BAB V PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :

Standar 5.1 Peningkatan mutu berkesinambungan

Peningkatan mutu dilakukan melalui upaya berkesinambungan terdiri atas upaya peningkatan mutu, upaya keselamatan pasien, upaya manajemen risiko, dan
upaya pencegahan dan pengendalian infeksi untuk meningkatkan mutu pelayanan dan meminimalkan risiko bagi pasien, keluarga, masyarakat, petugas, dan
lingkungan.
a. Kriteria 5.1.1
Kepala Puskesmas menetapkan penanggungjawab mutu, tim mutu dan program peningkatan mutu Puskesmas.

ELEMEN PENILAIAN R D O W S REKOM NILAI

a) Kepala Puskesmas 1. Program Kepala Puskesmas 0
membentuk tim mutu peningkatan dan PJ mutu 5
sesuai dengan mutu yang Penggalian 10
persyaratan, terintegrasi informasi terkait
dilengkapi dengan dalam RUK penyusunan
uraian tugas, dan Puskesmas program mutu di
menetapkan program 2. Kerangka acuan Puskesmas
peningkatan mutu (R, kegiatan
W). 3. SK Tim
peningkatan
mutu dilengkapi
uraian tugas
yang terintegrasi
dengan SK
penanggung
jawab
Puskesmas
b) Puskesmas bersama 1. Bukti pelaksanaan PJ Mutu dan Tim 0
tim mutu program mutu Penggalian 5
mengimplementasikan peningkatan mutu informasi terkait 10
dan mengevaluasi menyesuaikan proses
program peningkatan dengan jenis pelaksanaan dan
mutu (D, W). kegiatan yang evaluasi program
dilakukan. peningkatan mutu
2. Bukti evaluasi
pelaksanaan
program
peningkatan mutu

c) Tim Mutu menyusun 1. Bukti penyusunan PJ mutu dan tim 0

program peningkatan rencana mutu Penggalian 5
mutu dan melakukan peningkatan mutu informasi dalam 10
tindak lanjut upaya berdasarkan proses evaluasi
peningkatan mutu evaluasi program mutu,
secara 2. Bukti hasil tindak penyusunan
berkesinambungan lanjut upaya rencana perbaikan,
(D,W). peningkatan mutu tindak lanjut upaya
secara berkesina perbaikan
bungan berkesinambungan

d) Program peningkatan Bukti pelaksanaan PJ mutu, tim 0

mutu komunikasi mutu Puskesmas, 5
dikomunikasikan program LP, LS 10
kepada lintas peningkatan mutu Penggalian
program dan lintas sesuai media informasi terkait
sektor, serta komunikasi kepada pelaksanaan
dilaporkan secara LP dan LS yang komunikasi
berkala kepada ditetapkan oleh program
kepala Puskesmas Puskesmas peningkatan mutu
dan dinas kesehatan kepada LP dan LS
daerah
kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang
telah ditetapkan (D,
W)
b. Kriteria 5.1.2
Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu
secara berkesinambungan melalui pengelolaan indikator mutu.

ELEMEN PENILAIAN R D O W S REKOM NILAI

a) Terdapat kebijakan 1. SK tentang 0
tentang indikator indikator mutu 5
mutu Puskesmas di Puskesmas 10
yang dilengkapi yang terintegrasi
dengan profil dengan indikator
indikator (R). kinerja
Puskesmas,
2. Profil indikator
mutu
Puskesmas"
b) Dilakukan Bukti pengukuran PJ indikator, PJ 0
pengukuran indikator mutu mutu dan tim mutu: 5
indikator mutu sesuai profil Penggalian 10
sesuai profil indikator mutu dan informasi terkait
indikator (D, W). periode pelaporan pengukuran
indikator mutu
c) Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi Kepala Puskesmas, 0
terhadap upaya peningkatan mutu PJ mutu dan tim 5
peningkatan mutu sesuai dengan hasil mutu Penggalian 10
Puskesmas pelaksanaan tindak informasi terkait
berdasarkan tindak lanjut proses evaluasi
lanjut dari rencana pengukuran mutu
perbaikkan (D, W).
c. Kriteria 5.1.3
Dilakukan validasi dan analisis hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas
dan kinerja.

ELEMEN PENILAIAN R D O W S REKOM NILAI

a) Dilakukan validasi Bukti dilakukan Pengamatan PJ Mutu, tim 0
data terhadap hasil validasi data hasil terhadap proses mutu serta PJ 5
pengumpulan data pengukuran validasi hasil indikator 10
indikator sebagai indikator mutu pengumpulan data Penggalian
mana diminta pada sesuai pokok indikator mutu informasi terkait
pokok pikiran (D, pikiran Puskesmas proses validasi hasil
O, W). pengukuran
indikator mutu
b) Dilakukan analisis Hasil analisis data Tim mutu dan PJ 0
data seperti yang yang dilakukan oleh indikator mutu 5
disebutkan dalam tim mutu sesuai Penggalian 10
pokok pikiran (D, dengan pokok informasi terkait
W). pikiran analisis data
capaian indikator
c) Disusun rencana Bukti penyusunan Kepala Puskesmas, 0
tindak lanjut rencana tindak lanjut Pj mutu dan tim 5
berdasarkan hasil berdasarkan hasil mutu Penggalian 10
analisis dalam analisis informasi terkait
bentuk program penyusun rencana
peningkatan mutu. tindak lanjut
(R, D, W)

d) Dilakukan indak Bukti tindak lanjut PJ mutu dan tim 0

lanjut dan evaluasi dan evaluasi Penggalian 5
terhadap program program mutu informasi terkait 10
peningkatan mutu minimal terdiri dari tindak lanjut dan
pada huruf c. (D, daftar hadir dan evaluasi program
W). notula yang diserta mutu
dengan foto kegiatan
e) Dilakukan Bukti pelaporan Pengamatan hasil PJ Mutu, tim mutu 0
pelaporan indikator indikator mutu pengukuran dan Dinas 5
mutu kepada kepala sesuai prosedur indikator mutu Kesehatan Kab / 10
Puskesmas dan yang ditetapkan melalui aplikasi Kota Penggalian
dinas kesehatan mutu fasyankes informasi terkait
daerah pelaporan indikator
kabupaten/kota mutu
sesuai dengan
prosedur yang telah
ditetapkan (D, W)
d. Kriteria 5.1.4
Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan.
ELEMEN PENILAIAN
a) Terdapat bukti
Puskesmas telah
menguji cobakan
rencana peningkatan
mutu berdasarkan
kriteria 5.1.1 dan
5.1.2 (D, W).
b) Terdapat bukti
Puskesmas telah
melakukan evaluasi
dan tindak lanjut
terhadap hasil uji
coba peningkatan
mutu (D, W).
R D O W S REKOM NILAI
1. Bukti rencana uji PJ Mutu dan tim Terdapat bukti 0
coba peningkatan mutu Puskesmas telah 5
mutu (PDSA) Penggalian menguji cobaka n 10
berdasarkan hasil informasi terkait rencana
evaluasi program penyusunan proses peningkatan mutu
mutu dan capaian peningkatan mutu berdasarkan kriteria
indikator mutu (PDSA) 5.1.1 dan 5.1.2 (D,
2. Bukti berdasarkan hasil W).
pelaksanaan uji capaian indikator
coba rencana mutu
peningkatan mutu
1. Bukti evaluasi PJ Mutu dan tim Terdapat bukti 0
hasil uji coba Penggalian Puskesmas telah 5
peningkatan mutu informasi terkait melakukan evaluasi 10
a) Bukti hasil evaluasi dan tindak dan tindak lanjut
tindak lanjut lanjut peningkatan terhadap hasil uji
berdasarkan mutu (PDSA) coba peningkatan
hasil evaluasi berdasarkan hasil mutu (D, W).
capaian indikator
mutu
c) Keberhasilan 1. Bukti PJ mutu dan tim Keberhasilan 0
program peningkatan dokumentasi mutu Penggalian program 5
mutu di Puskesmas (laporan) informasi terkait peningkatan mutu 10
dikomunikasikan dan pelaksanaan pendokumentasia n di Puskesmas
disosialisasikan keberhasilan dan komunikasi dikomunikasika n
kepada LP dan LS upaya upaya perbaikan. dan
serta dilakukan peningkatan mutu disosialisasikan
pendokumentasian 2. Bukti komunikasi kepada LP dan LS
kegiatan program hasil peningkatan serta dilakukan
peningkatan mutu (D, mutu sesuai pendokumentas
W). mekanisme ian kegiatan
komunikasi yang program
ditetapkan oleh peningkatan mutu
Puskesmas (D, W).
3. Bukti sosialisasi
keberhasilan
upaya
peningkatan mutu

d) Dilakukan Bukti pelaporan PJ mutu dan tim Dilakukan 0

pelaporan program program peningkatan mutu Penggalian pelaporan program 5
peningkatan mutu mutu ke Dinkes Kab/ informasi terkait peningkatan mutu 10
kepada dinas kota yang terintegrasi laporan hasil kepada dinas
kesehatan daerah dalam laporan kinerja program kesehatan daerah
kabupaten/kota Puskesmas peningkatan mutu kabupaten/kot a
minimal setahun ke Dinkes termasuk minimal setahun
sekali (D, W) pelaporan INM sekali (D, W)
Standar 5.2 Program manajemen risiko.
Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisis, evaluasi, penatalaksanaan risiko dan monitoring dan reviu untuk mengurangi kerugian
dan cedera terhadap pasien, staf, pengunjung, serta institusi puskesmas dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat.
Upaya manajemen risiko dilaksanakan dengan menyusun program manajemen risiko setiap tahun yang mancakup proses manajemen risiko yaitu komunikasi dan
konsultasi, menetapkan konteks, identifikasi, analisis, evaluasi, penatalaksanaan risiko, dan pemantauan dan reviu yang dilakukan serta pelaporan manajemen
resiko
a. Kriteria 5.2.1
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan diidentifikasi, dan dianalisis.

ELEMEN PENILAIAN R D O W S REKOM NILAI

a) Disusun program Ditetapkan SK Penggalian 0
manajemen risiko tentang informasi kepada PJ 5
untuk ditetapkan oleh pelaksanaan Manajemen resiko 10
Kepala Puskesmas (R, manajemen resiko tentang pelaksanaan
W). dan SOPnya manajemen resiko di
Puskesmas

b) Tim Mutu Puskesmas Bukti pelaksanaan Penggalian 0

memandu penata manajemen resiko, informasi, tentang 5
laksanaan risiko (D, yang meliputi poin b). progress 10
W). (1) sd b). (4) pelaksanaan
manajemen resiko di
Puskesmas

c) Dilakukan identifikasi, Bukti identifikasi, Penggalian 0

analisis dan evaluasi analisis dan evaluasi informasi tentang 5
risiko yang dapat risiko yang proses identifikasi, 10
terjadi di Puskesmas terangkum dalam analisis dan
yang didokumentasikan daftar resiko evaluasi risiko
dalam daftar resiko (D,
W).
d) Disusun profil risiko Bukti profil resiko Penggalian 0
yang merupakan risiko informasi proses 5
prioritas berdasar penyusunan profil 10
evaluasi terhadap hasil resiko
identifikasi dan analisis
risiko yang ada pada
daftar risiko yang
memerlukan
penanganan lebih
lanjut (D,W)
b. Kriteria 5.2.2
Puskesmas melaksanakan penatalaksanaan risiko sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

ELEMEN PENILAIAN R D O W S REKOM NILAI

a) Disusun rencana Bukti rencana 0
penanganan risiko penanganan risiko, 5
yang diintegrasikan yang di 10
dalam perencanaan implementasikan
tingkat Puskesmas dalam RUK dan
sebagai upaya untuk RPK Puskesmas
meminimalkan
dan/atau memitigasi
risiko (D).
b) Tim Mutu Puskesmas Bukti pemantauan Penggalian 0
membuat pemantauan pelaksanaan rencana informasi progress 5
terhadap rencana penanganan risiko pelaksanaan rencana 10
penanganan risiko penanganan risiko
(D,W). beserta hambatan
dan upaya solusi
atas hambatan yang
ditemukan

c) Dilakukan pelaporan Bukti penyampaian Penggalian 0

kepada Kepala pelaksanaan informasi upaya 5
Puskesmas dan manajemen resiko solusi atas 10
kepada dinas Puskesmas beserta hambatan yang
kesehatan daerah hambatan dan peran ditemukan dan
kabupaten/kota serta serta dinkes peran dinkes
lintas program dan kabupaten/kota dan kabupaten/kota dan
lintas sektor terkait lintas sektor dalam lintas sektor
(D, W). membantu mengatasi
hambatan yang
ditemukan Puskesmas
d) Ada bukti Puskesmas Bukti FMEA Penggalian 0
telah melakukan dan informasi proses 5
menindak lanjuti penyusunan FMEA 10
analisis efek modus
kegagalan (failure
mode effect analysis)
minimal setiap
setahun sekali pada
proses berisiko tinggi
yang diprioritaskan
(D, W)
Standar 5.3 Sasaran keselamatan pasien.
Sasaran Keselamatan pasien diterapkan dalam upaya keselamatan pasien.
Puskesmas mengembangkan dan menerapkan sasaran keselamatan pasien sebagai suatu upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan.

a. Kriteria 5.3.1
Proses Identifikasi pasien dilakukan dengan benar.

ELEMEN PENILAIAN R D O W S REKOM NILAI

a) Dilakukan 1. SK tentang Bukti observasi Pengamatan surveior Penggalian 0
identifikasi pasien pelaksanaan kepatuhan identifikasi terhadap informasi tentang 5
sebelum dilakukan SKP pasien pelaksanaan siapa saja yang 10
prosedur diagnostik, 2. SOP identifikasi pasien melakukan
tindakan, pemberian pelaksanaan oleh petugas identifikasi pasien
obat, pemberian identifikasi Puskesmas dan cara melakukan
imunisasi, dan pasien identifikasi pasien
pemberian diet
sesuai dengan
kebijakan dan
prosedur yang
ditetapkan (R, D,
O, W).

b) Dilakukan prosedur SOP pelaksanaan Bukti identifikasi Pengamatan surveior Penggalian 0

tepat identifikasi identifikasi pasien pasien dengan terhadap proses informasi kepada 5
apabila dijumpai dengan kondisi kondisi khusus identifikasi pasien petugas Puskesmas, 10
pasien dengan khusus yang tercantum dengan kondisi terkait tata cara
kondisi khusus dalam rekam medis khusus indentifikasi
seperti yang pasien apabila
disebutkan pada ditemukan pasien
pokok pikiran sesuai dengan kondisi
dengan kebijakan dan khusus
prosedur yang
ditetapkan (R, D, O,
W)
b. Kriteria 5.3.2
Proses untuk meningkatkan efektivitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan.

ELEMEN PENILAIAN R D O W S REKOM NILAI

a) Pemberian perintah Bukti TBAK Penggalian 0
secara verbal lewat dan/atau Bukti SBAR informasi tentang 5
telepon menggunakan yang dimasukkan proses pelaksanaan 10
teknik SBAR dan dalam rekam medis TBAK atau SBAR
TBAK sesuai dalam pasien
pokok pikiran (D, W).

b) Pelaporan kondisi 1. Telaah rekam Medis Penggalian Petugas Puskesmas 0

pasien dan pelaporan 2. Telaah buku informasi tentang diminta untuk 5
nilai kritis hasil pencatatan hasil pelaporan kondisi mensimulasika n 10
pemeriksaan laboratorium pasien dan pelaporan nilai
laboratorium pelaporan nilai kritis
dilakukan sesuai kritis
dengan prosedur,
yaitu ditulis lengkap,
dibaca ulang oleh
penerima pesan, dan
dikonfirmasi oleh
pemberi pesan, dan
dicatat dalam rekam
medis, termasuk
identifikasi kepada
siapa nilai kritis hasil
pemeriksaan
laboratorium
dilaporkan (D,W,S).
c) Dilakukan SOP pelaksanaan Bukti SBAR yang Penggalian Petugas Puskesmas 0
komunikasi efektif komunikasi efektif tercatat dalam informasi tentang diminta untuk 5
pada proses serah formular SBAR pelaksanaan mensimulasika n 10
terima pasien yang komunikasi efektif komunikasi efektif
memuat hal kritikal pada proses serah pada proses serah
dilakukan secara terima pasien terima pasien
konsisten sesuai
dengan prosedur dan
metode SBAR
dengan menggunakan
formulir yang
dibakukan (R, D, W,
S)
c. Kriteria 5.3.3
Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan.

ELEMEN PENILAIAN R D O W S REKOM NILAI

a) Disusun daftar obat SOP tentang Daftar obat yang Pengamatan Penggalian 0
yang perlu pengelolaan obat perlu diwaspadai dan surveior terhadap informasi tentang 5
diwaspadai dan obat yang perlu obat dengan nama pelabelan dan proses pengelolaan 10
dengan nama atau diwaspadai dan atau rupa mirip penataan obat yang obat yang perlu
rupa mirip serta obat dengan nama perlu diwaspadai diwaspadai dan obat
dilakukan pelabelan dan rupa mirip dan obat dengan dengan nama dan
dan penataan obat nama atau rupa rupa mirip
yang perlu mirip
diwaspadai dan obat
dengan nama atau
rupa mirip sesuai
dengan kebijakan dan
prosedur yang
disusun (R, D, O,
W).

b) Dilakukan 1. Daftar obat Pengamatan Penggalian 0

pengawasan dan psikotropika / surveior terhadap informasi tentang 5
pengendalian narkotika dan pelaksanaan proses 10
penggunaan obat- obat- obatan lain penyimpanan, penyimpanan,
obatan psikotropika / yang perlu pengawasan dan pengawasan dan
narkotika dan obat- diwaspadai (high pengendalian pengendalian
obatan lain yang alert) penggunaan obat- penggunaan obat-
perlu diwaspadai 2. Bukti monitoring obatan obatan
(high alert) (D, O, W) enggunaan obat- Psikotropika / Psikotropika /
obatan narkotika dan obat- narkotika dan obat-
psikotropika / obatan lain yang obatan lain yang
narkotika dan perlu diwaspadai perlu diwaspadai
obat- obatan lain (high alert) (high alert).
yang perlu
diwaspadai (high
alert)
d. Kriteria 5.3.4
Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, dan tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan.

ELEMEN PENILAIAN R D O W S REKOM NILAI

a) Dilakukan SOP penandaan Pengamatan surveior Penggalian Petugas Puskesmas 0
penandaan sisi sisi operasi / terhadap informasi tentang diminta 5
operasi / tindakan tindakan medis pelaksanaan proses penandaan mensimulasikan 10
medis secara penandaan sisi sisi operasi / proses penandaan
konsisten oleh operasi / tindakan tindakan medis sisi operasi /
pemberi pelayanan medis. yang dilakukan di tindaka n medis
yang akan Catatan: Puskesmas
melakukan tindakan Observasi
sesuai dengan dilakukan apabila
kebijakan dan ada kasus yang
prosedur yang memerlukan
ditetapkan (R, O, operasi / tindakan
W, S). medis

b) Dilakukan verifikasi Bukti pelaksanaan Pengamatan surveior Penggalian 0

sebelum operasi / upaya untuk terhadap informasi tentang 5
tindakan medis memastikan benar pelaksanaan benar proses 10
untuk memastikan pasien dan benar pasien dan benar pelaksanaan
bahwa prosedur prosedur, sebelum prosedur, sebelum benar pasien dan
telah dilakukan dilakukan operasi / dilakukan operasi / benar prosedur,
dengan benar (D, O, tindakan medis. tindakan medis. sebelum
W). Bukti tersebut Catatan: dilakukan operasi
dimasukkan ke Observasi / tindakan medis.
dalam rekam medis dilakukan apabila
ada kasus yang
memerlukan
operasi / tindakan
medis
c) Dilakukan penjedaan Pengamatan surveior Penggalian 0
(time out) sebelum terhadap informasi tentang 5
operasi/tindakan pelaksanaan proses penjedaan 10
medis untuk penjedaan (time out) (time out)
memastikan semua sebelum operasi / sebelum operasi /
pertanyaan sudah tindakan medis tindakan medis
terjawab atau Catatan:
meluruskan Observasi
kerancuan (O, W). dilakukan apa bila
ada kasus yang
memerlukan operasi
/ tindakan medis
e. Kriteria 5.3.5
Proses kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.

ELEMEN PENILAIAN R D O W S REKOM NILAI

a) Ditetapkan standar 1. SOP tentang 0
kebersihan tangan Langkah 5
yang mengacu pada kebersihan 10
standar WHO (R). tangan
2. SOP tentang
indikasi
kebersihan
tangan dan
peluang
kebersihan
tangan

a) Dilakukan Bukti observasi Pengamatan Penggalian 0

kebersihan tangan kepatuhan surveior terhadap informasi kepada 5
sesuai dengan kebersihan budaya petugas Puskesmas 10
regulasi yang tangan kebersihan tangan untuk mengetahui
ditetapkan (D, O, di Puskesmas tingkat pemahaman
W) petugas Puskesmas
terkait:
1. Langkah
kebersihan
tangan
2. Indikasi
kebersihan
tangan
3. Peluang
kebersihan
tangan
f. Kriteria 5.3.6
Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan.

ELEMEN PENILAIAN R D O W S REKOM NILAI

a) Dilakukan 1. SOP penapisan Pengamatan Penggalian Petugas 0
penapisan pasien pasien dengan surveior terhadap informasi kepada Puskesmas 5
dengan risiko jatuh risiko jatuh di pelaksanaan Puskesmas untuk diminta 10
jatuh di rawat jalan rawat jalan penapisan pasien mengetahui tingkat mensimulasika n
dan pengkajian 2. SOP pengkajian dengan risiko jatuh pemahaman tata cara
risiko jatuh di IGD risiko jatuh di tentang tata cara penapisan pasien
dan rawat inap IGD pelaksanaan dengan risiko
sesuai dengan 3. SOP pengkajian penapisan pasien jatuh sesuai
kebijakan dan risiko jatuh di dengan risiko jatuh dengan tempatnya
prosedur serta rawat inap sesuai dengan (rawat jalan/rawat
dilakukan upaya tempatnya (rawat inap/IGD)
untuk mengurangi jalan/rawat
risiko tersebut (R, inap/IGD)
O, W, S).

b) Dilakukan evaluasi 1. Bukti dilakukan Penggalian 0

dan tindak lanjut evaluasi untuk informasi tentang 5
untuk mengurangi mengurangi risiko evaluasi dan 10
risiko terhadap terhadap situasi tindak lanjut
situasi dan lokasi dan lokasi yang untuk mengurangi
yang diidentifikasi diidentifikasi risiko terhadap
berisiko terjadi berisiko terjadi situasi dan lokasi
pasien jatuh (D, W) pasien jatuh yang diidentifikasi
2. Bukti dilakukan berisiko terjadi
Tindak lanjut dari pasien jatuh
hasil evaluasi
Standar 5.4 Pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan.
Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan.
Pelaporan insiden keselamatan pasien berhubungan dengan budaya keselamatan di Puskesmas dan diperlukan untuk mencegah insiden lebih lanjut atau berulang pada
masa mendatang yang akan membawa dampak kerugian yang lebih besar bagi Puskesmas

a. Kriteria 5.4.1
Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis akar masalah, dan penyusunan tindakan korektif sebagai upaya perbaikan, dan pencegahan potensi insiden keselamatan pasien.

ELEMEN PENILAIAN R D O W S REKOM NILAI

a) Dilakukan 1. SK pelaporan 1. Bukti dilakukan Penggalian 0
pelaporan jika insiden pelaporan IKP, informasi tentang 5
terjadi insiden keselamatan baik internal atau proses pelaporan 10
sesuai dengan pasien eksternal insiden
kebijakan dan 2. SOP pelaporan 2. Bukti analisis, keselamatan
prosedur yang insiden investigasi insiden pasien
ditetapkan kepada keselamatan 3. Bukti tindak
tim keselamatan pasien secara lanjut perbaikan
pasien dan kepala internal untuk mencegah
puskesmas yang 3. SOP pelaporan terjadinya insiden
disertai dengan insiden secara berulang
analisis, investigasi keselamatan
insiden, dan tindak pasien secara
lanjut terhadap eksternal
insiden (R, D, W).

b) Dilakukan pelaporan Bukti pelaporan IKP Pengamatan Penggalian 0

kepada Komite melalui aplikasi surveior terhadap informasi tentang 5
Nasional pelaporan IKP, baik pelaporan IKP proses pelaporan 10
Keselamatan Pasien pelaporan nihil atau melalui aplikasi insiden
(KNKP) terhadap pelaporan jika terjadi pelaporan IKP keselamatan
insiden, analisis, KTD atau sentinel pasien ke KNKP
dan tindak lanjut
sesuai dengan
kerangka waktu
yang ditetapkan (D,
O, W)
b. Kriteria 5.4.2
Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan.

ELEMEN PENILAIAN R D O W S REKOM NILAI

a) Dilakukan Bukti observasi Penggalian 0
pengukuran budaya kepatuhan terhadap informasi terkait 5
keselamatan pasien kode etik dan latar belakang 10
dengan melakukan peraturan internal penyusunan
survei budaya Puskesmas, yang komponen dalam
keselamatan pasien terdiri dari unsur kode etik dan
yang menjadi acuan untuk meningkatkan peraturan internal
dalam program mutu dan yang disusun untuk
budaya keselamatan keselamatan pasien meningkatkan mutu
(D,W). dan keselamata
pasien

b) Puskesmas membuat Terdapat mekanisme Penggalian 0

sistem untuk atau sistem yang informasi alur 5
mengidentifikasi dan tertuang dalam SOP, pelaporan dan 10
menyampaikan untuk laporan sistem jaminan
laporan perilaku yang terhadap penemuan kerahasiaan pelapor
tidak mendukung perilaku yang
budaya keselamatan melanggar kode etik
atau "tidak dapat dan peraturan internal
diterima" dan upaya
perbaikanya (D,W)
c) Dilakukan edukasi 1. Bukti sosialisasi Penggalian 0
tentang mutu klinis kode etik dan informasi kepada 5
dan keselamatan peraturan internal, petugas Puskesmas, 10
pasien pada semua dimana terkait
tenaga kesehatan komponennya pemahamannya
pemberi asuhan (D, terdiri dari unsur terhadap kode etik
W) peningkatan mutu dan peraturan
dan keselamatan internal Puskesmas
pasien serta hubungannya
2. Terdapat bukti antara isi dalam
tindak lanjut atas kode etik dan
pelaporan adanya peraturan internal
tindakan yang tersebut dengan
melanggar kode peningkatan mutu
etik dan peraturan dan keselamatan
internal pasien

Standar 5.5 Program pencegahan dan pengendalian infeksi.

Program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan Kesehatan.
 Pencegahan dan pengendalian infeksi yang selanjutnya disingkat PPI adalah upaya untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi pada pasien,
petugas, pengunjung, dan masyarakat sekitar fasilitas kesehatan
a. Kriteria 5.5.1
Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko
terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.
ELEMEN PENILAIAN R D O W S REKOM NILAI
a) Puskesmas menyusun Ditetapkan SK 1. Bukti Dokumen 0
rencana dan Pelaksanaan PPI Perencanaan PPI 5
melaksanakan Terdapat yang terdapat 10
program PPI yang 1. SOP dalam RUK dan
terdiri atas (R, D): Perencanaan RPK Puskesmas
1. Implementasi PPI 2. Bukti
kewaspadaan 2. SOP Pelaksanaan PPI
isolasi yang terdiri Pelaksanaan di Puskesmas
atas kewaspadaan PPI
standar dan
kewaspadaan
berdasar
transmisi.
2. Pendidikan dan
pelatihan PPI
(dapat berupa
pelatihan atau
lokakarya) baik
bagi petugas
maupun pasien
dan keluarga,
serta masyarakat,
penyusunan dan
penerapan bundel
infeksi terkait
pelayanan
kesehatan,
pemantauan
monitoring)
pelaksanaan
kewaspadaan
 isolasi
3. surveilans
penyakit infeksi
terkait pelayanan
kesehatan dan,
4. penggunaan anti
mikroba secara
bijak dan
komprehensif
dalam
penyelenggaraan
pelayanan di
Puskesmas
b) Dilakukan 2. Bukti Penggalian 0
pemantauan, pelaksanaan Informasi terkait 5
evaluasi, tindak monitoring dan pemantauan, 10
lanjut, dan pelaporan evaluasi evaluasi, tindak
terhadap pelaksanaan pelaksanaan lanjut, dan
program PPI dengan program PPI pelaporan terhadap
menggunakan dengan indikator pelaksanaan
indikator yang yang telah program PPI
ditetapkan (D, W) ditetapkan.
3. Bukti penilaian
kinerja PPI
4. Bukti
rekomendasi
perbaikan dan
tindaklanjutnya
dari hasil monev
program PPI

b. Kriteria 5.5.2
Dilakukan identifikasi berbagai risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko tersebut.
ELEMEN PENILAIAN R D O W S REKOM NILAI
a) Dilakukan 1. Data Penggalian 0
identifikasi dan supervisi/hasil Informasi terkait 5
kajian risiko infeksi audit Program PPI pelaksanaan audit 10
terkait dengan 2. Jika ada renovasi program dan
penyelenggaraan dilakukan ICRA penyusunan ICRA
pelayanan di konstruksi konstruksi jika ada
Puskesmas (D, W). renovasi.

b) Disusun dan 1. Dokumen ICRA Penggalian 0

dilaksanakan strategi Program PPI Informasi terkait 5
untuk meminimalkan 2. Dokumen Plan of penyusunan ICRA 10
risiko infeksi terkait Action (POA) program dan
dengan sesuai hasil ICRA penyusunan POA
penyelenggaraan 3. Bukti evaluasi dan evaluasi
pelayanan di hasil kegiatan kegiatan PPI
Puskesmas dan program PPI
dipastikan
ketersediaan (a)
sampai (c) yang
tercantum dalam
bagian Pokok Pikiran
(D, W)
c. Kriteria 5.5.3
Puskesmas yang mengurangi risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI untuk mengurangi risiko infeksi
baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat, maupun lingkungan.

ELEMEN PENILAIAN R D O W S REKOM NILAI

a) Terdapat bukti SOP penerapan Dokumen Bukti Pengamatan Penggalian 0
penerapan dan kewaspadaan penerapan surveior terhadap informasi terkait 5
pemantauan prinsip standar seperti kewaspadaan pelaksanakan proses penerapan 10
kewaspadaan Penggunaan APD, standar berdasarkan penerapan kewaspadaan
standar sesuai pengelolaan Linen, regulasi yang telah kewaspadaan standar
dengan Pokok penempatan pasien, ditetapkan di standar sesuai
Pikiran pada angka pengelolahan Puskesmas regulasi yang
sampai dengan limbah, ditetapkan
angka (9) sesuai Dekontamina si
dengan prosedur peralatan perawatan
yang ditetapkan (R, pasien dengan benar
D, O, W). dll
b) Jika ada Bukti MOU dengan Penggalian 0
pengelolaan pada pihak ketiga informasi terkait 5
pokok pikiran angka proses dan 10
(6) sampai dengan pelaksanaan
angka (8) yang kerjasama dengan
dilaksanakan oleh pihak ketiga
pihak ketiga,
Puskesmas harus
memastikan standar
mutu diterapkan
oleh pihak ketiga
sesuai dengan
ketentuan peraturan
perundang-
undangan (D, W)
d. Kriteria 5.5.4
Puskesmas melakukan upaya kebersihan tangan sesuai standar.

ELEMEN PENILAIAN R D O W S REKOM NILAI

a) Dilakukan edukasi Dokumen edukasi Penggalian 0
kebersihan tangan kebersihan tangan informasi tentang 5
pada seluruh kepada karyawan pelaksanaan edukasi 10
karyawan Puskesmas, pasien, kebersihan tangan
Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien kepada petugas
dan keluarga pasien seperti penyediaan Puskesmas dan
(D, W). media edukasi pasien
leflet,video dll, foto2
edukasi, daftar hadir
dan undangan saat
melakukan edukasi
jika ada
b) Sarana dan prasarana Pengamatan 0
untuk kebersihan surveior terhadap 5
tangan tersedia di tersedianya 10
tempat pelayanan perlengkapan dan
(O). peralatan
kebersihan tangan
seperti wastafel,
ketersediaan air,
handrub, tisu dll

c) Dilakukan evaluasi 1. dokumen audit Penggalian informasi 0

dan tindak lanjut kebersihan tangan terkait pelaksanaan 5
terhadap 2. dokumen evaluasi evaluasi kebersihan 10
pelaksanaan penyediaan tangan
kebersihan tangan perlengkapan dan
secara periodik peralatan
sesuai dengan kebersihan tangan
ketentuan yang
ditetapkan (D, W)
e. Kriteria 5.5.5
Dilakukan upaya pencegahan penularan infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasar transmisi dalam penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan melalui
transmisi.

ELEMEN PENILAIAN R D O W S REKOM NILAI

a) Dilakukan 1. SOP / alur Pengamatan Penggalian 0
identifikasi penyakit pemisahan surveior terhadap informasi terkait 5
infeksi yang pelayanan proses pemisahan proses pemisahan 10
ditularkan melalui Pasien untuk pasien untuk pelayanan pasien
transmisi airborne mencegah mencegah dan penerapan
dan prosedur atau terjadinya terjadinya prosedur pelayanan
tindakan yang transmisi transmisi untuk mencegah
dilayani di 2. SOP penetapan penularan sesuai terjadinya transmisi
Puskesmas yang prosedur dengan regulasi
menimbulkan pelayanan untuk dan penerapan
aerosolisasi serta mencegah prosedur
upaya pencegahan terjadinya pelayanan untuk
penularan infeksi transmisi mencegah
melalui transmisi transmisi
airborne dengan
pemakaian APD,
penataan ruang
periksa,
penempatan pasien,
ataupun transfer
pasien sesuai
dengan regulasi
yang disusun (R,
O, W)
b) Dilakukan evaluasi 1. Dokumen bukti Penggalian 0
dan tindak lanjut evaluasi informasi terkait 5
terhadap hasil penerapan proses monitoring 10
pemantauan kewaspadaan dan evaluasi
terhadap berdasarkan penerapan
pelaksanaan transmisi kewaspadaan
penataaan ruang 2. Dokumen hasil berdasarkan
periksa, tindak lanjut transmisi
penggunaan APD, penerapan
penempatan pasien, kewaspadaan
dan transfer pasien berdasarkan
untuk mencegah transmisi
transmisi infeksi
(D, W).
f. Kriteria 5.5.6
Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi, baik di Puskesmas maupun di wilayah kerja Puskesmas.

ELEMEN PENILAIAN R D O W S REKOM NILAI

a) Dilakukan Dokumen data Penggalian 0
identifikasi kasus outbreak informasi terkait 5
mengenai yang terjadi di proses 10
kemungkinan Puskesmas dan pengumpulan data
terjadinya outbreak wilayah kerja outbreak kepada
infeksi, baik yang Puskesmas petugas
terjadi di Puskesmas,
Puskesmas maupun Dinkes
di wilayah kerja Kabupaten/kota
Puskesmas (D, W). dan lintas sektor

b) Jika terjadi Dokumen Penggalian 0

outbreak infeksi, penanganan informasi terkait 5
dilakukan kejadian outbreak dengan kejadian 10
penanggulangan di Puskesmas KLB kepada
sesuai dengan petugas Puskesmas,
kebijakan, panduan, Dinkes
protokol kesehatan, Kabupaten/kota dan
dan prosedur yang lintas sektor
disusun serta
dilakukan evaluasi
dan tindak lanjut
terhadap
pelaksanaan
penanggulangan
sesuai dengan
regulasi yang
disusun (D, W)