CLINICAL PATHWAY No.

RM :
RSI PKU MUHAMMADIYAH KABUPATEN TEGAL Nama Pasien :
DIAGNOSA KERJA: CVD Umur/TTL :
Ruangan :
BB: TB Perkiraan lama rawat: 7 hari Aktual lama rawat:
Tanggal masuk: Jam masuk: Kelas: Seks: L/P Tanggal keluar Jam keluar

Aktifitas Pelayanan
Hari Perawatan Ke Keterangan
1 2 3 4 5 6 7
Diagnosa
Utama: CvD
Penyerta:
Komplikasi:
Pemeriksaan Klinis Awal
Pemeriksaan Dokter IGD/Poli + - - - - - - IGD/Poli Umum
Pemeriksaan Dokter Spesialis + - - - - - - Poli Spesialis
Konsultasi + - - - - - -
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium:
- Darah Lengkap
- Profil Lipid
- GDS
- Ureum/ Creatinin
- Asam Urat

+
+
+
+
+

-
-
-
-
-

-
-
-
-
-

-
-
-
-
-

-
-
-
-
-

-
-
-
-
-

-
-
-
-
-


Radiologi/Elektromedik
- EKG
- Foto Thorak
- CT scan kepala

+
+
+


+
-
-


+
-
-


+
-
-


+
-
-


+
-
-


+
-
-


Tindakan
Pasang infuse/Dressing + - - + - - +
Pengambilan sampel laboratorium + - - - - - -
Oksigenasi + + + + + + +
Pasang DC + - - - + - -
Terapi/Medikamentosa
Cairan Infus: RL + + + + + + +
Injeksi:
- Ceftriaxone
- Acran
- Citicholin
- Piracetam
- Kalmeco
- Chrome
- Vit K
- Kalnex
- Dltiazem

+
+
+
+
+
+
+
+
+

+
+
+
+
+
+
+
+
+

+
+
+
+
+
+
+
+
+

+
+
+
+
+
+
+
+
+

+
+
+
+
+
+
+
+
+

+
+
+
+
+
+
+
+
+

+
+
+
+
+
+
+
+
+






SH
SH
SH
Oral:
- CPG
- Aspilet
- Amlodipin
- Captopril

+
+
+
+

+
+
+
+

+
+
+
+

+
+
+
+

+
+
+
+

+
+
+
+

+
+
+
+

SNH
SNH
Diet/Nutrisi
Makanan lunak + + + + + + +
Monitoring
Perawat + + + + + + +
Dokter Bangsal + + + + + + +
Dokter DPJP + + + + + + +
Konsultasi
Mobilisasi
Tirah baring + + + + + + +
Duduk ditempat tidur - - - - - - -
Aktivitas harian mandiri - - - - - - -
Fisioterapi - - - - + + +
Outcome (hasil)
Kesadaran . . . .
Defisit neurologis . . . .
KU dan Tanda Vital . . . .
Edukasi/rencana pulang
Penjelasan diagnosis, rencana terapi,
rencana tindakan, tujuan, resiko, komplikasi
serta prognosis penyakit
+ - - - - - -
Penjelasan mengenai perkembangan
penyakit berkaitan terapi dan tindakan yang
sudah dilakukan
- + + + + + +
Surat pengantar kontrol - - - - - - +
Administratif
Administrasi Keuangan (Real Count) + + + + + + +
Informed Consent + - - - - - - Di TTD pasien,
keluarga, dokter


Nama Perawat


Diagnosis Akhir ICD 10 Jenis Tindakan ICD 9
Nama Dokter


Utama Visite/Konsul Anamnesis
Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik
Pengambilan sampel laboratorium
Pemasangan Infus/Dressing

Pelaksanaan Verivikasi


Penyerta
Komplikasi

TOTAL BIAYA Rp. X.XXX.XXX,00



Tegal, Juni 2014

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab







Pelaksana Verivikasi