SEKOLAH KEBANGSAAN SERI LANGKAP

36700 LANGKAP, PERAK

KOD SEKOLAH : ABA 5066
NO. TEL : 05-659 2003
FAKS : 05-659 5388

KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Saya ....................................................................................... No. K/P : .........................................................
(Nama * Ibu Bapa / Penjaga )
* Ibu Bapa / Penjaga .....................................................................................................................................
(Nama penuh murid )
* Memberi / tidak memberi kebenaran kepada * anak / jagaan saya mengambil bahagian dalam aktiviti
yang dianjurkan oleh Jabatan Pendidikan Negeri Perak / PPD Hilir Perak / sekolah seperti berikut :
(i)
Nama Aktiviti
Tarikh
Masa
Tempat
(ii)
Nama Aktiviti
Tarikh
Masa
Tempat

b) Saya juga membenarkan pihak penganjur atau wakil mengambil tindakan mendapatkan rawatan atau
pertolongan perubatan untuk * anak / jagaan saya sekiranya didapati perlu.

Alamat * Ibu Bapa / Penjaga

.......
...........................................................................
Nombor Telefon : ............................................. (R)
Tarikh : .....................................
............................................. (P)
Tandatangan * Ibu Bapa / Penjaga : ..............................................................
Nama * Ibu Bapa / Penjaga
:(
)