2,9

0,0

4,6
0,1

8,4

3,8

0,1

0,5

14,6

0.1

6,9
0,2

15,6

11
0,2

3,0
0,3

,
,

3,5
0,4

1,3
0,5

68,5

26,8

2,0

4,7
1,5

24,2

0,5

0,2
0,0

4,2

1
,9

0,9 2,0

1
,3

0,4

0,6

0,5

0,4

0,3 0,7

0,5

0,2

0,2

0,3

0,2

0,0 2,6

0,7

0,2

0,9

0,5

1,6
0,4 4,9

2,5

1,1

1,5

2,0

1,1

4,6

6,3

0,5

12,7

7,2

3,6

1,4

8,8

2,7
75,3

77,2

60,0

61,6

22,8

64,9

51,7

7,2

32,0

11,3
2,9

7,1

3,8

18,3

38,3

Tutun fr fum [mestecat]

44,7

10,0

23,4

35,0
24,4

14,8

4,6

Uz cel puin odat al marijuanei,

crack), inhalantelor,

sau

heroinei

afara cadrului medical.

psihotrope
b

Precizie

29,1

27,0
9,7

7,2

2,9

haiului,

halucinogenelor

al oricror

12,9

39,2
1,9

(inclusiv

nu

4,9

2,3

PCP i LSD),

de prescripie
redus;

6,1

cocainei (inclusiv

folosite

sa raportat

n
o

estimare.
c
d

Nu include medicamentele
Uzul cel puin

de utilizarea

care au

OTC (cu

dat al oricruia

marijuanei;

vnzare

liber).

din aceste droguri, indiferent

sunt inclui utilizatorii

de marijuana

asemenea, i oricare din celelalte droguri

e
listate.
Consumul a cinci sau mai multe drinkuri cu o aceeai
ocazie n cel puin o zi din ultimele 30 de zile. Ocazie
nseamn ntrun acelai interval sau la interval de cel mult
dou ore. Uzul masiv de alcool este definit ca butul a cinci sau
mai multe drinkuri n aceeai ocazie n fiecare din cinci sau
mai multe zile n ultimele 30 de zile; toi cei care utilizeaz
f
masiv alcoolul sunt i utilizatori de alcool n serii.
Nu sunt
folosit, de

disponibile

date.

Din: National Household

Survey

on

DrugAbuse,

Substance

Abuse and Mental Health Services Administration

Office of Applied

Studies, Department

Services, date preliminare,

(SAMHSA)

of Health and Human

iunie 1997.

69
TABELUL

72

DIAGNOSTICELE
CATEGORIILE
Delirium

Abuz

Tulb.

Intoxicaie
amnestic

Sevraj

Tulb.

Tulb. ale Dependen

psihotice

intoxicaie

dispoziiei

anxioase

sexuale

somnului

XX

X X X X

XX
II

CU

Tulburare
Disfuncii

Alcool
XX

ASOCIATE

Delirium

Tulb. ale

Demen

DSMIVTR

DE SUBSTANE

sevraj

S Amfetamine

Cafeina

II I

Canabis

XXX
Cocain
X

Halucinogene

Inhalante
Nicotin

XXXX

XX

II

XXX

Opioide
PCP (fenciclidin)

Sedative,

hipnotice,

S anxiolitice
I

Polisubstane

X
P
II

S Altele

I/S

I/S

I/S
I

I/S

III

I/S

I/S

II

I/S

I/S
a

I/S

II

II

I
II

I/S

I/S

I/S

I/S

I/S

I/S

I/S

I/S
a

asemenea,

De

halucinogene

Prezena

tulburarea

perceptual

persistent

prin

(flashbackuri).

literelor

sau

X, I, S, I/S

faptul c

P indic

n DSMIVTR.
lng aceasta, pentru fiecare categorie n parte, I arat
se poate consemna indicatorul cu debut n cursul
respectiva

este recunoscut

categorie

intoxicaiei

(cu excepia

intoxicaiei),

S cu debut

excepia
debut

deliriumului

deliriumului

sau

din cursul

cursul sevrajului

cu debut

P arat c este vorba despre

(cu

I/S cu

din cursul sevrajului),

cursul intoxicaiei

sevrajului.

Pe

cursul

categorie

persistent.
Din: American

Psychiatric

edi. Washington,

2000,

Copyright

TABELUL
CONDIII

Drogul

DC: American

cu

PSIHOACTIVE

I TRATAMENTELE ACESTOR

anorexie, pulsiune

mg

and

text revision, 4

Psychiatric

CONDIII

Efecte somatice

heroin,

Date de laborator

meperidin,

Mioz, prurit, grea,

urin timp de pn la 24 de

ore

Tratament

Euforie, somnolen,
tahicardie,
Sevraj

constipaie,

treptat: metadon

la fiecare 6

metadon,

pentazocin

hipoactivitate,

th

Association,

permisiune.

Efecte comportamentale

Opioide: opiu, morfin,

510

Diagnostic

73

LEGATE DE DROGURILE

Detectabile

Association.

Manual of Mental Disorders,

Statistical

modificarea

dup ultima doz

sexual

urme

de

ac pe

sczut,

brae, picioare, inghinal

ore

timp de 24 de

ore,

dup

care se

scade
personalitii

doza

pe

parcursul

10 zile. Supradoze: naloxon 0,4

minute timp de 3 doze, meninerea

mg

IM la fiecare 20 de

halitoz,
cilor respiratorii;
i alte simpatomimetice

Amfetamine

(inclusiv

tahicardie, hipertensiune,

euforie,

n snge

Se depisteaz

mg

oral 510

Hiperalert,

locvacitate,

n greutate,

Agitaia:

diazepam IM

asemntoare

agresivitate,

sau

hiperactivitate,

aritmii, febr, convulsii, perforarea

fiecare 3

septului

ore;

gurii,

de oxigen

la

cocaina) i substane
iritabilitate,

i urin

uscciunea

administrare

scdere

tremor,

Midriaz,

permeabilitii

tahiaritmii:

propranolol

amfetaminelor

agitaie,

paranoide, impoten,

mg

(Inderal) 1020

halucinaii

tendine

nazal (vezi prizarea)

oral la fiecare 4

ore,
vitamina C 0,5

vizuale i tactile

de 4 ori

pe

zi oral poate s

70

Midriaz,
Halucinogene:
flashback

LSD, psilocibin

dup

DMT, DOM

tahicardie,

sau

abstinen,

ataxie, conjunctive
Durat de 812

(ciuperci),
hipertensiune

halucinaii

paranoid,

putere, tendine de sinucidere

depersonalizare,

ore cu

(peyote), DET,

vizuale, ideaie

STP, MDA

de realizare

mescalin

hiperemice,

sau

omucidere,

derealizare

senzaie

fals

Nistagmus,

asemnntoare

PCP i substane

de 2

ore pentru

ketamin),

hipertensiune

halucinaii,

(inclusiv

ataxie, tahicardie,

ore

(n jur

ketamina, TCP)

ideaie paranoid,

dispoziie

labil, asociaii

ndeprtate

s mimeze schizofrenia),

comportament

midriaz,

Durat de 812

fenciclidinei

(poate

catatonie,

violent, convulsii

Diaforez

[transpiraie
ataxie,

profuz],

Deprimante

ale SNC: barbiturice,

inatenie
metacvalon

Somnolen,

hipotensiune,
(ilegal),

benzodiazepine,

convulsii, delirium, mioz

meprobamat,

glutetimid

Halen specific,
Hidrocarburi

volatile i derivai

sensoriumului,

confuzie,

vorbire

benzen, benzin,

fibrilaie

ventricular,

tiner

cu

tahicardie

Euforie, ntunecare

de petrol:

posibil

posibile leziuni adezivi,

ebrioas,

ataxie, halucinaii

50% din

cerebrale, hepatice, renale, miocardice

organici), benzin

pt.

la

(diluani/solveni

cazurile de psihoze, leziuni cerebrale

permanente

brichete, aerosoli

dac

se

folosesc zilnic timp de

peste 6 luni

Analgezie,

deprimare

respiratoriie.

Ali inhalani:

oxidul nitros

ataxie, confuzie

Euforie, somnolen,
hipotensiune
Nistagmus,

creasc

excreia urinar

Suport emoional

Absente

facies vultuos, ataxie, vorbire

diazepam 10

mg

prin acidifierea

(linitire);

IM

sau

urinii

agitaie uoar:

oral la fiecare dou

ore,

timp de 4 doze; agitaie sever:

15

haloperidol

ore.

mg

IM repetnd la fiecare 6

necesar s se continue
12 mg oral timp de

Poate fi

haloperidolul

pentru prentmpinarea

se pot

flashback. Fenotiazinele

sau

stricnin

(de

alcaloizi de belladonna.

sptmn dup ingestie;

14

violente: haloperidol

prima

cazul delirurilor

mg

IM

sau

oral la

ore, pn la calmarea pacientului

Barbiturice: se substituie 30 mg fenobarbital
n form lichid pentru fiecare 100 mg de
barbiturice abuzate i se administreaz n
doze multiple la fiecare 6 ore, dup care se
descrete cu cte 20% n fiecare a doua zi;

n snge

barbituricul

abuzat

diazepam, cte 10

ore,

de 24 de

diazepamului
perioad

de 10 zile

Agitaie:

haloperidol

cauza
leziuni tisulare (aspartat

care se

reducerea

treptat

15

a se

sensibilizrii

mg

a
pe o

la fiecare 6

evita adrenalina

ore

din

miocadrului

eventualelor

aminotransferaza)

se

Hipoxia

trateaz

Delirium: diazepam
fiecare 3

Absente

ore.

cu

deficitar,

locvacitate,

modificarea

ebrioas

oxigen

510

Complex

hidratare. Halucinoz:
Judecat

reduce doza.

la fiecare dou zile,

pn la calmare;

pentru determinarea

se poate substitui i cu
mg la fiecare 24 ore timp

dup

Benzodiazepine:

Alcool

fiecare 24

dup ingerare

Relevante

sunt contraindicate

Fenotiazinele

Se detecteaz

cu

ex., DET, DMT), n

acestea au fost impurificate cu

special dac

urin timp de pn la 5 zile

pot s

letale dac sunt utilizate

alte halucinogene

folosi numai

cazul LSD. Atenie: fenotiazinele

duc la rezultate

Se detecteaz

sptmni,

sindromului

Nivel sanguin ntre 100 i 200 mg/dL

mg

IM

vitaminic
haloperidol
fiecare

ore

sau

oral la

B IM,

14

IM sau oral.

mg

la

71
dispoziiei,

agresivitate,
2

Antidot: fizostigmin
min; administrarea

IV

nu

mg

ateniei,

afectarea

IV la fiecare 20 amnezie

mai rapid de 1Uscciunea

gurii i faringelui,
midriaz,

se va

mg/min;

Alcaloizi de belladon

(din medicaii

sete,

eritem, slbiciune,

supraveghea

sialoreea

Tegumente

OTC,

disfagie, hipersensibilitate

fasciculaii,

Absente

datorat

intens,

calde,
la

hiperactivitii

anticolinesterazice.
Atropa belladona

i seminele

confuzie, excitaie,

de zorele),
lumin,

tulburri

hiperpirexie,

vizuale,

hipertensiune

de

urmat

pentru

Propranolol

tahiaritmii.
strammonium,

homatropin,

delirium, stupor, com

atropin,

oc, retenie de urin

(delirium
scopolamin,

Adaptat

anticolinergic)

hioscin

dup New York State Medical Society.

72

D. Tratament.

Vezi Tabelul 73.

managementul

intoxicaiei

cu o

posibil

supradoz,

multisubstane

evaluarea

i pentru condiii

cum ar

tratamentul

suportiv,

pacientului.

Managementul

implic

abstinena

implic

general,

observarea

medicale

fi protejarea

legtur

concomitente
de rnire

sau dependenei
pe termen lung.

abuzului

i tratamentul

pentru intoxicaie
i

1. Perioada

de abstinen.

va

Se

2. Tratament

pentru cel puin ase

de lung durat,

este frecvent.

luni. Recderea

de autoajutor

ex.,

(de

Narcoticii Anonimi), comuniti

pentru familii (de

ex.,

metadona

ex.,

grup,

Alcoolicii Anonimi,

terapeutice,

AlAnon),

ntreinerea

diversitate

bordare, incluznd modelul

serie de

terapia de

Dolophine, disulfiramul

ReVia, i

naltrexona

Pot fi utile

metode, incluznd terapia individual,

grupurile

ceea ce

folosi tot

abstinena.

favorizeaz

grupuri
chimic

(de

Antabuse,

de filozofii de

adictiv, medical i moral

sau

inspiraional).
E. Definiii

1. Intoxicaie.
ingestia

maladaptativ

Comportament

recent

drog pot s varieze mult de la

cum ar

de factori

2. Sevraj. Sindrom
psihoactiv

cantitate

cu

specificitate

toleran

i indic dependen)

Pentru intoxicare

sau

prin

uz

la alta i depind
i personalitatea

de drog produce

probleme

uzului masiv
(Tabelul 75).

este necesar

mai mult

continuu ori masiv aceeai

un

4. Abuz. Patern maladaptativ

rezultnd

orice

pentru substana

urmnd ncetrii

respectiv,

3. Toleran.
substan;

cu

(Tabelul 74).

subiacent

(implic

persoan

fi doza, circumstanele

cu

asociat

de droguri. Efectele intoxicaiei

efect mai mic.

al uzului de substan,

i consecine

adverse repetate (de

ex.,

uzul

situaii

primejdioase,

probleme

legale, sociale

i ocupaionale).

5. Dependen.
continua

Nevoie

Dependena

poate s fie fizic [somatic],

ambele. Dependena
caracterizeaz

pentru

abstinen

implic

distincia

clinic

ce

netiinific

implic

comportament
toleran

limitat.

fizic,

dependen

de cutare

precum

ndeprtrii

cu

continu

dup ncetarea

nu a

utilizrii

unui drog de abuz].

II. Opioide

de sevraj,

dect

Termen

asociat

s apar,

Termen

i simptomele

de

psihologic,

sale oficiale din nosologia

semnele

sau

drogului, dependen

7. Sindrom de discontinuare.
legtur

de

Cu excepia

nu are

i deteriorarea

fizice i mintale. Termenul

sau

al simptomelor

6. Adicia.

se

lua substana

de sevraj

de obicei dependen.

se

de substan,

de sevraj

dintre abuz i dependen

semnificaie

simptomelor

pe termen scurt

tratamentului

sau

i habituare,

fiziologic

nevoia de

sindromului

Not: Prezena

anumit drog

[psihic]

numit

Dependena

prin toleran,

evita apariia

abstinen.

un

(craving, pofta)

intermitent.

caracterizeaz

fizic de

de

psihologic

psihologic,

prin dorina

sau

continu

sau

psihologic

luarea substanei.

sntii

pofida

medical.

nou,

tranzitorii

unui medicament

folosit

de sevraj

prescris

[deci,

pe ntreaga

Statele Unite, rata

heroin

cauza

este

creterii

i scderii

puritii

Statele Unite]. Opioidele

oxicodon, hidromorfon

(LevoDromoran),
(Demerol)

pentazocin

i propoxifen

Opioidele

afecteaz

analgezia,

mediaz

dependena;

depresia

analgezie. Opioidele

respiratorie,

afecteaz,

dopaminergic

i noradrenergic.

recompensare

mediaz

adicia.

subcutan)

opioide.
opioizi

constipaia
analgezia,

de

asemenea,

sistemele

Cile dopaminergice

Heroina

de

este mai

are un

debut mai

i este mai adictiv.

Tipic, heroina

se

Depinde

injecteaz

de drog. Opiul

(intravenos

se

sau

sau se inhaleaz (prizeaz) nazal i poate s fie

cu stimulante, pentru injecie IV (speedball,
sau pas rapid). Prizarea i fumatul heroinei
ce n ce mai populare, datorit puritii crescute a

combinat

minge

sunt din

dect morfina. Ea traverseaz

A. Calea de administrare.
fumeaz.

levorfanol

opioizi pot s produc

mai repede bariera hematoencefalic,

rapid al aciunii

precum

metadon,

opioizi. Receptorii

opioizi mediaz

i mai potent

din

etc. Tabelul 75

ale diferitelor

receptorii

receptorii

de opiu

heroin,

(Dilaudid),

diureza i sedarea; iar receptorii

liposolubil

a crescut

(Talwin), meperidin

(Darvon)

duratele de aciune

prezint

uzului de

costului heroinei [n

includ derivaii

i droguri sintetice: opiu, morfin,

codein,

via

jur de 2%. Uzul de opioide

drogului i temerilor

produse

de riscul contaminrii

cu

HIV. Opioidele
tipic,

pe

disponibile

cale bucal,

form injectabil.

economic

activiti

sczut,

infracionale

are

mod

i sub

este exclusiv un drog de abuz;

ea fac abuz bolnavii cu statut
care se angajeaz adesea n

greu

de precizat

din istoric, din

primul rnd, consumatorul

de unde s tie

care este

concentraia

putnd s subestimeze

cumprato,

iau,

pentru ai putea plti drogurile.

B. Doza. Adesea este

dou motive.

se

Heroina

de cele mai multe ori, de

socio

farmaceutic

dar unele sunt disponibile

nu
pe care a

de droguri

heroinei

cantitatea

respectiv

ce poate s antreneze supradoze accidentale dac

persoana obine, pe neateptate, un plic cu heroin 15%,
n timp ce concentraia tipic este de 5%). n al doilea
rnd, consumatorul de droguri poate s exagereze
cantitatea n cauz, n ncercarea de a obine mai mult
(ceea

metadon.

74

TABELUL

Denumirea

de opiacee

opiului, produi

mai mult

substane

se

refer

la derivaii

prin metode de prelucrare

fizice dect chimice; opioidele

clasici

includ i

recente, produse prin sinteze chimice uneori

73

ai

relativ simple,

SEMNE I SIMPTOME

ALE INTOXICAIEI

I SEVRAJULUI

Intoxicaie

Substana

Sevraj

Opioid

Somnolen

Vorbire ebrioasa

Afectare

ateniei

sau

memoriei

Analgezie

Anorexie
Pulsiune sexual

Amfetamin
frisoane

sau

cocain

Transpiraie,

Tahicardie

Tensiune

Dilatare pupilar
Grea,

Hipoactivitate

descrescut

vrsturi

arterial

crescut

Aritmii

Tremor

Febr
Convulsii
Anorexie,
Halucinaii

scdere

n greutate

Hiperactivitate

Uscciunea

Iritabilitate

gurii Impoten

Agresivitate

Ideaie

paranoid

Sedativ, hipnotic

sau

anxiolitic

Vorbire

ebrioas
Necoordonare

Afectare

ateniei

sau

Mers instabil

memoriei

Poft de drog (craving)

Grea,

vrsturi

Mialgii

rinoree

Lacrimaie,

Dilatare

pupilar

Piloerecie
Transpiraii

Diaree
Febr
Insomnie
Cscat

Disforie
Oboseal

Tulburare

somnului

Agitaie

Poft de drog

Grea,

vrsturi

Stare de ru general (malez),

Hiperactivitate

Anxietate,

slbiciune

autonom

iritabilitate

crescut

Sensibilitate

pentru sunete i lumin

Tremor grosier

marcat

Insomnie
Convulsii.

TABELUL

75

DURATA
DE ACIUNE
A OPIOIDELOR
DURATA
DE ACIUNE
A OPIOIDELOR
Drogul

Heroin

34
Levometadil

acetat

4896
Meperidin

24
Morfin,

hidromorfon

45
Metadon
1224
Propoxifen

12
Pentazocin

23

Durata de aciune

(ore)

C. Intoxicaia

1. Semne i simptome

nervos

sistemului

tractului gastro

intestinal,

grea

analgezie,

hipotensiune,

obiective.

Deprimarea

central (SNC), scderea

deprimare

i vrsturi,

bradicardie,

vorbire ebrioas,

constricie

convulsii (n cazul supradozelor).

prezint

nc, dup trecerea

pupilar

i constipaie.

motilitii

respiratorie,

pupilar

Pacienii

intoxicaiei,

(mioz),

tolerani

constricie

74
2. Semne i simptome

cu

(intoxicaia
ntregului

D. Supradoza.

serenitate,

descretere

somnolen

i lentoare

psihomotorie.

Poate s constituie

incorect

persoana

dozei

ex.,

alcool

mioza,

cu

urgen

sau

poate fi cauzat

sedativehipnotice).

pupile ct gmlia

respiratorie,

deprimarea

1. Tratament

din paternul neregulat

pierde tolerana

de

SNC.

ac,

de

anterioar

adesea i de uzul

al heroinei i al altor deprimante

sau

medical

Poate s rezulte din

putndui

fa de drog. Supradoza
combinat

intermitent,

este, de regul, accidental.

utilizare,

al

corp), uneori

i memoriei,

aprecierea

Euforie

ca un orgasm

este descris

heroin

disforie anxioas

ateniei

subiective.

Semnele

ale SNC (de

clinice includ

deprimarea

a.

Spitalizare

suportul funciilor

b. Administrarea
0,8

(Narcan)

secie de terapie intensiv

vitale (de

mg, un

ex.,

intravenoas

antagonist

(ATI) i

lichide IV).

de naloxon

imediat

al opioidelor,

care se

dup

ateapt

15 minute (la nounscui

1,6

c. Dac nu
mg intravenos
d. Dac

administreaz

doza este de 0,01 mg/kg).

clinic, se administreaz
se ateapt nc 15 minute.
tot nu apare rspuns clinic, se
3,2 mg intravenos i se suspecteaz alt
exist

rspuns

diagnostic.

e.

Dac exist

intravenos

2. Se
supradoze

efect clinic,

ore.
ia ntotdeauna n
cu polisubstane.

se

continu

cu

0,4

mg

la fiecare 4

considerare
Bolnavul

eventualitatea

care

rspunde

unei
la

tratamentul

cu

se poate trezi pentru scurt timp, pentru a

cauza simptomelor supradozei unui alt
medicament, cu
aciune mai lent, de ex., un sedativhipnotic, pe care
la luat odat cu heroina. Trebuie reinut faptul c
naloxon

sucomba

din

naloxonul

precipit

simptome
plasmatic

de sevraj rapide. El
scurt,

trebuind

are o

administrat

semivia
fr ntrerupere

pn la dispariia

opioidului

din organism

(timp de pn la 3 zile

cazul

metadonei).
heroin

prezinte intoxicaie,
E. Tolerana,

de

abuzeaz

noradrenergice.

sau

ndelungat

receptorilor

receptorilor

serotoninergici.

sevraj.

i sevrajul. Apar rapid

care

al opioidelor,

i sensibilitatea

numrul

sensibilitatea

sau

supradoz,

dependena

cadrul uzului ndelungat

opioizi i crete

dopaminergici,

colinergici

asupra

Produc efecte profunde

uzului

cum ar

brusc,

sistemelor

[Sevrajul] Apare dup ncetarea

dup ntreruperea

modific

fi atunci

un antagonist al opioidelor.
Simptomele sunt legate n primul rnd de hiperactivitatea
de rebound [hipercompensare] a neuronilor noradrenergici
din locus coeruleus. Sevrajul nu constituie dect rareori o
cnd

se

care

mamelor

Nounscuii

pot s

urgen

administreaz

medical.

Semnele

clinice sunt de tip gripal i

includ pofta de drog, anxietate, lacrimaie,

transpiraii,

crampe

musculare,

abdominale,

piloerecie,

(midriaz),

diaree i creterea

sevrajului

depinde

greuri

vitale. Intensitatea
i de rata de

este mai redus

cazul

cum ar fi
metadona; este mai mare n cazul drogurilor cu semivia
scurt, cum ar fi meperidina. Dorina (craving) de a
drogurilor

continua

cu

semnelor

de doza anterioar

Intensitatea

dureri

dilatare pupilar

tremor, nelinite,

vrsturi,

descretere.

rinoree, cscat,

insomnie, valuri de frig i cldur,

semivia

drogurile

plasmatic

lung,

opioide este foarte intens,

pacienii

solicitnd i manipulnd pentru

fiind necesar

simulani,

pupilare, tahicardiei
obiective

lipsesc,

minimum simptomele
abandonarea

netratat

nu

conduce

se

reduce la

preveni

de ctre bolnav)

la sechele medicale

cu

paralel

opioid

serioase la

din celelalte puncte de vedere.

1. Dezintoxicarea.
sevraj,

cursul

dozei de opioid. Sevrajul

sntoase

persoanele

este acela de

de sevraj (pentru

tratamentului

continu

Dac semnele

opioide

administrai

la

dilatrii

piloereciei,

i hipertensiunii.

nu

sevrajului. Scopul detoxificrii

scderea

le obine. Atenie

verificarea

administreaz

semnelor

obiective

de metadon.

Dac

prezena

10

mg

de

sevrajul persist
dup 4 pn la 6

mg

de metadon,

pn la 6

ore, se administreaz nc
care se poate repeta la

doz

ore.

pe
mare

Doza total de metadon

zilei

doua (rareori mai

administra
ori

va

5 pn la 10
fiecare 4

24 de

ore va

constitui doza

de 40 mg). Se

va

de dou

sau o dat pe zi i, n cazul sevrajului la heroin, se

cu cte 5 mg pe zi; sevrajul la metadon poate

scdea

s necesite
detoxificare

pentazocin

mai lent. Bolnavii dependeni

trebuie detoxifiai

tot

opioizi, acesta

are

cu

de

pentazocin,

pentru c,

la nivelul
receptorilor

proprieti

mixte, att de

agonist ct i de antagonist.

au

opioide

scopul detoxifierii

de

fost

numeroase medicamente neopioide, dar

care sa dovedit promitor este clonidina
(Catapres), care este un
agent cu aciune central care diminu marcat greaa,
vrsturile i diareea ce se asociaz cu sevrajul opioid
(clonidina nu
ncercate

singurul

este eficient
ale sevrajului).

fa de majoritatea

celorlaltor

simptome

cte 0,1 pn la 0,2

Se administreaz

mg

la fiecare 3

ore
Odat

cum este necesar,

dup

zi. Doza

se

ce

adapteaz

funcie

depi 0,8

mg pe

de simptome.

dozajul

sa stabilizat,

treptat,

a se

fr

treptat

pe

secundare

se ntrerupe

administrarea

parcursul

prin scdere

2 sptmni. Unul din efectele

este

hipotensiunea.

nu este un

Clonidina

are

durat scurt de aciune

narcotic.

Abordarea

general

suport, detoxificare

cu
metadon sau

sevrajului

i progresiunea

opioid include

ctre tratamentul

de

ntreinere

ctre abstinen.

mai multe droguri (de

sedativhipnotic),

meninui

pe o

ex., un

Bolnavii dependeni

opioid i

de

un

trebuie

doz stabil

unuia din droguri,

timp

ce sunt

de cellalt

detoxifiai

cu

asociere

drog. Pentru

accelera

detoxificarea,

se poate

clonidina

utiliza i naltrexona

oral

cu

durat

este eficient

pe

cale oral i, atunci cnd este

antagonist

de aciune

lung

(un

al opioidelor).

Naltrexona

de trei ori

administrat

doua zi

sau

fiecare

treia zi

efectele

blocheaz

tratamentul

mg n

sptmn (100

fiecare

sau pe

durata weekendului),

heroinei. Dup detoxificare,

cu

oral

naltrexon

pe

mg

150

fost eficient

meninerea

abstinenei

timp

de pn la 2 luni.
Detoxifierea

sevrajului

cu

ultrarapid

antagoniti

este procedura

ai opioidelor,

de precipitare

sub anestezie

general.

Metoda,
adaug

necesit

care este

i intensiv

care

la procesul de detoxificare,

cercetri

suplimentare

un

costisitoare

riscul anestezic

care

s stabileasc

dac utilizarea

ei ofer

beneficiu.

2. Substitutele
metadon,

dependenei

opioizilor.

tratament

pe termen

ntreinerea

cu

lung al

de

opiai, este
bolnavilor

(nlocuitorii)

principalul

detoxificare

pot fi meninui

lent,

pe

prelungit.

Majoritatea

doze zilnice de 60

mg sau

mai puin.
Dei adeseori criticate, programele

metadon

descresc

heroin.

Este

necesar

ntradevr

cu

de ntreinere

ratele consumului

de

75
doz suficient

concentraiilor

plasmatice

de metadon;

determinrile

ale metadonei

ajut la stabilirea

dozajului adecvat.
Levometadilul

un

cu

opioid

(ORLAAM,

durat

pentru tratament

Se poate administra

de 30 pn la 80

cu

Tratamentele

un

cunoscut

mai lung de aciune

mg

de trei ori

LAAM sunt

pe

util att pentru detoxifiere

LAAM) este

dect metadona.

doze

Buprenorfina

este

de meninere

sptmn.

cretere.

agonist parial al receptorilor

ca

opiozi

, care

poate fi

ct i pentru tratamentul

de

meninere.

3. Comunitile

care pun

terapeutice.

accentul

pe

abstinen

Sunt
i

programe rezideniale
pe terapia de grup,

ex., Phoenix House).

n legtur cu transmiterea
HIV, programele de preschimbare gratuit a acelor de
sering, psihoterapiile individuale i de grup, grupurile de
autoajutor (de ex., Narcotics Anonimous) i programele
ntrun

mediu structurat

4. Alte intervenii.

ambulatorii

(de

Educaia

fr droguri sunt, de

III. Sedative,

hipnotice

asemenea,

i anxiolitice

benefice.

insomniei

asupra

agoniste

i anxietii.

complexului

acidului aminobutiric

este redat

au

de receptori

prescrise. Prevalena

frecvent

efecte

de tip A ai
hipnoticele

psihoactive

cele mai

uzului de benzodiazepine

Tabelul 76. Sedativele

i hipnoticele

se

oral. De obicei, dependena

administreaz

folosesc

Toate

(GABAA ). Sedativele,

sunt medicamentele

i anxioliticele

se

din aceste clase

Medicamentele
tratamentul

se

dezvolt

numai dup cel puin cteva luni de utilizare zilnic,

n aceast
ncep s ia

oamenii difer mult ntre ei

privin.

pacieni

benzodiazepine

de vrst mijlocie

sau

pentru insomnie

anxietate, devin dependeni

adreseaz

mai multor medici,

Sedativele

i hipnoticele

lor euforizante,
deprimante

tempera
(de

ex.,

s obin

se

i apoi

prescripii.

sunt folosite ilicit pentru efectele

pentru augmentarea

ale SNC (de

ex.,

efectele excitatorii

opioide

efectelor

altor

i alcool) i pentru

i anxiogene

ale stimulantelor

cocaina).

Complicaia

hipnotice

care se

ca

dar

Muli

sau

major

anxiolitice

cu

intoxicaiei

cu

este reprezentat

sedative,
de supradoze,

a SNC. Dei
nu sunt primejdioase prin ele nsele
(cu excepia cazurilor n care pacientul ofeaz sau
lucreaz cu un echipament complex) eventualitatea unei
supradoze mascate trebuie avut ntotdeauna n vedere.
Letalitatea supradozelor de benzodiazepine a fost redus
asociaz

intoxicaiile

uoare

deprimare

respiratorie

prin utilizarea

antagonistului

benzodiazepinelor
urgen

(camerele

Intoxicaia

cu

aseamn

sedative, hipnotice

ale SNC (de

sau

se

anxiolitice

sunt luate

ex.,

alcool),

n asociere cu alte
care pot s produc

este periculos

i poate duce la

Vezi Capitolul

25 pentru lista

convulsii.

A. Medicamentele.
complet

sau

dar reaciile

alcoolic,

respective

efecte aditive. Sevrajul

delirium

servciile de

sunt infrecvente. Adeseori,

agresive

medicamentele

(Romazicon)

de gard).

intoxicaia

idiosincratice

deprimante

cu

specific al

flumazenil

medicamentelor

1. Benzodiazepine.
clordiazepoxid

din aceast

Diazepam

(Librium),

flurazepam

lorazepam

(Ativan), alprazolam

(Halcion),

oxazepam

categorie.

(Valium),
(Dalmane),

(Xanax), triazolam

(Serax), temazepam

(Restoril)

altele.

2. Barbiturice.
(Nembutal)

Secobarbital

3. Medicamente
(Miltown),

cu

metacvalon

aciune

B. Intoxicaia.

de

similar.

(Quaalude),

(Doriden), etclorvinol (Placidyl),

cauzeze,

(Seconal),

pentobarbital

i altele.

Meprobamat

glutetimid

cloral hidrat.

Vezi Tabelul 74. Intoxicaia

asemenea,

dezinhibiie

poate s

i amnezie.

C. Sevrajul. Vezi Tabelul 74. Se poate ntinde,

ca

intensitate,

care

de la

condiie

spitalizarea.

necesit

sunt nsemnate.

toleranei

anxioliticele

posed

alprazolamul)
sevraj mai

ex.,

un

induc

sever

cu

(Tabelul

pentobarbital

necesar

ntreruperea

cu

semivia

Intensitatea

(de

cu

toleranei

sau

nrutirea

dozele echivalente

de

sevraj

anxioase iniiale

simptomelor

benzodiazepinic.

anxioase

ghidurile

iniiale

de tratament

al

Tabelul 79 sunt prezentate

de benzodiazepine.

76

PREVALENA
Vnzrile

cu

UZULUI DE BENZODIAZEPINE
amnuntul

ale benzodiazepinelor

atins nivelul maxim, de 87 de milioane

au

pe an, n

au descrescut treptat.
au cel mai mare volum de vnzri
lume, dar vnzrile pe cap de locuitor se situeaz la
valoarea median pentru cele nou ri cu vnzrile

un

lung

poate fi

poate s produc

simptomelor

sevrajului

19731975,

cu

ex.,

semivia

provocare cu
77), care identific doza
pentru a preveni sevrajul.

Tabelul 78 prezint

scurt

ale

hipnoticele

ntre ele i

ncruciat

(rebound).

TABELUL

letal,

debut mai rapid al sevrajului

medicamentului

revenirea

(recuren)

potenial

interindividuale

ajutorul testului de

pentobarbital

adevrat,

una

dect medicamentele

diazepamul).

msurat

la

Toate sedativele,

toleran

alcoolul. Medicamentele

(de

minor

Diferenele

dar ulterior

Statele Unite

din

cele

mai mari.

cu semivia scurt de
ex., alprazolam) au crescut n comparaie cu
medicamentele cu semivia lung (de ex., diazepam).

Un studiu la populaia din SUA a artat c uzul

medical autoraportat al unui tranchilizant a sczut de la
10,9% la 8,3% din 1970 pn n 1990; n aceeai perioad,
uzul hipnoticelor a descrescut de la 3,5% la 2,6%.

Persoanele care abuzeaz de alcool i droguri uzeaz

i abuzeaz de benzodiazepine n proporii mai mari dect
pacienii cu tulburri anxioase fr antecedente de abuz de

Vnzrile de medicamente

eliminare

(de

substane.
Adaptat

dup Domenic

A. Ciraulo, M.D., i Ofra

M.D.

SaridSegal,

76
77

TABELUL
TESTUL

CU PENTOBARBITAL

1.Se administreaz
2.Dup

or,

simptomele
ebrioas
3.Dac

100

mg

sau

se

mg

200

pentobarbital

examineaz

de intoxicaie

(de

per os.

pacientul urmrind

ex.,

somnolen,

vorbire

nistagmus).

pacientul

nu este

pentobarbital

se administreaz nc
ore (cel mult 500 mg n

intoxicat,

la fiecare 2

decurs de 6 ore).

4.Doza total necesar

uoare

echivaleaz

cu

pentru producerea

unei intoxicaii

nivelul abuzului zilnic de

barbiturice

mg

al bolnavului.

mg

100

5.Fiecare

se

obinut]

cu

reduce

dac

apar semne

aproximativ

se

al dozei

nlocuiesc

cu cte

mai lung). 6.Doza

(semivia

7.Ritmul de scdere

se

pentobarbital

de fenobarbital

de intoxicaie

10%

adapteaz

sau

30

[astfel

fiecare zi.
corespunztor

sevraj.

Se pot folosi i alte produse.

TABELUL

78

GHID PENTRU

TRATAMENTUL

SEVRAJULUI

BENZODIAZEPINIC

1. Evaluai

i tratai condiiile

medicale

i psihiatrice

concomitente.

2. Obinei
recoltai

istoricul medicamentos

urin i

snge pentru

etanolului. 3. Determinai

barbiturice

care este

/ al drogurilor

determinarea

drogurilor

necesar

pentru stabilizare,
rezultatele

funcie

de istoric, prezentarea

clinic,

drogurilor

i (n unele cazuri) doza obinut

/ etanolului

test (Tabelul 77). 4. Detoxificarea

sau

doza de benzodiazepine

determinrilor

dup dozajele

supraterapeutice:

a.

Spitalizare

psihiatrice,
dependenei

prezena

suportului

de substane

indicaiilor

medicale

social necorespunztor
multiple

sau
sau a

ori dac pacientul

este de ncredere.
b. Unii clinicieni recomand

trecerea,

vederea

nu

la

sevrajului,
aciune

o benzodiazepin cu durat mai lung de

ex., diazepam, clonazepam); alii recomand
pe medicamentul pe care l lua bolnavul sau

la

(de

stabilizarea

pe

fenobarbital.

c. Dup
sau a treia

stabilizare,

simptomele

apar

ex.,

lorazepam)

semivia

rspunsul,

cu

n a doua
seama c

30%

dozajul

mai lung

cu

mai scurt

de eliminare

semivia

dect dup descreterea

de eliminare

d. Reducei

cu

innd

mai devreme dup descreterea

benzodiazepinelor
(de

dozajul

reducei

zi i evaluai

ex.,

(de

celor

cu

diazepam).

nc 10% pn la 25% la fiecare

cteva zile, dac bolnavul tolereaz.

e.

Folosii

medicamente

fost utilizate

adrenergici,

valproatul,

sedative, dar eficacitatea

de abstinen

n urma
reducerea

Instituii

evaluai

clonidina

dozajelor
dozei

i antidepresivele

tratamentul

nu a
cu

necesar; au

receptorilor

sindromului

fost stabilit.

terapeutice:

10% pn la 25% i

rspunsul.

influeneaz

de medicaii

c.

lor

b. Doza, durata [anterioar

anxietii

dac este

antagonitii

benzodiazepinic

5. Detoxifierea

a.

adjuvante

carbamazepina,

a] terapiei i severitatea

rata descreterii

treptate i nevoia

adjuvante.

Majoritatea

discontinuri

6. Interveniile

pacienilor

care

iau doze terapeutice

au

lipsite de complicaii.
psihologice

pot s asiste bolnavii

cadrul

dup benzodiazepine

detoxifierii

managementul

pe

termen lung al anxietii.

79

TABELUL
DOZELE

TERAPEUTICE

APROXIMATIVE
Denumirea

ECHIVALENTE

ALE BENZODIAZEPINELOR

generic

Denumirea

Alprazolam

comercial

Doza (mg)

Xanax

1Clordiazepoxid

Librium

25 Clonazepam

Klonopin

Tranxene

0,51 Clorazepat
15 Diazepam

Valium

10 Estazolam

ProSom

1Flurazepam

Dalmane

30 Lorazepam

Ativan

2 Oxazepam

Serax

30 Prazepam

Paxipam

80 Temazepam

Restoril

20 Triazolam

Halcion

0,25
15

Doral

Quazepam

77
Zolpidem

Adaptat

10

Ambien

Agonist

imidazolpiridinic

din Domenic

al benzodiazepinelor.

A. Ciraulo, M.D., i Ofra

M.D.

SaridSegal,

IV. Amfetamine

i substane

similare

amfetaminelor

(stimulante)
Substanele

asemntoare

amfetaminei

efectul major prin eliberarea

rnd dopamin,

din depozitele

calea de recompensare
dopaminergici

care

cortex. Indicaiile
tulburrile

presinaptice,

constituit

proiecteaz

legitime

cauz c

din tegmentul

prin deficit atenional,

amfetaminelor.

mai puin adictiv

are un

recaptarea

dopaminei).

euforizante

Efectele

n
pe

i depresia.

(Ritalin) este

poate din

diferit (inhib

amfetaminelor

De regul,

ventral

folosirea

amfetamine,

de aciune

i anorexigene.

primul

special

includ

narcolepsia

au raportat

Metilfenidatul

dect celelalte

mecanism

n
n

de neuronii

ale stimulantelor

Statele Unite, 4,5% din aduli

nemedical

i exercit

de catecolamine,

sunt

se
pe
care se

amfetaminele

iau oral, dar pot s fie i injectate, inhalate (prizate)

cale nazal

asociaz

cu

sau se pot

fuma. Sindroamele

consumul de amfetamine

clinice

sunt asemntoare

celor asociate cu cocaina, dei calea oral de administrare

a amfetaminelor produce o euforie mai puin rapid, fiind,
n consecin, ceva mai puin adictiv. Abuzul intravenos

de amfetamine
abuzeaz

este foarte adictiv. Cel mai frecvent

de amfetamine

i alte grupuri

care

studenii,

oferii

de curs lung,

doresc s obin vigilitate

i atenie

prelungit.

Amfetaminele

se

Intoxicaia

rezolv

poate s

n 24 pn la 48 de ore.
cauzeze hipertensiune

sever, boal cerebrovascular

Simptomele

miocardic.

cu

deces, odat
bruxismul,

sunt

i infarct i ischemie

neurologice

se

ntind de la

la tetanie i la convulsii, com i

musculare

fasciculaii

psihoz

paranoid.

schizofrenia

de obicei

Abuzul de amfetamin

pot s induc

cu

asemntoare

paranoid

creterea

dozei. Tremorul,

ataxia,

dispneea, cefaleea, febra i congestia

semne

somatice

frecvente, dar mai puin

facial

severe.

A. Medicamentele
1. Amfetaminele

(Desoxyn,

majore. Amfetaminele,

(Dexedrine),

dextroamfetamina

speed vitez),

metamfetamina

(Ritalin),

metilfenidat

pemolin (Cylert).

2. Substane

nrudite.

(PPA), khat, metcatinon

3. Amfetamine

ca

halucinogene).

sistemelor

Efedrin,

substituite

Posed

halucinogene,

de

ex.,

1)

(designer

(clasificate

efecte neurochimice

att serotoninergice

efecte comportamentale

fenilpropanolamin

(crank).

asupra

ct i dopaminergice;

att amfetaminice,

au

ct i

3,4 metilendioxiamfetamina

(MDMA, ecstasy), Netil3,4metilendioxiamfetamin

(MDEA), 5metoxi3,4
(MMDA).
ncrederii

Utilizarea

metilendioxiamfetamin

MDMA

se

sine i sensibilitate

asociaz

cu

senzorial,

creterea
simminte

panice,

cu

personal

nelegere,

empatie

fa de ceilali

i senzaia

de apropiere

oameni. Efectele sunt activatoare

cu caracter

cu mai puin
n cazul
halucinogenelor clasice. MDMA se asociaz cu
hipertermie, n special atunci cnd este folosit n spaii
nchise n combinaie cu activitatea fizic crescut, aa
cum se ntmpl frecvent n cazul raves 2urilor.
Utilizarea masiv sau ndelungat poate s se asocieze cu
i energizante,
dezorientare

i perturbare

lezarea nervilor

dar

dect

serotoninergici.

4. Ghea
(inhalat,

halucinogen

perceptual

(ice). Form pur

injectat).

fumat,

Efectele

psihologice

produs

casnic.

Deosebit

metamfetaminei

de puternic.

ore n

pot s dureze

ir. Sintetic,

i sevrajul. Vezi Tabelul 74.

B. Intoxicaia
C. Tratament.

Simptomatic.

Vezi Tabelul 73.

V. Cocaina
Una dintre cele mai adictive dintre substanele
frecvent, denumit

(lovitur),

cane

la denumirea

rspndit justific
de

folosite

coke, blow

(baz liber) [de

drogului]. Din punct de

efectele cocainei sunt asemntoare

cele ale altor stimulante,

nainte

drogheaz)

(crj, baston), freebase

unei condiionri

vedere farmacologic,

cu

care se

(de cei

dar utilizarea

discuie

a se constata

ei extrem de

separat.

c este

substan

foarte

adictiv,

cocaina

injecta. Crack

se

ca stimulant
se poate i

fost larg folosit

De obicei

euforizant.

se

prizeaz,

are

fumeaz,

dar

sau

fuma

debut rapid al aciunii

este foarte adictiv.

un

Fumatul cocainei produce

comparabil

cu

cel consecutiv

ca

este la fel de adictiv

intens

debut al aciunii

administrrii

i aceasta

intravenoase

un anumit risc de dependen apare

o singur doz. Ca i amfetaminele,
n serii (binges) care pot s dureze

iar

dup doar

poate lua

din urm. Euforia este

chiar i
cocaina

se

pn la

cteva zile. Parial, acest fenomen este rezultatul efectelor

mai mari ale dozelor ulterioare (fenomenul de
3).
n cursul seriilor, persoana respectiv ia

euforice

sensibilizare

repetat cocain,

pn la epuizarea

de letargie, foame i

Pe msura

serie.

fa de efectele

repetrii

prelungit, succedat

folosirii,

de

dezvolt

val

alt

toleran

hipertermice

al cocainei

se

asociaz

cu

aceleai

cazul altor forme de abuz intravenos

ndelungat

(hipercompensare),

se

anorexigene,

droguri, incluznd SIDA, septicemia

Prizarea

pn la

ale cocainei.

Uzul intravenos

ca

somn

euforizante,

cardiovasculare

riscuri

sau

fizic

proviziei de drog. Dup aceasta urmeaz

terminarea

i tromboza

de

venoas.

poate s duc la rinite de rebound

adesea

Droguri (fr utilizri

medicale)

concepute

de

un

premeditat
aciune,

sau

(chimist

designer

de

care

obine

farmacolog)

un

anumit

cu

intenia

tip de spectru de
Droguri pe

s le fac mai atrgtoare.

comand.
2

consum

Aprox. frenezii,

(dansnd dup muzic

autotratate

79
epistaxis

i,

cu

rave).

cauzeze

vorbete

agresivitate,
senzaiei

maniacale.

anorexie,

grandoare,
Semnele

hiperactivitate

somatice

pupilelor

i micri

paranoid,

sexual, creterea
i alte

includ tahicardie,

[midriaz],

stereotipe.

frisoane,

Uzul cocainei

sa asociat i cu moartea subit prin complicaii cardiace,

precum i cu delirium. Tulburrile delirante sunt tipic
paranoide.

sau

Deliriumul

olfactive. Delirurile

poate s implice halucinaii

i halucinaiile

pn la 50% din persoanele

Deliriumul

septului

anxietate, logoree i tahifemie

interesului

dilatarea

insomnie

cauzeze

i miocardopatiile.

mult i repede], ideaie

creterea

hipertensiune,

receptori cerebrali.

Vezi Tabelul 74. Poate s

agitaie,

de luciditate,

simptome

unor

nazale; poate s

includ infarctul cerebral,

cardiace

cocainic.

nelinite,

[pacientul

cele din urm, duce la perforarea

aritmiile

A. Intoxicaia

decongestive

nazal. Alte sechele somatice

convulsiile,

n grup

de amfetamine

care

folosesc

cocain.

poate duce la convulsii i exitus.

B. Sevrajul. Semnul cel mai pregnant

tactile

pot s apar la

al sevrajului

este foamea

cocainic

cocain. Tendina

de drog, dorina

de dezvoltare

de calea de administrare
intens

baz).

letargie, vinovie,

antidepresiv.

Se

anxietate

va

Tratamentul.
simptomatic.

cu

ca

cu

doze

(de

ex.,

antagoniti

VI. Canabis

Marijuana

un

vrf

decurs de

sine (n special simptomele

este n mare msur

se poate trata prin contenie fizic,
sau, dac este sever (delirium sau
mici de antipsihotice cu poten ridicat
de ultim apel, pentru c aceste

tahicardia,

ai receptorilor
Bolnavul

vedere al posibilelor

jur de

tratament

posibilei ideaii suicidare.

scad pragul convulsivant).

(betablocante).

ndelungat

s necesite

Tratamentul

msur

medicamente

somatice

de neajutorare,

Agitaia

benzodiazepine

psihoz),
(numai

dup fumatul

poate s dureze timp de sptmni. C.

depresive)

cu

sau

Utilizarea

care poate

da atenie

cteva zile, dar sindromul

nou

este legat

cazul prizrii,

i sentimente

de sevraj ating, de regul,

Simptomele

lua din

de sevraj includ oboseal,

i devalorizare.

poate s duc la depresie,

intravenoas

Simptomele

lips de sperane

de

dependenei

(mai redus

dup administrarea

cocainei

va

Simptomele

hipertensiunea)

pot fi tratate

adrenergici
fi evaluat

complicaii

din punctul de

medicale.

(marijuana)

treime din americani

i haiul

au ncercat

marijuana.

conin 9tetrahidrocanabinol

(THC),

care este

lor component

principala

activ (muli ali canabinoizi

euforizant

activi sunt rspunztori,

se

probabil, de celelalte diferite efecte). Uneori

folosete

pentru abuz chiar THC purificat. De obicei canabinoidele

se

dar pot fi i nghiite

fumeaz,

A. Intoxicaia

cu

apar n

includ euforie

suspiciozitate,

retragere

rs

social,

obiective:
uscciunea

sau

inadecvat,

afectarea

hiperemie

asemenea,

judecii

gurii i tahicardie.

adeseori

droguri. Canabisul

asociere

poate

cauza

persecutorii,

care nu

necesit

doze foarte mari, canabisul

simptome

produce, de

de doz i uoar sedare.

cu

alcool, cocain

depersonalizare

i,

sau o

un

psihoz

prin canabis

Utilizarea

pe termen lung poate

un sindrom apatic

pe termen

delirium

(poate s dureze pn la 6 sptmni).

i la

rar,

uoare deliruri

prelungit

depresie

i alte

dect rareori medicaie.

poate produce

de panic,

semne

apetit crescut,

Canabisul

dependent

timpului,

i urmtoarele

Mai frecvent, poate s produc

halucinaii.

ore. Efectele
ore.

disforie, anxietate,

distorsionarea

conjunctival,

hipotermie

Se folosete

cu

2 pn la 4

pot s dureze 5 pn la 12

motorii i cognitive

uor,

decurs de minute, ating

30 de minute i dureaz

Simptomele

este mai

canabis. Atunci cnd canabisul este

fumat, efectele euforice

vrful

(debutul aciunii

pot fi foarte mari).

tardiv, dar dozele ingerate

s duc la anxietate
amotivaional.

lung sunt boala respiratorie

cronic

sau

Riscurile
i cancerul

pulmonar, secundare
Rezultatele

testrii

inhalrii

hidrocarburilor

carcinogene.

urinare pentru THC sunt pozitive

timp

de pn la 4 sptmni dup intoxicare.

B. Dependena

de canabis. Dependena

canabis sunt diagnostice

controversate

ndoial,

de canabis

muli abuzatori

de acesta, dar abstinena

psihologic

constant

un

i sevrajul prin

exist, fr

care sunt dependeni

nu cauzeaz

forat

sindrom de sevraj caracteristic,

nici chiar la

marii consumatori.
C. Utilizri

terapeutice.

active primare

tratamentul

greurilor

pentru stimularea
i

intoxicaiei.

au

secundare

sale

cu succes n

chimioterapiei

mncare

poftei de

i componentele

fost folosite

cancerului,

la pacienii

cu

SIDA

glaucomului.

tratamentul

D. Tratament.

Canabisul

(9THC)

De obicei

Anxiolitice

pentru halucinaii

sau

nu este necesar un tratament

al

pentru anxietate, antipsihotice

deliruri.

VII. Halucinogene
Uzul de halucinogene
Utilizarea

dietilamidei

a crescut n

ultimul deceniu.

acidului lisergic (LSD)

ntlnete cel mai frecvent

se

ntre vrstele de 18 i 25 de ani.

A. Drogurile

1. Dietilamida

2. Psilocibina
ciuperci)

acidului lisergic
(substan

ce

(LSD)

provine din anumite

3. Mescalina

(din cactusul peyote)

4. Harmina

i harmalina

5. Ibogaina
6. Amfetaminele
2,5dimetoxi-

dimetiltriptamina

de

ex.,

MDMA, MDEA,

(DOM, STP),

(DMT), MMDA, trimetoxiamfetamina

care se

(TMA)

substituite,

4metilamfetamina

clasific

cu

mpreun

frecvent

amfetaminele.
B. Consideraii

nghit

se

generale. De regul halucinogenele

ca atare, se sug

pe o

de

bucat de hrtie

sau se

fumeaz.
halucinogenelor

Categoria

include droguri diferite,

efecte diferite. Halucinogenele

simpatomimetice

cu

ca

acioneaz

i
79

cauzeaz

hipertensiune,

pupilar.

Efectele

utilizatorilor

nu

halucinogenele

care se

dezvolt

abstinen.

poate s

Nu

se

se

psihologice

perceptuale

modificri

tahicardie,

la halucinaii

se

folosesc

rapid i

apare

se

i dilatare

patente; majoritatea

resimt dect efecte uoare.

sporadic, din

De obicei

cauza

toleranei,

remite dup cteva zile de

dependen

dezvolte dependen

Halucinogenele

sunt contaminate

anticolinergice.

Potena

afinitatea

hipertermie

ntind de la uoare

fizic

sau

adesea

halucinogenelor

legrii de receptorii

sevraj, dar

psihologic.

serotoninici

cu

substane

depinde
5HT

de

unde

ca agoniti pariali.
cu halucinogene (halucinoza)
1. Diagnostic, semne i simptome. n stare de deplin
vigilitate i contien, apar modificri comportamentale
aceste droguri acioneaz

C. Intoxicaia

maladaptative
ideaie

(anxietate,

paranoid);

depresie, idei de referin,

ale percepiei

modificri

(halucinaii,

iluzii,

depersonalizare);
palpitaii,

dilatare pupilar,

transpiraii,

tulburri

sau

tahicardie

tremor i

de acomodare,

incoordonare.
Pot surveni reacii
mauvais

de panic (bad trips, voiaj

ru,

fr.

voyage), chiar i la utilizatori experimentai.

Tipic,
utilizatorului

apare

convingerea

perceptuale

sunt reale. ntrun

utilizatorul

simte c

i pierde minile,
i

va

sale

1,

crede c ia distrus creierul i c

nu

mai reveni niciodat.

2. Tratament.
meninerea
suportive,

cupeaz

Tratamentul

pacientului

(prieteni,

reasigurare

unor persoane

nurse). Diazepamul

rapid intoxicaia

considerat

implic

compania

n care are

ncredere

cu

halucinogene

(20

mg

oral)

i este

superior

linitirii

ore.

c tulburrile

voiaj ru tipic

verbale

Dac pacientul

pacientului,

care poate s
se pot

este psihotic i agitat,

necesite
folosi

antipsihotice

cu

poten

ridicat,

(Prolixin)

flufenazina

cum ar fi haloperidolul
sau tiotixenul (Navane)

(Haldol),
(se

vor

evita
antipsihoticele
anticolinergice).

cu

cauza

joas din

poten

Pentru

mpiedica

efectelor

posibilele

aciuni

primejdioase,

datorate alterrii

necesar un
contenia

majore

prelungit,

se

vulnerabili

dispoziiei

cu

se

neplcut

delirante

i tulburri

perceptual

posthalucinogen.

modificrilor

perceptuale,

uzului de halucinogen

(flashback).

antipsihotic

ale

D.
Retrirea

dup ncetarea

Pacientul poate s

mici doze de benzodiazepine

de medicaie

dezvolte

tulburarea

(de cele mai multe ori depresive).

Tulburarea

sau

poate s

asemntoare

dezvolte i sindroame

necesite

este

de judecat,

Pot

schizofreniform.
s

capacitii

fizic.

Uneori, la pacienii
psihoz

mediu controlat. Poate s fie necesar

(n episodul acut)

(dac tulburarea

este

persistent).

VIII. Fenciclidina
acioneaz

PCP este

un

(PCP) i alte droguri

care

asemntor

anestezic

Alte substane

care

disociativ

acioneaz

cu

efecte halucinogene.

similar includ ketamina

(Ketalar), cunoscut
paranoia

frecvent

adesea

atenia

ca

special K. PCP cauzeaz

i violen

care

impredictibil,

pe

medicului

cei

care

abuzeaz

i aduc
de aceast

substan.

cu PCP
semne i

A. Intoxicaia

1. Diagnostic,
agitaie,

semne:

impulsivitate,
nistagmus,

simptome.

creterea

sau

rspunsurilor
muscular,

violen,

i urmtoarele

tensiunii arteriale

cardiace, desensibilizare

frecvenei

Beligeran,

impredictibilitate

sau a

diminuarea

la durere, ataxie, dizartrie, rigiditate

convulsii

Tipic, PCP

se

i hiperacuzie.

fumeaz

mpreun

cu

marijuana

sau
cu PCP sau cu un alt drog) sau cu tutun, se
nghite, se injecteaz sau se prizeaz pe nas. La pacienii
care descriu triri neobinuite sub marijuana sau LSD
trebuie s se ia n considerare i PCP. PCP rmne
detectabil n snge sau n urin timp de peste o
(laced joint igar de marijuana

combinat

ndoit

sptmn.
Efectele

PCP depind de doza administrat.

mici, PCP acioneaz

nistagmus,

tulburri

algice (numbness,
moderate

produc

deprimant

doze

sensibilitii

i incoordonare.

hipertensiune,

al SNC, producnd

de vedere, scderea

amoreal)

tonusului muscular
hiperactivitatea

ca

Dozele

dizatrie, ataxie, creterea

(n special la fa i gt),

reflexelor

i transpiraie.

doze mari

PCP produce

agitaie,

poate s

Supradoza
sever,

febr,

convulsii,

hipersalivaie,

diaforez,

analgezice

de confuzie

cu

tulburare

corp

schizofrenie

tulburare

de probabil la

dispoziional

cu un

ntrun

s linitii

bolnav

cu

mediu linitit,

verbal pacientul, aa

tulburare

anxioas;

mai nti s treac efectul PCP. Acidifierea

sau

(cu acid ascorbic

clearanceul

benzodiazepine.

un

clorur

pentru c PCP

al urinii pentru

bolnavul este agitat acut, folosii

Dac este agitat i psihotic,

antipsihotic

antipsihoticele

urinii

de amoniu) poate s creasc

drogului. Cerei screening

alte droguri. Dac

Dac

cu o

Alte posibile

subiacent.

Izolai pacientul

Nu ncercai

ai proceda

utiliza

Se pot dezvolta

(se pot asemna

delirant.

nestimulant.

ateptai

i agresivitate.

includ delirium, tulburare

2. Tratament.

cum

Din cauza
nu manifest nici un
se pot rni grav n

Acest lucru este deosebit

schizofreniform).

pacienii

respiratorie,

cursul intoxicaiei.

psihoze, uneori persistente

complicaii

deprimare

ale PCP, bolnavii

fel de grij pentru propriul lor

perioadele

renal.

hipertensiune

com i deces. Aciunile

violente sunt frecvente

anormale,

i insuficien

cauzeze

stupor (cu ochii deschii),

efectelor

miri

mioglobinurie

rabdomioliz,

cu

poten

ridicat.

se poate

Evitai

cu proprieti anticolinergice intense,

n doze mari are aciuni anticolinergice.

este necesar

contenia

fizic,

imobilizai

complet

pacientul, pentru

obicei rapid.
Facei

evita autornirea.

Protejai

ntotdeauna

pacientul

evaluare

este de

Recuperarea

i personalul
condiiilor

de ngrijire.

medicale

asociate.

IX. Inhalante

Care

apare de obicei n cursul

nu n supradoze.

utilizrii

obinuite

drogului,

81

mare

curat

varietate de adezivi, solveni

i substane

de

sunt volatile i sunt inhalate pentru efectele lor

psihotrope.

Cele mai multe sunt hidrocarburi

printre inhalante

se

lampant, gaz; combustibilul

cu

avioanele
cauciucate,

aromatice;

includ benzina, kerosenul

reacie],

cu care

cimenturile

plastice

sau

pentru avioane i cei casnici, vopsele,

adezivii

lacuri, emailuri, tineruri [diluani]

pentru vopsele,

pentru lustruit, dizolvani

aerosoli, substane

[petrol

funcioneaz

pentru lacul

de unghii, oxid nitros, nitrit de amil, nitrit de butil,

substane

de curat.

mod tipic, cei

adolescenii

persoane

care

abuzeaz

din grupurile

folosesc

poppers

de inhalante

cursul actului sexual, pentru ai intensifica

prin vasodilataie,

care

sunt

socioeconomice
joase. Unele
1(nitrit
de amil, nitrit de butil)

produce

senzaie

de

orgasmul

cap

uor,

[giddiness],

ameeal/veselie

Simptomele

intoxicaiei

cu

cele ale intoxicaiei

psihologice

Efectele

alterarea

violen,

euforie.

uoare sunt asemntoare

alcool

sau cu

includ uoar

euforie, beligeran,

i impulsivitate.

judecii

Efectele

somatice includ ataxie, confuzie, dezorientare,

ebrioas,

deprimarea

ameeal,

reflexelor

vorbire

i nistagmus.

pot s evolueze ctre delirium i convulsii.

Acestea

Posibilele

efecte toxice includ leziuni cerebrale,

hepatice, depresiune

mduvei

periferice

recunoscut

de DSMIVTR,

Chiar dac

tulburri

vrsturi,

de

se caracterizeaz
somn, tremurturi,

tahicardie

suportive

prin

transpiraii,

i, uneori, halucinaii

pe termen scurt
(de ex., hidratare

deliruri. Tratamentul
medicale

nu este

rareori poate s apar

sindrom de sevraj. Acesta

iritabilitate,

leziuni

hematopoietice,

i imunosupresie.

neuropatii

grea,

cu

sedativehipnotice.

din ngrijiri

const

i monitorizarea

tensiunii arteriale).

X. Cafeina

este prezent

Cafeina
alte buturi
rcelii

carbonatate

i stimulantele

n cafea, ceai, ciocolat,

cacao, medicamentele

2,

OTC. (Vezi Tabelul 710 pentru

coninutul

tipic de cafein

Intoxicaia

se

excitaie,

cola i
mpotriva

din alimente

caracterizeaz

insomnie, congestie

i medicamente).

prin nelinite,

nervozitate,

feei, diurez,

tulburri

gastrointestinale,

rtcitor

fasciculaii

(tresriri)

musculare,

al gndirii i vorbirii, tahicardie

cardiace, perioade de inepuizabilitate

sau

i agitaie

psihomotorie.

Dozele mari pot s accentueze

unor

psihiatrice,

tulburri

Apare toleran. Sevrajul

cefalee i dureaz

TABELUL
CONINUTUL

de

se

ex.,

flux

aritmii

anxietatea,

caracterizeaz

simptomele
psihoza.

de regul prin

4 pn la 5 zile.

710
DE CAFEIN

TIPIC AL ALIMENTELOR

Substana

Cafea preparat

prin fierbere

I MEDICAMENTELOR

Coninutul

de cafein

100 mg/1

mL

70

Cafea instant

mg/100 mL

Cafea decafeinizat
mg/180 mL

40

Ceai, frunze/plic

mg/180 mL

25 mg/1

Ceai instant
mL
Soda (ap gazoas)

cafeinat

45

mg/360 mL
Cacao lichid

mg/180 mL

Lapte

cu

ciocolat

mg/180 mL

20

amruie

Ciocolat

mg/30

cu

Ciocolat

lapte

mg/30

Remedii mpotriva

rcelii

care

conin

2550

cafein

mg/tb
Analgezice

cu

2565

cafein

mg/tb

100350

Stimulante
mg/tb
pentru scderea

Preparate

n greutate

Adaptat

dup DSMIVTR

Caffeine

consumption.

cu

75200

mg/tb

i Barone JJ, Roberts HR.

Food Chem Toxicol 1996; 34:119,

permisiune.

XI. Nicotina
Nicotina

este consumat

tutunului. Dependena
i

cea

mai letal tulburare

25% dintre americani

iar 50%

nu au

receptorii

de

recompensare

este

cea

mai prevalent

de substane.

de

jur de

25% sunt foti fumtori

igri.

Nicotina

nicotinici i sistemul

i crete,

A. Dependena

cu

fumeaz,

uz

asemenea,

activeaz

dopaminic

mai muli

stimulatori.

puternic influenat

adesea

prin

fumat niciodat

acetilcolinici

neurohormoni

prin fumatul i mestecatul

de nicotin

de nicotin.

Se dezvolt

de condiionarea

rapid i este

de mediu. Coexist

dependena

de alte substane

Tratamentele

dependenei

ex.,

(de

alcool, marijuana).

includ hipnoza, terapia

aversiv,

acupunctura,

cu

clonidina

i sprayurile
(nicotine

de ageni psihofarmacologici

Bupropionul

nazale

patches),

(Zyban)

nenicotinici.

doze de 300 mg/zi poate s

rata

creasc

renunrii

Utilizarea
i

transdermic

varietate

gumele de mestecat

nicotina

nicotin,

la nicotin

la fumtorii

administrrii

combinat

cu

i fr depresie.

sistemice

de nicotin

a
consilierii

susinut

comportamentale

dus la rate de abstinen

de 60% (vezi Tabelul 711 pentru tratamentul

dependenei

To

pop

pocni; medicamentele

n mici
pocnesc.

condiionate
degete,

Acidulate,

82 de nicotin).
trebuie

s in

concentraiilor

care

respective

perle gelatinoase

sunt

care, strnse ntre

conin bioxid de carbon.

Ratele de recdere

seama

sunt mari. Psihiatrii

de efectele lsrii de fumat

sanguine

ale medicamentelor

712). Fumatul genereaz

dependen

asupra

(Tabelul

mai uor dect

mestecatul

tutunului. Fumatul

pulmonar

cronic

coronarian

i boal

se

tutunului

obstructiv,
vascular

cu

asociaz

se asociaz cu boal
cancere, boal ischemic
periferic.

boala vascular

B. Sevrajul nicotinic. Se caracterizeaz

nicotin,

iritabilitate,

creterea

apetitului.

prin dorina

de

frustrare, mnie, anxietate,

de concentrare,

dificulti

Mestecatul

periferic.

nelinite,

pn la cteva sptmni i

bradicardie

de sevraj poate s dureze

Sindromul

se suprapune

adesea

pe

sevrajul cauzat de alte substane.

TABELUL

711

TRATAMENTE

VERIFICATE

TIINIFIC

ALE F

UMATULUI
Terapie psihosocial
Terapie comportamental

Terapii farmacologice
Gum de mestecat

Nicotin

cu

nicotin

transdermic

Gum de mestecat

cu

Spray nazal

Inhalator

cu

cu

nicotin

nicotin

nicotin

nicotin

Bupropion

Bupropion

Clonidin
Nortriptilin

a.

nicotin

transdermic

transdermic

Uz neaprobat

Adaptat

de FDA.

dup John R. Hughes, M.D.

TABELUL

712

ABINERII

EFECTUL

DE LA FUMAT
SANGUINE

MEDICAMENTELOR

PSIHIATRICE

crete concentraiile

Abstinena

Clomipramin

ASUPRA

ALE

CONCENTRAIILOR

sanguine

Desmetildiazepam

Haloperidol

Doxepin

Imipramin

Nortriptilin
Clozapin

Propranolol
Desipramin

Fluvoxamin

nu crete

Abstinena

Oxazepam

concentraiile

sanguine

Amitriptilin

Etanol

Midazolam

Clordiazepoxid

Lorazepam

Triazolam

Efectele abstinenei

sunt neclare

Alprazolam

Clorpromazin

Adaptat

Diazepam.

dup John R. Hughes, M.D.

TABELUL

713

EXEMPLE

DE STEROZI ANABOLIZANI

FOLOSII

FRECVENT

Compui

administrai

Fluoximesteron
Metandienon

de regul

(Halotestin,

(numit

anterior

oral

AbdroidF,

Ultandren)

metandrostenolon)

(Dianabol)
Metiltestosteron
Miboleron

(Android, Testred, Virilon)

(Cheque

Drops)

Oxandrolon

(Anavar)

Oximetolon

(Anadrol, Hemogenin)

Mesterolon

(Mestoranum,

Compui

Proviron)

(Winstrol)

Stanozolol

de regul

administrai

Nandrolon

decanoat

Nandrolon

fenpropionat

Metenolon

enantat (Primobolan

Boldenon

undecilenat

(Durabolin)

Depot)

(Equipoise)

(WinstrolV)

Stanozolol

intramuscular

(DecaDurabolin)

Testosteron

amestec de esteri (Sustanon, Sten)

Testosteron

ciprionat

Testosteron

enantat (Delatestryl)

Testosteron

propionat

Testosteron

undecanoat

82
(Testoviron,

Trenbolon

acetat (Finajet, Finaplix)

Trenbolon

hexahidrobenzilcarbonat

Multe din denumirile

incluse din
steroidice
b

strine

Preparat

Adaptat

cauza

pentru

Androlan)

(Andriol, Restandol)
b

(Parabolan).

de marc sunt strine,

utilizrii

ilicite largi

dar sunt

preparatelor

n Statele Unite.
uz veterinar.

dup Harrison G. Pope, Jr., M.D., i Kirk J.

Brower, M.D.

XI. Steroizii anabolizani

sunt substane

Steroizii anabolizani

Lista III (Drug Enforcement

sunt folosite ilegal pentru creterea

fizic i pentru creterea

aspectului

controlate

Agency Schedule

performanelor

exemple

anabolizani

Se estimeaz

frecvent

au

folosii.

folosit

adulilor

tineri de

sex

are

un

atrase de

masculin. Persoanele

loc atunci cnd drogurile

milion

cel puin

rndul adolescenilor

aceste droguri sunt, de obicei, implicate

Rentrirea

de steroizi

steroizi anabolizani

dat. A crescut utilizarea

masei musculare.

Tabelul 713 sunt prezentate

de americani

pe
care

de

III),

atletism.

produc

cum ar fi mbuntirea performanelor

sau a aspectului. De asemenea, utilizatorii de steroizi
anabolizani folosesc, tipic, i o varietate de substane
ergogene (care cresc performana) pentru ai dezvolta
musculatura, a pierde grsime sau a pierde ap n vederea
rezultatele

dorite,

competiiilor

de culturism

1.

Drogurile

hormoni tiroidieni i stimulante.

(DHEA) i androstendionul

comercializai

ca

suplimente

de acest fel includ

Dehidroepiandrosteronul

sunt androgeni
ale dietei i

fr prescripie

(OTC). Steroizii produc

hiperactivitate,

care

anxietii,

las locul ostilitii,

somatizrii,

suprarenali

care se

vnd

iniial euforie i

iritabilitii,

depresiei, simptomelor

maniacale

izbucnirilor

violente

depresie, anxietate

poate s produc

i ngrijorare

fizic. Complicaiile

somatice

chelirea

ginecomastia,

prematur,

tegumentelor

nglbenirea

clitorisului,

tulburrile

Ca alternativ

hidroxibutiratul

roid rage).

(furia steroidic,

Steroizii sunt adictivi. Abstinena

aspectul

ochilor, hipertrofia
i hirsutismul.

au

culturitii

(GHB, ecstasy

folosit

Abuzul poate s produc

cu

intoxicaie,

gama
un

Acesta este

lichid).

cerebral normal, legat de reglarea

transmitor

acneea,

atrofia testicular,

menstruale

steroizilor,

cu

legtur

ale abuzului includ

grea,

somnului.
vrsturi,

convulsii, leziuni cerebrale, com i deces.

Tratamentul
distorsiunilor

somatice

includ psihoterapie,
imaginii corporale

profunde

Pentru

discuie

Sau

face fa
secundare

al steroizilor. Ca i

de abuz, scopul terapeutic

Este indicat

SubstanceRelated

ale uzului prelungit

cazul altor substane

abstinena.

pentru

i efectelor

testarea frecvent

mai amnunit
Disorders,

Ch 11,

subiectului

924,

este

urinii.

acestui

capitol

vezi:

CTP/VII.

altor competiii/meciuri.

SUA.

83

8. Schizofrenia
I. Definiie

este

Schizofrenia

tulburare

i prezentri

necunoscut

prin simptome

pozitive

81). Cu toate c

schizofrenia

i negative

nu este o
afectarea

schizofreniei

Simptomele

cu

procesrii
influeneaz

cognitive

Boala este de obicei cronic,

fi convingeri

prin deficite

interpersonal.

tulburare

faz activ

component

autongrijire
Schizofrenia

creierului,

cu

genetic

faz

ale simptomelor

active,

precum

relaionarea

este bine stabilit

anormaliti

evideniat

evoluie

se

ciudate i gndire magic,

ca o

structurale

vizibile prin neuroimagistic

funcionale

social

cu o

i rezidual

prin forme atenuate

caracterizeaz

cum ar

i funcionarea

faz prodromal,

Fazele prodromal

ex.,

advers gndirea,

ocupaional.

include

(de

informaiei).

comportamentul

rezidual.

(Tabelul

cognitiv,

sentimentele,

care

etiologie

Se caracterizeaz

(deficitare)

tulburare

adesea afectri

cauzeaz

gndire concret,

psihotic

divergente.

cu o

studiile la gemeni.

II. Istoric
1852 Schizofrenia
dat de psihiatrul

dmence

prcoce.

fost descris

belgian Benedict

formal pentru prima

Morel,

care a

numito

german Emil Kraepelin a aplicat

praecox unui grup de afeciuni cu

1896 Psihiatrul

termenul de dementia
debut

i final demenial.

adolescen

1911 Psihiatrul elveian

simptome

pe

folosite curent sunt cele din

(Tabelul

82). Criteriile

de Kraepelin,

de diagnostic

Bleuler (cei patru A) i Kurt

de rangul nti) sunt utile

(simptomele

Schneider
(Tabelele

unui

diagnostice

DSMIVTR

formulate

Boala

patognomonice;

baza prezenei

Criteriile

Eugen Bleuler introduce

nu are semne sau

n schimb, diagnosticul se pune
grup de constatri caracteristice.

termenul de schizofrenie.

83, 84 i 85); totui, criteriile DSMIVTR

sunt cele mai larg utilizate i acceptate.

III. Diagnostic,

semne

i simptome

Vezi Tabelul 82. Schizofrenia

fenomenologic,

descrierea

care se

pacientului.

bazeaz

constituie

pe

un

observarea

diagnostic
i

Adeseori sunt prezente anormaliti

cele mai multe din componentele

examinrii

strii

mintale.
A. Funcionarea

bolnavului

declin

B. Coninutul

de referin,

general.

sau nu

gndirii. Anormal

srcie

incoeren,

al

(de

ex.,

deliruri, idei

coninutului).

C. Forma gndirii. Ilogic

asociaiilor,

Nivelul de funcionare

atinge nivelul expectat.

(de

ex.,

deraieri, slbire

circumstanialitate,

tangenialitate,

hiperinclusivitate,

ca

ecolalie toate nglobate

D. Percepia.

neologisme,

tulburare
(de

Distorsionat

ex.,

blocri,

gndirii).

halucinaii:

vizuale, olfactive, tactile i, cel mai frecvent, auditive).

E. Afect. Anormal

(de

ex.,

plat, tocit, ntng/caraghios,

labil, inadecvat).
F. Simmntul

ex.,

pierderea

sinelui (sense of self). Deficitar

limitelor egoului, neclaritate

genul, incapacitate

de

distinge realitatea

(de

legtur

intern

de

cu
cea

extern).

G. Voliia. Alterat

inadecvate

(de

i ambivalen

H. Funcionarea

retragere social
inadecvare

ex.,

pulsiuni

sau

interpersonal.

i detaare

Deficitar

emoional,

psihomotor.

Anormal

(de ex., agitaie sau retragere,

1,
posturare
ritualuri, catatonie).
modificat

J. Cogniia.

Afectat

alterat

TABELUL

(de

ex.,

concretee,

pozitive

POZITIVE

I NEGATIVE
Simptome

negative

Aplatizare

afectiv

Halucinaii

Alogie
dezorganizat

Avoliie
Anhedonie

sau

inatenie,

informaiei).

Deliruri

Comportament

ex.,

grimase,

81

SIMPTOME
Simptome

(de

agresivitate,

sexual).

I. Comportamentul

procesare

motivaii

marcat).

82

TABELUL

DE DIAGNOSTIC

CRITERIILE

PENTRU

DSMIVTR

SCHIZOFRENIE

A. Simptome

caracteristice:

urmtoarele,

fiecare prezent pentru

de timp ntro

semnificativ
scurt,

dac tratamentul

(sau mai multe) din

Dou

perioad

instituit

poriune
de

lun (sau mai

fost eficient):

(1) deliruri

(2) halucinaii
(3) vorbire

(de

dezorganizat

ex.,

frecvent

deraiere

sau

incoeren)

Adoptarea

i meninerea

unor

atitudini (postri)

ciudate.
85

(4) comportament
(5) simptome

puternic

negative

dezorganizat

aplatizare

sau

afectiv,

catatonic
alogie

sau

avoliie.
Not:

Nu este

necesar

dect

un

singur simptom de la

sau dac
voce care comenteaz
comportamentul sau gndurile pacientului sau din dou
sau mai multe voci care converseaz ntre ele.
B. Disfuncie social/ocupaional: Pentru o poriune
semnificativ
de timp dup debutul tulburrii, unul sau
criteriul A dac delirurile
halucinaiile

sunt bizare

constau dintro

mai multe domenii majore de funcionare,

munca,

relaiile

sau

interpersonale

cum ar

fi

autongrijirea,

sunt

marcat sub nivelul atins anterior debutului (sau, dac

se

debutul

situeaz

neatingerea

interpersonale,

Persistena

tulburrii.

semnelor

includ

cu

(simptome

manifeste

sau

care

ndeplinesc

sau

reziduale.

reziduale, semnele

form atenuat

(de

criteriul A

i poate s includ

numai prin simptome

perceptuale

timp de cel puin 6 luni,

de 6 luni trebuie s

Perioada

mai multe simptomele

ntro

ocupaionale).

lun (sau mai puin, sub tratament

simptome

prodromale

prodromale

adolescen,

al realizrilor

continu,

ale fazei active)

simptome

sau

cel puin

eficient)

sau

academice

C. Durat:

sau

copilrie

nivelului expectat

perioade

de

cursul perioadelor

tulburrii

negative

sau

pot s

se

prin dou

listate la criteriul A, prezente

ex.,

credine

ciudate, experiene

neobinuite).

D. Excluderea

tulburrilor

dispoziionale:

Tulburarea

dispoziional

cu

elemente

schizoafective

schizoafectiv

sau

tulburarea

au fost excluse,
cu simptomele de

psihotice

n acelai timp
faz
nu a survenit un episod depresiv major, un episod
maniacal sau un episod mixt, fie c (2) dac n cursul
simptomelor de faz activ au survenit episoade
dispoziionale, durata total a acestora din urm a fost
relativ scurt n comparaie cu durata perioadelor activ i
pentru c fie c (1)

activ

E. Excluderea

rezidual.

condiiilor

legate de

nu se

substane/medicale

generale: Tulburarea

efectelor

directe ale unei substane

fiziologice

un

condiii

Dac exist istoric de tulburare

autist

alt tulburare

evoluiei

numai dup trecerea

pervaziv

simptomelor

sau

de

diagnosticul

numai dac delirurile

sunt i ele prezente timp de

lun (sau mai puin, sub tratament

Clasificarea

iniial

se pune

pacientului

halucinaiile

cel puin

pervaziv,

de dezvoltare

de schizofrenie

adiional

sau

medicament)

generale. F.Relaia

dezvoltrii:

ex., un

sau ale unei

cu o tulburare

drog de abuz,
medicale

datoreaz

(de

cel puin unui

eficient).

(se poate aplica

longitudinale

an

de la apariia

de faz acut):

cu simptome reziduale interepisodice

se definesc prin reapariia de simptome
marcate); dac este cazul, se va specifica

Episodic

(episoadele
psihotice
simptome

negative

Episodic

Continu

i:

cu

marcate

fr simptome

reziduale

(pe parcursul ntregii

interepisodice

perioade

de observaie

sunt prezente simptome psihotice marcate); dac este

cazul,

se va

va

specifica

i:

Episod unic
Alt tip

i: cu simptome negative marcate

n remisiune parial; dac este cazul, se
cu simptome negative marcate

specifica

Episod unic

sau

remisiune

complet

tip nespecificat

Din: American

Psychiatric

Association.

Diagnostic

and

Statistical

ed. Washington,

DC: American

2000,

Copyright

TABELUL

cu

Psychiatric

Association,

permisiune.

83
LUI KRAEPELIN

CRITERIILE

Tulburri

Halucinaii,

Gedankenlautwerden

Triri de influenare

Tulburri

slbirea

text revision, 4

Manual of Mental Disorders,

ale ateniei

i comprehensiunii

special auditive

(voci)

(sonorizarea

gndirii)

gndirii

ale fluxului gndirii, nainte

de toate

asociaiilor

Alterarea

Aplatizare

Apariia

cognitive

funciei

judecii

afectiv

unui comportament

Pulsiune

Obedien
Ecolalie

morbid

(drive) redus

automat

i ecopraxie

Treceri la act (acting out)

Frenezie catatonic
Stereotipie

Negativism

Autism
Tulburare

expresiei

Dup: World Psychiatric

verbale.

Association,

cu

permisiune.

th

84

TABELUL

85
CRITERIILE

SIMPTOMATOLOGICE

ALE LUI

EUGEN BLEULER

bazale

Tulburri

Tulburri

sau

fundamentale

formale ale gndirii

Tulburri

ale afectului

Tulburri

ale tririi

Tulburri

ale voliiei

Ambivalen

Autism
Simptome

subiective

de sine

i comportamentului

accesorii

Tulburri

Deliruri

Anumite tulburri

Modificare

Modificri

ale vorbirii i scrisului

Simptome

somatice

Simptome

catatonice

Sindrom acut (cum

catatonice
a

de percepie

(halucinaii)

de memorie

personalitii

ar

fi stri melancolice,

maniacale,

i altele).

Cei patru A ai lui Bleuler: asocieri, afect, ambivalen,

autism.
Dup:

World Psychiatric

Association,

cu

permisiune.

TABELUL

74
LUI KURT

CRITERIILE

Simptome

NTI I AL DOILEA

de rangul nti

Sonorizarea

Voci

Voci

Triri de pasivitate

Extragerea

gndirii

SCHNEIDER,

DE RANGUL

SIMPTOMELE

gndirii

care se ceart sau

care comenteaz

discut

somatic

gndurilor i alte triri de influenare

Transmiterea

Percepii

Toate celelalte triri

gndurilor

delirante

care

implic

voin,

afecte i

impulsuri fcute
Simptome

de rangul al doilea

Alte tulburri

de percepie

Idei delirante

brute

Perplexitate

Modificri

Sentimentul

...precum

dispoziionale

de srcire

simptomul

inseria

euforice

a fost inclus
nu furtul
Association, cu

gndirii

gndurilor [i

gndurilor]. Dup: World Psychiatric

permisiune.

sau

i altele cteva.

La alte triri de influenare

iniial

depresive

emoional

IV. Tipuri

A. Paranoid

cu

1. Preocupare
halucinaii

auditive

sau cu

deliruri sistematizate

frecvente, legate de

singur

tem,

de obicei
persecutorie.

2. Nici unul din urmtoarele:

asociaiilor,

sau

afect plat

incoeren,

intens inadecvat,

slbire

comportament

catatonic,

comportament

intens dezorganizat.
2

B. Dezorganizat

1. Incoeren,

comportament

marcat

regresat

2. Afect plat

sau

slbire

asociaiilor,

intens dezorganizat.

intens inadecvat.

3. Nu ndeplinete
4. Debut

sau

criteriile pentru tipul catatonic.

precoce, prezentare

nengrijit

C. Catatonic

sau

1. Stupor

mutism

2. Negativism
1

Subite

intuiia

delirant.

Forma hebefrenic.
87

3. Rigiditate
4. Agitaie

lipsit

de

scop, cu

risc de

a se

rni

sau

de ai

rni

pe

alii.

5. Posturare

6. Ecolalie

sau

ecopraxie

7. Poate s necesite

sau

malnutriia

medical

asisten

hiperpirexia

pentru

asociat.

D. Tip nedifereniat

1. Marcate deliruri, halucinaii,

comportament

2. Nu ndeplinete

sau

catatonic

sau

incoeren

intens dezorganizat

pentru tipul paranoid,

criteriile

dezorganizat.

E. Tip rezidual

1. Absena

delirurilor,

sau a

marcate)

halucinaiilor,

comportamentului

2. Dovezi continue ale tulburrii,

mai multe simptome

retragere

reziduale

(de

sub forma

ex.,

dou

sau

tocire emoional,

social).

propune

F. Tipul Ii tipul II. Un alt sistem

schizofreniei

tipurile Ii II. Acest sistem

simptomelor

prezena

negative

vorbirii

(toate

incoerenei

intens dezorganizat

pozitive

sau

includ aplatizarea

sau a

coninutului

aspectului/igienei
anhedonia,
deficitele
asociaiile

retragerea

tocirea afectiv,

absena

Simptomele

ndeprtate,

srcia

motivaiei,

social, defectele

bizar i vorbire crescut

pe

bazeaz

negative. Simptomele

vorbirii, blocajele, neglijarea

personale,

atenionale.

sau

clasificarea

se

halucinaiile,

(increased

cognitive

pozitive includ
comportamentul
speech). Pacienii

de

tip Iau

n cea

mai

mare parte

simptome

pozitive, iar

de tip II manifest n special simptome negative.

1.
G. Parafrenia
Uneori acest termen se folosete ca
bolnavii

sinonim pentru schizofrenie

i pentru

sau

desemna

prezena

au

H. Schizofrenia

simpl)

diminuat

Se mai folosete

bine sistematizat.

utilitatea

tulburare

bolii

Aceste

termenului.

simpl. Termenul de schizofrenie

DSMIVTR

deteriorativ

simpl

deteriorativ

fost folosit atunci cnd conceptualizarea

diagnostic

se

progresiv

unui sistem delirant

sensuri multiple

(denumit

paranoid.

evoluia

caracteriza

era

schizofreniei

prin pierderea

larg. Schizofrenia

treptat,

simpl

insidioas,

a ambiiei. Pacienii cu aceast

nu erau, de regul, manifest psihotici i nu aveau
sau halucinaii persistente. Simptomul primar

pulsiunii (drive) i
tulburare

deliruri

este retragerea

pacientului

din situaiile

sociale

i din cele

legate de munc.

V. Epidemiologie

A. Inciden

i prevalen.

de americani

sufer de schizofrenie;

milioane
ntregii

de cazuri noi

Se estimeaz

fiecare

viei este de aproximativ

morbiditatea

i severitatea

urbane dect

severitatea

clinic

sunt mai

c 2 milioane

lume

apar cte 2
pe durata

Prevalena

11,5%.

Prevalena,

sunt mai mari

asemenea,
mari n zonele

cele rurale. De

clinic

an.

ariile

morbiditatea

industrializate

dect

cele neindustrializate.

sexe.

B. Raportul ntre

grupurile
aceeai
derivei

cu

socioeconomice

n toate
n jos,

aceast

afectrii

spre

mare n

drift,

se

pot s

care

fi nscut

cele din urm ei

(reflectnd teoria

afirm c, dei cei

n
vor

clasele socioeconomice

orice clas

se

tinde s

mai joase, datorit

de ctre boal).

lor semnificative

D. Vrsta la debut. Debutul este mai frecvent

ntre

vrstele de 15 i 35 de ani (50% din cazuri nainte

rar

nainte

de 10 ani

Debutul este mai

precoce

la brbai

de ani) i este

E. Religie. Evreii sunt afectai

sau

este

mai joase, dar incidena

downward

socioeconomic,

deplaseze

este mai

Prevalena

clasele socioeconomice

tulburare

este de 1:1

Raportul brbai:femei

C. Statutul socioeconomic.

mai

sau

de 25

dup 40 de ani.

dect la femei.

rar

dect protestanii

catolicii.

F. Ras. La negri i hispanici

se

raporteaz

prevalene

ar putea s
a ideilor preconcepute ale celor care pun
sau a procentului mai mare de minoritari
n condiii socio economice mai proaste i n

mai mari dect la albi, dar aceast afirmaie

fie

reflectare

diagnosticul

care

zone

triesc

urbane industrializate.

G. Caracterul
nceputul
nordic

sezonier. Inciden

primverii

i iulieseptembrie

H. Pacieni

mai

mare

(lunile ianuarieaprilie

emisfera

interni (spitalizai)

versus

iarna i la

emisfera

sudic).
pacieni

externi

numrul

(dezinstituionalizarea),

din spitale

schizofrenie

cu

1975

cu
n prezent,
sunt tratai ca

de pacieni

cu

sczut

pn la 80% din pacienii

pacieni

Din 1965 pn

(ambulatori).

4050%.

schizofrenie

ambulatori.

I. Cost. Costul direct i indirect

Unite este de aproximativ

al schizofreniei

Statele

100 de miliarde de dolari

pe an.

VI. Etiologie

Prezentrile

simptomatologice

i prognostice

sunt att de heterogene

schizofreniei

nu poate

etiologic

unic

etiologic

cel mai frecvent

stres/diatez,

potrivit

are o
care este

utilizat

este modelul

persoana care se

de schizofrenie

vulnerabilitate

sau

declaat

diatez,

psihiatria

delirant

cu

delir sistematizat,

cu un

fantastic,

meninerea

ndelungat

anumit

etc (dubl contabilitate)

elemente

se

desemneaz

specific,

psihoz

de halucinaii

nsoit

caracter

oniric i

relativei neafectri

admite i posibilitatea

parafreniforme

cu

sociale, profesionale

funcionrii

incluziunii

unor

tabloul unei alte psihoze

(chiar la vrste mai tinere). Sensurile

textul

mbolnvete

de cele mai multe ori la vrst naintat,

grandioase

personalitii;

biologic

de stres i conduce la

romn parafrenia

cronic,

factor

cauzator. Modelul

fi considerat

cruia

ale

un

nct nici

menionate

crii

nu se

n prezent n

folosesc

psihiatria

european

87
simptomele

schizofrenice.

genetice, biologice
A. Genetic.
i

cu

teorii

pare

Au fost

sau

propuse att

de mediu.

nu a

fost definitiv

dect

gemenii

monozigoi

populaia

una

din aceste

teoria poligenic

substaniat,

cu prezentarea

1. Consanguinitatea.
ridicat

schizofreniei.

familial

Incidena

general

este mai

iar concordana

(MZ) este mai

ct

teorii poligenice,

gen unic (Tabelul 86). Dei nici

mai compatibil

pot fi

respective

Stresurile

i psihosociale

mare

la

dect la dizigoi

(DZ) (Tabelul 87).

2. Studiile
printele

a.
1012%)

de adopie.

biologic,

nu

este acelai
de prinii

b. Prevalena

fi

biologici.

schizofreniei

biologici ai schizofrenicilor

c.

adoptiv.

un copil adoptat (aproximativ

ca i n cazul n care copilul ar

Riscul pentru

fost crescut

prinii

Riscul este cel conferit de

de printele

este mai

adoptai,

mare

la prinii

fa de prevalena

la

adoptivi.

Gemenii MZ crescui

concordan

ca

separat

i gemenii crescui

d. Ratele schizofreniei

au

aceleai

rat de

mpreun.

nu sunt

mai mari la copiii

procreai

de prini

dar crescui

neafectai,

un

de

printe

schizofrenic.
B. Biologie

1. Ipoteza

schizofrenice

Simptomele

dopaminic.

pot s fie rezultatul activitii

dopaminice

limbice

crescute (simptomele
pozitive)
descrescute

i al activitii

(simptomele

frontale

poate fi

dopaminergic

secundar

anormalitii

sau
sau prea

receptorilor
puin

dopaminice

negative). Patologia

eliberrii

sau

numrului

anormale

sensibilitii

de dopamin

(prea

se bazeaz pe efectele psihotogene ale

care cresc nivelurile dopaminei (de ex.,

Teoria

mult).

medicmentelor
amfetaminele,

cocaina)
receptorilor

pe

efectele antipsihotice

dopaminici

(de

ex.,

ale antagonitilor

Au fost
identificai

Receptorii
negative.

curs

receptori dopaminici

ar putea avea un
Sunt n
D1

de dezvoltare

receptorilor
dopaminei,

D 3 i D4
acidul

homovanilic,

responsivitatea

agoniti
Nivelurile

coreleaz

terapeutic

cu

Haldol).

haloperidolul

de la D1 la D5

rol legat de simptomele

i antagoniti

specifici ai

unui metabolit

severitatea

potenial

al

si

simptomelor

psihotice.

Limitele

dopaminice

teoriei

tuturor tipurilor de

includ responsivitatea

psihoze la agenii

ceea ce

dopaminoblocani,

implic

anormaliti
dopaminergice

Interaciunile

complexe

psihozele

de alte diferite

dintre diferitele

cauze.

sisteme de

neurotransmitori,
incluznd interaciunile

pe

serotonindopamin,

pe care le au aminoacizii
neurotransmitori asupra
monoaminelor, fac ca teoriile bazate pe un

lng efectele

neurotransmitor

TABELUL

singur

i incomplete.

86

ELEMENTE

N FAVOAREA

POLIGENICE

s fie simpliste

Tulburarea

TRANSMITERII

poate s fie transmis

de doi prini

normali.

Prezentarea

tulburrii

se

ntinde

de la foarte sever la

mai puin sever.

Persoanele

afectate mai

sever au un

descrete

pe

msur

ce

numrul

numr

uor afectate.

de rude bolnave dect persoanele

de

gene

mai

mare

Riscul

motenite

mai mic.

Tulburarea

matern,

este prezent

ct i patern.

att

pe

linie familial

este

Numrul

gene

de

simptomatologic

TABELUL
PREVALENA

afectate determin

riscul i tabloul

al persoanei.

87
SCHIZOFRENIEI

N POPULAII

Populaia

SPECIFICE

Prevalena

Populaia

(%)

general

11,5
Rude de gradul nti

101

2
56

Rude de gradul al doilea

Copiii

cu

ambii prini

40

bolnavi de schizofrenie

Gemeni dizigotici

1215
4550

Gemeni monozigotici

nu este o tulburare
termenii riscului, nu are importan
care dintre prini are tulburarea.
Schizofrenia

2. Ipoteza

noradrenalinic.

noradrenalinei

crescut

pacieni

duc la sensibilizarea

senzoriale.

acidului aminobutiric

Descreterea

activitii

dopaminice.
schizofrenici

(5hidroxitriptamin)

crescute ale

Nivelurile

schizofrenie

fa de inputurile

3. Ipoteza

activitii

sexlinkat;

GABA

rezult

(GABA).

creterea

4. Ipoteza serotoninic.
cronici, metabolismul

La unii

serotoninei

este anormal, raportnduse

hiper ct i hiposerotoninemie.

Mai specific, sa

att

pus

pe

accentul

serotoninici

psihotice

tulburrilor

de micare

asupra

Cercetrile

activitatea

suicidare

i impulsive,

la

pentru diminuarea
apariiei

legate de antagonismul

tulburrilor

serotoninic

dispoziiei

la nivelul

au

implicat

n geneza comportamentelor
care sunt prezente i la pacienii
Sa sugerat c anumite

5. Halucinogene.

schizofrenici.

antagonismul

5HT

i pentru prevenirea

simptomelor

D2

pe care o are

importana

nivelul receptorilor

ar aciona ca substraturi ale unei metilri

anormale, din care ar rezulta halucinogene endogene.
Aceast ipotez nu este susinut de date certe.
amine endogene

6. Ipoteza glutamatului.
receptorilor

att simptomele

cauzeaz

negative ale schizofreniei.

bazeaz

Sa emis ipoteza

de tip glutamat

c hipofuncia

NmetilDaspartat

(NMDA)

pozitive ct i simptomele
Argumentele

n acest sens se

pe
88

observaiile
antagonitilor

precum

privire la efectele psihotogene

NMDA fenciclidin

i ketamin

ale
(Ketalar),

pe

observaiile
cercetare)

cu

asupra

terapeutice

efectelor

ale agonitilor

NMDA

7. Teorii de neurodezvoltare
Exist dovezi

asupra

migrrii

glicin

(n mediu de
i Dcicloserin.

i neurodegenerative.

neuronale

anormale

cursul celui de
al doilea trimestru al dezvoltrii

fetale. Exist

teorii

potrivit crora funcionarea

anormal

bolii. Pot s apar pierderi

simptomelor

apariia

celulare

neuronal

duce la

adolescen

mediate

sus ar putea

de receptorul

glutamat. Toate cele de mai

explice pierderea

celular

precum

schizofrenie,

care se constat n
a tulburrii la

fr glioz

i natura progresiv

unii
bolnavi.
C. Psihosocial

i mediu

1. Factori familiali. Pacienii

niveluri ridicate ale emoiei

recdere

au
au rate de

ale cror familii

exprimate

(EE)

mai

au

ridicate dect aceia ale cror familii

ale EE. Emoiiile

comportament

au

exprimate
1

excesiv

dac este ostil i critic

sau

niveluri joase

fost definite drept orice

de implicat, intruziv, indiferent

controlator

i infantilizant.

Ratele de
recdere

sunt mai favorabile

comportamentul
redus.

atunci cnd

familiei este modificat

ctre EE mai

Majoritatea

observatorilor
consecin,

consider

nu o

2. Alte probleme
stresorilor

cauz,

dat

familial

este

schizofreniei.

psihodinamice.

psihosociali

fiecare pacient

c disfuncia

i de mediu

nelegerea

care sunt

specifici la

are o

importan

psihologice
declanare

cel mai

mare

psihotice

decompensrilor

i,

parcursul

se

adreseze

procesului

Teoria infecioas.

ale fiecrui

cu

concordante

poziie

ajut

mod

Argumentele

prezena

complicaiilor

perinatale

pot, de

se

unei

favoarea

neuropatologice

a unor

antecedente

anticorpilor

infecii:

antivirali

crescut

i sezonalitatea

asemenea,

de mai mult control. D.

LCR la unii bolnavi. Frecvena

pacienilor

respectiv, s ajute pacientul

cicatrici gliale, prezena

bolnav

acestor chestiuni

etiologii virale lente includ modificrile

ser

de

pe

simt i s rmn ntro

glioz,

potenial

al

clinicianul
suportiv

cu

stresurilor

Cunoaterea

crucial.

i de mediu

datelor naterii

s susin

teorie

infecioas.

VII. Investigaii

normale, dar la unii

alfa i creterea

activare (de

ex.,

B. Investigarea
hipersensibilitate
ulterioar

pacienilor

se

constat

activitilor

i creterea

paroxistice

i teste psihologice

de laborator

A. EEG. Majoritatea

potenialelor

compensatorie

la procedurilor

de somn).

evocate. Apare

la stimulare,

EEG

activitii

teta i delta, tulburri

la deprivarea

iniial

au

schizofrenici

descreterea

sensibilitii

procesrii

cu

aplatizarea

informaiei

la

de

nivelurile

corticale superioare.

C. Investigaii

imunologice.

prezente limfocite atipice i

numrului

La unii pacieni

se

constat

de celule natural killer.

D. Investigaii

endocrinologice.

La unii pacieni

nivelurile

hormonului

luteinizant

stimulant

al foliculilor

sunt sczute;

prolactin

i hormon de cretere

hormon eliberator
eliberator

(LH) i ale hormonului

scderea

testul Rorschach

cu

comparaie

sau cu

de gonadotropin

relev,

prinii

bolnavilor

consecin

Testul aperceptiv

unor persoane

schizofrenici

contactului

cu

HalsteadReitan
inteligenei,

evideniaz

descreterea

materialelor

de memorat

problemelor.

pacienii

de inteligen

care au

bizare.

ce poate

membrul schizofrenic

ateniei

i perturbarea

abilitii

de

Bolnavii de schizofrenie

(IQ) mai mici,

are

fi

al

din bolnavi, Bateria

afectarea

alte boli, dar

devieri mai

(ceea

timpului de reinere

IQ este larg. Declinul IQ

bolii.

tematic i

normale (de control),

manifest

2035%

familiei). La aproximativ

coeficieni

de

cu

hormon

de obicei, rspunsuri

mari fa de normal la testele proiective

rezolvare

eliberrii

dup stimularea

de tireotropin.

E. Teste neuropsihologice.

prinii

sunt

scderea

gama

de valori

loc odat

cu

au

comparaie

cu

scorurilor

progresiunea

VIII. Fiziopatologie

A. Neuropatologie.

Nu exist defecte structurale

constante; modificrile

constatate

sczut

includ numrul

de neuroni, glioz

crescut

i dezorganizarea

Degenerescen
hipocamp

neuronale.

special

amigdal,

precum

cortexul cingulat,

special

arhitecturii

sistemul limbic,

neagr i

substana

n ganglionii bazali, n
n cortexul prefrontal

dorsolateral.
B. Imagistica

cerebral

1. Tomografia
la 1035%

(CT). Atrofie cortical

ventriculilor

laterali i

III la 1050%

din pacieni;

atrofia

ventriculului
vermisului

computerizat

din bolnavi; lrgirea

cerebelar

parenchimului

radiodensitii

cerebral.

Constatrile

simptomelor

i scderea

pot s coreleze

CT anormale

negative (de

ex.,

aplatizarea

cu

prezena

afectiv,

retragerea social,
inhibiia
deteriorarea

psihomotorie,

absena

neuropsihiatric,

motivaiei,

frecvena

mai

mare a

simptomelor

extrapiramidale
istoricul premorbid

2. Rezonana
Ventriculii

induse de medicaia

antipsihotic,

nefavorabil).

magnetic

gemenilor

MZ

cu

nuclear
schizofrenie

(RMN/MRI).

sunt mai mari

dect cei ai
gemenilor

neafectai.

Reducerea

hipocampului,

amigdalei

i girului parahipocampic.

volumului

Volum limbic redus, corelat

cu

severitatea

bolii.

3. Spectroscopie

prin rezonan

metabolismului

Descreterea

magnetic.

cortexul prefrontal

dorsolateral.

cu

4. Tomografia
Evideniaz,

emisie de pozitroni (PET).

la unii bolnavi, descreterea

parietali, metabolism

lateralitate

metabolismului

lobii frontali i
posterior

relativ ridicat

anormal.

Principalul,

dar

nu

singurul, mod de exprimare

al EE

este cel verbal.

90
5. Fluxul sanguin cerebral (CBF). Evideniaz,
bolnavi, niveluri de

repaos

sczute

la unii

ale fluxului sanguin

frontal,
creterea

fluxului parietal i descreterea

sanguin cerebral global. Disfuncia

fluxului

de lob frontal este cel

mai clar
demonstrat

cu

prin coroborarea

cele ale CT. Totui,

secundar

disfuncia

rezultatelor

PET i CBF

de lob frontal

ar putea

fi

unei patologii din alt parte

se

creierului.

fizice [somatice].

C. Constatri

La 50%100%

din

semne neurologice minore (soft):

prevalen crescut a reflexelor primitive (de ex., reflexul
de prehensiune), anormalitatea stereognoziei i a
bolnavi

constat

dintre dou puncte i disdiadocokinezie

discriminrii

capacitii

(afectarea

alternante).

i la 40%45%

paroxismale

un

printro

micri

prevalena

de 8%10%

se

ale globilor

obiect

care se

micare

ocular

constat

continu,

vulnerabilitii

pentru schizofrenie.

cardiac

schizofrenie

schizofrenie

fi

un

micri

de

uniform

care

sacadice

spaiu

marker neurofiziologic

n repaos este

dect la subiecii

constitui reflectarea

la persoanele

lipsit de salturi).

ar putea

cu

cu

oculari (incapacitatea

deplaseaz

Acest fenomen

frecvena

rapid

dintre pacienii

de schizofrenie)

sufer

urmri

a executa

din rudele lor de gradul nti (

cu

comparaie

nu

de

La 50%80%

Sa constatat

mai ridicat

al

la bolnavii

de control, putnd

unei stri de hiperactivare.

IX. Factori psihodinamici

nelegerea

psihologice)

dinamicii (sau

ale fiecrui

pentru nelegerea
simptomelor.

complet

Experiena

i problemelor

conflictelor

pacient

are o

importan

semnificaiei

(trirea)

intern

critic

simbolice
bolnavului

const, de regul, din confuzie i input senzorial

copleitor,

iar mecanismele

ncercrile

egoului

de

de defens

intense. Exist trei defense

cu testarea

interfereaz

atribuirea

ca

transformarea

A. Tulburri
prezint

cu

semne

vizuale;

Multe tulburri
simptome

incluznd intoxicaia

infeciile

vasculare
convulsive
temporal)

sunt

de reacie

tulburtor

deliruri i halucinaii.

SNC (de

ex.,

pariale

Acestea

cu

ex.,

se

i cogniie;

de leziuni SNC [organicitate

neurologice

cu

identice

i tulburarea

(de

ca acestea

transformarea

i neurologice.

halucinaii

fenciclidin)

loc

extern

de memorie, orientare

tulburri

cu

diferenial
medicale

cerebral].

prezenta

unui impuls

psihotic

neclari, derutani,

X. Diagnostic

psihotic

interne de

st la baza delirurilor

(2) Formarea

sau a

unei idei

cea

intern

care

major

opusul lor. 3. Negarea

stimulilor

senzaiilor

haos i confuzie,

este proiecia.

paranoide

de

care

emannd din interior; graniele

dintre experiena

confuze. Defensa

deosebit

majore

(1) Proiecia

realitii:

sexualitate,

s fie recunoscute

(limitele)

primitive

lumea exterioar

agresivitate,

reprezint

face fa afectelor

substane

(de

psihotic

encefalita

complexe

ex.,

(de

se pot

cocain,

indus

herpetic),

lupusul eritematos

i bolile degenerative

i medicale

acelea ale schizofreniei,

de substane,
tulburrile

sistemic), crizele

ex., epilepsia de
ex., maladia

(de

lob

Huntington).

B. Tulburarea

schizofreniform.

cu

Simptomele

pot s fie identice

dar dureaz

mai puin de ase luni. De

asemenea,

deteriorarea

este mai puin pronunat

iar prognosticul

cele din schizofrenie,

este mai bun.

C. Tulburare
puin de

scurt.

psihotic

se

lun i

Simptomele

dureaz

mai

un stres

psihosocial

Att episoadele

maniacale

instaleaz

dup

clar identificabil.
D. Tulburri

ale dispoziiei.

ct i episoadele
Ii tulburarea
psihotice.

depresive

depresiv

Diagnosticul

important,

din

cauza

majore din tulburarea

major

pot s prezinte simptome

este deosebit

diferenial

disponibilitii

specifice i eficiente ale tulburrilor

trebuie s aib

schizofrenie

cu

criteriile

eseniale

halucinaiile

dispoziiei

ele

nu

se

tulburrilor

diferenierea

n comparaie
asemenea, dac

sunt prezente ntro tulburare

dezvolt

persist.

afective din

durat scurt

ale bolii. De

i delirurile

dispoziional,

contextul

Ali factori

care

dispoziionale

tulburrii

ajut la

i schizofreniei

includ istoricul familial, istoricul premorbid,

ex., vrsta
deteriorrii

la debut), prognosticul
reziduale

la tratament.
postpsihotic

(de

ex.,

schizofrenie

evoluia

(de

absena

dup episodul psihotic)

Bolnavii pot s prezinte

de

tratamentelor
dispoziionale.

afirm c simptomele

DSMIVTR

bipolar

i rspunsul

tulburare

(episod depresiv

depresiv

major

care

survine

cursul fazei reziduale

induse de medicaie,
aplatizarea

cu

paralel

de efectele adverse

fi sedarea, akinezia

schizoafectiv.

importante.

dispoziionale

mai puin bun dect prognosticul

F. Tulburare
atipic

psihotic

n care

halucinaii

exist

auditive

un

cu

dependen

G. Tulburri

delirante.

sunt bizare i

care

psihozele

unei personaliti
bun,

absena

simptome
mijloc

dureaz

diferenial

relativ

sau a altor
se situeaz n perioada

proeminente

vieii adulte.

nu

general

exist

dar, dac sunt prezente, acestea tind

s fie tranzitorii i lipsite de proeminen.

personalitate

ex.,

care nu
n contextul

nivel de funcionare

de personalitate.

psihotice

(de

simptom unic, multe din

cel puin ase luni

cu

Debutul

schizofrenice.

H. Tulburri

afective.

alt mod. Psihoz

clinic derutant

ca

schizofrenie

Deliruri sistematizate

intacte,

trzie

unor
acestei

cultural).

halucinaiilor

sau n cea

simptome

element

tulburrilor

nespecificat

persistente

din fazele

absena

Prognosticul

este mai bun dect cel expectat

tulburri

sau

dar delirurile

bolii, timp de cel puin dou sptmni

apar

afective

Simptomele

cele ale schizofreniei,

trebuie s fie prezente, ntruna

halucinaiile

simptome

afectiv.

E. Tulburarea

cum ar

Depresia

schizofreniei).

de la aceti bolnavi trebuie difereniat

cele mai importante

sunt cele schizotipale,

Tulburrile

de

pentru diagnosticul
schizoide,

borderline

de

paranoide.

Nici o analiz de
nu pot s confirme obiectiv
diagnosticul de schizofrenie. n consecin, unii pacieni
pot ncerca s imite simptome schizofrenice, fie pentru un
ctig secundar evident (simulare), fie din cauza unor
I. Tulburarea

sau

motivaii

psihologice

J. Tulburri
pervazive

i simularea.

factce

laborator

marker biologic

ale dezvoltrii

recunoscute

(tulburarea

profunde

pervazive

de dezvoltare.

ex.,

(de

factce).

Tulburrile

tulburarea

autist)

sunt

de

90
obicei naintea

vrstei de trei ani. Dei comportamentul

nu

poate s fie bizar i deteriorat,

halucinaii
slbirea

sau certe

exist

deliruri,

formale de gndire (de

tulburri

ex.,

asociaiilor).

K. Retardare

mintal.

comportamentului
schizofrenia.

simptome
funcionare

Tulburri

manifeste

constant sczut,

sugereaz

nu implic
presupune un nivel de
nu o deteriorare. Dac sunt

Totui, retardarea

psihotice

ale intelectului,

care

i dispoziiei

mintal

prezente simptome

psihotice, diagnosticul

se poate

diagnostic

formula

culturale

ca

colective. Credinele

mprtite

i acceptate

considerate

psihotice.

de schizofrenie

paralel. L. Credine

de ctre

aparent ciudate,

un grup

cultural,

nu sunt

XI. Evoluie

i prognostic

A. Evoluie.

Debutul schizofreniei,

sau

insidios, este precedat,

anxietate,

teroare

perplexitate,

care poate

s fie acut

general, de simptome

sau

de

depresie. Simptomele

pot s fie prezente timp de luni nainte de a se

pune diagnosticul de certitudine. Debutul are loc, n
general, spre sfritul intervalului de vrst de la 13 la 19
ani i n prima parte a intervalului 2029; vrsta la debut
este, n general, mai mare la femei dect la brbai. La
prodromale

putea

persoanele

predispuse,

declanate

de evenimente

emoional,

episoadele

uzul de droguri,

schizofreniei

acute

cu

exacerbri

faza rezidual

postpsihotice.

uz

hiponatremia

const din deteriorare

la stres dureaz

ntreaga

pot s apar episoade depresive

Alte comorbiditi

de substane,

ex., trauma
Din punct de

care se suprapun peste un

tablou cronic. Vulnerabilitatea

via.

(de

separare).

vedere clasic, evoluia

timp,

de boal pot fi

precipitante

tulburarea

secundar

includ tulburrile

prin

obsesivcompulsiv,

polidipsiei,

fumatul i infecia

HIV.

Pe parcursul bolii, simptomele

psihotice

pozitive

mai

cum ar fi delirurile i halucinaiile bizare, tind s

diminueze n intensitate, n timp ce simptomele negative
mai reziduale, cum ar fi igiena deficitar, rspunsul
floride,

emoional

aplatizat

comportamentale,

i diferitele

pot s

ciudenii

se accentueze.

sunt de aproximativ

Ratele de recdere
de doi ani sub tratament

80%

medicamentos

40%

decurs de doi ani fr medicaie.

Violena

netratai.

un

constituie

risc,

Factorii de risc ai violenei

persecuie,

istoricul de violen

Exist risc crescut

expectana

de moarte

de via

special la pacienii

Vezi Tabelul 88.

general, unii cercettori

(aproximativ)

i necesit

10% din pacienii

necesit

femeile

au

aproximativ

normale,

care

aparin

prognostic

descris

regul

treime din

treime continu

dar pot s funcioneze

spitalizri

instituionalizare

au un

termenii

iar cei din treimea restant

cadrul societii,
deteriorai

oarecum

semnificative

iar

este redus.

prognosticului

bolnavi duc viei

de

neurologice.

subit i de boli medicale

B. Prognostic.

aib simptome

de

10%

includ delirurile

i deficitele

bolnavilor

treimilor:

decurs

O proporie

50% dintre bolnavi fac tentative de sinucidere;

reuesc.

i de aproximativ

sunt marcat

frecvente. Aproximativ

acestei ultime treimi

pe termen

lung.

general,

mai bun dect brbaii.

XII. Tratament

Managementul

clinic al pacientului

include spitalizarea

tratamente

psihosociale,

comportamentale,

de abiliti

i medicaia

cum ar

familiale, de

cu

schizofrenie

antipsihotic,

precum

fi terapiile

grup,

individuale

i cele

sociale i reabilitare. Oricare dintre aceste

poate s fie administrat

terapeutice

modaliti

sau n

ambulator

sever

simptomatologia

sau

tratament
necesitatea

evaluarea

spital

de

la

Vezi Tabelul 89. Antipsihoticele

receptorului

tipice

dopaminic

sau

atipice),

serotoninicidopaminici

cum ar

fi risperidonul

olanzapina

(Zyprexa),

TABELUL

lipsa de rspuns

mai puin restrictive

regimuri terapeutice

i antagonitii

(antipsihoticele

ru secundar

complexe.

A. Farmacologic.

[neurolepticele

un

diagnostic,

modifica

includ antagonitii

(Risperdal),

duce la autongrijire

medii terapeutice

medicamentoase

clasice]

care

la riscul de ai face

dezorganizrii,

quetiapina

(Seroquel)

i clozapina

(Clozaril).

88

ELEMENTE

DE PROGNOSTIC

NEFAVORABIL
Prognostic

Prognostic

favorabil

precoce

Factori precipitani

evideni

Fr factori precipitani

Debut acut
Debut insidios

FAVORABIL

AL SCHIZOFRENIEI

Debut tardiv
Debut

Indicaiile

includ pericolul pentru alii, suicidalitatea,

spitalizrii

deficitar

interni/externi).

(pacieni

nefavorabil

SAU

Premorbid

social, sexual i ocupaional

Premorbid

social, sexual i ocupaional

Simptome

de tulburare

dispoziional

(n special

favorabil

nefavorabil
retras, autist

Comportament

n original se folosete att denumirea de antagoniti ct

cea de agoniti ai receptorului dopaminic. O explicaie
ar putea fi aceea c neurolepticele tipice se leag de
receptorul dopaminic (aciune identic cu cea a
dopaminei), n timp ce, n faza urmtoare, efectele
i

propriuzise

neurofiziologice

(efect antagonist).

denumirea

de antagoniti

constituie

(antagoniti

Folosirea

ai receptorului

dar expresia

dopaminici

neuroleptic
tipurilor

efectelor

efectul final i relevant

neurolepticelor).

potrivit,

lb. romn

ai receptorului

(pentru c, de fapt, blocarea

uin utilizat

psihofarmacologice

al

singular

dopaminic)

de receptori dopaminici;

folosit numai

dopaminic

dopaminei

numrului

antagoniti

am

terapeutic

nu este

foarte

ai receptorilor

ar fi i mai nepotrivit, dat

nu acioneaz ca antagonist

cercetrilor

sunt blocate

ale dopaminei

ediia

fiind c nici

un

la nivelul tuturor

mai mult, tendina

actuale este

aceea

de

a se

Romnia.

92
tulburri

depresive)

Cstorit()

Necstorit(),

divorat()

sau

vduv()

Istoric familial de

tulburri

Sisteme

Istoric familial de

afective

schizofrenie

de suport bune

Sisteme

de suport deficitare Simptome

pozitive

negative

Simptome

Sex feminin
Semne i simptome

neurologice

Istoric de traum

Fr remisiuni

perinatal

decurs de

trei ani
Multe recderi
Istoric de agresivitate

1. Alegerea

a.

medicamentului.

Antagoniti

(antipsihotice

Vezi Tabelul 810.

ai receptorului

dopaminic

tipice) sunt medicamentele

antipsihotice

clasice
[neurolepticele],
tratamentul
Agenii

cu

de

poten
(de

akatizia, distonia
Agenii

adesea eficiente

pozitive ale schizofreniei.

ex., haloperidolul) au probabilitatea cea mai

a cauza efecte adverse extrapiramidale, cum ar fi

ridicat

mare

care sunt

simptomelor

cu

Thorazine)

poten

acut i pseudoparkinsonismul.
joas

(de

clorpromazina

sunt mai

sedativi, mai hipotensivi

ageni pot s
aproximativ

ex.,

cauzeze

i mai anticolinergici.

diskinezie

tardiv,

cu o

Aceti

rat de

per an

5%

expunere.

de

O proporie

sunt fie neresponsivi,

pacieniilor

semnificativ

fie intolerani

fa de

aceste
medicamente.
b. Antagoniti

serotonindopamin

medicamentele

atipice)

antipsihotice

(antipsihotice

din generaiile

mai noi,

care

ofer blocarea

comparaie

receptorilor

receptorului

cu

antagonitii

medicamente

receptorului

dopaminic,

D2

5HT2 i

aceste

mai puine efecte secundare

cauzeaz

nu cresc

extrapiramidale,

nivelurile

intens

grade variabile de blocare

prolactinei

s fie mai eficiente

(cu excepia

tratamentul

risperidonului)

simptomelor

i pot

negative i

mai
lipsite de probabilitatea

este

Clozapina

cea

de

a cauza diskinezie tardiv.

n sensul c ea cauzeaz

mai atipic,

efecte
extrapiramidale

rareori cauzeaz
eficient

tratamentul
slabe

pacienilor

receptorilor

nule, indiferent

tardiv

refractari,

D 2 Risperidonul

atipic, prin

aceea

sau

minime

diskinezie

c el cauzeaz

cretere

de doz,

i este extrem de

pofida blocrii

este cel mai puin

semnificativ,

legat

de

doz,

efectelor

secundare

un

este

extrapiramidale,

blocant

grup,
cauzeze

potent al D2 i crete nivelurile prolactinei. Ca

pot s fie foarte sedativi i pot s

aceti ageni

cretere

n exces

greutate

fa de

receptorului

antagonitii

aceea care se

dopaminic

asociaz

cu

(cu excepia

risperidonului).
Antipsihoticele

atipice sunt

dect antipsihoticele

general mai bine tolerate

tipice. Antagonitii

serotonindopamin

sunt larg prescrii

bolnavii

cu

ca tratament

schizofrenie.

de prima linie pentru

nu este un agent

Clozapina

de

prim linie,

fiind rezervat

pacienilor

cu

boal refractar

la

tratament.
2. Dozaj.

episoadele

doz fix moderat,

sptmni (sau mai mult

mari de antipsihotice

clorpromazin)
recomandate,

(>1

n
g

pn la 20

20

mg

mg

cazurile

de

rapid

nu

de haloperidol

cresc

eficacitatea.

de olanzapin

pe

mai cronice). Dozele

de echivalent

dat fiind faptul c

tipice sunt de la 4 pn la 6

recomand

timp de 4 pn la 6

i neuroleptizarea

fr s mbunteasc

se

acute

psihotice

meninut

mg

Dozajele

de risperidon

(Zyprexa)

zi. Pacienii

mai sunt

efectele secundare

pe

terapeutice

pe

zi, 10

zi i 6 pn la

la primul episod pot

s rspund

sau

rareori, s necesite

se

antipsihotic

cu

Ativan de trei

din cauz c

sau

[depozit

(de

sau

pe

zi),

anumii

poate fi tratat

mg

de lorazepam

n ateptarea
care nu sunt compliani

boala pot s beneficieze

cu durat lung de
ex., 25 mg de flufenazin

injectabile

depot] (de

virtutea unei

la nevoie,

Pacienii

contientizeaz

Prolixin intramuscular

pn la 200

1pn la 2

ori

antipsihotic.

nu

treptat. Agitaia

ex.,

sau patru

de antipsihoticele

ce

pot, numai

dozaje mai mari. Rspunsul

permanente

rspunsului

timp

la tratament

rezisteni

instaleaz

benzodiazepine

prescripii

bine la doze mai mici,

cronici

pacieni

aciune

decanoat

sau

la fiecare 2 sptmni

100

mg

de haloperidol decanoat intramuscular la

1).
fiecare 4 sptmni
Pacienii trebuie s fie tratai mai

nti

cu

formele orale ale acestor medicamente,

stabili eficacitatea

care sunt

tratai

cu

i tolerabilitatea
haloperidol

trebuie s treac la tratamentul

intermediul
suplimentare

nivelurile

produsului.

cu durat
cu forma

pentru

lung de aciune
depot prin

unei strategii de tip doz de ncrcare

oral, pn cnd preparatul

de stare dinamic

depozit

sau cu
atinge

stabil [steady state] (patru

luni).

TABELUL

a se

Bolnavii

89

UNELE MEDICAMENTE

ANTIPSIHOTICE

Doza zilnic

Calea de

Efecte

obinuit

Efecte secundare

Medicamentul
(mg)

administrare

oral

extra

Autonome

Sedare

piramidale
1

Europa sunt disponibile

altor neuroleptice,

cum ar

i condiionri

fi flupentixolul

depot ale

(Fluanxol),

(zu)clopentixolul
i pipotiazina

(Clopixol)

de antipsihotic

proprieti

doilea dispune

de

condiionri

care

de urgen
standard

ca

Primul

i permit utilizarea

al agitaiei

are

psihotice, ct i

att

ca

tratamentul

neuroleptic

(oral) i

neuroleptic

utilizat

(Piportil).

atipic parial iar cel deal

depozit. Cel deal treilea este puin

Romnia.

92
Fenotiazine
Clorpromazin

Oral, IM

200600

Flufenazin

Oral, IM, depot

220

Trifluoperazin

Oral, IM

530

Perfenazin

Oral, IM

864

Tioridazin

Oral

200600

Butirofenone

Haloperidol

Oral, IM, depot

520

Oral, IM

530

Oral

20100

Oral, IM

20100

Oral

1224

Tioxantene

Tiotixen
Dihidroindolone
Molindon

Dibenzoxazepine
Loxapin

Arilpiperidilindoli
Sertindol

Tienobenzodiazepine
Olanzapin

Oral

7,525

Dibenzotiazepine
Quetiapin

Oral

150750

Oral

216

Benzizoxazoli

Risperidon

Dibenzodiazepine

+++
+++

+++
++++++

++
+++
++++

++++++

++
+++
+++
+++
++
+++
+++

++
++

++
++++

0?
0?
0?
+0?

++
++
++

++++
Clozapin

Oral

+++

150900

Tabel de Stephen R. Marder, M.D.

TABELUL

810

FACTORI

CARE INFLUENEAZ

ALEGEREA

MEDICAMENTULUI ANTIPSIHOTIC
Factorul
Consideraii
Rspunsul
Rspunsul
prezice

subiectiv
subiectiv

disforic

complian
Sensibilitatea

la

medicament

redus la medicamentul

serotonindopamin

Clozapin

(sau, posibil,

un

medicamentoas

Forma injectabil
aciune

anumit

respectiv

la efectele adverse extrapiramidale

antagonist

Complian

un

(SDA) Diskinezia

Un
tardiv

alt SDA)

redus

unui produs

cu

sau

risc

durat lung de

(haloperidol

ridicat de recdere

sau

flufenazin)

Sarcin

[n Europa i flupentixol

sau

clopentixol]

Probabil haloperidol
siguranei

un

Posibil
Simptome

(majoritatea

sale) Simptome

datelor vin

sprijinul

cognitive

SDA

negative

Posibil

un

SDA.

Tabel de Stephen R. Marder, M.D.

3. ntreinerea.

necesar,

pe termen

medicaia

dozajul eficient

stabil timp de

poate s fie sczut treptat pn la

minim, posibil

dozajului,

pacienii

s recunoasc

prevestitoare

care

medicaie

cu o

rat de 1020%

pe

cursul

scderii

instruii

cu

un

aproximativ

lung

sa meninut

Dac bolnavul

antipsihotic.

lun.

boal

este

riscului de recdere

de

obicei, tratamentul

an,

este, de obicei,

Schizofrenia

iar pentru reducerea

cronic

i familiile lor trebuie

i s raporteze

semnele

ale recderii,

includ insomnia,

comportamentul

anxietatea,

ciudat. Strategiile

retragerea
de reducere

dozei

trebuie s fie
individualizate
anterioare,

funcie

de stabilitatea

de severitatea

simptomelor

episoadelor

i de tolerabilitatea

medicaiei.

4. Alte medicamente.
standard

este ineficient

alte cteva

Dac medicaia

antipsihotic

sa raportat

monoterapie,

pot produce ameliorri

de diferite

un procent

de bolnavi poate

medicamente
La

profunzimi.

semnificativ

s fie util
litiului; sa raportat

asocierea

obine ameliorri

c,

unele cazuri,

asociind propranolol

se pot

(Inderal),

benzodiazepine,

acid valproic

( Depakene)

carbamazepin
B. Terapia

psihoza acut i

Pacienii

la

care

simptomelor

antipsihotice.
antipsihotic

cu

cu

sinergic

nu este

cu aceea a
Singur,

cum sunt

Recent i IM (n tratamentul

tokenuri

Intenia

specifice,

este de

al

medicamentele
medicaia

tratamentul

medicamentele

psihosociale.

de urgen).

94 1. Terapie comportamental.
pozitiv

un an sunt

promitor

Sa demonstrat

la fel de eficient

schizofrenie

catatonic.

de mai puin de

refractare.

C. Psihosocial.

intervenii

sunt rentrite

(Depakote),

(ECT). Poate s fie

subtipul

un tratament

ECT este

pozitive

sa este

eficacitatea

boala dureaz

cei mai responsivi.

cuplate

divalproex

electroconvulsivant

eficient

bolnavilor

sau

(Tegretol).

Comportamentele

dorite

recompensarea lor cu
cum ar fi plimbri sau privilegii.
prin

generaliza

comportamentul

lumea din afara seciei de spital.

rentrit

grup.

2. Terapie de
dezvoltrii

n mod deosebit n privina

a creterii testrii realitii.

familial.

Tehnicile

de terapie familial

sunt utile

al familiei. Interaciunile

exprimate)

familial.

de utile grupurile

i discut

i i mprtesc

suportiv.

Psihoterapia

ctre contientizare

recomandat

de obicei

suportiv,

EE

de mai multe

(insight)

tratamentul

problemele.

tradiional

nu este
pacienilor

pentru c egourile acestora sunt

schizofrenici,

cu

prin terapie

membrii de familie ai mai multor pacieni

4. Psihoterapia
orientat

prea
cea

general, psihoterapia

de elecie este

care poate

sfaturi, reasigurri,

s includ

educaie,

oferirea de modele, fixarea de limite i testarea

realitii.

Regula

ct dorete

scop

personal
terapeutic,

este c oferirea unei contientizri

i ct poate s tolereze

acceptabil

recurgerea

instilarea

masiv

speranei

att

bolnavul constituie

al terapiei. Terapia suportiv

implic

cu

un

de tip terapie

la relaia

i informarea

bolnavului.

5. Antrenarea

3.

pot s

ale membrului

familiale

ridicate pot fi descrescute

Au fost deosebit

n care

schizofrenici

fragile.

ratele de recdere

semnificativ

schizofrenic

familii,

asupra

traiului

sociale i

descreasc

(emoii

suportiv

sociale (activitile

izolrii

cotidian). Grupurile
descreterii

Terapie

Se focalizeaz

abilitilor

[pregtirea]

s reduc deficitele

abilitilor

abilitilor

sociale,

sociale. ncearc

cum ar

fi contactul

vizual necorespunztor,

inexact

cu

unor

ajutorul

perceperea

lipsa de relaionare,

altora de ctre bolnav

i inadecvarea

terapii suportive

uneori, manual (adesea

cadrul grupului),

care

teme pentru acas, benzi video i interpretarea

6. Managementul

Managerii

de

tratamentului

particip

obin

(pledoarie,

se programeze

ntmpinarea

de criz pentru

i furnizeaz,

bolnavului

schizofrenie.
planificrii

i s

de

(outreach)

pstra pacienii

7. Grupuri de sprijin. Aliana

furnizori.

la consultaii,

sistemul de asisten

advocacy)

de roluri.

dintre diferiii

beneficii locative i financiare

[s navigheze]

la coordonarea

i la comunicarea

Ei ajut pacientul s

cu

pacientului

asistenei

caz

i,
folosesc

de nevoile concrete

cazului. Rspunde

i de coordonarea

social,

de tip structural

se

deplaseze

a sntii
asemenea, venirea
i managementul

n tratament.
pentru Bolnavii

Naional

Mintali (NAMI, National Alliance for the Mentally

Asociaia

Naional

de Sntate

Mintal

National Mental Health Association)

i alte grupuri

similare furnizeaz

sprijin, informaii

i educaie

bolnavi i familiile

acestora. Grupurile de sprijin

sponsorizate

de NAMI sunt disponibile

Ill),

(NMHA,

pentru

majoritatea

statelor [din SUA; 1800950NAMI].

XIII. Tehnici de interviu

A. nelegerea.

Sarcina

cea

mai important

este de

nelege
pacienii

pe ct
cu

ceea ce

posibil mai bine

simt i gndesc

sunt descrii

Bolnavii de schizofrenie

schizofrenie.

avnd structuri ale egoului extrem de fragile,

expui

alii, defenselor

ca

i las

unui

simmnt instabil

de

care

cu

privire la sine [sense of self] i la

primitive

sever

i capacitii

descrescute

modula

stresul extern.
B. Alte sarcini critice. Cealalt
intervievatorului
pacientul
manier

este

aceea

de

sarcin

a
cu

ntro

care

si permit

acestuia

echilibru tolerabil ntre autonomie

1. Pacientul

critic

stabili contactul

fric intens

are o

dorin

din urm

un

i interaciune.

profund

i,

de contactul interpersonal,

acelai

timp,

denumit

dilema nevoie
fric.

2. Frica de contact poate s reprezinte

intruziune

delirant

fundamental,

personal

controlului,

3. Dorina
fr interaciune

mecanic

frica de

drept rezultat

frica

de

anihilarea
pierderea

care are

sau

pe lng frica
i a selfului.

lumii,

identitii

de contact poate s reprezinte

uman,

persoana este

de

teama c,

moart,

neuman,

permanent

captiv.

4. Pacienii

schizofrenici

i pot proiecta

asupra

altora

propriile imagini de sine negative, bizare i anxietante,

pe

fcndul

examinator

sau

ca

mnios

impulsurile

sau

se

la fel de inconfortabil,

simt

agresive

ostile sunt deosebit

la dezorganizri

de

senzaie

de

i pot s i duc

de anxietante

ale gndirii i comportamentului.

5. Ofertele de ajutor pot fi trite

ncercri

speriat

i bolnavul. Pentru aceti pacieni

fora

persoana

s intre

ca o coerciie, ca
n neajutorare sau ca

fi devorat.
C. Dauri

i Nuuri

psihoterapeutic.

care

ale interviului

Nu exist

un

anumit

psihiatric

lucru potrivit

s trebuiasc

spus

si fie
important

diminuarea

pacientul
empatie

de schizofrenie.

intervievatorului

singurtii

schizofrenic.
fr

Problema

raional

de

este de

le resimte

transmite

fi

1. Nu ncercai

Eforturile

pe care

i terorii

perceput drept primejdios

convingei

Cea mai

este s ajute la

haosului

intern,

bolnavului

sarcin

de intruziv.

s discutai

contradictoriu

pacientul de irealitatea

sau

delirului su.

convinge

i mai mult

2. Da, ascultai.

ex., primejdioas,
se transmite

lumea (de
invaziv)

prin coninutul

copleitoare,

bizar,

i procesul gndirii. Cutai

din spatele ideilor delirante

simmintele
fric,

n acest sens vor duce, n general,

tenacitate a ideilor delirante.
Modul n care pacientul percepe

bolnavul

cu

la afirmarea

s auzii

sunt ele de

tristee,

mnie, pierdere

cum nu ar

mai dispune

speranelor?

Se simte bolnavul

de intimitate

sau

ca

control? Care

este imaginea

Simboluri,

pot cumpra
pacient.

sub forma

unor

jetoane, fise etc,

cu care se

concrete, apreciate

beneficii/bunuri

Ieirea activ ctre bolnavul

de

comunitate.

94
despre sine

pacientului?

3. Da, comunicai
simminte.

bolnavului

Cnd intru ntro

capul

meu

rspund

camer,

prin i

cum te

aceste

spune

oamenii de acolo privesc

i mi citesc gndurile, clinicianul

4. Nu v considerai
atent

faptul c ai perceput

De exemplu, atunci cnd bolnavul

simi

obligat()

poate s

acele momente?.

s spunei

ceva.

Ascultarea

poate s comunice faptul c clinicianul crede c

pacientul

este

un om care are ceva important de spus.

n privina programului de interviu,

5. Da, fii flexibili

att

un

numrului

de vizite ct i

nu poate

bolnav

s tolereze

duratei fiecreia.

Dac

dect 10 minute, spuneii

c vei relua interviul mai trziu i fii clar i de ncredere

privina

avea

noii date (ore)

un

constituie

ncredere.

testare
umilit

Acest

ncercai

s fii reprezentantul

este

a realitii fr
sau rejectat. De

aceea

de

al face

pe

fi

atenie

trist dup

facei distincia

cu

ce a

n care

Aud
pierdut

spune

un cntec
pe cineva

te simi la fel. 7.

bolnavul v face s v

al pacientului

respectiv. Avei grij s

care constituie un
care nu au legtur
ce suntei enervat? din cauza unei
cu un superior sau din cauz c

dintre simmintele

ex.,

de

avute dimineaa

bolnavul face remarci subtile, insulttoare,

doctori?). 8. Da, rspundei

ncercai

de

simt

direct indus de pacient i cele

bolnavul (de

discuii

se

pentru c acesta reflect adesea stilul caracteristic

de interaciune

rspuns

felului

pentru

fost scris special pentru mine,

m gndesc c, probabil, i dumneata

Da, acordai

realitii

bolnav

ai putea rspunde

un om care este

simii,

dar

surs constant

exemplu, dac pacientul

cntec de la radio

auzii mesajul?,

despre

n terapeut se poate
cu bolnavul nu

6. Da, fii direct

problema

pacient

acest lucru poate s

interviului;

c [ai neles c], pentru bolnav, delirul este

comunicai
adevrat.

al faptului c

c delirul su este, de fapt, adevrat,

pretindei

nu

indicator

s rentoarcei

anumitor

interviul la

despre

ntrebri

persoana

personale.
pacientului.

Faptul c vei rspunde

mult uurin

bolnavi s vorbeasc

despre ei nii. De exemplu, dac bolnavul

ntreab

Suntei

Miai

putea

cstorit?,

spune

de

att de important

spun, dar
ce este acest lucru

pentru dumneavoastr.

Persoanele

adesea deliruri

care

faz psihotic

florid descriu

sau comic, dar este

triete ca pe ceva vesel. Dac

nu

le

putem s comunicm

lips de nelegere

9. Nu rdei

spune ceva care pare

sun absurd

evident c pacientul
rdem de bolnav

doar s tiu,

Am s v

puin de

automat de bolnav atunci cnd

caraghios.

acest lucru

Pacientul: Vreau

s discutm

mai nti haidei

important

Intervievatorul:

cstorit?.

poate rspunde

clinicianul

ce este

pentru dumneavoastr?.
suntei

cu caracter
cu mai

la anumite ntrebri

pe

personal i poate ajuta

pentru

groaza

lips de respect i

i disperarea

simt muli bolnavi. innd minte acest lucru,

ne

descretem

de

dorina

adecvat, de exemplu,

o glum.
cu excepia

rde. Rsul poate fi ns

atunci cnd bolnavul

intenionat

Umorul poate s fie

sntate,

cazului

sau

pe care le
vom putea

n care este

spune
indicaie

de

folosit excesiv

inadecvat.

10. Da, respectai

nevoia de distan

i control

bolnavului

paranoid. Muli bolnavi paranoizi

confortabil

respectuoase,
empatie.

condiiile

opoziie

a
se simt

unei anumite formaliti

cu

expresiile

de cldur

mai

i rceli
i

Pentru

discuie

mai

amnunit

capitol vezi: Schizophrenia,

Chap 12,

95

a
p

subiectului

1096

acestui

CTP/VII.

9. Tulburri
tulburri

delirante

schizoafective,

i alte

psihotice

I. Introducere
Termenul

realitii,

se refer la
cu halucinaii,

psihotic

de obicei

de gndire. O definiie
limitelor
i,

ca

evalueaz

pacieni

mai nti,

ca

deliruri

se va

dinamic

egoului. Simptomele

i febra, pot

pierderea

sunt nespecifice

psihotice

avea numeroase cauze.

se

Atunci cnd

trebuie s exclud

psihotici, clinicianul

Acest capitol

tulburare

referi la pierderea

factori cauzatori, condiiile

i substanele.

testrii

sau

medicale

generale

ocup de sindroamele

psihotice care nu ndeplinesc criteriile pentru schizofrenie

sau pentru tulburrile dispoziionale cu elemente
psihotice. Acestea
schizoafectiv

care

i psihosocial,

din mediu, comorbiditii

psihiatrice,

alegerii mediului

c noncompliana

II. Tulburarea

terapeutic

abordare

farmacologic,

dnd atenie

precipitani

A. Definiie.

schizofreniform,

necesit

incluznd management

comprehensiv,
psihodinamic

includ tulburrile

i delirant,

stresorilor

medicale

terapeutic

potrivit

i faptului

este ridicat.

schizofreniform
Tulburare

ale schizofreniei,

cu

cu

excepia

simptome

identice

faptului c

se

remit

cu cele
n

decurs de cel mult 6

luni iar funcionarea
B. Diagnostic,

DE DIAGNOSTIC

TULBURARE

A. Criteriile

DSMIVTR

SCHIZOFRENIFORM

sunt ndeplinite.

A, D i F ale schizofreniei

B. Un episod al tulburrii
activ

Vezi Tabelul 91.

i simptome.

91

TABELUL

CRITERIILE
PENTRU

revine.

normal

semne

i rezidual)

(incluznd fazele prodromal,

cel puin

dureaz

se

atepte

recuperarea,

provizoriu).

trebuie

el trebuie consemnat

pus

fr

ca

Specificai:

Fr elemente

Cu elemente

dar mai

lun,

puin de 6 luni. (Atunci cnd diagnosticul

prognostice

prognostice

favorabile

evideniate

favorabile:

de dou

(sau mai multe) din urmtoarele:

(1) debutul simptomelor

psihotice

proeminente

mult 4 sptmni de la prima modificare

comportamentului

sau

(2) confuzie

episodului

sau

funcionrii

perplexitate

cel

observabil

obinuite.

perioada

maxim

psihotic.

(3) bun funcionare

premorbid

social

ocupaional.

(4) absena

tocirii

Din: American
Statistical

sau

aplatizrii

Psychiatric

afective.

Association.

Manual of Mental Disorders,

ed. Washington,

DC: American

Diagnostic

and

text revision, 4

Psychiatric

Association,

th

cu

2000,

Copyright

Nu sunt disponibile

C. Epidemiologie.
aceast

tulburare

de jumtate

din

D. Etiologie.

prognostic

au

tulburri

mai bun dect pacienii

ale dispoziiei

i prognostic.

includ absena

Elementele

tocirii

sau

bun,

dezorientrii

culminant

perioada

durata mai scurt,

prima modificare

considerare

rspunsului

cel

prognostice

afective,
i

confuziei

episodului

psihotic,

comportamentului.

Pentru tratamentul

medicaia

ntreruperea

cu

decurs de cel mult 4 sptmni de la

observabil

psihoza sa rezolvat

ntrerupere

tulburare

Identic

debutul acut i debutul simptomelor

intense

trebuie folosit

cu

aplatizrii

prezena

premorbid

G. Tratament.

pacienilor

familiile

familiile

diferenial.

funcionarea

psihotice

dispoziionale

schizofrenici.

Vezi Capitolul 8.

al schizofreniei.
F. Evoluie

dect

E. Diagnostic

schizofreniform.

favorabile

de mai puin

general, bolnavii

mai multe simptome

survine mai frecvent

Schizofrenia

dect de schizofrenie.

schizofreniformi

cu

date; totui,

ar putea avea o frecven

cea a schizofreniei.

Este legat mai mult de tulburrile

dispoziionale

un

permisiune.

sau

complet

medicaiei

la tratament,

simptomelor

antipsihotic.
scderea

medicaiei

dac

timp de 6 luni. Decizia de

trebuie individualizat

psihotice

Trebuie luat

efectelor secundare

pe baza
a altor

factori. Episoadele

recurente

cu

ntreinere

critic

antipsihotice.

ajutarea

asimileze

A. Definiie.

de

are o

litiu

sau

importan

i s

si neleag

psihotice.

schizoafectiv

cu

Tulburare

elemente

simultane

att ale

care

dispoziionale,

fi

B. Diagnostic,

semne

DE DIAGNOSTIC

TULBURARE

nentrerupt

A. Perioad

dat, exist

maniacal

i simptome.

din cele dou.

Vezi Tabelul 92.

92

TABELUL

CRITERIILE
PENTRU

ca vreuna

de sine stttor

diagnosticat

moment

cu

ct i ale unei tulburri

schizofreniei

nu poate

un

Psihoterapia

bolnavilor

experienele

III. Tulburarea

trial

terapie continu

justific

sau, poate,

anticonvulsivante

sau un

un

DSMIVTR

SCHIZOAFECTIV

de boal

cursul creia,

episod depresiv

episod mixt,

paralel

major,

cu

un

la

un

episod

simptome

care

criteriul A pentru schizofrenie.

ndeplinesc

96
Not: Episodul depresiv
A1: dispoziie
B.

aceeai

halucinaii

simptome

major trebuie s includ

criteriul

deprimat.
perioad

de boal,

au

existat deliruri

timp de cel puin 2 sptmni,

dispoziionale

proeminente.

sau
unor

absena

C. Pe
activ

poriune

ndeplinesc

nu se

ale unei substane

medicament)

Specificai

ex., un

ale unei condiii

un

generale.

include

episod maniacal

sau

un

episod maniacal

mixt i episoade

include numai episoade

majore.
Psychiatric

Association.

Diagnostic

Manual of Mental Disorders,

ed. Washington,
Copyright

medicale

un

majore).

Din: American
Statistical

care
directe

fiziologice

drog de abuz,

Tip depresiv: dac tulburarea

depresive

perioadelor

tipul:

mixt (sau

depresive

episod dispoziional.
efectelor

datoreaz

(de

sau

un

pentru

Tip bipolar: dac tulburarea

sau

duratei totale

ale bolii, sunt prezente simptome

criteriile

D. Tulburarea

substanial

i rezidual

2000,

DC: American

cu

C. Epidemiologie.

Psychiatric

th

Association,

permisiune.

Prevalena

mai mic de 1%; incidena

Etiologie. Unii pacieni

pe

durata ntregii viei este

dispoziionale

marcate

dispoziional

cu

pot s fie diagnosticai

sau pot

simptome

prevalena

dar prevalena

tulburrilor

Vezi etiologia

schizofreniei

sexe.

este aceeai la ambele

sunt, de fapt, bolnavi de schizofrenie

schizoafectivilor

and

text revision, 4

s aib

psihotice

cu
o

dispoziionale
(Capitolul

simptome
tulburare

n
nu este

marcate.

schizofreniei

D.

eronat; ei

familiile
crescut,

este mai

8) i

mare.

tulburrilor

de dispoziie

10) pentru mai multe date i

(Capitolul

teorii.

n considerare
sau legat de droguri
care produce simptome psihotice sau dispoziionale.
F. Evoluie i prognostic. Prognosticul nefavorabil se
asociaz cu istoricul familial pozitiv pentru schizofrenie,
debutul precoce i insidios fr factori precipitani,
E. Diagnostic

diferenial.

orice condiie

medical,

predominana

simptomelor

Trebuie luat

psihiatric

psihotice

premorbid

nefavorabil.

prognostic

mai bun dect cei

cu

bun dect pacienii

rspund

schizoafectivi

probabilitate
pacienii

cu

i istoricul

cu

tulburri

ale dispoziiei.

mai frecvent

mai mic de evoluie

Trebuie ncercate

sau

antidepresive

la litiu i

Pacienii

au o

deteriorativ

antimaniacale,

dect

tratamente
iar pentru controlul

acute trebuie folosit medicaia

IV. Tulburarea

A. Definiie.

antipsihotic.

delirant

Tulburare

este

manifestare

i mai puin

schizofrenie

schizofrenie.

G. Tratament.

psihozelor

au un

Bolnavii schizoafectivi

un

n care

delir nebizar

principala

care este

sau

unica

fix i de

nestrmutat.
B. Diagnostic,
Delirurile

semne

dureaz

sistematizate,

spre

i simptome.

Vezi Tabelul 93.

cel puin 6 luni i sunt bine

deosebire

sau

de cele bizare

emoional

al bolnavului

congruent

Rspunsul

fragmentare.

fa de sistemul

este

delirant

n raport cu coninutul delirului. Personalitatea

sau sufer o deteriorare minim. Faptul c

adecvat

rmne intact
bolnavii

sunt adesea hipersensibili

la izolare social,
funcionare

poate s duc

lor de

de nivel

n circumstane
ca neprezentnd

nestresante,

ridicat.
apreciat

i hipervigileni

pofida capacitilor

poate fi

pacientul

dovezi de boal mintal.

Vezi Tabelul 94.

C. Epidemiologie.

D. Etiologie

1. Genetic.
delirant

sau

prodromal

genetice

Studiile

nu este

un

nici

arat c tulburarea

subtip i nici

un

precoce

stadiu

al

sau al unei
sau tulburare

schizofreniei

de schizofrenie

tulburri

dispoziiei.

dispoziional

Riscul

nu este

crescut la rudele
de gradul nti ale bolnavilor.

2. Biologic.
ale sistemului

Pacienii

sau

limbic

3. Psihosocial.

pot s prezinte defecte discrete

ale ganglionilor

Tulburarea

principal psihosocial.

delirant

Caracteristicile

bazali.

are o

origine

de fond frecvente

includ
istoric de abuz fizic

sau

emoional;

parentaj

cu

cruzime, dezordonat
conta]; cretere
de exigent
(Erik Erikson)

i nefiabil [pe

care nu se putea

excesiv

sau perfecionist. ncrederea

nu se dezvolt, copilul creznd

bazal
c mediul

este constant
ostil i potenial

periculos. Ali factori psihosociali

includ istoric de hipoacuzie/cofoz,

social

cecitate, izolare

singurtate,

imigrare recent

sau

alte modificri

abrupte ale mediului, vrsta naintat.

E. Teste de laborator

investigaii
diagnosticul.

proiective

paranoide

inferioritate,

Nu exist

s poat s confirme

Testele

psihologice
tematicile

i psihologice.

care

de laborator

o preocupare cu

dezvluie

sau

grandioase

i probleme

de

inadecvare

i anxietate.
F. Fiziopatologie.

excepia

cazului

anatomice

Fiziopatologia

n care

pacienii

limbic

sau

ale ganglionilor

G. Factori psihodinamici.

major

cunoscut,

cu

defecte

discrete

ale sistemului

negarea,

nu este

prezint

(2) formarea

Defensele

de reacie,

bazali.

utilizate sunt: (1)

(3) proiecia.

Defensa

este

proiecia

simptomele

ideilor i sentimentelor

constituie

inacceptabile.

aprare

mpotriva

Pacienii

neag

de

simmintele

ruine,

umilire i inferioritate;

sentimente

inacceptabile

orice

transform

opusul lor prin formarea

de

reacie (inferioritatea

se

transform

sentimente

H. Diagnostic

medicale

proiecteaz

asupra

afar,

orice

altora.

diferenial

1. Tulburare

imite

grandiozitate);

inacceptabile

psihotic

generale,

cu

unei condiii

datorat

deliruri. Condiiile

care pot

tulburare
includ hipotiroidismul

delirant

boala Parkinson,
tumorile

scleroza

multipl,

i hipertiroidismul,
maladia

Alzheimer,

i
97

traumatismele

ganglionilor

bazali. Multe boli medicale

se pot prezenta cu

neurologice

Sediile cele mai frecvente

deliruri (Tabelul 95).

ale leziunilor

sunt ganglionii

bazali i sistemul limbic.

2. Tulburare
Exist

de

ex.,

amfetamine,

la simptome

conduc

3. Tulburarea
delirurile

grania

psihotic

probabilitatea

delirant.

de substane,

indus

intoxicaia

marijuana

sau

cu

cu

deliruri.

simpatomimetice,

levodopa

(Larodopa),

delirante.

de personalitate

adevrate,

cu

ca

paranoid.

Lipsesc

dei pot s existe idei prevalente

delirul. Pacienii

sunt predispui

la

la tulburare

4. Schizofrenia
manifeste

cu

mai mari ale funcionrii

Vrsta la debut tinde s fie mai mic

tulburarea

delirant.

5. Tulburarea

majore, dar simptomele

ex.,

(de

major.

i rspunsul

clinic

important.

6. Tulburarea

sau

euforic

rspunsul

la litiu.

TABELUL

istoricul familial

ocup

poziie

cu

paranoide,

dar acestea

dispoziionale

caracteristici

primare

cum ar

fi

i labil, istoricul familial pozitiv

93

CRITERIILE
PENTRU

tulburrii

asociaz

dispoziia

depresive

I. Bolnavii maniacali pot s

bipolar

se

rol.

dect

i caracteristicile

vegetative,

prezinte deliruri grandioase

proeminente;

tulburrii

dispoziionale

la antidepresive)

sunt evident secundare

a
n

Bolnavii depresivi pot

secundare

simptomele

pozitiv

schizofrenie
1.
sunt mai bizare

Delirurile

depresiv

s aib deliruri paranoide

asociate

se

auditive intense, deteriorare

i perturbri

personalitii

Este mai probabil s

paranoid.

halucinaii

DE DIAGNOSTIC

TULBURARE

DSMIVTR

DELIRANT

situaii care se ntlnesc n

cum ar fi aceea de a fi urmrit, otrvit, infectat, iubit
de la distan, sau nelat de so/soie sau iubit/iubit, sau de a
avea o boal) cu durat de cel puin o lun.
B. Criteriul A pentru schizofrenie nu a fost ndeplinit niciodat.

A. Deliruri nebizare (care implic

viaa real,

Not: Halucinaiile
Tulburarea

dac sunt legate de tema delirant.

impactului

C. Cu excepia

nu este

marcat iar comportamentul

D. Dac

au

survenit

episoade

nu se

unei substane
unei condiii

delirante

medicale

efectelor

paralel

cu
cu durata

directe ale

fiziologice

drog de abuz,

un

sau

medicament)

ale

generale.

tipul (urmtoarele

grandios:

se

tipuri

determin

2,

sa ndrgostit

deliruri de relaie

personalitate

pe

baza temei

pacientului/pacientei

cu un

personaj

religios

sexual al

i este infidel/infidel.

persoana

deliruri c

este tratat ruvoitor

deliruri c

persoana are un

(sau cineva

ntrun fel

apropiat

oarecare.

anumit defect fizic

sau o

Tip somatic:

anumit

general.

Tip mixt: deliruri caracteristice

tipurile de mai

de

cunoscut.

persoanei)

medical

alt persoan,

de bolnav. Tip

valorii, puterii, cunoaterii,

special

Tip de gelozie: deliruri c partenerul

Tip persecutor:

deliruri potrivit crora

superior

deliruri de inflaionare

sau

identitii

condiie

comparaie

predominante):

cu statut

sau cu o

datoreaz

ex., un

(de

Tip erotomaniac:

obicei

fost scurt

delirante.

E. Tulburarea

Specificai

evident

dispoziionale

delirurile, durata lor total

perioadelor

sau a
nu este deteriorat
ciudat sau bizar.

delirului (delirurilor)

acestui impact, funcionarea

ramificaiilor

pot s fie prezente

tactile i olfactive

Delirant,

sus,

dar fr

pentru mai mult dect unul din

ca vreuna

din teme s predomine.

Tip nespecificat.

Din: American

Psychiatric

Association.

Diagnostic

and

Manual of Mental Disorders,

Statistical

ed. Washington,

DC: American

cu

2000,

Copyright

Association,

94

TABELUL

TULBURRII

ALE

EPIDEMIOLOGICE

DELIRANTE

Prevalen

Psychiatric

th

permisiune.

CARACTERISTICI

Inciden

text revision, 4

0,73,0
a

2430
1880 (n medie, 3445

Vrsta la debut (limite)

ani)
Tipul de debut

Raportul ntre

Acut

sexe

sau treptat

Ceva mai frecvent

la

femei
Prognostic

Cel mai bun

cazul

precoce, acut

debutului

Caracteristici

asociate

Vduvia,

celibatul

adesea

prezente, istoric de abuz de

substane,
a

traumatismul
de inciden

Cifrele

cerebral

nu este rar.

i prevalen

reprezint

cazuri la

100.000 populaie.
Adaptat

dup Kendler

psychosis

(delusional

1982; 39:890,

TABELUL

95

cu

KS. Demography

disorder).

permisiune.

of paranoid

Arch Gen Psychiatry

nu sunt

celelalte

dect relativ sistematizate

subtipuri

de schizofrenie).

(n comparaie

cu
cu

comparaie

statutul pacientului.
98

CONDIII

SE POT PREZENTA
Tulburri

Stri de deficit

B12

Delirium

bazali

limbic

boala Parkinson,

boala

niacin.

boala Pick

suprarenale,

sistemului

folat, tiamin,

boala Alzheimer,

Endocrinopatii
Patologia

CARE

CU DELIRURI

ale ganglionilor

Huntington

Demen

I NEUROLOGICE

MEDICALE

tiroid,

paratiroide

epilepsie, boli cerebrovasculare,

tumori

Induse de substane
antidepresive,

amfetamine,

antihipertensive,

antiparkinsonieni,

cimetidin,

medicamente

anticolinergice,

antituberculoase,
cocain,

ageni

(Antabuse),

disulfiram

halucinogene
Sistemice

encefalopatie

hepatic,

hipercalcemie,

hipoglicemie,

porfirie, uremie.

I. Evoluie

i prognostic.

i neremitent

farmacoterapie

bolnavilor

sau cu

cu

la 3050%

Tulburarea

tinde s fie cronic

din bolnavi. Rspunsul

este mai puin satisfctor

tulburri

tulburrile

delirante

dispoziionale.

asociate

dect

cu

la

cazul

schizofrenia

Psihoterapia

este dificil

din

cauza

lipsei de ncredere.

J. Tratament.

nu

Pacienii

intr voluntar

terapie dect

sau

rareori; de cele mai multe ori sunt adui de prietenii

rudele ngrijorate.

bolnavului

ostilitii

poate da pacientului
adaptarea

social,

1. Spitalizarea.

motivaia

este frica. Succesul psihoterapiei

posibilitatea

s i amelioreze

pofida delirului persistent.

este necesar

Spitalizarea

bolnavul este incapabil

s i controleze

dac

impulsiunile

de

sau

sinucidere

omucidere;

extreme

este dificil;

relaiei

Stabilirea

(de

de otrvire
hranei);

dac exist

ex.,

a
sau

comportamentale

modificri

refuzul de

a mnca

dac este necesar

din

cauza

investigare

unui delir

medical

cuprinztoare.

2. Psihofarmacoterapia.
medicaia,
marcat

din

cauza

Bolnavii tind s refuze

cu

Pacienii

suspiciozitii.

agitaie

pot s

necesite

medicaie

restul cazurilor,

Tulburarea

intramuscular.

antipsihotice

orale.

delirant

poate s rspund
Pacienii

delirani

reaciona

prin

idei delirante
consecin,

antipsihotic

se pot ncerca

se

preferenial

prezint

la pimozid (Orap).

probabilitate

la efectele secundare
recomand

creterea

mai

mare

ale medicaiei;

foarte treptat

de

dozelor, pentru
diminua

posibilitatea

perturbatoare.

antidepresivele.

Inhibitorii

3. Psihoterapia:

a.

pot fi utili

serotoninei

manifestrii

cazul depresiilor

adverse

fie utile

selectivi ai recaptrii

tipul somatic.
i Nuuri

Dauri

Nu negai i discutai
Delirul poate s

pacientului.

unor efecte
severe pot s

n
se

contradictoriu

delirurile

fixeze nc i mai profund

dac

c trebuie s il

pacientul consider
b. Nu v prefacei

c credei

apere.

c delirul este adevrat,

pentru c clinicianul trebuie s reprezinte

realitatea

pentru bolnav.
Totui,

da, ascultai

ngrijorrile

pacientul atunci cnd i exprim

legate de delir i ncercai

s nelegei

ce ar

putea

reprezenta

delirul,

anume

c.

cu

Da, rspundei

perturbator
oferiiv

i intruziv

termenii stimei de sine

nelegere

mpreun

confortabil

d. Da, nelegei
mijloc de

la faptul c delirul este

pentru viaa bolnavului i

ajutai pacientul s gseasc

bolnavului.

face fa

cu

moduri de

tri mai

delirul.

c sistemul delirant

unor

profunde

poate s fie

simminte

un

de ruine

i c bolnavul poate s fie hipersensibil

inadecvare

sau

orice jigniri

e.

condescendene

n toate

Da, fii direct i onest

cu

interaciunile

pentru c aceti bolnavi sunt hipervigileni

pacientul,

la

imaginate.

fa

de neltorie

sau

nesinceritate.

Explicai

efectele adverse

care

i motivul pentru

medicaiei

prescriei

ale

medicaie

(de

ex., pentru
anxietate, iritabilitate,
i punctual

privina

insomnie, anorexie);

consultaiilor

fii fiabil

cu

programate

anticipaie;
planificai

ntlniri regulate.

f. Da, examinai

au

declanat

nelegei

ce au

ce

sau

stresuri

prima apariie

experiene

particulare

delirului i ncercai

de

condus la sentimentele

ale bolnavului.

nelegei

asemntoare

simptomele

din viaa bolnavului

delirante. Ajutai

sau inadecvare
sau experiene

de ruine

c alte stresuri

pacientul

pot s exacerbeze
s i dezvolte

mijloace

alternative

V. Tulburarea
A. Definiie.
lun i

care

pacientului.

de rspuns

la situaiile

psihotic

scurt

Simptome

care

urmeaz

dureaz

stresante.

mai puin de

unui stres evident din viaa

96

TABELUL

DE DIAGNOSTIC

CRITERIILE

PENTRU

TULBURARE

A. Prezena

unuia (sau

DSMIVTR

PSIHOTIC

SCURT

mai multora) din urmtoare

simptome:

(1) deliruri

(2) halucinaii
(3) vorbire dezorganizat

ex.,

(de

sau

deraieri

frecvente

incoeren)
Not:

rspuns

nu se

include simptomul

susinut

dac el constituie

B. Durata unui episod al tulburrii

mai scurt de

lun,

nivelul de funcionare
C. Tulburarea

un patern

de

cultural.

nu este

cu

revenirea

este de cel puin

complet,

zi, dareste

cele din urm,

la

premorbid.
explicat

mai bine de

tulburare

cu elemente psihotice, de o tulburare

schizoafectiv sau de schizofrenie i nu se datoreaz efectelor
fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz
sau un medicament) sau ale unei
dispoziional

99
condiii

medicale

generale.

Specificai:

Cu stresor (stresori)
simptomele

importani

care, izolat sau

pentru aproape oricine sar

evenimente

cultura

(psihoz

reactiv

survin la scurt timp dup i, aparent,

persoanei

dac simptomele

mpreun,
gsi

ar

ca

fi puternic

circumstane

nu

rspuns

dac
la

stresante

similare

respective. Fr stresor (stresori)

psihotice

scurt):

importani:

survin la scurt timp dup

sau,

aparent,

nu

gsi

un

constituie

ar

mpreun,

fi puternic

circumstane

rspuns

similare

Cu debut postpartum:

care,

la evenimente

aproape

stresante pentru
cultura

persoanei

se

dac debutul

izolat

sau

oricine sar
respective.

produce

decurs

de 4

sptmni postpartum.

Din: American

Psychiatric

ed. Washington,

DC: American

2000,

Copyright

cu

cu

Diagnostic

Psychiatric

i simptome.

cele ale altor tulburri

accentuarea

caracterului

dezorientrii

th

Association,

Vezi Tabelul 96.

psihotice,

tranzitoriu

i simptomelor

C. Epidemiologie.

and

text revision, 4

permisiune.

semne

B. Diagnostic,
Similare

Association.

Manual of Mental Disorders,

Statistical

i labil,

dar

cu

confuziei,

afective.

Nu sunt disponibile

date definitive.

cu tulburri de
personalitate preexistente sau care au fost expuse anterior
unor stresori majori, cum ar fi dezastrele sau modificrile
culturale dramatice. D. Etiologie. n familiile acestor
Este mai frecvent

la persoanele

bolnavi sunt mai frecvente

Stresul psihosocial

este neleas

care

tulburrile

drept rspunsul

dispune de mecanisme

dispoziionale.

episodul psihotic. Psihoza

declaneaz

defensiv

de

al unei

persoane

face fa (coping)

necorespunztoare.
E. Diagnostic
medicale,

Trebuie luate

diferenial.

Trebuie excluse cauzele

special intoxicaia

considerare

cu

droguri i sevrajul.

i tulburrile

comiiale.

Trebuie

excluse tulburrile

schizofrenia,
psihotice

tulburrile

tranzitorii

personalitate

asociate

borderline

cu

i schizotipale.

Poate s fie necesar

H. Tratament.

termen scurt; medicaia

antipsihotic

cea

se

declanat

trebuie s i construiasc

viitoarelor

stresuri.

psihotic

indus

Sistem delirant

pentru) dou

sau

mai multe

paranoid

B. Diagnostic,
persecuie

mprtit

indus i folie

semne

i simptome.

i acceptarea

de ctre dou

persoane.

face fa

(comunicat)

persoane;

sunt cele mai frecvente

baz este susinerea

respective

pentru

disorder]

A. Definiie.

tulburare

stresului social

mijloace de coping mai

i mai puin devastatoare

psychotic

de la

se va

episodul psihotic. Bolnavii

adaptative

VI. Tulburarea

fie

rezolv

este extrem de important,

atinge natura i semnificaia

care a

nu

se va ntrerupe ct mai

mai mic posibil i

curnd posibil. Psihoterapia

pentru

poate s

pe

spitalizarea

este necesar,

sine foarte repede. Dac medicaia

folosi doza

de

F. Evoluie

pentru c adeseori simptomele

necesar,

specific

i episoadele

tulburrile

Vezi Tabelul 97.

prognostic.

factice, simularea,

dispoziionale

[Shared

de (comun
denumit

anterior

deux.

Delirurile

iar elementul
oarb

de
clinic de

delirurilor

Pot s fie prezente

C. Epidemiologie.

le fac dependente

sunt implicai

de

se

este rar;

persoane cu

ntlnete mai

dizabiliti

alt persoan.

fizice

care

95% din cazuri

membri ai familiei, de obicei dou surori.

Cauza este

D. Etiologie.

totui,

omucidere.

Tulburarea

la femei i la

frecvent

sau

de sinucidere

pacturi

este posibil

primul rnd psihologic;

influen

cele mai multe ori tulburarea

genetic,

afecteaz

pentru c de

membri ai unei

persoanelor cu aceast
expuse riscului de schizofrenie. Factorii
psihologici sau psihosociali includ o relaie izolat din
punct de vedere social, n care o persoan este submisiv
dependent, iar cealalt este dominant i deine un

aceleiai

familii. Familiile

sunt

tulburare

sistem psihotic

psihodinamici.

[delirant]

un

persoanei

submisive,

caut

cu

anumit

disperare

dominante.

constituit. E. Factori

Personalitatea

pstreaz

psihotic

dominant

cu realitatea prin
n timp ce personalitatea

contact

ngrijirile

intermediul
submisiv

i acceptarea

persoanei

au,

Cei doi parteneri

adeseori,

relaie

intens

ambivalent.
F. Diagnostic

diferenial.

exclude tulburrile
tulburrile

La partenerul

de personalitate,

factice. ntotdeauna

submisiv

simularea

trebuie luate

se vor

i
considerare

cauzele organice.

G. Evoluie
uneori

se

i prognostic.

situeaz

Ratele de

recuperare

la valori reduse, de 1040%.

variaz:

Tradiional,

partenerul

partenerul dominant,

submisiv

trebuie separat

de

psihotic, rezultatul ideal fiind

a simptomelor psihotice ale primului.

nu se remit, este posibil ca persoana
submisiv s ndeplineasc
ea nsi criteriile de
diagnostic pentru o alt tulburare psihotic, cum ar fi
schizofrenia sau tulburarea delirant. H. Tratament. Se
vor despri persoanele n cauz iar partenerul mai
submisiv, dependent, va fi ajutat si dezvolte alte
mijloace de suport, ca s compenseze pierderea relaiei.
Medicaia antipsihotic este benefic ambele persoane.
diminuarea

rapid

Dac simptomele

VII. Psihoza

postpartum

A. Definiie.

Sindrom

copil i
deliruri

care se
severe.

apropiat

survine dup naterea

prin depresie

Majoritatea

datelor

Majoritatea

cazurilor

postpartum.

iraionalitate,

sau

Majoritatea

ctre

deliruri i preocupri

propriei

C. Epidemiologie.

i simptome.

de insomnie, nelinite

progreseaz

Sunt caracteristice

nounscut.

legtur

survin la 2 pn la 3 zile

Acuzele iniiale

labilitate emoional

unui

i tulburrile

semne

B. Diagnostic,

sever

sugereaz

ntre psihoza postpartum

dispoziionale.

copilului

care

caracterizeaz

confuzie,

obsesive

ideile de

legate de

face ru

persoane.

Apare dup 12 din 1000 de nateri.

episoadelor

apar

la primipare.

100

D. Etiologie. De obicei este secundar

subiacente

ex.,

(de

1. Poate s aib

nivelurilor

2. Conflictele

n urma

psihodinamice

sarcina nedorit,

bipolar).

modificarea

contribuie

hormonale,

unei boli mintale

tulburarea

schizofrenia,

brusc

parturiiei.

legate de maternitate

ntrun

captivitatea

mariaj nefericit,

teama de
de mam.

ndatoririle
E. Diagnostic

diferenial

1. Tristeea

Dup natere,

postnatal.

majoritatea

Dispare spontan. Nu

femeilor resimt labilitate emoional.

apar
dovezi de gndire psihotic.

2. Tulburarea

ar

dispoziional

care se

Depresia

cu

asociaz

indus

de substane.

strile postanestezice,

cum

fi depresia

consecutiv

(de

ex.,

toxemia

vor

gravidic,

datorat

(somn

(Demerol).

unei condiii

exclude infeciile,

encefalopatia

asociat

cu

preeclampsia.

i prognostic.

sau

analgeziei

hormonale

hipotiroidism),

F. Evoluie

infanticid

psihotic

generale. Se

dezechilibrele

sau

scopolaminmeperidin

3. Tulburarea
medicale

cezariene

operaiilor

cu

crepuscular)

cazurile

netratate, riscul de

suicid (sau ambele) este ridicat. Reeaua

familial

suportiv,

tratamentul

personalitatea

se

adecvat

excelent. G. Tratament.

sinuciderii,

prezena

prezente deliruri
sntatea

sau

Precauii

ideaiei

premorbid

cu

asociaz

fa de posibilitatea

Dac sunt

autolitice.

dac exist ruminaii

nu va

copilului, nounscutul

favorabil

bun pn la

prognostic

legtur

fi lsat singur

cu
cu

pacienta.

1. Farmacologic.

depresie;

pentru simptomele

Medicaia

primare: antidepresive

pentru ideaia suicidar

ageni

pentru agitaie,

antianxioi

mg

Ativan 0,5

insomnie

(de

ex.,

lorazepam

la fiecare 46 ore); litiu pentru

comportamentul

maniacal;
haloperidol

ageni antipsihotici

0,5

2. Psihologic.
marital,

mg

pentru deliruri (de

ex.,

la fiecare 6 ore).

Psihoterapie,

pentru lucrul

cu

att individual

conflictele

ct i

intrapsihice

sau

interpersonale.
Externarea
considerare
unei

mamei i

copilului

va

fi luat

numai dup succesul demersurilor

de gsire

persoane

pentru ajutor gospodresc

stresurile

de mediu asociate

VIII. Tulburare
(NAM)

psihotic

temporar,

cu

spre a

ngrijirea

nespecificat

reduce

nounscutului.

alt mod

A. Definiie.
ndeplinete

psihoz

cror prezentare

semne

categorie

prezint

diferite caracteristici
slbire

catatonice),

dar

postpartum
sindroame

TABELUL

psihotice

deliruri,

nici unei

pot s includ psihoze

legate de

DE DIAGNOSTIC

TULBURARE

categorie

dezorganizat

ex.,

98

include simptomatologie

vorbire dezorganizat,

sau

DSMIVTR

PSIHOTIC

N ALT MOD

NESPECIFICAT

halucinaii,

(de

rare sau exotice (de ex.,

o anumit cultur).

i sindroame

specifice

CRITERIILE
PENTRU

care

include tulburri

diagnostic

specifice. Tulburrile

tulburri

sau

ca

a asociaiilor, comportamente
care nu pot fi delimitate n cadrul

halucinaii,

specific

asemenea,

tulburare

Vezi Tabelul 98.

i simptome.

Aceast

existent

atipic.

B. Diagnostic,

Aceast

de

nu

psihotic

pentru nici

de diagnostic

este cunoscut,

definit;

psihotic

Bolnavi
criteriile

catatonic)

este inadecvat

psihotic

comportament

legtur

cu care

pentru elaborarea

(deliruri,

intens

informaia

unui diagnostic

sau n legtur cu care exist informaii contradictorii,

cu simptome psihotice care nu ndeplinesc

tulburri

criteriile

pentru nici

tulburare

psihotic

specific.

Exemplele

includ:

1. Psihoze postpartum
tulburare

de dispoziie

care nu ndeplinesc criteriile pentru

cu elemente psihotice, tulburare

psihotic

scurt, tulburare

medicale

generale

2. Simptome

care

psihotic

tulburare

care au

psihotice

nu

nc

sau

pentru tulburare psihotic

auditive

unei condiii

indus

de substane.

durat mai puin de

nu se

sau remis, astfel c

3. Halucinaii

datorat

psihotic

ndeplinesc

lun, dar
criteriile

scurt.

persistente,

oricror

absena

alte

elemente.

4. Deliruri nebizare persistente,

cu

perioade

de episoade

suprapuse care au fost prezente dea

substaniale a simptomatologiei delirante.

dispoziionale

perioade

5. Situaii

n care

tulburare

psihotic,

primar,

a conchis c este
nu poate s stabileasc

clinicianul

datorat

dar

unei condiii

medicale

lungul unei

prezent

dac aceasta este

generale

sau

indus de

substane.

Din: American
Statistical

Psychiatric

Association.

ed. Washington,

DC: American

cu

Copyright

2000,

1. Psihoz

autoscopic.

su

and

text revision, 4

Psychiatric

th

Association,

permisiune.

Psihoz

cursul creia pacientul vede

propriului

Diagnostic

Manual of Mental Disorders,

halucinatorie

fantom

rar,

sau spectru

al

corp. De obicei este de origine psihogen,

n considerare i o leziune iritativ a

dar trebuie luat

lobului temporoparietal.
medicaie

Rspunde

la reasigurri

antipsihotic.

2. Sindromul

Capgras. Delirul c persoanele

sunt ele, cele reale, ci dublri

care

l imit

pe

din jur
bolnav

nu
sau

care

impostori [sosi]

cadrul schizofreniei

cu

medicaie

nelegerea

imit

pe

altcineva.

antipsihotic.

Psihoterapia

dinamicii convingerii

nencrederea

3. Sindromul

anumite

persoane

este util pentru

delirante

(de

ex.,

reale din mediu).

Cotard. Deliruri nihiliste

corpul sa dezintegrat,

mai exist,

Poate s apar

cerebrale. Se trateaz

i al disfunciei

(de

ex.,

nimic

vine sfritul lumii)

nu
1.

De

Clasic, sindromul

negaie

(de

putrezit,

ex.,

Cotard

organele

se

caracterizeaz

interne

nu

prin delir de

au

mai funcioneaz,

au
101

apare n cadrul
bipolare severe. Poate

obicei

sau

IX. Sindroame

s constituie

Poate s rspund

bolii Alzheimer.
antipsihotic

schizofreniei

sau al tulburrii
un semn precoce

al

la medicaia

antidepresiv.

legate de cultur

Vezi Tabelul 99.

TABELUL

99

SINDROAME

LEGATE

DE CULTUR
ara

Diagnosticul

sau

cultura

Caracteristici

Amok
Bouffe

Asia de sudest,
dlirante

Frana

Malaezia

Brain fag (oboseal

creierului)

Africa subsaharian

nervosa

Bulimia

America de nord

Colera

Indienii Maya (Guatemala)

Empacho

Americanii

Grisi siknis

Miskito din Nicaragua

itck

HiWa

mexicani i cubanezi

Indienii americani Mohave

Koro

Asia

Latah

Asia de sudest,

Malaezia, Bantu din

Africa, Ainu din Japonia

Mal de ojo

Mediteranean

Nervios

Costa Rica i America

de involuie

Parafrenie

Piblokto (Isteria arctic,

Psihoz

pibloktoq)

Eschimoii

reactiv

din nordul Groenlandei

Scandinavia

Shinkeishitsu

Japonia

Susto

America Latin

Tabanka

Trinidad

TaijinKyofusho

Japonia

Uqamairineq

Inuii

Wihtigo

sau

windigo

Americani

Fug brusc, incluznd de obicei omucidere

termin

prin epuizare

Psihoz tranzitorie

cu

sex

apare

la brbai;

se

sau

elemente de trans

cronic,

stri onirice.

vizuale, anxietate,

dificulti

la studeni/elevi

masculin.

Episoade de hiperfagie

se

nativi (Algonkin)

i sinucidere;

i amnezie.

Cefalee, agnozie, oboseal

de

Latin

Spania, Germania

asocieze

cu

Crize de nervi (temper

(food binges), vrsturi

de

tantrums),

sau

poate s

autoinduse;

abuz de substane.

izbucniri violente, inspiraii

stupoare, halucinaii,

ntro sperietur],

Incapacitatea

compulsiv

depresie, anorexie nervoas

zgomotoase

[ca

deliruri.

digera i elimina alimente

recent ingerate.

Cefalee, anxietate, mnie, fug fr int.

Anorexie
de

nervoas,

persoan

iubit.

insomnie, depresie, sinucidere, asociate

cu separarea

nedorit

se va retrage n abdomen, cauznd moartea.

automat cu ecopraxie i ecolalie, precipitat de un stimul
apare la femei; se numete i reacie de sperietur/tresrire [startle

Teama c penisul
Reacie

de obedien

brusc minim;
reaction].
Vrsturi,

febr,

somn

cauzate de deochi.

nelinitit,

Cefalee, insomnie, anorexie, frici, mnie, diaree, disperare.

Tulburare

paranoid

Amestec

ce apare n perioada de mijloc a vieii; este distinct

avea elemente de la schizofrenie i paranoia.

de anxietate i depresie, confuzie, depersonalizare,

special la femei;

se

Psihoz precipitat

personalitate

cu

Sindrom

fa de

dar poate

schizofrenie,

termin

somn stuporos

prin

de stres psihosocial;

premorbid

derealizare;

apare n

i amnezie.

debut brusc

cu

prognostic

bun,

intact.

obsesii, perfecionism,

ambivalen,

retragere social, neurastenie

hipocondrie.

sever, nelinite,

Anxietate

fric de magie neagr

Depresie la brbaii abandonai

Anxietate, fric de rejecie,

cu

i deochi.

de neveste; risc ridicat

uoar,

nroire

de sinucidere.

fric de contact prin privire,

preocupare

mirosul corpului.

Paralizie asociat

cu

stri marginale

de

somn,

de agitaie,

nsoite

anxietate,

halucinaii.

Frica de

fi transformat

ntrun

de ctre

canibal prin posesiunea

supranatural

Pentru

discuie

mai

amnunit

capitol vezi Other Psychotic

un monstru
numit windigo.

subiectului
Ch 13,

Disorders,

acestui

1232,

CTP/VII.

disprut),

a putea

de enormitate

suferi venic);

102

i de imortalitate

este caracteristic

(pentru

pentru depresia

grav.

10. Tulburrile
I. Introducere
Dispoziia

care

dispoziiei

general

se

definete

de sine,

dispoziiei

ca un ton

pervaziv

emoional

profund punctul de vedere i percepia

influeneaz

altora i

mediului

general. Tulburrile

sunt condiii frecvente, potenial

letale i foarte

n care pacienii resimt dispoziii anormal de

crescute sau sczute. Anormalitile dispoziiei se nsoesc
de multiple semne i simptome care afecteaz aproape
tratabile,

toate domeniile

de funcionare.

includ modificri

dispoziiei

tulburrile

depresive

majore, tulburrile

tulburarea

distimic,

tulburarea

datorate

tulburarea

dispoziiei

generale

ale tulburrilor

nespecificate

tratamentului
ageni

includ

importanei

lung.

(I i II),

tulburrile

generale,
i categoriile

i bipolare
din domeniul

o gam din ce n ce mai larg de

o mai mare nelegere a necesitii

combinate

recunoaterea

depresive

alt mod. Progresele

farmacologici,

interveniilor

medicale

de substane

includ

bipolare

ciclotimic,

unei condiii
indus

mncare,

poftei de

libidoului i energiei. Tulburrile

dispoziiei

vegetative

Simptomele

ale somnului,

biologice

i psihosociale

tratamentelor

de

a acestor tulburri
ntreinere pe termen

naturii adeseori cronice

II. Diagnostic,
A. Depresia

semne

i simptome

(episodul

depresiv

major). Vezi Tabelul

101.

1. Informaii

a.

Dispoziie

din istoric
sentimentul

subiectiv

de tristee,

se fiscufundat corbiile sau de inim albastr

pentru o perioad prelungit de timp.
b. Anhedonie incapacitatea de a resimi plcere.
c. Retragere social.
de

obinute
depresiv

d. Lipsa motivaiei,

e.

toleran

la frustrare redus.

Semne vegetative.

(1) Pierderea
(2) Scdere
(3) Cretere

libidoului.

n greutate
n greutate

i anorexie.
i hiperfagie.

(4) Nivel sczut al energiei; fatigabilitate.

(5) Tulburri

menstruale.

(6) Treziri matinale

de trezire]); aproximativ

tulburri

(insomnie

terminal

75% din pacienii

de

somn

fie insomnie,

(7) Variaie
(simptomele

fie hipersomnie.

diurn (circadian)

dispoziiei

sunt mai intense dimineaa).

f. Constipaie.

g.

[final,

depresivi

Uscciunea

gurii.

h. Cefalee.

2. Date obinute

din examinarea

strii mintale

au

prezente

a.

Aspectul

agitaie

i comportamentul

spontan, deprimare, inatenie

Dispoziie

d. Vorbire

deprimat,

e.

monoton.

pauze

se

redus

voce

lungi,

sinucid;

ruminaii

atotcuprinztoare

srcie

acuze

suicidar

de lips de speran,
preocupri

coninutului

de memorie, aparent

de

somatice;

gndirii i srcie

i deliruri congruente

distractibilitate,

f. Cogniie

slab, lipsit de for,

obsesive; sentimente

[pervazive]

vorbirii; halucinaii

trist.

absent,

depresivi iar 15% ncearc

lips de valoare, de vinovie;

indecizie;

sau

gndirii ideaia

Coninutul

60% din pacienii

afecteaz

labil.

iritat, frustrat,

spontaneitate

monosilabic,

fa de aspectul personal.

sau

b. Afect constricionat

c.

sau

general inhibiie

contact ocular deficitar, plns

psihomotorie,

dificulti

cu

dispoziia.

de concentrare,

dezorientare;

poate fi alterat

gndirea abstract.

g.

Critica bolii i judecata

distorsiunilor

3. Elemente

a.

Acuzele

cognitive

sunt modificate

joas,

b. Coninutul

personale

1.

asociate

somatice

pot s mascheze

cele cardiace, gastrointestinale,

lombar

cauza

din

sensul devalorizrii

alte

acuze

delirurilor

depresia

genitourinare;

special

durerea

ortopedice.

i halucinaiilor,

atunci cnd

acestea sunt prezente, tinde s fie congruent

cu

dispoziia

depresiv;
srcie

sunt delirurile de vinovie,

cele mai frecvente

i persecuie

somatice

precum

meritat,

i nihiliste

i delirurile

(sfritul lumii). Delirurile

cu dispoziia sunt acelea al cror coninut

nu are o relaie aparent cu dispoziia predominant, cum
ar fi delirurile de inserie, transmitere i control al
gndurilor sau delirurile de control sau de persecuie fr
legtur cu temele depresive.
incongruente

Pacientul i poate privi boala

frecvent,

de

se

consider

boal somatic

(i al tratabilitii)
obligatorii

sau

ignorarea

condiiei

pedeaps

de

caracterului

meritat;

suferi

patologic

nu sunt componente

ale sindromului

nivelul de cultur

ca pe o

incurabil. Convingerea

depresiv,

psihologic

depinznd i de

sntii.

103

cu

4. Elemente

specificitate

de vrst. Depresia

prezenta diferit la diferite vrste.

a.

Prepubertar

somatice, agitaie,

halucinaii

tulburri

i fobii. b. Adolescen

anxioase

substane,

comportament

dificulti

colare,

de rejecie,

c.

auditive (o singur

antisocial,

promiscuitate,

voce),

abuz de

nelinite,

chiul,

crescut

sensibilitate

igien precar.

Vrstnici deficite cognitive

dezorientare,
demenial

se poate
acuze

confuzie),

al depresiei,

(hipomnezie,

pseudodemen

sau

sindromul

apatie, distractibilitate.

fa

101

TABELUL

CRITERIILE

DEPRESIV

PENTRU

DSMIVTR

A. Cinci (sau mai multe) din urmtoarele

prezente

cursul unei aceeai

reprezint

pierderea

generale

perioade

interesului

care se

este (1) dispoziia

se vor

clar unei condiii

sau

i nici delirurile

fost

halucinaiile

cel puin

anterioar;

sau

depresiv

i plcerii. Not: Nu

datoreaz

au

simptome

de 2 sptmni i

schimbare fa de funcionarea

unul dintre simptome

simptomele

EPISOD

MAJOR

(2)

include

medicale

cu

incongruente

dispoziia.
(1) Dispoziie

gol),

n cea

deprimat

aproape n fiecare
se simte trist sau

zi, indicat

fie de observaiile

mai

mare parte a

fie de relatarea

fcute de ctre alii (de

Not: La copii i adolesceni

nfricoat()).

zilei,

subiectiv

(de

ex.,

ex., pare
poate s

dispoziia

fie iritabil.

sau

(2) Interes

aproape toate,
n fiecare zi
(indicate

plcere

marcat diminuate

activitile,

fie de relatarea

n cea

mai

fa de toate,

mare parte a

zilei,

fie de observaiile

subiectiv,

sau
aproape
fcute

de alii).
(3) Pierdere
de slbire,

sau

mult de 5%
greutii

n greutate
cretere n

semnificativ,

greutate (de

fr s in

ex., o

un

modificare

regim

cu

mai

a
corporale

ntro lun)

sau

descretere

ori cretere

aproape n

apetitului

fiecare zi. Not: La copii

se va

lua

considerare

n greutate expectat.
aproape n

ctigului

absena

sau

(4) Insomnie

sau

(5) Agitaie
(observabil

hipersomnie

psihomotorie

inhibiie

de alii, i

nu

simplele

fiecare zi.

aproape n

fiecare zi

subiective

senzaii

de

sau

nelinite

lentoare).
(6) Oboseal

sau

inadecvat

pierdere

aproape n

energiei

sau

de vinovie

(care poate s fie delirant)

aproape n

(7) Simminte

de devalorizare

fiecare zi.

excesiv

sau

fiecare zi (nu

doar auto

sau

reprouri

legate de faptul de

vinovie

(8) Capacitate

de gndire

indecizie,

aproape n

observate

de

sau concentrare

fi bolnav).

sau

diminuat

fiecare zi (fie prin relatrile

subiective,

fie

alii).

(9) Idei recurente

suicidar

recurent

sinucidere
specific

de moarte (nu doar frica de moarte), ideaie

fr

plan specific

sau

tentativ

de

de sinucidere.

B. Simptomele

nu

C. Simptomele

cauzeaz

alterri

un

ori plan

ndeplinesc

sociale, ocupaionale

funcionrii.

D. Simptomele

directe ale unei substane

medicament)
hipotiroidie).

sau

criteriile

suferin

de episod afectiv mixt.

semnificativ

sau n alte arii

nu se datoreaz

(de

ex., un

ale unei condiii

efectelor

drog de abuz,

medicale

sau

clinic

importante

ale

fiziologice

un

generale (de

ex.,

nu sunt explicate mai bine de doliu dup

persoane iubite simptomele persist pentru mai
mult de 2 luni sau se caracterizeaz prin deteriorare funcional
marcat, preocupri morbide cu devalorizarea, ideaie suicidar,
simptome psihotice sau inhibiie psihomotorie.
E. Simptomele
pierderea

unei

Din: American

Psychiatric

Association.

Diagnostic

ed. Washington,

DC: American

cu

2000,

Copyright

and

text revision, 4

Manual of Mental Disorders,

Statistical

Psychiatric

th

Association,

permisiune.

Vezi Tabelul 102.

B. Mania (episodul maniacal).

102

TABELUL

CRITERIILE

PENTRU

DSMIVTR

EPISOD

MANIACAL
A. Perioad
iritabil

sptmn

B.

distinct

(sau

de dispoziie

cu

orice durat

cursul perioadei

nu este

dac

de perturbare

multe) din simptomele

dispoziia

ridicat,

cu

i persistent,

anormal

urmtoare

dect iritabil)

expansiv

durata de cel puin

fost necesar

dispoziional,

sau
o

spitalizarea).
trei (sau mai

au persistat (patru dac

au fost prezente ntrun

grad

semnificativ:

sau grandiozitate.
somn (de ex., se simte

(1) stim de sine inflaionat

(2) nevoie descrescut
numai 3

ore

odihnit

de somn).

(3) mai vorbre

continuu.

de

ca

de obicei

sau

presiunea

de

vorbi

dup

(4) fug de idei

sau

(5) distractibilitate

sau

externi neimportani
(6) creterea

sau

la munc

excesiv

uor de stimuli

irelevani).

orientate

activitilor

de consecine

prea

este atras

sau

coal fie sexual)

(7) implicare
ridicat

c gndurile alearg.

subiectiv

senzaia
(atenia

activiti

negative

(de

ex.

un scop

ctre

(fie social

agitaie

psihomotorie.

plcute

care au
n

angajarea

potenial

serii de

cumprturi

necontrolate,

necugetate

legturi

sexuale

sau

indiscrete

investiii

afaceri).

nu

C. Simptomele

ndeplinesc

criteriile

de episod afectiv mixt.

pentru a cauza
a funcionrii ocupaionale sau a activitilor
sociale uzuale sau a relaiilor cu alii, sau pentru a necesita
spitalizarea pentru a preveni s i fac ru siei sau altora, sau
D. Tulburarea
alterarea

exist

dispoziiei

este suficient

de sever

marcat

elemente

104
psihotice.

nu se

E. Simptomele

unei substane
tratament)

sau

datoreaz

ex., un

(de

efectelor

drog de abuz,

ale unei condiii

directe ale

fiziologice

un

medicale

medicament

generale

(de

sau
ex.,

alt

hipertiroidia).

Not: Episoadele
tratamentul

de aspect maniacal

somatic

electroconvulsivant,

elaborarea

fototerapie)

diagnosticului

Din: American
Statistical

antidepresiv

Psychiatric

(de

nu

cauzate

ex.,

mod clar de

medicaie,

trebuie luate

de tulburare

bipolar

Association.

Manual of Mental Disorders,

terapie
considerare

I.

Diagnostic

and

text revision, 4

th

ed. Washington,
Copyright

2000,

1. Informaii

a.

DC: American

cu

obinute

Comportament

Psychiatric

Association,

permisiune.

din istoric

dezordonat

(dezorganizat)

dezinhibat:
(1) Cheltuirea

excesiv

sau

banilor

jocuri de

noroc

excesive.
(2) Cltorie

impulsiv.

(3) Hipersexualitate,

b. Extinderea

excesiv

promiscuitate.

activitilor

responsabilitilor.

c.

Toleran

la frustrare sczut

cu

iritabilitate,

izbucniri de mnie.
d. Semne vegerative:
(1) Libido crescut.

n greutate,

(2) Scdere
(3) Insomnie

anorexie.

(manifestat

prin lipsa nevoii de

dormi).

(4) Energie excesiv.

2. Date obinute

din examinarea

strii mintale

prezente

a.

Prezentare

psihomotorie;
machiaj

i comportament

seductivitate,

general agitaie

mbrcminte

colorat;

excesiv;

inatenie

fa de aspectul personal

sau

combinaii

vestimentare

bizare; intruziv; distractiv; amenintor;

hiperexcitat.
b. Afect labil, intens (poate

avea

treceri rapide la

depresie).

c.

euforic,

Dispoziie

[pretenioas],

e.

iritabil,

solicitant

presiune [logoree], zgomotoas,

d. Vorbire
dramatic,

expansiv,

flirtant.

exagerat;

Coninutul

grandiozitate,

poate s devin incoerent.

gndirii stim de sine intens crescut,

egocentrism

intens; deliruri i mai puin

frecvent

halucinaii
valoare

(tematici congruente

de sine i putere inflaionat;

grandioase

cu

dispoziia

cel mai adesea,

paranoide).

TABELUL

93

CRITERIILE

PENTRU

DSMIVTR

SPECIFICATORUL

ELEMENTELOR

MELANCOLIFORME
Specificai:
Cu elemente

major curent
major

sau

melancolice

sau

(se poate aplica episodului

celui mai recent din tulburarea

i unui episod depresiv

bipolar

depresiv

depresiv

major din tulburarea

bipolar

II, numai dac acesta este cel mai recent tip de

episod dispoziional).
A. Oricare

din urmtoarele,

cursul perioadei celei mai

severe a

episodului

(1) pierderea

curent:
pentru toate,

plcerii

sau aproape toate,

activitile.

(2) lipsa de reactivitate

se simte
ceva

fa de stimuli de obicei plcui

mai bine, nici mcar temporar, atunci cnd

se

(nu

ntmpl

pozitiv).
B. Trei (sau mai multe) din urmtoarele:

(1) calitate distinct

este resimit

depresiv

urma

a
ca

dispoziiei

distinct

depresive

(dispoziia

de tipul de simire

diferit

morii unei

persoane

iubite).

(2) depresia este regulat

obinuite

n cursul
ore naintea

mai intens

(cu cel puin 2

(3) treziri matinale

dimineii.

orei

de trezire).

(4) marcat

inhibiie

sau

(5) anorexie

(6) vinovie

Din: American
Statistical

excesiv

agitaie

sau

Psychiatric

psihomotorie.

n greutate,

semnificative.

inadecvat.

Association.

Manual of Mental Disorders,

ed. Washington,
Copyright

sau

pierdere

2000,

f. Procesele

DC: American

cu

and

text revision, 4

Psychiatric

Association,

permisiune.

de gndire fug de idei (dac este sever,

poate s duc la incoeren);

neologisme,

Diagnostic

asociaii

tangenialitate.

gnduri

prin asonan,

care

alearg,

circumstanialitate,

th

g.

foarte distractibil,

Sensorium

dificultate

este

distractibil,

general intact;

a se

de

nu este prea

concentra; memoria, dac bolnavul

gndirea abstract

este

general intact.

h. Critic
exist

i judecat

negarea

total

extrem de deteriorate;

adesea

bolii i incapacitatea

fel de decizii organizate

sau

de

lua orice

raionale.

depresive

C. Tulburrile

105
1. Tulburarea
depresie

depresiv

unipolar

major.

i tulburare

(cunoscut

ca

Tulburare

unipolar).

depresiv
episodic

sever.

Simptomele

trebuie s fie prezente

timp de cel puin 2 sptmni i s constituie

schimbare

fa de

funcionarea
brbai,

Mai frecvent

anterioar.

la femei dect la

ntrun raport de 2:1. La cel puin 25% din

bolnavi exist
evenimente
dispoziiei,
primele

ore

dimineii.

precipitante.

Variaie

simptomatologia

diurn

(circadian)

fiind mai accentuat

ale
Este prezent

psihomotorie.

Se asociaz

inhibiia

cu semne

sau

agitaia

vegetative.

Pot fi

prezente deliruri i
halucinaii

congruente

cu

dispoziia.

Vrsta median

de

debut este de 40 de ani, dar poate s survin

la orice

vrst.

Factorul genetic este prezent. [Specificatori

i particulariti

a.
care

Melancolie
rspunde

Vezi Tabelul 103. Tulburare

la interveniile

b. Cronicitate

tulburarea

puin 2 ani, mai frecvent

cei

diagnostici

clinice:]

sever

biologice.

este prezent

la brbaii

timp de cel

vrst,

special la

care
abuzeaz

de alcool i substane;
la medicaie.

nesatisfctor

cazurilor

rspuns

Constituie

1015%

din totalul

de tulburare

major. Poate, de asemenea, s apar i ca

a tulburrilor bipolare Ii II.
c. Patern sezonier depresie care apare odat cu
scurtarea zileilumin n cursul iernii i toamnei i care
dispare n
depresiv

parte

cursul primverii
de tulburare

afectiv

hipersomnie,
psihomotorie.

melatoninei.

trateaz
timp de 26

parte

i verii; cunoscut

sezonier.

hiperfagie

i sub denumirea

Se caracterizeaz

i ncetinire

prin

[lentoare]

Este legat de metabolismul

anormal al

Se
prin expunerea la lumin artificial intens
ore pe zi. Poate, de asemenea, s apar ca

tulburrilor

bipolare Ii II.

postpartum

d. Debut

n
ori

De cele mai multe

apare
la femeile

afeciune

cu

tulburare

psihiatric

ntinde

sau cu

dispoziional

subiacent

sau

alt

preexistent.

se pot

Simptomele

de la insomnie

labilitate

marcat,

i oboseal

Pot s fie prezente idei de omucidere

pn la sinucidere.

sau

care ncepe

depresie sever,

decurs de 4 sptmni dup natere.

idei
delirante

urgen

legate de nounscut.

psihiatric,

Poate s constituie

la risc fiind att

mama, ct i

copilul.

Se aplic,

asemenea,

de

e.

i episoadelor

psihotice

tulburrii

Cu elemente

isteric.

atipice denumit

Episod depresiv

n greutate

maniacale

sau

mixte ori

scurte (Capitolul 9).

uneori disforie

major caracterizat

prin cretere

hipersomnie,

nu

n greutate

prin scdere

insomnie. Mai frecvent

la femei dect la brbai,

ntrun

raport de 2:1
pn la 3:1. Frecvent

cu patern

tulburarea

sezonier. Poate s apar i

depresiv

major

cadrul unei

tulburri

bipolare

Isau II i

f. Pseudodemen

se

prezint

ca o

tulburarea

tulburare

disfuncie

cognitiv

distimic.
depresiv

major

asemntoare

cu

care

demena.
Apare la

antecedente

persoane n

de tulburare

la cei

Depresia

cu

este

primar

clinic, precednd apariia

predominant

cognitive. Rspunde

sau

(ECT)

vrst i mai frecvent

dispoziional.

la

medicaia

antidepresiv.

g.
semne

Depresie

colare,

abuzul

la copii

ca

i simptome

se

de substane
posibil

nu este rar.
n fugile

la adult.

depresie

constat

Are aceleai

de acas, fobiile

mascat.

Este

sinuciderea.

h. Dubl depresie
depresive

deficitelor

la terapia electroconvulsivant

dezvoltarea

majore supraadugate

la

unei tulburri

un

pacient

distimic

(n jur de 1015%
din cazurile

de distimie).

i. Tulburare

depresiv

elemente

depresive

nespecificat

care nu

ndeplinesc

(de

ex., pentru

alt mod

criteriile pentru

tulburare
depresiv
minor,

specific

tulburare

depresiv

scurt

tulburare

recurent

depresiv

i tulburare

disforic
premenstrual).

2. Tulburarea
nevroz

distimic.

depresiv).

(Cunoscut

anterior

ca

Mai puin sever dect tulburarea

depresiv

major.

Mai frecvent

i mai cronic

la femei dect la brbai.

Debutul este insidios. Apare mai frecvent

antecedente
pierderi

de

coexist

brute;

psihiatrice

expunere

sau

cu

de

alte tulburri

ex.,

(de

abuzul de substane,
tulburarea

cu

adesea

la persoanele

la stres

ndelungat

tulburrile

obsesivcompulsiv).

n a
parte a zilei.

de personalitate,
Simptomele

tind s

se

accentueze
doua

Debutul

20 i 35 de ani, dei tipul

cu

se

n general ntre
precoce ncepe nainte

produce

debut

de 21 de
ani. Este mai frecvent

pacienilor

cu

tulburare

la rudele de gradul nti ale

depresiv

major.

Simptomele

trebuie s
includ

tulburri

de

[astenie/fatigabilitate],

de sine sczut,

apetit sczut,

cel puin dou din urmtoarele:

hiperfagie,

1. Tulburarea
criteriile pentru

oboseal

stim

tulburri

luarea deciziilor,

D. Tulburrile

somn,

de concentrare

sentimentul

de pierdere

sau dificulti
a speranelor.

bipolare

bipolar

un

I. Pacientul

episod maniacal

sau

ndeplinit

mixt complet, de

obicei suficient
de

sever pentru a

episoade

depresive

necesita
majore

spitalizarea.

sau

episoade

Pot s apar i
hipomaniacale.

2. Tulburare

bipolar

episod depresiv

II. Pacientul

major i cel puin

un

a avut

cel puin

un

episod hipomaniacal

(Tabelul

un

104), dar nici

3. Tulburare

episod maniacal.

cu

bipolar

mai multe episoade

ciclare rapid.

depresive,

sau

maniacale

Patru
mixte

sau
n

decurs de 12
luni. Tulburarea
ciclante

pare

bipolar

cu

s fie mai cronic

episoade

sau

mixte

dect tulburarea

rapid

bipolar

fr

care

episoade

alterneaz.

4. Mania la adolescent.
abuzul de substane,

Semne de manie mascate

alcoolism

de

i comportament

antisocial.

104

TABELUL

CRITERIILE

DSMIVTR

PENTRU

EPISOD

HIPOMANIACAL

A. Perioad
expansiv

distinct

sau

iritabil

de dispoziie

cu

persistent

durat continu

ridicat,

de [cel puin] 4

zile, clar

Sau monopolar,

uni (latin)=

107 diferit
B.

ambii termeni sunt la fel de coreci;

mono

(greac).

de dispoziia

cursul perioadei

obinuit

de perturbare

nedeprimat.
dispoziional

au

persistat

trei (sau mai multe) din urmtoarele

(patru dac dispoziia

este doar iritabil)

simptome

au

fost

prezente ntrun grad semnificativ:

sau grandiozitate.
ex., se simte odihnit

(1) stim de sine inflaionat

somn

(2) nevoie de
dup doar 3

ore

sczut

(de

de somn).

ca

(3) mai vorbre

sau

de obicei

presiune de

vorbi

mereu.
(4) fug de idei

sau

trirea

subiectiv

c gndurile

gonesc.
(5) distractibilitate

(atenia

(6) cretere

activitii

social la coal

sau

este atras

sau

stimuli externi neimportani

prea

uor de

irelevani).

orientate ctre

munc fie sexual)

un scop (fie
sau agitaie

psihomotorie.

(7) implicare
potenial

se

excesiv

activiti

ridicat de consecine

plcute

dureroase

(de

care au un
ex., persoana

angajeaz

n serii de cumprturi nereinute, indiscreii sexuale

sau investiii nesbuite [foolish] n afaceri). C. Episodul se
asociaz cu o modificare lipsit de echivoc a funcionrii,
care este necaracteristic pentru persoana respectiv atunci
cnd nu are simptome.
D. Perturbarea

dispoziiei

observabile

pentru alii.

E. Episodul

nu este

i modificarea

suficient

de

sever ca

funcionrii

cauzeze

sunt

marcat

alterarea

sau ca

funcionrii

s necesite spitalizare

sau

sociale

nu

ocupaionale

exist elemente

psihotice.

nu se

F. Simptomele

datoreaz

efectelor

fiziologice

ex., un drog
medicament sau un alt tratament) sau ale
medicale generale (de ex., hipertiroidism).

directe ale unei substane

Din: American

Psychiatric

ed. Washington,

DC: American

2000,

Copyright

5. Tulburarea
perioade

cu

de abuz,

un

unei condiii

Diagnostic

and

text revision, 4

Psychiatric

th

Association,

permisiune.

ciclotimic.

alternante

este cronic

Condiia

Association.

Manual of Mental Disorders,

Statistical

cu

(de

Tulburare

de hipomanie

i nepsihotic.

mai puin sever,

i moderat

depresie.

Simptomele

trebuie

s fie prezente timp de cel puin 2 ani. Este la fel de

la brbai

frecvent

insidios

are

loc

i la femei. De obicei, debutul este

spre

tnr. Este frecvent

sfritul adolescenei

abuzul de substane.

gradul nti ale pacienilor,

tulburarea

bipolar

populaia

general.

se

la litiu.

III. Epidemiologie

depresiv

ntlnesc mai frecvent

Oscilaiile

pot s duc la dificulti

rspund

tulburarea

sau

la adultul

Printre rudele de

dispoziionale

major

dect

recurente

sociale i profesionale.

Poate s

Vezi Tabelele 105 i 106.

IV. Etiologie
A. Biologic

1. Aminele

biogene. Disreglare

care se

biogene,

pe

bazeaz

anormale ale metaboliilor

homovanilic

monoaminelor:

(HVA, metabolit

5hidroxiindolacetic

noradrenalinei)

se

(5HIAA,

tratamente

constituind

sczute

ale 5HIAA

Activitatea
crescut

n snge,
cu

asociaz

metabolit

(MHPG, metabolit

urin i LCR. Depleia

depresia, agenii

asociaz

reflect,

cu

violena

de

i sinuciderea.

depresie

general, anormalitile

probabil, perturbri

ctre hipotalamus.

de amine biogene

crescut

ntlnesc: eliberare

de cortizol.

sczut

al foliculilor

ct i

Funciile

manie.

depresie

depresie

se

al

(GH), hormon

(FSH), hormon

imunitare

duce

mai

de hormon stimulator

tiroidei (TSH), hormon de cretere

de testosteron.

ale inputului

Hiperactivitatea

axului hipotalamohipofizosuprarenal

depresie

al

serotoninergici

poate s fie sczut

neuroendocrin.

neuroendocrine

stimulator

acidul

al serotoninei)

manie.

2. Reglarea

la secreia

acidul

eficiente ale depresiei. Nivelurile

se

dopaminic

aminelor
niveluri

al dopaminei),

3metoxi4hidroxifenilglicolul

serotonin

a
unor

heterogen

constatrile

luteinizant

sunt descrescute

(LH) i

att

TABELUL

105

EPIDEMIOLOGIA
MAJORE

DEPRESIVE

TULBURRII

I A TULBURRII
Tulburare

depresiv

BIPOLARE
major

Tulburare

Inciden

bipolar

1/100 la brbai

1,2/100 la brbai
(cazuri noi

pe

an)

3/100 la femei

1,8/100 la femei

Prevalen

23/100

brbai

1/100 la brbai i femei

(cazuri existente)

510/100

Distribuie

femei

2:1 brbai/femei

Sex

pe sexe

identic

(poate

ceva
40 ani vrsta

Vrst

medie brbai i femei

mai frecvent

la femei)

30 ani vrsta medie

10% din cazuri dup 60 ani

brbai i femei
Mic vrf

adolescen

50% din cazuri nainte de 40 ani

Nu sunt diferene

Ras

107
Sociocultural

Risc crescut: antecedente

familiale

de

abuz de alcool/depresie/pierdere
parental
Risc

ceva

naintea

vrstei de 13 ani

mai crescut

socioeconomice

pentru grupurile

mai joase

Istoric familial

(Dovezi

de eritabilitate

pentru tulb. bipolar

mai puternice

dect pt.

depresie)

Risc de aproximativ

pentru

1013%

rudele de gradul nti

MZ

>

nu este att

de

Rat de concordan
dar raportul

dect DZ,

mare ca

Nu sunt diferene

Risc crescut: antecedente

manie/boal

Risc

ceva

familiale

bipolar

mai crescut

pentru grupurile

socioeconomice

mai ridicate

Risc de 2025%

pt. rudele de

50% din bolnavii bipolari

printe
Copilul

de

cu tulburare a
cu un printe

gr.

I;

au un

dispoziiei
bipolar

are un

risc de 25% de

cu

Copilul

un

face boala

ambii prini

risc de 5075%

de

bipolari

are

face boala

Concordan

MZ bipolari=

4070%

Concordan

DZ bipolari=

20%

acela constatat
Din: American

Psychiatric

Association.

Diagnostic

tulburarea

bipolar

and Statistical Manual of Mental Disorders,

text revision, 4

ed.

Washington,

DC: American

2000,

Copyright

cu

PREVALENA
TULBURRI

PE DURATA

depresive

Tulburare

depresiv

suprapus

cu

pe

Prevalena

major

remisiune

tulburare

distimic

Tulburri

bipolare

durata

vieii

interepisodic,

distimic
complet

tulb. distimic

Tulburare

pe

(TDM)

complet

fr remisiune

pe

A UNOR

DSMIVTR

dispoziiei

Tulburri

Recurent,

VIEII

ALE DISPOZIIEI

Tulburarea

suprapus

Association,

106

TABELUL

Recurent,

Psychiatric

permisiune.

(dubl

interepisodic,
depresie)

th

Tulburare

bipolar

Tulburare

bipolar

II

Tulburare

bipolar

I sau bipolar

Tulburare

ciclotimic

1025%

la femei; 512%

II,

cu

ciclare rapid

la brbai

cu

Aproximativ

3% din persoanele

Aproximativ

25% din persoanele

Aproximativ

6%

TDM

cu

TDM

0,41,6%

5%

Aproximativ
515%

cu

din persoanele

tulburare

bipolar

0,41,0%
Din: American Psychiatric

Association.

Washington,
Copyright

3. Somn.

2000,

Diagnostic

and Statistical

DC: American

cu

Manual of Mental Disorders,

Psychiatric

text revision, 4 th ed.

Association,

permisiune.

depresie

ntrziat al somnului,

anormalitile

descreterea

includ debutul

latenei

somnului

cu

micri

oculare rapide REM (timpul dintre adormire

apariia

primei perioade

primei perioade

sunt frecvente
totale

REM i

trezirile

somnului.

somn REM), creterea duratei

somn delta anormal. n manie

de

repetate

i descreterea

Sa constatat

duratei

c deprivarea

de

somn are

efecte antidepresive.
1.
4. Kindling
Proces prin

care stimularea subliminal

neuron genereaz un potenial de aciune.
La nivel de organ, aceast stimulare duce la o convulsie.
Eficiena anticonvulsivantelor, cum ar fi stabilizatorii
dispoziiei, i natura periodic a unor tulburri ale
dispoziiei au dus la ipoteza c tulburrile dispoziiei ar
putea fi consecina fenomenului de kindling n lobii

repetat

unui

temporali.

5. Genetice. Att tulburrile

au caracter

depresive

ct i tulburrile

bipolare

familial, dar dovezile

sunt mai puternice pentru tulburarea

Existena
confer

dispoziiei

1013%

cu

bipolar

Un printe

(MZ)
bipolar

tulburare

Ila cellalt

Un geamn

MZ

cu

bipolar

depresiv

major

Un geamn
risc de

la gemenii dizigoi

tulburare

jur de 50% risc de tulburare

tulburare

I 3390%

geamn;

bipolar

tulburare

cu tulburare
a dispoziiei.

(DZ) 525%.

cu

risc de tulburare

monozigot

major

tulburare

(riscul) de 25% pentru

la copil. Ambii prini

risc de 5075%.

tulburare

cu

unui printe

probabilitatea

de eritabilitate

bipolar.

depresiv

depresiv

major

geamn

la cellalt

una

Nici
replicat

(pentru gemenii DZ 1025%).

din asocierile

genetice

nu a

fost

constant. Sau raportat asocieri ntre tulburrile

dispoziionale,

genetici de

pe

special tulburarea

6. Neuroanatomice.
hipotalamusului

bipolar

I, i markeri

5, 11 i X.

cromozomii

Implicri

i ganglionilor

ale sistemului

limbic,

bazali.

B. Psihosocial

1. Psihanalitic.

persoane

Pierderea

sau

simbolic

real

iubite (obiect al iubirii), perceput

ca

unei

rejecie.

Mania i

To

kindle=

aa/aprinde

(un foc),

strni/trezi

(un

sentiment).

109 euforia sunt considerate

subiacente.

Supraeul

cu

persoanei

sentimente

sau

incontiente

sexuale

ambivalena

internalizat

poate s produc

defense mpotriva

rigid servete

form

depresiei

la pedepsirea

pentru impulsurile

de vinovie

agresive. Freud

descris

fa de obiectul iubirii,
patologic

care

de doliu dac

obiectul este pierdut

sau perceput ca

(mourning)

mbrac

forma unei depresii

simminte

de vinovie

pierdut. Acest doliu

i de lips de

severe, cu
valoare i cu

ideaie

suicidar.
2. Cognitiv.
imagine

Triada cognitiv

de sine negativ

lui Aaron Beck: (1)

(lucrurile

sunt rele pentru c

eu

tririlor

(3) privire negativ

asupra

sunt ru); (2) interpretare

ntotdeauna

ru);

(anticipare

eecului).

este

helplessness]

incapacitii

negativ

persoanei

Teoria

ocuri

i inevitabile.

3. Evenimentele

de via stresante.

primele episoade

ale tulburrilor

de acest fel pot s

Evenimentele

episoade

fost

[learned

care atribuie depresia

de a controla evenimentele.
asupra comportamentului

crora li sau aplicat experimental

randomizate

care

permanente,

neuronale

nvat

Neajutorarea

teorie

deriv din observaiile

animalelor

(totul

viitorului

ulterioare

unui printe

nainte

Preced

adesea

de dispoziie.

cauzeze modificri
persoana la

predispun

ale tulburrii

dispoziiei

1.

Pierderea

de vrsta de 11 ani este evenimentul

cu

de via cel mai asociat

dezvoltarea

ulterioar

depresiei.

V. Teste de laborator

i psihologice

A. Testul de supresie

(DST pozitiv)

se

la dexametazon.

datoreaz

hipersecreiei

Nonsupresia

de cortizol,

secundar
hiperactivitii

axului hipotalamohipofizosuprarenal.

DST este anormal la 50% din pacienii

major.
clinic

cu

depresie

Utilitatea

rezultatelor

DST este limitat,

falspozitive

din

cauza

i falsnegative.

frecvenei

Eliberarea

redus de TSH

rspuns

ca

la administrarea

tirotropinei

se

(TRH)

de hormon eliberator

raporteaz

att

al

depresie ct i

manie. Eliberarea
de prolactin

ca

Testele respective

la triptofan este descrescut.

rspuns

nu sunt

complet

puse

la punct.

B. Teste psihologice

1. Scale de cotare. Pot fi utilizate pentru asisten

diagnostic

Inventarul

de

Depresie

evaluarea

tratamentului.

eficacitii

Beck (Beck Depression

de AutoCotare

Inventory)

Zung (Zung SelfRating

Scale)

i Scala

se

scoreaz de ctre
pacient. Scala de Cotare Hamilton Pentru Depresie
(Hamilton

de Cotare

Rating Scale for Depression,

HAMD),

Scala

Depresiei Montgomery
Depression

sberg (Montgomery

Rating Scale, MADRS)

sberg

i Scala de Cotare

Maniei
Young (Young Mania Rating Scale)

se

scoreaz

de

ctre examinator.
2. Testul Rorschach.
10 pete de cerneal,
asociaii

Set standardizat

cotate de examinator;

ce const
n depresie

din

puin

numeroase,

rspunsuri

3. Testul de apercepie

lente.

tematic

(TAT). Serie de 30

ce

de imagini

nfieaz

situaii

i evenimente

interpersonale

ambigue.

Pacientul creaz

vor crea

scen. Depresivii

povestire

despre fiecare

povestiri depresive,

iar

maniacalii

povestiri mai grandioase

C. Imagistica

cerebral.

majore. Se poate constata

i mai dramatice.
Lipsesc modificrile

mrirea

ventriculilor

cerebrale
cerebrali

la
tomografia

sau

depresie

computerizat
psihotic;

cu

(CT) la unii bolnavi

descreterea

fluxului sanguin

manie

ganglionii
bazali la unii bolnavi depresivi. Imagistica

magnetic

rezonan

bolnavii

cu

depresiv

major

artat, de

prin

asemenea,

au

nuclei caudai

i lobi frontali mai

de control. La bolnavii

cu

tulburare

prin rezonan

date concordante

cu

magnetic
ipotezele

(SRMN/MRS)

potrivit crora

fiziopatologia
acestei tulburri
metabolismului

ar

implica reglarea

fosfolipidic

anormal

de membran.

VI. Psihodinamic

I,

spectroscopia

a generat

tulburare

mici dect subiecii

bipolar

(RMN)

depresie, introiecia

obiectelor

pierdute

privite

ambivalent
vinovie,

duce la

(loathing);

doliul patologic

sentimentele

ambivalente

sunt redirecionate
inadecvare

de conflict,

interioar

devine depresie

destinate

ctre self.

i de devalorizare

de reacie

formare

senzaie

furie (rage), durere i de dispre/desconsiderare

VII. Diagnostic

atunci cnd

obiectului

introiectat

manie, simmintele

sunt convertite, prin

i proiecie,

de

negare,

deliruri grandioase.

diferenial

Tabelul 107 prezint

diferenele

clinice dintre depresie

manie.
A. Tulburare

medicale

dispoziiei

unei condiii

datorat

generale.

Carateristici

depresive,

episod asemntor

episoadelor

depresive

mixte

aprute

manacale

sau

sau
secundar

cerebral,

unei boli medicale

(de

majore,

ex.,

tumor

boal

metabolic,

boala

cu

virusul imunodeficienei

HIV, sindrom Cushing)

umane

(Tabelul 108). Sunt frecvente

deficitele
cognitive.

1. Psihoza mixedematoas
Hipotiroidism
impulsiuni

asociat

cu

(Myxedema

fatigabilitate,

madness).

depresie

suicidare.

Poate s imite schizofrenia,

deliruri, halucinaii,

paranoia

cu

tulburare

i agitaie.

de gndire,

Este mai

la femei.

frecvent

2. Sindromul

plrierului

cu mercur, care

cronic

nebun. Intoxicaie

produce

simptome

maniacale

(i,

uneori, depresive).

B. Tulburarea

dispoziional

Vezi Tabelul 109. Tulburare

sau

drog/medicament

exclus
1

de substane.

ex.,

cauzat de

un

cocain,

Inderal, steroizi). Trebuie

ntotdeauna

Astfel c declanarea

stresuri mai mici

indus

dispoziiei

toxin (de

propranolol

amfetamin,

episoadelor

mai tardive necesit

pentru cei din jur.

chiar inaparente

primele cteva episoade

consecin,

endoreactiv,

descris

autonomizarea

descreasc

sau

de Weitbrecht

ulterioar

evoluiei),

pe

pn la dispariie

pot s aib

natur

(debut psihogen,

care poate

parcursul evoluiei

cu

bolii.

109
atunci cnd bolnavul

sau

maniacale.

simultan

cu

se

prezint

Tulburrile

abuzul i dependena

C. Schizofrenia.

Schizofrenia

maniacal, episod depresiv

elemente
factori

depresiv

major

fi antecedentele

istoricul premorbid

sau

i rspunsul

maniacal

simptome

apar

depresive
adesea

de substane.

poate s arate

psihotice. Diagnosticul

cum ar

cu

de dispoziie

sau

ca un episod
cu
se bazeaz pe

episod mixt

diferenial

familiale, evoluia,
la medicaie.

n care sunt prezente

Episodul
elemente

psihotice

incongruente
Inseria

schizofrenia.

cu dispoziia sugereaz
sau transmiterea gndurilor,

a
asemenea, s
sugereze schizofrenia. Tulburarea bipolar cu depresie
sau cu manie se asociaz mai frecvent cu halucinaiile sau
delirurile congruente cu dispoziia.
D. Doliul (grief). Nu este o tulburare adevrat. n
asociaiile
realitii

ndeprtate,

sau

[aprox.: ndoliere].

cu aceea a

cu

retragere

anhedonie,

timpul. Se difereniaz
prin absena

ideaiei

unei tulburri

semne

de

profund,

se

decurs de

episod depresiv
Tulburrile

sau a

suicidare

de lips de speran

poate s fie

depresive

vegetative.

de tulburarea

profunde

un an.

depresiv

de personalitate.

predispuse.

De obicei

cauza

un

ctre

E.

Patern comportamental

cu

stilul defensiv

rigid;

poate s apar mai uor dup evenimente

stresante, din

inflexibilitii

mecanismelor

care au o

de via
de

fa (coping). La persoanele

predispuse

de personalitate

pot s apar mai uor i

episoade

preexistent

maniacale. Tulburarea

diagnosticheaz

pe

cu

major

sentimentelor

Poate s evolueze

major la persoanele

majore,

Se remite

i de devalorizare.

(pe tot parcursul vieii) asociat

depresia

Tristee

unei pierderi majore. Prezentarea

asemntoare

remite

bizar pot, de

este cunoscut sub denumirea

DSMIVTR

bereavement
secundar

testarea necorespunztoare

comportamentul

de dispoziie

Axa I, concomitent

cu

face

tulburare

se

tulburarea

de

pe

personalitate

simptome

se

Axa II. F. Tulburarea

i simptomele

Semnele

schizoafectiv.

se

de schizofrenie

ntre acelea ale schizofreniei

situeaz

tulburrilor
dispoziie

afective. G. Tulburare

depresiv.

nsoesc

marcate. Evoluia

dispoziionale

Depresie

de

i prognosticul

i cele ale

cu

de ajustare

ca

moderat

rspuns la

care se remite pe msur ce

considerat un rspuns maladaptativ,

stres clar identificabil,

diminu.

Este

[caracter]

ce

intensitatea
Cei

cu

rezult

fie din alterarea

excesiv

tulburri

de personalitate

fie din

funcionrii,

i disproporionat

sau cu

un

stresul

simptomelor.

deficite organice

sunt mai vulnerabili.

H. Tulburrile

primare

anergie, dissomnie,
depresia

major

prin cutarea

Se difereniaz

semnelor

tipice ale depresiei i prin apariia

somnului numai
cazurile

de depresie

considerare

Pot s

ale somnului.

iritabilitate.

evaluarea

anormalitilor
depresive.

la tratament

bolnavului

de

i simptomelor

contextul episoadelor
refractar

cauzeze

se va

lua

ntrun laborator

n
n

de

somn.
I. Alte tulburri
tulburrile

i tulburrile

cu

toate, frecvent

asociaz,
luate

mintale. Tulburrile

somatoforme

considerare

simptomele

diagnosticul

alimentare,
anxioase

se

depresive

diferenial

bolnavului

cu

diferenial

cel mai dificil este cel dintre tulburrile

simptome

depresive.

i trebuie

al

Poate c diagnosticul

anxioase

cu

marcat.

Dificultatea

depresie

includerea
tulburrii

cu

depresive

de cercetare

mixte anxiosdepresive

anxietate

este reflectat

acestei diferenieri

categoria

VIII. Evoluie

i tulburrile

de

din DSMIVTR
11).

(Capitolul

i prognostic

se sinucid.
n jur de 10
vor face un al

cele din urm, 15% din bolnavii depresivi

Un episod depresiv

mediu

netratat dureaz

luni. Cel puin 75% din pacienii

afectai

doilea episod depresiv, de obicei

episodul iniial. Numrul

pe

parcursul

este de cinci.

vieii bolnavului

este bun: 50% din bolnavi

prognosticul

iar 20% evolueaz

remit parial,

din pacienii

distimici dezvolt,

tulburare

frecvenei,

depresie),

jur de

dezvolt

tulburare

tulburare

bipolar

recurene).

cu o

cu

un

tulburare

cu

(denumit

major,

mare

se

dubl

bipolar

I.

ciclotimic

episoadelor

episod depresiv

multiple

de

general,

se remit, 30% se
n jur de 2030%

tulburare

de obicei
maniacale

dureaz

este

3 pn

(n medie 10

din pacienii

este moderat: 15% din bolnavi

parial (recderi

sau

maniacale

rat de recuren

depresive

ordinea descresctoare

major

dispoziional

II. Recurena

Circa 8090%

cele din urm, i

II

bipolar

de 45%. Netratate, episoadele

la 6 luni,

cronic.

depresiv

treime din bolnavii

tulburare

primele 6 luni dup

mediu de episoade

maniacali fac,

complet. Prognosticul

remit, 5060%

funcionare

se

remit

interepisodic

bun), iar la

treime persist

simptomatologie

cronic

semne

anumite

i de deteriorare

de

social.

IX. Tratament
A. Tulburrile

depresive.

sunt tratabile la 7080%

Episoadele

depresive

majore

dintre bolnavi. Medicul trebuie

s integreze

cu

farmacoterapia

medicul privete

interveniile

tulburrile

psihoterapeutice.

de dispoziie

ca

Dac

datornduse,

esen,

unor

probleme

utilizarea

psihodinamice,

medicamentelor

ambivalena

sa

fa de

poate s aib drept rezultat

un

rspuns
noncomplian

nefavorabil,

pentru

perioad

prea

i, probabil, dozaj inadecvat

scurt de tratament.

Pe de alt

parte, dac
medicii ignor nevoile psihosociale
rezultatul

farmacoterapiei

1. Tratamentul
ntotdeauna

tulburarea

indicat

farmacologic.

ale bolnavului,

poate s fie compromis.

tulburarea

Este

aproape

depresiv

major

distimic.

au acum un mare numr de medicamente

care s aleag. Inhibitorii selectivi ai

Clinicienii
eficiente

din

recaptrii
serotoninei

ageni de prim

(SSRI/ISRS)

linie

au

devenit

tratamentul

cei mai prescrii

depresiei, datorit

siguranei,
i tolerabilitii

eficacitii

tetraciclicele

lor. Triciclicele,

i ali inhibitori micti ai recaptrii

(inclusiv

medicaia
antipihotic

medicaii
Prezena

atipic)

eficiente

sau

familiale

medicament

constituie

medicament

asemenea,
severe.

depresiei

antecedentelor

personale

sau dovedit, de

tratamentul

de rspuns

indicaie

sensul de obinuit,

nu n

bun la

de utilizare

un

anumit

acelui

sensul intensitii,

ca n

CIM10.

111 episodul curent. Dac

medicamentul

informaii,

profilului

efectelor

de interaciuni

nu sunt

disponibile

sale adverse

sau pe

al unui medicament

eroare

clinic,

antidepresiv,

baza

baza potenialului

medicamentmedicament

Cea mai frecvent

astfel de

pe

trebuie s fie ales

(Tabelul 1010).

ducnd la trialul nereuit

este utilizarea

unui

prea mic pentru un timp prea scurt. Cu excepia

cazului n care efectele adverse nu permit, dozajul trebuie
dozaj

crescut pn la nivelul maxim recomandat

meninut

i trebuie

sau 5
a ncerca un alt medicament. a.
clinicienilor ncep tratamentul cu un SSRI

[la acest nivel] timp de cel puin 4

sptmni nainte

Majoritatea

[ISRS]. Efectele

de

secundare

iniiale

i tranzitorii

includ

anxietatea,

tulburrile

Informarea

pacientului

a acestor

i cefaleea.

gastrointestinale

cu natura

legtur

efecte poate s mbunteasc

autolimitat

compliana.

un efect secundar
care poate s rspund la schimbarea
medicamentului sau a dozajului sau la terapia adjuvant
cu un agent cum ar fi bupropionul (Wellbutrin) sau
este adesea

Disfuncia

sexual

persistent,

frecvent,

buspirona

(BuSpar). Efectele

necesit

fie reducerea

anxiogene

ale SSRI

unui anxiolitic

mg clonazepam Klonopin dimineaa i

se poate trata cu o benzodiazepin, cu
zolpidem (Ambien), cu trazodon (Desyrel) sau cu
mirtazapin (Remeron). Pacienii care nu rspund sau care
nu pot s tolereze un anumit SSRI pot s rspund la un
altul. Unii medici trec la un agent cu mecanism de aciune
diferit, cum ar fi bupropionul, venlafaxina (Effexor),
mirtazapina, nefazodonul (Serzone), un triciclic sau un
(de

ex., cte

iniiale

dozei, fie adugarea

0,5

seara). Insomnia

inhibitor

al monoaminooxidazei

aceste medicamente
linie. Totui,

antidepresivele

general considerate

cauza

efectelor

(IMAO). Oricare dintre

poate fi folosit

ageni de linia

lor secundare

ca agent

de prim

triciclice i IMAO sunt

doua

sau a

potenialului

treia, din

letal

supradoze.
b. Bupropionul

dopaminergic,

este

cu

un

medicament

proprieti

noradrenergic

de tip stimulant.

general, bine tolerat i poate s fie util

Este,

mod particular

cu anergie i inhibiie
asemenea, bupropionul nu are

depresia

Poate s exacerbeze

anxietatea

au

sale dopaminergice
ngrijorrile

de

a cauza

cu

convulsivant

este acelai

Venlafaxina

este

un

cazurile

cresc
sunt similare cu
de rspuns

d. Nefazodonul

cu

psihoza.

bupropionului

de disponibilitatea
al crei risc

cel al SSRI (0,1%).

inhibitor

sexuale.

exacerba

c.

al recaptrii

care poate fi
grave sau

de depresie

deosebit

de

refractare.

la doze mai mari. Efectele

Ratele

secundare

cele ale SSRI.

este

serotoninergice.
blocada

susinut,

serotonineinoradrenalinei,
eficient

de

fost atenuate

eliberare

De

Proprietile

legate de tendina

au

convulsii

i agitaia.

potenialul

anterioare

unei formulri

psihomotorie.

efecte secundare

un

postsinaptic

cu

medicament

5HT2

favorabile

asupra

secundare

sexuale. Poate s

proprieti

su mecanism

Principalul

de aciune

Ca rezultat,

este

are efecte
a efectelor

o rat sczut
cauzeze hipotensiune i sedare.
Este necesar creterea treptat a dozelor. Are proprieti
anxiolitice. e. Mirtazapina are aciuni antihistaminice,
noradrenergice
receptorii

5HT

somnului

i serotoninergice.
2

i 5 HT3

efectele secundare

Blocheaz

sexuale i gastrointestinale

serotoninergice.

doze mici, poate s

n greutate. n
noradrenergic n raport cu

i s produc

doze mai mari, devine mai

specific

astfel nct sunt evitate

anxiogene,

ale medicamentelor
fie foarte sedativ

cretere

efectele sale antihistaminice

medicament
inhibitor

se
n

selectiv

raporteaz

al recaptrii

asemenea,

i deteriorare

despre

special

prin

cognitiv

un
care

(Vestra) este

caracterizeaz

s fie eficient

un

fel, devine

noradrenalinei,

care se

psihomotorie

Poate, de

n acest

c este bine tolerat. Poate s fie util

cazurile de depresie

inhibiie

i,

mai activator. f. Reboxetina

depresia

depresiv.

sau

grav

refractar.

g.

sunt foarte eficiente, dar necesit

Triciclicele

treptat

dozelor. Efectele

anticolinergice,
conducerii

pe

secundare

lng potenialul

cardiace

de ntrziere

i de hipotensiune

cum ar

Aminele secundare,

eficienei

(Elavil).

fi nortriptilina,

determinarea

sanguine.

sunt adeseori

cum ar

fi

dozajului optim i

este util determinarea

trialului terapeutic

nivelurilor

ortostatic.

mai bine tolerate dect aminele teriare,

amitriptilina

creterea

includ efectele

Letalitatea

supradoz

rmne

problem.

h. Strategiile

numai parial responsivi

liotironin

asocierile
bupropion

(Cytomel),

un

IMAO.

alimentelor

litiu, amfetamine,

cum ar

fi

rezisteni

sau

includ asocierea
buspiron,

aceea

de

sau

dintre

SSRI.

i. Dac simptomele

un

la pacienii

la tratament

de antidepresive,
i

de augmentare

tot

n condiiile
care conin

nu se

amelioreaz,

restriciei
tiramin,

dietetice

se va ncerca
rezonabile a

IMAO sunt

medicamente

majore

cu

sigure. Este posibil

elemente

cu

atipice,

din tulburarea

bipolar

IMAO. IMAO

nu

fluoxetin

episoadele

Is rspund

(de

ex.,

sau

alte medicamente

nu

Anafranil)

clomipramina

trebuie

[antipsihoticele

j. Prevenirea

tulburare

pentru

pe termen

care a

fost

major

k. ECT este util

tulburarea

cnd

se

trebuie

la tratament
psihotice.

dorete

antidepresiv

unui IMAO

un

psihotice

perioad

sunt

Dozajul

depresiv

episoadele

de ntreinere.

major

depresive

ECT mai este indicat

rspuns

terapeutic

rapid

majore

i atunci

sau

cnd

ale medicaiilor

(ECT este subutilizat

de prim linie).

remisiunii

obinerea

cursul tratamentului

de

de cel puin

lung este indicat la bolnavii

recurent.

evitate efectele secundare

antidepresive.

ex.,

dopaminici

necesar pentru

trebuie continuat

elemente

(de

este ajutat de tratamentul

antidepresive

depresiv

antidepresiv

atipice].

5 luni. Tratamentul

cu

altor

administrate

elemente

serotoninergici

recderilor

cu

ntreinere

cu

depresia

utili i antagonitii

refractar

sau a

anticolinergice

primele 2 sptmni dup ntreruperea

(Tabelul 1011).

cele

5 sptmni dup

Prozac, 2 sptmni dup paroxetin

Paxil). SSRI

cu

sau
la

primele 2 pn la

unui SSRI

serotoninergice

depresive

psihotice

preferenial

trebuie administrai

5 sptmni dup ntreruperea

medicamente

ca

elemente

ca tratament

Asociere

sinergic.

112 l. Litiul este

tratamentul

antidepresiv

Stimularea

este,

transcranian

experimental.

stimula regiuni cerebrale

cortexul prefrontal
implicate

Se studiaz

stimularea

(rTMS)

ca

cnpuri magnetice

specifice

care se

stng), despre

fiziopatologia

maniacale.

repetitiv

Este promitoare

tratament al depresiei. rTMS folosete

n.

Ise poate

simptomelor

emergenei

magnetic

n prezent,

pentru

linie

bipolar.

IMAO, dar pacientul

vederea surprinderii

m.

de prim

cum este necesar, un antidepresiv heterociclic

va fi monitorizat cu atenie n

asocia, dup

sau un

un

depresiei din tulburarea

tulburrilor

ex.,

(de

consider

c sunt

specifice.

un tratament experimental ce const din

vag, prin implantarea de electrozi.

nervului

TABELUL

107

DIFERENELE

CLINICE

DINTRE DEPRESIE

MANIE
Sindromul
Dispoziie

depresiv

maniacal

Sindromul
Depresiv,

sau

anxioas

bolnavul poate s zmbeasc

(totui,

sau

iritabil

nege

dispoziiei,

modificarea

dar s

schimb, de dureri

subiectiv

se plng, n
sau alte suferine

somatice)
Accese de plns (totui, bolnavul poate

acuze

incapacitatea

de

plnge

sau

Manifestri

psihologice

asociate

de

resimi

emoii)

Lips de ncredere

sine sczut;

sine; stim de

autoreprouri

Deficit de concentrare;

indecizie

pierderea

Reducere

interesului

gratificrii;

fa de activitile

obinuite;

pierderea

ataamentelor;

retragere social

negative; lips

Expectaii
speranelor;

neajutorare;

dependen

crescut

Manifestri

somatice

Idei repetate

legate de moarte i

sinucidere

psihomotorie;

Inhibiie

oboseal

Agitaie

Anorexie

cretere

Simptome

psihotice

i pierdere

n greutate, sau

n greutate

Insomnie,

sau

Tulburri

menstruale,

Anhedonie;

hipersomnie

pierdere

amenoree

dorinei

Deliruri de referin

i persecuie

Deliruri de modificare
sntii

negativ

(nihiliste, somatice

sau

hipocondriace)

Deliruri de srcie

Halucinaii

depresive

sexuale

i pcat

Deliruri de devalorizare

sferele

Euforic,

sau

iritabil

Plns de moment

ostil

(ca parte

unei stri

mixte)

Stim de sine inflaionat;

ludroenie;grandiozitate

Fug de idei; asociaii

(inducerea

unor

sonoritatea

cuvintelor);

prin asonan;

idei noi de ctre

nu

de ctre sensul

distractibilitate

pentru noi

Creterea

interesului

activiti,

oameni, preocupri

implicare

crescut

cu

creative;

oamenii (care

sunt adesea nstrinai

comportamentului

bgcios,

din

intruziv

deranjant

al bolnavului);

serii de cumprturi

sprees); indiscreii

cauza

(buying

sexuale; investiii

de afaceri nesbuite

Accelerare
(senzaie

Posibil

creterea
uzanele

crescut
pierdere

n greutate

(habiturile)

somn

sexual

eutonie

de bunstare

activitii

Nevoie de

Dorin

psihomotorie;

sczut

crescut

Deliruri grandioase

prin

i inatenia
dietetice

de talent

fizic)

fa de

adecvate

excepional
Deliruri de asisten

[venire

deliruri de referin

ajutor];

i persecuie

Deliruri de form mintal

i fizic

excepional

Deliruri de bogie,
aristocratic

sau

ascenden

alt identitate

grandioas

Halucinaii

auditiv,

Din Berkow

sau

auditive
vizual

R., ed: Merck

vizuale fugace

i (rar) olfactiv.

Manual, 15

th

ed. Rathway,

Merck Sharp & Dohme Research Laboratories,

NJ:

1987:1518,

cu

permisiune.

112

TABELUL
CAUZELE

108
MEDICALE

SIMPTOMELOR
Neurologice

I NEUROLOGICE

DEPRESIVE

ALE

(I MANIACALE)

Boli cerebrovasculare
Demene

(inclusiv

demena

de tip Alzheimer

cu

dispoziie

depresiv)
a

Epilepsie

Boala Fahr

Boala Huntington

Hidrocefalia
(inclusiv

Infecii
Migrene

HIV i neurolues)

Scleroz

multipl

Narcolepsie
a

Neoplasme

Boala Parkinson
Paralizie

supranuclear

progresiv

Apnee hipnic

Traumatisme

fizice

Boala Wilson

Endocrinologice
(bolile Cushing, Addison)

Suprarenale

Hiperaldosteronism
Tulburri

paratiroidiene

Postpartum
Tulburri

apatic)

(hiper

i hipo)

tiroidiene

(hipotiroidism

i hipertiroidismul

Infecioase
SIDA

i inflamatorii

de oboseal

Sindromul

cronic

Mononucleoz

Pneumonie
Artrit

viral i bacterian

reumatoid

Arterit

Sjgren

Lupus eritematos
Arterit

sistemic

temporal

Tuberculoz

Medicale

diverse

Cancer (n special pancreatic

i altele gastrointestinale)

Boal cardiopulmonar
Porfirie

Uremie (i alte boli renale)

Deficite vitaminice
Legate de ciclul menstrual

aAceste

(B12

condiii

se pot

folat, niacin,

asocia, de

tiamin)

asemenea, cu

simptome

maniacale.

TABELUL

109

CAUZE FARMACOLOGICE
MANIEI

ALE DEPRESIEI

ale depresiei

Cauze farmacologice

farmacologice
Medicamente

Cauze

ale maniei

cardiace

i antihipertensive

Betanidin

Digital

Amfetamine

Clonidin

Prazosin

Antidepresive

Guanetidin

Procainamid

Baclofen

Veratrum

Hidralazin

Brom

Metildopa

Lidocain

Bromocriptin

Propranolol

Oxprenolol

Captopril

Rezerpin

Metoserpidin

Cimetidin

i hipnotice

Sedative

Barbiturice

Cocain

Benzodiazepine

Corticosteroizi

Cloral hidrat

Clormetiazol

Ciclosporin

Etanol

Clorazepat

Disulfiram

(inclusiv

Steroizi

corticotropin)

i hormoni

(intoxicaii

Triamcinolon

Corticosteroizi
Contraceptive

orale

Prednison

Stimulante

Halucinogene

i flashbackuri)

Izoniazid

Danazol

Levodopa

supresoare

Amfetamin

Hidralazin

Noretisteron

ale apetitului

Metilfenidat

Dietilpropion

Metrizamid

Fenmetrazin

Opioide

(dup mielografie)
Fenfluramin

Medicamente

psihotrope

PCP

(fenciclidin)

Butirofenone

Neurologice

Fenotiazine

Procarbazin
Prociclidin

Amantadin

Baclofen

Bromocriptin

Carbamazepin

Levodopa

Metosuximid

Tetrabenazin
Analgezice

Fenitoin

i antiinflamatoare

113
Fenoprofen

Fenacetin

Ibuprofen

Fenilbutazon

Indometacin

Pentazocin

Benzidamin

Opioide

Antibacteriene

i antimicotice

Ampicilin

Griseofulvin

Sulfametoxazol

Metronidazol

Clotrimazol

Nitrofurantoin

Cicloserin

Acid nalidixic

Dapson

Sulfonamide

Etionamid

Streptomicin

Tetraciclin

Medicamente

Tiocarbanilid

antineoplazice

CAsparaginaz

6Azauridin

Nitramicin

Bleomicin

Vincristin

Trimetoprim
Zidovudin

Medicamente

diverse

Acetazolamid

Anticolinesteraze

Colin

Cimetidin

Ciproheptadin

Difenoxilat

Disulfiram

Lisergid

Yohimbin

Metisergid

Mebeverin

Meclizin

Metoclopramid

Pizotifen
Adaptat

Salbutamol

dup Cumming

JL. Clinical

TABELUL

Orlando, FL: Grune &

neuropsychiatry.

Stratton,

1985:187,

cu

permisiune.

1010

UNELE MEDICAMENTE
TRATAMENTUL
Medicamentul

FOLOSITE

PENTRU

DEPRESIEI
Doza iniial

(mg)

Dozajul

(mg/zi)

25 hs pn la 25 tid

(Elavil, Endep)

Amoxapin

(Asendin)

Bupropion

(Wellbutrin)

50 bid50 tid

(Celexa)

(Anafranil)

Clomipramin

Desipramin
Doxepin

(Norpramin,

Pertofran)

(Adaptin, Sinequan)

Fluoxetin

180600
50100

150400

50100

1020

2080

200300

25 tid

100250

25 hs pn la 25 tid

50300

125250

25 hs pn la 25 bid

75300

110250

1080

>180

bid

Fluvoxamin

(Luvox)

qam

50100

qam

b, c

25 hs pn la 25 tid

50300

(Ludiomil)

25 hs pn la 25 tid

50225

200400

Mirtazapin

(Remeron)

15

1545

50150

Nortriptilin

mg

tid

20

(Nardil)

15

50200

qam
qam

1050

qam
qam

1560

100200

50200

8001600

Inhibiia

cu

1590

activitii
Protriptilin

10

(Vivactyl)

Sertralin

(Zoloft)

50

Trazodon

(Desyrel)

50 tid

50600

25 hs pn la 25 tid

75300

Trimipramin

(Surmontil)

Tranilcipromin

10

(Parnate)

qam

37,5 bid

(Effexor)

EX: 37,5 qd
a

La pacienii

geriatrici doza adecvat

domeniului

75375
e

cu

80%

MAO plachetare

75225

este foarte variabil dar,

general, este ntre jumtate

din limita minim

cea

maxim

de dozaj de la adultul tnr, pentru

antidepresivele

triciclice i pentru compuii

cardiovascular

114
semnificativ.

80%

MAO plachetare

Inhibiia

1060

activitii
Venlafaxin

100600

25 hs pn la 25 tid

(Aventyl, Pamelor)
(Paxil)

Paroxetin
Fenelzin

100

100300

(Janimine, Tofranil)

Maprotilin

(Serzone)

Imipramin

Nefazodon

(ng/mL)

150450

20

(Prozac)

60200

100600

5075

SR: 150
Citalopram

50300

plasmatic

Concentraia

terapeutic

Amitriptilin

cu

toxicitate

printe

Compusul

Monitorizarea

i metabolitul.

terapeutic

medicamentului

bine

stabilit.
d

Formulare

farmaceutic

Formulare

farmaceutic

Retiprit

eliberare

susinut.

eliberare extins.

ritmului de administrare: hs= n

n fiecare zi; tid= de trei ori pe zi; bid=
ori pe zi; qam= n fiecare diminea.
din Prim Psychiatry 1995; 2:41, cu permisiune.

Prescurtrile

indicaiilor

fiecare sear;

de dou

cu
cu

dh=

1011

TABELUL

MEDICAMENTE

CARE TREBUIE

TRATAMENTULUI

CURSUL

EVITATE

CU INHIBITORI

MONOAMINOOXIDAZEI

nu se

prescrie

niciodat:

Antiastmatice
Antihipertensive

(metildopa,

guanetidin,

rezerpin)

Buspiron

Levodopa
Opioide

(n special meperidin,

propoxifen,

tramadol; morfina

puin primejdioase)
cocain,

Medicaii

dopamin,

noradrenalin,

pseudoefedrin,

cocaina pot fi mai

Simpaticomimetice

metilfenidat,

adrenalin,

dextrometorfan,

sau

(amfetamine,

metaraminol,

izoproterenol,

efedrin,

fenilpropanolamin)

[inclusiv

OTC] pentru rceal,

alergie

sau

AI

sinusuri,

care

conin dextrometorfan

SSRI, clomipramin,

venlafaxin,

sau

simpatomimetice

sibutramin

Ltriptofan

se

cu

prescrie

Anticolinergice

pruden:

(propranolol)

Antihistaminice
Disulfiram
Bromocriptin

Hidralazin

Sedativehipnotice

Terpin hidrat
Triciclice

cu

codein

i tetraciclice

2. Tratamentul
depresive

psihologic.

aplicate

a.

cognitiv

Terapia

se

cronice ale gndirii

triada cognitiv
lips de speran

trecut.

dect oricare din aceste

pe termen scurt, cu

tratament

cogniiilor

[asumpiunilor]

acestora;

tulburrii

cu

asociere

izolat.

i corectarea

presupunerilor

managementul

i teme pentru acas,

interactiv

explorarea

clomipramina)

este mai eficient

tratamente

spatele

majore, psihoterapia

antidepresivele

terapeut

(evitai

bazeaz

care

depresiv:

incontiente

pe corectarea

conduc

intit ctre

a
care stau n

negative i

distorsiunilor

la depresie,

sentimentele

special

de neajutorare

despre self, propriul viitor i propriul

b. Terapia
nvrii

comportamental

(condiionarea

clasic

se bazeaz pe teoria
cea operant). Este n

general de scurt durat

i nalt structurat;

comportamente

nedorite

specifice, circumscrise.

de condiionare

operant

reprezentat

pozitiv

un

poate fi

adjuvant

eficient

intete
Tehnica

de rentrirea

tratamentul

depresiei.

c.

a fost dezvoltat ca
pe termen scurt al depresiei nebipolare
i nepsihotice la bolnavii ambulatori. Pune accentul pe
problemele interpersonale curente, n curs de desfurare,
i nu pe dinamicile incontiente, intrapsihice.

Terapia

tratament

interpersonal

specific

d. Psihoterapia

orientat

durat nedeterminat,
conflictelor

alimenteze

e.

motivaiilor

i s susin

Psihoterapia

nedeterminat,

psihanalitic

orientat

sprijin emoional.

incontiente

nelegerii

care ar putea

depresia.

suportiv
al crei

terapie de

ctre obinerea

terapie

scop

de durat

primar este acela de

Este indicat

special

n criza
ncepe

furniza

acut,

cum ar fi doliul, sau atunci cnd bolnavul

s
recupereze din episodul depresiv major, dar nu poate nc
s se angajeze ntro terapie mai solicitant, interactiv.
f. Terapia de grup nu este indicat la bolnavii acut
suicidari. Ali pacieni
sprijinul, ventilaia
grupuri,

precum

depresivi pot s beneficieze

i rentrirea

pozitiv

i de interaciunea

oferite de

personal

de

corectarea

g.

de ctre ceilali

imediat

distorsiunilor
Terapia

cognitive

indicat

familial

depresia

bolnavului

depresia

este legat de evenimente

susinut

sau

Tulburrile

perturbeaz

special atunci cnd

stabilitatea

familiei, cnd

sau

familiale

cnd este

bipolare
biologic

Litiul, divalproexul

(Depakote)

sunt singurele

(Zyprexa)

de paternuri familiale. B.

ntreinut

1. Tratamentul

a.

membri ai grupului

i transfereniale.

tratamente

i olanzapina

aprobate

de FDA

pentru faza
115
maniacal

(Tegretol)

este, de

tulburrii

Gabapentinul

tratamente
refractar

ultimilor

bipolare, dar carbamazepina

asemenea, un tratament

(Neurontin)

sau
este

lor clinic

fa de tratament.

intolerani

doi ageni

nu este

cretere.

care

alt anticonvulsivant

bine stabilit,
Topiramatul

prezint

bipolari. ECT este foarte eficient

bipolare. Carbamazepina,
(Depakene)

sau
precum

psihotic,

de episoade

disforice,

maniacale

ciclarea

tratamentul
multiple

Eficacitatea

dar utilizarea

(Topamax)

n toate

divalproexul

sunt

boal

este

un

beneficii la pacienii

sau

fazele tulburrii

i acidul valproic

sunt mai eficiente dect litiul

maniei mixte

(Lamictal)

cu

pentru pacienii

promitoare

bine stabilit.

i lamotriginul

tratamentul

n mania
cu istoric
comorbiditate cu

rapid i

pacienilor

de

abuzul de substane.

b. Tratamentul

acute necesit

adeseori utilizarea

medicamente

sedative

frecvent

la nceputul

episoadelor

ca

adjuvante

potente. Medicamentele
tratamentului

maniacale

a unor
folosite

includ clonazepamul

(1 mg la fiecare 4 pn la 6 ore) i lorazepamul

mg

(2,5 pn la 10

(Zyprexa)
1

risperidonul

(Risperdal)

(0,5 pn

Bolnavii bipolari pot fi deosebit

secundare

ale antipsihoticelor

atipice (de

ex.,

ca

ar putea avea

se

simptomelor

antimaniacale

mg pe

intrinsece.

medicul trebuie s

stabilizeaz,

ncerce s ntrerup treptat

c. Litiul rmne un element
tulburrilor

la efectele

pentru controlul

monoterapie

proprieti

Atunci cnd bolnavul

de sensibili

tipice. Antipsihoticele

Zyprexa, 10 pn la 15

olanzapina

zi) sunt folosite adesea

acut i

mg pe zi),
mg pe zi) i
la 6 mg pe zi).

(Haldol) (2 pn la 10

haloperidolul
olanzapina

(Ativan) (2

asemenea,

la fiecare 4 pn la 6 ore). Sunt utile, de

aceti ageni adjuvani.

de baz al tratamentului

bipolare. De obicei, pentru controlul

acute este

necesar un

nivel sanguin de 0,8

pn la 1,2 mEq/L. Trialul terapeutic

complet

trebuie s

dureze timp de cel puin 4 sptmni, la niveluri

terapeutice.

Investigaiile

tratamentului

testele funciei

tiroidiene,

BUN] i creatinina
femei. Litiul

dinaintea

instituirii

includ hemoleucograma

are un

seric,

complet,

EKG,

ureea [azotul ureic sanguin

precum i un test de sarcin la

indice terapeutic

redus, iar nivelurile

se
sau mai mari sunt
toxice. Tratamentul cu litiu poate fi iniiat cu 300 mg de
trei ori pe zi. Dup cinci zile se face litemia i se titreaz
(adapteaz) doza dup cum este cazul. Rspunsul clinic
sale pot s devin
deshidrateaz.

rapid toxice dac pacientul

Nivelurile

de 2,0 mEq/L

poate s necesite 4 zile dup

terapeutic.

Efectele

secundare

ce

atingerea

tremor, gust metalic, tocire cognitiv

gastrointestinale.

rare,
linie n

cazuri

prima

antidepresiv
episoade

i tulburri

Litiul poate s induc

toxicitate
depresia

nivelului

tipice includ sete, poliurie,

renal.
bipolar

hipotiroidie

la 50% din bolnavi. Pentru profilaxia

dispoziionale,

niveluri [litemii]

litiul

i,

un tratament
realizeaz un rspuns

Litiul este

are

eficien

maxim

de

altor
la

de 0,8 pn la 1,2 mEq/L. Totui, la

se poate pstra i n condiiile

unor niveluri mai reduse, care sunt mai bine
tolerate i care, n acest fel, promoveaz compliana.
Pacienii cu decompensri
depresive n cursul
tratamentului cu litiu trebuie s fie evaluai din punctul de
vedere al unei hipotiroidii induse de litiu. Litiul se excret
nemodificat prin rinichi, trebuind s fie folosit cu pruden
la pacienii cu afeciuni renale. Dat fiind faptul c nu se
metabolizeaz
n ficat, litiul poate s constituie cea mai
bun opiune n tratamentul tulburrii bipolare la
3.
pacienii cu afectri hepatice
d. Acidul valproic i
divalproexul au un index terapeutic mare i sunt eficiente
muli bolnavi remisiunea
meninerii

la niveluri de 50 pn la 125 g/mL. Investigaiile

pretratament

includ hemoleucograma

testele funciei

pentru c acest medicament

tub neural la ftul
trombocitopenie
Ambele

dar necesit

trata

cu

poate s

dezvoltare.

i creterea

monitorizarea

cauzeze

sanguin

mai atent.

prului

n greutate

cu

ncrcarea

acute

se

Nivelul terapeutic

realizeaz
pacienii

cu

tabletelor

gradat

dozelor.

pentru controlul simptomelor

acid valproic

face administrnd

sunt frecvente,

dar pot fi reduse la minimum prin utilizarea

i creterea

Efectele

se poate

(care

gastrointestinale

nveli enteric (Depakote)

defecte de

i autolimitate

zinc i seleniu), tremor, cretere

sedare. Deranjamentele

necesar

transaminazelor.

benigne

tipice includ cderea

este

Poate s induc

nivelurilor

efecte sunt, de regul,

secundare

complet

hepatice. Testul de sarcin

20 mg/kg

i ameliorarea

doze divizate.

simptomelor

se

decurs de 7 zile. La bolnavii ambulatori,

mai fragili somatic

sau la cei mai puini

cu doze de 250 pn

la

gravi

se poate institui
750
se poate crete treptat pn la nivelul terapeutic.
Nivelurile terapeutice se controleaz dup 3 zile de
tratament cu un anumit dozaj. e. Carbamazepina se
titreaz de obicei n funcie de rspunsul clinic, i nu de
nivelul sanguin, cu toate c muli clinicieni titreaz pn
la atingerea unor niveluri de 4 pn la 12 g/mL.
tratamentul
mg/zi i

Investigaiile

pretratament

trebuie s includ

testele

funciei

hepatice

i hemoleucograma

i EKG, electroliii,

s apar

rar

supresiunea

reticulocitele

toxicitate
mduvei

hepatic,

osoase.

10% din bolnavi. Raurile

rare,
institui n

sunt

dar potenial

se

puternic

nivelurile

eroziv

de rspunsul

funcie

Interaciunile

un statut

se poate

cu

inductor

enzimatic

altor psihotrope,

la

modificri

clinic. Ameliorarea

i probabil

la

pluriorificial])

medicamentoase

de linia

Pot

(sindromul

letale. Medicamentul

carbamazepinei

medicament

un

Erupiile

exfoliative

la 7 pn la 14 zile dup atingerea

produce

terapeutice.
utilizarea

sau
(rauri) apar

doza de 200 pn la 600 mg/zi,

fiecare 5 zile,

precum

hiponatremie

[ectodermoz

StevensJohnson

complet,

i testul de sarcin.

dozei

complic

c i confer

acestui

doua. Carbamazepina

este

i poate s reduc

cum ar

fi haloperidolul.

Carbamazepina
1

n prezent

exist

condiionare

injectabil

intramuscular.
2

a strlucirii,
care poate s
constituie un factor major de scdere a complianei la
pacienii cu preocupri sau activiti n care aceste
3
nsuiri sunt relevante.
De asemenea, de obicei, n cazul
unei decompensri afective (maniacal, depresiv sau
mixt) a unui bolnav n cursul terapiei cu litiu, indiferent
Este vorba, de fapt, de

uurinei

i/sau

excelenei

descretere

cognitive,

dac este

se

sau nu

adaug

necesar

la tratamentul

internarea,

cu

medicaia

ns imediat dac litemia

(se verific

n intervalul terapeutic i se adapteaz doza

cum este necesar). De asemenea, nu trebuie
n

de litiu, dup

pierdut din

litiul este

vedere faptul c, fiind (cardio)teratogen,

contraindicat

adiional

nu se ntrerupe
se ncadreaz sau nu

litiu, iar acesta

cursul sarcinii i c

litemiile toxice pot fi letale.

116
induce i propriul ei metabolism

(autoinducere),

dozajul trebuind adesea s fie crescut

cursul primelor

luni de

tratament, pentru
rspunsul

f. Lamotriginul

anticonvulsivante

menine

stabilizare
sanguin.

i gabapentinul

care pot avea

sunt

proprieti

antidepresive,

dispoziiei.

Gabapentinul

Nu necesit

monitorizare

este excretat exclusiv

prin rinichi.

un
profil benign al efectelor

sedare

cu

nivelul terapeutic

i de

antimanice

Are

clinic.

sau

activare, ameeli

secundare,

care

include

i astenie. Nu interacioneaz

alte
medicamente.

necesar

La bolnavii

doz mai redus.

cu

insuficien

Gabapentinul

renal este

poate fi titrat

agresiv.

Rspunsul

terepeutic

se

constat

pn la 3.600 mg/zi. Are semivia

la dozaje de la 300

scurt, astfel c este

necesar

administrarea
necesit

trei prize zilnice. Lamotriginul

treptat

creterea

dozelor, pentru descreterea

riscului de ra,

care apare

la 10% din pacieni.

StevensJohnson
lamotrigin.

apare

Sindromul

cu

la 0,1% din bolnavii tratai

Alte efecte

secundare
Doza iniial

includ grea,

sedare, ataxie i insomnie.

poate fi de 25 pn la 50 mg/zi timp de 2

sptmni,
apoi lent la 150 pn la 250

crescnduse

ori

pe

zi. Valproatul

crete

nivelurile

mg

de dou

lamotriginului.

prezena

valproatului,

creterea

lamotriginului

mai lent iar dozajul mai mic (de

ori

pe

ex.,

25

trebuie s fie

mg

oral de patru

zi

timp de 2 sptmni,

cu

cu cte

creterea

25

mg

la

fiecare 2 sptmni pn la cel mult 150 mg/zi).

g.
cu

Tratamentul

boal recurent.

necesar la pacienii
tratamentului pe termen

de ntreinere

cursul

este

lung este

necesar
acidului

monitorizarea

valproic

de laborator

i carbamazepinei.

Modul

cazul litiului,

n care

trebuie

fcut

care nu

h. Pacienii

este prezentat

monitorizarea

rspund

Capitolul 25.

pot s evolueze favorabil

al dispoziiei

un stabilizator
cu tratament

adecvat la

combinat.

Litiul i acidul valproic

sunt frecvent folosite

crescut

asociere. Neurotoxicitatea

constituie

un

risc, dar

este

asocierea

nepericuloas.
carbamazepina,
(necesit

Alte asocieri includ litiul i

carbamazepina

monitorizare

laborator

asocierile

mai intens

medicamentoase

i acidul valproic

de
privina

toxicitii

interaciunilor

hepatice),

precum

cu

anticonvulsivantele
i. Ali ageni
verapamilul

folosii

noi.

tulburarea

bipolar

(Isoptin, Calan), nimodipina

includ

(Nimotop),

clonidina
(Catapres),

Levothroid,

clonazepamul

Synthroid)

i levotiroxina

(Capitolul

(Levoxyl,

25). Sa demonstrat,

de

asemenea,
c clozapina
antimanice

(Clozaril)

i de stabilizare

are intense proprieti

a dispoziiei la pacienii

refractari la tratament.
j. n cazurile refractare
urgen

trebuie luat

sau n

cele

consideraie

cu caracter

de

ECT. Vezi Capitolul

25 pentru

discuie

mai amnunit.

2. Tratamentul

psihologic.

i medicamentele

Asocierea

antimaniacale

Psihoterapia

nu este

parcurge un

episod maniacal.

siguranei
mai

dintre psihoterapie

ex.,

litiul) este mai

dect fiecare dintre aceste metode

eficient

cea

(de

pacientului

mare

farmacologice

calmarea

trebuie s i se acorde

se

necesare pentru

i fizice

situaie,

aceast

celorlali

i trebuie s

importan

aplicate izolat.

atunci cnd bolnavul

indicat

ia msurile

protejarea

bolnavului.

a. Terapia
creterea

cognitiv

complianei

fost studiat

pacienilor

cu
cu

legtur

bipolari la terapia

litiu.
b. Terapia

pe

eficient

comportamental

parcursul

poate s fie deosebit

tratamentului

intraspitalicesc

de

al

bolnavilor
maniacali,
tratamentului
fi ntrirea

ajutnd la stabilirea
impulsiv

sau

de limite ale

inadecvat,

prin tehnici

cum ar

pozitiv

i negativ

i sistemele

economice

cu

jetoane [token

economies].

c.

Psihoterapia

benefic

orientat

n recuperarea

maniacali,

psihanalitic

i stabilizarea

poate fi

pacienilor

dac

bolnavul este capabil s obin i dorete

s obin

nelegere

care pot

subiacente

conflictelor

s declaneze

i s
alimenteze

episoadele

maniacale.

s ajute bolnavii si neleag

Poate, de

opoziia

asemenea,

fa de medicaie

i, astfel,

poate s creasc compliana.

d. Psihoterapia

recompensrii.

s tolereze

ce

alii tolereaz

suportiv

este indicat

timp

perioada

de nceput

n
a

special

Unii

nu pot

bolnavi

este indicat

suportiv

cursul fazelor acute i

dect psihoterapia

terapia orientat

suportiv,

ctre nelegere.

Terapia

tulburare

bipolar

mai frecvent
la

cronic,

care pot

la bolnavii

cu

s existe simptome

interepisodice

reziduale

e.

semnificative

Terapia

negrii

de

grup

i grandiozitii

i deteriorare

social.

poate s fie util

defensive

influenarea

bolnavilor

maniacali.

Este util

lucrul

maniacali,

cu diferite probleme frecvente ale pacienilor

cum ar fi singurtatea, ruinea, inadecvarea,

teama de
boala mintal
reintegrarea

f. Terapia

i pierderea

social

familial

controlului.

Este util

bolnavilor.

este deosebit

bolnavii bipolari, pentru c tulburarea

de important

acestora

la

este intens

familial
(afectnd 2025%

c episoadele

din rudele de gradul nti) i pentru

maniacale

sunt deosebit de disruptive

pentru

serviciul
i relaiile
episoadelor

interpersonale
maniacale

ale pacienilor.

cursul

poate s cheltuiasc

bolnavul

sume

imense din
banii familiei

sau poate

punct de vedere sexual; este

se comporte nepotrivit din

necesar s se lucreze cu

sentimentele
reziduale

de mnie, vinovie

i ruine ale membrilor

familiei. Se pot explora modalitile

complianei

tratament

i de recunoatere

declanatoare
Pentru

de mbuntire

la

discuie

Disorders, Ch 14,

evenimentele

ale maniei.
mai amnunit

1284,

subiectului

CTP/VII.

117

acestui

capitol

vezi Mood

11. Tulburrile

anxioase

I. Definiie
Anxietatea

este starea patologic

simmnt de team

printrun

ce se

caracterizeaz

fr obiect

nsoit

de

semne somatice care indic hiperactivitatea sistemului

nervos autonom. Se difereniaz de fric prin faptul c
aceasta este un rspuns la o cauz cunoscut (team cu
obiect).

II. Diagnostic,

semne

i simptome

Vezi Tabelul 111.

A. Tulburarea

prin panic

i agorafobia.

Tabelul 112. Se caracterizeaz

spontane

(Tabelul

113) i

gsi

Vezi

prin atacuri de panic

se poate

asocia

cu

agorafobia

locuri deschise, singur

a se
sau ntro

(teama de

afara locuinei

mulime).

Panica poate s evolueze

stadii: atacuri subclinice,

atacuri de panic complete, frici hipocondrice,

anxietate

anticipativ,
evitarea

fobic

Agorafobia

bolnavii

au

a unor

situaii

specifice i agorafobia.

poate s apar izolat,

cu toate

c, de regul,

atacuri de panic

caracterizeaz

asociate. Anxietatea

prin senzaia

va apare

anticipativ

panic,

cu

se

sau

neajutorare

pot s devin incapabili si

umilire. Agorafobicii

prseasc

sau

de acas

cu

ieind numai

un

fr s plece vreodat

locuina,

nsoitor.

B. Tulburarea
Tabelul 114.

prin anxietate

Implic

ngrijorare

generalizat.
excesiv

Vezi

legat

de

circumstane,

sau

evenimente
fluctueze.

C. Fobia specific.

iraional

pot s

conflicte reale. Simptomele

Apare la copii i aduli.

de

un

Vezi Tabelul 115.

obiect al fobiei (de

ex.,

Fobia este frica

cai, nlimi,

ace).

Persoana
resimte anxietate

masiv

atunci cnd este expus

obiectul fobic temut i caut s l evite

D. Fobia social.
frica iraional

a
mnca n

cu

la

orice pre.

Vezi Tabelul 116. Fobia social

de situaii

publice (de

ex.,

de

vorbi

este

public, de

ruinoas,

public, de

folosi closete publice vezica

shy bladder).

tipul generalizat,

sunt evitate

majoritatea

situaiilor

sociale.

E. Tulburarea
17. Tulburarea

obsesivcompulsiv.
obsesivcompulsiv

Vezi Tabelul 1

implic

idei,

imagini, ruminaii,
impulsuri,

gnduri (obsesii) recurente

intruzive

sau

produc anxietate
F. Tulburri

dac li

se

un

acute de

i tulburri

n aceste

tulburri

anxietatea

de

stresant extraordinar

eveniment

Evenimentul

sunt strine egoului i

rezist.

posttraumatice

stres. Vezi Tabelul 118.

este produs

aciune

Att

ct i compulsiunile

obsesiile

sau

de comportament

paternuri repetitive
(compulsiuni).

este retrit

(ieit din comun).

vise i prin gndurile din

starea de veghe
(flashbackuri).

hiperactivare

de retrire,

Simptomatologia

(hyperarousal)

dureaz

evitare i

mai mult de

lun.

cazul

bolnavilor
mai puin de

tulburare

la

care

lun, diagnosticul

simptomele

au

fost prezente

timp de

potrivit este cel de

de stres

acut.
G. Tulburare

medicale

pot s

anxioas

datorat

unei condiii

generale. O gam larg de condiii

medicale

cauzeze

simptome

anxioase. Vezi Tabelul 119.

H. Tulburare

anxioas

larg de substane

pot s

indus

cauzeze

de substane.
simptome

O gam

anxioase.

Vezi Tabelul

1110.
I. Tulburare

mixt

anxiosdepresiv.

Aceast

tulburare

descrie bolnavii

ndeplinesc
tulburare

criteriile

de diagnostic

nici pentru

tulburare

depresiv.

este

folosit uneori

att anxioase ct

simptome

i nici pentru

anxioas

Diagnosticul

folosit

cu

care nu

i depresive,

contextul

Europa; tulburarea

asistenei

i este

primare

este numit uneori

neurastenie.
J. Alte stri anxioase

1. Tulburare

se

diagnostic

apare, n

cu anxietate. Acest
cu stresor evident, la care

de adaptare

pacienilor

aplic

decurs

de 3 luni, anxietate

aceasta s

nu

2. Anxietate
psihiatrice.

excesiv

se

expecteaz

ca

dureze mai mult de 6 luni.

unei alte tulburri

secundar

O proporie

de 70% din pacienii

depresivi

au

anxietate. Bolnavii

cu

psihoze schizofrenie,

psihotic

scurt

manifest

manie

sau

tulburare

adeseori anxietate

(anxietatea

psihotic).

Anxietatea
(reacie

este frecvent

delirium i

demen

catastrofic).

3. Anxietatea

stresante copleesc

situaional.

Efectele

temporar capacitatea

unei situaii

persoanei de

face fa. Acest

lucru poate s aib loc i

situaii

minore, dac

un stres

acestea evoc

4. Anxietatea
neajutorare,

copleitor

morii.

anterior.

Aceasta

de schimbrile

implic

tipic frica de

fizice (somatice),

de pierderea

controlului

pe lng vinovie i ruine.

separare i anxietatea fa de
regresai, inclusiv unii care sunt bolnavi

i de pierderea

5. Anxietatea
strini.

Adulii

altora,

de

medicali, pot s
manifeste

fenomene

iubii

sau

anxietatea

care era

legat de aceste

atunci cnd sunt separai

copilrie

de cei

atunci cnd

trebuie s reacioneze

fa de personal

6. Anxietatea

de pierderea

Poate s fie
unei slujbe,

legat

o reacie
n

la boal,

rejecie

special dac acestea sunt trite

spital.

stimei de sine.

sau

ca o

la pierderea

nfrngere

sau

eec.

7. Anxietatea
sine.

ar

de pierderea

n care

controlului

controlul trebuie cedat,

de

cum

fi boala
medical

legat

circumstane

sau

spitalizarea,

pacienii

simi c dein controlul situaiei

pot s

care au nevoia de
se simt foarte

ameninai.

8. Anxietatea

legat de dependen

Dac, anterior, nevoile de dependen

au

fost

sau

intimitate.

ale pacientului

nu

sau

satisfcute
situaiilor

care

ngrijirea

medical

sau o

relaie

acesta poate s

rezolvate,

implic

anumit

dependen,

se opun
cum ar fi

strns.
118

9. Anxietatea

legat de vinovie

pacientul i ateapt

sau

imaginare

pedeapsa

i pedeaps.

Dac

pentru fapte rele

pedepsirea

reale, poate s resimt

poate s fie cutat activ

anxietate

sau

iar

chiar

semnal. Termenul prin care

a descris anxietatea care nu este trit
contient, dar care declaneaz mecanismele de defens
utilizate de ctre persoan pentru a face fa unei situaii
autoaplicat.

10. Anxietatea

Sigmund

Freud

potenial

amenintoare.

III. Epidemiologie

Tulburrile
tulburri

anxioase constituie

psihiatrice.

dect brbaii.

grupul cel mai frecvent

de

general, femeile sunt mai afectate

Vezi Tabelul 1111.

IV. Etiologie
A. Biologic

1. Anxietatea

implic

reacie

autonom

excesiv,

tonus simpatic crescut.

2. Eliberarea

de catecolamine

3. Crete producia

este crescut.

de metabolii

ai noradrenalinei

cu

(de

ex.,

3metoxi4hidroxifenilglicol,

MHPG). Perfuzia

experimental

cu

lactat crete nivelurile

anxietate

cu

la pacienii

noradrenalinei

tulburare

4. Poate s apar descreterea

oculare rapide (REM) i

i produce

prin panic.
latenei

micrilor

stadiului 4 al somnului (ca

depresie).

111

TABELUL

SEMNE I SIMPTOME

ALE TULBURRILOR

ANXIOASE
Semne somatice

Tremor, tresriri

Simptome

musculare

de fric

Senzaie

Dureri lombare, cefalee

de concentrare

Dificulti

Tensiune

muscular

Hipervigilen

Dispnee, hiperventilaie

Insomnie
Fatigabilitate

Libido descrescut
Rspunsuri

Nod

de tresrire

gt (globus)

Hiperactivitate
Tulburri

autonom

stomacale

Roea

(fluturi

i paloare

n stomac

1)

psihologice

Tahicardie,

palpitaii

Transpiraii

Mini reci
Diaree
Uscciunea

gurii (xerostomie)

Urinat frecvent
Parestezii
Dificulti

de deglutiie

112

TABELUL

CRITERIILE

DIAGNOSTIC

TULBURARE

DE PANIC

DSMIVTR
FR

PENTRU

AGORAFOBIE

A. Att (1) ct i (2):

recurente, neateptate;

(1) atacuri de panic

(2) cel puin unul dintre atacuri

fost urmat timp de

lun

(sau mai mult) de unul (sau mai multe) din urmtoarele:

(a)

preocupare

cu

persistent

faptul c

va

mai

avea

i alte

atacuri;

(b) ngrijorare
consecinele

cu

legtur

acestuia (de

ex.,

implicaiile

pierderea

atacului

controlului,

sau cu

producerea

unui atac de
inim,

(c)

pierderea

modificare

minii);
semnificativ

comportamentului,

legat

de atacuri.

B. Absena
C. Atacurile

agorafobiei.
de panic

nu se

directe ale unei substane

datoreaz

(de

ex., un

efectelor

fiziologice

drog de abuz,

un

sau

medicament)

ale unei condiii

medicale

ex.,

generale (de

hipertiroidia).

D. Atacurile
tulburare

nu sunt explicate
cum ar fi fobia social

de panic

mintal,

(de

ex.,

la situaii sociale temute), fobia specific

expunerea

la

situaie

persoane cu o

sau

rspuns

tulburarea

Statistical

TABELUL

Expresie

stomacul

la stomac

sau

de cas

de

separare

cu

unei

de stres

(de

cu un stres
ex., ca

Diagnostic

Manual of Mental Disorders,

2000,

la

de rude apropiate).

Association.

DC: American

ex.,

la murdrie

tulburarea

la stimuli asociai

rspuns

Psychiatric

ed. Washington,
Copyright

expunerea

la

prin anxietate

la ndeprtarea

Din: American

ex., ca

(de

posttraumatic

sever)

ex.,

obsesie de contaminare),

la

(de

tulburarea

fobic specific),

(de

obsesivcompulsiv

alt

apariia

expunerea

mai bine de

and

text revision, 4

Psychiatric

th

Association,

permisiune.

113

curent

mi

se

limba englez.

face ghem,

fric

Echivalente:

capul pieptului

sau

etc.
119

CRITERIILE

PENTRU
Not:

DE DIAGNOSTIC

Atacul de panic

codific

DSMIVTR

ATAC DE PANIC

diagnosticul

nu este o

specific

atacurile

de panic (de

Perioad

distinct

tulburare

codificabil.

cadrul cruia

se

Se

manifest

ex., tulburare prin panic cu agorafobie).

sau disconfort intens, n care patru

de fric

(sau mai multe) din simptomele

intensitatea

maxim

(1) palpitaii,

apar

urmtoare

brusc i ating

decurs de pn la 10 minute:

bti puternice

ale inimii

sau

puls accelerat;

(2) transpiraii;

sau tremur

(3) tremurturi
(4) senzaie
(5) senzaia

de lips de

a se

de

al ntregului

aer sau

nnbui;

(6) durere

sau

disconfort

toracic;

(7) grea

sau

disconfort

abdominal;

(8) senzaia

corp;

de sufocare;

de ameeal,

de instabilitate,

de cap uor

sau

de lein;
(9) derealizare
(detaare

(senzaii

(10) teama de

(11) teama c

va

(12) parestezii

nui pierde controlul

depersonalizare

Din: American

de

(senzaii

sau

de amoreal

Psychiatric

ed. Washington,

sau

Association.

DC: American

2000,

Copyright

a nu

nnebuni;

nepturi);

cldur.

Diagnostic

Manual of Mental Disorders,

Statistical

cu

and

text revision, 4

Psychiatric

th

Association,

permisiune.

114

TABELUL

CRITERIILE

DSMIVTR

PRIN ANXIETATE
A. Anxietate

sau

muri;

(13) valuri de frig

prezente

sau

de irealitate)

de propriul self);

PENTRU

TULBURARE

GENERALIZAT

i ngrijorare

(expectaie

aprehensiv)

mai multe zile dect sunt absente

excesive,

timp de cel puin 6

luni,

cu o

legtur

B. Persoana

consider

C. Anxietatea

fiind prezente

sau

(cum

activiti

greu

c i este

se

ase simptome

s i controleze

cu

asociaz

teama.

(cel puin unele dintre simptome

ultimele 6 luni). Not: La copii este

sau

senzaia

fi

trei (sau mai multe)

timp de mai multe zile dect sunt absente

(1) nelinite

ar

la coal).

i ngrijorarea

din urmtoarele

sau

serie de evenimente

la lucru

performanele

de

fi

necesar un

nervos sau

singur simptom.

la limit;

(2) uor fatigabil;

de concentrare

(3) dificulti

sau

dispare

totul din minte;

(4) iritabilitate;
(5) tensiune muscular;
(6) tulburri

de

somn

(dificultatea

de

adormi

sau

de

sau somn agitat, neodihnitor).

D. Obiectul anxietii sau ngrijorrii nu se limiteaz la
caracteristici ale unei tulburri de pe Axa I, de ex., anxietatea
sau ngrijorarea nu au legtur cu survenirea unui atac de panic
(precum n tulburarea prin panic), cu posibilitatea de a se face
de ruine n public (ca n fobia social), cu contaminarea (ca n
tulburarea obsesivcompulsiv), cu creterea n greutate (ca n
anorexia nervoas), cu acuzele somatice multiple (ca n
tulburarea de somatizare) sau cu o boal grav (ca n
hipocondriaz), iar anxietatea i ngrijorarea nu apar exclusiv n
menine

somnul,

cursul tulburrii
E. Anxietatea,
suferin

sau n

posttraumatice

ngrijorarea

semnificativ

sau

clinic

alte domenii importante

F. Tulburarea

nu se

datoreaz

de stres.
simptomele

sau

somatice

cauzeaz

alterri sociale, ocupaionale

ale funcionrii.
efectelor

fiziologice

directe ale

unei substane
unei condiii
exclusiv
psihotice

(de

Psychiatric

ed. Washington,

medicament)

hipertiroidie)

Association.

DC: American

2000,

Copyright

sau ale
nu apare

PENTRU

cu

and

text revision, 4

Psychiatric

th

Association,

permisiune.

DE DIAGNOSTIC

DSMIVTR

FOBIE SPECIFIC

marcat

i persistent,

sau

excesiv

sau anticiparea unui

ex., zborul cu avionul,

de prezena

declanat

Diagnostic

115

TABELUL

CRITERIILE

specifice

injecii,

ex.,

Manual of Mental Disorders,

Statistical

situaii

un

drog de abuz,

generale (de

n cursul unei tulburri a dispoziiei, unei tulburri

sau unei tulburri pervazive de dezvoltare.

Din: American

A. Fric

ex., un

medicale

(de

nerezonabil,

obiect

sau a

nlimi,

unei

animale,

vederea sngelui).

aproape constant un
care poate s ia forma unui atac de
panic legat de situaie sau favorizat de situaie. Not: La copii
anxietatea se poate exprima prin plns, crize, nmrmurire sau
B. Expunerea

rspuns

agarea
frica

de altcineva. C. Persoana

sa este

caracteristic

sunt evitate
suferin

la stimulul fobic produce

anxios imediat,

excesiv

sau

dac

recunoate

Not: La copii aceast

poate s lipseasc. D. Situaia

sau,

nu, sunt suportate cu

sau

situaiile

anxietate

fobice

sau

intens.

E. Evitarea, anticiparea
situaiile

respectiv

nerezonabil.

anxioas

temute interfereaz

sau

suferina

semnificativ

cu

situaia

activitatea

sau

cu funcionarea ocupaional (sau

sau cu activitile sau relaiile sociale, sau exist
marcat n legtur cu faptul de a avea fobia.

obinuit

persoanei,

academic)
suferin

120

F. La persoanele

vrst de mai puin de 18 ani, durata

este de

cel puin 6 luni.

G. Anxietatea,

atacurile

cu

situaia

sau

obiectul

alt tulburare mintal,

(de

ex.,

tulburarea

evitarea stimulilor
anxietate

ex.,

cum ar
a

frica de murdrie

contaminare),

de

separare

tulburarea

prin panic

de tulburare

Specificai

evitarea

nu sunt

fi tulburarea

unei

fobic asociate

explicate

(de

persoane cu

agorafobie

sau

de stres (de

se va

ex.,

prin
(de

face de ruine),

agorafobia

fr istoric

prin panic.

tipul:

Tip animal
Tip mediu natural (de

ex.,

nlimi,

furtuni, ap).

Tip sngeinjeciernire

Tip situaional
Alt tip (de

(de

ex.,

duce la nbuire,

ex.,

evitarea

ascensoare, locuri nchise).

a unor situaii care ar putea

avioane,
fobic

sau

vrstur

la contractarea

unei boli; la

copii, evitarea

sunetelor

puternice

Din: American
Statistical

sau a

personajelor

Psychiatric

obsesie de

cu un stresor sever), tulburarea

ex., evitarea colii), fobia social

sociale de team c

cu

mai bine de

obsesivcompulsiv

de stres posttraumatic

asociai

evitarea situaiilor

sau

de panic
specific

costumate).

Association.

Manual of Mental Disorders,

Diagnostic

and

text revision, 4

th

ed. Washington,

DC: American

cu

2000,

Copyright

Association,

116

TABELUL

DE DIAGNOSTIC

CRITERIILE
PENTRU

Psychiatric

permisiune.

DSMIVTR

FOBIE SOCIAL

de una sau mai multe situaii

n care persoana este expus unor
oameni nefamiliari sau posibilei atenii struitoare a altora.
Persoanei i este fric de faptul c se va comporta n moduri
(sau va manifesta simptome de anxietate) care vor fi umilitoare
sau stnjenitoare. Not: La copii trebuie s existe dovezi asupra
capacitii de relaionare social potrivite vrstei cu persoanele
familiare iar anxietatea trebuie s survin n mediul celor de
A. Frica marcat

sociale

sau

i persistent

de performare

aceeai vrst,

nu

doar

la situaia social temut

care poate
favorizat

de situaie.

sociale

C. Persoana

anxietate,

sau

legat de situaie

se poate

exprima

sau derobarea din faa

persoane necunoscute.

nmrmurire

care

Not:

adulii. B. Expunerea

Not: La copii anxietatea

respectiv

nerezonabil.

cu

aproape constant

lua forma unui atac de panic

prin plns, crize,

situaiilor

interaciunile
produce

implic

recunoate

c frica

La copii aceast

sa este

caracteristic

excesiv

sau

poate s

sociale sau de performare temute sunt

nu, sunt suportate cu anxietate sau suferin
intens. E. Evitarea, anticiparea anxioas sau suferina n situaia
sau situaiile sociale sau de performare temute interfereaz
semnificativ cu activitatea obinuit a persoanei, cu funcionarea
lipseasc.
evitate

D. Situaiile

sau,

dac

avea

sau cu

(sau academic)

ocupaional

sociale,

sau

exist

suferin

sau relaiile
cu faptul de a

activitile

marcat

legtur

fobia.

F. La persoanele

este de

vrst de mai puin de 18 ani, durata

cel puin 6 luni.

G. Frica

sau

ale unei condiii

de

(de

corporal,

tulburarea

tulburare

tulburare

ex.,

frica

din boala Parkinson

alimentar

tulburare

medicament)

sau

explicate

mai bine

prin panic

cu sau

separare,

de

directe

fiziologice

un

nu sunt

de dezvoltare

tulburare

pervaziv

de

sau

schizoid).

condiie

medical

nu are legtur cu
sau cu manifestarea

anormal din anorexia

legat

balbismul,

nervoas

sau o

general

nu este

frica de la criteriul A

mintal,

acestea, de

ex.,

(de

prin anxietate

de personalitate

H. Dac este prezent

drog de abuz,

generale

mintal

tulburare

efectelor

datoreaz

ex., un

medicale

alt tulburare

fr agorafobie,

dismorfie

nu se

evitarea

ale unei substane

cu

alt

de

tremorul

comportamentului

sau

bulimia

nervoas.

Specificai:
dac frica include

Generalizat:

sociale (luai
tulburare

considerare

majoritatea

i diagnosticul

situaiilor

adiional

de

de

evitant

personalitate).

Din: American
Statistical

Psychiatric

ed. Washington,
Copyright

Association.

Manual of Mental Disorders,

2000,

DC: American

cu

permisiune.

Diagnostic

and

text revision, 4

Psychiatric

Association,

th

TABELUL

117

CRITERIILE

PENTRU

DSMIVTR

TULBURARE

OBSESIVCOMPULSIV
A. Fie obsesii, fie compulsiuni:

de la (1), (2), (3) i (4):

Obsesii conform definiiei

sau

(1) gnduri, impulsuri

care sunt trite,

ca intruzive i
neadecvate

ntrun

care

sau

excesive

pe

i persistente,

parcursul tulburrii,

sau

suferin

imaginile

nu sunt

produc anxietate

(2) gndurile, impulsurile

ngrijorri

imagini recurente

anumit timp de

legate de problemele

marcate;
doar

vieii reale;

persoana ncearc s ignoreze sau s suprime gndurile,

impulsurile sau imaginile respective sau s le neutralizeze
(3)

printrun

alt gnd

sau

aciune;

(4)

persoana

imaginile

impuse din afar,

inseria

recunoate

sunt

obsesive

un

gndurile, impulsurile

sau

produs al propriei mini (nu sunt

ca n

gndurilor).

Compulsiuni

conform definiiei

de la (1) i (2):

121
(1) comportamente

punere n
numrat,

repetitive

ordine, verificri)

ex.,

(de

sau acte

splatul

mintale

(de

minilor,

ex.,

rugciuni,

repetarea

gnd

a unor

le efectueze

cuvinte)

ca rspuns

la

pe care persoana se
o

obsesie

sau n

simte nevoit

conformitate

cu

reguli

care

trebuie

aplicate

rigid;

sau

(2) comportamentele

sau

s prentmpine

actele mintale respective

sau

s reduc suferina

urmresc

s prentmpine

un

anumit

sau

eveniment

situaie

actele mintale fie c

temut;

nu sunt

sau
ceea ce

totui, comportamentele

legate

mod realist de

sunt menite s
neutralizeze

recunoscut

C. Obsesiile

marcat

s previn,

c obsesiile

nerezonabile.

consum

sau

anumit moment

B. ntrun

sau

parcursul

(sau

sociale uzuale. D.

nu se

cauzeaz

mai mult de

excesive.

tulburrii,

persoana a

sunt excesive

compulsiunile

compulsiunile

sau

aplic la copii.
suferin

or

pe

zi)

marcat,

sau

interfereaz

a persoanei, cu funcionarea
academic) sau cu activitile sau relaiile
Dac este prezent o alt tulburare de pe Axa

activitatea

ocupaional

sau

fie sunt evident

pe

Not: Acest criteriu

timp (necesit

cu

de

obinuit

obsesiilor sau compulsiunilor nu se restrnge la

ex., preocuparea cu alimentele n prezena unei
tulburri alimentare; zmulgerea prului n prezena
tricotilomaniei; preocuparea cu aspectul n prezena unei
tulburri de dismorfie corporal; preocuparea cu drogurile n
prezena unei tulburri prin uz de substane; preocuparea cu
mbolnvirea de o boal grav n prezena hipocondriazei;
preocuparea cu dorine sau fantezii sexuale n prezena unei
parafilii; sau ruminaii pe teme de vinovie n prezena unei
I, coninutul

aceasta (de

tulburri

depresive

E. Tulburarea

nu se

majore).

datoreaz

efectului fiziologic

direct al unei

substane
condiii

ex., un

(de

medicale

drog de abuz,

un

medicament)

sau

al unei

generale.

Specificai:

[contientizare]

Cu critic

mare parte a timpului de pe

persoana nu recunoate
c obsesiile

i compulsiunile

Din: American

Psychiatric

deficitar:

ed. Washington,

DC: American

cu

2000,

Copyright

nerezonabile.

Diagnostic

and

text revision, 4

Psychiatric

th

Association,

permisiune.

118

TABELUL

DE DIAGNOSTIC

CRITERIILE

PENTRU

mai

curent,

sau

sunt excesive

Association.

Manual of Mental Disorders,

Statistical

n cea

Dac,

parcursul episodului

TULBURARE

DSMIVTR

DE STRES

POSTTRAUMATIC
A. Persoana

fost expus

unui eveniment

fost prezente ambele caracteristici

(1)

persoana a

trit,

n care au

asistat la ori sa confruntat

evenimente

grav,

comportament
dezorganizat

sau

agitat.

care au

cu un

sau lezare
ca atare sau
ca ameninare, sau au implicat o ameninare a integritii
fizice proprii sau a altora
(2) rspunsul persoanei a implicat fric, neajutorare sau
oroare, intense. Not: La copii, acestea se pot exprima prin
eveniment

sau cu

traumatic

de mai jos:

implicat

moarte

B. Evenimentul

este retrit persistent

traumatic

(1) rememorri

evenimentului,

sau

ntrunul

urmtoare:

mai multe din modurile

recurente i intruzive ale

dureroase

incluznd imagini, gnduri

sau

percepii.

Not:

La copiii mici pot s

apar jocuri repetitive

n care sunt

sau

teme

exprimate

aspecte ale traumei.

recurente ale evenimentului.

(2) vise tulburtoare

copii, pot s existe vise terifiante

(3) aciuni
sar

sau

ca

sentimente

repeta; (se include senzaia

respectiv,

cum

de

Not: La

recognoscibil;

evenimentul

retri

traumatic

experiena

iluzii,

halucinaii

acelea

fr coninut

i episoade

care care apar

disociative

de flashback,

la trezire [hipnopompic]

inclusiv

sau n

cursul

cu

intoxicaiilor
substane).

Not: La copiii mici, pot s apar reproduceri

comportamentale

[reenactment]

ale evenimentului,

specifice

pentru trauma
respectiv.

(4) suferin

evocatoare
aseamn

psihologic

intens la

sau externe care

interne

la elemente

sau se

cu vreun

aspect al evenimentului
(5) reactivitate

evocatoare
aseamn

expunerea

simbolizeaz

interne

evenimentului

la

expunerea

sau externe care

cu vreun aspect

C. Evitarea

traumatic;

psihologic

la elemente

simbolizeaz

sau se

al

traumatic.

persistent

stimulilor

asociai

cu trauma

i tocire

generale (absent

responsivitii

naintea

traumei), indicate

de

trei (sau mai multe) din urmtoarele:

a evita
cu trauma;

(1) eforturi de
asociate

(2) eforturi de

sau

gnduri, sentimente

evita activiti,

conversaii

sau persoane care

locuri

evoc amintiri despre traum;

(3) incapacitatea

de ai reaminti

un aspect

important

al

traumei;

marcat

(4) diminuarea
activiti

(5) sentiment

(7) senzaia

participrii

la

de nstrinare

(de

de ceilali;

ex.,

incapabil s

de iubire);

de predestinare

s aib

ateapt

sau

al afectelor

restricionat

aib simminte

normal

sau

interesului

de detaare

(6) domeniu

se

semnificative;

vieii).

(absente naintea

carier,

restrictiv
cstorie,

D. Simptome

persistente

traumei),

indicate

de instalare

sau

viitorului

sau o

copii

(de

ex., nu

durat

de hiperexcitabilitate

de dou (sau mai multe) din

urmtoarele:

(1) dificultate
(2) iritabilitate

(3) dificulti

sau

izbucniri

meninere

somnului;

de mnie;

de concentrare;

(4) hipervigilen;
(5) rspunsuri

de tresrire

E. Durata tulburrii

mare

de

exagerate.

(simptomele

criteriilor

B, C i D) este mai

lun.

122
F. Tulburarea

alterri

cauzeaz

suferin

sociale, ocupaionale

sau

clinic

semnificativ

sau

ale altor domenii importante

de funcionare.
Acut:

Specificai:

dac simptomele

dureaz

dac simptomele

Cronic:

mai puin de 3 luni.

dureaz

3 luni

sau

mai mult.

Specificai:

Cu debut ntrziat: dac simptomele

apar

dup la cel puin 6

luni dup stresor.

Din: American

Psychiatric

ed. Washington,

MEDICALE

Tulburri

cu

Association,

permisiune.

I NEUROLOGICE

ALE ANXIETII

cerebrale

i sindroame

cerebrovascular

subarahnoidian

Migren
Encefalit

Sifilis cerebral
multipl

Boal

Wilson

Boal

Huntington

Epilepsie

Psychiatric

th

cerebrale

Traumatisme

Scleroz

and

text revision, 4

neurologice

Neoplasme

Hemoragie

Diagnostic

119

TABELUL

Boal

DC: American

2000,

Copyright

CAUZELE

Association.

Manual of Mental Disorders,

Statistical

postcontuzionale

Condiii

sistemice

Hipoxie
Boli cardiovasculare

Insuficien

pulmonar

Anemie

Perturbri

endocrine

Disfuncie

hipofizar

Disfuncie

tiroidian

Disfuncie

paratiroidian

Disfuncie

suprarenal

Feocromocitom
Tulburri

Tulburri

virilizante

ale femeilor

inflamatorii

Lupus eritematos
Artrit

reumatoid

Poliarterit

nodoas

Stri deficitare

Deficien

de vitamin

B12

Pelagr

Diverse
Hipoglicemie
Sindrom

Neoplazii
Sindrom

carcinoid
sistemice
premenstrual

Boli febrile i infecii

cronice

Porfirie
Mononucleoz

Sindrom

Uremie

infecioas

posthepatitic

Condiii

toxice

sau

Sevraj

alcoolic

Ageni

vasopresori

postdroguri

Penicilin
Sulfonamide

Mercur
Arsenic
Fosfor
Bisulfur

de carbon

Benzen
Intoleran
Arterit

temporal

la aspirin

Adaptat

dup Cummings

JL: Clinical Neuropsychiatry.

Orlando, FL: Grune & Stratton,

TABELUL

1985:214,

cu

permisiune.

1110

UNELE SUBSTANE

CARE POT S CAUZEZE

ANXIETATE
Intoxicaie

Sevraj

i alte simpatomimetice

Amfetamine

Alcool
Nitrit de amil
Antihipertensive

Anticolinergice
Cafein
Cafein
Opioide

Canabis
Sedativehipnotice

Cocain
Halucinogene

Teofilin

Yohimbin

123
TABELUL

1111

EPIDEMIOLOGIA

TULBURRILOR

Tulburare

ANXIOASE
Tulburare

Tulburare

prin

Tulburare

obsesiv-

posttrau- prin panic

Fobie

compulsiv

anxietate

generalizat

matic
Prevalen

pe ntreaga

1,54%

din populaie

Tulburarea

mai frecvent:

via

de stres

anxioas

cea

10% din

populaie

Raport brbai:femei

1:1 (fr agorafobie)

1:2

Vrsta la debut

Sfritul decadei 2029

Sfritul copilriei

Istoricul familial

20% din rudele de gradul

Poate

nti ale pacienilor

familial,

agorafobici

snge,

sufer de

avea caracter
n special
injecie,

tipul

rnire

agorafobie

Studiile la gemeni

Concordan

mai

mare

gemenii monozigotici

23% din populaie

la

(MZ)

38% din populaie

13% din populaie;

30% din veteranii din
Vietnam

1:1

1:1

1:2

Adolescen/adult

Variabil; adult tnr

Orice vrst, incluznd

tnr

copilria

35% din rudele de

25% din rudele de gradul

gradul nti ale

nti

pacienilor

Concordan

mare

8090%

mai

la gemenii DZ

concordan

gemenii MZ; 1015%

la

la

dect la cei dizigotici (DZ)

MZ

dect la cei

gemenii DZ

TABELUL

1112

PSIHODINAMICA

TULBURRILOR

Tulburarea

ANXIOASE

Defensa

Comentarii

Fobie

Deplasare
Simbolizare

Proiecie

Agorafobie

Deplasare

Tulburare
compulsiv

obsesiv

Desfacere

Izolare
Formare

Anxietate

(undoing)

de reacie

Regresiune

Panic

Regresiune

Tulburare

de stres

Regresiune

posttraumatic

Represiune

Negare
Desfacere
este detaat

Anxietatea

unui alt obiect

sau

sau

Ostilitate,

mnie

mediului,

care este

Superegoul

sever

ca

acioneaz

represiunea

sau

situaie

i este deplasat

asupra

simbolice

sexualitate

privit

care pacientul se simte

sau gnduri repetitive

Cedeaz

de idee

situaii

reprimate,

proiectate

asupra

primejdios

mpotriva

impulsurilor

vinovat; anxietatea

pornirilor

interzise

legtur

este controlat

cu

prin acte

sexuale, agresive

sau

de

dependen

Anxietatea

copleete

personalitatea

i este descrcat

n starea

de

panic
Prbuire

total

defensei

Trauma reactiveaz

represive,

conflicte

cu

producerea

incontiente;

regresiunii

egoul retriete

anxietatea

i caut s

stpneasc

1113

TABELUL
DIAGNOSTICUL

Angin

DIFERENIAL

AL CONDIIILOR

/ Infarct

pectoral

cu

Electrocardiograma

enzimele
asociat

cardiace

de obicei

cu

RSPNDITE CARE MIMEAZ

MEDICALE

miocardic

subdenivelarea

ST

Durerile

obicei ascuite
Sindrom de hiperventilaie

Istoric de respiraii

spasm

angin;

copleitoare

anxioase

sunt de

i mai superficiale.

rapide, profunde; paloare perioral;

carpopedal;

rspunde

hrtie.
Hipoglicemie

Glicemia

124

la respiraia

pung

jeun de obicei sub 50 mg/dL;

semne

de

de diabet

poliurie, polidipsie, polifagie.

zaharat

Hipertiroidism
Triiodtironin

IM. Durere toracic

angina/IM.

ANXIETATEA

(IM)

(T3 ) i tiroxin

cazurile

(T4 ) crescute; exoftalmie

severe.

Sindrom carcinoid

Anxietatea

se

nsoete

urinare crescute

TABELUL

de hipertensiune;

5HIAA).

1114

DOZELE RECOMANDATE

DE MEDICAMENTE

ANTIPANIC

Iniial (mg)

SSRI/ISRS

catecolamine

(acidul 5hidroxiindolacetic,

(PE ZI, CU EXCEPIA

ALTOR INDICAII)

ntreinere

(mg)

Paroxetin

510

2060
Fluoxetin

25

2060

Sertralin

12,525

50200

12,5

Fluvoxamin
100150

10

Citalopram
2040

Antidepresive

triciclice

Clomipramin

512,5

50125

Imipramin

1025

150500

Desipramin

1025

150200

Benzodiazepine

Alprazolam
0,52

Clonazepam
0,52

0,250,5

tid

0,250,5

bid

tid

bid Diazepam

25 bid

530 bid

Lorazepam
0,52

0,250,5

bid IMAO

Fenelzin

15 bid

bid

1545

bid Tranilcipromin

1030

bid RIMA

10 bid

50

Moclobemid
300600

50

Brofaromin
150200

Antidepresive

atipice

Venlafaxin

6,2525

50150

50 bid

Nefazodon
100300

bid Ali ageni

125 bid

Acid valproic
500750

6000

bid Inozitol

6000 bid

bid

IRRS= inhibitori selectivi ai recaptrii

serotoninei.

IMAO= inhibitori ai monoaminooxidazei.

RIMA= inhibitori reversibili

tid= de trei ori

5. Nivelurile
(GABA)

pe

ai monoaminooxidazei.

zi; bid= de dou ori

pe

zi.

sczute ale acidului aminobutiric

cauzeaz

hiperactivitate

SNC (GABA

excitabilitatea
SNC).

6. Descreterea
activitatea

anxietate.

serotoninei

dopaminergic

cauzeaz

crescut

se

anxietate;
asociaz

cu

inhib

7. Activitatea

din cortexul

este

cerebral temporal

crescut.
8. Locus cruleus,

special

centru cerebral al neuronilor

este hiperactiv

noradrenergici,

atacurile

strile anxioase,

de

panic.

B. Psihanalitic.
incontiente

(de

izbucneasc

Anxietatea

Potrivit

ex.,

pierde

sau

agresive)

i s produc

contiin

amenin

anxietate.

este legat, din punct de vedere al dezvoltrii,

de fricile de disintegrare
de

lui Freud, impulsurile

sexuale

un

din copilrie,

obiect iubit

sau

care

deriv din frica

din frica de castrare.

C. Teoria nvrii

1. Anxietatea
continue

este produs

sau severe.

condiionat

de frustrarea

Anxietatea

sau

devine, apoi,

stresul

un

rspuns

la

alte situaii

frustrante

sau stresante, care sunt

mai puin

severe.
2. Anxietatea

poate fi nvat

imitarea paternurilor
nvrii

(teoria

sociale).

3. Anxietatea
mod natural (de

transferarea
ulterioar
produce

prin identificare

anxioase ale prinilor

se asociaz cu un
ex., un accident).

stimul nfricotor
Deplasarea

sau

ei

asupra

unui alt stimul prin condiionare

fobia fa de

un

obiect

sau

de

situaie

care sunt

noi i diferite.

125
4. Tulburrile

anxioase implic

sau

gndire eronate, distorsionate

paternuri cognitive

de

contraproductive.

D.

genetice

Studiile

1. Jumtate

cu

din pacienii

tulburare

prin panic

au o

rud afectat.

2.

jur de 5% dein

metabolismul

variant

serotoninei

au

genei asociate

niveluri ridicate

cu

ale

anxietii.

V. Teste psihologice
A. Testul Rorschach

1. Rspunsurile

anxioase

animale, forme nestructurate,

2. Rspunsurile
lezri

includ micri

ale

unor

culoare crescut.

fobice includ forme anatomice

sau

ale corpului.

3. Rspunsurile
hiperatenie

obsesivcompulsive

includ

pentru detaliu.

B. Testul de Apercepie

Tematic

1. Poate s fie prezent

creterea

(TAT)
produciilor

fanteziste.

2. Pot fi proeminente

temele agresive

3. Pot fi evidente sentimente

sau

sexuale.

de tensiune.

C. BenderGestalt

1. Nu

apar

modificri

care

s indice leziuni cerebrale.

tulburarea

manifesta

utilizarea

2.

3. Posibil
produciilor

unei arii mici.

rspndire (etalare)

tulburrile

D. DrawAPerson

1.

tulburarea

pentru

atenie

2.

cap

se poate

obsesivcompulsiv

pe

pagin

anxioase.

(Deseneaz

Un Om)

se pot consemna

obsesivcompulsiv

i detaliere

fobii pot fi prezente

general.

distorsiuni

ale imaginii

corporale.

3.

tulburrile

anxioase

poate fi evident

rapiditatea

desenului.
E. Inventarul
MinnesotaII

1.

Multifazic

creteri

anxietate

psihastenie,

de Personalitate

(MMPI)
la scalele de hipocondriaz,

isterie.

VI. Teste de laborator

Nu exist teste de laborator

pentru anxietate.

specifice

VII. Fiziopatologie
A. Nu exist modificri

B.

tulburarea

patognomonice.

obsesivcompulsiv,

emisie de pozitroni (PET) evideniaz

girul orbital, nucleii caudai,

C. Tomografia

creterea

cu

tomografia

cu

metabolism

sczut

girul cingulat.

emisie de pozitroni (PET) arat

fluxului sanguin

parahipocampul

drept

panic,

bolnavii

lobul frontal

D. Prolapsul

cu

anxietate.

de valv mitral
tulburare

E. Se pot constata

este prezent la 50% din

prin panic.

modificri

electroencefalografice

nespecifice.

F. La unii pacieni
la dexametazon
Substanele

obsesivcompulsivi,

nu

(DST)

inductoare

suprim

testul de supresie

cortizolul. G.

de panic includ bioxidul de

carbon, lactatul de sodiu, metilclorofenilpiperazina

(mCPP), carbolinele,

antagonitii

cafeina, isoproterenolul

H. La unii pacieni
atrofie temporal

prezent

receptorului

i yohimbina

cu

tulburare

dreapt,

vasoconstricie

iar

GABAB

(Yocon).

prin panic
anxietate

se

constat

este adesea

cerebral.

VIII. Psihodinamic
Mecanismele

de defens

Eecul represiei produce

IX. Diagnostic
Anxietatea

A. Tulburri

depresivi
pacienii

anxietatea.

(Tabelul 1112).

diferenial

este

psihologice,

ndeprteaz/previn

anxietate

component

medicale

major

depresive.

ntre 5070%

au anxietate sau ruminaii

cu anxietate primar au i

B. Schizofrenia.

tulburrilor

i neurologice.
din pacienii

obsesive; 2030%
depresie.

Pe lng halucinaii

sau

deliruri

sau

din

cu schizofrenie
severe.

precednd debutul acestora, pacienii

i pot s aib obsesii

s fie anxioi

C. Tulburarea

I.

bipolar

cursul episodului

pot

maniacal

poate s apar anxietate masiv.

D. Psihoz

(tulburare

atipic

alt mod). Este prezent

elementele

psihotic

anxietate

nespecificat

masiv,

pe

lng

psihotice.

E. Tulburare

de ajustare

cu anxietate. Pacientul are

cu pn la 3 luni nainte de

istoric de stresor psihosocial

debut. F. Condiii

medicale

factori specifici medicali

tulburare

psihotic

se

asociaz

cafein,

i neurologice.

Anumii

biologici pot s

cauzeze o

(Tabelele

secundar

poate s fie prezent

G. Tulburri

sau

alterare cognitiv.

legate de substane.

adeseori

cu

Panica

sau

de intoxicaie

strile

halucinogene)

amfetamine,

cocain,

119 i 1113);

anxietatea

(n special

cu

i de sevraj

(Tabelul 1110).
126

X. Evoluie

i prognostic

A. Tulburarea

1. Atacurile

prin panic

de panic

tind s

se

reapar

de 23 ori

sptmn.

2. Evoluia
3. Tratat,
B. Tulburare

1. Evoluia

este cronic,

are un

cu

prognostic

fobic

este cronic.

remisiuni i exacerbri.
excelent.

pe

2. Netratate,
1).

fobiile

se pot agrava sau

extinde

(generaliza

3. Tratate,

au un

bun pn la excelent.

prognostic

este fobia

4. Agorafobia

cea

mai rezistent

la

tratament.
C. Tulburarea

1. Evoluia

obsesivcompulsiv

cu

este cronic,

intensitate

ondulant

simptomelor.

2. Prognostic

moderat

dac

se

aplic tratament,

dar

unele cazuri sunt intratabile.

D. Tulburarea

1. Evoluia

pe

msur

ce

prin anxietate

este cronic;

generalizat

pot s descreasc

simptomele

pacientul nainteaz

vrst.

2. Cu timpul, pacientul poate s dezvolte

secundar.

Aceasta

E. Tulburarea

1. Evoluia

nu este

rar

absena

depresie

tratamentului.

de stres posttraumatic

este cronic.

2. Traumatismul

este retrit periodic timp de civa

ani.

3. Prognostic
psihopatologii

mai puin favorabil

cazul unei

preexistente.

XI. Tratament
Unele tulburri
posttraumatic,
psihoterapie;

se

cum ar fi tulburarea
n primul rnd prin
cum ar fi fobiile, anxietatea

anxioase,

trateaz

altele,

de stres

generalizat,

tulburarea

asocierea

cu

i tulburarea

utilizate

sau

medicaie

prin

i psihoterapiei.

Tabelul 1114 listeaz

A. Farmacologic.

trateaz

terapiei medicamentoase

medicamente

lor

prin panic

se

obsesivcompulsiv,

tratamentul

unele

anxietii

i dozajul

tulburarea

prin panic.

1. Benzodiazepine

a.

Diazepam

(Valium)

(1) Dozajul este de 210

sau
intravenos n
ori

pe

zi;

mg

2 pn la 10

mg

oral, de 2 pn la 4

intramuscular

sau

agitaia

acut.
(2) Indicaiile
generalizat,

includ tulburarea

atacurile

posttraumatic

de panic,

prin anxietate

tulburarea

de stres

alte stri anxioase acute.

(3) Efectele

adverse

frecvente

includ somnolena

i astenia. Rareori poate s apar excitaie

(4) Precauiuni:

cauzeze

dependen

abstinen/sevraj

paradoxal.

pe termen

fizic (simptome

lung poate

de

la

ntreruperea

cu

Utilizarea

brusc,

istoric de alcoolism
b. Alprazolam

sau

cel mai adesea la pacienii

abuz de droguri).

(Xanax)

(1) Dozajul este de 0,250,50

mg

oral de 3 ori

pe

zi;

se poate

pe termen scurt,

este

al tulburrii

(3) Efectele
afectare

asocia

sever

adverse frecvente

c.

includ somnolen,

se poate

Alprazolamul

sindrom de ntrerupere

dect celelalte

aciune rapid,

prin panic i agorafobiei.

i hipotensiune.

cognitiv

cu
un

mg pe zi.
un tratament cu

crete pn la 68

(2) Indicaii:

[discontinuare]

(Klonopin)

Clonazepam

(1) Dozajul este de 0,5

poate crete pn la 26

mg pe

mg

de dou ori

pe

zi;

se

zi.

(2) Indicaiile

psihiatrice

includ tulburarea

generalizat,

tulburarea

prin panic,

anxietate

mai

benzodiazepine.

prin

tulburarea

de stres
posttraumatic.
(3) Efectele

adverse includ somnolena

d. Lorazepam

(Ativan)

mg de
mg pe zi

(1) Dozajul este de la 0,5 pn la 2

pn la patru ori

intravenos

pe

i ataxia.

zi i de 0,5 pn la 2

dou

agitaia

2. Inhibitori

acut.

selectivi ai recaptrii

serotoninei

(SSRI/ISRS)

a.
utilizarea

Tabelul 1114 prezint

mpotriva

b. Indicaiile

dozajul SSRI pentru

anxietii.

includ tulburarea

obsesivcompulsiv,

tulburarea

prin panic,

fobia social,

tulburarea

prin

anxietate
generalizat

precum

de stres posttraumatic,

i tulburarea

i depresia

premenstrual

i tulburarea

disforic

premenstrual.

3. Triciclice. Vezi Capitolul

medicamente

a.

triciclice utile

Imipramin

25 pentru celelalte

tulburrile

Se pot extinde dincolo de contactul

fobic real (de

ex., o

imagini ale

erpilor,

la imitarea

fobie de erpi

cu

direct

se poate

la pronunarea

unui arpe,

micrii

anxioase.

(Tofranil)

stimulul

generaliza

la

cuvntului arpe,

la fobia de trenuri

sau

de

127

(1) Dozajul este de la 50 pn la 75

pentru iniierea
150300

tratamentului;

se poate

mg pe

crete

zi oral

pn la

mg.

Not: La pacienii

ncepe cu 25 pn
75150 mg pe zi.

la 50

(2) Indicaiile
tulburrilor
tulburarea

se

dispoziiei,
prin

vrstnici

mg pe

sau
se

zi i

adreseaz

adolesceni
crete

se

pn la

primul rnd

dar imipramina

este i util

panic,

fobia social

de stres

i tulburarea

posttraumatic.
(3) Efectele

adverse frecvente

efecte anticolinergice

(confuzie,

includ somnolen

uscciunea

gurii,

tahicardie,

aritmii, constipaie,
bolnavii

ntrzierea miciunii).

vrst de peste 40 de ani

se va

Not: la

face

electrocardiograma,

pentru testarea funciei

monoaminooxidaz

(IMAO)

cardiace. Inhibitorii

nu se vor

prescrie

de

dect dup

14 zile de la

ntreruperea

tratamentului

b. Clomipramin

cu

imipramin.

(Anafranil)

(1) Dozajul este de 150 pn la 300

(2) Indicaia

principal

mg pe

zi.

este tulburarea

obsesivcompulsiv.
(3) Efectele

adverse

sunt asemntoare

cu

cele ale

imipraminei.

4. Buspiron (Buspar)

a.

Dozajul este de 5

crescut la pn la 1560
b. Indicaia

mg de dou
mg pe zi n

principal

ori

pe

zi; poate fi

dou doze.

este tulburarea

prin anxietate

generalizat.

c.

Efectele

ameeala.
ncruciat

adverse

frecvente

Not: Buspironul

cu

nu

includ cefaleea

produce

toleran

benzodiazepinele.

5. IMAO

a.
mg

Dozajul pentru tranilcipromin

i 10

oral dimineaa

mg

(Parnate)

dup amiaz;

este de 10

poate fi crescut

la 30

pn la 50 mg/zi

doze divizate. Vezi Tabelul 1

114 pentru dozajul IMAO i ai inhibitorilor

MAO

reversibili

ai

(RIMA).

b. Indicaiile

panic

sunt

primul rnd tulburrile

dar IMAO sunt utili i

depresive,

social.

Not: Se

nu se

vrstnice. A
(opioidele)
special

tulburarea

prin

vor folosi cu pruden la persoanele

n asociere cu narcoticele

folosi

(n

cu

meperidina

poate fi letal. A
dietetice i

fobia

se

reine

Demerol),
necesitatea

coadministrarea
precauiunilor

evitrii

unei serii de alte medicaii

medicamentoase

care se

elibereaz

i preparate

fr prescripie

(OTC,

Efectul advers major este criza hipertensiv

cauzat

overthe

counter,

c.

de alimentele

n vnzare

care

conin

liber).

triptofan

sau

tiramin,

de

agenii

simpatomimetici,

de ali IMAO, de antidepresivele

triciclice i de narcotice; toate acestea pot s produc

hemoragii
intracraniene

letale, secundare

episodului

hipertensiv

acut.
6. Antagoniti

ai receptorului

adrenergic

(betablocante)

a.

Propranolol

(Inderal)

(1) Dozajul este de 10

mg

oral de dou ori

mg pe

zi,

crete pn la 80160

naintea

se

zi;

poate s

pacientul
ia

pe

doze divizate;

doz de 20 pn la 40

situaiei

ex.,

fobice (de

cu

form

durat

(2) Indicaia
(3) Efectele

de aciune

principal

adverse

public). Este

i somnolena.

va

la

administra
pacienii

cu

antecedente

cardic

prelungit.

este fobia social.

includ bradicardia,

hipotensiunea

anxietatea

30 de minute

disponibil

insuficien

mg cu

vorbitul

Not:

Propranololul

de astm bronic,

congestiv

sau

diabet. Nu este util

cronic,

dect dac aceasta este produs

hipersensibilitate

de

b. Pot s fie utile i alte betablocante

7. Venlafaxin

o stare

de

adrenergic.

pindolol Visken).

(Effexor)

nu se

(de

ex.,

a.

Dozajul este de 50 pn la 375 mg/zi.

b. Indicaia
indicat,

generalizat

este

prin anxietate

anxioase.

(Serzone)

Dozajul este de la 300 pn la 600 mg/zi.

b. Indicaia

tulburarea

alte tulburri

8. Nefazodon

a.

este depresia, dar venlafaxina

major

asemenea, n

de

tulburarea

este depresia, dar este util uneori

primar

prin anxietate

generalizat

alte

tulburri
anxioase.
B. Psihologic.

introducere
Capitolul

24.

1. Psihoterapia
utilizarea

suportiv.

conceptelor

pentru

terapeutice,

promova
ncurajate

care urmeaz constituie o

care este tratat mai pe larg n

Elementele
subiect,

Aceast

psihodinamice

abordare implic
i

alianei

copingul
i ntrite,

adaptativ.

Defensele

adaptative

iar cele maladaptative

sunt

sunt

descurajate.

Terapeutul

asist pacientul

si ofere sfaturi

2. Psihoterapia

cu

orientat

(insight). Scopul este de

contientizrii
pacient

n testarea

realitii

i poate

privire la comportament.

ctre contientizare

favoriza

creterea

de ctre

conflictelor

psihologice

care,

dac

ar

rmne

sar putea manifesta

nerezolvate,

prin comportament

simptomatic
(de

ex.,

anxietatea,

i compulsiunile

Aceast

modalitate

este

terapeutic

indicat
evident

fobiile, obsesiile

de stres posttraumatic).

reaciile

anxioase sunt

special dac (1) simptomele

secundare

unui conflict

nevrotic

sa instituit

tratament

subiacent,

(2)

anxietatea

ce

persist dup

sau

(3)

farmacologic,

apar

comportamental

noi simptome

anxioase

dup

rezolvarea

celor iniiale

(substituie

simptomelor),

sunt mai generalizate

anxietile

3. Terapia
fundamental

comportamental.

este c

se poate

sau

(4)

i mai puin specifice.

Presupunerea

produce schimbare

fr

dezvoltarea
(nelegerii)

contientizrii

subiacente.

Tehnicile

psihologice

includ rentrirea

cauzelor

pozitiv

negativ,

128
desenzitizarea

expunerea
ncetarea

sistematic,

gradat,

inundarea,

prevenirea

gndului, tehnicile

Terapia comportamental

comportamentele

rspunsului,

de relaxare, terapia de control

al panicii, automonitorizarea

a.

implozia,

[mpiedicarea]

maladaptative

i hipnoza.

este indicat

clar conturate,

circumscrise

ex.,

(de

atacurile de panic,

responsiv

fobiile, compulsiunile

compulsiv

Comportamentul

este,

i obsesiile).

general, mai

dect

ideile obsesive.
b. Majoritatea

tulburrilor

strategiilor

anxioase

includ

curente de tratament

combinaie

al

de intervenii

farmacologice
i comportamentale.

c. n

general, teoriile curente

c, dei

susin

medicamentele

reduc rapid anxietatea,

medicamentos,

de unul

singur, duce la recderi

pacienilor

tratai

cu

tratamentul

la fel de rapide. Rspunsul

medicamente

cu

terapii cognitive

comportamentale
dect rspunsul
medicamente.
premiza

este semnificativ

celor

care nu au
secundar

mai bun

primit dect

4. Terapia cognitiv.

caracterului

i constant

Se bazeaz

pe

al comportamentului

maladaptativ fa de distorsiunile modului n care oamenii

se percep pe ei nii i ale modului n care consider c
alii i percep pe ei. Tratamentul este de scurt durat i
interactiv, cu teme de lucru pentru acas i cu sarcini ce
trebuie efectuate ntre sesiunile terapeutice, care sunt
focalizate asupra corectrii prespunerilor (asumpiunilor)
i cogniiilor distorsionate. Se pune accentul pe

confruntarea
anxietatea

i examinarea

interpersonal

aceasta. 5. Terapia de

care nu

acelea

simptome

care se

specifice

care

induc

uoar asociat

Grupurile

se

cu

ntind de la

a abilitilor
asupra nlturrii
care sunt

cretere

concentreaz

i pn la acelea

asupra contientizrii. Grupurile

sau omogene n termenii
diagnosticului; grupurile omogene sunt folosite cel mai
adesea n tratamentul unor diagnostice cum ar fi
tulburarea de stres posttraumatic, n care terapia intete
spre educarea n legtur cu modul de a face fa stresului.
orientate,

grup.

ofer dect suport i

sociale, pn la cele

unor

situaiilor

i depresia

primul rnd,

pot s fie heterogene

Pentru

Disorders,

discuie

Ch 15,

mai amnunit

1441

subiectului

CTP/VII.

129

acestui capitol, vezi Anxiety

12 Tulburri

tulburri

somatoforme,

factice i

simularea
I. Tulburrile

somatoforme

Tulburrile

care

somatice

mintal.

cauza

pe

disting prin simptome

condiie

pacientului

funcional.

o alt tulburare
severe pentru a
semnificativ sau afectarea

suferin

de

recunoate

specifice: tulburare

de conversiune

(sau conversiv),

de dismorfie

DSMIVTR

sau

corporal

somatoform

reziduale:

tulburarea

tulburarea

somatoform

tulburare

hipocondriaza,
1

i tulburarea

algic

1. Diagnostic,

clinice ale tulburrilor

de somatizare

semne

i simptome.

Vezi Tabelul

122.
2. Epidemiologie

a.
general

Prevalena

pe

parcursul vieii

populaia

este de 0,10,5%.

b. Afecteaz

alt mod. Tabelul

somatoforme.

A. Tulburarea

2.

diagnostice

nedifereniat

nespecificat

caracteristicile

cinci tulburri

de somatizare,

exist i dou categorii

121 sumarizeaz

care nu

dar

medical

sunt suficient de

DSMIVTR

somatoforme

medical,

deplin de condiia

de uzul de substane

Simptomele

tulburarea

sugereaz

sunt, totui, explicate

respectiv,

se

somatoforme

mai multe femei dect brbai.

c.

ntre 1% i 2% din femei.

Afecteaz

d. Este mai frecvent

la persoanele

mai puin

cu statut socioeconomic
debutul are loc n adolescen

educate i la persoanele

e.

De regul,

sczut.
i la

adultul tnr.
3. Etiologie

a.

ntoarcerea

sau

represiunea

mniei fa de alii,

punitiv

personalitii,

un

cu

printe

care

bolnav. Anumit

constituie

similaritate

modelul pentru rolul de

dinamic

antecedente

b. Genetic

prezent

cu

este frecvent.

puternic. Stima de sine sczut

Identificare

cu

mniei

ctre self. Organizare

superego

pot fi explicate prin

simptomele

Psihosocial

supresiunea

la 1020%

cu

familiale

depresia.
pozitive; este

din mamele i surorile pacienilor

afectai;

gemeni: rat de concordan

monozigoi

4. Teste de laborator
neuropsihologice

defectuoas

de 29% la gemenii

i de 10% la dizigoi.
i psihologice.

Anormaliti

minore la unii bolnavi (de

ex.,

evaluarea

inputului somatosenzorial).

5. Fiziopatologie.

adverse

Fr modificri.

a medicaiei poate
care nu au

prelungit

cauzeze

Utilizarea
efecte secundare

legtur

cu

acuzele

6. Psihodinamic.
impulsuri,

care

de somatizare.

Represiune

unei/unor

ajung s fie exprimate

prin

sau

dorine

acuze

somatice. Conflicte

cu

superegoul,

exprimate

este convertit

Anxietatea

7. Diagnostic

a.

parial

prin simptom.

simptome

specific.

diferenial

Se exclude

cauz

organic

simptomului

somatic.
b. Scleroza

c.

plci

cazul slbiciunii.

Virusul EpsteinBarr

sindromul

de oboseal

cronic.
d. Porfiria

e.

cazul durerilor

Delirul somatic

f. Simptomele

g.

Tulburarea

cu

pentru

din atacurile

cauzeaz

simbolic

mai puine

mai clar.

factice imitarea contient

de

episodice.

conversiv

semnificaie

h. Tulburarea

simptomelor

abdominale.
schizofrenie.

cardiovasculare

panic sunt intermitente,

simptome,

apare n

obine

rolul de pacient; de regul,

pacientul este
dornic s ajung/rmn
i. Tulburarea

spital.

algic durerea

este, de regul,

unica

acuz.

8. Evoluie

a.

Evoluie

i prognostic
cronic,

cu

puine

remisiuni; totui,

severitatea

poate s fluctueze. Complicaiile

acuzelor

includ interveniile

nenecesare,

chirurgicale

repetate, dependena

examinrile

de substane

medicale

i efectele adverse ale

medicamentelor
prescrise

fr

fi

necesare.

este frecvent.

b. Depresia

9. Tratament

a.

Farmacologic

exceptnd perioadele

se vor

evita psihotropele,

de anxietate

sau

acut,

depresie

pentru c pacienii
tind s devin

b. Psihologic

sau

contientizare

dependeni

sunt utile

Antidepresivele

psihologic

depresiile

Este necesar

psihoterapie

pe termen

suportiv

de psihotrope.

secundare.
de

lung, pentru

oferi

nelegerea

dinamicii, sprijin
via

stresante

sau

ambele,

depirea

precum

evenimentelor

de

i pentru urmrirea

bolnavului,

pentru prevenirea
consulturilor
terapeutice

de la

sau

B. Tulburarea

descrierea

abuzul de substane,

doctor la altul,

procedurilor

testelor

diagnostice

1. Definiie.

un

nenecesare.
somatoform
Categorie

nedifereniat

rezidual,

unui tablou parial

folosit

de tulburare

pentru

somatoform.

De,

nu

prin,
2

este dismorfic.

pentru c

realitate

Durerea

psihogen.

semne

i simptome.

nu

corpul

131

2. Diagnostic,

Pacientul poate s aib multiple

Vezi Tabelul 123.

acuze

care nu

somatice

sunt
de

suficient

diagnosticul
Oboseala

severe sau sunt prea

de tulburare

3. Evoluie

justifica

cel mai frecvent.

i prognostic.

Frecvent,

tulburare

mintal

condiie

cele din urm

Sunt impredictibile.

se

diagnosticheaz

alt

sau

medical.

4. Diagnostic

diferenial.

C. Tulburarea

1. Definiie.

Vezi Tabelul 124.

conversiv

Se caracterizeaz

multe simptome

neurologice

printrunul

asociate

cu un

sau

mai

conflict

sau

nevoie

psihologic,

sau

complet.

general

este sindromul

cu o

vagi pentru

somatoform

legat

2. Diagnostic,

a.

nu cu o
semne

Anormaliti

vrsturi,

tulburare

somatic,

neurologic

de substane.
i simptome

motorii

paralizie,

ataxie, disfagie,

afonie.

b. Perturbri

ale contienei

pseudoconvulsii,

incontien.

c.

sau

Perturbri

alterri

senzoriale

anosmie, anestezie, analgezie,

nu

ciorap (care
senzoriale

corespunde

teritoriilor/distribuiei

cunoscute).

d. Relaie

e.

sau n

mnue

stress

cecitate, cofoz,

diplopie; anestezie

sau o

temporal

un

strns ntre simptom i

intens.

emoie

care

Simptomele

afecteaz

sunt mai frecvente dect cele

care

partea stng
afecteaz

corpului

partea

dreapt.
f. Persoana

simptomul

g.

nu este
nu

Simptomul

sancionat

contient

de faptul c produce

mod intenionat.
constituie

un patern

cultural, iar dup investigaiile

de rspuns

adecvate

nu

poate fi explicat
printro

tulburare

fizic (somatic)

cunoscut.

3. Epidemiologie

a.

Inciden

spitalizai

i prevalen

10% din pacienii

i 515% din totalul bolnavilor

psihiatrici

ambulatori.
b. Vrsta debut la adultul tnr, dar poate s apar
i la vrsta medie

c.

sau

naintat.

Raport brbai:femei

1:2.

d. Istoric familial mai frecvent

e.

Mai frecvent

la persoanele

la membrii familiei.

cu statut

socioeconomic

sczut

i la persoanele

mai puin educate.

4. Etiologie

a.

Biologic

(1) Simptomul
cerebrale

depinde

de activarea

mecanismelor

inhibitorii.

(2) Activarea

mecanisme

cortical

inhibitorii

excesiv

ale sistemului

declaneaz

nervos

central la

nivel sinaptic, de
trunchi cerebral, de sistem reticulat

(3) Susceptibilitate
traumatism

de lob frontal

crescut

sau

activator.

la persoanele

cu

alte deficite neurologice.

b. Psihologic
(1) Expresiea

care este

unui conflict

(2) Tulburare
evitant,

psihologic

incontient,

reprimat.

de personalitate

premorbid

histrionic.

ex., sexual sau agresiv) este

ego i este deghizat prin simptom.
(4) Identificare cu un membru al familiei care are
aceleai simptome din cauza unei boli somatice reale.
(3) Impulsul

inacceptabil

(de

pentru

131

TABELUL

121

CARACTERISTICILE
TULBURRILOR

CLINICE

SOMATOFORME

ALE

Procese Caracteristici
Diagnostice

ce

psihologice
Prezentare

Elemente

de

Strategie

Perturbri

Motivaia

demografice

difereniale

contribuie

la

producerii
Diagnostic

clinic

Tulburare

Trecerea

epidemiologice

de

management

diagnostice

Prognostic

revist

somatizare

Aliana
Recurent

sistemelor

Antecedente
abundent

pozitiv

Contacte

clinice

simptome

simptomelor

Predominan

feminin

regulate
patologice

Intervenie

primare

terapeutic

i cronic

Consultaii

asociate

Vrst tnr

Multisimptomatic

20:1

criz

numeroase

Patern familial

(bolnvicios)

Inciden

de 510%

multiple

populaiile

din

Multiple intervenii

asistena

primar

chirurgicale
Monosimptomatic
Tulburare

De cele mai multe ori

Simulare

acut

conversiv
incompatibil

Foarte prevalent

Sugestie i

cu

Precominan

feminin

persuasiune

Simuleaz
mecanismele

boal

Vrst tnr

Tehnici multiple

mediul rural, clas

fiziologice

cunoscut

social joas

Puin educai,

cu

anatomia
nesofisticai

psihologic

cunoscut

ngrijorare

Convingerea

sau

Boal somatic

preocupare cu

Hipocondriaz

c este

Vrst medie

boala

anterioar

Documentarea

sau

bolnav amplific

naintat

(obiectivarea)

simptomele

brbai:femei

egal

simptomelor

Obsesionalitate

Investigaie

comprehensiv

Raport

psihosocial

Adolescent

sau

adult

Strategie
Senzaii

psihoterapeutic
Predominan

Tulburare

feminin?

subiective

pervazive

sau

urenie

Preocupri

corporale

preocupare cu un

dimorfie

tnr

de

de

terapeutic

Aliana

Caracteristici

n mare

Managementul

corporal

msur

defect corporal

necunoscute

stresului

Psihoterapii
Predominan

Nefavorabil

pn la

Incontiente

Tulburare

Medicaii

de

Boal somatic

Factori psihologici

moderat favorabil

Factori culturali i de

personalitate

Depresie

incontieni

histrionic

dezvoltare
Tulburare

de

personalitate
antisocial

Abuz de alcool i alte

substane

Excelent,

cu

antidepresive

feminin

excepia

Incontiente

tulburrii
Pot fi prezente stre-

Tulburare

conversiv

Depresie

Factori psihologici
Dependen

de alcool

incontieni

Schizofrenie

conversive

suri

sau

cronice

i alte substane

Boal neurologic

conflicte
psihologice

Tulburare
pn la bun

Moderat

de

perssonalitate

Incontiente

Factori psihologici

obsesiv

Depresie
Evoluie

oscilant

Stres doliu

Boal somatic

incontieni

compulsiv

Tulburare
Tulburri

anxioase

Tulburare

de

Anorexie

nervoas

Stres psihosocial

Incontiente

Factori psihologici

sau

cronic)

perssonalitate

delirant

Necunoscut

(acut

Factori de dezvoltare

depresive i

Tulburri

Tulburare

depresive

delirant

Factori legai de stima

incontieni

Tulburare
fa de sine personalitate

evitant

de

Tulburare

de

somatizare

sau

obsesiv
compulsiv
2:1

Sindrom dureros

Tulburri

depresive

132
Tulburare
Simularea

algic

sau

Abuz de alcool i alte

Vrst mai puin tnr:

simulat
Aliana

terapeutic

Depresie

Rezervat, variabil
Incontiente

Factori psihologici
deceniul 45 de via
substane

intensitatea
Tulburri

Redefinirea

scopuri-

Stresor acut i factori

sunt

acuzat

Familial

incontieni

lor

tratamentului

Tulburare

incompatibile

perssonalitate

cu acuze

populaiile
dependent

Boal somatic

sau

cu

Medicaii

Traumatismele

mecanismele

Simulare

fizice

antidepresive

pot s aib rol algice

i sindrom

fiziologice

de rent

histrionic

de

Pn la 40% din

de dezvoltare

psihofiziologice

sau

predispozant

anatomia

cunoscut
Adaptat dup Folks DG, Ford CV, Houck CA. Somatoform disorders, factitious disorders, and malingering.

n:

Stoudemire

A, ed. Clinical Psychiatry

for Medical Students.

133

122

TABELUL

CRITERIILE

PENTRU

DE DIAGNOSTIC

TULBURARE

A. Istoric de

numeroase acuze

ani i rezult

semnificativ

importante

ale funcionrii.

orice moment

(1) patru simptome

puin patru localizri
abdomen,

ncepnd nainte

zona

pe

manifest

B. Fiecare dintre criteriile

trebuie s fi fost ndeplinit,

apar

somatice,

pe o perioad de
n cutarea unui tratament sau n alterare
social, ocupaional sau n alte domenii

vrsta de 30 de ani,

care se

DSMIVTR

DE SOMATIZARE

simptomele

individuale

de

civa

urmtoare

putnd s

parcursul tulburrii:

algice: istoric de dureri legate de cel

sau

lombar,

funciuni

diferite (de

ex, cap,

articulaii,

sau n

(2) dou simptome

dou simptome

grea,

cursul menstruaiei,

gastrointestinale:

gastrointestinale,

un

altele dect

vrsturi

(3)

cursul miciunii);
istoric de cel puin

altele dect durerea

ex.,

(de

balonare,
cursul sarcinii, diaree

sau

pentru cteva alimente diferite);

intoleran

sau

piept, rect,

extremiti,

cursul actului sexual

un

simptom sexual: istoric de cel puin

reproductiv,

altul dect durerea

(de

ex.,

simptom

indiferen

sexual

sexual,

disfuncie

sau

erectil
menstrual

(4)

un

simptom

nu se

ejaculatorie,

excesiv,

neregulate,

parcursul

hemoragie

sarcinii);

istoric de cel puin

sau

condiie

deficit

care

sugereaz

un
i

neurologic

care

limiteaz

la durere (simptome

sau

senzaie

halucinaii,

de nod

cum ar
sau

n gt, afonie,

pierderi senzoriale

dureroase,
cofoz,

conversive

echilibru, paralizie

fi tulburri

slbiciune

de

localizat,

de deglutiie

dificulti

sau

pe

simptom pseudoneurologic:

coordonare

sau

menstruaii

vrsturi

tactile

retenie

sau

urinar,

ale sensibilitii

diplopie, cecitate,

convulsii; simptome

pierderea

contienei,

disociative

cum ar

fi amnezia;

alta dect leinul).

C. Fie (1), fie (2):

(1) dup investigarea

la criteriul B
medical

nu pot

adecvat,

fi explicate

pe

fiecare dintre simptomele

deplin printro

de

condiie

general

cunoscut

sau

prin efectele directe ale unei substane

(de

ex.,

un

un

drog de abuz,

medicament);

(2) atunci cnd exist

simptom,

acuzele somatice

sau

alterrile

general

legat de

sau

sociale

rezultante

ocupaionale

sunt excesive

anamnezei,

ceea ce ar

fa de

examenului

sau n

factice

Din: American

sau a

sau

imitate

produse

Association.

DC: American

2000,

cu

intenionat

(ca

simulare).

Psychiatric

ed. Washington,
Copyright

baza

datelor de laborator.

Diagnostic

and

text revision, 4

Manual of Mental Disorders,

Statistical

pe

fi de ateptat

somatic

nu sunt

D. Simptomele
tulburarea

medical

condiie

Psychiatric

th

Association,

permisiune.

123

TABELUL

CRITERIILE

PENTRU

DE DIAGNOSTIC

TULBURARE

DSMIVTR

SOMATOFORM

NEDIFERENIAT
A. Una

sau

inapeten,

mai multe

acuze

acuze

somatice

gastrointestinale

(de

sau

ex.,

oboseal,

urinare).

B. Fie (1), fie (2):

(1) dup investigarea

pe

deplin de

condiie

adecvat,

medical

simptomele

general

nu pot

fi explicate

sau

cunoscut

de

efectele

fiziologice

un

directe ale unei substane

(de

ex., un

drog de abuz,

medicament);

(2) atunci cnd exist

simptom,

acuzele somatice

condiie

sau

medical

alterrile

general

sociale

sau

legat de

ocupaionale

rezultante

sunt excesive

anamnezei,

Simptomele

fa de

cauzeaz

nu este

mintal

sexual,

(de

ex., o

F. Simptomele
tulburarea

clinic

sau
ale

semnificativ

alterri

este de cel puin 6 luni.

tulburrii

mai bine de

explicat

somatoform,

tulburare

tulburare

baza

datelor de laborator. C.

alt tulburare

tulburare

somn sau

sau a

alte domenii importante

suferin

D. Durata

E. Tulburarea

pe

fi de ateptat

somatic

sau n

sociale, ocupaionale
funcionrii.

ceea ce ar

examenului

dispoziiei,

alt tulburare

disfuncie

anxioas,

tulburare

de

psihotic).

nu sunt imitate sau

sau n simulare).

produse intenionat

(ca

factice

Din: American
Statistical

Psychiatric

ed. Washington,
Copyright

Association.

Manual of Mental Disorders,

2000,

DC: American

cu

Diagnostic

and

text revision, 4

Psychiatric

th

Association,

permisiune.

124

TABELUL

DIFERENIAL

DIAGNOSTICUL

SOMATOFORME
Tulburarea

AL TULBURRII

NEDIFERENIATE

somatoform

simptome

multiple, durat de

civa ani, debut nainte de vrsta de 30 de ani. Tulburarea

somatoform

Tulburare

de ajustare

NAM simptome

depresiv

includ frecvent

factice i simulare

intenionat.

major,

timp de mai puin de 6 luni.

tulburri

simptome

simptomele

anxioase,

neexplicate.

sunt produse

tulburare

Tulburare

sau create

125

TABELUL

FACTORI ASOCIAI
FAVORABIL
Prognostic

CU PROGNOSTICUL

I NEFAVORABIL

bun

Debut brusc
Stres clar identificabil

la debut

Interval scurt ntre debut i tratament

I.Q. peste medie

de paralizie, afonie, cecitate

Simptome

134
Prognostic
Tulburri

Litigaie

nefavorabil

mintale comorbide

(aciuni

n curs

judiciare)

de tremor, convulsii.

Simptome

126

TABELUL

CRITERIILE
PENTRU

DE DIAGNOSTIC

TULBURARE

A. Durerea

unul

sau

DSMIVTR

ALGIC

mai multe sedii anatomice

elementul

central al tabloului clinic i este de

suficient

ca s

justifice atenie

cauzeaz

B. Durerea

sociale, ocupaionale
funcionrii.

important

suferin

sau n

C. Se apreciaz

sau

constituie

severitate

clinic.

sau

clinic

semnificativ

alte domenii importante

exacerbarea

deficitul

nu sunt

sau

alterri

ale

au un

factorii psihologici

debutul, severitatea,

durerii. D. Simptomul

rol

ntreinerea

produse

sau

imitate

intenionat

nu este

(ca

tulburarea

tulburare

sau

anxioas

ndeplinete
Codificai

criteriile

cum

dup

Tulburare

algic

factorii psihologici

de

sau n

factice

mai bine de

explicat

tulburare

simulare). E. Durerea

tulburare

dispoziiei,

psihotic

de

nu

de dispareunie.
urmeaz:

cu

au

se

factori psihologici:

rolul major

apariia,

apreciaz

severitatea,

sau

exacerbarea

durerii. (Dac este prezent

ntreinerea

ea nu are un
exacerbarea sau
ntreinerea

rol major

general,

apariia,

durerii). Acest tip de tulburare

diagnosticheaz

dac

se

ndeplinesc

condiie

medical

severitatea,

algic

i criteriile

nu se

pentru tulburare

de somatizare.
Specificai:
Acut:

durat

Cronic:

Tulburare
condiie

algic

medical

psihologici

condiie

asociat

sau

de 6 luni

asociat

general:

cu

mai

mare.

factori psihologici

se

apreciaz

au

roluri importante

cu o

c att factorii

medical

severitatea,
medical

ct i

mai mic de 6 luni.

durat

general

exacerbarea

sau

ntreinerea

apariia,

durerii. Condiia

general

sau

sediul anatomic

al durecii

se

codific

pe

Axa II.

Specificai:
Acut:

durat

Cronic:

Din: American

mai mic de 6 luni.

durat

de 6 luni

Psychiatric

sau

mai

mare.

Association.

Diagnostic

and

Manual of Mental Disorders,

Statistical

ed. Washington,

2000,

Copyright

DC: American

cu

i psihologice

somatosenzoriale;

pe partea

Association,

evocate arat perturbri

Potenialele

percepiei

Psychiatric

th

permisiune.

5. Teste de laborator

a.

text revision, 4

ale

sau

sunt diminuate

absente

defectului.

b. Bateria HalsteadReitan

deteriorare

cognitiv,

uoar

evideniaz

i modificri

deficite atenionale

ale

percepiei

vizuale.

c.

Inventarul

Minnesota2

Multifazic

(MMPI2)

de Personalitate

i testul Rorschach

arat pulsiuni

crescute,

instinctuale

represiune

sexual,

6. Fiziopatologie.

agresivitate

inhibat.

Fr modificri.

7. Psihodinamic

a.

La unii bolnavi este prezent

lipsa de ngrijorare
b. Beneficiul

reducerea

anxietii

inacceptabil.

mpiedic

c.

cu

prin reprimarea

impulsului

Alte mecanisme

se

refer la

impulsului

prin simptom (de

exprimarea

la belle indifrence

boala.

(ctigul) primar

Simbolizare

impulsului

legtur

ex.,

braul

paralizat

agresiv).

de defens

sunt formarea de

negarea,

reacie,

deplasarea.

d. Beneficiul

[nevroza

judiciar

ex.,

refer

la beneficiile

prin aciune

compensri

de

sau

compensaie
dependena

se

secundar

conferite de boal (de

de rent], evitarea

de familie). De regul,

muncii,

pacienilor

le lipsete

contientizarea

acestei dinamici.

8. Diagnostic
de

diferenierea

diferenial.

tulburare

se

50% din bolnavi

a.
variabil

Principala
substrat

sarcin

organic.

este

cele

la 25

din urm,

somatic

cu

sau

tulburare

n conversiune, paralizia este

nu urmeaz cile nervoase motorii.

Paralizia

diagnosticheaz

medical.

timp i

Lipsesc reflexele
patologice,
conversiv

de

ex.,

semnul Babinsky.

lipsesc paralizia

spastic,

tulburarea

clonusul, rigiditatea

roat
dinat.

b. Ataxia
conversiune

ca n

caracter bizar

tulburarea

nu

de
circumdus,

leziunile
organice. Astazoabazia

cursul cruia bolnavul

nu se

piciorul poat s fie trti

lovete.

cu

este

tulburare

un mers

conversiv

instabil,

nu

cade i

c.
rspuns

care

Cecitatea

cu

cecitate cortical
de urmrire

adevrat.

Diplopia,

triplopia

acuze

nu

exist

de lob occipital,

teste

lipsesc

cecitatea

tunel, monoculare,

Pentru depistarea

cecitii

pot fi

isterice

folosesc

cu

prisme distorsionatoare

d. Cofoza
bolnavul conversiv
organic.

pupilar intact).

rspuns

(tracking)

i vederea

conversive.

oftalmologii

neurologic

leziunilor

produc

Micrile

cecitatea

pupilar (cu excepia

i lentile colorate.

un zgomot puternic l trezete pe

care doarme, dar nu i pe cofoticul

tulburarea

conversiv.

135
conversiune,

testele audiometrice

variabile

rspunsuri

[de

la

e. Acuzele senzoriale
suprapune cu dermatoamele

evideniaz

examinare
pierderea

la alta].
senzorial

[nu coincide

cu

nu se

acestea];

deficitele
hemisenzoriale

sau

corpului]

care se opresc la linia median [a

n mnue sau ciorap apar n

anestezia

tulburarea
conversiv.

f. Acuzele

frecvent

de

cap

isterice

durerile

i fa, regiunea

sunt legate cel mai

lombar

i abdomen. Se

vor

cuta

semne organice spasm muscular, osteoartit.

g. Pseudoconvulsii n pseudoconvulsii sunt rare
incontinena,

pierderea

motor i mucarea

controlului

limbii; de

regul,

vor

epilepsia

cuta elementele

este prezent

organic

anormale

pe

aur. Se

electroencefalogram.

Totui,
EEG sunt anormale

rezultatele

populaia

adult normal.

la 1015%

Spre deosebire

din

de convulsiile

conversive,

convulsiile

n starea

organice i

postictal

apare

semnul Babinsky.

se va

h. Conversiunea
(1) Schizofrenie
(2) Tulburare
(3) Simulare

greu

somatice

contieni

de faptul

cu

de:

de gndire prezent.

dispoziiei

depresie

i tulburare

de difereniat,

c imit simptomele
fac; pacienii

diferenia

tulburare

tulburare

cu

factice

critic

manie.

simptome

dar simulanii

au

sau

sunt

asupra a ceea ce

factice sunt i ei contieni

se

prefac, dar

fac acest lucru pentru c doresc s fie pacieni

ajung/rmn

i. Interviul asistat medicamentos

(Amytal)

i s

spital.

injecie/perfuzie

amobarbitalul

intravenoas

lent (100500

mg)
produce
conversive.

ncepe

adesea remisiunea/reducerea
De exemplu,

cu

bolnav

simptomelor

va

afonie isteric

vorbeasc.

dar

un

nu este

9. Evoluie
recurent,

Testul poate fi folosit pentru diagnostic,

ntotdeauna

fiabil.

i prognostic.

Tulburarea

tinde s fie

sunt separate de perioade

episoadele

asimptomatice.
Preocuparea
simptomele

aceea de a nu omite
precoce care pot s progreseze,

trebuie s fie

major

neurologice

ulterior,

ctre

un

sindrom complet

poate s nceap

cu

diplopie

(de

sau

ex.,

scleroza

hemiparez

multipl

care se

remit

spontan).
Tabelul 125 listeaz

factorii asociai

cu

prognosticul

favorabil i nefavorabil.

10. Tratament

a.

Farmacologic

tensiunea

muscular;

benzodiazepine

sau

antidepresive

pentru anxietate i
ageni

serotoninergici

pentru ruminaiile

obsesive

asupra

simptomelor.

b. Psihologic

(1) Terapia

pentru nelegerea
conflictelor

orientat

ctre contientizare

de ctre bolnav

principiilor

este util
i

care stau n

dinamice

spatele simptomelor.

Pacientul nva s i accepte impulsurile

agresive

nu

i s

tulburarea

foloseasc

sexuale

sau

mai

(2) Terapia

conversiv

se

comportamental

ca pe o

defens.

folosete

pentru

induce relaxare.
(3) Hipnoza

i reeducarea

sunt utile

situaiile

necomplicate.

(4) Nu acuzai

sau

atenia

pacientul c ncearc

nu vrea

(5) Narcoanaliza
D. Tulburarea

1. Definiie.

preocupare cu

algic

uneori simptomele.

nltur

s atrag

simt mai bine.

[Pain Disorder,

Tulburarea
durerea

se

durerea

psihogen]

prin durere somatoform

absena

unei boli somatice

este

care

s explice

intensitatea

durerii. Durerea

neuroanatomice.

nu

corespunde

Stresul i conflictele

distribuiei

pot s coreleze

ndeaproape

cu

instalarea

2. Diagnostic,
Durerea

sau exacerbarea durerii.

semne i simptome. Vezi

se poate

nsoi de simptome

Tabelul 126.

senzorimotorii

localizate,

cum ar

fi anestezie, parestezii.

simptomele

3. Epidemiologie.
vrst, dar

Sunt frecvente

depresive.

Debutul poate s aib loc la orice

special ntre 3039 i 4049 de ani.

este mai

Tulburarea

la femei dect la brbai.

frecvent

asupra

ridicate

incidenei

alcoolismului

Exist unele dovezi

durerii, depresiei i

la

rudele biologice

de gradul nti ale bolnavilor.

4. Etiologie

a.

Comportamental

rentrite

Comportamentele

atunci cnd sunt recompensate

(de

algice sunt

ex.,

simptomele

pot s devin mai intense dac sunt urmate

dureroase

de comportament

atent din partea altora

sau

de evitarea

unei
activiti

neplcute).

b. Interpersonal

manipula

i de

Durerea

ctiga avantaje

este

un

mod de

cadrul unei relaii (de

ex., pentru a
stabiliza

c.

un

Biologic

algic, i

nu o

mariaj fragil).

Unii bolnavi pot s aib tulburare

alt tulburare

mintal,

din

cauza unor

anormaliti

structurale
predispun

sau

5. Psihodinamic.

un conflict
propriului corp.

simbolic

Persoana

chimice senzoriale

i limbice

care

la durere.

Este posibil
intrapsihic,

ca

pacienii

s exprime

prin intermediul

poate s considere, incontient,

suferina

emoional

[durerea]

asupra

drept slbiciune,

deplasndo

corpului.

poate fi

Durerea

s fie utilizat

de

obine

iubire

Mecanismele

sau poate

defensive

implicate

tulburare

includ deplasarea,
1

E. Hipocondriaza

1. Definiie.
suferi de

metod

drept pedeaps.

Frica

substituia

[Tulburarea

i represia.

hipocondriac]

sau convingerea, patologice, de a

cu toate c nici o astfel de boal

boal grav,

nu este
1

Hipocondriaz=

tulburare,

hipocondrie=

sindrom/simptom.
137

prezent.

2. Diagnostic,

a.

semne

i simptome

Poate s fie afectat orice

funcional.

Cele mai frecvent

gastrointestinal

(CV).

b. Pacientul crede c boala

c.

sau

disfuncia

respectiv

prezente.

Examenele

negative

sistem

(GI) i

cardiovascular

sunt ntradevr

organ sau

afectate sunt sistemele

reasigur

somatice
[linitesc]

sau

testele de laborator

bolnavul, dar numai pentru

scurt timp; dup

aceasta, simptomele

revin. (n delirul somatic

pacientul

nu poate

fi reasigurat).

d. Perturbarea

e.

timp de cel puin 6 luni.

dureaz

nu este

Convingerea

de intensitate

delirant.

3. Epidemiologie

a.
c.
brbai

10% din totalul bolnavilor

Prevalen

b. Afectare

egal

brbailor

medicali.

i femeilor.

Apare la orice vrst; vrfuri ntre 3039 ani la

i ntre 4049 ani la femei.

d. Se ntlnete la gemenii monozigoi

biologice

i la rudele

de gradul nti ale bolnavilor.

4. Etiologie

a.

dar bolnavul poate s aib

Psihogen,

hipersensibilitate
senzaiile

congenital

(somatice)

un prag

sczut pentru durerea

fa de alii este ndreptat

b. Agresivitatea

unei anumite pri

mpotriva
corpului.

Organul afectat poate s aib semnificaie

simbolic

important.

5. Teste de laborator
Examinrile

exclude patologia

b. MMPI2

i psihologice

somatice
medical,

evideniaz

repetate, practicate pentru

sunt negative.
scoruri crescute la scala de

isterie.

c.

sau

fizic (somatic).

selfului, prin intermediul

a.

corporale

disconfortul

c.

fa de funciunile

Numeroase

rspunsuri

culoare

la testul

Rorschach.

6. Psihodinamic.
deplasarea

Reprimarea

acuze

mniei ctre

mniei fa de alii;

somatice; durerea i

sunt

suferina

ca

folosite

desfacere

7. Diagnostic

nu

includere,

pentru impulsuri vinovate

pedeaps

inacceptabile;

[undoing].
Diagnosticul

diferenial.

prin excludere.

Trebuie

se

face prin

excluse tulburrile

somatice;

totui, ntre 1530%

hipocondriac

comprehensive

au

din bolnavii

probleme

cu

tulburare

somatice. Investigaiile

pentru

pot s agraveze condiia, prin faptul

pun prea mult accent pe acuza somatic.
a. Depresia bolnavul poate s aib o acuz
somatic, sau acuza somatic poate s fac parte din
boal organic

sindromul

vor

depresiv.

Se

cuta semnele de depresie (de

anhedonie,

simminte

anxioas

sau

semne sau

prin

obsesivcompulsive;
indifrence

c.

apatie,

se

manifest

prin anxietate

simptome

la belle

lipsete.

Tulburare

multiple

ex.,

de devalorizare).

b. Tulburare

marcat

de somatizare

sisteme de

d. Tulburare

organe; acuze

sunt implicate
vagi.

algic durerea este

acuza

major

i,

de obicei, unic.

e.

Simularea

spitalizri

valoare simbolic
belle indiffrence
f. Disfunciile

va pune un

marcat;

se

afl sub control contient.

La

acuza este

se

lipsete.

sexuale dac

diagnostic

8. Evoluie

de tulburare

i prognostic.

Exacerbrile

se

sexual,

sexual.

Evoluie

asociaz,

cronic,
de obicei,

cu
cu

stresuri

ale

identificabile

vieii. Prognosticul

cu

premorbid

secundar

nu au

simptomele

remisiuni.

factice istoric de

i tulburrile

frecvente, beneficiu

bun

tulburri

se

asociaz

cu o

personalitate

minime, prognosticul

nefavorabil

cu
tulburri

somatice

antecedente

sau suprapuse.

9. Tratament

a.

Farmacologic

simptomelor:

intirea farmacologic

medicamente

antianxioase

i antidepresive

pentru anxietate i
depresie. Medicamentele
depresie

tulburarea

serotoninergice

obsesivcompulsiv.

sunt utile

Interviul

asistat
medicamentos
nlturare

poate induce catarsis i poteniala

simptomelor;

totui,

sunt, de
regul,

doar temporare.

ameliorrile

de acest fel

b. Psihologic
(1) Psihoterapia

nu va

Pacientul

orientat

ctre

simbolic

semnificaia

i este util.

simptomului

doar

dinamic

descoper

contientizare

fi confruntat
1.
Relaia

mintea dumitale

cu afirmaii ca E
pe termen lung cu

sau cu

medicul

psihiatrul este benefic,

prezent

reasigurnd c

nu este

boal somatic.

(2) Hipnoza

pentru inducerea

i terapia

relaxrii.

comportamental

Tulburrile

sunt utile

conversive

pot s

prelungite

produc
contracturi

deteriorare

musculare,

somatic

(de

ex.,

atrofii

sau

astfel c acestor

osteoporoz),

factori trebuie s
li

se

acorde atenie.

F. Tulburarea

corporal

dismorfic

(Body dysmorphic

disorder)

1. Definiie.
delirante)

corp sau

Credina

existena

(dar

nu

de proporii
ntregului

al

unei pri

corpului.

2. Diagnostic,

un defect
sni sau
penis prea
de

imaginar

unui defect al aspectului

(de

semne i simptome. Bolnavul se plnge

ex., riduri sau cute, pierderea prului,

mici, pete senile, statur).

Acuza este

fa de orice anormaliti

disproporionat

care

exist

pe

fond nervos,

pe

fizice minore

baz de nervi.

o mic anomalie fizic,

cu aceasta este evident excesiv;
respectiv nu are intensitate delirant,

138 obiectiv. Dac este prezent

preocuparea

persoanei

totui, convingerea

ca n tulburarea
persoana poate
amploarea

defectului

cu o

loc din

Necunoscut.

la agenii

sau

serotoninei

mintal.

se va

cuta

i psihologice.

(DrawAPerson)
prii

arat

afectate

6. Fiziopatologie.
Pot s existe,

pe care se

tulburrii

implicarea

sugereaz

legat de partea distorsionat

absena

are

alt

b. Psihologic

laborator

exagereze

sar putea s fie

Debutul

responsivitatea

serotoninergici

tulburare

c defectul

i femeilor este egal. 4. Etiologie.

Biologic

relaia

(cu alte cuvinte,

pn la vrsta de adult tnr. Afectarea

adolescen

a.

sau

tip somatic

c sar putea s

3. Epidemiologie.

inexistent).

brbailor

delirant,

s accepte

cu

Nu

7. Psihodinamic.

un

conflict

incontient

corpului. 5. Teste de

Testul DeseneazUnOm

exagerarea,

diminuarea

a corpului.
se cunosc anormaliti

adevrat,

dezvolt

sau

patologice.

unele deficite corporale

convingerea

imaginar.

Mecanismele

defensive

minore,

includ represia

incontient),

(conflictului
(prii

cauz

c i ceilali

precum

vd diformitatea

8. Diagnostic

unele tulburri
nervoas,

tulburarea

identitii

de

gen,

anorexia

corporal

dispoziiei,

tulburrile
nervoas,

obsesivcompulsiv,

bulimia

tulburarea

boala koro (teama c penisul

se retrage

abdomen).

9. Evoluie

i prognostic.

Evoluie

cronic,

chirurgie

repetate la medici, la specialiti

(credina

imaginat).

schizofrenie,

medicale,

i simbolizarea

i proiecia

Imaginea

diferenial.

apare n

distorsionat

distorsiunea

corpului),

dermatologie.

Poate s apar depresie

unele cazuri, distorsiunea

imaginat

i devine convingere

progreseaz

cu

vizite

plastic

secundar.

sau
n

corpului

delirant.

10. Tratament

a. Farmacologic medicamentele serotoninergice

ex., fluoxetin Prozac, clomipramin Anafranil),

(de

reduc
eficient simptomele
Tratamentul

la cel puin 50% din bolnavi.

prin proceduri

chirurgicale,

dermatologice

sau
stomatologice

b. Psihologic
conflictele

inadecvare.

nu are succes

psihoterapia

legate de simptome,

dect rareori

2.

este util; dezvluie

de simmintele

de

II. Tulburrile

factce

A. Definiie.

deliberat
ai

(fcute)

tulburrile

simptome

factice pacienii

sau

somatice

psihologice

produc

cu

scopul de

asuma

rolul de bolnav.

intenionat
prezint

semne

n aceste

bolnavii produc

sau

mintale i i

istoricul i

simptomele

altfel dect

aparent este acela de ai

vreun

tulburri,

de boli medicale

n realitate.
asuma rolul

Singurul obiectiv

de bolnav, fr

alt

stimulent
obiectiv

[ctig] extern. Spitalizarea

primar i

un

este adeseori

mod de via. Tulburrile

un

au o

calitate
compulsiv,

voluntare,

dar comportamentele

B. Diagnostic,

1. Cu
Cunoscut

semne

sunt deliberate i
3.

nu pot fi controlate
semne i simptome

chiar dac

i simptome

i sub denumirea

predominant

somatice.

de sindrom Mnchhausen

4.

Producerea
intenionat

de simptome

fizice

greuri,

durere, convulsii. Bolnavii pot s i pun

snge n fecale
sau urin,
s ia insulin
abdomenului

cresc

vrsturi,

intenionat

artificial temperatura

corpului, pot

pentru ai scdea glicemia. Semnul

const din cicatricile

grtar

intervenii

consecutive

multiplelor

chirurgicale.

semne

2. Cu
Producerea

i simptome

intenionat

predominant

de simptome

psihologice.

psihiatrice

halucinaii,
deliruri, depresie, comportament
explica

cum

c ar fi
un stres

suferit
al vieii major. Pseudologia

din inventarea
pacientul

a
o poveste,

bizar. Pentru

bolnavii pot s inventeze

simptomele

unor

const

fantastica

n care

minciuni extravagante,

crede.

ambele tipuri de tulburare

substane,

3. Cu

n special
semne i

psihologice.

este frecvent abuzul de

de opioide.
simptome

Producerea

combinate,

intenionat

somatice

att

de simptome

fizice, ct i

psihologice.

4. Tulburare

nu

ndeplinesc

tulburarea

factive NAM. Include tulburrile

criteriile

factice (de

care

ex.,

factice

prin intermediar

intenionat

gsete

de tulburare

proxi,

simptomelor

la

care

const din inducerea

alt persoan

care se

ngrijirea

primei, pentru

asumarea

indirect

rolului

de bolnav).

C. Epidemiologie.

Necunoscut.

Frecven

mai

mare

la

brbai

dect la femei. De obicei, debut la vrsta adult.

Boala factice

ntre 510% din totalul spitalizrilor,

explic

febrele fabricate. Mai frecvent

asistena

la cei

care

lucreaz

special

de

sntate.
D. Etiologie.

abuz

sau

Este tipic boala real

parental.

rejecie

precoce,

Bolnavul recreaz

cu
ca

cuplat

boala

adult, pentru

obine

atenie

afectuoas

masochist

Gratificare

din partea doctorilor.

pentru unii bolnavi

care

doresc s

sufere intervenii

chirurgicale.
importante

sau

psihologice

Pacienii

Alii

practica

psihiatric
3

acuze o

cu

personaliti

suferit de boli

dentar sau
sau lucrri dentare.
ca, dac are vreo suspiciune,
dismorfie

orice procedur

stomatologul

ireversibil

De fapt,

naintea

chirurgul

etc. s trimit bolnavul la consult

de specialitate.

n tulburrile de control
nu pot s m abin.

Ca

dar

care au

unei proteze

este recomandabil

plastician,

identific

fizice.

pot s

nepotrivirea

de

se

ale trecutului

al impulsurilor:

Baronul Karl Friedrich Hieronymus

von

tiu

ce

fac,

Mnchhausen

(sau Mnchausen)

(17201797),

german,

pentru aventurile

se

renumit

militar i povestitor
i minciunile

cear explicaii.

sale

E.

139
Psihodinamic.
regresiune,

Represie, identificare

F. Diagnostic

agresorul,

diferenial

se

1. Boli somatice. Trebuie s

somatic i investigaiile

vor

cu

simbolizare.

practice

examenul

necesare;

de laborator

rezultatele

fi

1.

negative

Personalul

supravegheze
intenionat

de ngrijire

cu

atenie

modificarea

voit

pacientul

2. Tulburarea

somatoform.

simptomele

sunt voluntare i

incontieni

sau
n tulburarea

indifrence.

extensive

cu

legtur

creterea

temperaturii,

simbolici.

trebuie

lichidelor
tulburarea

nu sunt cauzate

factice lipsete

Hipocondricii

sau

a
n

nu

biologice.
factice

de factori

la belle

doresc s sufere teste

intervenii

chirurgicale.

3. Simularea.
dificil. Simulanii

ncasarea

Este diagnosticul

urmresc

diferenial

cel mai

scopuri specifice (de

ex.,

unei

asigurri,

evitarea

unei pedepse

privative

de libertate).

4. Sindromul

care
n

deinuii

vorbesc

se

Ganser. Acesta

dau rspunsuri

afara subiectului.

diagnosticheaz

aproximative

drept tulburare

Se clasific

la

la ntrebri

disociativ

NAM.
i prognostic.

G. Evoluie

Boala

ncepe

devreme. Consultaii

pe

cu

dac exist

depresie

repetate

solicitrile

Risc ridicat de abuz de

parcursul timpului. Prognosticul

mbuntete

i mai

la medici i istoric de

din partea pacientului.

de asisten
substane

frecvente

dar poate s debuteze

repetate, corespunznd

spitalizri

este de obicei cronic.

Evoluie

la vrsta adult,

sau

se

anxietate

asociate,

acestea rspunznd la farmacoterapie.

Risc de deces dac

bolnavul sufer proceduri chirurgicale

multiple,

cu

risc

vital.
H. Tratament

1. Se

vor evita testele de laborator sau procedurile

nenecesare. Pacientul trebuie confruntat 3 cu

medicale

diagnosticul
tulburare
respectivi

din

de
factice i de simptome

nu se

angajeaz

fabricate. Bolnavii

dect rareori

psihoterapie,

cauza

motivaiei

este posibil

insuficiente;

alian

pe parcursul timpului
cu medicul, iar bolnavul

totui,

de lucru

poate s
ctige

contientizare

comportamentului

su. Cu

toate acestea, vindecarea

este mai puin probabil

dect

managementul
bun al cazului.

disponibil

banc

unele regiuni ale Statelor

de date

care

Unite este

include pacienii

cu

spitalizri

repetate pentru tulburare factice.

2. Terapia psihofarmacologic
anxioase
substane

sau

este util

asocierile

Dac este prezent, abuzul de

depresive.

trebuie

tratat.
3. Dac este vorba de

vor contacta

serviciile

expunerea

de protecie

la risc

unui copil,

copiilor (de

se

ex., n

tulburarea
factice prin intermediar

[proxi]).

III. Simularea
A. Definiie.

Producerea

voluntar

de simptome

somatice

sau psihice, n vederea nfptuirii unui scop specific (de

ex., obinerea de despgubiri de la asigurri, evitarea unei
detenii sau pedepse).
B. Diagnostic, semne i simptome. Bolnavii au multe
acuze vagi sau deficitar localizate, care sunt prezentate
foarte amnunit; se enerveaz uor dac medicul este
sceptic n legtur cu relatarea lor. Istoricul psihosocial
relev nevoia de a evita o anumit situaie, de a obine
bani, prezena unor probleme legale. Se va cuta un scop

secundar). C. Epidemiologie.

definit (beneficiu

Necunoscut.

cu

fabrici

apare i la femei.
asocia cu tulburarea

Se poate

Necunoscut.

diferenial

1. Tulburrile

factice. Nu exist

un

beneficiu

evident.

2. Tulburarea

sau

mediile

de personalitate.

E. Diagnostic

secundar

penitenciare,

dei condiia

i alte medii industriale

D. Etiologie.

cel mai frecvent

armat,

masculin

preponderen

antisocial

apare

Simularea

incontient

voluntare

somatoform.

simptomului.

Component

Simptomele

simbolic

nu sunt

nu

sunt produse voit.

F. Tratament.

Rezultatele

examinrilor

somatice

i de

sunt adeseori negative. Bolnavul trebuie

laborator

trebuie s i se ofere nici

ca

suferi de o boal real, dar nu

un tratament. La un anumit

moment

ariile de beneficiu secundar

monitorizat

cum ar

dat, identificai

pacientul si ventileze

ncurajai

s gseasc

alte ci de

este posibil

ca

Pentru

discuie

Somatoform

1504,

mai

Disorders,

CTP/VII.

pacientul

problemele.

Ajutail

face fa stresului. Dup aceasta,

s abandoneze

amnunit

Factitious

simptomele.

subiectului

Disorders,

and

acestui

capitol,

Malingering,

vezi:

Ch 16,

Acelea

pe care

bolnavul

de metoda de simulare
Examinrile

somatice

ntrebarea,

cazurile

nu

funcie

de pacient.

trebuie efectuate

tipice, rspunsul

are

adoptat

mai poat s introduc

dar este vdit incorect

apte; Cte picioare

3

le denatureaz,

i de laborator

astfel, nct pacientul s

artefacte.

nu

simptomelor

are

cu

legtur

(Cte degete

are

mna?

vaca? Cinci).

Trebuie s i se spun adevrul

explicaii.

139

clinic i s i se cear

13. Tulburri

disociative

I. Introducere

general

A. Definiie.

Tulburrile

ca

DSMIVTR

perturbarea

memoriei,

contienei,

mediului.

percepiei

disociative

fiind caracterizate,

aib fenomene

se definesc n
n principal, de
identitii sau

cu aceste
care se ntind

Pacienii

disociative

pn la patologic

(hipnotizabilitatea)

multiple). Disocierea

este

care

ajut persoanele

se

tulburri

(personalitile

mpotriva

defens

pot s

de la normal

traumelor,

de traum

ndeprteze

atunci

se produce, dar care ntrzie travaliul

care este necesar pentru depirea traumei.

cnd aceasta
psihologic

recunoate

DSMIVTR

specifice: amnezia

disociativ
Tulburarea
categorie

disociativ

A. Definiie.
importante,

nespecificat

tulburarea

de depersonalizare.
alt mod este

disociativ

Pierderea

unor

amintiri personale

sau traumatice, cu
a materialului nou; nu
medical sau de un drog.

de obicei stresante

capacitii

este cauzat de
B. Diagnostic,
Bolnavul

i tulburarea

indentitii

disociative

fuga disociativ,

rezidual.

II. Amnezia

pstrarea

patru tulburri

disociativ,

de nvare

o condiie
semne i

simptome.

este, de obicei, contient

Vezi Tabelul 131.

i i d

seama

de

pierderea

de memorie. Cel mai frecvent

memoriei

este amnezia

evenimentele

constata

indiferen

memorie; poate s survin

sau pierdut

scurte de timp. Se poate

unei perioade

aparent

tip de pierdere

n care

localizat,

fa de pierderea

de

ntunecare

uoar

contienei.
C. Epidemiologie.

D. Etiologie.

Vezi Tabelul 132.

Vezi Tabelul 132.

E. Teste de laborator
patologia

i psihologice.

medical,

funcie

Interviul asistat medicamentos

Trebuie exclus

de indicaiile

ex., cu

(de

Amytal) poate s ajute la diferenierea

amnestice

ce

disociativ;

amnezie

tinde s

organic

ce

rezult

aceeai

se

memoria

Pierderea

memoriei

emoionale
incontient

dureros,

grup

de

G. Diagnostic

cu

general

cu

de

amnezie

timp

amnezie

poate s revin. F. Psihodinamic.

este secundar

n care

negarea

(separarea

se

medical

sub amobarbital,

la pacienii

impulsurilor

procese

disociative

nruteasc

are resurse

includ represia

tulburtoare

(realitatea

independent

fa de altele).

n toate

defense asemntoare.

diferenial.

(blocarea

afara sferei

extern este ignorat)

i funcionarea

mentale

folosesc

unui conflict

pacientul

limitate. Defensele

contientului),
disocierea

condiie

unei tulburri

starea bolnavilor

situaie

psihogen

psihologic

dintro

cazului.

amobarbital

Vezi Tabelul 133.

unui

tulburrile

H. Evoluie

Vezi Tabelul 132.

i prognostic>

I. Tratament.

recuperarea este

general,

spontan,

fr

tratament.
1. Hipnoza. Relaxeaz

ntro msur

pacientul

pentru ai reaminti informaiile

suficient

2. Interviul asistat
administrarea

a unor

intravenoas

uitate.

Se poate folosi

medicamentos.

cu

barbiturice

durat

de aciune

sau

intermediar
i amilobarbital

pentru

scurt

(de

sodic Amytal)

ex., tiopental Penthotal

sau benzodiazepine,

ajuta

s i redobndeasc

pacienii

3. Psihoterapie.

n starea

amintirile

amintirile

Ajut bolnavii s

uitate.

ncorporeze

lor contient.

Tabelul 121
de diagnostic

Criteriile

pentru Amnezie

DSMIVTR

Disociativ
A. Perturbarea
episoade

importante,

tulburri

de obicei de natur

B. Perturbarea

obinuit.

disociative

traumatizant

somatizare

unei substane

nu se
(de

nu apare

de identitate,

de stres posttraumatic,

mai multe

de ai reaminti informaii

prea mare pentru a putea

amploare

sau

const dintrunul

predominat

de incapacitate

tulburrii

datoreaz

ex., un

sau

fi explicate

exclusiv

pe

personale

stresant,

parcursul unei

al fugii disociative,

acute de stres

efectelor

sau

fiziologice

drog de abuz,

un

de

prin uitarea

tulburrii

tulburrii

de

directe ale

medicament)

sau

ale

unei tulburri
generale (de

neurologice

ex.,

ori ale unei alte condiii

tulburare

amnestic

datorat

medicale

unui traumatism

cranian).

cauzeaz

C. Simptomele

alterare social,

semnificativ

suferin

sau n

ocupaional

clinic

sau

alte domenii importante

de

funcionare.

Din: American
Statistical

Psychiatric

ed. Washington,
Copyright

Association.

Diagnostic

DC: American

2000,

cu

and

text revision, 4

Manual of Mental Disorders,

Psychiatric

th

Association,

permisiune.

III. Fuga disociativ

A. Definiie.

sau

neateptat,

Plecare brusc,

locul de munc obinuit

aminti aspecte importante

familie, ocupaie).

de la locuina

i incapacitatea

ale identitii

Adesea este asumat

de ai

anterioare

(nume,

nou identitate.

semne i simptome. Vezi Tabelul 134.

a memoriei asociat cu o cltorie
cu scop, neconfuziv, adesea pentru perioade
timp. Pierderea parial sau complet a

B. Diagnostic,

Pierdere brusc
[deplasare]

extinse de

memoriei vieii de pn atunci, adesea fr contientizarea

acestei pierderi. Asumarea

normale, nonbizare.

unei identiti

Totui,

dezorientare.
C. Epidemiologie.

noi aparent

poate s apar perplexitate

Vezi Tabelul 132.

D. Etiologie. Vezi Tabelul 132.

140

E. Teste de laborator

cu

amobarbital

i psihologice.

ajut la clarificarea

pacientul i redobndete

Hipnoza

i interviul

diagnosticului,

dac

[cu ajutorul acestor

memoria

proceduri].

F. Diagnostic

diferenial.

1. Tulburare
pacienilor

sau

cu

ctre

nu este

la fel de complex

int.

de lob temporal.

3. Amnezia

nu se

general,

asum

identitate.

nou

nici

cognitive

de orientat

2. Epilepsia

Mersul la ntmplare al

cognitiv.
tulburri

Nu exist

disociativ.

cltorie

cu

Existena

unui

int i

nou identitate.

4. Simularea.

Greu de difereniat.

beneficiu

secundar

Evoluie

i prognostic.

H. Tratament.

clar trebuie s trezeasc

suspiciuni. G.

Vezi Tabelul 132.

general,

recuperarea este

spontan,

fr tratament.

1. Hipnoza

i interviurile

s ajute la dezvluirea

2. Psihoterapia.
stresorul precipitant
sntos

Ajut

asistate

stresorului

pacienii

medicamentos.

precipitant.
s

ncorporeze

propriul psihism ntrun

i integrat.

Tratamentul

de elecie este psihoterapia

expresivsuportiv

psihodinamic.

mod

Pot

IV. Tulburarea
A. Definiie.

aceeai

a
sau

disociativ

Personaliti

persoan,

atitudinile, comportamentul

ca

B.

de existena

general, personalitatea

lor. Tranziia

tinde s fie brusc.

de la

personalitate

Unele personaliti

descriere. Diferitele

fiecare

psihometric

(de

Personalitile

ex.,

psihiatrice

tulburare

disociative

diferite la testarea

coexistente

sunt listate

141

diferite. Una

pot s manifeste
(de

de personalitate).

identitii

132

pot s aib

diferite prescripii

sexe, vrste sau rase

pot fi de

dispoziiei,

ex.,

scoruri diferite ale IQ).

mai multe din personaliti

unei tulburri

general, propriul ei

personaliti

diferite (de

fiziologice

pentru ochelari) i rspunsuri

TABELUL

cunotin

la alta

pot s fie contiente

are, n

i fiecare personalitate

caracteristici

sau

este

nu are

poate s aib propriul ei set de amintiri i

personalitate

nume sau

i privirea

iniial

de unele aspecte ale altor personaliti;

asociaii

pentru celelalte personaliti

amnezic

la

cum nu ar mai exista vreo alt

Diagnostic, semne i simptome. Vezi

de sine ale persoanei,

Tabelul 135.

distincte

identiti

fiecare dintre ele putnd domina, atunci

cnd este prezent,

personalitate.

identitii

ex.,

semne

tulburare

Semnele

ale

tulburrii

Tabelul 136.

AL TULBURRILOR

SUMAR

DISOCIATIVE

Amnezie

Fug

Tulburare
disociativ
disociativ
Semne i simptome

disociativ

disociativ

Pierdere

disociativ
aidentitii
identitii

de memorie, de regul

cu

debut brusc.
Pacient

contient

de pierdere.

Alert (neconfuz)

nainte

i dup

pierdere.

Epidemiologie

Cea mai frecvent

tulburare

disociativ.

Mai frecvent

sau

dup dezastre

timp de rzboi.

Femei>brbai.
Adolescen,

Etiologie

Traum

(de
Se

Evoluie

i prognostic

vor

Deambulare
distane

cu scop,

adesea

pe

mari.

necontient

de memorie.

de pierderea

tineri.

precipitant
casnic).

exclude cauzele medicale.

brusc.

recurene.

Mai mult de

singur

aceeai

distinct

persoan;

este prezent,

atunci.
Adesea

violen

personalitate

pentru viaa de pn

Amnezie

emoional

ex.,

Terminare
Puine

aduli

personalitate

la

atunci cnd

fiecare
domin

comportamentul

i gndirea

Adesea

i asum

pacientului.

nou

identitate.

Trecere brusc
normal

Comportament

parcursul

pe

personalitate

fugii.

de la

general, amnezie

celelalte

la alta.

pentru

personaliti.

Rar

Mai frecvent

dup dezastre

sau

Nu att de rar

timp de rzboi.

Raport

sexe

ntre

precum

sa crezut

cndva.

i vrst de

pn la 5% din bolnavii

Afecteaz

debut variabile.

psihiatrici.
Adolescen

adult tnr (dei

poate s nceap

mult mai

devreme).
Femei>brbai.
Crescut

Traum

emoional

precipitant.

de personalitate

borderline,
schizoid

Se

vor

sever n

copilrie.

Lipsa de suport din partea altora

predispozant.
Tulburrile

Abuz sexual i psihologic

de alcool poate fi

Abuzul masiv

la rudele de gradul nti.

semnificativi.
Poate fi implicat

histrionic,

sunt predispozante.

Se

vor

epilepsia.

exclude cauzele medicale.

exclude cauzele medicale.

De obicei scurt,

ore sau

zile.

Poate s dureze luni i s implice

cltorie

Recuperarea
spontan

Recurenele

extensiv.

este

general

i rapid.

sunt

rare.

Cea mai sever

tulburrile

Recuperare

i mai cronic

disociative.
incomplet.

din

133

TABELUL

CONSIDERAII

N AMNEZIA

DE DIAGNOSTIC

DIFERENIAL

DISOCIATIV

Demen
Delirium

Tulburare
Amnezie

amnestic

cerebrale

Infecii

datorat

unei condiii

medicale

generale

anoxic

(de

ex.,

herpex

simplex,

cu

afectarea

lobilor

temporali)
Tumori cerebrale

(n special limbice

i frontale)

Epilepsie

Tulburri

metabolice

Amnezie

(de

hipertensiv,

encefalopatie

ex.,

uremie, hipoglicemie,

porfirie)

postcontuzional

(posttraumatism

craniocerebral)
Amnezie

postoperatorie

Terapia electroconvulsivant

(sau alte ocuri electrice

Amnezie

(de

indus de substane

anticolinergice,

ex.,

intense)

alcool, sedativehipnotice,

steroizi, litiu, antagoniti

ai receptorilor

adrenergici,

pentazocin,
halucinogene,

Amnezie
Sindrom

Amnezie

ageni hipoglicemiani,

metildopa)

global tranzitorie
WernickeKorsakoff

legat de

Alte tulburri
Tulburare

fenciclidin,

somn

(de

ex.,

disociative

de stres posttraumatic

somnambulism)

canabis,

142
Tulburare

de stres acut

Tulburri

somatoforme

(tulburare

de somatizare,

tulburare

conversiv)

Simulare

PENTRU

sau

C. Tulburarea

medicament)

legtur

cu

(parial

nu apare

cu

de munc,

identitatea

sau

exclusiv

identitii

sau

DSMIVTR

personal

cursul unei tulburri

nu se datoreaz
(de ex., un drog

ale unei condiii

clinic

domenii importante

Din: American

efectelor

fiziologice

de abuz,

un

medicale

TABELUL

generale

135

ex.,

alterri sociale, ocupaionale

sau n

alte

ale funcionrii.

Psychiatric

2000,

(de

produc suferin

Association.

Manual of Mental Disorders,

ed. Washington,
Copyright

sau

sau asumarea

complet).

de lob temporal). D. Simptomele

semnificativ

incapacitatea

trecut.

directe ale unei substane

Statistical

infracionale)

este plecarea brusc, neateptat,

predominant

de la locul obinuit

unei noi identiti

epilepsia

activiti

DISOCIATIV

propriului

B. Confuzie

disociative

cu

DE DIAGNOSTIC

FUG

A. Perturbarea

reamintirii

asociaz

13.4

TABELUL

CRITERIILE

de acas

se

(mai ales dac

DC: American

cu

permisiune.

Diagnostic

and

text revision, 4

Psychiatric

Association,

th

CRITERIILE

PENTRU

DE DIAGNOSTIC

TULBURARE

DSMIVTR

DISOCIATIV

IDENTITII

A. Prezena
personalitate
percepie,

dou

sau mai multe identiti sau stri de

cu propriul patern relativ durabil de

(fiecare

relaionare

i gndire despre mediu i self).

sau

B. Cel puin dou dintre aceste identiti

preiau repetat

personalitate

persoanei. C. Incapacitatea

prea

importante,
obinuit.

extins

D. Tulburarea

directe ale unei substane

comportamentul
unei condiii

complexe

unor

stri de

controlul comportamentului

de ai reaminti informaii

pentru

a putea

fi explicat

nu se

datoreaz

efectelor

(de

ex.,

blackouturile

haotic din cursul unei intoxicaii

medicale

pariale).

generale

(de

ex.,

sau

fiziologice

sau
etilice)

sau

ale

crize convulsive

Not: La copii simptomele

parteneri de joc imaginari

personale

prin uitarea

nu pot

altor jocuri bazate

fi atribuite

pe

fantezie.

Din: American

Psychiatric

Association.

Diagnostic

Manual of Mental Disorders,

Statistical

ed. Washington,

2000,

Copyright

TABELUL
SEMNELE

DC: American

cu

and

text revision, 4

Psychiatric

th

Association,

permisiune.

136
TULBURRII

DISOCIATIVE

IDENTITII

1. Relatri
de timp

despre distorsiuni

sau

[prezena

despre episoadele

ale timpului, lipsa

unor] discontinuiti

comportamentale

unor

intervaluri

de timp. 2. Afl

de la alii, pentru

pacientul nsui

nu

pe care

nu

pacientul

4. Modificri

raportate

i le amintete.

sau este

3. Este recunoscut

nume

alt

notabile ale comportamentului

un

de ctre

de ctre oameni

alt

pacientului,

fiabil; pacientul poate s

observator

refere la sine printrun

persoana a

pe

chemat

i recunoate.

nume sau poate

se

se

refere la sine la

treia.

5. Celelalte

personaliti

cursul interviurilor

6. Folosirea

cu

pot s fie activate sub hipnoz

sau n

amobarbital.

cuvntului noi [n loc de eu]

cursul

interviului.

7. Gsirea

ex.,

personale

sau

de scrieri, desene

legitimaii/carduri,

alte producii

sau

obiecte (de

printre lucrurile

mbrcminte)

ale

pacientului,

pe care

nu

[acesta]

le recunoate

sau nu

le poate

explica.

cap.
unor voci a cror
identificate ca separate

8. Dureri de
9. Auzirea

sunt

origine este
1.

10. Istoric de traume emoionale

(de obicei naintea
Din Cummings

JL. Dissociative

Din Cummings
multiple

states, depersonalization,

multiple

JL. Dissociative

care nu

severe n

episodic

personality,

copilrie

episodic

memory

memory
cu

lapses.

n:

lapses.

JL, ed.

n:
Orlando, FL:

permisiune.

137

CRITERIILE

Cummings

states, depersonalization,

JL, ed. Clinical Neuropsychiatry.

Grune & Straton, 1985:122,

TABELUL

fizice

interior

vrstei de 5 ani).

personality,

Cummings

sau

DE DIAGNOSTIC

DSMIVTR

PENTRU

TULBURARE

ar

fi

un

observator

corp

propriului
B.

DE DEPERSONALIZARE

sau recurente

A. Triri persistente

ex.,

(de

cursul tririi

ca

de detaare,

exterior al propriilor

ca

siminduse

procese
i

cum ar

testarea

de depersonalizare

cum

cineva

sau

mintale

al

fi ntrun vis).

rmne

realitii

intact.

C. Depersonalizarea

produce

alterri sociale, ocupaionale

cursul unei alte tulburri

mintale,

prin panic, tulburarea

tulburare

disociativ

nu se

directe ale unei substane

medicament)
epilepsia

sau

(de

ale

cum ar

de stres acut

ex., un

Psychiatric

ed. Washington,

2000,

Copyright

Nestrine

efectelor

Association.

DC: American

cu

alt

fiziologice

un

generale (de

ex.,

Diagnostic

and

Psychiatric

th

Association,

de fenomene

138

neurologice

text revision, 4

permisiune.

CAUZE ALE DEPERSONALIZRII

Migren

sau o

drog de abuz,

medicale

de sine, fr caracter

144 TABELUL

Epilepsia

exclusiv

fi schizofrenia,

Manual of Mental Disorders,

Statistical

Tulburri

sau

nu apare

datoreaz

ale unei condiii

clinic

de lob temporal).

Din: American

semnificativ

alte domenii importante

D. Trirea de depersonalizare

funcionrii.

tulburarea

suferin

sau n

xenopatice.

Tumori cerebrale
Boal

cerebrovascular

Traumatisme

craniocerebrale

Encefalit

Paralizie

general

Demen

de tip Alzheimer

progresiv

Boal Huntington
Degenerescen

Tulburri

spinocerebelar

toxice i metabolice

Hipoglicemie
Hipoparatiroidism

Intoxicaie

cu

monoxid

Intoxicaie

cu

mescalin

de carbon

Botulism

Hiperventilaie
Hipotiroidism
Tulburri

mintale idiopatice

Schizofrenie

Tulburri

depresive

Episoade

maniacale

Tulburare

conversiv

Tulburri

anxioase

Tulburare

obsesivcompulsiv

Tulburri

de personalitate

Sindrom anxietate
La persoanele

fobic depersonalizare

normale

Epuizare

Plictiseal;

deprivare

senzorial

oc emoional

hemidepersonalizare

Leziune cerebral

focal lateralizat

(de regul

parietal

dreapt).
Din Cummings

JL. Dissociative

Din Cummings
multiple

states, depersonalization,

multiple

JL. Dissociative

personality,

memory

episodic

cu

Grune & Straton, 1985:123,

memory

E. Teste de laborator

i hipnoza

diagnosticului.

F. Psihodinamic.

emisie de

au

personaliti

persoane.

de distanare
distana

anumit

copilrie

i fizic

selfului fa de groaz

iniiale,

sau stare

emoie

furie, sexualitate, strlucire

pe care

sever

superficial

personalitatea

s le exprime.

(de

duce la nevoia

duce la scindarea

ale personalitii

dar

cu

ntre diferitele

Abuzul psihologic

cele mai multe ori sexual)

a se

asistate

fluxului sanguin cerebral

metabolice

ale uneia i aceleiai

ndrznete

Orlando, FL:

Interviurile

unele studii, tomografia

diferene

competen),

n:

lapses.

pot s ajute la clarificarea

(PET) i msurarea

unor aspecte
exprimnd o

JL, ed.

Cummings

permisiune.

i psihologice.

medicamentos

Nevoia de

n:

Vezi tabelul 132.

D. Etiologie.

evideniat

lapses.

Vezi Tabelul 132.

C. Epidemiologie.

profund

episodic

states, depersonalization,

JL, ed. Clinical Neuropsychiatry.

Cummings

pozitroni

personality,

i durere.

incontient

fiecare personalitate

necesar

(de

ex.,

flamboyance,
iniial

nu

cursul abuzului, copilul

ncearc

se

protejeze

de traum

actele terifiante, devenind,

prin disocierea

esen,

de

persoane, care nu trec prin experiena abuzului

nu ar fi putut fi supuse abuzului. Selfurile disociate
o metod profund nrdcinat (ingrained) de
autoprotecie
pe termen lung fa de ameninrile
alte

percepute. G. Diagnostic

emoionale

c posed identiti

controlai

devin

diferenial

Bolnavii pot s aib convingerea

1. Schizofrenia.
delirant

sau
care

alt persoan

diferite

sau

c sunt

de alii, dar

tulburarea

de gndire i deteriorarea

formal

schizofrenia

difereniaz

de tulburarea

social

disociativ

identitii.

2. Simularea.
beneficiul

Cel mai dificil diagnostic

diferenial;

clar trebuie s trezeasc

secundar

suspiciuni.

Poate s ajute

interviul asistat medicamentos.

3. Tulburarea
bolnavi

cu

coexistent

ca

suferind

Muli

borderline

numai de tulburarea

din cauz c diferitele

personalitate,

de

personaliti

sunt

confundate

cu

comportamental
pacientului

borderline.

de personalitate

pot s fie

diagnosticai

[multiple]

de personalitate

tulburare

cu

instabilitatea

dispoziional,

i interpersonal

tulburare

de

caracteristic

personalitate

borderline.

4. Tulburare

bipolar

144

par

cu ciclare rapid.
cu cele ale tulburrii

s fie asemntoare

Simptomele

disociative

de
identitate,

dar lipsesc personalitile

5. Tulburri
complexe

pariale

pe

le imita

ale tulburrii

disociative

Psihoterapie

orientat

de

ca

fr

V. Tulburarea

de

asistat
util.

afectelor disparate,

s neleag

(sentimentele

pot fi exprimate

ctre contientizare,

sau intervievare
nu a fost foarte

bolnavului

secundare

fric, confuzie

ntreag,

mare

identitii.

terapiei includ reconcilierea

ale disocierii

afectele

mai

Vezi Tabelul 132.

Farmacoterapia

scindate, prin ajutarea

iniiale

terapie prin hipnoz

medicamentos.
Scopurile

epilepsiei

cea

probabilitatea

dein

i prognostic.

I. Tratament.

cu

distincte.

Simptomele

cele

H. Evoluie

adesea

neurologice.

copleitoare

c motivele
de furie,

abuzului)

nu

personalitate

singur

mai exist

i c

selful s fie distrus prin aceasta.

de depersonalizare

recurente de a se simi
sau corp (de ex., simte c se
comport mecanic sau ca i cum ar fi ntrun vis).
B. Diagnostic, semne i simptome. Vezi Tabelul 137.
A. Definiie.

detaat

Episoade

de propriul self

persistente,

distorsiunile

Sunt frecvente

senzaia

derealizarea

(senzaia

exterioar).

anxietatea

prea

i preocuprile

ca

simi

ruminaiile

de timp i spaiu,

sau prea mici i

cu lumea

mari

de stranietate

se pot

Pacienii

ameeala,

frecvente

senzaiei

sunt

c extremitile

legtur

nite roboi.

depresive

Sunt

i obsesive,

somatice. C. Epidemiologie.

Vezi Tabelul 132.

D. Etiologie. Vezi Tabelul 132.
E. Diagnostic

ca

de dispoziie,

substane,
tumorile

ex.,

efectele

sau

n care

anxiolitice
orientat
anxietii,

A. Definiie.
tabloul clinic

rspunde,

este dominant.

de regul,

suportiv,

Odat

cu

de depersonalizare

disociativ

Simptomele

nu

comiiale (de

Vezi Tabelul 132.

contientizare.

VI. Tulburare

uzul de

de depersonalizare

depersonalizarea

Anxietatea

episoadele

identitii,

medicamente,

i tulburrile

i att la psihoterapia

spre

anxioase,

Tulburarea

i prognostic.

G. Tratament.

unor

cerebrale

temporal).

descrie condiia
F. Evoluie

disociativ

adverse ale

leziunile

epilepsia

multe

ct i medicale. Trebuie excluse

tulburrile

tulburarea

schizofrenia,

simptom poate s apar

att psihiatric

sindroame,
tulburrile

Vezi Tabelul 138.

diferenial.

Depersonalizarea

ndeplinete

la

ct i la

cea

reducerea
descresc.

NAM

disociative

pe

sunt marcate, dar

deplin criteriile

specifice

pentru
tulburare

disociativ.

un

n care

Tulburri

elementul

o
sau alterare a
funciilor n mod normal integrative ale identitii,
memoriei sau contienei, care nu ndeplinete criteriile
pentru o tulburare
este

predominant

simptom disociativ,

adic

perturbare

disociativ

specific.

B. Exemple

1. Sindromul
ntrebri

ex.,

(de

subiectului;

Ganser rspunsurile

la

afara

asociat

frecvent

dezorientare,

conversiune).

cu

alte simptome

perturbri

(de

ex.,

perceptuale,

amnezie,

fug, simptome

de

2. Cazuri asemntoare

n care

identitii,

aproximative

= 5) sau vorbirea

cu

tulburarea

exist mai mult dect

disociativ
singur

stare de

personalitate

care poate
persoanei,

dar

personalitate
suficient

complete

si

nu

singur

asupra

stare de

pentru

disociativ

ndeplini

criteriile

identitii;

sau

doua

personalitate
executiv

controlul executiv

este
de distinct

de tulburare

n care o a

asume

mai mult dect

complet;

nu i asum niciodat controlul

sau cazuri fr amnezie pentru

cazuri

importante.

informaii

3. Derealizare

nensoit

4. Stri disociative

unor

perioade

de persuasiune

creierului

splarea

la teroriti

captivitii

5. Tulburarea
contienei,

locuri

coercitiv

fost

supuse
i

prelungit

ex.,

(de

intens

de depersonalizare.

persoane care au

la

sau ndoctrinarea
sau cultiti).

disociativ

identitii

sau

cursul

de trans perturbri

memoriei,

care apar n

ale

anumite

sau
ex.,

culturi (de

comportament

de trans sunt stri

Strile

de alterare

contienei

selectiv

amok reacie de furie, pibloktoq

de autolezare).

cu

diminuarea

responsivitii

marcat

sau

focalizarea

fa de stimulii din mediu. La

copii, astfel de
stri pot s

urmeze abuzului fizic sau traumelor.

sau pierdere a contienei care nu se
condiii medicale generale. Cazuri n care

6. Com, stupor
datoreaz

unei

plecarea

i comportamentul

subit, neateptat

scop, cu

incapacitatea

nsoesc

de

asumarea
Pentru

Dissociative

discuie

parial
mai

organizat,

de ai aminti propriul trecut,

sau

complet

a
p 1544, n

amnunit

Disorders, Ch 18,

cu
nu se

unei noi identiti.

subiectului

CTP/VII.

acestui

capitol,

vezi:

se

Clasic

de

ex.,

mai descriu: pseudodemena

bolnavul

obiectele

s foloseasc

aciuni

cerebral)

isteric

mod ostentativ

cele mai obinuite

sau

Ganser,

apar

ca un

perspective

(n

nu

care,

mai tie

s efectueze

condiie

isteric (bolnavul

se

copil mic). Ca i sdr.

de cele mai multe ori

n context

fiind legat mai curnd de evitarea

beneficiul

obinerea

i puerilismul

ostentativ

comport

Stri

dintre cele mai frecvente, fr s aib

organic

pare

negative (pedeaps,

detenie

etc) dect de

unui ctig material (despgubiri,

secunde.

145

forensic,

unei

pensie etc).

14. Disfuncii
identitii

de

I. Disfuncii

TABELUL
FAZELE

sexuale, parafilii i tulburri

ale

gen

sexuale

141
ALE CICLULUI

DSMIVTR

RSPUNSULUI

SEXUAL

SI DISFUNCIILE

SEXUALE
FAZELE DSMIVTRASOCIATE
ALE CICLULUI RSPUNSULUI

SEXUAL SI DISFUNCIILE

Fazele
Disfuncia
Fazele
1. Dorina

SEXUALE

ASOC

Caracteristici
Disfuncia

Caracteristici

Faz difereniat
fiziologie;

de celelate numai prin

reflect

personalitatea

motivaiile,

pacientului.

pulsiunile

Se caracterizeaz

prin fantezii sexuale i dorina

de activitate

sexual.

2. Excitaia

Faz

care

plcere

const din senzaia

sexual

de nsoire.

Toate rspunsurile

consemnate
descrise
aceast

3. Orgasmul

i Johnson

de

fiziologice

fiziologice

fazele de excitaie

de Masters

se

i platou

includ

faz.

Vrf al plcerii

sexuale,

sexuale i contracii
perineale

pelvine.

subiectiv

i din modificrile

cu

eliberarea

tensiunii

ritmice ale musculaturii

i ale organelor

reproductive

4. Rezoluia
Faz

care

aduce

senzaie

de relaxare general,

stare de bine i de relaxare muscular.

cursul acestei faze brbaii

orgasm pentru o

perioad

sunt refractari la

care

de timp

crete

cu vrsta, n timp ce femeile sunt capabile

aib orgasme multiple fr o perioad

refractar.

Tulburarea

prin dorin

tulburarea

prin aversiune

prin dorin
condiii

sexual

medicale

cu

substane,

erectil

sau

masculin

4); tulburarea

unei condiii
datorat
brbat

sexual

unei

datorat

sau

(la brbat
indus

de

dorinei.

(poate s apar i
erectil

medicale

tulburarea

masculin

stadiile
datorat

generale; dispareunia
medicale

femeie); disfuncia

excitaiei,

tulburarea

sexuale feminine;

unei condiii

sau

afectarea

hipoactiv,

afectarea

excitaiei

hipoactiv;

sexual;

generale

femeie); disfuncia

Tulburarea

sexual

indus

generale
sexual

cu

de substane.

(la

Tulburarea

orgasmic

orgasmic

masculin;

alt disfuncie

generale

disfuncie

sexual

indus

cu

la fel

datorat

unei condiii

sau

femeie);

orgasmului,

afectarea

cefaleea

contopete

DSMIVTR

dorinei

prematur;

(la brbat

postcoital.

fazele de excitaie

i de platou,

ntro singur

descrise de Masters i Johnson,

precedat

ejacularea

de substane.

postcoital;

Disforia
a

sexual

medicale

tulburarea

feminin;

faz de excitaie,

de faza
(apetitiv).

ca n

descrierea

original

orgasm i cea de
a lui Masters i

rmn

rezoluie

Johnson.

142

TABELUL

DE DIAGNOSTIC

CRITERIILE

PENTRU

Faza de

TULBURARE

DSMIVTR

A EXCITAIEI

SEXUALE

FEMININE
A. Incapacitate
menine

adecvat

persistent

pn la terminarea

sau

recurent

de lubrifieretumefiere

cauzeaz

B. Tulburarea

de

la excitaia

suferin

marcat

sau

atinge,

sexuale,

activitii

un

de

rspuns

sexual.

sau

dificulti

interpersonale.

C. Disfuncia

tulburare
i

nu se

substane

de

sexual

pe

datoreaz
(de

nu este

explicat

Axa I (cu excepia

exclusiv

ex., un

efectelor

drog de abuz,

mai bine de

unei alte disfuncii

fiziologice

un

alt
sexuale)

directe ale unei

medicament)

sau

ale unei

condiii

medicale

Tip nnscut

generale. Specificai
(constituional)

tipul:

(lifelong)

Tip dobndit
tipul:

Specificai

Tip generalizat
Tip situaional
tipul:

Specificai

psihologici

Datorat

factorilor

Datorat

unei asocieri de factori.

Din: American

Psychiatric

ed. Washington,

Diagnostic

PENTRU

cu

and

text revision, 4

Psychiatric

th

Association,

permisiune.

143

TABELUL

DE DIAGNOSTIC

CRITERIILE

TULBURARE

A. Incapacitate
menine

DC: American

2000,

Copyright

Association.

Manual of Mental Disorders,

Statistical

persistent

pn la terminarea

DSMIVTR

ERECTIL

sau

de

recurent

MASCULIN

sau

atinge,

sexuale,

activitii

de

erecie

adecvat.

146
B. Tulburarea

cauzeaz

suferin

marcat

sau

dificulti

interpersonale.
C. Disfuncia

tulburare
i

nu se

substane

de

erectil

pe

datoreaz

(de

nu este

explicat

Axa I (cu excepia

exclusiv

ex., un

efectelor

drog de abuz,

mai bine de

unei alte disfuncii

fiziologice

un

alt

sexuale)

directe ale unei

medicament)

sau

ale unei

condiii

medicale

Tip nnscut

generale. Specificai
(constituional)

tipul:

(lifelong)

Tip dobndit
tipul:

Specificai

Tip generalizat
Tip situaional
tipul:

Specificai

psihologici

Datorat

factorilor

Datorat

unei asocieri de factori.

Din: American
Statistical

Psychiatric

ed. Washington,

PENTRU
sau

absen

cu

sau

persistent

orgasmul.

cauz

fi rezonabil

experiena
sexuale

tipului

trebuie s

th

Association,

ei sexual

dup

faz normal

intensitii

Diagnosticul
bazeze

pe

capacitate

presupun

DSMIVTR

FEMININ

ORGASMIC

orgasmului,

sau

se

are o

se

recurent

declaneaz

Psychiatric

DE DIAGNOSTIC

femeia

and

text revision, 4

permisiune.

TULBURARE

variabilitate

feminin

Diagnostic

144

TABELUL

CRITERIILE

A. ntrziere

DC: American

2000,

Copyright

Association.

Manual of Mental Disorders,

de excitaie

stimulrilor

de tulburare

aprecierea
orgasmic

innd

sexual.

seama

Femeile

o mare

manifest

care
orgasmic

clinicianului
mai redus

dect

i de gradul de adecvare

al stimulrii

primite.

B. Tulburarea

cauzeaz

suferin

orgasmic

nu este

marcat

sau

dificulti

interpersonale.

C. Disfuncia

explicat

ar

de vrsta femeii, de

mai bine de

alt

tulburare
i

nu se

substane
condiii

pe

de

Axa I (cu excepia

datoreaz
(de

exclusiv

ex., un

medicale

Tip nnscut

unei alte disfuncii

efectelor

drog de abuz,

fiziologice

un

generale. Specificai
(constituional)

sexuale)

directe ale unei

medicament)

sau

ale unei

tipul:

(lifelong)

Tip dobndit
tipul:

Specificai

Tip generalizat
Tip situaional
tipul:

Specificai

Datorat

factorilor

Datorat

unei asocieri de factori.

Din: American

psihologici

Psychiatric

Association.

Manual of Mental Disorders,

Statistical

ed. Washington,

2000,

Copyright

DC: American

cu

Diagnostic

and

text revision, 4

Psychiatric

Association,

permisiune.

Tabelul 145
Boli i alte condiii
Erectil

medicale

Masculin

Boli infecioase

i parazitare

Elefantiazis
Oreion

Boli cardiovasculare
Boala aterosclerotic
Anevrism

aortic

Sindrom Leriche

Insuficien

cardiac

implicate

Tulburarea

th

Tulburri

renale i urologice

Boal Peyronie

renal cronic

Insuficien

Varicocel
Tulburri

i hidrocel

hepatice

(asociat,

Ciroz
Tulburri

de regul,

cu

dependena

de alcool)

respiratorii

respiratorie

Insuficien

genetice

Condiii

Sindrom Klinefelter

Anomalii congenitale

Tulburri

vasculare

i structurale

ale penisului

de nutriie

Malnutriie
de vitamine

Deficiene

147
Tulburri
Diabet

endocrine

zaharat

Disfuncii

ale axului hipofizarsuprarenaltesticular

Acromegalie
Boala Addison
Adenom cromofob

Neoplazie

suprarenalelor

Mixedem

Hipertiroidism
Tulburri

neurologice

Scleroz

multipl

Mielit

transvers

Boala Parkinson

Epilepsie

temporal

Boli traumatice

i neoplazice

Scleroz

lateral

Neuropatie
Paralizie

ale mduvei

nervos

Tumori ale sistemului

spinrii

central

amiotrofic

periferic

general

progresiv

Tabes dorsal

Contributori

farmacologici

Alcool i alte substane

metadon,

morfin,

care

cocain,

induc dependen

Medicamente

de prescripie

medicamente

antihipertensive,

(heroin,

i barbiturice)

amfetamine

(medicamente

psihotrope,

estrogeni i antiandrogeni)

Intoxicaii
Plumb (saturnism)
Ierbicide

Proceduri

chirurgicale

Prostatectomie
Rezecie

perineal

de colon abdominoperineal

Simpatectomie

Intervenii

(interfereaz

cu

ejacularea)

condiie

debilitant

frecvent

aortoiliace

Cistectomie

radical

Limfadenectomie

retroperitoneal

Diverse
Radioterapie

Fracturi pelvine
Orice boal

sistemic

grav

sau

TABELUL
AGENI

146

FARMACOLOGICI

N DISFUNCIILE

IMPLICAI

SEXUALE

MASCULINE

Medicamentul

erecia

Medicamente
Inihibitori
serotoninei

Afecteaz

Afecteaz

ejacularea

psihiatrice

selectivi ai recaptrii
a

Citalopram

(Celexa)

Fluoxetin

(Prozac)

Paroxetin

(Paxil)

Sertralin

(Zoloft)

Medicamente
Imipramin
Protriptilin
Desipramin

ciclice

(Tofranil)

(Vivactil)
(Pertofrane)

(Anafranil)

Clomipramin

Amitriptilin

Inhibitori

(Elavil)

ai monoaminooxidazei

Tranilcipromin

+ + + +

(Parnate)

Fenelzin

(Nardil)

Pargilin

(Eutonyl)

Izocarboxazid

(Marplan)

148

Alte medicamente

timoactive

Litiu (Eskalith)
Amfetamine

Trazodon

(Desyrel)

Venlafaxin

Antipsihotice
Flufenazin

Tioridazin

(Effexor)

(Prolixin)
(Mellaril)

Clorprotixen

(Taractan)

Mesoridazin

(Serentil)

Perfenazin

(Trilafon)

Trifluoperazin

Rezerpin

(Stelazine)

(Serpasil)

Haloperidol

(Haldol)

Agent antianxios
Clordiazepoxid

Medicamente

(Librium)

antihipertensive

Clonidin

(Catapres)

Metildopa

(Aldomet)

Spironolacton

(Aldactone)

Hidroclorotiazid
Guanetidin

Substane

(Hydrodiuril)

(Ismelin)

de abuz frecvente

Alcool
Barbiturice
Canabis
Cocain

Heroin
Metadon
Morfin

Medicamente

diverse

Ageni

antiparkinsonieni

Clofibrat

(AtromidS)

Digoxin

(Lanoxin)

Glutetimid

Indometacin
Fentolamin

(Doriden)
(Indocin)
(Regitine)

++
+

+ + + +

++

+ + + + +

+++

++

++

+
+

Propranolol

a
b

(Inderal)

a avut

Trazodonul

Afectarea

rol cauzator

apariia

Sa raportat

i dorina

sexual.

unele cazuri de priapism.

atipice. Ocazional, utilizarea

cu

sa asociat

asemenea,

sexuale este mai puin probabil

funciei

antipsihoticelor

de

SSRI afecteaz,

anxietii

funcionarea

mbuntete

descresc

libidoul, dar la unii

de aceste medicamente

cauzat

sexual.

147

TABELUL

UNELE MEDICAMENTE

PSIHIATRICE

N INHIBAREA

IMPLICATE

ORGASMULUI

FEMININ
Antidepresive

triciclice

Imipramin

(Tofranil)

(Anafranil)

Clomipramin
Nortriptilin
Inhibitori

(Aventyl)

de monoaminooxidaz

Tranilcipromin
Fenelzin

(Parnate)

(Nardil)

Izocarboxazid

(Marplan)

149
ai receptorilor

Antagoniti

Tioridazin

Inhibitori

dopaminici

(Mellaril)

Trifluoperazin

cazul

priapismului.

c benzodiazepinele

bolnavi diminuarea

antipsihoticelor

(Stelazine)

specifici ai recaptrii

serotoninei

(SSRI)

Fluoxetin

(Prozac)

Paroxetin

(Paxil)

Sertralin

(Zoloft)

Fluvoxamin
Citalopram

TABELUL

(Luvox)
(Celexa).

148

DE DIAGNOSTIC

CRITERIILE
PENTRU

TULBURARE

A. Identificare

dorin

intens

transgen

pentru vreunul/vreunele

percepute

al faptului de

se

La copii tulburarea

DSMIVTR

A IDENTITII

DE GEN

i persistent

(nu doar

din avantajele

culturale

fi de cellalt

sex).

manifest

prin patru (sau mai multe)

de

din urmtoarele:

(1) afirmarea
de cellalt

repetat

dorinei

(2) la biei,

vestimentaiei

stereotipic

(3) preferine

intense i persistente
1

jocurile dea

cellalt

sau

insistena

c este,

de

ceva

cu

hainele celuilalt

feminine; la fete, insistena

mbrcminte

persistente

fi,

pentru mbrcare

preferin

sex sau simularea

a purta numai

sex n

sex;
de

masculin;

pentru roluri ale celuilalt

(makebelieve)

sau

fantezii

fi de

sex;

(4) dorina intens de

asociate stereotipic
(5) preferin

cu

participa

cellalt

la jocuri i loisiruri

sex;

intens pentru tovari

de joac de cellalt

sex.

La adolesceni

cum ar

simptome

de

se

fi dorina afirmat

de

tri i de

convingerea

manifest

prin

sex, prin
sex, prin
sex sau prin

fi de cellalt

c este luat adesea drept de cellalt

faptul subiectul

dorina

i aduli tulburarea

are

fi tratat

ca

sentimentele

fiind de cellalt

i reaciile

tipice ale celuilalt

sex.
B. Disconfort

cu propriul sex sau

gen al propriului sex.

persistent

inadecvare

rolul de

La copii tulburarea

se

sau

nu

sau c vor disprea sau

penis, sau aversiune pentru

aib

(roughandtumble

activitilor
poziie

2)

i rejecia

stereotipic

afirmaia

menstruaie,
normativ

fizic

are sau

c i
snii

ar

fi mai bine

brutale

jocurilor

sau

urinrii

va crete un
sau s aib

din

penis

sau

fa de vestimentaia

feminin.

cum ar

fi

preocuparea

chirurgicale

caracterelor

prin convingerea
C. Tulburarea

se

i aduli tulburarea

sexuale primare i secundare

intervenii

jocurile

la fete, rejecia

nu dorete si creasc
sau aversiune marcat

La adolesceni
simptome

afirmaia

jucriilor,

masculine;

eznd, afirmaia

sale sunt

testiculele

dezgusttoare

de

prin oricare din urmtoarele:

manifest

c penisul

la biei, afirmaia

senzaia

sau

(de

manifest

descotorosirea

ex.,

solicitri

de alte proceduri

sexuale, pentru

sa nscut de

nu se

cu

nsoete

sex

de

prin
de caracterele

de hormoni, de

de modificare

simula cellalt sex)

sau

greit.

condiie

intersexual

fizic

(somatic).

D. Tulburarea

cauzeaz

suferin

alterri sociale, ocupaionale

sau

semnificativ

clinic

sau

ale altor domenii importante

ale funcionrii.

Tulburare

de

identitii

gen
gen

la copii
la adolesceni

sexual

pentru brbai

Atracie

sexual

pentru femei

Atracie

sexual

pentru ambele

Atracie

sexual

pentru nici

Psychiatric

ed. Washington,

sexe

Association.

DC: American

cu

2000,

Copyright

TABELUL

aduli

un sex.

Manual of Mental Disorders,

Statistical

sau

mature din punct de vedere sexual):

Atracie

Din: American

de vrsta curent:

funcie

de

identitii

(la persoanele

Specificai

Codificai

a
a

Tulburare

Diagnostic

and

text revision, 4

Psychiatric

th

Association,

permisiune.

149

CLASIFICAREA
INTERSEXUALE

TULBURRILOR
a

Sindromul

Descrierea
Hiperplazie
de androgeni

(sindromul
feminin;

se

suprarenal

la

un

ft

cu

Apare

virilizant

genotip

XX;

adrenogenital)
asociaz

cu

clitoridian,

Sindrom Turner

asociaz

cu

plic (arip)

excesului

intersexual

fuziunea

adolescen.

Apare

cromozom

n urma

mai frecvent

tulburare

hipertrofie

labiilor, hirsutism

celui deal doilea

cea

n urma
se

absenei

sexual feminin (XO);

cervical,

nanism, cubitus valgus;

nu

exist producie

de hormoni sexuali; infertilitate;

de obicei sexul

asignat este cel feminin, din

1
2

Jocuri de rol: ne (pre)facem

cu

Lit. aspre i

tvleal,

cauza

c suntem....
jocurile stereotipic

de contact.

bieeti,

150
organelor

externe

genitale

cu aspect aparent

Klinefelter

Sindrom

habitus masculin,

cauza

Genotipul

cu

feminin.

este XXY;

penis mic i testicule rudimentare

produciei

din

sczute de androgeni; libido slab; de obicei

sexul asignat este cel

masculin.

Sindrom de insensibilitate

recesiv

Xlinkat

care

la

androgeni

de

androgeni; organele
(sindromul

Tulburare

conduce la incapacitatea

genitate externe

testiculului

feminizant)

au aspect

esuturilor

rspunde

la

feminin, fiind

prezente testicule

cu toate c posed genotip

XY; n forma extrem pacientul are sni, organe genitale
externe normale, vagin scurt n fund de sac, iar pilozitatea pubic
criptorhice;

sunt asignai

ca

congenital

femei,

i axilar lipsete.

Defecte enzimatice

ex.,

XY (de

ncetare

ale genotipului

de testosteron,

produciei

conducnd la

organe

deficitul de 5

congenital

ambigue

i habitus

feminin; de obicei sexul asignat este cel feminin, din

deficitul de 17

reductaz,
organelor

genitale

aspectului

cauza

feminin al

externe.

genitale

hidroxisteroizi)

Hermafroditismul

rar

este

adevrat

testiculelor

Hermafroditismul

se

caracterizeaz

ct i

att

prin prezena

ovarelor, la aceeai persoan

a
(genotipul

poate fi 46 XX

sau

46

XY).
Psudohermafroditismul

Este, de regul,
(de

ex.,

sau enzimatic
persoane cu cromozomi
au organe genitale externe

rezultatul unui defect endocrin

hiperplazie

suprarenal)

normali; pseudohermafrodiii

feminini

la

de aspect masculin, dar genotip XX; pseudohermafrodiii

masculini
genotip

au

testicule

organe

genitale

externe rudimentare

XY; sexul asignat este cel masculin

funcie

sau

cel feminin,

de morfologia

organelor

genitale externe.
a

Tulburrile

care

conduc la

majore ale
celuilalt

sex.

intersexuale

includ

persoane cu aspecte

serie de diferite sindroame

anatomice

sau

fiziologice

151

TABELUL

1410 PARAFILIILE

Tulburarea
Consideraii

Definiie

generale

Tratament
Exhibiionism

Expunerea

organelor

genitale

public; este

rar

la femei.

Fetiism

sexual prin obiecte nensufleite

Excitaie

ex.,

Frotteurism

Frecarea

organelor

pt. realizarea
Pedofilie

Masochism

sexual

frecvent

parafilie.

Voyeurism

i orgasmului.

sau

fizic

mintale

ex.,

sau

cit

de

fi

fi umilit()

ce rezult din cauzarea de

sau fizice unei alte persoane.

hainele sexului

sexual prin privirea

Excitaie

(de

din faptul de

mintal

mai

moral).

Plcere sexual

mbrcarea

cea

copii sub 13 ani;

Plcere sexual derivat

suferine

transvestic

cu

sexual

(masochismul

Fetiism

genitale de corpul unei femei

excitaiei

Activitate

abuzat()

Sadism sexual

(de

pantofi, pr, articole de mbrcminte).

sau o

persoan

opus.

unor acte

dezbrcat).

sexuale
Poate s

apar la femei, dar este mai frecvent la brbai.

O variant

Alte parafilii

de

ex.,

Defecarea
Parafilii excretorii

este ascultarea de conversaii

sexul telefonic

partener

(coprofilie)

sau

invers.

erotice,

1.

sau

urinarea

(urofilie)

pe

Sex

cu

animale.

Zoofilie

vrea

Persoana

Psihoterapie

femeile reacia acestora este

s ocheze

orientat

ctre contientizare;

condiionare

confirmare

aversiv.

pacient c penisul su este intact.

trebuie s

ncerce

Femeile

pe

sl ignoreze

brbatul

exhibiionist,

este indecent, dar nepericulos,

Aproape ntotdeauna
Psihoterapie

orientat

la brbai.

spre

pentru

Comportamentul

cheme Poliia.

este urmat adesea

condiionare

contientizare;

care
sau s

aversiv;

de

vinovie.
implozie

(masturbarea

cu

pn cnd acesta i pierde efectul

fetiul

excitator

Se produce

Psihoterapie

cum ar

locuri aglomerate,

orientat

spre

condiionare

contientizare;

persoane pasive, neasertive.

grup; medicaie antiandrogenic.

saiere masturbatorie).

fi metroul, de regul brbaii

aversiv;

sunt

homosexual.

Risc ridicat

tratament; terapie de
pacientului
medicaie

din copii.

Defens

mpotriva

Psihoterapie

spre

spre

5%

bolnavul ntro unitate de

comportamentului.
orientat

Team

ctre contientizare;

adult; stim de sine sczut; pn la vrsta de 1

pentru diminuarea

sentimentelor

orientat

de vinovie

contientizare;

pulsiunii sexuale. sunt molestai

legate de

condiionare

sex

aversiv.

pedeaps

interior.

Se ntlnete

Psihoterapie

orientat

de repetare

95% din cazuri heterosexual,

psihoterapie

androgenic,

1020%

ntoars

grup;

anti sexualitatea

ani

Se plaseaz

fa de

respectivi

terapie de

special la brbai.

spre

Denumit

contientizare.

dup marchizul

Poate s

progreseze

de Sade.

pn la viol

unele cazuri.

Folosit de cele mai multe ori

excitarea

heterosexual.

Cel mai

Psihoterapie

spre

orientat

este transvestismul

contientizare;

brbailor

condiionare

aversiv.

frecvent

nu se

haine de femeie. A

cu transsexualismul dorina de a fi de sex opus.

n cursul activitii voyeuriste bolnavul se masturbeaz.
Psihoterapie orientat spre contientizare; condiionare aversiv. De
sunt reinui pentru c umbl prin locuri n care nu ar avea
ce s caute (loitering) sau pentru tras cu ochiul (peepingtomism,
confunda

De obicei,

obicei

plaje de nuditi etc).

Fixare

stadiul anal de dezvoltare;

Modificare

comportamental;

de

asemenea,

psihoterapie

klismafilie.

spre

orientat

contientizare.

Mai frecvent
Modificare

zonele rurale; poate fi oportunistic.

comportamental;

psihoterapie

ctre

orientat

contientizare

De

asemenea,

telefoane

sau cu

ntmplare

scop

scatofilia

obscene

de hruire).

telefonic

unor persoane

int bine determinat

(adesea i

telefonic

nu are

principiu, scatofilia

unui mecanism

impulsurilor.
3

msura

psihoterapie.

de

feminin, la

statut de tulburare psihiatric

datoreaz

este adresarea

sex

de

dect atunci cnd

de tulburare

se

controlului

Sau crim.

n care

pacientul

este apt de

astfel de

3.

A. Definiie.

Funcia

biologici, psihologici

sexual

este afectat

i sociologici.

de factori

Expresia

sexualitii

poate fi afectat de organele genitale interne i externe,

hormoni i neurohormoni,
relaiile

interpersonale,

moravurile

culturale

prevalente.

Cteva episoade

anxietate

legat

agraveaz

intrapsihice,

Perturbarea

de disfuncie

de performana

disfuncia

i tinde s

sexual

sexual,

uneia

dintre aceste arii poate s rezulte

mai multora
sexual.

dinamicile

statutul socioeconomic

sau

disfuncie

creaz

iar anxietatea

o perpetueze.

Disfunciile

pot fi de tip primar (cronic, lifelong) [tulburrile

sau de tip dobndit

o perioad de funcionare normal),
de tip generalizat sau de tip situaional (limitate la
anumii parteneri / anumite partenere sau la o
situaie/situaii specifice) i pot fi consecina unor factori
fiziologici, factori psihologici sau a unor factori
nnscute

(adic,

sau

aprute

combinai.

Cele apte categorii majore de disfuncii

sexuale incluse
dorinei

constituionale]

dup

DSMIVTR

sexuale, (2) tulburrile

tulburrile

orgasmice,

(5) disfuncia

sexual

generale, (6) disfuncia

disfuncia

sexual

(4) tulburrile
datorat
sexual

nespecificat

Tabelul 141 listeaz

sunt (1) tulburrile

excitaiei

sexuale, (3)

prin durere sexual,

unei condiii
indus

medicale

de substane

i (7)

alt mod (NAM).

fazele DSMIVTR

ale ciclului

rspunsului

dorinei

sexual i disfunciile

cu

de obicei

sexuale. Tulburrile

dou clase: tulburarea

caracterizat

sexuale i

care se

sexuale

fiecare din fazele respective.

dorinei

sau

de activitate

sexual,

hipoactiv,

fanteziilor

sexual,

caracterizat

evitare fa de contactul

sexual

absena

i tulburarea

prin aversiune

sexual genital

ale

se mpart

sexuale

prin dorin

prin deficiena

prin aversiune

dorinei

asociaz

B. Tulburri

cu un partener

sexual.

cu

Pacienii
inhibiia

asemenea,
depresive

sex.

s nsoeasc
cronice

de dorin

sau

pot s foloseasc

pentru

drept defens,

legate de

incontiente

a se

Lipsa dorinei

tulburrile

folosirea

anxioase

diferitelor

proteja de frici

poate, de

sau

medicamente

a altor medicamente care deprim sistemul

n rndul populaiei care se adreseaz
de terapie sexual, lipsa dorinei este una dintre
frecvente acuze n cuplurile cstorite, femeile

psihotrope

nervos

probleme

dorinei

ori

central.

clinicilor
cele mai

fiind mai frecvent

C. Tulburri

includ tulburarea
excitaiei

afectate dect brbaii.

ale excitaiei

erectil

sexuale. Aceste tulburri

masculin

feminine. Diagnosticul

i tulburarea

acestora ia

intensitatea

pacientului

/ pacientei. Dac stimularea

sexual

inadecvat

ca focalizare, intensitate sau

nu trebuie pus.

durat,

diagnosticul

i durata activitii

focalizarea,

considerare

sexuale

este

1. La femei. Vezi Tabelul 142. Prevalena

excitaiei

este,

sexuale feminine

tulburrii

general, subestimat.

ntrun
studiu al cuplurilor

cu

mariaj fericit

au

subiectiv, 33% din femei

Dificultatea

meninerii

conflicte psihologice

sau

ex.,

de excitaie.

poate s reflecte

excitaiei

(de

din punct de vedere

descris probleme

anxietate, vinovie

i fric)

modificri

fiziologice.

au

fost implicate

testosteronului,

estrogenilor,

tulburrile

modificri

ale nivelurilor

prolactinei

excitaiei

tiroxinei, la fel

ca

2. La brbai.

Vezi Tabelul 143. Prevalena

sau a

erectile,

disfunciei

apreciat

la 8%.

Totui,

aceast

dat i mai trziu

i medicaiile

la brbaii

impotenei,

tulburare

antihistaminice.

tineri este

poate s apar pentru prima

cursul vieii. Pentru diferenierea

impotenelor

cauzate organic (medical) de cele funcionale

psihologic)

(impotena

de la cele benigne

se

cele invazive. Procedura

monitorizarea

folosesc

serie de proceduri,

la

tumescenei

cea

mai frecvent

peniene

folosit

este

nocturne (ereciile

care apar n
cursul somnului),
normal

cu

micrile

fenomen

care se

asociaz

oculare rapide (somnul

mod

REM).

bun este de nepreuit

Anamneza

sau

stabilirea

cauzei

Istoricul de erecii spontane, erecii matinale

tulburrii.
erecii

corespunztoare
partenere

cea

dect

funcional.

cursul masturbaiei

obinuit

indic

sau cu

alte

impoten

Cauzele

psihologice

ale impotenei

includ conflictele

oedipale

sau preoedipale nerezolvate (care rezult ntrun

superego punitiv),
incapacitatea de a avea ncredere sau simmintele de
inadecvare. Disfuncia erectil poate, de asemenea, s
reflecte
dificulti

relaionale

D. Tulburri

ntre parteneri.

orgasmice

1. La femei. Vezi Tabelul 144. Tulburarea

(anorgasmia)

feminin

sau

orgasmic

absena

sau

recurent

persistent
excitaie

este ntrzierea

orgasmului,

sexual.

cstorite

Proporia

dup

faz normal

estimativ

de

femeilor

vrst de

peste 35 de ani
de 5%. Proporia

care nu au atins niciodat orgasmul este

mare la femeile necstorite i

este mai

la femeile
mai tinere. Prevalena

general

inhibiiei

feminin este de 30%. Factorii psihologici

cu

orgasmului

care se

asociaz

orgasmul inhibat includ teama de sarcin

din partea partenerului
sentimentele

sexuale

sau

de rejecie

impulsurile

maritale.

tulburarea

masculin

cu

legtur

sau

fa de brbai,

orgasmic

inhibat), brbatul

masculin

cu mare

realizeaz

sau

greutate

deloc ejacularea
inhibat de

pe

cursul coitului. Orgasmul

parcursul

3. Ejacularea
principal

ntregii

mai sever.

psihopatologie

dobndit reflect

acuza

de vinovie

conflictele

2. La brbai.
(orgasmul

sexual, ostilitatea

viei indic,

prematur.

3540%

ejaculatorie

Inhibiia

frecvent dificulti

masculin

de regul,

interpersonale.

Ejacularea

din brbaii

este

prematur
tratai

pentru

tulburri
sexuale. Persistent

orgasm

i ejaculare

Tulburarea

sau recurent, subiectul ajunge

de a dori acest lucru.

este mai

prevalent

la brbaii

tineri, la brbaii

cu educaie
cu cei

nou i la cei
comparaie

superioar

cu o

Ejacularea

prematur

partener

(facultate)

cu educaie mai joas; se consider c este

preocuparea fa de satisfacia partenerei.
incontiente

la

nainte

legat

poate s fie asociat

de

cu frici
asemenea,

legate de vagin. Ea poate s fie, de

rezultatul
condiionrii,

dac experienele

sexuale iniiale

ale

brbatului

ctre alii

au avut
ar fi

loc

n care

situaii

Mariajul stresant

fost stnjenitoare.

surprinderea

de

exacerbeaz

tulburarea.
Aceast

vindecare

este cea
n tratament se

comportamentale.

acestea,
predispui

mai susceptibil

disfuncie

dac

un

folosesc

de

tehnici

Cu toate

subgrup

de ejaculatori

prematuri

ar putea

fi

pentru aceast tulburare; ei sunt mai

biologic

se
fa de stimularea

necesar

sau au un

simpatic

mai scurt al reflexului

nervos

timp de laten

bulbocavernos,

fiind

s fie

tratai farmacologic.

E. Tulburrile

prin durere

1. Vaginismul.

sexual

contractur

a treimii externe a
cu intromisiunea

involuntar

interfereaz
penian

Este

i actul sexual. Aceast

mai frecvent

muscular

vaginului,

femeile din grupurile

care

disfuncie

afecteaz

cel

socioeconomice

superioare.
Cauza ei poate s fie

sau

abuzul sexual

traum

copilrie.

sexual,

Femeile

cu

cum ar

fi violul

conflicte

psihosexuale

pot s perceap

acest fel

penisul

se pot constata,

ca pe o arm. n cazurile de
asemenea, creterea ntrun

de

spirit religios

care

strict,
relaia

asociaz

2. Dispareunia.

sau

recurent
cursul

sexul

cu

pcatul,

sau

problemele

diadic.

sau

care se

manifest

naintea,

dup

actul sexual.
etiologiile

este durerea genital

Dispareunia

persistent

acuze

cazul acestei

organice (endometrioz,

trebuie excluse

vaginit,

cervicit

alte tulburri
pelvine).
Durerea

cu

femeilor

pelvin

cronic

istoric de viol

este

sau

acuz frecvent

abuz sexual

copilrie.

Coitul dureros

poate s fie rezultatul tensiunii i anxietii.

obicei,

care se

este rar la brbai, la

Dispareunia

cu o

asociaz,

de

condiie

organic.

F. Disfuncie

sexual

datorat

unei condiii

medicale

generale

1. Tulburare
tulburarea

erectil

masculin.

erectil

are o

afectai.

Cauzele

Statisticile

arat c

[organic]

la 50%

ale tulburrii

erectile

baz medical

din
brbaii

masculine

sunt listate

2. Dispareunia.

aceast

acuz

organice

Tabelul 145.

La 30% pn la 40% dintre femeile

care sunt

examinate

clinicile

de terapie

cu

se

sexual

constat

patologie

procedurile

pelvin.

chirurgicale

Se estimeaz

n zona

c 30% din

sau

pelvin

genital

la

femei rezult

temporar.

dispareunie

cazuri

se

medicale

Condiiile
vestigiile

himenale

epiziotomie,

Totui,

cele mai multe

c factorii cauzatori sunt cei dinamici.

consider

care conduc la
sau infectate,

iritate

infeciile

de vaginite i cervicite,

dispareunie
cicatricile

includ

post

glandei Bartholin, diferite forme

endometrioza,

atrofia vaginal

post

menopauz

i maladia

3. Tulburarea
Dorina

unor

descrete

frecvent

sexual

hipoactiv.

n urma unor

sau a

boli majore

intervenii

chirurgicale

care

Peyronie.

prin dorin

descresc

majore. Medicamentele
producia

de testosteron

care deprim SNC,

sau concentraiile

dopaminei

sau care cresc concentraiile serotoninei sau

asemenea, s reduc dorina.

prolactinei

pot, de

4. Alte disfuncii
orgasmic

masculin

poate s apar

urma

Parkinson

poate s aibe

cauze

Tulburarea
fiziologice

interveniilor

genitourinar.

sexuale masculine.

Ea

chirurgicale

se poate

la nivelul tractului

asocia, de

asemenea, cu

boala

cu

alte tulburri

sau

lombar

medicamente

ejacularea

a
ex.,

(de

guanetidina

care

neurologice

sacrat

mduvei

monosulfat

implic

spinrii.

Ismelin)

seciunea

Unele

au

fost implicate

ntrziat (Tabelul 146).

5. Alte disfuncii

sexuale feminine.

Unele condiii

anume

bolile endocrine,

cum ar

medicale, i

fi

hipotiroidismul,
diabetul zaharat
capacitatea

afecteze

sexual

Disfuncia

funcia

i hiperprolactinemia

primar

pot s

a avea orgasme. G.
de substane. n general,

femeii de

indus

este afectat negativ de agenii

sexual

antagonitii

serotoninergici,

dopaminei,

medicamentele

care cresc prolactina i medicamentele care afecteaz

sistemul nervos autonom. n cazul substanelor de abuz de
larg rspndire, disfuncia se instaleaz dup n jur de o
lun de intoxicaie sau sevraj semnificativ cu substana
respectiv. n doze mici, multe substane accentueaz
performana sexual, dar utilizarea n continuare afecteaz
capacitile
Relaia

erectile, orgasmice

dintre disfuncia

farmacologici

cazul brbailor.

i ejaculatorii.

sexual

fost evaluat

feminin

La unele femei sa raportat

libidoului de ctre anticoncepionalele

medicamente

cu

efecte secundare

modifice att excitaia

i agenii

mai puin extensiv

dect

descreterea

orale, iar unele

anticolinergice

pot s

ct i orgasmul. Sa raportat c

benzodiazepinele
diminuarea

descresc

anxietii

poate s mbunteasc

cu

agenii

scderi

psihoactivi

ale libidoului.

subiacent

sau

separat de cele

constituie

medicaiile

sexual

din disfunciile

I. Tratament.

eficiente, singure

utilizarea

acestuia.

alt mod. Include

criteriile pentru

ndeplinesc

specifice. Exemplele

compulsiv.

i comportamentul

sau n

care

Metodele

includ

sexual

sau dovedit

asociere, includ (1) pregtirea

domeniul abilitilor

comportamentalsexuale
(3) terapia marital

(2) desenzitizarea

directiv,

psihodinamice,

(5) terapia de

chirurgicale

i tratamentul
tulburri

sistematic,

(4) abordrile

(7) interveniile

a unor

cu

care pot

psihiatrice

nespecificat

care nu

orgasmic

posibile

de

ale

feminin.

anhedonia

Evaluarea

greu

cu ntreruperea

dispar odat

sexuale

(trainingul)

sunt

sexuale asociate

Disfunciile

legtur

in de condiia

efecte secundare

inhibe orgasmul

una

care

Efectele

sexual.

att creteri ct i

care

Tabelul 147 listeaz

nici

sau raportat

acesteia

unui medicament

H. Disfuncie

de aceste medicamente

funcionarea

de ameliorarea

medicamentelor.

disfunciile

libidoul, dar la unele paciente

produs

grup,

(6) farmacoterapia,

i (8) terapia prin hipnoz.

trebuie s

se

adreseze

de personalitate

sau

asocierii

condiii

fizice (somatice).

1. Terapie sexual

orientat

analitic. Una din

cele mai eficiente este integrarea

terapeutice

modalitile

terapiei sexuale
propriuzise

(antrenare

comportamentalsexuale)

sau cu cea

n abilitile
cu psihoterapia

psihanalitic.

Adugarea

psihodinamice

tratamentul

conceptualizrilor

la tehnicile

sexuale

comportamentale

asociate

cu

alt psihopatologie.

2. Tehnici comportamentale.

sau

permite

cu

bolnavilor

tulburri

stabilirea

psihodinamic

orientat

restabilirea

inta acestor tehnici este

comunicrii

verbale i sexuale

dintre
parteneri.

Se prescriu exerciii

persoana sau

cuplul

Exerciiile
interaciunilor

de nceput

se

specifice pentru

problemei

privina

asupra

ajuta

asupra

concentreaz

verbale i, apoi,

lor particulare.

creterii

contientizrii
(deschiderii/receptivitii)

senzoriale

vizuale, tactile i

olfactive. Iniial contactul sexual este interzis iar

meie), de
stimularea

ex.

dezmiard

organelor

unul

pe

cellalt,

se

reduce, din cauz c rspunsurile

de

orgasm nu sunt necesare pentru

exerciiilor

de performan

de excitaie
ducerea

genital

la bun sfrit

iniiale.

Pe parcursul acestor exerciii

senzorialului

excluznd

genitale. Anxietatea

[sau focalizare

de focalizare

pe ceea ce

simi,

asupra

sunt ncurajai

sensate focus], pacienii

Ei sunt ndemnai

reduc anxietatea.

care

s i distrag
2)

de la preocuprile

i rentrii

s foloseasc

s i
fantezii

obsesive

n care performeaz.
Este ncurajat exprimarea mutual a propriilor nevoi.
Rezistenele, cum ar fi afirmaiile de oboseal sau de
insuficien a timpului pentru efectuarea exerciiilor, sunt
frecvente i este necesar s fie abordate i lmurite de
ctre terapeut. Mai trziu, stimulrii generale a corpului i
se adaug stimularea genital. n cele din urm, se permite
(spectatorizare

intromisiunea

terapeutice
i iau

sexuale

legate de modul

i actul sexual propriuzis.

au

Sesiunile

loc dup fiecare nou perioad

discuie

problemele

i insatisfaciile,

de exerciii

att cele

ct i cele legate de alte domenii ale vieii

pacienilor.

a.

cu

Tehnici i exerciii

Pentru diferitele

disfuncii

specificitate

specifice

se

de disfuncie.

folosesc

tehnici

specifice.

(1) Vaginism
orificiul vaginal

(2) Ejaculare
excitabilitii

femeia este sftuit

cu

ajutorul degetelor

se

dilatatoare.

pentru creterea

prematur

peniene

s i dilateze

sau cu

folosete

pragului

tehnica de constricie

(squeeze
technique).

marginea

Pacientul

sau partenera sa strng

coroanei glandului

ejaculare

iminent.

puternic

penian, la prima senzaie

Erecia

se

reduce iar ejacularea

de

este inhibat.

este tehnica stopstart.

O alt variant

La

creterea

se nceteaz stimularea,
o constricie.

excitaiei

erectil

(3) Tulburare
i se

se

dar fr s

nici

foloseasc

spune

se

masculin

pentru

masturbeze,

uneori, brbatul

[i] demonstra

erecia
complet

i ejacularea

(4) Tulburare

primar)

sunt posibile.

orgasmic

feminin

este instruit

femeia

se

(anorgasmie

masturbeze,

uneori

folosind

un

vibrator. Este ncurajat

(5) Ejacularea

apelul la fantezie.

ntrziat

ejaculare

extravaginal

vaginal

gradat,

dup stimularea

se

trateaz

iniial prin

i, ulterior, prin penetraie

pn

punctul premergtor

ejaculrii.
b. Tehnici comportamentale.

succes n

4085%

refractare

din aplicri.

Sa raportat

este

necesar

psihoterapie

treime din cuplurile

comportamentale
terapia marital

individual.

disfuncionale

necesit

cea

Aproximativ

refractare

anumit

Farmacoterapie.

asociere

sexual.

Majoritatea

la tehnicile

3. Biologice

a.

au

10% din cazurile

tratamentelor

ntre

psihofarmacologice

masculine.

implic

sexuale

disfunciile

n curs de
studii care testeaz

Sunt

desfurare

utilizarea

utiliza

medicaiei

se poate

pentru tramentul femeilor. Farmacoterapia

tratamentul

psihologic

tulburrilor

sau

mixt.

sexuale de cauz fiziologic,

ultimele dou cazuri,

tratamentul
farmacologic

este folosit, de regul,

fa de

adiional

form de psihoterapie.

(1) Tratamentul

premature.

tulburrii

Sildenafilul

erectile

care

(Viagra),

i al ejaculrii

accentueaz

aciunea

oxidului nitric, faciliteaz

necesar pentru
acioneaz n
absena

realizarea

stimulrii

contraindicat

Alte medicaii

Medicamentul

care

acioneaz

nu

sa este

sexuale. Utilizarea

la persoanele

peniene. Acestea

afluxul sanguin penian,

ereciei.

iau nitrai.

ca

vasodilatatoare

includ prostaglandina

oral (Vasomax),

alprostadilul

(Caverject),

alprostadilul

n
agenii

care este o
ca

condiionat

tratamentul

adrenergici,

dextroamfetamina

fentolamin

supozitor

tulburrii

cum ar

injectabil,

uretral

erectile

se

mai folosesc

fi metilfenidatul

(Dexedrine)

(MUSE).

(Ritalin),

i yohimbina

(Yocon).

Inhibitorii

selectivi ai recaptrii

i antidepresivele

heterociclice

serotoninei

amelioreaz

(SSRI)

ejacularea

prematur
din

cauza

efectului lor secundar

de inhibare

orgasmului.
(2) Tratamentul

se

Dac

tulburrii

prin aversiune

cu

c persoanele

consider

sexual.

aceast disfuncie

au o

fobie
fa de organele

genitale,

se

antidepresivele

folosesc

ciclice i SSRI.
b. Tratament

chirurgical.

Implanturi

peniene,

revascularizare.

II. Tulburri
A. Definiie.

principal

ale identitii

de

Grup de tulburri

preferin

persistent

gen
care au ca

simptom

pentru rolul sexului

opus

i simmntul

persoana

respectiv

Senzaia

de nemulumire

numete

disforie

de

gen

fa de propriul

sex

biologic

se

ncearc

(gender dysphoria).

Persoanele
triasc

sa nscut de sexul greit.

sau

cu

identitate

de

gen

tulburat

s treac drept membri ai sexului

opus.

Transsexualii
doresc tratament
hormoni),

biologic

(intervenii

pentru modificarea

chirurgicale,

sexului lor biologic

pentru dobndirea
caracteristicilor

circumscrise,

Anxietatea

anumite
2

ale sexului

alt patologie

sau pot

opus.

Tulburrile

s fie

pacienii

funcionnd
1

anatomice

cu

pot s coexiste

competent

multe domenii ale vieii lor.

legat de efectuarea

(performarea)

unei

aciuni.

Anterior

pacientul

adoptat

poziia

unui fel de

spectator (critic) al propriului su comportament

situaia

sexual.

supozitoarelor

Denumirea

uretrale

farmaceutic

a
n

este bujie (de la lumnare

lb. francez).
4

Ediia

aici

anterioar

(din 1996)

serie de definiii

acestei cri includea

nu

cror reluare, chiar dac ele

mai figureaz

ediia

pare

actual,

stare psihologic

ce

util: Identitatea

reflect

simirea

de

gen este o

de sine interioar

de

fi brbat

sau

femeie. Rolul de

extern

ce

reflect

gen este

sentimentul

paternul comportamental

intern de identitate

de

gen

al persoanei.

Sexul (biologic)

anatomice

se

refer strict la caracteristicile

i fiziologice

sau femel,
ex., penisul sau

care

indic dac

persoan

este

mascul

de

direcia

rspunsului

vaginul. Orientarea

sexual

erotic al persoanei (brbat

sau

este

B. Diagnostic,

semne

i simptome.

Vezi

Tabelul 148.
C. Epidemiologie

dar este vorba despre

1. Necunoscut,

a.

Aproape

orientare

tulburare

rar.

toate femeile

cu

tulburri

de

gen au o

homosexual.

b. Dintre brbaii
orientare

este de 4:1.

2. Raportul brbai:femei

cu

heterosexual,

tulburri

iar 50%

homosexual

de

au

gen,

50%

au

orientare

sau

bisexual

asexual.

3. Rata prevalenei
10.000 de brbai

de femei

1. Factori biologici. Testosteronul

cerebrali

arii

care

este de 1la

transsexualismului

i 1la 30.000

contribuie

1.

D. Etiologie

afecteaz

la masculinizarea

neuronii

creierului,

din

cum ar

fi hipotalamusul.

testosteronul

Rmne controversat

contribuie

la aanumitele

msura

n care

paternuri

comportamentale

masculine

gen.

sau

feminine

din tulburrile

Steroizii sexuali influeneaz

de identitate

de

expresia

comportamentului

sexual la brbaii i femeile de vrst matur

c testosteronul

(n sensul

poate s creasc libidoul i agresivitatea

la femei
iar estrogenii

pot s descreasc

libidoul i agresivitatea

la brbai).

2. Factori psihosociali.
acelai

sex

Absena

i ncurajarea

implicit

modelelor

sau

de rol de

explicit

copilului, de ctre

cei

care

l ngrijesc,

contribuie

la tulburarea

se comporte ca i cellalt sex

de gen n copilrie.

identitii

Mamele pot s

sau retrase.

fie deprimate

au,

nnscute
delicai,

Trsturile

temperamentale

uneori, drept rezultat biei sensibili,

i fete

energice,

agresive. Abuzul fizic i sexual poate s fie

predispozant.
E. Diagnostic

1. Fetiism

diferenial

transvestic.

hainele celuilalt

sex, n

Poate s coexiste mbrcarea

scopul excitaiei

sexuale (dublu

diagnostic).

2. Condiii

intersexuale.

3. Schizofrenie.

de

fi de cellalt

F. Evoluie

Rareori,

depinde

ntlnesc deliruri adevrate

sex.

i prognostic

1. La copii. Evoluia
diminueze

Vezi Tabelul 149.

se

spontan

sau

este variabil.

Simptomele

sub tratament.

Prognosticul

pot s

de

vrsta la debut i de intensitatea

Tulburarea

conflictele

ncepe la
cu cei de

biei naintea

simptomelor.

vrstei de 4 ani, iar

aceeai

ncep

vrst

s apar

ani. Fetele bieoase

(tomboys)

jurul vrstei de 7

sunt,

sau

general, mai

bine tolerate.

asemenea,

Vrsta de debut este, de

majoritatea

abandoneaz

mai mic la fete, dar

comportamentul

masculin

pn

n
Mai puin de 10% din cazurile

adolescen.

merg

2. La aduli.

Evoluia

sex

de propriul

tinde s fie cronic.

dup pubertate

Transsexualism
legat

de la copii

mai departe, ctre transsexualism.

biologic

exist

suferin

de

elimina

i de

le

i de dorina

propriile

caractere
dobndi

sexuale

pe

primare

i secundare

acelea ale celuilalt

Majoritatea

au avut

transsexualilor
tulburare

sex.

identitii

hainele celuilalt

sex este

de

gen n

copilrie;

frecvent;

mbrcarea

tulburrile

mintale

asociate

sunt frecvente,
borderline

sau

special tulburarea

tulburarea

un risc dar,
pe lng aceasta,

depresiv;

persoanele

respective

organele sexuale pentru ai fora

operaii

pe

de

reasignare

[schimbare]

G. Tratament

de personalitate

sinuciderea

sexului.

constituie

i pot mutila

chirurgi s le fac

vor

1. Copii. Se

sau, n

mbunti

acestora,

absena

ngrijesc

astfel de model,

corespunztoare

atitudinile

mintal

sexului. Se

va trata

orice

asociat.

cauza
a confuziei

Sunt dificil de tratat, din

2. Adolesceni.

crizelor normale de identitate

coexistenei

Cei

copilul

comportamentul

normale

de rol existente

un

oferi

ex., fratele sau sora mai mare).

vor fi ajutai s ncurajeze

din alt parte (de

tulburare

modelele

sau

din familie

care

se va

asupra
de

identitii

gen.

Actingouturile

sunt frecvente, iar adolescenii

(trecerile

nu au

la act)

dect rareori

motivaie

puternic

de ai schimba

rolurile lor transgen

stereotipe.

3. Aduli

a.

Psihoterapie

pacienilor

care o

se

se

stabilete

simt confortabil

ca scop ajutarea
cu identitatea de gen pe

doresc;

scopul terapiei
identitate

sexual

nu este

persoan

cu

Terapia exploreaz,

de

acela de

convenional.

a crea o

asemenea,
intervenia

chirurgical

indicaiile

i contraindicaiile

proceduri

pe

de schimbare
procedurilor

sexului i

de acest fel,

care

pacienii,

decid adeseori

b. Interveniile
(schimbare)

Pacienii

intense,

se

s le accepte.

chirurgicale

de reasignare

sexului sunt definitive

i ireversibile.

trebuie s

parcurg

hainelor

i anxietate

suferin

mod impulsiv

un

trial de 3 pn la 12 luni de purtare

sex

celuilalt

i s primeasc

tratament

hormonal.

Un procent
de 70 pn la 80% din bolnavi sunt satisfcui
rezultate. Dissatisfacia

cu

coreleaz

de

severitatea

psihopatologiei

preexistente.
reasignarea

c.
tratai

Tratamente

cu

c 2%

Se raporteaz

se

sinucid [dup

sexului].

hormoni

muli pacieni

hormonale

loc de intervenie

sunt

chirurgical.

III. Parafilii

homosexual,

heterosexual,

alegerea obiectual

bisexual,

i de fanteziile

care

ine

seama

(viaa imaginar)

de

ale

persoanei
respective.
1

Cifrele respective

din ed. 1996 sunt: raport

de la 30:1 pn la 6:1; solicit

1:30.000
Acestea

brbai

i 1:100.000

sunt tulburri

intervenii

brbai:femei

chirurgicale

femei.

care se

caracterizeaz

prin

sau practici sexuale care sunt

sau bizare. Sunt mai frecvente

impulsuri, fantezii
neobinuite,
brbai

deviante

dect la femei. Cauza este necunoscut.

predispoziie

biologic

(electroencefalogram

niveluri hormonale

anormale)

factori psihologici,

cum ar

susine

psihanalitic

ntruna

este

un

c parafilia

copilrie.

anxietii

nvrii

susine

c actul [parafilic]

sexual

dintro

de

Teoria

fixaie

sau

ale dezvoltrii

excitaia

copilrie

rezult

din fazele psihosexuale

anormal,

poate s fie rentrit

fi abuzul

efort de ndeprtare

la

de castrare. Teoria

cu

sa asociat

dus la nvare

condiionat.

Activitatea
Pacienii

se

parafilic
angajeaz

i sunt incapabili

este adeseori compulsiv.

repetat

s i controleze

comportamentul

sau depresiv,
a se angaja n
Bolnavul poate s se

Atunci cnd este stresat, anxios,

are o

probabilitate

comportamentul

mai

mare

deviant.

deviant

impulsul respectiv.
pacientul

de

hotrasc

n repetate rnduri s nceteze comportamentul dar, n

general, nu poate s se abin pentru mult timp, iar
trecerea la act (acting outul)
sentimente

de vinovie
Tehnicile

compulsiv].

moderate

de

succes

contientizare,

singur

este urmat de intense

cu parafilie
nu au dect rate

[la persoanele
de tratament

i includ psihoterapia

terapia comportamental

sau n

asociere. Tabelul 1410

orientat

ctre

i farmacoterapia

listeaz

parafiliile

Pentru

frecvente.

discuie

Human Sexuality

CTP/VII.

mai amnunit

subiectului

acestui capitol, vezi: Normal

and Sexual and Gender Identity Disorder, Ch 19,

1577,

15. Tulburrile
I. Introducere
Tulburri

alimentare

general

caracterizate

comportamentului

ale alimentaiei

nervoas

diagnostic

nu

a
majore

eating] sunt anorexia

n acest

nervoas.

tulburri

capitol este inclus

constituie

categorie

DSMIVTR.

II. Anorexia

nervoas

A. Definiie.

caracterizat
dietetice

Cele dou

[ale mncatului

dar aceasta

marcat

prin perturbarea

alimentar.

i bulimia

i obezitatea,

i obezitatea

sever

Condiie

i potenial

prin imagine corporal

letal,

perturbat

i limitri

drastice,

care

autoimpuse,
Mortalitea

B. Diagnostic,
tipul restrictiv

sever.

duc de regul la malnutriie

este de 518%

semne i
accese

(fr

din paciente.
simptome.

Exist dou tipuri:

hiperfagice

compulsive

binge eating) i

tipul

cu accese

hiperfagice

compulsive

i/sau

purgaie

(Tabelul 151).
C. Epidemiologie

1. Prevalena
2. Debut
ani;

se

are

asociaz

pe

via la femei este de 0,53,7%.

loc de obicei ntre vrstele de 10 i 30

adesea

cu un

eveniment

de via stresant.

cu

3. Raportul brbai:femei

este de 1:10 pn la 1:20.

4. Apare cel mai frecvent

la categoriile

care

ocupaii

prezentare

necesit

siluet

zvelt

(de

persoane
ex.,

de

de mod,

balet) i

dezvoltate.

rile

D. Etiologie

1. Biologic.

Rate de concordan

gemenii monozigoi

constatat

crescut

tulburrilor

frecven

mare

depresiei, dependenei

alimentare.

a
nervoase

de alcool

Exist unele dovezi de

crescut

anorexiei
mai

(DZ). Sa

inciden

familial

sau

mai mari la

(MZ) dect la dizigoi

la surori i rat de concordan

la gemenii MZ dect la DZ. Din punct de

vedere
neurobiologic,

reducere

3metoxi4hidroxifenilglicolului
LCR, sugernd reducerea

i activitii

noradrenalinei.

endogeni este sczut,

(MHPG)

urin i

turnoverului

ca o

Activitatea

consecin

opioizilor

inaniiei.

ntrun

studiu prin
tomografie

metabolismul
anorectic

cu emisie de pozitroni
n nucleul caudat a fost

(PET),

mai ridicat

n starea

dect dup

ctigul

n greutate.

Rezonana

(RMN) poate s evidenieze

magnetic

deficite volumice

nuclear
ale

substanei

cenuii

cursul bolii,
Predispoziia

n
care pot

2. Psihologic.
de independen

recuperare.
un factor.

s persiste dup

poate s constituie

genetic

Pare s fie

reacie

i de funcionare

fa de exigenele

sau

social

sexual

din

adolescen.

3. Social.
subirime

Accentul

pe care

[thinness, siluet,

pune

societatea

faptul de

a nu

pe

fi gras],

pe

exerciiile

poate s aib

fizice. Pacienta

perturbat,

cu

relaie

strns, dar

prinii.

E. Psihodinamic

sunt incapabile

1. Pacientele

se separe

psihologic

de mamele lor.

2. Fric de sarcin.
3. Pulsiuni sexuale
F. Diagnostic

1. Condiii
substane.

medicale

(de

2. Tulburare

i tulburri

prin

uz

de

fi explicat

prin

cerebral,

tulburri

abuz de droguri).

depresiv.

Bolnavul

are apetit sczut;

are apetit normal

anorexie nervoas

afirm c

simte flmnd (pierderea

apetitului

pacienta
i c

reprimate.

ex.,

cancer, tumoare
gastrointestinale,

cu

agresive

n greutate poate

Pierderea

boli medicale

sau

diferenial

se
nu apare

dect

pe parcursul
preocupare cu
trziu

depresie

depresia

exist

exist team intens

imaginii corporale.

sau

sa constatat

distimia

la 50% din

anorexie nervoas.

3. Tulburare

nu este att

nu

cu

major

cu

nu

i nici perturbare

Comorbiditatea

pacientele

caloric al hranei,

coninutul

de obezitate

bolii).

de somatizare.

nu

de sever;

Pierderea

n greutate
de a

exist frica patologic

deveni

amenoreea este

supraponderal;

4. Bulimia nervoas.
pacientei este rareori mai

apare

Pierderea

mare

neobinuit.

n greutate a

de 15%. Bulimia

nervoas

la 3050%

cu

din pacientele

anorexie

nervoas

decurs de doi

ani dup debutul anorexiei.

i prognostic.

G. Evoluie

recupereaz,

se

30%

40%

Din totalul pacientelor,

amelioreaz,

restul de 30% sunt

cazuri cronice.
H. Tratament.

Se poate desfura

unitate pediatric,
funcie

medical

sau

ambulator

psihiatric

cu

sau

ntro

paturi,

de

gradul de pierdere
Unitatea

psihiatric

permite,

cazurile

cu

n greutate
este indicat,

depresie,

cu

i de starea somatic.
dac starea somatic

risc crescut

de sinucidere

sau cu

criz familial.

Tratamentul

intraspitalicesc

al nfometrii

permite

(1) asigurarea
i tratamentul

n greutate

ctigului

cu

efectelor

potenial

i (2) monitorizarea

vital ale nfometrii

(i

tratamentul

nervoase,

complicaiilor

metabolice

dac aceasta este prezent).

ale bulimiei

Se stabilete

alctuiete o strategie de atingere a acesteia,

mese supravegheate, suplimente alimentare i
pe sond

nazogastric

pentru pacientele

1. Farmacologic.

opun

se

greutate dorit i

adesea medicaiei

i nici

necooperante.

cu

Pacientele

un

incluznd
alimentarea

nervoas

anorexie

medicament

se

nu are

eficacitate
dovedit.

tulburare

se pot ncearca

Antidepresivele

depresiv

major

coexistent.

dac exist

Pot s fie utili

agenii
serotoninergici

pe

(de

ex.,

40

mg

Prozac

de fluoxetin

n greutate este un

zi). Pe lng acestea, creterea

efect

secundar al
ciproheptadinei

2. Psihologic.

au

rol educaional,

psihodinamic

(Periactin).

Tratamentul
suportiv

individual

psihosocial

i terapia

i inspiraional.

este,

de

grup

Psihoterapia

general, ineficient.

Are valoare terapia cognitivcomportamental

care

ncearc

s schimbe atitudinile

i habiturile

cu

privire la

alimente,

la alimentare

i la imaginea

corporal.

Terapia

familial

este util pentru problemele

relaionale

i poate

s ajute la reducerea

nervoas

III. Bulimia

A. Definiie.

compulsiv

ntro

simptomelor.

Ingerarea

i rapid

episodic,

a unor

de timp (binge alimentar),

ncetarea
(fasting)

laxative

sau

urmat

de vrsturi

diuretice, de perioade

de

alimentrii

sau

prentmpina

aprox.

de alimente

scurt

perioad

autoinduse,

necontrolat,

mari cantiti

de exerciii

creterea

ndopare

a
purge,

fizice intense, pentru

n greutate

(binge and

golire).
B. Diagnostic,

semne

i simptome.

Vezi Tabelul 152.

C. Epidemiologie

1. Prevalena

pe ntreaga

durat

viaii la femei este

de 14%.

2. Vrsta la debut este de obicei de la 16 pn la 18

ani.

3. Raport

brbai:femei

1:10.

D. Etiologie

1. Biologic.

Studiile

metabolice

turnover reduse ale noradrenalinei

indic activitate

i serotoninei.

Nivelurile

plasmatice

bulimie nervoas

cu
care poate

sunt crescute la unele paciente

ale endorfinelor

care

practic

vrsturile,

fapt

s rentreasc

acest comportament.

crescut

frecven

Multe bolnave sunt depresive;

istoricului

familial de depresie

obezitate.
2. Social.
confer

pe care

valoarea

Reflect

faptului de

fi zvelt.

orientate ctre realizare. Discordia,

neglijarea

familial

nervoas.

Multe

istoricului

sunt mai frecvente

sunt depresive; exist

familial de depresie

3. Psihologic.

Bolnavele

dar bolnavele

adolescenei,

tind s fie

perfecioniste

paciente

societate

Pacientele

cu

rejecia

ca n

anorexia

frecven

mai

mare a

i obezitate.

au

dificulti

cu

exigenele

bulimie nervoas

sunt mai

extroverte,
mnioase i impulsive

nervoas.

Pot s

terminarea

se

dect cele

team de prsirea

cu

anorexie

familiei (la

colarizrii).

Simptomele

anxioase

exist risc de sinucidere.

aproximativ

sunt frecvente;

treime din bolnave

(shoplifting).

i depresive

Poate s existe abuz de alcool i

fur alimente

din magazine

E. Psihodinamic

1. Lupta pentru

jucat

2. Fanteziile

fa de alimente.

sunt inacceptabile

DE DIAGNOSTIC

ANOREXIE

A. Refuzul de

DSMIVTR

NERVOAS

pstra greutatea

corporal

la

sau

deasupra

(de

ex.,

nivel minim normal pentru vrst i nlime

din

care

cea

duce la meninerea

expectat;

expectat

simbolic.

151

TABELUL

CRITERIILE

greutate

este

de figura matern

sexuale i agresive

sunt exgurgitate

PENTRU

separarea

planul ambivalenei

sau

perioada

mai mic de 85% din

B. Fric intens

nerealizarea

cea

mai mici de 85%

unei greuti

de cretere,

unui

pierdere

n greutate
o greutate a corpului

ctigului

ducnd la

expectat).

de ctigul

n greutate sau

de

deveni gras(),

dei este subponderal().

C. Perturbare

modului

n care este

forma (silueta) corpului, influen

asupra

siluetei corpului
greutii

perceput

greutatea

sau

a greutii sau
sau negarea gravitii

exagerat

autoevalurii,

curente sczute.

D. La femeile

postmenarh,

cicluri menstruale

amenoree

i dac ciclurile

de hormoni,

Specificai

de

amenoree

consecutive.
ei

absena

Se consider

nu au

cel puin trei

femeie

are

loc dect dup administrarea

ex., un estrogen.

tipul:

Tip restrictiv:

pe

parcursul episodului

curent de anorexie

persoana nu

nervoas

sau

binge

sa angajat

regulat

n comportament

de

evacuare forat (vrsturi autoinduse sau automedicaie cu

sau diuretice, clisme).
Tip binge/evacuare forat: pe parcursul episodului curent
de anorexie nervoas persoana sa angajat regulat n
comportament binge sau
laxative

de

cu

evacuare forat (vrsturi autoinduse

sau diuretice, clisme).

sau

automedicaie

laxative

Din: American

Psychiatric

Association.

Manual of Mental Disorders,

Statistical

ed. Washington,

DC: American

cu

2000,

Copyright

TABELUL

and

text revision, 4

Psychiatric

th

Association,

permisiune.

152

CRITERIILE

PENTRU

Diagnostic

DE DIAGNOSTIC

BULIMIE

DSMIVTR

NERVOAS

recurente de alimentare n binge. Un episod de

se caracterizeaz prin ambele din urmtoarele:
consumarea, ntro perioad definit de timp (de ex.,

A. Episoade
binge
(1)

ntro perioad

clar mai
dect

ceea ce ar mnca

de timp asemntoare
(2) senzaia
episodului

sau

de 2 ore)

unei cantiti

de alimente

care este

mare

(de

majoritatea

ex.,

oamenilor

circumstane

de lips de control

nu poate
ce sau

controla

simmntul

ct mnnc).

ntro perioad

similare.

asupra mncatului n cursul

nu se poate opri din mncat

compensator

B. Comportament

autoinduse;

recurent

(post);

alimentrii

fi vrsturile

sau

abuzul de laxative, diuretice

clisme; ncetarea

sau

pentru

inadecvat,

n greutate, cum ar

creterea

prentmpina

alte medicamente,

exerciiu

fizic

excesiv.

C. Alimentarea

se

inadecvat

ambele,

medie de cel puin 2 ori

pe

timp de 3 luni.

sptmn,

de sine este excesiv

D. Evaluarea

i greutatea

(aspectul)

compensator

binge i comportamentul

manifest,

E. Tulburarea

influenat

de forma

corpului.

nu apare

doar

cursul episoadelor

(purging):

cursul episodului

de anorexie

nervoas.

tipul:

Specificai

Tip evacuator

persoana

bulimie nervoas
autoinducerea
vrsturi

nervoas

cu

curent de

regularitate

de

sau n

abuzul de laxative, diuretice

Tip neevacuator:

In cursul episodului

persoana a

inadecvate,

sa angajat

sau

clisme.

curent de bulimie

folosit alte comportamente

compensatorii

cum ar

fi postul (nealimentarea)

sa angajat regulat

sau

exerciiul

autoinducerea

fizic excesiv, dar

de vrsturi

sau n

nu

abuzul

de laxative,
diuretice

sau

clisme.

Din: American
Statistical

Psychiatric

ed. Washington,
Copyright

Association.

Manual of Mental Disorders,

2000,

DC: American

cu

permisiune.

Diagnostic

and

text revision, 4

Psychiatric

Association,

th

F. Diagnostic

diferenial

1. Boal neurologic.

nervos

ale sistemului

Echivalene

epileptice,

central, sindrome

tumori

KlverBucy,

sindrom
KleineLevin.

2. Tulburare

de personalitate

pot, uneori, s mnnce

fel

borderline.

Pacienii

binge, dar mncatul de acest

se

asociaz

cu

alte

semne

ale tulburrii

[de

presonalitate].

3. Tulburare

depresiv

s aib atitudini ciudate

major.

sau

Rareori, bolnavii

practici idiosincratice

pot

legate

de
alimente.
G. Evoluie
cronic,

dar

dezechilibru
Recuperarea
recderilor

i prognostic.

Evoluia

nu

dac

debilitant,

hidroelectrolitic
sub tratament

poate s

se

este, de regul,

nu se

complic

i alcaloz

cu

metabolic.

este de 60%; totui, rata

apropie de 50% ntro perioad

5 ani.
H. Tratament
1. Spitalizarea.
metabolic

spitalizare.
acordat

Dezechilibrul

i riscul de sinucidere

electrolitic,

alcaloza

pot s necesite

Trebuie

mare

atenie

complicaiilor

somatice

ale

de

care pot

bulimiei,

dect

pericol.

par

Antidepresivele

nervoasa.

anorexia

s pun viaa

2. Farmacologic.

Imipramina

mai benefice
(Tofranil),

desipramina
(Norpramin),

trazodonul

monoaminooxidaz

au

(Desyrel)

(IMAO) (de

i inhibitorii

ex.,

de

Nardil)

fenelzina

redus

simptomele

cursul studiilor. Potrivit

(Prozac) este, de

fluoxetina

asemenea,

raportrilor,

benefic

privina

descreterii

mncatului

evacuare

binge i

episoadelor

ulterioare

de

forat.

3. Psihologic.
motiveaz,

Lipsa de control

de regul,

dorina

asupra

mncatului

de tratament;

terapia poate

s includ
psihoterapie

individual,

cognitivcomportamental
Terapia

trebuie s

normalizrii
de alimente

se

terapie
i psihoterapie

de

grup.

adreseze

habiturilor

alimentare,

i atingerii unei greuti

atitudinilor

corporale

fa

ideale.

IV. Obezitatea
A. Definiie.

Obezitatea

prin acumularea

excesiv

B. Diagnostic.

este prezent

este

condiie

caracterizat

n corp.
se spune c obezitatea

de grsime

Prin convenie,

atunci cnd greutatea

corpului depete

cu

20% greutatea
standard din tabelele uzuale ale valorilor
funcie

O alt msur,

de grsime

mass

greutii

de nlime.

din

mai precis,

corp sau

este cantitatea

obezitii

indexul masei corpului (body

index,

BMI).

general,

un

BMI sntos

se

ntre 20 i

situeaz

25.
C. Epidemiologie

1. Peste

jumtate

din locuitorii Statelor

Unite sunt

obezi.

2. Obezitatea

cu statut

este de ase ori mai frecvent

socioeconomic

la femeile

cu

mai sczut dect la femeile

statut socio
economic

mai ridicat.

D. Etiologie

1. Biologic.
de alimente,

metabolic

Una din teorii este c, dup consumul

ar putea

exista

perturbare

semnalului

ctre

receptorii din hipotalamus,

foame persist

iar

persoana

astfel c senzaia

continu

un hormon
ca un termostat al

O alt teorie este c leptinul,

celulele lipidice, acioneaz

de

s mnnce.
produs de
grsimii.

Atunci cnd
nivelul sanguin al leptinului este sczut,
mai mult grsime;

se

consum

atunci cnd nivelul este ridicat,

se

consum

mai

grsime.

puin

Dovezile

necesare

Sunt

sugereaz

existente

cercetri

c SNC,

continuare.

special ariile

hipotalamice

laterale i ventromediale,

ca

alimente

rspuns

ajusteaz

la modificarea

aportul de

nevoilor de energie,

astfel nct s
menin

determinat

depozitele
de

de grsime

anumit

la

un

nivel de baz,

valoare specific

predeterminat.

Aceast

valoare difer de la

i de conformaia

nlime

2. Genetic.
obezi

au

crescui

persoan

la alta i depinde

de

corpului.

jur de 80% din pacienii

care sunt

istoric familial de obezitate. Gemenii identici

separat

sunt, ambii, obezi, observaie

Pn

ereditii.

n prezent nu a

care

sugereaz

fost identificat

un

un

rol al

marker

genetic

specific al obezitii.

3. Psihologic.
asociaz

cu

o boal mintal specific nu se

n general, stresul produce

Nici

obezitatea.

hiperfagie.

Persoanele
ndreptate

obeze trebuie s fac fa prejudiciilor

mpotriva

neutri cretere
1.
silueta zvelt

lor ntro

societate

care

E. Psihodinamic.

Nevoile intense

de dependen

induc

ca o compensare. Pentru unele

persoane care nu au fost ocrotite ca i copii, alimentul este
egal cu afeciunea i gratific nevoile generale. Unele
persoane evit stimulii sexuali exteriori devenind obeze i
mncatul exagerat,

mai puin atrgtoare

F. Diagnostic

sexual pentru alii.

serie de diferite tulburri

asociaz

cu o
2).

(troncular

obezitate

care se

Frhlich),

prelungit
depresiei

Mixedemul

se

asociaz

Alte tulburri

neuroendocrine

adipozogenital

caracterizeaz

cu o
se

a ngrrii
cu cretere n

caracteristic

distribuie

includ sindromul

anormaliti

asociaz

clinice. Boala Cushing

nu constant.

greutate, dar

se

Obezitatea

diferenial.

(sindromul

prin obezitate

sexuale i ale scheletului.

Utilizarea

a agonitilor serotoninergici n tratamentul

se poate asocia cu cretere n greutate. Unele

antipsihotice

atipice) sunt

(n special medicamentele

cunoscute pentru faptul c produc obezitate.

G. Evoluie

asupra

i prognostic.

Obezitatea

se

cu o

sntii

asociaz

(Tabelul 15 3). Indiferent

au rate

brbaii

obezi

brbaii

cu greutate

normal

rectal i de prostat.
normal,
prin

femeile obeze

cancer

dac sunt

de mortalitate

de vezic

efecte adverse

sau nu

fumtori,

mai ridicate dect

pentru cancerul de colon,

comparaie

au rate

biliar,

are

gam larg de boli

cu

femeile

cu greutate

mai mari ale mortalitii

ci biliare,

sn

cu

uter (incluznd colul uterin i

(postmenopauz),

ovar.
se asociaz cu

endometrul)

Obezitatea

mortalitate

general

mai

precoce.
Prognosticul
evoluia

reducerii

Dintre bolnavii

este nefavorabil, iar

greutii

tinde ctre progresiunea

obezitii

care

revin la greutatea

iniial

inexorabil.

greutatea, 90%

i scad semnificativ
excesiv.

H. Tratament

1. Dieta.

este

greutii

general,

cea

mai bun metod

cu

diet echilibrat,

de scdere

1.100 pn la 1.200

de calorii.
O astfel de diet

ndelungate,
special

dar

ea

pe

poate fi urmat

cu

fier, acid folic, zinc i vitamina

folosete

perioade

trebuie suplimentat

pentru scderea

B6

n greutate

cu

de timp

vitamine,

Postul total

ntrun

se

timp scurt,

dar morbiditatea
include hipotensiune

asociat

perturbarea

balanei

2. Exerciiul
creterea

ortostatic,

fizic. La persoanele

activitii

natriurez

azotului.
anterior sedentare,

fizice poate s produc

descreterea

aportului

alimentar. Asocierea
caloriilor
fizic s

dintre cheltuirea

crescut

i aportul sczut de alimente face

ca

activitatea

constituie

program

component

de reducere

foarte eficient

greutii.

Exerciiile

oricrui

fizice ajut i

la meninerea

n greutate.

scderii

3. Farmacoterapia.
folosesc

tratamentul

diferite medicamente,

obezitii

se

unele fiind mai eficiente

dect celelalte.
Tabelul 154 listeaz

Se poate folosi

medicamentele

perioad

curent.

disponibile

de trial, de 4 sptmni,

iniial

cu un
anumit

printro

medicament

scdere

specific; dac pacientul

greutii,

medicamentul

rspunde

se poate

continua, pentru

a se

apare toleran. Dac

se continu prescrierea

vedea dac

rmne eficient,
atingerea

medicamentul
lui pn la

greutii

dorite. Unele medicamente

Meridia, orlistatul Xenical)

ex.,

(de

se

sibutramina

folosesc

i pentru

unei

meninerea

sntoase.

greuti

4. Interveniile
procedur

chirurgicale.

de reducere

Bypassul

dimensiunilor

gastric este

stomacului

prin

secionarea

sau sutura
mrimea

se

uneia din curburi.

gastroplastie

se

reduce

stomei gastrice, astfel nct pasajul alimentelor

ncetineasc.

sunt bune,

Rezultatele

apar vrsturi,

dezechilibre

cu toate

c pot s
i

hidroelectrolitice

obstruri.

5. Psihoterapia.

Modificarea

cu

metoda psihoterapeutic
Pacienii

este

comportamental

cele mai bune rezultate.

sunt
s recunoasc

nvai

elementele

(cues)

care

i fac s

mnnce i si dezvolte alte paternuri de comportament

alimentar.

grup

Terapia de

promoveaz

ajut la meninerea

identificarea

n greutate
educ n legtur cu

motivaiei,

rndul membrilor

care au

sczut
i

orientat

TABELUL

nutriia.

ctre contientizare

nu

general, psihoterapia

sa dovedit

153

TULBURRI

ALE SNTII

CAUZATE

DE OBEZITATE

AGRAVATE

Cord
Cardiopatie

Hipertrofia

prematur

ischemic

ventriculului

stng

Angor pectoris
Moartea

util.

subit

Insuficien

(aritmie

cardiac

Sistem vascular
Hipertensiune

ventricular)

congestiv

arterial

SAU

Tulburare

sau

(infarct

cerebrovascular

hemoragie

cerebral)
Staz venoas

(cu edem al membrelor

inferioare,

venoase)

varicoziti

Sistem respirator

Apnee hipnic

limba englez,

greutii

cretere
2

obstructiv

termenii uzuali legai de modificrile

sunt ctig i pierdere;

i scdere

Portocal

adipozitate

pe

scobitori;

nu se

termenii neutri

folosesc.

engleza american:

de bizon.

Sindrom Pickwick

(hipoventilaie

Policitemie

secundar

Hipertrofia

ventriculului

alveolar)

drept (conducnd uneori la

insuficien)

Sistem hepatobiliar
Litiaz
Steatoz

biliar

i colecistit

hepatic

Funcii hormonale
Diabet zaharat

i metabolice

(insulinoindependent)

Gut (hiperuricemie)

Hiperlipidemii

(hipertrigliceridemie

hipercolesterolemie)

Rinichi
Proteinurie

i,

obezitatea

foarte grav, nefroz

Tromboz

venei renale

muchi

Articulaii,

Osteoartrit

i esut conjunctiv

genunchilor

Pinteni osoi calcaneeni

Osteoartroz

Agravarea

coloanei vertebrale

viciilor

posturale

(la femei)

preexistente

Neoplazii
La femei: risc crescut

de

cancer

al endomentrului,

snului, cervixului, ovarului, vezicii biliare i cilor

biliare
risc crescut

La brbai:

de

cancer

al colonului, rectului i

prostatei.

on health and
cu permisiune.

Din Van Itallie TB. Obesity: adverse effects

Am J Clin Nutr 1979; 32:2723,

longevity.

TABELUL

154

MEDICAMENTE
OBEZITII
MEDICAMENTE PENTRU

PENTRU

TRATAMENTUL

TRATAMENTUL

OBEZITII

Dozajul uzual
Denumirea

Orlistat

generic

Denumirea

comercial

(mg/zi)

Xenical

260 Sibutramin

Meridia

1020 Fentermin
Fastin, Ionamin
Fendimetrazin

Prelu2,

Plegine

Benzfetamin

AdipexP,

1537,5
Bontril SR,

70105
Didrex

75150

Dietilpropion

Tenuate

75 Mazindol

Anorex,

39

Mazanor

Inhibitor

75

Dexatrim, Acutrim

Fenilpropanolamin

al lipazei

care

descrete

absorbia

grsimilor

cu

30%.
b

Inhibitor

Pentru

al recaptrii

discuie

serotoninei

mai amnunit

Disorders and Obesity, Ch 15,

i noradrenalinei.

subiectului

1663,

acestui capitol, vezi: Eating

CTP/VII.

somn

16. Tulburri

de

I. Introducere

general

jur de

tulburare

de

somn pe

jumtate

nu

solicit

parcursul vieii.

tratament

cea

Mai mult de

este

tipuri de tulburri

ale somnului. Perturbarea

psihiatrice

component

(Tabelul 161)

primar de sine stttor.

specific sunt eseniale.

grave,

consecine

medicale

crescut

legate de

somn

atent i tratamentul

Diagnosticul

Tulburrile

de

somn pot

tulburrile

presupus.
de

somn

tulburrile

se

Cele trei categorii majore sunt (1)

mintal

unei condiii

de

somn

i (3) alte tulburri

medicale

generale

somnului.

Somnul

se

de

i induse

de substane).
A. Stadiile

cu

asociaz

de

primare, (2) tulburrile

alt tulburare

(datorate

s aib

letale datorate

somn.
de somn se clasific n
clinice i n funcie de

tulburrilor

de criterii diagnostice

tulburrile

somnului

a altor tulburri medicale sau

sau poate s fie un diagnostic

incluznd accidente

DSMIVTR

etiologia

din numeroasele

i mintale i abuzul de substane

prevalena

funcie

mai frecvent

Sexul feminin, vrsta naintat,

somnolenei.

cu

pentru problemele

somnul. Insomnia

poate s fie

au o

treime din adulii din Statele Unite

investigheaz

cu

ajutorul polisomnografului,

activitatea

somnului

se pot

paralel

pentru

descrie

cursul

cu

cele de mai

sus.

care se
se

Datele EEG

(Tabelul 162).

are

obinuit

adormi.

nevoie de 1520 de minute

cursul urmtoarelor

45 de minute,

ea

coboar

stadiile de

somn

III i IV (somnul cel mai profund,

stimulul cel mai intens

aproximativ
minute

micri

oculare

aplica i alte teste fiziologice,

stadiile somnului

O persoan

pentru

simultan

i tonusul muscular

(electromiograma).

folosesc

msoar

EEG), micrile

(electroencefalograma

(electrooculograma)

msoar

care

cerebral

necesar pentru

trezire). La

45 de

dup stadiul IV

se

atinge prima perioad

oculare rapide (REM) (latena

medie

de

somnului

REM este de 90
de minute). Pe msura

trecerii nopii, fiecare perioad

REM devine mai lung iar stadiile III i IV dispar. Cu ct

se

apropie

sfritul nopii,
profund i viseaz

cu att persoana

B. Caracteristicile

1. Inhibiie

tonic

2. Reducerea

doarme mai puin

(somn REM).

somnului REM

tonusului muchilor

conducerii

funcie

scheletali.

de hipercapnie

respiraiei.

3. Relativ
meninere

poikilotermie

temperaturii

4. Tumescen
C. Somnul

a.

subiective

Timpul de edere

de

mai redus de

corpului).
vaginal.

ale vrstnicilor

n pat

crete.

de treziri nocturne

b. Numrul

c.

sau lubrifiere
n vrst

penian

i naintarea

1. Rapoartele

(capacitate

constante

crete.

somn nocturn descrete.

d. Timpul necesar pentru a adormi crete.
e. Insatisfacie cu somnul.
f. Oboseal i somnolen n cursul zilei.
g. Somn diurn 1 mai frecvent.
2. Dovezi obiective de modificare cu vrsta a
somn
a. Reducerea totalului somnului REM.
Timpul total de

b. Reducerea

c.

stadiilor III i IV.

Treziri frecvente.

d. Reducerea

e.

Nevoia

nocturn.

duratei somnului

de scurte perioade

f. Tendina

de

somn

diurne.

la avansul fazei hipnice.

3. Unele tulburri

de

somn sunt

mai frecvente

vrstnici

a.

ciclului

Mioclonus

nocturn.

b. Sindromul

picioarelor

c.

Perturbare

nelinitite.

comportamentului

cursul

la

somnului REM.
d. Apnee hipnic.

e.

(confuzie

Sundowning

4. Medicaia
la problemele

de

i tulburrile

somn

vesperal
medicale

datorat

sedrii).

contribuie

i ele

de la vrsta naintat.

161

TABELUL

CAUZELE

FRECVENTE

ALE INSOMNIEI

Insomnii secundare

Insomnii secundare

unor
Simptomul

de

Dificultatea

dureroas

condiiilor

medicale

psihiatrice

adormi

sau

condiii

sau

Orice condiie

Anxietate
Tensiune

disconfortant

muscular

To

de mediu

nap= a trage un

anxioas

pui de somn/a moi.

Leziuni SNC
Condiiile

Dificultatea

apnee

meninerii

hipnic

somnului

Mioclonus

listate mai jos, uneori

Sindroame

de

nocturn i sindromul
picioarelor

nelinitite
episodice

Factori

ce

in de diet (probabil)

(parasomnii)

Efecte directe

Evenimente

ale substanelor
(incluznd

alcoolul)

Efecte ale sevrajului substanelor

alcoolul)

Interaciuni

(ncluznd

metabolic

dureroase

ale substanelor

Boli infecioase,

sau

disconfortante

Boal

neoplazice,
Leziuni

endocrin

sau

altele Condiii

sau

boli ale

trunchiului

de mediu

Modificri

Tulburare

hipnic

prin modificarea

ritmului circadian

Depresie,

primar

de mediu

Modificri

Tulburare

special depresia

hipnic

prin modificarea

ritmului circadian
Tulburare

de stres posttraumatic

Schizofrenie.
cerebral

Prin amabilitatea

sau

hipotalamusului.

lui Ernest L. Hartmann,

M.D.

162

TABELUL
STADIILE

SOMNULUI

traseu variat, foarte rapid

Stare de veghe

Voltaj sczut,

Somnolen

Unde alfa ntmpltoare

cicluri

pe

secund,

Stadiul I

Uoar

Stadiul II

ncetinire

trifazice), 1214

i rapide (812

CPS)

ncetinire,

37 CPS, unde teta

continuare,

complexul

K (complexe

CPS (fusuri de somn); acest stadiu marcheaz

nceputul
somnului adevrat)

Stadiul III

0,52,5

Amplitudine

mare,

unde lente (unde delta) la

CPS

Cel puin 50% unde delta

Stadiul IV
i IV constituie

Somn REM

Unde

dini de fierestru,

somnolena

din punct de vedere EEG.

CPS= Cicli

pe

TABELUL
MSURI

pe

EEG (stadiile III

somnul delta)

asemnntor

secund.

163
NESPECIFICE

DE INDUCERE

cu

SOMNULUI

(IGIENA

1. Trezirea la aceeai or
2. Limitarea

SOMNULUI)

fiecare zi.

n pat

timpului zilnic de edere

dinainte de apariia

3. ntreruperea

de

tulburrii

cu

medicamentelor

4. Evitarea somnului diurn (cu excepia

diagrama

SNC (cafein,

de exerciii
stimulrii

televizor

cu

fizice viguroase

ascultarea

de culcare

se vor ncerca

privitului

lectur

la

relaxant.

7.

timp de 20 de

bi fierbini,

temperaturii

fiecare zi; evitarea

6.

cursul dimineii.

sau cu

radioului

minute, pentru ridicarea

cursul serii; nlocuirea

mai

program

unei forme fizice bune, printrun

Evitarea

regulate

n care
somn nocturn

cazului

arat c acesta induce

somnului

bun). 5. Crearea

nainte

asupra

aciune

alcool, stimulante).

nicotin,

gradat

la durata obinuit

somn.

corpului. 8. Mese la

mesele abundente

ore

apropierea

orei de culcare.

seara a unor

9. Practicarea
relaxarea

muscular

10. Meninerea
Din Regenstein

unor

TABELUL

condiii

sau

cum ar

fi

meditaia.

confortabile

n:

QR. Sleep Disorders.

Clinical Psychiatry

Lippincott,

rutine de relaxare,

progresiv

de

somn.

Stoudemire

A, ed.

for Medical Students. Philadelphia:

1990:578. Utilizat

cu

permisiune.

164

MEDICAMENTE

TRATAMENTUL

DISPONIBILE

CURENT

PENTRU

NARCOLEPSIEI

Dozajul zilnic maxim (mg)

Toate medicamentele

se

administreaz

Medicamentul
oral

Tratamentul

somnolenei

diurne excesive

(SDU)

Stimulante

Metilfenidat

60
Pemolin

150
Modafinil

400
Amfetamindextroamfetamin

60
Dextroamfetamin

60

cu

Medicamente
asociere

efecte auxiliare

(de

ex.,

amelioreaz

SDE

cu un

stimulant)

10
Protriptilin
Tratamentul

cataplexiei,

paraliziei hipnice i halucinaiilor

hipnagogice
Antidepresive

20
Protriptilin

200
Imipramin

200

triciclice

(cu efecte secundare

atropinice)

Clomipramin
200

Desipramin
Antidepresive

(fr efecte secundare

atropinice

majore)

300

Bupropion
Adaptat

dup Guilleminault

C. Narcolepsy

Philadelphia:

II. Tulburri

de

Tulburrile

de

somnveghe
Tulburrile
tulburare

syndrome.

n:

de

somn

mintal,

A. Dissomniile.
cantitii

1. Insomnia

dificultatea

momentului

primar.

prin anormaliti

ale

somnului.

Se diagnosticheaz

atunci

este somnul neodihnitor

sau

sau meninerii
o lun.

somnului,

poate s includ

tehnici de

iniierii

care

timp de cel puin

Tratamentul

decondiionare,
exerciii

condiie

Se caracterizeaz

sau

primar

(nerestaurativ)

a.

mecanism

nu sunt cauzate de o alt

somatic sau de o
primare de somn se mpart n

Tulburrile

continu

of Sleep Medicien.

primare

de

i parasomnii.

acuza

and Practice

permisiune.

anormal i, adesea, prin condiionare.

dissomnii

cnd

cu

somn primare
somn cauzate de un

substan.

calitii,

Kryger MH, Roth T, Dement WC, eds. Principles

1989:344,

Saunders,

meditaie

transcendental,

de relaxare

sau

medicamente

sedativehipnotice.

casete audio

cu

b. Msurile

prezentate

2. Hipersomnia

primar.

nu poate
care

atunci cnd

excesive

persist

(igiena somnului)

nespecifice

sunt

Tabelul 163.

Diagnosticul

fi gsit

timp de cel puin

din medicamente

stimulante

alt cauz

lun. Tratamentul

(cum

ar

se pune

somnolenei

const

fi amfetaminele),

administrate

dimineaa

sau

la nceputul

serii.

3. Narcolepsia

a.

Se caracterizeaz

simptomatologic
cataplexie,

tetrad

diurn excesiv,

(2)

(3) paralizie

hipnic

constituie

printro

(1) somnolen

i (4) halucinaii

anormalitate

hipnagogice.

mecanismelor

Narcolepsia

care

inhib

somnul REM
(atacuri de somn).

(1) Somnolena

diurn excesiv.

(a) Este considerat

narcolepsiei;

(b) Se difereniaz

irezistibile

de

somn

monoton

de

sau

(d) Aipirile
efectele lor dureaz

primar

al

de oboseal

prin atacurile

de scurt durat sub 15 minute.

(c) Atacurile

activitatea

simptomul

sunt auxiliare.

celelalte

somn pot

fi precipitate

de

sedentar.

(naps) sunt foarte odihnitoare

30 pn la 120 de minute.

(2) Cataplexia.
(a) Este raportat

de 7080%

cu

din persoanele

narcolepsie.

scurte (secunde pn la minute)

(b) Episoade

sau

de slbiciune

paralizie

muscular.

(c) Fr pierdere

contienei

dac episodul

este scurt.
(d) Dup trecerea
complet

atacului pacientul

este

normal.
(e) Declanat

adesea de:

(i) Rs (frecvent).
(ii) Mnie (frecvent).

(iii) Activiti
(iv) Excitaie

fizice (intense).

sau

euforie.

(v) Actul sexual.

(vi) Fric.

(vii) Stnjenire.
(f) Unii bolnavi dezvolt

lips de expresivitate,

n ncercarea

aplatizare

afectiv

sau

de ai controla

ngopala

(g) Se poate manifesta

tonusului muscular

ca

(slbiciune,

pierdere parial

vorbire ebrioas,

tierea

picioarelor,

cderea
(3) Paralizia

mandibulei).
hipnic.

(a) Raportat

de 2550%

din populaia

general.

(b) Paralizie temporar

somnveghe

tranziiile

apare

(c) Cel mai frecvent

(d) Persoana

sau

parial

complet

la

(sau invers).
la trezire.

este contient,

dar incapabil

se

mite.

(e)

general, dureaz

(4) Halucinaiile

sub

minut.

visului, la trecerea

(a) Triri asemntoare

veghe la

un

hipnagogice.
de la

somn.

(b) Pacientul

(c) Halucinaii

este contient

sau

de

ceea ce l nconjoar.
sau vizuale vii.

iluzii auditive

(d) Apar la civa ani dup debutul atacurilor

somn

b. Perioadele

REM de la debutul somnului

(SleepOnset

REM Periods).

(1) Narcolepsia

se poate

diferenia

somnolen

diurn excesiv

Se definesc

drept apariia

minute dup instalarea

Multiple Sleep Latency

excesiv

cteva aipiri

Se consider

diagnosticul

cu

cu

SOREMP. (2)

decurs de 1015

somnului.
Somnului

Test) msoar

de narcolepsie.

(MSLT,

somnolena

consemnate

c mai mult dect

bolnavii de narcolepsie
bolnavii

REM

(SOREMP)

de alte tulburri

prin existena

(3) Testul Multiplu al Latenei

ore.

de

din cadrul narcolepsiei.

intervale de cte 2

SOREMP

(Se constat

indic

la 70% din

i la mai puin de 10% din

alte hipersomnii).

c.

Incidena

crescut

altor

constatri

clinice

(1) Micri

narcolepsie.

periodice

scurt

(3) Laten

(4) Probleme

ale picioarelor.

predominant

(2) Apnee hipnic

central.

somnului.

de memorie.

oculare vedere neclar,

(5) Simptome

diplopie, plpiri.

(6) Depresie.

d. Debut i evoluie

clinic.
vrstei de 15 ani. Odat

(1) Debut insidios, naintea

instalat,

tulburarea

este cronic,

(2) Tipic, sindromul

adolescenei

complet

prima parte

se
a

ani. (3) Poate s existe

un

simptome

excesiv)

(somnolena

e.

cataplexiei.

Antigenul

fr remisiuni majore.

spre

constituie

sfritul

perioadei de vrst 2029

interval lung ntre primele

i apariia

leucocitar

uman

tardiv

(HLA)DR2

narcolepsia.

strns ntre narcolepsie

(1) Asociere
HLADR2,

omului. (2) Unii specialiti

narcolepsie
HLA

i antigenul

unul din tipurile de antigeni limfocitari

idiopatic

ai

susin c pentru diagnosticul

este necesar

prezena

de

antigenului

DR2.

f. Tratament.
(1) Or regulat
(2) Somn

(3) Msuri

de culcare.

cursul zilei.

de siguran,

automobilului

sau

cum ar

evitarea

fi prudena

posedrii

de mbile

conducerea

cu

coluri/muchii

ascuite.

(4) Stimulante

(de

somnolena

ex.,

propranololul

(Inderal)

(5) Triciclice

pentru cataplexie
4. Tulburare

somnolen

doze mari.

legate de somnul REM,

printro

legat de respiraie.
perturbare

sau

excesiv

respiratorie

hipnic

(IMAO)

special

(Tabelul 164).

somn

de

caracterizeaz

apnee

pentru

i inhibitori ai monoaminooxidazei

pentru simptomele

tulburare

Provigil)

modafinil

din cursul zilei. Poate fi eficient i

insomnie

legat de

care este

somn.

sunt (1) obstructiv,

Se

somnului

care

duce la

cauzat

de

Cele trei tipuri de

(2) central

i (3)

mixt.

a.

Apneea

hipnic

obstructiv

(1) Apare tipic la brbai

vrstnici

sau

de vrst medie,

hiperponderali.

(2) Simptomul

principal este sforitul

de intervale

apnee.

de

(3) Somnolen

somn

diurn

ndelungat

(4) Pacienii

nu

extrem,

cu

zgomotos

ntrerupt

atacuri diurne de

i neodihnitor.

tiu despre episoadele

de

apnee pe care

le

au.
(5) Alte simptome
confuzia

obiective
cardiac

matinal,

includ cefaleea
depresia

includ hipertensiune,
dreapt

matinal

intens,

i anxietatea. (6) Constatrile

aritmii, insuficien

i edeme periferice;

fr tratament starea

se

progresiv.

nrutete

(7) Evaluarea

ntreruperea
micrilor
(8)

laboratorul

circulaiei

respiratorii

de

aerului

somn evideniaz
n prezena continurii

toracice.

severe, persoana poate

apnee pe noapte.

cazurile

episoade

de

(9) Fiecare

episod apneic dureaz

s aib peste 500 de

10 pn la 20 de

secunde.
(10) Tratamentul

const din presiune pozitiv

politice etc).
plastie, reducerea

care

triciclice,

apneea

hipnic

pe

medicamente

REM, stadiul

n care

apare

cel mai frecvent. Dac

specific

sau

greutii

reduc perioadele

continu

se

cilor respiratorii

depisteaz
superioare,

anormalitate

este indicat

intervenia

corectoare.

chirurgical
b. Apneea

hipnic

central

(1) Este rar.

(2) Const
absenei

din ntreruperea

fluxului aerian, secundar

efortului respirator.

(3) Tratamentul

const din ventilarea

mecanic

sau

CPAP nazal.

c.

Tipul mixt. Elemente

obstructive,

att ale apneei hipnice

ct i ale celei centrale.

d. Hipoventilaia

alveolar

central.

Apnee central

urmat de

faz obstructiv.

(1) Ventilaie

apare sau se
somnului

care

respiratorie

timpul

apneice semnificative.

se

ventilatorie

prin volum respirator

respiratorie

caracterizeaz,
util inadecvat

n cursul
sau rat

inadecvat.

poate s decedeze

(3) Bolnavul

cursul somnului

Ondinei).

(4) Hipoventilaia
printro

(2) Disfuncia

(blestemul

anomalia

marcat numai

lipsesc episoadele

somnului,

n care

diminuat

nrutete

alveolar

oarecare

form

central

de ventilaie

se

trateaz

mecanic

(de

ex.,

ventilaie

nazal).

5. Tulburare

somn

de

gam larg de condiii

perioadele

de

somn

a. Tulburri
cu avionul (jet

prin ritmul circadian.

ce

asociate

lag) i modificrile

se

readapteaz

(2) Adaptarea
dificil

cu

decalajul prin zbor

schimbului

de lucru.

pe msur ce
program somnveghe.

la noul

mai devreme

la culcarea

este mai

mai trziu

includ (1) tipul de faz de

(2) tipul jet lag, (3) tipul prin munc

tipul

Include

dintre

Se rezolv

la culcarea

dect adaptarea

b. Tulburrile

dezalinierea

dorite i cele reale (efective).

tranzitorii

(1) Sunt autolimitate.

organismul

implic

1.

somn

amnat,

schimburi

i (4)

ex.,

de

nespecificat,

paternurile

anticiparea

somnveghe

fazei de

diferite de 24 de

somn,
ore i cele

sau

neregulate

dezorganizate.

somnului este, de fapt, normal,

(1) Calitatea

nu este

timpul cnd somnul este posibil

(2) Pacientul

orar
somn.

noului

c.

se poate

[persoana]

treptat

modificarea

dar

cel potrivit.

adapta prin

orei de culcare, pn la atingerea

de

Tratamentul

programului

cel mai eficient al tulburrilor

este

somnveghe

un orar

regulat de terapie

prin lumin
intens,

care s aduc cu sine noul

n tulburrile tranzitorii

mai folositor

ciclu de

dect

somn.

Este

cele

cronice.

un

Melatonina,

care

hormon natural produs de hipofiz

induce somnul,

fost folosit

pe

cale oral pentru

modificarea
ciclurilor

somnveghe,

6. Dissomnie

a.

Tulburarea

(denumit

dar efectul su este incert.

nespecificat

anterior

(1) Micri

alt mod (NAM)

prin micarea
mioclonus

stereotipe,

periodic

picioarelor

nocturn).

periodice

ale picioarelor

fiecare 30 de secunde).

(2) Fr activitate

convulsivant

(comiial).

(la

(3) Prevalen

la pacienii

maxim

vrst de peste

55 de ani.

(4) Treziri frecvente.

(5) Somn neodihnitor.

(6) Somnolena

este

diurn

nu este

(7) Pacientul

un

contient

simptom major.
de fenomenele

mioclonice.
(8) Sa raportat
Acestea

utilitatea

diferitor

includ clonazepamul

medicamente.

(Klonopin),

opioidele

levodopa
(Larodopa).
b. Sindromul

picioarelor

(1) Senzaii

neplcute

nelinitite

picioare,

timpul

repaosului.
(2) Nu

interfereze

se
cu

la starea de

limiteaz

somn,

dar pot s

adormirea.

(3) Senzaiile

dispar prin micarea

picioarelor.

poate s aib i mioclonus

(4) Pacientul

legat de

somn.
(5) Benzodiazepinele
tratamentul

de elecie.

(de

ex.,

cazurile

clonazepam)

reprezint

severe se pot

folosi

levodopa

sau

c.

opiaceele.

Sindromul

KleineLevin

(1) Tulburare
periodic.

constnd din hipersomnolen

(2) Afecteaz

de regul brbai

tineri,

care

dorm

timp de cteva sptmni.

excesiv

(3) Pacientul

se

trezete

numai

ca

s mnnce

(vorace).
(4) Se asociaz

cu

hipersexualitate

cu

ostilitate

extrem.
(5) Atacurile

sunt urmate de amnezie.

(6) Poate s dispar

cu

Zborurile

spontan, dup civa ani.

avionul peste mai multe fuse

orare

ctre

vest sunt tolerate mai uor dect cele ctre est; jet lagul

poate uneori s aib importan

practic

semnificativ

(sportivi, decizii de afaceri, politice etc).

(7) Pacienii

sunt normali interepisodic.

(8) Tratamentul

const din stimulante

(amfetamine,

metilfenidat

Ritalin i pemolin Cylert) pentru

hipersomnie

msuri

asemenea,

preventive

pentru celelalte simptome. De

cu succes litiul.
asociat cu menstruaia.
Unele femei
la debutul sau la scurt timp dup

sa folosit

d. Sindromul

resimt intermitent,

debutul
menstruaiei,

comportamentale

marcat,

hipersomnie
modificate

paternuri

consum vorace

de

alimente.

e.

Somnul insuficient.

Se caracterizeaz

prin

acuze

de somnolen

concentrare

iritabilitate,

diurn,

incapacitate

de

alterarea

judecii,

doarme suficient

la

care, persistent, nu
a putea susine o stare de

persoan

de mult pentru

veghe
alert.
1

f. Beia hipnic

n
somn.
(2) Se ntlnete cel mai frecvent la persoanele cu
apnee hipnic sau dup deprivarea prelungit de somn.
(3) Poate s se manifeste ca tulburare izolat.
(1) Incapacitatea

timpul unei perioade

de

deveni

ndelungate

(4) Nu exist tratament

pe

deplin alert

dup trezirea

din

specific. Stimulantele

pot fi

de valoare limitat.

g.

Insomnia

de altitudine

(1) Insomnie
ventilator

secundar

al instalrii

modificrii

somnului

punctului

i problemelor

respiratorii

rezultante.
(2) Mai sever
descrete

la altitudini mai mari,

pe

msur

(3) Pacienii

pot s

(4) Acetazolamida
travaliul ventilator

se

trezeasc

(Diamox)

i s descreasc

din

somn n apnee.

poate s stimuleze
hipoxemia.

B.

Parasomniile

1. Tulburarea

a.

ce

nivelul oxigenului.

Comarurile

prin comaruri

apar aproape

ntotdeauna

timpul

somnului REM.

b. Pot s apar

c.

Evocare

orice moment

e.

2.

bun (foarte amnunit).

d. Vis lung, nspimnttor,

trezete

al nopii

din

care persoana se

speriat.

Anxietate,

autonom

vocalizare,

mai reduse dect

motilitate

un tratament

f. Nu exist

i descrcare

terorile nocturne.
specific; pot s fie utile

benzodiazepinele.
prin teroare

2. Tulburarea

nocturn

[Pavorul

nocturn]

a.

Deosebit

de frecvent

la copii.

b. Trezire brusc,

cu

c.

autonom.

Hiperstimulare

anxietate

intens.

d. Micri.

e.

Plns.

f. Pacientul

nu

g.

cursul somnului profund, nonREM.

Apare

i amintete

h. Apare adesea

de

somn.
i. n copilrie
j. Trezirea

survenirea

evenimentul.

cursul primelor

tratamentul

una sau

este rareori

dou

ore

necesar.

copilului, timp de cteva zile, nainte

de

unei terori nocture regulate poate s elimine

terorile

pentru perioade extinse de timp.

3. Tulburarea

hipnic

deambulatorie

(Sleepwalking

Disorder)

a.

[Somnambulismul]

Se ntlnete cel mai frecvent

dispare spontan odat

au

b. Bolnavii

cu

la copii;

naintarea

general,

vrst.

pentru

istoric familial pozitiv

frecvent

alte parasomnii.

c.

Activitate

contien

complex

patului i

mers

fr

sunt scurte.

d. Episoadele

e.

prsirea

complet.

Amnezia

evenimentului

bolnavul

nu

i amintete

episodul.

n cursul somnului profund, nonREM.

g. ncepe n prima treime a nopii.
h. La aduli sau vrstnici poate s reflecte
psihopatologie se va exclude patologia organic a
sistemului nervos central.
i. Uneori poate fi iniiat prin aezarea n ortostatism
a unui copil care se gsete n stadiul IV de somn.
f. Apare

j. Potenial

primejdioas.

k. Medicamentele

cum ar

care

fi benzodiazepinele,

suprim

stadiul IV de

pot fi folosite

somn,

tratamentul

somnambulismului.
l. Precauiunile
msuri

de prevenire

4. Parasomnie

a.

ferestrelor

i alte

lezrilor.

NAM

Bruxismul

(1) Apare

includ ngrdirea

hipnic

primul rnd

stadiile de

somn

Ii II

sau n
1

cursul trezirilor

ebrioas

Starea

alcoolul.

sau

pariale

posthipnic.

tranziiilor.

Nu

are

cu

legtur

nocturn.

Al somnului

Scrnirea dinilor.

(2) EEG fr anomalii (fr activitate

comiial).

(3) Tratamentul

care

prentmpine

leziunile

b. Tulburarea

(1) Tulburare
brbai

consist

comportamental

cronic

dentare.

somn

de

i progresiv,

REM

primul rnd la

vrstnici.

(2) Dispariia

Potenial

atoniei din cursul somnului REM,

unor comportamente

emergena

complexe

cu

i violente. (3)

de lezare sever.

(4) Cauz

deprivarea

neurologic

ca

(5) Poate s survin

de

(6) Se trateaz

sau cu

din dentiere

somn.
cu clonazepam

carbamazepin

Vorbirea

n somn

(2) Nu necesit

0,5 pn la 2,0

(Tegretol),

100

mg

dup

mg pe zi
pe zi. c.

de 3 ori

terorile nocturne

i somnambulismul.

tratament.

capului (jactatio

(1) Legnare

(hipercompensare)

(somnilocvia)

(1) Uneori nsoete

d. Lovirea

multe cazuri.

rebound

ritmic

nainte

somnului;

regul,

se

continu

limiteaz

capitis nocturna)

sau

capului

capului, imediat

somnul superficial. (2) De

la copilrie.

(3) Se observ,

de obicei,

premergtoare

somnului;

persist

perioada

nu este necesar tratament. Se pot

1.
leagnului sau ctile
Pot s fie
comportamental,

e.

are

folosi capitonarea
eficiente

benzodiazepinele

Paralizia

(1) Simptome
(2) Nu

cursul somnului

(4) La cei mai muli copii foarte mici i mici

superficial.

triciclice.

imediat

hipnic

modificarea

i medicamentele

familial

izolate.

cu

legtur

(3) Episodul nceteaz

stimul extern)

sau

narcolepsia.

sau zgomot

la atingere

la micrile

voluntare

(la

un

repetitive

ale

ochilor.
de somn legate de alt tulburare mintal
care este legat de o tulburare mintal (de

III. Tulburri

A. Insomnie

ex.,

tulburarea

depresiv
i

care

major,

tulburarea

prin panic,

o lun. La
care se prezint la centrele pentru
tulburri de somn cu o acuz de insomnie, cauza
subiacent este o tulburare psihiatric. O jumtate dintre
aceti bolnavi au depresie major. B. Hipersomnie legat
schizofrenia)

dureaz

timp de cel puin

35% dintre pacienii

de

alt tulburare

condiii

mintal

foarte diferite (de

depresive
tulburrile

uoare,

se

ex.,

constat

doliul, tulburrile

disociative

de obicei

stadiile iniiale

i tulburrile

ale tulburrii

de personalitate,
somatoforme).

IV. Alte tulburri

A. Tulburare
medical

somn
somn ce

de

de

rezult

dintro

condiie

general.

1. Insomnia, hipersomnia, parasomnia sau o asociere

a acestora pot fi cauzate de o condiie medical general.
a. Convulsii epileptice legate de somn 2 crizele
epileptice survin aproape exclusiv n cursul somnului.
b. Cefaleea n ciorchine (cluster headache) i
hemicrania paroxistic cronic, legate de somn
(1) Durerile de cap n ciorchine legate de somn
sunt severe, unilaterale, apar adeseori n cursul somnului
i se
caracterizeaz
3.

printrun

patern intermitent

(da/nu) al atacurilor

(2) Hemicrania
unilateral,

care apare

c. Astmul
somn; la unii
somn
de

paroxistic
frecvent

legat de

somn

cronic

are

este

cefalee

debut brusc.

astm

care este

exacerbat

oameni poate s duc la tulburri

de

semnificative.
d. Simptomele

asociate

cu

tulburri

cardiovasculare

legate de

somn

ale ritmului cardiac, incompeten

miocardic,

insuficien
tensiunii arteriale,

alterrile

arterial

coronarian

i variabilitate

care pot

s fie induse

sau

exacerbate

a
de

somn

legate de

e.

Refluxul

Bolnavul

se

arztoare,

senzaie

somn

durere substernal

gur.

hernia hiatal.

legat

nocturn)

sau gust acru n

durere toracic

cu

frecvent

f. Hemoliza

paroxistic

cardiovasculare.
legat de

de

sau

constricie

somn cu

din

trezete

Se asociaz

ale fiziologiei

gastroesofagian

de

somn

(hemoglobinuria

anemie hemolitic

cronic

rar,

dobndit.
Hemoliza

i hemoglobinuria

diminea

cursul somnului,

rou maroniu/brun.

ori de cte ori este posibil, trebuie s

2. Tratamentul,
adreseze

condiiei

B. Tulburare
hipersomnie,

cauzate de

acesteia

astfel nct urina de

este

colorat

se

consecutiv

sunt accelerate

de

medicale

somn

parasomnie

subiacente.

indus

sau o

de substane.

combinaie

Insomnie,

a acestora,

un

medicament,

intoxicaie

sau

de sevrajul dup

un

drog

de abuz.

1. Somnolena

poate s fie legat de tolerana

SNC

sau

asociaz

cu

sevrajul stimulantelor

de utilizarea

sau

ndelungat

deprimantelor
SNC.

2. Insomnia
medicamentelor

se

tolerana

sedativehipnotice

sau

sevrajul

i stimulantelor

SNC

cu

consumul

ndelungat

1
2

de alcool.

Ca acelea pentru motocicliti.

Epilepsia

sau

morfeic

3. Problemele

de

al multor medicamente

crizele morfeice.

somn pot
(de ex.,

s apar

ca

efect secundar

antimetabolii,

preparate

de tiroid,

ageni anticonvulsivani,
Pentru

discuie

Disorders,

mai amnunit

Ch 21,

1677,

antidepresive).

subiectului

CTP/VII.

acestui capitol, vezi Sleep

17. Tulburri

de control al impulsurilor

i de

ajustare (adaptare)
I. Tulburri

de control al impulsurilor

A. Definiie.
impulsurilor

cu

Pacienii

nu

tulburri

rezist impulsurilor,

ale controlului

sau

pulsiunilor

ademenirilor
(enticements)

de

Bolnavii pot

sau nu

impulsurilor

i pot

sau nu
naintea

ceva
ncerce

face

s i plnuiasc

duntor

pentru ei

comportamentele

actului pacienii

sau

alii.

s reziste contient

simt tensiune

sau

respective.
excitaie

crescnd; dup act

triesc

pot

simminte

sau nu

de plcere,

s simt remucri,

sau libertate i
sau reprouri fa

satisfacie

vinovie

de sine,
sincere. Cele ase categorii DSMIVTR

sunt

urmtoarele:

1. Tulburare
agresivitate

care

exploziv

rezult

2. Kleptomania

intermitent

episoade de

rul altora.

repetate shopliftinguri

sau

furturi.

3. Jocul patologic
joc de

noroc care

noroc episoade repetate

n disrupie economic,

de

rezult

de

ndatorare

i activiti

ilegale.

4. Piromania

incendierea

5. Tricotilomania
de pr,

care

produce

6. Tulburare

zone

depilate

compulsiv

(alopecia

firelor

areata).

de control al impulsurilor

nespecificat

deliberat.

zmulgerea

alt mod (NAM) categorie

rezidual.

Exemple: cumprturile
compulsive,

adicia

la Internet, comportamentul

sexual compulsiv.
B. Diagnostic,

semne

i simptome.

Vezi Tabelele

de la

171 pn la 175.
C. Epidemiologie

1.

cadrul tulburrii

patologic

de

noroc
pe

depete

jocului

brbailor

cel al femeilor.

kleptomanie

afectate mai frecvent

3. Jocul patologic
populaia

adult

D. Etiologie.
tulburri

se

intermitente,

numrul

afectai

2.

explozive

i piromaniei,

(de

nsoeasc

de

noroc

Statelor

afecteaz

13% din

Unite ale Americii.

De regul este necunoscut.

ex.,

tulburarea

exploziv

Unele

intermitent)

pot s

de

rezultate EEG anormale,

sau semne

femeile sunt

i tricotilomanie,

dect brbaii.

neurologice

dominan

cerebral

mixt

soft (minore). Alcoolul reduce

capacitatea
bolnavului

de ai controla

E. Psihodinamic.
legat

impulsurile

de nevoia de exprimare

(dezinhibiie).

la act fa de impuls,

Trecerea

sau

pulsiunii sexuale

agresive. Jocul de

noroc se
reprezint

asociaz

cu

frecvent

nevoia incontient

depresie

de

subiacent

pierde i de

resimi

pedepsire.
F. Diagnostic

1. Epilepsia
anomalii

Vezi Tabelul 176.

diferenial.

temporal.

Prezena

EEG caracteristice

izbucnirile

unor

focare de

lobul temporal

explic

agresive,

sau

kleptomania

piromania.

2. Traumatismele
cerebral

craniene.

evideniaz

semnele

Tehnicile

reziduale

de imagistic

(sechelele)

posttraumatice.

3. Tulburare

un

constituie

4. Tulburare
droguri

sau

bipolar

element

I. Jocul de

asociat

noroc poate

episoadele

legat de substane.

maniacale.

uz
un screen

Istoricul de

alcool ori rezultatul pozitiv

la

de

pentru droguri pot

s

sugereze

legtura

comportamentului

5. Condiie
tumorile

medical.

cerebrale,

endocrine,

pe

cu

baza

dogurile

sau

alcoolul

respectiv.

Se exclud tulburrile

bolile degenerative

organice,

i tulburrile

constatrilor

explic

pentru fiecare dintre acestea.

caracteristice

6. Schizofrenie.

Exist deliruri i halucinaii

care

acting outul impulsurilor.

TABELUL

171

CRITERIILE
PENTRU

DE DIAGNOSTIC

TULBURARE

DSMIVTR

EXPLOZIV

INTERMITENT
A. Cteva episoade
impulsurilor

distrugere

distincte

de proprietate

mult disproporionat
precipitani.

antisocial,
psihotic,

exprimat

un

mintal

tulburare

nu pot

agresive
(de

ex.,

fi explicate

tulburare

de personalitate

borderline,
de conduit

directe ale unei substane

medicament)

TABELUL

(de

nu se

medicale

Association.

172

DC: American

cu

tulburare

sau

tulburare
efectelor

drog de abuz,

generale (de

ex.,

Alzheimer).

Psychiatric

2000,

este

mai bine

datoreaz

ex., un

Manual of Mental Disorders,

ed. Washington,
Copyright

ale unei condiii

cerebral, boal

Din: American
Statistical

sau

sau n

de personalitate

episod maniacal, tulburare

traumatism

rezista

cursul episoadelor

prin deficit atenional/hiperactivitate)

fiziologice

de

agresive serioase

fa de orice stresori psihosociali

C. Episoadele

alt tulburare

n acte

[bunuri].

B. Gradul de agresivitate

de

de incapacitate

agresive, rezultnd

permisiune.

Diagnostic

and

text revision, 4

Psychiatric

Association,

th

CRITERIILE
PENTRU

DE DIAGNOSTIC

recurent de a rezista
care nu sunt necesare pentru

A. Incapacitate
obiecte

valoarea

DSMIVTR

KLEPTOMANIE
impulsurilor
uzul personal

a fura
sau pentru

de

lor bneasc.

Furturi din magazine

sau n care

(cu autoservire

B.

Senzaie

crescnd

de tensiune imediat

nainte de comiterea

furtului.
gratificare

C. Plcere,

nu este

D. Furtul
i

nu este un

sau

rspuns

la

un

este explicat mai bine de

maniacal

sau

tulburarea

Din: American
Statistical

TABELUL

sau o

tulburare

cu

sau

rzbunare

E. Furtul

un

de conduit,

Diagnostic

and

text revision, 4

Psychiatric

Association,

permisiune.

173
DE DIAGNOSTIC

PIROMANIE

A. Punerea

de foc deliberat

DSMIVTR

i intenionat,

mai mult de

ocazie.

B. Tensiune

nu

episod

antisocial.

Association.

DC: American

2000,

furtului.

mnie

halucinaie.

de personalitate

PENTRU

actului.

la comiterea
exprima

Manual of Mental Disorders,

CRITERIILE

singur

delir

Psychiatric

ed. Washington,
Copyright

uurare

comis pentru

sau

hiperactivare

(arrousal)

afectiv

naintea

th

cu,

C. Fascinaie

interes

de foc i de contextele
utilizri,

gratificare

sau

E. Punerea
expresie

halucinaie

sau ca

un

de

conduit,

personalitate

atracie

ex.,

fa

accesorii,

sau

ca

la

un

pentru ai

cu

substane).

mai bine de

sau

sau
ex., n

delir

alterate (de

intoxicaia

explicat

ca o

ascunde activitate

rzbunare,

rspuns

al judecii

mintal,

nu este

sau

mnie

de locuit,

pentru

de tulburarea

Psychiatric

Association.

tulburare

de

de

Diagnostic

Manual of Mental Disorders,

DC: American

2000,

G. Evoluie

cu

and

text revision, 4

Psychiatric

th

Association,

permisiune.

i prognostic.

Vezi Tabelul 166. De obicei

este cronic pentru toate tulburrile

de control al

impulsurilor.

H. Tratament
1. Tulburarea

exploziv

farmacoterapie

i psihoterapie.

rezultatului

la

antisocial.

ed. Washington,
Copyright

focurilor

fcut pentru ctig bnesc,

episod maniacal

Din: American
Statistical

punerea

la

socialpolitice,

rezultat

retardarea
focului

uurare

exprima

condiiile

evoluia

sau

despre,

ale focului (de

la urmri.

nu este

focului

ideologiei

mbunti

F. Punerea

sau

participarea

pentru

criminal,

demen,

curiozitate

consecine).

D. Plcere,
asistarea

n,

situaionale

intermitent.

poate fi necesar

nainte

ncercarea

Asociere

de

de obinerea
de diferite

medicaii

ex.,

(de

adrenergici,

ai receptorilor

antagoniti

(carbamazepin

anticonvulsivante

Tegretol, litiu Eskalith). Pot

fie utile medicamentele

cum ar fi buspironul (BuSpar), trazodonul

ex., fluoxetina Prozac).
Benzodiazepinele pot s agraveze aceast condiie prin

serotoninergice,
(Desyrel)

i SSRI (de

dezinhibiie.

Alte msuri

includ psihoterapia

fixarea de limite i terapia

un

sau

copil

pruden

adolescent.

Terapia

grupului. 2. Kleptomania.

pentru

vinovie,

nevoia de

impulsurile.

Terapie

este

trebuie folosit

cu

ali membri ai

Psihoterapie

orientat

ctre

a nelege motivaia (de ex.,

a fi pedepsit) i pentru a controla
comportamental
pentru a nva
SSRI, triciclicele,

paternuri noi de comportament.

trazodonul,

grup

ar putea ataca

dac bolnavul

contientizare

de

suportiv,

dac pacientul

familial

litiul i valproatul

(Depacon)

pot fi eficiente

la unii pacieni.

3. Jocul patologic
contientizare

pacieni,

sau

noroc. Psihoterapie orientat ctre

cu grupuri de suport formate din

special Juctorii

Anonimous).

trateaz

de

asociat

Scopul trebuie

asocierile

disfuncie

4. Piromania.

sexual.
Terapie

cauza

fie abstinena

total. Se

depresie, manie, abuz de substane

Poate

orientat

terapie comportamental.

atent din

Anonimi (GA, Gamblers

fie util terapia familial.

spre

Pacienii

comportamentului

contientizare,

necesit
repetitiv

supervizare
de incendiere

pericolului

necesar

pentru alii. Poate s fie

consecutiv

unitate

cu

paturi,

5. Tricotilomania.

Psihoterapia

ctre contientizare

orientat

un

sau un

spital de noapte

alt

structurat.

cadru terapeutic

suportiv

sau cea

sunt utile, dar poate s fie

asemenea, i medicaie: benzodiazepine

cu nivel ridicat al anxietii; medicamente
antidepresive, n special ageni serotoninergici (de ex.,
SSRI, clomipramin
Anafranil), pentru bolnavii cu sau
fr dispoziie depresiv. n unele cazuri, se vor lua n
necesar,

de

pentru bolnavii

considerare

hipnoza

TABELUL

174
DE DAGNOSTIC

CRITERIILE

PENTRU
A. Joc de

i biofeedbackul.

JOC PATOLOGIC

noroc

maladaptativ

DSMIVTR

DE NOROC
i recurent, indicat de

persistent

cinci (sau mai multe) din urmtoarele:

cu

(1) este preocupat

retrirea

jocurile de

noroc

(de

ex., preocupat cu
sau

trecute de joc, scheme de handicapuri

experienelor

plnuirea
urmtoarei
bani pentru

sesiuni,

(2) trebuie s joace

realiza excitaia
(3)

reduce

sau se

gndete la modurile

de

obine

juca);

sume

de bani din

fcut repetat eforturi lipsite de

sau nceta

ce n ce

mai mari pentru

dorit;

succes

de

controla,

s mai joace;

(4) este nelinitit

sau

iritabil atunci cnd ncearc

s reduc

sau

s nceteze

s mai joace;

(5) jocul este

nltura

neajutorare,

(6) dup

a se

mod de

ndeprta

(de

disforic

ex.,

sau

de probleme

de

de

simminte

vinovie,

anxietate,

ca

un

dispoziie

depresie);

ce

pierde bani la joc, adeseori se ntoarce

1
(i hituiete
pierderile);

doua zi

s i ia revana
(7) i minte

ascunde
(8)

pentru

a avea

sau

periclitat

oportunitate

pe
noroc;

membrii de familie, terapeut,

comis acte ilegale,

delapidare,

(9)

pe

gradul de implicare

cu

cum ar

alii pentru

fi falsuri, fraude, furt

sau

bani de joc;

pierdut

sau

educaional

jocurile de

relaie

semnificativ,

slujb,

cauza

jocurilor

din carier

din

sau
de

noroc;
(10)

se

pe

bazeaz

dintro situaie

alii

financiar

Comportamentul

de joc

care

si dea banii

cauzat

disperat

nu este

explicat

cu care

s ias

de joc. B.

mai bine de

un

episod

maniacal.

Din: American
Statistical

Psychiatric

ed. Washington,
Copyright

cu

Diagnostic

and

text revision, 4

Psychiatric

Association,

permisiune.

175

TABELUL

DE DIAGNOSTIC

DSMIVTR

TRICOTILOMANIE

A. Zmulgerea
pierdere

DC: American

2000,

CRITERIILE

PENTRU

Association.

Manual of Mental Disorders,

recurent

observabil

propriilor

prului.

fire de pr, rezultnd

th

B. Senzaie

crescnd de tensiune

sau

firelor de pr

comportament.

imediat

atunci cnd ncearc

sau

gratificare

C. Plcere,

nainte de zmulgerea

s reziste

acestui

uurare

la zmulgerea

firelor de pr.

nu este

D. Tulburarea

ex., o

nu se

mintal

mai bine de

unei condiii

alt tulburare

medicale

generale

(de

dermatologic).

condiie

E. Tulburarea

explicat

datoreaz

cauzeaz

alterare social,

suferin

clinic

semnificativ

sau n

ocupaional

sau

alt domeniu important

al

funcionrii.

Din: American
Statistical

Psychiatric

ed. Washington,

II. Tulburri

cu

simptome

Diagnostic

and

text revision, 4

Psychiatric

th

Association,

permisiune.

de ajustare

A. Definiie.

(adaptare)

n DSMIVTR ca
sau comportamentale
clinic care apar
la un stresor sau stresori psihosociali
Sunt definite

emoionale

semnificative

ca

DC: American

2000,

Copyright

Association.

Manual of Mental Disorders,

rspuns

Reacia

identificabili.

trebuie s fie disproporionat

fa

de natura
stresorului

sau

funcionarea

trebuie s fie afectat

social

semnificativ.

ori ocupaional

Stresorii sunt cei din

gama
experienelor

plecarea

normale

la coal/studii,

(de

ex.,

naterea

cstoria,

unui copil,

pierderea

slujbei,

divorul,

boala).

semne

B. Diagnostic,

C. Epidemiologie.

i simptome.

Frecven

Vezi Tabelul 177.

maxim

adolescen,

dar pot s apar la orice vrst.

D. Etiologie

cu

1. Factori genetici. Temperamentele

sunt mai nclinate

ridicat

anxietate

la

un

unei tulburri

de

ctre hiperreacie

stresant i

eveniment

ctre dezvoltarea

ulterioar

ajustare.

2. Factori biologici. Vulnerabilitate

prezena

istoricului

de boal

sau

mare n

mai

dizabilitate

medical

sever.
3. Factori psihosociali.

care au

persoanele

pierdut

Vulnerabilitate

un

printe

mai

mare

la

prima copilrie

sau care au
avut experiene
copilrie.

nefavorabile

Capacitatea

de

de ngrijire

tolera frustrarea

parental

viaa adult

coreleaz

cu

nevoilor

gratificarea

E. Diagnostic

1. Tulburarea
tulburarea

care

bazale

prima copilrie.

diferenial
de stres posttraumatic

de stres acut. Stresorul

psihosocial

este cel

determin
diagnosticul.

afara experienei

n aceste

dou tulburri

omeneti

normale

(de

stresorul este

ex.,

rzboi,

viol,

de

catastrof

mas, inundaii,
2. Tulburarea
prin halucinaii

sau

fi luat ostatic).

scurt.

Se caracterizeaz

i deliruri.

3. Doliul necomplicat.
dup

de

situaia

psihotic

Apare nainte

la scurt timp dup moartea

unei

de, imediat

persoane

iubite;

funcionarea

sau

ocupaional

expectate

se

social

este alterat

limite

remite spontan.

176

TABELUL

DIFERENIAL,

DIAGNOSTICUL
I PROGNOSTICUL

TULBURRILOR

EVOLUIA
DE

AL

CONTROL

IMPULSURILOR
Tulburarea

Diagnosticul

Tulburare

diferenial

exploziv

ca

Poate crete

cu

severitate

intermitent
unei

condiii

medicale

sau

Tulburare

cu

tulburare

substan

sfidtoare,
antisocial,

tulburare
episod

maniacal, schizofrenie

Comportament

generale, tip agresiv

sevraj

opoziional

de conduit,

intenionat;
Epilepsie

i prognostic

timpul.

Modificare

datorat

Intoxicaie

Evoluie

Delirium, demen

simulare

de lob temporal

personalitii

Ca

un

pierderea

spune

vntor; sar mai putea

s

se

nu las

rceasc.

Kleptomanie

Furt obinuit
Simulare

Tulburare

antisocial

tulburare

de personalitate,

de conduit

Episod maniacal
Deliruri, halucinaii

(de

ex.,

schizofrenie)

Demen
Epilepsie

Piromanie

temporal

Incendierea

intenionat:

rzbunare,

Experimentri
Tulburare

profit, sabotaj,

mesaj politic
copilrie

de conduit

Episod maniacal
Tulburare

de personalitate

Deliruri, halucinaii

(de

antisocial

ex.,

schizofrenie)

Demen
Retardare

Intoxicaie

Epilepsie

Joc patologic

de

noroc

Joc de

mintal

cu

substan

temporal

noroc

social

sau

profesionist

Episod maniacal
Tulburare

Tricotilomanie

Alopecia

antisocial

de personalitate

areata, chelia

cu patern

masculin,

lupusul eritematos

sau

planopilar

cronic discoid, lichenul

alte

cauze

de alopecie

Tulburare

obsesivcompulsiv

Tulburare

micrilor

stereotipe

Delir, halucinaie
Tulburare

Frecvente

Adesea

arestri

produce

factice

pentru furt din magazine

cu

timpul focuri din

ce n ce

mai mari.

Progresiv,

cu

pierderi financiare

emite cecuri fr acoperire;

crescnde;

deteriorare

total.

Remisiuni

F. Evoluie
diminu

cu

i exacerbri.

i prognostic.

Majoritatea

timpul fr tratament,

stresorul este nlturat;

un

simptomelor

special dup

subgrup de pacieni

ce

i menine

evoluia

cronic,

depresiei,

cu

riscul de apariie

anxietii

tulburrii

secundar

prin

uz

de substane.

G. Tratament

1. Psihologic

a.

Psihoterapie

tratament

stresorului

semnificaia

ci alternative

ncurajeaz

de elecie.

pentru pacient,

empatie. Pentru dispoziia

de

anxioas

se

Se exploreaz

suport,

ofer

face fa,

se

se

ofer

biofeedback,

tehnici

de relaxare
i hipnoz.

b. Intervenia

criz vizeaz

s i rezolve repede situaia,

ajutarea

persoanei

prin tehnici suportive,

sugestie,
reasigurare,

necesar,

de mediu i, dac este

modificri

spitalizare.

2. Farmacologic.

sau

anxiolitici

tulburare

Pacienii

antidepresivi,

pot s fie tratai

funcie

cu

de

ajustare

(de

ex., cu

dar este necesar

anxietate,

atenie pentru

cu dispoziie depresiv,
a evita dependena de

medicamente,

special dac

TABELUL

se

folosesc

benzodiazepine).

177

CRITERIILE
PENTRU

ageni

de tipul de

DE DIAGNOSTIC

TULBURRI

DSMIVTR

DE AJUSTARE

unor simptome emoionale sau comportamentale

un stresor identificabil (sau mai muli),
manifestnduse n decurs de cel mult 3 luni de la debutul
A. Dezvoltarea

ca

la

rspuns

stresorului

(stresorilor).

B. Aceste simptome

sau comportamente sunt

clinic, lucru dovedit

de oricare din urmtoarele:

(1) suferin
de la

n exces

marcat,

expunerea

alt tulburare

unei tulburri

ce

funcionrii

nu

legat de stres
specific

D. Simptomele
E. Odat

fi de ateptat

sociale

sau

(academice).

C. Perturbarea

ceea ce ar

la stresor;

(2) alterare semnificativ

ocupaionale

fa de

semnificative

de

pe

ndeplinete

Axa I i

pe

preexistente

de

nu

doliu.

constituie

stresorul

nu este

pentru

criteriile
doar

exacerbare

Axa Isau II.

(sau consecinele

sale) sau terminat,

Specificai:
Acut:

dac tulburarea

Cronic:

Tulburrile

alege

de ajustare

funcie

(stresorii)

dureaz

dac tulburarea

se

codific

de simptomele

se pot

Cu dispoziie

specifica

mai puin de 6 luni.

dureaz

pe

6 luni

pe

sau

mai mult.

baza subtipului

predominante.

Axa IV.

depresiv

Cu anxietate
Cu dispoziie
Cu perturbare
Cu tulburare
Nespecificat

mixt,

depresiv

i anxioas

conduitei

mixt,

emoiilor

lor,

Stresorul

i conduitei

care se

Din: American
Statistical

Psychiatric

ed. Washington,
Copyright
Pentru

DC: American

2000,

discuie

cu

Ch 23,

Not Elsewhere

1714,

Diagnostic

and

text revision, 4

Psychiatric

th

Association,

permisiune.

mai amnunit

Control Disorders

Disorders,

Association.

Manual of Mental Disorders,

subiectului

Classified,

CTP/VII.

acestui capitol, vezi Impulse

Ch 22,

1701, i Adjustment

18. Medicina psihosomatic

I. Tulburri

psihosomatice

A. Definiie.

Medicina

se

psihosomatic

dintre factorii psihologici

relaia

ocup

i cei fiziologici

cu
n

cauzarea sau

sau

de boal. Cu toate c majoritatea

strilor

ntreinerea

tulburrilor

sunt influenate

somatice

de stres, conflicte

de

anxietatea

generalizat,

mai mult dect altele.

incluse

DSMIVTR

sunt afectate

tulburrile

sunt

psihosomatice

condiia

unele tulburri

clasificarea

medical

factorilor

psihologici

ce

afecteaz

(Tabelul 181).

B. Etiologie

1. Teoria specificitii.
existena

unor

stresuri

sau

Aceast

teorie postuleaz

tipuri de personalitate

specifice

pentru fiecare
boal psihosomatic

de lucrrile

a.

i este exemplificat

mod tipic

doi cercettori:

Flanders

personalitate
(de

Dunbar

specifice

pentru

a descris trsturi de
o tulburare psihosomatic

ex.,
personalitatea

coronarian).

Personalitatea

de tip A

muncete

mult, este agresiv,

i susceptibil

iritabil

de

mbolnvirea

de inim.
b. Franz Alexander

care produc
sistemul nervos autonom
au drept rezultat o
incontiente

nevoile de dependen

descris conflicte

anxietate, sunt mediate

de

i
tulburare

reprimate

(de

specific

contribuie

ex.,

la ulcerul

peptic).

2. Factorii de stres nespecifici.

afirm

c orice stres prelungit

fiziologice

Aceast

teorie

cauzeze

poate s

modificri

care

rezult

ntro

are un organ

tulburare

de oc,

somatic.

care este

Fiecare

vulnerabil

persoan

genetic la stres:

unii pacieni

sunt reactori cardiaci, alii sunt reactori gastrici, iar

alii sunt reactori tegumentari.

Persoanele

care sunt

cronic

anxioase

sau depresive sunt mai vulnerabile la boli somatice

sau psihosomatice. Tabelul 182 listeaz stresorii vieii
care pot s
precead o tulburare psihosomatic.
3. Fiziopatologie. Hans Selye a descris sindromul
general de adaptare (GAS), care constituie suma tuturor
reaciilor
sistemice

nespecifice

ale corpului

care

urmeaz

dup

un stres

prelungit. Axul hipotalamohipofizosuprarenal

este afectat
de secreia

structurale

n starea

excesiv

diferite

de cortizol, producnd leziuni

organe.

George Engel

postulat

c,

de

stres, toate mecanismele

modificri

funcionale

homeostatice

care

de neuroreglare
deprim

sufer

mecanismele

ale

corpului, lsnd corpul vulnerabil

la infecii

i la alte

tulburri.
Cile neurofiziologice

mediaz

reaciile

despre

care se

crede c

de stres includ cortexul cerebral,

sistemul limbic,

hipotalamusul,

nervoase

simpatic

hormoni

cum

ar

medulara

fi cortizolul i tiroxina

C. Diagnostic.

diagnostic
condiie

s fie satisfcute
unei condiii

exacerbarea

includ

(Tabelul 183).

Pentru ndeplinirea

criteriilor

ce

afecteaz

de

trebuie
urmtoarele

medicale

dou criterii: (1) prezena

i (2) existena

unor

factori

care o

influeneaz
semnificaie

i sistemele

Neuromesagerii

pentru factori psihologici

medical

psihologici

suprarenal

i parasimpatic.

advers (de

psihologic

ex.,

stimulul de mediu

este legat

cu

timp de apariia

sau

sau

condiiei

cunoscut

fiziopatologic

(de

184

serie

de tulburri

somatice

D. Condiii

medicale,

care se

Condiia

organic

sau s dein un proces

ex., migrena). n Tabelul

artrita reumatoid)

sunt listate

specifice).

patologie

(de

demonstrabil

ex.,

somatice

tulburrii

trebuie s manifesteze

somatic

cu

prezint

care

aceste criterii.

ndeplinesc

chirurgicale

simptome

i neurologice

psihiatrice.

Numeroase

tulburri

medicale

i neurologice,

cu

pot prezenta

simptome

sumarizate
psihiatrice,

n Tabelul 185, se
care trebuie

de

difereniate
tulburrile

psihiatrice

E. Diagnostic

Tabelul 186,

primare.

diferenial.

Dup

serie de simptome

cum se

vede

i tulburri

psihiatrice

pot s fie
confundate

cu

psihosomatice,

tulburri

leziuni patologice

organice

demonstrabile

nu prezint
sau un proces

dar

fiziopatologic

cunoscut.
F. Tratament

1. Abordarea
internistul
psihiatrul

se

sau

colaborativ.

chirurgul

care

ocupndu

de aspectele

psihiatrice.

Se colaboreaz

trateaz

cu

boala somatic,

2. Psihoterapia

a.
au

Psihoterapia

suportiv.

intrat ntro alian

Atunci cnd pacienii

terapeutic,

ei

au

posibilitatea

de

ai ventila,

de psihiatru, temerile de boal,

asistai

despre moarte. Muli bolnavi

fanteziile

au

special

intense nevoi

de dependen,

care sunt

parial

b. Psihoterapia

contientizare.

Exploreaz

sex

la

referitoare

agresiune.
stresurile

vieii

gratificate
dinamic

cursul tratamentului.

spre

orientat

conflictele

incontiente

i
Se examineaz

se

anxietatea

cu

asociat

defense mature.

stabilesc

cazul

cu

pacienilor

tulburri
psihoterapia

psihosomatice,

suportiv

cei

care

beneficiaz

sunt mai numeroi

dect cei

de

care

de

beneficiaz

psihoterapia

c.

Terapia

pacienii

care au

orientat
de

grup.

condiii

ctre contientizare.
Terapia

de

grup este

fizice de acelai

fel (de

util la

ex.,

bolnavi de colit,
bolnavi
experienele

hemodializ).

i nva

d. Terapie familial.
procesele

care

boala

Ei i mprtesc

unul de la altul.
Se exploreaz

familiale, punnduse

accentul

relaiile

pe

modul

pacientului

afecteaz

e.

cognitivcomportamental

Terapie

(1) Cognitiv.

stresul i conflictul

ali membri ai familiei.

Pacienii

boal.

cum se

nva

transform

Gndurile negative

despre

boal sunt
examinate

i modificate.

(2) Comportamental.
biofeedback

Tehnicile

influeneaz

autonom. Sunt utile

pozitiv

n astm,

de relaxare i de

nervos

sistemul

alergii, hipertensiune

cefalee.

3. Farmacoterapia

a.

Luai ntotdeauna

folosii

medicaia

constipaia

serios simptomele

corespunztoare

simpl).

Consultaiv

(de

cu

nepsihiatrice

ex.,

laxative pentru

medicul

care a

trimis bolnavul.
b. Folosii
psihoz

medicamente

asociat.

impactul lor

c.

asupra

Medicamentele

duntoare
utilizrii

antipsihotice

seama

atunci cnd exist

de efectele

secundare

i de

tulburrii.

antianxioase

diminu

anxietatea

din cursul perioadei de stres acut. Durata

lor trebuie

dependena,

dar

Antidepresivele
condiii

inei

s fie limitat,

nu ezitai s le
se pot folosi n

medicale. Inhibitorii

serotoninei

(SSRI/ISRS)

rumineaz

sau este

pentru

depresia

a se

evita

la timp. d.

prescriei

datorat

unei

selectivi ai recaptrii

pot s ajute atunci cnd pacientul

obsesiv

legtur

cu

boala

sa.

II. Psihiatria

de consultaielegtur

servesc

Psihiatrii
specialitile

un

frecvent,

(fie

un

ai sntii

sau nurse

pentru colegii din

alt psihiatru, fie, mai

medic nepsihiatru)

profesioniti

sociali

drept consultani

medicale

sau pentru

ali

mintale (psihologi,

psihiatrice).

de consultaielegtur

lucrtori

Pe lng aceasta, psihiatrii

consult

bolnavi aflai ntrun

sau medical i furnizeaz

tratament de urmrire dup cum este necesar. Psihiatria
de consultaielegtur se asociaz cu toate serviciile
diagnostice, terapeutice, de cercetare i de nvmnt pe
care le efectueaz psihiatrii ntrun spital general i
servete ca punte ntre psihiatrie i celelalte specialiti.
cadru (mediu) chirurgical

Dat fiind faptul c peste 50% din bolnavii medicali

au

spitalizai

probleme

spitalicesc.
probleme

spitalele

Tabelul 187 listeaz

de consultaie

Pe lng seciile

mediul

cele mai frecvente

legtur

care se

ntlnesc

speciale

medicale

produc forme

de terapie intensiv.
potenial

tratament,

necesit

este important

generale.

III. Medii medicale

speciale

care

psihiatrice

psihiatrul de consultaielegtur

vital (de

ex.,

obinuite

rare,

din spitale, mediile

particulare,

de stres. A. Unitul

Se ocup de pacieni

uniturile de asisten

cu

boli

care au

coronarian).

Printre reaciile
bolnavi

se

ncetarea

ntlnesc la aceti

trecerea la act,

frica, anxietatea,

spitalizrii

ostilitatea,
Seciile

care se

defensive

numr

mpotriva

dependena,

avizului medical,

depresia, doliul i delirumul. B.

de hemodializ.

care

Pacienii

fac hemodializ

depind toat viaa de aparate i de furnizorii de asisten

de sntate.
prelungit,

Problemele
regresia

n respectarea

negativismul
Demena

este

dialitic

caracterizeaz

printro

distonii i convulsii. Ea

perioade

ndelungate

Bolnavii

la dependena

care au

indicaiilor

se

tulburare

care au

medicului.

care se

funciilor

termin

cognitive,

de obicei prin deces.

pentru

fcut dializ

de timp. C. Secii de chirurgie.

suferit proceduri chirurgicale

serie de reacii psihologice,

lor premorbid

refer

pierdere

Tinde s apar la bolnavii

se

lor

la stri infantile, ostilitatea

i de natura

funcie

interveniei

Aceste reacii sunt sumarizate

majore

au

de personalitatea
chirurgicale.

Tabelul 188.

IV. Durerea
Durerea

senzaie

ce

este

emoional

biologic

este

este

un

simptom

complex,

care

st la baza unei boli poteniale

asociat.

reflex

durere

la

care

prezentat

Durerea

acut

este

lezare. Prin definiie,

dureaz

cel puin 6 luni.

clasificarea

fiziologic

const

dintro

i dintro

un

durerea

n
a

stare

rspuns

cronic

Tabelul 189

durerii,

iar

Tabelul 1810

listeaz

caracteristicile

durerii.

V. Analgezia

Analgezia
Analgezicele

sau

este pierderea

(medicamente

derivate

din opiu

asemntoare

opiului),

care

dispoziia

modific

a cauza

dependen

generic

ce

receptorii

absena

durerii.

cele mai eficiente sunt narcoticele

include

sau

substane

i comportamentul
i toleran.
medicamentele

opioizi i

care

durerea,

ndeprteaz

au

potenialul

de

este termenul

Opioide

care se

leag de

produc efect narcotic. Utilitatea

este n managementul pe termen scurt

severe, acute, grave. Scopul ar trebui s fie

lor maxim

al

durerii

acela de

scdea

nivelul durerii astfel nct bolnavul s poat s

cu probleme minime. O
aceea de a administra medicamentul
cererea bolnavului. O nou abordare, care se dovedete
eficient, a controlului durerii este autoadministrarea
ctre bolnavul spitalizat a unor cantiti prestabilite de
mnnce i s doarm

recomandare

ar

la

fi

narcotic, printro

pomp

opioide majore sunt listate

A. Analgezicele

intravenoas.

Analgezicele

Tabelul 1811.

nenarcotice.

este aspirina. Spre deosebire

de

Tipic

pentru acest

de analgezicele

grup

narcotice,

care
acioneaz

periferic

sau

asupra

SNC, salicilaii

acioneaz

la nivel

local sediul originii durerii. De regul,

se

prescrie

la

ore.

fiecare 3

cazul majoritii

plasmatice

de vrf

analgetice

dureaz

ore.

pn la 4
nesteroidice
analgezie

concentraiile

45 de minute, iar efectele

Alte medicamente

(NSAID)

antiinflamatorii

pot fi i ele folosite pentru

200

(ibuprofen

mg la fiecare
mg de aspirin=

400
650

analgezicelor,

apar n

4 ore). Echivalene
32

mg

medicamentoase:

de codein=

65

mg

de

propoxifen

(Darvon)=

50

mg

de pentazocin

B. Placebo. Substane

care

cunoscut,

oral (Talwin).

fr activitate

acioneaz

farmacologic

prin sugestie

nu

prin efecte

biologice. Sa
demonstrat,
antagonist

ns, recent c naloxona

al opioidelor,

un

(Narcan),

poate s blocheze efectele

placebo, fapt

care

din efectele placebo pot fi explicate

sugereaz

c unele

prin eliberarea

de

opioide endogene.
Tratamentul

niciodat

cronic

cu

placebo

el. Mai mult, tratamentul

grav

ncrederea

placebo

nu

trebuie

dac bolnavii iau declarat

nu

bolnavului

neltor

cu

s fie instituit

clar obiecia

fa de

placebo submineaz

medicii si.

sfrit,

trebuie folosit atunci cnd este disponibil

terapie eficient.

VI. Medicina

alternativ

(sau complementar)

n cretere n prezent. Una din trei persoane

la un moment dat, astfel de terapii pentru
frecvente cum ar fi depresia, anxietatea,

Utilizare
folosesc,
suferine

durerea cronic,

cefaleea

durerea lombar

i problemele

listate unele preparate

proprieti

Tabelul 1812 sunt

frecvent

folosite,

care au

181

TABELUL

DE DIAGNOSTIC

FACTORI

AFECTEAZ

DSMIVTR

PSIHOSOCIALI

CONDIIA

A. Este prezent

pe

herbale

joas,

psihoactive.

CRITERIILE

PENTRU

digestive.

CARE

MEDICAL

condiie

medical

general

(codificat

Axa III).

B. Factorii psihologici
general

ntrunul

(1) Factorii

au

afecteaz

advers condiia

din urmtoarele

influenat

evoluia

generale, fapt indicat de asociaia

medical

moduri:

condiiei

strns

medicale
timp dintre

factorii
psihologici
medicale

i apariia

generale,

sau

sau

(2) Factorii interfereaz

medicale

exacerbarea

condiiei

ntrzierea recuperrii.

cu

tratamentul

condiiei

generale.

(3) Factorii constituie

riscuri de sntate

adiionale

persoana

pentru

respectiv.

(4) Rspunsuri

exacerbeaz

denumirea

Alegei

pe

indicail

ex., o

care

ex.,

mai mult de

un

factor,

de

ce
pe

afecteaz
Axa Icum

condiia

ar

medical

fi tulburarea

major

ntrzie

Simptome

(de

generale.

de natura factorilor

funcie

mintal

tulburare

depresiv

medicale

cel mai important.

Tulburare
(de

unei condiii

dac este prezent

psihologici;

sau

legate de stres precipit

fiziologice

simptomele

recuperarea

psihologice

simptome

un

dup

ce

depresive

infarct miocardic).

medical

afecteaz

condiia

ce

recuperarea

ntrzie

dup

intervenie

chirurgical,
Trsturi

afecteaz

anxietate

ce

exacerbeaz

condiia

astmul).

sau stil de coping ce

(de ex., negarea patologic

de personalitate

medical

nevoii de
intervenie

chirurgical

comportamentul

care

contribuie

la

un

ostil, mereu

cu cancer;

bolnav

sub presiunea

timpului,

la

boala cardiovascular).
de sntate

Comportamente

afecteaz
fizice,

sex

condiia

medical

maladaptative

(de

ex.,

lipsit de

siguran,

consum

Rspuns

fiziologic

excesiv

de alimente).

legat de stres

ce

lipsa de exerciii

ce

afecteaz

condiia

medical

(de

ex.,

exacerbare

legat

de stres

ulcerului,

sau cefaleei prin tensiune).

sau nespecificai, ce
afecteaz condiia medical (de ex., factori
interpersonali, culturali sau
hipertensiunii,

aritmiei

Factori psihologici,

alii

religioi).
Din: American

Psychiatric

Association.

Manual of Mental Disorders,

Statistical

ed. Washington,

DC: American

cu

2000,

Copyright

Diagnostic

and

text revision, 4

Psychiatric

th

Association,

permisiune.

182

TABELUL

RANGURILE

DIN 1994 AI PRIMILOR

PRIN SCHIMBARE

STRESORI

10

DE VIA

1. Decesul soului/soiei.
2. Divor.
3. Decesul unui membru apropiat

al familiei.

4. Separare marital.
5. Rnire

sau

6. Pierderea

boal personal

sever.

serviciului.

7. Condamnare

la detenie.

8. Decesul unui prieten apropiat.

9. Sarcina.
10. Reajustare
Adaptat

afaceri.

dup Richard

H. Rahe, M.D., i Thomas

Holmes.

183

TABELUL

Rspunsuri

ale neurotransmitorilor
sintezei cerebrale

Creterea

turnoverului

Creterea

cele din urm,

transmisiei

de noradrenalin

serotoninei

depleia

poate s rezulte,

de serotonin.

Creterea

dopaminergice.

Rspunsuri

Hormonul

LA STRES

FUNCIONALE

RSPUNSURI

endocrine

adrenocorticotrop

(ACTH) crescut

stimuleaz

cortizolul suprarenal.
Descreterea

Rspunsuri
Activarea

testosteronului

Descretere

hormonului

stresul prelungit.

imunitare

care apare

imunitar,

imunitari hormonali

numrului

tiroidian.

(citokine)

i activitii

celulelor

prin eliberarea

de factori

stresul acut. Scderea

killer naturale

stresul

cronic.

TABELUL
CONDIII

184
SOMATICE

AFECTATE

DE FACTORI

PSIHOLOGICI
Tulburarea

Observaii/Comentarii/Abordare

teoretic

Observaii/Comentarii/Abordare

Angin,

iritabil,

aritmii,

spasme

uor frustrabil

Persoana

i predispus

teoretic

de tip A este agresiv,

la boal arterial

coronarian.

coronariene

frecvente

strile

ventricular

anxioase.

la unii bolnavi

sau o
Modificri

scderea

care trec

printrun

care

bolnavii

fumatului, descreterea

aportului

de alcool,

scderea

colesterolului,

factorilor

oc psihologic

masiv.

catastrof

ale stilului de via: ncetarea

n greutate,

pentru limitarea

de risc. La

fac tahiaritmii

ca parte a

unei fobii sociale

prescrie propranolol

care

protejeaz

mpotriva

sunt

Aritmiile

Moarte subit prin aritmie

aritmiei i mpotriva

se

(Inderal),

scderii

fluxului

Crizele sunt precipitate

de stres,

sanguin coronarian.
Astm

infecii

respiratorii,

familial,

alergii. Se examineaz

dinamica

va

special atunci cnd bolnavul este copil. Se

cuta

dac exist hiperprotecie

i

se va ncerca

ncurajarea

activitilor

Propranololul
blocantele

independente

ca antianxioase
au astm. Teorii

sunt contraindicate

psihologice:

dependen

i anxietate

(chemare)

suprimat

de

conjunctiv:
cronic, mnie

depresie.

intense;

este

astmatic

dup iubire i protecie.

special moartea

lupus

sau

separare,

Boala poate fi precedat

Boli ale esutului

stres major al vieii,

care

la pacienii

wheezingul

strigt

potrivite.

unei

persoane

Se agraveaz
Este important

ca

de

un

iubite.

prin stres

pacientul s fie

un

eritematos

muscular

sau

se

cu

trateaz

psihostimulante,

cu

trateaz

iar spasmele

cu

care

cervicali,

anxietatea,

terapia
antianxioas.

i tensiunea

prin tensiune rezult

Cefaleea
muchilor

sanguin. Se asociaz

se

Depresia

medicamente

benzodiazepine.

Cefalee
din contractura

medicaia

articulare.

diformitilor

artrit reumatoid

antidepresive

ct mai activ

meninut

sistemic,

posibil, pentru prevenirea

fluxul

diminu

stresul situaional.

Sunt utile

de relaxare,

din migren

Cefaleea

este unilateral

poate fi declanat

cu
cu

stres, efort fizic, alimentele

trateaz

cu

Profilaxia

(Cafergot).

se poate

folosi

Stresul cronic

se

arterial

asociaz

stilul de via.

cu

hipertensiunea

psihologice:

autoritate.

ostile, nevoia de

exerciii

Se

va

sunt utile

crete (organ de oc). Teorii

furie

inhibat,

esenial.

fizice, terapie de

Benzodiazepinele

arterial

Sindrom de hiperventilaie

crescnd

(adrenalin),
sistolic.

Se prescriu

relaxare, biofeedback.

impulsurile

de migren

bazilare.

stresul acut dac tensiunea

cu

crizelor

i non

catecolamine

tensiunea

examina

Se

poate s induc depresie

tratamentul

arterial

Stresul acut produce

de tiramin.

Sumatriptanul

nonhemiplegice
Hipertensiune

ridicat

ergotamin

propranolol

asociat.

(Imitrex)

coninut

i
de

vinovie

ctiga aprobare

de la

legtur

tulburarea

nsoete

prin panic,

cu

generalizat
asociat,

tulburarea

prin anxietate

hiperventilaie

tahicardie, vasoconstricie.

Boli inflamatorii
Agenii

uzuali; unii bolnavi rspund

antianxioi

depresiv;

sau

triciclice

sindromul

ageni serotoninergici.
Boala

de colon

stresul exacerbeaz

la

Tulburri

relaie

stabil

metabolice

bolii somatice.

Teorii psihologice:

brusc. Glicozurie

pe

personalitate

frica de pedeaps,

frica i anxietatea

metabolismul

copilrie,

mascat.

Depresia

special al hormonului

adrenocorticotrop

Eczem

la pacienii

cu

stresori psihosociali

moartea unei

tratament

multipli

mnie reprimat.

(ACTH).

special

persoane
iubite, conflicte

Obezitate

sexualitate,

sever

dup stres

cronic.

hormonilor,

lng medicaia
pasiv,

ostilitate

Tirotoxicoz

dispoziie

i la psihoterapie

intimidare

obsesive,

cu

Debut dup stres

suportiv,

Neurodermatit

modific

asociaz

major al vieii. Bolnavii

medicpacient

endocrine
trsturi

se

simptomele.

iritabil, colita ulceroas

rspund

la inhibitori ai

monoaminooxidazei,

colonului: boala Crohn,

antidepresive

cu

la bolnavii

coronarian.

insuficien

ale

poate fi

Hiperventilaia

primejdioas

Unii bolnavi rspund

legate de
la hipnoz

ca

simptomatic.

Hiperfagia

reduce anxietatea.
asociaz

Sindromul

cu

mncatului nocturn

insomnia.

se

Incapacitate

de

a percepe

Teorii psihologice:

pofta de

conflicte

patologic.

foamea i saietatea.

i dependen

Utile: tehnici comportamentale,

grupuri de suport, consiliere

Osteoartrit

i psihoterapie

nutriional

mncare,

legate de oralitate

Se trateaz

suportiv.

depresia

subiacent.

Managementul

stilului de via include reducerea

Ulcer peptic
articulaiilor,

ntrirea

suportiv.

unei activiti

meninerea

Anxietatea

sau

depresia

asociat

nu este

Tipul idiopatic

trateaz

un

aciditii

prin psihoterapie

sau

stimul bacterian

gastrice

mucoasei: ambele sunt sensibile

stres, cafea, alcool. Modificri

pentru

musculaturii

fizice, controlul durerii.

legat de

stimul fizic specific. Creterea

fa de rezistena

se

greutii,

izometrice

exerciii

pepsinei,

la anxietate,

ale stilului de via. Terapie

de

relaxare. Teorii

Maladie
dependen

Raynaud

psihologice:

mnia; autosuficien

periferic

asociat

ncetarea

hipotensiune

fizic moderat. Biofeedbackul

minilor prin vasodilataie

anxietatea

sau

Urticarie, angioedem

nervos autonom

fumatul, stresul.

fumatului, exerciiu

poate s creasc temperatura

crescut.
frica acut,

hipotensiunea

produse de

sistem

cu

ale stilului de via:

Modificri

exprima

superficial.

Vasoconstricie

Sincop,

nevoi de

nu poate

intense, frustrate (nesatisfcute);

un

Mai frecvente
hiperreactiv.

Agravate

i leinul

sunt

reflex vasovagal.

la bolnavii

de anemie,

cu

medicaia

(produce

antidepresiv

hipotensiune

ca

efect

secundar).
Tipul idiopatic

nu este

specifici. Se pot asocia

Pruritul

se

accentueaz

cu

asociaz

cu

reprimat.

antipruriginos.

vinovie,

ca

mncrimea

deplasare

depresia.

auto produse

au

Unele fenotiazine

Teorii psihologice:

dependenindependen,

stimuli fizici

cronic,

anxietate; escoriaiile

ostilitatea

sau

legat de alergeni

stresul, anxietatea

sentimente

ntre

conflict

incontiente

de

sexual.

185

TABELUL

PROBLEME
SIMPTOME

CARE SE PREZINT

MEDICALE

CU

PSIHIATRICE

medicale

Simptome

Simptome

acuze

Performane
Boala

se

efect

Prevalen

pe sexe

i vrst

frecvente

psihiatrice

SIDA

comportamente

Brbai>femei;

Limfadenopatie,

afectate

abuzatorii

de

oboseal,

droguri IV, homosexuali,

partenerii

de

sex

infecii oportuniste,
feminin ai

brbailor

sarcom

Kaposi

bisexuali
Femei 3:1; ntre 20 i 50 de

Hipertiroidie

Tremor, transpiraii,

pierdere (tirotoxicoz)

n greutate,

ani

scderea
intoleran

forei,

Hipotiroidie
Facies edematos,

Probleme diagnostice

piele uscat, (mixedem)

Femei 5:1; ntre 40 i 60 de

intoleran

frigului ani

cldurii

Hiperparatiroidie
anorexie,

Slbiciune,

fracturi,

calculi, ulcere peptice

Femei 3:1; ntre 40 i 60 de
ani

Hipoparatiroidie

spasme,

Hiperreflexie,

tetanie

Femei, ntre 40 i 60 de ani

Hiperfuncie

suprarenal

n greutate,

Cretere

(Boala Cushing)

ale adipozitii,

modificri

fatigabilitate
Aduli,

Insuficien
cortical

Scdere

ambele

sexe

suprarenal

(Boala Addison)

n greutate,
hipotensiune,

pigmentare

Aduli, ambele

sexe
pielii

Porfirie, tip intermitent

acut
Crize abdominale,

parestezii, slbiciune

Femei, 20 pn la 40 de ani

Degenerescen
Depresie,

hepato

anxietate,

Demen

cu

deteriorare

prezena

semnelor

clinice,

dezorientare

pentru HIV

seropozitivitatea

global

pune
Anxietate,

depresie

diagnosticul

comportament

Ocazional,

lung de instalare;

Perioad

sau

hiperactiv

grandios

debutul rapid seamn

atacurile

Letargie,

cu

anxietate

Nebunia

Poate s imite schizofrenia;

comportament

nu

mixedematoas;

iritabilitate,

delirant,

tulburare

exist confuzie

deliruri somatice,

cu

anxioase

de

gndire,

paranoid, beligerant

halucinaii
Anorexia

aseamn

Ambele
Nici

stri pot s

una;

psihoz

condiie

cu o

depresie

cauzeze
Ambele stri pot
cu anxietate, hiperactivitate

rar,

excepia

toxic:

iritabilitate,

sau

interveniei

chirurgicale

ntunecarea

sensoriumului

depresie,

cazurilor

confuzie,

lent

se

de involuie

s evolueze

ctre

secundare

dezorientare,

apatie i retragere

Variate: depresie,

anxietate,

Deliruri somatice

bizare, tulburare

comportament

cu cretere

din adenoamele

i oboseala

Rareori produce
de gndire

cu

cauzate de modificrile

aberant

deliruri

somatice
somatice;

se

aseamn

cu

cele
din schizofrenie

 negativism,

Depresie

Timp de instalare

apatie;

ndelungat;

Psihoz

agitaie

toxic

cu

confuzie i

de gndire

tulburare

n greutate,

scderea

apatia,

suspiciozitate

se

pot s

hipoactivitatea

asemene cu o
debut acut,

Anxietate

au

Pacienii

adesea stiluri de sever; oscilaii

via

sau

crizele

mnioase

de conversiune
ale dispoziiei

sau

ale dispoziiei

cu adevrat nevrotice;
se aseamn cu reaciile
sau cu atacurile anxioase

retragere; izbucniri emoionale

Oscilaii

depresie de involuie

Extreme de excitaie

cele din urm, leziuni

Spre sfritul adolescenei

lenticular

(boala Wilson)

Simptome hepatice

brute, schimbtoare;

mnie,

cerebrale

cu

pierderi de

poate s

se asemene cu o

extrapiramidale
Brbai

Anemie

2:1; adolescen

pernicioas

Scdere

n greutate,

slbiciune,

glosit,

neurite ale Femei, ntre

40 i 60 de ani

Hipoglicemie

(adenom

extremitilor

cu

celule insulare)

Tremor, transpiraii,

foame,
oboseal,

Aduli,

Tumori intracraniene

ambele

sexe

ameeli

Nici
Carcinom

un

simptom

precoce;

pancreatic

mai trziu cefalee, vrsturi,

Aduli, ambele

sexe

edem papilar.
Scdere

n greutate,
Brbai

dureri abdominale,

Feocromocitom

icter

ani

Cefalee, transpiraii

Aduli,

Scleroz

slbiciune,

3:1; ntre 50 i 70 de

ambele

cursul crizelor

hipertensive

sexe

multipl

Deficite motorii i senzoriale,

tulburri

de vorbire, Femei, ntre

20 i 40 de ani
Lupus eritematos

nistagmus

sistemic

Simptome

Femei 8:1, ntre 20 i 40 de

multiple

ale

sistemelor

cardiovascular,
ani

genitourinar,

explozivitate
furtun

memorie

adolescentin,

gastro

i de IQ; conflicte

cu
incorigibilitatea

fizice

sau

cuschizofrenia

Depresie

vinovie,

Perioad

iniial

cerebrale

cu

lung,

cele din urm, leziuni

uneori devalorizare

confuzie i deficit

mnezic
tabloul sanguin iniial

multe luni; uor de confundat

cu o
normal poate

depresie de involuie;

crea

sigurana

fals

absenei

fric i anticiparea

Anxietate

Poate s mimeze
urm,

Agitaie,

confuzie;

atacul anxios unei catastrofe

sau

leziuni cerebrale

tulburrii

cele din

neprecizate,

beia acut; depresie

cu

oboseal

bizar poate s

comportamentul

distrag

atenia de la simptomele

Diverse; depresie, anxietate,

Localizarea
critic

pe

tumorii poate s modificri

sine, ntunecare

somatice

Deficit de memorie, judecat,

nu

se

ale personalitii

semne precoce

determine

contienei

teama de catastrof

Depresie,

de instalare

Perioad

Pierderea

energiei i

dar fr vinovie

lung; iminent,

vrsta i simptomele

motivaiei

sunt

sever

exact acelea ale depresiei de

involuie
Anxietate, panic, fric,
Simptomele

clasice ale aprehensiune,

Incapacitate

de

funciona

tremurat

atacului anxios; tensiunea

cursul crizei hipertensive

arterial

poate s descurajeze
Variate: modificri
Perioad

dispoziiei,
iniiale

personalitate,

lung;

inadecvat,

oscilaii

simptomele

depresie; euforia

pot s imite isteria

personalitate

normal

investigaiilor

de

de instalare

Comportament

intermitent

continuarea

sau

ale

neurologice

rezultnd din modificrile

srac

de

este rar

tulburrile

conversive

Variate:

tulburare

de gndire,

Perioad

de instalare

Psihoz

lung, depresie,

cu

toxic fr legtur

cu

tratamentul

confuzie

poate mai muli ani; tabloul

steroizi

de gndire

se

este variabil

psihiatric

tulburarea

cu

aseamn

timp;

schizofrenia,

intestinal, altele
psihoza steroidic.
Adaptat

dup Maurice J Martin, MD.

TABELUL

186
CARE MIMEAZ

CONDIII

TULBURRI

PSIHOSOMATICE
Diagnosticul

Tulburare
funcii

Definiie

conversiv

care

somatice

care este
psihogen).

i exemplu

Exist

sugereaz

expresia

tulburare

unui conflict

au

Simptomele

psihologic

distribuie

alterare

somatic,

unei

dar

(de

ex.,

afonia

neurologicanatomic

fals, sunt de natur

simbolic

i permit

mult beneficiu secundar.

Tulburare

de dismorfie

fizic imaginat

corporal

al aspectului,
(de

la

Preocupare

persoan

ex., preocupare cu

Hipocondriaz
boal somatic

evidenieze

patologie

fr

(de

ca

examinrile

ex.,

defect

normal

prul facial).

Preocupare
imaginat,

cu un

cu aspect

excesiv

obiective

cu o

condiiile

funcionrii

cardiace

angin pectoral

normale).

Tulburare

de somatizare

Acuze somatice

recurente fr tulburare fizic demonstrabil,

repetate i

somatice

examinrilor

i fizice

pofida

absenei

substratului
organic.

Tulburare
fr

Preocupare

algic

boal

acuzelor. Durerea
s existe

ce ar putea

somatic

nu

corelaie

respect

distribuia

i apariia

cu

Acuze fizice asociate

psihologice

Acuze fizice

cu

dependena

ex.,

pe

pe

sau

de

exacerbarea

Acompaniament

somatic

astenie).

clasice

cu

tulburare

de nicotin

prin abuz

Bronit

i tuse asociate

i tutun.

de substane

TABELUL

187

PROBLEME

DE CONSULTAIELEGTUR

FRECVENTE
PROBLEME DE CONSULTAIELEGTUR

FRECVENTE

Motivul consultaiei
Comentarii
Motivul consultaiei

Poate

o parte,

de alt parte.

tulburri

slbiciune,

durerea

neuroanatomic.

strns ntre stres i conflict,

durerii,

al depresiei (de

cu

explica intensitatea

Comentarii

sau

Tentativ

Factorii de risc sunt: brbai

de ani, lipsa suportului

ameninare

incapacitant

social, dependena

cu
cu dureri,

tentativ

se

sinuciderea

sau se

psihiatric

anterioar,

suicidar.

ideaia

peste 45

de alcool,
boal medical

Dac exist risc,

ntro unitate

bolnavul

transfer

instituie nursing permanent

ore pe

(24 de

zi).

Depresie
La fiecare bolnav depresiv
(vezi mai sus); prezena

unor

trebuie evaluat

s ridice probleme de diagnostic

diferenial

(de

ex.,

rezerpin,

cu

propranolol);

cu pruden la pacienii cardiaci,

secundare asupra conducerii intracardiace,
folosesc

depresie poate

demena;

sau uz

istoricul de abuz de substane

depresiogene

riscul de sinucidere

deficite cognitive

se

caut

de medicamente

se

antidepresivele

din

cauza

efectelor

hipotensiunii

ortostatice.
Agitaie

Legat

(de

ex.,

adesea de

tulburare

cognitiv,

opioide, alcool, sedative

medicamentul

cel mai util

de sevrajul la droguri

este

hipnotice); haloperidolul

agitaia

excesiv;

contenia

fizic

se va folosi cu mare pruden; se vor cuta halucinaiile

sau ideaia paranoid la care pacientul rspunde de
manier agitat; se exclud reaciile toxice la medicamente.

imperative

Halucinaii

Cauza intraspitaliceasc

cea

mai frecvent

tremens; debut la 3 pn la 4 zile de la spitalizare.

terapie intensiv

se va

exclud tulburarea

verifica

psihotic

absena

este delirium

scurt, schizofrenia,

cognitiv.

unitile

Se trateaz

de

se
o tulburare
cu medicaie

izolrii senzoriale;

antipsihotic.
Tulburare

somn

de

depresia; dificultatea
prescriu

se

este durerea; trezirile matinale

Cauza frecvent

de

adormi

antianxioi

ageni

se

sau

asociaz

cu

asociaz

cu

anxietatea.

Se

antidepresivi,

funcie

de

cauz.
Aceste medicamente

adecvate.

Se

va

nu au

efect analgezic, astfel c

vor

trebui prescrise

exclude stadiul incipient

i analgezicele

al unui sevraj la

droguri.
Absena

bazei

organice

tulburarea

anestezia

se
evident

de conversiune;

tulburarea

(de

conversiv,

sau

mnue

ciorap

ntlnete

acuzele somatice

numeroase se

dorina

n
ex.,

factice; beneficiu secundar

tulburarea
despgubiri

de

cu

de somatizare;

ntlnete

simulare

tulburarea

factice i simularea;

nervos autonom se

ale sistemului

tulburarea
ntlnesc

exclude

tulburarea

simptomelor
simptome

vor

Se

de somatizare,

fi spitalizat()

prin justiie).

Dezorientare

versus

Delirium
examenul

demen;

neurologic,

major

agitaia

benzodiazepinele

cauzeze

se

modificat

senzorial.

sau

revist statutul metabolic,

asfinitului

pentru

Pentru

prescriu doze mici de antipsihotice;

pot s nruteasc

sindromul

Noncomplian

se trec n

istoricul medicamentos/droguri.

ca

starea bolnavului i pot s

(ataxie, confuzie); mediul trebuie

pacientul

nu

resimt

deprivare

refuzul de

a
cauza cea

medicul curant;
consimi
medicaie

Se exploreaz

relaia

mai frecvent

cu
este

transferul negativ; teama de

la

sau

bolnavului

noncomplianei

proceduri necesit

i reasigurare.

explicaii

Refuzul

proceduri

de

consimi

dac judecata este alterat,

udecat;

incompetent,

dar numai de ctre

este

judecii

TABELUL

este tulburarea

problem

judiciar;

instan

spitalizai,

alterare

de j

bolnavul poate fi declarat

la bolnavii

principala

cauz de

cognitiv.

188

PROBLEME

DE TRANSPLANT

CHIRURGICALE
Factorul biologic

Organul

Rinichi

Factorul psihologic

Rat de

succes

5090%.

55 de ani. Utilizare
rinichilor

prelevai

decedai,

Mduv

osoas

Cord

peste

crescut
de la

de la donatori

via.

Folosit

nu

se

Nu

poate practica la pacieni

anemiile

aplastice

bolile sistemului

imunitar.

stadiul final al patologiei

arterelor

sau

coronariene

al

unei cardiomiopatii.

Mastectomia

Sn

excizia

Uter

versus

radical

tumorii (lumpectomy)

Histerectomia
din femeile

se

practic

vrst de peste

la 10%

20 de ani.
Localizarea

Creier

determin

Donatorii

via

emoional;

depresiei. Pacienii
interveniei

corporal

ca

legtur

sunt expui

naintea

nefavorabil;

imaginea

organului

fapt iminent); compliana

frecvent

de dependen

panic

este

grup a bolnavilor este util.

n stare grav i se confrunt cu

Se practic

adesea frai/surori,

donatorii

frica de rejecie

bolnavii sunt

probleme

intr

prognostic

Terapia de

important.

Donatorul

care

avea
cu

moartea (ca idee i

mnioi

sunt donatorii cei mai buni, fraii

alterat

frecvent.
De regul,

pot

leziunii

modificarea

trebuie s fie stabili din punct de vedere

prinii

pot s fie ambivaleni;

(surorile)

anatomic

care

este

prezint

donatorii

sunt

s fie ambivaleni

sau

prelungit;

care pot

cu

la copii,

1.

procedura.

este decedat din punct de vedere legal; rudele

ambivalente.
exist

Dac transplantul

alt soluie,

timp

apela la hemodializ.
spernd c

sau

pot s refuze permisiunea

decedatului

vor

ce n

nu mai
se poate

renal

rejecia

Unii bolnavi solicit

muri. Deliriumul

s fie

este respins,

transplant

apare

postcardiotomie

la 25% din bolnavi.

snului

Reconstrucia

duce la adaptare

momentul

postoperatorie

veterane consiliaz

bolnavele

tumorii sunt mai deschise

activitatea

sexual

suportul de

un procent

La

grup este

capacitii

sexuale,
de

Este

radical

cu

excizia
i

mastectomie;

de lob frontal, sindromul

caracterizeaz

alegere forat

este mult mai

tulburtoare.

de dependen

prin incapacitatea
iniiativ;

sexual;

disfuncie

procreere este

comportamental.

cu

cu

operaia

util.

atractivitii

se

cu

mic de femei, poate s apar teama de

pierderea

tumorile

noi; bolnavele
legtur

dect pacientele

pierderea

mediu

chirurgicale

interveniei

mai bun; pacientele

tulburri

de

de memorie

de

manifesta

interveniile

ntre dou rele; mastectomia

greu

de acceptat

pentru

pentru

cancer au

femeie,

dar riscul de
recuren

Prostat

neoplazic

este mai mic.

Interveniile

efecte psihobiologice

negative

mai

i sunt mai dificile

din punct de vedere tehnic

dect cele pentru hipertrofie

Colon i rect

benign.

Rezultanta

este

comun

sau

colostomia

special pentru

1,

ileostomia

cancer.

Membre
Amputrile

pentru leziuni

masive, diabet
periventriculare;

halucinaii

sau cancer
n aria

dup interveniile

parietooccipital.

Disfuncia

sexual

prostatectomiei
produce

absena

i ereciei;

emisiunii

Fenomenul

membrului

ocup

ejaculrii

peniene.

de sine (selfconsciousness)

care se

excepia
perineal

de lichid prostatic,

pot s fie ndeprtate

de autoajutor

cu

Prostatectomia

cu colostomie se simt
n legtur cu ei nii;

bolnavii

de intervenie

contientizarea
stom

este frecvent,

pot s fie utile implanturile

O treime dintre

nainte

ulterioar

transuretrale.

prin participarea

mai ru

ca

ruinea

legate de
la grupuri

de aceste chestiuni.

(extremitii)

fantom

apare n

98%

din cazuri i poate s dureze timp de ani; uneori senzaia

poate s fie dureroas,

trebuind

neurinoamele

cauza

de bont;

s fie excluse

i tratamentul
necunoscute;

TABELUL

189

CLASIFICAREA
Tipul

sunt

poate s nceteze spontan.

FIZIOLOGIC

A DURERII

Exemplu

Subtipul

Comentarii

Somatic

Metastaz

osoas

Visceral

Obstrucie

intestinal

Neuropatic

Periferic

Cauzalgia

Psihogen

Central

Durerea

Somatic

Cauzalgia

Nociceptiv

Durerea

visceral

Durerea

postherpetic

de simpatic

Durerea

fantom

de somatizare

Durerea

lombar

Visceral

de simpatic

Dependent
Independent

Tulburarea

(paraplegici)

joas

Durerea psihogen

Durere facial atipic

Hipocondriaza

Cefaleea

Diagnostice
specifice,

Se datoreaz

presiune.

cronic

algice

cu

activrii

durere; de regul

talamic

fibrelor

ascuit

sensibile

(junghi)

la

sau ca

Datorat

ntreruperii

Fiziopatologie

cilor aferente.

deficitar

mai multe sindroame

neleas,

implicnd,

probabil, att modificri

centrale

regul

ale sistemului

disestezic,

cele

periferice

nervos

adeseori

ct i

central. De

arztoare

lancinant.

Nu include

tulburrile

factice (simularea,

sdr. Mnchausen).

contribuie

Adaptat

din Berkow

organic

R, ed: Merck Manual, ed 15. Rahway,

Merck, Sharp & Dohme Research

Laboratories.

1987:1341,

permisiune.

TABELUL

1810

CARACTERISTICILE

NEUROPATICE
Durere somatic
Durere

neuropatic

DURERII

SOMATICE

NJ:

cu

Stimul nociceptiv
Lipsete

un

de regul

evident

stimul nociceptiv

poate fi

dur. visceral

evident De regul bine localizat;

Adeseori prost

iradiere

localizat

cu

Asemntoare

nlturat

de analgezicele

Adaptat

alte dureri somatice

altfel dect durerea

Neobinuit,

antiinflamatorii

sau

din Braunwald

narcotice

Doar parial diminuat

E, Isselbacher

JD, Martin JB, Fauci AS: Harrisons

th

11 ed., Companion

MedicineII,

din experiena

bolnavului

somatic
de analgezicele

K, Petersdorf
Principles

Handbook,

narcotice

RG, Wilson

of Internal

McGrawHill,

New York, 1988, p1. ostomy

TABELUL

1811

ANALGEZICELE

OPIOIDE

MANAGEMENTUL
Doza (mg IM
Medicamentul

NEOPLAZICE
Doza oral iniial

Semiviaa
plasmatic

(ore)

de anus contra naturii

Denumirea

peiorativ;

sau

oral)

de fapt, ochelarii

fel de contra

naturii.

sau

FOLOSITE

DURERII

(mg)

Condiionri
farmaceutice

este intens

operaiile

estetice sunt la

Agoniti

ai opioidelor

10 IM

Morfin

34

3060

Oral (tb., soluie,

60 oral

eliberare

tb.

cu

prelungit);

supozitoare;

forme

inj. SC, IM, IV,

epidural, intratecal

1,5 IM

Hidromorfon

23

248

Tb.; inj. SC, IM, IV

1224

510

Oral (tb., soluie);

7,5 oral

10 IM

Metadon

20 oral

2 IM

Levorfanol

inj.

SC, IM, IV

1216

24

23

Tb.; inj. SC, IM, IV

4 oral

1IM

Oximorfon

Supozitoare;

inj. SC,

IM, IV

5 IM

Heroin

34

Tb.;

60 oral

75 IM

Meperidin

34

300 oral

normeperidin

30 IM

Codein

75

inj. SC, IM, IV

1216

34

60

Tb., soluie, preparate

Tb., soluie, preparate

compuse

200 oral

1530 oral

Oxicodon

compuse.
Vrful analgezic

apare

ore

iar durata analgeziei este de 4 pn la 6

Dozele iniiale

fiecare pacient

IM recomandate;

se

determin

doza optim

este limitat

Adaptat

dup Foley K. Management

oral,

vrful efectului

Principles

and Practice

Philadeplphia:
discuie mai amnunit

1993:22,

acestui capitol, vezi: Psychological

Factors

Affecting

cancer

of

pain.

SA, eds. Cancer:

of Oncology,

Lippincott,

subiectului

pentru

iar doza

de efectele adverse.

DeVita VT, Hellman S, Rosenberg

Dup administrarea

prin tatonare

maxim

Pentru

ore.

este ntrziat iar durata efectului este prelungit.

analgezic
a

la 0,51

cu

th

ed.

permisiune.

Medical Condition, Ch 25,

1765,

CTPVII.

n:

1812

TABELUL

PRODUSE

FITOMEDICINALE

CU EFECTE

PSIHOACTIVE
Nume
Echinacea
L. Echinacea

purpurea

Ingrediente

Utilizare

Flavonoide b, polizaharide,

Stimuleaz

derivai

de acid cafeic,

imun;

alkamide

Efecte adverse
sistemul

Reacii alergice,

letargie, malez,

infecii respiratorii

febr,

Interaciuni

Dozaj

Nedeterminate.

13 g/zi

Comentarii
Utilizarea

la pacienii

cu

HIV i SIDA este

grea, vrsturi.

controversat.

i ale

cilor urinare inferioare.

Efedra, mahuang

L. Ephedra

Efedrin,

pseudoefedrin

sinica

Stimulant: pentru

letargie, malez,

Suprancrcare

boli ale

cilor respiratorii.

simpatomimetic:

aritmii,

Flavonoide

L. Gingko biloba

b,

gingkolid A,

BTriterpene,

Tratamentul

simptomatic

al deliriumului, demenei;

agenii seroto-ninergici;

se

grea,

gastro

tulburri

dependen.

120240
A

spasme

concentrarea

intestinale,

i deficitele

de memorie;

musculare, cefalee.

se

cu

folosi

mg/zi

pruden

pentru

activator

utilizare, posibil din

cauza

al trombocitelor;

posibil risc crescut de

oboseal, ridicarea

edeme (sindromul

abuzului

ve,

sistemul

de ginseng).

imun.

nu se

cu sedati-

asocia

Exist cteva varieti:

coreean

hipnotice, IMAO,

antidiabetice

Kava lactone, kava piron

L. Piperis methysticum
rhizoma

orale

sau

japonez, american
mg/zi

alterat,

Sinergic

cu anxioliticele,

Ar putea fi GABAergic.

antispastic.

cazului uzului nedeclarat

alcoolul;

a se

Contraindicat

pe termen

asocierea

cu

dermatic

lung.

evita

cu depresie

levodopa i

Antidepresiv,

sedativ,

anxiolitic.

100950

(poate fi sever),

Raport de reacie

constipaie.

maniacal
sertralina

se

mg/zi

Naionale

(Zoloft). A

nu

(SUA). Ar putea aciona

serotoninic.

cu

studiu la Institutele

cu

depresive

alcoolul,

Valepotriai,

officinalis

acid

Afectare

valerenic, acid cafeic

4 pn la 6 sptmni;

motorie, tulburri

hipnotic.

intestinale,

gastro

se

evita asocierea

alcoolul

hepatotoxicitate;
utilizarea

12 g/zi

cognitiv i

Sedativ, miorelaxant,

pe termen

uoare durata
trebuie s fie de

trialului

dac

L. Valeriana

SSRI.

Pentru dispoziiile

nu se

opioidele.

Valerian

de Sntate

ca un IMAO sau

IMAO; posibil sindrom

asocia

endogen;

de sinucidere.

asociere

cu SSRI sau

asocia

la bolnavii

poate s creasc pericolul

agenii dopaminergici.

Cefalee, fotosensibilitate

xantene

L. Hypericum
perforatum

(Panax

quinquefolius).

Sedativhipnotic,

Hipericin, flavonoide b,

St. John's wort

(cel mai

apreciat), chinezesc,

600800

Letargie, cogniie

fluxului

12 g/zi

steroizi.
Kava kava

creterii

sanguin.

sngerare.

dup 4 pn

la 5 sptmni de

c inhib factorul

Insomnie, hipertonie

cogniie

la pacienii

cu Alzheimer

anticoagulantele,

sexuale induse

Studiile indic
mbuntit

cu

asociere

Stimulant: pentru

dispoziiei,

pot surveni tahifilaxie i

Reacii alergice cutanate,

de SSRI.

L. Panax ginseng

pen

administra

perioade scurte deoarece

cu

evita asocierea

se

IMAO.

amelioreaz

disfunciei

cu

simpatomime-ticele,

iritabilitate,

posibil antidot al

ginsenozide

Ginseng

12 g/zi

creterea TA, cefalee,

vrsturi.
Gingko

cu

Sinergic

cu

deprimantele

nu

exist

ameliorare,

se va ncerca

alt terapie.

sau cu

Poate fi instabil

din

punct de vedere chimic.

SNC.

lung:

alergie de contact;
cefalee, nelinite,

insomnie, midriaz,
disfuncie
a

Pentru majoritatea

preparatelor

fitomedicinale

Flavonoidele

nu sunt

unor

materiale

IMAO=

vegetale

(ageni

cardiac.

date fiabile, necontradictorii

constituie

Ele sunt produse

antioxidani

disponibile

ce

cum ar

sau

valide

asupra

dozajelor

sau

a
care

component

secundare

efectelor adverse.

multor ierburi.
acioneaz

previn deteriorarea

fi ADNul).

inhibitori de monoaminooxidaz;

inhibitori selectivi ai recaptrii

gamaaminobutiric;

ca

prin oxidare

SSRI=

serotoninei;

TA= tensiune

arterial.

GABA=

acid

19. Tulburri

de personalitate

I. Introducere

general

A. Definiie.

vizibile
de zi

n
cu

poate fi descris

Personalitatea

paternurilor

configuraia

rspunsurilor

drept

comportamentale

viaa

zi, caracteristic

persoane, o

unei

este de obicei stabil i predictibil.

totalitate

care

Atunci cnd aceast

totalitate

pare

s difere ntrun

variabilitate

trsturile

constatat

tulburare

i suferin

subiectiv,

i produc

se poate

i diagnostic

sunt pervazive (extensive)

persistente.

Diagnosticul

ndelungate

necesit

un

istoric de dificulti

diferite

domenii ale vieii (afectiv

2. Trsturile

i de munc).

sunt egosintonice

egodistonice

3. Trsturile
(pacientul

de

1. Trsturile

nu

domeniul

de personalitate.

B. Caracteristici

ego), i

depete

sunt rigide i maladaptative

funcional

diagnostica

care

de

personalitate

afectare

mod

la cei mai muli oameni, iar

sau

strine

sunt alloplastice,

caut s schimbe mediul,

(acceptabile

pentru

egoului.

nu autoplastice
nu s se schimbe

el

nsui).

sunt meninute

4. Trsturile

ca

5. Protejarea
impulsurilor

printro

idiosincratice

defenselor.

Mecanismele

a.

rigiditate.

ndrtul

pot

armurii protectoare

sau nu

paternuri

este
anxietatea.

s stpneasc

de
frecvente

includ urmtoarele:

Fantezia. Pacienii

schizoizi

pot s par distani i s i

intimitate

mpotriva

stresului extern implic

ale

anxietate. Defensele

defens

interne i

cu

armur

cu team de
creeze lumi i

prieteni imaginari.
Afectele

neplcute

sunt reprimate

unele plcute.

Pacienii

histrionici

b. Disocierea.

sau

nlocuite

cu

par

dramatici i
superficiali

c.

din punct de vedere emoional.

Izolarea. Faptele sunt reamintite

Acest lucru este caracteristic

fr afect.

pentru pacienii

obsesivcompulsivi.

d. Proiecia.

Simmintele

atribuite altora. Aceasta

se

neacceptate

ntmpl frecvent

sunt
la pacienii

paranoizi.

e.

Scindarea

sau n

totalitate

buni

pacienii

borderline.

f. ntoarcerea

(splitting). Alii sunt vzui

totalitate

drept

ri. Se ntlnete la

mpotriva

selfului. Aceasta

implic

eec intenionat
implic

i acte autodistructive

deliberate.

Adesea

un

comportament

g.

Trecerea

pasivagresiv

sunt exprimate

conflictele

contientizarea

ideii
tulburarea

sau

prin aciune,

fr

reflexiv

de personalitate

cu un aspect

sau

Dorinele

se

afectului. Cel mai frecvent

h. Identificarea
identifice

fa de alii.

la act (actingout).

ntlnete

antisocial.
Alii sunt forai

proiectiv.
proiectat

se

al selfului, astfel nct

cealalt

persoan
pacientului.

resimte sentimente

Fenomenul

cu

similare

cele ale

este frecvent la pacienii

borderline.

6. Pacientul manifest

fixaie

dezvoltare

imaturitate.

7. Relaiile

obiectuale

Pacientul manifest

interne sunt perturbate.

dificulti

interpersonale

relaiile

afective i de munc

i, n mod caracteristic, nu apreciaz

are asupra altora.
8. Pacientul nu contientizeaz i nu

impactul

pe care

tinde s solicite

ajutor.

9. Frecvent,
pacienii

partea

situaiile

pot s trezeasc

medicale

rspunsuri

apar

probleme

iar

negative intense din

personalului

de asisten.

10. Tolerana

fa de stres

pare

s fie deficitar.

C. Epidemiologie

este de 69%, posibil chiar pn la

1. Prevalena

15%.

precoce este o

2. Analogul
temperamentului.
devine evident

prima dat

De regul,

3. Dup

de personalitate

pentru

spre

sau n

sfritul adolescenei

de adult tnr, dar poate s fie evident

brbaii

tulburare

tulburarea

nsumarea tuturor

perioada

din copilrie.

tipurilor, femeile i

sunt egal afectai.

4. Familia pacientului
nespecific
tulburri

de tulburri

are

adeseori

psihiatrice.

un

istoric

cele mai multe

de personalitate

sa stabilit c exist

anumit

transmisiune

genetic

parial.

D. Etiologie

1. Etiologia

tulburrilor

de personalitate

este

multifactorial.

2. Uneori sunt evideni

(genetici, leziuni perinatale,

anumii

determinani

encefalit,

biologici

traumatisme

craniene).
Pentru cele mai multe tulburri

ratele de concordan
Unii pacieni

de personalitate,

la gemenii monozigoi

sunt ridicate.

caracteristici

manifest

tulburri

laten

cu
a

(bolnavii

mai scurt

micrilor
anormale

a.

biologice

tulburri

ale

unor

alte

au

obsesivcompulsive

oculare rapide REM i rezultate

la testul de supresie

Trsturile

impulsive

crescute ale testosteronului,

cu
se

dexametazon).

cu

asociaz

niveluri
i estronei.

17estradiolului

Nivelurile

sczute
asocia

cu

ale monoaminooxidazei

sociabilitatea

sau cu

plachetare

tulburarea

se pot

de personalitate

schizotipal.

b. Micrile

tulburarea

cu

schizotipal.

c.

ridicate

Nivelurile

caracteristici

se

cu

rejecie
toleranei

se pot

asocia

cu

tentativele

de sinucidere,

pe cale farmacologic a
se poate asocia cu diminuarea

Creterea

serotoninei

senzitivitii

ale endorfinelor

agresivitatea.
nivelurilor

e.

joase ale acidului hidroxiindolacetic

asociaz

impulsivitatea

cu

social

flegmatice.

d. Nivelurile

asociaz

retragerea

de

personalitate

(5HIAA)

se

oculare sacadice

stima de sine sczut,

introversia,

la
i

cu

creterea

asertivitii,

stimei de sine

fa de stres.

Activitatea

de tip unde lente

pe

encefalogram

(EEG)

se poate

asocia

cu

unele tulburri

de personalitate.

Semnele
neurologice
tulburrile

precoce se

soft (moi)

de personalitate

cerebral

f. Disfuncia

de personalitate,

special

antisociale

asociaz

cu

i borderline.

care se asociaz cu tulburrile

cu tulburrile antisociale, este

minim.

3. Istoricul dezvoltrii
interpersonale

evideniaz

i probleme

adesea dificulti

familiale, uneori

severe

(abuz,

incest,
neglijare, boal i deces parental). Potrivirea
printe

i copil este, de

asemenea,

important.

dintre

E. Teste

psihologice

pot s evidenieze

1. Testele neuropsihologice
organicitate.
tomografia

Pot, de

asemenea,

computerizat

s fie utile EEG,

hrile electrofiziologice.

2. Testele proiective
de personalitate

pot s dezvluie

preferate: Inventarul

paternuri

Multifazic

i stiluri
de

Personalitate
Minnesota2
Tematic

(MMPI2),

Testul de Apercepie

(TAT), testul Rorschach,

Deseneazunom

1.

F.

Fiziopatologie

1. Disfuncia
judecat

de lob frontal

precar,

2. Leziunile

se

asociaz

cu

impulsivitate,

abulie.

sau

disfuncia

de lob temporal

se pot

asocia

cu

trsturi

ale sindromului

KlverBucy,

hipersexualitate,
religiozitate,

posibil violen.

3. Leziunile
elemente

Aceasta

Majoritatea

implice problemele

a
a

1. Alterare
2. Alterare

4. Puneri
psihologice

Pacienii

cu negare sau

imaginea

de sine i stima de sine.

rol (enactments)

interne

se

H. Evoluie

se

suportiv,

terapie familial,

de

bolnavii

folosesc

uneori mixte: psihanaliz,

sau se

cu

trecute,

i prognostic.

Variabile.

deterioreaz,

Sa consemnat

de tulburri

De regul

Altfel,

ale conflictelor

baza experienelor

amelioreaz.

ctre dezvoltarea

psihoterapie

tind s

egoului.

sunt de obicei stabili

terapeutic.

de tipurile de

supraeului.

I. Tratament.

funcie

de personalitate

listate mai jos.

ale judecii.

unii bolnavi

difer

tulburrilor

funcionrii

cu

3. Probleme

alterri

asociaz

euforice.

G. Psihodinamic.

tulburri.

se

de lob parietal

pe Axa
nu au

modaliti

psihoterapie

dar

tendin

I.

motivaie
multiple

psihanalitic,

terapie cognitiv,

terapie de

grup,

terapie de mediu (milieu), spitalizare

(pe

termen scurt i lung), farmacoterapie.

J. Clasificare.
personalitate

DSMIVTR

grupeaz

tulburrile

de

trei clustere.

1. Clusterul A este clusterul ciudat, excentric

i const

din tulburrile

de personalitate

paranoid,

schizoid

schizotipal.
Aceste tulburri

cu o

asociaz

implic

uzul fanteziei i proieciei

ctre gndirea psihotic.

tendin

se

Pacienii

pot s
aib

vulnerabilitate

pentru dezorganizarea

biologic

sub stres.

cognitiv

2. Clusterul B este clusterul dramatic, emoional

dezordonat/imprevizibil

(erratic) i include tulburrile

de

personalitate
histrionic,
tulburri

narcisic,

implic

antisocial

uzul disocierii,

i borderline.

negrii,

scindrii

Aceste
i

trecerii la act.
tulburrile

Sunt frecvente

dispoziiei.

3. Clusterul C este clusterul anxios

include tulburrile

de personalitate

sau

temtor

evitant,

dependent

i obsesiv

compulsiv.

agresivitii

Aceste tulburri

4. Unele tulburri

anex

de personalitate

DSMIVTR

depresiv

implic

uzul izolrii,

pasive i hipocondriazei.

(tulburrile

sunt incluse ntro

de personalitate

pasivagresiv).
de personalitate

Este listat,

nespecificat

de

asemenea,

tulburarea

alt mod. Atunci cnd

pacient
ndeplinete

criteriile

de diagnostic

pentru mai mult

un

dect

singur

tulburare

de personalitate,

clinicianul

trebuie s pun

aceast

fiecare diagnostic;

mprejurare

se

ntlnete

destul de frecvent.

trebuie s in

5. Clinicienii
tulburri

adiionale

personalitii

de

seama

de urmtoarele

Axa I: modificare

secundar

unei condiii
substane,

pe

de

medicale

generale; tulburare

nespecificat

alt mod; tulburare

legat de

identitii

gen;
ale controlului

impulsurilor;

psihologici

tulburri

care

condiia

relaionale;

probleme

legate de abuz

afecteaz

sau

factori

medical;

probleme

neglijare; noncomplian

tratament; simulare; comportament

la

antisocial al adultului;

comportament
antisocial
identitate;

al copilului

problem

sau

adolescentului;

de aculturare;

problem

problem
de faz

de

vieii.

II. Clusterul ciudat i excentric

A. Tulburarea

1. Definiie.
paranoid
ruvoitoare.

de personalitate

Pacienii

cu

tulburare

tendina

de

au

Sunt suspicioi

ostili, iritabili

sau

paranoid

[paranoic]

de personalitate

atribui altora motivaii

i nencreztori;

mnioi; i frecvent

adeseori

bigoi, colecionari

de nedrepti,

sau

2. Diagnostic,
Aceti pacieni

(litigious

semne

i simptome.

tind s

rapid. Au
muscular

nu

incapacitatea

umor

i serioi.

pot s aib idei preconcepute

idei de referin,

dispreuitori

sau

a se

relaxa.

Nu cred

se poate

etc].

proiecia

nrdcinate.

privindui

amenintori.

pe
n

alii drept

loialitatea

sau

de restricionai,

Uneori sunt mndri de faptul c sunt

i obiectivi. Adeseori i curteaz

sau cu rang nalt i

bolnavi sau handicapai.

puternici
slabi,

de

Folosesc

profund

altora i pot fi ct

de cldur.

raionali

Ei vd

mediul [cutnd nereguli, ameninri

Sunt adesea lipsii de

lipsii

Vezi Tabelul 191.

fac confidene.

cu

considerabil,

Scaneaz

fidelitatea

mod patologic,

cranks).

ascunse, tind s fie ranchiunoi i contraatac

o purtare formal i pot s manifeste o tensiune

nelesuri

Manifest

parteneri maritali geloi

procesomani

exprim

excesiv

dispre

pe

cei

fa de cei

Pot s par practici i

eficieni,

orig. DrawaPerson

dar adesea genereaz

implicai

grupri

(denumirea

la alii fric

iniial

sau

testului

conflict. Unii sunt

extremiste.

3. Epidemiologie

a.

Prevalena

b. Incidena

este de 0,52,5%.
este crescut

familiile probanzilor

cu

i tulburri

schizofrenie

c.

delirante.

este mai frecvent

Tulburarea

la brbai

dect la

femei.

este mai

d. Prevalena

mare

la minoriti,

imigrani

surzi.
4. Etiologie

a.

Sa determinat

component

genetic.

b. Adesea sunt prezente dificulti

Istoricul de abuz

familiale

precoce.

este frecvent.

copilrie

5. Psihodinamic

a.

clasice sunt proiecia,

Defensele

negarea

raionalizarea.

este

b. Ruinea

c.

Supraeul

d. Problemele

constituie

un

de

tulburare

c.

separare

delirant

autoritii.

i autonomie

nerezolvate

pacientul

de gndire.

de personalitate

pacientul

are un delir stabil.

are halucinaii

bolnavul

paranoid

formal

Tulburrile

antisociale

proeminent.

asupra

diferenial

Tulburare

b. Schizofrenie
i

caracteristic

factor.

6. Diagnostic

a.

este proiectat

nu

schizoide,

manifest

borderline

implicare

cu

fel de
activ,

este mai puin stabil i

are

deficite ale

supraeului.

7. Evoluie

i prognostic.

Acestea pot s varieze,

alii la

de triile individuale

funcie

circumstanele

ale egoului i de

de via;

complicaiile

sunt tulburrile

posibile

depresia, tulburrile

schizofrenia,

delirante,

anxioase

i tulburrile

legate de

substane.

Pacienii

8. Tratament.
paranoizi.

rar tratament.

solicit

Pacienii

Practicienii

paranoizi tind s devin i mai

trebuie s

se

la acest lucru

atepte

i s
rmn oneti,

a.
ex.,

mg

2,5

agitaie

Zyprexa

pe

doze mici (de

zi); pentru

mg

0,5

se poate

prescrie

de clonazepam

b. De obicei

atenie

i profesionali.

folosi antipsihotice

de olanzapin

anxietate

ex.,

curtenitori

se pot

Rareori

se

deschiderii

folosete

un agent

antianxios

(de

Klonopin la nevoie).
psihoterapia

(sinceritii),

suportiv,

consistenei

dnd

[constanei

coerenei
terapeutului]
poriunile

i evitrii

sntoase

umorului. Trebuie sprijinite

ale egoului. Se pot oferi explicaii

alternative,

dar fr confruntare.
B. Tulburarea

1. Definiie.
nzuin

de personalitate
Pacientul

manifest

2. Diagnostic,

are un

schizoid

stil de via izolat, fr

ctre ceilali.

semne

i simptome.

Vezi Tabelul 192.

Pacienii

au

slujbe solitare. Nu

se

simt

apele lor

compania
altora i pot s manifeste

contact vizual deficitar.

sau

Afectul este constricionat

distant. Pot s fie nepotrivit

de serioi i

sau

adesea sunt temtori

indifereni

Umorul lor poate fi nelalocul

prezena

altora.

lui. Pot s dea rspunsuri

scurte, s
spontan

evite vorbirea

metafore

i s foloseasc

ocazional

ciudate. Pot s fie foarte interesai

constructe
ori micri

de obiecte

sau

nensufleite

metafizice,

sau

de matematic,

astronomie

filozofice. Sunt adesea rezervai

i neimplicai

n
evenimentele

pot s aib
Nu

i preocuprile

senzaie

cotidiene

nejustificat

ale celorlali

de intimitate

cu

sau

alii.

au,

aparent, nici

nevoie

sau

dorin

legturi

cu

alii, dar

pot s fie foarte ataai de animale. Aceti pacieni

pot s

fie foarte
pasivi i necompetitivi,

cu

interese

solitare. Sexualitatea

lor poate s implice doar fantezii. Brbaii

rmn adesea

burlaci,

dar femeile pot s accepte

incapacitate

partea altora

de ai exprima

pasiv cstoria.

Pot

mnia. Ameninrile

avea o
din

sau

sunt rezolvate prin fantezii de omnipoten

prin

resemnare.
3. Epidemiologie

a.

tulburare

Aceast

populaia

poate s afecteze 7,5% din

general.

este crescut

b. Incidena
probanzilor

cu

la membrii de familie ai

schizofrenie.

c. Incidena este mai mare

cu un posibil raport de 2:1.

la brbai

dect la femei,

4. Etiologie

a.

Factori genetici sunt probabili.

se poate

b. Adesea

precoce

obine

istoric de relaii

familiale

perturbate.

5. Psihodinamic

a.

Inhibiia

social

este pervaziv.

b. Nevoile sociale sunt reprimate

pentru

ndeprta

agresivitatea.

6. Diagnostic

a.

diferenial

Tulburarea

este implicat

cu

paranoid

de personalitate

bolnavul

alii.

b. Tulburarea

pacientul prezint

schizotipal

ciudenii

de personalitate

i excentriciti

ale

manierelor.

c.

Tulburarea

evitant

de personalitate

este izolat, dar dorete s fie implicat

7. Evoluie

i prognostic

cu

pacientul

alii.

a.

Variabile.

b. Posibilitatea
de tulburarea

dezvoltrii

delirant,

reprezentate

complicaiilor

schizofrenie,

alte psihoze

sau

depresie.

8. Tratament

a.

Poate s fie util psihoterapia

asupra

focalizare
identificrii

relaionrii,

emoiilor.

b. Psihoterapia

c.

cu

suportiv

fricilor de apropiere

de

grup poate

s fie util.

La unii bolnavi poate s fie util terapia de mediu

(milieu).

d. Farmacoterapia
antidepresive,

unii pacieni

psihostimulante

sau

rspund

la

la doze mici de

antipsihotice.

e.

Din cauz c apropierea

pacienii

cu

Tulburarea

pot s fug

de personalitate

schizotipal

1. Definiie.

Pacienii

au

schizotipal

este amenintoare,

tulburare

aceast

cu

tulburare

multiple ciudenii

1.

C.

de personalitate

i excentriciti

ale

caracterului,

gndirii, afectelor, vorbirii, prezentrii.

altora. Se angajeaz

gndire magic;

Ei le

au

par

ciudai

idei ciudate,

idei de
referin

i iluzii; manifest

2. Diagnostic,
Aceti pacieni

derealizare.

semne i simptome. Vezi Tabelul

par ciudai sau stranii. Vorbirea

193.
lor

poate s fie
deosebit,

propriile

Este posibil s

i s fie foarte

sau

al altora. Muli sunt superstiioi

afect negativ
percepia

ciudat.

simminte

un

sensibili fa de

sau

idiosincratic

nui cunoasc

extrasenzorial.

Au

foarte activ

cred

via

imaginar

(fantezie).

Tind s fie izolai i pot s manifeste,

stres, simptome

psihotice

sub

tranzitorii. Pot s fie implicai

clturi,

practici religioase

au

prieteni apropiai

stranii

sau

ocultism. Puini dintre ei

iar anxietatea

social

este excesiv

la

cei mai
muli dintre aceti pacieni.

3. Epidemiologie

a.

Prevalena

b. Prevalena
schizofrenici.

acestei tulburri

este crescut

A fost evideniat

este de 3%.

n familiile probanzilor
o concordan mai mare

la gemenii

monozigoi.

c.

Tulburarea

se

constat

mai frecvent

la brbai

la femei.
4. Etiologie. Se pot aplica modelele
schizofreniei.

Vezi Capitolul

5. Teste psihologice.

Este frecvent

gndire la testul Rorschach.

etiologice

ale

8.
tulburarea

de

dect

6. Fiziopatologie

a.

[nesacadate]

c.

sczut.

Monoaminooxidaz

b. Deteriorri

ale micrilor

oculare

continue

de urmrire.

Mas cerebral

diminuat,

special

lobul

temporal.

7. Psihodinamic.
scindare,

izolarea

8. Diagnostic

a.

are

paranoid

de personalitate

pacientul

i rezervat.

b. Tulburare

schizoid

excentriciti

particulare.

c.

borderline

Tulburare

manifest

gndirii magice,

diferenial

Tulburare

este suspicios

Dinamicile

afectului.

instabilitate

de personalitate

de personalitate

emoional,

nu

paceintul

pacientul

afecte intense,

impulsivitate.

9. Evoluie

a.

i prognostic

este rezervat.

Prognosticul

se

b. La unii pacieni

c.

dezvolt

Pn la 10% dintre pacieni

10. Tratament.

reprezentat

Pacienii

de terapeut

au

schizofrenie.

se

sinucid.

nevoie de egoul auxiliar

pentru ai ajuta

n testarea

realitii.

a.

Farmacologic

antipsihotice
zi)

sau

(de

ex.,

pot s fie utile dozele mici de

2,5

mg

de olanzapin

Zyprexa

pe

antidepresivele.
b. Psihoterapia

c.

este adeseori util.

suportiv

Poate fi util psihoterapia

d. La unii pacieni

de

grup.

poate s fie indicat

psihoterapia

de mediu.

III. Clusterul

dramatic, emoional

i imprevizibil

(erratic)
A. Tulburarea

1. Definiie.

comportament
recunoate

de personalitate

Aceast

antisocial

se

tulburare

maladaptativ

n care

caracterizeaz

pacientul

prin

nu

drepturile

altora. Ea

nu este strict sinonim cu criminalitatea.

semne i simptome. Vezi Tabelul

2. Diagnostic,

194.

a.
masc

Pacienii

pot s aib elemente

de sanitate

manipulativi

par

psihopatice:

(termen creat de H. Cleckley).

Sunt

de ncredere.

b. Activitile

criminale

incluznd minciunile,

sau

necistite sunt frecvente,

chiulul i fuga de acas.

Pacientul

poate s
aib istoric de violen

pentru comportament

sau poate

s fie la risc

violent. Promiscuitatea

i abuzul

marital i infantil

sunt frecvente. Pacienii

sunt lipsii de remucri.

c.

Sunt prezente

discontrolul

impulsurilor

i lipsa

planurilor.
d.

mod caracteristic,

e.

manifest

pacienii

lips de

pentru alii.

sensibilitate

iritabilitatea

Sunt frecvente

f. neltoriile

i agresivitatea.

i iresponsabilitatea

constituie

un

mod de via.

g.

Manifest

nepsare

fa de sigurana

altora i

cea

proprie.

Abandonarea

psihoterapiei

atunci cnd

se

contureaz

3. Epidemiologie

a.

este de 3% la brbai

Prevalena

de 1% la femei.
ajung

populaiile

(ar putea fi de 7%) i

penitenciare

crescut

b. Inciden
antisociale

unele familii

de personalitate,

alcoolismului.

Tulburarea

tulburrii

dect printre subiecii

Tulburarea

e.

Condiiile

a.

Studiile

de

sex

masculin

grupurile

mai joase.

predispozante

atenional/hiperactivitate

conduit.

de somatizare

de control.

este mai frecvent

socioeconomice

tulburrii

este de cinci ori mai frecvent

la rudele de gradul nti ale pacienilor

c.

poate s

pn la 75%.

includ tulburarea
(ADHD)

prin deficit

i tulburarea

de

4. Etiologie
de adopie

demonstreaz

c factorii genetici

sunt implicai

disfunciile
leziunile

tulburare.

aceast

b. O caracteristic

cerebrale,

cerebrale

sunt leziunile

tulburrii

unor

secundare

perinatale,

condiii

sau
cum ar

fi

craniene

traumatismele

encefalita.

c.

sau

Istoricul de abandon

aspre

din partea prinilor

este foarte

abuz parental

repetate, arbitrare

c pedepsele

frecvent. Se consider

constituie

un

sau

factor.

5. Fiziopatologie

a.

Dac este prezent

impulsivitatea

se

organicitate

datoreaz,

cerebral,

de obicei, leziunilor

de lob frontal, evideniate

disfunciei

sau

de tomografia

cu

emisie de pozitroni.

b. Pot s predispun
(de

ex.,

la violen

temporale).

c.

i alte leziuni cerebrale

sau,

leziuni ale amigdalei

posibil, alte leziuni

Pot s fie prezente anormaliti

semne

d. Pot s fie prezente

neurologice

EEG.

minore.

6. Psihodinamic

a.

Pacienii

impulsuri,
privete

cu aceast
cu deficite

planificarea

b. Sunt prezente
contiina

relaiilor

tulburare
asociate

sunt dominai

ale egoului

de

n ceea ce

i judecata.

sau lacune ale superegoului;

sau prost dezvoltat. c. Deficitele
sunt semnificative, cu incapacitate de

deficite

este primitiv
obiectuale

empatie, iubire, ncredere

sunt proeminente.

bazal.

d. Elementele

agresive

e.

Elementele

narcisismul

7. Diagnostic

a.

diferenial

Comportament

uz

antisocial

pacientul

de substane

comportament

ca o

antisocial

dependenei

de substane;

c.

mintal

Retardare

comportament
judecii

antisocial

pacientul

nu

poate s manifeste

consecin

abuzului i

pot s coexiste.

problemele

pacientul poate s aib

ca o

antisocial

diminuate;

d. Psihoze

al adultului

toate criteriile din Tabelul 184. b. Tulburri

ndeplinete

prin

sunt sadomasochismul,

asociate
i depresia.

consecin

problemele

intelectului

pot s coexiste.

se poate angaja n comportament

ca o consecin a delirurilor; problemele pot
pacientul

coexiste.

e.

Tulburare

ncearc

borderline

adeseori

de sine i ataamente
f. Tulburare

respect

g.

pacientul

de personalitate

se

sinucid

i manifest

dispre fa

intense, ambivalente.

narcisic

de personalitate

pacientul

legea.

Modificare

medicale

de personalitate

generale

premorbid

diferit

pacientul

sau are

secundar

are o

elemente

unei condiii

personalitate

ale unei tulburri

organice.
h. ADHD sunt prezente dificulti
discontrol

8. Evoluie

al impulsurilor.
i prognostic

cognitive

a.

Prognosticul

mijlocie

dup

perioada

se

sau

iniial

vrstei adulte.

b. Complicaiile
substane,

sau

este variabil. De multe ori, condiia

semnificativ

amelioreaz

includ moartea

sinuciderea,

financiare,

de personalitate

tulburrile

se

violent,

abuzul de

lezarea fizic, dificultile

depresive.

asociaz

multe tulburri

legale
tulburare

Cu aceast

medicale. 9.

Tratament

a.

Tratamentul

b.

suprafa,

asistena

c.

este adeseori dificil, dac

nu

imposibil.

mediul medical pacientul poate fi cuceritor

sau

dar manipulativ
medical.

Tratamentul

antisociale.

pe termen

d. Uneori sunt eficiente spitalizrile

ntro

tratamentul

reprezentat
pedeaps)

comunitate

eficient

comportamentul

poate s trateze

abuzului de substane

eficient i trsturile

rezidena

la

i poate s refuze

sfidtor

terapeutic.

este cel comportamental

poate fi modificat

de sanciunile

La pacienii

tulburare, tratamentul

legale

lung

sau

d. De regul,
(de

ex.,

prin ameninarea

sau

prin frica de

mai puin gravi

tinde s includ

care au

aceast

fixarea explicit

de

limite.

e.

Sau raportat

unele

succese cu

psihoterapie

de

grup,

incluznd grupuri de autoajutor.

g.

Farmacoterapie.

(1) Se pot administra

stimulante

(de

ex.,

5 pn la 20

mg

de metilfenidat

Ritalin de trei ori

pe

zi) pentru

ADHD.
(2) Pentru discontrolul
anticonvulsivante

(de

ex.,

impulsional

se pot prescrie
mg de

500 pn la 1000

boal medic

de dou ori pe zi), stabilizatoare ale

ex., 300 pn la 600 mg de carbonat de
litiu de trei ori pe
zi) sau betablocante (de ex., 40 pn la 180 mg
nadolol Corgard pe zi).
Depakote

dispoziiei

(de

B. Tulburarea

de personalitate

de

borderline

1. Definiie

a.

Definirea

atrage complexiti

acestei tulburri

controverse

multiple. Conceptualizrile

suprapuneri

cu

tulburri

psihoza, tulburrile

de personalitate

anterior

fost considerat

cu

ca

i
adesea

cu

de dispoziie,

alte

cognitive. A

tulburrile

situnduse la grania

dintre

i psihoz.

nevroz

b. Problemele

de separareindividualizare,

control afectiv i ataamentele

poziie

implic

central,

adiional

personale

problemele

intense ocup

fa de problemele

cu

a.

semne

i simptome.

Bolnavii sunt ntotdeauna

b. Tind s aib episoade

paranoie

sau cu

Vezi Tabelul 195.

criz.

micropsihotice,

simptome

disociative

adeseori

tranzitorii.

imaginea

de sine.

2. Diagnostic,

de

cu
c.

sau

Gesturile, ameninrile

sau

automutilante

alii sunt adeseori

e.

nu

Bolnavii

actele autodistructive,

sunt frecvente. d. Relaiile

suicidare

s fie singuri i sunt animai

tolereaz

foame obiectual.

Se angajeaz

real

evitare

abandonului

f. Se nfurie

g.

cu

cu

tumultuoase.

sau

de

de

eforturi frenetice

imaginat.

uurin.

Sunt adeseori manipulativi,

uneori

mod evident

pentru oricine.
h. Imaginea

de sine i identitatea

pacienilor

sunt

instabile.

i. Sunt impulsivi

privina

angajeaz

hiperfagie

compulsiv

ofat periculos

(binge eating).

j. Reactivitatea

dispoziional

s aib furtuni

de afecte.

k. Pananxietatea

se
sau

banilor i sexului i

abuz de substane,

este de obicei prezent.

i sexualitatea

haotic

Pot

sunt elemente

frecvente.

3. Epidemiologie

a.
n

Prevalena

de personalitate

tulburrii

jur de 2% din populaia

general.

borderline

este de

b. Este mai frecvent

la femei dect la brbai.

c.

Dintre aceti bolnavi, 90%

psihiatric,

pe

iar 40%

au

lng cel de tulburare

d. Prevalena

familial

au

nc

un

diagnostic

nc dou diagnostice

de personalitate
tulburrilor

psihiatrice,

borderline.

dispoziiei

tulburrilor
tulburrii

mamele

a.

Poate s fie prezent

organicitate

de leziuni cerebrale

traumatisme

cerebrale

cerebral,

perinatale,

i alte tulburri

encefalit,

cerebrale.

b. Istoricul de abuz fizic i sexual, de abandon

psihologice.
testrii

parental

Testele

constituie

proiective

la

4. Etiologie

reprezentat

supraimplicare

Prevalena

este crescut

borderline

borderline.

pacienilor

e.

este crescut.

legate de substane
de personalitate

sau

regula. 5. Teste

evideniaz

alterarea

realitii.

6. Fiziopatologie

a.

Leziunile

frontale pot s altereze

judecata

i controlul

afectiv.
b. Leziunile

pot s produc

temporale

trsturi

KlverBucy.

7. Psihodinamic

a.

(splitting)

Scindare

contiina

cineva. De regul,

pacientul

ambivalente

emoiilor

scindarea

manifest

sau

furie fr

pozitive fa de

este tranzitorie. Un element

a mpri [eronat] oamenii n

aceia care l plac i aceia care l ursc pe pacient, precum
i n aceia care sunt total buni i cei care sunt total
ri. Toate acestea pot s devin o problem pentru
echipa de tratament care se ocup de pacient.
asociat este abilitatea

b. Idealizare

c.

Identificare

de

primitiv.
proiectiv

pacientul

atribuie

altuia

trsturi

idealizate

angajeze

pacientului.

Pacientul

pe terapeut
Pacientul are

fac
d.

intens

sau

pozitive

negative, apoi caut s l

diferite interaciuni

ncearc,

care confirm prerea

n mod incontient, s

s joace rolul proiectat.

att nevoi agresive intense ct i foame

de obiect, adesea alternativ.

e.

Pacientului

i este

fric de abandon.
f. Subfaza

de apropiere

separareindividualizare

nerezolvat;

procesului

obiectual

constana

duce la eecul structuralizrii

g.

self ur de sine, dispre

generalizat

8. Diagnostic

a.

Tulburare

este afectat.

i controlului

ntoarcerea

Este proeminent

de

(teoria lui M. Mahler) este

mpotriva

Aceasta

intern.
propriului

fa de sine. h. Disfuncia

egoului rezult

perturbarea

identitii.

diferenial

psihotic

alterarea testrii

realitii

este

dispoziiei

nu

persistent.
b. Tulburri

ale dispoziiei

tulburarea

este, de obicei, reactiv.

Tulburarea

constituie

diagnosticul
Totui,

condiii

un

nu este

major

diagnostic

cu

elemente

diferenial

atipice

dificil. Uneori

un trial terapeutic.
au frecvent episoade depresive
c. Modificare a personalitii datorat unei

pacienii

prelungite.

depresiv

adeseori

medicale

decis dect de

atipici

generale

rezultatele

sunt pozitive.

investigaiilor

d. Tulburare

de personalitate

afective sunt mai puin

e.

Tulburare

contiinei

grave.

de personalitate

f. Tulburare

de personalitate

i automutilarea

defectele

sunt mult mai

histrionic

Tulburare

de personalitate

sunt mai puin frecvente.

tinde s aib relaii interpersonale

Pacientul

g.

elementele

antisocial

de ataament

i ale abilitii

sinuciderea

schizotipal

severe.

mai stabile.

formarea

narcisic

este mai stabil.

identitii

h. Tulburare

de personalitate

dependent

ataamentele

sunt stabile.
i. Tulburare

de personalitate

paranoid

suspiciozitate

este mai intens i mai constant.

9. Evoluie

a.

i prognostic

Sunt variabile; ctre sfritul vieii poate s survin

anumit

ameliorare.

b. Complicaiile
tulburrile

posibile includ sinuciderea,

dispoziiei,

abuzul de substane

10. Tratament.
borderline

tulburrile

i tulburrile

Pacientul

cu

poate s constituie

s aib furtuni

de afecte

psihozele,

sexuale.

tulburare

autolezarea,

somatoforme,

de personalitate
Bolnavul poate

problem.

i necesit

atenie

considerabil.

a.

Tratamentul

suportiv

implic

de obicei psihoterapie

i exploratorie.

Managementul

transfer, al contratransferului,

mixt,

psihozei

al trecerilor

de

la act i al

i dorinelor

ameninrilor

Terapeutul

de sinucidere

ca ego

funcioneaz

probleme.

ridic

auxiliar, fixeaz

limite i

ofer structur.

poate s fie util pentru

b. Terapia comportamental
controlul

impulsurilor

pentru reducerea

includ antidepresivele

Acestea

carbonat

pe

Zoloft

de sertralin

mg

dispoziiei

de litiu de dou

de carbamazepin

divalproex

(de

pot s fie utile

i controlul impulsurilor.

ex.,

(de

50 pn la 200

trei ori

pe

ex.,

mg
pe

terapeutice).

haloperidol

mg

de

zi, 200 pn la 400

Tegretol de trei ori

la niveluri plasmatice

de antipsihotice

dialectic.

zi, 300 pn la 600

sau

se

sociale. O inovaie

abilitilor

unele medicaii

Psihofarmacologie

pentru stabilizarea

de mnie i

la critic i rejecie;

este terapia comportamental

recent

c.

senzitivitii

i antrenarea

folosete

i al izbucnirilor

mg pe

zi,
Dozele mici

zi) pot s fie

utile pentru perioade limitate.

d. Spitalizrile

pacieni

modificare

e.

pentru crize sunt de regul scurte, dar unii

necesit

Terapeutul

trebuie s monitorizeze

adeseori, s solicite consult

incontient,

Pacientul

se

pacientul

lung, pentru

angajeaz

Acest lucru

se

cu un

contratransferul

alt coleg. f.

i,

mod

poate s scindeze personalul.

cu personalul n aa
se mpart n dou tabere

relaional

nct membrii personalului

opuse.

pe termen

spitalizare

structural.

rezolv

prin educarea

fel,

personalului

i trebuie s fie anticipat.

C. Tulburarea

1. Definiie.

de personalitate

cu

Pacienii

tulburare

histrionic

de personalitate

au un stil dramatic, emoional, impresionant.

Diagnostic, semne i simptome. Vezi Tabelul 196.
a. Adesea sunt cooperani i dornici de a fi ajutai.
histrionic

2.

b. Tind s fie plini de culoare, posibil flamboiani,

cutnd atenia

c.

i seductori.

comportament

Manifest

dependent.

d. Din punct de vedere emoional

sau nesinceri
e. Vorbirea poate

pot s fie superficiali

s fie dramatic.

f. Adesea sunt sugestionabili.

g.

Simpatici

(plcui

superficial),

chiar sociabili (gregari)

[de societate].

3. Epidemiologie

a.

Prevalena

tulburrii

23%. Dintre pacienii

c 1015%

raporteaz

b. Prevalena

este mai

de personalitate

histrionice

este de

care sunt n tratament, se

au aceast tulburare.
mare la femei dect la brbai,

dar

tulburarea

probabil c este subdiagnosticat

la brbai.

Se asociaz

cu tulburarea de somatizare, cu
i cu uzul de alcool.

tulburrile

dispoziiei

c.

4. Etiologie

a.

Este posibil

fost rezolvate

ca

dificultile

interpersonale

prin comportament

precoce

s fi

dramatic. b. Ar putea

exista

un patern

constituit

din tat distant

sau sever

cu

mam seductoare.
5. Psihodinamic

a.

Este tipic fantezia

emoionalitate
b. Defensele
identificarea,

de jucare

unui rol,

i stil dramatic.

frecvente

includ represia, regresiunea,

somatizarea,

conversiunea,

negarea i externalizarea.
c. Adeseori se constat identificarea
de acelai sex i relaia ambivalent
printele de sex opus.
d. Fixaie la un nivel genital iniial.
e. Trsturi orale marcate.

f. Fric de sexualitate,

6. Diagnostic

a.

Tulburare

disperare,

disocierea,

eronat

cu

printele

i seductiv

cu

pofida seductivitii.

diferenial
de personalitate

sinucidere

borderline

i automutilare

elemente

mai manifeste;

tulburrile

pot s coexiste.
b. Tulburare

de somatizare

predomin

acuzele

somatice.

c. Tulburare de conversiune
presupuse deficite somatice.
d. Tulburare

de personalitate

sunt prezente

dependent

stilul

de

emoional

histrionic

7. Evoluie

a.

lipsete.

i prognostic

este variabil.

Evoluia

posibile sunt tulburrile

b. Complicaiile
somatizare,

tulburrile

tulburrile

tulburrile

dispoziiei

Tratamentul

psihoterapia

se

face

pacientului

asupra

este adesea foarte emoional

spre

individual,
psihoterapia

Focalizarea
profunde

ale

utilizrii

dramei superficiale

ca

defens

acestor sentimente.

este potrivit

pacieni

Poate s fie util terapia de

d. Poate s fie util utilizarea

mg

sau

contientizare

medicamentelor,
la 1,0

mod excesiv.

n funcie de tria egoului.

asupra sentimentelor mai

b. Pentru anumii

c.

este de obicei psihoterapia

orientat

suportiv,

mpotriva

disociative,

i abuzul de substane.

Pacientul

poate s caute atenia

terapiei

de

tulburrile

sexuale,

8. Tratament.

a.

conversive,

de obicei

un

psihanaliza.

grup.
adjuvant

anxiolitic

(de

a
ex.,

0,5 pn

de

clonazepam

pe

zi), pentru strile

emoionale

tranzitorii.
D. Tulburare

de personalitate

1. Definiie.
hiperpreocupare

Patern pervaziv

cu

chestiuni

narcisic

de grandiozitate

de stim de sine.

2. Diagnostic,

a.
un

Pacienii

sentiment

semne i simptome. Vezi Tabelul 197.

cu tulburare de personalitate narcisic au

grandios

al importanei

senzaia

cuveni [entitlement,

de

de sine.

a i se
a avea dreptul].
c. Pacientul recepioneaz critica sau nfrngerea cu
furie sau cu depresie; este evident o stim de sine fragil.
b. Se asociaz

fi special i de

fi intitulat,

d. Bolnavul poate s fie exploatativ,

fiind lipsit de

empatie.

e. Este prezent preocuparea

nu cu substana, pacientul solicit

excesiv

cu

aparena,

uneori admiraie

excesiv.
3. Epidemiologie

a.

dar

se

este de sub 1% din populaia

constatat

Prevalena

general,

consider

este semnificativ

c tulburarea

mai
frecvent

numrul

de

dect arat aceast

persoane

b.

c.

Este suspectat

populaia

4. Etiologie.

clinic

cu

5. Psihodinamic.
dezvoltrii

sau sunt

prevalena

transmitere

Un factor frecvent

empatiei materne,

cifr i este posibil

afectate s fie

rejecie

sau

Trsturile

este de 216%.
familial.

citat este absena

pierdere
narcisice

defense? Aceasta

este

precoce.
sunt opriri ale

controversat.
Unul din punctele

ca

cretere.

de vedere subliniaz

chestiune

grandiozitatea

i lipsa de empatie

apr mpotriva

primitive.

agresivitii

ca o compensare a

este privit frecvent

Grandoarea

unui

simmnt de inferioritate.

6. Diagnostic

a.

Tulburare

diferenial
de personalitate

b. Schizofrenie

paranoid

pacientul

antisocial

fi legea i drepturile

desconsider

celorlali.

pacientul

are

deliruri

manifeste.
d. Tulburare

mare.
e.

Tulburare

prezint

borderline

de personalitate

mai mult

7. Evoluie

greu

de personalitate

mai mult emoionalitate,

manifest

pacientul

instabilitate

histrionic

expresie

emoional.

i prognostic.

Tulburarea

mai

pacientul

este cronic i

tratabil.

a.

mbtrnirii

constituie

rnire

i se face fa prost, pentru c

b. Complicaiile
psihozele

posibile includ tulburrile

tranzitorii,

tulburrile

prin

ea

narcisic.

tulburrile

somatoforme

dispoziiei,
i

uz

de substane.

c.

Prognosticul

preocuprile

general este rezervat,

narcisice

ale

unora

mult mai mari

la nceputul

perioadei

cu toate

dintre bolnavi pot s fie

adulte.

8. Tratament

a.
spre

Psihoterapie

individual,

contientizare,

suportiv

sau

orientat

de tria egoului.

funcie

cu

b. Terapia de mediu este util pentru pacienii

tulburri

severe.

c. Dificultatea
prezervarea stimei

tratamentului
de sine

const adesea din

pacientului,

ameninat

de

interveniile
psihiatrice

care sunt

trite drept critici.

d. Poate s fie util psihoterapia

e. n

de

(1) Boala [somatic]

ameninare

poate s fie perceput

ca o

la adresa imaginii de sine grandioase.

(2) Medicul poate s fie idealizat

dat fiind c pacienii

aceia

grup.

cadrul [mediul] medical.

cu
care se

se

msoar

pe

sau

ei nii

devalorizat,

funcie

de

nsoesc.

se

(3) Bonavii de acest fel

ateapt

la tratament

special.
IV. Clusterul

anxios

A. Tulburarea

1. Definiie.

sau

temtor

de personalitate

Tind s predomine

obsesivcompulsiv

perfecionismul,

ordinea i lipsa de flexibilitate.

2. Diagnostic,

semne

i simptome.

Vezi Tabelul

198.

a.

Preocupare

excesiv

cu

ordinea, incluznd reguli,

reglementri

i sistematizri.

frecvent este perseverena,

b. Un element

care

atinge adesea nivelul ncpnrii.

c.
indecizia

Atunci cnd deciziile

devine

d. Este frecvent

e.

constricia

Perfecionismul

luate intuitiv,

emoional.

este frecvent.

asupra

caut s dein controlul

f. Pacienii

asupra

trebuie

problem.

n care se gsesc.
aib o prezentare rigid,

lor i

situaiilor

g.

Pot s

fie [prea] serioi,

lipsindule

h. Pot s fie circumstaniali,

prefernd rutina

sau

ritualul

cldur

sau

de capacitatea

j. Pot s aib

excesiv

manier

fa de munc

k. Pacienii

i tind s

sclavi ai amnuntelor,

detrimentul

i. Pot s fie lipsii de abiliti

umor,

formal

spontaneitatea.

noutii.

interpersonale,

de

de

face compromisuri.

autoritar,

cu

devotament

i productivitate.

pot s adune [s strng] obiecte i

adeseori sunt zgrcii [sau lacomi].

3. Epidemiologie

a.

Prevalena

este mai

mare

la brbai

dect la

femei.
b. Este probabil

c.

Concordana

d. Tulburarea

transmiterea

familial.

este crescut la gemenii monozigoi

se

diagnosticheaz

copiii mai mari din fratrie.

mai frecvent

la

4. Etiologie. Bolnavii pot s aib antecedente

caracterizate

aspr.

prin disciplin

5. Psihodinamic

a.

clasice sunt izolarea, formarea

Defensele

intelectualizarea

desfacerea,

reacie,

b. Nencredere

c.

Problemele

sunt importante
d. Fixaie

perioada

(OCD)

cu

obsesii

7. Evoluie

tulburare

de personalitate

acestea lipsesc.

obsesivcompulsiv

i prognostic

poate s se
n care se cere o

Pacientul

circumstane

cu tulburare
sau compulsiuni

Pacientul

are

timp

la pacientul

a.

i submisiune

anal.

diferenial.

obsesivcompulsiv

ce

emoii.

de sfidare (defiance)

psihologic.

6. Diagnostic

adevrate,

de

i raionalizarea.

simt foarte bine

munc metodic

n
sau

meticuloas/migloas.

b. Este probabil

ca

viaa personal

pacientului

rmn stearp, dezolant.

c.

Pot s apar complicaii

anxioase, tulburri

depresive

reprezentate

i tulburri

de tulburri

somatoforme.

8. Tratament

a.
spre

Psihoterapie

contientizare,
b. Terapia

de

individual, suportiv sau

n funcie de tria egoului.
grup poate s fie benefic.

orientat

c.

Problemele

submisiunea

terapeutice

d. Farmacoterapia

culcare

sau

selectiv

al

mg

mg pe

serotoninei

pentru caracteristicile

zi dintrun

cum ar

SSRI,

obsesive

sau

mg

ca o

seara

la

inhibitor

fi sertralina,

ameninare

i tratamentul

la adresa

sau ca o

pedeaps.

intensificarea

sau

0,5

depresive).

Cadrul medical boala [somatic]

ei pot s fie resimite

controlului

ex.,

zi pentru

Anafranil

de clomipramin

20 pn la 200

recaptrii

tabele

pe

75 pn

la 225

e.

poate s fie util (de

Klonopin de dou ori

de clonazepam
anxietate,

includ controlul,

i intelectualizarea.

Pacienii

eforturilor

reacioneaz

de

adesea prin

rectiga controlul

(de

ex.,

grafice,

calcule, monitorizare).
B. Tulburarea

1. Definiie.

sau

timid,

de personalitate

evitant

are o personalitate
asemenea, fobic.

Pacientul

denumit,

2. Diagnostic,

de

semne

i simptome.

ruinoas

Vezi Tabelul

199.

a.

Bolnavii sunt uor de rnit/jignit

i sunt senzitivi

la rejecie.
b. Sunt retrai social, necesitnd acceptare
din partea altora.

necritic

c.

Sunt dornici de implicare

d. Adesea

inferioritate:
[excesiv

pacientul

i este

de] modest.

Pacientul

altora

social.

un complex de
nu are ncredere n sine

este prezent

ca

poate s interpreteze

sau

fiind dispreuitoare

eronat comentariile

negative i poate s

se

considere
inadecvat

i lipsit()

de atractivitate.

3. Epidemiologie

a.

Prevalena

este de 0,051%

Sau raportat

general.

din populaia

i cifre de mult mai ridicate, de

10%.
b. Posibilii factori predispozani
evitant

din copilrie

sau

adolescen

includ tulburarea

sau o

boal fizic

(somatic)

deformant.

4. Etiologie. Factorii etiologici posibili sunt

deprecierea/dezaprobarea

hiperprotecia

sau

parental

manifest,

elementele

fobice ale prinilor

nii.

5. Psihodinamic

a.

Evitarea

i inhibiia

b. Frica manifest
subiacent,

fie oedipal,

6. Diagnostic

a.

Tulburare

au caracter

defensiv.

de rejecie acoper

agresivitatea

fie preoedipal.

diferenial
schizoid

de personalitate

pacientului

i lipsete

nu

specifice, i

cu

de implicare

manifest

dorina

sunt evitate situaii

b. Fobie social

personale.

relaiile

ceilali.

sociale

pot s

Tulburrile

coexiste. Cu toate

acestea, fobia social generalizat

acelai

fenomenologic,

personalitate

c.

nu

lucru

cu

este,

tulburarea

de

evitant.

Tulburare

de personalitate

evit ataamentele

are o

pacientul

dependent

mai

mare

team de

abandonare.

7. Evoluie

a.

i prognostic

Pacientul funcioneaz

protejat,

cu toate

posibile sunt fobia social

b. Complicaiile
tulburrile

mediu

dispoziiei.

8. Tratament.
nesolicitant
ambigue,

cel mai bine ntrun

c aspir la mai mult.

Pacientul poate s fie nepretenios

i cooperant,

dar este sensibil la afirmaiile

ca

posibil umilitoare.

a.

spre

Psihoterapie

contientizare,
b. Terapia

c.
i

de

suportiv sau orientat

n funcie de tria egoului.
grup este adesea util.
individual,

Poate s fie benefic

antrenarea

abilitilor

sociale

asertivitii.

d. Farmacoterapie

pentru anxietate

atunci cnd sunt prezente. Exemplele

sau

depresie,

includ

betablocantele
pn la 80

ex.,

(de

mg

20

de propranolol

zi), benzodiazepinele

pe

Inderal de trei ori

(de

ex.,

0,5

mg

(de

ex.,

50 pn la 100

de clonazepam

de

pe

dou ori

zi) i SSRI/ISRS
sertralin

seara

C. Tulburarea

1. Definiie.

mg

de

la culcare).
de personalitate
Pacientul

dependent

este predominant

dependent

submisiv.

semne

2. Diagnostic,

i simptome.

Vezi Tabelul

1910.

a.

Pacientul

responsabiliti
deleag

i subordoneaz

nevoilor

propriile

nevoi i

i responsabilitilor

altora i

altora

deciziile. Bolnavii pot s tolereze

b. Sunt lipsii

de ncredere

relaii abuzive.

sine i necesit

sfaturi i

reasigurare.

c.

Nu tolereaz

supervizare

s fie singuri i tind s necesite

excesiv

d. Sunt pasivi i

n
au

timpul lucrului.
dificulti

ai exprima

dezacordul.
3. Epidemiologie

a.

Tulburarea

este mai prevalent

la femei dect la

brbai.

b. Tulburarea

este frecvent,

din totalul tulburrilor

constituind,

de personalitate.

poate, 2,5%

pot s fie

4. Etiologie. Factorii predispozani

reprezentai

de boala fizic cronic,

de anxietatea

de

separare sau de pierderea

parental n copilrie.
5. Psihodinamic

a.

Sunt prezente

b. Poziia

probleme

dependent

de

este

separare

nerezolvate.

mpotriva

defens

agresiunii.

6. Diagnostic

a.

locuina
b.

diferenial.

pacientului

Agorafobie

sau

de tulburarea

afar

elementele

i este fric s prseasc

s fie departe de cas.

de personalitate

sunt frecvente

dependente

dependent,

alte tulburri

de
personalitate.

7. Evoluie

a.

i prognostic.

este variabil.

Evoluia

b. Sunt posibile complicaii

este pierdut.

depresive,

dac relaia

cazurile tratate, prognosticul

poate fi

favorabil.

c.

Pacientul

sntos

de

poate s

prsi

8. Tratament.

nu

fie capabil s tolereze

pasul

relaia abuziv.

Pacienii

au

tendina

de

a regresa, cu

fric de abandon.

a.

Psihoterapie

psihoterapie

orientat

suportiv,

spre

funcie

contientizare

sau

de tria egoului.

b. Sunt, de

antrenarea

grup.
c.

asemenea,

dou ori

(de

specifice

pe

ex.,

0,5

mg

de

de clonazepam

V. Alte tulburri

unor
de

de sertralin

i depresie).

de personalitate

A. Tulburarea

1. Definiie.

mg

i 50 pn la 100

la culcare pentru anxietate

trgnare,

i terapia

zi

pentru anxietate

seara

comportamental,

este util pentru tratamentul

Farmacoterapia

simptome

utile terapia

terapia familial

asertivitii,

de personalitate

pasivagresiv

Pacientul manifest

ncpnare

2. Diagnostic,

semne

obstrucionism,

i ineficien.
i simptome.

Vezi Tabelul

1911.

a.

Pacientul rezist cererilor de

b. Gsete

vina

scuze pentru

pe alii (gsindule cusururi

c. Este lipsit de asertivitate.
3. Epidemiologie.

performa

adecvat.

ntrzieri/amnri i d

acestora).

Necunoscut.

4. Etiologie

a.

Poate s implice comportament

modelare

nvat

parental.

b. Dificultile

frecvente.

5. Psihodinamic

precoce cu

autoritatea

sunt

a.

privind autoritatea,

Conflicte

autonomia

dependena.

b. Submisivitate,

6. Diagnostic

a.

Tulburri

de personalitate

comportamentul
dramatic

i agresivitate.

sfidare

diferenial

histrionice

i borderline

este mai flamboiant, mai

bolnavului

mai fi agresiv

dect

personalitatea

pasivagresiv.
b. Tulburare

de personalitate

din partea pacientului

c.

Tulburare

de personalitate

pacientul este manifest

7. Evoluie
tulburrile

antisocial

obsesivcompulsiv

perfecionist

i prognostic.

depresive

sfidarea

este manifest.

i submisiv.

Posibilele

complicaii

sunt

i abuzul de alcool.

8. Tratament

a.

Dificultatea

pacientului

major

rezid

opoziia

mascat

din partea psihiatrului.

fa de interveniile

Scopul
terapeutic

contient

este de

b. Psihoterapia
pacientul

c.

face

de opoziionismul

accept

suportiv

ca

poate s fie util, dac

i dac este capabil s fie compliant.

Poate s fie util antrenarea

B. Tulburare

1. Definiie.

s devin

pacientul

su.

depresiv
Pacienii

asertivitii.

de personalitate

sunt pesimiti,

anhedonici,

devotai

datoriei,

2. Diagnostic,

cu ndoieli de sine i
semne i simptome.

cronic nefericii.
Vezi Tabelul

1912.

a.

Pacientul este adesea linitit/reinut,

introvertit

pasiv.

b. Pesimist, critic fa de alii i cznd adesea prad

ruminaiilor

pe teme

mintale

negative (brooding).

3. Epidemiologie

a.

c tulburarea

Se consider

este frecvent,

nu

dar

exist date certe.

b. Apare, probabil,

c.

Apare probabil

n mod egal la brbai

n familiile cu depresie.

i femei.

4. Etiologie. Cauza poate s implice pierderi

sau

parentaj

precoce

deficitar.

5. Psihodinamic

a.

Stim de sine sczut.

Vinovie.

b. Autopedepsire.

c.

precoce a

Pierdere

6. Diagnostic

a.

Tulburare

mai mari dect

b. Tulburare

obiectului

iubirii.

diferenial

distimic

fluctuaiile

tulburarea

dispoziiei

de personalitate

de personalitate

evitant

sunt

depresiv.

pacientul

tinde s fie mai mult anxios dect depresiv.

7. Evoluie

un

i prognostic.

risc de tulburare

major.

distimic

Se consider

c este probabil

i de tulburare

depresiv

8. Tratament

a.

Psihoterapie

psihoterapie

orientat

suportiv,

sau

ctre contientizare

funcie de tria egoului.

b. Sunt utile terapia cognitiv,

terapia de

grup

terapia interpersonal.

100

c. Farmacoterapie pot s
mg de sertralin pe zi) sau

ajute SSRI/ISRS

(de

simpatomimeticele

ex.,
ex.,

(de

5 pn la
15

mg

de metilfenidat

C. Tulburare

pacieni
njositor.

pe

zi).

de personalitate

sadic.

Tulburarea

acestor

Relaiile

sunt dominate de comportamentul

crud

sau

este rar din punct de vedere clinic;

este, poate, mai frecvent

n contexte

forensice. Adeseori

este legat de abuzul parental.

D. Tulburare

de personalitate
Pacienii

(selfdefeating).

deznodminte

sau

sau

rezultatele

la rezultatele
tulburri

bune [succesele]

au

ar putea

cu

se pune

vieile

ctre

resping ajutorul

rspunsuri

apar

disforice

n alte
ca atare a

frecvent

dar manifestarea

s fie rar.

de personalitate

Acest diagnostic

personalitate.

bune. Aceste elemente

acestei tulburri

personalitate

nfrngerii de sine

rezultate nefavorabile;

de personalitate,

E. Tulburare

i direcioneaz

nespecificat

dac pacientul

caracteristici

are o

alt mod.

tulburare

mixte ale altor tulburri

de
de

191

TABELUL

DE DIAGNOSTIC

CRITERIILE

PENTRU

TULBURARE

DSMIVTR

DE PERSONALITATE

PARANOID
A. Nencredere

alii i suspiciozitate

astfel nct motivaiile

cu ncepere

celorlali

din perioada

iniial

fa de alii, pervazive,

sunt interpretate

ca

ruvoitoare,

vieii adulte i prezente

contexte diverse, indicate de patru (sau mai multe) din

urmtoarele:

(1) suspecteaz,

sau

prejudiciaz

fr suficient

cu
pe care o

(2) este preocupat

sau

ncrederii

(3) evit
informaiile

temei,

alii l exploateaz,

neal;

ndoieli

nejustificate

prezint

prietenii

aib ncredere

vor

respective

asupra

sau

loialitii

asociaii;

alii de teama nejustificat

fi folosite

cu rea

intenie

mpotriva

sa;

ascunse

(4) gsete nelesuri

remarci

sau

evenimente

(5) pstreaz

sau

njositoare

amenintoare

banale/inofensive;

constant

resentimente,

cu

alte cuvinte este

sau jigniri;
care nu sunt vizibile pentru alii, la
adresa caracterului sau reputaiei sale i, fr ntrziere,
reacioneaz mnios sau
neierttor
(6)

[ranchiunos]

percepe

fa de insulte, injurii

atacuri,

contraatac;
(7)

are

fidelitii

B. Nu

suspiciuni

repetate, lipsite de justificare, la adresa

partenerului

apare

exclusiv

marital

sau

sexual.

cursul schizofreniei,

al unei tulburri

cu

dispoziiei
fapte ce
condiii

elemente

medicale

paranoid

efectelor

se va

fiziologice

sunt ndeplinite

nainte

premorbid,

aduga

personalitii

Din: American

al unei alte tulburri

de

de debutul

ex.,

Psychiatric

ed. Washington,

Association.

DC: American

2000,

Copyright

Diagnostic

and

text revision, 4

Psychiatric

th

Association,

permisiune.

192

TABELUL

CRITERIILE

PENTRU

cu

tulburare

(premorbid).

Manual of Mental Disorders,

Statistical

directe ale unei

generale.

Dac criteriile

Not:

schizofreniei,

sau

psihotice

datoreaz

DE DIAGNOSTIC

TULBURARE

DSMIVTR

DE PERSONALITATE

SCHIZOID
A. Patern pervaziv

de detaare

restrns de exprimare

patern
prezent

de relaiile

emoiilor

care ncepe n prima parte a

n contexte diverse, indicat

sociale

n contexte

i gam

interpersonale,

vieii adulte i

care este

de patru (sau mai multe) din

urmtoarele:

(1) nici

nu

dorete i nici

nu

i fac plcere relaiile

incluznd faptul c face parte dintro

(2) alege
(3)

cu o

are

aproape

ntotdeauna

interes redus

sau

activiti

solitare;

absent fa de experienele

alt persoan;

(4) i fac plcere puine

activiti,

apropiate,

familie;

sau

nici

una;

sexuale

(5)

nu are

sau

prieteni

apropiai,

confideni

alii dect rude de

gradul nti;
(6)

pare

la laudele

indiferent

(7) manifest

rceal

sau

criticile altora;

detaare

emoional,

sau

afectivitate

aplatizat.

B. Nu

apare exclusiv n cursul schizofreniei, al unei tulburri a

cu elemente psihotice, al unei alte tulburri psihotice
unei tulburri pervazive a dezvoltrii i nu se datoreaz

dispoziiei

sau

al

efectelor

Not:

directe ale unei condiii

fiziologice

sunt ndeplinite

Dac criteriile

se va

schizofreniei,

paranoid

personalitii

Din: American
Statistical

TABELUL

Association.

DC: American

cu

ex.,

tulburare

Diagnostic

and

text revision, 4

Psychiatric

th

Association,

permisiune.

193

CRITERIILE

PENTRU

de

(premorbid).

Psychiatric

2000,

generale.

nainte de debutul

premorbid,

Manual of Mental Disorders,

ed. Washington,
Copyright

aduga

medicale

DE DIAGNOSTIC

TULBURARE

DSMIVTR

DE PERSONALITATE

SCHIZOTIPAL
A. Patern pervaziv

de disconfortul

strnse,

precum

excentriciti

perioada

de deficite sociale i interpersonale,

acut

n,

i capacitatea

i de distorsiuni

vieii adulte i

marcat

pentru, relaii

sau perceptuale i
care ncepe n
care este prezent n contexte

cognitive

ale comportamentului,

iniial

redus

patern

diverse, indicat de cinci (sau mai multe) din urmtoarele:

(1) idei de referin

(2) credine

(se exclud delirurile

de referin);

sau gndire magic ce influeneaz

nu se potrivesc cu normele subculturale

ciudate

comportamentul

(de

ex.,
superstiiozitate,

credina

clarviziune,

aselea sim; la copii i adolesceni

telepatie

fantezii

sau

sau n

al

preocupri

bizare);

(3) experiene

perceptuale

neobinuite,

incluznd iluzii

corporale;

(4) gndire i vorbire ciudate (de

metaforice,

supraelaborate

sau

(5) suspiciozitate

sau

ex.,

vagi, circumstaniale,

stereotipe);
paranoid;

ideaie

sau constricionat;
comportament sau aspect ciudat,
lipsa prietenilor sau confidenilor

(6) afect inadecvat

(7)
(8)

excentric
apropiai,

sau

neobinuit;

alii dect

rude de gradul nti;

(9) anxietate

nu cu

social
i

familiarizarea

care

excesiv,

tinde s

se

care nu

diminu

cu

asocieze

odat

cu

frici paranoide,

judeci

negative despre sine.

B. Nu

apare

exclusiv

dispoziionale

psihotice

sau

cu

cursul schizofreniei,

se va

pervazive

sunt ndeplinite

aduga

al unei tulburri

psihotice, al unei alte tulburri

al unei tulburri

Not: Dac criteriile

schizofreniei,

elemente

dezvoltrii.

nainte de debutul

premorbid,

de

ex.,

tulburare

paranoid

Statistical

Psychiatric

DC: American

2000,

Diagnostic

cu

and

text revision, 4

Psychiatric

th

Association,

permisiune.

194

TABELUL

DE DIAGNOSTIC

CRITERIILE

PENTRU

Association.

Manual of Mental Disorders,

ed. Washington,
Copyright

(premorbid).

personalitii

Din: American

TULBURARE

DSMIVTR

DE PERSONALITATE

ANTISOCIAL

un patern
care survine

A. Exist

pervaziv

altora,

de la vrsta de 15 ani, indicat

urmtoarele

cu

comportamentelor

drepturilor

de

normele

sociale

privina

limitele legii, indicat

de comiterea

motive de arestare;

constituie

(2) neltorie

sau

i violare

trei (sau mai multe) din urmtoarele:

(1) neconformarea

folosirea

de ignorare

false

de minciuni repetate,

indicat

(deceitfullness),

unor nume

sau escrocarea

altora pentru profitul

plcerea

personal;

sau

(3) impulsivitate
(4) iritabilitate

lipsa

unor

i agresivitate,

planuri de viitor;

indicate de repetate

bti

sau

atacuri fizice;

(5) ignorarea

nesbuit

(6) iresponsabilitate

repetat

de

susine

siguranei

persistent,

proprii ori

indicat

un comportament

altora;

de incapacitatea

de munc

regulat

sau

de

ai

onora

obligaiile

financiare;

(7) lips de remucri,

sau a
la

indicat

faptului c,

raionalizarea

de indiferen

prejudiciat

sau

sau

fa de,

maltrat

pe un

de

altul

furat de

un

altul.

B. Persoana
C. Exist

este

vrst de cel puin 18 ani.

dovezi de tulburare

cu

de conduit

debut nainte

de

vrsta de 15 ani.
D. Comportamentul
schizofrenii

sau

Din: American
Statistical

TABELUL

Psychiatric

exclusiv

Association.

DC: American

2000,

cursul unei

Diagnostic

cu

and

text revision, 4

Psychiatric

th

Association,

permisiune.

195

CRITERIILE

PENTRU

nu apare

Manual of Mental Disorders,

ed. Washington,
Copyright

antisocial

al unui episod maniacal.

DE DIAGNOSTIC

TULBURARE

DSMIVTR

DE PERSONALITATE

BORDERLINE
Patern pervaziv

de instabilitate

imaginii de sine i afectelor

care ncepe n

perioada

relaiilor

interpersonale,

i de impulsivitate

de adult tnr i

marcat,

patern

care este prezent n

contexte diverse, indicat de cinci (sau mai multe) din

urmtoarele:
(1) eforturi frenetice
imaginate.

Not: Nu

de evitare

se vor

abandonrii

reale

include comportamentele

sau
suicidare

sau

de auto

la criteriul 5;

mutilare prevzute

(2) patern de relaii interpersonale

caracterizate

instabile

i intense,

ntre extreme de idealizare

de alternarea

devalorizare;

(3) perturbare

identitii:

sine marcat i persistent

(4) impulsivitate
detrimentale

sau

imagine de sine

de

simmnt

instabile;

care sunt

cel puin dou domenii

pentru sine (de

ex.,

cheltuirea

potenial

banilor, abuzul de

substane,
periculos,

ofatul

consumul compulsiv

se vor

eating). Not: Nu

de alimente

include comportamentele

binge

suicidare

sau

de auto
mutilare, prevzute

(5) comportament,

sau comportament
(de

sau

ameninri

suicidare

recurente

de automutilare;

(6) instabilitate
dispoziiei

la criteriul 5;

gesturi

afectiv

ex.,

datorat

reactivitii

disforie, iritabilitate

sau

marcate

anxietate

episodice

intense, de regul

cu

durat

de cteva

ore

i numai rareori mai mult de cteva

zile);

(7) simminte

cronice de gol luntric

(8) mnie neadecvat,

controla

mnia (de

ex.,

intens,

sau

manifestri

(emptiness);

incapacitatea

frecvente

de ai

de nervozitate,

mnie constant,
lupte fizice repetate);

(9) tranzitoriu,
simptome

disociative

legtur

severe.

cu

stresul, ideaie paranoid

sau

Din: American
Statistical

Psychiatric

ed. Washington,

DC: American

cu

2000,

Copyright

Diagnostic

and

text revision, 4

Psychiatric

th

Association,

permisiune.

196

TABELUL

DE DIAGNOSTIC

CRITERIILE

PENTRU

Association.

Manual of Mental Disorders,

TULBURARE

DSMIVTR

DE PERSONALITATE

HISTRIONIC
Patern pervaziv
ateniei,

diverse, indicat

(1)

se

de excesiv

nceput

a
n contexte

i de cutare

emoionalitate

de adult tnr i prezent

perioada

de cinci (sau mai multe) din urmtoarele:

simte inconfortabil

situaii

n care nu este n

centrul

ateniei;

cu

(2) interaciunea

comportament

se

alii

nepotrivit

caracterizeaz

de seductiv

sau

adesea prin

de provocator

din

punct de vedere sexual;

(3) manifest

expresii emoionale

rapid schimbtoare

superficiale;
(4)

atenia
(5)

se

folosete

constant

asupra sa;
are un stil de a

de apectul fizic pentru

vorbi

care este

excesiv

a atrage

de impresionist

de lipsit de amnunte;

(6) manifest
exagerat

dramatizare

(7) este sugestionabil,

sau

de sine, teatralitate

i expresie

emoiilor;

de circumstane;

cu

alte cuvinte

uor

influenat

de alii

(8) consider

pe care

relaiile

are

le

drept mult mai intime

dect sunt.

Din: American

Psychiatric

Association.

Diagnostic

Manual of Mental Disorders,

Statistical

ed. Washington,

DC: American

cu

2000,

Copyright

TABELUL

Psychiatric

th

Association,

permisiune.

197
DE DIAGNOSTIC

CRITERIILE

PENTRU

and

text revision, 4

TULBURAREA

DSMIVTR

DE PERSONALITATE

NARCISIC
A. Patern pervaziv
comportament),

ncepe n

de grandiozitate

nevoie de

(n imaginaie

de adult tnr i

perioada

sau n

care
care este prezent n contexte

fi admirat

i lips de empatie,

diverse, indicat de cinci (sau mai multe) din urmtoarele:

(1)

are o

exagereaz

ca

grandioas

senzaie

realizrile

de importan

i talentele,

se

ateapt

de sine (de

ex.,

s fie recunoscut

superior

fr realizri

pe

msur);

(2) este preocupat

strlucire,

frumusee

de fantezii nelimitate

sau

(3) crede c este special

dect de, i

nu ar

de

succes, putere,

iubire ideal;

trebui s

se

i unic i c

nu poate fi neles
cu, alte persoane

asocieze dect

(sau instituii)
speciale

sau cu statut

(4) solicit admiraie

(5)

are

sentimentul

ridicat;
excesiv;

de intitulare

[entitlement

de

se

cu

cuveni],

tratament

alte cuvinte

deosebit

sau

favorabil

are

expectaii

nerezonabile

de

de

automat

de complian

cu

propriile

sale

ateptri;
(6) este exploatativ

din punct de vedere interpersonal,

cuvinte profit de alii pentru ai atinge propriile

(7) i lipsete

cu

identifice

empatia;

simmintele

nu vrea

s recunoasc

i nevoile altora

(8) este adesea invidios fa de alii

invidiaz

pe

sau

sau

cu

alte

sale eluri;

se

;
crede c alii l

el;

(9) manifest

comportamente

sau

atitudini arogante

sau

superioare.

Din: American
Statistical

Psychiatric

ed. Washington,
Copyright

TABELUL

DC: American

2000,

cu

Diagnostic

and

text revision, 4

Psychiatric

th

Association,

permisiune.

198

CRITERIILE

PENTRU

Association.

Manual of Mental Disorders,

DE DIAGNOSTIC

TULBURARE

DSMIVTR

DE PERSONALITATE

OBSESIVCOMPULSIV
Patern pervaziv

de

preocupare cu

controlul mintal i interpersonal,

deschiderii

tnr i

i eficienei,

patern

ordinea, perfecionismul

n detrimentul flexibilitii,
care ncepe n perioada de adult

care este prezent n contexte

diverse, indicat de patru

(sau mai multe) din urmtoarele:

(1) este preocupat

de detalii, reguli, liste, ordine, organizare

sau programe,
activitii se

ntrun

asemenea

grad nct scopul major al

pierde;

(2) manifest

propriile

cu

interfereaz

s termine

un

ndeplinirea

proiect pentru c

sale

standarde

excesiv

(3) este excesiv

excluderea

de stricte

ndeplinite);

de timp liber i

pn la

prieteniilor

prin

economice

necesiti

evidente);

(4) este hipercontiincios,

de moral,

nu sunt

de devotat muncii i productivitii,

activitilor

(inexplicabil

cultural

care

perfecionism

ex., nu poate

sarcinii (de

etic

sau

scrupulos

valori (inexplicabil

i inflexibil

chestiuni

prin identificare

sau

religioas);

(5) este incapabil s

arunce

sau

obiecte uzate

valoare, chiar i atunci cnd acestea

nu au o

lipsite de

valoare

sentimental;

(6) ezit s delege sarcini

nu se supun exact
un

(7) adopt

stil

avar

de

alii; banii sunt privii drept

cu

alii dac acetia

face lucrurile;

a cheltui, att fa de sine

ceva ce trebuie strns n

i fa de

viitoare;

(8) manifest

Din: American
Statistical

s lucreze

unor

eventualitatea
catastrofe

sau

modului su de

rigiditate

i ncpnare.

Psychiatric

Association.

Manual of Mental Disorders,

Diagnostic

and

text revision, 4

th

ed. Washington,
Copyright

DC: American

cu

2000,

Psychiatric

Association,

permisiune.

Tabelul 199

DE DIAGNOSTIC

CRITERIILE

PENTRU

TULBURARE

DSMIVTR

DE PERSONALITATE

EVITANT
Patern pervaziv

de inhibiie

de hipersenzitivitate

de adult tnr i

perioada
indicat

sentimente

de inadecvare

patern

negativ,

care ncepe n

care este prezent n contexte

diverse,

de patru (sau mai multe) din urmtoarele:

(1) evit activitile

interpersonal

nu

sau

care implic contact

cauza temerilor de critic,

ocupaionale

semnificativ,

dezaprobare
(2)

social,

la evaluarea

din

rejecie;

dorete

se

cu

implice

oamenii dac

nu este

sigur c

este plcut [agreat] de acetia;

(3) manifest
fricii de

a nu

reinere

(4) este preocupat

cadrul relaiilor

fi fcut de ruine

sau

intime din

cauza

ridiculizat;

de posibilitatea

de

fi criticat

sau

rejectat

situaii sociale;
(5) este inhibat

simmintelor
(6)

se

privete

neatrgtor

angajarea

s l pun

interpersonale

ca

inept/inadecvat

noi din

cauza

din punct de vedere social,

sau inferior altora;

n asumarea de riscuri personale
activiti, pentru c acestea ar putea

din punct de vedere personal

(7) este neobinuit

sau n

relaiile

de inadecvare;

de reinut

orice noi

ntro situaie stnjenitoare [penibil].

Din: American
Statistical

Psychiatric

Washington,

DC: American

cu

2000,

Copyright

Diagnostic

and

text revision, 4

Psychiatric

th

Association,

permisiune.

1910

TABELUL

CRITERIILE

PENTRU

Association.

Manual of Mental Disorders,

DE DIAGNOSTIC

TULBURARE

DSMIVTR

DE PERSONALITATE

DEPENDENT
Nevoie pervaziv

comportament

i excesiv

submisiv

care a nceput n

nevoie

n contexte

de

fi

grija altuia, ducnd la

i adeziv i la temeri de

diverse, indicat

separare,

de adult tnr i este prezent

perioada

de cinci (sau mai multe) din

urmtoarele:

(1)

are

(2)

dificulti

excesive

cantiti

are

(3)

are

si

asume

importante

exprimarea

dificulti

va

pierde sprijinul

absena

unei

din partea altora;

responsabilitatea

ale vieii;
dezacordului

sau

aprobarea

cu

alii, din

acestora.

Not:

include

temerile de rzbunare

greu
singur (din cauza
proprii, i nu
(4) i este

din

ca

domeniilor

fricii c

nu se

deciziile de fiecare zi

nevoie de alii

majoritatea

cauza

de sfaturi i reasigurri

cauza

realiste;

s iniieze

proiecte

lipsei de ncredere

lipsei de motivaie

sau

sau s fac lucruri de unul

n judecata sau capacitile

energie);

(5)

se

s obin protecie

excesiv

strduiete

a se

alii, mergnd pn la

i sprijin de la

oferi voluntar pentru lucruri

neplcute;
(6)

se

sau

simte inconfortabil

singur, din

cauza

atunci cnd este

neajutorat

exagerate

temerilor

nu va

fi capabil si

poarte singur de
grij;

(7) caut imperios

atunci cnd
(8)

relaie

se preocupat n

si poarte

ca

surs de ngrijire

i sprijin,

ia sfrit;

mod nerealist

de teama de

a nu

fi lsat

singur de grij.

Din: American

Psychiatric

Association.

Diagnostic

Manual of Mental Disorders,

Statistical

ed. Washington,
Copyright

alt relaie

apropiat

DC: American

2000,

TABELUL

Psychiatric

th

Association,

permisiune.

1911

CRITERIILE

PENTRU

cu

and

text revision, 4

DE DIAGNOSTIC

TULBURARE

DSMIVTR

DE PERSONALITATE

PASIVAGRESIV
A. Patern pervaziv
faa cererilor

perioada
indicat

de

de atitudini negativiste

de adult tnr i

i rezisten

adecvat, patern

de patru (sau mai multe) din urmtoarele:

(1) rezist

pasiv ndeplinirii

sarcinilor

sociale i ocupaionale

de rutin;
(2)

pasiv

care a nceput n
care este prezent n contexte diverse,

performa

se

plnge c este ru neles

i neapreciat

de alii;

(3) este mbufnat

(4)

i certre;

mod nerezonabil,

critic

cu

i observ/vegheaz

atenie

autoritatea;
(5) exprim

invidie i resentimente

la adresa

celor aparent

mai norocoi;

acuze exagerate

(6) verbalizeaz

personal [circumstane

nu este

apare

exclusiv

Din: American

cursul episoadelor

Psychiatric

depresive

Association.

DC: American

2000,

cu

majore i

distimic.

Manual of Mental Disorders,

ed. Washington,
Copyright

mai bine de tulburarea

explicat

Statistical

de ghinion

ntre sfidarea ostil i remucri.

(7) alterneaz
B. Nu

i persistente

nefavorabile];

Diagnostic

and

text revision, 4

Psychiatric

th

Association,

permisiune.

contrition

TABELUL

1912

CRITERIILE

PENTRU

DE DIAGNOSTIC

TULBURARE

DSMIVTR

DE PERSONALITATE

DEPRESIV
A. Patern pervaziv

patern

de cogniii

care ncepe n

n contexte

perioada

i comportamente
de adult tnr i

depresive,

care este prezent

diverse, indicat de cinci (sau mai multe) din

urmtoarele:

(1) dispoziia

posomorre,

obinuit

este dominat

de amrciune,

lips de veselie, lips de bucurie, nefericire;

(2) conceptul

de sine

se

centreaz

pe

convingerile

de

inadecvare,

lips de valoare i stim de sine sczut;

(3) este critic, acuzator i dispreuitor

(4) rumineaz

i este predispus

(5) este negativist, critic i sentenios

cu

fa de sine;

la ngrijorare;
[judgmental]

legtur

alii;
(6) este pesimist;

(7) este predispus

B. Nu

nu este

apare

explicat

Din: American
Statistical

Pentru

Personality

se

simt vinovat

sau

cursul episoadelor

mai bine de tulburarea

Psychiatric

discuie

cu

mai

Disorders,

majore i

distimic.

Association.

DC: American

2000,

s aib remucri.

depresive

Manual of Mental Disorders,

ed. Washington,
Copyright

exclusiv

Diagnostic

and

text revision, 4

Psychiatric

th

Association,

permisiune.
amnunit

Ch 24,

1723,

a
n

subiectului
CTPVII.

acestui

capitol,

vezi:

20. Sinuciderea,

i alte urgene

violena

psihiatrice
I. Sinuciderea

A. Definiie

1. Moartea intenionat
cuvintele

care

latine

2. Identificarea

una

bolnavului

al su i

cu

(suicid, de la

ucide).

suicidar este

potenial

dintre cele mai dificile sarcini din psihiatrie.

3. Se

spune

c pacienii

s i fac ru manifest
B. Inciden

1. Anual,
de

autoindus

nseamn

care

ncearc

comportament

mod repetat

parasuicidar.

i prevalen

Statele Unite

se

sinucid

jur de 35.000

persoane.

persoane la 100.000.
an, ncearc s se sinucid n jur de
250.000 de persoane.
4. Pe plan mondial, Statele Unite au o poziie de
2. Rata este de 12

3. ntrun

mijloc din punctul de vedere al numrului

(de

sinuciderilor

ex., rata
respectiv

de locuitori).
Spania i

Italia.

n
Rata

este de 25 la 100.000

rile scandinavice

cea

mai sczut

se

nregistreaz

C. Factori asociai.

Tabelul 201 listeaz

risc ridicat i sczut din evaluarea

1. Sexul. La brbai
ori mai

numeroase

factorii de

riscului de sinucidere.

realizate sunt de trei

sinuciderile

comit de patru

dect la femei. Femeile

ori mai
multe tentative de sinucidere

dect brbaii.

2. Metoda. Brbaii

metode

frecvent

folosesc

dect femeile (de

ex., arme

violente mai

de foc, i

nu

medicamente).

3. Vrsta. Riscul crete

a.

La brbai

cu vrsta.

vrful riscului de sinucidere

dup vrsta de 45 de ani; la femei vrful

se

apare

constat

dup

65 de ani.

b. Persoanele
dar reuesc

sinucid,

c.

mai

vrst ncearc

mai

rar

se

mai frecvent.

Dup vrsta de 75 de ani, rata sinuciderilor

sexe.
n prezent creterea cea
nregistreaz la brbaii tineri n

crete la ambele
d.

mai rapid

ratei

se

vrst de 15 pn la 24

de ani.

4. Rasa Dou din fiecare trei sinucideri

de brbai

sunt comise

aduli albi. Riscul este mai mic la nealbi. Riscul

este ridicat
la americanii

nativi [indienii

americani]

i la inuii

[eschimoi].

5. Religia. Rata

cea

mai ridicat

apare

la protestani

iar

cea

mai sczut

la catolici, evrei i musulmani.

6. Statutul marital. Rata este mai

necstorite

dect la cele cstorite;

mare

la persoanele

este ridicat la

persoanele
divorate;

decesul partenerului

7. Sntatea
chirurgical

fizic

constituie

(somatic).

un

marital crete riscul.

Boala medical

factor de risc,

sau

special dac

se

cu

asociaz

durere
terminal

sau

dac este vorba despre

boal cronic

sau

(Tabelul 202).

8. Boala mintal

a.

O proporie

de 50% din persoanele

sinucid sunt depresive.

bolnavii depresivi

care se

Pe de alt parte, 15% dintre

se

sinucid.
b. Zece la sut din persoanele
de schizofrenie

c.

cu

O tulburare

sinucidere,

care se

sinucid sufer

deliruri importante.

prin

special dac

uz de substane crete riscul

persoana respectiv este i

depresiv.

d. Tulburarea
asociaz

cu o

de personalitate

rat ridicat

borderline

se

comportamentului

parasuicidar.

e.

Demena,

deliriumul,

riscul.

9. Ali factori de risc

strile de panic

cresc

de

a.

Dorina

de

muri lipsit

de ambiguitate.

b. omajul.

c.

Senzaia

de lips

d. Probabilitatea

e.

speranelor.

redus

f. Posesia de arm/arme

g.

de

fi salvat.

Adunatul medicamentelor.
de foc.

Istoricul familial de suicid.

h. Fantezii de reunire

cu persoane

care au

iubite

murit.
D. Managementul

pacientului

de evaluare

general

prezentat

pacienilor

suicidar.

O strategie

suicidari este

Tabelul

203.

1. Nu lsai pacientul suicidar singur; ndeprtai

orice obiecte potenial

ncpere

2. Apreciai

dac tentativa

impulsiv.

Determinai

ansele

de

letalitatea

fost plnuit

sau

metodei folosite,

fi descoperit

(dac pacientul

pe

din

primejdioase.

cineva) i reacia

era

singur

sau dac a anunat sau nu

a fi fost salvat (dac este

la faptul de

dezamgit

sau
factorii

3.

simte o uurare). De asemenea, determinai dac

care au dus la tentativ sau modificat sau nu.
Pacienii cu depresie sever pot s fie tratai

ambulator

dac familiile

ndeaproape

i dac

pot s i supravegheze

poate s fie instituit repede. Dac aceste

tratamentul

nu sunt

condiii

4. Ideaia

este necesar

ntrunite,

suicidar

general, dup abstinen,

spitalizarea.

alcoolici

pacienilor

se

remite,

decurs de cteva zile. Dac

depresia
persist

i dup

ce

semnele

fiziologice

sau rezolvat, este justificat

alcoolic

ale sevrajului

suspiciunea

ferm

unei
depresii majore. Toi bolnavii suicidari sub intoxicaie

cu

alcool

ieirea

sau

droguri trebuie reevaluai

mai trziu, dup

din

intoxicaie.

5. Ideile de sinucidere
trebuie

luate

ale pacienilor

cu

serios, pentru c acetia

schizofrenie

tind s foloseasc

metode violente, foarte letale i, uneori, bizare.

de personalitate beneficiaz n
cu, i asistena empatic n,
rezolvarea problemei care a precipitat tentativa de
sinucidere i la care au contribuit, de obicei, i ei.
7. Pentru condiiile care contribuie la automutilare se
recomand spitalizare pe termen lung; spitalizarea scurt
nu afecteaz, de obicei, un astfel de comportament

6. Pacienii

cu

tulburri

special de confruntarea

habitual. Bolnavii parasuicidari

reabilitare
fie necesar

ca

pe termen

spitalizarea

tratamentul

pot s beneficieze

de

n cnd poate s
nu ne putem atepta

lung, iar din cnd

scurt, dar

pe termen scurt

s modifice semnificativ

evoluia

lor.

E. Dauri

i Nuuri

1. Da, ntrebai

la pacientul suicidar

despre ideile de sinucidere,

despre planurile

de ai face

nu va

despre sinucidere

vreun

implanta

special

ru. Faptul c ntrebai

aceast

bolnavului

idee.

2. Nu ezitai s ntrebai

bolnavul dac

Abordarea

este

grij

ca

pacieni

fr ocoliuri

interviul s

se

sau aruncat

cea

desfoare

pe

ar

dori s moar.

3. Da, avei

mai eficient.

loc sigur. Unii

ntrun

fereastr

chiar

ncperea

respectiv.

4. Nu oferii

false reasigurri

punei ntrebri

ex.,

(de

sau

5. Da,

altul).

despre tentative de sinucidere

anterioare,

care pot

s fie legate de tentative viitoare. 6. Da, punei

ntrebri

cu privire la accesul
arme crete riscul la

astfel de

la

arme

pacientul

de foc; accesul

la

suicidar. 7. Nu

lsai bolnavul s plece de la departamentul

de urgen

camera de
vreun ru.

nu

gard dac

8. Nu presupunei
supravegheze

necesar

nu

suntei

c familia

pacientul

TABELUL

sigur()

sau prietenii vor putea

ore din 24. Dac este
spitalizai

RISCULUI

DE SINUCIDERE

face

bolnavul

201

EVALUAREA

va

24 de

astfel de supraveghere,

se

Mai toi oamenii

moment

gndesc si ia viaa ntrun

2.

Variabila
Risc crescut

Risc sczut

Profilul social i demografic

Vrst

Mai

mare

de 45

de ani
Sex

Masculin

Statut marital

Divorat()

sau

vduv()
Loc de munc

omer()

Relaie

Conflictual

interpersonal

Fundal familial
conflictual
Fizic

sau

Haotic

Sntatea

(somatic)

Boal cronic
Hipocondrie
Aport excesiv

Mintal

de substane

sever

Depresie

Psihoz
Tulburare

de personalitate

sever

Abuz de substane

Pierdere
Activitate

Ideaie
intens,

speranelor

suicidar

de sinucidere

Frecvent,

prelungit

Tentativ

de sinucidere

Tentative

multiple

Planificare
Salvare improbabil

Dorina

neambigu

de

muri

Comunicare

internalizat

(blamare

de sine)

Metoda este letal i disponibil

Resurse

Realizri

nesatisfctoare
Personale
(critic)

Contientizare

deficitar
Afect inevitabil

Mai mic de 45 de ani

Feminin
Cstorit()

Lucreaz
Stabil
Stabil

Sntate

bun

Se simte sntos
Uz de substane

sczut

sau

deficitar

controlat

Depresie

uoar

Nevroz

Personalitate
Butor

normal

social

Optimism

Infrecvent,

intens. mic,

tranzitorie

Prima tentativ
Impulsiv

Salvare

inevitabil

primul rnd dorin

Comunicare

de schimbare

externalizat

(mnie fa

de alii)
Metod

cu

letalitate

disponibilitate
Realizri

facil

bune

Contientizare

redus

bun

sau

fr

Afect evitabil i controlat

bun

Contact
1
2

Direct

adecvat

sau indirect.
care locuiesc

Bolnavii

suplimentar.

poate s fie letal

sau

la bloc impun pruden

Chiar i

defenestrare

de la

un

etaj inferior

invalidant.
Raport

Sociale
deficitar

Integrat

(contact)

social

Izolat social

Familie
neindiferent

Familie

neresponsiv

Din Adam K. Attempted suicide. Psychiatric

Am 1985; 8:183, cu permisiune.

TABELUL

Clin North

202

TULBURRI

CU RISCUL

MEDICALE

SUICIDAR

I MINTALE

ASOCIATE

CRESCUT

SIDA

SIDA

Amnezie
Tulburare prin deficit atenional/hiperactivitate
(ADHD)

Tulburare bipolar
Tulburare de personalitate

Delirium
Demen

borderline

 Tulburare distimic
Tulburri alimentare
Tulburri

ale controlului

Dizabilitate

impulsurilor

de nvare

Depresie major
Tulburare prin panic
Tulburare de stres posttraumatic

Tulburare schizoafectiv
Schizofrenie
Tulburri prin

TABELUL

uz

de substane

203

STRATEGIE

DE EVALUARE

GENERAL

PACIENILOR

I. Protejaiv.
A. nainte

de

v ntlni

cu

pacientul(a),

informaiv

ct mai bine despre el/ea.

B. Lsai procedurile
acelora

care au

de contenie

fost instruii

pe seama

fizic

s le aplice.

C. Fii atent()

fa de iminena

D. Dai atenie

siguranei

violenei.

mediului fizic (de

ex.,

accesul

la u, obiectele din ncpere).

E. Dac este
s fie prezeni

necesar,

luai msuri

ca n

cursul evalurii

i alii.

F. Luai msuri
G. Dai atenie

ca

alii s fie prezeni

dezvoltrii

unei aliane

n apropiere.
cu pacientul

(de

ex., nu

ameninai

II. Prevenii

A. Prevenii
metode

sau

confruntai

paranoide).

bolnavii

cu

psihoze

rul.

autolezrile

i sinuciderea.

care sunt necesare pentru a

preveni

Folosii

ca

orice

pacienii

i fac

vreun

ru

B. Prevenii

investigai
riscul

cursul evalurii.
violena

pe scurt

fa de alii.

riscul de violen

cursul evalurii

al bolnavului.

Dac

pare

semnificativ,

luai

1. Informai

considerare

urmtoarele

nu este

bolnavul c violena

2. Abordai

opiuni:

acceptabil.

pacientul ntro manier

neamenintoare.

3. Reasigurai

i calmai

pacientul

sau

asistail

testarea realitii.
4. Oferii medicaie.
5. Informai
folosi contenia

bolnavul c, dac este

sau

6. Luai msuri

care

cu

privire la existena

s fie gata s contenioneze

7. Atunci cnd pacienii

observaii

necesar, se vor

izolarea.

ntotdeauna

unor

echipe

pacientul.

sunt contenionai,

ndeaproape

i controlai

frecvent

semnele lor vitale.

Izolai bolnavii contenionai
Planificai
reasigurare,

imediat abordarea

fa de stimulii agitani.

continuare

medicaie,

evaluare medical.
III. Excludei

tulburrile

IV. Excludei

decompensarea

cognitive.

204

TABELUL

EVALUAREA

I PREDICIA

COMPORTAMENTULUI
Semnele

psihotic.

Acte violente

VIOLENT

iminente

violenei

recente, inclusiv violena

fa de

proprietate.
Ameninri

Purtarea

verbale sau fizice (agresive).

arme sau de alte obiecte care ar putea s
n general sever, att dup CIM Agitaie

de

semnificaie

psihomotorie

progresiv.

cu

Intoxicaie

alcool

paranoide

Simptome

sau cu alte substane.

la un bolnav psihotic.

auditive imperative

Halucinaii

toi, bolnavii de acest fel

creierului,

globale

se

sau cu

cazul dovezilor

lobului

de

(chestiune

controversat).

catatonic.

Unele episoade

maniacale.

Unele episoade

de depresie

Tulburri

nu

lobului temporal
Excitaie

violente unii, dar

gsesc la risc crescut. Boli ale

dovezi de implicare

frontal; mai puin frecvent

implicare

fie

de personalitate

agitat.

(furie, violen

sau

discontrol

al impulsurilor).

Evaluarea
Se iau

riscului de violen

considerare

ideaia

planul, disponibilitatea

violent,

mijloacelor,

dorina,

intenia,

implementarea

planului, dorina
de

Se iau

fi ajutat s

socioeconomic

suporturile

datele demografice

sexul

(sczut),

sociale (puine).

considerare

antisociale

violene.

comit

vrsta (15 pn la 24 de ani), statutul

(masculin),

Se ia

nu

considerare

istoricul pacientului:

neviolente,

discontrolul

violena,

impulsional

(de

actele

ex.,

joc de

noroc,

abuz de substane,

sau

sinucidere

autolezare,

psihoz).

Se iau

considerare

marital, pierderea

stresorii manifeti

real

sau

(de

ex.,

conflictul

simbolic).

II. Violena
A. Definiie

1. Actul intenionat
[fizic] unei alte

de

produce

un

ru corporal

persoane.

2. Include atacul fizic, violul, tlhria i omuciderea.

3.

adulilor,

actele violente

se

includ abuzul fizic i sexual al

copiilor i vrstnicilor.

B. Inciden

1.

i prevalen

fiecare

an, n

se

Statele Unite

comit

jur de 8

milioane de acte violente.

pe ntreaga

2. Riscul

victima omuciderii

durat

este

vieii de

deveni

jur de 1din 85 la brbai

i de

1din 280 la
femei. Brbaii

cad victim

violenei

mai frecvent

dect femeile.
asociate

C. Tulburri

care se

psihiatrice

cu

asociaz

violena.

Condiiile

cel mai frecvent

cu

violena

includ tulburri

cum ar

psihotice

fi schizofrenia

dac bolnavul este paranoid

imperative),

cu

halucinaii

intoxicaia

alcool i droguri, sevrajul dup alcool

sedativehipnotice,
tulburrile

personalitate

borderline

caracterizate
(de

ex.,

sau

depresia

agitat,

prin furie i control deficitar

tulburrile

cu

i tulburrile
implicri

D. Prevenirea

de personalitate

cognitive

anterioare.
urmtoarele:

(n special cele

care

de lob frontal i temporal).

comportamentului

Tabelul 204. Predictorii

Cutai

catatonic,

antisociale)
asociaz

excitaia

de

al impulsurilor

se

i mania (n special

sau are

violent. Vezi

cei mai buni sunt actele violente

1. Acte violente foarte recente, de

distrugere

asemenea

de bunuri.
verbale sau fizice.
unor arme sau a altor obiecte care ar putea
ca arme (de ex, furculie, scrumiere).

2. Ameninri
3. Posesia
fi folosite

4. Agitaie

psihomotorie

5. Intoxicaie

cu

6. Simptome

paranoide

7. Halucinaii

a
sau cu

8. Boal
global

alcool

progresiv,

crescnd.

sau droguri.
la un pacient

psihotic.

auditive imperative

creierului (de
caracteristici

ex.,

violente.

tumori, demen

de lob frontal; violena

este

mai puin frecvent

afectrile

9. Excitaie

lobului temporal).

catatonic.

10. Manie.
11. Depresie agitat.

12. Pacieni

spre

cu

tulburri

care sunt

de personalitate

sau

impulsivitate.
1.
13. Istoric de cruzime fa de animale

nclinai

E. Evaluare

furie, violen

i management

1. Protejaiv.
ntotdeauna

Presupunei

posibilitate

c violena

i fii atent()

este

fa de

un act

violent brusc, neateptat.

Nu intervievai
ntotdeauna

membru al

niciodat

un

pacient

care este narmat.

arma unui

bolnavul trebuie si predea

pazei. Aflai ct mai multe lucruri

pacient nainte

cu

despre

putin

de interviu. Nu intervievai

niciodat

un

pacient

potenial
camer

violent dac suntei

crei u este nchis.

sau

singur()

Gndiiv

ntro

nu este

dac

bine s v

Cruzimea

fa de animale

semnificaie

dup DSM

IVTR.

un

simptom psihiatric

att dup CIM10

cu

ct i

cravata, colierele i alte articole de mbrcminte

scoatei

sau

este

general sever,

pe care le purtai i pe care pacientul lear

apuca sau zmulge. Rmnei acolo unde ali membri

podoabe

putea

ai personalului

contenie

care au

fizic

pot s v vad. Lsai mijloacele

pe seama

pregtirea

de

altor membri ai personalului,

necesar.

Nu permitei

accesul

zone n care ar putea fi disponibile arme (de

ex., o brancard sau camera de tratamente). Nu stai
aproape de un pacient paranoid, care sar putea simi
ameninat. Meninei distana de cel puin o lungime de
pacientului

la

bra fa de orice bolnav

sau

confruntai

de violen
scpare

potenial

violent. Nu contrazicei

pacient psihotic. Fii atent()

iminent.

rapid

ntoarcei

un

Pstraiv

ntotdeauna

la semnele
cale de

cazul c bolnavul v atac. Nu v

niciodat

cu

2. Semnele de violen

spatele la bolnav.
iminent

includ actele violente

recente mpotriva

sau
arme sau
flcii

unor

agitaia psihomotorie

indicator

important),

delirurile

paranoide

Solicitai

i halucinaiile

conteniona
asistena

pacientului

personalului

s escaladeze.

for realizat

bolnavul

(de

ex.,

(considerat

cu

intoxicaia

c este disponibil

3. Asiguraiv

bunuri, ncletarea

verbale, posesiunea

ca arme

de obiecte utilizabile

scrumier),

pentru

sau

oameni

pumnilor, ameninrile

sau

alcool

de

furculi,

fi

un

droguri,

imperative.

suficient

condiii

ca

nainte

Adeseori,

personal

de siguran.
agitaia

demonstraie

de

ctorva membri bine cldii ai

prin prezena

ca

personalului

este suficient

4. Contenia

fizic trebuie s fie aplicat

un act

s previn

violent.

numai de

persoane cu pregtirea corespunztoare. Bolnavii la care

se suspecteaz o intoxicaie cu fenciclidin nu trebuie
contenionai fizic (trebuie evitate n special mijloacele de
contenionare a membrelor), pentru c acetia se pot leza
singuri. De obicei, imediat
fizice

se

administreaz

dup aplicarea

benzodiazepin

antipsihotic,

care

dar alegerea

medicamentului

la dispoziia

bolnavului

5. Facei

evaluate

semnele

examen
Evaluai

s pun la dispoziie

evaluare

un

depinde

contenionrii

sau un

contenia

chimic,

de diagnostic.

Punei

mediu nestimulant.

diagnostic

definitiv.

vitale ale bolnavului,

somatic i trebuie obinut

riscul de sinucidere

Trebuie

trebuie fcut

un

istoricul psihiatric.

al bolnavului

i alctuii

un

care

plan terapeutic

s includ

ulterioare.

poteniale

sugereze

Semnele

sevrajul dup alcool

6. Explorai

posibilele

sau

persoan

sau

sedativehipnotice.

Dac violena

specific,

va

ncercai

locui

sau persoana respectiv.

sau alte modificri ale
mpreun cu alte rude, va mai
bolnavului

Poate s fie necesar

psihiatric

persistena

bolnavul
F. Dauri

psihiatric

poteniale

nu este

i Nuuri

care

potrivit, putei

de

fi

cu

primejdie

privire la
(de

ex.,

dac

ex.,

cu bolnavii violeni
a dispozitivelor de
cu care pacientul a fost adus

ale lucrului

imediat

ctue)

de urgen

2. Da, desfurai
personal

violenei.

chiar

spitalizat).

1. Nu cerei ndeprtarea

restrngere (de

nu este

trebuie ntiinate

posibilitilor

departamentul

constant,

i sistemul legal.

poliia

9. Victimele

mediului.
fi pacientul

nchis.

8. Dac tratamentul
implicai

ncercai

i pentru prevenirea

supravegherea

poate s fie necesar

violent? 7. Spitalizarea

pentru deinerea

s separai

familiale

nc potenial

secie

care

este legat de

bolnavul de situaia
interveniile

Dac

violenei

psihosociale

intervenii

reduc riscul de violen.

situaie

managementul

vitale crescute pot s

la

de ctre poliie.

interviul ntrun

mediu sigur,

cu

s poat s fie chemat dac pacientul devine

agitat. 3. Nu stai

blocheze ieirea

n
din

aa fel nct bolnavul s poat s v

camera

de examinare.

4. Nu intervievai

sau

ascuite

un

bolnavul dac

potenial

ncpere

primejdioase

(de

obiecte

exist

ex., pe

se

birou

afl

cuit pentru deschis scrisori).

5. Da, avei ncredere

team

sau

6. Da, ntrebai
(inclusiv
predictori

simii.

Dac v este

interviul.

despre ncercrile

cruzimea

de violen

fa de animale). Acestea

ai evenimentelor

7. Nu ezitai
exist

n ceea ce

fric, terminai

s spitalizai

orice problem

anterioare

sunt

violente ulterioare.
bolnavul pentru observaie

legat

de posibilitatea

de

fi

dac

un

pericol pentru alii.

G. Istoric i diagnostic.

includ afirmarea

Factorii de risc pentru violen

unei intenii,

specific, disponibilitatea

formularea

mijloacelor,

unui plan

sexul masculin,

vrsta tnr (15 pn la 24 de ani), statutul

socioeconomic

sczut,

istoricul anterior

sistemul deficitar de suport social,

de violen,

alte acte antisociale,

controlul deficitar al impulsurilor,

sinucidere

i stresorii receni.

mai bun predictor

importani

al violenei.

punerea

antecedentele
ofatul

copilrie

H. Tratamentul

copilrie;

triadei formate din

de foc i cruzimea

penale; serviciul

primejdios;

este cel

Factorii adiionali

includ istoricul de victimizare

istoricul de prezen
enurezis,

istoricul de tentative de

Istoricul de violen

fa de animale;

armat

sau

poliie;

i istoricul familial de violen.

medicamentos

1. Tratamentul

medicamentos

depinde

de diagnosticul

specific.

2. Pentru tranchilizarea
folosesc

ncerca

bolnavilor

benzodiazepinele
Flufenazina

se
se pot

cel mai frecvent

i antipsihoticele.

(Prolixin), tiotixenul

Iniial

(Navane),

sau haloperidolul (Haldol),

administrate, fiecare, oral sau intramuscular, n doz de 5
mg 1; 2 mg de risperidon (Risperdal) oral; sau 2 mg de
lorazepam (Ativan) per os sau intramuscular.
3. Dac pacientul se gsete deja sub tratament cu un
antipsihotic, se administreaz o doz mai mare a aceluiai
trifluoperazina

(Stelazine)

Mai recent sau obinut

rezultate remarcabile

cu

medicament
agitaia

pacientului

minute,

se

repet

antipsihotice

nu

la bolnavii

5. Benzodiazepinele
toleran

descrete

doza. 4. A

i pot s

cu

se

decurs de 20

evita tratamentul

risc convulsivant

1.

sau
cu

crescut

pot s fie ineficiente la bolnavii

cauzeze

dezinhibiie,

care

unele
Dac

30 de
2.

cu

deine

a exacerba violena.
cu epilepsie se ncearc mai nti un
anticonvulsivant (de ex., carbamazepin
Tegretol sau
gabapentin Neurontin) i apoi o benzodiazepin (de ex.,
clonazepam Klonopin). Bolnavii cu violen cronic
rspund uneori la beta blocante (de ex., propranolol
potenialul

de

6. La bolnavii

Inderal).

IV. Alte urgene

O urgen

simirii

sau

psihiatrice

este o perturbare a gndirii,

care necesit tratament imediat. Ea
sau nsoit de o condiie medical sau

psihiatric

aciunilor

poate s fie cauzat

care

chirurgical

pe

necesit

pot s apar

Urgenele

sau n uniti
psihiatrice. n condiii
strad

unitatea

psihiatric

specializai
situaia
gam

medicina

larg

de condiii

ideale, pacientul

va

cabinet,

fi dus la

unde medicii i psihiatrii

pot s evalueze

de urgen

tratamentul.

care

imediat.

acas,

medicale, chirurgicale

de urgen,

i s instituie

i tratament

evaluare

orice locaie

intr

Tabelul 205 listeaz

categoria

urgenelor

psihiatrice.

TABELUL

URGENE
Sindromul

205
PSIHIATRICE

FRECVENTE

sau

simptomul
de prezentare

Abuz al unui
copil/adult
SIDA

(AIDS)

Problema

de urgen

Exist

Elementele

alt explicaie?

continuarea

secundare

de

sau

obsesiv

de

fi

boala; modificrile

comportamentale
organice;

de urgen

lezrii

Frica nerealist

contractat

tratamentului

Protejarea

secundare

modificrile

efectelor

comportamentale

fricii i anxietii

la

persoan

care are boala; doliul la pierderea

SIDA a unui prieten sau iubit.
Tulburare

de

Agitaia,

ajustare/adaptare

Crize la adolesceni

tulburarea

somn sau

de

abuzul de substane;

sau

Ideaia

tentativele

comportamentele

prin

depresia;

anxietatea.

de sinucidere;

de fug, uzul de droguri,

sarcina, psihoza, comportamentul

de atac

fizic fa de membri ai familiei, tulburrile

alimentare.

Determinarea

Agorafobie

motivului

departamentul

Akatizie

Este vorba despre debutul acestei tulburri?

Managementul
psihiatric;

Explorarea
exist

vizitei pacientului

de urgen.

problemelor

anunarea

realist

se

contractat

virusul,

consiliere

i testare HIV;

de doliu al pacientului
prin identificarea

evaluare

de protecie.

a pacientului;
ca pacientul s

primare

ngrijorrii

posibilitatea

medicale;

serviciilor

fac aranjamentele

se

faciliteaz

care a

suferit

depresiei i referirea

dac

fi

pentru
travaliul

pierdere,
la

la

tratament

sau

scurt

prin psihoterapie

un grup

la

de suport SIDA.

scurt semnificaia

Se exploreaz

precipitat

reacia

de ajustare;

focalizat

scurt;

se

prescrie

trimite la terapie

departamentul

medicaie

care a

pierderii

se

de urgen

pentru simptomele

tulburrii

de adaptare, pentru c multe din

simptome

diminu

contientizeaz

de

fi realizat;
complet

originea

criz

sau

lor i odat

cu

ocazia

ele.

care este

de familia

sa,

privina

cutarea

care

unui

s poat fi

abuzului sexual
ideaiei

sau

suicidare;

ctre servicii de criz pentru

adolesceni,

dac exist; dac este

considerare

Agorafobia

ce are

asociate

familie este ideal dac poate

altui abuz fizic; evaluarea

referirea

pacientul

prieten) interesat

implicat; evaluare

ce

cazul adolescentului

nstrinat

adult (rud

odat

face fa simmintelor

Intervenia

nu

este

necesar, se

ia

spitalizarea.

problem

pacientul la tratament

de durat;

psihiatric;

se

nu se

trimite
prescriu

medicamente

va

dac

departamentul

exista continuitate

de urgen

dect

pe

asistenei

parcursul urmririi.
agentul cauzator; difenhidramin

Se determin

Pacientul

se

gsete

general, tratamentul

sau cu sruri
dispoziiei nu trebuie
depozit
2

Tratamentul

ntrerupe;

se

sub tratament

asociaz

(Benadryl)

sau

intravenos,

sau

benzatropin

antipsihotice

alte stabilizatoare

ale

s fie ntrerupt.

anticonvulsivant

eventual,

cu

preexistent

de litiu

sau

oral

nu se
se poate crete
medicaii care scad

preexistent

dozajul respectiv

antipsihotice

sau

alte

dac

pragul convulsivant.

antipsihotic

Urgene

legate de

alcool

de ntreinere?

Confuzie; psihoz;

ideaie

comportament

sau comportament

agresiv;

suicidar;

halucinaii.

Intoxicaie

Comportamentul

alcoolic

bolnavul

idiosincratic

nsui.

pur

agresiv

sau

i simplu

nu

violent marcat;

mai

Sevraj alcoolic

Iritabilitatea,

tremurul,

confuzia

el

dezorientarea,

semnele vitale anormale,

incluznd tahicardie,

hipertermie

hipertensiune.

Sindrom Korsakoff,

encefalopatie

Wernicke

Confuzia, amnezia; simptomele

organice

multiple, incluznd ataxie, confuzie

tulburri

ale muchilor

oculari.

Amnezie
Identificarea;

special

diagnosticul
privina

diferenial,

unei componente

organice.

Intoxicaie

cu

amfetamine,
cocain

sau

Psihoza, agitaia

sau

comportamentul

agresiv; paranoia.

amfetaminice

Anxietate

acut

Diagnosticul

unei

cauze

substane;

diferenial,

medicale

managementul

simptomatologiei

Tulburare

de

personalitate

n special cel
sau induse de

acute.

al

borderline

Determinarea

(Cogentin)

oral

sau

pacientului

sau

familiei

Se determin

intramuscular.

cauza

mg/dL [3 g/L] sugereaz

interveniei

se

Se

de urgen

scade suficient

pentru

va

de tratament

dup

bolnavului,

permite evaluarea

va

stimulrii

fi avertizat

la

un

benzodiazepine
calma pacientul;

externe i contenia

necesar;

dup

c pacientul poate s fie externat

acesta

referirea

al alcoolismului.

cauz organic;

dac este

pn cnd alcoolemia

cum este necesar pentru a

descreterea

psihotice;

privire la gradul de

i judecii;

suicidalitii

exclude

dup

antipsihotici

pacientului

departamentul

program

debut

simptomele

cu

pacientului

abuz alcoolic i reinerea

cu

necesitatea

ageni

cum este necesar, pentru

corect

Se explic

simptomului.

abuz de alcool

evalueaz

de urgen;

confruntarea

produs

valorile mai mari de 300

alcoolemia;

destul de vechi;

care a

nevoii imediate

asupra

ce

sa stabilit

fr riscuri,

probabilitii

ca

reacia

idiosincratic

s revin

dac

va

continua

s bea.

Benzodiazepine

cum este necesar, pentru a

dup

reduce simptomele;
pacientului

observarea

i monitorizarea

ore, pentru a

de cteva

semnelor

surprinde

vitale timp

debutul unui

delirium tremens; atunci cnd pacientul

sa

externat, informarea
diagnosticul

haloperidol
dac este

psihotice,

posibil;

se

instituie

determinarea
ngriji;

de alcool i trimiterea

(Haldol)

se poate

pentru simptomele

necesar.
tratament

cu

tiamin;

bolnavului

capacitii

de

dac este necesar;

spitalizare,

poate fi

privire la

perioadei debutului, dac este

Determinarea

ferm

de dependen

cu

la tratament. Clordiazepoxid;

(referirea)
aduga

ferm

ndeaproape

pacientului

cu

a se

auto

informarea

privire la diagnosticul

de

alcoolism.

Explorarea

circumstanelor

la departamentul
considerare

evaluarea

un

n care bolnavul a ajuns

se va lua n
cu amobarbital (Amytal);

de urgen;

interviu

pacientului

pentru excluderea

unei

cauze

organice.

Stimulare

se vor

descrescut,

antipsihoticele

se va

dat fiind c tulburarea

Explorarea

psihotic

evitarea

n ceea ce

prescrierii

departamentul
principali
frecvent

Evaluarea

de

ideaiei

privete

precipitantul;

psihiatric

ambulator;

de medicaie

care sunt

asemenea,

sunt, de

care se

spitalizarea

din

pentru c agenii

eficieni

de

suicidare

vizita la departamentul

face abuz.

acute;

se

ia

dac medicul

de urgen;

determinarea
bolnavului.

Catatonie

indus

poate s produc

de urgen,

substane

considerare

spitalizarea,

de contientizare

la tratament

referirea

considera

suicidare.

capacitii

pacientului

poate s dureze sptmni pn la

luni; sevrajul cocainic

simminte

contenia

pentru controlarea

comportamentului;

amfetamin

considera

confortabil

cu

agendei

ideea

de

n
nu se
a nu

simte

spitaliza bolnavul;

[inteniilor]

se

Diagnostic

Delirium,

al cauzelor

diferenial

managementul

organice;

acute.

simptomelor

demen

fluctuant; determinarea

Sensoriumul

sensoriumului;
Deliruri

necesitatea

diagnosticul

conteniei

acuitii

diferenial;

pe

fizice

parcursul

evalurii.

Gradul

n care

pacientului

convingerile
interfereaz

bolanvului

de

Pierderea

n care

creeze

si

vieii

rspunsul

la aceste convingeri

pacientului

ale

capacitatea

negocia activitile

cotidiene; gradul

ar putea

delirante

cu

probleme

delirante

bolnavului.

de cel puin 25% din greutatea

corporal

normat

pentru vrst i

sex

Depresie

Diagnosticul

pozitiv

(recunoaterea

debutul; riscul de sinucidere;

de

necesitii

Distonie

bolii);

evaluarea

proteja pacientul.

acut

Disconfortul

psihologic

pacientului;
Crize familiale;

cauzator.

i fizic al

identificarea

agentului

cazuri maritale

Determinarea

pericolului

la adresa

membri ai familiei; rezoluia

msur

pentru

suficient

cuplul s prseasc

ca

unor

crizei
familia

departamentul

n
sau
de

urgen.

Crize geriatrice

Identificarea

problemelor

care

farmacologice

identificarea

medicale

contribuie

inteniilor

sau

la criz;

familiei.

Doliu i deces

stabilesc

limite

pe att

posibil s i se impun
stabilirea

(followup).

are

pacientul

rapide dac departamentul

posibilitatea

timp de cteva

de

ore.

de

s le respecte;

cauzelor organice; considerarea

tranchilizrii

urgen

pe ct este

unui plan clar de tratament

continuare

Excluderea

de clare

bolnavului

monitoriza

de

Evaluarea

din punct de vedere al

pacientului

cauzelor

a nu se

organice;

medicamentele

ale tulburrilor

frecvente

Explorarea

debutului

delirurilor

interfereaz

pierde din vedere c

cauze

sunt

de prescripie

acute.

cognitive

timp,

foarte

pervazivitii

a gradului n care
cu funcionarea de

delirurile
zi

cu

zi,

special

ceva sugereaz c bolnavul ar putea s

ncerce si fac vreun ru, sau s fac un ru
dac

altora, din
cauzele

cauza

delirurilor;

organice;

se va

sau se va

ameninare

imediat

spitalizarea

este necesar

debutului

nu

dac

reprezentat

evaluarea

evaluarea

cauzelor

depresiei legate de medicamente;

considerare

rspunde

pare

sau

pentru continuarea

simptomelor;

de sinucidere;

nepsihiatrice,
luarea

spitaliza, dac exist

la adresa vieii

organice.

Explorarea
ideaiei

exclude

referi pentru tratament

continuare

evalurii

se vor

spitalizrii

la interaciunea
de evaluarea

lipsit de speran

sau

dac pacientul

interpersonal

de urgen
neajutorat

sau

dac

chiar i

dup evaluare; pacientului

i se

diagnosticul

va

prezumptiv

tratament; instituirea
al depresiei

nu

n
Se

trebuie

asistenei

cadrul aceluiai

va

determina

difenhidramin

agenia

sau

fi referit pentru
farmacologic

s aib loc

dect dac exist

pentru bolnavul respectiv

sistem.

agentul cauzator;

sau

benztropin

terapeutul

medicamentul

comunica

tratamentului

de urgen

departamentul
continuitatea

va

care a

se

trateaz

se

Se ofer unitului familial ocazia de

contacteaz

prescris

pentru asistena

pentru scurt timp pentru

cu

continuare.

a se

ntlni

explora chestiunea

care ia adus la departamentul de urgen; nu se

vor face nici un fel de recomandri, chiar dac vi
se pare c se impun de la sine, pentru c atunci
cnd o criz determin familia s se deplaseze la
un departament de urgen este vorba
ntotdeauna de mai mult dect se vede; excludei
violena

domestic,

substane;
Se determin

referii

ct de

sau abuzul de
bolnavul dup cum este cazul.
acut este criza; se ncearc
abuzul infantil

dezvluirea

venirii

acum

departamentul
vrstnicului;

n
(i

cea

special

nu

ntrun

de urgen;
referirea

se

familiei;

inteniilor

organicitatea,

exclude

legat

de motivul

alt moment)

se

la

exclude abuzul

bolnavului

dup

cum este

cazul.
Se exploreaz

reaciile

extreme

sau

patologice;

determinarea

ctre asisten
procesului

nevoii de referire

specializat;

de doliu

fa

sau

unei reacii excesive

Identificarea

patologice

facilitarea

departamentul

de

urgen.

Halucinaii

Debutul; diagnostic
cauzelor
Febr

diferenial,

medicale

sau

special al

legate de substane.

ridicat

Potenialul

letal; determinarea

medicamentele
Comportament

suicidar
agresiv

sau

potenial

litiul, anticolinergicele,

indus

de clozapin

fenotiazine;

Pericolul

cauzei;

implicate

(Clozaril)

sindromul

includ

agranulocitoza

sau

neuroleptic

malign.

pentru personal i pentru ceilali

pacieni;

determinarea

cauza

sinucidere;

riscului de

comportamentului.

Panica
homosexual

Circumstanele

care au

comportamentul;
Hiperventilaie

departamentului
nevoilor

de urgen

imediate

cu

legtur

de

face fa

ale pacientului.

somatice;

Simptomele

precipitat

capacitatea

anxietatea

bolnavului

simptomele.

Insomnie

Determinarea

unui precipitant

identificarea

Toxicitate

litiului

ngrijorare

motivului

acut;

principal

de

al bolnavului.

(Eskalith)

Instabilitatea
Manie

care

medical;

contribuie

Pericolul

nainte

comportamentului

Sindrom

medicale

pentru sine i alii; nevoia de

contenie

posibil

condiiile

la toxicitate.

de escaladarea

afara controlului

departamentul

de urgen.

neuroleptic
malign
Instabilitatea
Intoxicaie

sevraj

sau

a
a

opioid

msurilor

Identificarea

de pierdere,
droguri

sau

depresiv

se

de alcool;

se

trimite la tratamentul

suport,

funcie

de medicamente
dac

nu

Se evalueaz

de

bolnavului

pe care
sau

le

are

se

la grupuri de

evita prescrierea
de urgen,

de continuitate

i de urmrire.

cauze

posibilele

se

evalueaz

sau

omucidere

sau

trimiterea

indicat.

problemei.

departamentul

cazul halucinaiilor

olfactive;

exclude tulburarea

adecvat

exist posibiliti

asistenei

corect

caz; se va

de

rapid

necesare.

confirm

simmintelor

corect

identificarea

nevoia de instituire

special uzul de medicaie,

major;

validitatea

medical;

sindromului;

se

ia

organice,

vizuale, tactile
coninutul

la asisten

special

sau

de sinucidere

considerare

imediat,

spitalizarea

dac este

Tratamentul

al febrei mari; ntreruperea

de urgen

medicaiei

i tratarea

implicate

cauzei

subiacente.

Se determin
acut

dac exist

care

pentru asigurarea
celorlaltor

se

personal, contenie

psihiatric

folosete

fizic;

medicale

respectiv;

personalului

securitii

pacieni

componentele

condiie

comportamentul

determin

se

suficient

exclud

i cele legate de

substane.
Se ofer pacientului

locul i posibilitatea

vorbi; poate s fie necesar

inclusiv
pruden

benzodiazepine
deosebit

(somatic)

Se explic

ventilaia

medicaie

sau

de

de calmare

antipsihotice;

la orice evaluare fizic

bolnavului.

pacientului,

pe scurt,

cauzeaz

simptomele;

modul

se

bolnavul s respire cteva minute

n care

instruiete

ntro

pung

de hrtie; poate s fie util ncurajarea

pacientului

s hiperventileze

din

nou, n

prezena

pentru confirmarea

medicului,

cauzei

simptomelor.

cauza simptomelor; se exclude

sau psihoza incipient; se trimite

Se determin

depresia

cum este

nu se vor

cazul; pentru insomnie,

prescrie medicamente

dup

din departamentul

de

urgen.

pentru instabilitate

Se monitorizeaz

semnificativ

se ntrerupe
suportive

se

ia

imediat

dup

considerare

litiul;

se

medical

spitalizarea;

instituie

msuri

cum este cazul.

i se ia n considerare

Se reduce stimularea

utilizarea

fizice;

conteniei

se

exclude

cauz

dac nu exist istoric de tulburare

sau dac simptomele sunt semnificativ
mai grave dect anterior; se ia n considerare
spitalizarea, n special dac bolnavul nu este
organic,

bipolar

capabil s aprecieze
Se instituie

msurile

necesitatea

cazul; boala poate s

spitalizeaz;

se

tratamentului.

de suport vital dup

progreseze

specific

rapid;

cum este
se

clar diagnosticul

Reacii

de panic

Identificarea

unui precipitant

la nevoia pacientului

acut; rspunsul

de intervenie

imediat.

Paranoia

Psihoza

subiacent;

posibilele

cauze

organice.

Parkinsonism

Identificarea

Intoxicaie

cu

vs.

cauzei (parkinsonism

efecte secundare

idiopatic

ale medicamentelor).

fenciclidin

Identificarea

agentului

cauzator; pericolul

pentru sine i alii.

Fobii

Motivul vizitei curente la departamentul

urgen.

Fotosensibilitate

sau

erupie

(ra)

de

Tulburare

Confirmarea

cauzei (fenotiazinele).

Identificarea

precipitantului;

de stres

posttraumatic

Priapism

celor mai disruptive

funcionarea

normal,

substane,

Psihoz

identificarea

simptomelor

tulburrile

anxietatea;

Disconfortul,

sau nu

sub tratament

pentru

cum ar fi abuzul de
de somn, izolarea.
dac pacientul

cu

este

trazodon

(Desyrel).
Caracterul

acut; diagnosticul
pentru sine

periculozitatea
Viol

datorit

ideaiei

diferenial;

sau

de sinucidere

alii

sau

ideaiei

psihotice.

Identificarea

oricror

caracteristici

extreme

ale atacului; nevoia de suport;

componentele

Obinuiii
camerelor

medicale.

de

prezumptiv

medicilor

Se administreaz

supradoze;

de la spital.

naloxon (Narcan)

sevrajul opioid

pericol iar pacientul

pentru scderea

nu pune

cazurile

viaa

de

poate fi tratat simptomatic,

disconfortului;

se

trimite la

programul

verbal

Linitirea

organic,

corespunztor.

terapeutic

se

bolnavului;

special

caut

cauz

cazul unui prim episod;

acut, dar

ncearc

identificarea

condiia

este cronic i pacientul trebuie referit

pentru management
c ncurajarea

precipitantului

adecvat; exist unele dovezi

pacientului

cu

asociat

Se consider

cauza

este

simptomelor

bolnavul dup

considerare

un

pe termen

organic

paranoide;

cum este

spitalizarea

nou

lung

se

abuzul de

cea

mai frecvent

face referirea

cazul

sau se

ia

dac paranoia

pericol pentru viaa bolnavului

comportamentul

din

confrunta

de panic.

psihoza subiacent;

stimulante

dizabilitatea
reaciile

de

ct mai curnd posibil,

stimulul precipitant,

minimizeaz

se

suicidar

n
prezint

sau a

nu este rar n

altora;

paranoia

acut.
Se prescrie

un agent

antiparkinsonian

pacientul la medicul
iniial

sau

cum este

la

un

indicat.

care a

neurolog

sau se

refer

fcut prescripia

sau

psihiatru, dup

se

Se reduce stimularea,

fiziologice

se

temperaturii;

bolnavul

cum ar

fi creterea

evit antipsihoticele;

se

necesar, pentru a

dac este

spitalizeaz,

pentru perturbri

observ

semnificative,

care poate

cursul intoxicaiei

proteja

dureze cteva zile.

Evaluarea

care

debutului

simptomelor

cu

ele interfereaz

referirea

pacientul

un program

gradului

n prezent;

pe termen

pentru management

probabil ctre

lung,

de tratament

comportamental.

cu

Se fac recomandri

necesare

(produse

acoperirea

privire la precauiunile

cosmetice

capului, evitarea

de tip

ecran

solar,

luminii puternice

soarelui).
Se investigheaz

identificarea
referirea

la

debutul simptomelor;

precipitantului

un program

putut identifica
Se ntrerupe

simptomele
Se evalueaz

un

ncearc

vizitei curente;

terapeutic

precipitant

scurt, dac sa

specific.

consult

un

urolog dac

pentru cauz organic;

se

exploreaz

trazodonul;

se

se

persist.

posibilii precipitani;

se

iau msurile

se
n considerare neuroleptizarea rapid dac a
putut s fie exclus cert o cauz medical sau
pentru protejarea

legat

celorlali,

ia

de substane.

Asiguraiv

medicale

bolnavului

indicate

au

fost atinse toate problemele

i forensice,

succesiunea

prevenirea

cum ar

fi probele materiale

lor logic (chain of evidence),

graviditii

cu

bolilor

gard (reveniri

sexual;

se

transmitere

faciliteaz

explorarea

de ctre

repetate)

Motivul noii vizite; exist

urgen

real?

pericolul pentru sine i alii; motivul

insuccesului

managementului

sau

referirii

anterioare.

Schizofrenie

Debutul; motivul vizitei curente la

departamentul
Intoxicaie

cu

sedative

existenei

de urgen;

unei disfuncii

managementului

problema

pe termen

lung al

cazului.
Convulsii

Managementul

Abuz de substane

motivaiei

medical; explorarea

intoxicaiei

(act suicidar?).

pacientului;

Securitatea

Comportament

cauzei.

de

sinucidere

Debutul; motivul pentru

departamentul

sa

implicat; nivelul nevoii de

(intoxicaie,

la

sevraj

sau

dorina

deveni abstinent).
inteniei

suicidare;

seriozitatea

tentativei; nevoia de intervenie

ameninri

recurs

identificarea

tratament

Seriozitatea

sau

care

de urgen;

agentului

de

Ideaie

determinarea

medical;

nevoia de spitalizare.

suicidare

Diskinezie

tardiv

Seriozitatea

inteniei;

de ai controla
utilitii

Tremor

pacientului

tratamentului

psihiatric

anterior

sau n curs.
Disconfortul

pacientului;

departamentul
disfuncie
Violen

capacitatea

gndurile; determinarea

motivul vizitei la

de urgen;

managementului

existat

ambulatoriu

al cazului?

Este vorba despre debutul unui tremor?

Determinarea

cauzei,

litiului, diskinezia

cum ar

tardiv,

fi toxicitatea

sevraj la

substane,
Pericolul

anxietate.

pentru alii; determinarea

psihiatrice

pacient
faciliteaz

subiacente

legate de atac;

simmintelor

bazei

comportamentului.

se

accesul la consilierea

fost excluse

autentice

criz pentru

viol.
Odat

ce au

vizite,

se

revede modul

departamentul
foloseasc

atenie,

ca

ale noii

n care, poate,

de urgen

ncurajeaz

astfel de metod

locul canalelor

considerare

medical,

motivele

de

bolnavul s

primi ajutor i

mai tradiionale;

abuzul de substane
posibile condiii

se

iau

i patologia

trecute anterior

cu

vederea.
Se determin
urgen

motivul pentru

fost folosit

care

departamentul

locul programului

de

de

care ia parte bolnavul; nainte de a

n legtur cu tratamentul sau
spitalizarea se va contacta programul de
tratament al bolnavului; se ia n considerare
tratament

se

la

lua decizii

potenialul

de sinucidere.

tratamentul

Se iniiaz

considerare
pacientul

intenia

se

conform indicaiilor;
suicidar,

ia

chiar dac

neag.

Se supravegheaz

privina

confuziei postictale;

se ntrerup sau se scad dozele

medicamente care scad pragul
referire sau spitalizare pentru

acelor
convulsivant;
evaluare

comprehensiv.

La bolnavii instabili din punct de vedere medical

instituie tratament
ceilali

toi

se refer la programe formale

nu se instituie tratament n

pacieni

tratament

departamentul
Se consider

conform indicaiilor;

de

de urgen.

spitalizarea,

special dac pacientul

mai fcut tentative, dac

sinucidere,

se

dac

a avut o

are

istoric familial de

pierdere

recent

n special prin sinucidere i nu

pare s rspund la interaciunea interpersonal
cu medicul; spitalizai dac nu v simii n largul
semnificativ

dvs.
La fel

ca

mai

sus.

este

Aceasta

pacientului

lung,

nu una

dozelor de antipsihotice

simptomele

crete

pe termen

problem

acut; scderea

de diskinezie

ctre tratamentul

tardiv;

adeseori
referirea

psihiatric

corespunztor.
Se trateaz

Se

va

de cauz.

funcie

folosi suficient

i competenei

contenie

for,

personalului,

pentru

comportamentul;

controla

termenii numrului
i suficient

rapid
i tratarea

investigarea

n conformitate cu indicaiile, n
de cauza subiacent; se reclam la
/ se introduce aciune n justiie (file

pacientului
funcie

Poliie

charges) dac sau produs pagube

cauza
Tabel de Beverly
Pentru

Psychiatric

discuie

mai

Emergencies,

comportamentului

sau

rniri din

pacientului.

J. Fauman, M.D.
amnunit
Ch 29,

2031,

subiectului

CTPVIII.

acestui

capitol,

vezi:

21. Tulburri

ale copilului mic, copilului i

adolescentului
I. Principii ale evalurii

diagnostice

copilului i

adolescentului

Intenia

evalurii

este

adolescent

mediu i

a
a

dezvoltare

asupra

aceea

paternurilor

se

interaciunii

consecin,

dezvolta

copilului

pe

a
o

unui copil

formulare

de maturizare,

mresc,

directe

evaluarea

psihiatrului

cazul adolescenilor,

sau
a

baza contribuiilor

la mediu. Pe msur

adaptrii
i vrsta

de

generale

funcionrii
genetice,

comprehensive

de

factorilor

ce nivelul de
se focalizeaz
cu copilul. n

este adecvat

n interviul iniial, singur sau

mpreun cu prinii sau cu cei care l ngrijesc. De obicei,
la primul contact psihiatrii nu examineaz singuri copiii
mici; este greu ca un copil mic s i sintetizeze propriul
includerea

adolescentului

istoric.
Evaluarea

urmtoarele:

comprehensiv

familia; (2) obinerea

colar

curent

funcionrii

copilului include

(1) interviul clinic

informaiei

cu prinii,
cu privire

copilului; i (3) evaluarea

intelectuale

copilului. Examinatorul

i realizrilor

trebuie, de

copilul i
la funcionarea
standardizat

colare

asemenea,

ale

se

au

asigure c

fost incluse urmtoarele

A. Suplimentarea

cu

pacientul

datelor obinute

domenii:
din interviul

cu

de la membrii familiei, curatori,

informaii

profesori i agenii

externe.
B. nelegerea
nelege

pe

dezvoltrii

ceea ce

deplin

normale

constituie

copilului, pentru

anormalitate

la

vrst dat.
Tabelul 211 prezint
C. Familiarizarea

examenului

de dezvoltare.
de diagnostic

curente ale

orientarea

a
strii mintale.

D. nelegerea

istoricului

fiind predispoziiile

se

reperele
criteriile

astfel nct s fie posibil

tulburrilor,

anamnezei

cu

psihiatric

genetice

al familiei, date

i influenele

de mediu

care

cu
numeroase tulburri.
asociaz

II. Dezvoltarea

Dezvoltarea

copilului

rezult

din interaciunea

sistemului

neuromuscular

potenial

nervos

dintre

a aparatului
pe de o parte, i
influenele de mediu, pe de alt parte (de ex., prinii i
profesorii, care pot fie s faciliteze, fie s ngreuieze sau s
compromit atingerea de ctre copil a ntregului su
maturizarea

sistemului

de dezvoltare).

central (SNC),

endocrin,

Potenial

de dezvoltare

este

predispoziiilor

specific

n ceea ce

privete

genetice

date ale fiecrei

(1) nivelul intelectual

mintale, temperamentul

persoane

i (2) tulburrile

i, probabil, anumite

trsturi

de

personalitate.

un proces continuu i care dureaz

care se produce cu cea mai mare
repeziciune n perioada iniial a vieii. Creierul neonatal
cntrete 350 g; la vrsta de 18 luni greutatea sa aproape
c se tripleaz, iar la 7 ani este foarte aproape de greutatea
de 1350 g de la adult. n timp ce neurogeneza este practic
este

Dezvoltarea

ntreaga

via,

dar

complet

la natere,

continu

timp de muli ani. Aceasta, mpreun

sinaptogeneza,
plasticitii

altele

se

sunt influenate

ca

rspuns

Freud, Margaret

A. Sigmund
ncadrat

copilului

au

fost

teoretic

n Tabelul 212.
care a descoperit

importana

copilriei

psihopatologie.

spre

ai dezvoltrii

Freud. A fost primul

pentru dezvoltarea

psihanaliza

iar

din mediu.

Mahler, Erik Erikson i Jean

ntro construcie

nceputului

la inputurile

lor sunt sintetizate

Piaget. Lucrrile

cu

de mediu. Datorit

timp de decenii.

continu

Cei mai citai teoreticieni

Sigmund

axonilor i dendritelor

unele conexiuni sunt ntrite

creierului,

dezvolt

Mielinizarea

arborizarea

personalitii

Totui,

unor

datele sale

pacieni

i pentru

au

provenit

din

aflai

sfritul adolescenei

sau n

perioada

vieii adulte.

nu a

Freud

observat

sau tratat

sistematic

copii normali

sau

anormali.

care au

Acei cercettori

au

fcut acest lucru

revizuit teoriile sale. Pe lng aceasta,

au
n

suplimentat
privina

patogenezei
Freud sa concentrat
Dup prerea

de

lui Freud,

asupra complexului lui Oedip.

neuroza rezult din incapacitatea

rezolva

rivalitile
agresive

i simmintele

care apar

libidinale

incontiente

fa de prini

cadrul triunghiului

oedipian. Astzi

aceast teorie explic

o parte,

dar

cu

siguran

nu

toat

psihopatologia.
B. Margaret

dezvoltat

Mahler. A observat

teorie

copii i mamele

separriiindividualizrii.

lor i

Aceasta

este general
acceptat

astzi,

cursul primelor

cu

excepia

luni de via,

asupra

teoriei

care

susine

fazelor din

c sugarul este

lipsit de

vioiciune

[allertness,

prezen

mediu] i de

responsivitate.
C. Erik Erikson. A extins dezvoltarea
ntregii

rezoluie

viei.

a sa,

ncrederea

de

fiecare stadiu exist

un

la durata
conflict

ex.,

bazal fa de nencredere

Opera lui Erik Erikson

pune

accentul

n primul stadiu.
pe adaptarea

individului

la

societate.
D. Jean Piaget. Epistemologist

dezvoltrii

drept

un

studiat

ale celor trei

copii ai si i

dezvoltat

genetic,

ncepnd de la natere

comportamentele

teorie comprehensiv

cognitive.

i respectat

sale reveleaz

Lucrrile

copilul mic

rezolvator

activ de probleme.

TABELUL

211

REPERELE

(BORNELE)

COMPORTAMENTALE
Vrsta

Natere

Comportament

sptmni

motor i senzorial

Reflex

DEZVOLTRII
NORMALE

Comportament

adaptativ

mngur,

Comportament

personal i social

reflex de prehensiune

(grasping).
Reflexul de protruzie

stimularea

reflexul Moro (extensia

perioral);

buzelor (ca rspuns

la

cnd tresare); reflex de supt; reflexul

degetelor

Babinski (degetele
atingerea

de la picioare

se

desfac la

plantei).
sunetele

Difereniaz

(se orienteaz

ctre

sursa

vocii umane) i gustul dulce/acru.

Urmrire
Distan

vizual.
focal

Face micri

ntoarce

4 sptmni

fix (20 cm).

alternative

de trre/not.

capul lateral cnd este

Predomin

poziiile

pus cu

faa

reflexe tonice ale gtului.

jos.

pumn.

Minile strnse,
Capul

se

apleac,

dar il poate ine ridicat cteva

secunde.
Fixare vizual,

16 sptmni

Predomin

posturile

i ine capul

Ridic

jos

simetrice.

echilibru.

cu

faa

antebra.

vizual.

ade stabil, sprijininduse

Salt activ cnd este susinut

40 sptmni

(12 spt.).

la 90 de grade capul cnd este inut

pe

Acomodare

28 sptmni

vedere stereoscopic

cu

ade singur,

coordonare

fa

pe

mini.

picioare.

bun.

Se trte.

Se ridic
Arat

cu

singur

picioare.

degetul arttor.

Comportament

anticipativ

Responsivitate

la faa, ochii i

al apropierii

vocea

alimentrii

la 4

mamei din primele cteva

ore

zile.

de via.
Rspunde

la sunetele jucriei

care

zdrngne

sau

ale

Zmbet endogen.

clopoelului.
independent
Privete,

Joc
(pn la 2 ani).

pentru

un moment,

la obiectele

care se

mic.

Se

cnd este luat

linitete

brae.

Fa impasibil.

Urmrete
Privete

obiectele

cu

faa,

i las imediat

micare

diminuarea

Urmrete

bine

obiectele

Zmbete preferenial

un

pn la bru.
Manifest

activitii.

mamei.

obiect

micare

lent.

Zmbet social spontan (exogen). Braele

vede

un

obiect

Contient

(strange). suspendat

ntinde

mn

faa

la gur.

Lovete

scutur

ncearc

si

ating

s imite sunetele

Potrivete

dou obiecte

Anxietate

de

separare

se

activeaz

de situaiile

atunci cnd

neobinuite

sa.

apuc jucria.

Duce picioarele

ncepe

lips de interes

la vorbire. cad.

Reacioneaz

zdrngnitoarea.
imaginea

din

i aciunile

oglind.

Mut

jucrii.

mamei.

faa taliei.

manifest

atunci cnd este luat de la

Mzglete.

mam.
Rspunde

la joc social,

cum ar

fi s facem

prjitur

sau

facem bau.

52 sptmni

Merge innduse
St

picioare

cu o

mn de

nesprijinit,

ceva.

pentru scurt timp.

15 luni

urce

Reueste

18 luni

(n patru labe).

Merge dea builea

(tr) scrile.

Mers coordonat,

cade

rar.

Arunca mingea.

Urc scrile

2 ani

Alearg
D

cu

mergnd, innduse

bine,

nu

n sus

Cresc abilitile

3 ani

4 ani

Merge

cu

jos

mare.
pe scri.

motorii fine.

tricicleta.

pe
scara

Sare de

treptele

Urc

alternnd picioarele.

Coboar

mn.

cade.

piciorul ntro minge

Merge singur

cu o

scrile

de jos ale scrii.

punnd cte

un

picior

pe

fiecare

treapt.
St ntrun

5 ani

Din dou

picior timp de 58 secunde.

dou trepte, alternnd picioarele.

De obicei controlul

Coordonarea

6 ani

Merge

cu

fin

se

bicicleta.

sfincterian

este complet.

mbuntete.

Caut noutatea.
Coopereaz

la mbrcat.

sau

i arat

Construiete

vocalizeaz

un turn

dorinele.

Mzglete

vrsnd

spontan i imit

Trage dup el de sfoar

Poart

cu

el

obiecte

n joac sau n
semn de refuz.

din 34 cuburi.

singur, parial,

hrnete

Arunc

sau

Se

mncare

din linguri.

linie (trstur)

scris.

jucrie.

mbrieaz

jucrie aparte,

cum ar

fi

ppu.

Imit unele paternuri

Construiete

mbrac

un turn

singur

un

cuburile, imitnd

unor

comportamentale,

cu o

uoar

ntrziere.

din 67 cuburi.

articol de mbrcminte

simplu. niruie

un tren.

treburi gospodreti.

Se refer

pe nume

Dezvolt

comportamente

Imitaii
Imit linii verticale

ale

i circulare.

la el nsui.

originale.

Spune nu mamei.

Anxietatea
organizate

de

de iubire

separare ncepe
sau protest. Joc

s diminueze.

nu
copii).
Construiete

un turn

din 910 cuburi.

Demonstraii

paralel (se joac alturi, dar

interacioneaz

cu

ali

Imit

un

pune

pantofii.

pod din trei cuburi.

un cerc

Copiaz

Descheie

o cruce.

nasturi.

nelege

spal

numere

patru

pe

Numr

spal

alternana

Se hrnete

bine singur.

meu, e

rndul tu).

(e rndul

o cruce.

Copiaz

Repet

pe

fa i

se

de cte

cifr.

Se

terge.

trei obiecte artndule

corect.

Se

dini.

Joc asociativ

sau

mpreun

(se joac

mod cooperativ

cu

ali

copii).

Copiaz

un

ptrat.

Deseneaz

un om care poate

mbrac

se

dezbrac

ca atare, cu

fi recunoscut

singur.

cap, corp,

membre.

Scrie cteva litere de tipar.

Numr

cu

exactitate

10 obiecte.

Joac jocuri competitive

i scrie numele

cu

de exerciiu

fizic.

litere de tipar.
Copiaz

un triunghi.

i leag ireturile.

Tabel adaptat dup Arnold Gessell, M.D. i Stella Gessell,

M.D.

Tabelul 203
Sintez

teoreticienilor

dezvoltrii

Vrsta
(ani)

01

Margaret Mahler

Sigmund Freud

Faza autist

Erik Erikson

normal

Jean Piaget

(de la natere

Comentarii

Faza oral

Se

Sediul major de tensiune

gura,

sunt

este

include activiti

echilibrului

Stare de semisomnsemiveghe

buzele, limba

gratificare

cu

sugere

homeostatic

Faza simbiotic

normal

(34

sptmni pn la 45 luni)

dar copilul nc

ca

funcioneaz

cum

el i

sunt ntro stare de

ngrijitorul

sau

nedifereniere

tulbure

Contientizare

ngrijitorului,

fuziune

Zmbet social caracteristic

(2

4 luni)
Subfazele

separriiindividualizrii

propriuzise

Prima subfaz:

diferenierea

(510

luni)

Proces de ecloziune

goacea

autist,

unui sensorium
reflect

adic

din

dezvoltarea

mai alert,

maturizarea

care

cognitiv

neurologic

nceperea

comparative,

este i

scanrii

compararea a ceea ce

ceea ce nu este mama

Anxietate

caracteristic;

Sarcina

de mucare

mediul

pn la 1an) pn la 4 sptmni)

(natere

major

i realizarea

fazei

anxietate

care

fa de strini,

curiozitate

implic

(frecven

i fric

maxim

A doua subfaz:
(exersarea)

(1016

12

jur de 8 luni)

practicarea
luni)
fazei este marcat de

nceputul

Faza anal

(13 ani)

ncrederea

(natere
bazal

(senzorial

observatori

Faza senzorimotorie

Spre deosebire

se

Inteligena
i

sunt impresionai

ncrederea

social

aciuni i micri

autism prin uurina

cadrul

unor

complementarism

sau

somnului,

de

comportament

precablare

particular

care are

loc

Dependent

din mediu)

similaritatea

dentiiei

ca

rspuns

de constana

cum ar

copilului de

exista
la

un

stimul

pentru aceste abiliti.

oferite de

este

un patern

este

Mediul este

Piaget i alii subliniaz

activ

de

i limbajului, intestinal

asimilare
(Asimilarea

nu

ofer fondul pentru

(Schema

[cerebral]

experienelor

stpnit prin

care

fuziune),

relaionrii

ca

(i

coordonate

relaxarea

dezvoltarea

de

principal

demonstrat

alimentrii,

scheme

profunzimea

pn la 1an)

(natere

mamcopil

bazeaz

de Mahler, ali nencrederea

2 ani)

oral)

ai perechilor

reciprocitate

pe

fa de

bazal

pn la

manipula

ncorporarea

strdania

ngrij

i acomodare

Apariia

de noi stimuli din

mediul inanimat. Acest lucru posibilitii

lucrrile

comportamental

pentru adaptarea

primi la

tensiunilor

sugarului

Dac ncrederea

la nostalgia

se

realizeaz

pulsionale

bazal

este

lucrrile

Suplimentnd

(27

preoperaional

reversibilitatea

lui

Freud

copilul menine

ascuns

obiectului

ncepe

gratificrii

dispare din vedere; cutare

i obinere

Obiectul nc exist

orale, anale i falice. puternic,

atitudine

din simpla scdere

de speran

Faza

i copilului mic

dup paradisul pierdut

minte dac

motivaia

la noi

conduce

nrcarea

obiectual

pn la vrsta de 2 ani.

deoarece

const

lunile

suplimenteaz

lua

stimuli)

Permanena

muca,

lui Freud, 12, face copilul s treac de la

comportamentului

nu

de

este modificarea

mediu. Acomodarea

aciuni

Mahler,

ani)

teoreticienii

au

postulat

severe

ale

problemele

interaciunii
locomoia

vertical copilul

are o

Anusul i

zona

nconjurtoare

Autonomie

vs. ruine

i ndoial

nou perspectiv

precum

interes dispoziie

de ncntare (elation)

controlului

sfincterian

Anxietate

anxietatea

de

caracteristic:

separare

A treia subfaz:

apropierea

Apariia

funciunilor

simbolice,

sursa

Mama este folosit

voluntar (toilet training) de refugiu

sunt

mamsugar/copil

major

Achiziia

ca

baz

mic contribuie la

de

(rapprochement)

(1624

este mai contient

builea

separarea

fizic,

dispoziia

de ncntare

ceea ce

Copilul ncearc

concret

de

de

i diminu

s astupe

golul dintre el i mam

observ

luni)

care merge acum

copilul

ceea se

aducerea

de

obiecte mamei

ca

ajutor, sunt tipice

zgomotoase

crizele

Eveniment

de apropiere:

consolat

ajuta

nu sunt percepute

ntotdeauna

mamei de

Eforturile

copilul

ale copilului

caracteristic:

dorina

de

de ctre mam,

putea, totui,

s accepte

criza

fi

fr

ajutorul

acesteia

Simbolul

st

apropierii: copilul

pragul uii, netiind

parte s

o apuce

n ce

din faa frustrrii

neajutorate

Rezoluia

msur

ce

mbuntesc
gratificare

crizei survine

abilitile

copilului

pe
se

i poate obine

din faptul c face singur

serie de lucruri

A patra subfaz:

consolidarea

constana

(2436 luni)

obiectual

Copilul este mai capabil s

23

fac fa absenei

cu

relaioneze

(dubiu) (muscularanal)
limbajului

mamei i s

materne

substitute

(13 ani)

unor

formarea

Include, biologic, nvarea

hrnirii,

caracter,

nelege

tulburrii

vorbirii

gen sau a unor

de

din propria

personalitate.

nereversibil

scena pentru

i magic

a te ine i

frustrai,

care nu pot

nensufleite

i fermitate

dezvoltarea

au
Ruinea apare

i intenii)
de contient

sine (selfconscious),

cror

formare

simire

deformat

iminent:

copilul este

credina

pedeapsa

rele este
negative

atunci cnd

Justiie

prin expuneri

nainte

dezamgirile

autonomiei

puternic
de

ngrijitorului

c obiectele

sunt vii (adic,

este

i aduli

conversaiei:

Animism: credina

normale din relaii i

Gndire

copii mnioi, solicitani,

tolera frustrrile

narcisici, produc

absena

Nevoie de control extern,

excesiv

sa

muscular

adesea da drumul

caracterului

copilul

de mersului,

identitii

Maturizarea

mnioi, pregtete

Gndirea este ilogic

de

de

Egocentrism:

perspectiv

ngrijitorii

achiziia

patologice

totul exclusiv

tulburri

cu

asociate
trsturi

inevitabil

pentru fapte

de sine poate s apar

ndoiala

dac prinii

ruine

pe

l fac

copil (de

prea mult de
ex., n legtur cu

evacurile)

Copilul poate s nceap

simt confortabil

se

absena

mama se

mamei, pentru c tie c

va ntoarce

Internalizarea

Prin creterea

verbale i

treptat

ca

imaginii mamei

fiabil

i stabil

abilitilor

mai bun noiune

timpului, copilul poate s tolereze

amnarea

i s suporte separrile

34

Faza

falicoedipal

stimulrii

ambele

i excitaiei

sexe

Masturbaia

(35 ani)

sau

Complexul

i s

timp, s

interesului,

este frecvent

intens

cu

lezare genital)

genitale i dorina

sex

Penisul este organul de interes pentru

ntlnete invidia

genital

45
genital

Preocupare

pierdere

Focalizare

de castrare (frica de

anxietatea

In aceast

de penis (nemulumirea
de

a avea

propriile

se

organe

genitale masculine)

lui Oedip este universal:

se cstoreasc cu
se descotoroseasc

faz, la fete

cu

printele

de

de printele

copilul dorete

sex opus
de acelai

n
sex

i,

s fac

acelai

56

Faza de

(de la 56 ani pn la

laten

au

Cercettorii

opera

amendat

i sunt contieni

exploreaz

lui Freud. Copiii de ambele

de propriile

lor

organe

sexe

genitale

cursul
Iniiativ

vs.

celui deal

vinovie

an

doilea

(locomotor

cu

de via i,

genital) (35 ani)

ajutorul parental corespunztor,

Iniiativa

cu
identifice

sau

corect

biei.

ntreprinse

nu este

de dragul

att

activitii,

i nici normativ.

special

celei intelectuale

poate s apar

cu scopurile gndite
cu cele agresive)

(n

Vinovia

legtur

celei motorii
nici

universal

fete sarcinile

ct i

ca

Invidia de penis

apare n legtur
ncep s se

de

Dorina

implicarea

la rezoluie

imita lumea adult;

conflictul oedipal duce

prin identificarea

de rol

social

Frecvent

rivalitate

Spre deosebire

de Freud,

(vrsta colar

sau

modificrilor

fratrie

acum se

copilria

din sistemul

consider

mijlocie)

se

c debutul latenei

datoreaz

Stare de relativ

primul rnd

nervos
central, i este mai puin dependent

1112 ani)

linite

pulsiunii

sexuale,

cu

rezolvarea

oedipal

complexului

Pulsiunile

scopuri mai acceptabile

sunt canalizate

sexuale

social (coala

611

una

Superegoului:

(Celelalte

grup

de funciuni

ce

mediaz

incluznd contiina

care este un

ntre pulsiuni i mediul extern, i

pulsiunilor

de la natere iar egoul

care este

rudimentar

etic i moral,

dou structuri psihice sunt egoul,

idul, depozitarul

Formarea

din cele trei structuri psihice ale minii,

de dezvoltarea

rspunztoare

ctre

i sporturile)

se

sexuale

dezvolt

prezent

i agresive

Idul exist

treptat, din structura

la natere)

11+

Faza genital

(de la 1112 ani i ulterior)

Stadiul final al dezvoltrii

i capacitatea

biologic

capacitatea

de intimitate

adevrat

de linitirea

i sublimarea,

dezvoltrii

(operaional)

Industrie

[competen,

cea

pricepere]

la

gndirii logice

cu

(cauzefect),

concret

vs.

pulsiunii

reflect

sexuale.

progresiunea

senzorimotorii

inferioritate

al lui Faza concret

de la faza

ani)
(laten)

(611 ani)

(operaional).

Copilul este preocupat

incluznd

dar implic

Piaget, este tranziia

(711

preoperaional

comparaie

se

cadrul conceptual

Emergena

SNC

perceptual

funcionrii

gndirii.

orgasm,

nedemonstrabile,

cursul anilor 68, modificrile

proceselor

de

ncepe cu

psihosexuale

pubertatea

precolarii,

copiii din

faza de laten construias,

creeze,
a

s nfptuiasc

sunt capabili de mai

reversibilitatea

i capacitatea

de

mult

instruire sistematic,

nvare,

i serializa

secvenializa

independent
nelegerea

funcionare

precum

relaiilor

cu

dezvolt

Primete

i fundamentele

Pericol de senzaie

parte/ntreg

capabil s

i de inferioritate

asume

pierde speranele

de

cu

mai puin

Dezvoltarea

preocupare cu

legtur

lungimii, greutii

cu

numrului,

statutul su printre cei

i volumului

considerat

aceeai vrst

i mai puin legat de

mai treptat

copilul i

cu

Conservarea

este sale i

superegoului

astzi mai prelungit,

de prini (i

Copilul este

punctul de vedere al altcuiva

oedipale intrafamiliale).

rivalitile

se

clasificrilor

dac

instrumentel/abilitile

de

Prieteniile

mai puin dependen

inadecvare

tehnologiei

socializare.

Vrsta decisiv

de

din punct

rezoluia

oedipal.

vedere social

Interaciunea

n
Ainsworth

dintre copil i cel

care

l ngrijete

cadrul teoriei ataamentului

dezvoltat

formal

protocolul

(abstract)

situaiei

(11 ani i

este subliniat

lui John Bowlby. Mary

pentru Faza

ciudate

examinarea

separrilor

dintre copilul
Identitate

vs.

adolescenei)

difuziunea

pn la sfritul adolescenei)
ipotetic

pn la sfritul

rolului (11

mic i ngrijitor.

copil i ngrijitor

Potrivirea

dintre ani

Raionamente

este, de

asemenea,

o
asupra
pe baza unor

Lupta de ai dezvolta

subliniat
obiectelor,

ci i

Chess i invariabilitate

ipoteze

cu

nnscute

despre
eroului/eroilor

gruparea
reacie.

privina

Se dezvolt

n care

stadiu

venerarea

cum ar

ideologie
fi nivelul de activitate,

de

prinii

Pericol de confuzie

legtur

referin

asupra

i vocaional

Kohlberg,

care a

Capacitatea

de

folosi simultan

cu

rspund la aceste comportamente

dou sisteme

de

Capacitatea

fost

Moratoriu

morale:

pe care

nelege

psihosocial,

conceptul de probabilitate

influenat

de Piaget, descrie trei ntre morala nvat

niveluri ale dezvoltrii

de

dezvoltarea. identitatea

influeneaz

Lawrence

diferene

grup
care permit
sau retragerea, intensitatea de (cei
elementelor n sisteme

sexual

anumitor

identitate

rolului, dubii

au

Capabil s gndeasc

combinative,

vrst)

Modul

de

ale lui

gndurile cuiva

comportamentale,

flexibil

de aceeai

baza

sau a unor

intern)

personali,

Apar structurile

apropierea

temperamentului

i continuitate

aspectul,

pe

numai

egoului (sentiment

Thomas. Copiii mici

Preocupare

identitate

presupuneri

dimensiuni

nu

deductive,

lucrrile

de copil i etica

trebuie s io dezvolte

ca
preconvenional,
morale sunt adoptate pentru
convenional
menine

cu

rolul,

prieteniile;

i,

n care

evita pedeapsa;

deciziile adult
conformitatea

n care deciziile sunt adoptate pentru a

n adolescen, principiile morale auto
acceptate (cu alte cuvinte, compliana
voluntar

fa de principiile

etice).

Tabel de Richard Perry, M.D. Adaptat

M.D., i Richard Oberfield,

TABELUL

213

DE DIAGNOSTIC

CRITERIILE
PENTRU

RETARDARE

A. Funcionare

70

aproximativ

intelectual

sau

individual

funcionare

intelectual

B. Deficite

sau

semnificativ

alterri concomitente

urmtoare:

auto

sociale/interpersonale,

C. Debut naintea

Codificai

pe

apreciere

clinic

ale funcionrii

adaptative

cel puin dou din domeniile

ngrijire,

utilizarea

abiliti

resurselor

comunitare,

abilitile

timpul liber, sntatea

academice

i sigurana.

vrstei de 18 ani.

baza gradului de severitate

care

reflect

nivelul de

afectare intelectual;

Retardare
aproximativ

de

n ndeplinirea
vrsta sa de ctre grupul

de sine (selfdirection),

munca,

persoanei

expectate de la cei de

comunicare,

sub medie: IQ de
de inteligen

sub medie).

semnificativ

cultural de apartenen)

funcionale,

un test

(pentru copiii mici,

prezente (adic, ale eficienei

standardelor

DSMIVTR

MINTAL

mai redus la

administrat

conducerea

din Sylvia Karasu,

M.D.

mintal

uoar:

Nivel IQ 5055

pn

la

70

Retardare

mintal

moderat:

Retardare

mintal

sever:

Retardare

mintal

profund:

Nivel IQ 3540

Nivel IQ 2025

IQ sub 20

5055

3540

sau

25

Retardare
exist

mintal,

severitate

puternic

prezumie

persoanei

inteligena

Din: American

Psychiatric

ed. Washington,

cu

testabil

Diagnostic

and

text revision, 4

Psychiatric

th

Association,

permisiune.

mintal

A. Diagnostic.

cu

dar

testele standard.

Association.

DC: American

2000,

III. Retardarea

213. La

mintal,

Manual of Mental Disorders,

Statistical

Copyright

nu este

atunci cnd

nespecificat:

de retardare

(RM)

(Se codific

pe

Axa II). Vezi Tabelul

cu

jur de 85% din persoanele

RM condiia

este uoar iar

persoanele
posibilitatea

asea.

10%

34%

sunt considerate

atinge aproximativ

n jur de
au retardare

antrenabile,
doua;

respective
de

educabile,

nivelul clasei

avnd

i sunt considerate

de tip moderat

putnd atinge nivelul aproximativ

al clasei

jur de

au

tip

sever,

B. Epidemiologie
populaie.

iar 12%

tip profund.

i etiologie. RM

Raportul brbai:femei

este organic
psihosocial

apare

la 1% din

este de 1,5:1. Cauza

sau
i este cunoscut

5070%

din cazuri.

1. Factori genetici

a.

Erori nnscute

fenilcetonuria,

ale metabolismului

boala TaySachs).

(de

ex.,

b. Anomalii

cromozomiale.

21), 1la 700 nscui

(trisomie

Sindromul

Down

vii. Facies tipic, hipotonie,

hiperreflexie,

cardiace, anomalii gastrointestinale.

malformaii

majoritate

retardare

moderat

pn la sever.

Sindromul

cromozomului
vii. Macroorhidie

X fragil 1la 1000 biei nscui

postpuberal;

cap

i urechi mari; fa

lung, ngust.

(Unele femei purttoare

faciale i disfuncia

caracteristicile

manifest

cognitiv).

2. Factori psihosociali.

Retardarea

mintal

uoar

stimulrii

3. Ali factori. Sechele ale infeciilor,

toxinelor

este cauzat

frecvent

de absena

cronic

intelectuale.

ale traumatismelor

sau

cerebrale

survenite

sau

prenatal, perinatal

mai
trziu (de

alcoolic

fetal,

ex.,
care

rubeola congenital

sau

const din microcefalie,

sindromul
hipoplazie

mediofacial,
fant palpebral

scurt,

defecte cardiace, statur

C. Consideraii

sau un

pectus excavatum,

posibile

mic).

generale. Nu exist

tip de personalitate

un comportament

tipic, caracteristic.

Stima de

sine sczut

este frecvent.

Gndirea tinde s fie concret

O treime pn la dou treimi din pacienii

egocentric.

RM

au

cu

tulburri

mintale

concomitente,

tulburrilor

DSMIV.

spectru al

din ntregul

D. Tratament

1. Educaional.

sau

coli

cum este

(dup

furnizeze

clase speciale,

care

necesar) remediere,

pregtire

cu

educator
individual

(tutoring),

1,

vocaional

pregtire

sociale.

abilitilor

2. Farmacologic.

a.

pregtire

Vezi Tabelul 214.

cum ar

Bolile mintale concomitente,

prin deficit atenional/hiperactivitate

fi tulburarea

(ADHD)

sau

depresia, pot s
necesite

tratament

cu

stimulante

sau,

respectiv,

antidepresive.

b. Agitaia,
rspund
(de

ex.,

agresivitatea

adesea la antipsihotice.
risperidon

Risperdal,

pentru c

au o

i crizele

nervoase

Antipsihoticele

atipice

olanzapin

probabilitate

Zyprexa) sunt preferate

mai mic de

a cauza

simptome
extrapiramidale

doz mic,

cu

poten

i diskinezie.

ridicat

(de

Medicamentele

ex.,

haloperidolul

de

Haldol), sunt

preferate

fa de medicamentele

de doz

mare, cu

poten

joas (de

ex.,

Thorazine),

clorpromazina

care

sunt mai
din punct de vedere cognitiv. Multe

deprimante
pacieni

cu

urmrii

din

RM

care au

fost instituionalizai

sunt prost

punctul de vedere al medicaiei.

c.
agresive

este util

Litiul (Eskalith)

sau

d. Carbamazepina
(Depakene)

comportamentele

autoabuzive.

(Tegretol),

i propranololul

valproatul

(Inderal)

pot fi ncercate

pentru comportamentul

sau

agresiv

crizele

mai puin dovedit

dect

nervoase. Eficacitatea lor

aceea a antipsihoticelor i

este

litiului.
1

nvarea

unei meserii.

3. Psihologic

a.

Terapie comportamental.

b. Consiliere

c.

parental

Psihoterapie

beneficieze

Contientizarea

individual.

poate s induc scderea

inadecvrilor

Persoanele

i familial.

suportiv

cu

deficit uor,

cu

abiliti

de alte psihoterapii

stimei de sine. d.
verbale bune, pot s

pentru tulburrile

concomitente.

e.

Activitile

de

grup

mbuntesc

socializarea.

IV. Tulburrile

pervazive

semne

A. Diagnostic,

ale dezvoltrii

i simptome.

(TPD)

(Se codific

pe

Axa

I). Vezi Tabelele 215 pn la 218.

B. Consideraii

generale

1. Tulburarea

autist pot s prezinte

tulburare
joas,

Tulburarea

autist afecteaz

este de

Raportul brbai:femei

cu

3:1. Copiii

sau

autist.

persoane.

din 10.000 de

comunicativitatea

precum
copii, n jur

funcionare

de IQ, de cantitatea

funcie

nalt

limbajului,

i de severitatea

au

de 70%

altor simptome.

Dintre aceti

au

IQ sub 70, iar 50%

IQ mai mic

de 50 pn

la 55. Concordana

mare

este mai

la gemenii monozigoi

recurena

dect la cei dizigoi;

afectrii

este de cel

puin 24% din

membrii fratriei, iar frecvena
i de nvare

este mai

mare n

problemelor

de limbaj

familiile copiilor autiti.

Tulburrile
genetice

asociate

includ scleroza

sindromul

cromozomului

perinatale

sunt

crescute, dar acestea pot s

cauza

tulburarea

exist

localizare

absena

specific

tuberoas

X fragil. Insultele

nu

fie suficiente

predispoziiei

leziunilor

prenatale

pentru

genetice. Nu

organice

tulburarea

autist.

subgrupuri

diferite

corticale,

anormaliti

pe

i imunologice,

au

de pacieni

cerebelare,

baza datelor

fost implicate

de trunchi cerebral
de

electroencefalografice,

tomografie

computerizat,
(RMN)

sau cu

imagistic

cu

rezonan

emisie de pozitroni (PET)

magnetic

sau pe

baza

datelor necroptice.

au niveluri anormale
sau ale unor metabolii

ai acestora

Asperger.

Asperger

Unele subgrupuri
neurotransmitori

snge sau

2. Tulburarea

asemntor

se

cu

cu tulburarea
aceea a

limbajului

sau

interesele

dar studiile familiale

autist. Prevalena

sugereaz

este mai

mare

autiste.

3. Tulburarea

neurodegenerativ.

apare

dezvoltarea

Cauza

este necunoscut,

tulburrii

Sunt prezente

cognitiv.

circumscrise.

fiind c

fr

dezvoltarea

dect

Tulburarea

prin comportament

ntrzieri semnificative

relaie

unor

LCR.

caracterizeaz
autismul,

ale

Rett. Tulburarea

Are, probabil,

Rett este

baz genetic,

dat

numai la

fete; raportrile

total la gemenele

4. Tulburarea

de cazuri evideniaz

concordan

monozigote.
disintegrativ

copilriei.

(Denumit,

de

asemenea,

sindrom Heller). Se distinge

prin cel puin 2 ani de

dezvoltare

intensitatea

normal,

nainte

pn la

de deteriorarea

tabloului clinic al tulburrii

autiste. Cauza

este
necunoscut,
condiii

dar aceast

neurologice

tulburare

ex.,

(de

tulburri

se

cu

asociaz

convulsive,

alte

scleroz

tuberoas,
tulburri

metabolice).

C. Tratament

1. Educaie

intensiv

special.

de tip
special

educaie

este important

este

diagnosticul

2. Farmacologic.

a. n

cea mai benefic. n

precoce.

haloperidolul

retragerii,

stereotipiilor

hiperactivitii.

consecin,

Vezi Tabelul 214.

doze nesedative,

controlate

diskinezia

cea mai mare.

precoce i

Are importana

dovezi arat c intervenia

Numeroase

cadrul

fost eficient

ntrun

studiu

unor

studii

mpotriva

pe termen

lung,

aprut la 33% din copii, dar sa rezolvat

dup ntreruperea
medicamentului.

Risperidonul

au

olanzapina

(Zyprexa)

anecdotice

[nepublicate].

b. Inhibitorii

fost benefice

(Risperdal)

selectivi ai recaptrii

raportri

serotoninei

(de

(SSRI/ISRS)

ex.,

Prozac

fluoxetina

i fluvoxamina

Luvox) sunt

n reducerea perseverrilor.
cum ar fi metilfenidatul (Ritalin)
ncercate intind inatenia sau hiperactivitatea.
benefici uneori

c.

pot fi

Stimulantele

ele pot s

Totui,

creasc

agitaia

d. Antagonitii

n curs

ReVia) sunt

i stereotipiile.

opioizilor

(de

de investigare.

ex.,

naltrexonul

care

Raionamentul

st

la baza
lor este diminuarea

prescrierii
interpersonale

prin blocarea

se

la

procedeaz

dependenii
blocheze opioidele

asemenea,

cum

se

de autolezare.

e.

utilitate

Pot s prezinte

adrenergici

medicamentele

litiul, antagonitii

(blocantele)

antiepileptice.

f. Anticonvulsivantele
Rett, pentru controlul

3. Psihologic.

este inutil,

caut s

aa

Pot s fie intite, de

comportamentele

receptorilor

endogene,

care se

de droguri, la

exogene.

retragerii

opioidelor

se

folosesc

tulburarea

convulsiilor.
general, psihoterapia

date fiind dificultile

individual

de limbaj i celelalte

dificulti
cognitive

ale bolnavilor.

Suportul

i consilierea

familial

s li

se

au,

ns,

crucial;

importan

trebuie

prinilor

spun c

tulburarea

nu este rezultatul unor greeli

au nevoie de strategii de

autist

de

parentaj. Adeseori prinii

cu

lucru

copilul i

cu

fraii acestuia. Exist

autoajutor

ale prinilor

V. Tulburri

de nvare,

motorii i tulburri

Tulburrile

i grupuri de

asociaii

cu

copiilor

tulburare

tulburarea

abilitilor

de comunicare

de nvare

(tulburarea

dislexic

cititului], tulburarea

aritmetic

tulburarea

scrise i tulburarea

expresiei

nespecificat

de dezvoltare

de comunicare

expresiv, tulburarea
limbajului,

comun

Prevalena

motorii este,

balbism estimrile
ale comunicrii

abilitilor

coordonrii)

(tulburarea

fonologic,

multe caracteristici

abilitilor

de nvare

balbismul)

i comorbiditi

tulburrilor
general,

a
au n

(asocieri

de nvare

limbajului

mixt expresiv/receptiv

tulburarea

[a

[a socotitului],

alt mod [NAM]), tulburarea

motorii (tulburare
tulburrile

autist.

i ale

jur de 5%; pentru

sunt de 1% iar pentru celelalte tulburri

tot de 1%. Raportul masculin:feminin

este de 2:1 pn la 4:1 pentru toate tulburrile,

tulburrii

expresiei

tulburrii

aritmetice

scrise (raportul
(posibil

cu

excepia

este necunoscut)

prevalen

mai

mare

i
la fete

dect la biei).
A. Diagnostic,
diagnostic

semne

i simptome.

ale acestor tulburri

1. Tulburri

de

Vezi Tabelul 219.

de nvare.

2. Tulburarea

Criteriile

sunt asemntoare.

motorii. Vezi Tabelul

abilitilor

2110.

3. Tulburri

Vezi Tabelele 2111

de comunicare.

pn la 2114.
B. Consideraii

generale. Tulburrile

dezvoltare

coexiste

cu
precum

cu

de nvare,

i cele de comunicare

de

pot s

unele

celelalte
i

coordonrii

alte tulburri

cu

tulburrile

caracterizate

prin deficit atenional

prin comportament

disruptiv.
Incidena

este crescut.

familial

dect puine lucruri.

(CT

nu se cunosc

acestor tulburri

Despre neurobiologia

tulburarea

dislexic,

cteva studii

scan,

RMN, postmortem)
normale ale emisferelor
temporali.

demonstrat

cerebrale

absena

asimetriilor

lobii parietali

sau

cadrul tulburrilor
frecvent

pacieni

excepie

de comunicare

stngaci

sau

se

ntlnesc mai

ambidectri

(cu posibila

tulburrii

fonologice).

exclus

au

existena

tulburrile

de comunicare

unui deficit auditiv.

trebuie

C. Tratament

1. Remediere.

se

tulburrii.

Remedierea

face, de obicei,

coal

de severitatea

Cele

mai multe cazuri

tutorizare

de nvare

dizabilitilor

i depinde

(instruire

nu

necesit

personal

intervenie

sau

suplimentar/special).

Poate s fie necesar

plasarea

spaii (ncperi)

clase speciale.

tulburrile

cu resurse

de comunicare

speciale

sau n

poate s fie

necesar
terapia vorbirii [logopedie].

sunt

necesare

cazurile mai uoare

2. Psihologic.

La pacienii

cu aceste

ntlnesc frecvent

stima de sine sczut,

abandonul

colar.

consecin,

necesare consilierea
individual, de grup
sau familial.
3. Farmacologic.

asupra

tulburri

asociate,

colar

sau

psihoeducaia

terapia

Numai pentru tulburrile

cum ar

fi ADHD. Nu exist dovezi

beneficiilor

directe ale medicaiei

TABELUL

214

se

eecul i

este deosebit de important

i pot fi

psihiatrice

nu

intervenii.

la copiii

cu

tulburri

de

MEDICAMENTE

PSIHOACTIVE

N COPILRIE

FRECVENTE

Medicamentul

cunoscute i sub numele de

Psihoze; comportamente

tranchilizante

majore, neuroleptice

Se mpart

de

ex.,

(1)

cu poten

haloperidol
tiotixen

joas, dozaj

mare

clorpromazin

ridicat,

(Navane); (2)

cu

risperidon

(mai sedative), de

(Risperdal),

(Zyprexa), quetiapin

retardarea mintal

pervazive

poten

schizofrenia

se pot

la tratament

adolescen.

i clozapin

Reacii adverse

dou pn la patru

combinate

ntro singur

Sedare,

zi, la

extrapiramidale,

agranulocitoz,

mg pe zi

hipotensiune,

pragului convulsivant,

simptome

mg pe

i monitorizare

n greutate,

cretere

scderea

treptat.

0,516

adolescent

refractar

sau

la copil 0,56

Haloperidol

atipice, de

administra

doz dup creterea

(TPC),

olanzapin

(Seroquel)

Toate

doze divizate

de conduit (TC) i tulburarea

Clozapin:

(RM); tulburri

halperidol i pimozid.

Tourette

ex.,

Dozaj

agitata de autolezare

ale comportamentului

tulburarea

(Thorazine), tioridazin

(Mellaril); i (3) antipsihoticele

ex.,

dozaj mic,

(Haldol), trifluoperazin

(Stelazine),

I ADOLESCEN

Indicaii

Antipsihotice

constipaie,

icter,

reacii distonice, diskinezie

tardiv.

Clozapin dozaj nedeterminat

la copil; la

Hiperprolactinemie

cazul atipicelor,

adolescent

<

600

mg pe

zi.

excepia

Risperidon

13

mg pe

zi.

Se monitorizeaz:

Olanzapin

2,510 mg/zi.

numrtoare

Quetiapin

25500

ale sngelui, testele funciei

mg/zi.

tensiunea

complet

arterial,

elementelor

figurate

hepatice

dac sunt indicate;

prolactinemia,

(Clozaril).

cu

quetiapinei.

i
cazul

tioridazinulului, retinopatia

pigmentar

rar dar impune plafonarea

dozei zilnice

la cel mult 800

adultului

proporional

necesare
cauza

la copii;

formule

riscului

mg,

sptmnale,

leucocitare

de apariie

din

al agranulocitozei,

EEG, din cauza scderii

urmrirea

este

sczut

cazul clozapinei, sunt

pragului

convulsivant

Stimulante

Dextroamfetamin

(Dexedrine)

amfetaminadextroamfetamina
aprobate

sau mai

de FDA la copiii

tulburarea

impulsivitate

(Adderall)

Narcolepsie.

ADHD pentru hiperactivitate,

general, dextroamfetamina

i inatenie.

se

administreaz

i pemolin

mg/kg/zi.

Adderall

de FDA la copiii

vrst

de 6 ani sau mai mari.

are i

proprieti

recomand

utilizarea

pentru comportamentele

ale dispoziiei

Litiul este considerat medicament

antimaniacal;

din

(posibil

jur de jumtate

zi

sau

pn la 0,5

din dozajul

ntrziere

n greutate

creterii), hiperactivitate

de rebound, cefalee, tahicardie, precipitarea

sau

mg pe

1060

Insomnie, anorexie, scdere

exacerbarea

unei tulburri

cu

tratamentul

testele funciei

lezare;

se poate

comportamente

antiagresive

RM i TC,

agresive

i de auto

folosi pt. aceleai

6002100

bipolar

cu debut precoce

Tulburare

bipolar,

agresivitate.

mg n

dou

nivelurile plasmatice

0,41,2

TPD; este indicat i

tulburarea

pemolin

hepatice,

hepatotoxicitatea

sau

trei prize egale;

trebuie meninute

ntre

mEq/L.

se

ticurilor.

monitorizeaz

deoarece este posibil

i insuficiena

hepatic.

vrsturi,

cretere

n greutate,

(Depakote)

sanguine

se

situeaz

ntre 50100

testele funciei

hepatice,

greutate, posibil

TABELUL

discontrolul

din RM

sau

TC.

Se

ncepe cu 10

mg/kg/zi,

se poate crete

pn

Somnolen,

complet

pentru posibile

i hepatotoxicitate.
cderea

ovare

grea,

prului, cretere

polichistice.

ra tegumentar,

vertij,

215

CRITERIILE
PENTRU

sau

hemoleucograma

discrazii sanguine
Grea, vrsturi,

Agresivitatea

la aduli sugereaz

funiei renale

Se monitorizeaz

g/mL.

hipotiroidism.

acumulat

monitorizarea

Pn la 20 mg/zi; domeniul terapeutic al

poliurie, cefalee, tremor,

Greuri,

Experiena

nivelurilor
Divalproex

i la amiaz.

jur de jumtate

metilfenidatului.

Studiile
Stabilizatoare

dozajul metilfenidatului.
Metilfenidat

(Ritalin, Concerta)

aprobate

i metilfenidatul

la 8 dimineaa

Dextroamfetamin

vrst de 3 ani

mari.

Metilfenidat
(Cylert)

DE DIAGNOSTIC

TULBURARE

A. Un total de

ase

DSMIVTR

AUTIST

(sau mai muli) itemi de la (1), (2) i (3),

cu

cel puin doi de la (1) i cte unul de la (2) i (3):

(1) modificare

calitativ

interaciunii

sociale, manifestat

prin cel puin dou din urmtoarele:

(a) alterarea

interaciunii

cum ar

marcat

sociale,

fi privirea

ochi, expresia

a unor

utilizrii,

pentru reglarea

multiple comportamente

nonverbale,

n
facial,

posturile

corpului i gesturile;

(b) nedezvoltarea

cu

adecvate

cu

relaiilor

cei de aceeai vrst,

nivelul de dezvoltare;

(c) lipsa cutrii

spontane de

sau

bucuria, interesele

realizrile

mprti

(de

ex.,

cu

persoane

alte

prin absena

artrii,

sau

aducerii

indicrii

obiectelor

de interes);

(d) lipsa reciprocitii

(2) alterri

calitative

sociale

sau

emoionale.

ale comunicrii,

prin cel

manifestate

puin unul din urmtoarele:

(a) ntrzierea
vorbit (nensoite

unor

sau absena
ncercarea

de

a dezvoltrii limbajului
compensare prin intermediul

total
de

modaliti
alternative

capacitii

de

de comunicare,

cu

(b) la cei

cum ar

vorbire adecvat,

iniia

sau

de

(c) utilizare stereotip

fi gestica

susine

i repetitiv

sau

marcat

alterarea

conversaie

limbajului

mimica);

cu alii;
sau limbaj

idiosincratic;

(d) lipsa jocurilor de imaginaie

social variate, spontane, adecvate
(3) paternuri

restricionate,

comportamentului,

intereselor

sau a

jocurilor

imitative

nivelului de dezvoltare.

stereotipe

i repetitive

i activitilor,

ale

manifestate

prin

cel puin unul din

urmtoarele:

(a)

preocupare

restricionate,

acaparant

stereotipe

cu

unul

i repetitive

sau

mai multe paternuri

ale intereselor,

preocupare

care este
anormal

prin intensitate

(b) aderen

aparent

sau

obiect;

inflexibil

fa de rutine

sau

ritualuri

specifice, lipsite de funcionalitate;

(c) manierisme

fluturarea

sau

complexe

ale

motorii stereotipe

rsucirea

ntregului

minilor

i repetitive

sau a

(de

sau

degetelor,

ex.,

micri

corp);

preocupare persistent cu pri ale obiectelor.

B. Intrzieri sau funcionare anormal n cel puin unul din
urmtoarele domenii, cu debut naintea vrstei de 3 ani: (1)
interaciune social; (2) limbajul aa cum este folosit n
(d)

comunicarea

tulburarea

nu este

sau

(3) jocul simbolic

explicat

disintegrativ

Din: American

Association.

DC: American

2000,

Copyright

cu

Rett

Diagnostic

and

text revision, 4

Psychiatric

th

Association,

permisiune.

216

TABELUL

CRITERIILE

DIAGNOSTICE

TULBURARE

A. Toate cele

ce

DSMIVTR

RETT

urmeaz:

(1) dezvoltare

prenatal

(2) dezvoltare

psihomotorie

i perinatal

aparent

aparent
normal

normal;

primele cinci

luni de via;
(3) circumferin

normal

B. Debutul tuturor celor

dezvoltare

sau

copilriei.

Psychiatric

ed. Washington,

de imaginaie.

mai bine de tulburarea

Manual of Mental Disorders,

Statistical

PENTRU

sau

social,

C. Tulburarea

normal:

ce

capului la natere.

urmeaz,

dup

perioad

de

(1) ncetinirea

capului ntre vrstele de 5 luni i 48

creterii

de luni;

ntre vrstele de 5 luni i 48 de luni,

(2) pierderea,

cu scop achiziionate anterior, cu

ulterioar a unor
stereotipe ale minii (de ex., frngerea sau

manuale

abilitilor

dezvoltarea
micri

minilor);

splarea

(3) pierderea

sociale,

angajrii

(dei, adesea, interaciunea

(4) apariia

de micri

social

precoce n evoluia tulburrii

se dezvolt mai trziu);

puin coordonate

n mers sau

ale

trunchiului;

sever

(5) dezvoltare

cu

retardare

alterat

psihomotorie

limbajului

receptiv

i expresiv,

i paternuri restricionate

sever

ale

intereselor,

care sunt
(6) aderen

anormale

aparent

fie prin intensitate,

la rutine

inflexibil

fie prin obiect;

sau

ritualuri

specifice, lipsite de funcionalitate;

(7) manierisme
fluturarea

sau

complexe

ale

ntregului
(8)

limbajului
folosete

i repetitive

sau a

degetelor,

ex.,

(de

sau

micri

ex.,

sau n

clinic

alte domenii importante

ntrziere semnificativ

folosete

fraze comunicatoare

vrsta de 3 ani).

pri ale obiectelor.

alterare semnificativ

D. Nu exist

(de

cu

persistent

cauzeaz

social, ocupaional
funcionrii.

minilor

corp);

preocupare

C. Tulburarea

motorii stereotipe

rsucirea

domeniul

ale
clinic

cuvinte izolate la vrsta de 2 ani,

la

E. Nu exist

cognitive

ntrziere semnificativ

sau a

dezvoltrii,

comportamentului

pentru

sau pentru

adaptativ

fa de mediu

curiozitii

criteriile

clinic

vrstei,

dezvoltrii

de

abilitilor

autongrijire,

adecvate

(cu excepia

alt tulburare

sociale)

interaciunii

se

copilrie.

F. Nu

pervaziv

specific

ndeplinesc

dezvoltrii

schizofrenie.

Din: American

Psychiatric

Association.

Manual of Mental Disorders,

Statistical

ed. Washington,

DC: American

2000,

Copyright

cu

Diagnostic

and

text revision, 4

Psychiatric

th

Association,

permisiune.

217

TABELUL

DE DIAGNOSTIC

CRITERIILE

PENTRU

TULBURARE

A. Modificare

calitativ

DSMIVTR

ASPERGER
sociale, manifestat

interaciunii

prin

cel puin dou din urmtoarele:

privirea

care

utilizrii

unor

s solicite interaciune

multiple

social,

comportamente

cum ar

fi

ochi,

expresia

facial,

(2) nedezvoltarea

cu

marcat

(1) alterarea

nonverbale

posturile
relaiilor

corpului i gesturile;

cu

cei de aceeai vrst, adecvate

nivelul de dezvoltare;
(3) lipsa cutrii

bucuria, interesele
aducerii

spontane de

sau

realizrile

mprti

(de

sau

indicrii

obiectelor

de interes);

ex.,

cu

alte

persoane

prin absena

artrii,

(4) lipsa reciprocitii

B. Paternuri

comportamentului,

sau

sociale

repetitive

restricionate,

intereselor

emoionale.

i stereotipe

i activitilor,

ale
prin

manifestate

cel puin unul din

urmtoarele:

(1)

preocupare

anormal

cu

acaparant

interes stereotipe

sau mai multe paternuri

preocupare care este

unul

i restricionate,

de

prin

sau

intensitate

obiect;

aparent inflexibil

(2) aderen

fa de rutine

sau

ritualuri

specifice, lipsite de funcionalitate;

(3) manierisme
fluturarea

sau

complexe

ale

ntregului

(4)

folosete

(de

i repetitive

sau a

degetelor

(de

ex.,

sau

micri

sau n

ex.,

pri ale obiectelor.

alterare semnificativ

D. Nu exist

funcionrii.

cu

persistent

cauzeaz

social, ocupaional,

limbajului

minilor

corp);

preocupare

C. Tulburarea

motorii stereotipe

rsucirea

clinic

alte domenii importante

ntrziere semnificativ

folosete

domeniul

ale
clinic

cuvinte izolate la vrsta de 2 ani,

fraze comunicatoare

la

vrsta de 3 ani).

o ntrziere semnificativ clinic a dezvoltrii

sau a dezvoltrii, adecvate vrstei, a abilitilor
autongrijire, a
E. Nu exist

cognitive

comportamentului
i

curiozitii

criteriile

pentru

adaptativ

fa de mediu

(cu excepia

alt tulburare

interaciunii

se

copilrie.

F. Nu

pervaziv

specific

de

sociale)

ndeplinesc

dezvoltrii

sau pentru

schizofrenie.

Din: American
Statistical

Psychiatric

ed. Washington,
Copyright

DC: American

cu

2000,

Diagnostic

and

text revision, 4

Psychiatric

th

Association,

permisiune.

218

TABELUL

DE DIAGNOSTIC

CRITERIILE
PENTRU

Association.

Manual of Mental Disorders,

TULBURARE

DSMIVTR
N

DISINTEGRATIV

COPILRIE

aparent normal

A. Dezvoltare

natere, manifestat
comunicrii

cel puin primii doi ani dup

prin prezena,

adecvat

vrstei,

verbale i

nonverbale,

relaiilor

sociale, jocului i comportamentului

adaptativ.
B. Pierderea

semnificativ

urmtoarele

clinic

abilitilor

vrstei de 10 ani),

anterior (naintea

achiziionate

cel puin dou din

domenii:

(1) limbaj

(2) abiliti
(3) control

sau receptiv;
sau comportament adaptativ;
sfincterian vezical sau anal;

expresiv

sociale

(4) joc;

(5) abiliti
C. Anormaliti

motorii.
ale funcionrii

cel puin dou din domeniile

urmtoare:
(1) alterare calitativ
comportamentelor

interaciunii

nonverbale,

sociale (de

nedezvoltarea

ex.,

relaiilor

alterarea

cu

cei de

aceeai
vrst, lipsa de reciprocitate

(2) alterare calitativ

nedezvoltarea
susine

limbajului

conversaie,

vorbit, inabilitatea

utilizarea

de

iniia

sau

stereotip

repetitive

motorii i manierisme.
alt tulburare

sau

repetitiv

limbajului,

variat);

de comportament,

(3) paternuri
restricionate,

(de

lipsa jocului de imaginaie

de

sau emoional);
ex., ntrzierea sau

social

comunicrii

interese

i stereotipe,
D. Tulburarea

pervaziv

specific

i activiti

incluznd stereotipii

nu este explicat
a dezvoltrii sau

mai bine
de

schizofrenie.

Din: American
Statistical

Psychiatric

ed. Washington,
Copyright

DC: American

2000,

Diagnostic

cu

and

text revision, 4

Psychiatric

th

Association,

permisiune.

219

TABELUL

DE DIAGNOSTIC

CRITERIILE

PENTRU

Association.

Manual of Mental Disorders,

TULBURARE

ARITMETIC

DSMIVTR

TULBURARE

DISLEXIC,

SAU TULBURARE

A EXPRIMRII

SCRISE
A. Achiziia

cititului, abilitile

scris, msurate

(sau prin evaluri funcionale

substanial

sub cele expectate,

inteligena

msurat

B. Tulburarea

sau

aritmetice

prin teste standardizate

ale abilitilor

i educaia

abilitile

administrate

de

individual

de scriere), sunt

date fiind vrsta cronologic,

adecvat

de la criteriul A interfereaz

vrstei.
semnificativ

cu

realizrile
necesit

texte scrise (de

activitile

vieii

de citire, abilitate aritmetic

ex.,

vedere gramatical
C. Dac

sau cu

academice

abiliti

unor

scrierea

a unor

sau compunerea

organizate).

un deficit senzorial, dificultile

care se asociaz de obicei cu acesta.

este prezent

pe

depesc

cele

Din: American

Psychiatric

Association.

ed. Washington,

DC: American

cu

2000,

Copyright

le

Diagnostic

Manual of Mental Disorders,

Statistical

de

corecte din punct de

propoziii

paragrafe

care

cotidiene

and

text revision, 4

Psychiatric

th

Association,

permisiune.

2110

TABELUL

DE DIAGNOSTIC

CRITERIILE
PENTRU

TULBURARE

DSMIVTR

DE DEZVOLTARE

COORDONRII
A. Performana
motorie

activitile

este substanial

cronologic

i inteligena

prin ntrzieri marcate

cotidiene

cea

sub

care

necesit

coordonare

date fiind vrsta

expectat,

msurat.

Aceasta

atingerea

reperelor

se poate

manifesta

de dezvoltare

ex., mers, mers dea builea, ezut), prin

a lucrurilor, prin nendemnare, prin
performan
redus n sporturi sau prin scris de mn deficitar.
B. Tulburarea de la criteriul A interfereaz semnificativ cu
psihomotorie

scparea

(de

din mn

realizrile
Tulburarea

academice

nu se

sau cu

datoreaz

activitile

vieii cotidiene. C.

unei condiii

medicale

generale

ex., paralizie cerebral, hemiplegie sau distrofie muscular)

nu ndeplinete criteriile pentru o tulburare pervaziv a

(de
i

dezvoltrii.

D. Dac este prezent

retardarea

mintal,

dificultile

motorii le

pe

depesc

care se

cele

Din: American

asociaz

Psychiatric

cu aceasta.

de obicei

Association.

Manual of Mental Disorders,

Statistical

ed. Washington,

DC: American

2000,

Copyright

and

text revision, 4

Psychiatric

th

Association,

permisiune.

2111

TABELUL

DE DIAGNOSTIC

CRITERIILE
PENTRU

cu

Diagnostic

TULBURARE

DSMIVTR

A LIMBAJULUI

EXPRESIV
A. Scorurile

obinute

limbajului

limbajului

cuvinte

complexitatea

academice
ndeplinesc

sau

ori de

adecvat

B. Dificultile

criteriile

sau

obicei

de limbaj

cu aceste

Din: American

fraze de lungimea

interfereaz

sau cu

de tulburare

deficit senzorial

dificultile

produce

de limbaj expresiv

de tulburare

Dac sunt prezente retardarea

sau un

Tulburarea

care includ vocabularul

verbelor sau dificultatea de
i

dezvoltrii.

ocupaionale

expresivreceptiv

intelectuale

receptiv.

clinic prin simptome

foarte limitat, greeli ale timpului

ai reaminti

individual,
sub cele

att ale capacitii

ct i ale dezvoltrii

manifesta

sunt substanial

expresiv

la testele standardizate

nonverbale,

se poate

la teste standard, administrate

obinute

ale dezvoltrii

mixt

ori deprivarea

pe

un

realizrile

social. C. Nu

limbajului

pervaziv

mintal,

le depesc

cu

comunicarea

dezvoltrii.

deficit

D.

verbal motor

prin mediul de via,

cele

care se

asociaz

de

probleme.

Psychiatric

Association.

Diagnostic

and

se

text revision, 4

Manual of Mental Disorders,

Statistical

ed. Washington,

DC: American

Copyright

2000,

TABELUL

2112

cu

Psychiatric

TULBURARE

Association,

permisiune.

DE DIAGNOSTIC

CRITERIILE

th

PENTRU

DSMIVTR

A LIMBAJULUI

MIXT

RECEPTIVEXPRESIV
A. Scorurile

obinute

ale dezvoltrii

att

la teste standard, administrate

receptiv, sunt substanial

standardizate
Simptomele

precum
specifice

le includ

de cuvinte,

semnificativ

cu
cu

comunicarea

social.

Dificultile

C. Nu

se

sub cele obinute

ale capacitii

i dificultatea

expresiv, ct i

limbajului

pe

intelectuale

individual,

limbajului

la testele

nonverbale.

acelea ale tulburrii

limbajului

expresiv,

a nelege cuvinte, propoziii sau tipuri

cum ar fi termenii legai de spaiu. B.
de

limbajul receptiv
realizrile

ndeplinesc

i expresiv

academice

criteriile

sau

interfereaz

sau cu

ocupaionale

de tulburare

pervaziv

dezvoltrii.
D. Dac sunt prezente retardarea

motor

sau un

deficit senzorial

via, dificultile

de obicei

de limbaj

cu aceste

Din: American
Statistical

mintal,

un

ori deprivarea

le depesc

pe

verbal

cele

care se

asociaz

probleme.

Psychiatric

Association.

Manual of Mental Disorders,

ed. Washington,

deficit

prin mediul de

DC: American

Diagnostic

and

text revision, 4

Psychiatric

Association,

th

cu

2000,

Copyright

2113

TABELUL

DE DIAGNOSTIC

CRITERIILE
PENTRU

permisiune.

TULBURARE

A. Incapacitatea

de

folosi sunetele de vorbire expectate

punct de vedere al dezvoltrii

(de

ex.,

erori

organizarea

producerea,

i adecvate

fi, dar fr limitarea

interfereaz

cu

comunicarea
deficit

cu altul (folosirea lui |t| n

unor sunete cum ar fi

producerea

realizrile

social.

sunetelor

academice

verbal motor

asociaz

sau un

de obicei

Din: American
Statistical

locul

cele

Association.

Diagnostic

and

text revision, 4

Psychiatric

th

Association,

permisiune.

DE DIAGNOSTIC

DSMIVTR

BALBISM

A. Perturbare
paternurilor

pe

probleme.

2114

TABELUL

CRITERIILE

PENTRU

cu

mintal,

de vorbire le depesc

DC: American

2000,

sau cu

retardarea

deficit senzorial ori deprivarea

cu aceste

Psychiatric

vorbirii

ocupaionale

Manual of Mental Disorders,

ed. Washington,
Copyright

sunetelor

sau

C. Dac sunt prezente

prin mediul de via, dificultile

care se

sau

la aceste

finale).

B. Dificultatea

un

din

vrstei i dialectului

utilizarea, reprezentarea

cum ar

sunetelor,

exemple, substituirile unui sunet

1)
sunetului int |k|
sau omisiunea
consoanele

DSMIVTR

FONOLOGIC

(inadecvat
temporale

pentru vrsta respectiv)

fluenei

normale ale vorbirii, caracterizat

prin

survenirea

frecvent

(1) repetri

unuia

sau

mai multora din urmtoarele:

de sunete i silabe;

(2) prelungiri

ale sunetelor;

(3) interjecii;

(i) adesea ntrerupe

sau

inoportuneaz

(4) cuvinte ntrerupte

(de

ex., pauze n

pe

alii (de

ex., se a

interiorul unui

cuvnt);
(5) blocri
interiorul

auzibile

(6) circumlocuiuni
cuvintele

inauzibile

sau nu, n

(pauze, umplute

(substituiri

de cuvinte, pentru

evita

problematice);

(7) cuvinte produse

(8) repetri
IIII

sau

unui cuvnt);

see

unor

ale

him

cu exces

de tensiune

cuvinte monosilabice

llll

fizic;

ntregi

(de

ex.,

vd).

tulburare a fluenei interfereaz cu realizrile

sau ocupaionale sau cu comunicarea social. C. Dac
este prezent un deficit verbal motor sau un deficit senzorial,
dificultile de vorbire le depesc pe cele care se asociaz de
obicei cu aceste probleme.
B. Aceast
academice

Din: American
Statistical

Psychiatric

ed. Washington,
Copyright

Association.

Manual of Mental Disorders,

2000,

VI. Tulburrile

DC: American

cu

Diagnostic

Psychiatric

permisiune.

prin deficit atenional

and

text revision, 4

Association,

th

comportament

disruptiv

A. ADHD (Tulburarea

prin deficit

atenional/hiperactivitate).

semne

1. Diagnostic,
2. Consideraii
predominant

i simptome.

sfidtoare.

ADHD

tulburrile

de nvare

se

copilrie.

sau cu

asociaz,

cu

frecvent

opoziional

asemenea, cu

de

de comunicare.

a unor
se
n

subtile, dar neclare. ADHD

traumatismele

Incidena

perinatale

este crescut

bolnavilor,

fraii/surorile

tulburarea

i tulburrile

neurologice

cu

special tipul

c ADHD este expresia clinic

Se consider

asociaz

Vezi Tabelul 2115.

coexist

hiperactivimpulsiv,

de conduit

modificri

este de 3:1 pn la 5:1.

generale. ADHD,

tulburrile

este, probabil, de

Prevalena

Raportul masculin:feminin

35%.

i malnutriia

la prinii

iar concordana

gemenii MZ dect la gemenii DZ. Copiii

este mai

cu

mare

adesea dificili din punct de vedere temperamental.

planul sistemelor
dovezi indic
neurologice

Studiile

de neurotransmitori,

de imagistic

(nefocale,

indic reducerea

lobului frontal; sau constatat

frontal. Probabil c ADHD

zahr;

Semnele

soft) sunt frecvente.

dezinhibiiei

hipoperfuzia

lobului frontal i rate metabolice

sczute

nu este

(hipoirigarea)

ale lobului

legat de aportul de

doar puini bolnavi (poate 5%) sunt afectai

aditivii alimentari. ntre

Pe

cele mai clare

noradrenergic.

disfuncie

fr localizare

la

ADHD sunt

20% i 25% din persoanele

de

cu

s manifeste

ADHD continu

ca

simptome

aduli.

O parte

adolescen,

n special cei
cu asocierea unei tulburri de conduit, devin delincveni
sau, mai trziu, dezvolt tulburare antisocial a
unii chiar i

bolnavilor,

personalitii.

2115

TABELUL

DE DIAGNOSTIC

CRITERIILE

PENTRU

TULBURARE

DSMIVTR

PRIN DEFICIT

ATENIONAL/HIPERACTIVITATE
A. Fie (1), fie (2):

urmtoare

(1) ase (sau mai multe) din simptomele

inatenie

au

persistat

de

timp de cel puin ase luni, ntrun

grad

care este
maladaptativ

i nepotrivit

cu

nivelul de dezvoltare:

nu d destul atenie amnuntelor sau greete

din neglijen n activitatea colar, munc, sau alte activiti;
(b) adesea are dificulti de susinere a ateniei n cursul
unor sarcini sau n activiti de joc;
(c) adesea pare s nu asculte atunci cnd i se vorbete
(a) adesea

direct;

nu

(d) adesea
temele, sarcinile

curs instruciunilor
sau ndatoririle

casnice

nu

i termin

de munc

(nu

se

datoreaz

comportamentului

opoziional

sau

nenelegerii

instruciunilor);

(e) adesea

are

dificulti

organizarea

sarcinilor

activitilor;

sau

(f) adesea evit, i displac

ce

necesit

acas

efort mintal susinut

se

ezit s

ar

(cum

angajeze

sarcini

sau
pe care s le fac acas);
care i sunt necesare

lucrri de serviciu

pentru sarcini

(g) adesea pierde lucruri

sau
sau

fi teme colare pentru

activiti

(de

ex.,

teme pentru coal, pixuri, cri

jucrii,

unelte)

cu

(h) adesea este distras

(i) adesea este uituc

de stimulii perturbatori;

uurin

cotidiene.

activitile

urmtoare

(2) ase (sau mai multe) din simptomele

hiperactivitateimpulsivitate
luni, ntrun

au

de

timp de cel puin 6

persistat

grad

care este

maladaptativ

i nepotrivit

cu

nivelul de

dezvoltare:

Hiperactivitate
(a) adesea i mic minile

sau

sau se

picioarele

frmnt

pe scaun;
(b) adesea i prsete

care este

de ateptat

(c) adesea fuge

sau se

acest lucru este nepotrivit

limiteze

senzaia

subiectiv

are

sau n

clas

car excesiv,

(la adolesceni

alte situaii

situaii

n care

i aduli,

poate s

se

sau

angajeze

de nelinite);

dificulti

se

joace

se

de timp liber fr s fac zgomot;

(e) adesea este

ca

la

(d) adesea
activiti

locul,

s rmn la locul su;

cum ar avea

pe

picior de plecare

motor;

sau

adesea acioneaz

Impulsivitate
(g) adesea rspunde

are

(h) adesea

(i) adesea ntrerupe

amestec

nainte

conversaii

care au
n

dou

sau

(sau la lucru) i acas).

unei afectri

numai

alii (de

au

clinic

ocupaionale.

ex.,

(de

ex., se

sau

fost prezente

anumite afectri

dinaintea

datorate

ex.,

funcionrii

la coal

E. Simptomele

pervazive

nu

tulburare

dispoziiei,

asupra

sociale,
trebuie s survin

dezvoltrii,

sau al unei alte tulburri psihotice

s nu poat fi explicate mai bine de o

i trebuie

mintal

pe

mai multe domenii (de

cursul unei tulburri

schizofreniei

fi terminat;

D. Trebuie s existe dovezi clare

semnificative

sau

academice

se

hiperactivimpulsive

produs afectarea

vrstei de 7 ani. C. Sunt prezente

simptomelor

ntrebarea

sau inoportuneaz
sau jocuri).

B. Unele dintre simptomele

inatenionale

ca

s i atepte rndul;

dificulti

tulburare

al

alt tulburare

anxioas,

tulburare
disociativ

Codificai

sau o

tulburare

funcie

de tip:

de personalitate).

Tulburare

prin deficit atenional/hiperactivitate,

combinat:

dac,

ultimele 6 luni,

A1 ct i A2. Tulburare

ultimele

predominant

6 luni, criteriul A1

dar criteriul A2

Tulburare

tip

att criteriul

ndeplinesc

prin deficit

atenional/hiperactivitate,

dac,

se

de tip inatenional:

fost ndeplinit,

nu.

prin deficit atenional/hiperactivitate,

predominant

de tip hiperactivimpulsiv:

dac,

ultimele 6

luni, criteriul A2

ndeplinit,

fost

dar criteriul A1

Not de codificare:

aduli)

nu.

La persoanele

care au n prezent

(n special adolesceni

care nu

simptome

pe

mai ndeplinesc

deplin criteriile,

se va

specifica

Din: American
Statistical

DC: American

cu

2000,

TABELUL

Psychiatric

DE DIAGNOSTIC

TULBURARE

violate drepturile

th

Association,

bazale

repetitiv

DSMIVTR

DE CONDUIT

n care
norme sau reguli

i persistent

ale altora ori

sunt

majore

potrivite

cu vrsta,

manifestnduse

mai multe) din urmtoarele

un

and

text revision, 4

permisiune.

A. Patern comportamental

societale

Diagnostic

2116

CRITERIILE
PENTRU

parial.

Association.

Manual of Mental Disorders,

ed. Washington,
Copyright

remisiune

Psychiatric

criterii

prin prezena

trei (sau

ultimele 12 luni, cel puin

criteriu
fiind prezent

Agresivitate

fa de oameni i animale

ultimele

(1) adesea hruiete

mai slabi), amenin
(2) iniiaz
(3)

folosit

sau

6 luni:

(bullies

adeseori ncierri

arm

persecut/intimideaz

intimideaz

care poate

pe

alii;

fizice;
produce leziuni serioase

pe

cei

altora (de

ex., o

bt, crmid,

sticl spart, cuit, arm de

foc);

(4)

fost crud din punct de vedere fizic fa de oameni;

(5)

a
a

fost crud din punct de vedere fizic fa de animale;

(6)
genii,

furat

ex.,

victimei (de

prezena

tlhrie, zmulgerea

extorcare, jaf armat);

(7)

forat

Distrugere

pe

cineva s aib activitate

(8) sa angajat deliberat

produce

sexual.

proprietii

cu

incendiere,

intenia

de

distrugeri serioase;

(9)

distrus deliberat

proprietatea

altora (cu excepia

punerii focului).

sau furt calificat

a spart casa, cldirea ori

neltorie
(10)

(11) adesea minte

evite obligaii

(12)

ca

maina

bunuri

(cu alte cuvinte, neal,

furat lucruri

s confrunte

s obin

victima

(de

cror valoare

ex.,

altcuiva;

sau

favoruri

sau ca

escrocheaz);

nu era

neglijabil,

furt din magazine,

fr

dar fr

spargerea
magazinului;

grave

Violri

(13) adesea
interdiciilor

(14)

falsuri /

unor

ale

nu

uz

de fals).

reguli

st acas peste noapte,

cu ncepere

parentale,

dinaintea

pofida

vrstei de 13 ani;

plecat [fugit] de acas peste noapte fr permisiune

de cel puin dou ori,

timp

ce

locuia

n casa

parental

sau a

surogailor

parentali (sau

pentru

perioad

singur

ndelungat);

dat, dar fr s

se

ntoarc

(15) adesea

chiulete

de la coal,

cu ncepere

dinaintea

vrstei de 13 ani.
B. Perturbarea

comportamental

ale funcionrii

semnificative

ndeplinete

cu

criteriile

tipul,

Specificai

Tip

debut

cu

funcie

copilrie:

debut

10 ani. Tip nespecificat:

alterri

vrst de 18 ani

clinic

sau
sau mai

antisocial

mult,

debutul cel puin al unui criteriu

de Conduit

adolescen:

naintea

absena

de Conduit

vrstei de

oricrui

naintea

criteriu

vrstei de

Vrsta de debut este necunoscut.

severitatea:

Specificai

sau nici o problem de conduit n exces fa

necesare pentru diagnostic i problemele de conduit

Uoar:

cauzeaz

numai

nu

personalitii.

de vrsta la debut:

pentru Tulburarea

caracteristic

cele

de tulburare

pentru Tulburarea

caracteristic

10 ani. Tip

este

C. Dac

ocupaionale.

cauzeaz

sociale, academice

puine

de

altora

un

Moderat:

ru minor.
numrul

de probleme

de conduit

i efectul lor

asupra celorlali sunt intermediare ntre intensitatea uoar i

cea sever. Sever: numr mare de probleme de conduit n
exces fa de cele necesare pentru diagnostic sau problemele de
conduit cauzeaz altora un
1

Fundamentale,
ru considerabil.

elementare.

Din: American

Psychiatric

Association.

Diagnostic

Manual of Mental Disorders,

Statistical

ed. Washington,

DC: American

2000,

Copyright

cu

and

text revision, 4

Psychiatric

th

Association,

permisiune.

Tabelul 2117
de diagnostic

Criteriile

Tulburare

Sfidtoare

A. Patern de comportament

dureaz

pentru

DSMIVTR

Opoziional

negativist,

cel puin 6 luni, timp

ostil i sfidtor

care

n care sunt sunt prezente patru

(sau mai multe) din

urmtoarele:
(1) adesea i pierde calmul;

se

(2) adesea

ceart

(3) adesea sfideaz

regulilor

cu

adulii;

sau

activ

refuz s

se

supun cererilor

adulilor;

(4) adesea enerveaz

oamenii deliberat

pe

(5) adesea i blameaz

comportamente

(dinadins);

alii pentru propriile

greeli

sau

rele;

(6) este adesea irascibil

sau

uor de enervat de ctre alii;

(7) este adesea mnios i plin de resentimente;

(8) este adesea dispreuitor

rzbuntor,

chiar fr

[ranchiunos,
ndeplinit
frecvent

un

vindictive].

/ rutcios

motiv

pe

Not: Un criteriu

numai dac comportamentul

dect

persoanele

se

observ

[spiteful]

sau

msura rzbunrii

se va

respectiv

considera

are

loc mai

mod tipic la

de vrst i nivel comportamental

comparabil.

sau

B. Tulburarea

comportamentului

semnificativ

clinic

ocupaionale.

C. Comportamentul

tulburri
D. Nu

se

sau

psihotice

ndeplinesc

cu

sau
cursul unei

de conduit,

mai mult,

iar dac

nu se

personalitii.

Association.

Diagnostic

and

text revision, 4

Psychiatric

th

Association,

permisiune.

2118
DE DIAGNOSTIC

TULBURARE

au

bolii

sau

multiple, ct i unul

sau

DC: American

2000,

A. Pe parcursul

neaprat

numai

Manual of Mental Disorders,

CRITERIILE

PENTRU

Psychiatric

ed. Washington,

TABELUL

nu apare

de tulburare

de 18 ani

antisocial

Din: American

Copyright

alterare

criteriile

de tulburare

Statistical

sociale, academice

dispoziionale.

criteriile

persoana este n vrsta

ndeplinesc

cauzeaz

funcionrii

DSMIVTR

TOURETTE

fost prezente att ticuri motorii

mai multe ticuri vocale, chiar dac

nu

acelai

timp. (Un tic este

rapid, recurent,

micare

neritmic,

motorie

sau

vocalizare

brusc,

stereotip).

survin de mai multe ori pe zi (de obicei n serii),

aproape n fiecare zi sau intermitent pe parcursul unei perioade
de peste un an,
iar n aceast perioad nu a existat nici o perioad lipsit de
B. Tipurile

ticuri mai ndelungat

cauzeaz

suferin

ocupaional

sau n

dect trei luni consecutive.

marcat

sau

C. Tulburarea

alterare semnificativ

alte domenii importante

social,

ale funcionrii.

D.

are

Debutul

(de

substane

vrstei de 18 ani.

loc naintea

nu se

E. Tulburarea

generale (de

ex.,
ex.,

stimulante)

sau o

boala Huntington

Din: American

datoreaz

efectelor

sau

Association.

Diagnostic

ed. Washington,

DC: American

2000,

Copyright

Psychiatric

th

Association,

permisiune.

2119

TABELUL

CRITERIILE

PENTRU

cu

and

text revision, 4

Manual of Mental Disorders,

Statistical

medicale

viral).

encefalit

Psychiatric

ale unei

fiziologice

ale unei condiii

DE DIAGNOSTIC

TULBURARE

DSMIVTR

TRANZITORIE

TICURILOR
A. Ticuri motorii i/sau vocale unice
motorii

sau

stereotipe).

vocalizri

B. Ticurile

brute,

sau

multiple

rapide, recurente,

pe

survin de multe ori

(micri

neritmice,

zi,

aproape n
nu mai mult

fiecare zi timp de cel puin 4 sptmni, dar pentru

de 12 luni consecutive.

sau

alterare

domenii importante
datoreaz

efectelor

stimulante)

sau

au

Tourette

sau o

sau

tulburare

Din: American

sau n

D. Tulburarea

medicale

encefalit

Psychiatric

suferin

ale unei substane

niciodat

cronic

cauzeaz

ocupaional

ale funcionrii.
fiziologice

fost ndeplinite

Statistical

social,

ale unei condiii

boala Huntington
E. Nu

C. Tulburarea

semnificativ

nu se

(de

generale

marcat

alte

ex.,
ex.,

(de

viral).
criteriile

de tulburare

ticurilor motorii

Association.

Manual of Mental Disorders,

sau

vocale.

Diagnostic

and

text revision, 4

th

ed. Washington,

cu

PENTRU

Association,

DE DIAGNOSTIC

DSMIVTR

ENCOPREZIS

A. Defecare

repetat

un

locuri nepotrivite

astfel de eveniment

pe

ex., mbrcat sau

sau intenionat. B.

(de

dac este involuntar

podea), indiferent

Cel puin

Psychiatric

permisiune.

2120

TABELUL

CRITERIILE

pe

DC: American

2000,

Copyright

lun timp de cel puin 3

luni.

este de cel puin 4 ani (sau nivelul

C. Vrsta cronologic
echivalent

de dezvoltare).

D. Comportamentul

nu se

datoreaz

directe ale unei substane

fiziologice

unei condiii
generale,

exclusiv
(de

ex.,

efectelor

sau

laxative)

ale

medicale

cu

excepia

care

unui mecanism

s implice

constipaie.

Codificai
dup

cum

urmeaz:

Cu constipaie
Fr

constipaie

Din: American
Statistical

incontinen

prin

Psychiatric

prea plin.
prea plin.

prin

Association.

Manual of Mental Disorders,

ed. Washington,
Copyright

cu

i fr incontinen

2000,

DC: American

cu

permisiune.

Diagnostic

and

text revision, 4

Psychiatric

Association,

th

2121

TABELUL

DE DIAGNOSTIC

CRITERIILE

PENTRU

DSMIVTR

ENUREZIS

A. Miciuni

repetate

involuntare

sau
pe

haine (indiferent

este semnificativ

B. Comportamentul
de dou ori

n pat sau n

dac sunt

intenionate).

clinic, fie prin frecvena

sptmn timp de cel puin 3 luni consecutive,

fie prin
prezena

ale funcionrii.

clinic ori

semnificative

suferinei

sociale, academice

(ocupaionale)

sau n

C. Vrsta cronologic

nivelul echivalent

alterrilor

este de cel puin 5 ani (sau

de dezvoltare).

D. Comportamentul

nu se

datoreaz

directe ale unei substane

fiziologice

alte domenii importante

exclusiv

(de

efectelor

ex., un

diuretic)

sau

ale

unei condiii
medicale

generale (de

ex.,

diabet, spina bifida

sau

tulburare

convulsivant).

tipul:

Specificai

Exclusiv

nocturn.

Exclusiv

diurn.

Nocturn i diurn.

Din: American
Statistical

Psychiatric

ed. Washington,
Copyright

Association.

Manual of Mental Disorders,

2000,

DC: American

cu

permisiune.

Diagnostic

and

text revision, 4

Psychiatric

Association,

th

2122

TABELUL

DE DIAGNOSTIC

CRITERIILE

PENTRU

TULBURARE

DSMIVTR

PRIN ANXIETATE

DE

SEPARARE
A. Anxietate

nepotrivit

i excesiv

n legtur cu separarea
care persoana

dezvoltrii,

de

este ataat,

dovedit

(1) suferin

recurent

anticiparea

din punct de vedere al

de locuin

sau

de aceia fa

de trei (sau mai multe) din urmtoarele:

excesiv

unei separri

de cas

la

sau

separarea sau la
de o figur major

de

ataament;
(2) ngrijorare

sau n

legtur

persistent

cu

i excesiv

posibilul ru

care

legtur

cu

pierderea

sar putea ntmpla

unor

figuri majore

de ataament;

(3) ngrijorare

persistent

va duce la separarea
se va rtci
sau va fi rpit);

de

i excesiv

figur

major

un

eveniment

de ataament

(de

nedorit

ex.,

sau refuzul, persistente, de a merge la coal

cauza fricii de separare;
(5) frica, persistent i excesiv, sau ezitarea / lipsa dorinei
de a rmne acas singur sau fr figuri majore de ataament ori
de a rmne
(4) lipsa dorinei

sau n

alt parte, din

singur

fie

alte medii fr aduli semnificativi;

sau refuz, persistente, de a merge la culcare fr s

aproape de o figur major de ataament ori ezitare sau refuz

(6) ezitare

persistente

de

dormi

(8)

alt parte dect acas;

repetate, implicnd tema separrii;

(7) comaruri

acuze repetate

de simptome

sau

dureri de stomac, grea

somatice

vrsturi)

ar fi cefalee,
se produce

(cum

atunci cnd

sau este
o separare

anticipat

B. Durata tulburrii

C. Debutul este naintea

cauzeaz

D. Tulburarea

de figuri majore de ataament.

este de cel puin 4 sptmni.

vrstei de 18 ani.

suferin

alterri sociale, academice

importante

semnificativ

(ocupaionale)

clinic

sau n

sau

alte domenii

ale

funcionrii.

nu apare

E. Tulburarea

dezvoltrii,

numai

al schizofreniei

n
sau

cursul unei tulburri

unei alte tulburri

pervazive

psihotice

i,

la
adolesceni
prin panic

cu

i aduli,

nu este

explicat

mai bine de tulburarea

agorafobie.

Specificai

Debut

precoce:

dac debutul sa manifestat

naintea

vrstei de

6 ani.

Din: American
Statistical

Psychiatric

ed. Washington,
Copyright

Association.

Manual of Mental Disorders,

2000,

DC: American

cu

permisiune.

Diagnostic

and

text revision, 4

Psychiatric

Association,

th

3. Tratament

a.

Vezi Tabelul 214.

Farmacologic

(1) Stimulantele

75% din pacieni;

reduc simptomele

ele amelioreaz

la aproximativ

stima de sine prin

ameliorarea
raportului

Stimulantele

Msurarea

nivelurilor

plasmatice

pacientului

(relaiei)

profesorii.

descresc

nu este

prinii

util.

(a) Dextroamfetamina
Alimentelor

Administraia

cu

hiperactivitatea.

este aprobat

(Dexedrine)

i Medicamentelor

de

(FDA)

pentru
copii

pentru copii

sau

vrst de 3 ani

(b) Metilfenidat

vrst de 6 ani

prelungit

mai mult.

(Ritalin) este aprobat

(eliberare

sau

de FDA

mai mult. Formulrile

susinut)

nu au

dovedit

utilitate crescut.
(c) Durata de aciune

amfetamineidextroamfetaminei

ndelungat

dect

(Adderall)

este mai

aceea a

metilfenidatului.
(d) Modafinilul

este

n curs

potenial

(Provigil), folosit

de studiere. Are durat

de

abuz mic.

narcolepsie,

lung de aciune i

(e) Pemolin (Cylert)

mg pe

18,75 pn la 37,5

se

administreaz

doze de

zi. Are debut ntrziat al

aciunii.

(2) Clonidina
reduc activarea

(Catapres)

la copiii

cu

(3) Antidepresive,
rezultate;
copiii

ar putea

cu ADHD
care au i

Imipramina

i guanfacina

nu

dac stimulantele

constitui tratamentul

simptome

(Tofranil)

(Tenex)

ADHD.

sau

de depresie

i desipramina

dau

cel mai bun la

de anxietate.

(Norpramin)

au

dovedit
eficacitate

studii, dar exist raportri

asupra

decesului subit al unui numr de patru copii aflai sub

tratament

cu

desipramin.
bupropionul

utile

Sa raportat, de

(Wellbutrin)

n ADHD i
par s fie lipsite
(4) Antipsihotice,

dac alte medicaii

pacienii

de riscuri.

litiu

nu au

sau

divalproex

(Depakote)

dat rezultate, dar numai la

i agresivitate

prin comportament

b. Psihologic
multimodal

s includ

(Effexor) sunt

cu

simptome
tulburri

asemenea,

i venlafaxina

severe

(asocierea

unei

disruptiv).

adeseori este

necesar

tratamentul

al copilului i familiei. Acest tratament

poate

medicaie,

special

tehnic

psihoterapie

comportamental,

terapie familial

individual,

i educaie

special

(n

cazul

coexistenei

unei tulburri

Aceste intervenii

sau
severe, dat

specifice

sunt de importan

dezvoltrii).

crucial

cazurile

moderate

B. Tulburarea

fiind riscul de delincven.

de conduit.

ntre 5% i 15%. Este

cauza

Studiile

de prevalen

multor spitalizri

urbane. Raportul masculin:feminin

indic

ariile

este de 4:1 pn la

12:1.

semne

1. Diagnostic,

i simptome.

Vezi Tabelul

2118.
2. Consideraii
asociaz

cu

victimizarea
fizic

sau

generale. Tulburarea

instabilitatea

de conduit

se

incluznd

familial,

prin abuz
sexual. nclinaia

abuzul infantil, violena

ctre violen

familial,

coreleaz

alcoolismul

cu

i semnele

de
psihopatologie
cognitive

sau

important

grav (de

i deficite

subtile). Este foarte

semne;

constatrile

respective

pot s

tratamentul.

Tulburarea

cu

paranoie

se

caute toate aceste

orienteze

ex.,

deficite neurologice

tulburrile

de conduit
de nvare

coexist

sau

adesea

comunicare.

cu

ADHD i

Ideaia

sau

actele
suicidare

cu

i abuzul de alcool i droguri coreleaz

tulburarea

de conduit.

cu

Unii copii
plasmatice

tulburare

sczute

dopaminhidroxilazei.
implicate

i nivelurile

au

de conduit

ale dopaminei

niveluri

i ale

Au fost
anormale

ale serotoninei.

3. Tratament

a.

Vezi Tabelul 214. Stimulantele

Farmacologic

pot s reduc agresivitatea

din tulburarea

uoar

de

conduit

cu

comorbid

eficacitate

dovedit

comportamentului
agresiv

ADHD. Litiul

ca tratament

haloperidolul

au

intit al

exploziv,

al copiilor

cu

tulburare

acestea, i antipsihoticele
avnd

sau

de conduit.

atipice diminu

Cu toate

agresivitatea,

un

profil al efectelor

haloperidolul.
antagonitii

secundare

adrenergici;

receptorilor

adrenergici

merit

b. Psihologic

tratament

Poate s includ
familial,

mai bun dect

Pot s fie utili agonitii

mai multe studii.

medicaie,

multimodal,

ca n ADHD.
sau

terapie individual

clase

de parentaj, tutorizare
special/suplimentar)

sau

(instruire
plasarea

individual

ntro

clas special

(pentru tulburrile

sau ale conduitei). Descoperirea i ntrirea

sau talente ale copilului are importan

cognitive

oricror

interese

crucial

pentru construirea

rezistenei

fa de tentaiile

Dac mediul este nociv

infracionale.

sau

dac tulburarea

este

de conduit

sever, poate s fie indicat

C. Tulburarea

opoziional

1. Diagnostic,

semne

plasarea

afara familiei.

sfidtoare

i simptome.

Vezi Tabelul

2117.
2. Consideraii

generale. Tulburarea

poate s coexiste

sfidtoare

cu

opoziional

multe tulburri,

incluznd

ADHD i

tulburrile
printecopil
frecvena
crete

anxioase. Poate s rezulte din ncletarea

legtur

cu

autonomia;

consecin,

ei

cu

familiile

temperamental,

cu

prini

dispoziie

prea

rigizi i

frecvent

cu

copii activi

schimbtoare

special ctre

dispoziii

negative i inteni

(vehemeni).

3. Tratament

a.

Farmacologic

pot s fie

necesare

folosite pentru oricare dintre tulburrile

medicamentele

comorbide,

dar

numai
dup luarea atent

considerare

beneficiilor

riscurilor

respective

interveniile

i dup eecul altor intervenii.

de elecie sunt

interveniile

b. Psihologic

comportamentale

i terapia familial.

Poate

s fie util

modificarea

comportamental.

VII. Tulburrile

copilria

A. Pica. Ingestia
ingestie

care este

timp de cel puin

criteriile

repetat

cu

Prevalena

nu este

cu
n

a mnca

excluse. Poate fi necesar

Rareori este necesar

normal

(n absena

prima copilrie.

cu

necesar.

dac este

pmnt

ghidarea

condiionarea

prin ruminaie.

timp de cel puin

plumb

cu RM,
ex., de fier sau
sau alte

sau

plumb

Dat fiind

poate s fie

ghea

de fier i zinc, acestea trebuie

de deficiturile

B. Tulburarea

(de

testarea pentru intoxicaie

implic

i tratarea acestei intoxicaiei,

legat

studiile raporteaz

clar;

nutriionale

De obicei nceteaz

faptul c pofta de

care nu ndeplinesc
sau sindrom

Se asociaz

zinc). Pot s rezulte intoxicaii

Tratamentul

nenutritive,

schizofrenie

autist,

i deficienele

intoxicaii.

mncatului

nivelul de dezvoltare,

lun, de ctre copii

la copiii precolari.

neglijarea

i tulburrile

unei substane

nepotrivit

de tulburare

KleineLevin.

1032%

alimentare

mic

lun, dup

/ orientarea

prinilor.

aversiv.

Regurgitare
perioad

repetat,

de alimentare

unei boli gastrointestinale),

care nu

se

datoreaz

Alimentele

nervoase sau bulimiei nervoase.

n gur, scoase sau
renghiite. Copilul nu sufere din punct

anorexiei
ingerate

remestecate,

vedere subiectiv.

sunt readuse

Condiia

de

este rar, debutnd ntre vrstele

ar putea s fie asociat cu

care nu ofer i care rejecteaz copilul
mai mult din cauza tulburrii. Despre prognostic
foarte puin, dar acesta se ntinde de la remisiuni

de 3 i 12 luni. Ruminaia
mamele

nc i

se

tie

imature,

spontane pn la malnutriie,

la stagnarea

dezvoltrii

(failure to thrive) i la deces. Trebuie excluse

gastro

intestinale

(de

hernia hiatal).

gastroesofagian,
ghidarea

ex., stenoza

prinilor

piloric,

problemele

refluxul

Tratamentul

implic

i tehnici comportamentale.

alimentar i a mncatului n perioada

sugar sau n copilria mic. Categorie destinat
copiilor care mnnc persistent n mod inadecvat timp de
cel puin o lun, n absena unei condiii medicale
generale sau a unei alte condiii mintale cauzatoare, avnd
drept rezultat ncetarea creterii n greutate i scderea
semnificativ n greutate. Debutul se produce naintea
vrstei de 6 ani. Din cauz c muli dintre copiii cu
C. Tulburare

de

aceast

tulburare

sunt dificili din punct de vedere

sau au ntrzieri n dezvoltare, iar cei care

pot s nu aib rbdare sau s i neglijeze,

temperamental
i ngrijesc

adeseori consilierea

crucial.

ngrijitorilor

este de importan

Pot s fie utile interveniile

cognitiv

comportamentale.

VIII. Tulburrile

ticurilor

A. Tulburarea

Tourette.

Gilles de la Tourette).

(Cunoscut

Prevalena

este

ca

sindrom

jur de 4 la

10.000 pn la 5 la
10.000; vrsta medie la debut este de 7 ani. Raportul

este de 3:1.

masculin:feminin

1. Diagnostic,
2118.

semne

i simptome.

Vezi Tabelul

Ticurile motorii i vocale pot s fie simple

complexe.

sau

general, ticurile simple sunt cele

care apar

primele.

Exemple:
Ticuri motorii simple clipit din ochi, tresriri
capului, grimase

ale

faciale.

Ticuri vocale simple tuse, mrit, adulmecri

(tragerea

nasului).

Ticuri motorii complexe

se

lovete

pe

el nsui,

srituri.
Ticuri vocale complexe
cuvinte vulgare), palilalie

coprolalie

(repetarea

(folosirea

propriilor

de

cuvinte),

ecolalie
(repetarea

cuvintelor

2. Consideraii

sugereaz

crescut

altuia).

generale. Dovezile

transmitere

tulburrilor

genetic

existente

inciden

familial

ticurilor, concordan

mai

semnificativ

mare

la

gemenii MZ dect la gemenii DZ. La muli pacieni

dovezi de
EEG i constatri

anormaliti

de substrat. Indicii

specificitate

cu

CT anormale,

fr

privire la implicarea

unei anormaliti
dopaminice:

niveluri anormale

homovanilic

(metabolit

stimulantele,

care sunt

SNC;

agoniti

pot s accentueze

dopaminici,

precipite apariia;

ale acidului

al dopaminei)

ticurile

general, antagonitii

sau

s le

dopaminei

fac

s descreasc

ticurile. Tulburarea

Tourette

ticurilor trebuie s fie difereniate

tulburri

(de

i alte tulburri

de

ale

multitudine

de alte

i boli

ex.,

diskinezii,

Huntington).

problemele

Asocieri

de nvare

simptomele

este crescut

coreea Sydenham, boala

cu tulburarea Tourette: ADHD,
i

obsesivcompulsive,

cror prevalen

la rudele de gradul nti ale bolnavilor.

Ostracizarea
social

evoluia

este frecvent.

condiiei

descretere

i de

exacerbare

3. Tratament

absena

tratamentului,

este de obicei cronic,

ticurilor.

cu

perioade

de

a.

Farmacologic

Vezi Tabelul 214.

(1) Haloperidol

duce la ameliorare,

doze

care
sedeaz

[excesiv].
(Orap) este puternic

(2) Pimozid
antidopaminergic,
(mic) potenial

ca

conducerii

(3) Clonidin

att de eficient
asociaz

i haloperidolul;

un

posed

anumit

de

ncetinire

ca

intracardiace.

agonist

2 adrenergic;

haloperidolul

sau

pimozidul,

nu este
dar nu se

cu
riscul de diskinezie

puine dovezi

adesea

85% din bolnavi; uneori necesit

la aproximativ

marcat,

care

tardiv.

un

s implice

Nu exist dect

mecanism

noradrenergic

tulburarea
Tourette. Se poate

ncerca

care este

guanfacina,

mai puin sedativ.

discutate

sau terapia sunt

sau ambii. Trebuie

consilierea

b. Psihologic

necesare pentru

copil, familie,

adesea

natura

tulburrii

ostracizarea.

Tourette, modul de ai face fa i

Terapia

de

grup poate

s reduc

izolarea

social.

B. Tulburare

cronic

Este asemntoare
diagnostic

fiind

ticurilor

tulburrii

motorii

sau

Tourette, criteriile

vocale.

de

cu

aceleai,

nu are

faptului c bolnavul

excepia

sau

ticuri motorii

vocale, unice

sau

dect

multiple, de numai

un

singur fel

(nu motorii i vocale

este mult mai

condiiei

n acelai timp). Prevalena

mare dect cea a tulburrii

Tourette, dar este mai

puin sever

social

i,

general, cauzeaz

dect tulburarea

mai puin afectare

Tourette. Din punct de vedere

genetic,

tulburarea
tulburarea

ticurilor

Neurobiologia

lor

s fie aceeai

tulburrii

frecvent

sau

vocale i

aceleai

cu

este identic

iar tratmentul

familii.

acela al

Tourette.

C. Tulburare
neclar;

cronice motorii

apar
pare

Tourette

tranzitorie

ticurilor. Prevalena

unele studii epidemiologice

raporteaz

este

neriguroase

c 524%

din copiii de vrst colar

au un

tic de

Raportul masculin:feminin

este de 3:1.

semne

i simptome.

1. Diagnostic,

un

fel

oarecare.

Vezi Tabelul

2119.
2. Consideraii

generale.

ticurile sunt psihogene,

cele mai multe cazuri,

accentunduse

cursul stresului

i tinznd s

se

remit spontan. ntrun

cele din urm

apare o

tulburare

numr redus de cazuri,

cronic

ticurilor

motorii

sau

vocale

sau o

tulburare

Tourette.

n cazurile uoare poate s nu fie

tratament. n cazurile severe, se indic tehnici

3. Tratament.
nevoie de

comportamentale

sau

psihoterapie.

IX. Tulburri

Medicaia

folosit

pentru celelalte

ale eliminrii

A. Encoprezis.

este

Prevalena

jur de 1% la copiii

este mai frecvent la biei

vrst de 5 ani; encoprezisul

dect la fete.

semne

1. Diagnostic,

i simptome.

Vezi Tabelul

2120.
2. Consideraii
somatice,

cum ar

generale. Se exclud tulburrile

fi megacolonul

aganglionic

(boala

Hirschsprung).
Antrenarea

sfincterian

poate s rezulte

inadecvat

lupte pentru putere ntre printe

i copil i

encoprezis

funcional.

Unii copii
sfincterului

par s aib contracii

care contribuie la

anal,

anormale
encoprezis.

ale
Altora le

este fric s
foloseasc

prin

prea

cauzeaz

toaleta. Cei

cu

constipaie

plin pot s fac impactare

i incontinen

fecalelor,

care

dureri la

defecare

i fisuri anale. Sunt prezente

mici pierderi

continue ale fecalelor. Cei fr constipaie

plin
tulburri

au

i fr

prea

prin

incontinen

adesea tulburri

de conduit.

sfidtoare

opoziionale

Encoprezisul

sau

poate s fie precipitat

de naterea

sau

unui alt copil

encoprezisul

separarea

de

duce la situaii

parental.

stnjenitoare

De obicei

i la ostracizare

social.
Atunci cnd encoprezisul

psihopatologia

25% din pacieni

au

este deliberat,

este de obicei grav.

asociat

jur de

poate s dureze ani de zile, dar

enurezis. Enurezisul
de obicei dispare.

3. Tratament.

Copilul poate s necesite

care s se
encoprezisului precum
individual,

i tuturor situaiilor
Adeseori

adreseze

psihoterapie

semnificaiei

stnjenitoare

sau

de ostracizare.

sunt utile tehnicile comportamentale.

Frecvent

este necesar
ghidarea

cum ar

parental

fi impactarea

i terapia

familial.

Condiiile

fecalelor i fisurile anale necesit

consult pediatric.
B. Enurezis

(nedatorat

generale). Prevalen:

unei condiii

medicale

la vrsta de 5 ani 7%; la vrsta

de 10 ani: 3%; la

vrsta de 18 ani: 1%. Este mult mai frecvent la biei.

Subtipul diurn este cel mai puin prevalent

i este mai

la fete

frecvent

dect la biei.

1. Diagnostic,

semne

i simptome.

Vezi Tabelul

2021.
2. Consideraii
inciden

familial

tinde s aib

generale. Enurezisul

crescut;

este mai

concordana

mare

la

gemenii MZ

dect la cei DZ. La unii bolnavi vezica tinde s fie

mic, necesitnd evacuri

frecvente. Enurezisul

nu pare

ca

prin

s fie legat de

un

stadiu specific

somnambulism
prezint

al somnului,

sau teroare

nocturn.

tulburrile

Muli bolnavi

nu

tulburri

mintale coexistente,
conflictul

cu

cei

care

iar afectrile

i ngrijesc,

nu

reflect

pierderea

dect

stimei de sine

i ostracizarea

social,

dac exist.

cu alte tulburri
cum ar fi
naterea

Remisiunile

Enurezisul

coexist

i poate s fie precipitat

unui alt copil

spontane

sau separarea

sunt frecvente

destul de des

de evenimente

parental.

la vrsta de 68 ani

i la pubertate.

3. Tratament

a.

Psihologic
(1) Abordri

comportamentale

se

calendar i

se

stea, iar 5 pn la 7 nopi normale consecutive

consemneaz

printrun

succes

fr enurezis

nopile

recompenseaz

ntrun

printro

dar. Montarea

unui sesizor

cu

are

sonerie

terapeutic,

dar este incomod.

(2) Psihoterapie

sau

exist psihopatologie

nu se

recomand

alte probleme,

dect dac

cum ar

fi stima

de sine redus.
Explorarea

conflictelor

subiacente

enurezisului

succes. Adesea este necesar ghidarea

parental n legtur
cu managementul tulburrii.
b. Farmacologic rar utilizat, datorit ratei

avut puin

remisiunilor

comportamentale

dezvoltrii
Adeseori

mari

spontane, succesului abordrilor

i
toleranei

imipramina

fa de medicamente.

reduce

sau

chiar elimin

episoadele

enuretice, dar dup

aproximativ
toleran.

neclar;

au

fost luate

considerare

somnului.
(DDVP).

6 sptmni

Mecanismul

se poate

de aciune

dezvolta

al imipraminei

este

efecte

Sau obinut

asupra vezicii sau asupra ciclului

succese cu desmopresin

unele

X. Alte tulburri

sau

ale copilului mic, copilriei

adolescenei

A. Tulburarea
estimat

adolesceni.

Debutul

prin anxietate

de

separare.

Prevalena

este de 34% din copiii de vrst colar, 10% la

se

este de 1:1.

Raportul masculin:feminin

produce

1. Diagnostic,

din precolaritate

semne

pn

i simptome.

adolescen.

Vezi Tabelul

2122.

2. Consideraii

generale. Tulburarea

prin anxietate

separare are inciden familial crescut, dar

transmiterea sa
genetic nu este clar. Unele date leag copiii
de prinii care au antecedente ale acestei tulburri
de

afectai

sufer

curent de tulburare prin panic, agorafobie

depresie. La copiii inhibai

este probabil

temperamental

s apar tulburri
crescut

activitate

cazurile

severe

sau

din punct de vedere

anxioase

sistemului

i sa demonstrat

nervos autonom. n

exist risc

de debilitare

social.

3. Tratament

a.

Farmacologic

(1) Anxiolitice
anxioase

manifestat

ale copilriei.

o oarecare

vezi Tabelul 214.

puin studiate
Alprazolamul

tulburrile

(Xanax)

care

eficacitate.

se pot ncerca

(2) Antidepresive

ex.,

triciclice

(de

imipramina).

(3) Antipsihotice

nu sunt

utile

anxioase. Riscul de efecte secundare

tulburrile

depete

beneficiile

poteniale.

difenhidramina

(4) Antihistaminice

se

folosete

uneori

anxietatea

din copilrie.

(Benadryl)
Utilitatea

este limitat,

avea o

iar unii copii pot

b. Psihologic

se

reacie paradoxal.

tratament

recomand

multimodal.
(1) Psihoterapie
tulburare

prin anxietate

individual

de

separare

copiii

exagereaz

cu
pericolele

din mediu, astfel c

se tem pentru
orientat

securitatea

i atitudinile

Sentimentele

lor

se

lor i

prinilor.

exploreaz

terapie

ctre

contientizare

sau n

terapie cognitiv

comportamental.

(2) Terapie
dac prinii

familial

promoveaz

(3) Modificare
util pentru realizarea

la coal.

B. Mutismul

sau

ghidare

anxietatea

de

comportamental

separrii

parental

de prini

poate s fie
i rentorcerea

electiv. Rar, mai frecvent

Din punct de vedere diagnostic,

separare.

este vorba despre

la fete.

un

copil

care

care

dar

i nelege,

vorbete

de cel puin

lun (dar aceast

la prima lun de coal)

refuz s vorbeasc

situaii

vrstele de 4 i 8 ani, de regul dispare ntrun

ordinul sptmnilor

parental,

hiperprotecia

tulburrile

sau

lunilor. Se asociaz

timiditatea

i comportamentul

poate s includ

Tratamentul

opoziional.

individual

i consiliere

SSRI/ISRS.

C. Tulburarea

copilul mic

sau n

psihoterapie

Pot s fie utili

parental.

reactiv

prima copilrie.

pe sexe sunt necunoscute.

interval de

cu

parental,

ambivalena

de comunicare,

timp

nu se limiteaz
sociale. ncepe ntre

perioad

ataamentului

Prevalena

la

i raportul

Adesea este diagnosticat

tratat pediatric.

1. Diagnostic,

semne i simptome.
cu totul inadecvat

de 5 ani, ngrijirea

La copilul mai mic

(neglijarea

repetat

a
nevoilor fizice
schimbarea

sau

frecvent

emoionale

ale copilului

persoanei

care

sau

l ngrijete)

duce

la relaionare
social

marcat perturbat.

caracterizeaz
rspunsului
nsoit

urmrire

prin absena

Tipul inhibat

sau a

la ele,

de apatie, pasivitate
vizual.

sociabilitate
Dezvoltarea

se

de interaciuni

iniierii

i de absena

Tipul dezinhibat

se

lipsit de discriminare

este perturbat

micrilor

caracterizeaz

de

prin

i superficial.

(failure to thrive). Tulburarea

nu este
secundar

sau

RM

tulburrii

capului este,

circumferina

autiste.

generale. Din punct de vedere fizic,

2. Consideraii

general, normal;

greutatea

este foarte
mic; nlimea
hipofizar

este relativ mic. Funcionarea

este normal.

Se asociaz

mame care sunt

statutul

i izolate i care au suferit

cu ct intervenia este mai precoce, cu

depresive

abuzuri. Evoluie

cu

cu

sczut i

socioeconomic

att
este mai reversibil.

tulburarea

caracter lipsit de afeciune.

3. Tratament.
ndeprtarea

Se poate dezvolta

Copilul poate s decedeze.

multe cazuri poate s fie necesar

copilului din mediul respectiv. Malnutriia

sever i alte
probleme

medicale

pot s necesite spitalizarea

Uneori mediul (familia)

n care

triete

copilului.

copilul poate s

devin
adecvat, dup instruirea

unei

persoane pentru

prinilor,

punerea la dispoziie
sau a unui

ajutor gospodresc

sprijin
financiar,

membrilor

sau

dup tratamentul

tulburrilor

mintale

familiei.

D. Tulburarea

prin micri

vedere diagnostic,

stereotipe.

Din punct de

este vorba despre comportamente

ale

motorii repetitive, aparent

lovirea capului, roaderea

cu

marcat

interfereaz

lezare fizic.
cecitate. Nu

fluturarea

normale

este frecvent

diagnosticheaz

comportamentelor

minii, legnat,

unghiilor, tragerea

activitile

Tulburarea

se

timp de cel

fr funcionalitate,

ex.,

puin 4 sptmni (de

cu

asociate

care

prului),

sau

cauzeaz

RM i

cazul

tulburarea

obsesivcompulsiv,

tulburrile

tulburri

ale ticurilor

activitii

dopaminei

sau cu tricotilomania. Creterea

pare s se asocieze cu o cretere a

micrilor

stereotipe.

se

micrile

sau

sau

antagoniti

XI. Alte tulburri

A. Schizofrenia

sau

ai opioidelor

debut

c unii copii

au

schizofrenie,

tulburrile
Unii copii

au

deliruri

cu

diagnostic

ca

SSRI.

(care sunt

sau

Cteva studii

halucinaii

sau

greu

de diagnosticat

de schizofrenie

avnd tulburri

(auditive

adolesceni

iar delirurile, halucinaiile

de gndire sunt

rediagnosticai

un

pentru copii i adolesceni

copilrie.

vizuale). Cu toate acestea, puini copii

tineri

la

pot s necesite

prezent) (Tabelul 214).

relevante

cu

este variat. Dac

frustrarea, plictiseala

aceste condiii.

de autolezare

de cercetare

confirm

cu

ale dezvoltrii,

poate s rspund

repetitiv

Comportamentele

antipsihotice

odat

trebuie influenate

Comportamentul

curs

Tratamentul

accentueaz

tensiunea,

pervazive

i
la copii.

sunt

ale dispoziiei

dac sunt

urmrii

pn

antipsihotic

necesare
special

nu

psihoterapie,

ndeplinesc

terapie familial,

colarizare

8).

ale dispoziiei.

criteriile

medicaie

exist dect puine studii). Pot s fie

(vezi Capitolul

B. Tulburri

cu

Se trateaz

adolescen.

(dei

Unii copii prepuberali

de tulburare

depresiv

major.

pot fi benefice la unii din ei. Copiii prepuberali

cu manie, hipomanie sau simptome

au fost tratai cu succes cu litiu. Valproatul este

adolescenii

maniforme

benefic la unii adolesceni

prepuberali.

Risperidonul

simptomelor

maniforme.

C. Alte tulburri.

tulburri

i poate fi ncercat

pare

s fie util

fobia specific,

obsesivcompulsiv,

Unii copii ndeplinesc

anxioase, incluznd tulburarea

generalizat,

criteriile

de

prin anxietate

fobia social,

tulburarea

la copiii

cazul

tulburarea

de stres posttraumatic

(Anafranil)

i SSRI/ISRS

posttraumatic

cu

ofer beneficii la copiii

obsesivcompulsiv.

Tulburarea

de stres

poate s fie rezultatul abuzului fizic

sau

sexual.

copilrie

tulburri

gen,

i adolescen

legate de substane,

ale alimentrii,

ajustare.

prin panic (vezi Capitolul 11). Clomipramina

tulburrile

tulburare

SSRI

se

mai pot diagnostica

tulburri

somatoforme,

ale identitii

ale somnului

de

i de

XII. Alte probleme

copilrie

c, n
sau neglijai anual un milion
de copii, problem ce rezult n 2000 pn la 4000 de
decese pe an. Copiii abuzai probabil c au avut greutate
A. Abuzul i neglijarea

copilului. Se estimeaz

Statele Unite, sunt abuzai

ori sau nscut prematur

mic la natere

sunt handicapai

abuzai),
cerebral)

sau

sfidtoare,

hiperactiv).

sufer de

(de

ex.,

mama, care probabil c

care abuzeaz sunt adesea

fiecare

an se

raporteaz

de cazuri noi de abuz sexual.

se

respective

afirmaiile
alte acuzaii

abuzai

parental

nu pot

realizate sunt

pn la 200.000
din cazuri,

false,

timp

un

severe

ce

multe

La 8 din 10 copii

printe,

este cunoscut
surogat

i sinuciderile

la copiii mai mici de 13 ani. Ideaia,

tentativele
i precipit

tind s fie depresivi

totui,

28%

de

narcisici.

de obicei brbat,

cazuri este

Tentativele

rare

fi demonstrate.

n 50% din
sau o rud.

B. Sinuciderea.

frecvente

sau

150.000

dovedesc

sexual, fptuitorul,

copilului.

impulsivi, abuzeaz

sunt depresivi, antisociali

substane,

oarecare (de ex.,

care comite abuzul este
a fost abuzat i ea.

tulburare

Printele

de obicei
Prinii

(50% din copiii

RM, paralizie

mai puin

severe sunt

adesea spitalizarea.
(i uneori preocupai

mult mai

Copiii suicidari

cu

moartea);

pot fi suicidari i copiii mnioi, impulsivi,

precum

care au

i copiii

suferit traume emoionale

ca

i la copii, necesit

adesea spitalizarea.

depresia, comportamentul

sau

mai multe gesturi

severe

agresiv

tentative

i, la fel

cu

Coreleaz

i abuzul de alcool.

este mai frecvent

suicidar

Ideaia

recente.

suicidar crete la adolesceni

Comportamentul

la fete, iar fetele fac

de sinucidere.

Tentativele

cu sexul
masculin i cu disponibilitatea alcoolului, a drogurilor
ilicite sau a medicamentelor, care descresc controlul
impulsurilor i pot s fie folosite n supradoz.
Adesea prinii nu tiu despre ideile i comportamentul
i sinuciderile

al copiilor lor, fiind, astfel, necesar

suicidar
direct

realizate coreleaz

copilului

sau

suicidul (vezi Capitolul

C. Incendierea.

proprietate,

adolescentului

chestionarea

cu

legtur

20).

Se asociaz

cu

alte distrugeri de

furt, minciuni, tendine

autodistructive

cruzime fa de animale. Raportul masculin:feminin

este

de 9:1.
D. Violena.
impulsivitatea

cu

Se asociaz

tulburarea

de conduit,

i mnia. Poate s rezulte

proporie

de 50% din copiii din clasa ntia

disruptivi

sau

adolescen.

opoziioniti

Este prezent

Un mic procent prezint

obezitatehipoventilaie

care sunt

sunt la risc pentru delincven

E. Obezitatea.

copii i adolesceni.

omucidere.

similar

cu

la adult. Aceti copii pot s prezinte

sindromul

la 520%

un

din

sindrom

Pickwick

dispnee, iar somnul

de

se caracterizeaz prin sforit, stridor, posibil apnee,

precum i hipoxie hipoxemic. Este posibil decesul.
Trebuie excluse alte condiii, cum ar fi hipotiroidia sau
lor

sindromul

PraderWilli

F. SIDA. SIDA la copil

cu o

psihiatrii

resurselor

pozitiv

tratament

(vezi Capitolul
discuie

and Adolescent;
Learning

Coordination

i problema

Ch 33,

Ch 35,

Adolescence,

Adolescents,

Ch 45,

Ch 34,

2629; Communication
Disorders, Ch 38,

2735; Mood Disorders

2740; Anxiety

2587;

of Infancy

42,

Disorders, Ch 37,

2659;

2679; Disruptive

p 2704; Tic Disorders, Ch

p 2720; Other Disorders of

Ch 44,

of the Infant, Child,

2624; Motor Skills Disorder: Developmental

Disorders, Ch 39,

Ch 41,

complicat

acestui capitol, vezi: Child

Examination

2558; Mental Retardation,

Disorder, Ch 36,

Ch 43,

SIDA

abuzului de substane

2693; Feeding and Eating Disorders

Disorders,

care au

necesit

din teama de

subiectului

2532; Psychiatric

2634; Pervasive Developmental

Attentiondeficit

tineri

care

sunt respini

mai amnunit

Disorders,

Childhood,

prin decesul

5).

Ch 32,

Psychiatry,

sau

bolii. La adolesceni,

mai mult sexualitatea

foarte deficitar

adecvate, devine i mai

asimptomatic

rezidenial

transmitere

Ch 40,

tineri din grupurile

i rudelor. Bolnavii psihiatrici

serologie

confruntat

dificile. De

joase, de la bun nceput

absenei

prinilor

de probleme

prin bolile legate de SIDA

dificil

Pentru

adolescent

pacienilor

exemplu, ngrijirea

cauza

17).

sau

multitudine

socioeconomice
din

(vezi Capitolul

Behavior

Disorders,

and Early

2711; Elimination

Infancy, Childhood,

and

and Suicide in Children and

Disorders

in Children, Ch 46,

2758;

Earlyonset

Schizophrenia,

Treatment, Ch 48,
49,

2865,

Ch 47,

2782; Child Psychiatry: Psychiatric

2790; i Child Psychiatry: Special Areas of Interest, Ch

CTP/VII.

22. Psihiatrie geriatric

I. Introducere
Psihiatria

ocup

geriatric

cu promovarea

i tratamentul

este

ramura

tulburrilor

care se

medicinei

i prevenirea,

sntii

somatice

diagnosticul

i psihice

ale

vrstnicilor.

II. Epidemiologie

de via din SUA

Expectana

Din acest motiv, numrul

persoanelor

cretere

vrstnice

marcat.

se

apropie de 80 de ani.

i proporia
populaia

relativ

general

Vrstnicii cei mai

nu

constituie

grupul

1960. Persoanele

vrst

cu cea

vrstnic. Cu toate c

dect 1,2% din totalul populaiei,

vrstnicilor cei mai

acum

din populaia

a crescut cu

numrul

232% fa de

n vrst de cel puin 85 de ani

n vrst de 65 de ani sau mai

10% din cei

constituie
mult.

III. Date medicale

Principalele

cinci

cauze

de deces la vrstnici sunt bolile

cardiace, cancerul, accidentele

Alzheimer

i pneumonia.

central i psihopatologia

vasculare

Modificrile

sunt

vrst persoanele

vrst de cel puin 85 de ani constituie

mai rapid cretere

nregistreaz

cauze

cerebrale, boala

sistemului

frecvente

de

nervos

morbiditate,

ca

la fel

aceasta. Hiperplazia

uneori

apare

urinar

cu

asociere

stilul de via. La fel

sau

activitile

ca

Toate aceste tulburri

demena.

ale comportamentului.

ca

vor

Artrita,

i s modifice

oricare alt adult, vrstnicii sunt

de dificultile
i

trei

cincime din vrstnici,

de exemplu, poate s restrng activitatea

profund afectai

legate de

prostatei afecteaz

la

duc la modificri

frecvente

de peste 75 de ani. Se consider

sferturi din brbaii

incontinena

artrita i simptomele
benign

ascunde

urinare i i

sau nega

vor restrnge

disabilitatea

pentru ai proteja stima de sine.

Bolile cardiovasculare
morbiditate
prezent

i mortalitate

constituie

diuretic

poate s aib efecte

pn la accidente

sau antihipertensiv.
asupra SNC care se

vasculare

cognitive

(de

tratamentului

ex.,

tulburri

de apariia

demena

formelor

vascular,

este

primind

Hipertensiunea
ntind de la cefalee

tulburri

electrolitice

diuretic). Ateroscleroza,

boala cardiovascular

de

major

cerebrale, iar farmacoterapia

acestor condiii poate s produc

legat

cauz

la 40% din vrstnici, muli dintre acetia

medicaie

cu

la vrstnici. Hipertensiunea

ct i

cu

dispoziionale

datorate

care se

asociaz

hipertensiunea,

majore de demen

datorate

nu

att

fost

numai

ci i boala Alzheimer.

Procesul de mbtrnire

se

nsoete

O treime din vrstnici

dizabilitate

auditiv.

ntrun

i de modificri

au un anumit grad de
studiu, aproape jumtate din

senzoriale.

persoanele

constituie

au avut

de acomodare

convergen,

i ele

surse

de dizabilitate

Problemele

vizual

senzoriale

psihopatologice,

psihopatologic

glaucom.

i degenerescena

Frecvent, aceste modificri

dizabilitile

au avut

vrst de 75 pn la 85 de ani

iar peste 70%

cataract

de

macular
la vrstnici.

cu

interacioneaz

amplificnd deficitul

i conferindui

un

colorit simptomatologic

aparte.

IV. Sindroame

clinice

A. Depresia

depresiei pare s
cu vrsta. De asemenea, rata de recdere pare s
n legtur cu descreterea intervalului de timp

1. Semne i simptome. Frecvena

creasc
creasc,

dintre episoade. Frecvena

sinuciderilor

cu vrsta. Pe de alt parte,

calitate cu privire la descreterea
vrst a unora dintre elementele
odat

obsesiile

crete marcat

exist dovezi de bun

odat

cu

depresiei,

naintarea

anume

i fobiile.

Studiile

epidemiologice

ale depresiei

la vrstnici

sunt grevate de confuzia dintre depresie i demen.

Membrii de familie ai pacienilor

frecvent

tratament

principal
dispoziiei.

lentoarea

acuz,

cu

demen

solicit

pentru bolnavi prezentnd depresia

absena

vreunei tulburri

Psihiatrul trebuie s tie c srcia

mersului, aplatizarea

afectiv

reale

vorbirii,

i descreterea

ca

interesului

care

i implicrii

toate semnaleaz

indic

demena

exist

deficitele

i personale,

la bolnavul mai tnr,

la pacientul vrstnic, dac

incipient

constituit.

Evaluarea

pacientului

cu

disforie afectiv

care reveleaz
n continuare

sociale

activitile

depresia

diagnosticul

de demen,

nu

cognitiv,

demen,

clarific

dac aceasta

exist.

Tulburarea

depresiv

asociere

frecvent

comportamentale

care

depresive

ele fac frecvent

demena

stadiile iniiale

Atunci cnd simptomele

Alzheimer,

major,

cu

la adult, poate s coexiste

forma ei clasic

i constituie

de

ale bolii Alzheimer.

apar n

contextul

bolii

parte din spectrul simptomelor

i psihologice

ale demenei

(SCPD),

a somnului,
suspiciozitate, anxieti i agitaie. n cadrul sindromului
SCPD din boala Alzheimer pot, de asemenea, s apar i
alte simptome care, n alte contexte, ar sugera depresia,
includ tulburarea

caracteristic

incluznd plnsul facil, acuzele

comportamentele

somatice

obsesive. Totui,

disforia pervaziv

este

cu boal Alzheimer i depresie

rar, aproape niciodat, comportament
manieriste de felul A vrea s mor

relativ rar, iar bolnavii

nu

manifest

dect

suicidar. Afirmaiile

sunt frecvente

nu se

de planuri, gesturi

nsoesc
Depresia

bolii Alzheimer,

boala Alzheimer;

poate s fie
iar apariia

totui, aceste afirmaii

sau aciuni suicidare.

cea mai precoce manifestare a
depresiei n viaa adult este,

acum, un

factor de risc recunoscut

ulterioar

pentru manifestarea

bolii Alzheimer.

asemenea, o asociere frecvent a

sau a altor insulte cerebrale, cu sau
fr demen coexistent. Se consider c patologia care
afecteaz regiunile cerebrale frontale se asociaz n mod
particular cu simptomele afective. Depresia asociat cu
infarctul cerebral se manifest uneori ca incontinen
este, de

Depresia

cerebral

infarctului

(cu alte cuvinte episoade

emoional

disforie afectiv

pervaziv,

Pe lng demen

i traumatismele

la vrstnic depresia

manifeste,

brute de plns, fr

constant).

se

cerebrale

asociaz

frecvent

cu

diferite alte forme de

boli fizice. De exemplu, tulburrile
de diuretice

singure

sau n

asociere

electrolitice

cu

produse

alte medicamente

pot s
duc la
vitamin

tulburare

B12 secundar

ca i deficitul
care apare dup

la fel

dispoziiei,
malabsorbiei

de

interveniile

chirurgicale

gastrointestinale.

2. Tratament.
(idiopatice)

Tulburrile

depresive

ale vrstnicului constituie

primare

severe

condiii

i,

multe cazuri, pot

chiar s pun viaa

care

trebuie luate

inhibitorii

pericol. Modalitile

terapeutice

includ

primul rnd

considerare

selectivi ai recaptrii
antidepresivele

serotoninic

5HT

trazodonul

serotoninei

cum ar

(Desyrel);

bupropionul

(SSRI);

triciclice; antagonitii

receptorului

fi

antidepresivele

(Wellbutrin),

venlafaxina

diverse, incluznd
(Effexor)

mirtazapina
(Remeron);
inhibitorii

a.

terapia

electroconvulsivant

de monoaminooxidaz

reprezint

Antidepresivele

compui

ce n ce

din

sunt potenial

categorie

de

toate antidepresivele

utile

la vrstnici.

antidepresiv

mai divers;

(ECT) i

(IMAO).

alegerea

unui anumit tratament

la vrstnic principala

consideraie

include,

secundare

(dac exist)

ale

proeminent,
efectele

i riscurile

medicamentului.
(1) SSRI
fluoxetina

general, antidepresivele

Prozac, sertralina

SSRI (de

Zoloft, paroxetina

ex.,

Paxil

Celexa) sunt sigure i bine tolerate

citalopramul

la pacienii

vrstnici. Ca

grup, aceste

medicamente

pot s

cauzeze
grea i alte simptome
nervozitate,

agitaie,

gastrointestinale,

cefalee i insomnie,

de cele mai

multe ori de mic

intensitate.

Fluoxetina

este medicamentul

cu cea

mai

mare

probabilitate

de

a cauza

nervozitate,

insomnie

scderea

mncare, n

poftei de

tratamentului.

mare

Sertralina

probabilitate

special la nceputul

cu cea

este medicamentul

mai

de

produce grea i diaree. Paroxetina

unele efecte anticolinergice.

SSRI

nu

cauzeaz

produc efectele

secundare
caracteristice
Absena

ale antidepresivelor

hipotensiunii
clinic

semnificativ

utilizarea

este

ortostatice

triciclice.

un

factor

SSRI la vrstnici.

(2) Medicamentele
folosite la pacienii

triciclice

vrstnici,

se

atunci cnd sunt

prefer

agenii

de tip

amin
secundar

(Pamelor),

din

(Norpramin)

desipramin

cauza

tendinei

i nortriptilin

lor reduse de

induce

efecte
secundare

anticolinergice,

sedative. Nortriptilina

are o

hipotensive

probabilitate

ortostatice

mai redus

dect

celelalte
antidepresive
ortostatic

Din

triciclice

la bolnavii

cu

de

induce hipotensiune

insuficien

cardiac

congestiv.

cauza
efectelor

este neaprat

de tip chinidinic

necesar

ale tuturor triciclicelor,

electrocardiogram

care

pretratament,
determine
preexistent

dac pacientul

de conducere

are vreun

afecteaz

(3) Trazodonul

serotoninergic.

neurotransmitor

defect

intracardiac.

sistemul

farmacologic

Efectul secundar

poate s

sedativ

fie util atunci cnd tulburarea

somnului

Pe de alt parte, hipotensiunea

problem.

constituie

poate

ortostatic

constituie

problem

care

alt efect secundar

la vrstnic. Aritmiile

trebuie luat

considerare

sunt

cu

un

toat

seriozitatea.
(4) Bupropionul

este sedativ i

nu

administrat
condiionrilor

produce

cu

trebuie

ortostatic;

trei prize zilnice egale

farmaceutice

nu

general este bine tolerat;

hipotensiune

eliberare

cazul

imediat

dou prize egale

cazul condiionrii

(5) IMAO sunt utili

cu
n

eliberare

susinut.

tratamentul

pentru c nivelurile MAO descresc odat

depresiei

cu

naintarea

vrst, lucru

care poate

s explice scderea

depresia

rezultant.

bolnavii

vrst. Hipotensiunea
frecvent

i sever.

catecolaminelor

IMAO trebuie folosite

ortostatic

cu

pruden

sub IMAO este

Bolnavii trebuie s respecte

diet

la

lipsit de
tiramin,

asocierea

ca

cu

severe,

medicamentoase

la

unele

analgezice

cu

s evite crizele hipertensive.

de interaciuni

Potenialul

cum ar

simpaticomimeticele,

fi meperidina

(Demerol)

asemenea, ca

impune, de

bolnavii s
neleag

foloseasc.

ce

alimente i

Tranilcipromina

ce

pot s

medicamente

(Parnate)

i fenelzina

(Nardil) trebuie

administrate

cu

pruden

la bolnavii

cu

tendin

la

hipertensiune.
(6) ECT poate s constituie
al depresiei

la vrstnici,

tratamentul

de elecie

special dac factorii cardiaci

limiteaz

sau exclud medicaia antidepresiv sau dac refuzul

a se alimenta constituie o problem imediat, poate
chiar cu

de

caracter vital. Riscul ECT este foarte redus i,

adeseori, este mai mic dect acela al farmacoterapiei.

Riscurile
tratamentului

trebuie

puse n

depresiei, incluznd starea mintal

balan

cu

riscurile

bolnavului

de
sinucidere.
B. Tulburarea

bipolar.

Ratele de recdere

ale

i riscul

cu

pacienilor

Durata medie

manie i tulburri

vrstnici

ca

cazurilor

de tulburare

bipolare

cresc cu vrsta.
mare la
majoritate a

este cel puin la fel de

episoadelor

la bolnavii mai tineri. Marea

bipolar

ncep

de 50 de ani;

nainte

debutul dup vrsta de 65 de ani este considerat

Dac

neobinuit.

un

manifest

apare dup
o cauz

prim episod maniacal

vrsta de 65 de ani, trebuie suspectat

fiziopatologic

includ efectele secundare

(organic).

intens

Cauzele

ale medicamentelor

posibile

sau

demena

asociat.
Utilizarea

litiului la vrstnici este mai riscant

bolnavii tineri, din

modificrilor

excret

cauza

fiziologice

frecvenei

renal

tiazidice

descresc

consecin,

cresc

necesite modificarea

dect la

morbiditii

clearanceului

riscul de toxicitate.

clearanceul

asocierea

legate de vrst. Litiul

prin rinichi; descreterea

patologia

mari

renal

sau

Diureticele

renal al litiului;

acestor medicamente

se

poate s

dozelor de litiu. Alte medicamente

cu clearanceul litiului. Litiul

asupra SNC, fa de care
mai sensibili. Din cauza acestor
se recomand monitorizarea mai

pot i ele s interfereze

poate s

cauzeze

efecte

vrstnicii pot s fie

factori, la vrstnici

frecvent

concentraiilor

tratamentul

sunt listate

pacienilor

litiului. Medicamentele
vrstnici

Tabelul 211.

cu

tulburare

folosite

bipolar

221

TABELUL
DOZELE

GERIATRICE

ALE MEDICAMENTELOR

N TRATAMENTUL

FOLOSITE

Denumirea

TULBURRII

generic

Denumirea

comercial

Domeniul

de dozaj geriatric
(mg

Carbonat

de litiu

Lithonate,

Lithobid

pe

zi)

Eskalith, Lithotabs,

75900
Tegretol

Carbamazepin

2001200
Valproat

(acid valproic)

2501200

Depakene, Depakote

C. Schizofrenia,

strile

paranoide

i alte psihoze

tardive
iniiale n spitalele
au frecven maxim ntre
25 i 34 de ani i sunt relativ rare dup 65 de ani. Totui,
psihozele paranoide de diferite cauze sunt frecvente la
persoanele n vrst, incluznd muli pacieni fr nici un
fel de antecedente psihopatologice semnificative n

1. Semne i simptome. Internrile

pentru schizofrenie

psihiatrice

premorbid.

paranoide

simptomelor

predispun

la psihoze

unele cazuri. La ali bolnavi, debutul

paranoide

cerebrovasculare

explorate

senzoriale

Deficitele

cu

se

atent medicaiile

Psihozele paranoide

cu evenimentele
n toate cazurile trebuie
cauze fiziopatologice.

asociaz

demena.

i alte

i cele delirante

preced

uneori

demena

de tip Alzheimer.

s fie asociate

ntotdeauna

cu

evideni

imagistic

alte cazuri, aceste stri pot

care nu sunt

factori cerebrovasculari

cerebral.

sau

clinic

prin tehnicile de
legate de vrst ale

Modificrile

predispun,

neurotransmitorilor

de

asemenea,

la psihoz.

Mai specific, la vrstnici

au

descreteri

sisteme de neurotransmitori.

ale diferitelor

De exemplu, pierderile
substantia

celulare

dopaminergice.

Modificrile

fizice de pierderi celulare

parkinsoniene
funcionrii

legate de vrst ale

se

noradrenergice

funcionrii

asociaz

i ele

locus ceruleus.

legate de vrst ale sistemului

modificrile

se

neurotransmisie

cu

scderea

Laolalt,

acestea

asociaz

acetilcolintransferaz.

neurochimice

modificri

echilibrului

neurotransmitorilor

Tratament.

Modificrile

neurotransmitori

vrstnici rspund
dect psihozele

colinergic

activitii

precum

de

enzimei

i alte

din SNC; aceste

frecvent

la psihoz.

2.

la vrstnic ale sistemelor

sunt importante

i pentru tratamentul

cu dovezile
asemenea,

De

din SNC duc la reaezarea

de vrst predispun

modificri

convingtor

legate de vrst din

cu sau fr simptome
se asociaz cu descreterea

nigra,

manifeste,

asemenea,

fost demonstrate

psihozei.

de

att pentru cauzele ct

general, psihozele

la doze de medicaie

la

mult mai mici

la bolnavii mai tineri. Vrstnicii sunt, de

mai sensibili dect adulii mai tineri la multe

din efectele adverse ale medicaiei

antipsihotice

Specific, vrstnicii sunt foarte sensibili la efectele

secundare

extrapiramidale.

Sau ntlnit bolnavi

care au ncetat s mai vorbeasc,

nghit ca urmare a unor doze de
improbabil

s ridice probleme

mai tineri.

n parte ca

Efectele

efectele secundare

cderile

ortostatice

cu

bolile vasculare

medicaiei

parial

constituie

vrstnici i pot fi
decesului.

precum

cauz

cauz

idiopatic

se

cu

frecvent

cu

artrita,
ischemice

i alte boli

ale

la

mai ndeprtat

efectele secundare

letale ale antipsihoticelor

din

rezult

de morbiditate

sau

cu

de faptul

efectele secundare

major

imediat

asociaz

care

de col femural

asociate

consecin,

chiar potenial

ortostatic

tipice

aritmiile, atacurile

periferice,

legate de vrst. Fracturile

ce sunt

ale

acioneaz

tranzitorii (AIT), parkinsonismul

cderile

autonome
foarte

Riscul de cdere este crescut

alte medicamente,

fi fost

extrapiramidale,

de tip hipotensiune

c toate aceste efecte secundare

vrst

la pacienii

asemenea,

secundare

i s

care ar

medicaie

ale antipsihoticelor

pacienilor.

conjuncie

deplaseze

rezultat al modificrilor

sensibili la efectele secundare

efectele sedative

se

semnificative

legate de vrst, bolnavii sunt, de

antipsihoticelor.

nocive i

la vrstnici

trebuie reduse la minimum.

Modificrile

neurotransmitorilor

predispun

vrstnicul la efecte secundare

Trebuie s

se

in

seama,

colinergici
anticolinergice.

totui, de faptul c antipsihoticul

cu cea

mai ridicat

(Mellaril)

are

poten

ca

anticolinergic

triciclice.

aceeai

desipramina,

puin anticolinergic

tioridazinul

anticolinergic

aproximativ

poten

antidepresivul

dintre frecvent

Mai mult, dozele de antipsihotice

cel mai
antidepresive

folositele

prescrise

la

vrstnici sunt frecvent

mult mai mici dect cele folosite

tratamentul

mai tineri.

practic

bolnavilor

anticolinergice

efectele

pacienii

vrst

ca

fel de important

sau

nu

la

ortostatice

cele sedative.

clinic

Experiena

terapeutice

indic, de

asemenea,

la vrstnici ale antipsihoticelor

tratament

cu o

anumit

riscuri terapeutice,

doz. Din

btrni trebuie s fie Start low and

ncet).

profilul efectelor

secundare

medicamentului.

Totui,

exist

cu

cu

consens n

tipic fiind 10

poten

ridicat,

mg pe

haloperidolul

poten

poten

mesoridazinul

iniial

cu

ajut la alegerea

nu

antipsihoticelor

frecvent

la

slow (ncepe

Ca i la bolnavii mai tineri,

joas. Dintre antipsihoticele

prescrie

factori i

psihozelor

privina

de elecie la vrstnici i nici mcar

antipsihoticului
preferabilitii

go

nu

mai mult de

cauza acestor

dictonul tratamentului

puin i continu

c efectele

pot s

sau

devin evidente dect dup 4 sptmni

se

la

motiv de ngrijorare

extrapiramidale,

consecin,

ale antipsihoticelor

un

constituie

efectele

ridicat

asupra
sau

joas, la vrstnici

(Serentil),

doz

zi; dintre antipsihoticele

(Haldol) este prescris

cu

frecvent, ntro doz iniial

pe

de 13 ori
noi,

au

zi.

ajuns s fie preferate

tradiionale
risperidonul

tratamentul

sau

mg sau

mg

0,5

atipice, mai

fa de antipsihoticele

vrstnicilor. Acestea

cu

(Risperdal),

mg/zi, i olanzapina

2,5

tipic de 0,25

ultimii ani, antipsihoticele

doza iniial

(Zyprexa),

cu

includ

tipic de 0,25

doza iniial

tipic

de

5 mg/zi.

D. Declinul mnezic asociat

uor, boala Alzheimer

cogniiei

Modificrile

mai importante

cu vrsta,

i alte tulburri

declinul cognitiv
demeniale.

sunt printre cele mai frecvente

condiii

medicale

legate de vrst (n

mortalitii i ai impactului asupra

asupra societii n general).
cognitive care apar n cursul mbtrnirii
din boala Alzheimer progresiv se nscriu

termenii morbiditii,
membrilor

familiei i

1. Modificrile
normale i cele

pe un

continuum.

mai sever,

numele colilor

et al. descriu apte stadii

Barry Reisberg

clinice majore, de la normalitate

la boala Alzheimer

cadrul Scalei de Deteriorare

n care au

nvat).

n acest

Stadiul 1: Normal fr dovezi obiective

subiective
actuale

se

de deteriorare

arat c numai

ncadreaz

din persoanele

aceast

cognitiv.

stadiu, adese

sau

persoanelor

vrstnice

poate 20 pn la 40%

de peste 65 de ani.

Stadiul 2: Normal pentru vrst

decrement

cea
Aceste

Datele epidemiologice

minoritate
categorie,

Global.

cognitiv.

acuze

subiective

de

persoane n

Cele mai multe

simptome

subiective

numelor i localizrii

fceau

vrst de peste 65 de ani

legate de dificultatea

cu

obiectelor

aceeai

care

preparate

conin lecitin

E) i multivitamine,

preparate

sau

din plante

alte remedii

Datele prognostice
simptome

de scdere

precursorii

curente
asociat

nu sugereaz c aceste
cu vrsta a memoriei ar

vrstnicilor. Dei pentru aceste

i remedii,

nu

cu

decrement

obiectiv

Deficitele

al funcionrii

bolnavul

locuri nefamiliare;

performanelor

sau n

concentrare

cognitive

se poate

reamintirea

sau

rtci atunci cnd

colegii de munc

executive.

diferite

ocupaiile

remarc

solicitante;

manifeste

gsirea

numelor; deficitele

de

pot s fie evidente pentru membrii familiei

la testarea clinic;

de

frecvent

uor dovezi subtile de

bolnavii pot s prezinte dificulti

cuvintelor

apeleaz

subtile pot s devin evidente

moduri. De exemplu,

descreterea

acuze se

acestora.

eficacitii

fi

exist dovezi convingtoare

Stadiul 3: Declin cognitiv

tendina

i diferite

rspndite, dar

unui declin mai profund la majoritatea

la medicaie

duce

vitamine

precum

nedovedit.

eficien

se

cu care

vrst iau

i colin,

(incluznd vitamina

asupra

uurin

cei 5 pn la 10 ani anteriori.

Pentru acuzele de acest fel persoanele

frecvent

au

evocrii

uita

sau

iar bolnavul poate s manifeste

ceea ce

tocmai sa

spus

i de

a se repeta.

care se

cu aceste simptome
n unele cazuri,
simptomele sunt rezultatul unor leziuni cerebrale, cum ar
fi unele accidente vasculare mici, care pot s nu fie
evidente n istoricul medical, la examenul neurologic sau
n datele de imagistic. n alte cazuri, simptomele se
datoreaz unor tulburri psihiatrice, medicale i
neurologice cu diferite cauze, subtile i poate nu prea clar
identificabile. n multe cazuri, simptomele constituie
manifestrile cele mai precoce ale bolii Alzheimer i pot
Prognosticul

asociaz

este variabil.

subtile, dar identificabile,

s dureze pn la 7 ani. Totui,

Alzheimer
dect

n acest

diagnosticul

nu poate

fi

bolii

pus cu

certitudine

mod retrospectiv.

Anxietatea
pierderilor
uor.

stadiu

este

cognitive

asociere

psihiatric

ale subiecilor

Date fiind prognosticul

imposibilitatea

tulburri

frecvent

diagnosticului

demeniale

cu

frecvent

benign,

de certitudine

degenerative

n acest

al unei

stadiu i durata

a simptomelor atunci cnd constituie

precoce semne ale bolii Alzheimer, tratamentul
prelungit

este retragerea

eficient al acestei anxieti

activitile

retragerea
cognitive

umilirea

care

i provoac

dintrun

serviciu

ale bolnavului

zilnic.

anxietatea.

care

declin cognitiv

cele mai

cel mai

bolnavului

din

De exemplu,

depete

posibilitile

poate s elimine stresul i

Poate s elimine, de

temporar, i alte probleme

asemenea,

ale bolnavului,

cel puin

pentru c

acest stadiu pacienii

nu au

dificulti

sarcinile de rutin

ale traiului cotidian.

din stadiul 3

Dat fiind faptul c muli pacieni

simptome

de declin cognitiv

din urm,

boal Alzheimer

prezent

se

aceast

cum ar

de colinesteraz,

Stadiul 4: Boal Alzheimer

clar la

Deficite

fi donepezilul,

de

nu

uoar

de concentrare,

la

serial

poate s fie afectat

s nui mai aminteasc

cu

legtur

greeasc

trecutului

este superioar

data

seriale ale lui 7

lui 4 din 40. Memoria

aa msur

anumite

nct bolnavul

evenimente
amnunit

pacientului

propriilor

majore ale

poate s

de ctre

amintiri ale bolnavului

istoricul su personal. Bolnavul

cu

10 zile

sau

poate

bolnavul s aib

sptmnii trecute. Chestionarea

so/soie

care se

memorie, orientare

numai la proba scderilor

arate c cunoaterea

deficite

Deficitul de concentrare

mare pentru ca

din 100, ci i la scderea

poate s

mai mult. Partenerul

marital

(sau ali membri ai familiei) pot s observe c bolnavul

mai poate si in evidena

anii urmtori,

i utilitatea

interviu clinic atent.

funcional.

s fie suficient
dificulti

un

manifeste

capacitate

recent

cu
n cele

populaie.

manifest

sau

manifesta,

constituit

eficacitatea

investigheaz

inhibitorilor

vor

uor

cheltuielilor

nu

i depunerilor

contul bancar (carnetul de cecuri), nui mai amintete

s plteasc

corect chiria

sau

alte note de plat,

are

s pregteasc

dificulti

asemntoare

cu

stadiu boala Alzheimer

certitudine.

acest stadiu, fr
declin manifest
Elementele

Durata medie

2 ani. Simptomele

pot s

ca

se

suplimentar

psihiatrice

exista indicaie

fost estimat

timp de 4 ani

sau

cele mai proeminente

al bolnavului

i sociale, nsoit de

Se pot observa

acestea sunt,

temporar

i simptome

general, suficient
de tratament

la

n
vreun

platou

unii bolnavi s mai nregistreze

personale

activitile

poate fi diagnosticat

stadiului

opreasc

4 in de interesul descrescut

afectiv.

deficite

i sociale complexe.

ocupaionale

n acest

mncarea sau manifest

de a executa sarcini

ale capacitii

mai mult.
al stadiului

pentru

aplatizare

depresive,

dar

de uoare pentru

a nu

specific. Uneori simptomele

severe pentru a justifica

a unui antidepresiv.
Bolnavii pot nc s locuiasc singuri, dac li se pune la
dispoziie asistena sau ndrumarea necesar n activitile
complexe, cum ar fi plata chiriei i managementul contului
depresive

sunt, ns, destul de

tratamentul,

cu o

frecvent

doz mic

bancar.
Sa constatat

donepezilul

privina

c inhibitorii

(Aricept)

colinesterazei,

i rivastigmina

ameliorrii

cum ar

fi

(Exelon), sunt utili

unora din deficitele cognitive din

cu donepezil arat c acesta este

acest stadiu. Exeperiena

bine tolerat,

cu toate

c pot s apar efecte secundare

colinergice.

Efectele

terapeutice

sunt modeste.

Stadiul 5: Boal Alzheimer

de mari pentru

mpiedica

moderat

deficite destul

supravieuirea

fr asisten

bolnavului.

n acest
numele

nui mai pot aminti aspecte

stadiu pacienii

relevante

majore ale vieii (de

preedintelui,

ex.,

nui pot aminti

adresa lor curent

numele colilor n care au nvat).

atipice (clozapina n

anul curent i

amintesc

i de calcul mintal suficient

scderile

au

ca

stadiu,

de concentrare

dificulti

de mari

sau

corect

n acest

s greeasc

la

seriale

ale lui 2 din 20. Pe lng incapacitatea

activitilor

complexe

de

face fa

au, n

ale vieii cotidiene, bolnavii

general,

dificulti
anotimpul

alegerea

hainelor

care se

potrivesc

cu

i ocazia.

Durata acestui stadiu este de aproximativ

dei, la fel

ca n

cazul stadiului precedent,

11/2 ani,

unii bolnavi

pot s prezinte
aceste simptome

platou, timp de muli ani.

Dei mai manifeste,

stadiul 5

se

aseamn

simptomele

multe privine

psihiatrice

cu

din

cele din stadiul

4. Astfel,

negarea

i aplatizarea

afectiv

evidente. Pot s apar simptome

asemenea,

frecvente

tind s fie mai

depresive.

Sunt, de

mnia i unele din simptomele

ale bolii Alzheimer.

manifeste

comportamentale
funcie

mai

de natura i

magnitudinea
simptomelor

psihiatrice,

poate s fie indicat

cu un antidepresiv sau un antipsihotic. Dac

este necesar un
antipsihotic, se aplic dictonul menionat anterior cu
privire la tratamentul antipsihotic la vrstnici: ncepe cu
tratamentul

puin i

continu

lent.

a supravieui n continuare n comunitate,

n acest stadiu care locuiesc singuri necesit cel

Pentru
bolnavii

puin asisten

cu
nu este

timp parial.
fezabil

sau

Dac asistena
disponibil,

instituionalizarea.

partenerul

Bolnavii

se opun
ca pe
a locuinei.

marital

care o privesc
o invazie

Sa constatat

care

locuiesc

adesea asistenei

c inhibitorii

prin faptul c furnizeaz

comunitar

adiional

poate s fie necesar

cu

adiionale,

sunt utili,

colinesterazei

ameliorare

modest

simptomelor
cognitive

din acest stadiu.

Stadiul 6: Boala Alzheimer

deficite suficient
privina

de mari pentru

activitilor

moderat
necesita

pe

sever
asisten

elementare

ale traiului cotidian.

care au

Pacienii
ocazional,

ajuns

s uite numele

n acest

stadiu pot,

partenerului

marital de

care

depind pentru

Frecvent nu i cunosc adresa, dar i

n general, unele aspecte importante legate de
domiciliu, cum
ar fi strada sau oraul. Pacienii au uitat, n general,
numele colilor pe care leau frecventat, dar i amintesc
supravieui.

amintesc,

unele aspecte
de la nceputul
ocupaia

sau

avut

cum ar

vieii,

numele unuia

fi locul naterii,

sau

al ambilor prini.

general, nc pot
s spun
s

numere

corect

cum se numesc.

Pot s aib dificulti

de la 10 napoi.

stadiului 6,

Pe parcursul

2 ani i jumtate,

deficitele

care

aproximativ

dureaz

de mbrcare

i mbiere

cresc

progresiv.

ultima parte

acestui stadiu, toaleta i continena

ajung s fie compromise.

n acest

stadiu, problemele

comportamentale

perturbatoare.

i mai

Agitaia,

mnia, tulburrile
negativismul

emoionale

devin cele mai manifeste

de

somn,

violena

sunt exemple de simptome

obicei tratament

fizic i

care

necesit

de

acest punct de

pe

parcursul

dozele mici de antipsihotice.

bolii. Pot s fie utile

Antipsihoticele

cu

atipice

profil redus al

secundare

efectelor

De exemplu,

preferate.

sunt general

extrapiramidale
sa constatat

c este util

n doza de 1
cu toate c clinicienii vor constata c un sfert
de 1mg pe zi trateaz simptomele cu efecte

risperidonul

mg/zi,
de tablet

adverse minime

sau

absente

1.

Bolnavii necesit

pe

zi)

permanent

Dac pacientul

ore
cu

(24 de

locuiete

su,

partenerul

acesta din urm

ngrijirea

asisten

cadru comunitar.

bolnavului

va avea

nevoie,

de asisten

general, pentru

adiional

cel puin

cu

timp parial.
La pacienii
mai sever,

n acest

inhibitorii

stadiu,

sau

la cei

de acetilcolinesteraz

cu demen
nu sau

dovedit utili.
Stadiul 7: Boala Alzheimer

necesit

asisten

continu

sever deficite

pentru activitile

care

traiului

cotidian.
Capacitatea

nceputul

de

vorbi este limitat

acestui stadiu i,

asemenea,
pe parcursul

progresiunii

sever
se

cele din urm,

din acest stadiu

nc de la
pierde. De

se

pierd

capacitatea

de deplasare

Majoritatea

pacienilor

ajung pn

n acest

pacienii

regul,

parcursul

i alte capaciti

stadiu. Studiile

decedeaz

motorii.

arat c, de

diferite momente

pe

de

acestui

stadiu. Punctul median

este, aproximativ,

momentul

n care se produce
n care se pierde

decesul
capacitatea

de deplasare.
Cu toate c unii bolnavi supravieuiesc

sau

timp de 7 ani

mai mult, majoritatea

pn la 3 ani dup

cea

nceputul

mai frecvent

Cu toate c agitaia

medicaia

frecvent

stadiu
la

aproximativ

imediat

n acest

decedeaz

este

psihotrop

stadiului 7. Cauza

decesului este pneumonia.

problem

la unii pacieni,

poate fi descrescut

treptat

dup

debutul acestui stadiu i,

ncetat.

Casele de ngrijire

cele din urm, poate fi

pot s fie mai bine echipate

dect partenerii
maritali pentru managementul

multe ori, soul

sau

soia prefer,

bolnavilor.

Totui,

din devotament,

de

continue
ngrijirea

acest

partenerei

caz, poate

sau

partenerului

s fie nevoie de asisten

lor de

domiciliu 24
de

ore

via;

de sntate

din 24, dat fiind c managementul

la

incontinenei

i alte activiti

de baz ale vieii,

cum ar

fi

baia i alimentarea,
devin

surse

unor

majore de probleme.

s consilieze

fie pregtii

Psihiatrii trebuie s

membrii familiei

privina

chestiuni

cum ar

fi instituionalizarea

i sensul continurii

vieii.

2. Demena
demen

cu

vascular.

Este

doua cauz

la vrstnici. Apare cel mai frecvent

major

de

asociere

boala
Alzheimer.

clasice arat

care ajung la
cu boala
n asociere cu factori

50% din cazurile de demen

examinarea
Alzheimer,

anatomopatologice

Studiile

c aproximativ

25%

se

necroptic

au

asociaz

boal Alzheimer

exclusiv

cerebro
vasculari,

unor

iar 15%

au

Se consider

infarctizrilor
multiple

ex.,

vascular

de dimensiuni

este rezultatul

variabile

regiuni ale

creierului. Condiiile
(de

absena

de boal Alzheimer.

c demena

cerebrale

factori vasculari

dovezi neuropatologice

asociate

cu

infarctul cerebral

aritmiile cardiace i hipertensiunea)

predispun

la

demen

vascular.
Anterior sa considerat
evoluie

mai

trepte

c demena

dect evoluia

vascular

are o
a

relativ uniform

demenei
Alzheimer.

Evoluia
1

Cu toate acestea, evoluia

rar n absena
n timp

constat

accidentelor

Sunt utile i olanzapina

(clozapina

nu este

declinului

cerebrale.

mg/zi, fr probleme

i alte antipsihotice

n aceste

indicat

din demena

ca n

fel de rapid

(2,55

precum

majore de toleran)

n trepte se

vasculare

vascular

boala Alzheimer.

atipice

cazuri).

este cel puin la

cazurile mixte,

prezena
infarctelor
consecin,

cerebrale

crete morbiditatea.

rata progresiunii

demenei

i timpul pn la

deces sunt relativ mai

rapide

cu rata

demenele

declinului

vasculare

i mixte,

comparaie

i timpul pn la deces din boala

Alzheimer.
Prezentarea
variat

dect

tulburrile

clinic

cea a

demenei

vasculare

este mai

De exemplu,

de vorbire

sau mers pot

s apar

parcursul evoluiei

ce n

bolii Alzheimer.

patologiei

diferite momente

demenei

de

vasculare,

pe
n

demena

Alzheimer

aceste deficite tind s apar ntrun

moment specific al evoluiei

Tulburrile

psihiatrice

procesului

demenial.

care apar n

demena

timp

vascular

includ condiii

demen,

cum ar

tulburrile

psihiatrice

legate

general de

fi

afective i psihotice

fiecare din stadiile

i agitaia

bolii Alzheimer.

Apar, de

descrise

la

asemenea,

modificrile
emoionale

accidentele

pentru demenele

caracteristice

vasculare

ex.,

(de

incontinena

legate de
i

emoional

alte
modificri
incontinena

brute,

dispoziionale

nu se

emoional

labile).

trateaz

cu

general,

medicaie.

Orientrile
privind
demen,

aplic i

tratamentul

menionate

tulburrilor

comportamentale

legate de

Managementul

cauzei subiacente

include msurile

vasculare

cerebrale,

cum ar

fi tratamentul

i utilizarea

afective, psihiatrice

din cadrul demenei

vasculare

cardiace

psihiatrice

se

tratamentul

tulburri

tulburrilor

anterior pentru boala Alzheimer,

de prevenire

hipertensiunii

agenilor

a
a

i al altor

vasculare.

demenei

accidentelor

i al aritmiilor

de dezagregare

plachetar.

Dintre aceti
ageni,

cei mai eficieni

sunt, poate, salicilaii

(de

ex.,

aspirina).

3. Alte tulburri
diferenial

demeniale

al demenei.

Alte

i diagnosticul

cauze

de demen

includ

cu

demena

corpi

Lewy; demenele

frontotemporale

CreutzfeldtJakob;

Huntington;

i demenele

secundare

cu

unor

variate

fiziologice.

a.

Demena

aproximativ
demeniale.

Lewy

boala

abuzul de alcool, hidrocefalia

presiune normal;
tulburri

al cror

este boala Pick; boala

exemplu prin excelen

cu

1525%

corpi Lewy corpii Lewy

apar

la

din toate cazurile de tulburri

La

marea majoritate a pacienilor cu demen i

se constat coexistena bolii Alzheimer sau a

corpi
bolii

cerebro

vasculare.

sau vascular
nu este

modificat

condiii

cu

absena

cazurile

i patologie

mod distinctiv

corpusculi

Alzheimer

de prezena

Lewy. Totui,

unei

corpii Lewy

apar

unei

patologii

demeniale

4% din totalul cazurilor

denumirea

mixte, de demen

de tip corpi Lewy, tabloul clinic

concomitente,

de demen.

aproximativ

Probabil c

de

demen

acestor cazuri

cu corpi Lewy nu ar trebui aplicat dect

pure, pentru care a fost descris un tablou

clinic distinct.
Acesta este marcat de caracteristici

parkinsoniene

evidente, evoluie

relativ

clinic

fluctuant,

halucinaii

vizuale vii i
bine focalizate

demenei.

deosebit

i progresiune

cu

Pacienii

a unor

frecvent

caracterizate

caracteristici

mortalitate

sa consemnat

neuroleptic;

reacii

de sensibilizare,

prin

parkinsonism,

declin cognitiv, somnolen

ale sindromului
crescut.

consecin,

mare

relativ rapid

corpi Lewy pot s fie

de

sensibili la medicaia
apariia

cu

demen

malign

cu

medicaiile

neuroleptice

cu

la bolnavii

pruden

neuroleptic

demen

cu

se vor

folosi

cu

corpi Lewy.

Muli clinicieni

care au

evit neurolepticele

efecte secundare

parkinsoniene.

orice fel de potenial

de

Din aceste motive,

antipsihoticele

care se

folosesc

incontrolabile
quetiapina

(Seroquel)

ali ageni
extrapiramidale

care

n tratamentul agitaiei
cu corpi Lewy includ

uneori

din demena
i

cauzeaz

minime

sau

efecte secundare

nule. Un alt aspect distinctiv

al tratamentului
psihofarmacologic
rspunsul

cu

terapeutic

inhibitori

al demenei

favorabil

cu

corpi Lewy este

i mai intens la tratamentul

cum ar

ai colinesterazei,

fi donepezilul

care pare

similare, tratament

medicaiile

sau

s amelioreze

att simptomatologia

ct i simptomatologia

cognitiv

b. Demenele
de tulburri

demeniale

caracterizate

disproporionat

ale creierului,

regiunile

ordin este boala Pick,

se

fosforilat, sub forma

al cror exemplu de prim

unor

este, de

n care acest
asemenea, prezent,
nu sunt

caracterizate
proteinei

anormal,

Totui,

de

frontotemporale

unui tau

structuri neurofibrilare.

boala Alzheimer,

fosforilat

frontale i temporale

general prin

caracterizeaz

interiorul neuronilor

deosebire

grup eterogen

prin prezena

anatomopatologic

spre

prin degenerescen

Multe

dintre aceste condiii,

demonstrabil

neuroimagistic.

comportamental.

frontotemporale

de depunerea

amiloide

plcile

general, demenele

tau anormal
demenele

i acumularea

anormal

senile.

frontotemporale

vrst mai tnr dect boala Alzheimer

sau

apar

la

demena

vascular.
Tulburrile

caracteristice

elemente

criticii (contientizrii)

pentru tulburrile

i ale judecii,

de lob frontal, constituie

clinice deosebit

c.
apare

de evidente.

nu sunt

aceste tulburri

n prezent, pentru

disponibile

Boala CreutzfeldtJakob

la aproximativ

persoan

tratamente.
condiie

dintrun

care

rar,

milion

circumstane

n prezent se

obinuite.

consider

este cauzat de modificarea

condiie

c aceast
unei

conformaiei

proteine cerebrale
normale
Boala

ntro

form

se poate contracta

patologic,

prin consumul

denumit
de

carne

prion.
de la

animalele
infectate
infectate.

sau

prin intrarea

Debutul i evoluia

sau descris

CreutzfeldJakob

se

sau

cronice. Frecvent, boala

difereniaz

de boala Alzheimer

prin

care

poate fi mai rapid,

neural

esuturi

forme subacute

evoluie,

n contact cu

sunt variabile i acute, dar

sau

focal i localizat.

prin apariia

Aceasta

de patologie

semne

include

de

nervi cranieni,

cum ar fi deficite
a 8a de nervi
asociate cu
perechii

implicarea
CreutzfeldtJakob

Alzheimer.

auditive

asociate

cu

implicarea

cranieni, i tulburri

cerebelar.

Ocazional,

imit ndeaproape

de

mers,

boala

evoluia

bolii

d. Boala Huntington

tulburare

se poate prezenta ca o
de apariia

patologiei

diferenial

al demenei.

i trebuie

coreiforme,

inclus

e.

nainte

demenial,

diagnosticul

Demen

sau

persistent

induse de alcool difereniate

Alzheimer

amnestic,

de boala

disproporionat

cognitive

funcionale

Cazuri pure

demenial

mare

deficit de

fa de tulburrile

din alte domenii.

sau

primare, fr alt patologie

component

Principala

mbtrnirii

de

specific.

aglomerrilor

patologic;

i printrun

confabulaiilor

memorie

frecvent

prin

prezena

tulburare

proteic

neurofibrilare;

forma

antigenic

forma fosforilat

se

nefosforilat

acumuleaz

a
este

cursul

normale (dup 70 de ani).

cu presiune normal se distinge prin

mers, incontinen urinar i dilatarea
disproporionat
de mare a ventriculilor cerebrali fa de
magnitudinea atrofiei corticale i a demenei.
f. Hidrocefalia

tulburri

de

Incontinena

relativ

urinar,

precoce a

acestei condiii

g.

Demene

datele neuroradiologice

tulburrilor

de

mers

i apariia

ajut la diferenierea

de boala Alzheimer.

secundare

unor

tulburri

fiziologice

diverse diagnosticul

a peste

consecina

boala Alzheimer

pe

Alzheimer.

ale sindromului

electroliii

de baz

de

include numrtoarea

demenial

elementelor

i enzimele

nivelurile

plasmatice

hormonilor

sumarul de urin i neuroimagistica

anormale

complet

figurate ale sngelui,

serice, nivelurile

vitaminei B 12 i folailor,

constatri

s fie

bazeaz

cunoaterea

Bateria

i diferenial

se

care poate

primare posibile, i

cauza major a demenei

pe investigaiile de
evoluiei clinice a bolii
a investigaiilor de laborator

acestor condiii

diferenierea

laborator

de demen,

50 de condiii

cerebral.

la aceste investigaii

ale

tiroidieni,

Orice

trebuie fie

de medic. Ele pot s indice o cauz primar a

care poate s fie tratabil; pot s indice insulte
supraadugate n contextul unei demene degenerative;
sau pot s fie incidentale. Cunoaterea evoluiei bolii
interpretate
demenei,

Alzheimer

poate s ajute medicul s diferenieze

Deficitele

posibiliti.

premature

clinician fa de posibilitatea

sau

fa de

un proces

TABELUL
STADIILE

unei morbiditi

subiacent

aceste

trebuie s l alerteze

poate remediabil.

222

FUNCIONALE

ALE DEZVOLTRII

UMANE NORMALE

I ALE BOLII ALZHEIMER

Vrsta

aproxiStadiul bolii
mativ

Capacitile

pe

mai intense

dobndite

Abilitile

pierdute

Alzheimer

12+ ani

Deinerea

812 ani

Se descurc

57 ani

Alege mbrcminte

5 ani

Se mbrac

4 ani

Face du fr ajutor

4 ani

Toaleta

cu

venituri/cheltuieli

fr ajutor

Continena

urinii

Continena

fecalelor

15 luni

Spune cinci

1an

Spune

1an

Merge

610 luni

St

24 luni

Zmbete

Deinerea

sau

ase cuvinte

un cuvnt
ezut

3 INCIPIENT

unei slujbe

Se descurc

cu

venituri/cheltuieli

Alege mbrcminte

Se mbrac

potrivit

fr ajutor

simple

4 UOR
5 MODERAT

6a MODERAT

Face du fr ajutor

Toaleta fr ajutor

Continena

urinii

Continena

fecalelor

Spune cinci

Spune

Merge

sau

un cuvnt

simple

potrivit

fr ajutor

23 ani

34

ani

unei slujbe

ase cuvinte

e
7a SEVER
b

SEVER

St

ezut

Zmbete
13 luni

i ine capul

Din Reisberg
reversible

i ine capul

causes.

1988; 24:65359;

variability

B, Franssen

S: Progression

and consistency;

and relevance.

Reisberg

B:

staging (FAST). Psychopharmacol

i Reisberg

Auer S, Kenowsky

approach to identifying

systematic

1986; 41(4):3046;

Geriatrics

assessment

Functional

B: Dementia:

EH, Souren LEM,

in Alzheimer's

ontogenic

Bull

disease:

models, their applicability

cu

J Neural Transm Suppl 1998; 54:920,

permisiune.

V. Psihoterapia
Procesele

la vrstnici

psihologice

ale vrstnicilor

fundamentale

difer de cele de la adulii mai tineri. Totui,

mbtrnire
chestiuni

acest

i modificrile

psihologice

grup

patologice

care sunt

includ evoluia

i schimbarea

poate s aib att

dorin

frecvente

relaiilor

copiii si aduli. De exemplu,

asociate

conduc la

pentru

relativ particulare

de vrst. Problemele

din terapie

vrstnicului

prezena

cu

bolii vrstnicul

de independen,

contextul su social curent, expectaii

nu

procesul de

ct i,

nerealiste

fa de

copiii si aduli. La rndul lor, copiii aduli pot s

nutreasc
copilrie

mai departe resentimente

fa de prinii

simminte

de vinovie

lor

sau,
lor

din

pot s aib

cu privire la ceea ce ar
n caz de boal sau de alt

nerealiste

trebui s fac pentru prinii

continuate

dimpotriv,

eveniment

traumatic.

psihoterapia

cu

de

grup sau cu cea

conservarea

fizice, maritale

individual.

unor

de abundent;

Totui,

nu

multe

de personalitate
vrstnice rspund

cum ar

fi pierderea

partenerului

adaptative

probleme

Alzheimer

i,

modificrile

fiziologice

ale pacientului
dezvoltrii

n ceea ce

boala Alzheimer,

sntii

remarcabil

de

sau

personale

psihoterapeutice
retrogenez,

msur

variabil,

cognitive,
reproduc

umane

privete

copleitoare.

marital, revelnd trii sociale i

demeniale,

ilustrat,

i problem

nebnuite.

cadrul unui fenomen denumit

paternurile

sau

aparent

i tragedii personale

capaciti

demena

ctre situaie

persoane

pune

al timpului

opiunilor

general, psihoterapia

schimbri

pierderea

Demena

Alte scopuri

interiorul cadrului de personalitate

bine la schimbri

copleitoare,

valoare

pofida schimbrilor

i clarificarea

vrstnicilor este relativ orientat

constituit,

cu

fizice i sociale mai mult

schimbri

mai puin copleitoare.

i caut soluii

stimei de sine

i sociale; uzul semnificativ

liber neobinuit

contextul

conjuncie

pentru vrstnici ale terapiei individuale

specificitate

includ

la vrstnici, uneori

particular

poate s aib

terapia familial

consecin,

speciale. n
care apare n
n alte condiii

funcionale

ordine invers

normale. Acest lucru este

modificrile

Tabelul 222.

funcionale

consecin,

din

fiecare

ca n

aranoid,

ca o

anumite

cazuri de demen,

iar

de dezvoltare

vrst corespunztoare

Vrsta, din punctul de vedere al dezvoltrii,

cu

boal Alzheimer

nevoilor generale

aprecierea

furnizeaz

de management

n cauz (Tabelul
cu boal Alzheimer

i asisten

pacientului

223). Astfel,
sever,

aproximativ

aceeai

un an sau

n mare

cu

boal Alzheimer

perturbrilor

cum

fizice. Dup

necesit

boal Alzheimer

nu

msur,

223
DE MANAGEMENT

DEZVOLTAREA

NORMAL

CU ALZHEIMER

LA

global

ale

nevoilor

numai bolii

I LA PACIENTUL

VRST DE DEZVOLTARE

de management

demeniale.

NEVOILE

Deteriorarea

mai este

aceste principii sunt

sa menionat,

TABELUL

Nevoile

copil

emoionale

comportamentale

ci i altor tulburri

ACEEAI

din

poate fi

uoar,

cum un
dect o

dup

necesitilor

aplicabile, ntro anumit

Alzheimer,

nu

cu

pacientului

util i pentru nelegerea

acestuia,

pacient

Vrsta din punctul de vedere al

limitat.

dezvoltrii

un

necesita

ca i un copil
sau peste un an. La fel, un

singur acas,

msur

vrst de 8 pn la 12 ani

supraveghere

ale

cantitate de ngrijiri

puin sub

pacient din stadiul 4,

lsat

va

pacientului

rapid

stadiul 7,

mic, de

formulat
1.

din copilrie

i stadiul funcional
ale pacienilor

al mbtrnirii i al bolii Alzheimer

dezvoltare

1234567

Vrsta de

cu

vrstnici i ale celor

demen

Alzheimer

Adult

Absente.
Adult

Absente.

12+ ani
Absente.

812
ani

Supravieuirea

este nc realizabil.

independent

57 ani
Pacientul

nu

mai poate supravieui

comunitate

fr asisten

cu

timp parial.

25 ani
Pacientul

necesit

supraveghere

prelungit

(cu

norm

ntreag,

fulltime).

02 ani
Pacientul
Adaptat

necesit

ngrijire

dup Reisberg

Kenowsky

continu

B, Franssen

S: Progression

EH, Souren LEM, Auer S,

of Alzheimer's

disease: variability

and

consistency;

ontogenic

models, their applicability

Transm Suppl 1998; 54:920,

Pentru
Geriatric

discuie

mai

cu

amnunit

Psychiatry, Ch 51,

2980,

and relevance.

J Neural

permisiune.
subiectului

acestui

capitol,

La pacientul cu demen funcia care este prima

ulterior,

cea

mai

grav

afectat,

vezi:

CTP/VII.

este memoria,

i,

timp

ce

este (intens) funcional.

la copil memoria

la copilul normal toate funciile

i

se pot,

eventual,

tulburrilor

sprijini reciproc,

demeniale

este posibil, dimpotriv.

copilului normal
paranoid,
afective

ca n

nu

asemenea,

include agitaie,

anumite

/ interpersonale

tipice, globale,
De

n dezvoltare
ce n cadrul
acest lucru nu mai

timp

dezvoltarea

depresie

cazuri de demen,

sau

sindrom

iar atitudinile

care ngrijesc
cu demen difer

ale celui / celor

copilul normal i, respectiv, vrstnicul

substanial.

Pe de alt parte,

psihice sunt

23. Asistena

ncetrii

din via, decesul, moartea

i doliul
I. Asistena

Asistena

ncetrii

cum ar

fi eutanasia,

asistena

paliativ.

A. Eutanasia.
medicului

de

doze letale

Este definit

direct

ca

probleme

complexe,

de medic i

asistat

actul deliberat

al

decesul unui pacient, prin

unei

unui medicament

uneori moartea

(denumit

mercy

sinuciderea

a cauza

administrarea

din via

din via implic

ncetrii

sau a

unui alt agent

din compasiune

sau

de mil

killing).

B. Sinuciderea

asistat

de ctre medic. Se definete

ca darea de informaii sau punerea la dispoziie,

un medic, a
mijloacelor care permit unei persoane s i ia

de ctre

viaa

mod deliberat.
C. Probleme

Asociaia

etice. Asociaia

Psihiatric

American

Medical

se opun

American

eutanasiei

sinuciderii
asistate de ctre medic.

statul Oregon medicilor

permite legal s prescrie medicaie

au o

letal pacienilor

li se
care

boal

terminal

(Legea

Morii

cu

Demnitate,

Oregon 1994,

Tabelul 231).

D. Asistena
orientat

paliativ.

ca

Se definete

ctre ndeprtarea

tratamentul

durerii i suferinei

pacienilor

pe moarte.
de acest fel furnizeaz

ngrijirile

suport emoional,

alinarea

durerilor

social i spiritual, incluznd tratament

psihiatric,

dac este indicat.

paliativ

Asistena

sinuciderea

asistat

importante:
Intenia

se

paliative este de

a cauza moartea, ca n
pacienilor li se
medicaie,

reduce durerea

se

de eutanasie

i de

(1)
asistenei

de

prescrie

deosebete

de medic prin cteva elemente

sinucid.
Asistena

psihiatric
Este posibil

a trata

cazul eutanasiei.

se face cu intenia de a
nu de a le da posibilitatea

aceasta

i suferina,

nu

pacientul,
(2) Dac

le

(3)

paliativ

include ntotdeauna

bolnavilor

care se

examinarea

gndesc la sinucidere.

(4)

ca

ca rezultat al tratamentului
a suferinei, dar decesul asociat cu
ngrijirile paliative nu
este intenionat i nu constituie scopul tratamentului.
pacienii

paliativ

s decedeze

de uurare

E. Deciziile
autonomiei

privind sfritul vieii.

bolnavului

cere ca

Principiul

medicul s respecte

decizia

cu

pacientului

privire la tratamentul

de susinere
servete

vieii

se

de susinere

ca

definete

vieii. Tratamentul

tratamentul

medical

ce

la
vieii, fr s influeneze

prelungirea
medical

subiacent.

El nclude,

favorabil condiia

mod nelimitativ,

ventilarea
mecanic,

dializa

chimioterapia,

Pacienii

artificial.

renal,

antibioticele

i nutriia

s suporte suferine

efortul de

snge,

i hidratarea

stadiu terminal (in extremis)

forai

de

transfuziile

nu

s fie

trebuie niciodat

intolerabile,

prelungite,

le

prelungi viaa.
II. Durerea
doliu

Termeni
sindromul
Sau

datorat

pierderii, doliul i travaliul de

de pierderea

fcut ncercri

de descriere

sunt prezentate
la prini

pentru

general sinonimi, folosii

precipitat

unei

stadiilor

i la copii sunt listate

persoane

prin desprire
unui obiect

emoional

iubite: (1) pierderea

separare,

descrie
iubite.

doliului,

Tabelul 232. Caracteristicile

unei

de moartea

persoane

iubite

sau detenie; (2)

circumstane cu ncrctur
divor

sau a unei
(de ex., pierderea

care

doliului

Tabelul 233.

Doliul poate s apar i din motive nelegate

unei

persoane

unei posesiuni

dragi

pierderea

sau a

unei slujbe

sau

obiect fantazat

naterea

ftului,

care

poziii

(3) pierderea

ex., moartea

unui copil malformat);

dintro

rezult

valorizate);

al iubirii (de

lezare narcisic

unui

intrauterin

i (4) pierderea

ex.,

(de

amputaie,

mastectomie).
Doliul

se

deosebete

caracteristici,

de depresie

descrise

printro

serie de

Tabelul 234. Tabelul 235

factorii de risc ai unui episod depresiv

prezint

decesul partenerului

prezentate

marital.

complicaiile

managementul

pacientului

i Nuuri

doliului

ventilarea

s vorbeasc

major dup

sunt

Tabelul 236

doliului. III. Dauri

i terapia

A. Da, ncurajai

Permitei

simmintelor.

despre aceia

pe care

ia iubit.

Pot fi utile
reminiscenele
B. Nu spunei
plng

sau

se

despre experiene
unei

pe

pozitive.

nu

trebuie s

de oameni

care lau
n prezena

doliu c

mnieze.

C. Da, ncercai

cunoscut

persoane n

ca un

decedat

mic

grup

s discute despre acesta

persoanei

ndoliate.
D. Nu prescriei
antidepresiv

persoana

medicaie

ca tratament

ndoliat

antianxioas

sau

regulat, de durat.

Dac

devine

acut agitat, este mai bine s oferii consolri

nu o

pilul.

Totui,

pe termen scurt pot

verbale, i

s ajute mici doze

de
medicaie

(5

E. Da, inei

mg de
seama

diazepam Valium).

c vizitele scurte i frecvente

la

sunt mai utile dect cteva vizite lungi.

psihiatru

seama
care apare

F. Da, inei
ntrziate,

de posibilitatea

unei reacii de doliu

la ctva timp dup deces i const

din
comportamentale,

modificri

dispoziional

apropierea

aniversrii

G. Da, inei

propriuzis

seama

recunoscut

are

cnd

reacie

de

reale

reaciei

de doliu acute

pierderii. Dac este

atunci

un proces util.
persoana n doliu dup decesul unui
care sa sinucis sar putea s nu

Grief durerea

ireversibile;

resimit

mourning

exterioare,

primul rnd tririle

2

loc, acesta poate s fie

membru de familie

semnele

de producerea

intensitatea

producerii

H. Da, reinei

doreasc

c, nainte

2).

aniversar

care

poate s descreasc
din momentul

unui deces (reacie

pierderii, poate s aib loc

doliu anticipativ,

doliu).

labilitate

Astfel de reacii pot s

survin

agitaie,

i abuz de substane.

n urma

ndoliere

unei pierderi majore

/ jelire (n primul rnd

vizibile); bereavement
sufleteti,

Uneori este posibil

ca

prin extensie

aniversarea

ndoliere

(n

travaliul de

s joace

un

rol

permisiv, manifestarea

autentic

doliului fiind, altfel,

fi stigmatizat

din diferite motive.

reprimat
discute

despre sentimentele

de

pe care

le

are.
IV. Decesul i moartea
Reaciile

ca o

descrie

Elisabeth

boal terminal

KblerRoss

un

nu

stadiu la

asemntoare

se

prezentat.

privesc

nu se

ca pe o separare,

mai contieni

se poate

V. Dauri

de moarte drept

special prinilor.

ntotdeauna

ceva

Dup

moartea drept

ntmpla chiar lor.

i Nuuri

A. Nu adoptai

manifest

ntre vrsta de 5 i 10 ani, ei

ntmpl altora,

li

fost

Pot s existe salturi de

vrsta de 10 ani, copii conceptualizeaz

ceva ce

au

altul. Mai mult, copiii mai mici de 5 ani

somnului.

ce n ce

devin din
li

un

moartea; ei

neleg

care

ordinea

de ctre medic

mult. Ele

(Tabelul 237).

din vedere c stadiile

ntotdeauna

se spune

variaz

de stadii de ctre tanatologista

succesiune

Nu pierdei

la

crora li

pacienilor

c sufer de

la pacientul

atitudine

bolnavului

ce

terminal

rigid (de

are); lsai

ex., Eu i spun
ca bolnavul s v

fie ghid. Muli

pacieni

nu vor.

vor

si cunoasc

Informaiv

bolnavul
legtur

diagnosticul,

ct de mult

timp

aflat i nelege

ce

n
cu

prognosticul

su. Nu reprimai

alii

deja

speranele

bolnavului

nu

negarea

penetrai

de ctre

adoptat

bolnav, dac

aceasta este defensa major, atta timp ct bolnavul

rmne capabil s obin i s accepte ajutorul

necesar.

bolnavul refuz s obin ajutor din

treptat i

ajutail

necesar

cu

cauza

blndee s neleag

i este

negrii,

c ajutorul este

i
bolnavul c

disponibil. Reasigurai

de comportamentul

indiferent

cu

B. Da, rmnei
dup

care

Dac

ce

spus

iai

va

fi ngrijit

su.

bolnavul pentru

sau

despre condiia

perioad

de timp

diagnosticul

su.

Poate s

intervin

ntrebri
Spuneii

le

care

vor avea

pentru

rspunde

bolnavul

C. Da, revenii
verificai

pacientul

s pun

s reflecte adevrul.

c v

vei ntoarce

care

de oc. ncurajai

perioad

i dai rspunsuri

sau

dup cteva

care este

la toate ntrebrile

familia

ore,

dac este posibil,

bolnavului.

reacia

pe

sa.
ca

Dac pacientul

manifest
anxietate,

se pot

prescrie

timp de 24 pn la 48 de

D. Da, comunicai
medicale
permiteii

mg

membrilor

reale. ncurajaii

acestuia

de diazepam

la nevoie,

ore.
de familie datele

s viziteze bolnavul i

vorbeasc

iubite, ci

cu

propria mortalitate

cu

au

privire la via

de

dorina

resuscita

anticipai

sau

(DNR, do not resuscitate).

lor

dorinele

cu

ncercai

privire la procedurile

de

vital.

susinere

F. Da, nlturai
raiune

care

ntotdeauna dac exist vreun

1
sau dac pacientul

E. Da, verificai

nu

personal,

anxietate.

testament
familia

persoane

se

confrunt

produce

nu

despre fricile sale. Membrii de familie

numai c trebuie s fac fa pierderii unei

a nu

de

muribund,

durerea i suferina.

administra

narcotice

Nu exist nici

unui pacient

de frica

dependenei.

Managementul

durerii trebuie s fie

viguros.

TABELUL
LEGEA

231

SINUCIDERII

ASISTATE

(STATUL

OREGON)

au

Rezidenii

din Oregon ai cror medici determin

de trit mai puin dect 6 luni sunt eligibili s solicite

medicaie

pacientul
dac

pentru sinucidere.

Un al doilea medic trebuie s determine

nu

este competent
sufere de

dac

mintal s ia decizia respectiv

boal mintal

cum ar

fi depresia.

nu

Legea

care sunt

o cerere

martori. Cererea

curs

medicaia

Medicii

trebuie s

de la pacient, semnat

scris

de

solicitrilor

ale pacienilor.

de acord s furnizeze

primeasc

ca

medicii s dea

oblig

pentru sinucidere

medicaie

de doi

cu 48 de ore nainte
O a doua cerere oral

trebuie fcut

scris

doctorul s furnizeze

trebuie fcut imediat

prescripia.

nainte

ca

medicul s scrie

prescripia.

Farmacitii

elibereze

care se opun

sinuciderii

pot s refuze s

prescripia.

nu

Legea

ce

specific

Partizanii

legii afirm c

supradoz

de barbiturice

medicaie

poate s fie folosit.

se va folosi, probabil, o
n asociere cu medicaie

antiemetic.

TABELUL

I TRAVALIUL

Stadiul

John Bowlby

DE DOLIU

C.M. Parkes

Stadiul

12
12

232

DOLIUL

sau protest.

Amorire
Alarm.

Stare stresant

fiziologice

prin

prin

fric i mnie. ocul poate s dureze

suferin,
modificri

Se caracterizeaz

caracterizat

(de

ex., creterea
sau luni.

TA i

momente, zile
pulsului); asemntoare

cu

stadiul 1al lui

Bowlby.

Dorul i cutarea
Amorire.
Lumea
afectat

pare

de pierdere, dar

dup figura pierdut.

pare

Persoana

realitate

sine rmne intact.

protejeaz

pe

sine de suferina

preocupare cu persoana

Living

pierdut,

via

de

sens,

dar stima de

se

Se caracterizeaz

prin

acut.

nelinite

will: testament

fie meninut

doar superficial

goal i lipsit

prin

care

semnatarul

prin sisteme medicale

cere

nu

de suport vital

n eventualitatea unei boli terminale sau a unui accident

grav; de asemenea, testatorul poate s specifice c dorete
si lase motenire corpul sau anumite pri ale corpului
unor instituii sau fundaii tiinifice, pentru cercetri, sau
c este de acord ca, atunci cnd este cazul, unul sau mai

fizic,

sau

plns, mnie. Poate s dureze cteva luni

chiar ani.

34

3
Dezorganizare
de

scop.

i disperare.

Creterea

Nelinite

preocuprilor

retragere, introversie

somatice,

i iritabilitate.

repetate ale amintirilor.

i lips

Retriri

Reorganizare.

cu

Odat

formarea

unor

noi

paternuri, obiecte i scopuri, doliul cedeaz

este nlocuit

de amintiri dragi. Se produce

identificarea

sntoas

Nostalgie

persoana

(cutare).

cu

decedatul.

Caut

sau

i amintete

Stadiu asemntor

pierdut.

cu

stadiul

2 al lui Bowlby.

Depresie.

asupra
triasc

viitorului,
i

ajustri

LA PRINI

nu poate

c viaa

sa va

continua

Persoana

continua,

diferite.

233
I LA COPII

Pierderea

de sperane

fa de familie i prieteni.

i reorganizare.

i scopuri

TABELUL
DOLIUL

simte lipsit

simte c

se retrage

Recuperare

realizeaz

se

Persoana

unui printe

cu

noi

Pierderea

unui copil

cu putere

Faza de protest. Copilul i dorete

Poate fi

trire mai intens

dect pierderea

printele

unui adult.

pierdut.
Faza de disperare. Copilul resimte lips de sperane,
Sentimentele

de vinovie

i neajutorare

pot fi copleitoare.

retragere i apatie.
Apar stadii de oc,

negare,

Faza de detaare.

mnie, negociere

[trguial]

ataamentul

Copilul cedeaz

emoional

acceptare.
fa de printele
Manifestrile

pierdut.

de doliu pot s dureze toat viaa.

Copilul poate si transfere

sau

nevoia de printe

n care un

Pn la 50% din cstoriile

mai multor aduli.

copil

asupra

decedat

unuia

se

sfresc prin divor.

234

TABELUL

DOLIU VERSUS

DEPRESIE
Doliu
Depresie

Identificare

normal

cu

decedatul.

Ambivalen

redus

fa

de decedat.
Plns, scdere

n greutate,

insomnie, iritabilitate,

Ideile de sinucidere
Blamare

sunt

libido sczut,

concentrare

sczute.

rare.

de sine legat de modul

decedatul.

retragere,

i atenie

Fr sentimente

n care a

generale

fost tratat

de lips de valoare.

Persoana

respectiv

diminu

Simptomele

dispare

cu

Persoana

este vulnerabil

Rspunde

la reasigurare

crescut

i simpatie.

timpul. Autolimitat.

6 luni pn la

Hiperidentificare

empatie

trezete

De regul

un an.

la boli somatice
i contacte

cu

anormal

sociale.

decedatul.

i mnie incontient

Ambivalen

fa de decedat.

La fel

sunt frecvente.

Ideile de sinucidere

Blamare

de sine

De regul,

sau

(annoyance)
Simptomele

nu

diminu

i pot s

este vulnerabil

Nu rspunde
Nu este ajutat

la reasigurri

de medicaia

TABELUL

gndete c este

neplcere

dup

se

nruteasc.

Depresia

civa ani.

la boli somatice.
i respinge

antidepresiv.

Bolnavul

contactele

este ajutat de medicaia

sociale.

antidepresiv.

235

FACTORI DE RISC AI EPISODULUI

MAJOR

DUP

DECESUL

DEPRESIV

PARTENERULUI

MARITAL
Istoric

iritare interpersonal.

poate s fie nc prezent

Persoana

se

general. Persoana

rea sau lipsit de valoare.

persoana respectiv trezete

general

de depresie: tulburare

depresiv

major,

tulburare

distimic,

tulburare

depresiv

personalitii.

Vrst sub 30 de ani.

general

Sntate

nesatisfctoare.

Sistem de suport social limitat.

omaj.

proast

Adaptare

la pierdere.

236

TABELUL

TRAVALIULUI

COMPLICAIILE
Tulburare

procesului

sau

Doliu absent

DE DOLIU

de doliu

ntrziat

Doliu exagerat

Doliu prelungit
Vulnerabilitate
Morbiditate

crescut

medical

fa de afectele

adverse

general

Mortalitate
Tulburri

psihiatrice

Tulburri

anxioase

Tulburri

prin

Tulburri

depresive

Adaptat

uz

de substane

dup Sidney Zisook, M.D., publicat

acestuia.

TABELUL
DECESUL

237

I MOARTEA

(REACIILE

Elisabeth

PACIENILOR

TERMINALI)

KblerRoss

prin amabilitatea

Stadiul 1

negare. Reacia iniial a bolnavului este

negarea faptului c ceva ar fi n neregul.

oc i

ocul, urmat de

nu trec

Unii bolnavi

mearg de la

un

sprijin
Stadiul 2

de acest stadiu i pot s

medic la altul, pn cnd gsesc

Mnie. Pacienii

devin frustrai,

mnioi pentru c sunt bolnavi; ntreab

Managementul

personalului

Stadiul 3

ca

Negociere.

cu

schimbul

Stadiul 4

asupra

(de

poate s

Pacientul

sau

chiar

Depresie.

somn,
Depresia

ex.,

Stadiul 5

ncerce

manifest

semne

ex.,

care va avea
Acceptare.

Persoana

loc

realizeaz

anticipare

de

i, posibil, ideaie

pierderea

este inevitabil

i accept

sau

pierderii reale

universalitatea

de

asupra

serviciului,

curnd.

c moartea

de

clinice de

tulburri

reacie la efectele bolii

(de

ca, n
una sau

la biseric).

financiare, izolarea de prieteni i familie)

Dumnezeu

regulat

lips de sperane

poate s fie
vieii,

cu

psihomotorie,

vieii personale
dificulti

c boala

s doneze la organizaii

Pacientul

poate fi

stadiu este

medicilor,

s ndeplineasc

vindecrii,

retragere, ncetinire

sinucidere.

eu?.

n acest

pentru rele.

pedeaps

caritate, s mearg

depresie;

le

spitalului i familiei. Uneori

medicii, prietenii

mai multe promisiuni

care

iritabili i

ctre ei nii, din credina

aprut

negocieze

ce

de

bolnavilor

dificil, pentru c mnia este deplasat

mnia este direcionat

unul

poziia.

ei.

Pentru

S, Downs

CTP/VII.

discuie

mai amnunit

NS: Death,

Dying, and

subiectului

acestui capitol, vezi: Zissok

Bereavement,

Section

28.5,

1963,

24. Psihoterapie
I. Introducere

general

Scopul primar al tratamentelor

dinamicile

comportamentului

cele patologice,
de complexe

implic

istoricul dezvoltrii
cognitive,

relaiile

afectiv,

experiena

interacioneaz

care

variabilele

comportamentul

II. Psihanaliza

Freud

conflictului

fel, fiziologia

personale,

depozitul de informaii
inputul senzorial i

ca i caracteristicile mediului cu
persoana, se numr, toate, printre

determin

personalitatea

final al persoanei

i psihoterapia

asupra

psihanalitic

se

bazeaz

pe

dinamic

teoriile lui
i

Scopul major al acestor forme de

este acela de
(insight)

respective.

incontientului

nelegere

pe

persoane,

la fel

psihologic.

bazeaz

creierului unei

interpersonale,

tratament

care se

deosebit

interaciuni

factorii biologici, psihologici

Aceste dou forme de tratament

Sigmund

complet

att cele normale ct i

unor

sunt rezultatul

care

n acest

de mediu.

care

uman nu sunt

toate comportamentele,

nelese,

este

psihiatrice

patologic. Cu toate c

comportamentului

modificarea

ajuta bolnavul s dezvolte

legtur

dorine

cu

conflictele

din copilrie

incontiente,

nerezolvate

care se

ca

manifest

A. Psihanaliza.

paternuri

i s dezvolte

simptome,

i comportare.

mai adulte de interaciune

Este cel mai intensiv

i riguros

dintre

aceste tipuri de terapie. Pacientul este vzut de trei pn

la cinci ori

pe

Pacientul st culcat
napoi,

ncearc

n general pentru un total de cel

ore, dea lungul unui numr de ani.
pe o canapea, iar terapeutul st mai

sptmn,

puin cteva sute de

afara cmpului vizual al bolnavului.

s spun liber i fr s

Pacientul

se cenzureze tot ceea

cei

trece prin minte, s asocieze liber, pentru ai urmri

irurile

de gnduri ct mai

cele dinti rdcini

asocieri

de transfer
folosete

posibil, pn la

profunzime

ale lor. De

asemenea,

cu coninutul viselor
evocate n cursul procesului.

legtur

interpretarea

pacientul
i

cu

Analistul

a ajuta
care i

pentru

i clarificarea

pacientul si lucreze i rezolve conflictele

viaa, adesea

mod incontient.

face

sentimentele

Psihanaliza

afectau

ca

necesit

bolnavul s fie stabil, bine motivat, verbal i nclinat ctre

1.
psihologic
Pacientul trebuie, de asemenea, s fie capabil

s tolereze
s

se

stresul generat

tulbure

prea

B. Psihoterapia
aceleai

orientat

suportiv

spre
sau

fr s

prea

psihanalitic.

principii i tehnici

este mai puin intens.

orientat

de analiz

mult ori s devin

ca

regreseze sau

impulsiv.
Se bazeaz

i psihanaliza

clasic,

pe
dar

Exist dou tipuri: psihoterapia

contientizare

relaional.

sau

expresiv

Pacienii

i psihoterapia

sunt vzui de

una sau

dou ori

pe

sptmn, eznd

pe scaun, cu

terapeut. Scopul rezoluia conflictului

incontient

pune

cu acela al psihanalizei, dar se

pe chestiunile realitii de zi cu zi
accent asupra dezvoltrii problemelor de
este similar

mai mult accent

mai puin

transfer. Pacienii
potrivii

cu o

faa ctre

psihologic

potrivii

pentru psihanaliz

i pentru acest tip de terapie, la fel

gam mai larg de probleme

caracteriologice.

pacienii
prezint

i bolnavii

terapie sunt potrivii

Tabelul 241
i psihoterapia

psihanalitic.

psihoterapia

suportiv

nu

sprijinul, suportul, i
(contientizrii).

tratamentul
serioase

sunt

ca

simptomatice

cu tulburri de personalitate.
o comparaie ntre psihanaliz

orientat

Pentru aceast

elementul esenial

dezvoltarea

Acest tip de terapie este adeseori

de elecie al bolnavilor

ale egoului,

acut, sunt i ei potrivii.

cu

vulnerabiliti

special al pacienilor

Bolnavii aflai ntro situaie

de criz,

cu

probleme

abilitilor

sfaturilor

fi doliul

Terapia poate fi continuat

special

pe
n

cronice. Suportul poate s ia

forma fixrii de limite, creterii

reasigurrii,

psihotici.

cum ar

termen lung i poate s dureze muli ani,

cazul bolnavilor

este

nelegerii

testrii

i ajutorului

sociale. C. Psihoterapia

realitii,

pentru dezvoltarea
dinamic

un tratament pe termen scurt, care const, n

10 pn la 40 sesiuni terapeutice pe parcursul

scurt.

Este

general, din

unei

un an.

Scopul, bazat

dezvolta

nelegerea

mai scurte dect

perioade
freudiene,

este acela de

subiacente;

nelegerea

duce la modificri

pe

teoriile

conflictelor

psihologice

comportamentale.
Aceast

celelalte

terapie este mai confruntaional

terapii orientate

este foarte activ

c terapeutul

repetate

ctre contientizare,

asociaiilor

dect
prin

aceea

sensul direcionrii

i gndurilor bolnavului

ctre ariile

ore este stabilit explicit de ctre

terapeut i pacient nainte de nceperea terapiei, iar ca
focus al terapiei se alege o arie de conflict specific,
circumscris.
Nu se ncearc obinerea unor schimbri
conflictuale.

Numrul

mai extensive.

de

Pacienii

potrivii

pentru aceast terapie

trebuie s fie capabili s defineasc

central

creia

s i

cu

bine motivai,

se

adreseze

nclinaie

problem

psihologic

i capabili

creterea

personalitile

III. Terapia

temporar

anxietii

sau a

pe
care o poate evoca acest tip de terapie. Pacienii care nu
sunt potrivii i includ pe cei cu structuri fragile ale
egoului (de ex., pacienii suicidari sau psihotici) i pe cei
cu control deficitar al impulsurilor (de ex., pacienii
borderline, cei care abuzeaz de substane i
tolereze

specific

terapia i trebuie s fie

tristeii

antisociale).

comportamental

Presupunerea

de baz

acestei terapii este c

un

comportament

ale unei probleme

simptome

comportamental

se

bazeaz

clasic.

condiionarea

premiza

potrivit

fr

sale subiacente.

sunt luate

ca atare,

nu ca

mai profunde. Terapia

pe

principiile

incluznd condiionarea

nvrii,

schimba

cauzelor

comportamentale

Simptomele

pe

se poate

maladaptativ

(contientizarea)

nelegerea

teoriei

operant

Condiionarea

operant

creia comportamentul

se

bazeaz

este modelat

un comportament va fi rentrit
va crete; dac va fi pedepsit
frecvena cu care apare va descrete, iar dac nu va evoca
nici un rspuns comportamentul se va stinge
de consecinele

sale; dac

pozitiv, el (frecvena

(extincie).

Condiionarea

Psychologically

(sau

sa)

cu set

clasic

minded

cu

mentalitate

cuta

tendina

de

originea

psihologic

psihologic

care are
sau de a accepta (ori de a nelege)
a unui simptom, atitudini, patern
se bazeaz pe premiza c

mintal psihologizant),

persoan

sau
care provoac anxietate. Aa cum
cinii lui Ivan Pavlov au fost condiionai s saliveze la
sunetul unei sonerii, dup ce soneria fusese asociat cu
carnea, la fel poate s fie condiionat i o persoan s
resimt fric ntro situaie neutr, dar care a ajuns s fie
asociat cu anxietatea. Dac anxietatea va fi decuplat de
comportamentul
decuplat

cu

este modelat de faptul c este cuplat

stimulii

situaia

comportamentul

respectiv,

evitant

i anxios

va

descrete.
c terapia

Se consider

mare

eficien

comportamental

comportamentele

conturate, bine circumscrise

alimentaie

insomnie),

care pot

condiiilor

factori psihologici

ex.,

(de

tehnicile

agravante

(Tabelul 242).

pozitiv

folosit

rspltit

cu
a

folosi pentru

stresurilor

diferite

fi efectuat

haine de strad,

astm, dureri i

se pot

de

ex.,

hran,

comportamentele

nvoiri)
dorite, de

pentru

ex.,

mbrcarea

folosit

hipertensiune,

cu jetoane 1. O form de rentrire

cu pacieni spitalizai. Pacientul este

jetoane (care semnific,

faptul de

sexuale).

fi afectate intens de

i pentru descreterea

relaxrii

mai

clar

fobii, compulsiuni,

comportamentale

inducerea

A. Economia

ex.,

fumat, balbism i disfuncii

excesiv,

tratamentul

(de

are cea

maladaptative

participarea

tratamentul

la terapia de grup). Sa

schizofreniei,

special

mediul

spitalicesc.

B. Terapia

care un

neplcut)

o form de condiionare
ex., un oc sau un miros

Este
(de

este

prezentat
form

aversiv.

stimul aversiv

asociere

cu un comportament nedorit. O
a terapiei aversive implic

mai puin controversat

imaginarea

de

ctre pacient

cu

conjuncie

unui lucru neplcut

comportamentul

care se

ntmpl

nedorit. Sa folosit

tratamentul
abuzului de substane.
C. Desenzitizarea

Tehnic

legat de

n care
un

pacientului

stimul specific (de

avionul) i se

cere

2)

(desensibilizarea

ex.,

sistematic.

cu comportament

nlimi

de evitare

sau cltoria cu
n imaginaie o

si construiasc

ierarhie de imagini

procatoare
la

cea

de anxietate, de la

mai nfricotoare,

cea

mai puin anxietant

i s rmn fiecare nivel al

ierarhiei pn
cnd anxietatea

diminu.

procedura

imaginaie,

n loc s aib loc

n realitate, ea se

Atunci cnd,

este practicat

numete

expunere
rentrirea

gradat.
pozitiv

provocatori
anxietate;

tehnicii

Eficacitatea

constituit

se

bazeaz

de confruntarea

de

plus, comportamentul

stinge prin nelegerea

absenei

maladaptativ

consecinelor

se

negative.

Construcia

ierarhic

pentru c

pe

stimulilor

se asociaz
se consider

incompatibile,

c imaginile

adesea

cu

tehnici de relaxare,

c anxietatea

i relaxarea

sunt

astfel
imaginate

se

decupleaz

de anxietate

(inhibiie

reciproc).

D. Inundarea.
direct

pe o

Tehnic

n care

este

expus

de anxietate

(de

ex.,

cldire

i este fric de nlimi),

foarte nalt dac bolnavului

expus treptat sau

loc s fie
situaii

sistematic

unei ierarhii de

temute.

Dac tehnica

se

realitate,

este

pacientul

celui mai provocator

stimulului

se

practic

numete

imaginaie,

implozie.

Se consider

nu n
c inundarea

un tratament

comportamental

eficient

fobiile, dac pacientul

asociat

cu

al

unor

tulburri

cum ar

fi

poate s tolereze anxietatea

aceast

metod.

IV. Terapia

cognitiv

Terapia cognitiv

se

bazeaz

pe

teoria potrivit creia

n care persoanele
n lume.
Comportamentul maladaptativ este secundar unor gnduri
inculcate (fixate) n minte, stereotipe, care pot s duc la
distorsiuni cognitive sau la erori n gndire. Teoria
urmrete corectarea acestor distorsiuni cognitive i a
comportamentelor rezultante, care i asigur propriul lor
insucces (selfdefeating behaviors). Terapia este pe
termen scurt, cu o durat, n general, de 1520 de sesiuni
comportamentul

este secundar modului

gndesc despre ele i despre rolurile lor

pe

parcursul

12 sptmni. Pacienilor

propriile lor cogniii

cunotin

pe care se

bazeaz

bolnavilor

li

gndesc

sau

care

incontiente,

proces a

consemneze n

anumite

subiacente,

alimenteaz

Modelul

include triada cognitiv,

de gndire

negativ
expectaia

tratamentul

moderate.

De

creterea

complianei

V. Terapia
Terapia

cineva

include (1)

(2) interpretarea

cu

fost aplicat

nepsihotice

la tratamentul

tratamentul

cel mai

mare succes

uoare pn la

medicamentos.

Recent

schizofreniei.

familial

familial

familia este

depresiv

asemenea, a fost eficient ca tratament

care abuzeaz de substane i pentru

la cei

fost folosit

al depresiei

fa de viitor (Tabelul 243).

depresiilor

adjuvant

cognitiv

prezente i trecute, i (3)

experienelor

Terapia cognitiv

negative. Acest

i corectarea

de sine negativ,

negativ

i s

relativ

care este o descriere a

care survin atunci cnd

este depresiv. Triada cognitiv

vedere (imagine)

ceea ce
ar fi Nu sunt

adeseori

cogniiile

fost numit recunoaterea

distorsiunilor

aduc la
i premizele

nui pas de mine)

Nimnui

gndurilor automate.

scris

stresante (cum

situaii

presupunerile

identifice

se

acestea. Se dau teme pentru acas:

se cere

bun de nimic,

li

distorsionate

un

se

sistem

bazeaz

care

pe

teoria potrivit

ncearc

creia

s i menin

homeostazia,

de ct de maladaptativ

indiferent

fie sistemul. Aceast

teorie

sistemele

iar tehnicile

familiale,

fost denumit

respective

ar putea s
spre

orientare

includ

asupra familiei, i nu asupra bolnavului

identificat. n consecin, familia devine pacientul, i nu
membrul individual al familiei care a fost identificat ca

focalizarea

bolnav. Unul din scopurile

este acela de

determina

orict de patologic
bolnavul identificat

ar fi
n sistemul

exemplu l constituie

realitate, la meninerea

familial

familial respectiv. Un

copilul triangulat

drept bolnav

identificat

majore ale terapeutului

care este rolul homeostatic,

acesta, pe care l ndeplinete

de ctre familie

sistemului

copilul
servete,

care este
n

familial, prin faptul c

va fi implicat n conflictul marital ca ap ispitor, arbitru

sau chiar ca surogat de partener marital. Sarcina
terapeutului va fi aceea de a ajuta familia s neleag
procesul de triangulare i de a se adresa conflictului mai
profund care st n spatele comportamentului disruptiv
al copilului. Tehnicile

manifest

rencadrarea

problemei)
pozitive

i conotarea

a tuturor
n mod

exprimate
1

(reframing

Sistem

de schimb

folosite includ

reformularea
pozitiv

simmintelor

alt context

(reetichetarea

sau

drept

comportamentelor

negativ); de exemplu, afirmaia

economic

care

folosete

fr valoare intrinsec,

simboluri ale valorii

dar altele dect banii.

Termenul

se

de desensibilizare

legtur

cu

copilul

acesta este imposibil

folosete

devine copilul

cu disperare s v distrag i s
ceea ce el sau ea percepe drept o csnicie
ncearc

Alte scopuri ale terapiei familiale

regulilor

care

maladaptative

nelegerii

dinamicilor

intergeneraii,

VI. Terapia

i descreterea

este

psihoterapie

de scurt

ntre 12 pn la 16 sptmni, dezvoltat

relaiile

mbuntire
Medicaia

depresiei

intrapsihice

Conflictele

nu sunt

bolnavului

se

abordate. Accentul

folosete

s formuleze

interpersonale,

care

(Tabelul 244).

VII. Terapia

de

grup

Terapeutul

tratamentului

specific

nepsihotice.

curente i

vieii interpersonale

antidepresiv

problemelor

nebipolare,

interpersonale

al terapiei interpersonale.
ajutarea

lapersoan

unui

creterea

interpersonal

pentru tratamentul

pune pe

familia, creterea

atingerea

gsirii de api ispitori.

Terapia interpersonal
durat,

de

nefericit.

i coezivitate,

directe persoan

comunicrii

acesta

v protejeze

includ modificarea

guverneaz

echilibru ntre individualizare

blamrii

frecvent

alergiile.

pe

se

strategiile

de

pacientului.

adeseori

ca

adjuvant

este foarte activ

ariile predominante
definesc

focusul

n
ale

Terapiile

ca i
care

grup se

de

terapiile

subliniaz

Grupurile

suportul i

care subliniaz
cele care ajut la

pn la cele
i pn la

pe tot att de multe teorii

se ntind de la acelea
o cretere a abilitilor sociale,

bazeaz

individuale.

ajutorul simptomatic
depirea

unor

specific

conflicte

nerezolvate. Atenia se poate focaliza asupra

persoane n contextul grupului, asupra interaciunilor
care apar ntre persoanele din grup sau asupra grupului ca
un tot. Se poate obine rezoluia att a unor chestiuni
individuale, ct i a unora interpersonale. Grupurile ofer
un forum n care fricile imaginare i distorsiunile
transfereniale pot s fie supuse imediat explorrii i
intrapsihice
unei

corectrii.

Factorii terapeutici

universalizarea,

realitii

acceptarea,

i ventilarea.

psihoterapia
Grupurile

de

includ identificarea,

altruismul,

transferul,

Factorii terapeutici

grup sunt listai n

se ntlneasc de

tind s

care

testarea

acioneaz

Tabelul 245.
unadou

sptmn, de obicei timp de or i jumtate.

ori

pe

funcie

de

omogene sau heterogene.

Exemplele de grupuri omogene le includ pe acelea pentru
pacienii care ncearc s i reduc greutatea sau s se
lase de fumat, precum i grupurile ai cror membri au
aceeai problem medical sau psihiatric (de ex., SIDA,
tulburare de stres posttraumatic,
tulburri prin uz de
substane). Unele tipuri de pacieni nu evolueaz bine n
anumite tipuri de grupuri. Pacienii psihotici care necesit
diagnostic,

grupurile

pot s fie

nu

structur

i direcie

orientate

ctre contientizare.

personalitile

clar

antisociale

merg

bine

grupurile

Bolnavii paranoizi,

i cei

care

abuzeaz

de

dar nu
n grupurile heterogene orientate spre
contientizare.
n general, pacienii acui psihotici sau
suicidari nu au indicaii pentru terapia de grup.
A. Alcoolicii Anonimi (AA). Exemplu de grup mare,
nalt structurat, ntre egali, care este organizat n jurul
unor persoane
cu o problem central similar. AA subliniaz

pot s beneficieze

substane
lucreaz

de terapia

de

grup,

bine

mpreun

ctre ceilali i trirea

(comunicarea

mprtirea

cu

ceilali)

experienelor,
sentimentelor

a
a

modelelor

de rol,

simmntului

ventilrii

intens de comunitate

sprijin reciproc.

Grupurile

asemntoare

(NA, Narcomanii

includ Narcotics

Anonimi)

Anonimous

i Sex Addicts

Anonimous

(SAA,

Dependenii
B. Terapia
abordarea

de Sex Anonimi).
prin mediu (Millieu Therapy).

terapeutic

multidisciplinar

care se

Este
folosete

seciile

psihiatrice
reflect

ctre

spitaliceti.

Termenul de milieu

ideea c toate activitile

therapy

din secie sunt orientate

creterea
de

abilitii

relaiona

implic,

pacientului

cu

adecvat

face fa

lume i

general,

grupuri i poate s includ

1,

ocupaional

(mitinguri)

nvoiri

de

alii. Terapia prin mediu

art terapie, terapie

ale traiului zilnic, adunri

activiti

comunitare,

n grup

i evenimente

din familii ale

sociale.

de familii multiple

C. Grupurile

unor

pacieni

cu

(MFG). Se

schizofrenie.

compun

Grupurile

discut

persoane cu
mijloace de a

schizofrenie

face fa acestei situaii.

de descretere

schizofrenie

n familie a
pun n comun sugestii

legate de prezena

chestiuni i probleme
unei

MFG sunt

ratei recderilor

un

factor important

printre pacienii

la grupuri

2.

VIII. Terapia

cuplului i terapia marital

Se estimeaz

c pn la 50% din pacieni

cauza
maritale, pe

probleme
prezint.

din

eficient

cuplului s realizeze
lucreaz

lng celelalte

asupra

care

sau a

l ajut

cunoaterea

problemelor

intr

au i
cu care se
este un

maritale; ali 25%

problemlor

Terapia marital

instrument

cu

ale

cror familii particip

psihoterapie

probleme

cuplurilor

pe

fiecare membru al

n
are.

de sine

pe care

le

timp

ce

Terapia

marital

terapeutice

sau se

a cuplului nglobeaz o
care urmresc creterea

adreseaz

deteriorrilor

nu

terapeutice

Terapia

pentru c

ai

(i,

cu att

ocupaional

ocupa

aceea care este

ideologia

este

unor

cazul

privit drept

prin munc

include terapia

munca n

sine

nu are

sau

valene

mai mult, nici eliberatoare).

ofer pacienilor

timpul ntrun

Ergoterapia

unul (oricare) dintre parteneri.

enumerare nu

Aceast

ergoterapia,

maritale

satisfaciei

maritale. Ca i

terapiei familiale, relaia este

bolnav,

gam larg de tehnici

posibilitatea

de

mod agreat de bolnav.

invenie

oportunist,

cu

consonant

regimuri politice trecute i susinut

vetust

n prezent. Spre deosebire de ergoterapie, munca protejat

are ca scopuri principale suplimentarea veniturilor
pacientului (munca depus se pltete integral) i/sau
tranziia ctre un loc de munc obinuit (neprotejat).
2
Aceste grupuri pot s pun accentul i pe psihoeducaie
i/sau pe reducerea emoiilor exprimate crescute ale unor
membri ai familiilor
IX. Terapia
Aceast

pacienii

bolnavilor

comportamental

form de terapie

cu

tulburare

dialectic

fost folosit

de personalitate

comportament

parasuicidar.

inspirnduse

din metode

cognitive

de schizofrenie.

cu succes

borderline

la

Ea este eclectic,

ale terapiilor

i comportamentale.

suportive,

Unele elemente

deriv din

asupra terapiei
precum i din unele

punctul de vedere al lui Franz Alexander,

ca

experien

emoional

coli filozofice
vzui

corectiv,

ex., Zen). Pacienii sunt

cu scopul de a mbunti abilitile
i de a descrete comportamentul
cu ajutorul unor tehnici care implic,
orientale (de

sptmnal,

interpersonale
autodistructiv,

printre multe altele, sfaturi, utilizarea

unor

pacienii

istorisirea

mod special,

sunt ajutai si rezolve simmintele

borderline

care sunt

ambivalente

metaforei,

i confruntarea.

ntmplri/situaii

caracteristice

pentru aceast

tulburare.

X. Hipnoza

este

Hipnoza

o stare

mintal

contiena

este modificat

subiectul

devine responsiv

n
asemenea

complex

ntrun

la sugestie

cursul creia

mod, nct

i receptiv

la

direcionarea

de ctre terapeut. Atunci cnd este

hipnotizat,

se gsete ntr o stare

se pot evoca memorii i se pot

evenimente.

Materialul

ctigul de nelegere
personalitii

tratamentul
tulburrile
nicotin),

de trans,

pacientul

cursul creia

respectiv

cu

pacientului.
multor

poate s fie folosit pentru

privire la conformaia
Hipnoza

tulburri,

legate de substane
tulburri

retri

care

se

folosete

includ obezitatea,

(n special dependena
1.

sexuale i stri disociative

de

XI. Imageria

Se

ghidat

Pacientul

este instruit

culorile,

sunetele,

scenelor

respective.

pentru
pentru

precum

sau

tulburri

stres

adjuvant

(folosit

neplcut

cu
prin

asociate

plcut

fie

Imageria

terapie

hipnoza.

scene, cu

simmintele

anxietii)

cu

diferite

anxietii).

tulburare

ca

asociere

poate

Scena

bolnavilor

generalizat,

s i imagineze

mirosurile

descreterea

stpnirea

tratamentul

sau

singur

folosete

fost
prin

(folosit
folosit

posttraumatic

boli

anxietate
i

medicale

fobii,

sau

chirurgicale.

XII. Biofeedback
Biofeedbackul

privire la funciile

furnizeaz

persoanei

ei fiziologice,

informaii

cu

de obicei informaii

nervos autonom (de ex., tensiunea

a produce o stare mintal de
relaxare, de eutimie. Biofeedbackul
se bazeaz pe ideea
c sistemul nervos autonom poate fi adus sub control
voluntar, prin condiionare operant. Se folosete n
managementul strilor tensionate care se asociaz cu o
boal medical (de ex., pentru creterea temperaturii
minilor la pacienii cu sindrom Raynaud i pentru a trata
legate de sistemul
arterial),

cefaleea

cu

scopul de

i hipertensiunea

arterial)

(Tabelul

246).

XIII. Terapia

paradoxal

cadrul acestei abordri,

pacientul s

se

comportament

angajeze
nedorit

ndemn

paradoxal

unui obiect fobic

Aceast

terapeutul

sau

indezirabil

paradoxal)

sau executarea

nou abordare

poate s

ca

sugereaz

ntrun

voluntar (intenionat)
(denumit

injuncie

de exemplu,

evitarea

unui ritual compulsiv.

creeze

contientizri

noi

la unii pacieni.

XIV. Sexterapia

cadrul terapiei sexuale, terapeutul

aspectele

amnunit
funcionrii

educaional

sexuale. Terapeuii

se pot

discut

i fiziologice
adopt

folosi auxiliare

foarte

ale

atitudine

de tipul benzilor

de organe genitale. Tratamentul

pe termen scurt i este de orientare
comportamental.
Se prescriu exerciii specifice, n
funcie de tulburarea care trebuie tratat (de ex.,
dilatatoare progresive pentru vaginism). De obicei se
video

sau

psihologice

al modelelor

este de tipul celor

trateaz

cuplul, dar este eficient i sexterapia

individual.

TABELUL

241

ARIA DE CUPRINDERE
PSIHANALITICE:

A PRACTICII

UN CONTINUUM

CLINIC

Psihoterapia

psihanalitic

Psihanaliza

Caracteristica

Modul expresiv

Modul suportiv

Frecven

una

de

Regulat,

de patru pn la cinci

Regulat,

pn la trei

Flexibil,

pe

dat

sptmn

pe

ori

pe

sesiune

sptmn,

sau

durata

sptmn,

mai

rar sau

de

dup

ori

cum este

30 50 minute.
sesiunii de la

necesar,

de

jumtate

or pn la

de la

de

jumtate

or pn la

or.

or.

Termen lung, de obicei 3 pn la

Durat

Termen scurt

sau

Termen scurt

lung, de la

sau

intermitent

5 ani i peste.

pe termen

cteva sesiuni pn la luni

sau

ani.

lung; de la
sesiune

singur

pn la toat

viaa.
Primar, pacientul

Cadru

Hipnoza

obine

pe canapea,

nu este

Pacientul

i terapeutul

nici circ, nici

ctiguri facile. Ea

are

fa

panaceu

standarde

i nici mod de

referitoare

la

metode,

indicaii
aceeai

terapeutice
aplic

reputai)

i contraindicaii,

ca
care se

strictee

care

trebuie respectate

cazul oricrei

n psihiatrie. Majoritatea psihiatrilor

nu au (i nu doresc s obin)

cunotine/competen

de

cu

alte metode

(inclusiv

hipnotiti.

analistul

afara cmpului

vizual al pacientului.

Modus

Analiza

operandi

sistematic

rezistenei
(pozitive
primar

totalitii

i transferului
i negative);

asupra

focus

evenimentelor

legate de analist i sesiune;

facilitare

nevrozei de

transfer; ncurajare

regresiunii.

Rolul

analistului

Neutralitate

terapeutului

absolut;

pacientului;

frustrarea

rol minor de

reflector.

Agenii

care se

presupune
produc

Predomin

un

contientizarea,

mediu relativ

srac.

ntr

schimbarea

Populaia

de

bolnavi

Neuroze;

psihopatologie

caracterial

Cerinele

care

uoar.

pe

trebuie s

Motivaie

nclinaie

ridicat;

le

ctre psihologic

ndeplineasc

(psychologicalmindedness);

pacientul

relaii obiectuale

anterioare

bune; capacitatea

de

nevroza
toleran

Scopurile
baz

menine

de transfer; bun

frustrrii.

de
Reorganizarea

structural

personalitii;

conflictelor

rezoluia

incontiente;

contientizare

evenimentelor

intrapsihice;

dispariia

simptomelor

ca

rezultat

indirect.

Tehnicile

majore

Predomin

metoda

asociaiilor

libere; interpretare

complet

(incluznd

confruntarea,

travaliul),

pe

canapea.

genetic

Pacientul
fa;

clarificarea

cu accent pe

reconstrucia

fa; uneori pacientul

dinamic

[modul

i terapeutul

fa

canapeaua este

contraindicat.
Analiz

parial

i defenselor;
evenimentelor

dinamicilor

asupra

focus

interpersonale

asupra tranferului
fa de alii, n afara
sesiunilor; analiz a
curente i

transferului

negativ;

transferul

pozitiv

neexplorat

dac

impieteaz

progresului
ncurajare

rmne

nu
asupra

de alian

terapeutic

i relaie obiectual

rare

transferului

cu

este

contraindicat;
evenimentelor

contiente;

real;

analiza

excepii,

ncurajat.

terapiei;
limitat

Formare

focus

asupra

externe

regresia

nu este

regresiei.

Neutralitate

modificat;

implicit

gratificare

pacientului

Neutralitate

i activitate

suspendat;

explicit,

gratificare

intens.

directivitate

toate
ntrun

Contientizarea,

i dezvluire,

grad limitat.

mediu

cu un

empatic; identificarea
obiect binevoitor.

sau surogat, ca

Ego auxiliar

temporar; mediu

substitut

susintor;

contientizare

att

ct este posibil.
Neuroze;

psihopatologie

caracterial

pn la

uoar

moderat,

special tulburri

de personalitate

narcisice

borderline.

Motivaie

i nclinaie

severe;

caracteriale
latente

sau

manifeste;

crize acute; boal fizic

ctre

ridicate pn la

moderate;

capacitate

forma aliana

personalitii

de

parial
i

de capacitate

aliana

de

forma

terapeutic.

frustrrii.

defenselor;

derivatelor

precontiente

Un anumit grad de motivare

terapeutic;

toleran

Reorganizarea

rezoluia

psihoze

(somatic).

psihologic

anumit

Tulburri

i contiente

Reintegrarea
capacitii
stabilizarea

selfului i

a
sau

de

face fa;
refacerea

ale conflictelor;

echilibrului

contientizare

evenimentelor

ntrirea

interpersonale

mai bun

curente; relaii obiectuale

mbuntite;

este preludiul
continuare.

parial,

pe

i restructurarea

mediului

ca

scopuri primare.

Metoda

i interpretarea

sugestiile

predomin

(sfaturile);

util abreacia;

aiciiacum

interpretarea

contextul

de apariie].

secundare;

interpretarea

este contraindicat.

Tratamente
Primar, sunt evitate; dac sunt

adjuvante
fie

necesare

(de

ex.,

Necesare
aplicate,

medicamente

psihotrope

se

ca

adeseori (de

analizeaz

msur

temporar);

dac sunt

implicaiile
aplicate,

se

exploreaz

se

Pot s

ex.,

integral

medicamente

toate semnificaiile

psihotrope,

terapie familial,

terapie de

negative i
reabilitare

sau

spitalizare);

pozitive.
neutralizeaz

implicaiile

sunt

aiciiacum

limitat.

genetic

este

confruntarea,

i interpretarea

clarificarea

genetic

libere este

asocierilor

contraindicat;

cu accent pe

interpretarea

mai

dispariia

simptomului

confruntarea,

clarificarea

patologiei;

un scop sau
explorrii n

libere limitate;

predomin

ajustare

sau acceptare

dispariia

este

simptomului

Asociaii

bun

preexistent;

defenselor;

dac sunt aplicate,

se pune

negative.

pe

accentul

implicaiile

pozitive.

Aceast

nu este

mprire

pe un

bazeaz

continuum

ntreaga

absolut;

se

practic

clinic.

Tabel de Toksoz Byram Karasu, M.D.

242

TABELUL

UNELE APLICAII
TERAPIEI

CLINICE

ALE

FRECVENTE

COMPORTAMENTALE

Tulburarea
Comentarii
Expunerea

Agorafobie

astfel tratai

se

poate s serveasc

situaia

i inundarea

treptat

pot s reduc frica de locuri aglomerate.

amelioreaz.

temut;

totui,

pacientul

partenerul

n care

un

apropiere
simptome.

dependenei

de

pacientul

de

verse

(prin adugarea

de fiecare dat cnd ingereaz

sunt abstineni,
administra

consumului

pacienilor

legtur

de alcool

dependeni

(Antabuse).

disulfiram

avertizai

cu

consecinele

paralel

cu

respectivi

fiziologice

administrarea

se poate
trebuie

severe

Observarea

ale

de disulfiram

grea,

vrsturi,

colaps).

nervoas

unui

Atunci cnd

de alcool li

ex.,

la alcool

butur.

Pacienii

(de
hipotensiune,

Anorexie

marital

pacientul

trebuie s obin

marital i manifest

tratamentul

terapia aversiv,

alcool este fcut s

emetizant)

nu

prin faptul c i menine

Alcool (dependen)

dependent

jur de 60% din pacienii

drept model, atunci cnd nsoete

beneficiu secundar

alcool este eficient

unele cazuri, partenerul

comportamentului

alimentar; management

al contingenelor

[al mprejurrilor

care se
i al relaiilor

manifest

cu

sau

alte comportamente

fenomene];

observaie
Bulimie

se

bulimice;

dispoziia

consemneaz

Fobii (altele)

eficient

(strile

Desenzitizarea

tratamentul

cum ar

fobiilor,

cu

animale i de zbor

i frica de alte

sistematic

fost

de

asemenea,

sociale, pentru

abilitilor

Test de hiperventilare;

observaie

fi frica de nlimi,

persoane.

Hiperventilare
controlat;

afective).

avionul. Sa folosit, de

antrenarea
ruinea

direct.

episoadele

Se consemneaz

nervoas

respiraie

direct.

Se pot aplica ocuri electrice

Parafilii

ali stimuli neplcui

momentul

unui impuls parafilic;

sau
cele

din
urm, impulsul

va

scdea.

ocurile

se pot

administra

fie de ctre

terapeut, fie de ctre pacient.

Rezultatele

sunt satisfctoare,

dar trebuie rentrite

la intervale

regulate.

tratamentul

pacienilor

fost util procedura

economiei

Schizofrenie

schizofrenie
jetoane,

spitalizai

cu
cu

care se
jetoanele

acord

se pot

jetoane pentru comportamentul

folosi pentru cumprarea

de spital. Antrenarea
schizofrenie
acceptabil

abilitilor

cum

unor

sociale i nva

s interacioneze

dezirabil, iar

privilegii

cu

pe

secia

pacienii

cu

alii ntrun mod

din punct de vedere social, astfel nct feedbackul

negativ s fie eliminat. Adiional,

se

de acest fel

prin metodele

poate diminua
comportamentul
Tulburri

unor

agresiv al

cu

pacieni

schizofrenie.

Sex terapia, dezvoltat

(disfuncii)

William Masters i Virginia Johnson,

sexuale

este

tehnic

comportamental

diferite disfuncii

sexuale,

special

de
de terapie

folosit

tulburarea

erectil

masculin,

tulburrile

orgasmice

ejacularea

prematur.

Folosete

tehnici primare
desenzitizarea
Vezic

expunerea

Comportamentul

de tip A

Incapacitatea

Evaluarea

de

urina ntrun

de relaxare.

fiziologic

relaxrii

musculare,

biofeedback

(dup electromiogram).

243

TABELUL

PREMIZELE
Percepia

gradat.

ruinoas

closet public; exerciii

ca

relaxarea,

i,

GENERALE

ALE TERAPIEI COGNITIVE

general, tririle sunt

procese

active,

care

implic

date att inspective, ct i introspective.

Cogniiile

pacientului

reprezint

sintez

stimulilor

interni i

externi.

n care persoanele evalueaz o situaie este evident, n

n cogniiile lor (gnduri i imagini vizuale). Aceste
cogniii constituie cmpul curentului de contien sau
fenomenologic al persoanelor, cmp care reflect configuraia
Modul

general,

lor de sine, lumea lor, trecutul i viitorul lor.

Modificrile

coninutului

structurilor

cognitive

subiacente

starea afectiv

afecteaz

psihologic,

pacienii

i paternul

comportamental.

pot s devin contieni

Prin terapie

de distorsiunile

lor cognitive.

acestor constructe

Corectarea

s duc la ameliorarea

disfuncionale

poate

defectuoase

clinic.

Adaptat

din Beck AT, Rusch AJ, Shaw BF, Emery G: Cognitive

Therapy

of Depression.

New York: Guilford, 1979:47,

PSIHOTERAPIA

INTERPERSONAL

Ameliorarea

Scop

Criterii de selecie

nebipolar,

Pacieni

dat

1216

pe

ambulatori,

tulburare

nepsihotic.

Durat

abilitilor

curente

interpersonale

depresiv

cu

244

TABELUL

sptmni, de obicei edine

sptmn.

Tehnic

Reasigurare

Clarificarea
Ameliorarea

strilor de simire
comunicrii

interpersonale

Testarea percepiilor
Dezvoltarea

abilitilor

interpersonale

Medicaie.
Din Ursano RJ, Silberman

EK: Individual

Talbott JA, Hales RE, Yudofsky

Psychiatric
American

Press Textbook
Psychiatric

TABELUL

psychotherapies.

SC, eds.. The American

of Psychiatry.

Press, 1988:868,

cu

Washington,
permisiune.

245

DOUZECI

DE FACTORI

TERAPEUTICI

DC:

n:

DE GRUP

PSIHOTERAPIA
Factorul

Definiia
Factorul

Definiia

Abreacie

particular

care

Proces prin

sau un

experien

materialul

reprimat,

dureros, este adus napoi

conflict

n
contien.

reamintete,

proces persoana nu numai c i

ceea ce se nsoete de
corespunztor;
de obicei, n urma acestei

cursul acestui

dar i retriete
emoional

rspunsul

materialul,

experiene

rezult

contientizarea.

Acceptare
ali membri

de

Simmntul

ai grupului;

cenzura este

diferenele

fi acceptat

de ctre

de opinie sunt tolerate,

absent.

Altruism

fi

faptul de

Actul unui membru al grupului de

de ajutor unui alt membru;

punerea

persoane

nevoilor altei

nainte

propriilor

nevoi i nvarea

altora. Termenul
iar Sigmund

c exist

valoare

fost creat de Auguste Comte

Freud

considerat

c altruismul

este

major

coeziunii i

simmntului

materiale
produce

de comunitate

unor

Exprimarea

Catarsis

reprimate, nsoit
pacientului

o stare

Coeziune

vederea

atingerii unui

senzaie

de

de

un

rspuns

un

factor

n crearea

al grupului.
idei, gnduri i

emoional

care

de uurare.

Senzaia

c grupul lucreaz

scop comun; a

da

(17981857),

laolalt

mai fost denumit

noiitate

(weness);

se

terapeutice

care este

legat de efectele

pozitive.

Neignorarea

Contientizare

propriilor

c este factorul cel mai

consider

important

psihodinamici

i nelegerea

contient

de comportament

i simptome

maladaptativ.
(insight)

Majoritatea

dou tipuri: (1) contientizarea

nelegerea
maladaptativ;

vreo

comportamentului
cunoaterea

emoional

conduc la modificri

deosebesc

cunoaterea

modificare

(2) contientizarea

care

nelegerea

fr

terapeuilor

intelectual

pozitive ale personalitii

i comportamentului.

Procesul prin

Contagiune

care

emoii de ctre

un

contientizarea

unei emoii asemntoare

exprimarea

unei

membru al grupului stimuleaz

de ctre

un

alt membru

al grupului.

Empatie

Capacitatea

a se pune pe

sine

unui membru al grupului de

cadrul psihologic

de referin

membru al grupului i, prin aceasta, de

simirea
Experien
familial

pentru anumii membri

prini).

comportamentul

Grupul recreaz

care pot

de conflictele

s treac,

originale

cu
Identificare

al unui alt

nelege

gndirea,
acestui alt

membru.

corectiv

psihologic,

sau

familia de origine

din punct de vedere

prin intermediul

grupul (de

ex.,

interaciunii

rivalitatea

mnia / resentimentele

fa de

fratrie,

Mecanism

de defens

n care persoana ncorporeaz

ego caracteristicile i

incontient

sistemul propriului

Imitaie

calitile

unei alte

persoane sau

ale

unui alt obiect.

sau

Emularea

modelarea

modelare

contient

de comportamentul

funcie

de rol); denumit,

Inspiraie

comportamentului
(denumit,

altcuiva

de

asemenea,

membrilor

unui sentiment

grupului; abilitatea

capacitatea

de

denumirea

un

Interpretare

este ncrcat

emoional.

n
sau

cursul cruia liderul grupului formuleaz

rezistenei,

semnificaia

defenselor

i neleag

Filozof

are un

fenomenului

Pacienii

cadru

n care

comportamentul.

francez, ntemeietorul

abilitile

nelesul

i simbolurilor

cognitiv

de

ntre membrii

eficient

unui pacient; rezultatul este acela c pacientul

sfurarea

are

i sub

de instilare / inculcare

grupului; interaciunea

nvare

rndul

cunoscut

Schimbul liber i deschis de idei i simminte

Procesul

c omul

recunoate

sperane.

Interaciune

[sensul]

alt pacient.

de optimism

de ai depi problemele;

propriu

asemenea,

ca spectator,
un anumit

terapie

pacient nvnd de la

Procesul de inspirare

de

pozitivismului

real.

dobndesc cunoatere

despre domenii noi,

sociale i comportamentul

cum ar

sexual; ei primesc

fi

sfaturi,

obin ndrumri

i ncearc

i sunt influenai

s influeneze

de

ctre ali membri ai

Testarea

grupului.

realitii

Abilitatea

unei

persoane

de

evalua

obiectiv

lumea exterioar

selfului; include capacitatea

cu

Transfer

membri ai grupului. Vezi i validare

Proiectarea
terapeutului,

pacientului.

care a

condiia

predominat

si

Universalizare

Neignorarea

transferuri

pacientului,

Pacienii

atunci cnd

grup pot,

din

unul mpotriva
de acest fel,

de

celuilalt
cadrul

multiple.

a faptului c nu este singurul sau

care are probleme; i alii au acuze

de ctre pacient

Validare

asemntoare

asemntoare

n raport cu

i anacronice

direcioneze

asupra

obiect din trecutul

viaa anterioar

n prezent.

singura

n a

pacientul

nva;

cu

conceptualizri

sau

nu este

Confirmarea

consensual

propriilor

simmintele

denumit

ceilali

Cu toate c sunt, poate, adecvate

asemenea,
proces

un

ajuns s reprezinte

sunt aplicate la terapeut

unui

a se percepe

de

pe

consensual.

de acest fel sunt nepotrivite

reaciile

sine i

gndurilor i dorinelor

simmintelor,

care a

pe

acuratee

dificulti

unic

realitii

1.

prin

compararea

acelea ale altor membri ai grupului;

prin

aceasta

se

corecteaz

distorsiunile

interpersonale.

fost introdus

Ventilare
Trigant

Referinduse

Burrow

Exprimarea

folosit expresia

ctre ceilali

Termenul

de Harry Stack Sullivan

2.

la acelai fenomen,

observare

consensual.

membri ai grupului

a unor

simminte,

idei

sau

personale,

evenimente

unor secrete

suprimate; mprtirea

reducnd sentimentul

sau

de pcat

vinovie

(se mai

numete

dezvluire

de sine).

246

TABELUL

ALE BIOFEEDBACKULUI

APLICAII

Condiia
Efecte

Aritmii cardiace

Biofeedbackul

de EKG lea permis bolnavilor

contraciilor

si reduc

Sa raportat

de rezistena

funcie de EMG frontal

c att

ct i cel

creaz relaxarea

panicii asociate

amelioreaz
Cefalee

funcie

cilor

respiratorii

prin tensiune

contracturii

funcie

premature.

ventriculare

Astm

biofeedbackul

specific
frecvena

musculare

care se

Cefaleea

se

trateaz

cu

astmul i

rata fluxului aerian.

datoreaz

cu

cel mai frecvent

ajutorul

doi

electrozi activi mari, dispui la distan

furniza informaii

vizuale i auditive

musculare. Amplasarea
de activitatea

EMG

electrozilor
muchilor

ntre ei

pe

frunte, pentru

despre nivelurile

tensiunii

frontali este sensibil

frontali i occipitali,

fa

pe care

pacientul nva s ii relaxeze.

Durere miofacial

EMG la nivelul muchilor

Nivelurile

ridicate

puternici asociai

ale activitii

bilateral

cu

articulaiile
articulaiei

temporo

cu

descrescute

au fost
care i
sau care

temporomandibulare

ajutorul biofeedbackului

la pacienii

ncleteaz

mandibulare

flcile

sufer de bruxism.

Encoprezis

funciune

i enurezis

Secvena

temporal

anale interne i externe

sfincterelor

intrrii

fost msurat

cu
catetere rectale

cu

pacienilor

cu

incontinen,

habiturile

de

evacuare

pe

normale

Un

datnd nc din 1938,

semn

ca

pentru

mic de sesiuni de biofeedback.

primului

care

triplu lumen,

activitii

la copiii

biofeedback

anticonvulsivant.

creasc

activitatea

Hiperactivitate
fost folosite

aternutul

respective

cerebral,
3

la copiii

cu

tulburare

cazul

patului).

profilactic

serie de proceduri

de

la medicaia

s i

permit bolnavului

sau s i
afirii n timp

senzorimotorii

cu

ajutorul

spectrului

Procedurile

hiperactivitate

enurezis nocturn

EEG, la bolnavii neresponsivi

Procedurile

real

au

sau folosit

ritmul undelor cerebrale

normalizeze

cu

Pentru suprimarea

convulsivante

relativ

al biofeedbackului,

fost sunetul unei sonerii

de umezeal,

grand mal

unui numr

parcursul

precursor

(sesizor
Epilepsia

furnizau feedback

acetia si restabileasc

de putere al EEG.

de biofeedback

prin deficit

EEG

atenional/

pentru ai antrena s i reduc nelinitea

motorie.

Hipertensiune

creasc

sau

idiopatic

descreasc

Pentru ai nva

tensiunea

arterial

pe

pacieni

sau folosit

s i

diferite

[esenial]

proceduri de biofeedback

incluznd feedbackul

(directe) i nespecifice

specifice
tensiunii

hipertensiune
galvanic

cu

ortostatic

arteriale,

cutanat i feedbackul

termic

al rspunsului

mnpicior,

combinate

proceduri

de relaxare. Unele date catamnestice

arat c abilitile

obinute

pot s persiste timp de ani,

permind adeseori reducerea

sau

eliminarea

medicaiei

antihipertensive.
Migren

Cea mai frecvent

biofeedback

cefaleea
biofeedbackul

vascular
termic cules de la

sau

clasic

un

deget, nsoit

strategie de

comun

de fraze sugestive

autogene

fost

care

ncurajeaz

luat n considerare este

cu att cazurile unice sunt mai puin
numeroase. n cazul extrem al corectitudinii politice
Cu ct setul de caracteristici

mai

limitat,

(political corectness),

fiecare

pe

probabil, chiar este astfel);

mbolnviri
panic

cu

de apendicit
agorafobie)

sunt i alii
2

care au

n mare
3

unic, irepetabil

chiar att de unice:

(18921949);

i asimilarea

pe ecran

reflect

mai

problem.

artat

c relaiile

valorilor societale determin

msur personalitatea.

Afiajul

(i,

de alt parte, multe

(sau, s zicem, atacuri de

nu sunt

aceeai

Psihiatru american

interpersonale

om este

(aproape)

simultan

real.

fenomenului

desfurarea

nclzirea

minii i rcirea

c acest

capului. Se consider

a
care se nsoete adesea de simptome
prodromale ischemice cum ar fi scotoamele scintilante, urmat
de angorjarea de rebound [supraumplerea hipercompensatorie] a
arterelor i de stimularea prin destindere a receptorilor pentru
mecanism

ajut la prentmpinarea

arterelor

vasoconstriciei

excesive

cerebrale,

durere din

pereii vaselor.
Reabilitare

afiarea

Dispozitivele

faa pacientului

msurrii

mecanice

EMG

sau

activitii

cresc

musculare

neuromuscular

tradiionale,

efectivitatea

fapte documentate

terapiilor

prin antecedente

prelungite

de

leziune

periferic

neuromuscular,
cerebral

torticolis

spasmodic,

i hemiplegii

de

paralizie

neuron motor

superior.
Sindrom

Raynaud

concomitene

Minile i picioarele

frecvente

ale anxietii;

ele

se

reci sunt

manifest,

de

asemenea, n
sindromul

Raynaud, fiind cauzate de vasospasmul

arteriali netezi. O serie de studii raporteaz

termic de la nivelul minii,

benign

comparaie

eficient
Raynaud.

cu

procedur

simpatectomia

la aproximativ

muchilor

c biofeedbackul
necostisitoare

chirurgical,

este

70% din cazurile de sindrom

EMG= Electromiogram.

Pentru

discuie

Psychotherapies,

mai

Ch 30,

amnunit

2056,

subiectului

CTP/VII.

acestui

capitol,

vezi:

25. Psihofarmacologie

i alte terapii biologice

I. Introducere

Medicamentele

psihoterapeutice

a tratamentului unei
cum ar fi, printre altele,

component

mintale,

dispoziiei,

tulburrile

anxietatea

atenional/hiperactivitate.
psihofarmacologic
adevrat

constituie
largi

principala

game

tulburrile

de tulburri
psihotice,

i tulburrile

prin deficit

Arsenalul terapeutic

actual

fost fost completat

explozie recent

cercetrilor

printro

de

i dezvoltrii

numeroase medicamente noi, sigure i bine tolerate.

n practica obinuit, un anumit agent poate s fie
folosit n tratamentul unei game largi de tulburri. Mai
mult, diversitatea opiunilor terapeutice a fost nc i mai
mult lrgit

de profilurile

favorabile

din punctul de vedere

au medicamentele noi, care

permit multe noi tratamente n asociere. n prezent, de
1
exemplu, polipragmazia
constituie un fapt frecvent n
al efectelor adverse

tratamentul

pe care

tulburrilor

Acest capitol trece

psihofarmacologiei

sunt disponibile

le

psihotice
revist

i discut

n prezent.

i al celor bipolare.

curente ale

principiile

medicaiile

psihotrope

Medicamentele

care

sunt grupate

funcie de indicaiile lor terapeutice primare: anxiolitice i

2,
hipnotice
antipsihotice, antidepresive, antimaniacale i

stabilizatoare

ale dispoziiei,

stimulante,

colinesteraz

(intensificatori

ai cogniiei)

inhibitori de
i alte

medicamente.

Sunt discutate, de

electroconvulsivant

folosite

biologice

asemenea,

terapia

(ECT) i alte modaliti

practica

terapeutice

psihiatric.

II. Principiile

de baz ale psihofarmacologiei.

farmacologice

se mpart n

farmacocinetice

i farmacodinamice.

farmacocinetica

termeni obinuii,

n
n timp

descrie soarta medicamentului

ceea ce

organism,

Aciunile

dou categorii:

corpul face medicamentului,

ce farmacodinamica descrie efectele medicamentului

asupra organismului, ceea ce medicamentul face corpului.
Datele farmacocinetice
metabolismul

descriu absorbia,

i excreia

medicamentului

msoar

Datele farmacodinamice

asupra

celulelor cerebrale

esuturi

ale organismului.

distribuia,

organism.

efectele medicamentului

asupra

celulelor din alte

1. Farmacocinetica

a.

Absorbia.

dizolv

Medicamentele

administrate

lichidul din tractul gastrointestinal

oral

ajung la creier
prin intermediul
medicamente
(depot),

sanguine.

ca preparate

Unele
depozit

care se

administreaz
intervale

circulaiei

sunt disponibile

prin injecii

intramusculare,

la

de 1pn la 4 sptmni. Administrarea

intravenoas

este calea

cea

se

i, apoi,

mai rapid prin

sanguine

terapeutice,

care se pot atinge concentraiile

dar ea deine i cele mai ridicate

riscuri de efecte
adverse

brute

b. Distribuia

n plasm,
ca fraciune

ca

gsi

fraciune

n pericol.
n snge

liber,

dizolvat

legat de proteine,

proteinele

din plasm

fraciunea

liber

poate [eventual]
i este activ.

s pun viaa

i biodisponibilitatea.

se pot

medicamentele
liber

care pot

care se

ataeaz

(n special de albumine).

de

Numai

s treac bariera hematoencefalic

n
condiiile unor rate

medicamentelor

Distribuia

creier este

mai ridicat

mai ridicate ale fluxului sanguin

cerebral, ale solubilitii

lipidice

medicamentului

i ale

afinitii

medicamentului

fa de receptorii

Biodisponibilitatea
medicamentului

urm,

se

administrat

si cerebrali.

refer la fraciunea

care se

regsete,

cele din

circulaia

sanguin.
important

Biodisponibilitatea

este

pentru c reglementrile

variabil

FDA precizeaz

biodisponibilitatea

unui produs generic poate s difere de

produsului

c.

original

Metabolism

cu nu

aceea a

mai mult de 30%.

i excreie.

Cele patru ci metabolice

majore

oxidarea, reducerea,

ale medicamentelor

hidroliza

care sunt

produc de obicei metabolii

conjugarea

relativ mai polari

i,

consecin,

mai uor excretabili.

Cu toate

acestea, procesele
prodroguri

transforme

pot, de

metabolice
inactive

asemenea,

metabolii

activi din

punct de vedere
terapeutic.

Principalul

este

sediu al metabolismului

ficatul, iar cile majore de excreie

ale medicamentelor

sunt bila,
i urina. Medicamentele

fecalele

excretate, de
lapte;

asemenea,
excreia

care

important,

prin lapte constituie

trebuie avut

si

timpul

necesar pentru

concentraiei

vedere

un

fapt

cazul mamelor

copilul.

este definit

unui medicament

reducerea

la jumtate

sale

plasmatice,
medicamentele

mare

alpteze

plasmatic

Semiviaa

mai

sunt
lacrimi i

doresc s
continue

ca

saliv,

consecin,

care

psihoactive

prin transpiraie,

prin metabolism

cu

semivia

i excreie.

scurt este

Pentru

necesar un

de

prize (administrri)

medicament

cu

semivia

zilnice dect pentru

mai lung.

un

Interaciunile

numr

sau

medicamentoase
morbide
psihoactive

care

strile

inhib metabolizarea

unor

medicamente

continuu pot s produc

administrate

toxicitatea
produselor

respective.

[Nivelul plasmatic
dinamic

de steady state

sau

de echilibru

este nivelul plasmatic

stabil al unui medicament

relativ
1

n sens

strict, polipragmazia

nseamn

(polipharmacy)
mai mult dect

(clasic),

un

sau

mecanism

de aciune

demonstrat,

mecanism

de aciune

recente

Clasic,

se

n sens

larg

refer la prescrierea

efect

inutil
de

fiziopatologic;

prea

cu

unei afeciuni

puin relevant

cu

ori dou medicamente

i fr efect aditiv).

ale practicii medicale),

ex.,

ori
acelai

lucrrile

limba romn (Dicionarul

Bazele farmacologice
polipragmazie
2

se

(fr justificare

insuficient

referin

polimedicaia

singur medicament.

polipragmazia

medicamentelor

sau

tratamentul

de

Medical,
cuvntul

lipsete.

consider

c ntre hipnotice

o diferen: hipnoticele
(barbituricele) induc un somn obligat, care se instaleaz
indiferent de alte circumstane (lucru care nu este
adevrat n condiiile algice, dac produsul administrat nu
reduce percepia durerii nu are proprieti anestezice),
n timp ce hipnoinductoarele nu fac dect s faciliteze
hipnoinductoare

exist

instalarea

unor
3

prezena

este mai polar,

cu att

somnului (prin anxioliz/ataraxie),

propice.

condiii

Cu ct molecula

unei substane

este mai intens hidrosolubil

substana

constant, realizat dup

sau

mai puin ndelungat

sistematic,

rezultat

care

Factorii

cu

influeneaz

medicamentului,

(cum

ar

medicamentele

efectele

cantitii

administrat

semiviaa

plasmatic

sau

asemenea, n
o

dect dup

organismului

anumit

de

msurarea

dozajului,

nu este

relevant

dect dup atingerea

dinamic

stabil.]

curba [relaia]
dezvoltarea

toleranei,

sevraj [abstinen].

laborator

Principalele

i poate

nivelului plasmatic

noului echilibru

consideraii

includ sediul molecular

doz rspuns;

Sediul molecular

nu se pot aprecia cu
de expunere a
steady state, iar n

perioad

la nivelul plasmatic

farmacodinamice

a.

i simptomelor

Sediul molecular

sau nu

al aciunii,

indexul terapeutic;

dependenei

al aciunii

eliminarea

renale ori
i nivelul plasmatic

cazul modificrii

2. Farmacodinamica.

zilnic.

general, efectele utile i

adverse ale unui medicament

exactitate

sau

metabolizarea

hepatice

asociate) influeneaz

de steady state. De

mai mult

zilnic

cantitatea

respectiv

fi insuficienele

perioad

de administrare

prin egalizarea

metabolizate/eliminate

i mai puin

al aciunii.

este determinat

s identifice

i
de

prin studii de

corect interaciunile

medicamentreceptor

trialurile

responsabile

care sunt

medicamentului,

mod empiric

Curba dozrspuns

dintre concentraiile

grafic

unui medicament.

plasmatice

al acestuia. De exemplu,

potent dect olanzapina

un

aproape

20

mg

sunt

un

s induc

dozajele

lor optimale,

jur de 4

rspuns

la fel de favorabil

eficacitatea

clinic

risperidonului

este echivalent.

i olanzapinei

Indexul terapeutic

este raportul dintre dozajul toxic i

dozajul eficient

maxim al unui medicament.

Medicamentele

cum ar

necesar

necesare
mg de

Cu toate acestea, dat fiind c ambele sunt

capabile

fi, de exemplu,

litiul,

mic, astfel c, pentru evitarea

terapeutic

este mai

(Risperdal)

comparabil,

de olanzapin

refer la

i efectul clinic

deoarece, pentru

(Zyprexa)

efect terapeutic

risperidon.

c.

risperidonul

stabilete

i efectul

se

unui medicament

Potena

raportul dintre dozajul unui medicament

realiza

monitorizarea

strict

au un

toxicitii,

concentraiilor

index

este

plasmatice.

d. Simptome

de toleran,

devine,

pe

anumit

medicament,

aceasta nseamn

de toleran

fa de efectele

cnd

persoan

responsiv

la

dezvoltat

un

simptome

medicamentului.
asocieze

clinice.

b. Relaia doz rspuns.

relaia

de efectele clinice ale

identificate

cu

dependen

Dezvoltarea

apariia

i sevraj. Atunci

parcursul timpului, mai puin

toleranei

fenomenelor

poate s

de dependen

se
fizic,

acestea constnd din necesitatea

continuare,

pentru

de

prentmpina

lua medicamentul

apariia

unor

simptome

de sevraj [abstinen].

III. Orientri

clinice

rezultatelor

Optimizarea
implic

luarea

terapiei medicamentoase

considerare

celor cinci Duri [n lb.

diagnosis, drug selection, dosage, duration,

englez:

dialogue):

diagnosticul,

alegerea

dozajul, durata tratamentului,

medicamentului,

dialogul

cu

pacientul.

A. Cei 5 D

1. Diagnosticul.
trebuie
de

care

s identifice

Investigarea

simptomele

diagnostic

atent

int specifice,

funcie

s poat

s fie evaluat

2. Alegerea
determin

obiectiv

rspunsul

medicamentului.

alegerea

medicamentului

la medicament.

Factorii

care

includ diagnosticul,

antecedentele
personale
medicamentos

bolnavului.

sau

de rspuns

la agentul

i starea medical

general

vor

trebui s fie excluse, pentru c

medicamentos

asociat

al tulburrilor

medicale

i al altor
tulburri

aciuni

Unele

medicamente

tratamentul

familiale

respectiv

psihiatrice

asociate

medicamentmedicament.

creaz

riscul

unor

O serie de alte

vor

medicamente

asemenea,

ale efectelor

nefavorabile

constituie

celui

care

au

profiluri

adverse. Alegerea

ideal trebuie s

medicamentului

experiene

fi, de

excluse, din cauz

rezultatul

clinice i

unei treceri

a tuturor

revist

ntregii

clinice ale

preferinelor

face

prescripia.

Drogurilor

Administraia

(Drug Enforcement

pentru Reglementarea
Administration,

DEA)

clasificat

medicamentele

funcie

(Tabelul 251). Clinicienii

de potenialul

lor de abuz

sunt sftuii s fie prudeni

atunci cnd
prescriu substane

controlate

1.

3. Dozajul. Cele mai frecvente

eecului

cu

terapeutic

subdozajul

medicamente

dou

cauze

ale

sunt

psihotrope

i trialul

terapeutic

incomplet

luat hotrrea de

al medicamentului.

a trata un

bolnav

cu

ce

Odat

medicaie,

sa

eforturile

trebuie
orientate

perioad

permite

ctre realizarea

de trial suficient

dozajului

terapeutic

de ndelungat

pentru

pentru

evaluarea

valid

eficacitii.

4. Durata.
antidepresive

cazul medicamentelor

i stabilizatoare

antipsihotice,

ale dispoziiei,

trialul

trebuie s

terapeutic

pentru 4 pn la 6 sptmni.

continue

de acest fel, eficacitatea

condiiilor

tratamentul

medicamentului

tinde

se

cu

mbunteasc

se

medicamentului

timpul,

asociaz

pe

cnd ntreruperea

frecvent

cu

recderea.

Spre

de aceste

deosebire

medicamente,
anxiolitice

cazul majoritii

i stimulante

beneficiul

medicamentelor
maxim este

terapeutic

evident, de
obicei,

decurs de

5. Dialogul.

cu

probleme

atepte

or de la administrare.

general, bolnavii

efectele secundare

vor avea mai puine

spus s se

dac li sa

la ele.

Clinicienii

ntre

trebuie s fac, ns, distincia

adverse probabile

efectele

sau expectate

i efectele adverse

rare sau
neateptate.
Adeseori pacienii
medicament

bolnavi

sau
nu (mai)

asupra

c sunt

vieii

de medicament

cu

cu un
adevrat

sau
vor fi

lor,

i c

s l ia toat
O abordare

viaa.

aceea

c tratamentul

nseamn

dein controlul

pot s devin dependeni

nevoii

consider

psihoterapeutic

de

simpl

a acestor

explica faptul c tulburarea

chestiuni este
psihiatric

de

care

se
1

trateaz

Medicamente

pe

cror prescriere

cauza
ex., la

diferite moduri, din

reete este controlat

de

potenialului

pe
sec, autorizaii de comercializare,
evidene/pstrare
n condiii speciale etc.).
pacientul cauzeaz un dezechilibru chimic n creier,
asemntor cu dezechilibrele sanguine pe care le cauzeaz
abuzdependen
reete

cu

(de

noi

ar, prin prescrierea

timbru

diabetul zaharat. Psihiatrii trebuie s explice diferenele

dintre modul

n care drogurile de abuz

n care medicamentele

afecteaz

normal i modul

aprobate

emoionale.

ajut la corectarea

practic

B. Consideraii

se

se

nceap

creasc pn la apariia efectelor

clinicianul

nu

jumtate

cantiti

cu o

efecte

bolnavilor

vrst

doz mic, de obicei aproximativ

din dozajul uzual. Dozajul trebuie crescut

mici, fie pn la realizarea

fie pn la apariia

unor

unui beneficiu

efecte adverse

alii necesit

3. Femei gravide i
administrarea

dozajul obinuit

care

oricrui

alpteaz.

medicament

Se

cu

clinic,

inacceptabile.

toate c muli bolnavi vrstnici necesit

medicaie,

doz mic i

dozajul adultului

nu apar

secundare. 2. Vrstnici. Tratamentul

trebuie nceput

cu o

clinice. Totui,

trebuie s ezite s prescrie

la copii, dac dozajul este eficient

tulburrilor

speciale

1. Copii. Cel mai bine este s

creierul

psihiatrice

Cu

doze mici de
al adultului.

va

evita

la femeia gravid

(n

femeia

n cursul primului trimestru al sarcinii) sau

care alpteaz. Totui, uneori aceast regul

trebuie

nclcat

special

atunci cnd tulburarea

mamei este sever.

psihiatrice

c ntreruperea

psihotrop

administrrii

sarcinii poate s

cauzeze un

cu

boli somatice

cu

conformitate

care

conservatoare,

un

aceti

efectelor

(medicale).

cu

practica

lent

plasmatice

cea

clinic

cursul

att

ca

la

trebuie
mai

tratamentului

acestuia

clinice utile, ct i

bolnavi nivelurile

La fel

boli somatice

const din iniierea

dozaj mic, creterea

att

sindrom de discontinuare

copii i la vrstnici, pacienii

cursul sarcinii. Sa sugerat

unui medicament

ct i la ft.

4. Pacienii

tratai

psihiatric

Riscul pentru mam i ft al tulburrii

netratate trebuie cntrit fa de riscul utilizrii

medicamentului

la mam

la

i urmrirea

efectelor

cu
atent

adverse. La

ale medicamentelor

pot s constituie, dac sunt aplicabile,

investigaie

clinic de utilitate particular.

TABELUL

251

CARACTERISTICI

ALE

DROGURILORMEDICAMENTELOR

DE
CARACTERISTICI
NIVELUL
ALE DROGURILORMEDICAMENTELOR
DE CONTROL DEAN
Nivelul

de

control DEA
Exemple

N FUNCIE

FUNCIE

de substane

(Lista/Schedule)

Caracteristicile

substanei

de

la fiecare nivel de control

DE NIVELUL

DE CONT

la fiecare nivel de control

I

Potenial

de abuz ridicat.

acceptate

Fr utilizri

SUA

n prezent

i,

tratamentul

consecin,

medical

fr s

se

poat

prescrie legal.
Se pot folosi pentru cercetare.

II

Potenial

de abuz ridicat.

Posibilitate

de dependen

fizic

Posibilitate

de dependen

psihologic

nu se

Medicamentul

prezentarea

elibereaz

vechii reete;

sever.

din

sever.

nou

prescrierea

la
telefonic

este interzis.
III
Potenial

de abuz mai redus dect la nivelurile

Posibilitate

de dependen

Posibilitate

ridicat

Reeta

fizic

moderat

de dependen

trebuie rennoit

sau

I i II.
joas.

psihologic.

la fiecare 6 luni

sau

dup 5

repetri.

IV
Potenial

de abuz cobort.

Posibilitate

limitat

de dependen

fizic.

Posibilitate

limitat

de dependen

psihologic.

Reeta

trebuie rennoit

la fiecare 6 luni

sau

repetri.

V
Cel mai redus potenial

substanele

controlate.

de abuz dintre toate

dup 5

Dietilamina

acidului lisergic

(LSD), heroin,

peyote, PCP, mescalin,

marijuana,

metilendioximetamfetamin

gama

metcatinon,

nicocodein,

amobarbital

psilocibin,

codein,

fenmetrazin,

cocain,

[amital], secobarbital,

pentobarbital,

metilfenidat,

metiprilon,

sulfonmetan,

compui

ce

opiu, hidrocodon,

dietilpropion,

ketamin.

nalorfin,

benzfetamin,

clorfentermin,
morfin,

(GHB),

nicomorfin.

hidromorfon,

Glutetimid,

hidroxibutirat

opiu, morfin,

Amfetamin,

(MDMA),

(PCP), mescalin,

fenciclidin

3,4

dronabinol.

fendimetrazin,
conin

codein,

dihidrocodein,

Fenobarbital,

benzodiazepine

etclorvinol,

cloral hidrat,

etinamat, meprobamat,

paraldehid,

Preparatele

a,

fentermin.

ce

narcotice

conin

cantiti

limitate de ingrediente medicinale active

nonnarcotice.
a
n statul New York benzodiazepinele sunt tratate ca substane
din Schedule II, lucru care impune reet n triplicat i
prescrierea

cantitii

necesare pentru

TABELUL

maximum

lun.

252

BENZODIAZEPINELE
Echiva-

Rata

Medicamentul
(ore)

lentul
absorb-

Forme de condiionare

Semiviaa

Dozajul obinuit

la aduli

dozei

iei

Agoniti

0,5

Clonazepam

Lung

(metabolit,

>20)

Rapid

Diazepam
lung, >20)

Rapid

Lung

(>20)

(nordiazepam

0,25

Alprazolam

Intermediar

Medie Lorazepam

(620)

Intermediar

(620)

Medie

15

Oxazepam

Intermediar

Lent Temazepam

Medie Clordiazepoxid

10

(620)

Intermediar

(620)

Intermediar

(620)

Medie

(demetilclordiazepoxid

lung,

>20) (demoxepam

lung >20)

(nordiazepam
lung,

Flurazepam

>20)

(Nhidroxietilflurazepam

Rapid

scurt,
lung,
Triazolam

Rapid
lung,

7,5

>20)

20
Medie

(<6) (nordiazepam
Estazolam
(4hidroxiestazolam

(<6)

Scurt

(<6)

Scurt

(<6) (nordiazepam

lung,

>20)

0,33

(nordiazepam

10

Prazepam

Scurt

Lent
Intermediar

Rapid
intermediar,

Quazepam

Rapid

Halazepam
lung,

<6) (Ndesalkilflurazepam

>20)

Scurt

0,10,03

Clorazepat

>20)

(<6)

Scurt

620)

Lung

(>20)

(620)

(2oxoquazepamN

Rapid

lung, >20)

desalkilflurazepam

1,251,3

Midazolam

(<6)

Scurt

Rapid

2,5

Zolpidem

(<6)

Scurt

Rapid

Zaleplon
Rapid

0,06

Flumazenil
Rapid 16

mg
mg

i 2,0
i 10

mg

mg 440 mg bid pn la
mg (capsule de 15 mg cu

mg

mg

i 2,0

1,0

mg

(<6)

Scurt

tablete de 0,5

bid

eliberare

0,510

1 )

Scurt

Antagonist

mg

16

mg

i 2,0

mg;

2 mg/mL i 4

1,0

mg,

mg,

mg,

0,5

tablete de 0,5

tid

1,0

mg,

mg/mL parenteral

30120

mg

mg

(tablete

de 7,5

mg,

tid

sau

de 15 mg) 7,530

15

mg

i 30

tablete i capsule de 5

1530

mg

hs

0,125

sau

0,250 hs

mg

1560

capsule de 10

qid

mg

mg
mg,

mg

10

sau

mg

mg
i 25

tid

mg

i 30

sau

qid

mg

mg

tablete de 0,125

qid

15

capsule

capsule de 15

bid

mg,

hs

10150

lent)

tablete de 0,25

bid pn la qid

mg,

tablete de 2

qid

i 30

mg

mg sau

tablete de 3,75

mg,

0,250

7,5

mg

i 15

mg

cu

(tablete

eliberare

mg

60160

30

mg

(2060

mg

1,0

sau

7,5

sau

15

sau

tid

mg) qid

sau

tid

tablete

5 pn la 50 parenteral

mg

i 22,5 mg)

mg
mg, 10 mg sau
de 1mg i 2 mg

tablete de 7,5

hs

i 10 mL de soluie

mg

i 40

capsule de 5

2,0 hs

mg

lent de 11,25

tablete de 20

qid

cu

flacoane

mg

i 15

20

mg

1mL, 2 mL, 5 mL

5
mg/mL

mg sau
10 mg hs
5

10

mg

tablete de 5

hs

capsule

injecie 0,20,5
10 mL).

mg/min

de 5

mg i 10 mg
mg i 10 mg

0,1 mg/mL (flacoane

5 mL i

10 minute (total 15 mg).

TABELUL

253

EFECTELE

FARMACOLOGICE

ALE

BENZODIAZEPINELOR
Efectul

Aplicaii/consecine

clinice

Efecte terapeutice

Insomnie,

Sedativ

contienei,
Anxiolitic

sedare

cu

pstrarea

sevraj etilic
Atacuri de panic,

anxietate

generalizat
Anticonvulsivant

Crize convulsive

Miorelaxant

Tensiune

muscular,

Adjuvant

al chimioterapiei

spasme

musculare
Amnestic

sau

anesteziei
Antistres

Hipertensiune

sindromul

colonului iritabil,

uoar,

angor

Efecte adverse
Sedativ

Amnestic

diurn, dificulti

Somnolen

de concentrare

Psihomotor

Uoar

hipomnezie,

alterare

memoriei anterograde
Accidente,

Comportamental

Rspuns

sczut la CO2

Sindrom de sevraj

altor tulburri

Agravarea

pulmonare

sensibilitate

hipertensiune

sistolic,
abdominale,

TABELUL

ELIMINARE
Cimetidin

dorina

excesiv

excesiv

tremor, cefalee, transpiraii,

de

lua medicamentul

tulburri

(craving), convulsii.

CE AFECTEAZ

RATA DE

A BENZODIAZEPINELOR

semivieii

de eliminare

la

la sunete, tahicardie, uoar

254

MEDICAMENTE
Creterea

apneei hipnice i

obstructive

anxietate, insomnie, sensibilitate

Dependen
lumin,

cderi

Depresie, agitaie

Scderea

semivieii

OXIDATE
de eliminare

cronic de alcool etilic Propranolol

Consumul

Rifampicin/rifampin
Contraceptive

orale (estrogeni)

Cloramfenicol

Propoxifen

Izoniazid
Disulfiram

Allopurinol
Antidepresive
Consumul

triciclice

acut de alcool etilic

TABELUL

255

FACTORI

CHEIE N APARIIA

SIMPTOMELOR

DE
SEVRAJ
BENZODIAZEPINIC
FACTORI
CHEIE N APARIIA
SIMPTOMELOR DE SEVRAJ
Factorul

Explicaia

Tipul de medicament
semivia

Durata

BENZODIAZEPINIC

scurt, de

tratamentului

ex.,

Compuii

alprazolam,

cu

poten ridicat,

triazolam,

Riscul crete

cu

Nivelul de dozaj

Dozele mai mari

Viteza

ntreruperea

discontinurii

descreterii

timpul.

cresc

brusc

riscul.

locul

treptate crete riscul de apariie al simptomelor

tratamentului

Diagnosticul

lorazepam.

severe,

incluznd crize convulsive.

Pacienii

cu

atacuri de panic sunt

mai predispui

la simptome

de sevraj.

Personalitatea

Pacienii

pasivdependente,

probabilitate

histrionice,

de sevraj mai

cu

somatizante

trsturi

sau

astenice

au

mare.

256

TABELUL

AI RECEPTORULUI

ANTAGONITI
DOPAMINIC:

DOZE TERAPEUTICE

Echivalent

TIPICE
Doza

Potena

terapeutic

Medicamentul
(mg)

relativ

(Thorazine)

Clorpromazin
Triflupromazin

Tioridazin

(Vesprin)

(Mellaril)

Perfenazin

(Trilafon)

Trifluoperazin

Flufenazin

Clorprotixen

(Stelazine)

(Prolixin)

Acetofenazin

(Tindal)
(Taractan)

Tiotixen (Navane)
Loxapin

clorpromazin

(Loxitane)

100
30

100
10
35

35
15
75

35
1015

Haloperidol

25

(Haldol)

1502000

Joas

20150

Medie

100800

Joas

Medie

864

Ridicat

560

Ridicat

560
20100

Medie

100600

Joas

560

Ridicat

30250

Medie

2100

Ridicat
Pimozid

220

Ridicat
a

12

(Orap)

Extremele

domeniului

terapeutic.

TABELUL
CONDIIONRI

FARMACEUTICE

257
[S.U.A.] ALE ANTAGONITILOR

Tablete

RECEPTORULUI

Capsule

20

Acetofenazin
3

Parenteral

75, 150, 200, 300

rectale

mg

mg
1

Droperidol

2,5,

Flufenazin

Flufenazin

decanoat

Flufenazin

enantat
1,

decanoat

5,

mg

10

Haloperidol

Haloperidol

Supozitoare

mg

10, 25, 50, 100, 200

Clorpromazin

DOPAMINIC

Soluie

2,

10,

20

Loxapin

25, 50, 100

10, 25, 50 Mesoridazin

mg

Molindon

5, 10, 25, 50, 100

Perfenazin

2, 4, 8, 16

mg

mg

mg

Pimozid

5, 10, 25

Proclorperazin

mg
mg

15, 30
50, 100

mg
mg
25,

(SR retard) Promazin

1

10, 15, 25, 50, 100, 150, 200

Tioridazin

mg
Tiotixen

2, 5, 10, 20

mg
2, 5, 10

Trifluoperazin
10

mg

mg/5 mL, 30 mg/mL, 100

100

mg

mg/mL

mg/mL

2,5 mg/mL

2,5

mg/5 mL, 6 mg/mL

2,5 mg/mL (numai IM)

25 mg/mL

25 mg/mL
mg/mL
25

5 mg/mL (numai IM)

50 mg/mL, 100 mg/mL

(numai IM)
mg/mL

25 mg/mL

50 mg/mL

25 mg/mL

20 mg/mL

16 mg/5 mL

mg/mL

5
mg/5 mL

mg

5, 25

mg/mL

25

25 mg/mL,
mg/mL, 100 mg/5 mL, 30

50 mg/mL

mg/mL, 100 mg/mL

mg

5 mg/mL

(numai IM), 2

mg/mL
(numai IM)

10 mg/mL

2 mg/mL

Triflupromazin

IV. Anxiolitice

10 mg/mL, 20 mg/mL

i hipnotice

A. Recomandri

1. Tratamentul

terapeutice
anxietii

acute. Anxietatea

cel mai bine la administrarea

rspunde

parenteral

acut

sau

benzodiazepinelor.
dopaminic

oral

Antagonitii

(antipsihoticele

receptorului

tipice) sunt folosite uneori

pentru controlul
persoanelor

comportament

cu

2. Tratamentul

a.

anxietate

anxietii

Antidepresive.

serotoninei

acut

care

manifest

agitat i violent.

(SSRI/ISRS),

cronice

Inhibitorii

selectivi

venlafaxina

ai recaptrii

(Effexor)

nefazodona

care

sunt antidepresive

(Serzone)

constituie,

timp, i ageni de prima linie pentru controlul

acelai

tulburrilor
anxioase
anxietate

cronice, incluznd tulburarea

generalizat,

tulburarea

prin

prin panic,

tulburarea

obsesiv
compulsiv,

fobiile; i agitaia
I. Se

pare

tulburarea

care se

prin anxietate

cu

asociaz

social;

tulburarea

bipolar

c,

pentru

fi eficient

obsesivcompulsive,

un

tratamentul

medicament

simptomelor

antidepresiv

trebuie

s posede
activitate

serotoninergic

b. Benzodiazepinele.
lipsite de activitate
lung

intrinsec.

Benzodiazepinele,

se

serotoninergic,

folosesc

care sunt
pe termen

n
tratamentul

ale tulburrii

simptomelor

prin panic,

dar

anxietii

nu

generalizate

tulburarea

obsesivcompulsiv.

FDA

c. Buspirona
n tratamentul

(BuSpar).

Buspirona

tulburrilor

anxioase,

este aprobat

de

al

particular

tulburrii
prin anxietate
experi

eficacitii

consider
ei

generalizat.

un agent

de

Cu toate acestea, muli

doua linie, din

cauza

limitate.
d. Bupropionul
antidepresiv

(Wellbutrin).

nu este

general,

un

este

Bupropionul

care, n

neserotoninergic

la

fel de

ca

eficient
simptomelor

e.

agenii

serotoninergici

tratamentul

anxioase.

Mirtazapina

(Remeron).

eficient

utilitatea

ei este limitat

tratamentul

de proprietile

sedative

f. Tratamente

de linia

inhibitorii

este

Mirtazapina

simptomelor

anxioase, dar

marcate.

treia. Agenii

de monoaminooxidaz

mai vechi

(IMAO)

medicamentele
triciclice

cauzeze

i tetraciclice

efecte adverse

3. Tratamentul

a.
agenii

sunt eficieni,

dar pot s

severe.

insomniei

Nonbenzodiazepine.

nebenzodiazepinici

tratamentul

zolpidem (Ambien)

insomniei,

zaleplon (Sonata)

ageni

au anumite avantaje fa de benzodiazepine. Aceti

au debut rapid al aciunii, intesc specific insomnia,

nu au
proprieti
metabolizeaz

cauzeaz

miorelaxante

complet

dect

simptome

se
nu

i anticonvulsivante,

decurs de 4

sau

ore

rar
de sevraj

sau

insomnie

de rebound

(hipercompensare).

este de 10

mg.

Doza uzual (la culcare)

fiecruia

este eficient timp de 5

afirm c zolpidemul

zaleplonul

Se

ore.

timp de 4

ore,

iar

adverse pot s

Evenimentele

includ

grea i somnolen.

ameeal,

b. Benzodiazepine.
folosesc

primul rnd

ca

care se

Benzodiazepinele
hipnotice

[hipnoinductoare]

sunt flurazepamul
(Dalmane),

temazepamul

(Doral), estazolamul

(ProSom)

scurteaz

Benzodiazepinele

cresc

continuitatea

(Restoril),

somnului,

quazepamul

i triazolamul

latena

(Halcion).

somnului i

astfel c sunt utile

tratamentul
insomniei.
De

asemenea,

i IV ale somnului

benzodiazepinele

reduc stadiile III

sau cu

(somnul profund

unde lente),

astfel c sunt
indicate

Benzodiazepinele

somnambulism
suprim

tulburrile

pavorul nocturn.
legate de somnul

micri
oculare rapide (somnul REM),
comportamentul
(tulburarea

violent

special

din cursul somnului

REM

de comportament

REM).

B. Agonitii

i antagonitii

benzodiazepinici.

cu

Statele Unite sunt disponibile

pentru utilizare clinic 15

benzodiazepine
(Tabelul 252). Ele sunt foarte larg prescrise, cel puin
folosind unul din aceste medicamente

10% din populaie

an.

fiecare

Benzodiazepinele

sunt medicamente

i bine tolerate

eficiente

scurt ct i

pe termen

att

lipsite de riscuri,

tratamentul

pe termen

cel

lung. Efectele

1. Indicaii.

Tabelul 253.

sunt folosite adesea

Benzodiazepinele

pentru augmentarea

ale

farmacologice

sunt listate

benzodiazepinelor

efectelor

medicamentelor

pe

antidepresive

primei luni de tratament,

parcursul
medicamentul

antidepresiv

nainte

s fi nceput

ca

s i exercite

efectele anxiolitice;

ulterior ele sunt ntrerupte

antidepresivul

poten

ridicat

simptome

semiviaa

msur

ce
cu

de ntreinere

pentru persoanele

de panic.

2. Alegerea
importante

pe

se

ca tratament

folosesc

cu

treptat,

devine mai eficient. Benzodiazepinele

medicamentului.

dintre benzodiazepine

Diferenele

se

cele mai

refer la poten

i la

de

eliminare.

a.

Potena.

Benzodiazepinele

cu

poten

ridicat,

cum ar

fi alprazolamul

(Xanax) i clonazepamul

sunt

(Klonopin)

eficiente

cadrul suprimrii

cu

Benzodiazepinele
b. Durata

se

triazolamul

poten

de aciune.

cu

absorb

atacurilor

de panic.

joas produc

sedare.

Diazepamul

(Valium)

uurin

au

debut rapid al

aciunii;
clordiazepoxidul
acioneaz

Compuii
acumuleze

(Librium)

i oxazepamul

(Serax)

mai lent.

pe

cu

parcursul

astfel, riscurile

lung tind s

se

repetate, crescnd,

administrrii

de

sedare diurn
i memorie

semivia

excesiv,

i de cdere.

de concentrare

de dificulti

Ratele fracturilor

de col femural

prin cdere

sunt mai mari la cei tratai

durat

lung

persoanele

de aciune,

care

cu

medicamente

comparaie

cu

cu

cele de la

iau

care se elimin mai rapid.

Benzodiazepinele cu semivia scurt prezint, de
asemenea, avantajul de a produce o
afectare mai mic a funcionrii n cazul utilizrii
regulate. Totui, ele produc un sindrom de sevraj mai
compui

sever. n

Tabelul

254 sunt listate medicamentele

de eliminare

benzodiazepinelor.

care

afecteaz

rata

c.

majore ale utilizrii

dezvoltarea
poten

de dependen

Simptomele

problemele

dependenei,

i sevraj. Una din

ndelungate

special

cazul agenilor

cu

Nu numai c discontinuarea

ridicat.

benzodiazepinelor

poate s duc la recurena

dar

ea poate

s precipite

simptomelor,

de sevraj

La

[abstinen].

dezvoltarea

contribuie

i reboundul

i simptome

simptomelor

de sevraj benzodiazepinic

serie de factori (Tabelul 255). Factorii cei

mai

sunt tipul medicamentului

semnificativi
utilizrii,

dar mai prezint

Posibilitatea

prescriere,

apariiei

dar

nu

importan

dependenei

trebuie s exclud

i durata

i alte consideraii.
impune pruden
uzul

benzodiazepinelor
atunci cnd acestea sunt indicate. La unele

care sunt tratate

ani

ir

cu

benzodiazepine

persoane
nu apar

niciodat

reacii de sevraj,

timp

ce

ali pacieni

au

dificulti

dup numai cteva sptmni de administrare.

Pe lng suferina
simptomele

subiectiv

pe care o

de sevraj pot s fie considerate

induc, uneori
simptome

tulburrii

subiacente

i, astfel, s ncurajeze

continuarea

ale

nenecesar

administrrii

3. Antagonistul

este

(Romazicon)

se

un

antagonist

pentru reversiunea

folosete

supradozele

precum

medicamentului.

benzodiazepinelor.

de agoniti

anestezia.

situaii

reversiunea

vrsturile

i agitaia.

la persoanele

care sunt

dependente

care au

pot administra

rspund

la

imediat naintea

tulburri

sau

intravenoas

nu

intravenos

0,2

mg pe

nc 0,3

mg

la cele

la cele

obinuit

i recapt

care au

const

parcursul

contiena,

de flumazenil,

30 de secunde. Majoritatea

un

comiiale,

mari. Regimul terapeutic

din administrarea

sau

i pentru

includ greurile,

de benzodiazepine

de secunde. Dac bolnavul

care

au

poate s precipite

Flumazenilul

convulsii

parcursul

adverse

le

benzodiazepinici,

fi sedarea

mai fost utilizat

ECT. Efectele

luat supradoze

cum ar

benzodiazepinelor

efectelor

administrrii

pe care

efectelor

ai receptorilor

clinice

Flumazenilul

Flumazenilul

al benzodiazepinelor

a 30
se
pe

persoanelor

mg. Este improbabil ca

adauge vreun beneficiu.

total de 1pn la 3

dozele mai mari de 3

mg

Tabelul 258
POTENELE
ADVERSE

I PROFILUL

RECEPTORULUI
Efect
Medicamentul

Fenotiazine

EFECTELOR

ALE ANTAGONITILOR
DOPAMINIC
Efect

Potena

Efect sedativ

Efect extrahipotensiv

anticolinergic

piramidal

Alifatice

Joas

Ridicat

Mesoridazin(Serentil)

Joas

Mediu

Tioridazin

Joas

Ridicat

Ridicat

Medie

Medie

Redus

Ridicat

Medie

Ridicat

Redus

Medie

Medie

Medie

Redus

Ridicat

Redus

Medie

Medie

Ridicat

Redus

Clorpromazin

(Thorazine)

Piperidine

(Mellaril)

Piperazine
Flufenazin

(Prolixin,

Permitil)
Perfenazin

(Trilafon)

Trifluoperazin

(Stelazine)

Tioxantene
Tiotixen

(Navane)

Dibenzodiazepine

Loxapin

(Loxitane)

Butirofenone
Droperidol

(Inapsine),

numai

injectabil
Haloperidol

(Haldol)

Indolone
Molindon

(Moban)

Difenilbutilpiperidine

Ridicat

Mediu

Redus

Mediu

Mediu

Mediu

Ridicat

Ridicat

Redus

Redus

Redus

Ridicat

Redus

Redus

Ridicat

Redus

Redus

Ridicat

Redus

Redus

Ridicat

Mediu

Mediu

Ridicat

Redus

Redus

Ridicat

Redus

Redus

Ridicat

Redus

Mediu

Ridicat

Redus

Redus

Ridicat

Pimozid (Orap)

Din Hyman SE, Arana GW, Rosenbaum

Drug Therapy, 3

of Psychiatric

rd

JF. Handbook

ed. Boston: Little,

Brown and
Company,

1996,

TABELUL

259

cu

permisiune.

INTERACIUNILE

MEDICAMENTELOR

ANTIPSIHOTICE
INTERACIUNILE
MEDICAMENTELOR

ANTIPSIHOTICE

Medicamentul
Consecine
Medicamentul

Consecine

Alimente

Descreterea

absorbiei

antipsihoticelor
Antidepresive

triciclice

Creterea

concentraiilor

ambelor
Anticolinergice

descreterea

absorbiei

Toxicitate

antipsihoticelor

anticolinergic,

Antiacide

Descreterea

absorbiei

Descreterea

absorbiei

antipsihoticelor
Cimetidin
antipsihoticelor
Buspiron

nivelurilor

Creterea

haloperidolului
Barbiturice

Creterea

metabolismului

Fenitoin

antipsihoticelor,

sedare excesiv

Descreterea

metabolismului

fenitoinei

Guanetidin

Efect hipotensiv

redus

Clonidin

Efect hipotensiv

redus

alfametildopa

Efect hipotensiv

redus

Levodopa

Descreterea

Succinilcolin

Paralizie

IMAO

Hipotensiune

Halotan

Hipotensiune

muscular

Alcool

Potenarea

igri

Descreterea

plasmatice

efectului ambelor
prelungit

deprimrii

SNC

nivelurilor

ale antipsihoticelor

Adrenalin

Hipotensiune

Propranolol

Creterea

contraiilor

plasmatice

ale ambelor

Descreterea

Warfarin
plasmatice

concentraiilor

ale warfarinei.

TABELUL

2510

INTERACIUNI

ALE SSRI CU ALTE

MEDICAMENTE
INTERACIUNI
ALE SSRI CU ALTE

MEDICAMENTE

Alte medicamente

SSRI

Fluoxetin

Efectul

Importana

Desipramin

metabolismului

Carbamazepin

Inhibarea

metabolismului

Diazepam

Inhibarea

metabolismului

Haloperidol

Inhibarea

metabolismului

Warfarin

Tolbutamid

Nici

Nici

interaciune

Fluvoxamin

interaciune

Antipirin

Inhibarea

metabolismului

Propranolol

Inhibarea

metabolismului

Inhibarea

metabolismului

metabolismului

Nici

Fenitoin

AUC crete

cu

paroxetinei

crete

crescut Diazepam

cu
cu

Atenolol
Citalopram

Tranilcipromin

interaciune

Nici

Clearance

13% Tolbutamid

Clearance

16% Digoxin

Nici

Litiu

farmacocinetic

interaciune

Antipirin

Sertralin

descrescut

interaciune

a
Nici

Warfarin

Clearance

descrescut

AUC

Nici

Nici

interaciune

interaciune

12% Prociclidin

50% Antipirin

Digoxin

Propranolol
Nici

cu

interaciune

Paroxetin

interaciune

39% Cimetidin

cu

Nici

Digoxin

interaciune

Inhibarea

Atenolol

AUC crete

Triciclice

Warfarin

clinic

Inhibarea

Nici

Desipramin
Nici
Cimetidin

Nici
interaciune

interaciune

interaciune

farmacocinetic

Crete

AUC

citalopramului

Posibil
Posibil
Fr importan

Posibil

Fr importan
Improbabil
Improbabil

Posibil

Posibil
Posibil
Posibil

Pruden

tratamentul

asociere

asociere

Fr importan

Fr importan
Fr importan

Pruden
Metoprolol

tratamentul
Poate s dubleze

concentraia

sanguin

[AUC= Area Under the Curve, Aria de sub curb

(curba concentraie

care

medicament

plasmatic

ajunge

/ timp); cantitatea

plasm

total de

dup administrarea

unei doze unice.]

Adaptat

dup Harrington

pharmacology

Psychopharmacol

TABELUL
REACII

(300600

SJ: Clinical implications

of serotonin

uptake inhibitors.

1987; 7(Suppl 2):13,

cu

of the

Int Clin

permisiune.

2511
ADVERSE

RAPORTATE

mg/zi) I CU PLACEBO

CU NEFAZODON

Reacia

Nefazodon

(%)

Placebo (%)

36

33

25

13

Somnolen

25

14

Grea

22

12

Ameeal

17

Constipaie

14

Insomnie

11

Slbiciune

11

Cefalee

gurii

Uscciunea

uor

Cap

10
997

Vedere neclar
Dispepsie
Confuzie

TABELUL

2512

INFORMAII
TRICICLICE

CLINICE

DESPRE

MEDICAMENTELE

I TETRACICLICE
Domeniul

Denumirea

Denumirea

generic

comercial

uzual

de dozaj
(mg)

Imipramin

Tofranil

150300

Desipramin

Norpramin

150300

Trimipramin

Surmontil

150200

Amitriptilin

Elavil

150300

Nortriptilin

Pamelor, Aventyl

Protriptilin

Vivactil

Amoxapin

Asendin

150400

Doxepin

Adapin, Sinequan

150300

Maprotilin

Ludiomil

150225

Clomipramin

Anafranil

150250

Domeniul

exact poate s difere de la

un

Include compusul

laborator

50150
1560

la altul.

printe

i metabolitul

demetilat.

pentru aduli

2513

TABELUL

PREPARATE

DISPONIBILE

I DOZAJE

TIPICE

ALE IMAO
Dozaj zilnic
Denumirea

generic

Denumirea

Isocarboxazid

10

comercial

mg

tablete de

300600

600

Nardil

mg

tablete de

3060

90

Eldepryl,

Selegilin

capsule de 15

mg

Atapryl

tablete i

10

Tranilcipromin

60

Manerix

Fenelzin

maxim (mg)

tablete de

2040

100 i 150

10

Dozaj zilnic uzual

uzual (mg)

Marplan

mg

Moclobemid

15

Preparate

30

Parnate

mg

tablete de

2060

Disponibil

60

direct de la productor.

Nu este disponibil

Statele Unite.

V. Antipsihotice

Medicamentele

antipsihotice

schizofreniei,

tulburrii

schizoafective,

tulburrii

scurte, episoadelor
majore

cu

elemente

A. Antagonitii

sunt eficiente

pe termen scurt

managementul

pe termen

schizofreniforme,

delirante, tulburrii

maniacale

i tulburrii

lung al

tulburrii
psihotice

depresive

psihotice.

serotonineidopaminei
1).

(medicamentele

antipsihotice

atipice

Antipsihoticele

risperidonul, olanzapina,
ziprasidonul

simptomele

deliruri, perturbarea

(retragere,

catatonie);

i al simptomelor

au

controlului

acut al comportamentului
de antagonitii

antipsihoticele

atipice

extrapiramidale
atipice elimin

care

cu un

n acest

atipice sunt eficiente,

tulburrilor

dispoziiei

Olanzapina

tulburrii

se

folosesc

sau

agitat

dopaminic,

de medicamente

memoria.
de

cu

asemenea, n
elemente

psihotice

de FDA

I.

denumirile

2.

risc de simptome

fost aprobat

bipolare

excepia

fel, antipsihoticele

prescrierii

tind s afecteze

de

n mare

receptorului

violent

receptorului

asociaz

relativ mic.

tratamentul

lucrare

se

necesitatea

anticolinergice,

psihotice

cu

cadrul tuturor indicaiilor,

Spre deosebire

maniacale.

clozapinei,

nlocuit

tipice (antagonitii

antipsihoticele

dopaminic)

sau

perceptuale,

Cu excepia

orice etiologie. Aceste medicamente

tratamentul

anhedonie,

(distorsiuni

cognitiv

schizofreniei

Antipsihotice

simptomele

atipice sunt ageni de prim linie

antipsihoticele

tipice

pozitive (halucinaii,

afectiv,

deficite de memorie, inatenie).

msur

Aceste

(Clozaril).

gndirii, agitaia);

aplatizare

i afectarea

tratamentul

atipice includ

(Seroquel),

trei clase de dizabiliti,

amelioreaz

pentru schizofrenie:

negative

i clozapina

(Geodon)

medicamente

quetiapina,

de antagoniti

ai

receptorului

dopaminic=

antipsihoticele

serotonineidopaminei=
2

n prezent au aprut

olanzapinei

1. Aciuni

a.

injectabile

ai

sau

atipice

noi.

ale

care se dovedesc superioare

n aceast indicaie.

i risperidonului,

tipice i

farmacologice

Risperidon.

risperidon

i de antagoniti

antipsihoticele

condiionri

fa de antipsihoticele

sau

neurolepticele

tipice (clasice)

ntre 70% i 85% din cantitatea

administrat

gastrointestinal,

se

absoarbe

de

din tractul

iar

a risperidonului i a metabolitului
su activ, 9hidroxirisperidonul, este, n medie, de 20 de
ore,
astfel c medicamentul este eficient ntro singur priz
semiviaa

combinat

zilnic.
b. Olanzapin.
olanzapin

se

Aproximativ

absoarbe

85% din doza de

din tractul gastrointestinal,

iar

semiviaa
produsului
olanzapina

c.

este,

este i

Quetiapin.

gastrointestinal.

ore, astfel
c este necesar

n
ea

medie, de 30 de

ore.

activ ntro singur

se

Quetiapina
Semiviaa

absoarbe

produsului

administrarea

Deci,
priz zilnic.

rapid din tractul

este

dou

sau

jur de 6

trei prize

zi.
d. Ziprasidon.

Ziprasidonul

este bine absorbit.

pe

ore,

este de 5 pn la 10

produsului

Semiviaa

astfel c

administrarea

e.

cea n

este

optim

gastrointestinal.

pe

prize

dou

se

Clozapina

Clozapin.

Semiviaa

zi.

absoarbe

variabil din tractul

produsului

este de 10 pn la

16

ore,

astfel c

2. Indicaii

eficiente

se

tratamentul

din schizofrenie

secundar

iniial

asemenea, n
secundare

agresivitatea

ex.,

simpatomimetice
agoniti

sau

dopaminici

Antipsihoticele
persoanele

tratament

depresia

psihotic,

rezult

cu

psihozele

refractare

[cazurile

cu

levodopa

antipsihotice

atipice necesit

boala Parkinson).

de boal rezistente]

doze mici. Persoanele

spitalizri

tratate

de gard],

cadrul

la

cu

mai puin

frecvente, mai puine vizite la departamentele

cu
sau

chiar i atunci cnd sunt

i previn recderile,

profesionitii

induse de

atipice sunt eficiente la bolnavii acui i la

administrate

[camerele

n psihoza
n psihoza i

prin tratamentul

prin tratamentul

la persoanele

att la

atipice sunt

craniocerebrale,

care

zi.

al psihozei

schizoafective,

Antipsihoticele

demenei

psihoza

pe

atipice sunt

i de ntreinere

i din tulburrile

traumatismelor

droguri (de

prize

dou

Antipsihoticele

aduli ct i la adolesceni.
eficiente, de

administreaz

terapeutice.

de urgen

mai puine contacte telefonice

de sntate

unor programe

mintal

de zi.

cu

i mai puin tratament

Primul medicament

atipic

unul dintre cele mai eficiente

care

fost clozapina,

medicamente

rmne

antipsihotice.

Cu toate acestea, dat fiind faptul c clozapina

produce

care pot s pun viaa n pericol, acum ea

considerat ca potrivit numai la persoanele cu

efecte adverse

este

schizofrenie

rezistent

receptorului

dopaminic

atipice. Clozapina

la toi ceilali

antagoniti

ai

i la toate celelalte antipsihotice

furnizeaz

ni terapeutic

[indicaie

diskinezii tardive

grave, cu

de elecie]

pentru bolnavii

cu

simptome

extrapiramidale

intratabile

secundar

medicaiei

cu

antiparkinsoniene.

psihoz

3. Orientri

clinice

a.

Risperidon.

de 1, 2, 3 i 4
concentraia

Risperidonul

mg precum

ca

este disponibil
soluie

buvabil

n tablete
cu

de 1

mg/mL. Dozajul iniial

seara.

este de 1pn la 2 mg/zi,

se poate crete treptat

un mg
la fiecare 2 sau 3 zile) la 4 pn la 6 mg, administrate
tot seara. Dozajele mai mari de 6 mg/zi se asociaz cu
administrnduse

Ulterior

(cu cte

efecte
adverse crescute. Dozajele

general,

cu

simptome

sub 6 mg/zi

extrapiramidale,

nu

sau asociat,

dar la dozaje de

la 4

pn la 16 mg/zi sau constatat

diskinetice.

reacii

distonice

b. Olanzapin.

Olanzapina

mg.

de 2,5, 5, 7,5, 10 i 15

este disponibil

tablete

De obicei, dozajul iniial este

de 5 pn

mg, o

la 10

recomandat

precum

zi. Dozajul iniial de 5 mg/zi este

cu

boli medicale,

cu

la persoanele

Dup

pe

dat

la vrstnici i la persoanele

afectri

sau

hepatice

se poate

sptmn, dozajul

hipotensiune.

crete

pn la 10

mg/zi. Dozajele

se

folosite clinic

majoritatea

clinice att

beneficiile

se

mania bipolar

consemneaz

la dozaje de la 10

pn la 15 mg/zi. Dozajele mai mari

creterea

asociaz

adverse extrapiramidale

efectelor

cursul tratamentului

recomand

c.

se

cu

ocazional

tipuri.

ct i

schizofrenie

ntind de la 5 pn la 20 mg/zi, dar la

bolnavilor

evaluri

Quetiapin.

25, 100 i 200

i de alte

olanzapin

periodice

Quetiapina

mg.

cu

productorul

ale transaminazelor.

este disponibil

Dozajul trebuie s nceap

n tablete de
cu cte 25

mg
administrate

pn la 50

un

de dou ori

mg per

pe

zi i

se

crete

cu cte

25

doz la fiecare 2 pn la 3 zile, pn la

dozaj

int de 300 pn la 400 mg/zi, mprit

prize

pe

zi. Studiile

au

demonstrat

eficacitate

dou

sau

trei

domeniul

de la

300 pn la 800 mg/zi, majoritatea

bolnavilor

obinnd

beneficiul maxim la 300 pn la 500 mg/zi.

d. Ziprasidon.

Ziprasidonul

de 20, 40, 60 i 80

mg.

este disponibil

Dozarea

capsule

cu

trebuie nceput

40

mg/zi,

n dou prize pe zi. Studiile au demonstrat

n domeniul de la 40 pn la 200 mg/zi,
mprite n dou
prize pe zi.
e. Clozapin. Clozapina este disponibil n tablete de
25 i 100 mg. Dozajul iniial este, de obicei, 25 mg o dat
sau de
dou ori pe zi, cu toate c un dozaj iniial conservator
este cel de cte 12,5 mg de dou ori pe zi. Dozajul poate
mprite

eficacitate

fi, apoi,

crescut treptat (cu cte 25

mg

la fiecare 2

pn la 300 mg/zi, de obicei mprite

prize

pe

sau 3 zile)
sau trei

dou

zi.

Se pot folosi dozaje de pn la 900 mg/zi.

(1) Evaluarea
tratamentului
procedur

cu

pretratament.

clozapin

instituirii
1

de

consimmnt

informat. Istoricul pacientului

s includ informaii
boli

naintea

trebuie documentat

despre tulburri

trebuie

sanguine, epilepsie,

cardiovasculare,

droguri. Prezena

boli hepatice

i renale

sau

unei boli hepatice

i abuzul de

renale impune

folosirea

unor

dozaje iniiale

s includ msurri

mici. Examenul

somatic trebuie

ale tensiunii arteriale

clinostatism

ortostatism,

ortostatice.

pentru depistarea

Examenele

hipotensiunii

de laborator

trebuie s includ

electrocardiograma;

cteva numrtori
ale sngelui, inclusiv

pentru

se

care

ale elementelor

leucocitar

figurate

complet,

poat calcula ulterior media

hepatice

complete
formula

2;

i teste ale funciei

i renale.

clinic a bolnavului
un acelai laborator.
(2) Monitorizarea pe parcursul tratamentului. n
cursul tratamentului cu clozapin, n primele 6 luni se
Consemnat

respectiv.

foaia de observaie

Se folosete

indic
determinri

sptmnale

pentru monitorizarea

apariiei

ale formulei leucocitare,

agranulocitozei;

ulterior

aceste
determinri

trebuie solicitate

Cu toate c monitorizarea

la fiecare 2 sptmni.

este costisitoare,

depistarea

precoce a
letal. Probabil c mai important

dect

este

screeningul

instruirea
imediat

un

poate s prentmpine

agranulocitozei
deznodmnt

bolnavului

evaluarea

ca acesta

sensul

medical

s solicite

sau

dac

apar

leucocitelor

este

dac face febr

orice fel
de

semne

de infecie.
3

mai mic de 2.000/mm

Dac numrul

sau

numrul

granulocitelor

este

mai mic
de 1.000/mm

obinut

un

3,

trebuie ntrerupt,

clozapina

consult hematologic

i trebuie luat

trebuie

considerare
biopsia

nu

trebuie

mduvei

reexpuse

monitorizeze

laborator. Pentru

osoase.

Persoanele

la medicament.

formula

leucocitar

medicaia,

obine

cu

agranulocitoz

Clinicienii

cu

pot s

ajutorul oricrui

necesar ca

este

farmacistului

s i se prezinte
f. Trecerea

dovada monitorizrii

de la

Att clozapina

un

medicament

ct i olanzapina

au

sanguine.

antipsihotic

la altul.

efecte anticolinergice,

astfel

c trecerea

de la

una

riscuri mici de rebound

risperidon

la cealalt
colinergic.

se poate

realiza

Trecerea

cu

de la

la

olanzapin

se

realizeaz

cel mai bine prin descreterea

treptat

risperidonului

cu

timp de 3 sptmni,

instituirea

simultan

olanzapinei,

Risperidonul,

direct

quetiapina

astfel c trecerea

anticolinergice,

dozajul de 10 mg/zi.

i ziprasidonul

nu au

intempestiv

efecte

de la

un

antagonist

al receptorului

dopaminic,

sau de la
cauzeze

de la olanzapin

la unul dintre aceti ageni poate s

clozapin

rebound

care

colinergic,
vrsturi

const din salivaie

grea,

excesiv,

i diareee. Riscul de rebound

colinergic

poate fi

atenuat
prin augmentarea

ntrerupt

risperidonului,

cu un

ziprasidonului

medicament

quetiapinei
anticolinergic,

sau
care este

lent

ulterior.

cazul condiionrilor

ai receptorului
atipic

dopaminic,

depozit

ale

unor

antagoniti

prima doz de antipsihotic

se

administreaz

urmtoarea

injecie.

n care ar trebui s se
n prezent, antipsihoticele

ziua

fac
atipice

nu

sunt
disponibile
aprobat

dect

condiionri

de ctre FDA, probabil c

formulare
depozit

ziprasidonului

1.

orale. Dac

va

va

fi

deveni disponibil

4. Efecte adverse

a.

Toate antipsihoticele

atipice (antagonitii

serotonineidopaminei)

(1) Sindromul
sindromului

neuroleptic

malign. Apariia

malign este considerabil

neuroleptic

mai rar

cazul
antipsihoticelor

receptorului

atipice dect

dopaminic.

muscular,

i agitaie,

incontinen,

i creterea

neuroleptic

malign

sa asociat

cu

(2) Diskineziile

cu

receptorului

disfagie, tremor,

tensiunii arteriale,

Sindromul

special dac

fost

risperidonul.

tardive. Antipsihoticele

semnificativ

tardive emergente

din rigiditate

mutism, oscilaii

creatin fosfokinazei.

clozapina,

litiul, i

probabilitate

diaforez,

labilitate

leucocitoz

cu

acela al antagonitilor

const

febr, distonie, akinezie,

ntre obnubilare

asociat

Sindromul

atipice

au o

mai mic dect antagonitii

dopaminic

de

terapeutic.

a se

asocia

cu

diskinezii

Mai mult, antipsihoticele

atipice
amelioreaz
indicate

simptomele

diskineziilor

mod special la persoanele

tardive i sunt

psihotice

cu

diskinezii
tardive preexistente.
de ntreinere
receptorului

pe termen

Din aceste motive, tratamentul

lung

cu

antagoniti

ai

dopaminic

adverse

devenit

b. Risperidon.

practic

dozajele

chestionabil.

cauzeaz

Risperidonul
terapeutice

efecte

puine

de 6 mg/zi

obinuite,

sau

mai puin.
adverse cele mai frecvente

Efectele

insomnia,

somnolena,

ameeala,

includ anxietatea,

constipaia,

greurile,

dispepsia,
rinita, raurile

sunt

rar

i tahicardia.

utilizate, risperidonul

dozajele

cauzeaz,

mai mari,

care

depinznd de

dozaj,
efecte extrapiramidale,

hipotensiune

hiperprolactinemie,

ortostatic,

palpitaii,

i disfuncie

erectil.

cretere

sedare,

n greutate,

libido
descrescut
asociate

cu

utilizarea

pe termen

Efectele adverse

rare

lung includ sindrom

neuroleptic
malign, priapism, purpur
convulsii

c.

la persoanele

Olanzapin.

tolerat,
creterii

terapie

infrecvente

este

somnolene

general bine

modeste

la pn la 50% din persoanele

pe termen

lung. Efectele adverse

includ

efecte anticolinergice,

ortostatic,

trombocitopenic

hiponatremie.

Olanzapina

cu excepia unei
n greutate cu

10 pn la 25 de livre
aflate

cu

creteri

hiperglicemie,

ale transaminazelor

hipotensiune
i,

rar,

simptome

extrapiramidale.

sau raportat

care

La pacienii

diabetes

utilizeaz

melitus i cetoacidoz

olanzapin

cu

diabetic

debut
brusc.
d. Quetiapin.

adverse cele mai frecvente

Efectele

sunt somnolena,

quetiapinei

hipotensiunea

ale

postural

ameeala,

care sunt,

de regul,

tranzitorii,

mai bine prin creterea

Probabilitatea

a induce
cu aceea a
modest

se

trateaz/previn

cel

dozei.

de

se

placebo. Quetiapina

este egal

quetiapinei

asociaz

cu

cretere

n greutate,

transaminazelor

e.

treptat

efecte extrapiramidale

tranzitorie

cardiace

iniial

creteri

tranzitorii

hepatice, creteri

ale

mici ale frecvenei

i constipaie.

Ziprasidon.

adverse sunt neobinuite

Efectele

cazul ziprasidonului.

particular,

acesta este singurul

antipsihotic

atipic
Efectele

care nu se
adverse

ameeala,
senzaia

asociaz

cu

cretere

cele mai frecvente

n greutate.

sunt somnolena,

greaa i
de

cap

uor.

central, ziprasidonul

afara sistemului

produce

efecte

nervos

aproape

nesemnificative.
f. Clozapin.

Potenialul

semnificativ

de apariie

a unor

grave

efecte adverse

constituie

motivul pentru

care

clozapina

este rezervat

utilizrii

la tratament.

rezistente

numai

cazurile cele mai

Efectele adverse

cele mai

sunt

frecvente

sedarea, convulsiile,
hipotensiunea,

ameeala,

modificrile

sincopa, tahicardia,

EEG, greaa,

vrsturile,

leucopenia,
agranulocitoza
fie marcat.

clozapina

c sunt

Sar prea

antipsihotice

atipice.

n greutate poate
n greutate,

lucru i condiionri

depozit

ale

poate c i ale altor

4,65 pn la 11,6 kg.

legtur

cu

diabetul zaharat. Alte efecte

includ astenia, sialoreea,

diferite

gastro

intestinale
anticolinergice
Clozapina

i olanzapinei,

adverse frecvente

simptome

de creterea

fost

risperidonului

pus

i febra. Creterea

Independent

(cel mai frecvent

i slbiciunea

constipaie),

muscular

efecte

subiectiv.

se

utilizeaz

cel mai bine ntrun

cadru structurat

Din cauz c riscurile de agranulocitoz

tip aditiv, clozapina

nu

trebuie s fie asociat

sunt de

cu

carbamazepina
(Tegretol)

sau cu

alte medicamente

1.

cunoscute

pentru faptul c deprim

5. Interaciuni

a.

mduva

osoas.

medicamentoase

Toate antipsihoticele

serotonineidopaminei].

atipice. [Antagonitii

Deprimantele

nervos

sistemului

central, alcoolul

sau
cu

medicamentele

antipsihotice

triciclice

administrate

atipice pot s creasc

mpreun

riscul de convulsii,

sedare i
efecte cardiace. Medicaiile
exacerbeze

hipotensiunea

antipsihoticele

antipsihoticelor

pot s

indus de

atipice.

Coadministrarea

crescut

antihipertensive

ortostatic

benzodiazepinelor

atipice poate s

se

asocieze

a
cu

incidena

hipotensiunii

ortostatice,
Risperidonul,

sincopei i deprimrii

olanzapina,

quetiapina

respiratorii.

i zprasidonul

pot s

antagonizeze
efectele levodopei

Utilizarea

mpreun

pe termen
cu

medicamente
citocromului

i ale agonitilor

lung

care

dopaminei.

antipsihoticelor

induc enzimele

hepatic P450 (CYP) (de

atipice

metabolice

ex.,

ale

carbamazepina,

barbituricele,
omeprazolul

Prilosec, rifampinul

Rifamate, glucocorticoizii)

antipsihoticelor

Rifadin,

poate s creasc clearanceul

cu

atipice

50%

b. Risperidon.
risperidonului

sau

mai mult.

Utilizarea

mpreun

cu

asociere

fenitoina

sau cu

SSRI/ISRS

poate s produc
simptome

risperidonului

extrapiramidale.

Utilizarea

cu

de ctre pacienii

dependen

de opioide

poate s precipite
simptomele
risperidonului
clozapin

de sevraj opioid. Adugarea

la tratamentul

unei

persoane care

plasmatice

concentraiile

ale clozapinei

Din alte puncte de vedere, risperidonul

asupra

ia

poate s creasc

are

cu

75%.

efecte reduse

altor

medicamente.

c.

Olanzapin.

(Coumadin)

nu

Cimetidina

influeneaz

(Tagamet)

metabolismul

i warfarina

olanzapinei.

Olanzapina

nu
litiului

metabolismul

afecteaz

desipraminei

(Norpramin),

imipraminei

warfarinei,

(Tofranil),

diazepamului,

sau
biperidenului

crete concentraiile
d. Quetiapin.
clearanceul

(Akineton).

Fluvoxamina

Fenitoina

quetiapinei,

crete de cinci ori

iar tioridazinul

(Mellaril)

clearanceul
quetiapinei

cu

(Luvox)

serice ale olanzapinei.

65%. Cimetidina

reduce

crete

cu

clearanceul

quetiapinei

imipramina,

haloperidolul

20%. Fluoxetina

nu

(Haldol) i risperidonul
metabolismul

quetiapinei.

(Prozac),

influeneaz

Quetiapina

reduce clearanceul

lorazepamului
(Ativan)

cu

nu

20% i

afecteaz

clearanceul

litiului.

de

e. Ziprasidon. Ziprasidonul are un potenial

cauzare a unor interaciuni medicamentoase
clinic.

semnificative

f. Clozapin.

un

redus

alt medicament

Clozapina

care poate

nu trebuie asociat cu
cauzeze supresiunea

nici

osoase.

mduvei

Medicamentele

de acest fel includ carbamazepina,

fenitoina, propiltiouracilul,

sulfonamidele

i captoprilul

(Capoten).

Asocierea

s precipite
asociat

paroxetinei

asociat

cu

(Paxil) poate

clozapina.

Litiul

cu
clozapina

confuzie

la tratament

neutropenia

poate s creasc riscul de convulsii,

i tulburri

asociere

clozapina

la pacienii

sindrom neuroleptic
paroxetina

de micare.

Litiul

nu

trebuie folosit

cu
care au avut un

malign. Risperidonul,

episod de

fluoxetina,

fluvoxamina

cresc

concentraiile

serice ale

cu

Atunci cnd este instituit

clozapinei.

cu

augmentarea

atenie,

risperidon

poate s creasc eficacitatea

antipsihotic

clozapinei.
B. Antagonitii
receptorului
ageni

receptorului

dopaminic

dopaminic.

sunt,

[neurolepticele]

Antagonitii

n prezent,

de

linia

doua

tratamentul

tulburri

psihotice. Totui,

imediate

de calmare,

antagonitii

receptorului

prima linie

endocrinologice

cauza

i al altor

efectelor lor

dopaminic

managementul

terapeutice

Efectele

schizofreniei

din

sunt ageni de

episoadelor

acute.

psihotice

i efectele adverse neurologice

ale acestor medicamente

constituie

rezultatul
blocadei

pe care o

exercit

asupra

receptorilor

dopaminici.

Pe lng aceasta, diferiii

receptorului

dopaminic

blocheaz,

de

asemenea,

receptorii

colinergici

i histaminergici.

dopaminic

se

ntind

de la medicamente

probabilitate

mai ridicat

de

antagoniti

ai

noradrenergici,

Antagonitii

receptorului

cu poten ridicat, care au o

a cauza efecte adverse

antiparkinsoniene,

pn la medicamentele
probabilitate

mai

mare

de

cu poten joas, care au o

a interaciona cu receptorii

nedopaminergici
de

a cauza,

astfel, efecte adverse cardiotoxice,

epileptogene

i anticolinergice.

Antagonitii

receptorului

eficient simptomele

dopaminic

controleaz

pozitive (halucinaii,

deliruri, gndire

dezorganizat,

agitaie),

dar

au

puine efecte

negative (retragere,
catatonie)

aplatizare

asupra

simptomelor

afectiv,

anhedonie,

i produc

efecte adverse
simptomele

care pot,

negative. De

receptorului

ineficieni

antagonitii

sunt

dopaminic

tratamentul

(distorsiuni

schizofrenie

de fapt, s nruteasc

asemenea,

cognitive

afectrii

perceptuale,

din

deficite de memorie,

inatenie).
Antagonitii
frecvent

sau

receptorului

tratamentul

violente,

dopaminic

persoanelor

sunt folosii

care sunt sever

agitate

cu
cum ar fi benzodiazepinele
asemenea, eficiente de obicei

toate c alte medicamente,

i barbituricele,

sunt, de

pentru controlul
imediat

al comportamentului

pe termen scurt cu

tratamentul
dopaminic

agitat i violent. La
antagoniti

ai receptorului

sunt

responsive

simptomele

lipsa controlului

cum ar

impulsurilor,

fi iritabilitatea

ostilitatea

sever,

extrem,

hiperactivitatea
major

i agitaia.

1. Alegerea

(Tabelul 256),

dopaminei

variaz

mult

toi
tipici ai receptorului

antagonitii

fel de eficieni

Cu toate c potena

medicamentului.

receptorului

antagonitilor

tratamentul

dopaminei

schizofreniei.

sunt la

Antagonitii

receptorului

sunt disponibili ntro serie de

dopaminic

condiionri

a.

pe termen scurt.

Tratamentul

pn la 10

pentru

i doze (Tabelul 257).

mg

de haloperidol

constituie

Echivalentul

o
persoan

consemna un

n stare

adult

acut. La vrstnici

beneficiu chiar i

cu

se poate

numai 1mg de

haloperidol.
Administrarea

ntro singur

a peste

injecie

50

mg

de clorpromazin

poate s produc

hipotensiune

sever.
1

doz rezonabil

spital sau, cel puin, ntro instituie de tip

intermediar

(ntre spital i comunitate).

Administrarea
receptorului
plasmatice

intramuscular

dopaminei

antagonitilor

duce la vrfuri ale concentraiilor

decurs de circa 30 de minute, fa de 90 de minute

cazul cii orale de administrare.

receptorului

dopaminic

sunt

intramuscular

Dozele de antagoniti

ai

pentru administrarea

jur de jumtate

din cele

pentru

recomandate

administrarea
1,

termen scurt

pe

cale oral.

mediul terapeutic

bolnavul trebuie urmrit

timp de

pe

or

dup prima
doz de medicaie

antagonist

receptorului

Dup acest interval, pentru realizarea

comportamental

dopaminei

eficient

oa

administreaz

majoritatea

clinicienilor

doua doz de agonist

al receptorului

sau

de agent sedativ

care pot

dopaminic.

controlului

(de

ex., o

fi utilizate includ 2

intramuscular

benzodiazepin).

mg

Sedativele

de lorazepam

sau
mg

50 pn la 250

de amobarbital

(Amytal)

intramuscular.
b. Medicaiile
fiind c unele

compliante

cu

aciune

schizofrenie

ndelungat.

Dat

nu sunt

fa de

regimurile
dopaminic,
aciune

depozit,

persoane cu

cu agoniti ai receptorului
necesare preparate depozit, cu

terapeutice

pot s fie

prelungit.

De regul,
administreaz

aceste preparate

intramusculare

se

dat la fiecare 1pn la 4 sptmni.

Medicul tie, astfel,

imediat

dac pacientul

depozit

ai receptorului

cretere

omis

dopaminic

doz. Antagonitii

se pot

asocia

adverse, incluznd diskinezia

efectelor

2. Precauiuni

i reacii

joas ai receptorului

tardiv.

adverse. Antagonitii

dopaminic

antagonitii

cu

neurologice

(extrapiramidale)

3. Interaciuni

numeroase

ridicat

numeroase

interaciuni

ce

Din cauz

c produc

i din cauz

mare parte, n ficat,

dopaminic se asociaz cu
mai

receptorului

antagonitii

timp

(Tabelul 258).

efecte la nivelul receptorilor

n cea

poten

produc efecte adverse

medicamentoase.

sunt metabolizai,

cu

produc cel mai frecvent

efecte adverse de natur nonneurologic,

poten

cu o

medicamentoase

farmacocinetice

(Tabelul 259).

farmacodinamice

VI. Antidepresive

A. SSRI/ISRS.
de prim linie

introdus
1988 i

care

constituie

depresiei. Fluoxetina

ageni

fost

de atunci, cel mai prescris

din lume.

cursul deceniului

urmtor,

(Zoloft) i

paroxetina
fluoxetina.

Exist patru SSRI

tratamentul

n
a devenit,

antidepresiv
sertralina

au

devenit

Citalopramul

Statele Unite

aproape
(Celexa)

la fel de prescrii

fost introdus

ca
n

1998. Un al cincilea

ca

general,

nu este

SSRI, fluvoxamina,

antidepresiv,

ci

ca tratament

folosit,

al tulburrii

obsesiv

compulsive.

1. Aciuni

a.

administrarea

vrf

farmacologice

Farmacocinetic.

se

Toi SSRI

absorb bine dup

oral i ating concentraiile

plasmatice

de

4
pn la 8

cea

semiviaa

ore

dup administrare.

Fluoxetina

are

mai lung, de 2 pn la 3 zile; metabolitul

ei activ,

are o

norfluoxetina,
Semiviaa

semivia

este de 26 de

sertralinei

de 7 pn la 9 zile.

ore

iar metabolitul

su

semnificativ

are o

mai puin activ

Semivieile

celorlali

semivia

trei SSRI,

de 3 pn la 5 zile.

care nu au

metabolii

cu

activitate
farmacologic

citalopram,

21 de

ore pentru
ore pentru

activ, sunt de 35 de

ore pentru

paroxetin

i 15

fluvoxamin.
Administrarea

efecte reduse

asupra

SSRI mpreun

absorbiei

cu

alimentele

are

i poate s descreasc

incidena
greurilor

i diareei.

b. Farmacodinamic.

sunt atribuite inhibiiei

clinice ale SSRI

Beneficiile

relativ selective

recaptrii

serotoninei,

unor

condiiile
noradrenalinei
utilizarea

efecte reduse

i dopaminei.

ndelungat

asupra

recaptrii

De obicei, att prin

unui dozaj redus ct i prin creterea

dozajului
Totui,

se

obine acelai

mai rapid

grad de beneficiu clinic.

rspunsul

clinic difer considerabil

2. Indicaii

a.

Depresie.

citalopramul

de la

la alta.

persoan

terapeutice
Fluoxetina,

sunt indicate

sertralina,

tratamentul

paroxetina
depresiei,

pe

baza ctorva
studii dubluorb,

multicentrice,

SSRI sunt ageni de prima linie

controlate

tratamentul

placebo.

depresiei

populaia
la vrstnici, la pacienii

general,

cu

boli medicale

i la femeile gravide. SSRI sunt la fel de activi

ca

oricare alt clas

de antidepresive

cazul depresiei

constatat

severe

depresia

uoar

i al melancoliei,

i moderat.

cteva studii

n
au

eficacitatea

maxim

serotonineinoradrenalinei

a inhibitorilor recaptrii
o depete adesea pe cea a

SSRI. Cu toate

acestea, datele recente sugereaz

mai eficient

dect ceilali

SSRI

c sertralina

depresia

sever

este

cu

melancolie.
Iniierea

terapiei antidepresive

de toate gradele constituie

(1) Alegerea
direct

beneficiilor

cu

medicamentului.
fiecrui

SSRI

depresia

decizie adecvat.

nu a

SSRI

Compararea

evideniat

ca

vreunul dintre aceste

medicamente

s fie

general superior

SSRI. Cu toate acestea, rspunsul

altor

SSRI poate s

la diferii

difere
considerabil

la

un

acelai

pacient. O serie de

care

rapoarte arat c peste 50% din persoanele

un

SSRI

nu

prim SSRI s

SSRI nainte

de

a trece

judicios

ncerce

ca

altul.

pacienii

ali ageni

la antidepresive

(2) Comparaia
Cteva studii controlate
similar

un

favorabil la

n
care

la

rspund

un

vor rspunde
se poate de

este ct

consecin,

rspund

la

nesatisfctor

din clasa

nonSSRI.

cu antidepresivele triciclice.
au artat c eficacitatea SSRI este

cu
antidepresivelor

eficacitatea
profilul efectelor

Aceste studii

au

evideniat,
persoanele

triciclice, dar c

adverse ale SSRI este mult mai bun.

tratate

de

cu

medicamente

asemenea, n mod constant c, la

n comparaie cu cele tratate cu

SSRI

triciclice, sunt mai frecvente

anumite grade de nervozitate

somn,

sau

agitaie,

de

tulburri

simptome
i, poate, efecte adverse

gastrointestinale

sexuale.
b. Sinuciderea.

La majoritatea

expui riscului de sinucidere,

covritoare

celor

SSRI reduc acest risc. Spre

sfritul

publicitate

un raport
a sugerat c ar

fluoxetinei

anilor '80,

i sa fcut

cruia

exista

asociere

larg

ntre utilizarea

actele violente, incluznd suicidul, dar multe treceri

ulterioare

revist

ale literaturii

au

respins

clar aceast

asociere.
1

Camera

Totui,
agitai

de gard / serviciul de urgen.

civa bolnavi

atunci cnd

au

au

devenit deosebit

luat fluoxetin.

de anxioi

acestor

Apariia

simptome
la

persoan

severitatea
observaia

n act ideaia
recupera

lor suicidar

poate,

suicidare.

c persoanele

din depresie.

suicidare

suicidar

ideaiei

principiu,

suicidare

consecin,

agraveze

adiional

este

transpun mai eficient

atunci cnd sunt

trebuie monitorizate

primelor cteva

O atenionare

persoanele

ndeaproape

pe

cale de

potenial

cursul

cu

sptmni de tratament

c.

Depresia

postpartum.

se

Utilizarea

fluoxetinei

cursul sarcinii

nu

cu

asociaz

ale complicaiilor

creteri

SSRI.

din cursul sarcinii i depresia

fetale congenitale,

cu

postnatale,

dizabiliti

cu

anomalii

de nvare,

cu

ntrzieri

ale
dezvoltrii

legtur

cu

paroxetina
probabil,

sau cu

limbajului

comportamentale

specifice

probleme

ale copilului. Datele

care apar

sertralina,

i fluvoxamina

la fel de siguri

ca

arat c i aceti ageni sunt,

fluoxetina

atunci cnd sunt

prescrii

cursul sarcinii.
Studiile

al depresiei

atunci cnd

au constatat c riscul de recdere

o femeie care tocmai a rmas

tratamentul

cu

prospective

gravid

ntrerupe

mare

SSRI este de cteva ori mai

dect riscul pentru ft cauzat de

expunerea

la SSRI.

Dat fiind

c depresia matern
independent

constituie

pentru morbiditatea

un

factor de risc

fetal, datele arat clar

c utilizarea
SSRI premergtoare

fr ntrerupere

dect foarte

sarcinii trebuie s fie continuat

cursul sarcinii. SSRI

nu

produc

rar

i tranzitoriu

uoar

tahipnee

excitabilitate

neonatal

nu au

crescut

nounscutului.

general, tehnicile de laborator

ridicat

depistat

dovezi

cu

de sensibilitate

privire la prezena

SSRI

plasma
sugarilor

alptai

raportat c cel puin

mame care luau SSRI. Totui,

un sugar alptat la sn a avut o

de

sa

concentraie

plasmatic

concentraia

manifestat

sertralinei

la mam.

nici

egal

cu

jumtate

din

Cu toate acestea, copilul

nu a

un

comportament

anormal.

acestor medicamente

consecin,

probabil c

utilizarea

nu expune

majoritatea

sugarilor
alimentai
comparaie

natural vreunui risc suplimentar

cu expunerea

intrauterin.

la vrstnic i la pacienii cu boli

n cadrul acestei populaii, antidepresivul
ar trebui s nu
cauzeze nici un efect advers cognitiv, cardiotoxic,
anticolinergic, antihistaminergic sau adrenergic.
d. Depresia

medicale.

ideal

Dintre

SSRI,

are o anumit activitate

cu toate c aceasta nu este relevant

numai paroxetina
anticolinergic,

dect la doze mai

mari. Toi SSRI sunt utili la persoanele

vrstnice,

clinic

fragile din punct de vedere medical [somatic].

Fluoxetina

fost
de FDA pentru tratamentul

aprobat

depresiei

geriatrice.

e.

Depresia

psihoterapie

cronic.

cu

Tratamentul

interpersonal

lunar

SSRI asociat

redus marcat

cu

rata

recderilor

cu

pacienilor

pe

depresie,

ani. Dat fiind c ntreruperea

parcursul unei perioade

SSRI

cu

de 3

mai puin de 6 luni

urma
a

unui episod depresiv

recderilor,

persoanele

cu

se

asociaz

depresie

cu o

cronic

rat ridicat
trebuie s

rmn
timp de civa ani
tolerai

g.

utilizarea

Tulburarea

modificrile

pe tratament cu
pe termen lung.

disforic

dispoziionale

SSRI. SSRI sunt bine

premenstrual.

SSRI reduc

i comportamentale

debilitante

care
apar n cursul sptmnii care preced menstruaia
femeile cu tulburare disforic premenstrual. n acest
scop,
administrarea planificat a SSRI, pe parcursul
ntregului ciclu sau numai n cursul fazei luteale
(perioada

la

de 2 sptmni

dintre ovulaie
Utilizarea

i menstruaie),

fluoxetinei

este la fel de eficient.

sa asociat att

cu

creteri

ct i

cu

mai mari dect 4 zile ale duratei ciclului

descreteri

menstrual.

Semnificaia

necunoscut

3. Orientri

a.

mai

SSRI asupra
mare parte,

duratei

continuarea

justific

efectelor

n cea

este,

ciclului menstrual

studierii lor.

clinice

Dozaj i administrare.
(1) Fluoxetin.

de 10

mg

i 20

buvabil

mg,

este disponibil

Fluoxetina

tablete divizabile

(20 mg/5 mL).

de 10

tratamentul

mg

capsule

i soluie

depresiei

sau 20 mg/zi oral.

n general,
constituie un potenial

dozajul iniial este de obicei cel de 10

Medicamentul

se

administreaz,

pentru c insomnia

dimineaa,

efect advers.
Fluoxetina
alimentele,
apariiei

Din

se poate administra mpreun cu

a reduce la minimum posibilitatea

pentru

greurilor.

cauza

metabolitului

semivieii

ndelungate

su, pentru atingerea

medicamentului

fiecrei

concentraii

de
echilibru
perioad

dinamic

stabil (steadystate)

de 4 sptmni.

antidepresive
fluoxetinei

Ca i

disponibile,

se pot constata n

este necesar

cazul tuturor celorlaltor

efectele antidepresive

primele

una

ale

pn la trei

sptmni,

dar medicul trebuie s atepte

pn cnd pacientul

va

timp de 4 pn la 6 sptmni

fi luat medicamentul

pentru

evalua definitiv

antidepresiv

eficacitatea

medicamentului.

mg
ca i

Cteva studii arat c 20

aproximativ

la fel de eficiente

de fluoxetin

sunt

dozele mai mari

tratamentul
depresiei. Dozajul zilnic maxim recomandat

de ctre

este de 80 mg/zi; dozajele mai mari pot s

productor

cauzeze
convulsii. O strategie

menine

pacientul

pe

este

rezonabil

aceea

de

dozajul de 20 mg/zi timp de 3

sptmni. Dac

bolnavul

nu

manifest

semne

acest interval, poate fi justificat

de ameliorare

clinic

dozajului

creterea

la 40

mg/zi.

Pentru reducerea

precoce reprezentate

la minimum

de anxietate

efectelor adverse

i nelinite,

unii medici

dozajul de 5

mg pn la
mg. Ca o

instituie
tratamentul

10 mg/zi,

cu

alternativ,
tratamentul

administrare

cu

fluoxetin

ajutorul tabletelor

divizabile

dat fiind semiviaa

poate fi instituit

de 10

lung

cu un program

fluoxetinei,
de

la

fiecare 2 zile (o zi de administrare

fr administrare).

i ziua urmtoare

ntre ntreruperea

cu

tratamentului

unui IMAO i instituirea

cel puin 2

trebuie s treac

fluoxetin

sptmni.

Fluoxetina

nainte

(2) Sertralin.
divizabile

cu cel puin 5 sptmni

cu un IMAO.
este disponibil ca tablete
100 mg. n tratamentul

trebuie ntrerupt

de instituirea

tratamentului
Sertralina

mg,

de 25

50

mg

iniial al
depresiei, sertralina
administrat

dat

pe

se

instituie

zi. Pentru

dozajul de 50

mg,

limita efectele adverse

gastro
intestinale,
i

cresc

ncep

unii medici

cu

tratamentul

25 mg/zi

dozajul la 50 mg/zi dup 3 sptmni. Persoanele

eal

nu

la tratament

rspund

sptmni pot s beneficieze

una

dup

pn la trei

de creteri

cu cte

50

mg

fiecare
sptmn,

administrat

pn la dozajul maxim de 200 mg/zi,

ntro singur

priz.

n
general seara, pentru c
mai mare de a cauza sedare,
care au

Sertralina

se

administreaz

simptome
administrarea

deine

gastrointestinale
medicamentului

Orientrile

cu

nu

probabilitate

insomnie.

pot s beneficieze
mpreun

privire la creterile

cu

ceva

Persoanele

de

alimentele.

dozajului

la

sunt asemntoare

sertralinei

cu

cele pentru fluoxetin.

Cteva studii

sugereaz

c meninerea

unui dozaj de 50 mg/zi timp

de mai multe sptmni poate s fie

aproape

la fel de

favorabil

ca

i creterea

rapid

mg

Cu toate acestea,

dozajului.

muli medici tind s utilizeze

de 100

dozaje de meninere

pn
la 200 mg/zi.
(3) Paroxetin.

divizabile

este disponibil

Paroxetina

mg,

de 20

tablete nedivizabile

de 10

ca tablete
mg, 30 mg

i 40

mg,

ca

concentraia

suspensie

oral

cu

arom de portocale,

de 10 mg/5 mL. De obicei,

cu

tratamentul

depresiei

se

paroxetina
mg/zi. Creterea

instituie

dozajul de 10

acestui dozaj trebuie luat

mg pn la 20
n considerare

dac

nu se

constat

un

rspuns

pn la trei sptmni.

adecvat

decurs de

una

acel moment, medicul poate s

iniieze

creterea

treptat

interval de cte

dozajului,

cu cte

10

mg

la

sptmn, pn la dozajul maxim de

50 mg/zi. Pot s
fie tolerate dozaje de pn la 80 mg/zi. Persoanele

care au

simptome

gastrointestinale

pot s beneficieze

de

administrarea

cu

mpreun

medicamentului

alimentele.
Paroxetina
zilnic

unic,

trebuie administrat

iniial

priz

cursul serii. Dozajele mai ridicate pot fi

mprite

pe

dou prize

cu

zi. Persoanele

elemente

melancolice

pot s necesite dozaje mai mari dect 20 mg/zi. Domeniul

sugerat pentru persoanele

terapeutic

10

mg

este antidepresivul

Paroxetina

mare

vrstnice este de

pn la 20 mg/zi.

probabilitate

discontinuare,

de

un

induce

SSRI

cu cea

mai

sindrom de

dat

fiind descreterea

plasmatice

absena

rapid

concentraiilor

continurii

administrrii.

sale
Pentru

cu cte

10

limita
dezvoltarea
intempestiv,

mg

simptomelor

la discontinuarea

dozajul paroxetinei

trebuie

redus

la fiecare

sptmn, pn cnd

moment, tratamentul

se

ajunge la 10 mg/zi.

poate s fie oprit

n acest

ntregime,

fie

direct, fie
dup nc

descretere

(4) Citalopram.

tablete divizabile

obinuit

pn la 5 mg/zi.

Citalopramul

de 20

mg

i 40

este disponibil

mg.

ca

Dozajul iniial

este de

20 mg/zi

cursul primei sptmni, dup

care, n

se

general,

persoane pot

crete pn la 40 mg/zi. Unele

necesite
60 mg/zi, dar
susin

cele

care s
sau pentru

studii controlate

exist

vrst

cu

cretere

se

hepatice

afectri

cu

nu

acest dozaj. Pentru persoanele

dozajul de 20 mg/zi,

recomand

la 40 mg/zi numai dac

nu se

constat

nici

un

rspuns

la 20 mg/zi. Tabletele
singur

priz

zilnic,

ntro

trebuie administrate

fie dimineaa,

fie

seara, cu sau

fr

alimente.
b. Strategii

de limitare

sferturi din bolnavi

nu au

efectelor

nici

un

adverse. Trei

fel de efecte adverse la

dozajele

iniiale

mici ale SSRI, iar dozajele

respective

pot fi

crescute relativ rapid (de ordinul unei creteri la fiecare

una

pn la

dou

sptmni) la acest

din bolnavi, majoritatea

grup.

La restul de

efectelor adverse

ptrime

ale SSRI

apar n

cursul

una
sau se
n

primelor
diminu

continuat
acelai
tolereze

nceteze

pn la dou
rezolv

dozaj. Totui,

sptmni i,

general,

spontan dac medicamentul

1015%

din bolnavi

dozajul cel mai mic al unui anumit

nu pot

este

SSRI i pot s

s mai ia medicamentul
din abordrile

dup numai cteva doze. Una

folosite la astfel de pacieni

este

aceea

de

fraciona

doza

pe

parcursul

administrndui

fiecrei

sptmni, bolnavul

doz la fiecare 2, 3

sau

4 zile. Unii

bolnavi pot s

tolereze

un

sau o alt clas de

un medicament triciclic sau

SSRI diferit

antidepresive,

dintre ceilali

cum ar

fi

noi. Cu toate acestea, exist

incapabile

unul

ageni

persoane care par

s tolereze chiar i doze minuscule

ale oricrui

medicament
antidepresiv.
Din cauz c efectele

general, nainte

de

adverse

ale SSRI

a se consemna

apar

i dispar,

orice fel de efect

dorit, muli

ncep cu un dozaj foarte mic n primele 3 pn

cresc treptat dozajul de ndat ce sa
constatat un beneficiu terapeutic. Din cauza
semivieilor lungi ale SSRI, n special a fluoxetinei, i din
cauza timpului
nc i mai ndelungat care poate s fie necesar pentru
experi

la 6 sptmni, apoi

aprecierea

beneficiului

complet

al unui anumit

dozaj,

creterile
abrupte ale dozajului

trebuie s fie evitate. De exemplu,

dozajul cel mai redus poate s furnizeze

90% din

beneficiul
dozajului celui mai ridicat, dac i se las la dispoziie
suficient

timp. Pe de alt parte, efectele adverse depind de

doz
ntrun

mod mult mai predictibil,

un

putnd s induc

dozajului

creterea

rspuns

prea

rapid

advers la

persoanele

sensibile.

c. Strategii de augmentare. La persoanele depresive

cu rspuns parial la SSRI, strategiile de augmentare nu
sau

dovedit,

general, superioare

una

SSRI. Totui,

creterilor

din aceste asocieri,

cea

dozajului

dintre

un

SSRI

i
bupropion,

marcate. De
favorabil

a demonstrat beneficii suplimentare

asemenea, unele persoane au rspuns

la asocierea

litiului,
Synthroid)

levotiroxinei

sau a

d. Pierderea

management
creterea

(Levoxine,

Levothroid,

amfetaminelor.

eficacitii.

al atenurii

Metodele

rspunsului

poteniale

la

de

un

SSRI includ

administrrii

sau

descreterea

dozajului;

medicamentului,

urmat

oprirea treptat
de reinstituirea

tratamentului

acelai
medicament;

trecerea la

un

alt antidepresiv

SSRI

sau

cu

cu

i augmentarea

nonSSRI;

bupropion,

hormon

tiroidian, litiu,
simpatomimetice,
naltrexon

buspiron,

sau un

(ReVia)

anticonvulsivante,

alt antidepresiv

nonSSRI.

Modificarea
la un SSRI trebuie explorat n cadrul
care poate s dezvluie conflictele
care
o cretere a simptomelor depresive.

rspunsului

psihoterapiei,

subiacente
cauzeaz

4. Precauiuni

a.

i reacii

sexual.

Disfuncia

SSRI este inhibiia

adverse
Cel mai frecvent

sexual.

efect advers al

Ratele de disfuncie

sexual

raportate

cursul trialurilor

acest fapt

premarketing

fost consecina

subdepistri.

au

fost sub 10%, dar

unei considerabile

Pe

ce medicii au devenit mai activi n chestionarea

pacienilor n legtur cu funcionarea sexual, incidena
a dovedit a fi mai apropiat de 80%. Majoritatea
disfunciilor sexuale sunt uoare i toate SSRI par la fel de
susceptibile s le cauzeze. Acuzele cele mai frecvente se
msur

refer la inhibarea

libidoului,

de majoritatea
inhibiia

orgasmului

care sunt

dependente

i la descreterea

de dozaj. Spre deosebire

celorlaltor

efecte adverse

nu se

pe

sexual

rezolv

ale SSRI,

parcursul

ctorva sptmni de tratament, ci continu,

primelor

de obicei,

atta timp ct

se

Tratamentul

include scderea

asocierea
eliberare

150

cauzeaz

mg

de bupropion

(Periactin)

unui SSRI

cu

sau

bupropionul

ct i din cel al reducerii inhibiiei

efecte adverse
de

asemenea,

gastro

este eficient

sexuale.
Sertralina,

dar acestea

i paroxetin.

cele mai frecvente

vrsturile

i dispepsia.

sunt cauzate,
Acuzele

sunt greaa, diareea,

Greaa

i scaunele

sunt legate de dozaj i tranzitorii, rezolvnduse,

n cteva

att

ratele cele mai ridicate de

gastrointestinale,
i de fluoxetin

intestinale

anorexia,

au

(Yocon),
dopaminici.

efectului antidepresiv,

b. Efectele adverse gastrointestinale.

i fluvoxamina

cu

condiionarea

de agoniti

din punctul de vedere al obinerii

citalopramul

sau

sexuale;

dou prize zilnice; i

de sildenafil (Viagra), yohimbin

ciproheptadin
Asocierea

trecerea la bupropion

mai puine disfuncii

n una sau

susinut,

asocierea

medicamentul.

sexuale induse de SSRI

dozajului;

care

nefazodon,

administreaz

disfunciilor

moi

de obicei,

apare cel mai frecvent n

cresc n creutate n timp
ce iau fluoxetin. Pierderea apetitului i scderea n
greutate induse de fluoxetin ncep de ndat ce ncepe
administrarea medicamentului i nregistreaz un vrf la
20 de sptmni, dup care adeseori greutatea revine la
sptmni. Anorexia

cazul fluoxetinei,

valoarea

c.

dar unii bolnavi

ei iniial.

Creterea

n greutate.

Pn la

treime din persoanele

care

un

cresc n greutate, uneori cu peste 20 de

o livr= 0,465 Kg]. La cei care au
crescut n greutate n cursul trialurilor clinice, creterea
medie n greutate a fost de 21 livre, 15 livre i 16 livre, n
iau

SSRI

10 kg;

livre [aproape

cazul fluoxetinei,

are

Paroxetina

mai frecvent

greutatea

sertralinei

activitate

asociat

cu

i, respectiv,

anticolinergic
creterea

citalopramului.
i este SSRI cel

n greutate.

revine la valoare iniial

De obicei,

la sfritul primului

an

de tratament.
cefaleei n trialurile SSRI a fost de
un punct procentual mai mare dect
rata n cazul terapiei cu placebo. Pe de alt parte, toate
medicamentele SSRI constituie, la muli bolnavi, o
profilaxie eficient att a migrenei ct i a cefaleei de tip

d. Cefaleea.

cu

1820%,

Incidena

numai

prin tensiune.

e.

Efecte adverse la nivelul SNC.

(1) Anxietatea.
mai

mare

Fluoxetina

probabilitate

de

este

a cauza

aceea care

deine

cea

anxietate, agitaie

nelinite,

special

primele cteva sptmni de tratament.

Aceste efecte iniiale

globale

las locul, de obicei, unei reduceri

anxietii

dup prima lun de tratament.

5% din bolnavi discontinu

cauza

nervozitii

cauzat considerabil

administrarea

O proporie
fluoxetinei

de
din

crescute. Creterea

anxietii

mai puin frecvent

de ctre celelalte

este

medicamente

SSRI.

(2) Insomnia

i sedarea. Efectul major din acest

care poate
care

domeniu

somnului

din tratarea depresiei i anxietii.

rezult

proporie
SSRI

au

de pn la

un

Totui,

tratate

sfert din persoanele

o
cu

fie
de

dificulti

are

fi atribuit SSRI este ameliorarea

somn,
cea

probabilitatea

fie somnolen
mai

mare

de

Fluoxetina

excesiv.

a cauza

insomnie,

motiv

pentru
Sertralina

care se administreaz adesea dimineaa.

are o probabilitate aproximativ egal de a cauza

insomnie

sau

citalopramul

somnolen;

paroxetina

tind s produc

i,

mod special,

mai mult somnolen

dect

insomnie.

cazul acestora
administrarea

din urm, pacienii

dozei nainte

relateaz

de obicei c

de culcare i ajut s doarm

mai
bine i

nu

le cauzeaz

Insomnia

indus

benzodiazepine,

somnolen

de SSRI

trazodon

diurn

rezidual.

se poate trata cu

(medicul

trebuie s explice

riscul de priapism)

sau cu

alte medicamente

somnolene

trecerea la

semnificative

sedative. Prezena

unei

induse de SSRI necesit

adesea

un

sau

alt SSRI

la bupropion.

(3) Visele vii i comarurile.

care

pacienilor

O proporie

iau SSRI relateaz

mic

i amintesc

vise

neobinuit

cum

de vii [ca i

comaruri.

poate

advers

care are

cu un

astfel de vise

SSRI

derive acelai
onirice

sau

sar fi ntmplat cu adevrat]

Pacientul

beneficiu terapeutic,

tulburtoare,

un

trecnd la

dar fr imagini

alt SSRI. Acest efect

se

rezolv

frecvent

mod spontan,

pe

ctorva

parcursul

sptmni.
(4) Convulsiile.

Convulsiile

0,10,2%

din toate persoanele

inciden

este

comparabil

antidepresive

consemnat

fost raportate

cu

la

SSRI. Aceast

cu incidena raportat n cazul altor

nu este semnificativ diferit de cea

cazul tratamentului
frecvente

au

tratate

la dozajele

cu un

placebo. Convulsiile

cele mai mari ale SSRI (100

sunt mai

mg, sau

mai
mult, de fluoxetin

(5) Simptomele
la 510%

pe

zi).

extrapiramidale.

din persoanele

care

Tremorul

iau SSRI,

se constat
care

frecven

este
de dou

pn

la patru ori mai

mare

dect

cea care se

constat

cazul tratamentului

cu un

placebo. Rareori,

SSRI pot

cauzeze

dinat,

akatizie, distonie, tremor, rigiditate

torticolis, opistotonus,

bradikinezie.

Atunci cnd iau

boal Parkinson

extrapiramidale

ele

se

roat

cu

SSRI, persoanele

pot s constate

bine controlat

simptomelor

utilizarea

un

ale mersului i

acut

nrutirea

tulburri

lor motorii. Efectele

se

asociaz

adverse

cel mai ndeaproape

cu

fluoxetinei;

consemneaz

mod particular

mari de 40 mg/zi, dar pot s survin

la dozaje mai

pe

orice moment

parcursul

terapiei.
f. Efectele

activitate

anticolinergice.
anticolinergic,

constipaie

activitatea

anticolinergic

nortriptilinei,

1420%

ar avea
SSRI

hematologice.

celor

colinergice.
activitate

se

din bolnavi,

puternici

nu

paroxetinei

iar majoritatea

medicamente

ai CYP

uoar
gurii,

doza. Totui,

cincea parte din activitatea

resimt efecte adverse

consider

cu

i sedare, proporionale

poate, dect

are o

Paroxetina

producnd uscciunea

care

reprezint,

respectiv

iau paroxetin

Cu toate c

anticolinergic,

nu

nu se
celelalte

cu uscciunea gurii la
proporie care este de 1,52 ori mai
3A4 sau CYP 2 g. Efectele adverse
asociaz

SSRI afecteaz

funcia

trombocitar

se

(plachetar),

dar

echimozelor.

Paroxetina

dezvoltarea

h. Perturbrile

cu

asociaz

cu

bolnavii

se

cu

ale glicemiei;

cum este necesar.

lor hipoglicemice
Sau observat

hiponatremie

i secreie

antidiuretic,

la persoanele

tratate

iar

atenie

trebuie redus dup

cazuri

inadecvat

Rareori, SSRI

consecin,

cu

diabet trebuie monitorizai

dozajul medicaiei

special dac

clozapina.

glucozei i electroliilor.

scderi

rar cu

asociaz

reversibile,

asociere

mai uoar

apariia

i fluoxetina

unei neutropenii

sunt administrate

se

rar cu

asociaz

rare

de

de hormon

cu

diuretice

condiiile

unui aport hidric insuficient.

i. Raurile
bolnavi

i reaciile

apar

generalizarea
pulmonar

necesar

reaciei

cu

alergice i implicarea

sistemului

probabil consecina

dopaminergic

k. Sindromul

tratamentului

de simptome

serotoninei

un

poate s fie

SSRI. j.

cauzeze galactoree
cu reglarea
Administrarea

unui IMAO poate s creasc

plasmatic

este

cu

reversibil,

de prolactin.

secreiei

serotoninic.

i dispnee. La

interferenei

constelaie

Aceasta

leziuni fibrotice

SSRI pot s

Galactoreea.

unui SSRI i

mic subset,

la

rauri legate de medicament,

ntreruperea

4% din

un

rar, n

rezult,

persoanele

alergice. La aproximativ

tipuri de rauri;

diferite

sindrom

concomitent

la niveluri toxice i s produc

denumit

grav

concentraia

sindrom serotoninic.

i posibil letal,

care

include,

ordinea

apariiei

pe

ce

msur

(1) diaree; (2) nelinite;

hiperreflexie

i instabilitate

fluctuaii

cu

vitale; (4) mioclonus,

i (5) delirium, com, status epilepticus,

cardiovascular

asistenei

sindromului

agenilor

suportive

brusc,

cu un

sindrom

dantrolen

de discontinuare

relativ

prompt

nitroglicerin,

reci,

(Dantrium),

ventilaie

mecanic

(curarizani).

intempestiv

semivia

din

const

(Sansert), mpachetri

anticonvulsivante,

ageni paralizani

l. Sindromul

cu

comprehensive,

(Thorazine),

benzodiazepine,

serotoninic

cauzatori i instituirea

metisergid

ciproheptadin,
clorpromazin

i rigiditate;

colaps

i deces.

Tratamentul

ntreruperea

extrem,

posibile

tremor incontrolabil

convulsii, hipertermie,

agraveaz,

(3) agitaie

autonom,

rapide ale semnelor

se

condiia

urmtoarele:

cum ar

scurt,

care

al SSRI. Discontinuarea

unui SSRI,

special

fi paroxetina,

include ameeli,

slbiciune,

celor

cu

sa asociat
grea,

cefalee, depresie de rebound, anxietate, insomnie,

dificulti

superioare,

de concentrare,
parestezii

obicei sindromul

simptome

i simptome

nu apare

de ci respiratorii

de tip migrenos.

De

dect dup cel puin 6

n general, se rezolv spontan

care resimt efecte adverse
tranzitorii n cursul primelor sptmni de terapie cu SSRI
au o probabilitate mai mare de a manifesta simptome de
sptmni de tratament

i,

3 sptmni. Persoanele

discontinuare.
de

a se

asocia

faptului c

su este mai lung de

sptmn, astfel c ntreruperea

practic, lent.

mai mic probabilitate

sindrom, datorit

metabolitului

semiviaa

are cea

Fluoxetina

cu acest

sa folosit

fluoxetina

consecin,

medicamentului

cazuri pentru tratarea sindromului

se face,
n unele

de discontinuare

asociat

cu terminarea terapiei cu ali SSRI, cu toate c sindromul

n sine este autolimitat. 5. Interaciuni medicamentoase.
Vezi Tabelul 2510. SSRI nu interfereaz cu majoritatea
medicamentelor. n cazul administrrii SSRI n asociere
cu IMAO, Ltriptofan, litiu sau cu alte antidepresive care
inhib recaptarea serotoninei se poate dezvolta un sindrom
serotoninic.
creasc

Fluoxetina,

sertralina

plasmatice

concentraiile

pn la niveluri

triciclice

clinic.

Pe baza analizelor

descris

care pot

cu

relevante

pruden,

convulsiilor.

halucinaiilor

Fluoxetina

toxicitate

clinic sunt

cauza

rare.

Asocierea

serotoninergic
posibilitii

SSRI pot s creasc

CYP sau

poteniale,

trebuie

de precipitare

durata i severitatea

a. Fluoxetin.
mpreun cu dozaje

induse de zolpidem.

se poate

ale medicamentelor
metabolizat

din

cauzeze

farmacocinetice

dintre litiu i orice medicament

utilizat

in vitro ale enzimelor

serie de interaciuni

dar interaciunile

pot s

i paroxetina

ale antidepresivelor

administra

de izoenzima

poate s interfereze

reduse

triciclice. Din cauz c este

cu

hepatic

metabolismul

CYP 2D6, fluoxetina

altor medicamente

la

acele 7 procente

ineficient

care

din populaie

deficitari (poor metabolizers).

metabolismul

ncetineasc

medicamentoase

izoform

metabolizatori

poate s

Fluoxetina

carbamazepinei,

diazepamului

antineoplazici,
interaciuni

posed

acestei enzimei, aanumiii

i fenitoinei.

al agenilor
Sau descris

posibil semnificative

ale

cu benzodiazepinele, antipsihoticele i litiul.

Fluoxetina nu interacioneaz cu warfarina, tolbutamida
(Orinase) sau clorotiazida (Diuril).
fluoxetinei

b. Sertralin.

pe

proteinele

Datele

protrombin.

medicamentoase

cu

asemntor

sau

asupra

se

Paroxetina

medicamentoase

cu

(Solfoton,

Luminal)

concentraiile
interferen

sertralinei

profil

Din

trebuie ntreprins

cu

nu

cu un risc de
mare dect fluoxetina
un inhibitor mai puternic
poate s creasc
iar fenobarbitalul

pot s descreasc

cauza

potenialului

Paroxetina

al warfarinei.

de

paroxetinei

i medicamente

pruden.

efectul anticoagulant

general

CYP 2D6.

enzima CYP 2D6, asocierea

fenotiazine

c sertralina

mai

i fenitoina

alte antidepresive,

creasc

enzima

i paroxetinei,

paroxetinei.

cu

de

asociaz

al enzimei CYP 2D6. Cimetidina

concentraiile

un
cu toate

susin

din cauz c este

sertralina,

warfarina

timpul de

interaciunilor

ale sertralinei

att de intens

Paroxetin.

interaciuni

i poate s creasc

cel al fluoxetinei,

interacioneaz

c.

poate s dislocheze

Sertralina

plasmatice

cu

antiaritmice

poate s

Coadministrarea

paroxetinei

i tramadolului

poate s precipite sindromul serotoninic

Citalopram.

Citalopramul

nu este un

inhibitor potent al

nici unei enzime CYP. Administrarea

crete concentraiile

cimetidinei

40%. Citalopramul

aproximativ
metabolismul

acestea

nu

afecteaz

nu

afecteaz

semnificativ

Lanoxin),

imipraminei,

litiului,

i nici

metabolismul

su.

crete la dublu (de 2 ori) concentraiile

Citalopramul

plasmatice

sau

a
cu

asociere

citalopramului

digoxinei (Lanoxicaps,

carbamazepinei

warfarinei,

(Ultram)

la vrstnici. d.

ale metoprololului

acest fenomen

nu are,

(Toprol XL, Lopressor),

de obicei, efecte

asupra

dar

tensiunii

sau frecvenei cardiace. Nu sunt disponibile date

cu asocierea citalopramului cu inhibitorii
venlafaxina nu trebuie admin B. Venlafaxina.
Venlafaxina este un medicament antidepresiv eficient, cu
debut rapid al aciunii. Venlafaxina se numr printre
medicamentele cele mai eficiente n tratamentul depresiei
severe cu elemente melancolice. 1. Aciuni farmacologice.
arteriale

legtur

Venlafaxina

este bine absorbit

gastrointestinal

din tractul

i atinge concentraiile

plasmatice

de

n decurs de 2,5 ore. Are o semivia de aproximativ

3,5 ore, iar metabolitul su activ, Odemetilvenlafaxina,
are o semivia de 9 ore. n consecin, venlafaxina trebuie
administrat n dou sau trei prize zilnice.
Venlafaxina este un inhibitor neselectiv al recaptrii
vrf

serotonina,

trei amine biogene

mai mic, dopamina.

msur

nivelul receptorilor
histaminergici,
inhibitor

muscarinici,

sau

opioizi

2. Eficacitate

terapeutic.

pentru tratamentul

prin anxietate

deprimai

rspund

un

sptmni, la

ceva

medicament

generalizat.

un

dorete

rspuns

perioad

de timp

necesare

elemente

s devin

ex.,

venlafaxinei

eficient

mg

cu

cu

i 100

venlafaxina

nc

care

depresiei

imediat

i capsule

sever

cu

directe

deprimate,

cu
cu

este considerat

comparaie

direct

SSRI cel mai

severe cu

de 25

fcndui de

comparaiile

medicamentul

clinice. Venlafaxina

mg

la

i ECT dein

antidepresive,

persoanelor

sertralina,

eliberare

un

afectai,

amfetaminele)

fost raportat

tratamentul

3. Orientri
tablete

tratamentul

Nu

sever

rapid. Cu toate acestea,

(de

melancolice,

superioar.

consecin,

ar putea

pentru pacienii

obicei efectul ntro sptmn.

SSRI.

cel mai rapid debut al aciunii

fluoxetina,

sever

decurs de dou

efectului

dozaje mari

simpaticomimeticele

75

este aprobat
majore i al

Muli pacieni

dozaj de 200 mg/zi,

preferat

ca

activ

mai scurt dect cele 2 pn la 4 sptmni

venlafaxina

se

nu este

depresive

la venlafaxin

de obicei pentru instalarea

activ la

(IMAO).

Venlafaxina

tulburrii

tulburrii

nu este

nicotinici,

adrenergici

al monoaminooxidazei

i, ntro

noradrenalina

Venlafaxina

melancolie.

este disponibil

mg,

37,3

mg,

ca
mg,

50

eliberare prelungit

mg,

(Effexor XR) de 37,5

eliberare

prize zilnice,

se

ce

timp

ntro

administreaz

75

mg

i 150

trebuie administrate

imediat

cu

capsulele

mg. Tabletele cu
n dou sau trei

eliberare

priz unic, nainte

prelungit

de culcare,

pn la dozajul maxim de 225 mg/zi. Tabletele

cu

capsulele
pacienii

cu una

stabilizai

dozajul echivalent

din forme poate s treac la

al celeilalte.

Dozajul iniial

obinuit

de 75 mg/zi, administrate
prize egale

sunt la fel de potente, iar

eliberare prelungit

sau ca

cu

la persoanele

ca

tablete

i capsule ntro singur

culcare. Unii pacieni

necesit

un

depresie

priz la

dozaj iniial

de 37,5

mg/zi timp de 4 pn la 7 zile, pentru reducerea

minimum

de creterea

nainte

depresivi,

i capsule

treptat

cu eliberare
o perioad

dozajul anterior

se poate

satisfctor,
necesit

bolnavii

la

greurilor,

pn la 75 mg/zi. La

ntro

prelungit
adecvat

cu

singur

de evaluare

priz

clinic

la

mai mic (de obicei 2 pn la 3 sptmni).

crete

cu cte

75

mg

mai mult de 4 zile. Pentru obinerea

nu

special

se poate crete pn la 150 mg/zi,

ca tablete n dou sau trei prize egale sau ca

dup

Dozajul

dozajul

administrate

seara,

efectelor secundare,

este

dou pn la trei

persoanele

cu

depresie

la fiecare 4 zile

moderat

dozaje mai mari de 225 mg/zi,

depresie

pn la 375 mg/zi.

sever

sau

unui rspuns

probabil c
timp

ce

pot s necesite dozaje de 300

Prin administrarea

200 mg/zi

n una

se poate

nc de la nceput

un

obine

rspuns

dozajului de

antidepresiv

rapid

pn la dou sptmni. Dozajul maxim al

venlafaxinei

este 375 mg/zi. Dozajul venlafaxinei

redus la jumtate

la persoanele

renal semnificativ

venlafaxina

diminuat.

trebuie descrescut

cu

funciune

trebuie

sau

hepatic

Dac este ntrerupt,

treptat,

pe

parcursul

este

pn la 4 sptmni.
4. Precauiuni

i reacii

general bine tolerat.

care au

reacii

adverse,

mai frecvent n studiile

n cazul venlafaxinei dect n tratamentul cu
au fost urmtoarele: grea (37% din totalul

aprut semnificativ

controlate
placebo,

adverse. Venlafaxina

Cele mai frecvente

persoanelor

tratate), somnolen

(22%), ameeal

(23%), uscciunea

(19%), nervozitate

(15%), astenie (12%), anxietate

gurii

(13%), constipaie

(6%), anorexie

(11%),

sau orgasm anormal (12%)

i impoten (6%). Incidena greurilor se reduce ntro
oarecare msur prin utilizarea capsulelor cu eliberare
prelungit. Efectele adverse sexuale ale venlafaxinei se
pot trata ca i cele ale SSRI. Din cauza metabolismului ei
rapid i a absenei relative a legrii de proteine,
discontinuarea brusc a venlafaxinei poate s produc un
sindrom de discontinuare care const din greuri,
somnolen i insomnie. n consecin, venlafaxina
trebuie ntrerupt prin scdere treptat pe parcursul a 2
vedere neclar

(6%), ejaculare

pn la 4 sptmni.

cu

Efectul advers

ridicat

care se

tensiunii

tratate

arteriale

cu

cu

la unele

venlafaxina

care au

observat

arteriale

diastolice,

cretere

modificri

primit
medie

spre

persoane, n special la cele

n trialurile clinice, la
375 mg venlafaxin pe zi sa
cu 7,2 mm Hg a tensiunii

deosebire

de absena

225 mg/zi i de descreterea

care au

creteri

vreunei

care au primit 75
medie cu 2,2 mm Hg

la persoanele

semnificative

la persoanele

constatat

cel mai

este creterea

mai mult de 300 mg/zi.

persoanele

mg sau

de severitate

potenialul

asociaz

primit placebo. ntrun

persistente

studiu sau

ale tensiunii arteriale

la

niveluri mai mari dect 140/90 la 2% din persoanele

au

primit placebo, la 3% din cei

mg

care au

care

primit mai puin

pe zi, la 5% din cei cu 101 pn la

cu 201 pn la 300 mg/zi i la
13% din persoanele care au fost tratate cu peste 300 mg de
venlafaxin pe zi. n consecin, medicamentul trebuie s
fie folosit cu pruden la persoanele cu hipertensiune
arterial preexistent i, dac este folosit, acest lucru s se
de 100

venlafaxin

200 mg/zi, la 7% din cei

fac numai la dozajele

n prezent nu sunt
utilizarea
alpteaz.
prescrierea

gravide

venlafaxinei

mai mici.
disponibile
la femeile

cu privire
sau care

informaii

gravide

la

Cu toate acestea, medicii trebuie s evite

oricror

sau care

medicamente

alpteaz,

nou

introduse

pn la acumularea

la femeile

unei

experiene

clinice mai abundente.

5. Interaciuni

medicamentoase.

crete concentraiile
Totui,

aceast

cu

medicamentului

dat fiind c metabolitul

rspunztor,

reclasificat

care

la

preexistent,

Venlafaxina

ale haloperidolului

asociere. Ca toate medicamentele

recent

devreme

plasmatice

al acesteia,

numai la persoanele

boal hepatic

crete concentraiile

este

venlafaxinei

trebuie s fie evitat.

respectiv

nemetabolizat.

este important

sau

hipertensiune

administrat

inhib

principal, de efectul terapeutic

interaciune

asocierea

Cimetidina

hepatic de prim trecere al venlafaxinei

metabolismul

ca

antidepresiv

de 14 zile dup

poate s poteneze

efectele

de

doua linie, iar

un tratament cu

sedative

IMAO i

ale altor medicamente

care

asupra

acioneaz

C. Bupropionul.

linie

tratamentul

fumatului.

SNC.

Bupropionul
depresiei

dect mpotriva
SSRI.

pofida

poate s

un agent

de prim

general,

el este mai eficient mpotriva

cu

este

i pentru ncetarea

anxietii

n
unor avertismente
cauzeze convulsii,

simptomelor

depresiei

i este foarte eficient

iniiale

cu

experiena

asociere

privire la faptul c
clinic

arat

acum

c, atunci

cnd este folosit

dozajele

recomandate,

bupropionul

nu
n

deine

probabilitate

cu

comparaie

Abandonarea

mai ridicat

de

celelalte medicamente

fumatului

are

a cauza

antidepresive.

mare succes

cel mai

convulsii

atunci

cnd bupropionul
(denumit

cu

asociere

Zyban pentru aceast

indicaie)

tehnici de modificare

efectelor
Ca

un

este

Bupropionul
terapeutic

actual, avnd

not aparte

funciei

tratamentelor

unic

arsenalul

profil foarte favorabil

al

1.

adverse

inhibarea

medicament

un

este utilizat

comportamentului.

cadrul categoriei antidepresivelor,

sexuale este minor

cazul

cu acest

medicament.

are oarecare
i ca

Bupropionul

i poate s serveasc

dopaminergice

precum

psihostimulant,

efecte

uor

ca

antidepresiv.

1. Aciuni

farmacologice.

plasmatice

se

Bupropionul

bine din tractul gastrointestinal.

absoarbe

Vrful concentraiilor

ale

formulrii

cu

eliberare

ating, de obicei, la 2

ore

imediat

bupropionului

dup administrarea

oral,

se

iar

vrful
concentraiilor
constat

dup 3

la 8 pn la

condiionrii

ore.

Semiviaa

cu

eliberare

compusului

se

susinut

ntinde

se
de

ore

40 de

(media fiind de 12 ore).

2. Eficacitatea

depresie

terapeutic.

terapeutic

Eficacitatea

este bine stabilit

bupropionului

att

mediul
intraspitalicesc

care nu

este

Bupropionul

rspund

mediul ambulator.

la persoanele

deprimate

la

medicamentele
somnului

ct i

bun opiune

serotoninergice.

fazele incipiente

Ameliorarea

se

ale tratamentului

constat

mai puin frecvent

cazul bupropionului

celorlaltor

dect

3. Dozaj i administrare.
imediat

cazul majoritii

antidepresive.

este disponibil

ca

Bupropionul

tablete de 75

mg

cu

eliberare

i 100

mg,

iar

bupropionul

cu
ca

eliberare

susinut

tablete de 100

mg

(Wellbutrin

i 150

mg.

SR) este disponibil

Tratamentul

la

persoana

adult
mijlocie

cu

eliberare

din forma

trebuie instituit

imediat,

cu 100 mg din forma

pe zi, sau cu 150 mg

oral

de dou ori

cu

susinut, ntro singur priz zilnic. n

a patra zi de tratament dozajul poate s fie crescut
la 100 mg oral
din forma cu eliberare imediat de trei ori pe zi sau la
150 mg oral din forma cu eliberare susinut, de dou ori
eliberare

cea

de

pe

zi. Ca

se pot administra cte

cu eliberare susinut n

alternativ,
condiionarea

300

mg

din

fiecare diminea.

Dozajul de 300

timp de cteva sptmni

mg/zi trebuie meninut

nainte

de

fi crescut

mai mult. Din

cauza

riscului de

convulsii, creterile
dozajului

mg

ntro

nu

trebuie s fie niciodat

mai mari de 100

de 3 zile; doza pentru

perioad

dat [doza

per

doz] de
bupropion
niciodat

mai

cu eliberare imediat nu trebuie s

mare de 150 mg, iar doza per doz

cu

bupropion

nu

eliberare susinut

300

mg;

fie

de

doza zilnic

trebuie s depeasc

total

nu

trebuie

niciodat

s depeasc

450

mg
(eliberare

imediat)

4. Precauiuni

care se

cele mai frecvente

bupropionului

sau

i reacii

400

mg

(eliberare

susinut).

adverse. Efectele adverse

asociaz

cu

utilizarea

sunt

cefaleea, insomnia, acuzele de ci respiratorii

superioare
nelinite,

i greaa.
agitaie

iritabilitate.
potenare

sa asociat

Pot s survin,

de

asemenea,

Probabil c din

neurotransmisiei

cauza

efectelor

dopaminergice,

sale de

bupropionul

cu

(rar)

simptome

deliruri i catatonie)

psihotice

cu

este

bupropionul,

notabil

absena

ntro msur

inducerii de ctre acest medicament

semnificativ

hipotensiunii

greutate, somnolenei
anticolinergice.
uscciunea

gurii

constipaie,

Unele

diurne i efectelor

persoane pot,

totui,

s prezinte

sau
iar scderea

n greutate poate s apar

tratai cu bupropion.

la

25% din pacienii

aproximativ

nu

Bupropionul

cauzeaz

modificri

de laborator

semnificative

cardiovasculare

clinic.

Un avantaj major al bupropionului

cu

ortostatice,

creterii

sau

ex., halucinaii,
n legtur cu

(de

delirium.

SSRI este faptul c bupropionul

comparaie

este practic lipsit de

orice efecte
adverse

se

asociaz

asupra funcionrii
cu astfel de efecte la

Unii din cei tratai

timp

ce

SSRI

pn la 80% din

tratate.

persoanele

cretere

sexuale,

responsivitii

cu

bupropion

pot s resimt

sexuale i chiar

orgasme

spontane.

dozaje de 300 mg/zi

convulsiilor
i,

este

anumite

sau mai mici, incidena

ceea ce nu este mai mult

jur de 0,1%,

cazuri, este mai puin dect incidena

convulsiilor

cu alte antidepresive. Riscul de convulsii

crete pn la n
jur de 5% n cazul dozajelor ntre 400 mg i 600
mg/zi. Factorii de risc pentru convulsii, cum ar fi
tratamentul

antecedentele

comiiale,

uzul de alcool, ntreruperea

benzodiazepinelor,

traumatismele

epileptiforme

critic

deciziei

cu

La orice persoan

tumor

cerebral,

sau
pe EEG, justific
de a utiliza bupropionul.

craniocerebrale

descrcrile
examinarea

recent

boala organic

cerebral

sau

istoric de traumatism

alt boal organic

cerebral

cranian,

este

necesar
atenie,

din cauz c bupropionul

pragul convulsivant
anormalitilor

al pacientului.

poate s scad

Prezena

EEG i

ntreruperea
sedativhipnotic

recent

cresc,

de

alcoolului

sau a

asemenea,

riscul de convulsii

unui

induse de bupropion.
Din cauz c dozajele

bupropionului
bupropionul

se pot

nu a

fost

cu o

senzaie

de euforie,

poate s fie

relativ contraindicat
de substane.

mari (> 450 mg/zi) ale

asocia

Utilizarea

la persoanele
bupropionului

cu

istoric de abuz

la femeile gravide

studiat,

medicamentul

fiind c bupropionul

se

contraindicat.

fiindule

excret

Dat

laptele matern,

utilizarea
medicamentului

care

la femeile

nu este

alpteaz

recomandat.
de bupropion

Supradozele

deznodminte

unor

se

general favorabile,

supradoze

supradoze,

cu

excepia

cazurilor

imense ale mai multor medicamente.

apar

la

jur de

treime din cazurile

de

iar

sfritul letal poate s constituie

convulsiilor

incontrolabile,

cardiac. Totui,

cu

doze i

Convulsiile

asociaz

rezultatul

al bradicardiei

i al stopului

prescrierii foarte largi a bupropionului, au

numeroase cazuri letale, dar a cror
legtur direct cu acest medicament este incert. n Noua
Zeeland bupropionul a fost reclasificat recent ca
antidepresiv de a doua linie, iar Comunitatea European
condiiile

existat

relativ

reexamineaz

statutul terapeutic

general, supradozele
duntoare
excepia,

dect supradozele

poate,

al acestui medicament.

de bupropion

sunt mai puin

altor antidepresive,

cu

SSRI.

5. Interaciuni
trebuie utilizat

medicamentoase.

asociere

cu

Bupropionul

IMAO, din

cauza

nu

de inducere

posibilitii

unei crize hipertensive;

tratament

cu

ntre ncetarea

IMAO i instituirea

cu

trebuie s treac

bupropion

cel puin 14 zile. Administrarea

bupropionului

a
ex.,

concomitent

unui agent dopaminergic

(de

Laradopa,

levodopa

pergolid
Mirapex,

Permax, ropinirol Requip, pramipexol

amantadin

Symmetrel

se

asocieze

micri

diskinetice.

eficient

i bine

cu delirium, simptome psihotice i

n asociere cu litiu, bupropionul este

tolerat la unii bolnavi

cu

depresie

rezistent

tratament, dar aceast asociere poate s

toxicitate

i bromocriptin

poate

Parlodel)

unui

tratamentului

la

cauzeze, rar,

SNC,

inclusiv

convulsii.

Asocierea

dintre bupropion

unul dintre tratamentele

i fluoxetin

cele mai eficiente

constituie

i mai bine

tolerate ale

tuturor tipurilor de depresie, dar cteva raportri

cazuri arat c aceast
panic,

sau

combinaie

se poate

asocia

cu

delirium
convulsii.

concentraiile

bupropionul

Carbamazepina

plasmatice

poate s

poate s descreasc

ale bupropionului

iar

de

creasc concentraiile

pasmatice

ale acidului valproic

(Depakene).
D. Nefazodonul.
antidepresive

deosebire

Nefazodonul

cu

comparabile

[Serzone]

posed

efecte

spre

acelea ale SSRI dar,

de

SSRI, nefazodonul

amelioreaz

nu are

efecte

dect puine

continuitatea

asupra

somnului

sexuale.

funcionrii

Nefazodonul

chimic,

n general, bine
se nrudete cu

puin

sedare. Cu

este,

tolerat. Din punct de vedere

dar cauzeaz

trazodonul,

toate acestea, unii experi consider

este,

un

general,

antidepresiv

mai

c nefazodonul

mai puin eficient dect

SSRI.

1. Orientri

de 50

mg,

mg

i 150

200

este disponibil

clinice. Nefazodonul

tablete nedivizabile

mg

i 250

mg

tablete
de 100

divizabile

se

recomand

dou ori

pe

dar 50

de dou ori

apariia

efectelor

pe

este de 100

zi pot s fie mai bine

special la persoanele

adverse, doza zilnic

trepte de cte 100

care
mg de

Dozajul iniial

zi,

mg

tolerate,

mici de

mg.

cazul nefazodonului

mg

vrstnice. Pentru

trebuie s fie crescut

pn la 200

mg,

limita

gradat,

la intervale

nu

mai

sptmn ntre

cretere

vrstnici trebuie s primeasc

cea

urmtoare.

Pacienii

jur de dou treimi din

dozajele
negeriatrice

uzuale,

cu un

de 400 mg/zi.

maximum

ca

clinice ale nefazodonului,

Beneficiile

i cele ale

celorlaltor
devin de obicei vizibile dup 2 pn la

antidepresive,

4 sptmni de tratament.
2. Precauiuni

din

cauza

i reacii

16% din subieci

preclinice,

adverse.

au

trialurile

discontinuat

nefazodonul

unui

eveniment
discontinurii
insomnia

advers. Motivele

au

cele mai frecvente

fost greaa (3,5%), ameeala

ale

(1,9%),

(1,5%),

slbiciunea

(1,3%) i agitaia

adverse raportate

(1,2%). Reaciile

ale nefazodonului

sunt prezentate

Tabelul 2511.
Evenimentele

au

adverse

au

fost dependente

tins s apar la concentraii

semnificative

de dozaj i
ale

medicamentului
(dozaje >300 mg/zi).
E. Mirtazapina.

eficient

dar

ca

Mirtazapina

i amitriptilina

[Remeron]

privina

este la fel de

ridicrii

dispoziiei,

nu

prezint

efectele adverse anticolinergice

antidepresivelor

ale

triciclice i nici efectele adverse

gastrointestinale

i anxiogene

este puin utilizat

ale SSRI. Mirtazapina

nu este

mai eficient

din cauz c
i cauzeaz

dect alte antidepresive

la fel de

ca

mult somnolen
F. Reboxetina

aprobat
selectiv

(Vestra). Reboxetina

pentru desfacere

serotoninei.

care

nu este

2.
nc

Statele Unite. Ea inhib

constituit

are efecte reduse asupra recaptrii

ea constituie imaginea n oglind a

inhib
serotoninei,

noradrenalinei.
fluoxetina,

Astfel,

recaptarea

depresie

triciclice

recaptarea

noradrenalinei

SSRI,

medicamentele

dar

pe cea a
clinice directe

cu

reboxetina

un tratament

sever,

nu

cadrul comparaiilor

mai eficient al persoanelor

imagine de sine deficitar

cu

i motivaie

redus.
1. Eficacitatea
eficient

cronice,

terapeutic.

n tratamentul
cum ar fi

tulburarea

depresiv

poate s produc,

de

major

asemenea,

este

Reboxetina

tulburrilor

depresive

acute i

i distimia. Reboxetina
descreterea

relativ rapid

a
simptomelor
eficient

ca

fobiei sociale. Reboxetina

i imipramina

dect fluoxetina

ar putea

este la fel de

fi mai eficient

tratamentul

Primele evaluri

asupra

cu

depresie

sever.

sau concentrat

adaptrii

asupra

sociale,

asupra

motivaiei

de interaciune

altor aspecte ale relaiei

special cele

negative de sine i
sociale,

par

care graviteaz n jurul

n jurul nivelului sczut

percepiei
al activitii

rspund

mai rapid la reboxetin

consecin,

social

social

dintre self i mediu.

sociale,

Afectrile

persoanelor

clinice ale reboxetinei

reboxetina

dect la fluoxetin.

poate s faciliteze

adaptare

mai

satisfctoare,

senzaiei

facilitarea

prin creterea

de control

animrii

asupra

[drive] i prin

propriei viei

persoanei

respective.

tratamentul

de

Poate s fie
persoanelor

un agent

deosebit de eficient

melancolice

ale cror abiliti

face fa

sunt nesatisfctoare.

Spre deosebire

mrete

somnului,

reboxetina

asocieze

eficiena

de fluoxetin,

dar fr s

se

cu

somnolen

diurn.

i SSRI acioneaz n mod

asupra unor sisteme de neurotransmitori care nu
se suprapun,
ar fi logic asocierea lor n tratamentul persoanelor a
Din cauz c reboxetina

direct

cror depresie

nu

rspunde

la monoterapia

cu

unul dintre

aceti

care

Nu exist nc date clinice

ageni.

s vin

sprijinul aceste asocieri.

2. Orientri
la 4

mg

clinice. Majoritatea

pe

de dou ori

persoanelor

rspund

zi; dozajul maxim este de 10

mg/zi. Dozajul
reboxetinei

cele

cu

trebuie sczut la persoanele

vrstnice i la

afectare renal sever.

3. Precauiuni
cele mai frecvente
iniiere

i reacii

adverse. Efectele adverse

sunt urinarea ezitant

[dificultile

miciunii],

cefaleea, constipaia,

diaforeza,

uscciunea

insomnia.

congestia

gurii, descreterea

pe termen lung, persoanele care

nu resimt mai multe efecte adverse
care iau

reboxetin
persoanele

Tabletele

capsulele

sau

mestecate
alterarea

deteriorarea
Recent

nedivizabile

nu

(la fel

iau

dect

ca

trebuie fracionate

i toate

i nici

sfrmate, pentru c acest lucru atrage

anumitor

controlat,

ca

menionate

de medicamente)

nazal,

libidoului i

utilizarea

de

proprieti

rezistena

nveliului

aprut

farmacocinetice

(eliberarea

la mediul gastric acid etc) prin

extern special al produsului.

condiionare

injectabil

pentru

administrarea

intravenoas

mirtazapinei.

placebo.
G. Medicamentele
Antidepresivele

triciclice

triciclice

sunt puin utilizate, din

i tetraciclice.

i tetraciclice

cauza

efectelor

(Tabelul 2512)

lor adverse

10).

(Capitolul

H. IMAO. IMAO (Tabelul 2513)

sunt antidepresive

foarte eficiente, dar sunt puin folosite din

precauiunilor

crizele hipertensive

interaciunilor

care

dietetice

cauza

trebuie urmate pentru

induse de tiramin

medicamentoase

i din

duntoare

evita

cauza

(vezi Tabelul

1011 la Capitolul 10).

V. Medicamente
A. Litiul. Litiul

scurt i

vrful

folosete

profilactic

farmacologice.

complet

Concentraiile

standard i

se

tratamentul

1. Aciuni
absoarbe

antimaniacale
tratamentul
al tulburrii

pe termen
bipolare

Dup ingerare, litiul

I.

se

tractul gastrointestinal.

serice ating

n 1,5 ore de
n 4 pn la

la administrarea

4,5

ore n

preparatelor

cazul condiionrilor

cu

eliberare
controlat.

nu este

Litiul

metabolizat

plasmatic

nu se leag de proteinele plasmatice,

se excret prin rinichi. Semiviaa sa

este iniial de 1,3 zile i este de 2,4 zile

dup administrarea

timp de peste

un an.

Bariera

nu

hematoencefalic

permite dect trecerea

motivul pentru

toxicitate

care o

litiului; acesta este

unic

nu

cauzeaz

mod

obligatoriu

intoxicaia

lent

supradoz

cu

asemenea, motivul pentru care

pe termen lung se rezolv lent.

i, de

litiu

litiului este

Semiviaa

ore [doz unic] iar nivelul de

se atinge dup 5 pn la 7 zile de

20 de

de aproximativ

echilibru [steadystate]

administrare
renal al litiului este sczut la

Clearanceul

regulat.

persoanele

cu

insuficien

renal

(frecvent

la vrstnici).

Excreia

litiului crete

natere.

Litiul

se

nesemnificative,

2. Eficacitatea

a.
acut.

Episoadele

El previne

persoanele

persoane cu
bipolar cu

dup

cantiti

fecale i sudoare.

maniacale.

bipolar

Litiul controleaz

la aproximativ

mania

80% din

singur

cu

un procent ceva mai mic

sau disforic, cu tulburare

Ii la

manie mixt

encefalopatie.

administrat

laptele matern i,

terapeutic

recderea

ciclare rapid,

cu

cu

tulburare
de

cursul sarcinii, dar descrete

excret

abuz de substane

concentraii

comorbid

terapeutice,

litiul

sau

cu

[monoterapia

n una

antimaniacal

pentru

litiu] i exercit

efectul

pn la trei sptmni.

consecin,

controla

mania

se

ctorva

cursul primelor

administreze,

de

asemenea, o

(de

benzodiazepin

ex.,

mod acut,

sptmni trebuie s

sau

clonazepam

al receptorilor

dopaminici

sau un

lorazepam)
(de

ex.,

antagonist

sau

haloperidol

clorpromazin).

Litiul este eficient

cu

persoanele
lung att

tulburare

maniacale

b. Episoadele
tratamentul

jur de 7080%
I,

ct i

depresive.

tulburrii

ca

din

profilaxie

pe termen

depresive

celor depresive.

Litiul este eficient

majore i al depresiei

cu

tulburarea

antidepresiv
persoanele

un

bipolar

parial

sau

I. Litiul exercit

complet

un

efect

80% din

la aproximativ

cu

tulburare
litiu i

episoadelor

asociate

la

bipolar

bipolar

antidepresiv,

I. Muli bolnavi iau

ca tratament

asociere

de ntreinere

pe

termen lung al
bolii bipolare. Augmentarea
asocierea

valproatului

sau a

terapiei

carbamazepinei

cu

bine tolerat,

cu

puine riscuri de precipitare

litiu prin

este de obicei

maniei.

un

Atunci cnd survine

persoan

care

face tratament

episod depresiv

de ntreinere

cu

la

un o

litiu,

diagnosticul
trebuie s includ

diferenial

litiu, abuzul de substane

hipotiroidia

indus

i lipsa de complian

de

fa de

cu

terapia

litiu. Abordrile

creterea

concentraiei

asocierea

de hormon

terapeutice

tiroidian suplimentar
Cytomel

pe

posibile

includ

litiului (pn la 11,2 mEq/L);

zi), chiar i

(de

ex.,

prezena

25 mg liotironin
unor constatri

normale la testele

augmentarea

tiroidiene;

funciei

sau

carbamazepin;

antidepresivelor;

litiului

judicioas

cu

valproat

ECT; i

psihoterapia.
administrarea

utilizarea

Unii experi

ECT la

persoan

relateaz

care

ia litiu poate s

creasc riscurile de
disfuncie

controversat.

dar acest subiect este

cognitiv,

Odat

ce

episodul depresiv

acut sa rezolvat,

celelalte terapii
trebuie ncetate
favoarea

tolerat

c.
descrete

monoterapiei

prin descretere

cu

treptat,

litiu, dac aceasta din urm este

clinic.
ntreinerea.

Tratamentul

marcat frecvena,

de ntreinere

severitatea

i durata

cu

litiu

episoadelor

manicale

i depresive
bipolare I.

la persoanele

cu

cursul tratamentului

recderi

cu

ale tulburrii

placebo,

jur de

80% din

cu

persoanele

are

recderea

tulburare

loc la numai

Irecad,

bipolar

timp

ce

jur de 35% din persoanele

cu

tratate

litiu. Litiul furnizeaz

mai eficient

dect

cea a

profilaxie

maniei relativ

depresiei, pentru aceasta din

urm putnd s

necesare,

fie

antidepresive

intermitent

ntreinerea
ntotdeauna
depresie

dup

continuu, strategii

un

cu

litiu este indicat

aproape
sau

al doilea episod de manie

din cadrul

tulburrii
luat

sau

suplimentare.

bipolare

considerare

I. ntreinerea

mod serios dup

cu litiu trebuie
un prim episod

la

adolesceni

precum
tulburare

i la persoanele

bipolar

I,

care au

care au

istoric familial de

sisteme de sprijin deficitare,

care nu au
avut factori precipitani

ai primului episod,

la risc ridicat de sinucidere,

gsesc

30 de ani

care se

vrst de

sau

care au avut
care au avut un prim

mai mult,
episod,

care sunt n

debut brusc al primului lor

episod de tip maniacal

sau

care sunt de
sex masculin.
tratament

asemenea, un

Litiul este, de

eficient la persoanele

cu

tulburare

ciclotimic

sever.
Necesitatea
tratamentului

instituirii

[nelepciunea]

nc dup primul episod

de ntreinere

maniacal este ilustrat

de

cteva observaii.

primul rnd, fiecare episod

crete riscul de episoade

maniacal

ulterioare.

al doilea

rnd, la
pacienii

responsivi

probabilitate

de apariie

ntreruperea

litiului.

al

treilea rnd, exist prezentri

bolnavi

care au

au o
mare dup

la litiu, recderile

de 28 de ori mai

de cazuri

fost iniial responsivi

care

descriu

au

la litiu, apoi

ncetat s mai

ia litiu i,

mai fost responsivi

Rspunsul

asemenea

natur,

ntreinere

se

adesea
mortalitii.

cursul episoadelor

ulterioare,

nu au

la litiu.

cu

la tratamentul

nct continuarea

litiu este de

tratamentului

o
de

asociaz

cu

eficacitate

crescnd i

Ca atare, faptul c, dup

cu

reducerea

perioad

relativ

scurt de

tratament
de depresie

sau

de ntreinere
de manie

nu

cu

litiu,

constituie

are

loc

un episod
un

neaprat

episoade
al tratamentului.
s i piard

nceap

cu
succes.

Totui,

cu

monoterapia

eficacitatea

litiu poate s

civa ani de

dup

aplicare

tratamentul

se

Dac

ntmpl acest lucru, poate s fie util

cu

suplimentar

fie adaptate

vederea

sau

carbamazepin

valproat.

ale litiului pot adeseori s

Dozajele de ntreinere

unor

obinerii

concentraii

serice

sau
ceva

plasmatice

necesare pentru

mai sczute

dect acelea

care sunt

maniei acute. Dac utilizarea

tratamentul

litiului
trebuie s fie ncetat,

treptat. Discontinuarea
asociaz

cu

terapiei

s fie redus

cu

litiu

se

riscul

crescut de recuren

sau

dozajul trebuie

brusc

rapid

episoadelor

maniacale

depresive.

3. Dozaj i orientri

a.

Investigaiile

medicul s prescrie

clinice

medicale
litiu,

un

iniiale.

nainte

ca

alt medic dect psihiatrul

trebuie s efectueze

o
a

examinare

bolnavului

de rutin somatic

respectiv. Examinarea

(fizic)

i de laborator

de laborator

trebuie s

includ
msurarea

concentraiei

concentraiei
creatininei

creatininei

serice (sau

urina din 24 de

ore,

dac

medicul

are vreun

motiv de suspiciune
renale), electroliii,

stimulator

privina

funciei

integritii

testele funciei

tiroidiene

(hormonul

al

tiroidei, triiodtironina

i tiroxina), hemoleucograma

EKG i testul de sarcin

complet,

la femeile de vrst

fertil.

b. Recomandri
condiionrile

de 150
i

de dozaj.

Statele Unite

litiului includ capsule

mg, 300 mg
600 mg cu eliberare

tablete de carbonat

obinuit

de litiu de 300

de carbonat

de litiu

(Eskalith, Lithonate);

mg cu

eliberare

obinuit

(Lithotabs);
eliberare

litiu

capsule de carbonat

controlat

(Eskalith

mg cu

de litiu de 450

CR); i sirop de citrat de

cu
concentraia

de 8 mEq/5 mL.

Dozajul iniial pentru majoritatea

adulte este cel de cte 300
de trei ori

mg

obinuit

pe

zi. Dozajul iniial la persoanele

cu afectri
mg o dat sau
de dou ori pe zi.
persoanele

mg/zi produce
pn la 1

persoanelor

din condiionarea

vrstnice

sau

la

renale trebuie s fie cel de cte 300

Dozajul final ntre 900 i 1.200

de obicei

concentraie

terapeutic

de 0,6

mEq/L, iar dozajul de 1.200 pn la 1.800 mg/zi

produce

de obicei

de 0,8 pn

terapeutic

concentraie

la 1,2 mEq/L.

se poate

administra

trei prize egale ale condiionrii

obinuite,

Dozajul de ntreinere

sau

fie

dou

fie ntro

singur

priz

condiionrii

cu

echivaleaz

cu

cu

care

eliberare susinut

prizele zilnice combinate

ale condiionrii

eliberare
obinuit.

tulburrile

Utilizarea

gastrice

prizelor

multiple

reduce

i evit vrfurile ridicate unice ale

concentraiilor

litiului.

c.

Concentraiile

metod

standard. Valorile

ajustrii

determinate
rutin

ale litiului constituie

respective

dozelor. Concentraiile

servesc

drept

litiului trebuie

de
la fiecare 2 pn la 6 luni,

promptitudine

cu

i serice. Msurarea

de

evaluare

baz

plasmatice

serice i plasmatice

concentraiilor

la persoanele

precum

suspectate

cu

de necomplian

dozajul

prescris, la cele

sau

la cele

care se

care

gsesc

manifest

semne

de toxicitate

cursul unei modificri

dozajului.
Ghidurile

cele mai frecvente

recomand

1,0 pn la

1,5 mEq/L

maniei acute i 0,4 pn la 0,8

tratamentul

mEq/L

tratamentul

de ntreinere.

4. Precauiuni

i reacii

care

nu

din cei

iau litiu

adverse. Mai puin de 20%

un

resimt nici

efect advers, iar

efectele

se

adverse semnificative

cei

care

cu

fac tratament

la cel puin 30% din

manifest

litiu. Efectele adverse cele mai

frecvente

creterea

cu litiu sunt deranjamentele gastrice,

n greutate, tremorul, astenia i afectarea

cognitiv

uoar.

ale tratamentului

5. Interaciunile

medicamentoase

medicamentoase.

ale litiului sunt sumarizate

2512. B. Valproatul.
prim

egal

ca

linie

Valproatul

tratamentul

cu

includ acidul valproic

de acid valproic
(Depakote)

i valproat

i valproatul

este

tulburrii

eficacitate i siguran

disponibile

Interaciunile

un

cu

valproatului

administrarea

disociaz

(Depakene),

de sodiu

proporie

mixtur

de 1:1

de sodiu injectabil (Depacon).

farmacologice.

se

este echivalent

ioni valproici [valproat].

Toate condiionrile

absorb rapid i complet

oral.

de

litiul. Condiionrile

celelalte, pentru c la pHul fiziologic

acidul valproic

1. Aciuni

Tabelul

bipolare I, cel puin

Fiecare dintre aceste forme farmaceutice

terapeutic

medicament

Semiviaa

dup

n starea

de echilibru dinamic

stabil [steadystate]

este de 8 pn la 17

valproatului

ore,

iar concentraiile

plasmatice
eficiente din punct de vedere clinic pot s fie meninute
de obicei prin administrarea
ori

pe

de

una,

dou,

trei

sau patru

zi.

La concentraii

serice ale valproatului

50 pn la 100 g/mL,

mai mari dect

legarea de proteine

se

satureaz

iar
concentraiile

de valproat

liber, eficient terapeutic,

cresc.
2. Eficiena

a.
eficient

terapeutic

Episoade

maniacale.

simptomele

Valproatul

maniacale

controleaz

la aproximativ

dou treimi

din pacienii

cu

manie acut.

simptomele
suplimentare

decurs de

reduce, de

generale

asemenea,

i necesitatea

dozelor

de

benzodiazepine

dopaminic.

Valproatul

psihiatrice

Pacienii

sau

de antagoniti

ai receptorului

maniacali rspund,

de obicei,

una

pn la patru zile dup

valproatului

au crescut

ce

concentraiile

la peste 50 g/mL.

serice ale

cazul

folosirii strategiilor

de dozare treptat,

poate realiza

aceast

decurs de

concentraie

seric

se

sptmn de la instituirea

tratamentului,
mai noi de ncrcare

dar strategiile

realizeaz

concentraii

serice terapeutice

oral rapid

decurs de

zi

i pot s
controleze
Efectele

maniacale n
pe termen scurt

simptomele

antimaniacale

decurs de 5 zile.
ale valproatului

pot s fie

augmentate

sau a

prin asocierea

antagonitilor

serononineidopaminei

gabapentinul

litiului, carbamazepinei

receptorului

(Neurontin)

dopaminic.

(antipsihoticele

pot, de

asemenea,

Antagonitii
atipice) i

s poteneze

efectele
valproatului,

dermatologice,
preferat

cauza

chiar dac mai puin rapid. Din

profilului mai favorabil

al efectelor

tiroidiene

fa de litiu

sale adverse cognitive,

este

i renale, valproatul

tratamentul

maniei acute la copii

i la
persoanele

vrstnice.

b. Episoade

monoterapie),
tratamentul

depresive.

singur (n

pe termen

scurt al episoadelor
I,

Administrat

este mai puin eficient

valproatul

comparaie

cu

depresive

tratamentul

din tulburarea

episoadelor

bipolar

maniacale

ale

aceleiai
tulburri.

valproatul

La bolnavii

este mai eficient

cu simptome depresive,
n tratamentul agitaiei

dect

cel al disforiei.

c.

ntreinere.

de ntreinere

maniacale

Valproatul

al tulburrii

mai puine,

comparaiile

este eficient

tratamentul

bipolare I, consemnnduse

mai puin

directe, valproatul

severe

i mai scurte.

este cel puin la fel de

ca

eficient

litiul i este mai bine tolerat dect acesta,

cu

comparaie

poate s fie deosebit de

la persoanele

eficient

cu

litiul, valproatul

tulburare

ultrarapid,

cu

bipolar

Icu ciclare rapid

sau

manie disforic

mixt

cu ciclare
cu manie

i
i

secundar

unei condiii
persoanele

cu

medicale

generale,

comorbiditate

precum

i la

sau

prin abuz de substane

atacuri de panic

sau

la cele

favorabil

care nu au manifestat rspuns complet

cu litiu. Asocierea valproatului cu

la tratamentul

litiul poate
s fie mai eficient

La persoanele
de ntreinere

cu

cu

dect monoterapia

tulburare

valproat

bipolar

cu

litiu.

I, tratamentul

reduce marcat frecvena

severitatea
episoadelor
la moderat
episoadelor

maniacale, dar

eficient

nu este

dect puin pn

din punctul de vedere al prevenirii

depresive.

Eficacitatea

prin asocierea

antagoniti

ai

receptorului

sau

poate s fie

valproatului

de litiu, carbamazepin,

dopaminic,

serotonineidopaminei,
gabapentin

profilactic

augmentat

ai

antagoniti

medicamente

antidepresive,

lamotrigin

(Lamictal).

3. Orientri

a.

clinice.

Evaluarea

pretratament
leucocitar

pretratament.

trebuie

s includ

Evaluarea
de rutin formula

i trombocitemia,

msurarea

concentraiilor

testul de sarcin,

transaminazelor

hepatice

dac este cazul. Amilazemia

i testele

coagulrii

sngelui trebuie efectuate

preexistena

b. Dozaj i administrare.

ntro

dac

unei boli pancreatice

serie de condiionri

se suspecteaz
sau a unei coagulopatii.
este disponibil

Valproatul

i dozaje.

tratamentul

maniei acute,

pentru accelerarea

o strategie
mg/kg pe zi.

folosi

controlului

de ncrcare

oral

simptomelor

cu

20

mg

se poate

pn la 30

Acest regim este de obicei bine tolerat, dar poate s

cauzeze

sedare excesiv

Stabilizarea

rapid

i tremor la persoanele

comportamentului

vrstnice.

agitat

se

poate realiza printro

perfuzie

intravenoas

maniei acute, este mai bine

medicamentos

secundare

se

valproat.

de greuri,

i sedare s fie

prima zi trebuie s fie de

mg,
administrate

250

tratamentul

vrsturi

reduse la minimum. Dozajul

250

ca

treptat, astfel nct efectele

instituie

frecvente

reprezentate

mg

la mas. Acest dozaj

oral de trei ori

nainte

mg

zi,

se poate

crete la

decurs de 3 pn la 6 zile.

integrale

de administrarea

medicamentului.
terapeutice

pe

plasmatice

Concentraiile

dimineaa,

50

cu

absena

pot fi evaluate

primei prize zilnice

Concentraiile

plasmatice

pentru controlul convulsiilor

se

nscriu

ntre

i 150 mg/mL,

dar de obicei sunt bine tolerate concentraiile

la 200 mg/mL. Este judicios

se

de pn

aceeai gam

foloseasc

de
concentraii

i pentru tratamentul

mintale; majoritatea

studiilor

tulburrilor

controlate

au

utilizat

50

pn la 100 mg/mL.

Majoritatea
plasmatice

persoanelor

terapeutice

la

un

ating concentraiile

dozaj ntre 1.200

mg

i 1.500

mg/zi,
administrate
simptomele

dou

prize egale. Odat

sunt bine controlate, ntreaga

ce

doz zilnic

se

poate administra
ntro singur

c.

priz, la culcare.

Monitorizarea

instituirea

de laborator. La

tratamentului

lun dup

i, ulterior, la fiecare 6 pn la

24 de luni
trebuie s
trombocitemia

se determine formula leucocitar i

precum i concentraiile transaminazelor

hepatice. Totui,
din cauz c monitorizarea,
s prezic

toxicitatea

de

sever

nu poate
ca,

chiar frecvent,

organ, este

prudent

atunci cnd i

se

dau instruciunile

accentul

pe

necesitatea

necesar

pacientului,

de evaluare prompt

se

pun

oricror

stri

patologice

asimptomatice

[boli]

nou

aprute.

ale concentraiilor

Creterile

transaminazelor,

pn

la de trei ori limita

superioar

nici

modificare

4. Precauiuni
valproat

este

normalului,

sunt frecvente

nu

necesit

dozajului.

i reacii

adverse. Tratamentul

cu

general sigur i bine tolerat, iar valproatul

are o
probabilitate

din

cauza

frecvente

greaa,

mai mic dect litiul de

efectelor

fi discontinuat

adverse. Efectele adverse cele mai

sunt
vrsturile,

dispepsia

i diareea. Efectele

sunt,

gastrointestinale

general, mai frecvente

prima

lun de

tratament,

special dac dozajul este crescut rapid.

de

are o

netamponat

Acidul valproic

probabilitate

mare

mai

a cauza
simptome

divalproex

gastrointestinale
dispersabile

cu

dect condiionrile

sau

nveli enteric

de

cele

cu

pot s

eliberare
gastrointestinale

ntrziat. Simptomele

la antagonitii

rspund

receptorilor

histaminic

H2

efecte adverse
frecvente

implic

nervos

sistemul

(de

ex.,

Alte

sedare,

ataxie, dizartrie i tremor). Tremorul indus de valproat

poate s rspund
bine la tratamentul

sau cu

adrenergici

cu

antagoniti

gabapentin.

ai receptorilor

Pentru

a trata

celelalte

efecte adverse
neurologice,
valproatului

Creterea

special

necesar ca

de obicei este

dozajul

s fie descrescut.

n greutate constituie un efect advers, n

pe termen lung, putnd fi tratat

tratamentul

cel

mai bine
prin recomandarea

exerciiului

unei diete rezonabile

Efectele adverse cele mai

valproat

fizic moderat.

implic

pancreasul

severe

ale tratamentului

i ficatul. Dac la bolnavul

cu

tratat

cu
apar

valproat

abdominale,

posibilitatea

cazuri

simptome

de letargie, stare de ru general

anorexie, greuri

[malez],

rare

i vrsturi,

edeme i dureri

n considerare
severe. Sau raportat

trebuie s ia

medicul

hepatotoxicitii

de

pancreatit;

apar

acestea

cel mai frecvent

cursul

primelor 6 luni de tratament, iar ocazional condiia

poate s

respectiv

duc la deces.
C. Carbamazepina.

tratamentul
tulburrii

este eficient n
n tratamentul profilactic
este un agent de prim linie,

Carbamazepina

maniei acute i

bipolare

I. Ea

al

alturi de litiu i de acidul valproic.

1. Eficiena

a.
n

terapeutic

Episoade

tratamentul

eficacitatea

maniacale.

carbamazepinei

cu

litiului

i antipsihoticelor.
eficient

Eficacitatea

maniei acute este comparabil

ca agent

este, de

Carbamazepina

de

doua linie

ct i

celor depresive

prevenirea

asemenea,
a

att

episoadelor

maniacale
bipolar

b. Episoade

alternativ
depresive

din tulburarea

I, dup litiu i acidul valproic.

depresive.

medicamentoas

Carbamazepina

la pacienii

constituie

ale cror episoade

a.

ca

ce

rapid.

clinice

Dozaj i administrare.

disponibil

sau

marcat

periodicitate

manifest

2. Orientri

tablete de 100

este

Carbamazepina

mg

i 200

mg

ca

mg/5 mL. Dozajul iniial uzual este de 200

pe

de dou ori

pe

zi,

mg

oral

dozajul optim este cel de trei ori

zi; totui,

care

se

treptat.

atinge prin cretere

cu

versiune

Este disponibil

care se

eliberare prelungit,

administrarea

preteaz

la

de

pe

dou ori

mg.

suspensie

100

conine

zi,

ca

tablete de 100

cu nu

Dozajul trebuie crescut

mg,

200

mg

i 400

mai mult de 200 mg/zi

la fiecare 2

pn la 4 zile, pentru

reduce la minimum apariia

efectelor adverse.
b. Concentraiile

concluzia

sanguine.

c medicamentul

nainte

nu este

de

eficient

a se trage

tratamentul

unei

tulburri
concentraiile
de la 4

mg

dispoziiei,

sanguine

atingerea

care se

ntind

la 12

mg/mL. Dozajul

concentraiilor
variaz

este necesar

anticonvulsivante,

necesar pentru

plasmatice

mg
mg/zi, cu o

realizarea

din domeniul

terapeutic

uzual

ntre 400

i 1.600

medie

jur de 1.000 mg/zi.

3. Precauiuni

grave,

cele mai

i reacii

adverse. Cele mai

rare,

efecte adverse ale carbamazepinei

dar i

sunt

discraziile
sanguine, hepatita

i dermatita

puncte de vedere, carbamazepina

exfoliativ.

Din alte

este relativ bine tolerat

de bolnavi,

cu

excepia

nivelul SNC,
dozajul

se

gastrointestinale

i la

dac

se

menin

concentraiile

plasmatice

minime

eficiente.

4. Interaciuni
cauz

uoare

fie reduse semnificativ

crete

lent i dac

care sunt

unor efecte
care pot s

medicamentoase.

principal din

c induce cteva enzime hepatice, carbamazepina

poate s
interacioneze

cu numeroase

medicamente

(Tabelul

2514).

D. Alte anticonvulsivante.
anticonvulsivante

pare

noi

promitoare,

limitate

Experiena

tratamentul

cu toate

c datele respective

n prezent.

1. Gabapentin
2. Lamotrigin
3. Topiramat

(Topamax)

4. Oxcarbamazepin

TABELUL

2514

iniial

tulburrilor

(Trileptal).

cu patru
bipolare

sunt

INTERACIUNILE
CARBAMAZEPINEI
INTERACIUNILE
MEDICAMENTOASE

MEDICAMENTOASE

ALE

ALE CARBAMAZEPINEI

Efectul carbamazepinei asupra concentraiei

care pot s afecteze concentraiile

Medicamente
plasmatice

medicamentelor

asociate

ale urmtoarelor

medicamente

Acetaminofen
Alprazolam

Amitriptilin
Bupropion
Clomipramin

Clonazepam
Clozapin
Ciclosporin

Contraceptive
Desipramin

Dicumarol
Doxepin

Doxiciclin
Etosuximid
Felbamat
Fenitoin
Fensuximid
Fentanil
Flufenazin

plasmatice

ale carbamazepinei

poate s scad concentraiile

Carbamazepina

hormonale

plasmatice

Haloperidol

Hormoni contraceptivi
Imipramin
Lamotrigin

Metadon
Metsuximid
Metilprednisolon

Nimodipin

Pancuroniu
Primidon
Teofilin
Medicamente
plasmatice

Allopurinol

Cimetidin
Claritromicin

Danazol
Diltiazem
Eritromicin
Fluoxetin
Fluvoxamin
Gemfibrozil

Isoniazid

care pot

s creasc

ale carbamazepinei

Itraconazol
Ketoconazol

concentraiile

Lamotrigin

Loratidin
Macrolide
Nefazodon

Nicotinamid
Propoxifen

Troleandomicin
Valproat

Verapamil

Viloxazin

Medicamente

care pot

s scad concentraiile

ale carbamazepinei:

Carbamazepin

(autoinducie)

Cisplatin

Doxorubicin

HCl

Felbamat
Valproat
Fenobarbital

Warfarin

Fenitoin
Primidon
Carbamazepina

Rifampin

poate s creasc

concentraiile

plasmatice

ale urmtoarelor

medicamente:

plasmatice

Teofilin
Clomipramin

Valproat

Fenitoin
Primidon
a
b

Creterea

concentraiei

10,11epoxidului

concentraiei

Descreterea

concentraiei

carbamazepinei

activ.
i creterea

10,11epoxidului.

Tabel de Carlos A. Zarate, Jr., M.D., i Mauricio

Tohen,

M.D., Dr.P.H.

2515

TABELUL

SIMPATOMIMETICE

FOLOSITE

FRECVENT

PSIHIATRIE

Dozaj zilnic

Dozaj zilnic iniial

Denumirea

Denumirea

Dozaj zilnic
iniial

ADHD

iniial

Condiionri
a

comercial

narcolepsie

Dozaj

zilnic maxim
generic

Adderall

Amfetamin
tablete de 5

30

mg,

10

mg,

20

mg

i dextroamfetamin

mg
capsule

Dextroamfetamin

Dexedrine,

cu

eliberare

DextroStat

prelungit

(ER)

de 5

mg,

mg,

10

mg;

15

tablete de 5

i 10

tablete de 100

mg

de 5

mg

i 200

Desoxyn

Metamfetamin

mg;

tablete ER de 5

mg,

tablete de 5

10

mg,

15

mg,

10

mg,

20

mg:

Methylin, Attenade,

tablete

cu

de 10

(SR) Concerta

eliberare susinut

mg,

20

mg;

tablete

ER de 18 i 36

Pemolin
tablete de 18,75

mg
mg

mg,

Cylert
37,5 mg, 75 510

560

mg

mg

2030

mg

Copii: 40

560

mg

60

mg

60

mg

mg

mg
Aduli:

100

mg

2030

mg

Aduli:

Copii: 40

mg

Ritalin, Methidate,

Metilfenidat

510

mg

Provigil

Modafinil

tabelete

mg

Nu

se

utilizeaz

400

mg

mg 510 mg
nu se utilizeaz

2025

400

510

mg

Copii: 80

560

mg

general

mg

45

mg

mg

2030

mg
Aduli:90

37,5 mg
112,5 mg

mg;

La copiii

TABELUL

mg

56,2575

de 37,5

tablete masticabile

Nu

se

mg

utilizeaz

mg

vrst de 6 ani

sau

mai mult.

2516

MANAGEMENTUL
FRECVENTE

TULBURAREA

EFECTELOR

INDUSE

ADVERSE

DE STIMULANTE

PRIN

DEFICIT
ATENIONAL/HIPERACTIVITATE
ATENIONAL/HIPERACTIVITATE

DEFICIT

Efectul advers

Management

Anorexie,

greuri,

Insomnie,

comaruri

scdere

n greutate

Ameeal

Fenomene

de rebound (hipercompensare)

Iritabilitate

Disforie, proast

dispoziie,

agitaie

Administrarea

Utilizarea
Dac

se

stimulantului

suplimentrilor

utilizeaz

la mas.

calorice. Descurajarea

alimentrii

pemolin, controlul testelor funciunii

impuse.

hepatice.

Administrarea

ct mai devreme fa de

stimulantelor

cu aciune mai scurt.

ncetarea administrrii n cursul dupamiezii sau
Luarea n considerare a unor tratamente adjuvante
Trecerea

antihistaminice,
Monitorizarea

Trecerea

la

Administrarea

Luarea

ex.,

form

durat

suprapus

prelungit

cu

ex.,

lung

de aciune.

stimulantelor

aciune

(ntrerupere/instituire).

sau

prelungit

asocierea

produselor

i scurt.

considerare

tratamentelor

litiu, antidepresive,

Evaluarea

(de

de lichide.

cu

la formulri

aciune

serii.

tensiunii arteriale.

aportului

cu

de culcare.

antidepresive).

clonidin,

ncurajarea

Trecerea

ora

la preparate

succesiunii

sau

adjuvante

alternative

(de

anticonvulsivante).

timp

fenomenelor

(apar

faza de vrf

sau

de sevraj?).
Evaluarea

simptomelor

Reducerea

dozei.

Luarea

ex.,

considerare

comorbide.

litiu, antidepresive,

Luarea

considerare

tratamentelor

sau

adjuvante

alternative

(de

anticonvulsivante).

diagnosticelor

comorbide

(de

ex.,

tulburare

dispoziiei).
Reducerea

dozei

sau trecerea

la

un preparat cu

durat

lung

de

aciune.

Luarea

considerare

tratamentelor
ex.,

Adaptat

n:

dup Wilens

adjuvante

litiu, antidepresive,

TE, Biederman

Shaffer D, ed. The Psychiatric

sau

alternative

(de

anticonvulsivante).

J. The stimulants.

Clinics of North

America: Pediatric
Psychopharmacology.
permisiune.

Philadelphia:

Saunders, 1992,

cu

VIII. Stimulante
A. Simpatomimetice.
analeptice
eficiente

(Denumite,

i psihostimulante).

tratamentul

tulburrii

(Ritalin, Concerta),
(Adderall)

reformulare

prin deficit

(ADHD). Simpatomimeticele

de

dar potenial

considerat

a dextroamfetaminei
cauza toxicitii hepatice

dextroamfetamina

(Dexedrine)

asociere

n prezent,

amfetaminei.

din

letale, pemolinul

(Cylert) este

un agent

doua linie.

1. Aciuni

se

sunt

linie sunt metilfenidatul

prim

de

asemenea,

atenional/hiperactivitate

rare,

de

Simpatomimeticele

farmacologice.

Toate aceste medicamente

absorb bine din tractul gastrointestinal.

Dextroamfetamina

plasmatice

ore,

ei ating vrful concentraiilor

reformularea

2 pn la 3

ore

au o

semivia

jur de 6

astfel c este
necesar

administrarea

n una sau

atinge nivelurile

Metilfenidatul

dou prize zilnice.

plasmatice

de vrf

n una

pn la

dou

ore

astfel c este

i are semivia scurt, de 2

necesar s fie administrat n

pn la 3

ore,

mai multe prize

zilnice. Este
disponibil

condiionare

cu

eliberare susinut

metilfenidatului,
produsului.

dubleaz

de tip pomp

capsul
menin

care

efectele

Metilfenidatul

efectiv

(Concerta)

poate s

ore.

timp de 12

terapeutic.

Simpaticomimeticele

75% din cazuri.

aproximativ

sunt

dextroamfetamina

osmotic

metilfenidatului

2. Eficacitatea

sunt eficiente

acioneaz

semiviaa

O nou

general la fel de eficiente

15 pn la 30 de minute. Medicamentele

descresc
hiperactivitatea,
impulsivitatea.

comportamentele

comorbide

persoane

mresc atenia i reduc

Ele pot, de

asemenea,

care se

asociaz

iau aceste medicamente

colarizrii

s scad

opoziionale

cu ADHD. Multe
pe ntregul parcurs

al

i chiar i

dup aceasta. La persoanele

unui simpatomimetic

responsive,

poate s fie

un

utilizarea

determinant

critic al

succesului
colar. Simpatomimeticele

amelioreaz

nucleare

ale ADHD hiperactivitatea,

inatenia

permit interaciuni
familia,

cu

ali aduli

sociale mai bune

cu

cu

vrst.

cei de aceeai

Succesul tratamentului

simpatomimetice,

simptomele

impulsivitatea

profesorii,

pe termen lung al ADHD cu

care sunt eficace asupra

medicamente

celor mai
multe din diferitele
ADHD, prezente

constelaii

de simptome

ale

pn la vrsta adult,

din copilrie

vine

sprijinul

potrivit cruia ADHD este rezultatul unui

modelului
dezechilibru

neurochimic

determinat

genetic,

care

necesit

management
O comparaie

pe ntreaga

farmacologic

recent

direct

durat

vieii.

terapiei medicamentoase

oriei

n tratamentul ADHD a constatat un

n cazul medicaiei, dar numai o redus

psihosocial

beneficiu clar

ameliorare

cazul

tratamentelor

3. Orientri

nefarmacologice.

clinice

a.

Evaluarea

trebuie

s includ

pretratament.
investigarea

Evaluarea

funciei

pretratament

cardiace

pacientului,
acordnduse

hipertensiunii

asemenea,

atenie

deosebit

tahiaritmiilor.

prezenei

Medicul trebuie, de

s examineze

pacientul

i diskinezii),

exacerbate

sau

cutnd tulburrile

de micare

din cauz c aceste condiii

(de

ex.,

pot s fie

de

administrarea

simpatomimeticelor.

ticurilor, muli experi

nu

utilizeaz

prezena

simpatomimetice,

ticuri

optnd,

schimb,

pentru clonidin
datele recente

doar

sau

(Catapres)

antidepresive.

arat c simpatomimeticele

Totui,

cauzeze

pot s

o
cretere

suprime

uoar

motorii i pot chiar s

ticurilor

ticurile vocale.

b. Dozaj i administrare.
condiionrile

prezentate

disponibile

Gamele de dozaj i

sunt

ale simpatomimeticelor

Tabelul 2515.
(1) Metilfenidat.

10

mg

Metilfenidatul

folosit iniial, ntrun

mai frecvent

este agentul cel

dozaj de 5

mg

pn la

la

ore. Dozajul poate fi crescut

mg, de 4 ori pe zi. Utilizarea

fiecare 3 pn la 4

pn la maximum
formulrii

20

cu

eliberare susinut,
clinic i pentru

elimina

pentru

oferi 6

necesitatea

ore

de beneficiu

administrrii

unor

prize la

este recomandat

coal,

toi experii,

unii considernd

de muli, dar

nu

de ctre

c aceasta este mai puin

eficient
dect condiionarea

Experiena

cu

cu

condiionarea

eliberare

imediat.

de tip pomp

osmotic

pn la 54 mg/zi)

este extrem de limitat

momentul

de fa.

(18

cu

Copiii

Preparatul

la

ora

8 dimineaa

i la

ora

12.

de

cu

metilfenidat

administrat

cu

ADHD pot s ia metilfenidatul

eliberare imediat

poate s fie

eliberare susinut

dat, la 8 dimineaa.

singur

Doza iniial

de metilfenidat

se

mg

20

ntinde

de la 2,5

(eliberare

adecvat, el

mg

susinut).

(preparatul

pn la

obinuit)

Dac acest dozaj

nu este

se

poate crete pn la cel mult 20

mg

de patru ori

pe

zi.
(2) Dextroamfetamin.

mg

este de la 2,5

Dozajul dextroamfetaminei

pn la 40 mg/zi (pn la 0,5 mg/kg

pe

zi).

este de aproximativ

Dextroamfetamina

mai potent

dou ori

aceeai

de beneficiu

clinic.

dect metilfenidatul

pentru

cantitate

(mg) i
ofer 6 pn la opt

(3) Insuccesele
din nonrespondenii

beneficieze

de

la

un

O proporie

simpatomimetic

de 70%

pot s

un

altul. nainte
medicament

ore

terapeutice.

dintro

ca

bolnavul s fie trecut

pe un

alt clas, trebuie ncercate

toate

medicamentele
simpatomimetice.

4. Precauiuni

i reacii

adverse. Cele mai frecvente

cu

efecte adverse asociate

durerile

medicamentele

de tip

sunt

amfetaminic

de stomac, anxietatea,

tahicardia,

aritmiile cardiace

iritabilitatea,

insomnia,

i disforia. Tratamentul

efectelor
adverse frecvente

cu

de la copiii

simplu (Tabelul 2516).

ADHD este de obicei

asemenea,

pot, de

Medicamentele

s
accelereze

Efectele

unor

cauzeze

i s

i s creasc

cardiac

frecvena

precum

arterial

adverse mai puin frecvente

tulburri

de micare

tensiunea

palpitaii.

ex.,

(de

includ inducerea

ticuri, simptome

asemntoare

cu

cele din tulburarea

adesea autolimitate

la

Tourette

i diskinezii),

care sunt

durat de 7 pn la 10 zile. Dac

cursul
tratamentului

aceste tulburri
modificat
stabilit
severitatea

cu un

nainte

ca

apare una

din

dozajul s fie

trebuie

cert corelaia
tulburrii.

simpatomimeticelor
creteri

simpatomimetic

de micare,

ale frecvenei

dintre dozajul medicaiei

Dozajele

mici pn la moderate

sau

severitii

ticurilor.

cazurile

severe,
este necesar

augmentarea

Metilfenidatul

ale

pot fi bine tolerate, fr s produc

cu

risperidon.

poate s nruteasc

ticurile

la

treime din bolnavi,

la

care

care se mpart n

dou grupuri: aceia

ticurile

se

induse de metilfenidat

administrat

rezolv

fost metabolizat,

imediat

dup

ce

doza

i grupul mai mic al

acelora la

care

metilfenidatul

persist

ticurile iar acestea

declaneaz

timp de cteva luni, dar

se

rezolv spontan

cele

din urm.
Efectul advers cel mai limitator al
simpatomimeticelor
psihologic

este asocierea

cu

lor

dependena

i fizic.

Simpatomimeticele

hipertensiunea,

pot s exacerbeze

tulburrile

glaucomul,

cardiovasculare,

hipertiroidia,

tulburrile
anxioase, tulburrile

psihotice

i tulburrile

Dozele mari de simpatomimetice

uscciunea

gurii, dilatare pupilar

furnicturi,

bun

dispoziie
Utilizarea

excesiv,

ndelungat

nelinite

pot s

(midriaz),

i labilitate

dozajelor

comiiale.

cauzeze
bruxism,

emoional.

mari poate s

cauzeze o

tulburare
delirant

care nu poate

fi difereniat

de schizofrenia

paranoid.
Pacienii

se

prezint

psihoz

care au

cu

toxic,

luat supradoze

hipertensiune,

de simpatomimetice

tahicardie,

hipertermie,

delirium i, ocazional,

crize epileptice.

Supradozele

de

pot s duc la deces, cauzat adesea de

simpatomimetice

aritmiile

se pot trata cu

cardiace. Convulsiile

cu

efectele cardiace

febra

benzodiazepine,

ai receptorilor

adrenergici,

cu

antagoniti

ale simpatomimeticelor.

ai

Alternativele

treia linie ale simpatomimeticelor

includ bupropionul,
clonidina

cu

dopaminic.

B. Alternative
doua i

reci, iar deliriumul

mpachetri

receptorului

agoniti

venlafaxina,

i medicamentele

de

ADHD

(Tenex),

guanfacina

triciclice.

o opiune adecvat la persoanele cu

cu depresia sau la cei cu ADHD
cu tulburarea de conduit sau cu abuzul de

Bupropionul

este

ADHD comorbid
comorbid

substane.

IX. Inhibitorii

de colinesteraz

A. Eficacitatea
rivastigmina

tratamente

terapeutic.

(Exelon)

se

Donepezilul

(Aricept)

printre primele

numr

verificate

ale demenei

de tip Alzheimer

Ele reduc clivarea

i inactivarea

uoare pn la moderate.
intrasinaptic

acetilcolinei,

potennd astfel neurotransmisia

ei, aceasta tinde s produc

colinergic.

ameliorare

La rndul

modest

cu

la persoanele

care
zona

bazal

Un inhibitor

Inhibitorii

asociere cu
n tratament

colinesteraz

vitamina

ncetinesc

nu

mai este dect foarte

E i

cu extract

sau administrat

de Gingko biloba.

inhibitorii

progresiunea

de

deficitului

apatia, depresia, halucinaiile,

motorii lipsite de

ameliorarea

simptomelor

psihotice

bolnavi beneficiile

imediat

scop.

memoriei,

i abilitilor

iniiale

capabili s i pstreze

mnezic i

anxietatea,

este mai puin bine prezervat.

funcional

su

potenialului

de colinesteraz

de lung durat,

i comportamentele

un

cauza

din

euforia

Autonomia
Unele

persoane

dispoziiei,

interpersonale.

La ali

sunt mici, dar acetia sunt

facultile

cognitive

i adaptative

nivel relativ stabil timp de multe luni. Utilizarea

inhibitorilor

de colinesteraz

reduc necesitatea

plasrii

mai vechi al

tacrinul (Cognex),

n prezent,

hepatotoxic.

manifest

colinergice.

are o probabilitate mai mare dect

a cauza efecte adverse gastrointestinale

colinesterazei,

diminu

neurotransmisiei

un

s existe

de

neuropsihiatrice.

ca

este bine tolerat i este larg folosit.

Rivastigmina

folosit

la

neuroni colinergici

anterior pentru

creierului

Donepezilul

donepezilul

uor pn la moderat,

suficieni

totui,

prin augmentarea

beneficiu

rar

discutate

deficit mnezic

sau pstrat,

un scop. Se
au utilitate maxim

ctre

gndirii orientate

c medicamentele

consider

poate s ntrzie

ntro

sau

cas de nursing.

la

B. Orientri

clinice

pretratament.

1. Evaluarea

cu

tratamentului

nainte

de instituirea

inhibitori de colinesteraz

trebuie s fie

excluse cauzele
tratabile

potenial
demen

ale demenei

tip Alzheimer

iar diagnosticul

de

trebuie s fie ntrit printro

evaluare
neurologic

comprehensiv.

Testarea

poate s depisteze

amnunit

semnele

neuropsihologic

precoce

ale bolii

Alzheimer.
Evaluarea

depresiei,

psihiatric

se concentreze asupra

trebuie s

i psihozei.

anxietii

2. Dozaj i administrare

de 5

a. Donepezil.
mg i 10 mg.

Donepezilul

este disponibil

Tratamentul

trebuie nceput

ca tablete
cu un

dozaj de 5
mg/zi, administrat

seara. Dac medicamentul este

un anumit beneficiu observabil

bine tolerat i conduce la

dup 4

sptmni, dozajul trebuie crescut la nivelul de

ntreinere,

de 10 mg/zi. Absorbia

influenat

de

donepezilului

nu este

alimente.
b. Rivastigmin.

capsule de 1,5

recomandat

mg,

Rivastigmina

mg,

4,5

mg

este disponibil

i 6

mg.

Dozajul iniial

mg de dou ori pe zi timp de cel puin

care se pot face creteri cu 1,5 mg/zi

este de 1,5

sptmni, dup

2
la

intervale de
cel puin 2 sptmni, pn la dozajul int de 6

mg/zi, mprit

dou prize egale. Dac este tolerat,

dozajul poate fi

crescut treptat

pe

de dou ori

continuare,

pn la maximum

zi. Riscul de apariie

mg

al evenimentelor

gastro

severe poate

intestinale

administrarea

i reacii

Precauiuni

1. Donepezil.

dozajele

tratate

s fie redus prin

mpreun

rivastigminei

cu

alimente. C.

adverse

Donepezilul

recomandate.

este

general bine tolerat

Mai puin de 3% din persoanele

cu
au

donepezil
simptome
dect la

grea,

uoare

cea

i, atunci

diaree i vrsturi.

sunt mai frecvente

mg
cnd apar,

Aceste

la doza de 10

mg

de 5

sptmni de utilizare

tind s
continu

se rezolve spontan dup

a medicamentului.

Donepezilul

cauzeze

poate s
donepezil

scdere

n greutate. Tratamentul cu
cu bradiaritmii, n special

sa asociat infrecvent

la
persoanele
de

persoane

cu

boal cardiac

fac sincop.

subiacent.

Un mic numr

2. Rivastigmin.

este

Rivastigmina

dar este posibil s fie nevoie

tolerat,

recomandat

sus

mai

fie redus

n general
ca dozajul

bine

perioada

limita efectele adverse

iniial

pentru

tratamentului,

gastrointestinale

i la nivelul

SNC. Acestea

sunt

sunt mai frecvente la dozaje mai

general uoare,

mari de 6 mg/zi i, atunci cnd sunt prezente,

tind s

se

rezolve
odat

cu

scderea

vs.

asociate

cu

cu

placebo),

(24%

6%), ameeala

13%), diareea (16%

vs.

cele mai frecvente

sunt greaa (38% fa de 10%

rivastigmina
vrsturile

dozajului.

adverse

Efectele

(20%

vs.

vs.

10%), cefaleea

9%), durerile

(16%

abdominale

vs.

(12%

7%),

anorexia

sistemului

(6%

nervos

i periferic

asemenea,

vs. 4%), astenia

vs. 3%). Efectele

(12%

somnolena

vs.

5%) i

adverse

asupra

(7%

central

i efectele adverse psihiatrice

mai frecvent

apar,

cazul rivastigminei

de

dect

cel

al
tratamentului

cu

Rivastigmina

poate s

nu pare

cauzeze
hematologice sau
s

placebo.

cauzeze

anormaliti

scdere

n greutate,

hepatice, renale,

dar

electrolitice.

X. Alte medicamente
A. Agoniti

2 adrenergici:

se

i guanfacina

Clonidina

controla

simptomele

opioide,

agitaiei

Tourette, pentru
de stres posttraumatic

special la cei

Efectele

cu

clonidina

lacrimale,

cu

elemente

sunt uscciunea

Un profil asemntor

cu o

mai mic,

guanfacinei,

mari. Clonidina

se

i guanfacina

greaa,

nu

asociaz
secreiei

hipotensiunea

al efectelor adverse,

constat

special la dozajele

hiperactiv

n cazul
sau mai

de 3 mg/zi

trebuie administrate

la

mm Hg
sau cu aritmii cardiace, n special cu bradicardie. n mod
particular, clonidina se asociaz cu astenie i, de obicei,
fa de acest efect advers al clonidinei nu se dezvolt
adulii

cu

care se

gurii i reducerea

astenia, sedarea, ameeala,

intensitate

sau

autiste.

adverse cele mai frecvente

i constipaia.
dar

sau

tulburrii

agresiv

pentru

tulburarea

pentru controlul comportamentului

la copii,

i guanfacina.
psihiatrie

cauzate de sevrajul la opiacee

tratamentul

suprimarea

clonidina

folosesc

toleran.

tensiune arterial

mai mic de 90/60

Efectele adverse puin frecvente

SNC ale clonidinei

efectele adverse

intense (vii),
lichide asociat

rare

de la acelai

comarurile

cu

de la nivelul

includ insomnie, anxietate

i halucinaiile.

tratamentul

cu

i depresie;

nivel includ visele

clonidin

Retenia

se

de

trateaz

cu

diuretice.
B. Antagonitii
receptorului

receptorului

adrenergic.

(de

adrenergic

pindolol Visken, sunt ageni

central

ex.,

eficient,

anxietatea

postural

folosii

tratamentul

de performan

Antagonitii

ex., propranolol Inderal,

cu aciune periferic i
fobiei sociale (de

tracul), al tremorului

indus de litiu i al akatiziei acute induse de

precum

neuroleptice,

i pentru controlul comportamentului

agresiv.
Antagonitii

contraindicai

receptorului

insulinodependent,
boal vascular

sunt

adrenergic

cu astm,

la persoanele

insuficien

semnificativ,

diabet

cardiac

angor

congestiv,

persistent

hipotiroidism.

Efectele adverse cele mai frecvente

receptorului

adrenergic

bradicardia.

Efectele

ex.,

confuzia

agitaia,

C. Anticolinergice
practica

clinic

sunt folosite
micare

adverse

rare.

i al tremorului

anticolinergice

n tratamentul
n particular

indus de neuroleptice,

induse de neuroleptice

medicamente.

sunt

(Symmetrel).

medicamentele

primul rnd

de la nivelul SNC (de

i halucinaiile)

induse de medicaie,

parkinsonismului

grave

i amantadin

psihiatric

ale antagonitilor

sunt hipotensiunea

tulburrilor

de

al

al distoniei acute

postural indus de

XI. ECT

A. Indicaii

1. Tulburare

depresiv

2. Tulburare

bipolar

depresie.

3. Tulburare

bipolar

manie.

major

(orice tip).

4. Schizofrenie.

mai

5. Sarcin
1].

[la

pacient

cu una

din tulburrile

boal,

dar poate s induc

de

sus

B. Eficacitate

1. ECT

nu

terapeutic

nici

vindec

ale unui episod acut.

remisiuni

2. Trebuie urmat de

un alt tratament.
asemenea, profilactic,

3. Se poate utiliza, de
prevenirea

C. Orientri

clinice

1. Evaluarea

a.

pentru

recurenelor.

pretratament

Istoricul relevant.
(1) Hipertensiune.

(2) Leziuni musculoscheletale

(3) Rezerpin

sau

sau

osteoporoz.

anticolinesteraze.

(4) Litiu.

(5) Antidepresive

triciclice.

(6) Antipsihotice.
b. Medicamentele
trebuie

care cresc

ntrerupte.

c.

Pregtirea

bolnavului.

pragul convulsivant

(1) Consimmnt
(2) Alternative

informat.

terapeutice.

(3) Efecte adverse.

(4) Perioada
dup

de convalescen

[13 sptmni

serie de ECT].

2. Procedura

a.

Medicaii.

(1) Anticolinergice.
(2) Anestezia.
(a) Metohexital
(b) Ketamin

(Brevital).

(Ketalar)

sau

etomidat

(Amidate).

(c) Propofol (Diprivan).

(3) Relaxante

musculare.

(a) Succinilcolin

(Anectine).

(b) Curara.

b. Tipuri de stimuli electrici.

(1) Und sinusoidal.

scurte.

(2) Impulsuri

c.

Amplasarea

electrozilor.

(1) Bilateral.
(2) Unilateral

nedominant.

(3) Alta.

d. Administrarea

Riscurile

ECT,

stimulului.

special pentru ft, sunt semnificativ

mai mici dect riscurile continurii

sau

instituirii

tratamentului

medicamentos.

(1) Verificarea

semnelor

cardiac, tensiune arterial,

vitale (temperatur,

ritm

puls).

i se verific faptul c
nu are legtur electric cu pmntul.
cur gura bolnavului, se ndeprteaz

(2) Se aplic electrozii

patul de tratament

(3) Se

protez

eventuala

(4) Se
relaxantelor

auditiv.

ncepe

anestezia

(nainte

de administrarea

musculare).

(5) Se administreaz

relaxantele

musculare.

(6) Ventilaie.
(7) Se aplic dentiera.
(8) Se aplic stimulul electric.
(9) Se induce
terapeutic

e.

[complet,

criz convulsiv
i

nu

care

s fie

abortiv].

Monitorizare.
(1) EKG.
(2) EEG.

D. Precauiuni

i efecte adverse

1. Contraindicaii
absolute

relative. Nu exist contraindicaii

ale ECT, dar trebuie luate

urmtoarele:

a.

Febra.

b. Aritmiile

c.

semnificative.

Hipertensiunea

d. Ischemia

extrem.

coronarian.

considerare

2. Efecte adverse

a.

Cardiace.

b. SNC.

c.
Pentru

Generale.

discuie

Biological

mai amnunit

Therapies, Ch 35,

subiectului

2235

acestui capitol, vezi

CTP/VII.

26. Investigaiile

cerebral

de laborator

psihiatrie

I. Introducere

general

Ratele ridicate ale comorbiditii

psihiatrici,

nenumratele

tulburrilor

medicale

este necesar
fac

ca

mafestri

medicale

cursul tratamentelor

i tratamentului

la pacienii

psihiatrice

i monitorizarea

testele de laborator

evalurii

i imagistica

ale

de laborator

care

psihofarmacologice

s constituie

o parte

integrat

psihiatric.

Psihiatrii trebuie s fie sensibili fa de posibilitatea

unei sau unor boli medicale comorbide la
pe care i asist, n special la vrstnici, la cei cu
boli mintale cronice, la cei care triesc n srcie i la cei
care abuzeaz de droguri. Atunci cnd bolnavii se prezint
cu sindroame psihiatrice, trebuie luat n considerare
existenei
pacienii

ntotdeauna

i posibilitatea

Bolile tiroidiene
sindroame

psihiatrice,

depresie. Tabelul 261

pot prezenta

cu

unei boli medicale

simptome

psihiatrice.

diagnostice

poate s pledeze pentru

diagnostice

sau

folosesc

oculte.

se pot prezenta cu
iar cancerul se poate prezenta ca o
listeaz condiiile medicale care se

i cele suprarenale

Fiecare din aceste

un set

diferit de teste

de laborator. Testele de laborator

i pentru monitorizarea

dozajului,

se

mai

complianei

a efectelor toxice ale diferitelor

ex., litiul i ali stabilizatori ai
Evaluarea

iniial

investigarea

trebuie s includ

comprehensiv

sau a
pe care le

medicaii

psihotrope

ntotdeauna

medicamentelor

de

prescripie

medicamentelor

liber)

ia bolnavul. Multe sindroame

OTC (cu desfacere

pot fi cauzate iatrogen, prin medicaie

datorat

antihipertensivelor,

anticolinergicelor

(de

deliriumul

care se

i psihoza

(de

dispoziiei).

psihiatrice

ex.,

depresia

datorat

steroizilor).

datoreaz

Adeseori, dac este posibil din punct de vedere clinic,

poate s fie ajutat de

diagnosticul
(washout),

n care

nu se

perioad

de splare

mai administreze

nici

medicaie.

pentru bolile medicale.

II. Teste de screening

Vezi Tabelul 262.

A. Pacieni
rutin

fcut

ambulatori.

nu necesit
o anamnez

medical

nici

complet

Psihoterapia

un test

se vor

sunt indicate. Suspectarea

ambulatorie

specific, dar

va

prescrie investigaii

organicitii

de

trebui

impune

un

dac
consult

neurologic.
B. Pacieni
[cerebrale]

spitalizai.

ale tulburrii

Se

vor

exclude cauzele organice

psihiatrice.

La nceputul

spitalizrii,

administrarea

unei baterii complete

de investigaii

de

poate s depisteze

screening

un

grad semnificativ

de

morbiditate.
de rutin la internare

Investigaiile

1. Hemoleucogram
2. Teste complete

msurarea

includ urmtoarele:

complet.

ale chimiei sanguine

(incluznd

glucozei, calciului, magneziului

electroliilor,

i teste ale
hepatice i renale).

funciei

3. Teste ale funciei

4. Testul
(Venereal

tiroidiene.

cu reagent

Disease

plasmatic

Research

rapid (RPR)

sau

VDRL

Laboratory).

5. Sumar de urin.
6. Screen toxicologic

urinar (droguri adictive).

7. Electrocardiogram.

8. Radiografie
9. Nivelurile

toracic
plasmatice

(la pacienii

peste 35 de ani).

ale medicaiei

pe care o

ia

bolnavul, dac este cazul.

III. Medicamente
nainte

de

antecedentele
eventualele

psihiatrice

prescrie
medicale

rspunsuri

medicamente

medicamente

sau renal i
au activitate

orice medicaie
complete,
anterioare

specifice, rspunsul

psihotrop

favorabile

la

hepatic

(pentru orice medicamente

anticolinergic).

iau

familial la

specifice, reacii alergice, patologia

glaucomul

se

consemnnd

cazurile de afectare

care
a

funciei

sau

hepatice

mai redus

renale este necesar

de medicaie.

testele funciei

aceast

hepatice i msurarea

ale ureei (azotului

ureic sanguin)

A. Benzodiazepine.

naintea

cu toate

sunt utile

testele funciei

nivelurilor

sanguine

investigaii

hepatice. Benzodiazepinele

doz

prescrierii

nu sunt necesare

metabolizeaz

sunt utile

i ale creatininei.

benzodiazepinelor
c adesea

adesea

privin

speciale,

se

ficat, fie prin oxidare, fie prin conjugare.

funciei

Alterrile

hepatice

vor

duce la creterea

care sunt

benzodiazepinelor

semivieii

oxidate

a
va avea

de eliminare

ficat, dar

mai puine

asupra

consecine

celor

conjugare (oxazepam

temazepam

asemenea,

B. Antipsihotice.

complet).

benzodiazepinele

pot s

Nu sunt

se

obin

necesare teste
valori iniiale

speciale,

cu

ale funciei

i ale

elementelor

rnd

prin

Ativan i

porfiria.

toate c este bine s

hepatice

metabolizeaz

Restoril). De
precipite

care se

Serax, lorazepam

figurate ale sngelui (hemoleucograma

Antipsihoticele

se

metabolizeaz

primul

ficat, iar

metaboliii

lor

Muli metabolii

se

excret

primul rnd prin urin.

sunt activi. De regul, concentraiile

plasmatice

se

de vrf

ating

2 pn la 3

orale. Semiviaa

ore

de la administrarea

de eliminare

unei doze

este de 12

antipsihoticelor

pn la 30
de

ore,
n

dar poate s fie i mult mai lung (de ordinul

lunilor

cazul antipsihoticelor

depozit administrate

timp

mai

ndelungat

doz constant).

toate antipsihoticele

(Clozaril),

Cu excepia

clozapinei

acut

produc creterea

prolactinei

plasmatice

(secundar

activitii

lor

Nivelul normal al prolactinei

tuberoinfundibulare).

indic adeseori fie noncomplian,

fie probleme

de absorbie.

antipsihoticelor

Efectele secundare

includ leucocitoz,

leucopenie,

ale
perturbri

ale funciei
plachetare,
hemolitic)

uoar anemie (att aplastic

i agranulocitoz.

Efectele

de elementele

ct i

secundare

legate

figurate ale sngelui

pot s apar brusc, chiar i atunci cnd dozele

au rmas constante. Antipsihoticele cu

au o probabilitate mai mare de a induce
agranulocitoz, care este cel mai frecvent efect secundar
asupra mduvei osoase. Aceti ageni pot s cauzeze
administrate
poten

joas

leziuni hepatocelulare

(indicat

de creterea

i staz biliar intrahepatic

bilirubinei

totale i

celei indirecte

i de creterea

transaminazelor).

mai puin frecvent

sau

asemenea,

dect antidepresivele

incluznd prelungirea

inversate

De

pot s produc modificri

antipsihoticele

intervalului

QT; unde T aplatizate,

bifide; i unde U. Relaiile

i nivelurile

administrat

ale EKG (dar

triciclice),

plasmatice

dintre doza

difer

mult de la

un

bolnav la altul.

261

TABELUL

UNELE CONDIII
PREZINTE

MEDICALE

CU SIMPTOME

CARE POT S SE

NEUROPSIHIATRICE

Neurologice
cerebrovasculare

Tulburri

Traumatism

Epilepsie

(hemoragie,

cefalic (contuzie,

hematom

(n special crizele complexe

infarct)

posttraumatic)

pariale)

Narcolepsie
Neoplasme

cerebrale

Hidrocefalia

cu

(primare

Boala Parkinson
Scleroza

multipl

Boala Huntington
Demen

de tip Alzheimer

Leucodistrofie

metacromatic

Migren

Endocrinologice
Hipotiroidie

sau

presiune normal

metastatice)

Hipertiroidie
Insuficien

suprarenal

Hiperfuncie

suprarenal

Hipoparatiroidie
Hiperparatiroidie
Hipoglicemie

Hiperglicemie

Diabet zaharat
Panhipopituitarism

(insuficien

hipofizar

global)

Feocromocitom
Perturbri

hormonale

gonadotrope

Sarcina
Metabolice
Perturbri

secreiei

i sistemice
hidrice i electrolitice

inadecvate

Encefalopatie

(de

ex.,

sindromul

de hormon antidiuretic

SIADH)

hepatic

Uremie
Porfirie
Degenerescen

Hipoxemie

hepatolenticular

(boal

pulmonar

(boala Wilson)

cronic)

Hipotensiune
Encefalopatie

hipertensiv

Toxice

Intoxicaie

sau

sevraj, asociate

cu

abuzul de droguri

sau

alcool
Efecte adverse ale medicaiilor

de prescripie

sau

OTC (cu

liber)

desfacere

Toxine din mediu (hidrocarburi

monoxid

de carbon, compui

volatile, metale grele,

organofosforici)

Nutriionale
Deficitul de vitamin

B12 (anemia

pernicioas)

Deficitul de acid nicotinic

(pelagra)

Deficitul de folat (anemia

megaloblastic)

Deficitul de tiamin

(sindromul

cu

Deficitul de metale

WernickeKorsakoff)

niveluri mici (urme)

organism

(zinc, magneziu)
Malnutriie

i deshidratare,

nespecifice

Infecioase
SIDA

Neurolues
Meningite

i encefalite

virale (de

ex., cu

virusul herpex

simplex)

Abcese cerebrale
Hepatit

viral

Mononucleoz

infecioas

Tuberculoz

Infecii

bacteriene

sistemice

(n special pneumonie)

viremie
Infecii

streptococice

Tulburri

neuropsihiatrice

declanate

Autoimune

de infecii

pediatrice

autoimune,

Lupus eritematos

sistemic

Neoplazice

Tumori primare

i metastatice

ale SNC

Tumori endocrine
Carcinom

pancreatic

Sindroame

paraneoplazice

Tabel adaptat dup Darrell G Kirch, M.D.

262

TABELUL
INDICAII

PSIHIATRICE

DIAGNOSTICE
INDICAII
PSIHIATRICE ALE

TESTELOR

Testul

ALE TESTELOR

DIAGNOSTICE

Indicaiile

psihiatrice

majore

Comentarii

ACTH (hormon adrenocorticotrop)

Investigarea

cognitiv/medical

Alanin aminotransferaz

Investigarea

cognitiv/medical

Albumin

(ALT)

Investigarea

cognitiv/medical

Aldolaz

Tulburri

alimentare

Schizofrenie

Amoniu seric

Investigarea

Amilaz

Tulburri

seric

Anticoagulant

Anticorpi

lupic (LA)

antinucleari

cognitivmedical

alimentare

Uz de fenotiazine

Investigarea

cognitivmedical

n abuzul de steroizi; poate

fi crescut n convulsii, psihoze i n
boala Cushing, precum i ca

Modificat

la stres.

rspuns

Descrescut
Crescut

hepatit,

metastaze
Sczut

Sczut

n
n

hepatic,

ciroz,

hepatice.
de piridoxin

deficiena

(Vitamin
Sczut

boala Addison.

B6 ).

deshidratare.
malnutriie,

insuficiena

arsuri, mielom multiplu,

carcinoame.
Crescut

la pacienii

care

abuzeaz

ex., bolnavii bulimici),

la unii pacieni cu schizofrenie.
Crescut n encefalopatia hepatic,
de ipeca (de

insuficiena

hepatic,

Reye; crescut

gastrointestinale

sindromul

hemoragiile
i insuficiena

cardiac

grav.

congestiv

Poate s fie crescut

anorexia

nervoas.
Anticorp

care

unii pacieni

descris la

antifosfolipidic,

iau fenotiazine,

special clorpromazin;

asociaz

adesea

timpului parial
(PTT); asociat

cu

se

creteri

ale

de tromboplastin

cu

anticorpii

anticardiolipinici.

lupusul eritematos

(diseminat,

LED) i

indus de medicaie
secundar

sistemic

se

fenotiazinelor,

asocieze

tulburri

ex.,

(de

anticonvulsivantelor);

lupusul

cu

LED poate

delirium,

ale dispoziiei.

psihoz,

Aspartat aminotransferaz

Investigarea

cognitivmedical

Azot ureic sanguin (BUN, uree)

Crescut

insuficiena

Delirium
Uz de medicaii

Bicarbonat

seric

cardiac,

Tulburarea

psihiatrice

prin panic

Bilirubin

Investigarea

Brom seric

Demen

cognitiv/medical

Psihoz

BUN vezi Azot ureic sanguin

Cafein,

nivelul seric

Anxietate/tulburare

Calciu (Ca) seric

Investigarea
Tulburri

prin panic

cognitivmedical

ale dispoziiei

Psihoz
Tulburri

Catecolamine,

urinare

i plasmatice

alimentare

Atacuri de panic
Anxietate

Ceruloplasmin

seric,

cupru

seric

Investigarea

cognitivmedical

(cupremie)
Clor (Cl) seric

Tulburri

Colecistokinin

(CCK)

CO2 (inhalare);

perfuzia

bicarbonat

cu

alimentare

Tulburare

prin panic

Tulburri

alimentare

Anxietate/atacuri

de panic

de sodiu

Testul Coombs, direct i indirect

Anemii hemolitice

secundare

medicaiilor

psihiatrice

Cupru urinar (cuprurie)

Investigarea

cognitivmedical

Cortizol (hidrocortizon)

Investigarea

cognitivmedical

Tulburri

ale dispoziiei

Creatin fosfokinaz

Uzul de ageni antipsihotici

(CPK)

Contenie

fizic

bolile hepatice, pancreatit,

eclampsie,

leziuni cerebrale,

alcoolism.

Crescut

bolile renale, deshidratare.

Dac este crescut, poate s mreasc

potenialul

toxic al medicaiilor

psihiatrice,

amantadinei
Sczut

special al litiului i

(Symmetrel).

sindromul

hiperventilaie,

panic,

de

tulburarea

prin

abuzul de steroizi

anabolizani.

Crescut

Intoxicaia

bolile hepatice.

cu

brom poate s

cauzeze

psihoz,

delirium.

halucinaii,

Parte din investigarea

demenelor,

special dac este crescut

clorul

ionic.

Evaluarea

pacienilor

suspectai

de

cafeinism.

Crescut

hiperparatiroidism,

osoase.

metastaze

se

Creterea

asociaz

cu

delirium,

depresie, psihoz.
Sczut

hipoparatiroidism,

insuficiena

Scderea

se

renal.

asociaz

iritabilitate,

cu

delirium,

depresie,

cu

laxative.
Crescute

feocromocitom.

abuzul de

Sczute

boala Wilson

hepato

(degenerescena

lenticular).
Sczut

la pacienii

vrsturi
Uoare

cu

bulimie

psihogene.

creteri

hiperventilaie,

sindromul

de

tulburarea

prin

panic.

comparaii

rspuns

cu

subiecii

postprandial

de control,

redus la

bulimici (se poate

pacienii

normaliza

cu

dup tratamentul

antidepresive).
Se produc

subgrup

atacuri de panic,

de bolnavi.

la

un

Evaluarea

anemiilor

helolitice

cum ar

de medicamente,

fi cele

secundare

clorpromazinei,

fenitoinei,

levodopa

Crescut

Nivelurile

induse

i metildopa.

boala Wilson.

excesive

boal Cushing,

pot s indice

cu

asociat

anxietate, depresie

i diverse

alte

condiii.

n sindromul neuroleptic
malign, n rabdomioliza prin

Crescut

Abuz de substane

injecii

intramusculare

(secundar

Creatinin

seric

Investigarea

cognitivmedical

Creatinin

urinar

Investigarea

cognitivmedical

Abuz de substane
Uz de litiu
Dehidrogenaz

lactic

(LDH)

Dopamin

(DA) (stimularea

dopaminei

de ctre levodopa)

Ecocardiogram

Investigarea

cognitivmedical

Depresie

Tulburarea

prin panic

Electroencefalogram

virus EbsteinBarr

citomegalovirus

(EEG)

(EBV),

Investigarea

cognitivmedical

Investigarea

cognitivmedical

(CMV)

Anxietate

Estrogeni

abuzului

ale dispoziiei

la pacienii

fizic, la pacienii

reacii distonice;
asimptomatice

medicamentelor

ale dispoziiei

Tulburri

de substane),

contenie

Crescut

Tulburri

cu

creteri

cadrul utilizrii

antipsihotice.

bolile renale (vezi azot

ureic sanguin).
Crescut

insuficiena

renal,

deshidratare.

Parte

cu

investigaiilor

litiu; uneori

se

pretratament

folosete

evalurile

de urmrile

pacienilor

Crescut

tratai

cu

ale

litiu.

infarctul miocardic,

infarctul pulmonar,

hepatopatii,

infarctul renal, convulsii, leziuni

cerebrale,

anemia

(pernicioas),

megaloblastic

creteri

factce

consecutive

manipulrii

eprubetelor

ce

mostrele

conin

energice

de

snge.
Inhib

prolactina.

Test folosit pentru evaluarea

integritii

funcionale

dopaminergic,

care este

boala Parkinson,

sistemului
afectat

depresie.

ntre 10 i 40% din pacienii

atacuri de panic

au

prolaps

cu
de

valv mitral.

moarte cerebral,

Convulsii,

reducerea
micri

latenei

oculare

somnului

leziuni;

cu

rapide (REM)

depresie.
Activitate

activitate
agitaie,

cu

rapid

stri funcionale

neorganice

(de

disociative);

prezent,

n stupor,
cu voltaj sczut n

voltaj ridicat

ex.,

stri

activitate

care

rspunde

alfa de fond

la stimulii

auditivi i luminoi.
Salve scurte bifazice
demena

sau

trifazice

din boala Creutzfeldt

Jakob.

Parte

grupului

herpesvirus.

EBV este agentul cauzator

mononucleozei

se

poate s

al

infecioase,

cu

prezinte

astenie i modificri

care

depresie,

de

personalitate.
CMV poate s produc

ale dispoziiei.

confuzie, tulburri

cu un sindrom
cronic asemntor cu
mononucleoza, care se asociaz cu

EBV

se poate

anxietate,

depresie
Sczui

i astenie, cronice.

depresia

sindromul

modificri
Feritin

asocia

seric

de menopauz

premenstrual;

variabile
Investigarea

cognitivmedical

anxietate.
Cel mai sensibil test pentru deficitul

Fier seric (sideremie)

Investigarea

Folat (acid folic) seric

Abuz de alcool

Uzul

unor

cognitivmedical

medicaii

specifice

Fosfataz

Fosfataz

acid

Investigarea

cognitivmedical

alcalin

Investigarea

cognitivmedical

Uz de medicaii

Fosfor seric

Investigarea

Tulburare

FSH (hormon stimulator

foliculilor)

Glicemie

al

jeun (pe nemncate)

Atacuri de panic

Depresie

transaminaza

Hematocrit

Hepatit

Anxietate
Delirium

Gonadotropinreleasing

(GnRH)

seric

Abuz de alcool

Hormone

(Hct); hemoglobin

(Hb)

A, antigen viral (HAAg)

Investigarea

cognitivmedical

Investigarea

cognitivmedical

Tulburri

ale dispoziiei

Investigarea

Hepatit

(HBsAg);

cognitivmedical

prin panic

Depresie

(FBS, Fasting Blood Sugar)

Glutamil

psihotrope

B, antigen de suprafa

hepatit

B, antigen de

nucleu (core) (HBcAg)

Tulburri

cognitivmedical

ale dispoziiei

Investigarea

cognitivmedical

17hidroxicorticosteroizi

Depresie

5hidroxiindolacetic,

Depresie

acid (5HIAA)

Sinucidere
Violen

HIV (virusul imunodeficienei

Investigarea

cognitivmedical

umane)

de fier.

Anemie

Se dozeaz

psihoz,

n deficitele de
care se asociaz cu

de obicei

vitamin

B12

paranoie,

demen,

Deficitul

feripriv.

se

astenie, agitaie,

delirium.
asociaz

uzul de fenitoin,

cu

alcoolismul,

contraceptive

orale, estrogeni.
Crescut

hipertrofia

cancerul de prostat,

benign

prostatei,

distruciile

trombocitare

excesive,

bolile oaselor.

Crescut

boala Paget,

hiperparatiroidism,

metastaze

Sczut

(deficit
Crescut

pernicioas

de Vitamina

B12

insuficiena

renal,

diabetic,

hipoparatiroidism,

D; sczut

hipervitaminoza

hipokaliemie,

ciroz,

hiperparatiroidism,
panic,

de fenotiazine.

anemia

acidoza

hepatice, insuficien

uz

cardiac,

boli hepatice,

sindromul

atacurile

de

de

hiperventilaie.
La limita superioar
anorexia

nervoas,

normalului

valori mai mari

la femeile

postmenopauz;

valori reduse la bolnavii

cu

panhipopituitarism.
FSB foarte

mare se

asociaz

cu

se

asociaz

cu

delirium.
FSB foarte mic

delirium, agitaie,
panic,
Crescut

anxietate,

atacuri de
depresie.

abuzul de alcool, ciroz,

hepatopatii.
Sczut

schizofrenie;

anorexie; variabil

crescut

depresie,

anxietate.
Evaluarea
asocia

anemiei (anemia

cu

depresie

Mai puin grav,

cu

bun dect hepatita

se poate

i psihoz).

prognostic
B; poate s

mai

se

cu

prezinte

Infecia

anorexie,

B activ

hepatitic

grad mai

mare

progresiune

depresie.

un

indic

de infectivitate

i de

ctre hepatopatie

cronic.

Abaterile

depisteaz

hipeadrenocorticismul,

poate asocia
Sczut

sau

cu

care se

depresie

major.

LCR la pacienii

agresivi

cu impulsiuni
sau omucidere.

violeni,

sinucidere

Implicarea

SNC; demena,

tulburarea

de personalitate,

organic

tulburarea

Hormon de cretere

(GH)

Depresie
Anxietate
Schizofrenie

Hormon luteinizant

de

(LH)

Hormon paratiroidian

(parathormon)

Depresie
Anxietate

organic

dispoziiei,

Investigarea
Leucocite

Lichid cefalorahidian

Lupus eritematos

cognitivmedical

Uz de medicaii

(WBC)

(LCR, CSF)

(LE), test

Investigarea

psihiatrice

cognitivmedical

Depresie
Psihoz
Delirium
Demen

Magneziu

seric

Abuz de alcool
Investigarea

Monoaminooxidaz

cognitivmedical

Depresie

(MAO)

trombocitar

MCV (volum corpuscular

(volumul

mediu)

Melatonin

Tulburarea

Metale (grele), intoxicaie

sanguine

Abuz de alcool

mediu al hematiilor)

sau

(niveluri

Investigarea

afectiv

sezonier

cognitivmedical

urinare)

3metoxi4hidroxifenilglicol

Depresie

(MHPG)

Anxietate

psihoz

Rspunsuri

acute, legate de SIDA.

diminuate

hipoglicemia

indus

la
de insulin

la

pacienii

depresivi;

rspunsului

cu

GH la proba

ai dopaminei

agoniti

cu

creterea

la bolnavii

crescut

schizofrenie;

unele

cazuri de anorexie.
Redus

hipopituitarism;

se

descreterile

asociaz

cu

depresie.
Nivelul redus cauzeaz

hipocalcemie

i anxietate.

Disreglarea

se

asociaz

larg de tulburri
Leucopenia

asociaz

mintale

cu

gam
organice.

i agranulocitoza

psihotrope,

se

unele medicaii

cum ar

carbamazepina,
Leucocitoza

cu o

se

fi fenotiazinele,

clozapina.

asociaz

cu

litiul i

cu

sindromul

Proteine

neuroleptic

malign.

i celule crescute

VDRL pozitiv
sanguinolent

n neurolues;
n condiiile

infecii;

LCR

hemoragice.

se asociaz cu LE
sistemic, care se poate prezenta sub
diferite aspecte psihiatrice, cum ar

Testul pozitiv

fi psihoz,
demen;

depresie, delirium,
LE

se

testeaz

testul pentru anticorpi

i prin

antinucleari

(ANA) i testul pentru anticorpi

antiADN.
Descretere

reduse

se

delirium,

alcoolism;

asociaz
convulsii.

cu

nivelurile

agitaie,

Sczut

depresie;

fost folosit

pentru monitorizarea

cu

inhibitori

Crescut

deficitul de

B12 i acid folic.

este produs

Melatonina
pineal

ai MAO.

alcoolism

vitamin

tratamentului

(epifiza)

tulburarea

de glanda

i lumin;

afectiv

sczut

sexonier.

Plumb apatie, iritabilitate,

anorexie,

Mercur

confuzie.

psihoz,

hipomnezie,
sindromul

astenie, apatie,

labilitate

emoional,

plrierului

nebun.

Mangan nebunia

manganului,

sindrom parkinsoniform.

Aluminiu
Arsenic

demen.

astenie, blackouturi,

cderea
Utilitate

prului.

mare n cercetare;

mai

scderea

descreterile

prezic
Mioglobin

urin poate s indice

centrale; poate s

rspunsul

urinar

la anumite

Uz de fenotiazine

antidepresive.

Abuz de substane

Monitor

Holter

Nicotin

Contenie

fizic

Tulburare

prin panic

Anxietate

Adicia
Porfobilinogen
Porfirie

(PBG)

enzima sintetizatoare

Potasiu (K) seric

la nicotin

Investigarea

Investigarea

cognitivmedical

Investigarea

cognitivmedical

Tulburri

Prolactin

seric

cognitivmedical

Psihoz

alimentare

Uzul de medicaii

antipsihotice

Uzul de cocain
Pseudoconvulsii

Proteine

totale serice

Investigarea

cognitivmedical

Uz de medicaii

psihotrope

Protrombin,

timp de (PT)

Investigarea

cognitivmedical

Protrombin,

timp parial de (PTT)

Tratamentul

cu

antipsihotice,

heparin
Reticulocite
hematii

(estimarea
mduva

produciei

de

Investigarea

cognitivmedical

osoas

hematopoietic)

Uzul de carbamazepin
Salicilat

seric

Halucinoz
Tentative

organic
de sinucidere

n sindromul neuroleptic
malign; n intoxicaiile cu
fenciclidin (PCP), cocain sau
dietilamin a acidului lisergic
(LSD); la pacienii n contenie

Crescut

fizic.

Evaluarea

palpitaiilor

simptome

cardiace

atacuri de panic.
Anxietate,

fumat.

altor

la pacienii

cu

Crescut

porfiria acut.

atacul acut de porfirie pot s apar

tulburri

atacul poate fi precipitat

barbiturice,
Crescut

imipramin.

se

aritmiile

Sczut

de

acidoza hiperkaliemic,

creterea

acute;

neuropsihiatrice

cu

asociaz

anxietate

cardiace.

ciroz,

alcaloza

metabolic,

abuzul de laxative, abuzul de

diuretice;

la pacienii
vrsturile

scderile

cu

sunt frecvente

bulimie i

psihogene,

n
abuzul de

steroizi anabolizani.
Descrescnd

dopamina,

antipsihoticele

cresc

sinteza i

eliberarea

de prolactin,

special

la femei.
sevrajului

Secundar

cocainic,

se pot

constata niveluri crescute ale

prolactinei.
Absena

creterii

prolactinei

sugereaz

convulsie

pseudoconvulsie

dup

(convulsie

de

natur necomiial).

Crescute

mielomul

mixedem,
Sczute

multiplu,

lupus.

ciroz,

malnutriie,

hiperhidratare.

Proteinele

serice sczute

rezulte ntro

mare

pot s

sensibilitate

mai

fa de dozele convenionale

ale medicamentelor
proteine

legate de

nu se

(litiul

leag de

proteine).
Crescut

hepatice

afectrile

semnificative

Se monitorizeaz

n cea

PTT crescut

anticoagulantului

anticorpilor

Sczute

(ciroz).

tratamentul

anticoagulant;
prezena

(leziunile)

lupic i

anticardiolipinici.

anemia megaloblastic

feripriv

sau

anemia din

bolile cronice.
Reticulocitele
pacienii

trebuie monitorizate

tratai

Se pot constata
tentativele
Sodiu (Natriu) seric

cu

carbamazepin.

niveluri toxice

de sinucidere;

la

Investigarea

la

cognitivmedical

Uz de litiu
Sumar de urin (Urinalysis)

Investigarea

cognitivmedical

Investigarea

pretratament

cu

litiu Screening

pentru
droguri

Testosteron

seric

Impoten
Dorina

Tiroid

(teste ale funciei

Investigarea

sexual

inhibat

tiroidiene)

cognitivmedical

Depresie

Trombocite

(plachete

psihotrope

Tumescena

sanguine)
penian

Uzul de medicaii

nocturn

Impoten

VDRL (Venereal

Disease

Research

Sifilis

Laboratory)

Ultrasonografie

carotidian

Demen

Doppler

Ultrasonografie

Impoten

niveluri mari, poate, de

cauzeze halucinoz
Sczut n intoxicaia cu
s

sindromul

de secreie

hormonului
Sczut

cardiac

de hormoni

Nivelurile

mixedem,

(SIADH).

insuficiena

diaree,

uzul de carbamazepin,
steroizi anabolizani.

se asociaz cu
mai mare fa de

dozele convenionale
indicii

tulburri

inadecvat

sczute

sensibilitate

Ofer

ap,

adreno

congestiv,

polidipsie,

organic.

antidiuretic

insuficiena

suprarenal,

asemenea,

asupra

cognitive

de litiu.

cauzei diferitelor

(se evalueaz

aspectul general, pHul,

bilirubina,

glucoza, sngele,

cetonele, proteinele);
(greutatea

specific)

influenat

de litiu.

Crescut

densitatea,

densitatea

poate fi

abuzul de hormoni steroizi

anabolizani.
Poate fi sczut

Se pot constata
tulburarea

impotena

organic.

descreteri

prin inhibarea

dorinei

sexuale.

investigarea
tratai

Sczut

delincvenilor

sexuali

cu medroxiprogesteron.
n tratamentul cu

medroxiprogesteron.
Depistarea

hipertiroidiei

hipotiroidiei.

Anormalitile

se pot

cu

asocia

depresie, anxietate, psihoz,

cu

cu

delirium,

demen,

tratamentul

litiu.

Sczute

de unele medicaii

(carbamazepina,

psihotrope

clozapina,

fenotiazeinele).

modificrilor

Cantificarea

circumferinei

peniene,

peniene,

frecvenei

rigiditii

tumescenelor

peniene.
Evaluarea

funciei

erectile

cursul

somnului.
Ereciile

Util

se

asociaz

diferenierea

organice

cu

somnul REM.

dintre cauzele

i cele funcionale

impotenei.

ale

Pozitiv

(titruri mari)

secundar

sifilisul

(n sifilisul primar poate

s fie pozitiv
de

folosete,

sau negativ); se
asemenea, testul cu

reagent plasmatic

rapid (RPR).

Titruri mici (sau negativ)

sifilisul

teriar.

Inclus

ocazional

demenei,

special pentru

Investigarea

Vitamina

A seric

Vitamina

B12 seric

investigarea

cognitivmedical

excluderea

demenei

multiinfarct.

Depresie
Delirium

Investigarea

cognitivmedical

Demen
Tulburare
Viteza de sedimentare

hematiilor

Investigarea

dispoziiei
cognitivmedical

(VSH, ESR)

Ocluzie

carotidian,

tranzitoriu

atac ischemic

(AIT), reducerea

fluxului sanguin penian

impoten.

Hipervitaminoza

se

asociaz

cu

ale strii

diferite modificri

mintale, cefalee.
Parte

investigaiilor

megaloblastice

unei anemii

sau

ale unei

demene.
Deficitul

cu

de vitamin

psihoz,

agitaie,
Adesea

se

B12

paranoie,

demen,
asociaz

se

asociaz

astenie,

delirium.

cu

abuzul cronic

de alcool.
Creterea

VSH este

un test

de boal infecioas,
autoimun

sau

recomand

uneori

inflamatorie,

malign;

nespecific

se

evaluarea

anorexiei
Tabel de Richard

nervoase.
B Rosse, M.D., Lynn H Deutsch, D.O.,

i Stephen J Deutsch, M.D., Ph.D.

TABELUL

NIVELURI

263

SANGUINE

TERAPEUTICE

TOXICE
Medicamentul

Domeniul

terapeutic

Nivelurile

toxice

Amitriptilin

>120 ng/mL (dar studiile difer)

Brom

2075

Carbamazepin

812 g/mL

Desipramin

>125 ng/mL

Clomipramin

Max. 1.000 ng/mL

Doxepin

150250

Imipramin

>200250

Litiu

0,61,2

mg/dL

mEq/L

1,01,5
1020

Nortriptilin

Fereastr

150 mg/dL
15 g/mL

500 ng/mL
500

ng/mL
1,52,0

mEq/L

ng/mL

mEq/L pentru ntreinere

Meprobamat

500 ng/mL

ng/mL

mania acut

g/mL

terapeutic

50150

ng/mL

3070 g/mL
500 ng/mL
50100

Acid valproic

TABELUL

200 g/mL

g/mL

264

CAUZE ALE REZULTATELOR

SAU FALSNEGATIVE

FALSPOZITIVE

ALE TESTULUI

Falspozitive

Sindromul

DE

LA DEXAMETAZON

SUPRESIE

Falsnegative

Cushing

Boala Addison
Scderea

n greutate sau

malnutriia

Hipopituitarism

Obezitatea
Metabolism

lent al dexametazonei

Bulimia

nervoas

Medicamente
Sarcina
Corticosteroizi

de sintez

Abuzul de alcool i sevrajul alcoolic

Indometacin
Anorexia

nervoas

Dozele ridicate de benzodiazepine

Epilepsia

Dozele ridicate de ciproheptadin.

Demena

Diabetul zaharat
Infecie

Traumatism

temporal

Intervenie

chirurgical

recent

Vrsta naintat
Febra
Carcinom
Insuficien

renal

Hipertensiune

Tulburare

sau

cardiac

vasculorenal

cerebrovascular

Sevral la antipsihotice
Sevraj la triciclice

Medicamente
Dozele ridicate

de estrogeni

Narcotice

Sedativehipnotice

Anticonvulsivante.
Adaptat

dup Darrell G Kirch, M.D.

TABELUL
DROGURI

265
DE ABUZ

CARE POT FI DEPISTATE

URIN
Drogul

Alcool

712

ore

Amfetamin

48

ore

Barbiturice

24

ore

(durat

de aciune scurt)

Intervalul

de timp

n care poate

fi depistat

urin

3 sptmni (durat de aciune lung)

3

Benzodiazepine
zile
Cocain

ore

68

(metaboliii

24 zile)

Codein

48

ore

Fenciclidin

(PCP)

zile
Heroin

3672

ore

Marijuana

(tetrahidrocanabinol)

zile 4 sptmni (n funcie de uz) Metadon

3 zile
7

Metacvalon
zile
Morfin

4872

ore

Propoxifen

648

ore

TABELUL

266

TESTE DIAGNOSTICE
POTENIAL

DE LABORATOR

RELEVAN

PENTRU

CU

BOLNAVUL

PSIHIATRIC
Hematologie
Numrtoare

complet

elementelor

figurate (celulelor)

sngelui (CBC)

Viteza de sedimentare

Timp de protrombin,

timp parial

hematiilor
de tromboplastin

Chimie

serici

Electrolii

Glucoz

a
a

sanguin

Azot ureic sanguin (BUN, uree)

seric

Creatinin
Calciu seric

Fosfor seric
Magneziu

seric

Proteine totale
Electroforeza

Albumin

proteinelor

serice

seric

Enzime hepatice
Creatin fosfokinaz

Fosfataz

(CPK)

alcalin

Azot amoniacal

Bilirubin

sanguin (amoniu plasmatic)

seric

Teste ale funciei

Tiroxin

(T4 )

Triiodtironin

tiroidiene

(T3 )

Hormon stimulator

Vitamina

al tiroidei (TSH)

B12 i folatul seric

Nivelurile

Alcoolemie

plasmatice

ale cortizolului

Screen pentru droguri (sau nivelul unui drog ilicit

specific)

Nivelurile
Cafeina

sanguine

ale

unor

medicamente

seric

Uroporfirinogen1sintetaza

Cuprul i ceruloplasmina

Amilaza

eritrocitar

seric

seric

Lipaza seric
Serologie

Test de screening

virusului imunodeficienei

Serologia

sau RPR) a
umane (HIV)

pentru sifilis (VDRL

pentru hepatit

Screenuri

Celule lupice

Anticorpi antinucleari

Anticoagulant

serici (ANA)

lupic

Anticorpi anticardiolipinici

(ACA)

Anticorpi antitiroidieni
Teste urinare

Sumar de urin
Screenuri

urinare pentru uzul de droguri ilicite

Uroporfirine,

porfobilinogen

urin
Catecolamine

urinare

Cupru, ceruloplasmin,

Mioglobin
Cortizol

metale grele urinare

urinar

liber urinar (UFC)

i acid aminolevulinic

Teste coprologice

Hemoragii

oculte

Teste pentru suspiciunea

Proceduri

Radiografie

toracic

Radiografie

cranian
computerizat

Tomografie

Imagistic

de abuz de laxative

radiologice

(CT)

prin rezonan

cu

computerizat

Tomografie

creierului

magnetic

(RMN)

emisiune

creierului

de foton unic

(SPECT)

cu

Tomografie

emisie de pozitroni (PET)

Alte proceduri
Puncie

rahidian

Electrocardiogram

Electroencefalogram

(de

ex.,

i alte investigaii

electrofiziologice

evocate ale trunchiului cerebral)

poteniale

Polisomnografie

Pupilometrie

Oximetrie

digital

(sau

pulsului)

Gazele din sngele arterial

Teste de sarcin

la femeile potenial

Testul de supresie

Testul de stimulare
corticotropin

la dexametazon

fertile
(DST)

hormonului

eliberator

de

hormonului

eliberator

de tirotropin

(CRH)

Testul de stimulare

Teste pentru tuberculoz

Plumbemie
Testri
a

genetice.

nu exist un consens
care ar trebui s fac parte

Cu toate c

testele

de rutin al bolnavilor
incluse ntrun

deplin

legtur

cu

din bateria de screening

psihiatrici, aceste teste pot s fie

astfel de screening.

Tabel de Richard

B Rosse, M.D., Lynn H Deutsch, D.O.,

i Stephen Deutsch, M.D., Ph.D.

TABELUL

267

FACTORI DE CONVERSIUNE

=1.000
=1.000
=1.000

1gram (g)

1miligram (mg)
1microgram

(g)

Concentraii

sanguine:

1microgram

per

mililitru (mL)

miligrame

(mg)

micrograme

nanograme

100 micrograme

(g)
(ng)

per

decilitru

(dL)

=1miligram per litru (L)

=1.000 nanograme per mililitru
100 miligrame

pe

decilitru

=1.000 miligrame (1 gram) per

=1,0 miligrame per mililitru
1. Nivelurile

a. n
rspunsul

(mL)

=0,1 grame

per

decilitru

litru

antipsihoticelor

general, nivelul plasmatic

clinic.

nu

coreleaz

cu

b. Nivelurile

plasmatice

efectele secundare

clorpromazinei

Thorazine

c.

greu

cu

cazul

ca, n

nivelurilor

Haldol).

viitor, s devin posibil

minime, dar acestea

terapeutice

de

cauza

stabilit, din

deosebit

i al haloperidolului

Sar putea

determinarea

sunt

pot s coreleze

ridicate

toxice (n special

variabilitii

interindividuale

de mari.

d. Evalurile
activitatea

cu

compui

seric de blocare

marcai

radioactiv

dopaminei

msoar

i pot s ofere

date despre
metaboliii
i blocarea

activi, dar corelaia

dopaminic

dintre aceste rezultate

de la nivelul creierului

nu este

clar.

e.

Nu este cunoscut

antipsihoticelor

vreo

i diskinezia

relaie

ntre nivelurile

tardiv.

2. Concluzii

a.

Nivelurile

plasmatice

dect pentru depistarea

nonabsorbiei

(dar

nu sunt

aceast privin

pot s ajute i nivelurile prolactinei).

b. Pot s fie utile la identificarea

Tabelul 263 listeaz

nivelurile

toxice ale

unor

n general,
sau a

utile,

noncomplianei

medicamente.

nonrespondenilor.

sanguine

terapeutice

c.

Efectele adverse. Alte efecte adverse ale

antipsihoticelor

includ hipotensiunea,

sedarea, reducerea

pragului

convulsivant,

efectele anticolinergice,

distonia, rigiditatea
fenomenul

akatizia, akinezia,

dinate,

iepurelui)

C. Antidepresive

este

iniial

necesare, pentru c
ca o depresie

pot s aib efecte

ale antidepresivelor

anticolinergice);
dermatologice;
efecte secundare

i scderea

Testele

funciei

tiroidiene

sunt i

patologia

includ: deprimarea

disfuncii

neurologice

mduvei
(n special

efecte hepatice, gastrointestinale

disfuncii

asupra

fa de

Nortriptilina

ciclice.
hepatice

i,

trombocitare
elementelor

i posibil primejdios

antidepresivelor

testelor funciei

pragului convulsivant.

ortostatic,

mic de

EKG iniial

tiroidian se poate
pe de alt parte, antidepresivele
sinergice cu tiroxina. Efectele secundare

prezenta

hematopoietice;

relativ

contraindicaie

frecvent

tardiv.

necesar un

repetat ulterior cel puin anual. Blocul cardiac

formulei leucocitare.

ele

fr

tremorul perioral

i diskinezia

ciclice. Este

Este util efectuarea

tremorul,

rigiditatea

roii

(sindromul

(baseline),

roat dinat,

care nu se

figurate

i alte

ale sngelui;

Un efect secundar

este hipotensiunea
dezvolt

(Pamelor, Aventyl)

produce

precum

hipotensiune

are o

toleran.

probabilitate

dect imipramina

mai

desipramina

(Tofranil),

(Elavil). Insuficiena

(Norpramin)

cardiac

i amitriptilina

crete

congestiv

considerabil

riscul de hipotensiune

ortostatic.

insuficien

cardiac

care apare

hipotensiune
tratai

cu

din

cauza

nortriptilin.

includ prelungirea

QT (mai mult de

intervalului

PR (> 0,2 sec.), prelungirea

(mai probabile

preexistente

i blocurile

cu

la bolnavii

se presupune

niveluri terapeutice,

triciclice

ventriculare
ventricular,

1. Nivelurile

intervalului

c locul

acest efect este fascicolul

exercit

contraciile

tahicardia

toxice ale EKG

adesea hipotensiunii)

defecte de conducere

antidepresivele

cu

treime din intervalul RR), tahicardia

(secundar

intraventricular).

Pacienii

triciclice trebuie

antidepresivelor
Modificrile

cardiace de toate tipurile

n care se

la

QRS (> 0,12 sec.), prelungirea

intervalului

sinusal

congestiv

corecteaz

de regul

aritmiile, inclusiv

premature, bigeminismul

prin efect de tip chinidinic.

triciclicelor

trebuie cerute de rutin

atunci cnd pentru tratamentul

depresiei

se

prescriu

imipramina,
desipramina

sau

trebuie s includ,
metaboliilor

desipramina

nortriptilina.

de

asemenea,

Nivelurile

respective

i msurarea

activi:

(n cazul imipraminei)

cazul tratamentului

Determinrile

cu

i nortriptilina

(n

amitriptilin).

respective

sunt dificil de efectuat i de

interpretat

i msoar

Metaboliii

pot s contamineze

acum au

extrem de mici.

concentraii

activi
Datele raportate

rezultatele.

fost culese numai de la pacieni

pn

de spital

cu

depresie
endogen

nedelirant.

2. Toi agenii

triciclici manifest

gastrointestinal

absorbie

bun, grad ridicat de legare de esuturi

i de proteinele
plasmatice,
hepatic

cu

de distribuie,

coreleaz

direct

echilibru dinamic

cu

nivelul cerebral

stabil (steady

Imipramin

(Tofranil).

(1) Rspunsul

favorabil

ntre 200 i 250

plasmatic

metabolizare

trecere marcat, niveluri

care

plasmatice

a.

mare

volum

efect de prim

desipramin)

ng

n starea

de

state).

coreleaz

cu

liniar

(imipramin

nivelul

plus

per

mL.

(2) Unii pacieni

rspund

(3) La nivelurile

mai mari de 250 ng/mL

constat

mbuntirea

la niveluri mai mici.

rspunsului

favorabil,

nu se
cresc

dar

efectele

secundare.
b. Nortriptilin

(1) Fereastra

(Pamelor).
terapeutic

(domeniul

terapeutic)

se

ntre 50 i 150 ng/mL.

situeaz

(2) Rata rspunsurilor

la niveluri mai

descrete

mari de 150 ng/mL.

c.

Desipramin

(Norpramin).

cu

de 125 ng/mL coreleaz

Nivelurile

procentajul

mai

mai mari

mare

al

rspunsurilor

favorabile.
d. Amitriptilin

(Elavil). Studiile

relev

rezultate

contradictorii.

3. Unii pacieni

sunt metabolizatori

ai antidepresivelor

neobinuit

de slabi

triciclice, putnd s realizeze

niveluri

plasmatice

de 2000 ng/mL atunci cnd iau doze normale. Aceti

bolnavi pot s manifeste

rspunsuri

numai la

favorabile

aceste
niveluri extrem de ridicate, dar ei trebuie monitorizai

foarte ndeaproape
cardiace.

privina

efectelor

secundare

general, pacienii

cu

niveluri mai mari de 100 ng/mL

sunt expui riscului de cardiotoxicitate.

Sau

raportat, de

asemenea,
i cazuri de bolnavi

mari

condiiile

cu

unor

niveluri plasmatice

dozaje normale,

extrem de

care nu au

rspuns dect
atunci cnd nivelurile
undeva

plasmatice

ntre nivelurile terapeutice

au

fost meninute

uzuale i nivelurile

lor

deosebit

de

ridicate.

4. Procedura

se

se

recolteaz

cea

dup administrarea

snge

mai recent.

la 10 pn la 14

ore

De obicei, acest lucru

face
dimineaa,

dup priza de la culcare. Pacientul

cu o

fi fost tratat
zile. Se

doz zilnic

stabil

trebuie s

timp de cel puin 5

va

folosi

un

container

adecvat

pentru sngele recoltat.

5. Indicaii.

a.

De rutin, la bolnavii

sau

desipramin

b. Rspuns

c.

Pacieni

nesatisfctor

se

tratamentului,

De

hipotensiune
legtur

funciei

cu

o doz normal.
care trebuie meninut

arterial

tensiunea

crize hipertensive
tiramin.

imipramin,

cel mai redus posibil.

tensiunea

urmrete

parcursul

primesc

de monoaminooxidaz

consemneaz

la

la risc ridicat, la

nivelul terapeutic
D. Inhibitorii

care

nortriptilin.

dac

arterial

(IMAO)

normal

nu se

respect

dieta

IMAO produc

ortostatic

(efect secundar

cu toate

s devin

cu

restricie

de

frecvent

direct, fr

testarea pretratament

tiroidiene. IMAO sunt medicamente

sau

pe

pentru c IMAO pot s induc

dieta). Se recomand

aib insomnie

Se

(pretratament)

continuare

asemenea,

de alte efecte secundare,

1.

relativ lipsite

c unii bolnavi pot s

iritabili. O investigaie

att

folosit

coreleaz

n cercetare ct i n practica
terapeutic cu gradul

rspunsul

monoaminooxidazei

E. Stabilizatorii

vezi Capitolul 25,

i alte terapii biologice, pentru

de testare de laborator

cerinele

acid valproic

al

trombocitare.

dispoziiei

Psihofarmacologie

curent

clinic

de inhibiie

(Depakene)

IV. Tehnici de stimulare

A. Testul de supresie

cu

tratamentul

i carbamazepin

litiu,

(Tegretol).

endocrin
la dexametazon

(DST)

1. Procedura

a.

Se administreaz

1mg oral la

dexametazon,

ora

11 seara.
b. Se msoar
amiaz
face i

i din

nou

cortizolul plasmatic

la 11 seara,

ora

la

ziua urmtoare

4 dup
(se poate

o
recoltare

c.

suplimentar,

Orice nivel mai

la

mare

ora

8 seara).

de 5 g/dL al cortizolului

este anormal (dar domeniul valorilor normale trebuie

ajustat

funcie

de metoda de dozare

95% din normali s

se

laboratorului,

ncadreze

d. Poate fi util i dozarea

normal al cortizolului

(inaintea

n
n

astfel nct

domeniul
prealabil

normal).

nivelului

testului).

2. Indicaii

a.

Ajut la confirmarea

impresiei diagnostice

de

tulburare

depresiv

pentru c

nu este

un test

major.

b. Urmrirea

c.

se

fiabil. Rezultatele

nevoia de tratament

parcursul

Nu

somatic

anormale

(biologic)

depresivilor

tratamentului

Diferenierea

de rutin

folosete

pot s confirme

al depresiei.

pe

nonsupresori

antidepresiv.

depresiei majore de disforia

minor.
d. Unele dovezi arat c depresivii
tind s rspund

pozitiv

nonsupresori

la tratamentul

(ECT) sau
cu antidepresive triciclice.
e. A fost propus ca metod

electroconvulsivant

rezultatului

normaliza

tratamentului,

nainte

remisiunea

la bolnavii

a
se poate

de
clinic

propus ca

f. A fost

de predicie

dar rezultatul DST

care sunt

depresiei.

metod

persistent

de predicie

nonsupresori

a recderii
sau la care

rezultatele
DST redevin anormale.

g.

Posibil

delirante de

cea

utilitate

h. Rezultatele
cortizolului

rezultatele

>

mult

10 g/dL)

uor

crescute.

diferenierea

depresiei

nedelirant.

afara normalului

sunt mai semnificative

(nivelurile
dect

i. Rezultate

fals pozitive

major,

de 70%

depresive

tulburrile

k. Specificitatea
subiecii

(Tabelul 264).

DST este de 45%

j. Sensibilitatea

DST este de 90%

de control, de 77%

depresia

psihotice.

cu

comparaie

cu

comparaie

alte

diagnostice
psihiatrice

(privite

B. Testul de stimulare

ca
a

(TRH). Folosit

tirotropin

grup).

hormonului

eliberator

diagnosticul

de

hipotiroidiei.

1. Procedura
1

Sunt discutate

numai produsele

clasice,

neselective

ireversibile.

a.

La

ora

8 dimineaa,

nopii, pacientului

dup

se cere

se

ce nu a mncat n

cursul

culce i este avertizat

c,

dup

administrarea
simt nevoia de

b. Se msoar
stimulator

hormon, sar putea s

nivelurile

iniiale

ale hormonului

al tiroidei (TSH), triiodtironinei

(T4 ) i ale
captrii

c.

cu

injeciei

urina.

pe

rin

Se administreaz

de tirotropin

T3

(T 3 ), tiroxinei

IV 500 g de hormon eliberator

(TRH).

d. Se msoar

nivelurile

hormonului

stimulator

tiroidei (TSH) la 15, 30, 60 i 90 de minute.

al

2. Indicaii

a.
sau

Rezultatele

suspiciunea

b. Suspiciunea

c.

Depistarea

1:0

(Cytomel)

antidepresivul

la limit ale testele tiroidiene

subclinic.

de hipotiroidie

indus

care

necesit

bolnavilor

ca tratament

adjuvant

de litiu.
liotironin

asociat

cu

triciclic.

d. Depistarea
simptom

anormale

de hipotiroidism

hipotiroidiei

incipiente,

al crui prim

poate s fie adeseori depresia. Hipotiroidismul

de gradul 3

este definit

cu

tiroidiene,

ca

rezultat normal al testului funciei

rezultat

cu

anormal al testului de stimulare

hormon
eliberator

e.

de tirotropin.

Opt la sut din totalul pacienilor

anumit

afeciune

au o

depresivi

tiroidian.

3. Rezultate

a.

Dac nivelul hormonului

modific

cu

urmtoarele

(1) Peste 35 UI/mL

rspunsul

(2) ntre 20 i 35 UI/mL

(3) Sub 7 UI/ml

s coreleze

cu

stimulator

se

rspunsul

diagnosticul

este pozitiv.

hipotiroidism

incipient.

este insuficient

(poate

de depresie).

b. Vrful nivelului hormonului

trebuie s ating aproximativ
subiecii

al tiroidei

valori:

stimulator

al tiroidei

dublul valorii iniiale

de la

normali (ntre 720 UI/mL).

c.
cea

Nu difereniaz

bine ntre patologia

hipotalamic

hipofizar.

C. Provocarea

atacurilor

cu

de panic

lactat de sodiu

1. Indicaii

a.

Diagnosticul

tulburrii

posibil [nu cel de certitudine]

b. Atacul de panic provocat

prezena

c.

al

prin panic.

atacurilor

de lactat confirm

de panic.

cu atacuri de panic
provocarea cu lactat.

Pn la 72% din pacienii

rspund

printrun

atac la

d. Sa utilizat pentru inducerea

pacienii

cu

tulburare

2. Procedura.
sodiu racemic

flashbackurilor

la

de stres posttraumatic.

Se perfuzeaz

soluie 0,5 M de lactat de

(n total 10 mL/kg de greutate

corpului)

ntrun
interval de 20 de minute

sau

pn la apariia

atacului de

panic.

3. Consemnarea

urma

perfuziei

cu

modificrilor

fiziologice

aprute

lactat. Se includ vasodilataia,

alcaloza
metabolic

(lactatul

este metabolizat

hipocalcemia

(calciul

se

(datorat
creterii

ratei de filtrare glomerular).

4. Comentarii

bicarbonat),

leag de lactat) i hipofosfatemia

a.

un

Efectul este

la metabolismul

rspuns

b. Hiperventilaia

c.

Panica indus

betablocantele
alprazolam

sau

direct la lactat

la fel de sensibil

de panic.

de lactat

periferice,

nu este

blocat

dar este inhibat

de
de ctre

(Xanax) i

de antidepresivele
d. Inhalarea

panic,

nu este

simpl

inducerii atacurilor

privina

periferic

lactatului.

dar

se

triciclice.

de bioxid de carbon precipit

c mecanismul

consider

atacuri de

este

ei de aciune

central i
legat de concentraiile

cu

posibila

stimulare

bioxidului

de carbon

locus coeruleus

SNC,

(bioxidul de

carbon

traverseaz

e.

Lactatul

printrun

bariera hematoencefalic,

nu o

bicarbonatul

timp

ce

traverseaz).

traverseaz

bariera hematoencefalic,

sistem de transport

activ

care se

satureaz

cu

uurin.

f. Llactatul

se

metabolizeaz

piruvat.

V. Electrofiziologie
A. EEG

1. Prima aplicare
Hans Berger,

2. Msoar

clinic

EEG

fost fcut

de psihiatrul

1929.

voltajul dintre mai muli electrozi aplicai

pe

scalp.

3. Ofer

descriere

neuronilor

SNC.

4. EEGul

fiecrui

linii mari

om este

electrice

activitii

unic, la fel

ca

amprentele

digitale.

5. Timp de decenii, cercettorii

psihiatrice

condiiile

specifice

au ncercat
cu modificri

succes.
EEG se modific cu vrsta.
Paternul EEG normal nu exclude

s coreleze
caracteristice

ale EEG, dar fr

6.
7.

boala medical;

la activarea

mai frecvent

cu

nregistrri

a.

depistarea

electrod

Investigarea

evaluarea

deliriumului

b. Parte

comiialitatea

prin deprivare

nazofaringian.

cognitiv

sau
este

patologice

modificrilor

de

somn

i prin

8. Indicaii:

i medical

general;

i demenei.

investigrii

de rutin

oricrui

debut

psihotic.

c.

Poate s ajute la diagnosticul

convulsive

(de

ex.,

unor

tulburri

epilepsia).

(1) Crize grand mal debut caracterizat

comiial

de recrutare, constituit

prin ritm

din vrfuri sincrone,

ritmice, de

mare
secund).

amplitudine,

cu

frecvena

pe
se pot grupa

de 812 Hz (cicli

Dup 1530 de secunde, vrfurile

i pot fi

separate

final, exist

de unde lente (coreleaz

faz de linite,

cu

cu

faza clonic).

unde delta (lente) de

mic

amplitudine.

(2) Crize petit mal debut brusc al unui patern de

vrfuri i unde bilaterale,

sincrone

i generalizate,

cu

amplitudine

mare

procese

cu frecvena caracteristic de 3 Hz.

n diagnosticul leziunilor SNC, printre

d. Ajut

nlocuitoare

de spaiu, leziuni vasculare

altele

encefalopatii.

e.

Poate s detecteze

cauzate de medicamente
f. EEG este deosebit

modificrile

caracteristice

specifice.

de sensibil la modificrile

medicamentoase.

g.

Diagnosticul

morii cerebrale.

9. Undele EEG:

a.

Beta 14 pn la 30 Hz.

b. Alfa 8 pn la 13 Hz.

c.

Teta 4 pn la 7 Hz.

d. Delta 0,5 pn la 3 Hz.

B. Polisomnografia

1. nregistrarea

EEG

adeseori mpreun

cu

electromiograma

cursul somnului;

se

EKG, electrooculograma

(EMG), expansiunile

folosete
(EOG),

toracice

(respiraia)

cu

saturaiei

cu

nregistrri

sngelui, micrilor
rspunsului

aciditii

ale tumescenei

peniene,

oxigen

corpului, temperaturii

corpului,

cutanat (GSR) i nivelurilor

galvanic

gastrice.

2. Indicaii

asistarea

diagnosticul

urmtoarelor

condiii:

a.

Tulburri

somn

de

apnee

parasomnii,

insomnii, hipersomnii,

hipnic,

nocturn i bruxism

mioclonus

hipnic.
b. Tulburri
somnambulism,

legate de

somn n

tulburarea

copilrie

terorii nocturne

enurezis,
(pavorul

nocturn).

c.

Alte condiii

convulsive,
vascular,

tulburare

migren

erectil,

tulburri

cap

i alte dureri de

de origine

abuz de

substane,
depresiv

reflux gastroesofagian

i tulburare

major.

d. Comentarii.
(1) Latena

cu

coreleaz
descretere

micrilor

tulburarea

(2) Descreterea

depresive

major;

gradul de

al latenei

REM coreleaz

sensibil

oculare rapide (REM)

depresiv

dect DST
majore.

cu

severitatea

latenei

ca test

depresiei.

REM este

diagnostic

ceva

mai

al tulburrii

(3) Aplicarea

cu

stimulare

cu

conjuncie

TRH mbuntete

sau cu

DST

sensibilitatea.

testul de

Datele

preliminare
faptul c nonsupresorii

indic

mare

probabilitate

de

a prezenta

DST

au o

i descreterea

foarte

latenei

REM.

3. Constatrile
depresiv

a.

polisomnografice

tulburarea

major.

Majoritatea

bolnavilor

depresivi (8085%)

prezint

hiposomnie.
b. La pacienii

depresivi, somnul

cu

unde lente (unde

delta) este sczut iar stadiile III i IV ale somnului

sunt

mai scurte.

c.

La pacienii

depresivi, intervalul

somnului i debutul primei perioade

dintre instalarea

REM (latena

REM)

este mai
scurt.
d. La pacienii
constat

un

subiecii

de control,

n
mare

depresivi,

procentaj

mai

prima parte
de

somn

nopii

se

REM (la

se constat contrariul).
e. Sa constatat c bolnavii depresivi au mai mult
somn REM (densitate a REM) n cursul unei nopi dect
fr depresie,

subiecii

de

control fr depresie.

C. Poteniale

evocate

evocate reprezint

1. Potenialele
cerebral

electric

evocate vizuale, auditive i

2. Potenialele

pot s depisteze anormaliti

somatosenzoriale
conducerii

activitate

de stimuli.

indus

ale

neurale periferice

i centrale.

evocate pot s diferenieze

3. Potenialele

ex.,

de acuzele organice (de

funcionale

unele

acuze

potenialele

evocate vizuale

se pot

folosi pentru evaluarea

4. Pot fi utile
subiacente

(de

VI. Interviul

cu

frecvent

semivia
popular

denumirea
A. Indicaii
tulburare

cecitii

isterice).

unei boli neurologice

demielinizant).

asistat medicamentos

Se utilizeaz

barbituric

n depistarea
ex., tulburare

amobarbitalul

de interviu

diagnostice.

conversiv,

cu

(Amytal)

medie de 8 pn la 42

ore.

un
De aici

amital.
suspiciune

Catatonie,

mutism inexplicabil,

de

diferenierea

stuporului

funcional

ar

trebui s

amelioreze

cauza

de cel organic [cerebral]:

se

cu

condiiile

iar cele funcionale

organice
s

se

din

descreterii

B. Indicaii
pacienii

nrutesc,

anxietii.

terapeutice.

tulburri

Ca auxiliar

prin represiune

al interviului

i disociere.

la

1. Abreacie

2. Recuperarea

de stres posttraumatic.

tulburarea
mnezic

amnezia

i fuga

disociativ.

3. Recuperarea

funciei

tulburarea

conversiv.

C. Procedura

1. Pacientul st culcat, ntrun

resuscitare

disponibil

eventualitatea

mediu unde este uor

n
sau a deprimrii

cardiopulmonar

dezvoltrii

hipotensiunii

respiratorii.

2. Se explic
relaxeze

bolnavului

c medicaia

i s fie mai comunicativ

~ va avea

va

ajuta s

se

verbal [feel like talking

chef de vorb].

3. Se puncioneaz

ven periferic

cu un ac

de calibru

mic.
soluie 5% de amobarbital sodic (500 mg
n 10 mL ap steril), nu mai repede de 1mL pe
minut (50 mg pe minut).
5. Se ncepe interviul prin discutarea unor subiecte neutre.
Adesea este util s stimulm/ajutm bolnavul, cu fapte pe
care le cunoatem despre viaa sa.

4. Se injecteaz
dizolvate

6. Se continu
nistagmus
menine

administrarea

lateral susinut

nivelul narcozei,

pn cnd consemnm

sau somnolen. 7. Pentru a

se continu administrarea cu o

rat de 0,5 pn la 1,0 mL/5 minute (25 pn la 50 mg/5

minute).

8. Bolnavul rmne culcat timp de 15 minute dup

terminarea

interviului

supraveghere.

i pn cnd poate s mearg

9. Pentru

folosi ntotdeauna

evita erorile de dozaj,

aceeai

fr

se va

metod.

D. Contraindicaii

sau

1. Infecie
2. Afectri

inflamaie

sau

hepatice

respiratorii

cilor

superioare.

severe.

renale

3. Hipotensiune.
4. Istoric de porfirie.

5. Adicia

la barbiturice.

E. Diazepam.

Pentru

medicamentos,
(Valium)

intravenos

sau

cerebral

A. Tomografia

computerizat

general

oricrui

interviu asistat

clinice demen

cognitiv

diazepamul

oral.

VII. Imagistica

1. Indicaii

un

efectua

muli psihiatri folosesc

i medical

(CT)

sau

depresie, investigarea

i investigarea

de rutin

debut [prim episod] psihotic.

2. Cercetare.

a.

Diferenierea

subtipurilor

b. Atrofia cerebral

la cei

c.

la cei

Atrofia cerebral

de boal Alzheimer.

care
care

abuzeaz

de alcool.

abuzeaz

de

benzodiazepine.

d. Atrofia cortical

e.

Creterea

B. Imagistica

mrimii

i cerebelar
ventriculilor

prin rezonan

n schizofrenie.
n schizofrenie.

magnetic

(RMI).

Denumit

anterior rezonan

1. Msoar
[chimice]

magnetic

din creier, dup aplicarea

pe

extern; produce imagini

nu

structura,

2. Msoar

RMN.

unui

cmp

magnetic

seciuni.

funcia.

este accesibil

3. Tehnica respectiv

nuclear

radio emise de diferite elemente

frecvenele

altor tiine de mai

bine de 35 de ani.

4. Furnizeaz
special

5. Nu implic

mult mai

rezoluie

iradiere (radiaii);

pentru pacieni

7.

pe linia median.
n realitate, nu msoar

densitatea

prezenei

investigat.

8. O problem

pentru

un scan

risc minim

magnetice
evaluarea

sau

bine structurile

densitatea

tisular,

nucleului atomic specific

absent

major

este timpul

profunde

ci

care este
necesar

(5 pn la 40 de minute).

9. Va putea s ofere,
celular,

funcionarea

dect CT,

din partea cmpurilor magnetice

puternice. 6. Poate s vizualizeze

de

mare

cenuie.

substana

viitor, informaii

dar sunt

necesare

despre
cmpuri

mai puternice. 10. Este tehnica ideal pentru

sclerozei multiple i

C. Tomografia

cu

altor boli demielinizante.

emisie de pozitroni

(PET)

ex., carbonul 11 sau fluorul

18) se folosesc pentru marcarea glucozei, aminoacizilor, a
precursorilor unor neurotransmitori i a numeroase alte
molecule (n special liganzi cu afinitate mare), care se
1. Emitorii

de pozitroni (de

folosesc

la msurarea

receptorilor.

densitii

2. Poate s urmreasc

i soarta acestor

distribuia

molecule.

pe

3. Produce imagini

ale localizrii

la fel

seciuni,

i densitii

receptorilor

demonstrat

(prin PET) c numrul

dopaminici

descrete

6. Poate s msoare

ca

CT.

marcate, realizeaz

4. Cu ajutorul antipsihoticelor

hri

dopaminici.

5. Sa

receptorilor

cu vrsta.
cerebral

funcionarea

regional

fluxul sanguin cerebral regional.

se

7. Un analog al glucozei, 2deoxiglucoza,

celule la fel de uor
Se folosete

8. Msoar
9. Potenial

ncionarea

a.

ca

glucoza, dar

la msurarea

captrii

i fiziologia

funcia

de cretere

Compar,

b. Constatri

raportate

glucozei.

funcionrii

creierului

10. Cercetare.

creierului.

i gradientele

(1) Hipofrontalitate
pacienii

regionale

de obicei, lateralizarea,

anteroposterioare

absoarbe

metabolizeaz.

creierului.

nelegerii

i metabolismul

nu se

gradientele

corticalesubcorticale.

schizofrenie.

cortical

(a fost constatat

i la

depresivi).

(2) Gradient

(3) Captare

subcortical

mai redus

spre cortical mai abrupt.

n cortexul stng fa de cel

drept.

(4) Rat mai

drept.

mare a

activitii

lobul temporal

(5) Rat mai redus

metabolismului

ganglionii

bazali stngi.
(6) Densitate
(necesit

(7) Cretere

regiunile

mai

mare a

receptorilor

dopaminici

studii de replicare).

mare a

mai

cerebrale

metabolismului

ca

anterioare,

rspuns la stimuli

dar aceast

neplcui,

nu este

constatare

specific

pentru bolnavii de

schizofrenie.
D. Mappingul

(BEAM)

activitii

electrice

creierului

(Brain electrical activity mapping). 1.

Vizualizare

topografic

EEG i

potenialelor

evocate

(EP).

2. Red ariile diferitelor

niveluri ale activitii

electrice

cerebrale, prin electrozi de scalp.

3. Tehnicile

noi de

noi modaliti

care se

procesare a
a

de vizualizare

obin prin EEG i poteniale

4. Fiecare punct de
reprezentnd

calculat

pe

hart primete

activitatea

prin interpolare

sa

au pus

datelor

cantitilor

electric.

la dispoziie

masive de date

evocate.

valoare numeric,

5. Fiecare valoare este

liniar ntre cei mai apropiai

trei electrozi.

6. Unele rezultate preliminare

bolnavii
spaiu i

cu
n

schizofrenie.

timp;

beta asimetric;

evideniaz

Potenialele

diferene

la

evocate difer

unele regiuni este crescut

este crescut

activitatea

activitatea

prin unde delta,

cel mai mult

lobii frontali.

E. Fluxul sanguin cerebral regional (rCBF)

1. Ofer

reprezint

imagine

Se consider

activitatea

bidimensional

fluxul sanguin

care

creierului,

diferitele

arii ale creierului.

c fluxul sanguin coreleaz

2.

cu

direct

neuronal.

xenon

3. Se inhaleaz

raze gama

bariera hematoencefalic,

4. Se msoar

cu

care

133 (izotop radioactiv

de mic energie). Acesta

traverseaz

emite

liber

dar este inert.

detectori rata de dispariie

133 din arii specifice ale creierului

de control calculate, obinnduse

se

xenonului

cu

compar

valori

timpul mediu de tranzit

al trasorului radioactiv.

a.

Substana

b. Substana

cenuie:

are un mare

5. rCBF
implic

descreterea

demen,

dispariie

alb: dispariie

rapid.

lent.

potenial

cantitii

de esut cerebral (de

studiul bolilor

care
ex.,

ischemie, atrofie).

6. Metoda este foarte susceptibil

fa de artefacte

ex., anxietate, hiperventilaie, presiune

parial joas a bioxidului de carbon, rat ridicat a CBF).
7. Metoda este rapid, echipamentul necesar este relativ
tranzitorii

(de

necostisitor.

8. Niveluri de iradiere reduse.

9.

comparaie

redus,

cu

dar rezoluia

PET, rezoluia

temporal

spaial

este mai

este mai bun. 10. Datele

cu schizofrenie, CBF
n lobul frontal dorsolateral i crescut n
stng n cursul activrii (de ex., n timpul
arat c, la pacienii

preliminare

este descrescut
emisfera

Testului de Sortare Wisconsin

efecturii

cu

11. La pacienii

constatat

Wisconsin

Test).

CardSorting

nici

un

schizofrenie

aflai

fel de diferene

n repaos nu
cu

sau

comparaie

de control.

subiecii

12. Metoda este nc

F. Tomografia

n curs

de dezvoltare.

cu

computerizat

emisie de foton unic

(SPECT)

1. Este

adaptare

tomografii

pe

tehnicilor

seciuni,

bidimensionale,

rCBF pentru obinerea

nu a unor

unor

imagini

de suprafa.

n prezent se pot obine tomografii cu 2, 6 i 10 cm

sus i paralel cu linia cantomeatal [ntre jonciunea
extern a pleoapelor i orificiul auditiv extern].
3. Ajut la diagnosticul bolii Alzheimer. n mod tipic,
2.

descreterea

evideniaz

bilaterale

irigare izolate
demena

sau

vascular.

magnetic

irigrii

boala Alzheimer,

temporoparietale

precum

ariile multiple

G. Imagistica

funcional

i defectele de

de hipoirigare

din

prin rezonan

(fRMI)

1. Ofer imagini funcionale

ale creierului

cu

claritatea

RMI.
2. fRMI poate fi corelat

cu

RMI tridimensional

de

mai

rezoluie

3.

ridicat.

cu

comparaie

schizofrenie

cu

de control, pacienii

activare frontal

mai ridicat

activare temporal
fluen

subiecii

manifest

mai redus i

timpul unei sarcini de

verbal.

n cadrul unor cercetri clinice, i n alte

ex., tulburarea prin panic, fobii i tulburri

4. Se folosete,
tulburri

(de

legate de substane).
H. Spectroscopia

1. Folosete

prin rezonan

magnetic

(SRM)

intense pentru

cmpuri magnetice

evalua

2. Furnizeaz

asupra

informaii

metabolismului
fosfailor

cu

pHului

energie ridicat

3. Poate s furnizeze
agenii

intracelular

fosfolipidic,

[cum

ar

fluorurai

cu

descrescute

anorganic,

schizofrenie

sugereaz

i al

fi ATP].

[substituii

depistat

ale adenozintrifosfatului

care

proteinic

despre litiu i despre

informaii

psihofarmacologici

4. La pacienii

asupra

cerebral i

carbohidrat,

cu

fluor].

niveluri

i ale ortofosfatului

hipoactivitate

prefrontal

n comparaie cu subiecii de control.

5. Odat cu rafinarea acestei tehnici sunt de ateptat
utilizri n cercetare.
dorsal

I. Magnetoencefalografia

1. Metod

de cercetare.

2. Utilizeaz

att date EEG convenionale,

computerizate.

ct i

alte

3. Detecteaz
activitatea

i din structurile

4. Metod

care se

cmpurile magnetice

electric

neuronilor

profunde

neinvaziv,

cu

asociaz

din structurile

corticale

ale creierului.

fr

expunere

la radiaii.

VIII. Markeri biochimici

markeri biochimici

Numeroi

neurotransmitorii

i tratamentul

diagnosticul

se

inclusiv

lor, pot s ajute

tulburrilor

din acest domeniu

Cercetarea

poteniali,

i metaboliii

psihiatrice.

gsete

n curs

de

evoluie.

A. Monoamine
1. Acidul homovanilic
metabolit

plasmatic

(pHVA),

un

poate s aib importan

major al dopaminei,

identificarea

cu

pacienilor

care

schizofrenie

rspund

la

antipsihotice.

sau

2. MHPG

un

metabolit

3. 5HIAA
asociaz

cu

3metoxi4hidroxifenilglicolul

este

al noradrenalinei.

sau

se

acidul 5hidroxiindolacetic

comportamentul

suicidar, agresivitatea,

controlul deficitar al
impulsurilor
asocia

cu

i depresia.

comportamentele

Nivelurile

crescute

anxios, obsesiv

se pot

i inhibat.

B. Boala Alzhheimer
1. Alela apolipoproteinei

se

asociaz

cu

riscul

crescut de boal Alzheimer. La unele

mijlocie, metabolism

descrescut

ca

prin PET, la fel

evideniat

2. Proteina

este crescut

persoane

de vrst

asimptomatice,

al glucozei,

cu

la pacienii

Alzheimer.

tramei neurale (neural thread protein)

la pacienii

cu

boal Alzheimer.

Un kit

pentru msurarea
proteinei

ca test

tramei neurale

3. Alte teste poteniale

LCR (crescut),

albuminei

LCR

se

comercializeaz

amiloidul

n LCR includ proteina tau n

n LCR (sczut), raportul

din

LCR fa de albumina

Alzheimer,

crescut

inflamatori

(de

proteinele

consider

avea o

diagnostic.

seric (normal

demena

vascular)

boala

i markerii

ex.,
reactive

gena

de faz acut din LCR). Se

proteinei

precursoare a

ar

amiloidului

posibil

semnificaie

etiologic,

dar sunt

necesare

cercetri

continuare.
IX. Alte teste de laborator

Tabelul 265 sunt listate drogurile

prezen

poate fi evideniat

Testele (investigaiile)

266

se

aplic

de abuz

cror

urin.

de laborator

psihiatria

valorile de laborator

clinic

listate

Tabelul

i de cercetare.

Pentru

normale, cititorul este ndrumat

ctre

manualele

standard de medicin.

ntotdeauna
efectuat

analiza, deoarece

la altul.

n prezent se

uniti de msur

un

folosesc

acum

i Sistemul

Sistemul de msurare

masa

substanei

factori de conversiune
Pentru

Diagnosis

652,

discuie

calculat

cu factori
numeroase
folosete molul ca

SI

de

de substan,

kilogramul

i metrul pentru lungime. Unii

sunt listai

mai amnunit

and Psychiatry

CTP/VII.

acceptat,

internaional,

i este adoptat

unitate de baz pentru cantitatea

pentru

Internaional

cel mai frecvent

uniti convenionale

fiecrei

numerici standardizai,

care a
un laborator

curent dou sisteme de

limbaj de msurare

prin multiplicarea

laboratoare.

acestea difer de la

cel obinuit

(SI). Acesta din urm,

constituie

Trebuie tiute

valorile normale ale laboratorului

subiectului

Examination

Tabelul 267.
acestui capitol, vezi

of the Psychiatric

Patient, Ch 7,

27. Tulburrile
I. Introducere

de micare

induse de medicaie

general

Medicamentele

antipsihotice

potenial

severe.

blocarea

legrii dopaminei

implicai

blocheaz
msur
produce

Antipsihoticele

controlul

Antipsihoticele

micrilor

asociaz

disconfortante

tipice acioneaz

de receptorii

noi antagonitii

au o

astfel de sindroame.

voluntare

neuroleptice,

prin

i involuntare.

probabilitate

Tulburrile

ntro

mai mic de

(3) akatizia

(4) diskinezia

tardiv

neuroleptic

de micare

indus de neuroleptice,

(5) sindromul

serotonineidopaminei

acut indus de neuroleptice,

indus de neuroleptice,

cu o

dopaminici

legarea de receptorii dopaminici

mult mai mic i

includ: (1) parkinsonismul

distonia

se

tipice

serie de efecte adverse neurologice

(2)

acut

indus de

malign i (6)

tremorul postural indus de medicaie.

II. Parkinsonismul

A. Diagnostic,

indus de neuroleptice

semne

i simptome.

tonusului muscular

plumb),

rigiditate

picioarele,

colurile

postur

Simptomele

includ

n eav de
n roat dinat, mers trind
ncovoiat i scurgerea salivei la

creterea

(rigiditate

gurii (drooling). Tremorul sub forma semnului

pilulei din parkinsonismul

idiopatic

este

rar,

dar poate

un tremor

s fie prezent mai frecvent

finee,

asemntor

parkinsonian

tremorului

perioral, denumit

uneori sindromul

pe

Un alt efect

este tremorul focal,

indus de antipsihotice

survine mai trziu

regulat, lipsit de

esenial.

parcursul

iepurelui,

tratamentului

dar acesta
dect alte

tremoruri.
B. Epidemiologie.

regul

cu

apar

antipsihotice,

la

de

decurs de 5 pn la 90 de zile de la instituirea

tratamentului.
frecvent

Efectele adverse parkinsoniene

15% din bolnavii tratai

aproximativ

Femeile

se

manifest

Sunt cauzate de blocarea

dopaminergice

produsele

cu

activitii

anticolinergice

poten

(de

i tioridazinul

diferenial.

(Mellaril)

Include parkinsonismul

organice ale parkinsonismului,

cu

amantadin

simptome

idiopatic, alte

precum

i depresia,

cauze
care se

parkinsoniene.

cu ageni anticolinergici, cu
sau cu difenhidramin (Benadryl)

Se poate trata

(Symadine)

(Tabelul 271).

special de

s fie implicate clorpromazina

1.
D. Diagnostic

Este improbabil

E. Tratament.

pot

Simptomele

i cu niveluri reduse ale

ex., trifluoperazina

ridicat

(Thorazine)

poate asocia

dup 40 de ani.

transmisiei

tractul nigrostriatal.

s fie produse de orice antipsihotic

de dou ori mai

pot s apar la orice

iar tulburrile

vrst, dei cel mai frecvent

C. Etiologie.

Stelazine).

cam

sunt afectate

dect brbaii,

Anticolinergicele

pn la 6 sptmni, pentru

a se

trebuie ntrerupte

dup 4

vedea dac bolnavul

nu a

dezvoltat

toleran

jumtate

din pacienii

necesit

fa de efectele

continuarea

i dup ntreruperea

cu

tratamentului

se poate

continua

dup ntreruperea

Chiar

simptomele

vrst. La aceti

medicamentul

antipsihoticelor,

simptomelor

TABELUL

jur de

pot s persiste timp de pn la 2 sptmni

parkinsoniene

complet

medicamentos

antiparkinsonian.

antipsihoticelor,

i chiar pn la 3 luni la bolnavii

bolnavi

parkinsoniene;

parkinsonism

anticolinergic

pn la dispariia

parkinsoniene.

271

TRATAMENTUL
TULBURRILOR
Denumirea

MEDICAMENTOS

generic

Doza zilnic uzual*

AL

EXTRAPIRAMIDALE
Denumirea

comercial

Indicaii

Anticolinergice
Benztropin

Cogentin

Biperiden

Akineton

Prociclidin

Kemadrin

Trihexifenidil

Artane, Tremin

Orfenadrin

Norflex, Disipal

Antihistaminice

Benadryl

Difenhidramin

Agoniti

ai dopaminei

Amantadin

Antagonist

Symmetrel

adrenergic

Propranolol

Antagonist

Inderal

adrenergic

Clonidin

Catapres

mg tid; 12 mg
sau IV
26 mg tid; 2 mg IM sau IV
PO 2,55 mg bidqid
PO 25 mg tid
PO 50100 mg bidqid; 60
mg IV

acut,

PO 0,52

Distonie

IM

parkinsonism,

PO 25

sau

IV

mg

qid; 25

mg

IM

akinezie,

akatizie

Sindromul

Distonie

iepurelui

acut,

parkinsonism,

sindromul

akinezie,

iepurelui

PO 100200

bid

Parkinsonism,

sindromul

PO 2040

PO 0,1

mg

mg

akinezie,

iepurelui

Akatizie, tremor

tid

tid

Akatizie

i nici levomepromazina

sau

propericiazina

(Neuleptil).
Benzodiazepine
Klonopin

Clonazepam
PO 1mg bid

Akatizie, distonie

Lorazepam

acut

Ativan

PO 1mg tid

Buspiron

2040

BuSpar

mg

qid

Vitamina

ori

pe

per os;

UI/zi

Diskinezie

IM= intramuscular;

zi; tid= de 3 ori

TABELUL

tardiv

PO 1.2001.600

* PO=

PO

Diskinezie

272

pe

tardiv

IV= intravenos;

zi; qid= de 4 ori

pe

zi.

bid= de 2

PROCEDURA

DE EXAMINARE

MICRILOR

INVOLUNTARE

PENTRU

SCALA

ANORMALE

(AIMS)
Pacient
Evaluat
nainte

sau

Data
de

dup terminarea

procedurii

Scaunul folosit

de examinare,

pe

observai

parcursul

discret

pacientul

n repaos

examinrii

(de

ex., n

sala de ateptare).

trebuie s fie tare, solid,

fr brae.

Dup observarea,

ntrebai

cotai severitatea

1(minime),

(absente),

bolnavul

2 (uoare),

are ceva n

dac

mestecat, bomboan);

pe scara

micrilor

3 (moderate)

gur (de

dac da, rugail

i 4 (severe).

ex.,

s scoat

gum de

ceea ce are n

gur.

ntrebai

bolnavul

ntrebail

care este starea curent a dinilor

o protez dentar. ntrebai

dac folosete

sau proteza

pacientul dac

minilor

sau

indice msura

cu

activitile

picioarelor

dac dinii

acum.

l deranjeaz

ntrebai

si.

bgat de seam

micri

lui. Dac da, cereii

n care, n prezent,

ale gurii, feei,

s le descrie i s

l deranjeaz

sau

interfereaz

sale.

0 12 3 4 Cerei bolnavului s stea

pe scaun cu

minile

pe

genunchi, picioarele

uor desfcute

(Observai

ntregului

micrile

s stea

0 12 3 4 Cerei bolnavului

cu

poziie).

aceast

minile atrnnd

ntre picioare (dac este brbat)

nesprijinite
(dac

i tlpile lipite de podea.

corp n

sau pe

este femeie i poart rochie). (Observai

genunchi

minile i alte

pri ale corpului).

0 12 3 4 Cerei bolnavului

n repaos, n

s deschid

gura.

(Observai

limba

interiorul gurii). Facei acest lucru de dou ori. 0 1

2 3 4 Cerei bolnavului s scoat limba. (Observai

anormalitile

micrilor

limbii). Facei acest lucru de dou ori. 0

cu

12 3 4 Cerei pacientului

s bat

mare, ct poate de repede

mna dreapt, apoi cu cea

timp de 1015 secunde, separat

fiecare deget

stng. (Observai

degetul

micrile

cu

faciale i

ale picioarelor).

0 12 3 4 Flexai i extindei

braul drept al bolnavului,

apoi

pe

cel stng.

0 12 3 4 Cerei bolnavului s

se

bolnavul

din

inclusiv

din profil. Observai

oldurile).

amndou braele

0 12 3 4 *Cerei

palmele

bolnavului

se

ntoarc

s ntind

jos. (Observai
pacientului

i s mearg napoi la

scaun.

activate

273

TABELUL
Condiia

cu

(Privii
corpului,

minile i mersul). Facei acest lucru de dou ori.

(Observai

SINDROAMELE

fa,

i gura). 0 12 3 4 *Cerei

trunchiul, picioarele
fac civa pai, s

* Micri

n picioare.
nou toate prile

ridice

HIPERTERMICE

(i mecanismul)

CENTRALE

INDUSE DE MEDICAIE

Cauze medicamentoase

frecvente

Simptome

frecvente

Tratamentul

posibil

Evoluia

clinic

Hipertermie

Atropin,

meperidin,

disiprii

Hipertermie,

cldurii)

toxicitate

general. ( producerii

lidocain,

stare de ru (

diaforez,

de cldur)

NSAID,

feocromocitom,

tirotoxicoz

Hipertermie

malign

(succinilcolin),

Blocantele
Hipertermie,

cldur)

rigiditate

JNM

( producerii

de

halotan (1:50.000)

muscular,

aritmii, ischemie

hipotensiune,

c,

rabdomioliz;

de triciclice

Supradoz

cocain

diseminat.

Hipertermie,

intravascular

( producerii

triciclice,

de cldur)

confuzie, halucinaii
reflexe exagerate,

vizuale, agitaie,

Hiperreactivitate

autonom
midriaz),

(amfetamine)

Hipertermie,

agitaie,

cu

relaxare

(piele uscat,

anticolinergice

Intoxicaie

coagulare

Antidepresive

muscular,

Stimulante

plumb

Catatonia

ale SNC

aritmii. ( producerii

exagerarea

efecte

dilatare pupilar

de cldur)

letal

reflexelor. ( disiprii

cldurii)
Hipertermie,

anxietate

intens,

comportament
Sindromul

neuroleptic

(neuroleptice),
metildopa,
disiprii

rezerpin

malign
psihoz.

(mixt: hipotalamic,
Hipertermie,

rigiditate

cldurii,

muscular,

diaforez

distructiv,

Antipsihotice

(60%), producerii

de cldur)

leucocitoz,

delirium,
CPK crescut,

rabdomioliz,

dereglare

autonom,

semne

extrapiramidale.

Acetaminofen

intrarectal

mg

(325

Benign;

convulsii febrile la copii.

Caracter

familial; mortalitate

la fiecare 4 ore), diazepam oral

sau

intrarectal

(5

mg

la fiecare 8

ore) pentru convulsiile

febrile.

Dantrolen

sodic (12 mg/kg/minut

d.
perfuzie IV)

Bicarbonat

dac

de sodiu (1 mEq/kg

bol IV) dac sunt prezente

aritmii, fizostigmin

cu

monitorizare

Trimetafan

(13

nu este

Fr tratament

10%

tratat.

au

existat cazuri

letale.

mg

IV)

cardiac.

mg/minut

(0,37

Reversibil.

perfuzie IV).
Lorazepam

(12

mg

IV la fiecare

Mortalitate

pot fi

tratat.

4 ore), antipsihoticele

mare

dac

nu este

contraindicate.
(210 mg
ore per os sau

Bromocriptin

fiecare

perfuzie

carbidopalevodopa

(25/100)

per os

Debut

sond

rapid, mortalitate

20% dac

nu este tratat.

lisurid (0,002

nazogastric);

0,1 mg/or

la

IV),

(Sinemet)

la fiecare 8

dantrolen sodic (0,31

ore,

mg/kg IV

la fiecare 6 ore).
a

Literele

grase

indic elemente

unui sindrom de altul. NSAID=

ce pot

fi folosite

medicamente

la diferenierea

antiinflamatoare

nesteroidice;

stomacal
c

JNM= jonciune
b

fosfokinaz.

i msuri

cu

Sa asociat

cu

suportive,

inclusiv

medie,

Tabel din Teoharides

semne

lent, susinut,

mandibula

sau

rsucire)

rezult

n sus

(nchiderea

de mandibul
ntregul

sau

sau

cianoz.

la opistotonus,

(letter). J

Micrile

distonice

spasm

al unui

retrocolis

Distonia

poate

spasmodic),

a gurii, rezultnd n
sau trismus), limba (protruzii,
corp (opistotonus). Afectarea ochilor
caracterizate

prin ndreptarea

ochilor. Alte distonii includ

glosofaringian,

dizartrie, disfagie i chiar dificulti

cauzeze

forat

i distonia

blefarospasmul

precum

D: Neuroleptic

i sunt involuntare.

crize oculogire,

i lateral

corpului.

idiosincratice,

de neuroleptice

i simptome.

s implice gtul (torticolis

dislocri

7% pentru fiecare 1

RS, Weckstein

sunt rezultatul unei contracturi

muscular

cu

due to cyclobenzaprine?

acut indus

spltur

caz.

TC, Harris

syndrome

A. Diagnostic,

necesare

rcirea.

temperaturii

sever ntrun

malignantlike

sunt

leziuni hepatocelulare

hipotensiune

III. Distonia

de cretere

CPK= creatin

neuromuscular;

cazurilor

de oxigen crete,

Consumul

grad Fahrenheit
d

majoritatea

Copiii sunt predispui

scolioz,

lordoz

care produce
ce pot s

respiratorii

i micri

corpului. Distonia poate s fie dureroas

mod particular
de reptaie

i anxiogen

ale
i

duce frecvent
terapeutice

la noncomplian

medicamentoase.

ca

10% din bolnavi fac distonie

antipsihoticelor,

de obicei

tratament. Distonia

are

fa de viitoarele

B. Epidemiologie.

regimuri

jur de

efect advers al

ore sau

primele

frecven

zile de

la brbaii

maxim

tineri (< 40 de ani), dar poate s apar la orice vrst i

sex.

C. Etiologie.

administrarea
distonia

apare

poate s succead

antipsihotic.

i este infrecvent

hiperactivitatea

antipsihotic

din SNC

ncep

ridicat,

oricrui

cazul

cazul risperidonului.

este legat de

din ganglionii

bazali,

care

de medicament

s scad

ntre doze. D.

Include convulsiile

diferenial.

dup

poten

de producere

dopaminergic

atunci cnd nivelurile

Diagnostic

cu

administrrii

c mecanismul

Se consider

produce

cel mai frecvent

Este cel mai puin frecvent

tioridazinului

se

Dei

IM de antipsihotice

i diskinezia

tardiv.

E. Evoluie

fluctuaii

i prognostic.

dnd medicului

sau

este isteric

F. Tratament.
medicamente

distonia,
profilactic

Distonia

poate s aib

spontane i poate s rspund

impresia
c este

Profilaxia

la reasigurri,

fals c tulburarea

ntregime

cu

de micare

sub control contient.

anticolinergice

sau

alte

(vezi Tabelul 271) previne, de regul,

cu toate

c riscurile

contrabalanseaz

Aproape ntotdeauna

tratamentului

cu

anticolinergic

mult acest beneficiu.

simptomele

dispar dup tratament

cu

anticolinergice

administrate

(50 mg). De

asemenea,

diazepamului

(Valium)

amobarbitalului

sau cu
sau intramuscular

intramuscular

administrat

difenhidramin

intravenos

sa mai raportat

(10

(Amytal),

mg

eficiena

intravenos),

cafeinei natriu benzoice

dezvolt

toleran,

posibilitatea

repetrii

IV. Akatizia

face

pe

semne

subiectiv

se

de disconfort

aeze

fi controlate

voluntar

poate s apar oricnd

ce a

fost recunoscut

antipsihotice

schimbe

de ngrijorat

Akatizia

muscular

succesiune

general disforic. Simptomele

nu pot

se

de

de neuroleptice

i simptome.

s fie agitat, s mearg

bolnav

ridice i s

reaciei.

acut indus

A. Diagnostic,

senzaie

uneori este prudent

dac bolnavul este deosebit

antipsihoticul

se

hipnozei. Dei, de obicei, fa de acest efect advers

pe

sunt

l poate

continuu, s

rapid i s

este

care

se

simt

se
n

primul rnd motorii i

de ctre bolnav. Akatizia

parcursul

i diagnosticat,

tratamentului.

Odat

dozele de

trebuie s fie reduse la nivelul minim efectiv.

Se poate ncerca tratament cu

sau cu amantadin, cu toate c aceste
medicamente nu sunt deosebit de eficiente n akatizie. Alte
medicamente, care ar putea fi mai eficiente, includ
propranololul (Inderal) (30 pn la 120 mg pe zi),
benzodiazepinele i clonidina (Catapres). n unele cazuri

B. Tratament.
anticolinergice

de akatizie nici

un tratament nu pare

V. Diskinezia

tardiv

A. Diagnostic,

semne

este

un

indus

de neuroleptice

i simptome.

Diskinezia

care se

efect ntrziat al neurolepticelor

de 6 luni de tratament.

rareori mai devreme

const din micri anormale

i regulate

ale muchilor

trunchiului.

Severitatea

cea

familiei sale pn la
frecvente

sunt micrile

sau
sau

protruzive

masticaie

i grimasele

severe apar

ntinde

care

cea

de membrii
Cele mai

includ micrile
de

protruzia

asemenea, sunt

frecvente

i ncletarea

minii.

torticolis, retrocolis,

rsucirea

este exacerbat

de la

sau

ale limbii, micrile

pelvine. Sa raportat

Diskinezia

intens incapacitant.

periorale,

de rsucire

degetelor

micrile

se

de pacient

laterale ale mandibulei,

faciale. De

involuntare

capului, membrelor
micrilor

tardiv
manifest

Tulburarea

coreoatetozice,

adesea neremarcate

minim

micri

s fie eficient.

i diskinezie

buzelor
i

cazurile

trunchiului

sau

respiratorie.

de stres i dispare

cursul

somnului.
B. Epidemiologie.

Diskinezia

din bolnavii tratai

cu

n
au

tardiv

neuroleptice

apare

jur de 15 20% din bolnavii spitalizai

diskinezie

tardiv.

la 1020%

un an.
pe termen lung

timp de peste

Femeile sunt afectate mai frecvent

dect brbaii,

iar copiii, pacienii

ani i bolnavii

cu

leziuni cerebrale

n vrst de peste 50
sau cu tulburri ale

de

sunt, de

dispoziiei
C. Evoluie

asemenea,

cazurilor

de diskinezie

proporie

care

Totui,

unui risc ridicat.

expui

ntre 5% i 40% din totalul

i prognostic.

tardiv

se

remit

cele din urm,

atinge ntre 50% i 90% din cazurile uoare.

diskinezia

se

tardiv

remite mai puin frecvent

la

vrstnici dect la bolnavii mai tineri.

D. Tratament.

Cele trei abordri

tardive sunt prevenia,

se

Prevenia

realizeaz

medicaiei

antipsihotice

noi (de

mai puin diskinezie

vechi. Bolnavii

care sunt
ex., risperidonul) se

tardiv

care se

sesiza apariia

gsesc sub tratament

micrilor

scal de evaluare
Din momentul

recunoscut,

anormale,

pe

receptorilor

asociaz

cu

mai

cu

periodic

pentru

de preferin

a se

folosind

(Tabelul 272).

n care

tardiv a fost
n considerare
sau chiar ntreruperea

diskinezia

psihiatrul trebuie s ia

Ca

alternativ,

medicul poate s treac

sau pe unul
dopaminici, cum ar fi
clozapin

continue nici
simptomele

clar

nc eficiente.

standardizat

dozelor de antipsihotic

reducerea
medicaiei.

ea este

dect antipsihoticele

trebuie s fie examinai

antipsihotice

bolnavul

numai atunci cnd

dozele cele mai mici

Antipsihoticele

i managementul.

cel mai bine prin prescrierea

indicat

de baz ale diskineziei

diagnosticul

un

fel de medicaie

tulburrii

de micare

din noii antagoniti

risperidonul,

antipsihotic,

att

ct i simptomele

ai

psihotice

pot s fie reduse efectiv de litiu, carbamazepin

sau

(Tegretol)

de benzodiazepine.

VI. Sindromul

neuroleptic

A. Diagnostic,

semne

malign este

neuroleptic

care poate

s apar

tratamentului

complicaie

orice moment

antipsihotic.

comportamentale

malign

i simptome.

pulsului

laborator

letal,

sale motorii i

i distonie

i agitaie.

includ hiperpirexie

i creterea

cu potenial
pe parcursul

Simptomele

includ rigiditate

akatizie, mutism, obnubilare

autonome

Sindromul

muscular,

Simptomele

(pn la 42C), transpiraii

i tensiunii arteriale.

includ leucocitoz,

Datele de

creatin

creterea

plasmatice,

a enzimelor hepatice i a mioglobinei

precum i mioglobinurie, nsoit uneori

insuficien

renal. B. Epidemiologie.

fosfokinazei,

mai frecvent

mai des dect cei mai

poate s ating 2030%

sau

sunt implicate medicamente

D. Evoluie
regul,

pe

dureaz 1014 zile.

a
n

eronat

vrst. Rata mortalitii

antipsihotice

ca

Simptomele

2472 de

ore

fazele iniiale

adesea ratat, iar retragerea

fie apreciate

chiar mai mult atunci cnd

depozit.

Necunoscut.

i prognostic.

parcursul

de

sunt

dect femeile, iar bolnavii tineri sunt

afectai
afectai

C. Fiziopatologie.

Brbaii

sau

instaleaz,

diagnosticul

agitaia

manifestri

se

iar sindromul

pacientului

de

netratat
este

pot s

ale unei exacerbri

psihozei.
E. Tratament.

imediat

Primul

pas

este ntreruperea

terapeutic

medicamentelor

antipsihotice;

pentru rcirea pacientului;

monitorizarea

electroliilor,

simptomatic

tratamentul

Dantrolenul

musculaturii

al febrei. Medicaia

scheletale

(Dantrium),
(0,82,5

un

dozaj total de 10

tratamentul

acestei tulburri.

pn la

administra
aduga

n patru
trebuie

relaxant

al

ore,
n

zi) poate s fie util

n care
se poate

Din momentul
oral,

dantrolenul

doze de 100 pn la 200 mg/zi. Se mai pot

la tratament
prize egale)

bromocriptina

sau, poate,

(20 pn la 30 mg/zi

amantadina.

Tratamentul

timp de 5 pn la 10 zile. La

continuat

reinstituirea

un

mg/kg la fiecare 6

mg pe

poate s ia medicaie

pacientul

vitale,

renale;

excreiei

poate s reduc parial rigiditatea

antiparkinsonian
muscular.

hidrice i

balanei

suport medical
semnelor

tratamentului

antipsihotic

psihiatrul trebuie

n considerare trecerea la un medicament cu poten

joas sau la unul din noii antagoniti ai
serotoninei/dopaminei (de ex., clozapin), cu toate c sa
raportat c sindromul neuroleptic malign a aprut i n
cursul tratamentului cu clozapin.
s ia

VII. Tremorul

postural indus de medicaie

A. Diagnostic,
ritmic

semne

micrilor,

i simptome.

Este

alterare

de obicei mai rapid dect

dat

pe

secund.
B. Epidemiologie.
perioadele

sau

Tipic, tremorul

de relaxare

somn

descrete

odat

i crete

n
cu stresul

anxietatea.

n timp ce toate diagnosticele enumerate

acum n acest capitol se asociaz specific cu

C. Etiologie.

pn

tratamentul
neuroleptic,

ntreag

tremorul poate s fie produs de

de alte medicamente

psihotrope

serie

special de

litiu,
antidepresive

i valproat

D. Tratament.

1. Se

va

(Depakene).

Tratamentul

administra

implic

patru principii.

cea

doza de medicament

mai

mic posibil.

2. Bolnavii i

vor

reduce la minimum consumul de

cafein.

3. Medicaia

pentru

psihotrop

trebuie luat la culcare,

reduce la minimum perioada

4. Antagonitii
propranololul

receptorilor

Inderal)

se pot

diurn de tremor.

adrenergici
administra

(de

ex.,

pentru

tratamentului
tremorului

indus de medicaie.

VIII. Sindroamele

Toate tulburrile

hipertermice

de micare

nsoi de hipertermie.

induse de medicaie

Tabelul 273 listeaz

se pot

diferitele

care se

condiii
Pentru

discuie

Neuropsychiatric
Schizophrenia:

mai amnunit

Somatic

Dopamine

Receptor

CTP/VII.

cu
a

hipertermie.
subiectului

Aspects of Movement

MedicationInduced

2356,

asociaz

Treatment,

Movement
Antagonists

acestui capitol, vezi

Section 2.6,

Disorders,

Section 12.8,

Disorders,

285;

1197;

Section 31.4,

(Typical Antipsychotics),

2265; i
Section 31.17,

28. Probleme

legale i etice

I. Introducere
Psihiatrii forensici evalueaz

n
ar

instana

fi competena,

penal

n aceste

cazurile

legtur

spitalizarea

i procesele

probleme.

de judecat

i depun mrturie

probleme

involuntar,

de malpractic,

nu se

situaii

cu

legale

cum

rspunderea

printre multe alte

aplic

nici

de

regul

a pune un
diagnostic exact al tulburrii pacientului. Scopul de a
ameliora sau de a vindeca disfuncia mintal sau
emoional exist numai n cazuri speciale.
Dat fiind c legile i reglementrile cu privire la
bolnavii mintali se schimb repede, pe msur ce sunt
adoptate legislaii noi sau se pronun sentine n cazuri
Scopul primar este acela de

confidenialitate.

noi

2,

practicienii

trebuie s solicite asisten

atunci cnd incertitudinea

probleme

legale

A. Psihiatrii

situaii

juridic

psihiatrice

ridic

legale.

II. Probleme

apar

unor

psihiatrie

i instanele

faa instanei

de judecat.Psihiatrii

de judecat

ca

pot s

martori de dou

feluri.

1. Martor al faptei. Rolul psihiatrului

este acelai

ca

i rolul unui martor obinuit.

Acest rol poate fi ndeplinit

de orice

cu

psihiatru,

orice nivel de pregtire.

2. Martor expert. Termenul de martor expert indic

acceptarea
pri

de ctre instan

i de ctre avocaii

ambelor

a
faptului c psihiatrul respectiv

calificat

pentru

acceptare

ndeplini

este suficient de

funciile

unui expert; aceast

este
de expertiza

independent

real

sau

presupus

domeniu dat. Martorul expert poate

ntrun

clinicianului
s trag

concluzii

formuleze

standardelor

asupra

datelor i,

opinie. Experii

n acest fel, poate s

un rol n stabilirea

joac

de

asisten

i ngrijire

i de practic

rezonabil

psihiatriei.

3. Examinarea

instan

examinrii

direct

psihiatrul este

ncruciat.

sub jurmnt, att

directe

ct i examinrii

a.

i examinarea

supus,

ncruciate

Examinarea

psihiatrului

direct.

(crossexamination).

Este prima chestionare

de ctre avocatul prii de

care a

s depun
mrturie;

deschis,

care

const

necesit

general din ntrebri

rspunsuri

narative.

fost chemat

cu

final

b. Examinarea

martorului
implic

Chestionarea

ncruciat.

de ctre martorul prii adverse; de obicei

lungi,

ntrebri

care eventual conduc ctre un rspuns ntrun

anumit sens i care necesit rspunsuri prin da sau
nu.
4. Evalurile

cer

Judectorii

instanei;

ca n

faa instanei

de confidenialitate

pacientul

are

s fie necesar

cu

bolnavul

obligaia

dezvluirea

nu

mai

are

ca n

cazul practicii

etic de ai informa

asupra

acestui lucru la nceputul

asigura c bolnavul nelege

examinrii
c

nu

exist

i de

a se

confidenialitate

cadrul
interviului

interviului

sau

i c

se va

face

interviurilor

5. Evaluarea

una

un raport asupra

respective.

credibilitii

poate s aprobe examinarea

martorilor.

psihiatric

Judectorul

solicitat

de ctre

din
prile

i consultani

relaie

private. Psihiatrul

ca

clinice, astfel c psihiatrul

informaii

aceeai

de ctre instan.

s acioneze

este

posibil

unor

mandatate

psihiatrilor

legtur

adevrul,

n litigiu. Psihiatrii nu pot s depun mrturie

cu faptul c o anumit persoan spune sau nu

ai

dar pot s discute factorii de personalitate

care

psihologici

raportat

afecteaz

modul

n care

sau

informaia

este

de ctre

persoana

respectiv.

B. Consimmntul
de cauz).

cunotin

informat

(consimmntul

Pentru obinerea

corect

consimmntului

este

informat

asupra

necesar ca

terapeutice

riscurilor

necesar ca
necesar ca

pacientul

tratament,

unui anumit

alternativelor

asupra

i beneficiilor

poteniale

pacientul s neleag

Psihiatrul

consimmntul

de preferin

ale acestora; este

aceste informaii;

bolnavul s i dea consimmntul

contient.

s fi fost informat

asupra

i este

mod liber i

trebuie s documenteze

pacientului,

cu

ajutorul unui formular semnat.

de consimmnt informat. Este un

care precizeaz consimmntul
pacientului fa de o
procedur sau de un plan terapeutic care ia fost
propus. Documentul trebuie s includ explicarea onest
a procedurilor i
a scopurilor lor, incluznd urmtoarele: (1)
indentificarea acelor proceduri care sunt experimentale;

1. Formularul

document

scris

(2) disconfortul

riscurile expectate;

care ar putea

alternative
rspunde

(3) precizarea

procedurilor

fi avantajoase;

(4) oferta de

oricror

ntrebri

legtur

cu

procedurile;

i (5) precizarea

c bolnavul este liber s i retrag consimmntul

i s

i nceteze

participarea

vreun

antreneze

orice moment

prejudiciu

2. Excepiile

fr

ca acest

lucru s

pentru pacient.

de la regulile

consimmntului

informat

a.

Urgene.

n
sau alii.
terapeutic. Informaia care, n
ar face un ru bolnavului sau ar fi

termenii pericolului

mod obinuit,

fizic iminent

b. Privilegiul
opinia psihiatrului,

sunt definite

pentru pacient

antiterapeutic

poate s

nu

fie dezvluit.
Relaia

C. Confidenialitatea.

obligaiei

ca

terapeutic

legale i etice de confidenialitate,

d natere

care

impune

medicul s

pstreze

asupra tuturor

secretul

ctre bolnav. nclcarea

informaiilor

confidenialitii

date de

poate s rezulte

ntro aciune
judiciar
intimitii

de despgubire
(privacy)

D. Excepii

1. Datoria

sau

pentru defimare,

nclcare

de la obligaia
de

invadare

de contract.

de confidenialitate

avertiza. Cea mai important

excepie

este datoria de

victimele
pacientului

avertiza,

care

impune

ca

s anune

psihoterapeuii

poteniale

de

despre intenia

un

face

exprimat

ru victimei (Tarasoff

I, 1974).

1976, hotrrea
1

Din perspectiva

legislaiei

Puterea de precedent

din procesul Tarasoff

ca

terapeutul

II

s acioneze

de

ameninrilor

i reglementrilor

juridic

face

lrgit sentina

ntrun

un

din SUA.

unei sentine.

mod

cernd

iniial,

oarecare n

ru altuia (datoria

de

faa

proteja).

2. Disponibilizarea
consimt

informaiei.

la dezvluirea

informaiei

Pacientul trebuie s
din documentele

sale

medicale

ca

nainte
(release)

psihiatrul

informaia

s poat s disponibilizeze

Documentele

respectiv.

medicale

fizice sunt
proprietatea

legal

medicale; totui,

psihiatrului

bolnavul deine

sau a

instituiei

asupra

dreptul legal

coninutului
documentelor

privilegiul

sale medicale. Psihiatrul

terapeutic, aa

cum

poate s invoce

sa menionat

mai

sus,

atunci
disponibilizarea

reprezentant

trebuie s fie fcut de ctre

al bolnavului,

mod obinuit

un

de ctre

dar

avocatul pacientului,

cu

conformitate

legea relevant

statului respectiv

din SUA.

3. Tera parte pltitoare

Pentru

a putea

i situaiile

s ofere protecie

de supervizare.

asiguratului,

asiguratorul

trebuie s
aib posibilitatea

de

obine

cu

informaii

crora s poat s evalueze administrarea

programe

diferitelor

cu

ca,

discutnd

formare

s nele

Pe de alt parte, este posibil

de asisten.
cazul

ajutorul

i costul

su, psihiatrul

supervizorul

ncrederea

su. Se accept

pacientului

formare s i ntiineze

ca

psihiatrii

n curs

bolnavii c ei (psihiatrii)

de

sunt

supervizai.

4. Discuiile

a nu

dezvlui

despre pacieni.
informaii

Psihiatrii

au

obligaia

de

despre pacient (i,

identificabile

poate, nici

un

fel de informaii

consimmntul

descriptive

informat

despre pacient)

corespunztor

5. Abuzul infantil. Toate statele din SUA

prezent, prin lege

consider

un

ca,

copil

printre alii, psihiatrii

cer, n
care

fost victima abuzului fizic

sau

sexual s fac imediat

raport ctre agenia corespunztoare.

confidenialitatea

fr

al bolnavului.

este limitat

aceast situaie

temeiul faptului c

un

rul potenial

cntrete mai

sau real
greu

dect valoarea

implicnd copii vulnerabili

din relaia psihiatric.

confidenialitii

6. Dezvluirea

preventiv

[de salvgardare,

Medicul trebuie s raporteze

autoritilor

safeguard].

situaiile

prevzute

specific

lege. Raportrile

un

de acest fel

obligatorii

include, de exemplu, pacientul

cu

care

epilepsie

vor

conduce

vehicul

motorizat,

pacientul

care se

pacientul

care

abuzeaz

angajeaz

un

sau
cu un

copil

sexuale

activiti

copil.

7. Privilegiul

testimonial.

dreptul pacientului
aparine

Psihiatrul

nu poate

s dezvluie
voinei

Cteva din excepiile

examinrile

[ca martor]

privilegiului

de spitalizare,

(2)

hotrte

instan

audierile

informaii

acestora.

de la doctrina

sunt (1) procedurile

testimonial

protejeaz

(privacy)

pacientului.

despre bolnavi mpotriva

de

Privilegiul

la confidenialitate

de judecat

(militar

pentru ncredinarea

sau

civil),

(3)

copiilor, i (4) cererile de

despgubire

pentru malpractic.
E. Legile

care

reglementeaz

statului (a societii)

de

spitalizarea.

limita libertatea

Puterea

unei

persoane

prin spitalizare (cunoscut

mpotriva

sub numele de internare

commitment)

voinei

concepte separate: (1) Puterea

proteja societatea

parens

patriae

individului

beneficiul

pe dou
a statului

bazeaz

n cadrul
o preocupare.

de

creia nevoile
central

Chestiunea

este nevoia de tratament.

1. Tipuri de proceduri
spitalizai

de spitalizare.

ntrun

(admii)

Bolnavii pot fi

spital psihiatric

ntrunul

din

patru
moduri:

a.

Normal intrarea

fi solicitate

verbal. Pacientul

spital i ieirea din spital pot

poate s plece

orice

moment, chiar
mpotriva

avizului medical.

b. Voluntar

unor

limite

cerere

asupra

scris de spitalizare,

externrii

(pentru

cu

plasarea

permite eventuala

conversie
ntro spitalizare

c.

Involuntar

involuntar).

dac pacienii

pentru ei nii (sinucidere)

constituie

sau pentru

un

pericol

alii (omucidere),

ei pot s fie
spitalizai

de spitalizare

dup

ce un

prieten

sau o

iar doi medici confirm

rud face

o cerere

nevoia de

spitalizare.

d. De urgen

form temporar

i (2) Puterea de

societii,

statului,

constituie

se

poliieneasc

de spitalizare

pentru bolnavul

involuntar
incapabil

de

care este

propriile decizii. Prin internare

nu poate

sau

senil, confuz

lua

fi spitalizat

mpotriva

de urgen

bolnavul

pentru mai mult de

voinei

15 zile.
2. Externarea

externai

ntro

involuntar.

ca

este posibil

circumstane,

serie de

s trebuiasc

pacienii

s fie

mpotriva

voinei

au

lor dac

important

nclcat

au

spitalului,

intenionat

refuzat

regul

tratamentul

sau

iau

recptat

sntatea

dar continu

s doreasc

s rmn

spitalizai.

a.

ca

Abandonul

Pericolul potenial

terminrii

motiv

involuntare

relaiei.

atrage dup sine ntreaga

de terminare

opune

cu

sau a

medicii trebuie s

tensionate.

Externarea

suferin

involuntar

procesului

obinuit

mult mai puine oportuniti

(healing),

perspectivei.

justiie.

terapiei, dar
restaurative

de abandon;

astfel de situaii

b. Terminarea

involuntare

terapiei este acuzaia

aib mult grij

de aciune

al externrii

Medicul

de cretere

direct dorinelor

aceasta, suprasolicit

i de ctigare

se

grav

proclamate
aliana

de bolnav

terapeutic.

i, prin

Dou

msuri

de

asigurare

mpotriva

i documentarea

Terminarea

nu

nseamn

din culp sunt

rspunderii

consultarea

motivului aciunii

abandon atunci cnd

transfer de bun credin

se

respective.

efectueaz

un

al serviciilor, prin referirea

corespunztoare

sau terapeut. Medicul nu este

n tratament a unui pacient.
c. Urgenele. Singura circumstan n care medicii
nu pot s nceteze s se mai ocupe de un pacient este
ctre

obligat

un

alt spital

s accepte revenirea

starea de
urgen

un

(de

ex.,

bolnavului

sau pe

dac pacientul atac terapeutul

alt bolnav). Terapeutul

nu poate

s termine ngrijirea

atta timp ct situaia de urgen

nu

sa

rezolvat.
3. Criterii de internare

mpotriva

criteriile specifice de internare

diferitelor

categorii prevzute

stat la altul, toate necesit

voinei.

mpotriva

Cu toate c

voinei

cadrul

un

de lege difer de la

prezena

bolii mintale,

periculozitatea

pentru sine
absena

sau

suficientei

alii, nevoia de ngrijire

judeci

i tratament

pentru ai purta singur de

grij.

4. Garanii
protecie

procedurale.

procedural

Elementele

pentru ndeplinirea

specifice

de

cerinelor

de

sau

dreapt

procedur

un stat

(due process) difer de la

pe care

condiiile

mpotriva
avocatul

la altul. Ele includ (1)

trebuie s le ndeplineasc

(4) controlul

de

de ctre medic, (3)

(2) evaluarea

voinei,

bolnavului,

cererea

judiciar

[judicial

review, hotrrea

unei instane
reinerii,

de judecat],

i (6) notificarea

5. Dreptul la tratament.
al pacientului

internat

(5) limitele [n timp] ale

drepturilor.
Dreptul la tratament

mpotriva

voinei

activ

fost enunat

de

curile

federale

inferioare

fost nglobat

legile

unora

dintre state.
Principala

pus bazele
nu numai

spitalizare.

ale modului de

acestora,

au

spe,

paternului

Wyatt

Acest

caz a

operare

Stickney

(19721976)

impunnd i tratament,

impus i modificri

al instituiilor

specifice

i al programelor

care

inclus modificri

cu

ncadrrii

v.

de reform,

ale condiiilor

personal i ale calitii

1975,

cazul Donaldson

Suprem

internat

involuntar

Statelor

care nu este

Unite

v.

hotrt c

primejdioas

fizice, ale

tratamentului
OConnor,

persoan

care poate

oferit.
Curtea

independent

supravieuiasc

6. Dreptul de
chestiunile
actual

cu un

anumit

refuza tratamentul.

Una din

legale cele mai controversate

din practica

psihiatriei

a refuza tratamentul.
apare atunci cnd competena
deciziile necesare
este dreptul de

problem

lua

ajutor trebuie

din spital.

externat

Aceast

pacientului

de

st sub semnul ntrebrii.

a.

Statutul bolnavului

involuntari

b. Cine decide?
prerogativa

numai bolnavii

pot fi tratai mpotriva

de

prescrie,

voinei.

n trecut, psihiatrul curant avea

pur i simplu, tratament, de ex.,

medicaie,
trecnd peste obieciile
dezvoltate

bolnavului.

proceduri pentru obinerea

Ulterior

unei

doua

au fost
sau a

treia opinii de
la medici psihiatri

(aanumita

revizuire

administrativ).

din unitatea

administrativ

respectiv

sau

controlul

multe

state din SUA aceasta este, deocamdat,

procesului

7. Internarea
procedur,

extinderea

respectiv.

adoptat

involuntar

ambulatorie.

vizite
ambulatorii

Aceast

ntro serie de state din SUA, impune

regulate obligatorii

vederea

tratamentului

i permite spitalizarea

este compliant
constatat
util

imediat

unui

care nu

bolnav ambulator

fa de tratamentul

reglementare

c aceast

medical. Sa

constituie

alternativ

spitalizrii

i permite

tratamentul

F. Drepturile

iniiative

comunitate.

civile ale pacienilor.

i micri

Mulumit

au

clinice, publice i legale,

ctorva

fost att

definite ct

i afirmate

care sunt

criteriile

drepturilor

mintal, separat

bolnave

civile ale persoanelor

de drepturile

acestora

ca

pacieni.

cea

1. Alternativa

au

dreptul de

mai puin restrictiv.

primi mijloacele

terapeutice

Pacienii

cele mai puin

restrictive

care

efectul clinic

realizeaz

2. Drepturile
s primeasc

de

necesar.

primi vizite. Pacienii

ore

vizitatori la

rezonabile

au

dreptul

(orele obinuite

de vizit ale
spitalului).

Avocatul, medicul privat al pacientului

membrii clerului

inclusiv

au acces

nerestricionat

la pacient,

dreptul

la intimitate

discuiile

lor. Trebuie prevzut

poate s

faptul c starea clinic

bolnavului

nu

permit

vizite.

3. Drepturile

de comunicare.

Pacienii

trebuie s

aib

acces

la comunicarea

exterioar,

cu

liber i deschis

lumea

prin

telefon

sau

acest drept difer de la

pot;

regiune la

alta.

4. Drepturile

la intimitate.

grup

intimitate, confidenialitate,

Pacienii

au

dreptul la

sanitar i spaiu de baie

privat, spaiu

n siguran a mbrcmintei i a
precum i o suprafa locuibil

pentru depozitarea
altor bunuri personale,
adecvat

per

pacient [n spital]. De

asemenea,

pacienii

au

dreptul

s poarte propriile lor haine i s dein bani.

5. Drepturile
permite,

economice.

Pacienilor

general, s i managerizeze

psihiatrici

li

se

propriile afaceri

financiare.
Dac pacientul lucreaz

ntro instituie,

cerina

este

s fie remunerat.
G. Izolarea
i meninerea

i contenia.

Izolarea

se

refer la plasarea

ntro ncpere

pacientului

special,

scopul

controlrii

unei situaii

ntro stare de urgen.

destinate

sau a

care ar putea
implic

s rezulte

msuri

restrng micrile
utilizarea

clinice

Contenia

unor

cmilor

corpului pacientului,

manete

de

cum ar

fi

din piele pentru brae i glezne

doctrina

Se folosete

for.

restrictive

alternativei

(cu alte cuvinte, izolarea

nu

celei mai puin

trebuie folosit

dect atunci
cnd

nu este

nici

disponibil

alternativ

mai puin

restrictiv).

H. Malpractica

1. Definiie.

Malpractica

drept evenimentele

n sens larg
care rezult

poate fi definit

din practica

profesional

n
prejudicierea
consecina

(injury) unui pacient i

lipsei de grij

sau

de abilitate

care sunt
profesional

unui psihiatru. Nu

este

vreun

necesar ca

psihiatrul s fi avut intenia

de

face

ru pacientului.

2. Cele patru D
dovedite

a.

Datoria

un

decurge

din

anumit

existena

nu are

asisten

este, de

trebuie

cerina

(medicbolnav).

vindeca. Standardul

descrise

de

i grij. Datoria

profesionale

(abandonul

asistenei

datoriei. Derelicia

de malpractic

standard de asisten;

standard naional

b. Derelicia
neexercitarea

un

datoria de

un

caz

grad de abilitate

unei relaii

Medicul

obicei,

ntrun

patru elemente:

(probate)

exercita

4.

nu

de

unul local.

sau

abdicarea)

mai

sus,

adic nclcarea

se poate
tratamentului

datora neglijenei,
nepotrivit

sau

incompetenei,

neobinerii

consimmntului

corect.

c.

cauzare

Directa

relaia cauzal

dintre derelicia

proxim,

direct,

datoriei i prejudiciul

sau

adus

pacientului.
1

sensul de susintor,

nu n

bolnavului,

amic

unui avocat este asigurat

nu a

Faptul c

superioare

judiciar

necesar s se
sau la Curtea

fost

(de apel)

caracterul evident, necontroversat,

de

a nu

fi meninut

i se administreaz
3

s fie de partea

prin prevederile

din cadrul controlului

procedur
2

care

sensul unui jurist (asistena

internare

tratament

ajung

din partea

de dreapt

punctul 4).
la curile

Suprem

evideniaz

al dreptului pacientului

mpotriva

voinei

dac

un tratament fiziopatologic
o msur simptomatologic),
camer de izolare conform cu standardele necesit o
investiie iniial relativ mare.
Cu toate c izolarea

Duty, dereliction,

Uneori

se

datoriei,
dovedit

direct

causation,

damages.

ca dac nar fi fost derelicia

prejudicierea nu ar fi avut loc. d. Dauna trebuie
o daun sau prejudiciere specific a pacientului.
formuleaz

3. Cauze frecvente
malpractic

a.

este

fizic este doar

(contenia

nu

activ.

Sinuciderea

ale aciunilor

judiciare

de

psihiatrie

sinuciderea

unui pacient psihiatric

ridic

cea

adesea problema

mai frecvent

malpracticii

proceselor

Din acest motiv, este necesar

tratamentului

b. Terapia

surs

pacientului

somatic

proceselor

administrarea

c.

un

periculozitatea

doua

este

de

sau a

un

tardiv,

ca

ca

de acest fel

efect advers al

efect advers al terapiei

neglijent

proces

relativ

rar,

psihiatru

nu a

pentru alii

mare

terapiei

Diagnosticul

motiv de

folosit atunci cnd

atent

medicaiei

i de fracturi,

electroconvulsivante.

acesta este

cea

Unele din problemele

sunt create de diskinezia

psihiatrie.

psihiatric

improprie

neglijent

farmacoterapiei,

documentarea

suicidar.

de malpractic

electroconvulsivante.

cauza

i constituie

de malpractic

dei

el poate s fie

evaluat corect

unui bolnav.

cu pacientul este un domeniu

ce n ce mai mult ngrijorare i care
constituie acum o infraciune ntro serie de state ale SUA.
Activitatea sexual cu pacientul a fost apreciat ca neetic
n adnotrile etice ale Asociaiei Psihiatrice Americane
(APA) i a fost definit ca nclcare de contract i, n
acelai timp, ca malpractic.
e. Consimmntul informat afirmaia c psihiatrul nu
a obinut corect consimmntul informat constituie
adesea motivul unor procese de malpractic.
d. Activitatea

care

trezete

sexual

din

4. Prentmpinarea

a.

Clinicienii

nu

rspunderii

trebuie s presteze

dect asistena

pe care

sunt calificai

ofere.

b. Procesul de decizie, logica prescrierii

precum

i evaluarea

costurilor

tratamentului

i beneficiilor

trebuie,

toate, s fie documentate.

c.

Consulturile

furnizeaz
obin

o a

ajut la protejarea

de rspundere,

deoarece

doua opinie i permit clinicianului

despre standardul

informaii

de practic

al grupului

de colegi.

III. Chestiuni

legale

psihiatria

copilului i

adolescentului
A. Internarea

cu

(1979), Curtea Suprem

pot fi voluntar internai

psihiatric

Curtea

a spus

Statelor

mpotriva

sau

nu

voinei

gardienii

trebuie

dominant

Unite

sentin

v.

J.R.

decis c minorii

ntro unitate
(tutorii) lor.

un

s pstreze

rol

decizia de internare

voinei.
chiar dac minorii pot s fie internai

Totui,
voluntar

c prinii

dac

minorilor. ntro

judiciar major, Parham

de ctre prinii

substanial,
mpotriva

involuntar

valoare de precedent

mpotriva

ctre prini

sau

voinei

acum o

minorilor

necesit

protecie.

Curtea Suprem

minorilor

mpotriva

constituionale,

lor ntro unitate psihiatric

tutori, acest tip de internare

voinei

inclusiv

serie de msuri

civil

procedurale

artat

c internarea

reclam

garaniile

dreptul la asisten

de

civil

juridic.

de

ce minorul a fost internat mpotriva voinei,

cazare i tratament trebuie s fie adecvate.
Suprem a decis c inadecvarea prii hoteliere sau

Odat
condiiile

Curtea
absena
voinei

de

pentru minorii internai

tratamentului

mpotriva

lor sunt neconstituionale.

B. Consimmntul
consimmntului

problema

minorilor. Se aplic principiile

informat,

competenei

minoratului

[calitii

statul respectiv,

cu

faptului c

excepia

legal a
care este n vigoare n
cu chestiunea de care este legat

depinde

de definiia

de minor]

n raport

consimmntul.

este, de obicei, cstorit()

Un minor emancipat
independent()

financiar.

anumite situaii

legate de obicei de contracte, minorul emancipat

ca un

sau

particulare,

este tratat

adult.

C. Custodia

la mrirea

copiilor. Rata

substanial

cretere

numrului

divorurilor

dus

de cazuri de disputare

sau contestare a custodiei [ncredinrii] copiilor.

n cazurile de disputare a custodiei, criteriul
aproape universal acceptat este interesul copilului. n
acest context, sarcina psihiatrului este aceea de a furniza o
opinie expert i date de suport, pentru a se putea stabili
crei pri implicate trebuie s i se acorde custodia pentru
a servi cel mai bine intereselor copilului.
Dizabilitatea mintal a unui printe poate s duc
la transferarea custodiei ctre cellalt printe sau ctre o

agenie

Dac dizabilitatea

public.

este incapacitat,

printele

pentru decderea

din drepturile

cazul i atunci cnd dovezile

pervazive.

drepturile
garanii

constituionale

procedurale

instanei

(de

printeti.

procedur

Tot acesta este

de abuz infantil sunt

hotrrea pronunat

(1967), Curtea Suprem

este cronic i

mintal

poate s rezulte

procesul Gault

decis c i minorul

la dreapt

ex., avocat,

procedur

are
i la

juriu, judecat

faa

[trial]).

IV. Psihiatria

i legislaia

A. Competena

mintal.

civil

Psihiatrii sunt solicitai

adeseori

asupra capacitii sau competenei

psihologice a unei persoane de a exercita anumite
funciuni legale civile (de ex., redactarea unui testament,
s i exprime

conducerea

opinia

afacerilor

exercita

anumit

Este deosebit

financiare

personale).

este legat de context (fiind abilitatea de

Competena

funcie

de important

ntrun

anumit

s subliniem

scop

legal).

c incompetena

domeniu

nu implic incompeten ntrun alt

sau n toate celelalte. O persoan poate s aib o

tulburare

mintal

ntrun

domeniu

B. Contracte.

i s rmn competent.

Atunci cnd

una

din prile la

un contract,

legal din celelalte puncte de vedere, este serios bolnav

mintal la ncheierea
afecteaz

contractului,

iar condiia

direct i advers capacitatea

respectiv

(abilitatea)

persoanei

de

ceea ce

nelege

care era

Psihiatrul trebuie s determine

care caut
presupune

s anuleze contractul
c

a cauzat o

implicaiile

denumite
msura

era

incapacitate

n care,

de

Dup aceasta,

prii

care se

nelege

psihiatrul

psihologic

aspectele

sau

ale contractului.

care

Criteriile

capacitate

condiia

opinia dac condiia

importante

C. Testamente.

la data la

n contract.

intrat

trebuie si formuleze
prii

capacitate

face (denumit

legea poate s anuleze contractul.

contractual),

testatorie

privesc testamentele,
1,
sunt reprezentate de

la data redactrii

capabil s cunoasc

testamentului,

fr ajutor din afar:

actului, (2) natura i cantitatea

subiecii

naturali ai motenirii

acestora

fa de testator

(de

proprietilor

testatorul

(1) natura

sale, i (3)

sale i preteniile/drepturile

ex., descendeni

(succesori),

rude, membri ai familiei).

Starea mintal
dac acesta

se

testatorului

gsea

sau nu

va

indica, de

asemenea,

asemenea

condiie

ntro

nct s fie susceptibil de influenare

[undue].

excesiv/improprie/ilegal

D. Cstoria.
dac

una

din pri

era

rezonabile

nu

poat s

natura i consecinele

consimmntului

de

din

incapacitat

mintale, astfel nct s

sau anulabil
cauza bolii
neleag n limite

poate s fie nul

Cstoria

a se

E. Tutoratul. Instituirea

acestui act, adic ale

cstori.

unui tutore (gardian)

implic

procedur
fost

pentru numirea unui tutore, dac

instan

judecat

i admis

de declarare

formal

aciune

incompetenei

mintale. Criteriul este dac, din motiv de

boal mintal,

persoana sau nu

si conduc

propriile

afaceri.

V. Problemele
A. Competena
stand trial).

psihiatrice
de

legale i legislaia

penal

proces (Competence to
pe parcursul procedurii

lua parte la

orice moment

de

legale penale, psihiatrul poate fi chemat s evalueze

curent

competena

acuzatului de

fi chemat

faa

de a fi judecat, de ai recunoate sau nu fapta

2,
imputat
de a primi o sentin sau de a fi executat.
instanei,

Criteriile

aprea

funcie

de

faa instanei

care se

determin

sunt dac,

tulburri

mintale, cel mpotriva

aciunea

(1) nelege

(2) poate s
Curtea

definit

cruia

acuzaia/acuzaiile

coopereze n aprarea sa.

Suprem a Statelor Unite ale

serie de alte standarde

de

competena

prezena

unei

fost intentat

care

i se aduc i

Americii

ulterioare.

spea

a
Dusky

v. U.S. (1960), curtea a afirmat c criteriul competenei de

a aprea n faa instanei necesit mai mult dect simpla
orientare n eveniment i dect o anumit reamintire a
acestuia. Acuzatul trebuie s fie capabil s discute cu
avocatul su ntrun
raional

i s aib

grad rezonabil de comprehensiune

nelegere

raional

precum

faptic

Pate

v.

procedurilor

Robinson

examinarea
de

respectiv

trebuie

la

mpotriva

sa.

spea

stabilit

vederea stabilirii competenei

proces este un drept

v. [statul] Indiana

Jackson

persoan

permanent

persoan

retardat

susinut

psihiatric

participa

sfrit,

ndreptate

(1966), Curtea Suprem

constituional.
(1972), curtea

incompetent

n
a

(n cazul

mintal, surd i mut)

scoas din sistemul penal de justiie.

de a fi executat. Cerinele pentru aceast

se bazeaz pe trei principii generale: (1)
Cunoaterea a ceea ce se ntmpl de ctre persoana n
cauz se presupune c ntrete elementul punitiv
[retributiv] al pedepsei. (2) Se consider c persoana care
urmeaz s fie executat se gsete n poziia cea mai
favorabil pentru a nfptui acea mpcare care este mai
potrivit cu credinele sale religioase, incluznd
B. Competena

competen

confesiunea

i iertarea [absoluiunea].

competent

care este pe

pstreaz
amnunt

punctul de

pn la sfrit posibilitatea
uitat al evenimentelor

sau

(3) Persoana
fi executat

un
care sar

de ai reaminti
al crimei,

putea dovedi exonerant. Pentru orice medic este neetic s

participe

la orice execuii

medicului

de

concurente.
insanitate).

aprea

a prezerva

decise de ctre stat; datoria

viaa transcende

C. Responsabilitatea

Problemele

faa instanei

penal

orice alte cerine

(aprarea

legale legate de competena

prin

de

i cele legate de responsabilitatea

infracional

competena

de

penale implic

un act

nu

rezult

proces

disculpare,

subiacente

filozofice

rspunderea

penal

proces,

proces nu

de

pledoariei

de
de

[iresponsabilitate].

difer:

procesului

participarea

judiciar,

criteriile de responsabilitate

face,

sub forma verdictului

de criteriile competenei

dou aspecte diferite: dac,

legale,

este legat de imputabilitatea

faptei. Spre deosebire

ca o

de ctre instan

ine de integritatea

parte la

lua parte la

din motive de insanitate

nevinovie

Principiile

de

dect s ntrzie procedurile

ce acceptarea

timp

printro

Spre deosebire

sunt diferite:

Deznodmintele

incompetenei

mod obinuit,

insanitate

difer

trebuie confundate.

a lua parte la proces, problema rspunderii

un timp trecut, n cursul cruia a fost comis

infracional.

certificarea

prin insanitate)

(aprarea

serie de aspecte i

momentul

la

timp

ce

moral

de

penal

lua
implic

comiterii faptei,

mintale, intimatul (1) nu i

ce face sau c ceea ce face este ru
(verificare
sau (2) nu putea si pun propria
conduit n conformitate cu cerinele legii (verificare
consecin

ddea

tulburrii

seama

(nu tia)
3)
cognitiv

voliional).

1. Regula M'Naghten.
ale aprrii

prin insanitate

Cel mai renumit

fost dezvoltat

set de criterii

de Camera

Lorzilor, dup

ce

acuzatul

fost exculpat

cazul MNaghten

(Anglia, 1843). Regula MNaghten

spune

c acuzatul

trebuie achitat dac

comiterii faptei, partea acuzat

n momentul

un asemenea
minii, nct nu

sub

nu se

defect de judecat,

cu

confunda

capacitatea

de

capacitatea

aprea

variante: nu contest

ca martor.

sau not

sau

guilty

not guilty by

aciona

testimonial

nollo contendere;

cauz de boal mintal

boal

faa instanei

intimatul guilty

pledeaz

dintro

Cum

alte

nevinovat

reason

din

of insanity

etc.
3

Test

anumite

cunotea

cazul legal

cognitiv

nu

regula MNaghten

Legal American

voliional.
substanial

verificare

Regula ALI

rspunztoare

consecin,

Law Institute)

cognitiv,

fost adoptat

de state ale SUA. Criteriile

dac

modelul su de cod penal, Institutul

(ALI, The American

att

ncorporeaz

aceast

una

ct i

numr

ntrun

de insanitate

de conduit

nu

infracional

posed

aprecia infracionalitatea

dac

capacitatea

(criminalitatea)

legal

nu este

regul sunt c o persoan

unei astfel de conduite

fa de

pe care o comitea sau,

ceea ce face este ru. n
este o verificare cognitiv.

tia c

2. Regula ALI.

de

testeaz

natura faptei

cunotea,

formulate

se

criterii bine predefinite.

momentul

substanial
conduitei

sale [latura cognitiv]

cu

conformitate

Pentru

prentmpina

antisocial,

sau

exigenele

de ai

includerea

regula ALI adaug:

ce se

anormalitate

conduita

n
1.

manifest

comportamentului

Aa

sau

acest articol, termenii boal

pune

legii [latura voliional]

cum sunt

n
nu includ
unor

folosii

defect mintal

numai sub forma

sau n alt fel antisociale.

Regula ALI a fost folosit n cazul lui John Hinckley
2
(1983). Achitarea lui Hinckley
a strnit un val de
proteste. Pe atunci a prut clar c juriul a decis c, dei
Hinckley tia ce face atunci cnd a ncercat s l asasineze
pe preedintele Ronald Reagan, el nu putea s se
conduite repetate criminale

astfel c juriul la achitat prin intermediul

controleze,

laturii voliionale

verificrii.

Ca rspuns

la intense

presiuni politice, att APA ct i American Bar

au

Association
MNaghten

cognitive).

recomandat

o rentoarcere

(cu alte cuvinte, la exclusivitatea

Asociaia

Medical

acolo nct s recomande

4.
insanitate

VI. Probleme

etice

American

abolirea

total

la regula

verificrii

a mers

pn

aprrii

prin

psihiatrie

Vezi Tabelul 281.

TABELUL

281

NTREBRI

I RSPUNSURI

N CHESTIUNI

ETICE ALE PRACTICII

1
2

PSIHIATRIEI

ntrebarea

Subiectul

Rspunsul

drepte n orig.
care a ncercat s l

Paranteze
Tnr

pe

delirant.

instan

asasineze

cu

focuri de pistol

american Ronald Reagan,

preedintele

Asociaia

avocaii

barourilor

pledeaz,

cu o

de avocai

tradiional,

motivaie

din SUA.

ndrtul

unei bare;

de aici barist (barrister, avocat pledant) i barou.

4

Cel

care

evalueaz

astfel de cazuri este bine s i pun

persoana n cauz nu ar fi suferit de

tulburarea mintal de care suferea n momentul comiterii
faptei, ar mai fi comis sau nu fapta?. Din punct de vedere
clinic, aceast ntrebare se impune n primul rnd n
cazurile cu halucinaii imperative, percepii delirante sau
ntrebarea:

Dac

deliruri, tulburri
depresive

sau

altruiste,

furor

confuzionale

de trans,

de control al impulsurilor,

cu elemente
maniacal sau manii

maniacale

(delirium),
tulburri

i,

(omucideri

grave), stri

stri crepusculare

postpartum

tulburri

psihotice

nu n

sau

unele stri

ultimul rnd,

deficitare (demene sau retardri mintale).

enumerare nu este limitativ, dat fiind varietatea
situaiilor clinice care se pot ntlni elementele ei, dar care
trebuie documentate cu rigurozitate n fiecare caz n faa
instanei de judecat inclusiv a juriului, n SUA crora

tulburri
Aceast

le aparine
Abandonarea

decizie

legal final.
Cum poate psihiatrul

s evite s fie acuzat

de abandonarea

pacienilor

si atunci

cnd iese la pensie [se retrage din

practic]?

Este etic s furnizm

ambulatorie

numai asisten

unui pacient

care ar putea

s necesite

grav

bolnav,

spitalizare?

Legate
[moteniri]

Spre sfritul zilelor sale,

motenire

averea

un

pacient

psihiatrului

Este etic pentru psihiatru

i las

su curant.

s accepte

motenirea?

Competen

Este etic

ca

vaginale?

psihiatrii s fac tueuri

S fac

examene

somatice

spital?

Confidenialitate

Comitetele
chestiuni

de etic pot s examineze

de competen

Confidenialitatea

medicului?

trebuie pstrat

i dup

decesul pacientului?

Este etic s dm informaii

unei companii

despre

de asigurri?

un

bolnav

Un fragment

al nregistrrii

sesiuni terapeutice

un

video

unei

poate s fie folosit la

atelier pentru profesioniti

ai sntii

mintale?

necesar ca psihiatrul s raporteze

sa suspiciune de abuz infantil,
ntrun stat care cere raportarea
obligatorie a abuzurilor infantile?

Este

simpla

Conflict

de

interese

Exist

vreun

conflict

etic potenial

dac

un

psihiatru deine att autoriti

psihoterapeutice

ct i administrative

atunci cnd lucreaz

medici

Psihiatrii

acuzai

care se retrag

suficient

continuare
Acest lucru

excepia

pacienilor
ntiinare

timp nainte

rezonabile

eforturile

cu

de

sau

studeni

de pregtire?

din activitate

de abandonarea

acestora la dispoziie

cu

n curs

nu pot

s fie

pun
n acest sens
dac le

i dac fac toate

gsi asisten

pentru bolnavii lor.

ar putea s constituie abandonare, cu

cazului n care practicianul sau agenia

ambulatorie

stabilesc

necesare pentru ca
asisten

relaiile

pacienii

lor s primeasc

de la

spitaliceasc,

funcionale

un

alt furnizor de

servicii medicale.
Nu. Acceptarea

unei moteniri

care

unui pacient

simbolice

fr

ca

din partea

psihiatrul

ca

psihiatrul

s tie

ia desemnat

n testament,

motenitor

nepotrivit

Cu toate acestea, poate s fie etic

terapeutice.

acceptarea

pare

motenirii

din punctul de vedere al relaiei

exploatativ

acest lucru.
Psihiatrii pot s furnizeze

i dac procedurile

tratamentul

ctre

un

medicale

nu

s le practice

stnjenesc

eficient, prin

transferului.

un mare

transferului

respective

psihiatric

distorsionarea
comport

proceduri

dac sunt competeni

nepsihiatrice

pelvine

Examinrile

risc de distorsionare

i este mai bine s fie practicate

alt medic.

Da. Incompetena

este

chestiune

de etic.

Da. Din punct de vedere etic, confidenialitatea

supravieuiete

morii bolnavului.

Excepiile

de

includ protejarea

sau

cerinele

altora fa de

obligatorii

un

ru iminent

ale legii.

se limiteaz
ce este necesar pentru procesarea cererii

Da, dac informaiile

ceea

la

furnizate

de

despgubire.

Da, dac sa obinut

lipsit de elemente
anonimitatea,

editarea

unor

terapeutic

cunoate

consimmntul

coercitive, dac

dac auditoriul

poriuni

face

ca

n care se

se

pstreaz

este avertizat

sesiunea
i dac pacientul

s fie incomplet

scopul

informat,

face nregistrarea

video.
Nu. nainte

suspiciune

de

decide dac s raporteze

cteva evaluri.

Trebuie s

dac abuzul este curent

dac abuzul rspunde

raportarea
potenial.

ar putea

s fie principala

studenilor

se

n considerare
n prezent],

la tratament

i dac

cauzeze vreun

victimelor

ru

reglementrile

poteniale

trebuie

prioritate.

s v definii

sau

ia

[continu

Trebuie consultate

vigoare. Sigurana

Da. Trebuie

sau nu o

de abuz, medicul trebuie s fac

medicilor

dinainte rolul

n curs

faa

de pregtire.

Opiniile

de natur

obinute

de la

ntro
1

ori

un

practica

care nu este implicat

cu medicul n curs de

Pe de alt parte, de cele mai multe

care se retrage
imediat de un alt

medic

(aproape)

respectiv

trebuie s fie

psihiatru

terapeutic

relaie

limite raionale.

un

administrativ

din practic

este succedat

care preia postul sau

sau care lucreaz ca locum tenens,
medic

Tabel de Eugen Rubin, M.D. Adaptat

dup American

Psychiatric

Ethics Committee
Annotation

Especially

Washington,
Pentru

on

Applicable

DC: American

3272,

exist,

ntreaga

lume

dumneavoastr!

1995.

acestui capitol, vezi Forensic

2938; Ethical Issues in Child

2942; Forensic Issues, Sec 51.6b,

CTP/VII.

practic, pregtire

supervizare

Association,

3158; i Ethics and Forensic Psychiatry,

Acesta este unul din motivele

nu

of the

to Psychiatry.

subiectului

Psychiatry, Sec 49.13,

Opinions

of Medical Ethics with

Psychiatric

Psychiatry, Sec 49.12,

3150; Ethical Issues, Sec 51.6c,

Ch 54,

mai amnunit

discuie

Child and Adolescent

and Adolescent

Association:

the Principles

nvmntul

psihiatriei

pentru

care

psihoterapeutic

la noi

ar

cu

medical superior.
tiinifice

ncape n

buzunarul

Kaplan & Sadock

Manual de buzunar

Ediia

Benjamin

clinic

J. Sadock, MD, i Virginia

n cea

Acum

de psihiatrie

treia (aprilie 2001)

dea treia

sa

ediie,

A Sadock, MD.

acest ghid compact acoper

tulburrilor

psihiatrice

referin

asupra

tulburrilor
constituie
ediii

mininsoitor

diagnosticului

excelent

lucrare de

i copiilor. Lucrarea

perfect al celei dea aptea

Tratat Comprehensiv

accesul rapid la datele eseniale

i tratamentului

aceast carte,

gama

de

Kaplan i Sadock, oferind studenilor

practicienilor

toat

i tratamentului

mintale ale adulilor

un

enciclopedicului

Psihiatrie

i constituie

diagnosticului

revzut

ntregime

actualizat,

afeciunilor

crei conciziune

ale

psihiatrice.

i claritate v

va

uimi, putei s gsii:

Sinteze deosebit

eseniale

de informative

ale etiologiei,

care

epidemiologiei,

includ aspectele

clinicii i

tratamentului
majoritii

afeciunilor

psihiatrice.

Un format logic al ierarhizrii

informaiilor,

care

ajut la gsirea

cu mare

intereseaz.

care

DSMIVTR,

recente standarde

din noul

ajuta s folosii

diagnostice

care

elementelor

de diagnostic

vor

uurin

Criteriile

cele mai

din

lume.

Principiile

prescripie

psihofarmacologice

ale celor mai moderne

i indicaiile

de

i ale celor mai

rspndite medicamente
psihotrope.

NOUTI

ediia

Informaii

introduse

treia:

curente despre medicamentele

practic.

medicamentelor

psihiatrie.

Plane

mai importante

Referine

recent

color ale tuturor

care se

folosesc

clare ctre capitolele

relevante

din