824 SIS & Re fe Sela ‘MIMSTERIO DE SALUD we C4} 2018818 RESOLUCION JEFATURAL Lima, 75 FEB. 2088 VISTOS: EI Informe N° 007-2015-SIS-GREP/AFT con Proveido N° 059-2015- SIS/GREP y el Informe 008-2015-SIS-GREP/AFT con Proveido N° 066-2015- SIS/GREP, emitidos por la Gerencia de Riesgos y Evaluacién de las Prestaciones, ef informe N° 01-2015-SIS-GNF/LLA-JRRO con Proveido N° 059-2015-SIS-GNF, emitidos por la Gerencia de Negocios y Financiamiento, el Informe N° 001-2015-SIS- (GA-YSV-HCV-ECBLI con Proveido N° 070-2015-SIS/GA, emitidos por la Gerencia del Asegurado, el Informe N° 006-2015-SIS-OGTISMP con Proveido N° 067-2015-S!S- OGTi, emitidos por la Oficina General de Tecnologia de la Informacién y el informe N° 008-2015-SIS/OGAJ, emitido por la Oficina General de Asesoria Juridica; y, CONSIDERANDO: Que. de acuerdo a lo sefialado en el numeral 4 del articulo 4 de! Texto Unico Ordenado de la Ley 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, aprobado por Decreto Supremo N° 020-2014-SA, fa ‘Integralidad” es uno de ios principios del aseguramiento universal en salud y se le define como el “otorgamiento de todas las prestaciones necesarias para solucionar determinados problemas de salu Que, el literal b) del numeral 15.1 del articulo 15 de la Ley N° 26842, Ley General de Salud, modificado por la Ley 29414. Ley que Establece los Derechos de las Personas Usuarias de los Servicios de Salud, establece que toda persona tiene derecho “a elegir libremente al médico 0 el establecimiento de salud, segin disponibilidad y estructura de éste, con excepcién de ios servicios de emergencia’ Que, conforme al articulo 10 det Decreto Legisiativo N’ 1163, Decreto Legislativo que Aprueba Disposiciones para el Fortalecimiento del Seguro Integral de Salud, “las instituciones prestadoras de servicios de salud - IPRESS, deberdn brindar las atenciones de salud a los asegurados de! Seguro Integral de Salud (SIS), sin exigencia de cobro alguno en el caso del régimen subsidiado, de acuerdo a tos criterios de oportunidad, efectividad, eficacia, equided, aceptabilidad y seguridad, establecios en los convenios 0 contratos firmados"; Que, ef marco introductorio de fa Norma Técnica N° 018-MINSA-DGSP-V.01 "Norma Técnica de! Sistema de Referencia y Contrarreferencia de los Establecimientos det Ministerio de Salud” aprobada mediante Resolucién Ministerial N° 751-2004/MINSA, considera que ef Modelo de Atencién Integral de Salud, se basa entre otros principios, en el de la “integralidad’, el mismo que tiene varias dimensiones, siendo una de las mas importantes la “continuidad de la atencién’ que se refiere a la interrelacion administrativa — asistencial que debe existir, entre establecimientos de salud de diferente capacidad resolutiva, para procurar la atenci6n de una persona hasta la satisfaccion de sus necesidades de salud. En lineas generales se busca que el usuario reciba una atencién continua, en el nivel de complejidad y con la tecnologia adecuada y en funcién de sus necesidades: Que, conforme al numeral 5.2 de la Norma Técnica citada en el parrafo precedente se define al Sistema de Referencia y Contrarreferencia como el conjunto ordenado deprocedimientos asistenciales y administrativos, a través del cual se asegura la continuidad de la atencién de las necesidades de salud de los usuarios, con la debida oportunidad, eficacia y eficiencia, transfiriendolo de la comunidad o establecimiento de salud de menor capacidad resolutiva a otro de mayor capacidad resolutive; Que, el numeral 8.6.1 de la precitada Norma Técnica establece como uno de fos ctiterios para la seleccién del establecimiento de destino de la referencia a la “capaoidad resolutiva” por la cual ‘el usuario debe ser referido al establecimiento de salud que tenga la capacidad resolutiva (cartera de servicios) para resolver el motivo de Ia referencia’, asimismo, el numeral 12.4 dispone que ‘la referencia debe responder a la complejidad de la patologia y a la capacidad de la resolucién de los establecimientos de salud que se objetiviza a ravés de la cartera de servicios de cada establecimiento de salud”; Que, de acuerdo a los parrafos citados de la Norma Técnica N° 018-MINSA-DGSP- V.01 "Norma Técnica del Sistema de Referencia y Contrarreferencia de los Establecimientos del Ministerio de Salud” aprobada mediante la Resolucion Ministerial N° 751-2004/MINSA. en ningiin caso se dispone que la referencia debe ser efectuada al nivel inmediato de mayor capacidad resolutiva, sino a aquel que tenga la capacidad resolutiva para resolver el motivo de la referencia, de acuerdo a su cartera de servicios: ‘Que, de acuerdo al informe N° 008-2015-SIS-GREPIAFT, la Gerencia de Riesgos y Evaluacién de las Prestaciones informa que la Gerencia del Asegurado ha comunicado que existen IPRESS del Il Nivel de Atencién, que no han brindado prestaciones de salud @ asegurados del SIS, bajo la premisa de incumplimiento de la Norma Técnica de Referencias y Contrarreferencias, limitandose el acceso oportuno a las prestaciones de salud que de acuerdo a su complejidad deben ser atendidas directamente por el Nivel Ili, sin importar que la referencia se realice directamente desde el Nivel I de atencién: Que, conforme al numeral 12.10 de la Norma Técnica N° 018-MINSA-DGSP-V.01 "Norma Técnica del Sistema de Referencia y Contrarreferencia de los Establecimientos del Ministerio de Salud” aprobada mediante la Resolucion Ministerial N° 751-2004/MINSA, se define como “Autodirigirse” a ‘la facilidad que tienen los usuarios para consultar directamente en los hospitales |, II y Ill 0 en los Institutos Especializados”. Agrega que “En el Perti, este fendmeno es muy comin (...)", @ indica ademas que ‘en caso amerite” (se entiende la atencién) “se estaré comunicando sobre ef estado 0 situacién del paciente o usuario para continuacién de la atencién de salud 0 seguimiento”. Que, de acuerdo al Informe N° 008-2015-SIS-GREP/AFT, ta Gerencia de Riesgos y Evaluacién de las Prestaciones informa que hay pacientes/asegurados que se “autodirigen” (sin referencia) a IPRESS del Nivel ill, especialmente de Lima, ante la falta de solucién de su problema de salud en ta Regién a la que pertenecen; Que, asimismo, informa que en muchos casos {uego del diagnéstico se concluye que si se amerita una atenci6n en el Nivel I de atencién, En dichos casos las prestaciones deben ser reconocidas por el SIS, por cuanto negarle el financiamiento, cuando se trata de personas pobres 0 extremadamente pobres domiciliadas fuera de Lima implicaria que no puedan costear dichas atenciones, lo cual generaria problemas de acceso, ademas de un gasto de bolsillo para el paciente/asegurado quien tendria que regresar a su lugar de origen para gestionar la referencia: Que, de otro lado, no financiar dichas prestaciones generaria falta de oportunidad en las atenciones lo que podria repercutir en la salud del paciente/asegurado, toda vez que la safetmedad puede generar complicaciones que requieran manejos hospitalariosespecializados, siendo finalmente el tratamiento més costoso tanto para el paciente/asegurado como para el SIS; Que, conforme al numeral 8.1 de la Norma Técnica N° 018-MINSA-DGSP-V.01 "Norma Técnica del Sistema de Referencia y Contrarreferencia de los Establecimientos de! Ministerio de Salud” aprobada mediante la Resolucién Ministerial N° 71-2004/MINSA, "La Referencia es un proceso administrativo-asistencial mediante e! cual el personal de un establecimiento de salud, transfiere la responsabilidad de la atencién de las necesidades de salud de un usuario a otro establecimiento de salud de mayor capacidad resotutiva (...)”; Que, una vez recibido el paciente/asegurado por la IPRESS, ésta asume la responsabilidad de la atencién de las necesidades de salud, no siendo admisible el rechazo de la referencia por no contar con una referencia adecuada 0 por no contar con ef servicio yo capacidad resolutiva que solucione el motivo de la referencia; Que, en dichos casos lo que procede es la atencién del pacientelasegurado bajo los diversos mecanismos generados. los cuales pueden incluir una nueva referencia del paciente de parte de la IPRESS de destino hacia otra IPRESS que cuente con dicha capacidad resolutiva, No es admisible el retomo del pacientefasegurado a la PRESS de origen para una nueva referencia por cuento ésta puede ser asumida por la IPRESS de destino al haber asumido la responsabilidad en el acto de ta referencia; Que, el Seguro Integral de Salud es un Organismo Publico Ejecutor del Ministerio de Salud y esté reconocido como una Institucién Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud (|AFAS), en virtud a lo dispuesto en el articulo 7 det Texto Unico Ordenado de la Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, aprobado por Decreto Supremo N° 020-2014-SA, por lo que recibe, capta ylo gestiona fondos para la cobertura de las atenciones de salud u oferta cobertura de riesgos de > _ Salud, bajo cualquier modalidad: Que, conforme a los numerales 6.2 y 6.7 del atticulo 6° del Reglamento de Organizacion y Funciones del Seguro integral de Salud, aprobado mediante Decreto Supremo N° 011-2011-SA, establece como funciones generales del SIS, entre otras, corganizar y estandarizar los procedimientos para el acceso de los afiiados y sus derechohabientes a las IPRESS con las cuales haya establecido convenios o contratos 0 se encuentre vinculada en su area de influencia en la atencién de los casos de enfermedad, accidente y de atenciones preventivas de salud, en cualquier lugar del territorio nacional, asimismo, es funcién general del SIS ofertar y brindar servicios de cobertura de riesgos en salud a sus afiliados en el marco del proceso de aseguramiento universal en salud, de acuerdo a los Planes de Aseguramiento en Salud y Planes de Beneficio: Que, mediante los documentos de vistos, Ia Gerencia de Negocios y Financiamiento, la Gerencia del Asegurado y la Oficina General de Tecnologia de la Informacién han formulado sus opiniones respecto de lo propuesto por la Gerencia de Riesgos y Evaluacion de las Prestaciones del Seguro integral de Salud; Estando a lo propuesto por la Gerencia de Riesgos y Evaluacion de las Prestaciones, contando con la visacién de ta Secretaria General, de la Gerencia del Asegurado, de la Gerencia de Negocios y Financiamiento, de la Oficina General de Tecnologia de la Informacion y con la opinion favorable de la Oficina General de Asesoria Juridica; De conformidad con lo establecido en el el numeral 4 del articulo 4 del Texto Unico Ordenado de la Ley 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, aprobado por Decreto Suprema N° 020-2014-SA; el literal b) del numeral 15.1 del articulo 15 de la Ley N° 26842, Ley General de Salud, modificado por la Ley 29414,Ley que Establece los Derechos de las Personas Usuarias de los Servicios de Salud; el articulo 10 de! Decreto Legisiativo N° 1163, Decreto Legislative que Aprueba Disposiciones para el Fortalecimiento det Seguro integral de Salud; la Norma Técnica N° 018-MINSA-DGSP-V.01 "Norma Técnica del Sistema de Referencia y Contrarreferencia de los Establecimientos de! Ministerio de Salud’, aprobada mediante fa Resolucién Ministerial N° 751-2004/MINSA; y, de acuerdo a lo dispuesto en los numerales 6.2 y 6.7 del articulo 6° y el numeral 11.8 del articulo 11° del Reglamento de Organizacién y Funciones del Seguro Integral de Salud, aprobado por Decreto Supremo N? 011-2011-SA; SE RESUELVE: Articulo 4.- Precisese que los pacientes que tienen la condicién de asegurados del Seguro Integral de Salud referidos a instituciones prestadoras de servicios de salud — IPRESS, que cuenten con la capacidad resolutiva para atender el dafio 0 problema de salud por el cual fue derivado el paciente, el Seguro integral de Salud garantiza el financiamiento de dichas atenciones en el marco de los convenios establecidos con las unidades ejecutoras y los gobiernos regionales, segiin corresponda, y de acuerdo a los planes de beneficios establecidos, motivo por el cual no se debe negar la atencion de dichos pacientes/asegurados. La adscripcién del paciente/asegurado SIS referido no es impedimento para realizar el proceso de atencién, al estar garantizado el financiamiento de las prestaciones de salud en el marco de los convenios suscritos. La atencién del paciente/asegurado SIS referido, debe ser brindada sin ninguna restriccién administrativo-asistencial que vuinere su derecho @ una atencién oportuna y de calidad. Articulo 2.- Las atenciones brindadas @ pacientes que tienen la condicion de asegurados al SIS, que se “autodirigen” a una institucion prestadora de servicios de / Salud ~ IPRESS del Ill Nivel de Atencién (no incluye atenciones de emergencia), son financiadas por el SIS de acuerdo a su Plan de Beneficios cuando, de acuerdo al diagnéstico consignado en la historia clinica por el médico especialista de la IPRESS del lll Nivel de Atenci6n, et paciente amerite continuar su atencién en dicho nivel por la condicién y complejidad del problema de salud Cuando el médico especialista determine que la atencién del pacientelasegurado “autoditigido” no amerita continuar en dicho establecimiento, deriva al paciente a la institucion prestadora de servicios de salud - IPRESS del nivel de atencion que corresponda Para ei reporte de estas atenciones se debe consignar en fa Ficha Unica de Atencion - FUA, ademas del diagnéstico principal, el cédigo CIE 10 “275.4 Problemas relacionados con otros servicios asistenciales no disponibles o inaccesibles’. Articulo 3. Precisese que para los casos en ios que exista una referencia a una institucion prestadora de servicios de salud - IPRESS que no cuente con el servicio para el cual fue referido el paciente/asegurado SIS, ésta al constituirse en el establecimiento de destino, es responsable de generar los mecanismos que permitan la atencién del problema de salud por el cual fue derivado, incluyendo una nueva referencia de ser el caso. En ningun caso, el paciente/asegurado debe ser retornado a Ia instituci ~ IPRESS de origen, para una nueva referencia in prestadoraArticulo 4.- Los aspectos operativos no contempiados en la presente norma podrén ser implementados mediante documento emitido por la gerencia de linea del Seguro Integral de Salud que corresponda, de acuerdo a sus funciones. Articulo §.- La Gerencia de! Asegurado es responsable del monitoreo y cumplimiento de lo dispuesto en ia presente Resolucién Jefatural Articulo 6. Las Gerencias Macto Regionales y las Unidades Desconcentradas Regionales son responsables del cumplimiento de lo dispuesto en la presente Resolucién Jefatural en sus ambitos de accién geografica. Articulo 7. Encargar a la Secretaria General, la publicacién de la presente Resolucién en e/ Diario Oficial "E! Peruano’ y en el portal institucional, Registrese, Comuniquese y Publiquese; WAY PEDRO FIDEL GRILLO ROJAS Jefe del Seguro Integral de Salud