CLINICAL PATHWAYS

RS ADIHUSADA KAPASARI SURABAYA

HAND FOOT MOUTH DISEASE
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: …………..cm Nomor Rekam
…………………………………………………… ……………… ……………..kg Medis:
…………………
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : B08.4 Rencana rawat : …… hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
IRNA IV ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
Aktivitas Pelayanan Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
1 2 3 4 5 6 7
Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..
Diagnosis:
 Penyakit Utama Hand food mouth disease
 Penyakit Penyerta:
 … + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
………………… + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 …
…………………
 Komplikasi:
 As + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
eptic meningitis + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 en + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
cephalitis + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 AN + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
S dysregulation
 AF + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
P
 E
dema/perdarahan
paru
 Ga
gal CVS
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Konsultasi:
 Re + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
spirologi anak + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 P + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
GD + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Ka
rdiologi anak
 Ne
urologi anak
Pemeriksaan Penunjang:
 Da + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
rah lengkap + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 G + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
DA + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 B + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
GA + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Ku + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
ltur darah + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 An + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
alisis LCS
 Kr
eatinin kinase
 Ro
ntgen thorak
 Ec
hocardiografi
 M
RI kepala

Tindakan:
 Lu + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
mbal pungsi + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Int + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
ubasi
 Ve
ntilator
Obat Obatan::
 parasetamol + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 cairan maintenance + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 IVIG pada + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
meningitis/encephalitis + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 inotropik + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
Pembiusan Umum Gas: ……………
 … ……………
…………………
 …
…………………
 …
………………….
Pembuisan Umum Injeksi:
 …
…………………
 …
…………………
 …
………………….
Pembiusan Regional/Lokal:
 …
…………………
 …
…………………
Nutrisi:
………..kkal/hari Protein…… + / - + / + / - + / - + / - + / - + / - ……………
mg
Mobilisasi: + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
Hasil (Outcome):
 Sembuh + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Perbaikan + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Sekuele + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Meninggal
Pendidikan/Rencana Pemulangan:
 Penanganan komplikasi + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 ………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Varians: ……. ……. ……. ……. ……. ……. …….
Jumlah Biaya ………
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
…………………… ICD 10
DPJP:  Utama Hand food mouth B08.4  Intubasi
………………… disease
 Penyerta ……………………… ………..  Ventilator
DPJP Operasi: ………………………. ………..  Lumbal pungsi ……………….
…………………. ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
DPJP Anestesi:  Komplikasi  Aseptic meningitis ………..  ……………………………………… ……………….
.......................  encephalitis ………..  ……………………………………… ……………….
Verifikator  ANS dysregulation ………..  ……………………………………… ……………….
Keuangan:  AFP ………..  ……………………………………… ……………….
……………………  Edema/perdarahan ………..  ……………………………………… ……………….
paru
 Gagal CVS 