PNEUMONIA

Elisabeth Kasih

Definisi
Infeksi

parenkim paru

Dibedakan

menjadi:

CAP (community-acquired pneumonia)

HAP (hospital-acquired pneumonia)

VAP (ventilator-associated pneumonia)

HCAP

Klasifikasi Pneumonia
Berdasarkan

CAP
HAP
VAP

etiologi

Klasifikasi Pneumonia
Berdasarkan

tempat

Interstitial pneumonia
Lobar pneumonia
Bronkho pneumonia

Patofisiologi
Edema terbentuk
eksudat mengandung
bakteri di alveoli
Red hepatization tdp
eritrosit & neutrofil pd
eksudat intra-alveolar
Gray hepatization eritrosit
yg ada lisis & terdegradasi,
tinggal neutrofil & deposisi
fibrin, bakteri sdh mati
Resolution makrofag
membersihkan debris
neutrofil, fibrin & bakteri,
reaksi inflamasi (-)

Etiologi
Infe
ksi
daer
ah
sekit
ar

Aspir
asi
orofa
ring

Ud
ar
a
Dro
ple
t
End
okar
diti
s

Barrier Pertahanan Tubuh

+

reflex
batuk

flora
normal

Manifestasi Klinis
Febrile
Takikardia
Keringat

dingin

Batuk

dg/ tanpa dahak kental berdarah

Nafas

dg bantuan otot pernafasan tambahan

Gangguan

GIT

Terdengar

bebunyian ketika bernafas (rales)

Pemeriksaan

Kultur sputum

Kultur darah

S. pneumonia
S. aureus
Bakteri gram ()

Kurang representatif (kec: dg

penyerta neutropenia,
asplenia, gg hepar kronis)

Diagnosis
Riwayat
Pemeriksaan

klinis

Pemeriksaan

laboratoris

Pemeriksaan

radiografi

CAP

Bakteri Penyebab
Note:
M. Pneumoniae,
C. Pneumoniae &
Legionella spp.
resisten thdp lactam solusi:
macrolide/
fluoroquinolon/
tetracycline

Bakteri Penyebab
akibat bakteri anaerob
ditemukan jika aspirasi yg terjadi sdh
berhari-hari s/d berminggu-minggu
sebelum tanda-tanda pneumonia
muncul

Infeksi

Potensi Resistensi CAP

Pneumococcal
-laktam:
macrolide, tetracycline &
cotrimoxazole
Macrolide
Fluoroquinolon:
ciprofloxacin &
levofloxacin

Staphylococcal
Methicillin
resistant S.
aureus (MRSA)
Sensitif thdp:
cotrimoxazole,
clindamycin,
tetracycline,
vancomycin,
linezolid

Bakteri Gram
()
Enterobacter
spp resisten
cephalosporin
Sensitif thdp:
fluoroquinolon/
carbapenem
(trmsk solusi u/
extendedspectrum
lactamase)

Manajemen Terapi CAP

Antibiotika empiris
Antibiotika definitif

Manajemen Terapi CAP

Infectious Disease Society of America; American Thoracic Society;

Canadian Infectious Disease Society; Canadian Thoracic Society

Catatan
Riwayat

penggunaan macrolide/
fluoroquinolon dlm waktu < 3 bulan
berpotensi menimbulkan resistensi
lakukan kombinasi Tx

Kapan Harus MRS?

of Illness Scores CURB-65 (confusion,
uremia, respiratory rate, low blood pressure, age
65 or greater)

Severity

lain kemampuan untuk menelan obat

per oral, kemampuan bekerja

Faktor

CURB-65

2/ lebih butuh perawatan intensif

Kapan Harus Masuk ICU?

Major

criteria:

Septic

shock requiring vasopressors

Acute respiratory failure requiring intubation &
mechanical ventilation
Minor

Criteria:

Respiratory

rate > 30
PaO2/FiO2 ratio < 250
Multilobar infiltrates
Confusion
BUN > 20
Leukopenia, thrombocytopenia
Hypothermia

Terapi KRS
Px

sehat & tidak memiliki faktor risiko

resistensi obat akibat S. pneumoniae:
Macrolide

(azithromycin)

Doxycycline

Terapi KRS
Px

dgn komorbid (spt: sakit jantung kronis,

paru-paru, ginjal, DM, malignansi, asplenia,
menggunakan obat-obat imunosuppresan/
ada faktor risiko resistensi obat akibat S.
pneumoniae):
Fluoroquinolone
-lactam

+ macrolide/ amoxiclav

Terapi MRS (Non ICU)

Fluoroquinolone
-lactam
Dosis

+ macrolide

pertama antibiotika harus diberikan di

UGD segera setelah pengambilan darah.

Terapi MRS (ICU)

+ azithromycin (atau
fluoroquinolone)

-lactam
Untuk

Pseudomonas gunakan:

-lactam

+ fluoroquinolone/

-lactam

+ aminoglycoside + azithromycin/

+ aminoglycoside +
fluoroquinolone

-lactam

Penggantian Dosis IV Oral

Harus

dilakukan ketika Px sudah:

Stabil

hemodinamisnya
Mengalami perbaikan klinis
Mampu meminum obat per oral
Px

harus segera dikeluarkan dari RS segera

setelah stabil secara klinis & tanpa disertai
gangguan-gangguan lain.

Durasi Penggunaan Antibiotika

Minimum
Afebrile

5 hari

selama 48-72 jam

Tanda-tanda

ketidak-stabilan klinis terkait

CAP tidak lebih dari 1

HAP

Etiologi HAP (Patogen Aerob)

Gram (-)
bacillus
P. aeruginosa
E. coli
K. Pneumoniae
Acinetobacter sp

Gram (+)
coccus
S. aureus
MRSA

Bakteri Penyebab

Faktor yang Mempengaruhi

Rumah sakit
Populasi pasien
Paparan terhadap antibiotik
Tipe pasien ICU
Perubahan yang terjadi selama di RS

Patogenesis HAP
Underlying disease Px
Pembedahan sebelumnya (bila ada)
Paparan antibiotika/ obat-obatan lain
Paparan terhadap alat-alat yg dipakai

Mempengaruhi kolonisasi bakteri

Pemeriksaan
Demam
Leukositosis
Sekresi trakhea purulen
Temuan infiltrat pd radiografi

Minimal 2
temuan

Manajemen Terapi HAP

Tdk memiliki faktor risiko

Ada faktor risiko MDR

Manajemen Terapi HAP Tanpa Faktor Risiko

Manajemen Terapi HAP dg Faktor Risiko MDR

Note:
Linezolid adalah
alternatif dari
vancomycin
untuk Tx MRSA

Ditemukan juga
bahwa linezolid
lebih superior &
aman u/ ginjal

Streptococcus pneumoniae Resistance

Penicillin
Current

resistance is increasing in
the US

national statistics:

Susceptibility

60%

Intermediate

resistance 20%

Resistant

20%

Amoxicillin

resistance < 5%.

Cephalosporines
Semisynthetic

B-lactams
derived from chemical side
chains added to 7aminocephalosporanic acid.

Generally

more resistant to Blactamases.

Cephalosporines
Adverse

reactions:

5-10%

cross-sensitivity with
penicillin allergic pts.

1-2%

hypersensitivity reactions in
non-penicillin allergic pts.

Broader

spectrum leads to
opportunistic infections
(candidiasis, C. difficile colitis).

First Generation
Cefazolin,

Cephalexin

Spectrum:

Most gram positive cocci (Strep, S.

aureus), E. coli, Proteus, Klebsiella.

Use:

S. aureus infection, surgical prophylaxis.

Second Generation
Cefuroxime:
Increased

activity against H. flu, Enterobacter,

Neisseria, proteus, E. coli, Klebsiella, M.
catarrhalis, anaerobes and B. fragilis.

Not

as effective against S. aureus as the 1st

generation.

Cefpodoxime

and Cefuroxime active against

intermediate level resistant strep pneumo.

Third Generation
Spectrum:

gram () > gram (+).

Ceftriaxone:
Useful for meningitis.
Ceftriaxone used for highly
resistant and multi drug
resistant S. pneumoniae
along with vancomycin.
Ceftazidime active against
pseudomonas.

Fourth Generation
Cefepime
Active

against Strep, Staphylococcus aureus

(MRSA), aerobic gram negatives (enterobacter, E.
coli, Klebsiella, Proteus and Pseudomonas).

Aminoglycosides
Neomycin,

Gentamicin,
Tobramycin, Amikacin.
Binds the 30S subunit.
Only active against anaerobes
because an oxygen dependent
system is required to transport
the molecules into the cell.
Synergism with cell wall
inhibitors is seen because they
increase the permeability of the
cell.

Aminoglycosides
Antibacterial

spectrum:

Gram

negatives: Pseudomonas, Proteus, Serratia, E.

coli, Klebsiella

Neomycin
S.

aureus and Proteus

Pseudomonas

Resistance

and Strep are resistant

decreased uptake, decreased binding

affinity, enzymes (plasmids).

Aminoglycosides
Adverse

effects:

Ototoxic

associated with high

peak levels and prolonged
therapy. Pts on loop diuretics,
vancomycin and cisplatin are at
higher risk.
Cochlear

and vestibular.

Concentrates

in endolymph and

perilymph.
Nephrotoxic.
Proximal

tubule damage.

Referensi
IDSA/

ATS Guidelines

Clinical

Infectious Disease 2007; 44: S27-72

TERIMA
KASIH