CLINICAL PATHWAY

SMF ILMU KESEHATAN THT - KL

RSUD Dr. Soetomo Surabaya
Karsinoma Nasofaring
ICD-10 : C11
Nama Pasien: Umur: Berat badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
........................... ................tahun ...................Kg ...................Cm .................................
Diagnosis Awal : .................. Kode ICD 10 : .............. Rencana Rawat : …..................... hari
Ruang Rawat : ...................... Kelas: Tarif/hari (Rp) Tgl masuk Tgl keluar
Lama rawat .............hari
............ ..................... ................ ...............
Aktivitas 1 2 3 4 5 6
................... ................... ................... ................... .................. ..................
Diagnosis
 Utama (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
 Penyerta (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
 Komplikasi (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Asessmen Klinis
 Pemeriksaan dokter (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
 Konsultasi (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Pemeriksaan Penunjang:
 ...................... (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
 ...................... (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
 .................... (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Tindakan (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
 ...................... (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
 ...................... (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Obat (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
 ...................... (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
 ...................... (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Nutrisi ................... ................... ................... ................... .................. ............................
Mobilisasi ................... ................... ................... ................... .................. ...........................
Hasil (Outcome)
 ...................... (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
 ...................... (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
 ...................... (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Pendidikan/rencana pemulangan ................... ................... ................... ................... .................. ..................
Varians .................... .................... .................... .................... .................... ....................
.................... .................... .................... .................... .................... ....................
.................... .................... .................... .................... .................... ....................

Nama & Kode DPJP Diagnosis Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD 9 CM
......................................... Utama ........................... ................... ........................... ...........................
........................................ Penyerta ........................... ...................... ........................... ...........................
........................................ ........................... ....................... ........................... ...........................
Verifikator Keuangan: Komplikasi .......................... ...................... ..................................... ...............................
......................................... .......................... ...................... ...................................... ...............................
Keterangan Tambahan :
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