CLINICAL PATHWAY

RS SURYA ASIH PRINGSEWU

TUBERKULOSIS PARU
2022
Nama Pasien: Umur: Berat badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
........................... .....................tahun ...................K ...................Cm .................................
g
Diagnosis Awal:.................. Kode ICD 10: A15 Rencana Rawat Inap: 5 hari Biaya (Rp)
Ruang Rawat:...................... Kelas: Tarif/hari(Rp) Tgl masuk Lama rawat
............ ..................... ................ ..........hari .............
Aktivitas Hari Rawat 1 2 3 4

Diagnosis Utama TB Paru ..... ............ ............ ............ ............

Penyerta .......................... ............ ............ ............ ............
Komplikasi ......................... ............ ............ ............ ............
.........................
.........................
.........................
Asessmen Klinis Visite (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) .........................
Konsultasi:
1. ........................
2.............................. (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) ....................
3..............................
(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) ....................
4..........................
(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) ....................
5.........................
(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) ...................
(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) ....................
Pemeriksaan Penunjang:
Darah Lengkap
(+)(-) (+)(-) (+)(-)
LED
(+)(-)
(+)(-) (+)(-)
(+)(-)
(+)(-)
(+)(-)

 Sputum BTA 3x/ S/P/S (+)(-) (+)(-) (+)(-)

 TCM TB (+)(-)
LFT (jika perlu)
(+)(-)
 SGOT (+)(-)
 SGPT (+)(-)
 Bilirubin direk/ indirek/ total
RFT (jika perlu)
(+)(-) (+)(-)
 BUN (+)(-) (+)(-)
 Sr creatinin
 GDA (+)(-)
 GDP (+)(-)
 2 jam pp (+)(-)

 Foto toraks PA (+)(-) (+)(-)

Tindakan Oksigen...........l/m (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
IVFD.............cc/hr (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Injeksi (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
 Nebulisasi (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

Obat lain-lain (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

penunjang TB
(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Nutrisi (jenis Diet)
Mobilisasi (Bedrest, Duduk, Jalan)
Hasil Sesak membaik (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
berdasarkan Batuk membaik (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
keluhan (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
(Outcome) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Pendidikan & rencana pemulangan Penjelasan perjalanan penyakit dan Kontrol poliklinik
informed consent
Varians (komplikasi lain yang mungkin
memerlukan perawatan lebih lama)

Jumlah Biaya

Nama perawat : Diagnosis Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD 9 CM

Utama TB PARU A15
………………………………
Nama DPJP : Penyerta
………………………………

Nama PPDS :

………………………………
Verifikator Keuangan: Komplikasi