LAMPIRAN A

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI BULAN OKTOBER TAHUN 2012

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama (Huruf Besar)

No. Kad Pengenalan

No. Gaji
No. Akaun Bank
Nama dan Cawangan Bank

:
:
:
:

Gred/Kategori
[ Kumpulan ( * ) ]

Jawatan

PENDAPATAN (RM)

KENDERAAN

Gaji
Elaun-Elaun
Jumlah

: RM
: RM
: RM

Jenis/Model
No. Pendaftaran
Kuasa (c.c.)
Kelas Tuntutan

:
:
:
:

ALAMAT PEJABAT :
No. Tel Pej : 03-83179020
No. Faks Pej : 03-83179090
No. H/P
: 012-2464538

ALAMAT RUMAH

0.00

muka 2

KENYATAAN TUNTUTAN
Tarikh

Waktu

Tujuan/Tempat

Page 3

muka 2

Jarak

Page 4

3
TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN
500 km pertama
501

1000

km selepas
selepas
km
km selepas

1001
1700
1701 1701 km dan seterusnya

km x

sen / km

::
::

km x

sen / km

km

sen / km

km

sen / km

km

sen / km

km

sen / km

km

sen / km

km

sen / km

km

sen / km

km

sen / km

JUMLAH

: RM

0.65

----

0.00

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

* Teksi

[Resit

: RM

Bas

[Resit

: RM

Keretapi

[Resit

: RM

: RM

Kapal
Terbang

[Resit

Gantian Kapal Terbang

Lain-lain

0.00

RM

JUMLAH

: RM

0.00

TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN

Elaun Makan sebanyak

RM

/ hari

: RM

0.00

Elaun Harian sebanyak

RM

/ hari

: RM

0.00

JUMLAH

: RM

0.00

4
TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BHS)/ELAUN LOJING

x BHS sebanyak

RM

/
]

: RM

0.00

: RM

/ hari : RM

[Resit :

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan:

x Elaun Lojing sebanyak

RM

TUNTUTAN PELBAGAI

Tol(pergi/
balik shj)

Touch n Go
( lihat pada lampiran )

: RM

Tempat Letak Kereta [

: RM

Dobi

[Resit

: RM

Pos

[Resit

: RM

: RM

Telefon, Teleks, Faks

Kerugian pertukaran matawang asing ( @ 3% )

[Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan
Brunei Darussalam sahaja].
JUMLAH TUNTUTAN

: RM

RM

0.00

PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa:
(a)

perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat

atas urusan rasmi;

(b)

tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan
di bawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau
pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa;

c)

perbelanjaan yang bertanda ( * ) berjumlah RM

dilakukan dan dibayar oleh saya;

(d)

panggilan telefon sebanyak RM______________dibuat atas urusan rasmi.

0.00

telah sebenarnya

(e)

butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya

bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh:

( Tandatangan )

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh:
( Tandatangan )

( Nama )

b.p. Ketua Setiausaha

Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI (Jika ada)

Pendahuluan Diri diberi

RM

Tolak

RM

RM

Tuntutan sekarang

Baki dituntut/Baki dibayar balik