Segell de registre dentrada

Sollicitud dadmissi als ensenyaments obligatoris en centres educatius sufragats

amb fons pblics. Curs 20___ - 20___
Dades de lalumne/a
DNI/NIE/Passaport Nom

Primer cognom

Segon cognom

Targeta sanitria individual de lalumne/a, TSI (Sha dintroduir el codi alfanumric.)

Tipus de via
Codi postal

Adrea

Nm.

Municipi

Telfon

Localitat

Data de naixement

Llenges que entn:

Catal

Nova incorporaci al sistema educatiu:

Dades del pare, mare, tutor/a
DNI/NIE/Passaport Nom

Home
Castell

Districte
Nacionalitat

Cap de les dues

DNI/NIE/Passaport Nom

Dona

Pis

No
Primer cognom

Segon cognom

Primer cognom

Segon cognom

Dades escolars de lalumne/a

Codi del centre actual

Nom del centre

Nivell destudis actual

Segon cicle deducaci infantil
Curs

Educaci primria
Idioma estranger que estudia al centre

Educaci secundria obligatria

Necessitats educatives especfiques (Noms si escau.)

Alumnes amb discapacitats, trastorns greus de la personalitat o de la conducta o amb malalties degeneratives greus
Alumnes en situacions socioeconmiques o socioculturals desfavorables

Plaa sollicitada
Municipi on es vol escolaritzar lalumne/a
Codi del centre

Nom

1.
2.
3.
4.

Manifestaci de carcter voluntari sobre els ensenyaments de religi

Opta pels ensenyaments de religi?
S
En cas afirmatiu, marqueu lopci de la religi:
Catlica
Evanglica
Islmica

No
Jueva

Histria i cultura de les religions (noms per a leducaci secundria)

Declaraci del pare, mare, tutor/a o alumne/a major dedat

En qualitat de (Marqueu lopci corresponent)
Pare
Mare
Tutor/a
Alumne/a major dedat
Declaro que sn certes les dades que faig constar en aquest document i que no he presentat cap sollicitud en cap altre centre per als
mateixos ensenyaments.
Signatura
Lloc i data

Y156-002/03-14

Nom i cognoms

Dacord amb larticle 5 de la Llei orgnica 15/1999, de 13 de desembre, de protecci de dades de carcter personal, les vostres dades seran incorporades i tractades al fitxer
Escolaritzaci dalumnat, amb la finalitat de tramitar i resoldre els processos dadmissi de lalumnat en els centres sufragats amb fons pblics i el seguiment de lescolaritzaci en
aquests centres. Lrgan responsable del fitxer s la Direcci General dAtenci a la Famlia i Comunitat Educativa. Podeu exercir els drets daccs, rectificaci i cancellaci de les
dades, i loposici al seu tractament mitjanant un escrit adreat a la unitat esmentada (Via Augusta, 202-226, 08021 Barcelona).

1/1