CLINICAL PATHWAYS

GASTRO ENTERITIS AKUT ANAK DAN NEONATUS

Rumah Sakit Umum Prima Husada

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: demam berdarah dengue Kode ICD 10 : A 09 Rencana rawat : 5 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama Gastro enteritis akut
 Penyakit Penyerta
…………………….. +/- +/- +/- +/- +/-
…………………….. +/- +/- +/- +/- +/-
…………………..... +/- +/- +/- +/- +/-
 Komplikasi
…………………….. +/- +/- +/- +/- +/-
…………………….. +/- +/- +/- +/- +/-
…………………….. +/- +/- +/- +/- +/-
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter +/- +/- +/- +/- +/- ……….....
 Konsultasi: ICU/NICU +/- +/- +/- +/- +/- …………..
Pemeriksaan Penunjang:
Hb +/- +/- …………..
Hematokrit +/- +/- …………..
Lekosit +/- +/- …………..
Trombosit +/- +/- …………..
Gula darah acak +/- …………..
Natrium +/- +/- …………..
Kalium +/- +/- …………..
Cloride +/- + /- …………..
…………………………..
…………………………..
Tindakan:
1. Pasang IVFD +/- …………..
2. Cabut IVFD +/- …………..
3. Drambuise +/- +/- +/-
Usia ≥ 3 bulan
Obat obatan:
 IVFD Kaen 3B: ….cc/hr +/- +/- +/- +/- +/- ………………
 Ampicilin 4x …mg/hr i.v +/- +/- +/- +/- +/- ………………
 Probiotik …. X 1 sach +/- +/- +/- +/- +/- ………………
 Zinc 1 x….mg/hr +/- +/- +/- +/- +/- ………………
 Ranitidin 2 x….mg/hr i.v +/- +/- +/- +/- +/- ………………
 Paracetamol 3x…. mg/hr +/- +/- +/- +/- +/- ………………
 Ondancetron 3 x….mg/hr +/- +/- +/- +/- +/- ………………
Usia < 3 bulan
 IVFD D10%0,18NS..cc/hr +/- +/- +/- +/- +/- ………………
 Inj. Ampicilin-sulbactam +/- +/- +/- +/- +/- ………………
2 x … mg/hr i.v
 Inj. Gentamicin +/- +/- +/- +/- +/- ………………
1 x … mg/hr i.v
 Paracetamol 3x ... mg/hr +/- +/- +/- +/- +/- ………………
 Ranitidin 2 x….mg/hr i.v +/- +/- +/- +/- +/- ………………
…………………………….
…………………………….
Nutrisi:
 Usia ≥ 3 bulan
Makanan rendah serat: +/- +/- +/- +/- +/- …………..
- Kalori …. Kcal/hr
- Protein …. g/hr …………..
Susu ASI/PASI …. cc/hr +/- +/- +/- +/- +/-
 Usia < 3 bulan …………..
ASI/PASI ….. cc/hr +/- +/- +/- +/- +/-

Mobilisasi:
Tirah baring +/- +/- +/- +/- +/- …………..
Hasil (Outcome):
Dehidrasi +/- +/- +/- +/- +/-
Syok +/- +/- +/- +/- +/-
Kejang +/- +/- +/- +/- +/-
Penurunan kesadaran +/- +/- +/- +/- +/-
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
 Perjalanan penyakit & +/-
komplikasi
 Banyak minum +/- +/- +/- +/- +/-
 Tanda-tanda dehidrasi +/- +/- +/- +/- +/-
Varians: ………………. …………… …………… …………… ……………
……………… …………… …………… …………… ……………
Jumlah Biaya ………..
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………
DPJP SpA:  Utama Gastro enteritis akut A 09  Pemasangan/pencabutan IVFD ……………….
.............................  Penyerta ……………………… ………..  Pengambilan darah ……………….
………………………. ………..  Dram buise ……………….
……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
 Komplikasi ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Verifikator: ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
……………………. ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….