PELVIS AND PERINEUM

Page 1

PELVIS

Page 2

FEMALE PELVIS

Page 3

The female bony pelvis is divided into:

False pelvis: above the pelvic brim and has no obstetric importance.
True pelvis: below the pelvic brim and related to the child -birth.

Page 4

MALE PELVIS

Page 5

GREATER PELVIS (PELVIS MAJOR)

Location of some abdominal viscera (ileum and sigmoid colon)

Bounded by abdominal wall anteriorly, the iliac fossa
posteriolaterally and L5 S1 vertebrae posteriorly
AKA False Pelvis

LESSER PELVIS (PELVIS MINOR)

Location of pelvic viscera the urinary bladder and
reproductive organs such as the uterus and ovaries
Bounded by the pelvic surfaces of the hip bones, sacrum, and
coccyx
Limited inferiorly by the musculofascial pelvic diaphragm
AKA True Pelvis

Page 6

THE TRUE PELVIS

It is composed of inlet, cavity,

and outlet.

THE PELVIC INLET (BRIM)

a bony rim made up of the sacral promontory,

the iliopectineal line and the superior border of
the svmphysis pubis.
Boundaries
sacral promontory,
alae of the sacrum,
sacroiliac joints,
iliopectineal lines,
iliopectineal eminencies,
upper border of the superior pubic rami,
pubic tubercles,
pubic crests and
upper border of symphysis pubis.

Page 7

THE PELVIC CAVITY

It is a segment, the boundaries of which are:

the roof is the plane of pelvic brim,
the floor is the plane of least pelvic
dimension,
anteriorly the shorter symphysis pubis,
posteriorly the longer sacrum.
Enclosed by bony, ligamentous and muscular
wall
Contains the urinary bladder, ureters, pelvic
genital organs, rectum, blood vessels,
lymphatics and nerves

Pelvic inlet (superior pelvic aperture)

Pelvic outlet (inferior pelvic aperture)

Page 8

THE PELVIC OUTLET

Anatomical outlet is lozenge-shaped bounded by;

the lower border of symphysis pubis,

pubic arch,

ischial tuberosities,

sacrotuberous and sacrospinous ligaments

and,
tip of the coccyx.

Obstetric outlet is a segment, the boundaries of

which are:

the roof is the plane of least pelvic dimension,

the floor is the anatomical outlet,

anteriorly the lower border of symphysis pubis,

posteriorly the coccyx.

laterally the ischial spines.

Page 9

THE PELVIC OUTLET

Diameters of pelvic outlet

Antero - posterior diameters:

Anatomical antero-posterior diameter =11cm, from the tip of the coccyx to the lower border of
symphysis pubis.
Obstetric antero-posterior diameter = 13 cm, from the tip of the sacrum to the lower border of
symphysis pubis as the coccyx moves backwards during the second stage of labour.
Transverse diameters:
Bituberous diameter = 11 cm, between the inner aspects of the ischial tuberosities.
Bispinous diameter = 10.5 cm, between the tips of ischial spines.

Page 10

THE TRUE PELVIS

DIAMETERS

Antero -posterior diameters:

Anatomical antero-posterior diameter (true conjugate) = 11cm,
from the tip of the sacral promontory to the upper border of the
symphysis pubis.
Obstetric conjugate = 10.5 cm, from the tip of the sacral
promontory to the most bulging point on the back of symphysis pubis
which is about 1 cm below its upper border. It is the shortest anteroposterior diameter.
Diagonal conjugate = 12.5 cm, i.e. 1.5 cm longer than the true
conjugate. From the tip of sacral promontory to the lower border of
symphysis pubis.
External conjugate = 20 cm, from the depression below the last
lumbar spine to the upper anterior margin of the symphysis pubis
measured from outside by the pelvimeter . It has not a true obstetric
importance.
Transverse diameters:
Anatomical transverse diameter =13cm, between the farthest two
points on the iliopectineal lines. It lies 4 cm anterior to the
promontory and 7 cm behind the symphysis. It is the largest
diameter in the pelvis.
Obstetric transverse diameter: It bisects the true conjugate and
is slightly shorter than the anatomical transverse diameter.
Oblique diameters:
Right oblique diameter =12 cm, from the right sacroiliac joint to
the left iliopectineal eminence.
Left oblique diameter = 12 cm, from the left sacroiliac joint to the
right iliopectineal eminence.
Sacro-cotyloid diameters = 9-9.5 cm, from the promontory of the

Page 11

PELVIC PLANES
These are imaginary planes lie as follow:
Plane of pelvic inlet: passing with the boundaries of pelvic brim and making an angle of 55 degree with
the horizon (angle of pelvic inclination).
Plane of mid cavity (plane of greatest pelvic dimensions)

pass between the middle of the posterior surface of the symphysis pubis and the junction between 2nd
and 3rd sacral vertebrae. Laterally, it passes to the centre of the acetabulum and the upper part of the
greater sciatic notch.
It is a round plane with diameter of 12.5 cm.
Internal rotation of the head occurs when the biparietal diameter occupies this wide pelvic plane while
the occiput is on the pelvic floor i.e. at the plane of the least pelvic dimensions.

Plane of obstetric outlet (plane of least pelvic dimensions): passes from the lower border of the
symphysis pubis anteriorly, to the ischial spines laterally, to the tip of the sacrum posteriorly.
Plane of anatomical outlet: passes with the boundaries of anatomical outlet and consists of 2
triangular planes with one base which is the bituberous diameter.
Anterior sagittal plane: its apex at the lower border of the symphysis pubis.
Posterior sagittal plane: its apex at the tip of the coccyx.
Anterior sagittal diameter: 6-7 cm, from the lower border of the symphysis pubis to the centre of the
bituberous diameter.
Posterior sagittal diameter: 7.5-10 cm, from the tip of the sacrum to the centre of the bituberous
diameter.

Page 12

PELVIC AXES
Anatomical axis (curve of Carus)

It is an imaginary line joining the centre points of the planes of the inlet, cavity and outlet.

It is C shaped with the concavity directed forwards.

It has no obstetric importance.

Obstetric axis

It is an imaginary line represents the way passed by the head during labour.
It is J shaped passes downwards and backwards along the axis of the inlet till the ischial spines where it passes downwards and forwards along the
axis of the pelvic outlet.

Caldwell- Moloy Classification of Pelvic Types (1933) - Four types of female pelves were described. Actually, the majority of pelves are of mixed types:

Gynaecoid pelvis(50%): It is the normal female type.

Inlet is slightly transverse oval.
Sacrum is wide with average concavity and inclination.
Side walls are straight with blunt ischial spines.
Sacro-sciatic notch is wide.
Subpubic angle is 90-100o.
Anthropoid pelvis (25%): It is ape-like type.
All anteroposterior diameters are long.
All transverse diameters are short.
Sacrum is long and narrow.
Sacro-sciatic notch is wide.
Subpubic angle is narrow.
Android pelvis (20%): It is a male type.
Inlet is triangular or heart-shaped with anterior narrow apex.
Side walls are converging (funnel pelvis) with projecting ischial spines.
Sacro-sciatic notch is narrow.
Subpubic angle is narrow <90o.
Platypelloid pelvis (5%): It is a flat female type.
All anteroposterior diameters are short.
All transverse diameters are long.
Sacro-sciatic notch is narrow.
Subpubic angle is wide.

Page 13

At the Level of Ischial Spines:

The plane of obstetric outlet (plane of the least pelvic
dimensions) is at this level.
The levator ani muscles are situated at this level and its
ischio-coccygeous part is attached to the ischial spines.
The obstetric axis of the pelvis changes its direction.

The head is considered engaged when the vault is felt

vaginally at or below this level.
Internal rotation of the head occurs when the occiput is at
this level.
Forceps is applied only when the head at this level (mid
forceps) or below it (low and outlet forceps).
Pudendal nerve block is carried out at this level.
The external os of the cervix is located normally.
The vaginal vault is located nearly.
Page
The ring pessary should be applied above this level
for14

BONY PELVIS

. The bony pelvis is made up of 4 bones:

2 os coxae or innominate bones: These
are formed from 3 separate bones which
fuse around the 16th year of life: the
ilium, the ischium. and the pubis. These
are names which are used to designate
particular parts of the fused os coxae in
the adult.
1 sacrum: Formed from 5 sacral
vertebrae which fuse. On its ventral
surface are 4 pairs of foramina through
which the ventral primary rams of sacral
nerves exit. On its dorsal surface are 4
pairs of foramina through which the
dorsal rami of sacral nerves exit.
1 coccyx: Formed from 4 fused vertebrae.

Page 15

PELVIC WALLS AND FLOORS

Lateral pelvic walls formed by the hip bones and the obturator internus
muscles
O: proximal surface of the ilium and ischium; obturator membrane
I: greater trochanter of the femur)

Page 16

ANTERIOR PELVIC WALL

Anterior pelvic wall

formed primarily by the
bodies and rami of the
pubic bones and the
pubic symphysis

Page 17

POSTERIOR PELVIC WALL

POSTERIOR PELVIC
WALL

Posterior Pelvic Wall formed by

the sacrum and coccyx, adjacent
parts of the ilia, and the S-I joints;
piriformis muscle covers the area
O: pelvic surface of 2nd and 4th
sacral
segments,
superior
margin of the greater sciatic
notch
and
sacrotuberous
ligament,
I: greater trochanter of femur

Page 18

PELVIC FLOOR
Formed by the funnel shaped pelvic diaphragm consists
of the levator ani and coccygeus muscles and their fascia
Stretches between the pubis anteriorly and the coccyx
posteriorly and from one lateral pelvic wall to the other

Page 19

PELVIC FLOOR- LATERAL INFERIOR

Page 20

FEMALE MEDIAL VIEW

Page 21

PELVIC DIAPHRAGM

Levator ani:
Puborectalis:forms a sling around anorectal Junction.
Pubococcygeus.
Iliococcygeus.
Forms muscular sling supporting

pelvic organs.

Incomplete anteriorly to allow for passage of

urethra and vagina.
Collectively they run from the body of the pubis, the
tendinous arch of the obturator fascia and the
ischial spine TO the perineal body, the coccyx, the
anococcygeal ligament, the walls of the prostate or
vagina, the rectum and the anal canal
Innervated by the nerve to levator ani from S4 and
the inferior anal (rectal) nerve (from S2-S4) and the
coccygeal plexus
Help to support the pelvic viscera; acting together
they raise the pelvic floor and assist the abdominal
muscles in forced expiration activities

Ischiococcygeus.
O: ischial spine,
I: inferior end of the sacrum,
I: branches of S4 and S5
Forms a small part of the pelvic diaphragm that
supports the pelvic viscera, flexes the coccyx

Page 22

STRUCTURE OF PELVIC DIAPHRAM

Coccygeus + Levator Ani separates the pelvis from the perineum

a. Levator ani: S2-3, coccygeus S3-4

Tendinous arch: pubic symphysis to the ischial spines

Puborectalis: joins the external anal sphincter to form a sling
around the rectum
Pubococcygeous: inserts into sphincter urethrae, prostate, vagina
and perineal body
Illococcygeus: ischial spine laterally and coccys posteriorly
Puborectalis and pubcoccygeous- resting tone pulls rectum, vagina,
urethra towards pubic symphysis to close genital hiatus
Illiococygeus and coccygeus- creates pelvic floor

Page 23

RAPORTURILE PELVISULUI CU CAVITATEA

ABDOMINALA

Page 24

RAPORTURILE PELVISULUI CU CAVITATEA

ABDOMINALA
Limfaticele

vasele

Page 25

Raporturile
abdominala

pelvisului

cu

cavitatea

Inervatia

Page 26

RAPORTURILE PELVISULUI CU MEMBRELE

INFERIOARE
There are 4 major "gateways" to the lower limb. Three of these are located in
the walls of the true pelvis; only one bypasses the true pelvis.

Structures passing under the inguinal ligament bypass the true pelvis
entirely on their way to the leg; a considerable space exists between the
ligament and the bony pelvis. In this space run several important structures.
The iliopsoas muscle, which inserts on the femur and therefore acts to
flex the thigh at the hip joint.
The femoral nerve, which is the major nerve supplying the muscles and
skin on the lateral side of the front of the thigh.
The femoral artery and vein, which are the major arterial blood supply
and venous drainage for the lower limb. There are direct continuations of
the external iliac artery and vein.
L,ymphatics draining into the inguinal nodes.
Structures passing to and from the lower limb by way of the
obturator foremen
The obturator nerve' which supplies skin and muscles on the medial side
of the front of the thigh.
The obturator artery and vein, which are branches of the internal iliac
artery and vein, and constitute the main vascular supply for the medial
Page 27
side of the front of the thigh.

RAPORTURILE PELVISULUI CU MEMBRELE

INFERIOARE
Structures passing to and from the lower limb
by way of the greater sciatic foremen:
The piriformis muscle, which inserts on the
greater trochanter of the femur and acts as an
abductor of the thigh at the hip.
The superior glutea] nerves and vessels, which
pass superior to the piriformis muscle supply 3
muscles of the gluteal and hip region: gluteus
medius, gluteus minimus and tensor fascia lata.
The inferior glutea] nerves and vessels, which
pass inferior to the piriformis muscle supply the
gluteus maximus muscle.
The sciatic nerve, which is the largest nerve in the
body. (It is roughly the thickness of a garden hose!) It
exits inferior to the piriformis muscle to the skin and
muscle of the back of the thigh, as well as the entire
leg and foot.
Structures passing to and from the lower limb
by way of the lesser sciatic foremen
The tendon of the obturator internus muscle,
which inserts on the greater trochanter of the
femur and acts as an abductor of the thigh at the
hip.

Page 28

VASCULARIZAIA I INERVAIA

The blood supply to the pelvic cavity proper is mainly from

branches of the internal iliac artery and vein. Exceptions: ovarian
artery' superior rectal artery
The lymphatic drainage of the pelvic cavity is mainly to nodes
located around the internal iliac vessels.
The autonomic nerve supply to pelvic viscera is mainly from
sympathetic postganglionic fibers emerging from the hypogastric
plexus, and parasympathetic preganglionic fibers arising from S2S4, also called pelvic splanchnics.

Page 29

CONINUTUL PELVISULUI
Contents of the pelvic cavity may therefore be
subperitoneal (retroperitoneal) or partly or completely
peritonealized.
1. The urinary system

Page 30

CONINUTUL PELVISULUI
2. The gastrointestinal system: The pelvic cavity proper contains
part of the sigmoid colon and the rectum, mainly the rectum.
3.The reproductive system: male and female internal
reproductive organs are housed in the pelvic cavity. In the male
the pelvic components of the reproductive system are located
behind and beneath the bladder.

Page 31

Page 32

VISCERA OF MALE PELVIS

Seminal vesicle
Ductus deferens.
Ejaculatory duct.
Prostate gland.
Urethra:

Prostatic.
Membranous.

Page 33

VISCERA OF FEMALE PELVIS

Ovaries.
Uterine tube (Fallopian tube; oviduct):

Infundibulum.
Ampulla.
Isthmus.
Intramural part.

Uterus:

Body.
Fundus.
Cervix
Ligaments:

Broad ligament:

Formed by two layers of peritoneum.

Contains:
Uterine tube.
Round ligament of uterus.
Ligament of the ovary.
Uterine vessels.
Vagina.

Page 34

BROAD LIGAMENT VS. ROUND LIGAMENT

VS. SUSPENSORY LIGAMENT OF THE OVARY:
Broad Ligament

Double fold of peritoneum ensheathing the uterine vessels, lymphatics,

nerves, loose areolar tissue, fallopian tubes, round ligament and overian
ligament

From laterial wall of the uterus to the lateral pelvic walls

Separates the pelvic cavity into anterior and posterior

Subdivided into the Mesometrium, mesovarium, and mesosalpinx

Round Ligament of the Uterus: attaches laterally to the ovary and

uterus, through inguinal canal, to attach to the superficial fascia of the
labia majorus
Suspensory Ligament: Connects the distal end of the ovary to the lateral
wall of the pelvis
Page 35

Path of Vas deferens:

Begins in the tails of the epididymis ascends in the spermatic chord passes
through the inguinal canal
crosses over the external illiac vessels and enters the pelvis
passes along the lateral wasll of the pelvis where it lies external to the
perietal peritoneum,
ends by joining the ducts of the seminal gland to form the ejaculatory duct.

Seminal glands and ejaculatory ducts:

Each glands is an elongated structure that lies between the fundus of the
bladder and rectum
Secrete an alkaline fluid that mixes with sperms as they pass into the
ejaculatory duct and urethra
Duct of the seminal gland joins to the ductus deferens to form the
ejaculatory duct

Page 36

PELVIC VISCERA

Page 37

PERINEUL
Regiunea perineal sau perineul n sens larg, anatomic, este constituit de
ansamblul prilor moi care nchid n jos excavaia pelvin.
Perineul cuprinde fascii, muchi, vase i nervi proprii, i este strbtut de
conducte aparinnd aparatelor urogenital i digestiv.
Bogia acestor elemente i confer o mare complexitate i o deosebit
importan practic.
Datorita faptului c regiunii perineale i sunt anexate organele genitale
externe, este necesar s o descriem separat la brbat i la femeie.

Not important privind nomenclatura: prin perineu n sens larg,

anatomic, nelegem ansamblul prilor moi care nchid n jos excavaia
pelvian.
Spre deosebire de aceast accepiune, chirurgii neleg prin ,,perineu" doar
poriunea perineului anatomic cuprins ntre anus i baza scrotului.
Page 38

FORM I SITUAIE
La

suprafaa exterioar a corpului, forma perineului difer dup atitudinea

subiectului pe care l examinm.
La subiectul cu coapsele apropiate, n adducie, perineul se prezint sub
forma unui an, situat adnc ntre fetele mediale ale celor dou coapse i
ntins de la coccige la simfiza pubian.
Dac subiectul e aezat n poziia taliei - ca n clinic sau la disecie adic culcat pe spate, avnd coapsele n abducie i flexate pe abdomen,
anul de mai sus se deschide i regiunea perineal se prezint sub forma
unui romb cu axul mare orientat sagital. n acest caz, rombul perineal
prezint patru unghiuri, patru margini i doua axe.
Unghiurile: anterior, format de ligamentul pubian arcuat al simfizei
pubiene; posterior, format de vrful coccigelui; doua unghiuri laterale, date
de tuberozitile ischiadice.
Marginile: cele anterioare prin ramurile ischiopubiene, iar cele posterioare
prin ligamentele sacrotuberale.
Axele: una mare, orientat n sens medio-sagital, unete simfiza pubian
cu vrful coccigelui; cealalt mic are o direcie transversal i unete cele
doua tuberoziti ischiadice.
Page 39

LIMITE

La
suprafaa
corpului,
perineul
se
delimiteaz:
lateral - cele doua plice genitofemurale i
marginile inferioare ale muchilor glutei
mari;
anterior - ligamentul pubian arcuat al
simifizei pubiene,
posterior
vrful
coccigelui.
n
profunzime, perineul se ntinde pn la
fascia pelvian parietal, care acoper
muchii ridictori anali i coccigieni.
Acest plan musculo-fascial separa bazinul
de regiunea perineal.
linia biischiadic mparte perineul n dou
poriuni, fiecare de form triunghiular, care
se altur prin bazele lor.
Triunghiul
anterior, se numete
perineul anterior sau regiunea
urogenital,
Triunghiul posterior poart numele de
perineul posterior, sau regiunea
anal - dup organele care le strbat.

Page 40

PREZENTARE DESCRIPTIV
Centrul tendinos (Centrum tendineum perinei) numit de
chirurgi corpul perineului, este o formaiune musculofibroas, constituit prin ntlnirea tuturor fasciilor i prin
intricarea fibrelor musculare i tendinoase ale celor mai
muli muchi ai perineului (este randez-vous"-ul muchilor
i fasciilor perineului).
Dup ridicarea pielii, el apare ca un rafeu rafeul
anobulbar - ntins de la orificiul anal la bulbul penisului; n
profunzime, centrul tendinos se ntinde pn la ridictorii
anali.
Chirurgii, l numesc nucleu musculo-fibros rezistent, de
culoare roiatic ce ip sub cuit.
Ligamentul anococcigian (Ligamentum anococcygeum)
este o formaiune fibroas liniar, ntins de la coccige la
anus.

Page 41

EXTERNAL/INTERNAL ANAL
SPHINCTER

Page 42

SUPERFICIAL TRANSVERSE PERINEAL

FASCIA

Page 43

SUPERFICIAL TRANSVERSE
PERINEAL F

Page 44

SUPERFICIAL PERINEUM FEMALE

Page 45

SUPERFICIAL PERINEUM MALE

Page 46

SUPERFICIAL PERINEUM MALE

Page 47

SUPERFICIAL TRANSVERSE
PERINEAL M

Page 48

DEEP TRANSVERSE PERINEAL FASCIA

Page 49

DEEP TRANSVERSE PERINEAL

-FASCIA

Page 50

DEEP TRANSVERSE PERINEAL - M

Page 51

DEEP TRANSVERSE PERINEAL M

Page 52

SUPERFICIAL PERINEUM FEMALE

Page 53

REGIUNEA UROGENITAL (REGIO UROGENITALIS)

Definiie:
numit
curent
perineul
anterior, se gsete naintea liniei
biischiadice.
Forma exterioar, explorare

n poziia clinic, a taliei.

Pe linia median se gsete o proeminen
alungit, bulbul penisului, ce se continu
anterior cu penisul i care poate fi palpat
prin intermediul planurilor superficiale.
De la anus pleac rafeul perineului (Raphe
perinei) o linie pigmentata, brun, care
trecnd peste bulbul penisului se continu pe
scrot.
Lateral,
se
pot
palpa
ramurile
ischiopubiene.
n partea anterioar, regiunea urogenital e
ocupat de organele genitale externe
(scrotul, penisul).

Perineul anterior este foarte deseori

modificat, fie prin leziuni cutanate, fie ale
organelor pe care le conine.

Page 54

REGIUNEA UROGENITAL (REGIO UROGENITALIS)

1. Pielea i esutul celular subcutanat
a) Pielea subire, pigmentat i presrat
cu fire de pr; se continu cu pielea
scrotului. Pe linia median prezint rafeul
perineului.
b)esutul celular subcutanat, adesea
bogat n grsime, se continu cu cel din
regiunile nvecinate. n el se gsesc fibrele
netede, palide, ale dartosului perineal.
esutul
celular
poate
fi
infiltrat
(serozitate, urina) i deformeaz regiunea.
Vasele sunt: arterele i venele scrotale
posterioare; limfaticele se duc la
nodurile inghinale.
Nervii provin din nervul pudendal.
Page 55

REGIUNEA UROGENITAL (REGIO UROGENITALIS)

2. Loja penian sau spaiul superficial al perineului (Spatium perinei
superficiale) e cuprins ntre fascia perineal superficial i fascia inferioar a
diafragmei urogenitale.
Coninutul lojii

cei trei corpi erectili: rdcinile corpului cavernos (pe prile laterale) i bulbul penisului
(pe linia median). Fiecrui corp erectil i este anexat un muchi: ischiocavernoii i
bulbospongioii.
muchiul transvers superficial.

Cei trei muchi din aceeai parte delimiteaz triunghiul ischiobulbar sau al
taliei", pentru c pe aici se aborda vezica urinar.
Loja penian este bine nchis pe prile laterale, unde fasciile perineale adera
strns de ramurile ischiopubiene; mai slab nchis n partea anterioar i cea
posterioar. Anterior, loja comunic cu spaiul celular lax al fasciei superficial
peniene. Posterior, fascia superficial ader slab la diafragma urogenital. Aa se
explic de ce infiltratele inflamatorii i edemele se pot propaga fie la penis, fie n
fosa ischiorectal.
n partea posterioar a lojii, intre extremitatea posterioar a bulbului penisului i
faa anterioar a rectului se gsete centrul tendinos al penisului.
Vasele i nervii lojii peniene sunt arterele i venele bulbului penisului, nsoite
de ramuri ale nervilor perineali (din nervul ruinos).

Page 56

REGIUNEA UROGENITAL (REGIO UROGENITALIS)

3. Diafragma urogenital (Diaphragma urogenitale)-un adevrat
schelet musculofibros, rigid i rezistent, care servete la susinerea
uretrei i a prostatei; format din fascia perineal mijlocie cu cele doua
foie ale ei ntre care se gsesc: muchii transvers profund i sfincterul
uretrei, uretra membranoas, glandele bulbouretrale, vasele ruinoase
interne i nervul dorsal al penisului.
4. Prelungirile anterioare ale foselor ischiorectale sunt doi
diverticuli simetrici care ptrund adnc n perineul anterior, pn n
vecintatea simfizei pubiene.
Fiecare prelungire are trei perei:
a) peretele lateral, format de obturatorul intern;
b) peretele medial, e format de ridictorul anal;
c) peretele inferior e format de diafragma urogenital.
n prelungiri se gsete grsime, dependin a corpului grsos al fosei
ischiorectale.
5. Diafragma pelvina (Diaphragma pelvis) - format aici numai de cei
doi ridictori, acoperii pe fiecare fa de cte o fascie (fascia superioar,
respectiv fascia inferioar a diafragmei pelviene).
Page 57
)
Deasupra fasciei superioare se gsete spaiul pelvisubperitoneal.

DIAFRAGMA PELVIN
1. Muchiul ridictor anal (Musculus levator ani) este un muchi pereche, lat i subire, de form romboidal. Cei doi muchi coboar oblic
de pe pereii laterali ai excavaiei pelviene spre canalul anal.
Originea ridictorului - de-a lungul unei linii uor curbe, cu concavitatea n sus, care pornete de pe faa posterioar a simfizei pubiene, trece
peste fascia obturatorului intern i ajunge la spina ischiadic. Fibrele sale coboar oblic, n jos, napoi i medial, pentru a se termina pe
feele laterale ale prostatei i rectului, pe centrul tendinos i pe ligamentul anococcigian.
Originea sa pe fascia obturatorului se face la nivelul unei formaiuni fibroase, ngroate, numit arcul tendinos al muchiului ridictor anal
(Arcus tendineus musculi levatoris ani). Arcada pleac imediat de sub orificiul canalului obturator i ajunge pn la spina ischiadic.

Muchiul e constituit din dou poriuni distincte: una pubian i alta iliac.
Poriunea pubian, cea mai puternic i cea mai important, pornete de pe faa posterioar a ramurii inferioare a pubelui i de pe arcul
tendinos (intrarea n canalul obturator rmne deasupra inseriei muchiului, deci n bazin). De aici fibrele se ndreapt napoi i puin n
jos i medial. Unele coboar pe feele laterale ale prostatei i ale canalului anal, spre centrul tendinos; altele ocolesc faa posterioar a
rectului i se continu cu cele similare din partea opus formnd anse napoia rectului (aceste anse menin curbura perineal a rectului).

Se gsesc apoi fibre care coboar amestecate cu fibrele proprii, longitudinale, ale rectului. n fine, ultimele fibre se inser pe coccis i pe
ligamentul anococcigian.

Poriunea pubian are fibrele orientate n general antero-posterior, de la pubis spre coccis Aceast poriune este artificial mprit n trei
pri incomplet separate ntre ele:

muchiul ridictor al prostatei;

muchiul puborectal i
muchiul pubococcigian.

Fibrele sale cele mai mediale trec napoia i pe dedesubtul prostatei, ptrund n centrul tendinos, i constituie muchiul ridictor al
prostatei (M. levator prostatae).
Lateral de acesta este dispus muchiul puborectal (M. puborectalis), componenta cea mai puternic a poriunii pubiene. Fibrele acestuia
merg napoi, trecnd pe feele laterale ale prostatei i ale canalului anal; nconjoar apoi faa posterioar a rectului i se continu cu fibrele
similare ale muchiului din partea opus. Formeaz n acest fel o ans ca un U deschis anterior, care determin curbura perineal a
rectului. Fibrele inferioare ale muchiului puborectal se amesteca cu fibrele longitudinale netede ale rectului.
Mai lateral se afl fibrele pubococcingianului (M. pubococcygeus) care merg s se insere pe ligamentul anococcigian i pe coccis (pe
margini i pe vrf).

Poriunea iliac sau muchiul iliococcigian (M. iliococcygeus) are originea pe spina ischiadic i pe partea posterioar a arcului tendinos
al ridictorului. Se inser pe coccis i pe ligamentul anococcigian. El e de obicei subire i poate fi nlocuit parial cu o lam fibroas.

Page 58

DIAFRAGMA PELVIN
2. Ridictorul anal e acoperit pe cele doua fee ale sale de cte o fascie.

fascia superioar (Fascia diaphragmatis pelvis superior) tapeteaz faa sa

pelvian,
fascia inferioar (Fascia diaphragmatis pelvis inferior) acoper faa sa perineal.

direcia fibrelor ridictorului este oblic nu numai dinainte napoi, ci i de sus n jos,
astfel c cei doi muchi formeaz o plnie cu vrful n jos.
plnia va fi completat napoi prin cei doi muchi coccigieni.
nainte ns, plnia prezint o despictur, mrginit de cele dou poriuni pubiene
ale ridictorilor (muchii ridictori ai prostatei) i de simfiza pubian, hiatul
urogenital, prin care trec uretra i prostata.
Raporturile ridictorilor

Faa superioar sau pelvin rspunde spaiului pelvissubperitoneal, vezicii

urinare, prostatei i rectului.
Faa inferioar sau perineal particip la formarea peretelui medial al fosei
ischiorectale.
Marginea lateral rspunde liniei de inserie a muchiului.
Marginea medial delimiteaz hiatul urogenital i rspunde uretrei, prostatei,
rectului, precum i centrului tendinos i ligamentului anococcigian.
Marginea posterioar se nvecineaz cu muchiul coccigian.

Page 59

DIAFRAGMA PELVIN
Aciune

Muchiul ridictor anal are o aciune global cu mult mai important dect
aciunea fiecrei poriuni n parte.
Cei doi muchi formeaz mpreuna cu cei doi coccigieni, diafragma pelvian
(Diaphragma pelvis) care susine organele pelviene i le menine n poziia lor
normal.
Ridictorul i menine un tonus constant activ, chiar i n timpul somnului.
Contracia diafragmei pelviene contribuie la creterea presiunii
intraabdominale. Creterea acestei presiuni prin aciunea celorlali perei
musculoi ai abdomenului duce la contracia reflex a planeului pelvian, care
se opune deplasrii forate spre exterior a viscerelor din bazin. Prin slbirea
lui se produce prolapsul rectal i urogenital (prolaps = cdere, coborre).
Comprimarea organelor pelvine (n miciune, defecaie) n natere, mpreun
cu muchii anterolaterali ai abdomenului i diafragma abdominal.

Page 60

DIAFRAGMA PELVIN

Ridictorul prostatei duce glanda n sus i nainte, ridicnd i centrul tendinos,

Puborectalul completeaz aciunea sfincterelor anale. Fasciculele lui care formeaz anse
retrorectale, contractndu-se, apropie peretele posterior de cei anterior al rectului i n felul
acesta se opun progresiunii bolului fecal spre canalul anal. n timpul defecrii, muchiul se
relaxeaz i uureaz astfel aciunea muchilor anterolaterali ai abdomenului, a diafragmei
i musculaturii intestinale. Fibrele lui descendente, care se amestec cu cele proprii ale
rectului, ridic, trag n sus canalul anal naintea bolului fecal care coboar. Cnd
puborectalul e contractat, lumenul rectului ia aspectul unei fisuri transversale i prin tactul
rectal se poate simi proeminena determinat de el pe peretele posterior al rectului.
Inseriile ridictorului pe centrul tendinos ridic perineul n timpul defecaiei i al naterii.
Pubococcigianul i ischiococcigianul ridic coccigele i prin el planeul pelvian;
aciunea e destul de slab.

Inervaie. Ridictorul are o dubl inervaie.

Prin faa sa pelvin primete cteva filete din ramurile ventrale ale nervilor sacrai trei i
patru (S3,4). Poriunea anterioar a muchiului, mai ales puborectalul, primete o ramur
din nervul ruinos; aceasta se desprinde din ruinos n fosa ischiorectal i abordeaz
muchiul pe faa lui perineal.

Page 61

DIAFRAGMA PELVIN
2. MUCHIUL COCCIGIAN (M. COCCYGEUS)

lam
triunghiular
musculotendinoas
ridictorului anal, pe care adesea l continu.

situat

napoia

Prin vrf se prinde pe spina ischiadic (faa ei medial) i pe

ligamentul sacrospinos; de aici merge lrgindu-se, pentru a se
insera prin baz pe marginile coccigelui i a sacrului (ultima
vertebr).
Inapoia coccigianului se gsete muchiul piriform; ntre ei se
delimiteaz orificiul infrapiriform.
Muchiul coccigian este perforat de al cincilea nerv sacrat i de
nervul coccigian; ambii trec pe faa lui ventral.

Page 62

MUCHII PERINEULUI ANTERIOR

3.

MUCHIUL
ISCHIOCAVERNOS
(M.
ISCHIOCAVERNOSUS)
lam muscular alungit, de forma unei jumti de cilindru, care
nvelete rdcina corpului cavernos.
Originea, pe faa medial a tuberozitii ischiadice i a ramurii
ischiopubiene. Fibrele lui nvelesc parial rdcina corpului cavernos
i apoi se fixeaz pe faa lateral sau pe cea dorsal a corpului
cavernos, printr-o lam aponevrotic ce se continu cu albuginea.
Uneori exist un fascicul detaat al muchiului, care trece pe faa
dorsal a penisului, unindu-se cu cel din partea opus (fasciculul
Houston).
Aciunea

Ischiocavernosul contribuie la meninerea ereciei; el comprim rdcina

corpului cavernos i prin aceasta gonete sngele spre corpul penisului.
Fasciculul dorsal poate comprima vena dorsal profund a penisului i
prin aceasta ar opri ntoarcerea sngelui i deci ar avea un oarecare rol n
erecie.

Page 63

MUCHII PERINEULUI ANTERIOR

4.

MUCHIUL
BULBOSPONGIOSUS).

bulbocavernos (M. bulbocavernosus).

BULBOSPONGIOS

(M.

Se admite i termenul alternativ, muschiul

muchi pereche care nvelete ca o jumtate de cilindru bulbul penisului. Abia

separai pe linia median de un rafeu tendinos, cei doi muchi par fuzionai ntrun singur corp muscular impar.
Originea pe centrul tendinos al perineului i pe rafeul median de pe faa
inferioar a bulbului penisului. De aici, ocolete faa lateral a acestuia i se
fixeaz pe fascia inferioar a diafragmei urogenitale i pe faa dorsal a penisului.
Muchiul se mparte n trei grupe de fibre:

posterioare formeaz o ptur subire ce se fixeaz pe fascia inferioar a

diafragmei urogenitale;
mijlocii sau uretrale nvelesc bulbul penisului i se prind pe faa dorsal a
albugineei corpului spongios;
anterioare sau peniene nconjoar faa lateral a corpului cavernos i se inser
pe albugineea acestuia. Uneori o parte a acestor fibre trimit o expansiune
tendinoas care se unete cu cea din partea opus i acoper astfel ca o ching
vasele dorsale profunde ale penisului (se numete tot muchiul lui Houston).
Aciune. Muchiul se contract la sfritul miciunii, eliminnd ultimele picturi
de urin. El se contract ritmic n timpul ejaculrii, contribuind la propulsarea
spermei prin uretra. Bulbospongiosul particip i la erecie prin fibrele mijlocii
Page
64
care comprima esutul erectil al bulbului, iar cele anterioare comprim
corpii

MUCHII PERINEULUI ANTERIOR

5. MUCHIUL TRANSVERS SUPERFICIAL AL PERINEULUI (M. TRANSVERSUS

PERINEI SUPEFICIALIS) - fie muscular ngust i inconstant.

Inserii. Pleac de pe faa medial a tuberozitii ischiadice, merge transversal i se

mpletete n centrul tendinos.
Aciune. Contracia simultan a celor doi transveri superficiali pune n tensiune i fixeaz
centrul tendinos.

6. MUCHIUL TRANSVERS PROFUND AL PERINEULUI (M. TRANSVERSUS

PERINEI PROFUNDUS) muchi pereche.

Inserii. Muchiul se prinde pe faa medial a ramurii ischiopubiene; de acolo se ndreapt

nuntru, terminndu-se pe centrul tendinos al perineului i pe un rafeu median situat ntre
cei doi muchi.
Raporturi. Muchiul face parte din diafragma urogenital i e strbtut de numeroase
vene. n el sunt cuprinse glandele bulbouretrale. naintea lui, n acelai. plan, se gsete
muchiul sfincter al uretrei.
Aciune. Transversul profund are o valoare funcional, prin faptul ca el consolideaz
diafragma urogenital, pune n tensiune centrul tendinos i prin aceasta particip la
susinerea organelor pelviene.
Muchiul particip i la erecie, e strbtut de numeroase vene care i au originea n
organele erectile. Contracia muchiului comprim venele i n felul acesta se produce o
staz necesar ereciei. El comprim glandele bulbouretrale aflate n grosimea lui,
expulzndu-le coninutul. Comprima, de asemenea, uretra membranoas, contribuind la
propulsarea urinei i a spermei.

Page 65

MUCHII PERINEULUI ANTERIOR

7. MUCHIUL SFINCTER AL URETREI (M. SPHINCTER URETRAE) este format
din fibre striate i nu trebuie confundat cu sfincterul neted (acesta din urma a fost descris la
vezica urinar i la uretr). Subliniem ca el nvelete prostata i poriunea membranoas a
uretrei, pe cnd sfincterul neted e situat n interiorul prostatei, n jurul poriunii prostatice a
uretrei.

Inserii dispoziie anatomic. Sfincterul striat al uretrei se ntinde de la diafragma

urogenitala pn la colul vezicii urinare. I se descriu doua poriuni:
La nivelul uretrei membranoase formeaz un inel complet n jurul acesteia (poriunea
membranoas); Mai sus, la nivelul prostatei (poriunea prostatic) muchiul se rupe n dou
semiinele - unul preprostatic, cellalt retroprostatic. n timp ce fibrele retroprostatice dispar
repede, cele pre-prostatice se ntind mult n sus pn la colul vezicii urinare.
Sfincterul uretrei se confund napoi cu muchiul transvers profund, motiv pentru care unii
autori i descriu mpreun, ca pe un singur muchi; nainte ader de ligamentul transvers al
perineului.
Aciune. Sfincterul uretrei are trei funciuni, deopotriv de importante:
Funcia urinara: nchide uretra. Cnd sfincterul neted i-a epuizat capacitatea ocluziv,
intervine sfincterul striat al uretrei care oprete n mod voluntar miciunea.
Funcia genital: const n expulzarea cu putere a spermei spre poriunea subjacent a
uretrei.
Funcia de fixare a uretrei e realizat prin aderena muchiului la pube prin intermediul
ligamentului transvers al perineului i prin continuitatea sa cu transversul profund.

Sfincterul uretrei poate fi puternic contractat, formnd un spasm, care s mpiedice cateterismul
uretral sau s simuleze o strictur a uretrei.

Inervaie. Toi cei cinci muchi descrii anterior sunt inervai de nervii perineali, ramuri ale
Page 66
nervului ruinos (S2,3,4 )

MUCHII PERINEULUI POSTERIOR

1. Sfincterul extern al anusului (M. sphincter ani externus) este un muchi striat, voluntar, de form
ovalar, destul de bine dezvoltat. El msoar aproximativ 8-10 cm lungime, 3 cm nlime i 1 cm
grosime.

Inserii. Sfincterul extern al anusului are originea pe ligamentul anococcigian. De aici, fibrele lui
descriu dou jumti de elips care nconjoar anusul i canalul anal, apoi se termin pe centrul
tendinos.
Muchiul este format din trei poriuni incomplet separate:
Poriunea subcutanat (Pars subcutanea) - se fixeaz: posterior, pe ligamentul anococcigian; anterior,
pe centrul tendinos. Ader la dermul pielii din regiunea anal.
Poriunea superficial (Pars superficialis) alctuiete partea principal a muchiului i i ia originea
pe vrful coccigelui i pe ligamentul anococcigian. De aici pornesc dou fii musculare lite care
trec pe feele laterale ale canalului anal i se termin pe centrul tendinos. Acoper sfincterul intern
(neted) al anusului.
Poriunea profund (Pars profunda) formeaz un inel complet n jurul canalului anal i se intric
anterior cu ceilali muchi ai centrului tendinos. Acoper poriunea superioar a sfincterului intern
al anusului. Fibrele sale cele mai profunde se ntreptrund cu cele ale muchiului puborectal.
Aciune. Sfincterul extern al anusului se afla ntr-o stare de contracie tonic i, neavnd un muchi
antagonist, el ine nchis anusul i canalul anal. Datorit contraciei lui, canalul anal are aspectul unei
despicturi nguste. El intervine n mod voluntar, adic activ, cnd trebuie s se opun contraciei
muchilor abdominali i a musculaturii netede a rectului. Sinergiti ai sfincterului extern sunt ridictorii
anali (poriunea puborectal) i gluteii mari.
Uneori sfincterul extern poate fi paralizat (prin leziuni ale mduvei spinrii) avnd drept consecin
incontinena de materii fecale. Alteori, dimpotriv se pot instala contracturi spastice, dureroase, numite
tenesme.
Inervaie. Muchiul primete o ramur din al patrulea nerv sacrat i filete provenite din nervii rectali
inferiori (S2,3) ramuri din nervul ruinos.

Page 67

2. Muchiul rectouretral (M. rectourethralis) este format dintr-un mnunchi de fibre musculare netede,

REGIUNEA ANAL (REGIO

ANALIS)
Regiunea

anal sau perineul posterior este situat napoia liniei biischiadice. Linia e uor
de reperat prin palparea tuberozitilor ischiadice. ntruct regiunea are form triunghiular,
vrful acesteia orientat posterior corespunde gropiei coccigiene (Foveola coccygea).
Form exterioar, explorare. n staiune vertical, perineul posterior e ascuns n
adncimea unui an antero-posterior denumit crena (despictur) ani sau anul interfesier,
delimitat de cele doua fese (Nates sau Clunes). Perineul posterior poate fi examinat n poziia
genu-pectoral a subiectului, prin ndeprtarea feselor; se poate explora n ntregime aeznd
pacientul n poziia taliei. n centru se vede anusul, situat ntre dou regiuni bombate (care
corespund foselor ischiorectale).

Page 68

REGIUNEA ANALA (REGIO ANALIS)

Stratigrafie
Dispoziia elementelor perineului posterior apare clar pe o seciune
frontal dus prin rect. Pe linia median se vede rectul, iar pe prile
laterale cei doi ridictori anali cu direcia lor caracteristic,
descendent oblic de sus n jos i dinafar nuntru. Ridictorul
pleac de pe fascia obturatorului intern i se termin la sfincterul
anal extern. Toate organele aflate deasupra ridictorilor fac parte
topografic din bazin; toate cele care se gsesc sub ei, fac parte din
perineul posterior.
1. Planurile superficiale sunt:
a) Pielea groas, mobil n regiunea gluteal (fesier), se subiaz i
ader la planurile subjacente pe msur ce se apropie de anus.
b) esutul celular subcutanat se continu cu corpul adipos al fosei
ischiorectale.
Unii autori descriu o fascie superficial, care se continu cu cea
similar din perineul anterior.
Page 69

REGIUNEA ANALA (REGIO ANALIS)

2. Fosele ischiorectale (Fosa ischiorectalis) sunt dou spaii
largi, separate de rect, care ocup aproape tot perineul
posterior. Fiecare fos are o form aproximativ piramidal i
prezint:

Baza, reprezentata de planurile superficiale.

Peretele lateral format de ctre ischion i muchiul obturator
intern acoperit de fascia sa. n aceasta fascie se afla canalul ruinos
Alcock (Canalis pudendalis) prin care cltoresc vasele ruinoase
interne i nervul ruinos.
Peretele medial format de ctre ridictorul anal i sfincterul anal
extern. Reamintim ca aceasta faa a ridictorului e acoperit de fascia
inferioar a diafragmei pelviene (Fascia diaphragmatis pelvis inferior).
Vrful se gsete la unirea peretelui medial cu cel lateral.
Prelungiri. Fosa ischiorectal trimite o prelungire care se insinueaz
pe deasupra diafragmei urogenitale n perineul anterior. Mai are o
prelungire sub muchiul gluteu mare n perineul posterior.
Page 70

REGIUNEA ANALA (REGIO ANALIS).

CONINUT

n fosa ischiorectal se gsete corpul adipos (Corpus adiposum

fossae ischiorectalis), o mas voluminoas, areolar, de grsime,
compartimentat prin tracturi conjunctive. n aceast grsime se
gsesc importante vase i nervi.
Artera ruinoas intern e situat pe peretele lateral, n canalul
ruinos, i va trebui evitat n incizarea flegmoanelor fosei. Din ea
pleac artera rectal inferioar pentru rect i artera perineal
pentru perineul anterior.
Venele nsoesc arterele omonime: sunt venele rectale inferioare care
se vars n vena ruinoas intern.
Limfaticele nsoesc vasele sanguine i se anastomozeaz cu cele ale
organelor i regiunilor nvecinate.
Nervii provin din nervul ruinos din el pleac nervii rectali
inferiori la rect, sfincterul anal i piele.

Page 71

REGIUNEA ANALA (REGIO

ANALIS)
Afeciunile perineului posterior sunt foarte numeroase
flegmoanele ischiorectale care deformeaz regiunea;
leziunile sifilitice,
leziunile canceroase,
leziunile tuberculoase, ce intereseaz mai cu seama
periferia anusului,
tumorile (hemoroizi, cancer).

Page 72

REGIUNEA
ANALIS)

ANALA

(REGIO

Importana practic a fosei ischiorectale si prin ea a perineului

posterior, decurge din faptul c deseori aici se pot dezvolta flegmoane. Acestea
pot bomba la piele sau n rect, pe unde pot fi deschise chirurgical. Uneori ele
perforeaz muchiul ridictor i se deschid n spaiul pelvisubperitoneal.
Flegmoanele deschise n mod spontan pot lsa fistule n urma lor. Fistulele
mai pot fi consecina unei leziuni anale marginale. Traiectul fistulelor
ischiorectale este extrasfincterian, al celor anale intrasfincterian.

Page 73

SPAIUL PELVISUBPERITONEAL
ntre

pereii cavitii abdominopelvine i lama parietal a peritoneului se

delimiteaz spaiul extraperitoneal.
Conine stratul subseros (Tela subserosa), o ptur de esut conjunctivo-adipos
prin care seroasa ader de perei. n bazin spaiul ia o dezvoltare foarte mare i
poart numele de spaiul pelvisuperitoneal (Spatium pelvis subperitoneale). El
este cuprins ntre planeul pelvian i peritoneu. Acesta coboar de pe pereii
excavaiei pelviene i la o distan destul de mare de planeu se reflect peste
organele pelviene. Aceste organe, nirate dinainte-napoi, sunt urmtoarele:
vezica urinar, organele genitale (prostata, veziculele seminale, ductele deferente)
i ampula rectal.
ntre aceste organe pe de o parte, pereii excavaiei i peritoneu pe de alt parte,
se gsete un esut conjunctiv celulo-adipos foarte abundent, fascia pelvisului
(Fascia pelvis), esutul conjunctiv pelvisubperitoneal sau conjunctivul pelvian
subseros. n mod obinuit, prin fascii se neleg nite manoane fibroase care
nvelesc muchii. Ele nvelesc att fiecare muchi, ct i diferite grupe musculare.
Pe lng acest fel de formaiuni laminare, Nomenclatura Anatomic mai atribuie
termenul de Fascia" i unor mase de esut conjunctiv celuloadipos de grosime i
abunden variabile, care umplu spaiile dintre diferite organe. Este i cazul
pentru Fascia pelvis.
Page 74

FASCIILE PERINEULUI
n structura perineului descriem trei fascii:
superficial, mijlocie i profund. n
terminologia francez i romneasc
tradiional, aceste fascii sunt numite
aponevrozele perineului.
1.Fascia perineal superficial (Fascia;
perinei superficialis) este o formaiune
subcutanat care acoper integral planurile
subjacente ale regiunii urogenitale.
form
triunghiular i ocup spaiul
delimitat de ramurile ischiopubiene. Prin
marginile sale laterale, fascia se inser pe
aceste ramuri. Baza se unete - la marginea
posterioar a muchiului transvers profund
- cu fascia inferioar a diafragmei
urogenitale. Vrful se continu cu fascia
profund a penisului i cu fascia
superficial a muchilor abdominali.
Procesele patologice se pot propaga de la
perineu, deasupra sau dedesubtul acestei
fascii, la penis sau la regiunea inferioar a
peretelui abdominal.

Page 75

FASCIILE PERINEULUI
2. Fascia perineala mijlocie (neomologat n N.A.) este o formaiune conjunctiv
rezistent i complex.
Structura, dispoziia complex, discuiile n legtur cu semnificaia ei morfologic, au
fcut ca n prezentarea ei s existe o serie de variante.
Fascia mijlocie are o form triunghiular i e situat ntre ramurile ischiopubiene. Ea e
format din doua foie, ambele inserate pe aceste ramuri.

Foia inferioar (Fascia diaphragmatis urogenitalis. inferior), numit adesea i membrana

perineului (Membrana perinei), este groas i rezistent. De ea ader intim bulbul penisului
i rdcinile corpilor cavernoi, fascia contribuind prin aceasta la fixarea corpilor erectili.
Foia superioar (Fascia diaphragmatis urogenitalis superior) este mult mai subire. Cele
doua foie se unesc ntre ele att n partea anterioar, ct i n cea posterioar. Posterior, ele
fuzioneaz la marginea posterioar a transversului profund i ader apoi la centrul tendinos.
Ele se unesc i n partea anterioar, naintea uretrei, constituind o formaiune fibroas,
ngroat i rezistent, numit ligamentul transvers al perineului (Ligamentum
transversum perinei). ntre acesta i ligamentul arcuat pubian se delimiteaz o fant, prin
care trece vena dorsal profund a penisului.

Cele

doua foie ale fasciei mijlocii sunt strbtute pe linia median de uretra
membranoas. n afar de uretra, fascia mijlocie prezint o serie de orificii pentru
trecerea vaselor i nervilor organelor genitale.
Spaiul delimitat ntre foia superioar i foia inferioar a fasciei mijlocii se numete
spaiul profund al perineului (Spatium perinei profundum), n care gsim muchii
transvers profund i poriunea inferioar a sfincterului uretrei.
Complexul format din fascia perineal mijlocie i cei doi muchi cuprini ntre foiele ei,
Page 76
constituie diafragma urogenital (Diaphragma urogenitale).

FASCIILE PERINEULUI

3. Fascia pelvin parietal (Fascia pelvis parietalis)

separ

din punct de vedere topografic regiunea perineal de cavitatea pelvin, motiv pentru care
n terminologia tradiional romneasc este cunoscut i sub numele de fascia endopelvian
sau fascia perineal profund. Ea este o parte component a conjunctivului pelvian, pe care l
vom studia odat cu prezentarea spaiului pelvisubperitoneal. Fascia pelvian parietal este o
pnz fibroas continu, care cptuete faa superioar a muchilor planeului pelvian i
poriunea pereilor excavaiei pelviene situat deasupra inseriei acestor muchi.
Fascia pelvian parietal prezint doua fee (superioar i inferioar) i dou margini
(lateral i medial).
Faa superioar privete spre peritoneul pelvian, mpreun cu care delimiteaz spaiul
pelvisubperitoneal. Vine n raport cu vasele mari ale pelvisului.
Faa inferioar tapeteaz muchii amintii mai sus i vine n raport cu plexurile mari
nervoase (sacrat i coccigian).
Marginea lateral reprezint linia de fixare a fasciei pelviene parietale i rspunde dinainte
napoi: ramurii superioare a pubelui; trece pe sub orificiul canalului obturator; urc apoi pn
la nivelul liniei arcuate unde fuzioneaz cu fascia iliac; trece deasupra marii incizuri
inschiadice i ajunge la faa anterioar a sacrului.
Marginea medial rspunde dinainte napoi: prostatei (aici coboar de-a lungul
ridictorului anal pn la diafragma urogenital); apoi centrului tendinos, rectului (unde se
prinde pe feele laterale ale acestuia), ligamentului anococcigian i n sfrit sacrului.
Muchiul ridictor anal este acoperit pe faa lui inferioar (din fosa ischiorectal) de fascia
inferioar a diafragmei pelviene (Fascia diaphragmatis pelvis inferior).

Page 77

Page 78

SPAIUL PELVISUBPERITONEAL

Fascia pelvian visceral (Fascia pelvis visceralis) mbrac organele intrapelviene, mai
ales vezica urinar, prostata, veziculele seminale, rectul, sub forma unor teci proprii.
Aceste teci se formeaz n jurul organelor cavitare supuse unor modificri de form
succesive, continue, (umplere-golire) i rezult din condensarea i consolidarea esutului
conjunctiv supus unor solicitri funcionale permanente, alternante, de tensiune-relaxare.
Se formeaz astfel cte o fascie vezical, rectal, periprostatic. La nivelul unde organele
pelviene strbat planeul pelvian, fascia parietal se reflect i se continu cu cea
visceral. Toate spaiile rmase libere ntre diferitele viscere, precum i ntre viscere i
pereii pelvieni, sunt ocupate de un esut conjunctiv celular foarte abundent. Acesta se
condenseaz de-a lungul vaselor i a nervilor intrapelvieni, conine numeroase fibre
musculare netede i formeaz o serie de lame fibrovasculare. Celulele musculare ader de
pereii subiri ai venelor pelviene largi, uneori plexiforme. Prin contracia lor, acioneaz
asupra venelor i prin aceasta au un important rol n circulaia sngelui.
Lamele compartimenteaz spaiul pelvisubperitoneal n spaii secundare ocupate de un
simplu esut conjunctiv lax de umplutur. Acest esut se continu cu esutul conjunctiv
extraperitoneal (pre- i retroperitoneal).
O colecie purulent din spaiul pelvisubperitoneal (destul de frecvent), se poate propaga
la pereii abdominali, cuprinznd spaiile respective. De asemenea, se poate injecta aer
prin fes, la nivelul orificiului ischiadic mare, n spaiul pelvisubperitoneal. Aerul
difuzeaz n spaiul retroperitoneal i permite vizualizarea pe filmul radiologic a unor
organe din aceasta regiune (rinichi, glande suprarenale). Procesul se numete
retropneumoperitoneu.

Page 79

SPAIUL PELVISUBPERITONEAL

esutul conjunctiv lax al spaiului pelvisubperitoneal se

continu la nivelul orificiilor ischiadice (mare i mic) cu cel similar
din regiunea gluteal, iar prin canalul obturator cu cel din regiunea
obturatoare. Coleciile purulente plecate din bazin se pot astfel
propaga la fes sau la coaps.
Lamele fibrovasculare - despritorile spaiului pelvisubperitoneal
- sunt n numr de cinci.
Dou sunt orientate n plan sagital: lamele sacrorectogenitopubiene.
Altele trei sunt dispuse n plan frontal:
1) aripioarele rectului;
2) septul rectovezicoprostatic;
3) fascia ombilicoprevezical.

Dispoziia lamelor este n mare msur determinat de traiectul

vaselor. Arterele iliace interne sau hipogastrice, care rspund
pereilor laterali ai excavaiei pelvine, au o direcie sagital, fiind
continuate napoi prin arterele sacrate laterale i nainte prin
arterele
obturatoare.
Ele
determin
dispoziia
lamelor
sacrorectogenitopubiene, numite i tecile hipogastricelor.
Page 80

SPAIUL PELVISUBPERITONEAL

Lamele scrorectogenitopubiene pleac de pe sacru (medial de gurile sacrate), merg nainte dea lungul viscerelor (rect, prostat), se fixeaz pe feele lor laterale, i se inser pe oasele pubiene. n
partea posterioar, pe laturile rectului i mai ales ale prostatei, unde particip la delimitarea
spaiului periprostatic, aceste lame sunt bine evideniate. n partea anterioar lamele sunt mai
slab reprezentate, sunt ns compensate prin prezena ligamentelor puboprostatice (la femeie vor fi
ligamentele pubovezicale). n sus, lama sacrorectogenitopubian ajunge pn la peritoneu; n jos, se
fixeaz de planeul pelvian de-a lungul arcului tendinos al fasciei pelvisului (Arcus tendineus
fasciae pelvis), care a fost descris la fasciile perineului.
Din artera iliac intern se desprind urmtoarele trei ramuri, care se ndreapt n plan frontal
spre viscerele bazinului: artera rectal mijlocie, artera vezical inferioara i artera ombilical.
Lamele despritoare determinate de ele sunt: aripioarele rectului, septul rectovezicoprostatic i
fascia ombilicoprevezical.
Aripioarele rectului se organizeaz pe traiectul arterelor rectale mijlocii; ele se ndreapt de la
lamele sacrorectogenitopubiene spre feele laterale ale ampulei rectale i se fixeaz pe fascia
rectal.
ntre rect napoi, vezica urinar i prostat nainte, se interpune puternicul sept
rectovezicoprostatic sau fascia prostato-peritoneala Denonvilliers. n structura lui se
mpletesc i fibrele provenite din fasciile rectal, vezical i periprostatic. Septul are o form
patrulater. Marginea lui superioar se prinde pe peritoneul excavaiei rectovezicale; baza lrgit
ader la diafragma urogenital i la centrul tendinos; marginile laterale rspund lamelor
sacrorectogenitopubiene. Partea superioar a despritoarei rectovezicoprostatice rspunde napoi
rectului, nainte fundului vezicii urinare i veziculelor seminale constituie septul rectovezical
(Septum rectovesicale). Partea inferioar a despritoarei se insinueaz ntre rect i prostat i
constituie septul recto prostatic

Page 81

SPAIILE SECUNDARE
rezult

din compartimentarea spaiului pelvisubperitoneal de ctre lamele fibrovasculare

1. Spaiile laterorectale, pereche, sunt determinate ntre muchii ridictori anali, coccigieni, piriformi
- lateral, i lama sacrorectogenitopubian medial. Acest spaiu e bogat n vase i n trunchiuri nervoase
importante, de unde recomandarea dat chirurgilor sa nu ptrund n el. De aceea, n interveniile pe
rect cnd trebuie s se rezece sacrul, acesta e secionat medial de gurile sacrate, adic medial de
inseria lamelor sacrorectogenitopubiene i deci i a zonei periculoase laterorectale.
2. Spaiul retrorectal, bine dezvoltat; este situat ntre sacru, napoi rect i aripioarele sale nainte; pe
prile laterale este limitat de lamele sacrorectogenitopubiene. n sus se continua cu spaiul
prevertebral; n jos e nchis prin aderenele fasciei rectului la muchii ridictori anali i la fascia pelvin
parietal.
3. Spaiul prerectal, mrginit ntre rect cu aripioarele sale i septul rectovezicoprostatic, este slab
dezvoltat. Este nchis n jos de muchii rectovezical i rectouretral i n sus de peritoneu.
4. Spaiul retrovezical este foarte slab reprezentat, fiind cuprins ntre vezica urinar nainte, veziculele
seminale i ductele deferente napoi. n sus e acoperit de peritoneu, iar n jos e nchis de aderena
veziculelor seminale Ia baza prostatei.
5. Spaiul prevezical a fost studiat la raporturile vezicii urinare i prezint o mare importan clinic.
El e cuprins ntre fascia transversalis i fascia ombilicoprevezical. Acest spaiu se ntinde pn la
ombilic, deci se gsete att n abdomen, ct i n bazin. n abdomen e foarte ngust, fiind redus la o
simpl fisur; n bazin e larg i bine dezvoltat. Aici are forma unei potcoave, a crui concavitate
mbrieaz vezica. esutul celular din acest spaiu se continu cu cel din regiunile inghinal i
femural.
Importana practic a acestor spaii de conjunctiv lax este considerabil. O inflamaie sau un flegmon se
poate localiza la un singur compartiment (flegmon principal), sau poate cuprinde ntreg esutul
conjunctiv pelvisubperitoneal (celulit difuz.).

Page 82

PUDENDAL CANAL
The pudendal canal is a fascial canal fused to the obturator fascia carrying the pudendal nerve and internal pudendal vessels
that passes it contents forwads along the inferior pubic rami and through the ischiorectal fossa

Greater and Lesser Sciatic Foramina and structures that pass through them:
Greater Sciatic Foramen:
The greater sciatic notch of the illium is closed off by the sacrospinous ligament
Contents: Piriformis muscle, pudendal nerve, external pudendal artery and vein, obturator internis, superior and
inferior gluteal vessels, sciatic nerve, and posterior cutaneous nerve of the thigh
Lesser Sciatic Foramen:
The sacrotuberous ligament closes off the lesser sciatic notch of the ischium; the sacrospinous ligament helps to form
the superior border of the lesser sciatic foramen
The pundendal bundle

Boundaries of the pudendal canal

POSTERIORLY - LESSER SCIATIC FORAMEN
LATERALLY - OBTURATOR INTERNUS M. AND FASCIA
MEDIALLY - OBTURATOR FASCIA
ANTERIORLY - UROGENITAL DIAPHRAGM
Contents of the pudendal canal
PUDENDAL N.
PERINEAL N.

Posterior scrotal/labial n.

Deep perineal n.

Dorsal n. of the penis/clitoris

INTERNAL PUDENDAL A. AND V.
Perineal a. and v.

Page 83

STRUCTURE OF PENIS AND CLITORIS:

HOMOLOGOUS STRUCTURES IN THE MALE AND FEMALE

Female: erectile tissue from the bulbs of the vestibule

A. Root of Clitoris
B. Body of Clitoris:
two crura
two corpora cavernosa
glans
C. Prepuce and frenulum from labia minora

Males: erectile tissue = corpora cavernosa, corpus spongiosum,

Penis consists of a root, body and glans penis

Deep arteries of the penis are in corpora cavernosa
Medial fused but split proximally to form the crura of the penis

tunica albuginea- fibrous capsule

Spongy urethra embedded in the corpus spongiosum

Deep fascia of the penis- continuation of the deep perineal fascia

Loose areolar tissue, then skin

Skin prepuce is skin and fascia of the penis forming a double layer of skin

Page 84

CLINICAL CORRELATIONS
1. Urethral Catheterization

a. Balloon inflated after insertion into bladder to prevent it from sliding out
b. Male
External orifice of glans penis is more narrow, prostatic part is widest
Patient lies supine, gentle traction on penis perpendicular to wall,
catheter is lubricated
Membranous part of urethra may have resistance due to tone of urethral
sphincter and surrounding rigid perineal membrane
c. Female
Urethra is shorter, wider, and more dilatable
Catheterization is much easier than in males
Urethra is straight, and only minor resistance is felt as the catheter
passes through the urethral sphincter

Page 85

CLINICAL CORRELATIONS
2. Cystoscope

For viewing mucous membrane of the bladder, the

two ureteric orifices, and the urethral meatus
Bladder distended with fluid, illuminated tube
introduced through urethra
Trigone should
membrane

have

smooth,

pink

mucous

Ureteric orifices are slitlike and eject a drop of

urine per minute
Interureteric ridge and uvula vesicae can be seen

3. Cystograph

X-ray study of the bladder with contrast dye

Can be done with motion (voiding-cystograph)

Evaluates the bladder for size and contour, the

presence of any diverticula, the anatomy of the
bladder neck, and the presence of vesicoureteral
reflux

Page 86

CLINICAL CORRELATIONS
4. Ischioanal Abscesses

Produced by fecal trauma to the anal mucosa

Infection may gain entrance to the submucosa through a small mucosal lesion,
or the abscess may complicate an anal fissure or the infection of an anal
mucosal gland

Abscess is a pocket or pouch of pus (dead white cells)

Close off fistula and than drain the abscess

Should be drained via ischioanal fossa

Page 87

CLINICAL CORRELATIONS
5. Circumcision

Removal of greater part of prepuce (foreskin)

Metal device (plastibell clamp) put on and incision is made

Reasons for circumcision include cultural, reducing the spread of

HIV/STDs and if there is restriction of the glands
A clinical (and maybe controversial) reason:
In many newborn males, the prepuce cannot be retracted over the
glans. This can result in infection of the secretions beneath the
prepuce, leading to inflammation, swelling, and fibrosis of the
prepuce.
Repeated inflammation leads to constriction of the orifice of the
prepuce (phimosis) with obstruction to urination.
It is now generally believed that chronic inflammation of the prepuce
predisposes to carcinoma of the glans penis. For these reasons
prophylactic circumcision is commonly practiced.
Page 88

CLINICAL CORRELATIONS
6. Vasectomy

Birth control method (permanent) for men; ligation of vas deferens

Procedures include scalpel and non-scalpel (key-hole)

Procedures are often less than 30 minutes

Reattachment is not very successful, compared with female procedure

Page 89

CLINICAL CORRELATIONS
7. Prostatic Enlargement

Benign version is common for

men older than 50 years
Leakage of urine into prostatic
urethra causes reflex desire to
micturate
Micturation is difficult, stream is
weak, possible back-pressure on
kidneys
Enlarged
median
lobe
(of
prostate) enlarges uvula vesicae
and results in stagnant urine,
which becomes infected (cystitis
= inflamed bladder)
Page 90

CLINICAL CORRELATIONS
8. Prostate Cancer

Can be detected via DRE

Four stages associated with prostate cancer detection

PSA (prostate-specific antigen) test is a simple measure of increased

protein due to certain prostate diseases, such as cancer
Many connections between the prostatic venous plexus and the
vertebral veins exist. During coughing and sneezing or abdominal
straining, it is possible for prostatic venous blood to flow in a reverse
direction and enter the vertebral veins. This explains the frequent
occurrence of skeletal metastases in the lower vertebral column and
pelvic bones of patients with carcinoma of the prostate. Cancer cells
enter the skull via this route by floating up the valve-less prostatic
and vertebral veins.
Page 91

CLINICAL CORRELATIONS

9. Digital Rectal Examination (DRE)

Anteriorly
i. Opposite the terminal phalanx
1. Contents of the rectovesical pouch, the
posterior surface of the bladder, the seminal
vesicles, and the vasa deferentia
2. Rectouterine pouch, the vagina, and the
cervix
ii. Opposite the middle phalanx
1. Rectoprostatic fascia and the prostate
2. Urogenital diaphragm and the vagina
iii. Opposite the proximal phalanx
1. Perineal body, the urogenital diaphragm,
and the bulb of the penis
2. Perineal body and the lower part of the
vagina
Posteriorly: sacrum, coccyx, and anococcygeal body
can be felt.
Laterally: Ischiorectal fossae and ischial spines

Page 92

CLINICAL CORRELATIONS
10. Varicocele

Pampiniform plexus (testicles) becomes dilated

Common in adolescents
Described as feeling like a bag of worms
Mostly left side due to connection with renal vein vs. right side, which
joins with IVC; pressure difference: If patient supine, varicocele
should disappear

Could be caused by primary kidney disease

Presents with infertility (plexus not cooling)
11. Distention and Examination of the Vagina
Anteriorly: Bladder and urethra
Posteriorly: Loops of ileum and the sigmoid colon in the rectouterine
peritoneal pouch (pouch of Douglas), the rectal ampulla, and the
perineal body
Laterally: Ureters, the pelvic fascia and the anterior fibers of the
Page 93
levatores ani muscles, and the urogenital diaphragm

CLINICAL CORRELATIONS
12. Cervical Examination and
Pap Smear
Speculum
is inserted and
opened for view of cervix and
fornix
Pap smear for detection of
cancerous and precancerous
conditions: Epithelial cells;
normal cells and dysplastic
(abnormal) cells
Cervix can also be palpated via
DRE on posterior wall
Page 94

CLINICAL CORRELATIONS

13. Uterine Prolapse

Uterus held by tone of levatores ani muscles
Transverse
cervical, pubocervical, and sacrocervical
ligaments position the cervix within the pelvic cavity
Damage to these structures or poor muscular tone can result
in downward displacement of the uterus
Most common after menopause
Always involves some prolapse of the vagina
Solutions are inflatable pessary, structural surgery, and
hysterectomy
14. Cystocele: Sagging of bladder results in bulging of the
anterior wall of the vagina
15. Rectocele: Ampulla of the rectum sags against the
Page 95
posterior wall of the vagina

CLINICAL CORRELATIONS
16. Hysterectomy (two approaches)

surgical removal of the uterus

Laprotomy technique (open technique); ensures complete removal

Supracervical technique (through cervix); better healing times

i. Through navel or via vaginal canal
ii. Ovaries not removed in this procedure (want hormones)

17. Culdocentesis

For draining a pelvic abscess through the vagina

Proximity of peritoneal
Rectouterine pouch

cavity

to

the

posterior

vaginal

fornix:

Also possible to identify blood or pus in the peritoneal cavity by the

passage of a needle through the posterior fornix

Page 96

CLINICAL CORRELATIONS
18. Caudal Epidural Block
Injection of anesthetics into
the sacral canal through the
sacral hiatus
For surgical procedures in the
sacral region and childbirth
Sacral
hiatus is palpated
midline above the coccyx
Needle pierces skin, fascia,
sacrococcygeal membrane

Page 97

CLINICAL CORRELATIONS
19. Ligation of Uterine Tubes
Birth control method (permanent) for women
Usually restricted to women who already have children
Ova that are discharged from the ovarian follicles degenerate in the
tube proximal to the obstruction
About 20% success (fertilization) rate upon reattaching tubes
20. Patency of Uterine Tubes
Hysterosalpingogram:

Contrast injected into uterine cavity

Part of basic infertility evaluation

Page 98

CLINICAL CORRELATIONS
21. Episiotomy
Planned surgical incision when it
is obvious (to the obstetrician) that
the perineum will tear during birth
(e.g. breech and forceps deliveries)
Incision made through perineal
skin in a posterolateral direction to
avoid the anal sphincters and
perineal body (muscles attached to
central tendon)

Page 99

CLINICAL CORRELATIONS
22. Pudendal and Ilioinguinal Nerve Block
23. Pelvic Laparoscopy

Incision near/below umbilicus, abdomen filled with carbon dioxide

Normally under general anesthesia

Laproscopic camera and instruments inserted to accomplish procedure

24. Pelvic Fractures

False pelvis fractures occasionally occur due to direct trauma and the upper
part of the ilium is seldom displaced
True pelvis fractures of a ring will be stable. Fractures of two rings results
in instability and displacement
Anteroposterior compression, lateral compression, or shearing
A heavy fall on the greater trochanter of the femur may drive the head of
the femur through the floor of the acetabulum into the pelvic cavity
Fractures of the true pelvis are commonly associated with injuries to the soft
pelvic viscera
May damage urethra due to shearing forces (near urogenital diaphragm)
Extraperitoneal rupture (bladder) involves the anterior part of the bladder
Page 100
wall below the level of the peritoneal reflection

CLINICAL CORRELATIONS
25. Somatic Dysfunction

Primary pelvic dysfunctions are superior-inferior or abductedadducted

Dysfunctions of motion created by the sacrum moving on the ilium
are commonly unilateral anterior or posterior sacral dysfunctions
A unilateral shear of the sacrum along the articulation or
oblique rotational sacral dysfunctions
If L5 is not involved in the oblique rotation, the dysfunction is
called sacral rotation dysfunction
If L5 is involved, it is sacral torsion
dysfunction created by the ilium moving on the sacrum usually
involves anteroposterior ilial rotation or superoinferior ilial shear
along the articulation

Page 101