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Stafford, RN, MSN Clinical Specialist, Cardiovascular Nursing, Hines Veterans Administration Hospital, Hines, Ulinois Rosemarie Suhayda, RN, MSN Assistant Professor, Department of Medical-Surgical Nursing, College of Nursing, University of llinois at Chicago, Chicago, Ulinois Alice M. Tse, BSN, MSN Doctoral Student, College of Nursing, University of Illinois at Chicago, Chicago, Illinois Marilyn Wade, RN, MSN Clinical Nurse Specialist—Rehabilitation and Neurology. Columbia Hospital, Milwaukee, Wisconsin Evelyn L. Wasli, RN, DNSc Unit Coordinator, Intensive Care Unit, Emergency Psychiatric Response Division, Community Mental Health Services, Washington, D.C. Linda K. Young, RN, MSN Instructor, School of Nursing, Milwaukee County Medical Complex, Milwaukee, Wisconsin wong a ub Oo “ COLABORADORES xt Definicion del diagnéstico de enfermeria Ditsiee anasto ommeaitaer unas vo de lo que es responsable la enltrmera, Se cateoa hs Shomer 7 Kr ical tata eo ang Gagnon Ex Rin Molt McFarland G. Key McLane &. M. Capionios oan Giagnotes:pocedingso the Th Natonal Conference teat (ost The GY Mosby Ca pu. 10)o PROLOGO En los tltimos aos. el impacto causado por los diagndsti cos de enfermeria sobre la prictica de este colectivo se ha apreciado por toda el pais y en muchas partes del mundo. Las respuestas tanto nacionales como internacionales a las edicio: nes anteriores de esta Guia de bolsiilo han sido positivas y yradecemos las sugerencias constructivas ‘edicos, estudiantes y profesorado que edicion de este satisfactorias bidas por parte de lo han contribuido a la creacion de ta ter texto. Los objetivos principales de esta Guia de halsitlo son: proporcionar una guia ficil de manejar para los médicos, profesores y estudiantes en sv practica diaria: 2) estimular el cfitico de las enfermeras en ejercicio: y 3) facili- tar una teoria y unas actuaciones de enfermeria basadas en lat » pensamic investigacion dentro del entorno labora Siguiendo con la filosofia de las ediciones amteriores. se ha hecho todo lo posible para hacer que esta Guia de bolsitlo sea facil de usar. a Ta vez que proporcione unas bases de datos tedricas y empiricas para cada prototipo de plan de atencion Hemos preferido presentar los diagnosticos de enfermeria en orden alfabético, ya que e] marco conceptual de la organiza cion de los diagndsticos de enfermeria sigue en desarrollo, La actual Taxonomia J de fa NANDA —versién revisada. no obstante, utiliza un diferente nizative que s presenta en el Apéndice B. racteristica adicional notable de esta ediciones ‘eptual para las categorias de valoracién. Se han lado quince categorias de valoracion, partiendo de la nue 0 enfogue cor base del contenido de los aniilisis de los actuales diagnést de enfermeria. aprohados por la NANDA en la Octava Con. ferencis Nacional mantenida en 1988. Estas categorias bam fenido en cuenta los principales principins de enfermeria, de la persona, de la salud y del entorno.XVI PROLOGO Para facilitar su uso, y ayudar a que las enfermeras recuer dlen 15 categorias, se proporcionan las siguientes siglas: ABC* PRN REST For Health (las dos sltimas palabras inglesas significan para la salud). 4, significa actividad/eposo: 8, sig nilfca opinién/toma de decisiones (en inglés bells C*, fun cidn catdiopulmonar; C alivio (en inglés comfort, C?, facto res cognoscitivo/de percepeion; C*, comunicacion; P, significa integridad fisca (en inglés physical integrity), R papelrelaci6n (en inglés roles, N, nutricion; R, administracion de recursos; E, eliminacion; S,funcion sensorial/motora; T, termorregulacion F, sentimiento (en inglés feeling}: y H, significa mecanismo de fensa del huésped. Las caracteristicas especiieas y los factores de riesgo/tela- cionados que se presentan aqui estin aprobados por la NAN- DA, al igual que la mayoria de las definiciones. Se han utiliza- dbo las definiciones de los diagnéstices de enfermeria aproba- dos por la NANDA hhasta el punto en que fueron desarrolla- dos. Para dar una integridad, hemos desarrollado definiviones, para aquellos diagndsticos que carecian de ellas —sindrom de trauma por violacidn: reaction compuesta y sindrome de trauma por violacién: reaccion de silencio. Se ha hecho un esiuerzo conjunto para presentar los planes de atencion ge enfermeria como prototipos, mis que como planes de atencion estindar. Al hacer de los planes de aten cidn prototipos, hemos resaltado lo que son, para determina- das personas o para un grupo de pacientes con unos factore relacionados especificos. Por tanto, al aplicar estos planes a tos pacientes las enfermeras tendrin que tener en cuemta, de tun modo especifico, las necesidades del paciente. Otras di- mensiones que no se abordan en estos planes asistenciales, por motivos de brevedad, fueron la agudeza y el rigor de tos, diagndsticos de enfermeria. Pero son otros factores importan tes a tener en cuenta por al personal de enfermeria a la hora de individualizar estos planes asistenciales. Cada plan de atencién se ha elaborado en base a un diag ndstico de enfermeria, que comprende un diagnostico. y el término relacionado con para los factores especificos telacio- nados 0 factores de riesgo. Por ejemplo, si cl diagndstico de enfermeria es posible lesion con un factor de riesgo de «riesgo, emocional», la enfermera lo registrard. como «posibilidad de lesion en relacion con riesgo emocionaby. Hemos utilizado La a qv ad ay 4 te iv “ woe “ PROLOGO XVI siguiente guia para la elaboracion del prototipo de planes de 1, El objetivo de la declaracion refleja el estado de salud deseado de un paciente. que proviene de unas determi nadas actuaciones de enfermeria. 2. Las intervenciones de enfermeria se cligen de modo que vayan dirigidas a los factores relacionados o Factores de riesgo, para mejorar las caracteristicas que lo definen, ayudar al paciente a conseguir sus objetivos, y para lograr un estado de salud optimo. Los resultados esperados reflejan el alcance del logro de los objetivos del paciente, evaliian la afectividad de fermeria, ¢ incluyen modific: ciones de las caracteristicas de un diagnostico de enfe Los planes de atencién se claboran desde una perspectiva holistica de personas que interactiian con su entorno en busca de salud. Los autores que han colaborado bolillo son expertos clinicos, que reflejan el estado del arte de la practica de enfermeria. Las celerencias proporcionadas pa ra cada plan de atencién han sido actualizadas para comuni- car la teoria mas reciente y las bases de investigacion, o ambos, para las intervenciones de enfermeria propuestas. La utilizacion de los diagnosticos de enfermeria paca crear intervenciones ha agudizado la atenci6n en la practica actual, y ha demostrado la capacidad que tienen estos diagndsticos de dar una mejor calidad en la atencién sanitaria. Agradecemos las importantes contribuciones hechas por enfermeras en ¢jercicio, en la elaboracién y perfeccionamiento de los diagndsticos de enfermeria. Animamos al personal de enfermeria a que desarrolle un pensamiento critico mientras utiliza los planes de atencién, Su participacion en la busqueda de los diagnosticos que fultan es esencial para el desarrollo nacional ¢ internacional de la taxonomia de los diagndsticos de enfermeria, y de una base cientifica para la practica de enfermeria, las intervenciones de esta Guia de Mi Ja Kim Gertrude K. MeFarland Audrey M. McLanesb oBw& o ” CONTENIDO Categorias de valoracién, XX1 Primera parte Segunda parte Glosario Apéndices A B c Referencias, Bibliografia, Indice analitico Diagndstico de enfermeria: definiciones, factores relacionadoside riesgo y caracte- risticas que lo definen. 1 Diagnostica de enfermeria: prototipo de planes de atencién, 79 313 Clasificacién de los diagndsticos de enfer- meria, por ABC* PRN REST For Health, 318 Clasificacion de los diagnosticos de enfer- rmeria segiin los modelos de respuesta hu- mana (NANDA: Taxonomia 1 —revisa- da}. 319 Clasificacion de los diagndsticos de enfer metia, segiin los modelos funcionales de salud. 323 353 XIXo a AOAAWA OOO Oe Oo a a Owe 0 a oO CATEGORIAS DE VALORACION El modelo de reconocimiento, los juicios ratificadores y la interpretacion del significado dentro de un determinado con- texto, son técnicas cognoscitivas basicas, que el personal de enfermeria aporta a una situacién de cuidado de la salud de un individuo 0 familia. El modelo de reconocimiento, « respuesta a las indicaciones (caracteristicas espe aparecer en cualquier punto de la valoracién. Los datos para la valoracion se pueden reunir para facilitar el modelo de reconocimiento y para ratificar la existencia de un modelo reconocide antetiormente, 0 para ambas cosas simultinea- mente Los datos de valoracion subjetivos y objetivos se reunen con respecto a la situacion que se presenta o al estado de salud futuro, a las actividades y exigencias del vivir cotidiano ya los recursos internos y externos (actuales y potenciales) del aciente/familia (Carnevali, 1983). Los diagndsticos de enfer- meria, descripciones acordadas para los conceptos de diag- néstico, son asignados a los modelos reconocidos. Un diag- nostico de enfermeria para una situacién de atencion de salud de un paciente/familia incluye la descripcion de un diagnosti- 0, y tos factores relacionados que contribuyen al desencade- namiento 0 conservacién det diagnéstico, La ratificacion e interpretacion del diagnéstico y de los factores relacionados son procesos continues de indicacién y de reconocimiento de modelos. Un diagndstico de enfermeria se convierte entonces en el punto focal para la elaboracion de objetivos, resultados esperados e intervenciones. Para facilitar el proceso de valoracién, los diagnésticos de enfermeria se categorizan, en general, en las areas de funcin Psicosocial humana y de regulacion fisiologica, Hemos creado las siguientes siglas: ABC* PRN REST For Health, para ayudar a las enifermeras a recordar ias categorias de valora- S XXIXXII DIAGNOSTICO EN ENFERMERIA ion, que incluyen diagnésticos de enfermeria dentro de su practica diaria: actividad /reposo ‘opinién/toma de decisiones funcion cardiopulmonar alivio factores cognoscitivojde percepcion comunicacién integridad fisica papel/relacion nutricion administracion de recursos eliminacion funcién sensorial/motora termorregulacion sentimiento mecanismo de defensa del huésped TMdOmazBwQAQOw> Los diagnosticos de enfermeria pertenecientes a cada una de estas categorias de valoracion se enumeran en el Apéndice A. Actividad/repaso La categoria de actividad reposo incluye modelos escogi- dos por los propios individuos en respuesta a ciclos biologi 0s, ¥ que estin impuestos por las exigencias o limitaciones de la dolencia o enfermedad, © ambos. Los modelos de dad reposo se desarrollan en respuesta a la energia disponible y al gasto energético necesario para realizar actividades coti- dianas de cuidado personal. trabajo, eiercicio y ocio. Se dispo- ne de energia a través de un modelo normal de nutricién, respiracion. circulacion y de suficiente repos suefio, para mantener el modelo deseado de actividad humana, Las inca- pacidades fisicas pueden limitar las actividades, 0 es posible ‘que requiera un mayor gasto energetica para llevar a cabo las actividades cotidianas de cuidados personales, Opinidn toma de decistones. La categoria de opinion toma de decisiones incluye mod los de respuesta a la eleccidn de una alternativa de tratamien- an ” u a o i I ri fl | o yd ed » 0 0 CCATEGORIAS DE VALORACION Xx to, siguiendo un régimen terapéutico prescrito, y la decision personal de conseguir un objetivo de salud, 0 ambos. La ‘opinidn/toma de decisiénies) se pueden modificar cuestionan do los valores. los antecedentes de anteriores decisiones sobre el cuidado de la salud, los métodos de afrontar el estrés y el bienestar espiritual Cardiopolmonar La categoria cardiopuimonar incluye modelos de intercam- bio circulatorio y gaseoso. Se puede alterar la funcién cardio. pulmonar con infecciones traqueobronguiales; descenso ener- gétivo/fatiga; exceso de secreciones por las vias aéreas: dete: rioro de la percepeidn /conocimiento: disfuncién en el meca nismo de la deglucién para impedir la aspiracién: dolor: dete- rioro neuromuscular: ansicdad intensa: alteraciones en las funciones mecanicas, cléctricas y estructurales de! corazon: hemorragias: excesiva ingestién de sodio y liquids: 0 con la interrupeidn del flujo arterial o venoso. Alivio La categoria alivio incluye modelos de dolor agudo y croni- co. Las respuestas al dolor estan influenciadas por la natura- leza de la(s) personals} que padecen(n) la tension. por el estado psicologico y por las normas culturales y sociales. Los mode- los de respuesta al dolor se desarrollan y se aprenden. 0 ambos. a medida que las personas alrontan su propio dolor y el dolor de sus seres queridos, Las respuestas al dolor se pueden modificar por los antecedentes de dolor de la persona. los métodos utilizados para afrontar el dolor. y por la res- puesta de la familia'seres queridos hacia la persona que sulre Un factor importante es la expectativa de que ef malestar aumentara con la evolucién de la enfermedad Cognoscitivo/percepeiéin La categoria cognoscitiva/percepcion incluye modelos de operaciones cognostitivas. actividades. y adquisicién de cono- cimientos, al igual que pereepciones acerca de los distintos aspectos del sexo. Las operaciones y actividades cognosciti vas, come son lg memoria, toma de decisiones, revolucion de RPM MMA BAO OO OOO MeL manne> Sad = Y 5050955958565 55655 493958538 a saseeee | xxv DIAGNOSTICO EN EXFERMERIA problemas, aprendizaje, orientacion y el pensamiento realista se producen con el tiempo, a medida que el individuo evolu- ciona, y estan influenciadas por lo que se aprende dentro de! contexto familiar, de la comunidad y cultural. Los aconteci- mientos de la vida, como son los cambios fisiol6gicos y las enfermedades fisicas, 0 los contflictos psicoldgicos y las enfer- medades fisicas, o los conflictos psicolégicos y las enfermeda- des psiquiatricas, pueden influir sobre los modelos normales, resultando en una pérdida de a memoria, un enjuiciamiento erréneo, distracci6n y una disminucién en la capacidad de aprender. El concepto que el individuo tiene de si mismo incluye el hecho de que las personas perciben sus. propias aptitudes, su valia personal, identidad y su imagen corporal Los factores psicosociales y culturales desempefian un impor: tante papel a la hora de conligurar la imagen que el individuo tiene de si mismo, Comunicacion La categoria de comunicacién incluye modelos de comuni- caciin verbal que estin influenciados por las condiciones Fisicas y emocionales del individuo y por su nivel de desarro- lo. Los modelos de comunicacién se aprenden dentro del contexto familiar y cultural. Las limitaciones fisicas, como son los tumores cerebrales o las limitaciones anatémicas, pueden conducir a una mala articulacion 0 a la ineapacidad de encon- trar palabras y nombrar objetos. Los estados psiquiditricos pueden conducir a manifestaciones tales como la fuga de ideas, la verborrea, o la disociaciOn de ideas. Las diferencias culturales pueden crear dificultades para que el individuo se cexprese en su lengua materna, Para comprender los modelos de comunicacion, se tiene que tener en cuenta a quien origina el mensaje (remitente), los modos de mandar el mensaje, a quien recibe el mensaje (receptor), y la reaccion det destinata: Integridad fisica La categoria de inteyridad fisica incluye modelos de estado fisico Optimo. La integridad fisica se puede alterar por un la vision y en ef olfato, 0 ambos, accidentes laborales, un medio ambiente adverso, disfuncién motora, ONO MOO HW HO oO e 0 oo Qa CATEGORIAS DE VALORACION XXV deshidratacidn, traumatismo, agentes nocivos, malnutricidn, infeccion, descenso de Ix salivacion, alteracion circulatoria, hipertermia © hipot neias quimicas. radiaciones o por la inmovilidad, Papel/relacion La categoria de papel/relacton describe modelos de relacio- nes laborales y cesponsabilidades, como es el papel familiar/- cuidado de los hijos, modelos de sexualidad, y los papeles sociales. Una familia estable permite que el niiio que esta creciendo y se esti desarrollando sea consciente de las perso- fas que le educan dentro de un ambiente que fomenta un crecimiento dptimo. No obstante, cambios © erisis en las situactones o en ef desarrollo pueden llevar a una disfuncién familiar cuya consecuencia sea la incapacidad del sistema familiar de cubrir las necesidades fisicas, emocionales y espiri- tales de sus miembros. La falta de un apoyo familiar, ami- 0s, y de un grupo de personas significativas puede experi- mentarse como una sensacién de soledad o de aislamiento social. Sea cual sea el factor, es posible que conduzca a una mala interaccién social —falta de conocimientos acerca de los modos de resaltar los aspectos comunes, mala comunicacién, mala autoestima, limitacién de la movilidad, disonancia so- ciocultural y una limitacion en los intereses de la vida, La categoria de papel/relacion incluye también la sexualidad, 0 la expresion corporal de la identidad sexual de la persona, Incl ye, aunque no se limita a ello, las reluciones sexuales con la pareja Nutricion La categoria nutricional incluye modelos de ingesta de ou trientes que el individuo elige por si mismo en respuesta al estado psicolégico, a las normas culturales y sociales, la exis- tencia de un aparato gastrointestinal normal y las exigencias © limitaciones de la enfermedad o dolencia, © ambos, Las preferencias alimenticias estan sujetas a los suministros y fuentes disponibles de alimentos, y limitan los objetivos tanto Personales como familiares influenciados por la nutricion. Las intervenciones quiriirgicas pueden alterar temporal 9 perma-XXVI DIAGNOSTICO EN ENFERME nentemente el aparato gastrointestinal. y conllevar un cambio en los modelos de nutricion. Administracién de recursos La categoria de administracton de recursos ineluye modelos de organizacion de una casa. que se producen como respuesta alos recursos disponibles, al aprendizaje formal c informal, a los sistemas de apoyo familiar y comunitarios, y al nivel de bienestar o grado de enfermedad del individuo, familia personas queridas, Es importante tener en cuenta las dificulta- des que tienen los miembros de la familia para conservar su hogar en un modo comodo y seguro. Ello puede incluir recur- sos econdmicos insuficientes para los arreglos necesarios 0 para ayudar en la limpieza, Eliminacién La categoria de eliminacibn incluye modelos que surgen como respuesta a la percepeidn que tiene el individuo de un modelo normal de eliminacidn, Ia disponibilidad de servicios, la disponibilidad de alimentos ricos en fibra, la ingestion de liquidos. y la utilizacién de laxantes/enemas/supositorios para establecer el modelo descado de eliminacién. Las incapacida- des fisicas. sobre todo aquellas debidas a trastornos neuro- musculares y a lesiones de la médula espinal, producen impor tantes cambios dentro del complejo mecanismo necesario pa- ca -un modelo normal de eliminaciGn. Las intervenciones qui- viirgicas y la utilizacién de catéteres internos colocan al indi- viduo en situacién de riesgo de volverse incontinente. Funcién sensorial/motora La categoria sensorial/motora incluye modelos de respues- tas nerviosas alerentes y eferentes. La funcién sensorial/moto- ra se puede modificar por medio de respuestas simpaticas anormales a los estimulos nocivos, dolor, deterioro de la fun- con cognoscitiva de percepcibn, lesion neuromuscular, lesion musculoesquelética, la depresiOn/ansiedad grave, inactividad, excesivos estimulos ambientales, desequilibrio electrolitico, es- {rés psicologico, la obstruccion mecinica (cénula de traqueos- CY Qh gy ar ar arg 0 moa a a ae 0 Vaaang (mm rp ee ee ee FF OOD Oe 0 os CATEGORIAS DE VALORACION XXVII tomia, tumor, edema, etc), una cavidad orofsringes ictitada, hemianopsia, enfermedad neurologica 0 trauma, Termorregulacién La categoria de termorregulacion incluye modelos de alte- racin de la temperatura corporal. La temperatura corporal se puede alterar debido a distintos factores, entre las que se incluyen medio ambiente adverso, deshidrataciOn, actividades exteemas, ritmo metabolico alterado, sedacion, enfermedad 0 una lesidn que afecte a la regulacion de la temperatura Sentimiento La categoria det sentimiento incluye modelos de estado de nimo y emociones, como es la ansiedad, el temor, la aflic- cin, la desesperanza, la impotencia, la respuesta postraumati- ca y la posible violencia, Las emociones estan relacionadas con una serie de complejos factores interrelacionados, entre los que estin, pero no se limitan a ellos, los confictos incons- cientes, las necesidades no cubiertas, las exigencias del medio ambiente, los factores estresantes internos y externos, los cam- bios bioquimicos y fisiologicos, el comportamiento aprendido, la cadena social y los modelos de papeles a desempefiar. Dependiendo de su intensidad, las emociones pueden impedir la realizaciOn de actividades diarias positivas y. en caso de ser muy intenso, puede conducir al suicidio o al homicidio, Mecanismo de defensa del huésped La categoria de defensa del huésped incluye modelos de infeccion y cualquier otro problema clinico que se deba a la alteracion de! mecanismo del sistema inmunologico. Se puede alterar ef mecanismo de defensa del organismo debido a unas malas defensas primarias y secundarias, 0 ambas, agentes inmunosupresores, una mala inmunidad adquirida, una enfer- ‘medad crénica, riesgos ambientales, procedimientos invasivos, malnutricién o trauma,XXVIII DIAGNOSTICO EX ENFERMERIA BIBLIOGRAFIA Camevali DL: Nursing care planning: diagnosis and management, ed 3, Philadelphia. 1983, JB Lippincott Co. Gordon M: Nursing diagnosis: process and application, ed 2, St Louis, 1987, The CV Mosby Co, Kim Mj. McFarland GK, and MeLane AM, eds: Classification of nurs: ing diagnoses: proveedings of the Fifth National Conference, St Louis, 1984, The CV Mosby Co. Kim MJ and Moritz. DA, eds. Classification of nursing diagnoses: pro ‘ceedings of the Third and Fourth National Conferences, St Louis, 1982, McGraw-Hill Book Co. a ee ems? 0 ro” d PRIMERA PARTE Diagnosticos de enfermeria: definiciones, factores n/de riesgo y caracteristicas que lo definenLt. 1 ne a1 We “ Ae a1: a a: a Al: cs E: Ei ele 1 {Lo ‘: DEFINICIONES, FACTORES EN RELACION/DE RIESGO 3 Aclaramiento de las vias respiratorias, ineficaz Definicién. Estado en el que un individuo es incapaz de climinar las seereciones 2 objetos extratios del aparato res. piratorio para conservar las vias aéreas permeables, Factores relacionados Descenso energético y fatiga Traqueobronquial. Infeccion, Obstruccion. Secreciones. Deterioro de la percepeién/conocimiento, Trauma, Caracteristicas que lo definen Ruidos respiratorios anémalos —estertores, crepitantes, roncus (respiracion jadeante), Cambios en [2 velocidad 0 profundidad de las respiracio- Taquipnea, Tos, prod Cianosis Disnea. Fiebre. iva 0 improduetiva, con o sin esputo. Actividad recreativa, falta de Definicién. Estado en al que el individuo experimenta una Lisminucidn en la estimulacion de, o en el interés por, 0 compromiso en las actividades recreativas 0 de ocio. Factores relacionados alta de actividad recreativa en el entorno. Hosputalizacion de larga duracion, Fratamientos frecuentes y prolongados. Caracteristicas que lo definen Aburrimiento, Deven ile hacer Algo, de leer, ete 4 sficiones sormmaies no pueden realizarse en el hospital ir AAnaneannaes -_-_2-a2eeneneaneaeaeahnAan4 DIAGNOSTICO EN ENFERMERIA Adaptacién, deterioro de Definicién. Estado en el que un individuo es incapaz de ‘modificar su estilo de vidajcomportamiento de un modo Ccoherente con un cambio en el estado de salud Factores relacionados Invalidez, que exige modificaciones en el estilo de vida. Sistemas de apoyo inadecuados. Deterioro de la cognicion, Sobrecarga sensorial Atentado contra la avtoestima Descontrol. Afliccién incompleta Caracteristicas que lo definen Expresion de no aceptacién del cambio del estado de salud Incapacidad o fracaso @ la hora de resolver los problemas 0 de plantear unos objetivos No hay intento de independencia. Prolongacién del periodo de impresion, incredulidad o en fado en relacion con el cambio de estado de salud Falta de pensamientos orientados hacia un futuro. Definicién. Estado en el que el individuo se aflige antes de suftir la perdida Factores relacionados Percepcion de la posible pérdida de los seres queridos, Percepcion de la posible pérdida del bienestar fisiopsicoso cial Percepcion de la posible pérdida de las posiciones persona les, Caracteristicas que lo definen Posible pérdida de un objeto significative. Expresion de afliccién por la posible pérdida, Negacién de la posible perdida Culpabilidad. Colera. ‘ OVOOOMEAMAOOWAAOAO — os “4 0 y u oad buoow oO adi Oo Sores ee ee ee oO DEFINICIONES, FACTORES EN RELACION/DE RIESGO S Tristeza, Sentimientos de ahogo, Cambio en los habitos alimentarios. Alteracién en los modelos det suefio. Alteracion en el nivel de actividad, Alteracion de la libido. Alteracién de los modelos de comunicacién Aflics n disfuncional 1M Definicién. Estado en el que existe el objeto real. 0 percibi do, perdido (el térming objeto perdido se utiliza en et senti do mas amplio). Los objetos incluyen personas, posesiones, un trabajo, estado, casa, ideales, partes y procesos del cuer- po, ete. Factores relacionados Pérdida del objeto real o percibido. Respuesta de afliccién frustrada, por una pérdida. Ausencia de afliccion anticipada Enfermedad crénica mortal Falta de resolucién de la respuesta de afliccion anterior. Pérdida de los seres queridos. Pérdida del bienestar fisiopsicosocial, Pérdida de las posesiones personales. Caracteristicas que lo definen Expresion verbal de dolor por la pérdida Negacién de pérdida Expresion de culpabilidad, Expresidn de temas no resueltos Colera Tristeza, Llanio. Dificutad para expresar la pérdida Alteraciones en los: Habitos alimenticios, Modelos de suefio. Modelos de ensueio. Nivel de actividad. Libido, oO a OD DD D oa! 2, Of6 DIAGNOSTICO EN ENFERMERIA, Ideatizacion del objeto perdido. Revivir experiencias pasadas. Interferencia con el desarrollo de la vida Regresion en el desarrollo. Efecto labil, Alteraciones en la concentracion y en la bisqueda de ta- reas, 0 ambos, Afrontamiento defensivo 1 Definicién. Estado en el que cl individuo, falsamente, tiene un concepto de si mismo positivo, basado en un modelo de autodefensa que le defiende de las amenazas subyacentes ‘que percibe contra sus aspectos positivos. Factores relacionados Sin desarrollar, Caracteristicas que lo definen Negacién (de problemas evidentes/debilidades). Proyeccidn (de la culpa/responsabilidad). Racionalizacion de los fracasos. Actitud defensiva (hipersensible a las criticas) Grandiosidad Actitud de superioridad frente a los demas, Dificultad para establecer/mantener relaciones personales. Risa hostil o ridiculizacion de los demas Dificultad para poner a prueba la realidad percibida, Falta de participacion, 0 de un seguimiento en el trata- miento, o medicacién, Afrontamiento de la familia: posible aumento del mt Definicién. Gestidn afectiva de adaptacion por parte del familiar implicado en el problema de salud del cliente, quien ahora esti dando muestras de deseo y disponibilidad de aumentar la salud y ef desarrollo con respecto a mismo y en relacion con el cliente, y 4) pr re ae ew es es ee es en ee a ee uo ou VU DAO YY Owes ’ eS DEFINICIONES, FACTORES EN RELACION/DE RIESGO 7 Factores relacionados ‘Los familiares intentan describir como las consecuencias de la crisis han influido sobre sus propios valores, priorida- des, objetivos o relaciones. El familiar esta tomando una actitud de fomento de la salud y de enriquecimiento del estilo de vida que apoya y controla los procesos de maduracion, revisa y negocia los tratamientos, y en general, elige las experiencias que optimizan el bienestar. La persona muestra interés por entrar en contacto con otra persona que haya suftido una situacién similar o con un grupo de apoyo mutuo. Afrontamiento ineficaz de la familia, 2 Detnicin. Conporamizao dl sr queado (amor © seeder ys cond tl ietede vee abo Bes namien afrivo, que con eecalr para santas de angus dessa proba de al Factores relacionados Ser querido con sentimientos cronicos a0 expresados de culpabilidad, ansiedau, hostilidad, desesperacion, ete Discrepancia disonante de los modos de afrontar la situa- cidn, utilizados para afrontar las tareas de adaptacién, por parte del ser querido y del cliente o entre los allega~ dos. Relaciones familiares muy ambivalentes. Manejo arbitrario de la resistencia familiar hacia el trata- miento, que tiende a resaltar la actitud defensiva, a medi- da que es incapaz de tratar adecuadamente a ansiedad subyacente. Caracteristicas que lo definen Desatencién al paciente en relacién com las necesidades humanas bésicas y con el tratamiento para la enferme- dad, 0 ambos, Distorsion de la realidad, en relaciOn con el problema de MRO.8 DIAGNOSTICO EN ENFERMERIA salud de! cliente, incluyendo la negacion absolute de su cexistencia 0 gravedad. Intolerancia. Rechazo, Abandono, Desercién Realizacion de las rutinas habituales, indiferentemente de las necesidades del cliente. Tendencia psicosomatica ‘Tomar sobre si los signos de enfermedad del cliente. Decisiones y acciones de la familia que van en detrimento del bienestar social o econdmico. Agitacion, depresion, agresion, hostilidad, Mala restrueturacion de una vida significativa para uno mismo; individualizacion perjudicada: prolongacion de luna excesiva preocupacién por el clien Mala relacion con el resto de los familiares. Desarrollo por parte del cliente de una actitud de depen- dencia inactiva y de impotencia, Afrontamiento ineficaz de la famili: situacién peligrosa Definicién. Apoyo, alivio, ayuda 0 estimulo insuficiente. ineficaz o intermedio, realizado normalmente por una per sona importante (un familiar © amigo intimo): es posible que el cliente lo necesite para gestionar o dominar posturas de adaptacion relacionadas con su problema de salud Factores relacionados Informacion o comprensién incorrecta, o inadecuada, por parte de una persona central Preocupacién temporal de una persona querida, que esta imtentando hacer frente a conflictos emocionales y al sufrimiento personal, que es incapaz de percibir o actuar de modo efectivo en relacién con las necesidades de] cliente Desorganizacion familiar temporal y cambio de papeles. Otras crisis circunstanciales o de desarrollo, o situaciones que es posible que el ser querido esté afrontando, Ve) Ce ee) etter vec u oO oo oc 9 v ou bee” oO ny 0 Wah W DEFINICIONES, FACTORES EN RELACION/DE RIESGO El ser querido recibe a cambio poco apoyo por parte de! cliente Enfermedad prolongada 0 progresion de una incapacidad que agota la capacidad de proporcionar apoyo del ser querido Caracteristicas que lo definen Subjetivas EI cliente expresa 0 confirma su preocupacion/queja acerca de la respuesta de la persona allegads a su problema de salud. La persona allegada describe la preocupacion que siente por las reacciones personales (temor, anticiparse a la afi cién, culpabilidad, ansiedad) en relacion con la enfermedad © incapacidad del cliente, o con otras crisis circunstanciales © de desarrollo. El ser querido describe © confirma tener una compren- sién equivocada 0 una base de conocimientos que inter- fieren con la efectividad de unos comportamientos de apo- yo o de ayuda Objetivas. El ser querido intenta realizar comportamientos asisten- ciales 0 de apoyo, con resultados poco satisfactorios EI ser querido se aleja, 0 entra en una comunicacién limitada, 0 temporalmente personal con el cliente, cuando éste le necesita El ser querido desarrolla un comportamiento protector desproporcionado (por su escasez © exceso) con las capaci- dades 0 necesidad de autonomia del cliente Deteriora de los comportamientos de adapta: ‘cin y de la capacidad de resolver problemas de una perso: na a la hora de cubrir las exigencias y los papeles de la vida. fm Definici6n. Factores relacionados Crisis circunst Crisis de maduracion Vulnerabilidad personal10 DIAGNOSTICO EN ENFERMERIA Maltipies cambios de vida. Sin vacaciones, Descanso inadecuado. Sistemas de apoyo inadecuados Poco 0 ningiin ejercicio, Mala alimentacién, Expectativas no alcanzadas. Sobrecarga de trabajo. Demasiados plazos, Percepciones no realistas. Método de hacer frente inadecuado. Caracteristicas que lo definen Expresion de une incapacdad de afrontar 0 de pedir aye Incapacidad de alcanzar las expectativas del papel desem: pefiado. Incapacidad de cubrir las necesidades basicas. Incapaz de solucionar problemas, Alteracién en la participacién social Comportamiento destructive hacia uno mismo u otras per- Uso inadecuado de jos mecanismos de defense Cambio en los modelos habituales de comunicacién, Manipulacion verbal. Alta proporcion de enfermedades. Alta proporcién de accidentes Sobrealimentacién Falta de apetito, Tabaquismo, Exceso de alcohol Sobreutilizacion de tranquilizantes prescritos. Propensién al alcohol Hipertensién, Fatiga crénica, Insomnio. Tension muscular. Uleeras, Dolores de cabeza frecuentes Frecuentes dolores de cuello, Irritacion intestinal Preocupacion cr 2 DEFINICIONES, FACTORES EN RELACION/DE RIESGO 11 = Irritabilidad general Mala autoestima, > Ansiedad erénica Tension emocional Depresin erénica = Aislamiento social _m Definicién. Soledad experimentada por el individuo y que se percibe como impuesta por los demas y como un estado 5 negativo o de amenaza 3 Factores relacionados Factores que contribuyen a la falta de relaciones personales = satisfactorias, como son los siguientes: Retraso en la realizacidn de las tareas de desarrollo = Intereses inmaduros Alteraciones en el aspecto fisico 2 Alteraciones en el estado mental Comportamiento social no aceptado, eS Valores sociales no aceptados Alteracién del estado de bienestar e Recursos personales inadecuados Incapacidad de entablar relaciones personales satisfacto- cas que lo definen Objetivas Ausencia de serfes) querido(s} compasivots) —familia = ‘amigos, grupo. ‘Afecto triste. aburrido. = Intereses y actividades inadecuadas o inmaduras para la edad 0 fase del desarrollo. Incomunicativo, actitud de retirada: sin contacto visual Preocupacion con los pensamientos propios: acciones repetitivas y sin sentido. Hostilidad en la voz y en el comportamiento. Busca Ia soledad o vive en una subcultura Evidencias de minusvalia fisica y mental, 0 ambas, 0 alteracion det bienestar aeee i Ol DIAGNOSTICO EN ENFERMERIA Muestra un comportamiento no aceptado por el grupo cultural dominante. Ibjetivas. Expresa un sentimiento de soledad impuesto por los demas Expresa un sentimiento de rechazo. Experimenta un sentimiento de indiferencia por los de- Expresa unos valores aceptados por Ia subcultura, pero fs incapaz de aceptar los valores de la cultura predo- minante, Insuficiencia en, 0 ausencia de, objetivos importantes en la vida. Incapacidad de cumplir las esperanzas de los demas. Falta de seguridad en piblico. Expresa unos intereses que no son apropiados a la edad 0 a Ia fase de desarrollo. Alteraciones sensoriales/de la percepcion (especifiquese) (visual, auditiva, cinesté: gustativa, olfatoria, tactil Definicién. Estado en el que el individuo experimenta un cambio en la cantidad 0 modelo de los estimulos entrantes, {que se acompatia de un descenso, exageracion, distorsion 0 deteriora de la respuesta a dicho estimulo, Factores relacionados Factores ambientales Limitacion ambiental por motivos terapeuticos (aisla- miento, unidad de cuidados intensivos, descanso en cama, tracciones, enfermedades que limitan, incubado- ra) Limitacion ambiental por motivos sociales (instituciona- lizacion, ser casero, envejecimiento, enfermedad créni- ca, fallecimiento, pérdida de un nifio}; calificacion de (mentalmente enfermo, retrasado mental, minusvalido mental}; alligido, oO oO oO 2\5 Bile ciF es alia Alteracion en la recepeién sensorial, transmisién, y de la integraci6n, © ambas. Enfermedad neurologica, trauma o déficit Alteracion del estado de los organos sensoriaes. Incapacidad de comunicar, comprender, hablar 0 contes Deprivacion de sucio Dolor. Alteracion quimica Endogenas (desequilibrio electrolitico, clevacién del BUN, elevacion del amoniaco, hipoxia). Exdgenos (estimulantes o depresores del sistema oervio so central, firmacos que producen alteraciones en la mente). Estsés psicologico (estrechamiento de los campos de per- cepeidn debido a la ansiedad), Caracteristicas que lo definen Desorientacién en tiempo, espacio o con las personas. Alteracién de la abstraccion. ‘Alteraci6n de la conceptualizacion. Cambio en las capacidades de resolucion de problemas | Informe o mediciin de un cambio en la agudeza sensorial | Cambio en ef modelo de comportamiento | | | | DEFINICIONES, FACTORES EN RELACION/DE RIESGO 13 Ansiedad. Apatia. Cambio en la respuesta habitual a los estimulos, Indicacién de alteracion de la imagen corporal Inguietud. Irritabilidad, Alteracion en los modelos de comunicacidn, Desorientacion, Falta de concentracién, Ensofiacion, Alucinaciones. {ncumplimiento. Temor. Depresion, Raipidos Colera, Exageracion en las respuestas emocionales. Mala concentracton, bios de temperamento,14 DIAGNOSTICO EN ENFERMERIA Desorden en la sucesion de pensamientos. Pensamiento extraiio Distorsiones visuales y Incoordinacién motora. Otras posibles caracteristicas que lo definen ‘Quejas de fatiga Alteracién postural Cambio en la tension muscular Respuestas no apropiadas. Alucinaciones tuditivas. Ansiedad m Definicién, Una sensacibn vaga ¢ inquieta, cuyo origen a menudo no es especifico 0 es desconocido para el indivi- duo. Factores relacionados Conflicto inconsciente acerca de los valores esenciales y los objetivos de la vida Temor al concepto que s¢ tiene de uno mismo, Temor a la muerte, Temor al, 0 cambio en el estado de salud Temor al, o cambio en la situacién socioeconomica Temor al, o cambio en ¢] papel a desempefiar. Temor al, 0 cambio en ¢! entorno. Temor al, o cambio en los modelos de relacién interperso- nal, Crisis circunstancial y de maduracian, Transmision y contagio interpersonal Necesidades no satisfechas, Caracteristicas que lo definen Subjetivas. Aumento de la tension. Aprension. Aumento de la sensacién de impotencia Inseguridad. Temor. Sobresalto. Sensacion de incapacidad. —— Ouvo UU A) 0” Or ai) ue I I I I I | | I I I I | I | | I I I I I I ! @ Defini DEFINICIONES, FACTORES EN RELACION/DE RIESGO 15 Inestabilidad. Temor a las consecuencias inespecificas. Arrepentimiento. Sobreexcitacién. Agitacién. Angustia. Nerviosismo. Objetivas. Estimulacion del sistema simpatico ~excitacion cardio- vascular, vasoconstriccién superficial, dilatacion pup lar (midriasis) Inquietud, Insomnio. Mirar a todos los lados Inexpresividad en la mirada. Temblor: en las manos, Movimientos extraiios —arrastrar los pies. movimientos de manos y brazos. Expresar preocupacién en relacién con los cambios en los acontecimientos de la vida. Intranguilidad. Angustia, Tensién facial Temblor en la voz Egocentrismo. Aumento del recelo. Aumento de la sudoracién Asfixia, posibilidad de én, Mayor riesgo de asfixia accidental (disponibili dad insuficiente de aire para inhalar) Factores de riesgo Factores internos (individuo} Disminucidn del olfato. Disminucién de la capacidad motora. Falta de educacién de seguridad. Falta de precauciones de seguridad Dificultades emocionales o del conocimiento. nama £ € € € € € € 6 & & G c ‘ ¢ € « 2 fe & c ca24392689906888603 GNOSTICO EN ENFERMERIA Proceso patoldgico 0 nocive. Factores externos {ambientales). Colocacién de una almohada en la cuna del nifio. Calentamiento del vebiculo en un garaje cerrado, Nifios jugando con bolsas de plastico, o introduciendo ‘objetos pequefios en sus bocas 0 narices. Neveras 0 congeladores rotos o sin usar, sin tener la puerta abierta. Nitios solos dentro de la bafiera o piscina. Escapes de gas en la casa. Fumar en la cama. Utilizacin de calentadores que queman carbén sin tener tuna salida al exterior. Ropa de casa deshilachada, Chupete colgando del cuello del nif. Comer bocados grandes de comida. Bolsa de agua caliente en la cuna del nif Definicién. Estado en el que el individuo corre el peligro de aspirar secreciones gistricas, secreciones orofaringeas 0 comida 0 liquidos, hacia el interior del aparato traqueo- beonquial debido a una disfuncion o ausencia de los meca- rismos de proteccién, normales Factores de riesgo Disminucion del nivel de conciencia Reflejos de la tos y de oclusion deprimidos. Presencia de una traqueotomia o de un tubo endotraqueal Globo de la canula de traueotomia, 0 del tubo endotea- queal, excesivamente hinchado. Globo de la canula de traqueotomia, o del tubo endotra- queal, hinchado incorrectamente. Sondas yastrointestinales, Alimentacion en bolo por sonda nasogistr cién de medicamentos. Situaciones que impidan elevar la parte superior det cuer- po. -a/administea- o a a a) ov a wos “ DEFINICIONES, FACTORES EN RELACION/DE RIESGO 17 Aumento de la presion intragastrica Aumento de los residuos gastricos Descenso de la motitidad gastrointestinal Retraso en el vaciado del contenido gastrico. Deterioro de la deglucion. Cirugia o traumatismo facial/oral/del cuello. Alambrado mandibular. Autoconcepto, perturbacién del Véase Imagen corporal, perturbacién de la: Identidad perso: nal, perturbacién de la; Autoestima, perturbacion de la, Autoestima baja, cré: a Definicién. Autoevaluacidn/sentimientos acerca de uno mismo o de sus capacidades negativas existentes desde hace mucho tiempo. Factores relacionados Sin desarrollar. Caracteristicas que lo definen Expresion negativa de si mismo, Expresion de vergienza/culpa Se ve incapaz de affontar los acontecimientos, Racionaliza mucho/rechaza las retrospecciones positivas y ‘exagera las retrospecciones negativas de si mismo. Duda probar nuevas cosasisituaciones. Frecuente falta de éxito en el trabajo u otros acontecimien- tos de la vida, Se conforma de demas. Falta de contacto visual Falta de firmeza/pasividad Indecision, Excesiva biisqueda de seguridad. wasiado: depende de las opiniones de los18 DIAGNOSTICO EN ENFERMERIA Autoestima, ircunstancialmente baja ™ Definicién. Negativa autoevaluacion/sentimientos acerca de uno mismo, que aparece como respuesta a una pérdida ‘© cambio en un individuo que anteriormente tenia una evaluacion propia positiva, Factores relacionados Sin desarrollar Caracteristicas que lo definen Aparicion episédica de autoevaluacién negativa como res- puesta a los acontecimientos de Ia vida, en una persona que anteriormente tenia una autovaloracién positiva. Expresion de sentimientos negativos acerca de si mismo (impotencia, inutilidad) Expresion negativa de uno mismo. Expresion de vergiienza/culpa Se evaliia como incapaz de afrontar las situaciones/aconte- cimientos. Dificultad para tomar decisiones. Autoestima, perturbacién de la @ Definicién, Autoevaluacidn_negativa/malos _sentimientos acerca de uno mismo o de la autocapacidad, puditndose expresar de un modo directo 0 indirectamemte. Factores relacionados ‘Sin desarrollar Caracteristicas que lo definen Expresion negativa de si mismo. Expresion de vergienza/culpabiliad, Se ve incapaz de afrontar los acontecimientos. Racionalizar mucho/techazar las retrospecciones positivas ¥y exagerar las retrospecciones negativas de si Indecision por probar nuevas cosas/situaciones. Negacién de los problemas evidentes para otros. Proyectidn de la culpa/responsabilidad por los problemas, Racionaliza los fallos personales. Hipersensible a las eriticas. Grandiosidad DEFINICIONES, FACTORES EN RELACION/DE RIESGO 19 Bienestar, alteracion del Véase Dolor: Dolor, cronico. Boca, membranas mucosas de la, alteracién de Definicién. Estado en el que el individuo sufre soluciones de continuidad en las capas tisulares de la cavidad bucal Factores relacionados Condiciones patoliygicas —cavidad bucal (radiaciones en la cabeza/o cuello) Deshidratacién, Trauma Quimico (por ejemplo, alimentos acidos. farmacos, agen: tes nocivos, alcohol) Mecanicos (por ejemplo, protesis demtarias mal fijadas, aparatos, tubos —endotraqueal, nasogastrico, cirugia en la boca). Dieta absoluta por VO durante mis de veinticuatro horas. Higiene bucal ineficaz Respiracion por la boca. Malnutricion. Infeccién. Falta 0 reduccién en la salivacion. Medicaciones Caracteristicas que lo definen Lengua sucia, Xerostomia (sequedad de I boca por secrecién anormal). Estomatitis, Lesiones © tlceras orales Falta de o descenso de la salivaciin Leucoplasia Edema Hiperemia, Placas orales Dolor o malestar en Iz boca Descamacién. ee ke INI OA20 DIAGNOSTICO EN ENFERMERIA, Gingivitis hemorrigica Caries Halitosis. Comportamientos saludables (especifiquese) 1 Definicién. Estado en el que un cliente que goza de salud busca modos de modificar los habitos de salud personales y al entorno, 0 ambos, con el fin de conseguir un estado de salud Sptimo. (Ge define el Estado de salud estacionario como el logro de medidas para prevenit la enfermedad correspondiente a la edad; el cliente informa gozar de una salud buena 0 exce- lente, y estan controlados los signos y sintomas de enferme- ad, en el caso que exista. Factores relacionados Sin desarrollar. Caracteristicas que lo definen Deseo expresado u observado de buscar un nivel mas alto de bienestar. Falta de familiaridad, expresada u observada, con los re- cursos para ef bienestar que tiene la comunidad. Falta de conocimiento, demostrado u observado, en rela- cién con los comportamientos que favorecen la salud. Deseo, expresado u observado, de aumentar el control de la practica para la salud. Preocupacion expresada en relaciOn con los efectos de las condiciones ambientales actuales sobre el estado de sa- lud. Comunicacién verbal, deterioro de la 1 Definicién. Estado en el que un individuo sufre una dismi faucion o falta de Ia capacidad de utilizar o comprender el lenguaje en la relacion humana eeen oO DEFINICIONES, FACTORES EN RELACION/DE RIESGO 21 Factores relacionados Descenso de la circulacion cerebral Obsticulo fisico, tumor cerebral, traqueostor Déficit anatémico, paladar hendido. Obsticulos psicoldgicos, psicosis, falta de estimulos. Diferencia cultural Relacionado con el desarrollo 0 con la edad. Caracteristicas que lo definen Tncapaz de hablar la lengua materna, No habla, 0 no puede hablar. Tartamudeo; mala articulacion de palabras. Articulacion defectuosa Disnea, Desorientacién, Incapaz de articular las palabras. Incapaz de encontrar palabras. Incapaz de nombrar palabras. Incapaz de identificar objetos. Disociacién de ideas. Fuga de ideas, Verborrea, Dificultad con Ia emision de la voz. Incapaz de elaborar frases. ia, intuba- Conflicto con el papel de padres lm Definicién. Estado en el que uno de los padres experimen- ta una confusién y conflicto con su papel, como respuesta a Factores relacionados Separacin del nifio debido a una enfermedad cronica, Intimidacién ante las modalidades invasivas 0 restrictivas (por ejemplo, aislamiento, intubacion) Centros de atencion especializados y sus principios. Asistencia domiciliaria de un nifio que necesite unos cuida- dos especiales (por ejemplo, monitorizacién de la apnea, drenajes posturaies, hiperalimentacién) Cambio en el estado maritalDIAGNOSTICO EN ENFERMERIA Interrupcion de la vida familiar debido al régimen de asis- tencia domiciliaria (tratamientos, personal asistencial, falta de descanso) Caracteristicas que lo definen El/los padre(s) expresa(n) su preocupacion/sentimiento de incapacidad de cubrir las necesidades fisicas y emociona- les del nifio, durante la hospitalizacién 0 en la casa, Se demuestra la intesrupeidn en las rutinas de Jos euidados Eiiios padre(s) expresa(n) su preocupacion acerca de los cambios en el papel de padres, dinamica familiar, comu- nicacién familiar y en la salud familiar, o ambos. Expresa su preocupacion en relacion con la pirdida de contcol que percibe sobre las decisiones relacionadas con el nif. Reticencia a participar en las actividades normales de aten- cidn, incluso con estimulos y apoyo. Expresa/demuestra sentimientos de culpabilidad, célera, te mor, ansiedad y frustracion, 0 ambos, sobre las conse cuencias de la enfermedad de! niio sobre el proceso familiar, Conflicto de toma de decision (especifiquese) M Definicién. Estado de incertidumbre sobre la accion a tle: var a cabo, cuando la eleccién entre las posibles acciones implica riesgo, pérdida o desafio a los valotes personales de la vida, (Especificar Ios focos del conflict, por ejemplo. elecciones en relacién con la salud, relaciones familiares carrera, finanzas u otros acontecimientos de la vida) Factores relacionados Valores/creencias personales poco claras Percepcion de amenaza al sistema de valores. Falta de experiencia o interferencia con la toma de deci- Falta de informacién relevante Falta de un sistema de apoyo. a v o 0 u a ob Wo DEFINICIONES, FACTORES EN RELACION/DE RIESGO 23 Caracteristicas que lo definen Expresion de un sentimiento de estrés relacionado con la incertidumbre sobre la seleccion. Expresion de haber considerado las consecuencias no de: seadas de las acciones alternativas, Vacilacion entre las posibles elecciones Retraso de toma de decision. Fijar la atencién en uno mismo. Signos fisicos de distrés o tension (aumento de la frecuencia cardiaca, aumento de la tension muscular, inquietud. etc), CCuestionar los valores y creencias personales mientras in- tenta tomar una decision jento, falta de (especifiquese) Estado en el que falta Ja informacion especifi Factores relacionados Falta de exposicion. Falta de aviso. Mala interpretacion de la informacion. Limitacion del conocimiento, Falta de interés por aprender Falta de familiaridad con los recursos informativos, Peticion del paciente de no ser informado Caracteristicas que lo definen Expresin verbal del problema. Seguimiento inexacto de las instrucciones. Realizacion inadecuada de la prueba. ‘Comportamientos inapropiados 0 exagerados (por ejemplo, histérico, hostil, agitado, apatico) Afirmacion de tener ideas erréneas, Peticion de informacion, OF ee ee eee ee ee ee elPT DIAGNOSTICO EN ENFERMERIA Conservacién de Ia salud, alteracién de la @ Definicién. Incapacidad de identiicar, controlar y de bus: car ayuda para conservar la salud, o ambos Factores relacionados Falta de o alteracién significativa en las téenicas de comu- nicacion (escritas, verbales y por medio de gestos, 0 am- bos}. Incapacidad de emitir juicios deliberados y meditados, Deterioro de la percepcion o dei conocimiento. Falta total o parcial de habilidades motoras groseras y finas, 0 ambas. Afrontamiento individual inefectivo; afliccién disfuncional Falta de recursos materiales. Tareas de desarrollo no alcanzadas. Afrontamiento familiar inefectivo; afliceién espiritual que incapacita Caracteristicas que lo definen Falta de conocimiento demostrado en relacion con las pricticas de salud basicas. Falta de comportamientos de adaptacion a los cambios ambientales internos y externos, demostrado. Incapacidad expresada u observada de tomar Ia responsa- bilidad de afrontar las practicas de salud basicas en cua quiera de fos modelos de areas funcionales. Antecedentes de falta de comportamiento en busca de sa- ud. Expresa interés en mejorar los comportamientos de salud Falta informada u observada del material, ecanémico y de otros recursos, © ambos Deterioro expresado u observado en el sistema de apoyo personal Crecimiento y desarrollo, alteracién del 1 Definicién. Estado en el que el individuo demuestra des- Viaciones en sus pautas de conducta, en relacién con su grupo de edad. 09433955935359583939333539939997338 0 ca} DEFINICIDNES, FACTORES EN RELACION/DE RIESGO. Factores relacionados Vigilancia inadecuada. indiferencia, interés inconsecuente ‘muchas personas encargadas de cuidarle Separacidn de los seres queridos. Deficiencias ambientales y de estimulos. Efectos de incapacidades fsicas Dependencia preserita Caracteristicas que lo definen Retraso o dificultad a la hora de realizar téenicas (motoras, sociales o expresivas) tipicas de su grupo generacional. Alteracién en el crecimiento fisico. Incapacidad de realizar actividades de euidado personal o de autocontrol apropiadas para la edad. Afecta el sentimiento de depresin Indiferencia, disminucion de las respuestas, Cuidado de los nifios, alteracién en el Cuidado de los nifios, posible alteracién en el 1m Definicién. Estado en el que la capacidad de cepresentar el papel de educador, para crear un entorno que fomente cl crecimiento y desarrollo dptimo de otro ser humano, se altera o esta en peligro. Factores relacionados/de riesgo Falta de un modelo disponible de rol. Modelo ineficaz de rol Abuso fisico y psicolégico del papel de educador. Falta de apoyo entre, 0 de personas) allegada(s), No estén cubiertas las necesidades de maduracion social y ‘emocional del educador. Interrupcién en el proceso de vinculact ‘materno, paterno, otra) Amenaza percibida contra la propia supervivencia: fisica y emocional Enfermedad mental o fisica, o ambas. Presencia de estrés: problemas econdmicos o legales, crisis reciente, cambio cultural (por ejemplo,%6 DIAGNOSTICO EN ENFERMERIA, Falta de conocimiento Funcién cognoscitiva limitada, Falta de identidad del rol a desempehar. Falta de una respuesta adecuada del nifo a la relacion. Gestaciones miltiples. Expectativas no realistas de uno mismo, del nifio, de la pareja Caracteristicas que lo definen Real y potencial Falta de comportamientos carifiosos de los padres. Estimulacion visual, tictil, auditive inapropiada, Wentificacion negativa de las caracteristcas del nifio pequeii nif. Semtido negativo de las caracteristicas de) nifio peque- foynif. Constante expresion de decepcién por la clase de. o las, caracteristicas fisicas del nifio pequefo/niio Expresion de resentimiento hacia el nifio. pequeiio/ni- fio Expresion de incapacidad de desempehar el rol. Falta de atencién a las necesidades del niio pequetioj- nif. Incumplimiemto de los compromisos de salud para si mismo y para el nifio pequefio/nifi, o ambos Comportamientos inadecuados como persona responsa. bie (educacion para no ensuciarse, suefio y reposo, alimentacion) Practicas disciplinarias inapropiadas 0 poco consisten: tes Frecuencia de accidentes. Frecuentes enfermedades. Retraso del crecimiento y desarrollo en ef nifio Historia de abusos del nifio o abandono por parte de los, cuidadores, Expresa el deseo de que e} nifo llame a su padre por su nombre de pila, « pesar de las tendencias culturales tradicionales. EI nifio recibe los cuidados de muchas personas, sin que tengan en cuenta las necesidades del nifio. Bisqueda compulsiva de la aprobacién del r de los demas, | por parte uA a 0 DEFINICIONES, FACTORES EN RELACION/DE RIESGO Real ‘Abandono, Huida Expresion de incapacidad de controlar al nifio Signos de trauma fisico 0 psicologico, Déficit de autocuidados, alimentarse Definicién. Estado en el que e! individvo experimenta un deterioro en la capacidad de realizar o acabar las activida des de alimentacion por si solo. Factores relacionados Sin desarrollar, Caracteristicas que lo definen Incapacidad de levar la comida desde ¢} plato hasta la boca, Déficit de autocuidados, arreglarse Definicién. Estado en el que el individuo experimenta un deterioro en la capacidad de realizar 0 completar las activi dades de atavio por si mismo, Factores relacionados Deterioro en la capacidad de traslade. Deterioro de la movilidad Intolerancia a la actividad: descenso de la fortaleza y resis- tencia Dolor, malestar. Deterioro de la percepcién o del conocimiento. Deterioro neuromuscular Deterioro musculoesquelético Depresion, ansiedad aguda Caracteristicas que lo definen Tncapacidad de llegar al cuarto de bafio o al orinal. Incapacidad de sentarse o levantarse del bao o del orina Incapacidad de manejar la ropa para urreglarse. Ineapacidad de realizar un aseo adecuado. Tneapacidad de tirar de Ja cisterna o de vaciar el orinal i 4 { ( ‘ ‘SAAASas Asses a eaaser ese Servs Se ssevsrerww 2% DIAGNOSTICO EN EXFERMERIA Déficit de autocuidados, bafiarse/higicne Definicion. Estado deterioro en la capacidad de realizar o completar las activi dades de bafio/asco por si mismo, cl que el individuo experimenta un Factores relacionados Sin desarrollar Caracteristicas que lo definen Incapacidad de lavarse el cuerpo o partes del cuerpo. Incapacidad de obtener o llegar a la fuente de suministro de agua, Incapacidad de regular la temperatura 0 el Aujo, Défic de autocuidados, vestirse/acicalarse Definicién. Estado en et que el individuo experimenta un deterioro en la capacidad de vestirse 0 completar las activi dades de acicalamiento por si solo, Factores relacionados Sin desarrollar. Caracteristicas que lo definen Deterioro en la cap: das necesarias de vestic. Deterioro en la capacidad de obtener o reponer articulos para vestir. Deterioro en la capacidad de abrocharse kt ropa Incapacidad de mantener el aspecto en un nivel satisfacto merse © quitarse las pren- Déficit del volumen de liquidos (1) Definicién. Estado en el que el individuo sufre una des dratacion vascular, celular o intracelular, debido a un fallo ‘en los mecanismos de regulacion. Factores relacionados Fallo de los mecanismos reguladores. DEMNICIONES, FACTORES EX RELACIUN DE RESGD 29 Caracteristicas que lo definen Orina diluida, Aumento Perdida de peso sibita Otras posibles caracteristicas que lo definen Posible aumento de peso. Hipotensién, Reduccién del llenado venoso. Aumento de la velocidad del pulso. Disminucion de la turgeneia de la piel Disminucion del volumen y de la presion det pulso. Aumento de la temperatura corporal Piel Membranas mucosas secas. Hemoconcentracion, Debilidad. Edema. Sed, Déficit del volumen de liquidos (2) 1 Definicién. Estado en el que el individuo sufre una deshi- dratacion vascular, celular o intracelular debido a una pér ddidy activa, Factor relacionado Perdida activa Caracteristicas que lo definen Disminucion de la miccion, Orina concentrada, Eliminacion superior a ia in Pérdida de peso repentina, Redueciin del Henado venoso. Hemoconcentracion Aumento del sodio s Otras posibles caracteristicas que lo definen Hipotension. Sed, Aumento de la velocidad del pulso. Disminucion de la turgencia de la pielDIAGNOSTICO EN ENFERMERIA, Disminucion del volumen y de la presion det pulso. Cambio en el estado mental. Aumento de la temperatura corporal. Piel seca, Membranas mucosas secas. Debilidad. Déficit del volumen de liquidos, posibilidad de fm Definicién. Estado en el que el individuo corre el peligro de sufrir una deshidratacién vascular, celular o intracetular. Factores de riesgo Edades extremas. Pesos extremos. Pérdidas excesivas a través de las vias normales (por ejem- plo, diarrea) Pérdida de liquido a través de las vias anormales (por ejemplo, los catéteres internos). Desviaciones que afectan el acceso a, la ingestion de, o la absorcién de liquidos (por ejemplo, la inmovilidad fisica) Factores que intluyen en las necesidades hidricas (por ejem- plo, estados hipermetabélicos). Falta de conocimiento relacionado con e! volumen de liqui: do. Medicaciones (por ejemplo. los diuréticos) Aumento de la eliminacion de liquidos. Miccion frecuente Sed Alteracidn en ta ingesta, Deglucién, deterioro de la 1 Definicién. Estado en el que el individuo tiene reducida la capacidad de pasar voluntariamente los liquidos y los soli- dos, 0 ambos, desde la boca hacia el est6mago. EEE ee eee vv Oo Oa a0 ao o aa oO qo o ee ee ee ee ee ib a0 “ DEFINICIONES, FACTORES EN RELACION/DE RIESGO 31 Factores relacionados Deteriore neuromuscular (por ejemplo, ausencia o dismi rhucion del reflejo nauseoso, reduccién de la fortaleza 0 motilidad de los miiscutos involucrados en ka mastica cidn, deterioro de la percepcion, paritisis facial) Obstruccion mecénica (por ejemplo, edema, canula de tra queotomia, tumor) Fatiga, Limitacién en et nivel de conciencia, Cavidad orofaringea enrojecida, icritada Caracteristicas que lo definen. Se observa evidencia de dificultad en ta deglucién (por ejemplo, éstasis de comida en la boca, tos/atraganta miento}. Signos de aspiracién. Desesperanza Definicién. Estado subjetivo en el que el individuo percibe una limitacién, 0 no ve alternativas o elecciones personales disponibles, y es incapaz de hacer un esfuerzo por su pro- pio bien Factores relacionados Protongacién de fa limitacion de actividad, que crea un aislamiento, Debilitamiento o deterioro del estado fisiologice. Situacién prolongada de estrés. Abandono, Pérdida de la creencia en los valores Caracteristicas que lo definen Pasividad, reduccion de expresion por palabra. Le afecta menos. Indicaciones verbales (que muestran abatimiento, «No pue dom, dice suspirando) Falta de iniciativa. Disminuye la respuesta a los estimulos. Volver ta cara a la persona que habla. Cerrar los ojos Se encoge de hombros en respuesta a la persona que habla tales/Dios,2 DIAGNOSTICO EN ENFERMERIA Disminucion del apetito, aumenta/disminuye el sueio. Falta de compromiso en los cuidados; acepta pasivamente los cuidados, Diarrea mt Definicién. Estado en el que el individuo sufre un cambio en los habitos normales intestinales. que se caracteriza por una eliminacién frecuente de heces sueltas. liquidas, sin forma, Factores relacionados Estrés y ansiedad Ingestidn de alimentos Medicaciones. Inflamacion, irritacion © malabsor Toxinas. Contaminantes Radiaciones, Caracteristicas que lo definen Dolor abdominal Retortijones. Aumento de la frecuencia ‘Aumento de la frecuencia de ruidos intestinales. Heces sueltas y liquidas. Urgencia, Cambios de color. Disfuncién sexual & Definicién, Estado en el que el individuo experimenta un ‘cambio en Ja funcién sexual, que se percibe como insatisfac: cién, sin recompensa o inadecuado Factores relacionados Alteraciin biopsicosocial de la sexualidad Modelos de rol ineficaces o ausentes. Abuse fisico Abuso psicosocial (por ejemplo, relacion perjudieial Yay res cree oO aang a ao a 0 eee DEFINICIONES, FACTORES EN RELACION/DE RIESGO 3. a Vulnerabilidad 5 Mala informacion o falta de conocimientos. - Conficto de valores. ~ Falta de intimidad ~ Falta del ser querido. 5 Alteracion de la estructura 0 funcion organica: embara: ~ 20, parte reciente, drogas, intervencion quirirgica, 3 anomalias, proceso patologico, trauma y radiaciones. ~ —— Caracteristicas que lo definen 5 Expresion del problema, Problemas a la hora de realizar e! papel sexual a devempe- Limitacién real u observada impuesta por la enfermedad y : el tratamiento, o ambos. o Contflictos de valores, 5 Dificultad para conseguir una satisfaccion sexual a Incapacidad de lograr la satisfaccion deseada A Bisgueda de una confirmacion de atractivo, = Alteracién de la relacion con el ser querido. Cambio de interés por uno mismo y por los demas Disreflexia m Definicién. Estado en el que un individuo con una lesion - en Ia médula espinal, a la altura de T; © por encima, a experimenta 0 corre el riesgo de sufrir una respuesta des: ~ inhibida y peligrosa, del sistema nervioso simpatico, a un _ estimulo nocivo. = Factores relacionados Sin desarrollar. Caracteristicas que lo definen - Individuo con lesién en la médula espinal (T; 0 por enci: > ma) con Io siguiente: . Hipertensidn paroxistica (elevacién repentina y periddica - je la tension arterial, donde la presion sistolica es superior a 140 mmHg y la presion diastolica es ° superior a 90 mmHg}. Bradicardia 0 taquicardia (velocidad del pulso de menos eB de 60 © superior a 100 pulsaciones porSSSSSSSSRESSSSSSSSSTS SSS SED ESSERE m Definici M DIAGNOSTICO EX ENFERMERIA Diaforesis (por encima de la lesion) Manchas rojas en la piel (por encima de la lesion) Palidez (por debajo de la lesién). Dolor de cabeza (dolor difuso en distintas partes de la cabeza, y que no esté limitado a ninguna zona de inervacion), Escalofrios (estremecimiento acompafiado de una sensa. ion de frio © palidez de la piel Congestion conjuntival (excesiva cantidad de sangre/l quido en la conjuntiva). Sindrome de Horner (contraccién pupilar, ptosis parcial de los parpados, enoftalmia, y a veces pérdida de la sudoracion sobre la zona afectada o la cara, debido a la paralisis del tronco nervioso simpatico cervical), Parestesia (sensacién anormal como es el entumecimien to, hormigueo 0 picor; aumento de la sensibilidad) Reflejo pilomotor (aparece piel de gallina cuando la pie! se enfria) Vision borrosa. Dolor toracico ‘Sabor metalico en la boca. Congestion nasal Dolor in. Estado en el que el individuo sufte y expresa la existencia de un malestar agudo 0 una sensacion desagra- dable, Factores relacionados Agentes relacionados. Bioligicos. Quimicos. Fisicos. Psicologicos. Caracteristicas que lo definen Subjetivas Comunicacién (verbal 0 n0 verbal) del tipo de dolor. Objetivas Comportamiento protector. Q oO a a oA o Poon e y 0 DEFINICIONES, FACTORES EN RELACION/OE atesGO 35, Limitacién det centro de atencida (alteracién de la per epcién del tiempo, retirada del contacto social, dete- rioro del proceso de reflexidn) Comportamiento de distracciin (gemidos, llanto, paseos, buscar a otras personas y actividades, © ambos, in- quietud). Gesto facial de dolor (falta de brillo en los ojos, «aspecto de derrotado», movimiento fijo 0 disperso, muecas) Alteracién en el tono muscular (puede ir de apitica a rigido) No se perciben respuestas autonomas al dolor erénico y estacionarto (diaforesis, cambios en la tension arterial y en la frecuencia cardiaca, dilatacion pupilar, aumen- to 0 descenso del ritmo respiratorio) Dolor crénico m Definicién. Estado en ef que el individuo sufre un dolor que se prolonga durante mas de seis meses. Factores relacionados Incapacidad crénica, fisica/psicologica, Caracteristicas que lo definen Expresion verbal u observacion de dolor sufrido durante mas de seis meses, Temor a volver a lesionarse, Renuneia fisica y social Se altera la capacidad de continuar con las actividades anteriores, Anorexia, Cambios en et peso. Cambios en los modelos de sueio. Expresiones faciales. Movimiento defensive. Ejecucién del roi, alteracién en la fm Definicién. Interrupcidn del modo en que uno percibe la gjecucion de su propio rol36 DIAGNOSTICO EN ENFERMERIA Factores relacionados Sin desarrollar. Caracteristicas que lo definen Cambio en la percepcién que uno tiene del rol Negacién del rol. Cambio en lo que los demas perciben del rol. Conflicto en ios roles Cambio en la capacidad fisica de reanudar el rol Falta de conocimiento del rol Cambio en los modelos habituales o en las responsabilida: aes. Eliminacién intestinal, alteracién en la ‘Vease incontinencia intestinal; Estrefiimiento; Estrefimiento del colon; Estrefimiento, percepeién del; Diarrea, Eliminacién urinaria, alteracién de los mo- delos ‘Vease también Incontinencia (funcional, refleja, por presién, total, con sensacion de urgencia) Definicién. Estado en el que el individuo experimenta un trastorno en la eliminacion de orina Factores relacionados Deterioro sensoro-motor. Deterioro neuromuscular. Trauma mecanico, Caracteristicas que lo definen Disuria Frecuencia, Indecision, Incontinencia, Nicturia. Retencién, Urgencia TE ee av DEFINICIONES, FACTORES EN RELACION/DE RIESGO 37 Estrefiimiento 1 Definicién. Estado en el que e! individuo sufte un cambio en sus habitos intestinales normales, que se caracteriza por un descenso en la frecuencia y transito, o ambas, de heces duras y secas. Factores relacionados Ingesta inferior a la adecuada Cantidad de ingesta alimenticia inferior a la adecuada, Actividad fisica menor de la adecuada, o inmovilidad Costumbres personales. Medicaciones Utilizacion crénica de medicamentos y enemas. Lesidn obstructiva gastrointestinal, Lesidn neuromuscular. Lesion musculoesquelética Dolor en la defecacién, Técnicas de diagnéstico, Falta de intimidad. Debilidad en la musculatura abdominal Embarazo. Estado emocional. Caracteristicas que lo definen Frecuencia inferior al modelo habitual, Heces duras (fecalomas) Masa palpable. Informa tener sensacién de plenitud rectal Esfuerzo con la defecacion, Descenso de los ruidos intestinales Informa de la sensacién de plenitud presi abdominal 0 rectal, Cantidad de heces inferior @ Jo normal. Nauseas. Otras posibles caracter: Dolor abdominal Dolor en la espalda Dolor de cabeza Interposicién con Ja vida cotidiana Utilizacion de laxantes. Reduccidn del apetito. Deterioro del apetite. jcas que lo definenlee i Bite 38 DIAGNOSTICO EN ENFERMERIA, Estrefiimiento, percepcién del Definicién. Estado en el que el individuo se autodiagnosti ca un estrefiimiento y asegura el movimiento diario de vientre por medio de la utilizacion de faxantes, enemas y supositorios, Factores relacionados Creencias sanitarias familiares/culturales. Apreciacion erronea, Deterioro de! pensamiento, Caracteristicas que lo definen Esperanza de mover diariamente el vientre, con el resultado de la sobre-utilizacion de laxantes, enemas y suposito- Esperanza que la evacuacion de heces ocurra a la misma hora todos los Estrefiimiento del colon Definicién. Estado en ef que el modelo de eliminacién del individuo se caracteriza por presentar heces duras y secas, debidas a un retraso en el trinsito de los residuos alimenti- cios, Factores relacionados Ingesta de liquidos inferior a la adecuada Ingesta de alimentos inferior a Ja adecuada. Fibra inferior a la adecuada, Actividad fisica inferior a la adecuada. Inmovilidad. Falta de intimidad, Perturbaciones emocionales. lizacion cranica de medicamentos y enemas. Estrés Cambios en fa rutina diaria Problemas metabolicos (por ejemplo, hipotiroidismo, hipo- c hipopotasemia), Caracteristicas que lo definen Descenso en la frecuencia. ON OHA HAAMAHWOO a yo ut ae vo DEFINICIONES, FACTORES EN RELACION/DE RIESGO 39 Heces duras y secas Esfuerzo en la defecacin Defecacion dolorosa Distensién abdominal Masa palpable. Presion rectal Dolor de cabezu, alteracién del apetito. Dolor abdominal. Exceso del volumen de liquidos @ Definicién. Estado en el que el individuo sufre una reten- ion mayor de liquidos y edema. Factores relacionados Mecanismo regulatorio en peligro. Exceso de ingesta de liquidos. Exeeso de ingesta de sodio. Caracteristicas que lo definen Edema Efusion, Anasarca, Aumento de peso. Dificultad para respirar, ortopnea, Ingestion superior a la eliminacion. Tercer tono cardiaco. Congestion pulmonar observable por rayos X Ruidos respiratorios anormales: crepitantes y estertores, Cambio en el modelo de respiracien. Cambio en el estado mental, Disminucion de la hemoglobina y det hematocrito. Cambios en Ia tension arterial Cambios en la presian venosa central Cambios en la presion de la arteria pulmonar. Distension de la vena yugular. Reflejo hepatoyugular positivo. Otiguria. ‘Cambios en Ia gravedad especifica, Azoturia, Alteracion de electrolitos. Inquietud y ansiedad.40 DIAGNOSTICO EN ENFERMERIA Falta de respuesta unilateral Definicién. Estado en el que el individuo no se da cuenta de la desatencién de un lado de su cuerpo. Factores relacionados Efectos de los trastornos de Ia capacidad de percepcién (es decir, hemianopsia). Ceguera unilateral Enfermedad o lesin neurologica Caracteristicas que lo definen Falta de atencion constante hacia los estimulos en la parte afectada. Anuto-cuidado inadecuado, Posicidn y precauciones de seguridad, o ambas, en relacion con la zona afectada, No mira hacia la zona afectada. Deja comida en el plato del lado de la zona afectada, Fatiga Definicién. Una abrumadora sensacion de agotamiento y tuna disminucién de la capacidad para desarrollar un traba jo fisico y mental, independientemente det suet. Factores relacionados Exigencias aplastantes psicologicas emocionales. ‘Aumento de las necesidades energéticas para la realizacion de actividades de la vida cotidiana Excesivas exigencias sociales/del papel a desempefiar. Estados que producen malestar Descenso de Ia produccién de energia metablica Alteracin de la quimica orgdnica (por ejemplo, medicacio. nes, retirada de un firmaco), Caracteristicas que lo definen Expresion de fatiga/falta de energia Incapacidad de mantener las rutinas habituales, Percepcién de la necesidad de tener energia adicional para realizar las tareas rutinarias, Aumento de las molestias fisicas. bows » VUE VDYDD 0 DEFINICIONES, FACTORES EN RELACION/DE RIESGO 4] Cambios emocionales o irritabilidad. Incapacidad de concentrarse. Descenso de la realizacion de un trabajo, Letargo 0 apatia. Desinterés por lo que le rodea/introspeccién, Descenso del libido. Propenso a los accidentes, Gasto cardiaco, disminucién del 1 Definicién. Estado en el que la sangre que bombea e! cora- zon de un individuo esté bastante reducida, resultando inadecuada para cubrir las necesidades de los tejidos ored nicos. Factores relacionados Mecainicos, Alteracién en la precarga Alteracion en la poscarga. Alteracién en los cambios inotrépicos cardiacos. Eléctricos, Alteracién det ritmo. Alteracién de la velocidad. ‘Alteracion en la conduccién. Estructural Caracteristicas que lo definen Variaciones en las lecturas hemodinamicas. Arritmias; modificaciones electrocardiograficas. Fatiga, Distension de la vena yugular. Cianosis; palidez de piel y membranas mucosas Oliguria, anuria Descenso de los pulsos periféricos. Frio, piel humeda y pegajosa. Estertores, Disnea.SSSSTSESTESSSSSSSSSSIIDSS 42 DIAGNOSTICO EN ENFERMERIS ertermia m Definicién. Estado en el que la temperatura corporal del individuo se eleva por encima de su cifra normal Factores relacionados Exposicion a un ambiente calido, Actividad vigorosa, Medicamentos/anestesias. Ropa inadecuada. Aumento del ritmo metabstico. Enfermedad 0 trauma Deshidratacion, Incapacidad disminucién de la capacidad de sudoraci6n, Caracteristicas que lo definen Aumento de la temperatura corporal por encima de la cifta normal Piel ruborizada. Caliente al tacto, Aumento de la frecuencia respiratoria, Taquicardia. Ataques/convulsiones, Hipotermia* © Definicién. Estado en el que la temperatura corporal del individuo disminuye por debajo de su cifra normal, pero no por debajo de 35,6 °C (rectal)/36,4 °C (recien nacido, rectal). Factores relacionados Exposicion a un ambiente fresco o rio. Eniermedad o trauma, Incapacidad o disminucién en la capacidad de tirtar. Mainutricién. Ropa inadecuada, Consumo de alcohol. sagndstig ve ba rvisado on cespussta une -sonvalidacion. _ DEFINICIONES, FACTORES EN RELACION)/DE RIESGO 43 Medicamentos que causan vasodilatacién. ; Evaporacion a través de lu piel en un ambient Descenso de! metabolism, Inactividad, Envejecimiento. ~ Caracteristicas que lo definen resco. Palidez (moderada). - Lienado capilar lento Taquicardia, Lecho ungueal ciandtico. Hipertension - Ereceién pilosa Identidad personal, perturbacién de la ~ m Definicién. Incapacidad de distinguir entre si mismo y lo que no lo es. - Factores relacionados Sin desarrollar. - Caracteristicas que lo definen Sin desarrollar. Imagen corporal, perturbacién de la 1 Definicién. Alteracién del modo en que el individuo perc be su propia imagen corporal ~ Factores relacionados S Biotfisicos. . Percepcién y conocimiento, Psicosocial Cultural 0 espiritual Caracteristicas que lo definen > Cualquiera de los dos. A 0 B, tiene que estar presente para . justifiear el diagnostico de perturbacion en la imagen corporal$665656555558565555 58555 55S EESE e DIAGNOSTICO EN EXFERMERIA A. Respuesta verbal al cambio, real o percibido, en la estructura y funcion, o ambas B, Respuesta no verbal al cambio, real o percibido, en la estructura y funcién, o ambas. Se pueden utilizar las siguientes manifestaciones clinicas para aceptar la presencia de A o B: Objetivas Pérdida de una parte del cuerpo. Cambio real en la estructura y funcion, © ambas. No mirar la zona que le falta. ‘No tocar la zona que le falta Ocultar o ensefiar excesivamente la parte que le falta (intencionada o inintencionadamente}, Lesién en Ia parte que no funciona, Cambio en la participacién social Sentimientos negativos acerca del cuerpo. Sensacion de impotencia, desesperacion o de inefica Preocupacion por el cambio o la pérdida Enfasis sobre las fuerzas restantes, realzar los logros. Prolongacion de las limitaciones corporales para incor- porar los objetos del entorno, Personalizar, con un nombre, la parte, o el hecho de su pérdida, Despersonalizacién, con pronombres impersonales, de la parte 0 de su pérdida. Negativa a verificar el cambio verdadero, Es posible identifiear a los grupos de alto riesgo. como aquellos que tienen las siguientes condiciones: Perdida de partes del cuerpo. Dependencia de una maquina Importancia de la parte del cuerpo o de su funciona miento en relacion con la edad, sexo, estadio de desa- rrollo o necesidades humanas basicas. Cambio fisico debido a agentes bioquimicos (farmacos). Lesi6n 0 mutilacion fisica, Embarazo y cambios en la maduracién, 0 ambos, OO geen o a { I I I l I I I | I ! | | | | | | | | | | | ue ou ase “ oo are > a Defi DEFINICIONES, FACTORES EN RELACION/DE RIESGO 45. Impotencia jn. Percepeion de que la accion propia no afectari de un modo significativo a los resultados; la percepcion de {a falta de control sobre una situacién actual 0 un acontect- miento inmediato, Factores relacionados Ambiente para el cuidado de la salud Relacion interpersonal. Régimen en selacion con la enfermedad. Estilo de vida de impotencia Caracteristicas que lo definen Agudas. Expresion verbal de carecer de ningtin control o influen: cia sobre la situacién, Expresién verbal de carecer de ningin control o influen- cia sobre los resultados. Expresin verbal de carecer de control sobre el cuidado personal Depresion por el deterioro fisico que sucede a pesar de que el paciente cumpla el régimen, Apatia Moderadas Falta de participacion en los cuidados o en la toma de decisiones cuando existen las oportunidades. Expresion de descontento y frustracion por la incapaci- dad de realizar las tareas y actividades anteriores, 0 ambas. No controla el progreso. Expresion de duda en relaciSn con la ejecucin del papel Reticencias a expresar los sentimientos verdaderos, e alejamiento por temor del personal que le atiende. Incapacidad de buscar la informacion relacionada con los cuidados Dependencia en otras personas, pudiendo resultar en sentimientos de irritablidad, resentimiento, célera y culpabilidad, No defiende las pricticas de autocuidado cuando se cuestionan,46 DIAGNOSTICO EX ENFERMERIA Leves. Pasividad, Expresin de incertidumbre sobre los cambios en los niveles de energia, Incontinencia con sensacién de urgencia m Definicién. Estado en cl que el individuo experimenta la ‘emision involuntaria de orina, que sucede poco después de sentir una intensa urgencia en la miccion Factores relacionados Reduccidn de la capacidad vesical (por ejemplo, anteceden- tes de EIP (enfermedad inflamatoria pélvica), cirugias abdominales, sondas urinarias internas). Irritacién de los receptores vesicales de extensién, que ori- gina un espasmo (por ejemplo, infeccion vesica) Alcohol. Cafeina. ‘Aumento de liquidos. Aumento de la concentracién de la orina Sobredistensién vesica. Caracteristicas que lo definen Ungencia en la miccion. Frecuencia (orinar con mas asiduidad que cada dos horas). Contracciones/espasmos vesicales. Nicturia (més de dos veces cada noche). Micciones pequenas (inferiores a 100 ml) grandes (superiores a 550 ml) Incapacidad de llegar al servicio a tiempo. Incontinencia funcional Mm Definicién. Estado en el que el individuo experimenta de forma involuntaria e impredecible, la emision de orina, Factores relacionados Alteracion del medio ambiente Defecto sensorial, del conocimiento o de ia movilidad, alee DEFINICIONES, FACTORES EN RELACION/DE RIESGO 47 - Caracteristicas que lo definen -'5 ‘Urgencia en la miccion, o contracciones vesicales 10 sufi- ’ cientemente fuertes como para resultar en la emision de ~ls orina antes de Hlegar al sitio adecuado para ello. Incontinencia intestinal __ i Definicién. Estado on el que el individuo sufte un cambio 2 ‘en e! habito intestinal normal, que se caracteriza por la . eliminacién involuntaria de heces. Factores relacionados ao Afectacién neuromuscular 2 Aectacién musculoesquelética ee) Depresidn. ansiedad grave. am Trastorno en la percepcion © conocimiento. 2 Caracteristicas que lo definen _ Eliminacion involuntaria de heves ~ Incontinencia por presién + ~ @ Definicién. Estado en el que el individuo experimenta una + emisin de orina inferior a 50 mi, que sucede con un aumento de la presion abdominal ~~ Factores relacionados + Cambios degenerativos en los musculos pélvicos y en las “7 estructuras de sujecion, asociado con un aumento de = edad ~~ Presidn intraabdominal alta (por ejemplo. obesidad, atero os gravidico). a] Incompetencia en el vaciado vesical. L4 Sobredistensién entre las micciones. o © Debilidad en los musculos pélvicos y en las estructuras de Lo sujecién. + ~ Caracteristicas que lo definen - Informa o se observa un goteo al aumentar la presion ia abdominalbbeSs SSSSSSESOSSSSSS SSE SS ISS DSS asses 48 DIAGNOSTICO EN ENFERMERIA Urgencia en la miecién. Frecuencia en la miccion {mis a menudo que cada dos horas} Incontinencia refleja Definicién. Estado en el que el individuo experimenta la emision involuntaria de orina, que sucede a intervalos en cierto modo predecibles, cuando se alcanza un determinado volumen en la vejiga. Factores relacionados Lesidn neurologica (por ejemplo, lesién en la médula osea que interfiere con la conduccién de los mensajes cerebra- les por encima del nivel det arco reflejo) Caracteristicas que lo definen Falta de conocimiento del Ilenado vesical No hay urgencia para la miccion o sensacion de plenitud vesical Contracciones vesicales desinhibidas/inhibicion de espas- ‘mos en intervalos regulares. Incontinencia total Definicién. Estado en el que el individuo experimenta la emision continua e impredecible de orina. Factores relacionados ‘Neuropatia que impide la transmision del eeflejo que indica un llenado vesical. Disfuncion neurologica que origina el desencadenamiento de la micciOn en cualquier momento. Contraccion independiente del relejo detrusor debido a la cirugia Trauma 0 enfermedad que afecte a los nervios de la médula Fistula anatémica, 1¥ ¢ O 0 oO oO oy o oe o DEFINICIONES, FACTORES EN RELACION/DE RIESGO 49 Caracteristicas que lo definen Constante emision de orina que sucede en cualquier mo. mento, sin que haya una distension 0 unas contractio. nes/espamos vesicales inhibidos. Incontinencia que a0 responde a los tratamientos. Nicturia Falta de apreciaci6n de un Hlenado perineal o vesical Falta de apreciaciGn de la incontinencia. Incumplimiento (especifiquese) a Definicién. Decision, con conocimiento de causa, de la persona de no seguir una recomendacién terapéutica Factores relacionados ‘Sistema de valores del paciente. Creencias sobre la salud. Influencias culturales. Valores espirituales. RelaciOn entre el cliente y el personal sanitario. Caracteristicas que lo definen Comportamiento que muestra la falta de seguimiento a través de la observacién directa o de afirmaciones del paciente o de sus allegados. Pruebas objetivas (medidas fisioldgicas, deteccion de regis- tos). Evidencia de desarrollo de complicaciones. Evidencia de exacerbacién de los sintomas. Incapacidad de rhantener las citas Incapacidad de progresar. Incapacidad de fijar o alcanzar los objetivos mutuos. Infeccion, posibilidad de Definicién. Estado en el que el individuo tiene un mayor riesgo, por haberle invadido los microorganismos patoge-50 DIAGNOSTICO EX ENFERMERIA Factores relacionados Defensas principales inadecuadas (soluciGn de continuidad cn la piel, lesiones tisulares, descenso de la accion ciliar, estasis de los liquidos organicos, cambio en el pH de las secreciones, alteracion del peristaltismo) Defensas secundarias inadecuadas (por ejemplo, descenso en la hemoglobina, leucopenia, supresion de la respuesta inflamatoria, inmunosupresion}. Inadecuada inmunidad adquirida. Destruccién tisular y aumento de la exposicion ambiental Enfermedad crénica, Procedimientos invasivos, Maloutticion Agentes farmacologicos y trauma, Ruptura de las membranas amnioticas. Conocimientos insuficientes para evitar la exposicion a los agentes patogenos. Integridad de la piel, deterioro de la lw Definicién. Estado en el que la piel de un individuo se ve adversamente alterada, Factores relacionados Externos (ambientales), Hipertermia 0 hipotermia, Sustancia quimica, Factores mecinicos Fuerzas de cizallamiento, Presion, Restricion, Radiaciones. Inmovilizacion fisica Humedad Internas (somaticas) Medicaciones Alteracién del estado nutricional: obesidad. demacra: cién, Alteraci6n del estado metabdlico. i Alteracion de Ia circulacian, Oooo oO’ oO > CE EEEEEEEESS'S'CS5~_~-~~~ DEFINICIONES, FACTORES EN RELACION/DE RIESGO 51 Alteracién de la sensacion. Alteracién de la pigmentacion. Prominencias dseas. Factores del desarrollo, Déficit inmunolégico, ‘Alteraciones en la turgencia (cambio en Ia clasticidad). Encreciones)secreciones. Psicogénico. Edema. Caracteristicas que lo definen Solucién de continuidad en la superficie cutanes. Destruccion de las capas cutaneas. Invasion de las estructuras organicas Integridad de la piel, posible deterioro dela Definicién. Estado en el que la pict de un individvo corre el peligro de ser adversamente alterada Factores de riesgo Externos (ambientales). Hipotermia o hipertermia. Sustancia quimica. Factores mecinicos. Fuerzas de cizallamiento. Presion, Restricciones, Radicaciones Inmovilizacién fisica Excreciones y secreciones. Humedad Internas (somaticas) Medicaciones. Alteraciones en el estado nutricional (obesidad, demacra- ion), Alteracion del estado metabolico. Alteracién de la circulacién, Alteracion de la sensacién, Alteracion de la pigmentacién Prominencias seas. a mm ea ee MAAR DAAMAARMRAADRDMABABROADADeeseaee | | | | | | | } | | | teSssecssessse ests tsssee 32 DIAGNOSTICO EN ENFERMERIA Factores del desarrollo Alteraciones en la turgencia cutanea (cambio en la elas cidad) Psicogenicos Inmunolégicos. Integridad tisular, deterioro de la Véase también Boca, membranas mucosas de fa, alteracion de. Definicién. Estado en el que el individuo sufre una lesién de las membranas mucosas, 0 de los tejidos corneal, integu mentario 0 subcutaneo. Factores relacionados Alteracion de la circulacion Déficit/exceso nutricional. Déficitjexceso de liquidos. Falta de conocimientos. Deterioro de la movilidad fisica. Irritantes. Quimicos (incluidas las exereciones orginicas, secrecio- nes, medicamentos). Térmicos (temperaturas extremas). Mecatnicos (presi6a, corte, friccién). Radiaciones (incluidas las radiaciones terapéuticas) Caracteristicas que lo definen Tejido lesionado o destruido (c6rnea, membranas mucosas, integumentario 0 subcutineo). Interaccién social, deterioro de la Definicién. Estado en el que el individuo participa de una cantidad insuficiente o excesiva, o de una cualidad ineficaz de intercambio social. Factores relacionados Falta de conocimientos/técnicas sobre las maneras de real- zar la reciprocidad, ooay 0 DEFINICIONES, FACTORES EN RELACION/DE RIESGO Obstaculos en la comunicacion Perturbacion del auto-concepto. Falta de disponibilidad de los seres queridos. Limitacién de la movilidad fisica, Aislamiento terapéutico. Disonancia sociocultural. Obsticulos ambientales, Alteracion de los procesos del pensamiento, Caracteristicas que lo definen Expresion verbal u observacién de una sensacion de inco- modidad en las situaciones sociales. Expresion verbal u observacion de la incapacidad de recibir (0 de comunicar una sensaci6n satisfactoria de pertenen- cia, afecto, interés o de historia compartida. Observacin de la utilizacion de comportamientos de inter- accién social infructuosos. Mala interacci6n con las demas personas, familia y otros, 0 ambos. La familia informa de un cambio en el estilo 0 modelo de interacci6n. Intercambio de gases, deterioro del Definicién. Estado en el que el individuo sufre un desequi librio entre el aporte de oxigeno y la climinacién de diéxido de carbono en la zona de intercambio gaseoso de la mem- brana alveolo-capiiar. Factores relacionados Alteracién del suministro de oxigeno. ‘Cambios en la membrana alveolo-capilar. Alteracion del flujo sanguineo Alteracién de la capacidad de transportar oxigeno de la jcas que lo definen Confusion. Somnolencia. Inquietud, Irvitabilidad.54 DIAGNOSTICO EX ENFERMERIA Incapacidad de mover las secreciones. Hipercapnia, Hipoxia, Intolerancia a la actividad 1 Definicién, Estado en cl que el individuo earece de la sufi- ciente energia fisioldgica o psicologica para resistir o cubrir Jas necesidades las actividades diarias deseadas. Factores relacionados Debilidad generalizada Estilo de vida sedentario. Desequilibrio entre el suministro y las demandas de oxige- Reposo en cama o inmovilidad, Caracteristicas que lo definen Informe verbal de fatiga o debilidad. Respuesta anomala de la frecuencia cardia sion arterial a la actividad Excesivo malestar o disnea. Alteraciones clectrocardiogrificas que muestran arritmias 0 isquemia, © de Ia ten Intolerancia a la actividad, posibilidad de mt Definicién. El estado en el que el individuo corre el peligro de carecer de la suficiente energia fisiologica o psicolégica ara resistit o cubrir las necesidades 0 las actividades dia: rias deseadas, Factores relacionados Antecedentes de intolerancia previa, Estado de descondicionamiento, Existencia de problemas circulatorios/respiratorios, Inexperiencia con la actividad 0 = | DEFINICIONES, FACTORES EN RELACION/DE RIESGO 55. | ad Intoxicacién, posibilidad de | 7 = Detinicidn. Mayor riesgo de exposicién acridental a 0 de a ingestion de farmacos o productos peligrosos en dosis sui- “| iente como para ocasionar una intoxicacién . | ~ Factores de riesgo ie Factores internos (de! individu). ~ | 7 Disminucién de la vision. elles Expresin de poseer un entorno laboral sin las adecua- m7 das medidas de seguridad bey Falta de seguridad o de educacién farmacologica wy Falta de las precauciones apropiadas. ls Dificultades en el conocimiento, © emocionales. 7 | i. Escasez de recursos econdmicos. aly Factores externos (ambientales). pT Grandes cantidades de farmacos en casa. | [Almacenamiento de medicamentos en armarios sin ce- 7 | a rrar, accesibles a los nifios o a las personas confusas. eae Localizacién 0 almacenamiento de productos peligrosos ls al alcance de los nifios 0 de las personas confusas. vy Disponibilidad de farmacos ilicitos, que estan posible: Lie mente contaminados por aditivos tOxicos - Copos, pintura quebradiza o yeso en presencia de nifos Lot pequeiios. 7 OF Contaminacién quimica de los alimentos y del agua aot Contacto sin proteccién con metales pesados o produc- soe tos quimicos. ao Pintura, laca, etc, en zonas mal ventiladas o sin la pro- - 7 teccion adecuada. 4 Existencia de vegetacion venenosa _ 7 Presencia de contaminantes atmosfericos. : ~ Lactancia materna ineficaz + ~ mt Definicién. Estado en el que una madre, nfo. y is familia ae ‘© ambos, sienten insatisfaccién o dificultad con el proceso : de amamantar. | € € ao MOAAM ~ enn neo Oo O68 © © @ |Sosssssssssessssssessessessssssssssd 56 DIAGNOSTICO EN ENFERMERIA Factores relacionados Premadurez. Anomalia del iio, Anomalia de las mamas. Cirugia mamaria anterior. Antecedentes de fallo con el amamantamiento. El nifio recibe alimentacion suplementaria con biberon Reflejo de succidn, del nifio, deficiente. Falta de apoyo de la pareja/familia Falta de conocimientos. Interrupeién en el amamantamiento, Caracteristicas que lo definen Insatisfaccida en el acto de amamantar. ‘Suministro de leche inadecuado, real o percibido, Incapacidad del nifio de agarrarse correctamente al pezén materno. No se observan signos de liberaci6n de oxitocina. Signos visibles de ingesta inadecuada del nifo, Interrupcién del acto de mamar. Mama solamente de un pecho cada vez Da de mamar menos de siete veces en veinticuatro horas. Persiste el dolor en el pezon después de la primera semana de vida. Reticencia materna de poner a mamar al nitio el tiempo El nifio muestra signos de nerviosismo y llanto en ta prime- ra hora después de haber mamado; no responde a otras medidas de consueto. El nifio se arquea y Hora cuando se le pone al pecho; no quiere cogerse, Lesién, posibilidad de Vease también Intoxicacién, posibilidad de; Asfixia, posibili- dad de; Trauma, posibilidad de. 1 Definicién. Estado en el que el individuo corre el peligro de lesionarse, debido a las condiciones ambientales que interactdan con, los recursos de defensa y adaptacion del individuo. o a ' oy DEFINICIONES, FACTORES EN RELACION’DE RIESGO. Factores de riesgo Condiciones interactivas entre el individuo y el entorno que soponen un riesgo para los recursos de defensa y de adaptacién del individuo. Internos. Bioguimicos Funcién reguladora. Disfuncin sensorial Disfuncién de integracion. Disfuncidn efeetora. Hipoxia tisular Malnutricion. Inmune-autoinmune Perfil hematico anormal Leucocitosis o leucopenia. Alteracin de los factores de coagulacién, Trombocitopenia, Drepanocitosis. Talasemia Disminucion de la hemoglobina, Fisicos Solucién de continuidad en a piel Alteraci6n de la movilidad, Del desarrollo Edad. Fisiologicos. Psicologicos. Psicolagicos. Afectivo, Oriemtacion, Externos. Biolégicos. Nivel de inmunizacién de la comunidad, Microorganismos. Quimicos. Contaminants Venenos. Drogas. Agentes farmacologicos. Alcohol. Cafeina58 DIAGNOSTICO EX ENFERMERIA Nicotina. Conservantes. Cosméticos y tintes, Nutrientes (vitamin: Fisicos. Estilo, estructura y disposicion de la comunidad, de los edificios y del material, 0 ambos. Modos de transporte transportes, Agentes nosocomiales, Proveedor de la gente. Agentes nosocomiales Modelos de personal. Factores cagnoscitivos, afectivos y psicomotores. .tipos de alimentos). Modelo de respiracién, ineficaz Definicién, Estado en el que el modelo de inspiracion y espiracion o ambos de un individuo no permite que haya una ventilacion adecuada Factores relacionados Lesién neuromuscular, Dolor. Lesion musculoesquelética, Deterioro de la percepcién o del conocimiento, Ansiedad, Descenso energetico y fatiga Proceso inflamatorio. Disminucién de la expansién pulmonar. Obstruccion traqueobronquial Caracteristicas que lo definen Disnea Poca duracién de las respiractones, Taquipnea Frémitos. Gasometria andmala Cianosi Tos Enrojecimiento nasal Cambios en a profundidad de las respiraciones oO o DEFINICIONES, FACTORES EN RELACION/DE RIESGO 59 Adoptar ja posicion de ios tres puntos. Respiracion con labios fruncidos y prolongacién de la fase espiratoria. ‘Aumento del didmetro anteroposterior. Utilizacion de los masculos accesorios. Alteracion de los movimientos tordcicos. Modelo de suefio, perturbacién del & Definicién. Interrupcién del tiempo de suefio, que origina ‘un malestar o que interfiere con el estilo de vida deseado, Factores relacionados ‘Alteraciones sensoriales. Factores internos Enfermedad. Estrés psicologico. Factores externos, Cambios en el medio ambiente, Tndicaciones sociales. Caracteristicas que lo definen Quejas verbales o dificultad en coger el suefio Se despierta antes o después de Jo deseado. Suefio interrumpido. Quejas verbales por no haber descansado Io sul Cambios en el comportamiento y en la actuacién. ‘Aumento de la irritabilidad. Inquietud Desorientacién, Letargo. Apatia Signos fisicos Ligero, y breve nistagno, Ligero temblor de manos. Piosis palpebral Falta de expresividad facial. Modo de hablar gangoso, con una mala pronunciacién y la utilizacion incorrecta de palabras. Ojeras. Bostezo frecuente entSSTSSTSSS SSS SS SSS ST STDS STTTETSSOS 60 DIAGNOSTICO EN ENPERMERIA, Cambios posturales Sensacin de no haber descansado bien, Modelos sexuales, alteracién de los 1 Definicién. Estado en el que el individuo expresa una preocupacién en relacion con su sexualidad Factores relacionados Falta de conocimientos/técnicas, sobre las respuestas alter- nativas a las transformaciones debidas al estado de sa- lud, alteracion de la funcion o estructura organiea, enfer. medad, o al tratamiento médico. Falta de intimidad, Falta de un ser querido, Ausencia o ineficacia de los modelos de rol Conflictos con la orientacion sexual o a las distintas prefe- rencias. Temor a la gestacién 0 a adquirir una enfermedad de trans- mision sexual, Deterioro en la relacion con el ser querido, Caracteristicas que lo definen Informacion de dificultades, limitaciones 0 cambios en los comportamientos sexuales o las actividades. Modo de organizar una casa, deterioro del @ Definicién. Incapacidad de conservar, de un modo inde- Pendiente, un ambiente seguro principalmente de apoyo al crecimiento, Factores relacionados Enfermedad o lesion de la persona o de un miembro de [a familia, Organizacién o programacion familiar insut Escasez economica, Desconocimiento de los recursos del vecindario, Deteriora en las funciones cognoscitivas o emocionales, Falta de conocimiento, te. DEFINICIONES, FACTORES EN RELACION/DE RIESGO 61 v1 Falta de determinacién del papel a desempefiar ae Sistemas de apoyo inadecuados. * Caracteristicas que lo definen Subjetivas Los miembros de la casa expresan una dificultad en - mantener su hogar de un modo comodo. a La familia pide ayuda para con el mantenimiento de la tn casa ayo Los miembros de la casa describen las deudas pendientes al. 0 las erisis econémicas. z)> Objetivas ale Ambiente desordenado S Material de cocina, ropa personal 0 ropa blanca, sucia 0 al. no disponible. < Acimulo de suciedad, residuos de comida 0 residuos pee orginicos, ies Malos oiores ae Tnadecuada temperatura en ta casa, + Agobio en los familiares (por ejemplo, agotamiento, - reocupacién familiar} zy Falta del material o de la ayuda necesaria - Presencia de gusanos 0 roedores. te Reiterado desorden higiénico, infestaciones 0 infeccio- alle a, deterioro de la 1 Definicién... Estado en el que el individuo experimenta una limitacion en la capacidad de realizar movimientos fisicos independientes. oD Factores relacionados te Intolerancia la actividad; descenso de la fortaleza y es tencia, < Dolor y malestar. Deterioro del conocimiento © de la percepci6n, Deterioro neuromuscular, Deterioro musculoesquelético, Depresion; ansiedad grave. 1b ’ u rs2 DIAGNOSTICO EN ENFERMERIA Caracteristicas que lo definen Incapacidad de moverse resueltamente en el entorno fisico, incluida la movilidad en la cama. traslados y la deambu: lacién Desgana de intentar moverse Limitacion del campo de movimiento. Disminucion de la fuerza muscular. control y de la masa, 0 ‘ambos. Imposicion de restrieciones al movimiento, incluidas las mecdnicas: protocolo medico. Deteriora de la coordinacién, Negacién, ineficaz & Definicién. Un intento consciente o inconsciente de recha: zat el conocimiento o significado de un hecho, para reducir la ansiedad/temor. en perjuicio de la salud. Factores relacionados ‘Sin desarrollar. Caracteristicas que lo definen Retrasa la visita. 0 rechaza la atencion médica en perjuicio de la salud, No percibe la relacion personal de los sintomas 0 det peli- Bro, Utiliza remedios caseros (se automedica) para aliviar los sintomas, No admite el aa la muerte o la incapacitacién Minimiza tos sintomas. Desplaza ia fuente de los sintomas a otros érganos. Incapaz de admitir las consecuencias de la enfermedad so- bre tipo de vida, Hace gestos 0 comentarios de poca importancia cuando habla sobre acontecimientos dolorosos, Desplaza el temor a las consecuencias del estado Demuestra un interés poco apropiado, je salud. oe Owe ee DEFINICIONES, FACTORES EN RELACION/DE RIESGO 63 Nutricién, alteracién en: Inferior jades orga Definicion. ingestion de alimentos insuficiente para cubne I des metablicas. Estado en el que el individuo experimenta una s necesida: Factores relacionados Incapacidad de ingerir o digerir alimentos o de absorber nutrientes debido a factores bioldgicas, psicoldgicas 0 econdmicos, Caracteristicas que lo definen Pérdida de peso con una ingestion adecuada de alimentos, Peso corporal un 20 por 100 0 mas par debajo del ideal para Ia altura y constitucion, Informa ingerir alimentos inadecuados en menor cantidad de lo que se recomienda diariamente, Debilidad muscular requerida para tragar 0 masticar, Se informa de, 0 se evidencia la falta de alimentos, Falta de interés por la comida Incapacidad percibida de ingerir alimentos. Aversion a la comida Informa de una alteracion en el gusto. Saciedad inmediatamente después de ingerir comida, Dolor abdominal con o sin condiciones patologicas. Cavidad bucal dolorida e inflamada. Nutricién, alteracién de: Posiblemente superior a las necesidades organicas Definicién. Estado en el que el individuo corre el peligro de ingerir una cantidad de nutrientes que exceda a las necesidades metabolicas, Factores de riesgo Predisposicién hereditaria Excesiva ingesta energética, en la altima fase de la gesta cion. durante la primera infancia y la adolescencia Gestaciones frecuentes. y poco espaciadas Mala condicion psicalogica en relacion con la comida.oa DIAGNOSTICO EN ENFERMERIA Pertenencia a un grupo de nivel socioecondmico bajo. Se informa o se observa obesidad en uno o ambos padres Evolucién ripida a lo largo de los porcentajes de creci- riento en nifios 0 nifios mayores DEFINICIONES, FACTORES EN RELACION/DE RIESGO 65, Come en respuesta a las indicaciones externas (por ejem= plo, hora del dia, situacion social, Come en respuesta a las indicaciones internas mas que en respuesta al hambre (por ejemplo, ansiedad). Informa utilizar alimentos solidos como la principal fuente de alimentos antes de los cinco meses de vida Se observa la utilizacién de la comida como medida com. Pensatoria 0 de alivio. Se informa o se observa ua peso de base cada vez mas alto al comienzo de cada gestacion. Perfusion tisular, alteracién de la ese el tipo) (renal, cerebral, pulmonar, gastrointestinal, Modelos alimenticios incorrectos periférica) Juntar la comida con otras actividades _ Concentrar la ingestion de alimentos al final det dia. Definicién. Estado en el que el individuo experimenta una Come en respuesta a las indicaciones externas (por ejem- reduccién en la nutricion y oxigenaciéa a nivel celular, SESS SS ST SS SSS SS SSTE plo, hora del dia o situaciones sociales). le debido a un déficit en el aporte sanguineo capilar. Come en respuesta a las indicaciones internas més que al hambre que sienta (por ejemplo, ansiedad). Z| -* Factores relacionados _ Interrupcién del flujo arterial, o17 Interrupeién det flujo venoso. Nutricién, alteracion de: Supe ae Problemas de intercambio. a las necesidades organicas “1 Hipervolemia, - Hipovolemia. 1 Definicién. Estado en cl que el individuo experimenta una = = | “* ——Caracteristicas que lo definen ‘ingestion de alimentos que excede a las necesidades meta- - Temperatura de la piel: extremidades frias, bélicas. - Color de la pic. Factores relacionados Excesiva ingestion en relacion con las necesidades meta- bolicas. Caracteristicas que lo definen Peso un 10 por 100 por encima del ideal para la altura y constitucion Peso un 20 por 100 superior al ideal para la altura y constitucion, La piel det triceps tiene un pliegue mayor de 15 mm en el Dependiente, azul o morado. Palidez en la elevacidn, y el color na vuelve cuando se baja la pierna Disminucion de los pulsos arteriales. lidad de la piel: brillante. Ita de tanugo. Piel atrofiada alrededor de las cicatrices. Gangrena Ufias de crecimiento lento, secas, gruesas y quebradizas Claudicacién. Cambios de la tensién arterial en las extremidades. Ro dcaesaesd hombre, y de 25 mm en la mujer. Actividad sedentaria. =)~ Ruidos Se informa o se observa disiunci6n en los modelos alimenti- Cicatrizacion lenta de las lesiones, Junta la comida con otras actividades. _l- Concentra la ingesti6n de alimentos al final del dia. 17 1 ef Y66 DIAGNOSTICO EN EXFERMERIA Proceso del pensamiento, alteracién del Definicién. Estado en el que el individuo experimenta una ferrupcion en las operaciones y actividades del conoci miento, Factores relacionados Cambios fisiologicos. Cambios psicolégicas Péerdida de memoria Deterioro del juicio. Deprivacion de} sueio. Caracteristicas que lo definen Interpretacibn inexacta del medio ambiente Disonancia del conacimiento. Distractibitidad Egocentricidad. Falta o problemas de la met Hiper hipovigilancia, Descenso de la capacidad de controlar las ideas. Deterioro de la capacidad de tomar decisiones. Deterioro de la capacidad de resolver problemas. Deterioro de la capacidad de razonar. Deterioro de la capacidad de hacer abstracciones 0 de conceptualizar. Deterioro de la capacidad de calcular. Alteracién de la capacidad de prestar atencibn —distrac- tibilidad, Obsesiones. Incapacidad de obedecer ordené Desorientacion en tiempo, espacio, personas, circunstan: cias y acontecimientos. Cambios en Ja memoria inmediata, remota y reciente. Delirios. Ideas de referencia. Alucinaciones. Confabulaciones, Comportamiento social inadecuado. Alteracidn en los modelos de suefo. ¥ 2 DEFINICIONES, FACTORES EN RELACION/DE RIESGO 67 2 otra posible caracteristica que lo define . Pensamiento basado en algo itreal/inadecuado. 2 ~ — Procesos familiares, alteracién de los ~ m Definicién. Estado en el que le familia, que normalmente S funciona de forma efectiva, experimenta una disfuncion. Factores relacionados 7 Transicion circunstancial y crisis, 0 ambas. Evolucién en el desarrollo y crisis, 0 ambos Caracteristicas que lo definen* El sistema familiar es incapaz de cubrir las necesidades ’ fisicas de sus miembros El sistema familiar es incapaz de cubrir las nevesidades a emocionales de sus miembros 5 El sistema familiar es incapaz de cubrir las nevesidsdes a espirituales de sus miembros. E Los padres no demuestran respetar el punto de vista, de a ceada uno, en relacion con la educacion de las costumbres 5 Gel nif > Incapacidad de expresar o aceptar una amplia gama de . sentimientos > Incapacidad de expresar o aceptar los sentimientas de los a demas miembros 2 La familia es incapaz de cubrir las necesidades de seguridad S de sus miembros, > Les familiares son incapaces de relacionarse entre ellos - para lograr un crecimiento y una maduracion mutua ? Desconexién familiar de las actividades de la comunidad - Incapacidad de aceptar o recibir apropiadamente ayuda > Rigidez en su actuaci6n y en los papeles a desempefar. - La familia no demuestra respetar la individualidad y auto- - nomia de sus miembros, La familia es incapar de adaptarse a los cambios. 0 de “= Lac 13 primeras carasteriticus que lo Gefinen prosienen espectfieamente de Oto H. Cress pata sonar las fueaae famiiare. Fam Process 2329-338 dt temAdes ees SSE EEEEST SET TESTS STS SESE SEE DIAGNOSTICO EN ENFERMERIA, afrontar de un modo constructivo las experiencias trau- La familia no consigue realizar las tareas de desarrollo pasadas 0 actuales, Proceso inefectivo de toma de decision de La familia Incapaces de enviar o recibir mensajes claros. Conservacion inadecuada de los limites. Reglas, rituales y simbolos familiares de comunicacion, po- bres 0 inadecuados. Mitos familiares no cevisados. Inadecuado nivel y direccion de energia. Respuesta postrauma 1 Definicién. Estado en el queef individuo experimenta una respuesta, dolorosa continua a un(os) acontecimiento(s) traumatico{s) arrollador(es). Factores relacionados Desastre, Guerra, Epidemia. Violacion. Ataque. Tortura, Enfermedad desastrosa. Accidente, Caracteristicas que lo definen Vueive a recordar el acontecimiento traumatico, pudiéndo- se identificar en las actividades sensoromotoras, afectivas y del conocimiento, o ambas, (vuelta atras, pensamientos introvertidos, suefios o pesadillas repetitivas, excesiva ex- presion del acontecimiento traumatico, expresion verbal de culpabilidad por sobrevivir o culpabilidad por el com- portamiento necesario para sobrevivir) Insensibilidad psiquica/emocional (interpretacion erronea de la realidad, confusion, disociacién o amnesia, vague- dad acerca del acontecimiento traumatico, le influye po- £0). Alteracién del estilo de vida (autodestrucsién como es el o Oo a YVOAAAAHA4 oO 2 DEFINICIONES, FACTORES EN RELACION/DE RIESGO 69 abuso de sustancias, intentos suicidas, u otco comporta . miento para hacerse notar; dificultad con la relacion interpersonal: desarrollo de fobia en relacién con el trau: ma, mal control de los impulsos/irritabilidad; explosivi- : dad). ~ m Definicién. Estado en el que el individuo experimenta un . vaciado incompleto de la vejiga, . Factores relacionados > Elevada presion uretral debido a un detrusor débil - Inhibicion del arco reflejo. > Esfinter fuerte, Obstruccion. Caracteristicas que lo definen Distensién vesical Miccion pequefia y frecuente, o ausencia de miccién. Sensacidn de plenitud vesical Gore, Orina residual. Disuria, Incontinencia por rebosamiento, oo drome de desuso, posibilidad de _ @ Definicién. Estado en el que un individuo corre el peligro ~ de suftir un deterioro de los sistemas orginicos como con- secuencia de una inactividad prescrita o inevitable Factores de riesgo Paralisis. Inmovilizacion mecanica Inmovilizacion prescrita, Dolor agudo. Alteracidn del nivel de conciencia.70 DIAGNOSTICO EX ENFERMERIA Sindrome de trauma por violacién W Definicién, Penetracién sexual forzada y violenta, en con. tra de ios deseos y del consentimiento de la victima. El sindrome traumatico que aparece consecuencia de este ataque, 0 intento de atague, incluye una fase aguda 0 de- sorganizacion del estilo de vida de la victima, yun proceso prolongado de reorganizacién del estilo de vida Factores relacionados Sistemas de apoyo inadecuados Culpabilidad de la familia-conyuge Temor a las represalias, al embarazo, a salir sola, Preocupacion por posibles problemas de salud (por ejem- plo, SIDA, enfermedades venéreas. herpes.) Caracteristicas que lo definen Fase aguda Reacciones emocionales. Célera. Turbacién. Temor a la violencia fisica y a la muerte. Humillacién Venganza Autoculpacién. Maltiples sintomas fisicos. Irritabilidad gastrointestinal Matestar genitourinario, Tension muscular. Trastorno del modelo de suetio. Fase de larga duracion. Cambios en los estilos de vida (cambio de residencia: afrontar las pesadillas y las fobias repetitivas; buscar el apoyo familiar; buscar el apoyo de la sociedad) Sindrome de trauma por violacié: reaccién compuesta m Definicién. Una reaccion de tensién aguda, a una viola- cién 0 a un intento de violacion, experimentada junto con otros importantes factores que originan tensidn, pudiendo- en oO o o a Oo v ae DEFINICIONES, FACTORES EN RELAGION/DE RIESGO 71 se incluir la reactivacion de los sintemas o de una situacion anterior* Factores relacionados ‘Abuso de drogas 0 alcohol. ‘Antecedentes de enfermedad psiquidtrica y enfermedad psi- quiatrica actual, © ambos Antecedentes de y actual enfermedad fisica. 0 ambos Caracteristicas que lo definen Todas las caracteristicas enumeradas en el apartado de ‘Sindrome de trauma por violacion Reactivacién de los sintomas de dichas condiciones ante riores (esto es, enfermedad fisica. enfermedad psiquiatri cal, Dependencia del alcohol y drogas, o ambos reac- Sindrome de trauma por violacié cién de silencio Definicién. Una compleja reaccion de tension ante una violacidn, en la gue el individuo es incapaz de deseribir © hablar sobre la violacion*. Factores relacionados Temor a las represaiias. Intensa sensacion de vergienza Excesiva negacion. Falta de apoyo. Caracteristicas que lo definen Cambios bruscos en las relaciones con los hombres. Aumento de las pesadillas Aumento de la ansiedad durante la entrevista (por ejemplo. bloqueo de asociaciones, largos periodos de silencio. leve tartamudeo, dolor fisico) Marcados cambios en los comportamientos sexuales. No narra Jo ocurrido durante la violacién, Desencadenamiento repentino de reacciones de fobia * Detiniion desaroliada por Kim. MeFarland y MeLane * Definicion por Kim, McFarland » McLaneBaaaeeeaetreeeee n DIAGNOSTICD EN ENFERMERIA Sufrimiento espiritual (sufrimiento del alma humana) Definicién. Desorganizacion en el principio de la vida que impregna a la totalidad de la persona y que integra y supera la propia naturaleza bioldgica y psicoldgica Factores relacionados Separacibn de los vinculos religiosos y culturales. Cuestionar las creencias y el sistema de valores (es decir, resultado de las consecuencias morales o éticas del trata- miento, © como resultado de un sufrimiento intenso), Caracteristicas que lo definen Expresa su preocupacién por el sentido de la vida y Ia muerte, y por el sistema de valores, o ambos, Célera con Dios (como lo define la persona). Se cuestiona el significado del sufrimiento. Expresa verbalmente el conflicto interno sobre las creen- cias. Expresa su preocupacién por la relacién con la deidad, Se cuestiona el sentido de su propia existencia. Incapaz de escoger, o decide no participar en las practicas religiosas habituales. Busca una ayuda espiritual Se cuestiona las implicaciones morales y éticas del régimen terapéutico. Desplaza la cOlera hacia los representantes religiosos. Descripeidn de pesadillas 0 de trastornos det suefio. Alteracién del comportamiento 0 del estado de Animo, que se aprecia por la célera, llanto, actitud de retirada, preo- cupacién, ansiedad, hostilidad, apatia, ete. e la enfermedad como un castigo. No experimenta la misericordia di Incapaz de aceptarse a si mismo, Se dedica a autoculparse, Niega la responsabilidad por los problemas. Descripeion de molestias somiticas, Seen ee ee ee ee 0 Oe OO Ue eo 0 DEFINICIONES, FACTORES EN RELACION/DE RIESGO 73, Temor 4 Definicién. Sensation de terror relacionada con una fuente identificable que la persona acepta Factores relacionados De origen natural o innato —ruido repentino, pérdida del apoyo fisico, altura, dolor. Respuesta aprendida —condicionada, modelado a partir de © identificado con otros. Separacion del sistema de apoyo en una situacion poten- cialmente peligrosa (hospitalizacion, tcatamientos, etc) Falta de conocimientos 0 de familiaridad. Barrera de lenguaje Deterioro sensorial Fobia, Estimuios ambientales Caracteristicas que lo definen Subjetivas, ‘Aumento de la tension, Aprension, Impulsividad. Reduccién de la seguridad en si mismo. Temor. Sobresalto, Terror. Panico. Espanto Nerviosismo. Objetivas. ‘Aumento det estado de alerta Concentracion en la fuente Ojos muy abiertos. Activo de ataque. Fijacin en lo que esta ahi» Comportamiento de lucha —agresividad Comportamiento de huida —retirada, Estimulacion simpatica —excitacion cardiovascular, va- soconstriccion superficial, midriasis.4 DIAGNOSTICO EN ENFERMERIA Temperatura corporal, posible alteracién de la @ Definicién. Estado en el que el individuo corre el peligro de no poder mantener la temperatura corporal dentro de los limites normales. Factores de riesgo Edades extremas, Pesos extremos Exposicion a ambientes frios/frescos 0 templados/caluro- Deshidratacion, Inactividad o actividad vigorosa, Medicaciones que originan vasoconstriecion/vasodilate cidn, alteraciOn del ritmo metabolico, sedacion Ropa inadecuada para la temperatura ambiental Enfermedad 0 trauma que afecte a la regulacidn de la temperatura Termorregulacién, ineficaz Definicidn. Estado en el que la temperatura de un indivi- duo fluctia entre Ja hipotermia y la hipertermia Factores relacionados Trauma 0 enfermedad. Inmadurea, Envejecimiento, Cambios en las temperaturas ambientales. Caracteristicas que lo definen Flucivaciones en las temperaturas corporales por encima 0 or debajo de la cifra normal. Véanse también las caracteristicas que definen la hipoter- mia y la Traumatismo, posibilidad de 1 Definicién. Mayor riesgo de lesidn tisular accidental (por cjemplo, herida, quemadura, fractura} AOOWOO We mee ay Voss oO 0 Oo wo Ay DUB WwUU 3 yo > dIO DEFINICIONES, FACTORES EN RELACION/DE RIESGO Factores de riesgo Factores internos (del individuo) Debilidad Mala vision Dificultad para mantener el equilibrio. Reduccién de la sensacion térmica y tactil, o ambas. Reduccién de la coordinacién de los musculos grandes y pequetios. Reduccién de la coordinacion mano-ojo, Falta de educacion para la seguridad. Falta de precauciones de seguridad Escasez evondmica para comprar el material de seguri- dad o realizar reparaciones. Dificultades del conocimiento o emocionales Antecedentes de trauma. Factores externos (ambientales) Suelo resbaladizo (por ejemplo, mojado o muy encera éo), Nieve o hielo en las escaleras o en las aceras Alfombrillas no sujetas. Bafera sin agarraderas o sin material antideslizante Unlizacion de escaleras o sllas inestables. Penetracion en habitaciones sin luz Barandillas no resistentes, o ausencia de ellas Cables eléetricos sin fijar Suciedad o agua derramada por el suelo 0 por las escale Camas altas Niflos jugando en la parte de arriba de las escaleras, sin que haya una puerta Pasillos con obsticulos Ventanas sin proteccién, en las casas con nifios peque- Mecanismos de llamada para pedir ayuda inadecuados, para los pacientes que guardan reposo en cama ‘Asas de los pucheros mirando @ los hornillos Baiio en agua muy caliente (por ejemplo, bao de nifos pequefios sin ser controlados}. Posible incendio por escapes de gas Retraso en el encendido de los hornillos w horno de gas. Experimentos con productos quimicos y gasolinaSees ses ess cees DIAGNOSTICO EN ENFERMERIA, Fuegos o calentadores sin tapar. Usar delantales de plastic o airear la copa Hamas, Nitios jugando con cerillas, velas o pitillos Inadecuado almacenaje de combustibles 0 corrosivos (por ejemplo, cerillas, trapos con aceite, lejia) Juegos y ropa de nifio altamente inflamable Caja de fusibles sobrecargada. Contacto con maquinaria de movimiento ripido, cintas industriales o poleas. Ponerse ropa blanca basta 0 luchar dentro de una cama con fijaciones. Enchufes eléctricos defectuosos, cables deshilachados, 0 colocacién defectuosa de los mismos. Contacto con acidos o bases. Jugar con fuegos artificiales © con polvora Contacto con frio intenso. Excesiva exposicion al sol, lamparas UVA, radioterapia. Utilizacion de platos 0 vasos rotos. Cuchillos almacenados sin cubierta. Pistolas 0 municiones almacenados sin cerradura. Trozos grandes de hielo colgando de los tejados. Exposicion a maquinarias peligrosas, Nifios jugando con juguetes afilados. Vecindario con incidencia alta de criminalidad y perso- nas vulnerables, Conducir un vehiculo mecanico inseguro. Conducir después de haber consumido alcohol o drogas, Conducir a velocidad excesiva. Conducir sin las ayudas visuales necesarias. Nifios sentados en la parte de delante del coche. Fumar en la cama o cerca de oxigeno. Sobrecarga de las salidas eléctricas. Producto grasiento de desgaste, acumulado en las estu- fas. Utilizacion de asas de pucheros, finas, desgastadas 0 guantes de cocina con el pulgar separado. Bebes sin atar que van en los coches No utilizacion © mala utilizacion de los cinturones de seguridad No utilizacion o mala utiliz rea de las nde los cascos en los a oO a mQaaaaqgqgqne a Oo oo o oooon , & Defini DEFINICIDNES, FACTORES EN RELACION DE RIESGO motocielistas, © de niiios pequefios levados en las bivicietas de los adultos, Condiciones de inseguridad en ta carretera o en Tos Jugar o trabajar cerca de to ejemplo, av caminos de vehiculos (por das, calles, vias del tren) jad de: dirigida hacia uno mismo o hacia otra personas j6n. Estado en ef que el individuo experimenta ‘comportamientos que pueden ser fisicamente perjudiciales tanto para si mismo como para los demas Factores de riesgo Caricter antisocial Mujeres golpeadas. Excitacion catatonica, Maltcato infantil Excitacion maniaca. Sindrome cerebral organico. Estados de pinico. Reacciones de ira Comportamientos suicidas. Epilepsta del Iobulo temporal. Reacciones t6xicas a los medicamentos.o VDeOWvY 0 SEGUNDA PARTE eee Diagnéstico en enfermeria: Prototipo de planes de atencién ~wy ’ See ees ste tT sTS TSE ss arses eesses ees ees DANANKHDAKHDHAHHHHANHAKAAAKHH HOVE DV OCs ache eC eat eects) anit) cu acs mt enema ce cite elie einem ies ACLARAMIENTO DE LAS VIAS RESPIRATORIAS, INEFICAZ Factores relacionados: Tos ineficaz; excesivas secreciones; intubacién traqueal. Kim y Mary V. Hanley __ _ oe _ Objetivos sultados esperados alas Intervenciones de enfermeria Resultados esperad : Retirar las “Ayudar y ensefar al pasientew respirar Los ruidos espiratorios son caros z ticuzment, profundamente Colocar al paciente de modo que aumente al maximo a expansibn de los misculos inspieatorios, para que |i ventilacion sea maxima (por ejemplo, posicion Fowler alto, 0 sentado, dependiendo de la comodidad y el estado hemodinimico del paciente) Pedir al paciente que realice respiraciones lentas y profundas, y valorar el volumen para comprobar su suficiencia, festo es, desde CRF(*) hasta CTPC*)} y mantener ly respiracion durante varios segundos antes de echarl. Proporcionar al paciente indicaciones/aparatos que ‘motiven los ejercicios independientes de respiraciones profundas (por ejemplo, retroaecion Visual 0 tet), espués del tratamiento, El paciente es capaz de toser y arrancar lus secreciones, después de respicar profundamente FF paciente, o un allegado, es capaz de realizar las tenieas de ackiramiento de las vias respiratorias * Capacidad residual funciont. ** Capacidad total pulaonsr Referencias: 175, 176, 264, 273, 369 y 406, Comin NODNALY 40 SaNYIa AOACLARAMIENTO DE LAS VIAS RESPIRATORIAS, INEFICAZ. (Continuacién.) Objetivos pes Intervenciones de enfermeria Resultados esperados Proporcionar hiperinsuladores (por ejemplo, ambus o bolsas de anestesa) si el paciente es incapaz, 0 esti demasiado cansado, para aumentar el volumen corriente al doble o al triple Ajustar la frecuencia de los ejerccios de respiraciones profundas segin el estado fsiolégico y psicolégica Fealizar varias respiraciones protundas Ayudar al paciente a conseguir una posicidn comoda para toser (por ejemplo, Fowler alto con las rodilas dobladas y con una almohada ligera sobre el abdomen para aumentar la presion espiratoria y teclucir el malestar Retirar las seereciones de la entrada de Ia cana de traqueotomia utilizando tenicas asépticas: usar reenieas Himpias en cas; anotar el vokamen, la viscosidad y el eolor de las secreciones. Enseiiar al paciente a alternar las teenieas para tosee (cs decir, soplar) si el paciente esta teniendo dificuitad con ef método anterior. Evitar las aspiraciones profundas, si el paciente puede movilizar las secreciones hasta tubo traqueal, sspirar solamente el tubo. Qua awe a Ode wena we VOCE A UOVUEUUUU OOOO LU UO OG Realize maniobras terapéoticas toracicas para drenar Tas areas dstles pulmonares por meslio dela sravedad (atadie petcasin, sino ests cantiaindicado) Reatizar vibraciones en la zona necestada, durante las spiraciones prepararse a recoger las cecreciones frrancadas, como se describ anterionmente | nciar ln tos asstida (como se indicd antriormente) 0. | Proporcionae una rapida respiaeion con ambu pa stimula Tos eeceptores de I tos, retirar rapidamente la presian de la hols, y prepararse rucvamente a recoger Ins secteciones Ajusta la fecuencia det tratamiento sepin el logeo d= tos resultados, los tiempos fijados y Ia comodidad del paciente Realicar lx aspiracion intratraqueal solo cuando se [eden aleanzar las sereciones con la sonda uando el paciente no pueda toser efcazmente Preparar al paciente para esta técnica molesta, y potencialmente traumatica, y explicar ef objetivo y Tos pasos a realizar J Utiizar un técnica aséptica durante Ia aspiracién; en casi es adecuado que se realice con tGenien hinpia Antes de la aspiraciin, oxigenar al paciente eon ‘oxigeno al 100 por 100, YiVaNRUNT NB COLSONOVIC ou vo NOIDNALY 34 SINVd 3c1 O4LLOLONESecs eSCETSESSSSTSESSSSTIOOIS? 2 +8 ACLARAMIENTO DE LAS VIAS RESPIRATORIAS, INEFICAZ. (Continuacisn.) Objetivos intervenciones de enfermeria Resultados esperados del paciente ines Cee e Si el paciente respira espontineamente y tiene una hipoxia dominsnte que le hace respirar, ajusta FIO, de acuerdo con esto, Después de la preoxigenacion y de la hiperinsuflacin, usar una sonda estéril de la mitad del didmetro det tubo, y aplicar una presiOn intermitente negativa durante menos de 15 segundos cada vez; volver a administrar oxigeno y permanseer con el paciente | asta que recobre sus constantes vitaes, Insuflar minimamente el globo del tubo; si el paciente respira espontineamente y puede tragarse las secteciones orofaringeas y la alimentacion por VO sin aspirar, se puede dejar desinflado el globo para reduc la lesion taqueal SHANA NA ODILSONDVIO sult con el médico en relacién con los teatamientos adjuntos y con la siguiente valoracion mucoliticos, broncodilatadores, antbioticos, broncoscopia fibrodplic, pruebas de diagndstico (por ejemplo, cultivo de exputo, senibilidad y Uincion de Gram, radiografia de tra) YHNNONNNDADAHKHAGAAANANH HOH HOKOE HOO OO VO OE eh by OU As ar ch uk Oy ty et te th Enseftar al paciente, 0 a un allegado, la técnica de sclaramiento de las vias respiratorias y la administracion de los tratamientos lurmacolégicos adjuntos, como es debido. var un Proporcionar uns hidratacion sistémica, que se caleula | El tubo traqueal no tiene tapones, hidratacién local | por la ingesta, eliminuacidn y peso corporal del Las secraciones traqueabronquiales se y sistémica paciente aspiran o arrancan Facile Proporcionar aire humidiicado a 37°C y con una saturacion del 100 por 100 a través del respirador, 4a conexin en T fijada al tubo, o través de la ‘mascarilla de la traqueotomia, Retirar la condensacion de agua del tubo inspiratorio, y cambiar diariamente el humilifieador, las conexiones y los tubos. Proteger la via de entrada deb sire ambiental no filtrado, y evitar introducir objetos extraiios y Tiquido a cieyas (es decir, lino) o10waACTIVIDAD RECREATIVA, FALTA DE Factores relacionadas: Limitacién ambiental de actividades recreativas; hospitalizacién prolongada. and Gertrude K. MeFi Objetivos del paciente Intervenciones de enfermeri Resultados esperados Tdentifiear tas fucrzas y Fimitaciones a realizar vetividades oereativs, SUC ws ‘ Identiticar cestrategias para conseguir los Realizar actividades satisfactoras ‘Ayudar al paciente a describ ef modelo habitual de actividades recreativas CObtener informacion sobee los eambins deseados 6 | necesarios debido a la alteracién del estado de salud | Ayudar at paciente a identifica actividades reereativas satisfactoris, Ayudar al pacientes identiiear las limitaciones en las actividades recreativas habituales. Proporcionar la oportunidad de continue con las actividades recrestivas signifiativas, posibles dentro del estorno actual Incluir a paciente en Ta toma de decisiones relacionada con la variacién de la rutina daria, Organizar muchas oportunidades para que vengan visitas de amigas y frmiliares ae Pub oe ae tae Ayudar al paciente 2 identiicar los recursos rnecesarios, requerimientos de espacio, gxsto tenergético necesario, y los recursos necesarios no- Jhumanos (es decir, espacio) Informar al paciente acerca de las apctones, de que se dlispone en el hospital de actividades recreativas (Gerapia ocupacional, terapia recreativa,terapia musica, terapia artistica. Apoyar, en (odo lo posible, los recursos que el iteiente siente que necesita para satisfacer sus hnecesidades de actividades reereativas Ayudar al paciente a identifear cualquier cambio en ta ‘capacidad de realizar la actividad recreativa elegda AAdaptar el entorno todo To posible Estimular al paciente a que exprese sus propias experiencia. Proporcionar apoyo emocional y aliente Refeenciay, 190,387 y 419 ja objetivos rcalistas para las actividades reereativas Buses oportunidades realists part participar cn actividades eee Adlapta las actividades recreativas al cambio de estada de salud woah Ab te dk mo ‘Asume la responsabilidad de elegir tas Expresa st satisfacin con las 98 Yivana4na Na OUSONOVIC NOIDNALY 4 SANVd 3a OdLLOLONEOSSSSESSSSSSSSASSSOSTSEDS SSS SS ADAPTACION, DETERIORO DE Factores relacionados: Incapacidad de adaptarse al cambio de estilo de vida; alteracién de control Elizabeth Kelchner Gerety y Gertrude K. McFarland Objetivos aelesceee Intervenciones de enfermeria Resultados esperados g Modificar el estilo | Proporsionar la oportunidad de expresar el temor por | Mave planes para el futuro, congcuentes de vida, para la progresion de la incapacidad y la muerte con el cambio en el estado de salud z tener el maximo | Animar a que se identifiquen la fortaleza actual Busca la ayuda de y coopera con la 5 control © | © “remanente de la persona y los papeles ‘ayuda del personal competent 3 Independencia, desempetiar. Demuestra la prictica de unos eundados dentro de los Proporcionar una informacion y preparacisn, personales que estin dentro del 5 limites impuestos | basindose en la valoracin de fa capacidad de ‘égimen terapeutico presetito 5 por el cambio en | aprendizae Reconoce verbalmente que la elexion det el estado de Proporcionar informacion objetiva relacionada con la} auto-cuidado puede inlur en los salud incapacidad, tratamiento y pronéstco resultados del cambio de estado de Ensefiar al paciente y a la familia a diferenciar entre la | salu. negacign de la presencia de un cambio en el estado | Utiliza sus fueraas y su capacidad para de salud y la negavion de las posibles fmitaciones. ‘aleanzar la miixima independe Reconocer Ia influencia de su petsonalidad premérbida | estilo de vida positivo Y de sus anteriores mecanismos de adaptacion en la Adaptacign actual del paciente. HHO OOOOH OOOOH OOOO DO © VOOR BOG GOO ba a Ga bw Go | Ceear esperanza, al ayudar al pacente 4 identifica fos ‘anteriores eomportamientos de adaptavion y los sistemas de apoyo utilizados para resolver probieinas pusudos. Colaborat con el paciente para desarrollar un régimen individualizado de cuidados para Ia salu. Colaborar con el resto del personal para ayudar a determinae lo que ayudara en el control y manejo del cambio de estado de salud del paciene Fasiltar un arreglo cuando Tos objetivos del paciente dlieren de los desarrollados por el personal Valora a posible orl eae seen periidas de i aia el patent dese del pacinte de pip ena plan denen { aspectos de los ewidados, compartir kas ‘observaciones del estado lisico y del progreso, con ef personal sanitario. ‘Tener la responsabilidad de determinadus aspectos de los cuidados (como es el grado de motilidad, retirar las secreciones de la traqueolomia, irigar kt colostomiay DNALY 3a S3NVIU 3d Referencias 62, 193,197, 142 y 237 Connie 68ADAPTACION, Objetivos det paciente DETERIORO DE. (Continuocién.) Intervenciones de enfermeria Resultados esperados Asumie la responsabilidad de wtiizar tos recursos sociales como ayuda para] sitios como Medicare, Medicaid, programas pa el control combinado de la salud Valorar la posible correlacién entse la disponibilidad familiar de apoyar el cambio de estilo de vida de praciente, y la eapacidad de éste de adaptacion a ft incapuciad. Facilitar ta comunieaciin sobre temas no relacionados ‘con It ineapacidad, entre el paciente y ta familia come son los acontecimientos actuales, las actividades de Ia familia, las aficiones, los intereses relacionadlos con el ocio Transmitir continuamente el valor que tiene el comportamiento de autocontral por parte del paciente Anima al po te y a la familia a que busquen en niioslisiados, Seguridad Social, y el seguro de incapacidad Remitir al paciente y a la familia a grupos de apoyo ¥ 4 ofgsnizaciones de ayuda propia para que ayulen con Tas continuas necesidades de informacion, temas de apoyo. y los actuales avances en el tratamiento € Investigacion, AFLICCION ANTICIPADA Factores relacionados: Percepcién de la posible pérdida de un ser querido. Gertrude K, MeFarland y Elizabeth Kelchner Gerety Objetives del paciente Intervenciones de enfermeri Utilize los recursos disponibles de la comunidad y Tos sistemas de apoyo Resultados esperados Participar en la labor positiva de anticiparse a la aicion, Estimular al paciente y a los allegados a que describan lo que sienten en relacién con la posible pérdida stimularles a que expresen los temores y preocupaciones, | Peterminar tos actuaes recursos de apoyo social, | como es La familia, amigos, la iglesia; las interrupciones del estilo de vida actual, relacionadas com la pérdida anticipada, como es el aspecto econémico, los arreplos de forma de vida, transporte Identificar el grado de aficion que estin suliendo el paaciente y los allegados, Durante la fase de impresién ¢ inctedlcd Permitr que usen la acon y otros mecanismos Hefensivos, Eviar reforzar la negacion Permitir que expresen sus emociones. Habla sobre Tos pensamientos y sentimientos en relacion con In pérdida anticipada, Las personas allepadas usan recursos apropiados (por ejemplo, amigos. clero, rupos de apoyo, consejeras legals, representantes de la Seguridad Social) Las personas allegadas demuestran la capacidad de cubrit Ins necesiates continvas de autocuidado, Conserva una relacidn interpersonal ositiva Referencias 11 181 Contin, 06 yngaineaant V4 ODUSONOVICL NODNALY ad SINVId 4a OatLOLO¥EPocdeessesssssesssesses ees esesss eed AFLICCION ANTICIPADA. (Contin Objetivos sentimientos intensos y reugciones intensas y Evita las respuestaseritcas y defensivas, por las criticas dirigidas al personal sanitari. ‘Conseguir la ayuda de otras personas, como la familia, amigos y cero. | Durante ta fase de exe posible pérdid Proporcionar a las personas allegadas continuamente informacion sobre el diagndstic, Asegrares que 6 normal experiment | prondstico, evolucién y plan de cuidados del paciente Estimular 4 Tos ullegados « que deseriban los deseos y ly informacion que necesitan para cuidar al paciente ‘Ayudar a los allegudos en los cuidados fisicos del paciente Faciltar un horario de visitas Mesible, y permitir ue vayan nis pequeiios, donde sea apropiado, Ayudar-al paciente y a sus allegados a que ‘compartan, entre si, su mutuo temor, 3 preocupaciones, planes y esperancas, Ct (yee ve (See Ge (ives) est hae ieee Nancie Bebe d Go we 8 GG bo "Ayudar a las personas allegudas a que comprendan (que las expresiones de edlera del puciente no dleben de pereibirse como ataques personales Estimularse los allegados que conserven sus propias nocesidades de reposo, sueTo, alimentacin, actividades de ociv, y tempo lejos del paciente Facilitar que el paciente y sus allegados hablen sobre ‘las ilimas disposiciones» (por ejemplo, exequias, Aeseos del modo de entierro, donucion de Organs, ddeseu de que le realicen una autopsia) Evaluar la novesidad de mencionar recursos tales ‘como los representantes de la Seguridad Soctal, conscjeros legales © grupos de apoyo Durante el petiodo de ducto, anterior a la muerte del paciente Fomentar que hablen sobre lo que deben de esperar ‘cuando fallezca el paciente Animar a los allegados y al paciente a que ‘compartan sus deseos relacionados eon la presencia de la familia en el momento de moric et paciente Ayudar 4 que los allegados acepten que la eleecion ide no estar presente a la hora de ka muerte n0 Jndica falta de eariio © atenciOn para el pacieneAFLICCION ANTICIPADA. (Continvacién) Objetivos del paciente Intervenciones de enferm sobre los indicadores de una muerte inmediata, segin sea apropisdo, Proporcionar medidas de alivio para el paciente desea Estimul ular a os allegadas a que ayucien, silo lara los allegados a que conserven una comunicacién verbal y un contacto con su ser quer ido, incluso aunque puede que el paciente no respond | | Proporc L = ‘onar La mayor intimidad posible para que legados puedan estar solos, @ con el ale, cuando la muerte es inmineate AFLICCION DISFUNCIONAL Factores relacionados: Péri Gertrude K, McFarland y Elizabe Objetivos del paciente _| interven ddida del bienestar fisiopsicosocial th Kelchner Gerety \ciones de enfermeria Resultados esperados ] | Resuteadosesperaos No tener reaeciones | Control temocionales ‘adaptac la pereepeién que tiene ol paciente de Ia jn actual, imagen corporal, respuesta de los relardadas allegadas, sistema social, experiencias de la vida anterior, ¥ de las téenicas anteriores de resolucion, Ue prot Proporcionar la oportunidad de que et paciente a las experiencias que precedicron a x perdida del bienestar fisiopsicosacial Dierenca la net Buscar re 7 describ ar entre el uso peovachoso y el inadaptada de spucstas dt personal sanitario que puede jvercen Ia negacin por inadaptaci’n del que re pacient Seftalar cual es la realidad, do un moclo no amenazante, sin discutir con ef paciente 0 sus ale Referncivs: 241,368 » 41 T Reconoce tener conocimicnto dela rea Fapreta Ios pensamienosy sentient ‘cicinados eon In pedi, 6 YiWghaaa4N3 N37 OOLSONSVIC od aq odto10wa a g q g $6AFLICCION DISFUNCIONAL. (Continuacién.) Objetivos del paciente Resultados esperados | TExponer al pacinte los hechos que van cobrando Fucilitarle que vea lo positive de la expresion de los semtimientos al: Demostrar una tolerancia por la expresion de unos ‘sentimientos negatives Apoyat la expresion de umbivalencias Facilitarle el contacto con personas que pueden expresar abiertamente sus sentimientos, Ayudar al puciente a comprender los posibles ‘motivos de los sentimientos. Actas y ater Ia informacion objeva que faa | Resaltar la necesidad universal de afigine de un modo normal, Estimular a que describ las expectativas de recuperacion Sentir la resolucién | Examinar la nevesidad de aludir a recursos tales como} Participa en las modalidades del de la aficcion luna psicoterapia breve, grupos de apoyo o de ayuda | tratamiento recomendadas para la disfuncional personal, terapia familia. rehabilitacion A OO FO AY AY OY AY YU TO PE Oe eG Yo a eo bo ee Plotnover la ebordinadion de los rursos de equipo’ "Desafrolis Objetivos eonyruentes con salud paca ayuda al patente pind yque vet ion elon Desurallar neers Seis esione dl indie, Hacer austen el eto dvi denen planes alemaivos para lr Expeimentar ners moc Tov obeivon du erun importante Estimularle a que describa los problemas uetuales y antes de ka pérdida del bienestar ‘aquellos unticipados, en celacion con la pérdida ‘Apoyar al paciente para que reconozea las fuerzas asudus y las presentes, que se pueden utilizar para afrontar la perdida actual Apoyarle para que describa posible estrate Ihaver frente a ta perdida Asegurarles que es normal experimentar Ssentimientos intensos y reacciones intensas y Considerar la posibitidad de utilizar una situacion ficticia para faciltar al paciente el conocimiento de posiblesulternativas, y lus consecuencias de las decisions, Faciitare el contacto con otras personas que se hayan a los pacientes internos, fomentar el uso de pases de fin de semana y de un solo dia (basindose en la valoracion individual de cada paciente, Proporcionar una urientacion acerca de los eevursos disponibles cn li comunidad, laptudo bien a una pérdida similar oxovia36 AFRONTAMIENTO DEFENSIVO Factores relacionados: Acontecimiento estresante; amenaza a la auto-cstima Linda O'Brien-Pallas, Margaret |. Fitch, y Gertrude K, McFarland Objet intervenciones de enfermeria jesultados esperados. del paciente Lrcaicensemeeseem asec Fxperimentar “Apoyar Ia personafidad, unicidad y el derecho de la | No sigue sufriendo un insulto a su auto Hefensis que persona de involucrarse en kt toma de decisiones estima. protejan contra | Intentar comprender el punto de vista del individuo la amenaza sobre la situacién, y lo que para éVella es estresante 6 amenszador. Antentar eomprender espeeificamente fa sensacidn que cl paciente tiene de su persona y de las expectativas de su trabajo, Tas ides Flas, do sea posible, reducir los aspectos estresantes del acontecimiento, Animar a que conserve los contactos sociales Si es necesario, exponer los comportamientos relacionados con el individuo que son pesjudicites para los demis (por ejemplo, ridiculo), pero no intentar mover al pacionte de su postura defensiva UO tr OO der ee ae er “vivanQAUNI N3 COLLSONOVIA yo a tee eae ‘ « « arg , A ' , ‘ 4 " 9S) Bor Natit Aflua tinh laee eater tS mbit a? jap aa tctalagt? tH A) 4 comportamintos | —earacteristies del hecho, sus exigencis, y recursos | hecho, ss exigencas, y los recursos defensive paca aftonarle, que sean necesariog,idenifcar Aisponibes para afrontaio, dine existen diserepuncias entre los papelesideates | Expresa una stuacion de bieneslar en ¥ aquellos pereibidos en la stuacion. relacibn con los papees ideals y Ayuda al individuo identifica ls objetivos aquellos petibidos, y con la capackdad descados de afrontar ta situacién, Cuando sea posible, reducir el aspecto estresante del | Exprest una sensacin de integridad hhecho y eesaltar la eapacidad que ticne et individu | personal de afrontarlo: Fijando con el individuo objetivos ccalistas y concretos. | Henificando esteategiasespecteas para lograr los ‘objetivos. Fijando espacios de tiempo realistas para aleanzar los ojetives. Revisandlo las aptitudes y aprendiendo de las experiencias pasadas Examinanda los modelos de pensamiento (sobre todo los pensamientas negatives) etesnciaw W198 HD y FR NOWNALY 40 SINVIE 34 OALLOLONA Conti 663556655555559555955555555EBEEEESSD| AFRONTAMIENTO DEFENSIVO. (Continuacién, Objetivos 1 ‘ apie intervenciones de enfermeria Resultados esperados Ensefando los conoci 08 ¥ las teenicus Revonociendo los logrus en relicidn con fos objetivos deseaos, Conservando los contactos sociales Animindole a que exprese los temores y preocupaciones, vives, AHAOOAAOOOHAOKOOOAMO OOO OE TOUR OVO DODD OOD DDO OG AFRONTAMIENTO, DE LA FAMILIA: POSIBLE AUMENTO DEL Factores relacionados: Necesidades basicas suficientemente satisfechas; tareas de adaptacion dirigidas eficar- mente; progreso hacia Ia auto-realizacion. Martha M, Morris y Gertrude K. McFarland Proporcionar informacién segin sea necesaria, para permitir que los individuosiamilia desarrollen nuevos objetives y métodos para logearlos, que Objetivos g Deseribir el posible | Wentificar cambios en fa dinimica familiar debidos a | Expresa cambios en tos papeles a Gesrrolio de una | famiresrelaciones, z ors Expresa cambios en Iss slitudes, va z Tamil, debidos aa crisis objetivos de los individvon a Diseutir con los indviduosy tn amis Ys obeivos y_ | Blige objvos y experiencus que g cupeiencias que potencian el posible desrolla fomentan el desarale, 5 jan que ver con los individuos y con todo el sistema familia. 267,377 y 433,’ oO ) o zor Objetivos del paciente Resultados esperados an i ! F clare dsatollo de métodos nuevos para logar los objetivos. u : esc ladsponiiidd det paientyfamta pra dceptar apoyo de distinas pares Remit a paientfarin a enesadscundsn, Imatiene el contacto y a conenie Desarrollar una base mas amplia de apoyo, Expresn interés por contactar eon otros ue exten pasando por una situaciin Contacta con otras personas/erupos ‘cuando s€ remite a ellos Desatrolla nuevas relaciones que le apoyan durante Ia erisis a L Mantiene contacto con otras fuentes a de la ayud vraawwtana Na OUSONO VIA a Rte eee Lb GOV A OOOH OaO @ a etree teen tel uP Ee Cr OMe Ee Cr ec eeiee tet) eee) ca) ee (ed AFRONTAMIENTO INEFICAZ DE LA FAMILIA: QUE INCAPACITA Factores relacionados: Discrepancia disonante de los estilos de afrontamiento; relaciones familiares alta mente ambivalentes. Gertrude K. MeFarland y Martha M. Morris a | sm oe one | Se pe ome [eda [romeo iE cee |pemeeeeenoes, | ean meee | Sao | Fe | aster amamrnsinite | Mamet my, fF witty tet, | “oc ane i cree rare : a i Adentificar las areas de conficto en Ios estilos dle e ec hares omen tc : ee : Controlar los modos de afrontamiento del individuo y 3 ce : rman; | nttitrcenyapngagenemte | iprsent minnie — § wena | outcasts econ | Hr cree, | ecamneemene eae | yl maenenm gems | as ee a apanewinan mn | Sood ; rth : itorencinwSoceupeeteeSte SER EEE CeSUSIEOSTEECStESEIEE SE CERS ES CCSEESICOSIORES® BRSSSTASSSSSSSSESSIISVIIIFIIFIITED DDS DD +0 AFRONTAMIENTO INEFICAZ DE LA FAMILIA: QUE INCAPACITA. (Continuacién) Objetivos del paciente Intervenciones d nfermeria Resultados esperados \YREINIUNG Na ODUSONOVI Ayuar a pocenteyallegadots) a practcar | Components de aap alerts 8 | teavés de hi recasfiacion,qeucin dl rol, Mejorar el grado de } Ayudar al paciente y allegado(s) a expres las Expresa necesidades individuales y ‘complement necesidades individuales y expectativas de las expectativas de las relaciones tiedad en las| relaciones durante el actual cambio de salud, Wentifica las fuereas y debilidades a la telaciones Ayudar al paciente y allegado(s) a identificar las hora de adaptarse al cambio de salud. laborales, fuerzas y debilidades individuales a la hora de Habla sobee la naturaleaa ‘adaptarse al cambio de salud ccomplementaria de lus fuerzas, OO OO Oe OY ay ay EN yy AY FOB oS Wi te wa GO i i a ee Ayudar al paciente y llegado(s) 4 que comenten las necesdades, y expectativas de kas ‘reas donde las fuerzas, necesidades y expectativas relaciones, Uel individuo se complementan entre sia la hora de | Identifica las areas donde no se han adaptarse al cambio de salud teubierto las necesidades y expectativas ‘Ayudar al paciente y allegadois) a identifiear las Identiica estrategias que ayuden a rnecesidades y expectativas que no se han eubiert, desarcollar relaciones complementarias Ayudar al paciente y allegado(s) a identiicar Incorpora las estrategias alternativas en estrategias para desarrollar relaciones Ta relacion, complementarias @ la hora de adaplarse al cambio 2 de salud 3 Ayudar al paciente y allegado(s) a practicar las nuewas g ‘sttategias 5AFRONTAMIENTO INEFICAZ DE LA FAMILIA: SITUACION PELIGROSA Factores relacionado: tempor: personales, Martha M. Morri Objetivos del paciente Desarrollar un adeeuada comprensién de la situacion: Paperimentar un mayor bienestar. Teter woe” Afrontar los cambios en los process Familiaces, Referens 11 is y Gererude K. MeFarlar Intervenciones de enfermeri paciente ya los alegados Dincotir com e pacente Tos allegndos el wpupel de ‘enero Animar 3 fa familia & que tenga una perspetiva reat basada en uta informacion exacta Diseutir las eaecones normales ant ls eambios en a salud, como la ansiedad. dependeneiay In depresion Propercionaroportunidades para que el pacente | “acuta la necesidad de apoyo can los llegadon Controlae las areas en las que el conocimiento 0 fa cambio de estado de salud del paciente Anima al paciente ya fs famsares a que hablen sobre Ins expectativas de eada uno ela situaeion Conservar fn mayor intimidad posible Proporciosar una aterativa, ala habitacib, det raciente para quc la familia hable Te eae eee Gow YOO OO BOUL Proporcionar informacin acerea de las rutinas © servicios e instalaciones del hospital ‘Animar a Tos familiares y allegados a que expresen Ssenlimientos tales como de pérdida, culpabilidad, célera 0 alivio. ‘User las téenieas de comunicacion que confimen la Tegitimidad de los sentimientas tanto positivos como negatives (por ejemplo, sentimientos reflexivos Lapareces asustadon] realidad presente [omuchas personas estin enfadadas durante esta situacion») Ayusdar a que la familia evalic Ia situacién, incluyendo las fuerzas y debilidades. Ayudar a que ke familia identifique tos cambios en a | relacion, como resultado del cambio de estado de salud del paciente ‘Ayudar a que los familiares reeonozcan los cambios de papeles necesarios para eonservar la integridad de la Famili, Involuerae a los familiares en la atencién al paciente todo lo que se pueda Animar a los familiares a que busquen ayuda, a fa hhora de reajustarse a Tos cambios en el proceso familiar de las fuentes adecuadas: amigos, clro, profesionales de la salud 1, 203 y 287 nadecuada comprensin por parte de una persona principal; desorganizacién familiar I: preocupacién por un allegado quien esta intentando afrontar conflictos emocionales y sufrimientos Resultados esperados Expresa la necesidad de una mayor informacion o de una comprension mis clara en relacién con Ia situacidn Demuestea comprender Ia informacion dada Discute los cambios en el paciente y familia debidos al trastorna de In sald Manifiesta un menor grado de ansiedad a medida que percibe el entorn como apoyo. vy Ooo’ Expresa sus sentimientos @ los profesionales sanitarios y a otras ‘miembros de la familia, ak IWentifiea fos cambios en los papeles de ba familia y en los procesos debido al cambio de salud del paciente. Revonoce los papeles para conservar Ia integridad familia. [Asume os nuevos papeles como hecosarios para conservar la integridad famliar Los allegados participan en la atencin dol paciente. Busca ayuda en las fventes adecuadas a Ia hora de ajustarse a los cambios en el proceso familia, g $ g 8 g ub 3 3 a S g g § g wove aod a a ee ee ee ee | apete ee ee mt a mm PSSSSESTIETISSITSSTITGUSSISTIFAES AFRONTAMIENTO INEFICAZ INDIVIDUAL. Factores relacionados: Repertorio de respuestas inadecuadas. Gertrude K. McFarland y Evelyn L. Wasli 301 Objetivos areata Intervenciones de enfermeria Resultados esperados Desarrotlar unas | Proporcionar una adecuada preparacion de téenivas | Demuestra una mayor independencia teenies de sociales Demuestea una mayor actividad airontamiento | Espeificar fos problemas interpersonal que et funcional soxial Paciente hi fenid al comunicarse, sobre todo al} Demuestra una redueston en et expresar los sentimicntos aislamiento soca 3 Ienilcar ts colaboracion con fos nuevos Expres adecuadamente ideas 5 comportamientos que el paviente tiene que Sentimientosy necsidad, 2 aprender Usa ténicas de resolucion de problemas, Fstimular a paciente para que eect interaesiones de | Demuesirafrmezs esti menos 2 unos problemas cn otros inhibidoa 2 sar dstnts tenias para moitifeareada uno de los | Completa ls areas dari que implican componentes del comportamiento (esto es expresion | ténicas Sots sin que aparczcun > Se comunica cow cli Demuesta una ceduccién de ta unsiodad Demnucsta capacidad de realizar wilizan nuevos comportamientos en la vida real determinadas tcnicas sociales Proporcionar una preparacion en téenicas centradas | Realiza técnica sr cn la atencion Tenticar el drea u desarrolar de la técnica de WOO OO OO YO OO HH ae Peoporcionar una transmision positiva, Designar tareas especificas a realizar en la vida real, facial, contenido de lu vor) crisis Buscar la retrouceién de los resultados cuando se illas de conversacion py Ore u veh a Aibee (elect ee eeiine Une Meretcce acne Neen Ceca cee nis Empezat la conversicién von el paciente con un Blogiae ul paciente y darle comida 0 bebida, © Demuestra utilizar menos ka evasion, ‘ambas, para reforZar la respuesta correcta dependencia, eulpabilidad, Si el paciente no responde correctamente, entonces comportamientos agresivos y ddarke Ia respuesta correcta y repetir el sstralalarios. ‘comentario. Utitiza menos el negativismo y la protesta Premiar y reforzar la respuesta corr social Ensefurle teenicas de resolucion de problemas. Hacer que el paciente efectée situaciones interpersonales. Valorar las habilidades de recepein del pasiente (esto es, gqué indicaciones ha ejecutado?, gpercibe | Tos distintos aspectos de la situciOn?, ceniste un ‘eouciencia de los aspectos relacionados de la interaccibn?) Preparar, en los aspectos coneretos, para mejorar lus tdenicas de recepciin del proceso de la Haver que el paciente yuelva a desempemtar el papel ‘para valorar las teenicas de eomunicasion (esto cs, jeuiles son lus opciones? Si sucede X, gqué factores afectan la eleccibn de la respuesta? {Cuiles son las consecuencias de X?) Preparatle en los aspectos concretos para mejorar las 60 Referencias: 46, 47,283,254 255 y 278AFRONTAMIENTO INEFICAZ INDIVIDUAI Objetivos del paciente Intervenciones de enfermeria Discotir a fondo la situacién y valorar las téenicas de envio de comunicacion (esto es, uso dlel tono de vor, expresion facial | _ movimiento corporal, ete) Propararle en fos aspectos concretos para mejorae las ‘enicas de envio de In comunicacion, Controtar deficits en fas teenieas sociales, tan especificamente como sea posible (esto es, falta de Firmera, contacto visual mato, respuestas inexpresivas ‘ono de vor inadeeuado, incapacidad de conversar “on los dems, difcultad con las interacciones slarias, falta de tenieas de resolucién de problemas, deteriora de la atencién) | Fvatuar el progreso, a la hora de desarrollar tecnicas sociales. de adaptacién a tas etisis a intervalos requires LL. (Continuacién.) Resultados esperados POU Ge EO OOMOOOOOaoad”g Ve Cran yey Uy eru Pe eche tunately ec AISLAMIENTO Factores relacionados: Autoestima pobre; interrupcién del desarrollo psicalégico: incapacidad de establecer SOCIAL relaciones personales satisfactorias Jane Lancour y Audr Odjetivos del paciente rey M. MeLane Intervenciones de enfermeria wou woe Desarrollar una on de confianza Reducie et Referens, 107,355,359, 18K 90 y 483 Evaluar los antecedentes sociales y psicoldgicos Valorar de un modo global la soledad y el concepto ue tiene sobre si mismo. Faciitar y examinar la expresin de tos sentiments Examinar las dinamicas de las rclaciones pasadas: proceso y resultado, scuchar aetivamente Mantener una comunicacion abierta Avisar al paciente cuando hace referencias negativas | sobre si mismo y comentar In inexactitud dela | percepeiin | Perit que el pacionte progeese a st ritmo. Dar al paciente informacion sobre terapias de grupo pertinentes, disponibles Desatrallar con el paciente un plan de acid, Reforzarle positivamente incluso por ef mis minim alsjamsiento que haga del modelo de aislamiento soci emuesira tener una relacibn de confianza al expresar sentimientos de soledad, desconfianza, y de lo que siente sobre si mismo, Tene una clase a fa semana en una terapia de geupo, Tnvita a una persona a su east en ui period de dos meses. | escoge participa en una actividad de sarupo de ocio cada 2 semanas YRGHMEUNA NI ODLUSONOVIA 1G aLLOLowa a g 3 4 Lan Se ee ee lt