HASIL

PELAKSANAAN SELF ASSESSMENT

1
AKSES PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK)
RS GRAHA SEHAT
5 7 JUNI 2017
NO APK EP SKOR KETERANGAN
Implementasi di lapangan, skrining pada kontak pertama di dalam RS (-) ; kontak pertama di luar RS ( - ) !
1 0 penerima telpon belum bisa menjelaskan proses skrining
Implementasi di lapangan, petugas melakukan skrining untuk mencocokkan antara kebutuhan pasien dengan
2 10 kemampuan pelayanan RS ( +) ; Jadwal praktek dokter di papan jadwal sesuai / tidak dengan kenyataan di lapangan
( + ) , Jadwal ditempel di TPP rawat jalan (+)
Implementasi di lapangan, penerimaan kebutuhan pasien rawat inap sesuai dengan regulasi ( + ) ; penerimaan
1 APK.1
3 10 kebutuhan pasien rawat jalan sesuai dengan regulasi ( + )
Implementasi di lapangan, petugas melengkapi kebutuhan atas hasil tes diagnostik sesuai dengan kewenangannya
4 10 untuk keputusan penerimaan pasien, dipindahkan atau dirujuk ( + )
Panduan Skrining Pasien ( + ) ! pemeriksaan diagnostik standar yang harus dilakukan sebelum penerimaan
5 10 pasien (+) ; Panduan Rujukan Pasien ( + )
Implementasi di lapangan atas pelaksanaan skrining pasien ! kelengkapan hasil tes diagnostik yang dibutuhkan
6 10 sebagai dasar pengambilan keputusan ( + ) ; rujukan pasien sesuai / tidak dengan regulasi ( + )
SPO Pendaftaran Rajal ( + ) ; implementasi di lapangan proses pendaftaran/admisi pasien rawat jalan ( + ) !
1 5 belum seluruhnya
SPO Pendaftaran Ranap ( + ) ; implementasi di lapangan proses pendaftaran/admisi pasien rawat inap ( + ) !
2 5 belum seluruhnya
3 5 SPO Transfer Pasien/ Penerimaan Pasien Ranap dari IGD ( + ) ! belum seluruhnya

2 APK.1.1 4 5 SPO Observasi Pasien ( + ) Implementasi di lapangan proses observasi pasien ( + ) ! belum seluruhnya

5 5 SPO Pengelolaan Pasien Bila Tempat Tidur yang Dikehendaki Tidak Tersedia ( + ) ! belum seluruhnya
Panduan Pendaftaran Pasien Rawat Jalan ( + ) ; Panduan Pendaftaran Pasien Rawat Inap ( + ) ; Panduan
6 10 Pendaftaran Pasien IGD ( + )
Petugas mengetahui dan melaksanakan kebijakan dan prosedur pendaftaran pasien rawat jalan ( + ) dan admisi
7 5 pasien rawat inap ( + )

Page 1 of 7
Jl. Tenggilis Timur 3/22, Surabaya - 60292
http://hnaconsultant.com



NO APK EP SKOR KETERANGAN
Panduan Triage ( + ) ! implementasi di lapangan pelaksanaan triage dalam memprioritaskan pasien sesuai
1 5 kriteria emergensi ( + ) ! belum seluruhnya
2 10 Staf IGD dilatih Triage ( + )
3 APK.1.1.1
3 5 Implementasi di lapangan, pelaksanaan triage berdasarkan urgensi kebutuhannya ( + ) ! belum seluruhnya

4 10 Panduan Rujukan Pasien ( + ) ; implementasi di lapangan ! stabilisasi pasien sebelum dirujuk ( + )

Pelaksanaan skrining di IGD ( - ) ; Pelaksanaan skrining di rawat jalan ( + ) ; Pelaksanaan skrining di Rawat Inap ( + )
1 5 ! belum seluruhnya
Implementasi di lapangan Pemilihan jenis pelayanan (ranap khususnya) berdasarkan hasil skrining ( + ) ; skrining di
4 APK.1.1.2 2 5 rajal ( + ) ! belum seluruhnya
Implementasi di lapangan, Skrining menentukan prioritas pelayanan preventif, kuratif, rehabilitatif, & paliatif ( + ) !
3 5 belum seluruhnya
Implementasi di lapangan, petugas memberikan informasi penundaan pelayanan pada pasien rawat jalan dan rawat
1 10 inap ( + ) ; Pasien/keluarga sudah diberitahu apabila terjadi penundaan pelayanan ( + )
Implementasi di lapangan, petugas memberikan informasi mengenai alasan penundaan ( + ) dan alternatif
2 5 pelayanan yang tersedia ( + ) saat terjadi penundaan pelayanan pada pasien rawat jalan dan rawat inap ! belum
5 APK.1.1.3 seluruhnya
Implementasi di lapangan, bukti pencatatan pemberian informasi mengenai penundaan pelayanan dalam berkas
3 0 rekam medis pasien ( - )
4 10 Panduan Penundaan Pelayanan Pasien ( + )
Implementasi di lapangan, pasien dan keluarganya diberikan informasi saat admisi ranap ( + ) , meliputi (MKI.2):
Informasi atas asuhan dan pelayanan yang akan diberikan ( + ) ! belum seluruhnya
1 5 Informasi tentang bagaimana mengakses pelayanan di RS ( - )
Informasi tentang sumber alternative bila RS tidak bisa menyediakan asuhan dan pelayanan ( + )
6 APK.1.2 2 0 Implementasi di lapangan, petugas memberikan informasi tentang pelayanan yang ditawarkan ( - )

3 0 Implementasi di lapangan, petugas memberikan informasi tentang hasil pelayanan yang diharapkan ( - )
Implementasi di lapangan, petugas memberikan informasi tentang perkiraan biaya kepada pasien dan
4 0 kekurangannya ( - )

Page 2 of 7
Jl. Tenggilis Timur 3/22, Surabaya - 60292
http://hnaconsultant.com



NO APK EP SKOR KETERANGAN
Implementasi di lapangan, pasien dan keluarganya mendapatkan informasi yang cukup untuk membuat keputusan
5 5 yang benar ( + ) ! belum seluruhnya
Bukti proses (Undangan Daftar hadir, Notulen, Rekomendasi, Tindak lanjut UDNRT) identifikasi hambatan yang
1 5 paling sering terjadi berdasarkan database populasi pasien RS ( - )
SPO Penanganan Hambatan Fisik ( - ) ; SPO Penanganan Hambatan Bahasa ( + ) yang dilakukan saat pasien
2 5 mencari pelayanan
7 APK.1.3
SPO Penanganan Hambatan Fisik ( - ) ; SPO Penanganan Hambatan Bahasa ( + ) yang dilakukan saat pasien
3 5 mendapatkan pelayanan
4 5 Implementasi di lapangan, prosedur penanganan hambatan ( + ) ! belum seluruhnya
Penetapan Kriteria masuk-keluar ICU ( + ) dan Penetapan Kriteria masuk-keluar ruang pemulihan ( + ) ;
1 10 Penetapan Kriteria masuk-keluar Kamar Bersalin ( + )
2 10 Kriteria berbasis fisiologi ( + )

3 0 Bukti proses (UDNRT) pembahasan kriteria ( - )

8 APK.1.4
4 10 Sosialisasi/pelatihan mengenai Kriteria keluar-masuk ICU, Ruang Pemulihan dan Kamar Bersalin ( - )
Bukti tertulis catatan di berkas RM yang mendukung pasien masuk ruang ICU, Ruang Pemulihan atau Kamar
5 5 Bersalin sesuai kriteria masuk ( + ) ! belum seluruhnya
Bukti tertulis catatan di berkas RM yang mendukung pasien keluar ruang ICU, Ruang Pemulihan atau Kamar Bersalin
6 5 sesuai kriteria keluar ( + ) ! belum seluruhnya
1 10 Panduan Transfer Pasien ( + )

2 10 Panduan Transfer Pasien ( + )

9 APK.2.
3 5 Implementasi di lapangan, pelaksanaan transfer pasien sesuai regulasi ( + ) ! belum seluruhnya
Implementasi di lapangan, pasien merasakan kesinambungan dan koordinasi pelayanan di RS ( + ) ; Petugas
4 5 melibatkan pasien dalam proses transfer ( - ), petugas memberikan informasi dan edukasi ( + )
1 5 Pasien/keluarga mengetahui staf klinis yang memberikan pelayanan ( + ) ! belum seluruhnya
10 APK.2.1. Implementasi di lapangan, serah terima tanggung jawab kesinambungan pelayanan pasien antar unit dilaksanakan
2 10 oleh staf yang berkompeten (-) Uraian Tugas yang mencantumkan kewenangan serah-terima pasien ( + )
Page 3 of 7
Jl. Tenggilis Timur 3/22, Surabaya - 60292
http://hnaconsultant.com



NO APK EP SKOR KETERANGAN
Implementasi di lapangan, staf yang berkompeten melaksanakan pelayanan pasien dikenal di seluruh RS ! staf
3 10 menggunakan name tag ( + )
Staf klinis melengkapi rencana pelayanan pasien di berkas rekam medis ! dokter ( + ), perawat ( + ), profesi lain ( -
4 5 )
5 10 Panduan Transfer Pasien ( + )
Implementasi di lapangan, proses memulangkan pasien ( + ), proses merujuk pasien ( + ) berdasarkan kondisi
1 5 kesehatan dan kebutuhan pelayanan berkelanjutan ! belum seluruhnya
2 0 Kriteria Pemulangan Pasien ( + ) ! dapat dicantumkan pada Panduan Praktik Klinis ( - )
SPO Pembuatan Discharge Planning ( + ) ; Panduan Pemulangan Pasien ( + ) ; Panduan Rujukan Pasien ( + ) ;
11 APK.3. 3 5 melibatkan pasien dan keluarga ( + ) ! belum seluruhnya
Implementasi di lapangan, proses memulangkan pasien (+), proses merujuk pasien ( + ) berdasarkan kebutuhan
4 5 pasien ! belum seluruhnya
Kebijakan Pasien Pulang Sementara ( + ) kewenangan yang memberikan izin ( + ), batasan waktu yang
5 0 diberikan ( + ) ! petugas belum mampu menjelaskan regulasi
Implementasi di lapangan bahwa rencana pemulangan pasien meliputi kebutuhan pelayanan penunjang dan
1 0 kelanjutan pelayanan medis ; Discharge Planning yang mencantumkan kebutuhan pelayanan penunjang, pelayanan
medis (nutrisi, psikologi) dan pelayanan sosial ( - )

12 APK.3.1. 2 0 Bukti proses identifikasi organisasi pemberi pelayanan kesehatan yang tersedia di sekitar tempat tinggal pasien (-)
Rujukan spesifik ke RS rujukan, Puskesmas, atau dokter praktik pada saat pemulangan pasien ( - ) ! belum ada
3 0 pencatatan rujukan penunjang
4 0 Rujukan pelayanan penunjang ( - ) ! belum ada pencatatan rujukan penunjang

1 5 Implementasi di lapangan, DPJP membuat resume pasien pulang ( + ) ! belum seluruhnya

2 5 Resume pasien pulang berisi instruksi tindak lanjut ( + ) ! belum seluruhnya

13 APK.3.2.
3 5 Salinan resume medis didokumentasikan dalam rekam medis ( + ) ! belum seluruhnya

4 TDD Salinan resume pasien pulang diberikan kepada pasien/keluarga ( + )

Page 4 of 7
Jl. Tenggilis Timur 3/22, Surabaya - 60292
http://hnaconsultant.com



NO APK EP SKOR KETERANGAN
5 5 Salinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi kesehatan perujuk ( + ) ! belum seluruhnya

6 10 Kebijakan Pembuatan Resume Pasien Pulang ( + ) ; SPO Pembuatan Resume Pasien Pulang ( + )
1 10 Resume pasien pulang sudah berisi alasan pasien dirawat ( + ) , diagnosis ( + ) dan penyakit penyerta ( + )
2 10 Resume pasien pulang berisi temuan fisik dan hal lain yang penting ( + )
3 10 Resume pasien pulang sudah berisi prosedur diagnostic ( + ) dan terapetik yang telah dilakukan ( + )
14 APK.3.2.1
4 10 Resume pasien pulang berisi medikamentosa / obat waktu pulang ( + )
5 10 Resume pasien pulang berisi status pasien waktu pulang ( + )
6 10 Resume pasien pulang berisi intruksi untuk tindak lanjut/kontrol ( + )
1 0 Resume Medis Rajal ! Panduan Case Manager Rajal
Case manager dapat ditunjuk dokter atau perawat senior
2 0 Kebijakan menetapkan kasus pasien rajal yang perlu dibuatkan resume (misalnya penyakit kronis DM,
hipertensi, pasien yang sering berobat, pasien yang berobat di berbagai klinik spesialis, dll.)
15 APK.3.3 3 0 Tujuan : menghindari akumulasi diagnosis, alergi obat, pemberian medikamentosa dan perkembangan penyakit
4 0 dan temuan pada pemeriksaan fisik, prosedur bedah, riwayat hospitalisasi yang lalu
Kapan dan bagaimana resume dibuat
5 0 Format da nisi resume pelayanan rawat jalan
Implementasi di lapangan dan temuan di berkas rekam medis mengenai pemberian instruksi tindak lanjut diberikan
1 5 dengan cara yang mudah dimengerti oleh pasien dan keluarganya ( + ) ! belum seluruhnya
Implementasi di lapangan dan temuan di berkas rekam medis mengenai pemberian instruksi tindak lanjut mengenai
2 5 kapan kembali untuk pelayanan tindak lanjut ( + ) ! belum seluruhnya
16 APK.3.4. Implementasi di lapangan dan temuan di berkas rekam medis mengenai pemberian instruksi tindak lanjut mengenai
3 5 kapan dan bagaimana kembali ke RS apabila menjumpai keadaan yang membutuhkan pelayanan yang mendesak ( +
) ! belum seluruhnya
Implementasi di lapangan dan temuan di berkas rekam medis mengenai pemberian instruksi tindak lanjut kepada
4 5 keluarga ( + ) ! belum seluruhnya
1 10 Kebijakan/ketentuan pulang APS ( + ) ! masukkan dapat dimasukkan dalam Panduan Pemulangan Pasien
17 APK.3.5
2 5 Implementasi di lapangan, mekanisme pemberitahuan kepada anggota keluarga pasien yang dokter ( + ) ! belum

Page 5 of 7
Jl. Tenggilis Timur 3/22, Surabaya - 60292
http://hnaconsultant.com



NO APK EP SKOR KETERANGAN
seluruhnya
Implementasi di lapangan, mekanisme ketentuan Pulang APS sesuai hukum dan peraturan yang berlaku ( + ) !
3 5 belum seluruhnya
Implementasi di lapangan, pelaksanaan proses rujukan pasien berdasarkan kebutuhan pasien untuk pelayanan
1 0 berkelanjutan ( - )
2 0 Implementasi di lapangan, bukti serah terima pengalihan tanggung jawab pasien dengan RS rujukan ( - )
Implementasi di lapangan, proses rujukan dilengkapi perbekalan ( - ) dan peralatan ( - ) sesuai dengan kondisi dan
3 0 kebutuhan pasien
Implementasi di lapangan, pasien mendapatkan penjelasan atas pertimbangan etik ( - ) (TKP.6.1):
18 APK.4. memberitahukan kepemilikan dan setiap konflik kepentingan;
menggambarkan secara jujur pelayanan kepada paisen;
4 0 menenetapkan kebijakan yang jelas tentang admisi/penerimaan rawat inap, transfer dan pemulangan pasien;
menagih secara akurat biaya pelayanan; dan
menyelesaikan konflik apabila penetapan insentif finansial dan pembayaran mungkin
Implementasi di lapangan, pasien dirujuk dan diterima oleh RS rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan pasien ( -
5 0 )
Implementasi di lapangan, bukti catatan bahwa proses skrining dilakukan dan mencatat nama petugas RS rujukan
1 0 yang menyatakan dapat menerima pasien sesuai kebutuhan pelayanan pasien ( - )
19 APK.4.1.
MoU dengan RS rujukan ( + ) yang mencantumkan bahwa kontrak meliputi RS rujukan berupaya peningkatan mutu
2 10 dan keselamatan pasien RS ( + ) (TKP.3.3.1) belum ditandatangani kedua belah pihak
1 0 Implementasi di lapangan, resume medis pasien yang dirujuk dikirimkan bersama pasien ( - )
2 0 Implementasi di lapangan, resume klinis mencantumkan kondisi pasien ( - )
20 APK.4.2.
3 0 Implementasi di lapangan, resume klinis mencantumkan tindakan yang telah dilakukan ( - )
4 0 Implementasi di lapangan, resume klinis mencantumkan kebutuhan pasien akan pelayanan lanjutan ( - )
1 5 Implementasi di lapangan, bukti catatan monitoring pasien selama rujukan dilaksanakan ( + ) ! belum seluruhnya
21 APK.4.3. Implementasi di lapangan, uraian tugas staf yang melakukan monitoring selama pasien dirujuk yang mencantumkan
2 5 kompetensi staf ( + ) ! belum seluruhnya
Implementasi di lapangan, bukti catatan rekam medis nama RS dan nama staf yang menyetujui penerimaan rujukan
22 APK.4.4 1 5 ( + )

Page 6 of 7
Jl. Tenggilis Timur 3/22, Surabaya - 60292
http://hnaconsultant.com



NO APK EP SKOR KETERANGAN
Implementasi di lapangan, bukti pencatatan hal-hal yang diperlukan sesuai kebijakan RS yang merujuk ( + ) !
2 5 belum seluruhnya
3 5 Implementasi di lapangan, bukti pencatatan alasan merujuk ( + ) ! belum seluruhnya
Implementasi di lapangan, bukti pencatatan mengenai kondisi khusus sehubungan proses rujukan ( + ) ! belum
4 5 seluruhnya
Implementasi di lapangan, bukti pencatatan mengenai perubahan kondisi pasien selama rujukan ( + ) ! belum
5 5 seluruhnya
Implementasi di lapangan, catatan rekam medis mengenai asesmen kebutuhan transportasi sesuai kondisi pasien
1 5 untuk proses rujukan, pemulangan pasien atau kunjungan rawat jalan ( + ) ! belum seluruhnya
Implementasi di lapangan, pengelolaan transportasi da nada catatan pengaturan kendaraan transportasi dengan
2 0 perbekalan dan peralatan yang memadai ( - )
Implementasi di lapangan, mengenai pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan kendaraan ambulance sesuai dengan
3 0 hukum dan peraturan yang berlaku ( - )
23 APK.4.5.
4 10 MoU Penggunaan kendaraan ambulance milik Pihak Ketiga ( + )
Implementasi di lapangan, Kendaraan ambulance dilengkapi dengan peralatan medis (-) dan obat-obatan emergensi
5 10 ( + )
Implementasi di lapangan, bukti pencatatan monitoring kualitas dan keamanan transportasi (-) pemeliharaan
6 0 kendaraan ( - ), termasuk prosedur penyampaian keluhan ( - )

HASIL SKORING APK : 49,5%

Surabaya, 8 JUNI 2017
H&A Consultant
dr. Hendra, M.Kes., Sp.And.

Page 7 of 7
Jl. Tenggilis Timur 3/22, Surabaya - 60292
http://hnaconsultant.com