CLINICAL PATHWAYS

RS .................. JAKARTA

DIARE AKUT
Nama Pasien: Umur: Berat Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
……………………………… ……… Badan: …………..cm …………………………….
…… ……………..
kg
Diagnosis Awal: Diare akut Kode ICD 10 :A09.4 Rencana rawat :3 hari
R. Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan Rawat masuk: keluar: ……... hari …….. …………. ……………
……… ……… ………
……….
Hari Rawat Hari Hari Hari Hari Rawat 5
1 Rawat 2 Rawat Rawat 4
3
Hari Sakit: … Hari Sakit: Hari Hari Sakit: Hari Sakit: …
… Sakit: … …
Diagnosis:
 Penyakit Utama Diare akut (dehidrasi ringan/sedang/berat)
 Penyakit Penyerta
 Infeksi jamur + / - + / - + / - + / - + / -
 Infeksi bakteri + / - + / - + / - + / - + / -
 Komplikasi
 sepsis + / - + / - + / - + / - + / -
 ensefalopati metab + / - + / - + / - + / - + / -
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter + / - + / - + / - + / - + / - …………..
 Konsultasi
 Gizi + / - + / - + / - + / - + / - …………..
 + / - + / - + / - + / - + / - …………..
Pemeriksaan Penunjang:
 Feces lengkap + / - + / - + / - + / - + / - …………..
 Urin lengkap + / - + / - + / - + / - + / - ………………
 AGD + / - + / - + / - + / - + / - ………………
 Elektrolit + / - + / - + / - + / - + / - ………………
 DPL + / - + / - + / - + / - + / - ………………
 Hitung Jenis + / - + / - + / - + / - + / - …
Tindakan::
 Tindakan:: + / - + / - + / - + / - + / - …………..
 Oksigen + / - + / - + / - + / - + / - ………………
 Oximetri + / - + / - + / - + / - + / - ………………
 Infus + / - + / - + / - + / - + / - ………………
………………
Alat Kesehatan …
 Handscoen + / - + / - + / - + / - + / -
 Abbocath 24,26 + / - + / - + / - + / - + / -
 Venflon 24,26 + / - + / - + / - + / - + / -
 Threeway + / - + / - + / - + / - + / -
 nasogastric + / - + / - + / - + / - + / -
tube3,5,8
 nasal canule + / - + / - + / - + / - + / -
 infus set + / - + / - + / - + / - + / -
 blood set + / - + / - + / - + / - + / -
 Spuit 3 cc, 5 cc,10 cc, + / - + / - + / - + / - + / -
20 cc
 Catheter urin 6,8,10 + / - + / - + / - + / - + / -
 Urin bag

1
Obat Obatan::
 Oralit + / - + / - + / - + / - + / - …………..
 Zync + / - + / - + / - + / - + / - ………………
 Paracetamol + / - + / - + / - + / - + / - ………………
10mg/kgbb ………
 Nistatin drops + / - + / - + / - + / - + / -
 Cefixim + / - + / - + / - + / - + / - ………………
 Cefotaksim + / - + / - + / - + / - + / - …………
 ondansentron + / - + / - + / - + / - + / -

Nutrisi::……..kkal/hari + / - + / - + / - + / - + / -
Protein …….gram/hari + / - + / - + / - + / - + / - …………..
Mobilisasi::……………… + / - + / - + / - + / - + / - …………..
Hasil (Outcome):
 Dehidrasi. + / - + / - + / - + / - + / -
 Kejang + / - + / - + / - + / - + / -
 Syok + / - + / - + / - + / - + / -
 Anuri / Oliguri + / - + / - + / - + / - + / -
Pendidikan/Rencana Pemulangan:
 Menjaga kebersihan diri dan +/- +/- +/- +/- +/-
lingkungan
 Pola mkn sehat +/- +/- +/- +/- +/-
 Bila msh menyusui ASI ttp + / - +/- + / - + / - +/-
diberikan
Varians:
imunokompromised ………… ……… ……… ……… ……………
malnutrisi ……. …… …… …… ……………
delayed development ………… ……… ……… ………
…… …… …… ……
Jumlah Biaya ………..
Perawat Diagnosis Akhir: Kode ICD Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
(PPJP) 10
…………
…………
DPJP  Utama …………… ………..  ……………………… ……………….
………… ………………
 Penyerta …………… ………..  ……………………… ……………….
………… ………………
…………… ………..  ……………………… ……………….
…………. ………………
…………… ………..  ……………………… ……………….
………… ………………
Verifikator:  …………… ………..  ……………………… ……………….
………… Komplikasi ………… ………………
………… …………… ………..  ……………………… ……………….
………… ………………