CNG HA X HI CH NGHA VIT NAM

c lp T do Hnh Phc

N XIN XC THC CH K
Knh gi: UBND..
Tn ti l:

Gii tnh ( Nam, n): .

Ngy, thng, nm sinh:

Ni sinh:

Quc tch:

S CMT/HC:Ngy cp:. Ni cp.

Ngy gi tr hiu lc........ ( i vi H chiu )
Ni ng k h khu thng tr:
Ch hin ti: ..
Nay ti vit n ny, knh mong Qy c quan xc thc cho ti: di y l ch k ca ti,
c k trc tip ti UBND .. vo
ngy ...
Ti cam kt v chu trch nhim v tnh chnh xc, trung thc cc ni dung ni trn.
Ti xin chn thnh cm n./

Ngi khai
(K, ghi r h t n)

Xc nhn ca chnh quyn a phng

(K,ng du, ghi r h tn )