You are on page 1of 5

LEMBAR MONITORING

Nama Pasien: Umur: thn MVAC seri


Alamat :
No.telepon :
Diagnosis : Ca Buli-buli T: N: M:
PA :

H-1 H-2 H-15 H-22


TANGGAL
Dokter penanggung
jawab
Methotrexate + - + +
Vinblastin - + + +
Adriamisin - + - -
Cisplatin - + - -
Efek samping:
- Mual-muntah + / - + / - + / - + / -
- Pusing + / - + / - + / - + / -
- Anoreksia + / - + / - + / - + / -
- Demam + / - + / - + / - + / -
Laboratorium
HB
Leukosit
Trombosit
Ureum
Kreatinin
SGOT
SGPT
Na
K
Albumin

LEMBAR MONITORING
Nama Pasien: Umur: thn PEB siklus ke :
Alamat :
No.telepon :
Diagnosis : Ca Testis kanan/kiri T: N: M:
PA :

H-1 H-2 H-3 H-4 H-5 H-9 H-16


TANGGAL
Dokter penanggung
jawab
Bleomysin - + - - - + +
Etoposide + + + + + - -
Cisplatin + + + + + - -

Efek samping:
- Mual-muntah + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
- Pusing + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
- Anoreksia + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
- Demam + / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / -
Laboratorium
HB
Leukosit
Trombosit
Ureum
Kreatinin
SGOT
SGPT
Na
K
Albumin

LEMBAR MONITORING
Nama Pasien: Umur: thn PMB siklus ke :
Alamat :
No.telepon :
Diagnosis : Ca Penis T: N: M:
PA :

H-1 H-8
TANGGAL
Dokter penanggung
jawab
Bleomysin + +
Methorexate + +
Cisplatin + -

Efek samping:
- Mual-muntah + / - + / -
- Pusing + / - + / -
- Anoreksia + / - + / -
- Demam + / - + / -
Laboratorium
HB
Leukosit
Trombosit
Ureum
Kreatinin
SGOT
SGPT
Na
K
Albumin

LEMBAR MONITORING
Nama Pasien: Umur: thn Siklus ke :
Alamat :
No.telepon :
Diagnosis : Tumor Wilms non operable T: N: M:
PA :

AMD
VCR
Hari 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Tgl
PJ

CT Scan operasi
( kalau
sudah operable,kalau tidak teruskan terapi)

AM Free Free
D interval interval
VCR 6 6
Hari 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 minggu 0 1 2 3 4 5 6 7 minggu
Tgl Total
PJ siklus 5

LEMBAR MONITORING
Nama Pasien: Umur: thn Siklus ke :
Alamat :
No.telepon :
Diagnosis : Tumor Wilms operable T: N: M:
PA :
AM
D
VC
R
Har 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
i
Tgl
PJ
Operasi
KRS

AM Free interval 6 minggu


D Kemudian MRS kembali, ulangi prosedur
VC 5 siklus
R
Har 0 1 2 3 4 5 6 7
i
Tgl
PJ
MRS Lab KRS

You might also like