PROGRAM KERJA

INSTALASI RAWAT JALAN

INSTALASI RAWAT JALAN

RS. SENTRA MEDIKA CISALAK

I. PENDAHULUAN
Poli klinik adalah salah satu unit pelayanan masyarakat yang bergerak
pada bidang kesehatan. Dalam penyediaan pelayanan tersebut poli klinik

1
 sangat membutuhkan suatu system yang dapat memberikan pelayanan
informasi kepada masyarakat dengan cepat, untuk itu diperlukan suatu
sistem komputerisasi agar dapat memudahkan perkerjaannya. Suatu
komputerisasi yang ada di poli klinik biasanya di pergunakan untuk
penyimpanan data pasien dan riwayat penyakit pasien sehingga berdampak
terhadap pelayanan yang berkualitas.
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses
yang berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan.
Dalam perkembangan pasien dan keluarga yang semakin kritis, mutu
pelayanan rumah sakit tidak hanya dilihat dari aspek klinis medisnya saja
namun juga dari aspek keselamatan pasien dan pemberian pelayanannya,
karena muara dari pelayanan rumah sakit adalah pelayanan jasa.
Rumah sakit merupakan institusi pelayanan kesehatan yang
memberikan pelayanan kepada pasien dan keluarga baik dalam lingkup
nasional maupun internasional. Baik buruknya penilaian terhadap suatu
rumah sakit dinilai dari kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan baik
secara medis maupun keperawatan.

II. LATAR BELAKANG

Pelayanan Kesehatan adalah upaya yang diselenggarakan oleh

suatu organisasi untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan,
mencegah dan menyembuhkan penyakit kesehatan individu keluarga
kelompok dan masyarakat.

Pelayanan kesehatan yang bermutu adalah pelayanan kesehatan

yang dapat memuaskan setiap pemakai jasa pelayanan kesehatan sesuai
dengan tingkat kepuasan rata-rata penduduk, serta penyelenggaraannya
sesuai dengan kode etik dan standar pelayanan profesi yang telah
ditetapkan.
Pelayanan instalasi rawat jalan ( ambulatory ) adalah suatu bentuk
dari pelayanan kedokteran, secara sederhana yang dimaksud dengan

2
 pelayanan rawat jalan adalah pelayanan yang disediakan untuk pasien
tidak dalam bentuk rawat inap ( hospitalization ). Pelayanan rawat jalan
diselenggarakan oleh sarana pelayanan kesehatan yang lazim di kenal
yaitu di rumah sakit atau klinik.Teteapi juga diselenggarakan dirumah
pasien (home care) dan juga perawatan rumah (nursing homes).

Sebagai bagian dari rumah sakit, instalasi rawat jalan berupaya

meningkatkan pelayanan kesehatan dan berusaha memenuhi segala aspek
mutu kesehatan. Dalam pertumbuhan dan perkembangannya serta tuntutan
masyarakat akan pemenuhan kesehatan yang prima maka instalasi rawat
jalan sampai tahun ini memiliki diantaranya Obgyn, Interne, Jantung,
Anak, THT-KL, Mata, Bedah Umum, Bedah Digestif, Bedah Syaraf,
Bedah onkologi, Bedah Urologi, Ortopedi, Syaraf, Paru, Kulit Kelamin,
Kesehatan Jiwa, Gigi, bedah mulut, medical check up, DOTS dan HIV,
thalessemia, Umum, dan gizi serta tidak menutup kemungkinan pelayanan
ini akan terus bertambah.

III. TUJUAN

a. Tujuan Khusus

terwujutnya penyelenggaraan kesehatan di instalasi rawat jalan dengan

mutu tinggi serta mengutamakan keselamatan pasien

b. tujuan umum

 pelayanan kesehatan di instalasi rawat jalan dapat berjalan denagan baik

berdasarkan SPO sehingga keselatan pasien dapat dimaksimalkan
 meningkatkan pelayanan kesehatan yg merata, dan terjangkau
 menciptakan instalsi rawat jalan dengan pelayanan yang nyaman dan
lingkungan yang aman
 menajadi instalasi rawat jalan dengan SDM yang berbelas kasih, asertif,
profesional tim yang solit

3
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

A. Kegiatan pokok

1.Bisnis Internal
a) Peningkatan pelayanan instalasi rawat jalan khususnya pelayanan
kesehatan Poli Orthopedi (Intervensi pain), Poli Jantung (Holter),
Poli THT (Skrining Alergi)
b) Pengembangan sarana dan prasaran peralatan instalasi rawat jalan,
salah satunya dengan adanya system komputerisasi di setiap Nurse
Stasion instalasi rawat jalan
c) Pengembangan Pelayanan Pasien dengan Penjaminan Non BPJS
dengan adanya pengajuan Poli Executif
d) Peningkatan mutu Instalasi rawat jalan
e) Peningkatan Keselamatan pasien instalasi rawat jalan
f) Peningkatan Pelaksanaan pelayanan yang mengutamakan
keselamatan dan Keselamatan dan Kesehatan Kerja ( K3 ) RS
g) Kegiatan peningkatan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi ( PPI )
2. Pertumbuhan Dan Perkembsangan
a. Pengembangan Sumber daya manusia

B. Rincian Kegiatan
1. Peningkatan pelayanan instalasi rawat jalan khususnya pelayanan
kesehatan Poli Poli Jantung (Holter), Poli THT (Skrining Alergi).
a. Memberikan pelayanan pada pasien Poli jantung pemeriksaan
holter dengan tindakan elektif
b. Memberikan pelayanan pemeriksaan skrening alergi di poli
THT
c. Meningkatkan Pelayanan Instalasi Rawat Jalan dengan cara
melakukan pemisahan Poli Executif dan Non Executif
d. Rapat bulanan instalasi rawat jalan
e. Rapat koordinasi dengan instalasi lain/ unit lainyang terkair
unruk peningkatan pelayanan rawat jalan
f. Melakukan pencatatan dan pelaporan Kegiatan instalasi rawat
jalan
2. Pengembangan sarana dan prasarana Instalasi Rawat Jalan
a. Mengadakan Alat Skrining Alergi di Poli THT
b. Membuat Alur dan SOP Tindakan Holter

4
 c. Mengajukan sarana penambahan Tempat, Alat dan tenaga
untuk pembukaan Instalasi Rawat Jalan Executif
d. Kalibrasi alat medis dan maintenance alat sesuai jadwal
e. Pengecekan alat penunjang medis sebelum pelayanan
instalasi rawat jalan di buka setiap harinya
f. Membersihkan alat penunjang medis sebelum pelayanan
instalasi rawat jalan di buka
3. Peningkatan Mutu Instalasi Rawat Jalan
a. Adanya kesesuaian jam dokter < 60 menit
b. Adanya kepatuhan pengisian ringkasan medis
c. Adanya kepatuhan ringkasan medis
d. Adanya kepatuhan pengisian Identifikasi asesmen rajal,
asesmen CKD PMRJ
e. Adanya kepatuhan pengisian PMRJ Pasien CKD
4. Peningkatan Keselamatan pasien di Instalasi Rawat Jalan
a. Memastikan identifikasi pasien tepat
b. Melakukan komunikasi secara efektif
c. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
5. Peningkatan pelaksanaan pelayanan yang mengutamakan
keselamatan dan kesehatan kerja (K3) RS
a. Bekerjasama dengan Diklat dan Komite K3 RS untuk
pelatihan K3 Staf Instalasi Rawat Jalan yang belum
mendapat pelatihan.
b. Pelatihan ulangan untuk staf yang sudah pernah (sesuai
ketentuan yang sudah ada).
6. Kegiatan peningkatan pencegahan dan pengendalian infeksi
(PPI)

Bersama dengan komite PPI melakukan monitoring

terhadap kepatuhan penggunaan APD, kepatuhan mencuci
tangan 6 langkah 5 momen
7. Pengembangan Sumber Daya Manusia
Meningkatkan ilmu pengetahuan dan keterampilan tenaga
keperawatan Instalasi Rawat Jalan dan Mengikut program
pelatihan internal dari Bagian Diklat Keperawatan.
Dilakukan sesuai jadwal yang diberikan dari bagian diklat
keperawatan dengan

1. Pelatihan BHD

5
 2. Pelatihan EKG dasar
3. Pelatihan komunikasi efektif
4. Pelatihan Management Rawat Jalan
5. Pelatihan Audiometri
6. Pelatihan OAE
7. Pelatihan Hotler
8. Pelatihan Skrining Alergi
9. Pelatihan Treadmil
10. Pelatihan servis exelent
11. Seminar/ WS update mata
12. Seminar/ Ws update GIGI
13. Mengikuti Program pelatihan cuci tangan yang dilakukan
oleh PPI

8. Evaluasi kualitas dan kuantitas SDM

Penilaian karyawan bulanan dan tahunan secara berkala
setiap tahun.

VII. SASARAN

1. Terlaksananya program kerja tahun 2022

2. Terlaksananya pelayanan instalasi rawat jalan khususnya pelayanan
kesehatan Poli Poli Jantung (Holter), Poli THT (Skrining Alergi).
3. Terlaksananya pelayanan di Instalasi Poliklinik secara optimal.
4. Tercapainya kepuasan, keamanan dan keselamatan pasien sebesar 100%
5. Tercapainya Pengembangan sarana dan prasarana Instalasi Rawat Jalan

6. Tercapainya Mutu Instalasi Rawat Jalan sesuai target

7. Tercapainya Peningkatan Keselamatan pasien di Instalasi Rawat Jalan

8. Tercapainya Kegiatan peningkatan pencegahan dan pengendalian infeksi

(PPI)
9. Tercapainya Pengembangan Sumber Daya Manusia

6
 10. Terlaksananya Evaluasi kualitas dan kuantitas SDM

VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Jadwal pelaksanaan kegiatan Program Kerja Instalasi Rawat jalan Tahun 2022
terlampir.

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Waktu Yang
No Kegiatan Evaluasi Pelaporan Ket
Evaluasi Mengevaluasi
1 Peningkatan pelayanan Setiap bulan Karu dan Asuhan
Instalasi Instalasi rawat Kabid
jalan khususnya pelayanan Pelayanan
kesehatan angiografi sesuai Medis
kebutuhan pasien
2 Pengembangan sarana dan
prasarana dan peralatan
Inst. Cathlab
a. Pengadaan alkes dan Disesuaikan Karu Farmasi
almed dengan Farmasi Purchasing
b. Memastikan tersedianya program dari Instalasi rawat
obat-obatan, alat medis Rumah sakit jalan
dan alat Kesehatan Januari –
Desember
2022
Atem
c. Kalibrasi dan Setiap 3 Karu Bagian
maintenance alat medis bulan, Umum
kalibrasi
sesuai jadwal
bagian umum.
Karu
d. Membersihkan alat-alat Karu (petugas

7
 angiografi setiap hari Dilakukan farmasi)
dengan desinfektan setiap hari Form ceklist
monitoring
(petugas
radiographer

3 Peningkatan mutu Instalasi Dilakukan Karu dan PJ Form sensus

instalasi rawat jalan setiap hari indikator unit harian unit
Cathlab
4 Peningkatan keselamatan Dilakukan Karu
pasien di Instalasi Instalasi setiap hari bila
rawat jalan ada IKP

5 Peningkatan pelaksanaan Dilakukan Karu

pelayanan yang setiap hari bila
mengutamakan keselamatan ada laporan
dan kesehatan kerja (K3) K3
RS

6 Kegiatan peningkatan Dilakukan Karu

pencegahan dan setiap hari
pengendalian infeksi (PPI)

7 Pengembangan SDM
a. Meningkatkan ilmu Setiap 3 bulan Karu dan SDM Pelatihan
pengetahuan dan sekali SDM Eksternal di
keterampilan tenaga RS jantung
perawat angiografi Harapan kita
b. Mengikut program Setiap 1 bulan Karu Absensi jakarta,
pelatihan internal dari Tim diklat Jadwal
Bagian Diklat mengikuti dari

8
 Keperawatan penyelenggara
c. Pemeriksaan kesehatan Setiap tahun Karu dan sesuai dengan
rutin tahunan untuk SDM K3 dan waiting list
seluruh staf Ins. Instalasi SDM
Rawat Jalan

IX. PENCATATAN PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Kegiatan pelayanan di Instalasi rawat jalan dilaporkan setiap bulan oleh
Kepala Ruangan Instalasi Cath Lab mengetahui Kepala Instalasi Rawat
Jalan dilaporkan kepada Kabid Pelayanan Medis dan diteruskan kepada
Wadir Medis serta Direktur Rumah Sakit.
2. Pelaksanaan dan hasil kegiatan program kerja Instalasi Rawat Jalan selama
satu tahun dilaporkan oleh Kepala Ruangan Instalasi Rawat Jalan kepada
Kabid Pelayanan Medis dan diteruskan kepada Wadir Medis serta Direktur
Rumah Sakit.

9
PEMBIAYAAN KEGIATAN PROGRAM KERJA INSTALASI RAWAT JALAN

RUMAH SAKIT SENTRA MEDIKA CISALAK TAHUN 2022

Perkiraan
No Uraian Kegiatan Quantity Cost per unit Ket
biaya

A SDM

1 1 1.000.000 1.000.000
EKG Dasar
2 pelatihan intervensi paint 1 5.000.000 5.000.000

3 BHD 34 3.400.000 3.400.000

4 komunikasi efektif 34 3.400.000 3.400.000

5 Pelatihan menejement rawat jalan 1 1.000.000 1.000.000

6 pelatihan audiometri 1 4.000.000 4.000.000

7 pelatihan OAE 1 4.000.000 4.000.000

8 Pelatihan treadmil 1 5.000.000 5.000.000

9 pelatihan edukasi DM 1 3.000.000 3.000.000

10
10 pelatihan servis exelent 34 3.400.000 3.400.000

11 Seminar / Ws Update mata 1 2.000.000 2.000.000

12 Seminar/ WS Update Gigi 1 1.000.000 1.000.000

B Fasilitas

1 Brankar 1 Rp12,000,000 Rp12,000,000

2 tensi meter jarum beroda 3 Rp9,000,000 Rp9,000,000

3 Dental unit (merk BELMONT) 1 Rp300,000,000

Rp300,000,000

4 timbangan berat badan jarum berdiri 4 Rp20,000,000 Rp20,000,000

5 LIGHCURING 1 Rp5,000,000 Rp5,000,000

6 GUTTAP CUTTER 1 Rp2,000,000 Rp2,000,000

7 EKG 1 Rp15,000,000 Rp15,000,000

8 kursi roda 2 Rp8,000,000 Rp8,000,000

10 Lampu sorot 3 Rp1,500,000 Rp1,500,000

11 lampu rontgen 12 Rp6,000,000 Rp6,000,000

11
14 lampu senter 12 Rp600,000 Rp600,000

15 Termometer infrared 1 Rp500,000 Rp500,000

17 Stetoscop 10 Rp15,000,000 Rp15,000,000

18 klem bengkok/ peyan 3 Rp900,000 Rp900,000

19 Alat GDS 2 Rp5,400,000 Rp5,400,000

20 Reflek hammer 2 Rp400,000 Rp400,000

21 gunting kecil 10 Rp1,000,000 Rp1,000,000

22 gunting besar 10 Rp1,000,000 Rp1,000,000

23 pinset anatomi 5 Rp500,000 Rp500,000

24 pinset cerugis 5 Rp500,000 Rp500,000

25 gunting aff hecting 10 Rp1,000,000 Rp1,000,000

26 klem bengkok/ peyan 5 Rp500,000 Rp500,000

27 klem lurus 5 Rp500,000 Rp500,000

28 kom kecil 5 Rp500,000 Rp500,000

29 gunting verban 3 Rp300,000 Rp300,000

12
30 klem lurus 5 Rp500,000 Rp500,000

31 kom kecil 5 Rp500,000 Rp500,000

32 kaca mulut plus handle 20 Rp3,400,000 Rp3,400,000

33 sonde bengkok 10 Rp1,000,000 Rp1,000,000

34 excavator 10 Rp1,000,000 Rp1,000,000

35 pinset 10 Rp1,000,000 Rp1,000,000

36 plastis instrumen 10 Rp1,000,000 Rp1,000,000

37 gunting hecting (MERK OSUNG) 2 Rp4,000,000 Rp4,000,000

36 needle holder (MERK OSUNG) 2 Rp2,000,000 Rp2,000,000

37 arteri klem bengkok (MERK OSUNG) 2 Rp2,000,000 Rp2,000,000

38 kom kecil 4 Rp400,000 Rp400,000

39 nier bekken kecil 4 Rp400,000 Rp400,000

40 finger protector 2 Rp400,000 Rp400,000

41 tang mahkota anak RA gigi anterior 1 Rp200,000 Rp200,000

42 tang mahkota anak RB gigi anterior 1 Rp200,000 Rp200,000

13
43 tang sisa akar anak RA 1 Rp200,000 Rp200,000

44 tang sisa akar anak RB 1 Rp200,000 Rp200,000

45 tang mahkota anak RB gigi molar 1 Rp200,000 Rp200,000

46 tang mahkota anak RA gigi molar 1 Rp200,000 Rp200,000

47 tang mahkota anak RA gigi poterior 1 Rp200,000 Rp200,000

48 bein lurus (MERK OSUNG) 4 Rp4,000,000 Rp4,000,000

49 burnisher 2 Rp200,000 Rp200,000

50 citoject 1 Rp10,000,000 Rp10,000,000

51 bak instrumen besar 1 Rp1,000,000 Rp1,000,000

52 AC 12 Rp42,000,000 Rp42,000,000

53 VC 5 Rp25,000,000 Rp25,000,000

54 STREPLES 5 Rp100,000 Rp100,000

55 HANDUK KECIL 10 Rp200,000 Rp200,000

56 LEMARI/ KICHEN SET 1 Rp20,000,000 Rp20,000,000

57 RENOVASI POLI LANTAI 1

14
58 RENOVASI POLI LANTAI 3 - Rp- Rp-

59 tempat sampah sedang injak 26 Rp6,500,000 Rp6,500,000

60 horden plastik 4 Rp4,000,000 Rp4,000,000

61 jam dinding 14 Rp700,000 Rp700,000

62 tempat sampah injak besar 7 Rp3,500,000 Rp3,500,000

63 tempat tisu dinding 13 Rp1,300,000 Rp1,300,000

C Pemeliharaan Rp13,000,000 Rp13,000,000

1 Pembuatan Kontrak Service Instalasi Rawat

- 2.000.000.000 2.000.000.000
Jalan

JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM KERJA INSTALASI RAWAT JALAN

RUMAH SAKIT SENTRA MEDIKA CISALAK TAHUN 2022

15
 Bulan
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Peningkatan pelayanan instalasi rawat jalan khususnya pelayanan kesehatan Poli Poli Jantung (Holter), Poli THT (Skrining Alergi).

a. Memberikan pelayanan pada pasien Poli jantung pemeriksaan

holter dengan tindakan elektif
b. Memberikan pelayanan pemeriksaan skrening alergi di poli THT

c. Meningkatkan Pelayanan Instalasi Rawat Jalan dengan cara

melakukan pemisahan Poli Executif dan Non Executif
d. Rapat bulanan instalasi rawat jalan

e. Rapat koordinasi dengan instalasi lain/ unit lainyang terkair

unruk peningkatan pelayanan rawat jalan
f. Melakukan pencatatan dan pelaporan Kegiatan instalasi rawat
jalan
g. Memberikan pelayanan pada pasien Poli jantung pemeriksaan
holter dengan tindakan elektif
h. Memberikan pelayanan pemeriksaan skrening alergi di poli THT

i. Meningkatkan Pelayanan Instalasi Rawat Jalan dengan cara

melakukan pemisahan Poli Executif dan Non Executif
2 Pengembangan sarana dan prasarana Instalasi Rawat Jalan

16
 a. Mengadakan Alat Skrining Alergi di Poli THT

b. Membuat Alur dan SOP Tindakan Holter

c. Mengajukan sarana penambahan Tempat, Alat dan tenaga untuk

pembukaan Instalasi Rawat Jalan Executif
d. Kalibrasi alat medis dan maintenance alat sesuai jadwal Disesuaikan dengan program dari rumah sakit

e. Pengecekan alat penunjang medis sebelum pelayanan instalasi Januari – Desember 2021
rawat jalan di buka setiap harinya
f. Membersihkan alat penunjang medis sebelum pelayanan instalasi
rawat jalan di buka
g. Mengadakan Alat Skrining Alergi di Poli THT

h. Membuat Alur dan SOP Tindakan Holter

3 Peningkatan Mutu Instalasi Rawat Jalan

Dilakukan setiap bulan

a. Adanya kesesuaian jam dokter < 60 menit

b. Adanya kepatuhan pengisian ringkasan medis

c. Adanya kepatuhan ringkasan medis

d. Adanya kepatuhan pengisian Identifikasi asesmen rajal, asesmen

CKD
e. Adanya kepatuhan pengisian PMRJ Pasien CKD

17
 f. Adanya kesesuaian jam dokter < 60 menit

4 Peningkatan Keselamatan pasien di Instalasi Rawat Jalan

a. Memastikan identifikasi pasien tepat

b. Melakukan komunikasi secara efektif

Di lakukan setiap Hari
c. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

d. Memastikan identifikasi pasien tepat

5 Peningkatan pelaksanaan pelayanan yang mengutamakan

keselamatan dan kesehatan kerja (K3) RS

a. Bekerjasama dengan Diklat dan Komite K3 RS untuk pelatihan

K3 Staf Instalasi Rawat Jalan yang belum mendapat pelatihan. Mengikuti jadwal SDM
b. Pelatihan ulangan untuk staf yang sudah pernah (sesuai ketentuan
yang sudah ada).
6 Kegiatan peningkatan pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) Mengikuti jadwal SDM

Bersama dengan komite PPI melakukan monitoring terhadap

kepatuhan penggunaan APD, kepatuhan mencuci tangan 6 langkah 5
momen

7 Pengembangan Sumber Daya Manusia

18
 1. Pelatihan BHD

2. Pelatihan EKG dasar

3. Pelatihan komunikasi efektif

4. Pelatihan Management Rawat Jalan

5. Pelatihan Audiometri

6. Pelatihan OAE

7. Pelatihan Hotler
Maret sampai Desember 2021
8. Pelatihan Skrining Alergi

9. Pelatihan Treadmil

10. Pelatihan servis exelent

11. Seminar/ WS update mata

12. Seminar/ Ws update GIGI

13. Mengikuti Program pelatihan cuci tangan yang dilakukan

oleh PPI

8 Evaluasi kualitas dan kuantitas SDM Bila terjadi insiden

9 Penilaian karyawan bulanan dan tahunan secara berkala setiap tahun. Mengikuti jadwal SDM

19
Cisalak, Desember 2021

Di Buat Oleh Mengetahui,

20
Ernih, S.Kep dr. Yogi Priambada
Karu Instalasi Cath Lab Kepala Instalasi Rawat Jalan

Mengetahui, Mengetahui,

dr.Cecelia Febrista Linarta,MM Dr.Siti Hajar

Wadir Medis Kabid Pelayanan Medis
Menyetujui,

dr.Ika Sofrina, MKK

Direktur

BAB I PENDAHULUAN

BAB II LATAR BELAKANG

BAB III TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

21
BAB IV KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

BAB V CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

BAB VI SASARAN

BAB VII SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN

BAB VIII EVALUASI PELAKSANAAN KEGAIATAN DAN

PELAPORAN

BAB IX PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI

KEGIATAN

LAPORAN KEGIATAN UNIT BULAN ……

22
 UNIT/INSTALASI
Th 20..
A. Ketenagaan / SDM
Kebutuhan
SDM
Standar Kendala yang
No Jabatan Jumlah Saat ini pemenuhan dihadapi RTL

Kegiatan Orientasi

N Orientasi
nama Jabatan RTL
o Umum Khusus

Note : Untuk tabel orientasi diisi dengan tanda checklist ‘  ‘

Pelatihan yang analisa
No diajukan sesuai Eksternal/Internal Kendala RTL
program terlaksana Tidak terlaksana

B. FASILITAS

N Keadaan Saat ini

Nama Fasilitas / inventaris
o Berfungsi Tidak Berfungsi

Disertai grafik persentase fasilitas yang berfungsi dan tidak berfungsi, Analisa dan RTL
Fasilitas Pemeliharaan/penambahan

23
 Cek Fungsi dan
No Fasilitas pemeliharaan alat Pemeliharaan oleh
unit setiap hari ATEM Penggantian Penambahan

 Diisi dengan checklist

C. MUTU
Melaporkan Indikator mutu di unit setiap bulan nya disertai grafik, analisa, dan rencana tindak lanjut serta PDSA

PPI
N Capaia
o Program Kegiatan Rumus n Target Analisa RTL
Jumlah petugas yang
diobservasi melakukan
1 Kebersihan Tangan Melakukan kebersihan tangan 5 80%
kebersihan momen/Jumlah petugas
tangan 5 momen yang diamati X 100%      
Pengisian form form seurveilans terisi/1 x
2 100%
Surveilans HAIS 100%      
Surveilans Jumlah kasus curiga HAIS
3 Melaporkan dilaporkan/ Jumlah kasus 100%
kecurigaan HAIS curiga HAIS      

24
 D. Upaya keselamatan

Laporan insiden Keselamatan Pasien ( Bila di lingkungan non pelayanan laporan insiden non pasien )

BULAN
Jenis Laporan
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov
KPC 0                    
KTD 0                    
KTC 0                    
KNC 0                    
Jumlah 0                    

Disertai grafik, Analisa dan tindak lanjut

Bula Tanggal Jenis Gradin Hasil
Tanggal insiden Insiden Kronologis Singkat
n dilaporkan Insiden g investigasi/RCA
               

E. PENGEMBANGAN PELAYANAN ( Bila ada di unit )

Rencana
pengembangan Budget Budget
No pelayanan Analisa Awal Terlaksana Kendala Rencana Tindak Lanjut
(sesuai program
kerja)

Note : - Disertai capaian program kerja dalam bentuk persentase : Numerator = Jumlah rencana yang tercapai
Denumerator = Jumlah rencana kerja
25
 N/D X 100%
- Analisa diisi dengan terlaksana atau tidak, terlaksana di bulan apa bila tidak tuliskan kendala dan rencana tindak
lanjut.

F. MONITORING DAN EVALUASI

Monitoring berupa laporan dari hasil checklist supervisi kegiatan unit melalui SPO yang dimiliki

Kegiatan yang
Rencana Tindak
No dimonitoring (Sesuai SOP Sesuai/patuh Tidak Sesuai/Patuh Analisa
Lanjut G. R
yang dimiliki)
AP
AT
Persentase tidak
No Jenis rapat Bulan Persentase Hadir
hadir
 Jenis Rapat; Rapat bulanan, rapat koordinasi antar unit, rapat insidental

H. LAPORAN
Laporan terdiri dari laporan kegiatan unit dan pencapaian layanan.
- Bulanan
- Triwulan

26