TERAPI NEUROPATIA DIABETIK

ABSTRACT
Diabetes mellitus has reac hed epidemic proportions and affe cts more than 170
million individuals world wide. Neuropathy is a c ommon complication of
diabetes. Simple definition of diabetes neuropathy for clinical practice is the
presence of symptoms and / or signs of nerv e dysfunction in people with diabetes
afte r exclution of other causes. There are sensory neuropathies, focal or
multifocal neuropathies and autonomic neuropathies, but there is no single
diabetic neuropathy. The classification of the diabetic neuropathy is not y et
finalised. The fac tors leading the development of diabetic neuropathy are not
unde rstood completely, multiple hypotheses have been advanced. Frequency
about 10 - 65% of patients with diabetes or 7,5% at the time of diabetes
diagnosis. Thera are wide variability in diabetic neuropathy prevalence. DN no
definite rac ial pre dilection and can occur at any age but most common in patients
older than 50 years. Development of symptoms depend on total hyperglycemic
e xposure and other risk factors such as elevated lipids, blood pressure, and
increased height. Mobidity / mortality maybe caused by skin breakdown,
progressive ulceration, infection / ganggre ne, amputations and death by repetitive
trauma to affected are as of negative symptoms. Management of DN is classified
into three by pass, preventive therapy, pathogenetic / spesific therapy and
symptomatic therapy. Symptomatic therapy is primarilly directed at pain control
and foot care. Preventive therapy is directed to pre vent distal symmetrical
polyneuropathy and outonomic neuropathy. Treatment options for neuropathic
pain diabetes are tricyclic anti depresant / selective serotonin reuptake inhibitor,
anti convulsants, opioid and topical agents and alternative therapies.
Key word : diabetes mellitus-neuropathic diabetessigns and symptomsmanagement

PENDAHULUAN
Tidak ada seorang dokte r yang belum pernah merawat pasien dia betes
mellitus ( DM ). Pasie n DM telah mencapai porsi e pidemik dan diderita lebih dari
170 juta pe nduduk dunia. Secara global untuk tahun 2010 diperkirakan akan

meningkat hampir 50%. Peningkatan paling ba nyak terjadi pada Negara

berkembang seperti di Afrika, Asia, dan Amerika Latin. Dine gara ya ng lebih maju
prevalensi DM telah mencapai kurang lebih 6% dan yang lebih mengkawatirkan
lagi, diantara remaja obesitas kulit-putih, 4% adalah menderita DM dan 28%
mempunyai toleransi glukosa abnormal. Kira kira 90% pasien DM adalah DM
tipe 2 ( non insulin dependent ) da n 10% DM tipe 1 atau late onset type 1 1 .
Ne uropati dia betik ( ND ) a dalah munculnya gejala dan tanda tanda
disfungsi saraf tepi pada pende rita DM, setelah penyebab lain disingkirkan

2,3

Manifestasi ND dapat subklinik maupun klinik dan sangat bervariasi. Tidak ada
ND tunggal 4 .
Oleh karena menyangkut saraf tepi, maka ganggua nnya dapat melibatkan
saraf aferen ( sensorik ) dan sistem eferen. Sistem saraf eferen termasuk sistem
somatik dan otonomik. Neuron sistem somatik menyampaikan informasi dari
susunan saraf pusat ( CNS ) kepada otot otot skeletal, sistem otonomik ( SO )
menyampaikan informasi dari CNS kepada otot polos, otot jantung dan kele njar.
Dalam SO banyak organ tubuh mendapat inervasi kembar. Serabut saraf
parasimpatis mengatur fungsi tubuh untuk lebih istirahat ( contoh : mengosongkan
vesica urina ria ), sedang serabut simpatis mempersiapkan tubuh untuk aktivitas
fisik 5 .

JENIS ATAU KLASIFIKASI NEUROPATI DIABETIK

Kla sifikasi bentuk ND belum final dan memerlukan modifikasi sejalan
dengan perkembangan ilmu pengetahua n. Akibat variasi sindrom klinik yang
mungkin overlaps, belum ada klasifikasi ND yang dapat dipakai secara universa l
3

. Skema klasifikasi oleh Thomas

dapat dikelompokkan dalam :

yang dimodifikasi oleh Khwaja dan Chaudhry

1. Fenomena yang cepat pulih (

2. Polineuropati umum simetris (

Rapidly Reversible Phenome na )

Generalized Symmetric Polyne uropathies )

3. Ne uropati fokal dan multifokal

4. Polineuropati demielinasi infla masi kronis ( CIPD )

Untuk mempermuda h pelacakan ke mungkinan adanya neuropati pada

semua pasien DM, gejala gejala struktural berikut dapat sebagai pedoman

gejala sensorik, dapat dalam bentuk negatif atau positif, difus atau fokal.
Gejala negatif dilukiskan seperti memakai sarung tangan atau kaos kaki,
gangguan keseimbangan atau ra sa kebal atau mati rasa, terutama saa t
menga lami trauma. Gejala positif dilukiskan sebagai rasa terbakar, seperti
tersengat listrik ( electric shock like ), perasaan geli geli (tingling ), nyeri
tertusuk ( prickling pain ), rasa sakit ( aching ), keketata n ( tightness ) atau
hipersensitif terhadap rabaan ( allodynia ).
Gejala motorik, te rmasuk kelemahan distal atau proksimal, atau ke lemahan
yang lebih fokal. Kelemahan distal termasuk gangguan koordinasi tangan,
kesulitan me ngerjaka n tugas ( membuka kancing baju a tau memutar anak
kunci ), kaki terbanting ( foot slapping ), jari ibu lecet ( toe scuffing ) dan
sering tersandung ( frequent tripp ing ) merupakan gejala awal kelemahan otot.
Gejala kelema han otot proksimal, seperti kesulitan turun - naik tangga,
kesulitan bangkit dari duduk / telentang, mudah terja tuh dan kesulitan
menga ngkat tangan melewati bahu.
Gejala SO dapat menyangkut sistem sudorimotor, pupil, ka rdiovaskuler,
gastrointestinal atau urogenital.
Pada umumnya secara kasar ND dibagi atas neuropati simetris dan asime tris.
Perkembangan gejala tergantung pada paparan hiperglike mia total dan faktor
resiko lain, seperti peningkatan lipid, teka nan darah dan beratnya

GEJALA DAN TANDA TANDA NEUROPATI DIABETIK

Ga mbaran klinik ND bermac am mac am dan bervariasi, tergantung saraf

yang tersangkut atau jenis sistem saraf, apakah sensorik, motorik atau otonom.
Siste m saraf sensorik akan terjadi nyeri ND dan abnorma litas sensorik lain
( gejala positif atau gejala negatif, lihat depan ). Ge jala dan tanda jenis ND ini
terjadi pada neuropa ti hipe rglikemik, polineuropati distal simetris diabetik
( DSDP ), neuropati asimetris dan polineuropati demielinisasi inflamasi kronik
( CIPD ).

A. Termasuk DSDP adalah

2,5

1. Polineuropati distal sime tris

Merupa kan manifestasi ND pa ling banyak terjadi.
Pe rta ma kali menyangkut saraf yang paling panja ng (

length

dependent pattern ).
Meski gejala utama abnormalitas se nsorik, tetapi fungsi motorik dan
otonom dapat pula tersangkut. Gejala positif dan ne gatif menjadi lebih
berat pada malam hari. Lokasi anestesia merupakan predisposisi
te rja dinya ulkus dan ga ngre n pada kaki 9 . Ada gangguan persepsi
vibrasi.
2. Ne uropati serabut kecil
Lebih sering terutama menyangkut serabut sensorik A de lta dan C.
Manifestasi sebagai nyeri parestesia, yang dirasa se bagai

burning,

stabbing, crushing, aching , atau kram, yang lebih berat pada malam
hari.
Refleks tendo dan propioseptik relatif normal.
3. Ne uropati otonom
Jara ng yang murni otonom
Tanda tanda termasuk hipotensi ortostatik, takikardi saa t istirahat,
kehilangan aritmia sinus, anhidrosis, disfungsi miksi dan defekasi,
pupil miosis tetapi reaktif.
4. Ne uropati kakeksia
Cepa t terjadi penurunan berat badan denga n disfungsi otonom,
neuropati serabut kecil, nyeri kulit yang berat dan lama.
Lebih sering pada laki laki ya ng lebih tua dan sering terjadi
impotensi.
B. Neuropati asimetris ( neuropati fokal / multifokal ) meliputi :
1. mononeuropati saraf otak ( II, III, IV, VI, VII )
Pa da N II : neuropati optik a nterior iskhemik yang manifes sebagai
kehilangan visus mendada k atau defek lapa ngan pandang, papil
udema, atau perdarahan retina.

 Pa da N III, IV, VI : nyeri pe riorbita akut ata u subakut diikuti nyeri

kepala da n diplopia, kele mahan otot orbita tergantung saraf masing
masing. Pada umumnya terjadi pemulihan spontan dalam 3 6 bulan.
Pa da N VII terja di paresis fasial akut, atau suba kut tanpa gangguan
pengecap, dapat ka mbuh atau bilateral
2. Mononeuropati somatik
Neuropati fokal pada anggota gerak, disebabkan oleh kompresi atau
penjepitan ( compre sion or entrapment) terutama pada N. medianus
( carpal tunnel syndrome ), N. ulnaris, N. peroneus. Gejalanya dapat
bilateral.
3. Poliradikulopati
Keluhan gejala positif, semula unilateral, kemudian mungkin menjadi
bilateral, sering dise rtai alodinia dan gejala negatif.
Pa ling banyak diderita pasien umur lebih dari 50 tahun pada DM tipe 2
dan penurunan be rat bada n yang nyata.
4. Radikulopleksopatia
Disebutkan sebagai neuropati motorik proksimal simetris, amiotrofi
diabetik, neuropati femoral diabetik, neuropatia femoroskiatik atau
mielopati dia betik ( Bruhn Garland Sy ndrome )

2,5

Lebih banyak pada pa sien laki laki, lebih dari 50 tahun yang kurang
te rkontrol.
Pa da 50% penderita mengala mi penurunan berat badan yang nyata.
Mulai nye ri unilateral pada pangkal pa ha belaka ng, bahu a tau leher
yang mendadak dan berat.
Kemudian terjadi kelemahan otot da n atrofi serta hiporefleksi.
C. Pada CIDP pasien diabetes
Pe rja lanan geja la lebih kronis ( lebih 180 bulan ) bera t badan tidak
berubah, le bih banyak terjadi neuropati distal le ngan.
Dimielinisasi le bih sering pada DM tipe 1, memberi ke san bahwa
faktor autoimun berperan.

D. Neuropatia otonomik
Gejala neuropati otonom meliputi,
Sistem sudorimotor : kulit kering a tau hiperhidrosis bagian badan
te rte ntu ( kepa la, dan badan atas ), gustatory sweating ( produksi
keringat yang abnormal berlebih ) pada muka, kepala, leher, bahu dan
dada depan ) bahkan setelah menyantap makanan tidak pedas ( non
spicy foo ds ) 7 .
Sistem ka rdiovaskuler : peningkatan de nyut jantung saat istirahat
( resting tachycardia > 100 x/menit ), dan hipotensi ortostatik
Disfungsi otonom ini dapat me ningkatkan angka kematian akibat

silent

miocard ischemia , me ningkatkan predisposisi aritmia kordis dan

gangguan keseimbangan simpatis parasimpatis jantung

Sistem genitourinal : disfungsi vesica urina ria, meningkatka n residu

urin, vesica urinaria overdistensi, retensi urin dan inkontinensia urin
overflow atau menetes ( dribbling ) yang mempermuda h terjadinya
komplikasi sekunder seperti infeksi saluran kencing ( ISK ) dan
pielone fritis 7 . Pada pria dapat terjadi gangguan ereksi ( 30% 75% )
merupakan gejala dini, da n ejakulasi retrograd akibat ke gagalan
menutup bladder neck ( simpatis ). Pada wanita terjadi ga ngguan
lubrikasi vaginal, dan kehilangan kemampuan mencapai klimak
Pa da sistem gastrointestina l dapat terjadi

5,8

5,7

o Gastropatia diabetik ( >50% ), pasien mengalami hipoglikemi

setelah makan yang diikuti puncak hiperglikemia lambat, sebagai
akibat ketidaksesuaian anta ra masuknya makanan kedalam usus
halus, absorbsi nutrien dan onset aksi insulin. Gastropati dapat
mengakibatka n lingkaran setan dari masalah kontrol glikemia,
status nutrisi yang jelek dan komplikasi gastrointestinal lebih
lanjut.
o Gastroparesis manifes sebagai mual, muntah setelah makan,
kembung ( bloating ), sendawa (

belching), kehilangan nafsu

makan dan cepat kenyang ( early satiely ). Gastroparesis dapat

mempe rsulit control kadar gula darah secara adekuat.

o Konstipasi terjadi pada le bih dari 60% pa sien DM, namun

patofisiologi gejala tidak jela s.
o Dia rrhoea dapat pula terjadi bahkan diarrhoea yang terjadi adalah
banyak sekali ( profuse ) dan cair, khasnya terjadi pada malam hari.
Ini dapat menetap untuk keberapa jam atau hari, dan dalam banyak
kasus be rgantian de ngan konstipasi. Gejala diarrhoea ini lebih
sering te rja di pada DM tipe 1. Pada DM tipe 2 tera pi dengan oba t
oral anti dia betik ( OAD ) seperti metformin kemungkinan menjadi
penyebab diarrhoe a. Penurunan sensasi re ktal atau
ketidakmampuan sfingter ani dapat menimbulkan inkontine nsia
alvi.

PATOFISIOLOGI NEUROPATI DIABETIK

Faktor faktor terpenting untuk perkembangan ND masih belum jela s,

meski diajukan banyak hipotesis 5 . Penelitian eksperimental terkini memberikan
a danya multifaktorial patogenesis ND 3 . Ada dua pende katan untuk menjelaskan
patogenesis ND. Pertama adalah pemera nan yang lebih baik dari patofisiologi,
patobiokimia dan abnormalitas struktural yang dihasilkan dalam ND
e ksperimental. Pendekatan kedua adalah pelaksanaa n intervensi terapi khusus
yang be rtujuan untuk mencegah perkembangan perubahan yang terjadi pada
hiperglikemi, menghe ntikan perkembangannya atau me ngurangi regre sinya.
Kini ada beberapa mekanisme yang mendukung patogenesis ND, ialah :
1. Teori metabolik
Hiperglikemi menyebabka n peningka tan glukosa ekstraseluler neuron,
penting untuk saturasi jalur glikolitik normal. Glukosa ekstrasel dilangsir
kedalam jalur polyol dan dirubah menjadi sorbitol dan fruktosa oleh enzim
aldose reduktase dan sorbitol dehidrogenase . Penimbuna n sorbitol dan
fruktosa menimbulka n penurunan mioinositol ( myo inositol depletion )
dan menurunkan aktivitas Na + / K + membrane, menggagalkan tra nsport
aksonal, kerusakan struktural sarafnya ( udema paranodal, atrofi akson dan

degenerasi serabut saraf ) yang me nyebabkan pera mbatan potensial aksi

abnormal.
2. Teori vaskuler
Pada teori ini terjadinya iskemia endoneuronal ada lah akibat peningkatan
resistensi vaskuler terhadap hiperglikemi. Akan terja di akumulasi
advanced glycosylation end products ( AGE S ) pada saraf dan atau vasa
darah. Akibatnya menghasilkan kerusakan kapiler, pengha mbatan
transport aksonal, penurunan aktivitas Na + / K + - ATPase dan akhirnya
terja di degenerasi aksonal.
3. Teori perubahan neurotrophic support
Faktor neurotropik adalah penting untuk rumatan, perkembangan dan
regenerasi elemen elemen yang responsif terhadap sistem saraf. Yang
paling banyak dipelajari adalah nerve growth faktor( NGF ) disamping
neurotrophin 3 dan insulin like growth faktor I( IGF I ). Protein protein tersebut memperkembangkan kehidupan saraf simpatis dan
regenerasi serabut saraf kecil pa da sistem saraf tepi, mendukung
patogenesis ND yang mengalami pe rubahan transport aksonal

3,4,5

4. Teori laminin
Laminin adalah glukoprote in besa r, heteromerik yang terdiri atas suatu
rantai alpha besar dan dua rantai beta ya ng lebih kecil, beta 1 dan beta 2.
Pada kultur neuron laminin memperkembangkan ekstensi neurit,
kekurangan gen laminin beta 2 menyumbang patogenesis ND

DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING

Dugaan adanya ND sering ha nya berdasarkan hasil a namne sis tenta ng
gejala dan tanda klinis. Namun sebenarnya perlu pemeriksaan yang lebih lanjut,
terutama pada masing masing jenis ND, entah ND sensorik, otonom atau
motorik yang be rhubungan denga n prognosis yang kurang baik.
Pada DSDP dicari penyebab polineuropatia lain, sehingga perlu
pemeriksaan laboratorium Patologi Klinik, seperti peme riksaan sel da rah lengkap,
e lektrolit, ureum, fungsi liver, lipid, kadar vitamin B12, asam folat, hormon tiroid
( T3, T4 ) dan protein 5 . Dapat pula pemeriksaan rhema toid faktor dan antibodi

kanker pada dugaan polineuropati amiloid atau tumor medula spinal. Ada lima
kriteria ya ng diperlukan untuk menegakkan DSDP ialah 1) pasien jelas
mempunyai DM, 2) DM yang me nyebabkan hiperglikemia kronik jangka panja ng,
3) pada tungkai polineuropatia sensorimotor lebih me nonjol, 4) ada retrinopati dan
nefropati ya ng kurang le bih sama berat dengan polineuropati, dan 5) penyebab
lain poline uropati sensorimotor disingkirkan

Peme riksaa n diagnostik adanya kerusakan saraf adalah dengan

e lektromiografi ( EMG ). Pada DSDP kece patan hantar saraf tepi ( KHST ) dapat
normal a tau lebih lambat. Bila KHST < 70% pada tungkai adalah abnormal dan
bila terjadi blok KHST mungkin mempunya i kerusakan abnormal atau disertai
demielinisasi. Adanya kelambatan fokal, pada umumnya terjadi pada
mononeuropati, seperti pada CTS, N. Peroneus, N. Ulnaris, dan N. Radialis.
Diagnosis banding mononeuropati kranial adalah Bells Palsy atau aneurisma
intrakranial. Neuropati torakoabdominal dibedakan dengan herpes z oster, tumor
spinal, infark miokard, koksitis akut, ape ndiksitis akut, atau divertikulosis. Pada
poliradikulople ksopatia lumbosakral dibedakan dengan tumor me dula spinal,
HNP, infiltra si malignansi pada radiks dan ne uropati inflamasi

Ne uropati otonomik kardiovaskuler ( CAN ) mempunyai tiga sta dium

pokok yaitu ada nya denerva si kardiak, hipotensi ortostatik, dan intoleransi latihan
( cardiac denervation, orthostatic hy potension and ex ercise intolerance ) 7 . Untuk
menegakkan dugaa n adanya CAN ada tiga pemeriksaan ialah variasi RR selama
bernafas dalam ( RR Variation during deep breathing), ma nuver Valsava dan
respon tekanan darah terhadap perubahan posisi be rdiri.
RR variation ialah adanya penyimpangan RR interval ( jarak antara
gelombang R pada komple ks QRS ) pada rekaman elektrokardiografi.
Pemeriksaan ini merupakan gambaran arkus refleks neural se derhana seda ng
fungsi manuver Valsava a dalah pencerminan arkus refleks neural kompleks ( jalur
simpatis parasimpatis pada jantung, jalur simpatis ke cabang vaskuler
baroreseptor dalam dada dan paru )

dan

Manuver Valsava dilakukan dengan pemasangan EKG selama

pemeriksaan, penderita menggembungka n pipi ( menghembus dengan mulut
tertutup ) selama 15 detik dan tekanan manometer dipe rtahankan meningkat 40

mmHg. Selama penghembusan terjadi takikardi dan vasokontriksi perifer, selama

pelepasan ada bradikardi dan peningkatan tekanan darah pada orang normal.
Respon tekanan darah untuk berdiri, ditujukan terutama untuk menilai
fungsi simpatis. Pada hipotensi ortostatik selama berdiri 2 menit te rjadi penurunan
tekanan darah sistolik > 20 30 mmHg dan tekanan darah diastolik > 10 mmHg.

PENATALAKSANAAN ND

Pera watan ND dibagi dalam terapi preventif, terapi khusus dan tera pi simtomatik.
Terapi prev entif :
Untuk pencegahan dan penatalaksanaan ND prioritas utama adalah
pengendalian hiperglikemia sec ara adekuat ( good glycemic control )

10

. Dari

semua pengobatan, ya ng paling penting untuk melawan gerak maju ND, adalah
kontrol glukosa secara tetap dan ketat

. Tela h diperlihatka n bahwa kontrol

glukosa secara ketat selama 5 tahun menurunkan resiko ND sebesar 60% oleh
Diabetes Control and Complication Trial ( DCCT )

Tindaka n preventif ya ng tidak kalah penting adalah menurunkan jumlah

populasi pasien DM. Hal ini dila kukan dengan modifikasi gaya hidup, seperti
program latihan dan diet intensif atau interve nsi dengan OAD

Na mun modifikasi gaya hidup a dalah sangat sulit untuk dipertahankan

dalam jangka panjang dan biayanya mahal, karena harus periksa sec ara teratur dan
rutin ke pusat keseha tan.
Oleh karena secara klinik terbukti bahwa ND dapat mengakibatkan ulkus
kaki bahkan ganggre n, maka perlu diberikan penyuluhan untuk pe rawata n kaki.
Perlu juga dilakukan follow-up yang lebih serius dan perhatiannya ditujukan pada
kaki untuk perwaran diri secara reguler.
Terapi k husus
Jenis terapi ini sebenarnya merupakan terapi berdasarkan konsep patogenesis
Asam lipoik ( LA ) memperba iki ambilan glukosa (

glucose re-uptake )

dan sensitivitas insulin, sehingga menurunkan kadar glukosa darah dan kadar
e nergi mitokhondria. Jadi sebenarnya LA ini lebih berpengaruh pada proses
yang mendasari ND daripada terapi nyeri simtomatik

3,11

. LA a dalah suatu

10

a ntioksidan yang kuat dalam mitokhondria yang disetujui untuk terapi ND di

Jerma n da n beberapa negara di dunia10 . Zie gler menyimpulkan bahwa LA
a kan memperbaiki gejala dan tanda ND dalam waktu singkat ( 3 minggu )
pada penelitia n multicenter placebo controlled double blind. Hasil pene litian
lain multisenter butaganda melibatkan lebih 500 pasien dalam menghilangkan
nyeri ND tidak bermakna

2,13

Inhibitor aldose reduktase ( alrestatin, sorbsinil, tolrestat, epolrestat ) banyak

percobaan yang dila kukan di Jepang. Hotta et a l dalam pe nelitiannya
menyimpulkan bahwa terapi dengan fiderestat akan memperbaiki konduksi
saraf dan memperbaiki progresi gejala gejala subyektif ND

11

. Tolrestat

maupun e polrestat dan alrestatin yang dicobakan untuk terapi ND, hasilnya
masih mengecewaka n. Poli ADP Ribose Polymerase ( PARP ) dosis ke cil
yang dikombinasi dengan terapi lain perlu dite liti lebih lanjut untuk ND

13

Gangliosid Nerve Growth Factors ( NGF ) yang dicobakan pada ND, hasilnya
masih belum je las 2,5 .

Immunoglobulin Intrave na ( IVIG ) pada neuropa tia radikulo pleksus

lumbosakral mengurangi gejala neuropati motorik, nyeri dan ND otonom.
Terapi simtomatik
Terapi simtomatik bertujuan untuk menghilangkan nyeri dan perawatan
kaki. Jadi sebena rnya berguna untuk menurunkan angka morbiditas da n mencegah
komplikasi, dan dengan demikian meningkatkan ADL
Guidelines untuk farmakoterapi ialah

2,5

Dimulai dengan obat tunggal

Dimulai dengan dosis terkecil
Dosis ditingkatkan bertahap tiap 3 7 hari sampai nyeri hilang atau terjadi
intoleransi.
Politera pi dimula i bila pengura ngan gejala hanya se bagian kecil pada dosis
maksimal
Tidak ada hubungan antara suatu obat dengan dosis, tidak ada target dosis
dan dapat dititrasi
Lama ( durasi ) te rapi bervariasi. Apabila nyeri hilang total dengan
pengobatan, perlu penurunan tera pi setiap 6 bulan. Pasien perlu lanjut

11

terapi a tau tidak. Sepertiga pasien tidak perlu pengoba tan lagi, sepertiga
perlu dosis perhari yang lebih kecil dan sepertiga lagi kembali ke dosis
awal.
Kelompok da n jenis obat yang digunakan untuk ND

2,5,8

1. Antidepresan trisiklik ( TCA )

Golongan TCA paling efektif untuk nyeri ND. Termasuk obat TCA
adalah amitriptilin, nor triptilin, imipramin, desipramin, maproptilin
dan clamipramin. Berdasar metaanalisis sekitar 30% pasien ND, lebih
50% nyeri positip, hilang. TCA te rikat pada berbagai tempat reseptor,
tidak ha nya pada 5 hydroxytrypta min ( 5 HT ) da n nor epinefrin
( NE ) dalam sistem nosiseptif kornu dorsa lis ba tang otak CNS tetapi
juga pada tempat tempat neurotransmitter ( NT ) histamin,
kholinergik dan adre nergik. Juga menye babkan blokade Na channel
pada tempat pembentuka n ectopic discharge pada susunan saraf tepi
( PNS ). Tidak ada perbedaan efektivitas diantara TCA. Pada
umumnya TCA adalah obat pilihan (

drug of choice ) dan tidak

te rgantung pada efek anti depresannya. Dimulai dengan dosis kecil

( 10 -25 mg ) ma lam hari, dina ikkan dengan 10 25 mg tiap 5 7 hari
sehingga menghilangkan nyeri dan tanpa efek samping. Hati hati
pemberian TCA pada penyakit jantung iskhemik, miokard infark baru,
hipotensi ortostatik, hipertrofi prosta t, glaukoma dan tanda
penyempitan leher VU. Efek samping yang sering timbul adalah
pandangan kabur, mulut kering, sering gangguan kognitif, takikardi,
hipotensi ortostatik, sedasi dan peningkatan berat badan.
2. Pe nghambat ambilan serotonin selektif ( SSRIs ) termasuk
antidepresan relatif baru yang berbeda dengan TCA. SSRIs adalah
menghambat ambilan serotonin presinaptik, tetapi tidak menghambat
neuroadrenalin dan efek bloking reseptor pasca sina ptik. Termasuk
SSRIs adala h fluoxetines, poroxetine, citalopram dan velaflaxine.
Se cara keseluruhan SSRIs belum memuaskan untuk terapi nyeri ND.

12

3. Duloxe tine
Golongan obat ini me nghambat ambila n serotonin da n NE non selektif.
Mekanisme aksinya mirip TCA, tetapi tanpa mengaktifkan reseptor
adrenergik, dopamine rgik, muskarinik dan histaminik. Pada penelitian
double blind place bo control trials , efekivita snya pada depresi dan
nye ri ND adalah 49%. Juga bermanfaat pada stress inkontinensia. Di
approved FDA penggunaannya di USA sejak tahun 2003. Dosis
efektifnya 60 120 mg/hari. Perbaikan jela s setelah 1 2 minggu.
Efek sampingnya te rmasuk distres gastrointestinal, mulut ke ring dan
nye ri kepa la. Jarang terjadi peningkatan tekanan darah dan denyut
ja ntung.
4. Buspiron sua tu antidepresa n golongan aminoketon

Berfungsi sebagai suatu penghambat khusus ambilan epinefrin dan

penghambat ringan ambilan dopamin. Buspiron SR 150 -300 mg
dilaporkan lebih bermakna dalam menghilangka n nyeri ND dibanding
placebo. Efek sampingnya ringan.
5. Anti konvulsan
Se jumlah antikonvulsan digunaka n sebagai terapi nyeri ND, dengan
mekanisme yang berbeda. Digunakan seba gai obat lini pertama atau
te rapi add- on.
Fenitoin ( PNT ), karbamazepin ( KBZ ) dan okskarbazepin
( OKB ) menurunkan eksitabilitas membran dengan memblok Na
channels. Dosis PNT 300 400 mg/hari dan KBZ 600 800
mg/hari dapa t mengontrol nyeri polineuropatia diabetik. Dosis
OKB 600 -1200 mg/hari lebih baik dibanding KBZ, sedikit efek
sampingnya dan lebih ditolerir.
Gabapentin ( GBP ), mekanisme anti analgesik dan anti konvulsan
tidak diketahui. Mempunyai struktur mirip GABA, teta pi tidak
berinteraksi dengan reseptor GABA.
Dosis efektif untuk nyeri ND adalah 100 mg 3 dd I, e fek samping
tidak nyata, tidak dimetabolis da lam badan, sehingga tidak
berinteraksi de ngan obat lain. Efek samping yang sering terjadi

13

pada dosis tinggi ada lah mengantuk, pusing, mual atau gangguan
lambung. GBP adalah drug of choic euntuk nyeri ND

2,9

Pregaba lin ( PGB ) suatu de rivat GABA, terikatnya dengan alpha

2 delta subunit Ca ++ channels dan menurunkan pelepa san NT
ekstasi. PGB di

approved FDA untuk nyeri neuropatik dan

neuralgia pasca herpes. Dosis bia sanya 100 600 mg/hari, ora l
dalam dosis terbagi. Untuk nyeri neuropatik PGB adalah lebih baik
dari GBP ( good first choice )
Lamotrigin ( LMT ) adalah OAE yang menstabilkan membran
neuron dengan memblok Na c hannels da n menghambat pelepasan
glutamat presipnatik. Efek klinisnya masih dipertanyakan.
Klonazepa m ( CNZ ) dan asam valproa t ( AVP )
Belum banya k penelitian untuk nyeri ND. Dosis CNZ adala h 6 mg
dan AVP 2 g/hari mungkin berma nfaat pa da ND refrakter.
Topiramat ( TPM ) merupa kan penghambat karbonik a nhidrase.
Dosis dimulai 100 mg/hari dan dititrasi bertahap sampai maksimal
1600 mg/hari, dala m dosis terbagi. Efek samping : batu ginjal,
depresi dan pe nurunan berat badan.
Tiagabin ( TGB ) memblok ambilan GABA. Dosis 2 mg, 3 dd I,
dan dititra si. Efe k samping adalah mual, nyeri kepala, lelah, tre mor
dan pusing.
6. Opioid
Obat golongan opioid dapat dic oba untuk terapi nyeri ND bila
gagal dengan obat lain. Jenis obat tersebut adalah trama dol,
petidin, morfin, metadon, oksikodon dan le vorphanol 2 . Meskipun
demikian penggunaan opioid me mberikan rasa ketakutan akan
terjadi kecanduan (

addiction ) dan efek samping ba ik pada

dokternya sendiri atau pa da pasien

15

. Yang dianjurkan adalah

opioid dosis rendah dan long acting murni 2 .

Tramadol, suatu alternatif yang bagus untuk opioid yang kuat.

Tramadol lebih baik dibanding placebo dalam me mperbaiki nyeri
ND, juga menurunkan alodinea. Dosis dimulai 100 mg/hari

14

ditingkatkan ma ksima l 400 mg/hari. Bila intole ran, dosis di

taperre d offdan kemudian dihentikan.

Metadon dosis 1 15 mg da n oksikodon dosis 30 -60 mg/hari.

Petidin dan

morphin obat cadangan terbaik pada kasus ya ng

resisten.
Untuk banya k pasie n kini ha nya tersedia opioid yang menghilangkan
nye ri secara drastis, efek samping masih ditoleransi dan mempe rbaiki
QOL.
7. Obat topikal
Obat obata n topikal dioleskan pada regio kulit yang nye ri. Tidak
memerlukan titrasi, tanpa efek samping dan tidak berinteraksi dengan
obat lain.
Kini banyak dipasarkan a dalah capsaisin, EMLA ( Entce tic Moisture
of Local Anesthetic ) da n lidoca in.
8. Terapi alternatif
Trancutaneus Elec trical Nerve Stimulation ( TENS ), Neuromuskuler
Electrical Stimulation ( NMES ), Interferential Stimulation , terapi
la ser, terapi electromagnetik dan akupuntur dilaporkan untuk terapi
nye ri ND 2 .

15

DAFTAR PUSTAKA
1. Stumvoll M, Goldstain B, Haeften TW. Tipe 2 Diabe tes : Principles of
Pathogenesis and Therapy. The Lancet april 2005. vol 365 ( 9467 ) : 1333
1346.
2. Khwaja GA, Chaudhrey N. Current And Eme rging Therapie s Painful
Diabetic Neuropathies. J Indian Academy of Clinical Medicine.2007. E 8
( 1 ) : 53 64.
3. Ziegler D. Treatment of Diabetic Neuropathy And Neuropathic.
Pain
Diabetes Care. 2008 ( 31 ). S255 S261.
4. Thomas PK. Diabetic Neuropathy. Mechanism and Future Treatment
Option ( Editorial ). J Neurology Neurosurgery Psyc hiatry. Sept 1999. 67 :
277 279.
5. Quan D, Gellido C. Diabetic Neuropa thy. www. Emedicine. Diabe tic
Ne uropathy. Last Updated. September 28. 2006.
6. Anonim. The Effect of Intensive Diabetes Therapy on De velopment a nd
Progression of Neuropathy. Annuals of Internal Medic ine . 1995 : vol 22 (
8 ) : 561 568.
7. Maser RE. Outonomic Neuropathy : Patient Care.
Diabetes Spe ctrum .
1998. vol 11 ( 4 ) : 224 227.
8. Boulton AJM, Ziegler D. Diabetic Neuropathies A Statement by The
American Diabetes Association. Diabetes Care. 2005. 28 : 956 962.
9. Oyibo SO, Boulton AJM. A Comparison of Two Diabetic Foot Ulcer
Classification System. Diabetes Care . 2001. 24 : 84 88.
10. Corbett CF. Pra ctical Mana gement of Patients with Painful Diabetic
Ne uropathy. The Diabetes Educator. 2005, vol 31 ( 4 ) : 523 540.
11. Shanmugan K, Maczurek A, Munch G.
Lipoic Acid In The Treatment
of Diabetic Polyneuropathy And Alzheime r Disease. Medical Progress .
August 2007, vol 34 ( 8 ).
12. Hotta N, Toyota T, Matsuoka K et al. Clinic al Efficac y of Fiderestat, A
Novel Aldose Reductase Inhibitor for Diabe tic Peripheral Neuropa thy.
Diabetic Care . 2001 ( 24 ) : 1776 1782.
13. Fei Li, Drel VR. Szabo C, Stevens MS, Abrosova IG. Low Dose Poly (
ADP
Ribose ) Polymerase Inhibitor. Continuing Combination
Therapie s Reverse Early Periphe ral. Diabetes. 2005 ( 54 ) : 1514 1522.
14. Faster TS. Efficacy And Safety of ( Alpha ) Lipoic Acid
Supplementation in The Treatment of Symptomatic PDN. The Diabetes
Educator, Jan 1 , 2007 ; 33 ( 1 ) : 111 117.
15. Gilron I, Bailey JM. Trends in Opioid Use For Chronic Neuropathic Pain :
A Survey of Patients Pursuing Enrollment in Clinical Trials. Canadian
Journal of Ane sthesia 2003, 50 : 42 47.

16