PEDOMAN MUTU

UPTDD PUSKESMAS KUPANG

TAHUN 2022

PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPTDD PUSKESMAS KUPANG
Jl. Pb.Soedirman No. 76 Kupang Jetis Kode Pos 61352
Telepon (0321) 362853
Email: pkmkupang@gmail.com
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

UPTDD Puskesmas Kupang Kabupaten Mojokerto berlokasi di Desa Kupang

Kecamatan Jetis Kabupaten Mojokerto, dengan wilayah kerja sebanyak 9 (Sembilan)
desa . UPTD Puskesmas Puri didukung jejaring dibawahnya sebanyak 2 (Dua) Pustu ,
9 Poskesdes, 6 Ponkesdes , dan 58 Posyandu Balita serta 58 Posyandu Lansia.
Dengan diberlakukannya otonomi daerah dan tuntutan layanan prima
yang harus diberikan kepada pasien, Puskesmas harus melakukan perubahan
paradigma yaitu lebih berorientasi pada kebutuhan pelanggan yang
berpedoman pada permenkes 75 tahun 2014. Selama ini kegiatan Puskesmas
lebih terfokus kepada Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) terutama dibidang
kuratif sedangkan Untuk Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yaitu bidang
promotif dan preventif selama ini kurang berkembang.
Pedoman Manual Mutu ini menjelaskan secara garis besar sistem
manajemen mutu Puskesmas Kupang. Semua ketentuan maupun persyaratan
serta kebijakan yang tertuang dalam Pedoman Manajemen ini merupakan
acuan untuk menjalankan kegiatan operasional UPTD Puskesmas Kupang.
Dengan adanya pedoman manual mutu ini, maka diharapkan akan
tercipta peningkatan mutu pelayanan yang berorientasi kepada kepuasan
pelanggan dalam hal ini pasien dan juga diharapkan semua karyawan selalu
berusaha meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan secara terus-menerus
dan berkelanjutan, sehingga pelanggan yang berkunjung ke Puskesmas
merasa aman dan terlindungi. Dengan motto Puskesmas Kupang : Pelayanan
Sepenuh Hati ” diharapkan dapat meningkatkan animo masyarakat dari semua
kalangan untuk berkunjung dan menjadikan puskesmas Kupang sebagai pilihan
utama masyarakat Kupang.
1. PROFIL ORGANISASI
A. VISI UPTDD PUSKESMAS KUPANG adalah

“Terwujudkan Kabupaten Mojokerto yang Maju, Adil dan Makmur Melalui

Penguatan Infrastruktur dan Peningkatan Kualitas Sumber Daya Manusia.”

B. MISI UPTDD PUSKESMAS KUPANG adalah

1. Mewujudkan SDM yang Sehat, Cerdas, Terampil dan Produktif yang
Dilandasi Nilai-Nilai Keimanan dan Ketakwaan
2. Membangun Kemandirian Ekonomi yang Berdimensi Kerakyatan
3. Mewujudkan Tata Kelola Pemerintahan yang Berintegritas, Akuntabel,
Bersih, Transparan
C. MOTTO UPTDD PUSKESMAS KUPANG adalah
“Pelayanan Sepenuh Hati”

D. TATA NILAI UPTDD PUSKESMAS KUPANG adalah “S I A P “

1. S : Simple (Praktis)
2. I : Inovatif (Kreatif dengan hal baru)
3. A : Atensi (Perhatian)
4. P : Profesional
E. BUDAYA KERJA UPTD PUSKESMAS KUPANG adalah 5S
1. Senyum
2. Salam
3. Sapa
4. Sopan
5. Santun

F. TUJUAN UPTDD PUSKESMAS KUPANG adalah :

Meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemandirian hidup sehat bagi
setiap orang yang bertempat tinggal di wilayah Puskesmas Kupang Kabupaten
Mojokerto agar terwujud derajat kesehatan yang setinggi-tingginya dalam
rangka mewujudkan Indonesia Sehat.

2. KEBIJAKAN MUTU
KEBIJAKAN MUTU UPTDD PUSKESMAS KUPANG adalah
“Puskesmas Kupang bertekad memberikan pelayanan kesehatan dengan
sepenuh hati demi kepuasan pelanggan”
Untuk melaksanakan upaya pelayanan yang bermutu, Pimpinan Dan staf UPTD
Puskesmas Kupang Sepakat Untuk:
1. Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung jawab UKP dan
penanggung jawab UKM wajib berpartisipasi dalam program mutu
dan keselamatan pasien mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi.
2. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan
Program mutu dan keselamatan pasien yang diselenggarakan di
seluruh jajaran Puskesmas.
3. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran UPTD
Puskesmas Kupang dengan pendekatan multi disiplin, dan
dikoordinasikan oleh Tim Manajemen Mutu.
4. Perencanaan mutu terdiri dari :
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil
monitoring dan evaluasi indikator, maupun keluhan
pasien/keluarga/staf dengan mempertimbangan kekritisan,
risiko tinggi dan kecenderungan terjadinya masalah.
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien.
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan
keselamatan pasien yang terkoordinasi dari semua unit kerja
dan unit pelayanan.
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan
dengan pemilihan indikator, pengumpulan data, untuk
kemudian dianalisis dan di tindaklanjuti dalam upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
e. Indikator mutu meliputi indikator nasional mutu, indikator
mutu prioritas, indikator mutu manajerial, indikator kinerja
UKM, dan indikator mutu klinis.
f. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien
melalui standarisasi, perancangan sistem, rancang ulang
sistem untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
g. Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan
baik pelayanan klinis maupun penyelenggaraan UKM.
h. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian
sentinel, kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera,
dan keadaan potensial cedera.
i. Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu
 pelayanan klinis dan keselamatan pasien, termasuk di
dalamnya program peningkatan mutu laboratorium dan
program peningkatan mutu pelayanan obat.
j. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
k. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk
menyampaikan permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan
tindak lanjut yang dilakukan.
l. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan
keselamatan pasien.
2. Perencanaan sistem/proses pelayanan memperhatikan hal-hal
sebagai berikut:
a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas, dan perencanaan Puskesmas.
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, dan staf.
c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman
praktik klinis, standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah
dan berbagai panduan dari profesi maupun panduan dari
Kementerian Kesehatan.
d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat.
e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko.
f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan
yang ada di Puskesmas.
g. Dibangun berbasis praktik klinis yang baik.
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait.
i. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses
dan sistem pelayanan.
3. Seluruh kegiatan mutu dan keselamatan pasien harus
didokumentasikan.

4. Penanggung jawab manajemen mutu wajib melaporkan kegiatan

peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada Kepala
Puskesmas tiap tribulan.
5. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan
staf, serta mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi, dan
potensial bermasalah, maka area prioritas yang perlu mendapat
perhatian dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien
adalah
 a. Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien.
b. Pelayanan Farmasi.
c. Pelayanan Unit Gawat Darurat.
d. Pelayanan Pendaftaran dan Rekam medis
e. Pelayanan Laboratorium

3. PROSES PELAYANAN (Proses Bisnis)

UPTD Puskesmas Kupang memiliki proses pelayanan yang terdiri dari
Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) dan Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM). Semua pelanggan akan melalui proses pelayanan UKP dan UKM.
Dalam memberikan pelayanan kepada pelanggan dilakukan intervensi dalam
rangka perbaikan mutu pelayanan dan berdasarkan kebijakan mutu Puskesmas
yaitu perbaikan yang terus menerus dengan harapan ada kepuasan pelanggan.
Pelayanan di puskesmas Kupang terdiri dari:
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan meliputi:
1. Pelayanan Loket Pendaftaran dan Rekam Medik
2. Pelayanan Pemeriksaan Umum
3. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
4. Pelayanan KIA - KB
5. Pelayanan Gawat Darurat
6. Pelayanan Gizi
7. Pelayanan Poned
8. Pelayanan Rawat Inap
9. Pelayanan Farmasi
10. Pelayanan Laboratorium
11. Pelayanan pemeriksaan Lansia
12. Pelayanan Klinik Sanitasi
13. Pelayanan P2
b. Penyelenggaraan UKM Esensial yang melipui:
1. Pelayanan Promosi Kesehatan
2. Pelayanan Kesehatan Lingkungan
3. Pelayanan KIA - KB yang Bersifat UKM
4. Pelayanan Gizi yang Bersifat UKM
5. Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
6. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat.
 c. Penyelenggara UKM Pengembangan yang meliputi :
1. Pelayanan Kesehatan Lansia.
2. Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

B. RUANG LINGKUP

Ruang lingkup pedoman mutu disusun berdasarkan standar akreditasi

Puskesmas yang meliputi persyaratan umum sistem manajemen mutu,
tanggungjawab manajemen, manajemen sumber daya dan proses pelayanan.
Proses pelayanan terdiri dari UKP dan UKM.
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan meliputi :
1. Pelayanan Loket Pendaftaran dan Rekam Medik
2. Pelayanan Pemeriksaan Umum
3. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
4. Pelayanan KIA-KB
5. Pelayanan Gawat Darurat
6. Pelayanan Gizi
7. Pelayanan Poned
8. Pelayanan Rawat Inap
9. Pelayanan Farmasi
10. Pelayanan Laboratorium
11. Pelayanan Pemeriksaan Lansia
12. Pelayanan Klinik Sanitasi
13. Pelayanan P2
b. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat esensial meliputi :
1) Pelayanan Promosi Kesehatan
2) Pelayanan Kesehatan Lingkungan
3) Pelayanan KIA-KB Yang Bersifat UKM
4) Pelayanan Gizi Yang Bersifat UKM
5) Pelayanan Pencegahan Dan Pengendalian Penyakit
6) Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
c. Penyelenggara Usaha Kesehatan Masyarakat pengembangan yang
meliputi:
a. Pelayanan Kesehatan Lansia
b. Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
C. TUJUAN
Pedoman manual mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas
Kupang dalam membangun sistem manajemen mutu baik untuk
penyelenggaraan UKM dan UKP untuk memberikan kepuasan pada pelanggan.

D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini
adalah:
1. Undang-undang Republik Indonesia nomor 25 tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009
nomor 112, tambahan Lembaran Negara Republik Imdonesia nomor
4437);
2. Undang-undang Republik Indonesia nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 43 tahun 2019 tentang
Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 tahun 2022 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit
Transfusi Darah, Tempat Praktek Mandiri Dokter, dan Tempat
Praktek Mandiri Dokter Gigi;
5. Keputusan menteri pendayagunaan aparatur negara nomor
63/KEP/MENPAN/7/2006 tentang Pedoman Penyusunan Standar
Pelayanan Publik;
6. Keputusan Menteri Kesehatan nomor 128/MENKES/SK/II/2004
tentang
Kebijaksanaan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat.
7. Permenkes Nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan pasien
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah :
1. Standar Akreditasi Puskesmas diterbitkan oleh Direktorat Jenderal
Bina Upaya Kesehatan Direktorat Upaya Kesehatan Dasar tahun
2023;
2. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama diterbitkan oleh Direktorat Jenderal Bina Upaya
Kesehatan Direktorat Upaya Kesehatan Dasar tahun 2015.
E. ISTILAH DAN DEFINISI
Istilah dan definisi yang berhubungan dengan Sistem Manajemen Mutu
yang digunakan di dalam Manual mutu ini :

No Istilah Definisi operasional

Orang yang menggunakan/
1 Pelanggan Memanfaatkan pelayanan puskesmas
secara tetap
Kepuasan Perasaan senang (Lega) terhadap suatu
2
Pelanggan kinerja/Pelayanan
Orang sakit yang mempergunakan
3 Pasien
pelayanan kesehatan Puskesmas
4 Koreksi Pembetulan / Pembuatan

Tindakan perbaikan diambil untuk

5 Tindakan Korektif mengurangi ketidaksesuaian agar tidak
terulang kembali
Tindakan pencegahan ditetapkan untuk
mengurangi penyebab ketidaksesuaian
6 Tindakan Preventif
yang potensial untuk mencegah agar
ketidaksesuaian tidak terjadi.
Pernyataan kebijakan mutu kepada
7 Pedoman Mutu
pelanggan yang ada.
8 Dokumen Tulisan yang memuat informasi.
9 Rekaman Jenis dokumen khusus
Kemampuan menghasilkan output /
10 Efektifitas
Hasil yang diinginkan.
Sejauh mana waktu,tenaga atau biaya
11 Efisiensi yang di gunakan untuk melakukan suatu
kegiatan.
Urutan pelaksanaan atau kejadian yang
terjadi secara alami atau didesain,
12 Proses mungkin menggunakan waktu, ruang,
keahlian atau sumberdaya lainnya yang
menghasilkan suatu hasil.
Target dari suatu organisasi dalam
13 Indikator Mutu melakukan suatu proses yang ingin
dicapai dalam jangka waktu tertentu.
Perencanaan program manajemen
14 Perencanaan Mutu untuk penerapan Sistem Manajemen
Mutu
 Berkotmitmen untuk mewujudkan visi
15 Kebijakan Mutu dan misi Puskesmas Puri Kabupaten
Mojokerto
Segala sesuatu yang dapat dipakai
16 Sarana sebagai alat dalam mencapai maksud
dan tujuan.

Segala sesuatu yang merupakan

17 Prasarana penunjang utama terselenggaranya
suatu proses.
 BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU
DAN
SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. PERSYARATAN UMUM
Puskesmas Kupang menetapkan, mendokumentasikan, memelihara
sistem menajemen mutu sesuai dengan standart akreditasi puskesmas. Sistem
ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian
terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik
penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayanan klinis, yang meliputi
kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan
pelayananan, kejelasan penanggungjawab, penyediaan sumber daya,
penyelenggaraan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasarkan
kebutuhan masyakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun,
pelaksanaan pelayanan dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-
hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang
berkesinambungan.

B. PENGENDALIAN DOKUMEN
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang
disusun meliputi :
1. Dokumen level 1 : Kebijakan.
2. Dokumen level 2 : Pedoman/manual.
3. Dokumen level 3 : Standar Operasional Prosedur.
4. Dokumen level 4 : Rekaman sebagai catatan sebagai akibat
pelaksanaan kebijakan, pedoman dan prosedur.
Prosedur pengendalian dokumen di Puskesmas Kupang ditetapkan oleh
Pimpinan Puskesmas yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di Puskesmas.
Tujuan pengendalian dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen,
proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
1. Identifikasi Penyusunan/Perubahan dokumen
 Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self assesment dalam
pendampingan Akreditasi. Hasil self assesment digunakan sebagai
acuan untuk mengidentifikasi dokumen sesuai Standar Akreditasi
yang sudah ada di Puskesmas. Bila dokumen sudah ada, dapat
diidentifikasi dokumen tersebut masih efektif atau tidak.
1. Penyusunan Dokumen
Penanggung jawab administrasi Puskesmas bertanggung jawab
terhadap pelaksanaan identifikasi/perubahan serta penyusunan
dokumen. Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir
oleh tim mutu/tim akreditasi Puskesmas dengan mekanisme
sebagai berikut:
a. SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja
disampaikan ke tim mutu/tim akreditasi.
b. Fungsi tim mutu/tim akreditasi Puskesmas di dalam
penyusunan dokumen adalah :
1). Memberikan tanggapan. Mengkoreksi dan memperbaiki
dokumen yang telah disusun oleh pelaksana atau unit
kerja baik dari segi bahasa maupun penulisan;
2). Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak
terjadi duplikasi /tumpang tindih dokumen antar unit;
3). Melakukan cetak ulang terhadap dokumen yang akan
ditandatangani oleh Pimpinan Puskesmas Kupang.
2. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Pimpinan Puskesmas Kupang.
3. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu
dilakukan sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila
rumit maka untuk melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan
pelatihan.
4. Pencatatan dokumen, distribusi dan penarikan dokumen Pimpinan
Puskesmas Kupang. menunjuk salah satu anggota Tim Mutu/Tim
Akreditasi sebagai petugas pengendalian dokumen.
Petugas tersebut bertanggung jawab atas :
a. Penomoran dokumen
1) Tata cara penomoran dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen,
dengan ketentuan
 a) Semua dokumen harus diberi nomor
b) Puskesmas agar membuat kebijakan tentang pemberian
nomor sesuai dengan tata naskah yang dijadikan
pedoman,
c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah Puskesmas
Kupang
d) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat
b. Pencatatan dalam daftar dokumen eksternal atau internal
c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali:
1) Tata cara pendistribusian dokumen
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan
dokumen kepada unit upaya atau pelaksana yang
memerlukan dokumen tersebut agar dapat digunakan
sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya.
Kegiatan ini dilakukan oleh Tim mutu Puskesmas Kupang.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan / atau formulir
tanda terima.
c) Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah
dokumen pengganti serta mengisi format usulan
penambahan / penarikan dokumen.
d) Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku
dengan membubuhkan stempel “Kedaluwarsa” dan
kemudian menyimpan dokumen tersebut selama 2 tahun.
e) Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah
ditetapkan.
5. Tata Cara Penyimpanan dokumen
a. Dokumen Induk (master dokumen yang sudah dinomori
dan sudah ditanda tangani) agar disimpan di kantor
Puskesmas Kupang, sesuai dengan ketentuan yang berlaku
tentang cara pengarsipan dokumen yang diatur dalam
pedoman / tata naskah. Penyimpanan dokumen yang asli
harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga mudah
dicari kembali bila diperlukan.
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit kerja
FKTP dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak
berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib
 mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut
ke sekretariat Tim Mutu atau Manajemen Puskesmas
Kupang sehingga unit kerja hanya ada dokumen yang masih
berlaku saja. Sekretariat tim mutu atau manajemen
Puskesmas Kupang dapat memusnahkan foto copy
dokumen yang tidak berlaku tersebut, namun untuk dokumen
yang asli agar tetap disimpan.
c. Dokumen di setiap unit Puskesmas harus diletakkan
ditempat yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah
dibaca oleh pelaksana.
6. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi
Puskesmas dikelompokkan masing-masing bab/kelompok
pelayanan dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen
penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan.
7. Revisi perubahan dokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta harus mendapat
pengesahan sesuai jabatan yang berwenang.
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami
perubahan
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat
Perubahan Dokumen
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal
terbit dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan
SPO).

C. PENGENDALIAN REKAMAN
Semua rekaman / arsip dikelola dengan baik . Arsip adalah dokumen
berisi informasi historis yang timbul dari kegiatan yang telah dilaksanakan.
Tujuan pengendalian arsip adalah untuk memastikan semua data kegiatan
dapat dimanfaatkan secara maksimal untuk perbaikan. Arsip dipastikan aman,
teridentifikasi dengan jelas, dan ditata dengan rapi sehingga mudah dan cepat
ditemukan bila diperlukan. Arsip yang ada di unit pelayanan dikendalikan dan
menjadi tanggungjawab masing – masing unit pelayanan.
 BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. KOMITMEN MANAJEMEN
Kepala Puskesmas, Koordinator Tim Manajemen Mutu, Penanggungjawab
Upaya Kesehatan Masyarakat, Penanggungjawab Pelayanan klinis, dan
seluruh karyawan Puskesmas bertekad untuk menjalankan sistem manajemen
mutu secara konsisten dan konsekuen untuk mendukung pencapaian sasaran-
sasaran yang diinginkan, yang diwujudkan dengan cara:
a) Memahami sistem manajemen mutu dan menjalankannya secara
konsisten.
b) Mengkomunikasikan kepada karyawan (pelaksana) tentang
pentingnya mutu dan kepuasan pelanggan.
c) Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran – sasaran yang ingin
dicapai
d) Melakukan evaluasi untuk melihat efektifitas sistem manajemen
mutu.
e) Memastikan tersedianya sumberdaya untuk mendukung pelaksanaan
sistem
f) Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua aspek
kegiatan.

B. FOKUS PADA SASARAN/PASIEN

Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan dengan berfokus
pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan
harapan pelanggan, perencanaan, penyelenggaraan upaya puskesmas dan
pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak
lanjut pelayanan.

C. KEBIJAKAN MUTU
Kebijakan Mutu Puskemas Kupang adalah Puskesmas Kupang bertekad
memberikan memberikan pelayanan kesehatan dengan sepenuh hati demi
kepuasan pelanggan yang mandiri dan peduli kesehatan.
 Kebijakan Mutu digunakan sebagai kerangka kerja dalam menetapkan dan
meninjau sasaran mutu UPTD Puskesmas Kupang yang dikomunikasikan dan
diterapkan oleh semua unit kerja dan ditinjau kesesuaian pencapaiannya
secara berkala.
Kebijakan Mutu UPTD Puskesmas Kupang Kabupaten Mojokerto
diwujudkan dengan :
1. Memberikan pelayanan prima dengan orientasi kepuasan pelanggan
tanpa membedakan status ekonomi, sosial dan budaya
2. Konsep sistem manajemen mutu wajib dipahami dan dilaksanakan
oleh pimpinan dan seluruh karyawan secara bertanggung jawab
3. Selalu mengidentifikasi dan menindak lanjuti kebutuhan dan harapan
pelanggan
4. Upaya perbaikan yang terus menerus dan berkelanjutan
5. Kemampuan sumber daya manusia selalu ditingkatkan untuk
mencapai profesionalisme

D. PERENCANAAN SISTEM MUTU DAN PENCAPAIAN INDIKATOR

MUTU
Indikator mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja, standar pelayanan
minimal yang meliputi indikator pelayanan UKM,UKP serta Administrasi dan
Manajemen. Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan
harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk
mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu Puskemas dan
keselamatan pasien berisi program-program kegiatan peningkatan mutu yang
meliputi :
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP.
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien.
3. Penerapan manajemen resiko pada area prioritas.
4. Penilaian kontrak atau kerjasama pihak ketiga.
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien.
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium.
7. Peningkatan mutu pelayanan obat.
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan
pasien.

E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI

1. Kepala Puskesmas Bertugas :
 a) Mengesahkan Indikator mutu disetiap progam / upaya atau
unit kerja.
b) Memeriksa dan meninjau rencana manajemen mutu disetiap
bagian untuk mencapai indikator mutu kinerja yang telah
ditetapkan.
2. Koordinator Tim Managemen Mutu
Memastikan rencana manajemen mutu dilaksanakan oleh masing –
masing fungsi atau unit kerja sesuai dengan tujuan dan sasaran
Puskesmas.
3. Tata Usaha, Penanggung Jawab UKM Esensial, Pengembangan,
Penanggung jawab UKP, Penanggung jawab jaringan, dan jejaring
fasilitas pelayanan Kesehatan bertugas membawahi dan
mengkoordinasi setiap unitnya untuk menjalankan setiap program
dan sistem manajemen mutu yang telah dibuat secara efektif.
4. Kebijakan :
a) Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan
memelihara Rencana Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan
dan sasaran sesuai dengan kebijakan Puskesmas
b) Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja
meliputi :
- Perencanaan tanggung jawab unuk mencapai tujuan dan
sasaran pada setiap fungsi yang berhubungan dalam
Puskesmas.
- Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
5. Kepala Puskesmas melakukan tinjauan rencana manajemen mutu
jika ada perubahan pada aktivitas pelayanan, terjadi ketidaksesuaian,
pelayanan baru atau adanya aktivitas Pengembangan Pelayanan
Puskesmas.

F. KOORDINATOR TIM MANAJEMEN MUTU.

Koordinator Tim Manajemen Mutu ditunjuk oleh Kepala Puskesmas untuk
mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas.
1. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, di
implementasikan dan dipelihara.
2. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen
mutu dan kinerja pelayanan
 3. Memastikan bahwa persyaratan umum dalam pelaksanaan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas dimengerti dan dilaksanakan oleh
seluruh karyawan.
4. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan
harapan sasaran/pasien.
Tugas dan tanggung jawab Koordinator Tim Manajemen Mutu:
1. Mengembangkan sistem manajemen mutu sesuai persyaratan
standar
2. Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi
3. Menjamin sistem manajemen mutu dipertahankan
4. Menjamin sistem manajemen mutu diperbaiki terus menerus
5. Melaporkan hasil atau kinerja sistem manajemen mutu kepada
Kepala Puskesmas
6. Mengupayakan peningkatan kesadaran dan pemahaman karyawan
dalam sistem manajemen mutu
7. Membina hubungan dengan pihak eksternal untuk hal-hal yang
berkaitan dengan sistem manajemen mutu
8. Menyelenggarakan program pendukung untuk membudayakan
kesadaran mutu ke seluruh karyawan
9. Memberikan penghargaan kepada karyawan yang berprestasi dalam
kegiatan sistem manajemen mutu
10. Melakukan komunikasi kepada seluruh karyawan
11. Mengkoordinasikan kegiatan audit internal

G. KOMUNIKASI INTERNAL
Komunikasi internal antar pimpinan / karyawan merupakan kegiatan yang
sangat penting untuk menunjang mekanisme kerja, karenanya sistem
komunikasi dipastikan diatur dengan baik dan menekankan hal-hal sebagai
berikut :
1. Koordinator unit pelayanan mengupayakan agar komunikasi dengan
karyawan dipastikan berjalan lancar.
2. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman karyawan
mengenai sistem manajemen mutu.
3. Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami target-target
pekerjaan yang ingin dicapai.
4. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah
ditetapkan dipenuhi.
5. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi.
6. Komunikasi internal untuk mendiskusikan dan mencari jalan keluar
segala masalah yang terkait dalam proses sistem manajemen mutu
kepada karyawan.
7. Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi kepuasan
pelanggan.
8. Komunikasi internal dilakukan dengan cara:
a) Pertemuan Mutu Bulanan yang dilaksanakan setiap bulan,
pertemuan dan diskusi antara Koordinator Tim Mananjemen
Mutu, Kepala Puskesmas dan para Koordinator Program Mutu.
b) Pertemuan Tinjauan Manajemen yang dilaksanakan 2 kali
dalam 1 tahun (Januari dan Juli), pertemuan dan diskusi antara
Koordinator Tim Mananjemen Mutu, Kepala Puskesmas
bersama dengan para Koordinator Program Mutu dan para
Koordinator Unit Pelayanan (Manajerial, UKM dan UKP).
c) Minilokakarya Lintas Program dan Rapat Staf yang
dilaksanakan setiap bulan, pertemuan dan diskusi antara
pelaksana, penanggungjawab program maupun pelayanan dan
para staf lainnya dengan Kepala Puskesmas.
9. Papan informasi yang disediakan di Puskesmas dipergunakan untuk
komunikasi / penyebaran informasi kepada pelanggan.
10. Papan pengumuman puskesmas digunakan untuk memberi informasi
terkini dalam rangka mendukung upaya pembinaan karyawan.
 BAB IV
PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN

A. UMUM
Evaluasi merupakan kegiatan manajemen yang sangat penting dalam
rangka pengendalian suatu proses dan kinerja termasuk evaluasi dalam
implementasi sistem manajemen mutu. Pertemuan tinjauan manajemen
dilakukan minimal dua kali dalam setahun (Januari dan Juli).

B. MASUKAN PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN

Masukan Pertemuan Tinjauan Manjemen terdiri dari :
1. Koordinator manajemen melaksanakan rapat Rapat Tinjauan
Manajemen setiap 6 bulan sekali
2. Rapat Tinjauan Manajemen harus dihadiri oleh Kepala Puskesmas
3. Rapat Tinjauan Manajemen dipastikan terdokumentasi /
dinotulenkan.
4. Agenda Rapat Tinjauan Manajemen ditentukan jauh hari sebelum
evaluasi dilaksanakan.
5. Agenda Rapat Tinjauan Manajemen mencakup antara lain hal-hal
sebagai berikut :
a)Hasil audit internal
b)Umpan balik / keluhan pelanggan
c)Penilaian kinerja
d)Hasil kegiatan program mutu
e)Tindak lanjut dari hasil Rapat Tinjauan Manajemen sebelumnya
f) Rencana perubahan / perbaikan Sistem manajemen Mutu

C. LUARAN TINJAUAN MANAJEMEN

Luaran dari Pertemuan tinjauan manajemen harus memasukkan
keputusan dan tindakan untuk:
1. Peningkatan Sistem Manajemen Mutu dan proses yang berkaitan.
2. Peningkatan pelayanan sesuai dengan keinginan pelanggan.
3. Identifikasi perubahan termasuk penyediaan sumber daya yang
perlu dilakukan.

.
 BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

Sumberdaya yang diperlukan diidentifikasi oleh koordinator Unit pelayanan
dan disampaikan kepada Kepala Puskesmas melalui mekanisme yang telah
diatur. Kepala Puskesmas berkewajiban untuk menyediakan sumber daya
untuk menjalankan Sistem Manajemen Mutu serta untuk mencapai sasaran
mutu yang telah ditetapkan.

B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

Manajemen Sumber daya manusia yang dimaksud adalah penyediaan
sumber daya manusia yang kompeten, melalui proses rekrutmen, proses
kredensial (Kompetensi Pekerjaan), pelatihan dan peningkatan kompetensi.
Sehingga mampu melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya secara tepat
dan benar sesuai dengan target sasaran mutu yang telah disepakati dan
mampu menerapkan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas.
Proses penyediaan sumber daya manusia melalui:
a) Menentukan kebutuhan personil sesuai kompetensinya untuk
menunjang mutu pelayanan.
b) Mengusulkan kebutuhan tersebut kepada pihak Dinas Kesehatan
Kab. Mojokerto.
c) Proses Pelatihan dan Peningkatan Kompetensi
1) Pengajuan Pengusulan jenis pelatihan yang dibutuhkan oleh
Puskesmas
2) Mengirimkan peserta sesuai kriteria yang disebutkan dalam
undangan dari pihak terkait, Karyawan yang diberi tanggung
jawab di dalam Sistem Manajemen Mutu harus memiliki
kompetensi yang didasarkan atas pendidikan yang sesuai,
pelatihan, keterampilan dan pengalaman.

C. INFRASTRUKTUR
Sarana kerja / infrastruktur untuk mendukung pekerjaan dan mencapai
sasaran dan persyaratan produk / proses dipastikan terpenuhi. Melakukan
maintenance / perawatan terhadap alat-alat kesehatan maupun fasilitas
pendukungnya agar senantiasa dalam kondisi baik dan siap dioperasikan.
 1. Belanja Modal
a) Merencanakan kebutuhan puskesmas baik fisik maupun alkes
b) Mengusulkan RUK kepada PPTK BLUD Puskesmas
c) Menyusun RPK
d) Proses Pengadaan
e) Evaluasi Pengadaan
2. Pemeliharaan
a) Pembuatan daftar jenis pemeliharaan selama 1 tahun
b) Pelaksanaan pemeliharaan sesuai jadwal
c) Monitoring fungsi alat medis dan non medis
d) Kalibrasi alat
e) Tindak lanjut hasil monitoring

D. LINGKUNGAN KERJA
Lingkungan tempat kerja hendaknya dikendalikan. Pengendalian
lingkungan kerja dimaksudkan agar lingkungan kerja senantiasa dalam
keadaan rapi, bersih, aman dan nyaman. Karyawan dan pimpinan berkewajiban
mengupayakan dan menjaga agar lingkungan kerjanya terkendali.
Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan untuk mendukung komitmen mutu
dan kepuasan pelanggan serta untuk mencapai kesesuaian terhadap
persyaratan pelayanan kesehatan yang telah ditetapkan.
Pengendalian lingkungan kerja diantaranya adalah :
1. Ventilasi
Ventilasi alami di seluruh ruangan tidak kurang dari 15% terhadap
luas lantai ruangan
2. Pencahayaan
Terdistribusikan rata dalam ruangan sesuai lampiran standar
Permenkes 75/2014
3. Sistem Sanitasi
Sistem sanitasi terdiri sistem air bersih, sistem pembuangan air kotor
dan / air limbah, kotoran dan sampah serta penyaluran air hujan
sesuai lampiran Permenkes 75/2014
4. Sistem Kelistrikan
Sistem kelistrikan dirancang tidak membahayakan, mudah
dioperasikan dan tidak mengganggu lingkungan
5. Sistem Komunikasi
Alat komunikasi diperlukan untuk hubungan dilingkup dan keluar
puskesmas untuk mendukung layanan
6. Sistem Gas
Gas medis yang digunakan adalah O 2, direncanakan dan diletakkan
dengan mempertimbangkan keselamatan pengguna
7. Sistem Proteksi Petir
Sistem proteksi petir untuk melindungi semua bagian dari bangunan
puskesmas
8. Sistem Proteksi Kebakaran
Puskesmas menyediakan Alat Pemadam Kebakaran (APAR).
 BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

PELAYANAN KLINIS (UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN/UKP)

A. Perencanaan Pelayanan Klinis
Proses pelayanan klinis pada Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
ditetapkan dengan alur pelayanan Puskesmas dan alur pelayanan di setiap unit
pelayanan. Dengan demikian diharapkan dapat memudahkan pelanggan
mendapat pelayanan kesehatan di Puskesmas. Perencanaan dilaksanakan
sesuai dengan sistem Manajemen Mutu. Pelayanan rawat jalan dimulai dari
Unit Pendaftaran, kemudian menuju ke pelayanan yang diinginkan, jika
dibutuhkan bisa menuju ke pelayanan penunjang, dan diakhiri di Unit
Pelayanan Farmasi.
Pengendalian proses pelayanan dilakukan oleh koordinator tiap unit
pelayanan dan diawasi oleh penanggung jawab mutu UKP untuk menjaga
sistem manajemen mutu di Puskesmas. Prosedur Kerja dan Instruksi Kerja
disiapkan oleh unit pelayanan yang bersangkutan, diperiksa oleh penanggung
jawab mutu UKP, dan disahkan oleh Kepala Puskesmas sebelum digunakan
oleh pelaksana.
Perencanaan sasaran mutu dibuat oleh para koordinator tiap unit layanan
setiap awal tahun dan dilakukan monitoring evaluasi sasaran mutu oleh
penanggung jawab mutu UKP. Pelayanan yang tidak sesuai dengan prosedur
yang berlaku dicatat dan dikomunikasikan pada komunikasi internal level unit
dan Puskesmas. Catatan tersebut dimaksudkan untuk pengendalian proses
dan untuk membuktikan bahwa proses dan pelayanan yang dihasilkan
memenuhi persyaratan.

B. Proses yang berhubungan dengan pelanggan

Komunikasi dengan pelanggan diperlukan antara lain untuk :
1) Mendapatkan informasi pelayanan kesehatan yang diinginkan
pelanggan.
2) Menjawab pertanyaan - pertanyaan pelanggan.
3) Mengklarifikasi ketidaksesuaian pelayanan yang diberikan oleh pihak
puskesmas kepada pelanggan.
4) Melakukan komunikasi internal dan membahas tentang masukan /
usul / saran / keluhan pelanggan
 Komunikasi dengan pelanggan pada Puskesmas Kupang dilakukan
dengan cara membagikan quisioner tentang survey kepuasan pelanggan,
menyediakan gambar dan kotak kepuasan, menyediakan kotak saran dan
media elektronik seperti whatssapp dan facebook puskesmas untuk
menampung umpan balik kebutuhan, harapan dan keluhan pelanggan. Pihak
Puskesmas melakukan evaluasi terhadap masukan, usulan, saran dan keluhan
pelanggan dan membuat rencana tindak lanjut yang disosialisasikan kepada
seluruh karyawan Puskesmas guna peningkatan mutu pelayanan Puskesmas.

C. Pembelian/ Pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis

a. Proses Pembelian
Puskesmas Kupang mengadakan pembelian dan pengadaan barang
atau belanja modal apabila diperlukan dalam melaksanakan kegiatan
klinis agar sesuai dengan kebutuhan pelanggan, untuk memenuhi
kebutuhan klinis dilakukan inventarisasi sarana dan prasarana di
klinis, apabila belum sesuai standar klinis maka barang tersebut
dimasukan dalam perencanaan puskesmas.
b. Verifikasi Barang Yang Dibeli.
Semua barang yang dibeli dilakukan verifikasi dengan teliti serta diuji
fungsi bila diperlukan oleh bendahara barang dan bendahara
pengeluaran apakah barang yang diterima sesuai dengan pesanan.

D. Penyelenggaran Pelayanan Klinis

a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis.
Pengendalian pelayanan klinis dilakukan dengan menggunakan
standar Operasional Prosedur (SOP ) yang disusun oleh masing-
masing unit. Dengan adanya SOP ini maka pengendalian klinis akan
terjamin dan kualitas mutu dapat dipercaya oleh masyarakat.
b. Validasi Proses Pelayanan
Validasi proses pelayanan dilakukan untuk mengkonfirmasi dan
membuktikan bahwa proses yang akan dijalankan memiliki
kemampuan untuk mencapai target yang telah ditetapkan. Validasi
proses pelayanan klinis dilakukan dengan cara monitoring dan
evaluasi oleh penanggungjawab UKP dan kepala puskesmas, serta
umpan balik pelanggan.
c. Identifikasi dan Ketelusuran
Semua hal yang berhubungan dengan pelayanan pelanggan harus
dipastikan diberikan identifikasi secara jelas. Identifikasi
dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau ketidaksesuaian
yang tidak diinginkan. Identifikasi dan ketelusuran pelayanan klinis
dengan dilakukan survey kebutuhan dan harapan masyarakat serta
umpan balik pelanggan sehingga pelayanan klinis dapat diidentifikasi
sesuai kebutuhan dan harapan masyarakat.
d. Hak dan kewajiban Pasien.
Hak Pasien:
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan
yang berlaku.
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3. Memperoleh pelayanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa
diskriminasi.
4. Memperoleh pelayanan kesehatan yang bermutu, efektif dan
efisien.
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga
terhindar dari kerugian fisik dan materi.
6. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada
dokter lain (second opinion) yang memiliki Surat ijin Prakteik
(SIP) baik di dalam maupun di luar Puskesmas.
7. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data-data medisnya.
8. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang
akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya.
9. Memberikan informasi yang meliputi diagnose dan tata cara
tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternative tindakan,
resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan pronosis
terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya
pengobatan.
10. Memberi persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakitnya.
11. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis
 12. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang
dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya.
13. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama
dalam perawatan di Puskesmas
14. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan
Puskesmas terhadap dirinya.
15. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai
dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya.

Kewajiban Pasien:
1. Mentaati segala peraturan dan tata tertib yang di berlakukan
di puskesmas
2. Memberi informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatannya.
3. Mematuhi nasihat dan petunjuk dokter yang merawat.
4. Melunasi / member imbalan jasa atas pelayanan yang
diterima.

e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan (rekam medis, dsb)

Yang dimaksud dengan kepemilikan pelanggan adalah kartu berobat
pelanggan dan rekam medis pelanggan. Barang milik pelanggan
akan dikelola oleh puskesmas dan dijaga kerahasiannya. Yang boleh
melihat atau mengetahui isinya harus ijin kepala Puskesmas atau
Koordinator Tim manajemen Mutu untuk kepentingan penyelidikan
atau untuk kepentingan masyarakat.
f. Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien.
Risiko yang terjadi dalam melaksanakan kegiatan klinis, baik risiko
yang membahayakan sampai risiko sekecil apapun harus dihentikan.
Dengan teridentifikasinya potensial risiko yang terjadi di semua
pelayanan klinis maka dapat dilakukan usaha-usaha pencegahan
terjadinya resiko sehingga keselamatan pasien dapat terjamin.

E. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien.

a. Penilaian Indikator Kinerja Klinis.
Setiap unit pelayanan klinis membuat indikator mutu kinerja klinis
sesuai dengan kebutuhan pelayanan klinis guna untuk menunjang
pelayanan yang sesuai kebutuhan dan harapan pelanggan. Penilaian
 Indikator Kinerja klinis dilakukan setiap bulan oleh masing-masing
unit pelayanan klinis dan di monitoring evaluasi oleh Penanggung
Jawab UKP.
b. Pengukuran Pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien.
Pengukuran sasaran keselamatan pasien dilakukan setiap bulan oleh
penanggung jawab Keselamatan Pasien dan dimonitoring evaluasi
oleh penanggung jawab mutu sehingga dapat dilakukan pencegahan
yang akan menjamin keselamatan pasien.
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
Semua insiden yang terjadi pada unit-unit pelayanan klinis dilakukan
pencatatan dan pelaporan, kemudian dilakukan pengkajian kejadian
tersebut.
d. Analisis dan tindak lanjut.
Semua insiden yang terjadi pada unit-unit pelayanan klinis dilakukan
pengkajian yaitu dengan analisis dan dilakukan tidak lanjut terhadap
hasil analisis kejadian dipelayanan klinis tersebut.
e. Penerapan manajemen risiko.
Semua unit pelayanan menerapkan manajemen risiko yaitu dengan
melakukan identifikasi potensial risiko yang mungkin terjadi dalam
proses pemberian pelayanan klinis, sehingga dapat dilakukan
Langkah-langkah pencegahan dan keselamatan pasien bisa terjamin.

F. Pengukuran, Analisis, dan Penyempurnaan

1. Umum
Semua unit pelayanan melakukan pengukuran dan evaluasi
terhadap kegiatannya. Pengukuran dan evaluasi direncanakan
sebelum dilaksanakan. Data kegiatan dikumpulkan untuk dilakukan
evaluasi dan dianalisa.
Hasil pengukuran, evaluasi dan analisa ini dipakai untuk :
1) Memastikan pelayanan telah sesuai dengan rencana
kegiatan yang dibuat
2) Tercapainya sasaran mutu yang telah dibuat
3) Melakukan perbaikan secara terus-menerus
4) Memastikan kesesuaian sistem manajemen mutu
Metoda pengukuran, evaluasi, analisa dan rencana perbaikan
dipastikan sesuai dengan sistem manajemen mutu.
2. Pemantauan dan Pengukuran
a. Kepuasan Pelanggan
Persepsi pelanggan dan kepuasan terhadap pelayanan
yang diberikan oleh puskesmas harus dipantau secara berkala
melalui survey kepuasan Pelanggan. Pemantauan dimaksudkan
untuk menilai dan mengevaluasi terhadap kinerja sistem
manajemen mutu apakah keinginan pelanggan telah dipenuhi.
Pelaksanaan pemantauan dengan menggunakan survey
harian dengan indikator puas dan tidak puas yang dilaksanakan
setiap hari pada pelanggan disetiap unit pelayanan serta untuk
survey kepuasan pelanggan dengan menggunakan kuisioner
akan dilakukan setiap tiga bulan sekali. Untuk prosedur
analisisnya menggunakan metode kualitatif dan kuantitatif.
Metode kuantitatif yang dilakukan hanya sebatas melihat
deskriptif terhadap distribusi hasil kepuasan dan latar belakang
tingkat kepuasan pelanggan.
b. Audit internal
Audit internal ini bertujuan untuk memastikan sistem
manajemen mutu diimplementasikan secara efektif dan hasilnya
sesuai dengan yang telah direncanakan.
Tim audit internal dibentuk oleh koordinator tim
manajemen mutu dan disahkan oleh Kepala Puskesmas dan
memiliki kemampuan dan mandiri dari tanggung jawab bagian
yang diaudit. Rencana audit internal akan dilaksanakan setiap 3
bulan sekali oleh tim audit dengan mempertimbangkan tingkat
kepentingan dan kekritisan bagian yang akan diaudit. Audit
harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan
terdokumentasi serta mengedepankan integritas dan
independensi
Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus
memperhatikan hasil audit yang terdahulu untuk mengevaluasi
efektivitasnya. Auditor membuat laporan audit terhadap
ketidaksesuaian yang diidentifikasi pada saat audit dan
Koordinator unit pelayanan yang diperiksa bertanggung jawab
 untuk menindaklanjuti temuan audit pada bagiannya. Auditor
membuat rekomendasi untuk perbaikan atas ketidaksesuaian
yang teridentifikasi. Kepala Unit menjelaskan secara rinci
tindakan perbaikan dan tanggal penyelesaian pada laporan
audit.
Auditor melaksanakan tindak lanjut dan memverifikasi
status dan efektivitas tindakan perbaikan yang dilakukan oleh
bagian terkait dalam laporan audit. Tim Audit internal membuat
laporan audit mutu internal sesuai dengan keadaan sebenarnya
dan dilaporkan kepada koordinator tim manajemen mutu dan
tembusan kepada Kepala Puskesmas yang selanjutnya
dimanfaatkan sebagai bahan tinjauan sistem manajemen mutu.
c. Pemantauan dan Pengukuran Proses Kinerja
Proses-proses yang berhubungan dengan realisasi
pelayanan klinis dipantau atau dilakukan monitoring untuk
memastikan proses-proses tersebut dapat menghasilkan
pelayanan medik yang sesuai dengan persyaratan.
Metode pemantauan dan pengukuran proses yang
digunakan untuk mengevaluasi efektivitas sistem manajemen
mutu dan pelayanan harus menggunakan metode yang dapat
dibuktikan kemampuannya untuk mencapai hasil yang telah
direncanakan. Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka
tindakan koreksi dan pencegahannya harus dilakukan untuk
memastikan kesesuaian terhadap pelayanan.
d. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
Tujuan Monitoring pelayanan untuk memastikan semua
persyaratan pelayanan terpenuhi. Catatan hasil Monitoring
harus dicatat termasuk personil yang melaksanakan.
Penanggung jawab UKP bertanggungjawab untuk melakukan
monitoring dan pemeriksaan terhadap hasil pelayanan klinis
yang diberikan dan terhadap kualitas pengisian / entri data serta
penyimpanannya. Seluruh hasil pelayanan medik diperiksa,
diverifikasi dan divalidasi.

3. Pengendalian Jika Ada Hasil yang Tidak Sesuai

Apabila dari hasil monitoring atau pemantauan ditemukan
ketidak sesuaian antara standar yang telah ditetapkan dengan
 pelaksanaannya maka akan dilakukan pembahasan dan pengkajian
ulang dalam Pertemuan tinjauan manajemen, sehingga dapat segera
diambil Langkah-langkah untuk perbaikan.
4. Analisis Data
Seluruh data yang dihasilkan dari monitoring dan pengukuran,
dilakukan Analisa oleh Tim Kepuasan Pelanggan untuk mengetahui
tanggapan pelanggan terhadap kualitas pelayanan puskesmas.
Analisa data harus mengarah pada identifikasi penyebab kepuasan
dan ketidakpuasan pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan
oleh Puskesmas. Selain itu juga analisa data digunakan untuk
menetapkan tindakan-tindakan perbaikan yang diperlukan untuk
mengatasi masalah pelayanan Puskesmas yang menyebabkan
ketidakpuasan pelanggan.
Data dianalisa kemudian hasil analisa digunakan untuk
mengetahui tingkat kepuasan pelanggan secara menyeluruh
terhadap mutu pelayanan Puskesmas. Analisa data dilakukan secara
periodik sesuai dengan sifat dari laporan tersebut.

5. Peningkatan Berkelanjutan
Seluruh karyawan dan Kepala Puskesmas wajib melakukan
perbaikan secara terus menerus terhadap efektivitas sistem
manajemen mutu sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan
wewenangnya. Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang
tertuang dalam kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa
data survey kepuasan pelanggan, tindakan perbaikan dan
pencegahan serta Tinjauan Manajemen.

6. Tindakan Korektif / Perbaikan

Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab
ketidaksesuaian yang ditemukan. Tindakan perbaikan diambil untuk
mengurangi ketidaksesuaian agar tidak terulang kembali. Tindakan
perbaikan yang diambil tidak berpotensi menimbulkan masalah baru.
Tindakan perbaikan juga meliputi :
1) Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan
pelanggan.
2) Menentukan penyebab dari ketidaksesuaian.
 3) Mengevaluasi kebutuhan untuk suatu tindakan
untuk memastikan ketidaksesuaian tidak terulang.
4) Menetapkan dan menerapkan tindakan perbaikan
yang dibutuhkan.
5) Mencatat hasil tindakan yang dilakukan.
6) Meninjau tindakan perbaikan yang dilaksanakan.
7. Tindakan Preventif
Tindakan pencegahan ditetapkan untuk mengurangi penyebab
ketidaksesuaian yang potensial untuk mencegah agar
ketidaksesuaian tidak terjadi. Tindakan pencegahan yang diambil
tidak berpotensi menimbulkan masalah baru. Tindakan pencegahan
juga meliputi:
1) Menetapkan ketidaksesuaian yang potensial dan
penyebabnya.
2) Mengevaluasi kebutuhan tindakan untuk mencegah terjadinya
ketidaksesuaian.
3) Menetapkandan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
4) Mencatat hasil tindakan yang dilakukan.
5) Meninjau tindakan pencegahan yang dilakukan.
 BAB VII
PENUTUP

Demikian manual mutu dibuat dan telah disahkan oleh Kepala

Puskesmas Kupang untuk dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil
keputusan dalam rangka menjalankan sistem manajemen mutu serta tugas dan
tanggung jawab masing-masing sesuai dengan kapasitas dan wewenang yang
telah diberikan.
Saran dan kritik akan sangat diperlukan dalam perbaikan manual mutu
yang disusun oleh Puskesmas Kupang sehingga dikemudian hari manual mutu
menjadi lebih sempurna dan menjadi pedoman Puskesmas untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan pelanggan.
Bagi kami, apabila lolos dalam Audit Eksternal dan mendapat Akreditasi
bukan merupakan hasil akhir dari proses implementasi manajemen mutu tetapi
merupakan awal dari penerapan manajemen berkualitas secara sistematis dan
terorganisir karena Total Sistem Manajemen Mutu terdiri dari aspek
pelaksanaan implementasi sistem manajemen kualitas dan peningkatan
kualitas secara terus menerus.
Harapan kami komitmen yang sudah terbentuk tetap terjaga dan tetap
kokoh sehingga improvement learning selalu berjalan untuk memenuhi tuntutan
konsumen yang semakin hari semakin menuntut pelayanan yang lebih baik.