A k s e s d i W e b s it e :

W W W .U N E J .A C .I D
K lik B lo k " u n d u h a n "
K lik F o r m I jin B e r h e n t i S t u d i
S e m e n ta ra
P E R H A T IK A N K E T E N T U A N D IB A W A H IN I :
A . M a h a s is w a y a n g s u d a h d in y a ta k a n lo lo s e v a lu a s i 4
( e m p a t) s e m e s te r d ip e rk e n a n k a n c u ti
B . P e n e rim a B e a s is w a U n g g u la n ( F a k . P e rta n ia n ) , B id ik
M is i, P H K I d a n I- M H E R E tid a k d ip e r k e n a n c u ti k a re n a
p e rtim b a n g a n e v a lu a s i s tu d i y a n g d ila k u k a n s e tia p
s e m e s te r
C . Iz in b e rh e n ti s tu d i s e m e n ta ra (c u ti) d ib e rik a n b a g i
m e re k a y a n g te rk e n a m u s ib a h a ta u s a k it p a ra h
d a n h a ru s m e la m p iri s u ra t d ia g n o s a R u m a h S a k it/
D o k te r a h li) , b u k a n D o k te r P ra k te k d i ru m a h
D . P e rm o h o n a n s u ra t iz in b e rh e n ti s tu d i s e m e n ta ra ( c u ti)
d ia ju k a n k e F a k u lta s / P ro g ra m s tu d i
E . F a k u lta s / P ro g ra m S tu d i m e n in d a k la n ju ti d e n g a n
m e m b e rik a n le m b a r F 1 B A A K , F a k u lta s d a n J u ru s a n
k e m a h a s is w a y a n g s u d a h d ita n d a ta n g a n i d a n
d ib u b u h i s te m p e l
F . L e m b a r F 1 B A A K , F a k u lta s d a n J u ru s a n
d ib a w a k e L o k e t B A A K
G . P e rm o h o n a n ijin b e rh e n ti s tu d i s e m e n ta ra d ib a ta s i s a m p a i
ta n g g a l 9 M a re t 2 0 1 2

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

F1

UNIVERSITAS JEMBER
Jl. Kalimantan 37 Kampus Tegal Boto Kotak Pos 159
Telp. (0331)-330224, 336579, 336580, 333147, 334267, 339029 Fax (0331)-339029
Jember (68121)

No. Form

CT010710001

Lembar Fakultas

FORMULIR PERMOHONAN IJIN BERHENTI

STUDI SEMENTARA
Nomor ..................................................., t anggal .............................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: ......................................

NIM

: ......................................

Tempat/Tgl.Lahir

: ......................................

Fakultas/Prog.Studi

: ......................................

Alamat di Jember

: ......................................

SKS yang telah ditempuh

: ......................................

IPK

: ......................................

Alasan

: ......................................

Bersama ini mengajukan permohonan ijin berhenti studi sementara selama ..........
yaitu

pada

semester

.......................

tahun

akademik

semester

....................

dikarenakan ..................................
Pemohon,

.
Diketahui, tanggal ......................
Ketua Jurusan,

Diketahui, tanggal ......................

Dekan,

(...................................................)
NIP.

(.....................................................)
NIP.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JEMBER
Jl. Kalimantan 37 Kampus Tegal Boto Kotak Pos 159
Telp. (0331)-330224, 336579, 336580, 333147, 334267, 339029 Fax (0331)-339029
Jember (68121)

F1

No. Form

CT010710001

Lembar Jurusan

FORMULIR PERMOHONAN IJIN BERHENTI

STUDI SEMENTARA
Nomor ..................................................., t anggal .............................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: ......................................

NIM

: ......................................

Tempat/Tgl.Lahir

: ......................................

Fakultas/Prog.Studi

: ......................................

Alamat di Jember

: ......................................

SKS yang telah ditempuh

: ......................................

IPK

: ......................................

Alasan

: ......................................

Bersama ini mengajukan permohonan ijin berhenti studi sementara selama ..........

semester

yaitu pada semester ..................... tahun akademik ..................

Pemohon,

.
Diketahui, tanggal ......................
Ketua Jurusan,

Diketahui, tanggal ......................

Dekan,

(...................................................)
NIP.

(.....................................................)
NIP.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JEMBER
Jl. Kalimantan 37 Kampus Tegal Boto Kotak Pos 159
Telp. (0331)-330224, 336579, 336580, 333147, 334267, 339029 Fax (0331)-339029
Jember (68121)

F1

No. Form

CT010710001

Lembar BAAK

FORMULIR PERMOHONAN IJIN BERHENTI

STUDI SEMENTARA
Nomor ..................................................., t anggal .............................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: ......................................

NIM

: ......................................

Tempat/Tgl.Lahir

: ......................................

Fakultas/Prog.Studi

: ......................................

Alamat di Jember

: ......................................

SKS yang telah ditempuh

: ......................................

IPK

: ......................................

Alasan

: ......................................

Bersama ini mengajukan permohonan ijin berhenti studi sementara selama ..........

semester

yaitu pada semester ................. tahun akademik ..................

Pemohon,

.
Diketahui, tanggal ......................
Ketua Jurusan,

Diketahui, tanggal ......................

Dekan,

(...................................................)
NIP.

(.....................................................)
NIP.