1.

Dob---------

Godine

2.Spol---------3. Da li imate status izbjeglice ili prognanog lica ?

DA

NE

4. Sadanja adresa ________________________________________________________

5.Biva adresa __________________________________________________________
6.Skolska sprema

bez kole osnovna kola

7.Da li ste zaposleni

8. Brano stanje

kv

vk

?
u braku nije u braku

v vss

DA NE
razveden/a

9.Da li ste se ranije lijeili kod ljekara ?

10.Ako da, zbog ega

ss

udovac/a
DA NE

____________________________________________________

11.Da li ste troili lijekove mimo znanja ljekara?_________________________________

12. Ako jeste , koje ?______________________________________________________
_____________________________________________________________________
13. Ko vam ih je preporuio?________________________________________________
14. Navedite razloge koji su vas spreavali da se obratite ljekaru!___________________
____________________________________________________________________
15. Koliko dugo koristite tablete? ____________________________________________
16. Koliko tableta koristite dnevno ? _________________________________________
17.Da li su vam tablete pomogle ?

DA

NE

18. Zbog ega ste koristili tablete____________________________________________

19.Da li moete bez tableta koje ste koristili?
20. Da li vam je koritenje tableta izazvalo neke smetnje?

DA
DA

NE
NE

21. Ako da , koje? _______________________________________________________

22. Da li puite?

DA

NE

23 Ako da , koliko cigareta dnevno?__________________________________________

24. Koliko dugo puite ? __________________________________________________
25. Imate li smetji zbog upotrebe cigareta?

DA NE

26. Ako da, koje _________________________________________________________