PEDOMAN PENINGKATAN MUTU

DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

RS ISLAM JEMURSARI
TAHUN 2015

Disusun Oleh :

Tim PMKP RS Islam Jemursari

Jl. Jemursari No. 51 – 57, Surabaya 60237

Telp. (031)8471877-78, Fax. (031) 8414877

Email :rsis_js@yahoo.co.id, Website : www.rsisjs.com

 KATA PENGANTAR

Puji Syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT karena dengan ridhoNya Pedoman
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ini dapat dibuat. Pedoman Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien ini akan dijadikan pedoman dalam segenap Struktural maupun
pegawai RS Islam Jemursari dalam membuat dan mengelola mutu dan keselamatan pasien
di RS Islam Jemursari.

Pada Kesempatan ini kami ucapkan terima kasih kepada seluruh pihak yang terlibat
dalam penyusunan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS Islam
Jemursari, sehingga dapat meningkatkan mutu Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
sesuai standar regulasi yang ada.

Pedoman ini akan terus mengalami perbaikan kedepan seiring dengan

perkembangan regulasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di rumah sakit, sehingga
kedepan masih perlu adanya perbaikan.

Akhirnya kepada semua pihak yang telah membantu dalam Pedoman Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien RS Islam Jemursari ini, kami sampaikan terima kasih dan
penghargaan yang tinggi. Semoga amal kebaikan diterima oleh Allah SWT.

Surabaya, 1 Agustus 2015

Tim PMKP RS Islam Jemursari

i
BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang 1

1.2 Tujuan 2
1.3 Pengertian 2

BAB 2 KEBIJAKAN

2.1 Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 4

2.2 Ruang Lingkup Program 4

BAB 3 PENGORGANISASIAN TIM PMKP

BAB 4 KEGIATAN

4.1 Clinical Pathway

4.2 Indikator Mutu
4.2.1 Klinis
4.2.2 International Library
4.2.3 Manajemen
4.2.4 Sasaran Keselamatan Pasien
4.2.5 Unit Kerja
4.2.6 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
4.3 Keselamatan Pasien
4.4 Analisa
4.5 Validasi
4.6 Root Cause Analysis (RCA)
4.7 Failure Mode Effect Analysis (FMEA)
4.8 Penilaian Kinerja (RS, Unit Kerja, Pimpinan RS, Tenaga Profesi, Staf)
4.9 Evaluasi Kontrak dan Perjanjian Lainnya
4.10 Diklat PMKP
4.11 Program PMKP di Unit Kerja
4.12 Program-Program Spesifik

BAB 5 METODE

BAB 6 PENCATATAN DAN PELAPORAN

BAB 7 MONITORING DAN EVALUASI

BAB 8 PENUTUP

ii
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Peningkatan mutu pelayanan merupakan prioritas utama di semua rumah

sakit.Upaya tersebut dilaksanakan melalui pembangunan sarana, prasarana,
pengadaan peralatan dan ketenagaan serta perangkat lunak lainnya, sejalan
dengan pembangunan rumah sakit pada umumnya.Namun demikian, disadari pula
masih banyak kendala yang dihadapi, terutama yang berkaitan dengan standar
kebutuhan dan tuntutan sistem pelayanan yang masih belum selaras dengan
perkembangan IPTEK Kedokteran yang semakin pesat.

Dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi

masyarakat maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah
masyarakat cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan
lebih bermutu termasuk pula pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya
tuntutan masyarakat terhadap mutu pelayanan tadi maka fungsi pelayanan
kesehatan termasuk pelayanan dalam rumah sakit dapat ditingkatakan dengan
secara berkesinambungan melalui tahapan PDSA (Plan, Do, Study, Act) agar
menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan terhadap pasien,
keluarga pasien maupun masyarakat pada umumnya.

Harus diakui, pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk

menyelamatkan pasien sesuai dengan yang diucapkan Hipocrates kira-kira 2400
tahun yang lalu yaitu Primum, non no cere (First, do no harm). Namun diakui
dengan semakin berkembangnya ilmu dan teknologi pelayanan kesehatan khususnya
di rumah sakit menjadi semakin kompleks dan berpotensi terjadinya kejadian-
kejadian yang tidak diharapkan bila tidak dilakukan dengan hati-hati.

Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk untuk rumah sakit. Ada
lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) di rumah sakit yaitu:
keselamatan pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan,
keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak terhadap
keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan (green productivity) yang
berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan keselamatan "bisnis" rumah sakit
yang terkait dengan kelangsungan hidup rumah sakit. Kelima aspek keselamatan
tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan di setiap rumah sakit.Namun harus
diakui kegiatan institusi rumah sakit dapat berjalan apabila ada pasien.Karena itu
keselamatan pasien merupakan prioritas utauntuk dilaksanakan dan hal tersebut
terkait dengan isu mutu dan citra perumahsakitan.

Sejak dahulu fungsi manajemen resiko untuk keselamatan pasien dan upaya
peningkatan mutu sering kali dilaksanakan secara terpisah dan ada penanggung
jawabnya dimasing-masing fungsi sehingga memiliki jalur pelaporan yang berbeda
serta struktur manajemen yang terpisah. IOM (Institute of Medicine) pada tahun
2001 melaporkan bahwa crossing the quality chasm dapat menggambarkan peran
manajemen resiko dan peningkatan mutu di dalam organisasi pelayanan kesehatan.
Sesuai rekomendasi IOM yaitu crossing the quality chasm, manajemen resiko dan
upaya peningkatan mutu di organisasi pelayanan kesehatan dapat dijadikan satu
untuk mengatasi problem keselamatan pasien sehingga menghasilkan pekerjaan
yang lebih efektif dan efisien untuk menjamin organisasi memberikan pelayanan
yang aman dan bermutu tinggi. Joint Commission standards untuk patient safety
bersama organisasi kebijakan kejadian sentinel pada tahun 2001 mendorong

1
 organisasi untuk melakukan tindakan sesuai rekomendasi IOM dan membuat
penyatuan antara manajemen resiko dan mutu.

Penyatuan upaya peningkatan mutu dengan manajemen resiko sebagai upaya

keselamatan pasien juga tersebut didalam pasal 3 ayat b dan c UU No 44 tahun
2009 sebagai pengaturan penyelenggaraan rumah sakit yaitu bertujuan untuk
memberikan perlindungan terhadap keselamatan pasien, masyarakat, lingkungan
rumah sakit dan sumber daya manusia di rumah sakit serta meningkatkan mutu dan
mempertahankan standar pelayanan rumah sakit. Agar upaya peningkatan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien di rumah sakit dapat berjalan sinergis serta
menghasilkan seperti yang diharapkan maka dirasa perlu disusun buku pedoman
untuk mendukung program upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit.Pedoman ini diaharapkan dapat menjadi konsep dan prinsip dalam
peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara sinergis di Rumah Sakit Islam
Jemursari Surabaya.Buku pedoman ini diharapkan dapat dijadikan acuan bagi
seluruh karyawan Rumah Sakit Islam Jemursari Surabayadalam melaksanakan upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Islam Jemursari
Surabaya.

1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit secara
berkelanjutan
1.2.2 Tujuan Khusus
1. Implementasi siklus PDSA dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
2. Peningkatan mutu klinis pelayanan rumah sakit secara berkelanjutan.
3. Peningkatan mutu manajemen rumah sakit secara berkelanjutan.
4. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien.

1.3 Pengertian
1. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah pendekatan yang
digunakan untuk mendukung keselamatan pasien dan mencari jalan untuk
bekerja sama lebih efektif dan efisien, untuk menjamin asuhan pasien yg
diberikanan aman dan bermutu tinggi.
2. Upaya peningkatan mutu adalah upaya dengan menggunakan pendekatan
pendidikan (edukasi) berkelanjutan dan perbaikan proses-proses pemberian
pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan pasien dan pihak-pihak yang
berkepentingan lainnya
3. Keselamatan pasien adalah suatu system yang membuat asuhan pasien
lebih aman yang meliputi asesmen resiko, identifikasi dan pengelolaan hal-
hal yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko dan mencegah terjadinya
cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
4. Clinical Pathway adalah sebuah alat manajemen perawatan pasien yang
mengatur, mengurutkan, dan menggabungkan intervensi yang dilakukan
oleh perawat, dokter, dan lain-lain, untuk jenis kasus tertentu atau kondisi
tertentu.
5. Indikator klinis adalah ukuran di bidang klinis yang digunakan untuk
mengevaluasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
6. Indikator manajemen adalah ukuran di bidang manajemen yang digunakan
untuk mengevaluasi pemenuhan sasaran keselamatan pasien rumah sakit.

2
7. Indikator sasaran keselamatan pasien adalah ukuran yang digunakan untuk
mengevaluasi pemenuhan sasaran keselamatan pasien rumah sakit.

8. Sentinel adalah:

a. Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah

penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh:
bunuh diri)

b. Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait

dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari
penyakitnya.

c. Salah lokasi, salah prosedur dan salah pasien operasi.

d. Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan
orang tuanya.

9. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah insidenyang mengakibatkan

cedera pada pasien.

10. Kejadian Nyaris Cedera(KNC) adalah terjadinya insiden yang belum sampai
terpapar ke pasien.

11. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke
pasien, tetapi tidak timbul cedera.

12. Kondisi Potensial Cedera(KPC) adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.

13. RCA adalah proses terstruktur yang menggunakan metode analitik yang
dikenal untuk mengambil suatu tindakan pada titik awal dimana bila pada
titik tersebut diambil suatu tindakan (pencegahan) maka peluang terjadinya
insiden akan berkurang.

14. Manajemen Resiko adalah sebuah pendekatan yang terstruktur dalam

mengelola sesuatu yang berkaitan dengan sebuah ancaman karena ketidak
pastian.

15. FMEA adalah proses proaktif metode perbaikan kinerja dengan

mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi.

3
 BAB 2

KEBIJAKAN

2.1 Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

a. Pemilik RS (Yayasan Rumah Sakit Islam Surabaya) berperan serta dalam

perencanaan, monitoring, evaluasi dan pengawasan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien (PMKP) di Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya.

b. Setiap perencanaan, pelaksanaan, monitoring, pelaporan hal-hal yang terkait

dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta pemberian dukungan
teknologi, Direktur Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya harus terlibat dan
atau berperan serta di dalamnya.

c. Dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien, Rumah Sakit Islam Jemursari
Surabaya menetapkan prioritas kegiatannya sebagai berikut :

i. Mutu klinis

ii. Mutu manajerial

iii. Mutu sasaran keselamatan pasien

iv. Manajemen risiko

d. Dalam melaksanakan dan memantau peningkatan mutu dan keselamatan pasien

dilakukan pendekatan PDSA.

e. Program PMKP disosialisasikan, dikomunikasikan dan dengan upaya lain, melalui

media yang tersedia agar diketahui dan dilaksanakan oleh semua unit dan
karyawan RUMAH SAKIT ISLAM JEMURSARI SURABAYA.

f. Direktur membentuk tim mutu dan tim keselamatan pasien rumah sakit melalui
surat keputusan Direktur yang diketahui oleh Yayasan Rumah Sakit Islam
Surabaya (YARSIS).

g. Tim mutu dan tim keselamatan pasien rumah sakit melakukan rapat evaluasi
hasil pelaksanaan atau pendataan informasi secara berkala dan memberikan
laporan kepada Direktur untuk dilaksanakan lebih lanjut.

h. Setiap peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang telah dipilih dan
dilaksanakan, akan dilakukan evaluasi dan revisi serta disampaikan kepada
Yayasan Rumah Sakit Islam Surabaya (YARSIS) setiap 1 (satu) tahun sekali.

i. Kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) merupakan prioritas

aktivitas Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya.

2.2 Ruang Lingkup Program

Ruang lingkup program PMKP meliputi pemilik, para pimpinan rumah sakit dan unit
kerja, seluruh tenaga profesi dan staf rumah sakit beserta penilaian kinerjanya.
Peningkatan upaya peningkatan mutu: rumah sakit, klinis (termasuk implementasi,
monitoring dan evaluasiclinical pathway) dan manajerial serta pemenuhan standar
keselamatan pasien. Pencatatan, pelaporan, validasi, analisis, monitoring serta
evaluasi indikator mutu dan insiden keselamatan pasien termasuk perjanjian dan
kontrak lainnya.

4
 BAB 3

PENGORGANISASIAN TIM PMKP

Tim PMKP membawahi 4 tim yaitu Tim Mutu, Tim K3, Tim Pelayanan Kerjasa ma
dan Tim keselamatan pasien rumah sakit (KPRS).
Susunan tim PMKP :
Ketua : dr. Nurul Imaniati
Sekretaris : Andita Wardhana, SKM
Anggota :
1. Tim Mutu.
a. Ketua : Dra. Siti Yatimah, Ak. M.Kes
b. Wakil Ketua : dr. Sri Dharmawati
c. Sekretaris : Retno Astuti Kusuma Wardhani, SE
d. Anggota tim :

a) Manajer Pelayanan Medis

b) Manajer Penunjang Medis
c) Manajer Keperawatan
d) Ka. Instalasi Farmasi
e) Ka. Instalasi Rawat Jalan
f) Ka. Instalasi Rawat Inap
g) Ka. Instalasi Gawat Darurat
h) Manajer Umum
i) Manajer Informasi & Kerjasama
j) Manajer Keuangan & Akuntansi
k) Manajer Sumber Daya Manusia
l) Manajer Pelayanan BPJS
m) Manajer Teknologi & Informasi
n) Manajer Perencanaan & Pengembangan
o) Manajer SPI

Uraian tugas
1) Komite medis dan staf medis melaksanakan membuat dan merevisi
panduan clinical pathway, melaksanakan minimal 5 clinical pathway dan
mengaudit pelaksanaan clinical pathway melalui rekam medis. Membuat
profil 5 indkator klinis Internasional (khusus akreditasi 2012 pertama).
2) Manajer dan Kepala Instalasi melakukan kegiatan perencanaan,
pelaksanaan, pengawasan, evaluasi proses 5 langkah mutu, yaitu :
pemilihan data, pengumpulan data, analisis data, validasi data, publikasi 11
indikator mutu area klinis termasuk membuat panduannya.

5
 3) Kepala bagian dan kepala sub bagian melakukan kegiatan perencanaan,
pelaksanaan, pengawasan, evaluasi proses 5 langkah mutu, yaitu :
pemilihan data, pengumpulan data, analisis data, validasi data, publikasi 9
indikator mutu area manajerial termasuk membuat panduannya dan
publikasi indikator unit kerja.

2. Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS)

a. Ketua : dr. Widhoretno Wirasari
b. Sekretaris : Ibnu Hidayat, S.Kep, Ners

Anggota tim
1. Rizal Yulia Wardhana, Amd. PK
2. Nike Yolanda, S.Farm, Apt
3. Wiwik Wijayanti, Amd. Kep
4. Haswiyah, Amd. Kep
5. Kurnia Kanthi Nastiti, Amd.Rad
6. Suwartiningsih, Amd. Gz

a. Uraian tugas
1) Membuat panduan keselamatan pasien
2) Melakukan perencanaan, pelaksanaan, pengawasan, evaluasi kegiatan dan
program enam Sasaran Keselamatan Pasien ( SKP ) dan Manajemen resiko.
3) Pencatatan dan pembuatan formulir serta pelaporan insiden keselamtan
pasien.
4) Melakukan RCA pada laporan KNC dan KTD dengan skor risk grading tinggi
atau merah.
5) Melakukan FMEA, manajemen risiko.

6
3. Tim K3 Rumah Sakit
a. Ketua : dr. Rochib Umar Zani
b. Wakil Ketua : Nurman Hermawan, STP
c. Sekretaris : Ari Burhan Bruari
d. Anggota Tim
I. Monitoring & Evaluasi :
a) Ignes Marsitaharjanti, SKM
b) Fitri Inayati, Amd.KL
c) Fajar Setiadi, Amd. KL
II. Implementasi :
d) Koordinator IPI
e) Koordinator IGD
f) Koordinator Instalasi Rawat Jalan
g) Koordinator Instalasi Bedah Sentral
h) Koordinator Hemodialisa
i) Koordinator R. Melati
j) Koordinator R. Azzara II
k) Koordinator R. Dahlia
l) Koordinator R. Teratai
m) Koordinator Zahira
n) Koordinator Azzara I
o) Koordinator R. Mawar
p) Koordinator R. Neonatus
q) Ka. Instalasi Laboratorium
r) Ka. Instalasi Radiologi
s) Ka. Instalasi Gizi
t) Ka. Instalasi Bank Darah
u) Koordinator Rekam Medis
v) Ka. Unit Informasi & Pelayanan Pelanggan
w) Ka. Unit Pemasaran & Kerjasama
x) Manajer Pelayanan BPJS
y) Ka. Unit Pemeliharaan Sarana
z) Ka. Unit Logistik & Rumah Tangga
aa) Ka. Unit Pengadaan
bb) Ka. Unit Kamtib
cc) Ka. Unit Driver & Ambulans

7
 dd) Ka. Unit Anggaran
ee) Ka. Unit Keuangan
ff) Ka. Unit Akuntansi
gg) Ka. Unit Administrasi Kepegawaian
hh) Ka. Unit Pengembangan SDM
ii) Ka. Unit Pembinaan Rohani
jj) Manajer Teknologi Informasi
kk) Manajer Perencanaan & Pengembangan
ll) Manajer SPI

Uraian Tugas Tim K3 RS Islam Jemursari

1. Menyusun panduan K3 Rumah Sakit
2. Menyusun perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi prgram K3 Rumah Sakit
3. Membuat rencana tindak lanjut terhadap permasalahan yang timbul
4. Laporan mutu K3 rumah sakit

4. Tim Kerjasama

a. Ketua : Dr. Rike Mia Novita

b. Sekretaris : Sri Widayati, SH
c. Anggota :

A. Bidang Administrasi :
a. Retno Astusti Kusuma Wardhani, SE
b. Rury Diah Puspita, SE
c. Wulan Susanti, SE
B. Bidang Kerjasama :
1. Dokter Mitra
a. Dr. Lea Maera Shanty, Sp.PD
b. Drg. Fenty Ayu Dewanty
2. Instansi & Asuransi
a. Dicky Dharma P, SE
b. Puji Suwarni, SE
3. Farmasi & Alat Kesehatan
a. Lutfiana Rachmawati, Apt
b. Andik Jatmiko, ST
4. Outsourcing & Pengadaan Barang & Jasa
a. Dra. Rahayu Setiasih, Apt
b. Nurman Hermawan, STP
c. Laili Maulida Abdiana, S. Sos
5. Tenaga Kerja Kontrak & Honorer
a. Wachyuni Aliyah, SKM

8
 b. Eri Sulistianti, SE
6. Pendidikan & Pelatihan
a. Ibnu Hidayat, S.Kep, Ners
b. Aldia Rizki Anisa, SKM

Uraian Tugas Tim Kerjasama

1. Ketua tim bertanggung jawab dalam penyellengaraan kegiatan di semua bidang

dalam Tim Kerjasama RS Islam Jemursari.
2. Sekretaris Tim bertanggung jawab dalam mengelola file dokumen tim kerjasama
RS Islam Jemursari
3. Anggota Tim bertugas membuat laporan dan evaluasi unit yang bersangkutan
kemudian dilaporkan ke Sekretaris Tim Kerjasama.
4. Anggota Tim Kerjasama menyiapkan SPO di masing – masing bidang untuk alur
kerja dan pelaporan hasil evaluasi kerjasama masing – masing bidang.

9
 BAB 4
KEGIATAN

4.1 Clinical Pathway

a. Definisi

Clinical pathway adalah sebuah alat manajemen perawatan pasien yang mengatur,
mengurutkan, dan menggabungkan intervensi yang dilakukan oleh perawat, dokter,
dan lain-lain, untuk jenis kasus tertentu atau kondisi kondisi tertentu.

b. Ruang lingkup

Clinical pathway (CP) atau alur klinis di Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya. CP
dibuat untuk memberikan rincian apa yang harus dilakukan pada kondisi klinis
tertentu. CP memberikan rencana tata laksana hari demi hari dengan standar
pelayanan yang dianggap sesuai. Pelayanan dalam CP bersifat multidisiplin
sehingga semua pihak yang terlibat dalam pelayanan (dokter/dokter gigi, perawat,
fisioterapist, dil) dapat menggunakan format yang sama sehinggga perkembangan
pasien dapat dimonitor setiap hari, baik intervensi maupun outcome-nya. Panduan
CP yang dibuat di Rumah Sakit Islam Jemursari Surabayamemperhatikan hal-hal
berikut :

i. Konsisten dengan misi dan rencana rumah sakit.

ii. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, staf dan lainnya.

iii. Menggunakan pedoman praktek terkini, standar pelayanan klinis, kepustakaan

ilmiah dan berbagai informasi berbasis bukti yang relevan dalam hal rancangan
praktek klinis.

iv. Sesuai dengan praktek bisnis yang sehat.

v. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko yang relevan.

vi. Dibangun pengetahuan dan keterampilan yang ada di rumah sakit.

vii. Dibangun praktek klinis yang baik/lebih baik/sangat baik dari RS lain.

viii. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan terkait.

c. Mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dengan sistem.

d. Tata laksana

CP adalah dokumen tertulis. Terdapat berbagai jenis format CP yang tergantung

pada jenis penyakit atau masalah serta kesepakatan para profesional. Format CP di
RUMAH SAKIT ISLAM JEMURSARI SURABAYA sebagai berikut :

(lampiran form clinical pathwayRUMAH SAKIT ISLAM JEMURSARI SURABAYA)

10
 CP RUMAH SAKIT ISLAM JEMURSARI SURABAYA dilengkapi dengan format untuk
pasien dan keluarga, sehingga pihak pasien dan keluarga dapat melakukan kontrol
terhadap apa yang seharusnya diperoleh dan apa yang tidak, yaitu mencakup:

i. Penyakit atau keadaan yang dihadapi.

ii. Dokter dan petugas lain yang terlibat dalam pelayanan.

iii. Perawatan yang seharusnya diperoleh dan kapan harus diperoleh.

iv. Rencana lama perawatan.

v. Rencana pemulangan pasien (kriteria, apa yang harus dilakukan di rumah).

vi. Biaya perawatan.

e. Dokumentasi

Panduan clinical pathway dibuat oleh tim PMKP dengan peran serta pemimpin
rumah sakit sebagai upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
sedangkan clinical pathway dibuat oleh komite medis yang berkoordinasi dengan
tim PMKP. Implementasi CP harus terekam di rekam medis. Panitia rekam medis
menunjuk tim audit yang terdiri dari dokter, perawat, dan staf rekam medis untuk
mengaudit implementasi clinical pathway di rekam medis.

f. 5 Clinical Pathway (terlampir)

4.2 Indikator Mutu

4.2.1 Klinis

Indikator mutu area klinis di Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya:

a. Assesmen pasien

Tercapainya 100 % tepat waktu kunjungan dokter spesialis organik ke pasien.

b. Pelayanan laboratorium

Tercapainya 100 % tidak adanya kesalahan penyampaian hasil pemeriksaan

laboratorium.

c. Pelayanan radiologi

Tercapainya 100 % tidak adanya kejadian foto rontgen ulang.

d. Prosedur Bedah

Tercapainya 50% angka kelengkapan pengisian formulir persetujuan tindakan bedah

(informed consent).

e. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya.

Tercapainya 100% penulisan resep sesuai formularium.

f. Kesalahan Medikasi (Medication Error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC)

g. Penggunaan anasetesi dan sedasi

11
 Tercapaianya 100% semua berkas Inform Consent terlengkapi.

h. Penggunaan darah dan produk darah

Tercapainya 99,99 % tidak adanya reaksi tranfusi darah terhadap pasien.

i. Kelengkapan rekam medis

Tercapainya 100% isi berkas rekam medis harus lengkap dan benar dalam waktu 24
jam sejakpasien pulang.

j. Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan

Tercapainya <1,5% angka kejadian infeksi pasca operasi.

4.2.2 International Library

Indikator mutu klinis berdasarkan International Library di Rumah Sakit Islam Jemursari
Surabaya adalah:
a. Nursing-Sensitive Care (NSC)
b. Perinatal Care (PC)
c. Heart Failure (HF)
d. Acute Myocardial Infarction (AMI)
e. Stroke

Profil indikator (terlampir)

4.2.3 Manajemen
a. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi
kebutuhan pasien; Ketersediaan obat pada saat kosong pabrik.
b. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan;
i. Laporan insiden keselamatan pasien sesuai standar pelaporan patient
safety dilaporkan tepat waktu sesuai prosedur yang telah ditetapkan.
ii. Pelaporan rekam medis RS dilaporkan tepat waktu berdasarkan prosedur
yang telah ditetapkan.
c. Manajemen risiko;
Dilaksanakannya evaluasi analisa FMEA setahun sekali.
d. Manajemen penggunaan sumber daya;
Utilisasi pemakaian ruang VIP.
e. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga.
Dilaksanakannya Survei Kepuasan Pasien satu bulan sekali.
f. Harapan dan kepuasan staf;
Dilaksanakanya Survei Tingkat Kepuasan perawat setahun sekali.
g. Demografi pasien dan diagnosis klinis
Adanya Laporan 10 Besar Penyakit (demografi pasien).
h. Manajemen keuangan
Analisa Kesehatan Keuangan Rumah Sakit satu bulan sekali.
i. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi
keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.

12
 j. Evaluasi dan analisa Ketaatan penggunaan Alat Pelindung Diri setiap
semesternya.

4.2.4 Sasaran Keselamatan Pasien

a. Ketepatan identifikasi pasien
Pemahaman pasien tentang gelang identitas
b. Peningkatan komunikasi yang efektif
Pelaksanaan konfirmasi instruksi via telepon oleh petugas sesuai SPO
c. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
Kejadian tidak dilaksanakan pengecekan ganda pada pemberian obat high alert
d. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien operasi
Dilaksanakannya penanndaan lokasi operasi
e. Pengurangan resiko Infeksi terkait pelayanan
Kepatuhan cuci tangan petugas sesuai SPO
f. Pengurangan resiko pasien jatuh
Kelengkapan Asesmen pasien risiko jatuh < 24 jam

4.2.5 Unit Kerja

Indikator mutu unit kerja Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya terlampir.

4.2.6 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

Salah satu cara untuk memantau kejadian HAI's adalah dengan cara surveillance.
Pengumpulan form surveillance dilakukan di masing-masing ruangan rawat inap.
Selanjutnya Tim HAI's mengumpulkan form surveillance setiap awal bulannya. Adapun
kejadian HAI's yang di survelance adalah :
a. Ventilator Associated Pneumonia (VAP).
b. Urinary TractInfection (UTI).
c. Catheter Venous Central (CVC).
d. Phlebitis.
e. ILO

4.3 Keselamatan Pasien

1. Ketepatan identifikasi pasien
Pemahaman pasien tentang gelang identitas
2. Peningkatan komunikasi yang efektif
Pelaksanaan konfirmasi instruksi via telepon oleh petugas sesuai SPO
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
Kejadian tidak dilaksanakan pengecekan ganda pada pemberian obat high alert
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien operasi
Dilaksanakannya penanndaan lokasi operasi
5. Pengurangan resiko Infeksi terkait pelayanan
Kepatuhan cuci tangan petugas sesuai SPO
6. Pengurangan resiko pasien jatuh
Kelengkapan Asesmen pasien risiko jatuh < 24 jam

13
4.4 Analisa

Analisa adalah kajian yang dilaksanakan terhadap sebuah permasalahan guna meneliti
struktur masalah tersebut secara mendalam dengan cara memecah-mecah masalah
tersebut menjadi bagian-bagian kecil yang lebih mudah dipelajari, kemudian mempelajari
bagian-bagian kecil tersebut, lalu mengambil kesimpulannya.

Ruang lingkup

Untuk membuat kesimpulan dan membuat keputusan, data hams dikumpulkan, dianalisis
dan diubah menjadi informasi yang berguna. Analisa merupakan bagian dari kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) Rumah Sakit Islam Jemursari
Surabaya.PMKP meliputi upaya peningkatan mutu dan pengurangan risiko untuk
keselamatan pasien yang meliputi rumah sakit dan seluruh unit.

Tata laksana

Proses analisis program PMKP di Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya dilakukan dengan
membandingkan melalui salahsatu cara berikut:

a. Internal yaitu dalam waktu tertentu, seperti dari bulan ke bulan atau satu tahun ke
tahun berikutnya. Proses membandingkan secara internal dilakukan dengan
membandingkan data yang didapat pada saat tersebut dengan data yang didapat
sebelumnya dalam waktu per satu bulan atau per satu tahun sebelumnya sesuai
dengan jenis dan ragam data yang digunakan. Proses ini membuat target dari standar
data yang diambil akan terus mengalami perubahan secara internal.

b. Membandingkan dengan rumah sakit lain yang memiliki kerja sama dengan Rumah
Sakit Islam Jemursari Surabaya yaitu menggunakan referensi berbasis data. Rumah
Sakit Islam Jemursari Surabaya merupakan salah satu amal usaha kesehatan milik
Yayasan Rumah Sakit Islam Surabaya. Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya
melakukan perbandingan data untuk analisa dengan rumah sakit lainnya yang bekerja
sama dengan Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya.

c. Dengan standar, seperti yang ditetapkan oleh badan akreditasi, ikatan profesional
atau menggunakan ketentuan yang ditetapkan dalam undang-undang atau peraturan.
Standar yang digunakan sebagai pembanding adalah standar akreditasi versi 2012 dan
atau menggunakan standar pelayanan minimal Kepmenkes No 129 tahun 2008 atau
peraturan perundang-undangan atau dari ikatan profesional yang berlaku

d. Membandingkan dengan standar keilmuan serta membandingkan dengan praktek yang

baik yaitu praktek-praktek yang diakui di kepustakaan sebagai pedoman praktek yang
lebih baik atau paling baik. Sumber-sumber merujuk dari peraturan perundangan yang
berlaku, Departemen Kesehatan terkini, Perhimpunan Rumah Sakit Indonesia (PERSI)
terkini, World Health Organization (WHO) terkini serta sumber valid lainnya yang
terjamin.

14
Pertimbangan pemilihan salah satu proses analisis tersebut berdasarkan pilihan yang
paling efektif dan efisien bagi Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya. Analisa data
dilakukan oleh dan merupakan tanggung jawab tim PMKP.

Dokumentasi

Data hasil analisa data PMKP di Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya berbentuk hardfile
dan softfile sesuai kebutuhan.

4.5 Validasi

Validasi data adalah alat penting untuk memahami mutu dari data dan untuk menetapkan
tingkat kepercayaan (confidence level) para pengambil keputusan terhadap data itu
sendiri.

Ruang lingkup

Validasi data menjadi salah satu langkah dalam proses menetapkan prioritas penilaian,
memilih apa yang harus dinilai, memilih dan mengetes indikator, mengumpulkan data,
validasi data dan menggunakan data untuk peningkatan. Program peningkatan mutu
dianggap valid jika sesuai data yang dikumpulkan.Penilaian terpercaya jadinya merupakan
inti dari semua program peningkatan.Untuk memastikan bahwa data yang benar,
bermanfaat telah dikumpulkan, validasi data secara internal harus ada.

Tata laksana

Proses validasi dilakukan dengan membandingkan melalui salah satu cara berikut:

a. Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam pengumpulan
data sebelumnya.

b. Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain. Sample 100 %
dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil
jumlahnya.

c. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang.

d. Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan
total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90 % adalah
patokan yang baik.

e. Jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama dengan catatan alasannya
(misalnya data tidak jelas definisinya) dan dilakukan tindakan koreksi.

f. Koleksi sample baru, setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan
tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan.

Pertimbangan pemilihan salah satu proses validasi berdasarkan pilihan yang paling efektif
dan efisien bagi Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya. Validasi dikerjakan dan merupakan
tanggung jawab timRumah Sakit Islam Jemursari Surabaya.

Dokumentasi

Validasi data PMKP di RUMAH SAKIT ISLAM JEMURSARI SURABAYA terdokumentasi melalui
hardfile dan softfile sesuai kebutuhan. Data hardfile dan atau softfile terdokumentasi dan
tersimpan oleh tim PMKP dan PIC/Penanggung jawab data.

15
4.6 Root Cause Analysis (RCA)

Root cause (akar masalah) adalah akar atau isu fundamental, adalah titik awal dimana
bila pada titik tersebut diambil suatu tindakan (pencegahan) maka peluang terjadinya
insiden akan berkurang.

Root Cause Analysis adalah proses terstruktur yang menggunakan metode analitik yang
dikenal sehingga memungkinkan kita untuk bertanya "bagaimana" dan "mengapa" dengan
cara yang obyektif untuk mengungkap faktor kausal yang menyebabkan insiden
keselamatan pasien serta belajar bagaimana mencegah insiden serupa terjadi lagi,
bukannya menerapkan sikap menyalahkan.

Ruang lingkup

Prinsip — prinsip pelaksanaan RCA

 Fokus pada problem solving

 Fokus pada sistem dan proses, bukan pada individu

 Adil, teliti, dan efisien

Root Cause Analysis (RCA) adalah bagian dari program keselamatan pasien dan mutu.RCA
berdampingan dengan laporan insiden keselamatan pasien, pendidikan keselamatan
pasien dan pelatihan dalam rangka strategi manejemen risiko organisasi.Kepanitiaan RCA
harus dibentuk pada tingkat pimpinan rumah sakit dan dukungan direksi memberikan
pesan-pesan kuat terhadap keseluruhan organisasi rumah sakit.Penetapan kepanitiaan
RCA pada tingkat direksi memberikan berbagai kewenangan yang dibutuhkan oleh Tim
RCA untuk melakukan investigasi dan identifikasi akar penyebab dari kejadian yang
sebenarnya dapat dicegah (preventable events).

Root Cause Analysis (RCA) adalah bagian dari program keselamatan pasien dan mutu.RCA
berdampingan dengan laporan insiden keselamatan pasien, pendidikan keselamatan
pasien dan pelatihan dalam rangka strategi manejemen risiko organisasi.

RCA umumnya hanya diterapkan pada kejadian-kejadian risiko tinggi, berdampak luas,
kejadian fatal seperti kejadian sentinel. Setinel adalah suatu Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD) yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius dan biasanya dipakai untuk
kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima, meliputi :

 Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah atau kondisi yang
mendasari penyakitnya. Contoh: bunuh diri.

 Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan
perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya.

 Salah lokasi, salah prosedur dan salah pasien operasi.

 Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan oleh orang yang bukan orang tuanya.

Tata laksana

RCA yang di panduan ini dari IMRK (Institut Manajemen Risiko Klinis).RCA umumnya hanya
diterapkan pada kejadian-kejadian risiko tinggi, berdampak luas, kejadian fatal seperti
kejadian sentinel sehingga perlu dilakukan skriining kasus menggunakan matriks grading
risiko.

16
a. Penilaian Dampak Klinis/Konsekuensi/Severity

b. Penilaian Probabilitas

c. Matriks Grading Resiko

17
d. Tindakan sesuai Tingkat dan bands resiko

Langkah — langkah Root Cause Analysis (RCA ):

1. Identifikasi Insiden yang akan di investigasi (hasil matriks grading risiko)

2. Tentukan Tim Investigator

3. Kumpulkan data & informasi

 Observasi

 Dokumentasi

 Interview

4. Petakan Kronologi kejadian

 Narrative Chronology,

 Timeline,

 Tabular Timeline,

 Time Person Grid.

5. Identifikasi CMP ( Care Management Problem )

 ( Brainstorming, Brainwriting )

6. Analisis Informasi

 5 Why's,

 Analisis Perubahan

 Analisis Penghalang

 FishBone / Analisis Tulang Ikan

7. Rekomendasi dan Rencana Kerja untuk Improvement

18
Dokumentasi

LANGKAH 1 & 2: IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM

INSIDEN:

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

TIM
Ketua :

Anggota : 1. 4.
2. 5.
3. 6.

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili? YA TIDAK

Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda, sudah diwakili didalam Tim
tersebut? YA TIDAK

Siapa yang menjadi Notulen : _______________________________________

Tanggal dimulai : _______________________________________

Tanggal dilengkapi : _______________________________________

LANGKAH 3: KUMPULKAN DATA & INFORMASI

Observasi Langsung:

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______

Dokumentasi:
1.
2.
3.
4.
5.
Interview (Dokter/Staf yang terlibat):
1.
2.
3.
4.
5.

19
 LANGKAH 4 PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN

FORM TABULAR TIMELINE

WAKTU /
KEJADIAN

KEJADIAN

INFORMASI
TAMBAHAN

Good
Practice

MASALAH
PELAYANAN

20
FORM TIME/PERSON GRID

WAKTU/STAF
YANG
TERLIBAT

21
 LANGKAH 5: IDENTIFIKASI CMP (CARE MANAGEMENT PROBLEM)

FORM MASALAH / CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)

MASALAH INSTRUMENT/TOOLS/INDIKATOR/STANDAR

22
 LANGKAH 6: ANALISIS INFORMASI

FORM TEHNIK (5) MENGAPA

MASALAH

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

23
FORM ANALISIS PERUBAHAN

PROSEDUR YANG NORMAL PROSEDUR YANG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI

(SOP) SAAT INSIDEN PERUBAHAN DALAM PROSES

24
FORM ANALISIS PENGHALANG

APA PENGHALANG PADA APAKAH PENGHALANG MENGAPA PENGHALANG

MASALAH INI? DILAKUKAN? GAGAL? APA DAMPAKNYA?

25
FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN DALAM INVESTIGASI INSIDEN
KLINIS

1. FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL DILUAR RS

Komponen:

a. Regulator dan Ekonomi

b. Peraturan & Kebijakan Depkes

c. Peraturan Nasional

d. Hubungan dengan Organisasi lain

2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI & MANAJEMEN

Komponen SubKomponen
Organisasi & Manajemen a. Struktur Organisasi
b. Pengawasan
c. Jenjang Pengambilan Keputusan
Kebijakan, Standar & Tujuan a. Tujuan & Misi
b. Penyusunan Fungsi Manajemen
c. Kontrak Service
d. Sumber Keuangan
e. Pelayanan Informasi
f. Kebijakan diklat
g. Prosedur & Kebijakan
h. Fasilitas & Perlengkapan
i. Manajemen Risiko
j. Manajemen K3
k. Quality Improvement
Administrasi Sistem Administrasi
Budaya Keselamatan a. Attitude Kerja
b. Dukungan manajemen oleh
seluruh staf
SDM a. Ketersediaan
b. Tingkat Pendidikan & Keterampilan
Staf yang Berbeda
c. Beban Kerja yang optimal
Diklat Manajemen
Training/Pelatihan/Refreshing

26
3. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA
Komponen SubKomponen
Desain dan Bangunan a. Manajemen Pemeliharaan
b. Penilaian Ergonomik
c. Fungsionalitas
Lingkungan a. Housekeeping
b. Pengawasan Lingkungan Fisik
c. Perpindahan Pasien antar Ruangan
Perlengkapan a. Malfungsi Alat
b. Ketidaktersediaan
c. Manajemen Pemeliharaan
d. Fungsionalitas
e. Desain, Penggunaan & Maintenanace Peralatan

4. FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM

Komponen
Supervisi & Konsultasi
Konsistensi
Kepemimpinan & Tanggung Jawab a. Kepemimpinan Efektif
Respon terhadap Insiden
SubKomponen
a. Adanya kemauan staf junior
berkomunikasi
b. Cepat Tanggap
a. Kesamaan tugas antar profesi
b. Kesamaan tugas antar staf yang
setingkat
b. Job Desc Jelas
Dukungan per group setelah insiden

5. FAKTOR KONTRIBUTOR : STAF

Komponen SubKomponen
Kompetensi a. Verifikasi Kualifikasi
b. Verifikasi Pengetahuan & Keterampilan
Stressor Fisik dan Mental a. Motivasi
b. Stresor Mental: efek beban kerja beban mental
c. Stresor Fisik: Efek beban kerja = Gangguan Fisik

6. FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS

Komponen SubKomponen
Ketersediaan SOP a. Prosedur Peninjauan & Revisi SOP
b. Ketersediaan SOP
c. Kualitas Informasi
d. Prosedur Investigasi
Ketersediaan &akurasi hasil test a. Test Tidak Dilakukan
b. Ketidaksesuaian antara interpretasi
hasil test
Faktor Penunjang dalam validasi a. Ketersediaan, penggunaan, reliabilitas
alat medis b. Kalibrasi
Desain Tugas Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai
SOP

27
7. FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN
Komponen SubKomponen
Kondisi Penyakit yang kompleks, berat, multikomplikasi
Personal a. Kepribadian
b. Bahasa
c. Kondisi Sosial
d. Keluarga
Pengobatan Mengetahui risiko yang berubungan dengan pengobatan
Riwayat Riwayat Medis
Riwayat Kepribadian
Riwayat Emosi
Hubungan Staf Hubungan yang baik
dan Pasien

8. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI

Komponen SubKomponen
Komunikasi Verbal Komunikasi antar staf junior dan senior
Komunikasi antar Profesi
Komunikasi antar Staf dan Pasien
Komunikasi antar Unit Departemen
Komunikasi Tertulis Ketidaklengkapan Informasi

28
 LANGKAH 7 FORM REKOMENDASI & RENCANA TINDAKAN

TINGAKAT
REKOMENDASI
SUMBER
AKAR (Individu, PENANGGUNG BUKTI
TINDAKAN WAKTU DAYA YANG PARAF
MASALAH Tim, JAWAB PENYELESAIAN
DIBUTUHKAN
Direktorat,
RS)

29
4.7 Failure Mode Effect Analysis (FMEA)

Failure Mode Effect Analysis adalah metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi
dan mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi.Hal tersebut didesain untuk
meningkatkan keselamatan pasien.

Ruang lingkup

Manajemen risiko adalah analisis dari risiko, seperti sebuah proses untuk melakukan
evaluasi terhadap KNC dan proses risiko tinggi lainnya, yang kegagalannya dapat
berakibat terjadinya kejadian sentinel. Satu alat yang dapat digunakan secara proaktif
melakukan analisis terhadap konsekuensi suatu kejadian yang berujung pada proses
yang kritis dan risiko tinggi adalah FMEA (failure mode and effect analysis) yaitu proses
proaktif, dimana kesalahan dapat dicegah dan diprediksi serta mengantisipasi
kesalahan akan meminimalkan dampak buruk.

Tata laksana

Langkah-langkah FMEA

1. Tentukan Topik Proses AMKD

2. Bentuk Tim
3. Gambarkan alur Proses
4. Analisis Hazard Score
5. Tatalaksana dan Pengukuran Outcome

30
Dokumentasi

LANGKAH 1 & 2 PILIH PROSES YANG BERISIKO TINGGI DAN BENTUK TIM

Pilih Proses yang akan dianalisa. Tentukan salah satu Proses / Sub Proses bila prosesnya
kompleks.

Judul Proses :

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

________________

Bentuk Tim:
Ketua :

Anggota : 1. _______________ 4. _______________

2. ________________ 5. ________________

3. ________________ 6. ________________

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? YA TIDAK

Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda, sudah diwakili didalam Tim
tersebut? YA TIDAK

Siapa yang menjadi Notulen? _____________________________________________

Tanggal dimulai: ________________ Tanggal dilengkapi: ________________

31
 LANGKAH 3A: GAMBARKAN ALUR PROSES

Tahapan Proses:

Jelaskan proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku

Jika proses terlalu kompleks,anda dapat memilih satu proses atau sub proses untuk
ditindak lanjuti:

1 2 3 4

Cantumkan beberapa sub proses untuk setiap tahapan proses:

Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses

A. ______________ A. ______________ A. ______________ A. ______________

B. ______________ B. ______________ B. ______________ B. ______________

C. ______________ C. ______________ C. ______________ C. ______________

D. ______________ D. ______________ D. ______________ D. ______________

E. ______________ E. ______________ E. ______________ E. ______________

32
 LANGKAH 3B: GAMBARKAN ALUR SUB PROSES

Jelaskan Sub Proses Kegiatan yang dipilih

1 2 3 4

Cantumkan beberapa sub proses untuk setiap tahapan proses:

Failure Mode Failure Mode Failure Mode Failure Mode

A. ______________ A. ______________ A. ______________ A. ______________

B. ______________ B. ______________ B. ______________ B. ______________

C. ______________ C. ______________ C. ______________ C. ______________

D. ______________ D. ______________ D. ______________ D. ______________

E. ______________ E. ______________ E. ______________ E. ______________

33
 LANGKAH 4 ANALISIS HAZARD SCORE

ANALISIS HAZARD TINGKAT PROBABILITAS

34
SKOR HAZARD

POHON KEPUTUSAN (DECISION TREE)

Gunakan “Pohon Keputusan” untuk menentukan apakah kegagalan (failure mode) perlu
tindak lanjut:

35
 Langkah 5 Tatalaksana dan Pengukuran Outcome

FORM FMEA
AMKD Langkah 5 Identifikasi Tindakan &
AMKD Langkah 4 Analisis Hazard
Outcome

Ukuran Outcome

Yang bertanggungjawab

Dukungan Manajemen
Decision Tree
SKORING
Analysis

Mode
Tingkat Bahaya

Tingkat Probabilitas

Skor Hazard

Poin Kelemahan?

Cara Pengukuran Saat ini?

Dapat dideteksi?

Proses
Kegagalan: Tipe
Evaluasi tindakan
POTENSI Tindakan/Alasan
awal modus (Kontrol,
PENYEBAB untuk mengakhiri
kegagalan Terima,
sebelum Eliminasi)

36
4.8 Penilaian Kinerja (RS, Unit Kerja, Pimpinan RS, Tenaga Profesi, Staf)
BAGAN PENILAIAN KINERJA RUMAH SAKIT ISLAM JEMURSARI SURABAYA DENGAN AKUMULASI
TOTAL NILAI 100 YANG TERBAGI DALAM PROPORSI MASING-MASING:

Efektifitas
Pelayanan

Indikator Kinerja Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya, terdiri atas:

A. Kinerja Keuangan
1. Current Ratio
2. Quick Ratio
3. Cash Ratio
37
 4. Return of Investment
5. Debt to Total Asset Ratio
6. Debt to Equity Ratio

B. Kinerja Mutu Pelayanan

1. Pertumbuhan dan Produktivitas
a. Rata-rata kunjungan Instalasi Rawat Jalan per hari
b. Rata-rata kunjungan Instalasi Gawat Darurat per hari
c. Hari perawatan
d. Pemeriksaan Penunjang Radiologi
e. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium
f. Rata-rata operasi/tindakan bedah per hari
g. Rata-rata kunjungan Rehabilitasi Medik

2. Efisiensi Pelayanan
a. Ratio pasien Instalasi Rawat Jalan : Dokter
b. Ratio pasien Instalasi Rawat Jalan : Perawat
c. Ratio pasien Instalasi Gawat Darurat : Dokter
d. Ratio pasien Instalasi Gawat Darurat : Perawat
e. Ratio pasien Instalasi Rawat Inap : Dokter
f. Ratio pasien Instalasi Rawat Inap : Perawat
g. BOR
h. AvLOS
i. BTO
j. TOI

3. Pengembangan SDM
a. Program pendidikan dan pelatihan
b. Penghargaan dan Sanksi
4. Penelitian dan Pengembangan
a. Pengembangan produk baru
b. Pengembangan sistem manajemen
c. Penelitian
5. Administrasi
a. Rancangan RBA
b. Ketepatan laporan triwulan
c. Ketepatan laporan tahunan

C. Kinerja Pelayanan
1. Mutu Pelayanan
a. Emergency repon time
b. Angka kematian di IGD
c. Angka pasien lari
d. Angka pasien bunuh diri
e. Angka pasien yang dirujuk
f. Angka kematian post-operasi
g. Angka infeksi nosokomial
h. Angka cedera fisik
i. Kecepatan layanan resusitasi
j. Kecepatan layanan resep obat jadi
k. Waktu tunggu sebelum operasi

2. Kepedulian terhadap masyarakat

a. Penyuluhan kesehatan preventif dan promotif
38
 b. Rasio tempat tidur kelas III
c. Pemanfaatan tempat tidur (BOR) kelas III
d. Proporsi pelayanan pasien tidak mampu
3. Kepuasan pelanggan
a. Prosentase komplain
b. Lama waktu tunggu di Instalasi Rawat Jalan
c. Kemudahan pelayanan
4. Kepedulian terhadap lingkungan
a. Kebersihan lingkungan
b. Hasil uji AMDAL

Penilaian kinerja pejabat Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya dapat diukur secara
bulanan terdiri 3 Standar dan 8 Parameter sebagai berikut:

1. Administrasi terdiri dari 3 parameter yaitu:

a. Tepat Waktu Laporan Bulanan
b. Kelengkapan Isi Laporan Bulanan

2. Manajerial terdiri dan 4 parameter yaitu:

a. Kelengkapan Perencanaan
b. Absensi Rapat Pejabat
c. Pengawasan
d. Koordinasi Formal (Rapat Unit Kerja)

3. Prestasi Kegiatan dan Kreatifitas terdiri dari 2 parameter yaitu:

a. Kesesuaian dengan APB Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya
b. Pembuatan Aturan Kerja (SOP, dll)

EVALUASI BULANAN KINERJA PEJABAT RUMAH SAKIT ISLAM JEMURSARI

1. Administrasi

a. Tetap Waktu Laporan Bulanan

Laporan telah sampai kepada Bagian Sekretariat setiap bulan berikutnya dengan
kriteria nilai:
( A ) Sangat Sesuai : bila laporan diberikan sebelum tanggal <5 tiap bulan
( B ) Sesuai : bila laporan diberikan pada tanggal 5 — 10 tiap bulan
( C ) Kurang Sesuai : bila laporan diberikan setelah tanggal 10 tiap bulan.
( D ) Kurang Sesuai : bila laporan tidak diberikan

b. Kelengkapan Isi Laporan Bulanan

Laporan Lengkap apabila memuat:
1) Laporan Realisasi Program Kerja Bulanan
2) Laporan kegiatan rutin harian
3) Laporan Kegiatan Insidentil
Laporan terdiri dari :
1) Pendahuluan
2) Maksud dan tujuan,
3) Isi (Inti) Laporan memuat parameter 1-3,
4) Evaluasi dan Analisis kegiatan/laporan,
5) Kesimpulan dan Saran
6) Penutup
7) Lampiran/data pendukung.

39
 ( A ) Sangat Sesuai : bila laporan memenuhi 10 unsur laporan.

( B) Sesuai : bila laporan memuat 7 — 9 unsur laporan tidak meningglakan

parameter 6,7,10

( C ) Kurang Sesuai : bila laporan memuat <7 unsur laporan

( D ) Tidak Sesuai : bila laporan tidak ada unsurnya

2. Manajerial

A. Kelengkapan Perencanaan

Bila rencana kegiatan dibuat lebih pendek, berjenjang dan detil terdiri dari :

1. Jenis Kegiatan

2. Target Kualitas

3. Target Kuantitas

4. Penanggung Jawab

5. Sasaran Kegiatan

6. Anggaran

7. Waktu Pelaksanaan

8. Ada TOR untuk kegiatan yang bersifat seremonial dan melibatkan orang lain.

Dengan penilaian:

( A ) Sangat Sesuai : Kegiatan direncanakan secara Mingguan dan memenuhi 7 — 8

unsur

( B ) Sesuai : Kegiatan direncanakan secara 2 mingguan dan memuat 6 unsur.

( C ) Kurang Sesuai : Kegiatan direncanakan secara bulanan dan kurang dari <6 unsur.

( D ) Tidak Sesuai : Tidak membuat perencanaan

B. Absensi Rapat Pejabat Struktural

Kehadiran dalam Rapat Pejabat Struktural secara terstruktur dan terjadual (Rapat
Bulanan) atau rapat lain yang memiliki kapasitas sebagai rapat Pejabat ( Rapat
Komite Medis, Rapat Komite Keperawatan, dan Rapat Akreditasi ) berdasarkan data
tertulis.

( A ) Sangat Sesuai : Kehadiran >90% dari jumlah rapat yang diadakan

( B ) Sesuai : Kehadiran 70% - 89% dari jumlah rapat yang diadakan

( C ) Kurang Sesuai : Kehadiran <70% dari jumlah rapat yang diadakan

( D ) Tidak Sesuai : Kehadiran <40% dari jumlah rapat yang diadakan

40
 C. Pengawasan

Ada pengawasan kerja terhadap kegiatan jajaran dibawahnya secara (1) tertulis,
(2) periodik (minimal bulanan), (3) terstruktur atau berjenjang, (4) dilaporkan dan
dievaluasi, (5) ada tindak lanjut dari hasil evaluasi.

( A ) Sangat Sesuai : Pengawasan dilaksanakan sesuai 5 unsur.

( B ) Sesuai : Pengawasan dilaksanakan memenuhi 3-4 unsur.

( C ) Kurang Sesuai : Pengawasan dilaksanakan kurang dari <3 unsur.

( D ) Tidak Sesuai : Tidak ada pengawasan

D. Koordinasi Formal ( Rapat Unit Ketja )

Ada kegiatan pertemuan formal yang terjadual dalam satu unit kerja dan
melibatkan semua jajaran dan/atau staf dalam unit kerja tersebut serta didukung
oleh administrasi yang yang lengkap yaitu

1) Daftar Hadir

2) Risalah rapat

3) Memo Internal ke Pejabat terkait

Dengan penilaian:

( A ) Sangat Sesuai : Rapat >2 kali per bulan dengan peserta >80% dari total staf
dan administrasinya lengkap.

( B ) Sesuai : Rapat 1 kali per bulan dengan peserta 60% - 79% dari total staf dan
administrasi >2 unsur kelengkapan administrasi.

( C ) Kurang Sesuai : Rapat tidak dilaksanakan dan atau dilaksanakan tapi tidak
memenuhi kelengkapan administrasi.

( D ) Tidak Sesuai : Rapat tidak dilaksanakan

Catatan :

- Apabila rapat dilaksanakan >2 kali per bulan dengan peserta <80%, atau rapat
diadakan 1 kali dalam sebulan dengan peserta >80%, maka penilaiannya
dimasukkan pada skor B.

- Apabila rapat diadakan 1 kali per bulan dengan peserta >79% tetap dianggap
masukkategori nilai B dan apabila peserta <60%, maka dapat ditoleransi jumlah
pesertanya sekurang-kurangnya 50% dari jumlah staf unit kerja tersebut.

3. Prestasi Kerja dan Kreatifitas

A. Kesesuaian dengan APB RS Islam Jemursari Surabaya dengan Kegiatan yang

dilaksanakan sesuai dengan (1) Program Kerja, (2) Anggaran RS Islam Jemursari
Surabaya, (3) Pencapaian Target dan Memiliki nilai lebih.

( A ) Sangat Sesuai : Kegiatan dapat memenuhi 3 unsur dengan basil akumulasi nilai
>90%.

( B ) Sesuai : Kegiatan dapat memenuhi 2 unsur dengan hasil akumulasi nilai 70-89%.

41
 ( C ) Kurang Sesuai : Kegiatan dapat memenuhi <2 unsur dengan basil akumulasi nilai
<70%.
( D ) Tidak Sesuai : Kegiatan dapat memenuhi <2 unsur dengan basil akumulasi nilai
<40%.

B. Pembuatan Aturan Kerja (SOP, dll ) : Pejabat diharuskan memiliki kreatifitas dalam
bidang kerja sehingga menghasilkan aturan, standar kerja, SOP, Juldak, Juknis, dll
yang serupa setiap 1 bulan.

( A ) Sangat Sesuai : Dapat membuat atau mereview >2 buah

( B ) Sesuai : Dapat membuat atau mereview 2 buah

( C ) Kurang Sesuai : Membuat atau mereview Protap 1 buah.

( D ) Tidak Sesuai : Tidak membuat atau mereview Protap

42
 INSTRUMEN EVALUASI BULANAN KINERJA PEJABAT RUMAH SAKIT ISLAM JEMURSARI
SURABAYA

Nama Pejabat: Bulan:

Calon / Jabatan

No KRITERIA PENILAIAN Nilai

A B C

1. Administrasi

a. Laporan, sesuai tanggal penyerahan (<5, 5-10, >10)

b. Kelengkapan Isi Laporan (10, 7 — 9, <7unsur)

c. Keakuratan Laporan (3, 2 , <2 unsur)

2. Manajerial

a. Kelengkapan Perencanaan (Mingguan 7-8, 2 Mingguan 6, >2 mingguan <6 unsur)

b. Absensi Rapat Pejabat (>90%, 70% - 89%, <70% )

c. Pengawasan ( 5 ktr, 3-4 ktr, <3 unsur)

d. Koordinasi Formal ( 2X+>80%+AL, 1X+60-79%+2 unsur, tidak ada dan atau ada
rapat tidak ada admin)

3. Prestasi Kerja & Kreatifitas

a. Sesuai APB ( 3 unsur+>90%, 2unsur+70% - 89%, <2unsur + <70% )

b. Peningkatan Mutu Pelayanan (<2,5%, 2,6-5%, >5%)

c. Pembuatan Aturan Kerja ( >2 buah, 1 buah, tidak ada)

JUMLAH NILAI
Keterangan :
1. Skor penilaian masing-masing parameter ditentukan sebagai berikut :
A = 100 = Sangat Baik (= SS=Sangat Sesuai)
B = 90 = Baik (=S---Sesuai)
C = 80 = Cukup (=KS=Kurang Sesuai)
2. Skor
penilaian = >95 = Sangat Baik (= SS=Sangat Sesuai)
rata-rata /
B
jumlah = 85- = Baik (=S=Sesuai)
94
totalCnilai = <85 = Cukup (=KS=Kurang Sesuai)
ditentukan
Surabaya, ....................
berdasarkan
range
dengan
Nama Terang Penilai
kategori
sebagai
berikut :A

43
4.9 Evaluasi Kontrak dan Perjanjian Lainnya

Pemahaman yang baik tentang pengertian perjanjian bagi evaluator sangat

penting guna membantu evaluator menerjemahkan konsep perjanjian ke dalam
langkah langkah dan perumusan metode evaluasi yang akan dilakukan dalam
pelaksanaan evaluasi atas pelaksanaan perjanjian kerjasama oleh tim kerjasama
dengan pihak ketiga.

Pengertian perjanjian yang dijadikan acuan dalam petunjuk teknis metode

Evaluasi Perjanjian tim kerjasama dengan pihak ketiga adalah, sebagaimana tertuang
dalam pasal 1338 (1) KUHP yaitu: "Semua persetujuan yang dibuat secara sah berlaku
sebagai Undang-Undang bagi mereka yang membuatnya". Kebebasan berkontrak pada
intinya mengandung pengertian bahwa para pihak bebas memperjanjikan apa saja
asalkan tidak bertentangan dengan Undang-Undang, ketertiban umum dan kesusilaan.
Lebih jauh lagi para pihak yang membuat kontrak mempunyai posisi yang setara
dalam memperjuangkan hak dan kewajibannya, sehingga menjadi seimbang hak dan
kewajiban diantara mereka. Mengenai sebab dari suatu perjanjian haruslah halal, hal
ini diatur dalam Pasal 1337 yang menyatakan: "Suatu sebab adalah terlarang, apabila
dilarang oleh Undang-Undang atau apabila berlawanan dengan kesusilaan atau
ketertiban umum".

Menurut Kamus Besar Bahasa Indonesia evaluasi diartikan sebagai upaya

penilaian secara teknis untuk memperoleh gambaran umum suatu masalah. Dalam
petunjuk teknis ini, yang dimaksud evaluasi perjanjian dengan pihak ketiga adalah
penilaian terhadap perjanjian antara RS Islam Jemursari Surabayadengan pihak ketiga
untuk mendapatkan gambaran umum mengenai:

1. Ketaatan terhadap peraturan per Undang-Undangan (compliance)

2. Nilai tambah ekonomi bagi RS Islam Jemursari Surabaya (Economic Value Added)

3. Pertimbangan manajemen (Management Discretions).

Tujuan

Tujuan Evaluasi Perjanjian Kerjasama dengan pihak ketiga dimaksudkan

sebagai acuan dalam melaksanakan evaluasi terhadap perjanjianperjanjian yang
dibuat RS Islam Jemursari Surabayadengan pihak ketiga bagi seluruh rekanan RS
Islam Jemursari Surabayasehingga diperoleh:

1. Kualitas informasi hasil evaluasi yang memadai.

2. Keseragaman langkah-langkah pelaksanaan evaluasi.

Ruang lingkup

Ruang lingkup teknik evaluasi ini meliputi perencanaan evaluasi, pengumpulan

data, analisis data, benchmarking, pembahasan, dan pelaporan. Ruang lingkup
evaluasi meliputi seluruh perjanjian kerja sama yang dibuat oleh RS Islam Jemursari
Surabaya dengan pihak ketiga yang mengakibatkan timbulnya hubungan hukum atau
pemanfaatan aset RS Islam Jemursari Surabaya dilakukan paling sedikit 1 (satu)
tahun sekali.

44
Persiapan evaluasi

Persiapan evaluasi merupakan suatu prosedur atau tahapan kegiatan yang

harus dilakukan pada tahap dimulainya suatu kegiatan evaluasi. Langkah
persiapan evaluasi yang harus diperhatikan antara lain mencakup kualifikasi
personil dan susunan tim evaluator. Petunjuk Teknis ini mengatur secara spesifik
prosedur pemilihan/penunjukan personil. Prosedur penunjukan personil evaluasi
tersebut sepenuhnya mengacu kepada prosedur penugasan sebagaimana diatur
pada ketentuan mengenai penugasan pada kegiatan rutin masing-masing Unit
Kerja

1. Kualifikasi Personil Tim

Dalam proses penunjukan personil yang akan ditugaskan hendaknya

diperhatikan persyaratan kualifikasi personil yang akan ditugaskan. Dikaitkan dengan
sifat, pendekatan dan metodologi yang dilakukan, evaluasi perjanjian kerja sama RS
Islam Jemursari Surabayadengan pihak ketiga hendaknya dilakukan oleh Tim Evaluasi
dengan kualifikasi sebagai berikut:

a. Mempunyai integritas yang tinggi;

b. Pejabat struktural dengan kemampuan teknis di bidang evaluasi yang setar a;

c. Memahami konsep dan prinsip-prinsip perjanjian;

d. Menguasai prosedur dan teknik-teknik evaluasi perjanjian;

e. Memiliki wawasan yang memadai mengenai kondisi-kondisi yang berkaitan dengan

isi perjanjian dan rekanan RS Islam Jemursari Surabaya;

f. Mampu berkomunikasi dengan baik, secara lisan dan tertulis;

g. Dapat bekerja sama dalam tim;

Untuk memperoleh kompetensi teknis yang diperlukan, sebelum dan selama

penugasan berlangsung, personil timjuga ditingkatkan kompetensi teknisnya melalui
pemberian arahan/supervisi dan pembekalan.

2. Susunan Tim

Susunan tim yang akan dibentuk untuk melakukan evaluasi perjanjian kerjasama
IQL denganpihak ketiga disesuaikan dengan format penugasan yang akan dilakukan.

Susunan Tim Evaluasi Perjanjian terdiri atas:

a. Penanggung Jawab (Direksi)

b. Penanggung Jawab unit terkait

c. Ketua Tim Kerjasama

d. Anggota Tim kerjasama

45
Metodologi evaluasi

Metodologi yang digunakan dalam melakukan evaluasi perjanjian kerjasama RS Islam

Jemursari Surabayadenganpihak ketiga dapat berupa reviw dokumen, wawancara, dan
observasi.

1. Review dokumen

Review dokumen merupakan langkah pertama pengumpulan data yang dilakukan

dalam rangka memperoleh informasi mengenai ketaatan terhadap isi/klausul
perjanjian, nilai tambah ekonomi bagi RS Islam Jemursari Surabaya, dan arah
kebijakan manajemen.Observasi

Observasi merupakan teknik untuk mengukur dan menguji perjanjian kerjasama RS

Islam Jemursari SurabayaSURABAYA dengan pihak ketiga yang dilakukan dengan
pengamatan langsung ke unit terkait, guna mendapatkan jawaban visual yang sesuai
dengan substansi yang dievaluasi.

4.10 Diklat PMKP

Pembangunan kesehatan dibidang pelayanan langsung seperti Rumah sakit,

bertujuan untuk meningkatkan mutu, cakupan dan efisiensi pelaksanaan rujukan
medik dan rujukan kesehatan secara terpadu serta meningkatkan dan
memantapkan manajemen pelayanan kesehatan yang meliputi kegiatan
perencanaan, pelaksanaan, pengawasan, pengendalian dan penilaian.

Sejalan dengan perubahan sosial budaya masyarakat dan perkembangan ilmu

pengetahuan dan teknologi, peningkatan pengetahuan masyarakat tentang
kesehatan dan perkembangan informasi yang demikian cepat dan diikuti oleh
tuntutan masyarakat akan pelayanan kesehatan yang lebih baik mengharuskan
sarana pelayanan kesehatan untuk mengembangkan diri secara terus menerus seiring
dengan perkembangan yang ada pada masyarakat tersebut. Pengembangan yang
dilaksanakan tahap demi tahap berusaha untuk meningkatkan mutu pelayanan
kesehatan dirumah sakit tetap dapat mengikuti perubahan yang ada.

Apabila rumah sakit tidak mempersiapkan diri secara lebih baik dalam
upaya peningkatan mutu pelayanan, maka sarana tersebut akan dijauhi masyarakat
dan masyarakat akan mencari sarana kesehatan alternatif. Untuk itu setiap rumah
sakit harus meningkatkan penampilannya secara terencana sesuai dengan
kebutuhan dan tuntutan masyarakat agar dapat terus berkembang.

Salah satu usaha peningkatan penampilan dari masing masing sarana

pelayanan seperti rumah sakit adalah dengan meningkatkan mutu pelayanan di
semua unit pelayanan,baik pada unit pelayanan medik, pelayanan penunjang
medik, ataupun pada unit pelayanan administrasi dan manajemen melalui program
jaminan mutu.

Mutu Pelayanan Rumah Sakit merupakan derajat kesempurnaan pelayanan

Rumah Sakit untuk memenuhi kebutuhan masyarakat/konsumen akan pelayanan
kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan profesi
dengan menggunakan potensi sumberdaya yang tersedia di rumah sakit secara
wajar, efisien dan efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai
norma, etika, hukum dan sosio budaya, dengan memperhatikan keterbatasan dan
kemampuan pemerintah dan masyarakat sebagai konsumen.

46
Tujuan Umum :

Tujuan dari pada kegiatan ini adalah tersusunnya panduan penyelenggaraan pendidikandan
pelatihan jaminan mutu di Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya.

Tujuan Khusus :

a. Tersusunnya jenis pelatihan sesuai dengan kebutuhan pelatihan.

b. Tersusunnya jenis pelatihan jaminan mutu pada setiap profesi/karyawan Rumah

Sakit Islam Jemursari Surabaya

Pelatihan sebagai bagian pendidikan yang menyangkut proses belajar untuk

memperoleh dan meningkatkan ketrampilan di luar sistem pendidikan yang berlaku
dalam waktu yang relative singkat dengan metode yang lebih mengutamakan pada
praktik daripada teori.

Penilaian kebutuhan adalah suatu diagnose untuk menentukan masalah yang dihadapi
saat ini dan tantangan di masa mendatang yang harus dapat dipenuhi oleh program
pelatihan dan pengembangan. Kebutuhan pelatihan dapat digali dengan berbagai cara
antara lain :

a. Observasi di lapangan
b. Mengumpulkan permintaan pelatihan dari para manajer
c. Mengadakan wawancara dengan target peserta, atasan karyawan yang
bersangkutan, bawahannya atau temannya

d. Diskusi kelompok
e. Kuesioner
f. Permintaan karyawan karena kebutuhan pekerjaan
g. Tes tertulis
h. Komentar pelanggan
Ada enam langkah sistematis untuk mengetahui/menilai kebutuhan pelatihan yaitu:

a. Mengumpulkan data untuk menetukan lingkup kerja TNA

b. Menyusun uraian tugas menjadi sasaran pekerjaan atau kegiatan dari sasaran
yang telah ditentukan

c. Mengukur instrument untuk mengukur kemampuan kerja

d. Melaksanakan pengukuran peringkat kemampuan kerja
e. Mengolah data hasil pengukuran dan menafsirkan data hasil pengolahan
f. Menetapkan peringkat kebutuhan pelatihan
Program jaminan mutu melibatkan setiap karyawan yang berada dalam rumah sakit
untuk peningkatan pelayanan yang terus menerus dimana karyawan akan memenuhi
kebutuhan standar dan harapan dari pada pelanggan, baik pelanggan intern ataupun
ekstern. Hal ini adalah suatu metode yang mengkombinasikan teknik manajemen,

47
keterampilan teknik, dan pemanfaatan penuh potensi sumber daya manusia dalam
organisasi rumah sakit.

Tatalaksana

Terdapat 8 dimensi mutu layanan kesehatan yaitu :

a. Kompetensi Teknis
b. Akses
c. Efektifitas
d. Hubungan antar rekan kerja
e. Efisien
f. Kelangsungan Pelayanan
Program pendidikan dan pelatihan karyawan dalam jaminan mutu rumah sakit:

1. Direksi

a. Direktur Utama
Direktur Rumah Sakit mengikuti pelatihan perumahsakitan meliputi
Kepemimpinan, Kewirausahaan, Rencana Strategis Bisnis, Rencana Aksi
Strategis, Rencana Implementasi dan Rencana Tahunan, Tatakelola Rumah Sakit,
Standar Pelayanan Minimal, Sistem Akuntabilitas, Sistem Remunerasi Rumah
Sakit, Pengelolaan Sumber Daya Manusia.

b. Wakil Direktur Medis

Wakil Direktur telah mengikuti pelatihan perumahsakitan meliputi
Kepemimpinan,Kewirausahaan, Rencana Strategis Bisnis, Rencana Aksi
Strategis, RencanaImplementasi dan Rencana Tahunan, Tata kelola Rumah
Sakit,' Standar Pelayanan Minimal, Sistem Akuntabilitas, Sistem Remunerasi Rumah
Sakit, dan Pengelolaan Sumber Daya Manusia.

c. Wakil Direktur Umum dan Keuangan

Wakil Direktur Administrasi Umum telah mengikuti pelatihan Kepemimpinan
dan Kewirausahaan, Rencana Aksi Strategis, Rencana Implementasi dan Rencana
Tahunan, Sistem Rekruitment Pegawai, Laporan Pokok Keuangan, Akuntansi,
Rencana Bisnis Anggaran, Sistem Informasi dan Sistem Remunerasi.

Berikut adalah pelatihan manajemen:

a. PelatihanTotal Quality Manajemen.

b. Pelatihan Fasilitator Gugus Kendali Mutu.
c. Pelatihan Manajemen Strateji RS
d. Pelatihan Teknik Dokumentasi Standar Pelayanan Mutu RS
e. Pelatihan Standar Asuhan Keperawatan.

48
 f. Pelatihan Akreditasi Rumah Sakit.

g. Pelatihan Sumber Daya Manusia.

h. Pelatihan Manajemen Pimpinan RS
2. Staf Medis

a. Dokter jaga UGD/IPI/ruangan

Minimal telah mengikuti minimal pelatihan ATLS/ACLS/kegawatdaruratan.

a. Dokter spesialis : Seminar sesuai dengan perkembangan ilmu di bidang masing-

masing

3. Perawat

a. Keperawatan
1) Pelatihan Audit Keperawatan

2) Pelatihan managemen keperawatan

b. Perawat IGD
Minimal telah mengikuti pelatihan PPGD/BLS/BTLS/BCLS

c. Perawat IPI/OK/UPPA
Minimal telah mengikuti pelatihan sesuai keilmuan unit ruangan yang ditempati

4. Laboratorium

Ikut dalam Seminar/workshop management mutu laboratorium dan

PelatihanPhlebotomy yang diselengarakan oleh ILKI, PATELKI dan PDSPATLIN

5. Radiologi

Ikut aktif dalam kegiatan PARI (Persatuan Radiografer Indonesia)

6. Farmasi

Pelatihan standar Apoteker dan Asisten Apoteker

7. Rekam Medis

a. Pelatihan ICD 10
b. Pelatihan Mutu Rekam Medis
8. Administrasi

b. Pelatihan pelayanan prima

c. Seminar sesuai dengan perkembangan ilmu di bidang masing-masing
Dokumentasi
a. Sebelum mengajukan pelatihan peserta mengajukan proposal
b. Peserta mengikuti pelatihan

49
c. Peserta membuat laporan setelah 2 minggu mengikuti pelatihan dan sertifikat
diserahkan ke diklat
d. Peserta mensosialisasikan hasil pelatihan/seminar

4.11 Program PMKP di Unit Kerja

Unit kerja mempresentasikan pelaksanaan kegiatan—kegiatan PMKP berikut :

1. Kinerj a Unit

a. Sasaran Mutu / Indikator Mutu

Sasaran Mutu / Indikator Mutu diambil berdasarkan indikator Unityang sudah dipilih
dan ada pada pedoman PMKP RS Islam Jemursari Surabaya(mengacu kepada Standar
Pelayanan Minimal Depkes (2008) dan dapat ditambah oleh unit demi peningkatan
mutu dan keselamatan pasien). Semua indikator kemudian dilakukan grading untuk
memilih prioritas utama yang akan dilakukan peningkatan melalui konsep PDSA.

A. Plan (P)

Sasaran Mutu / Indikator Mutu diambil berdasarkan indikator Unit yang sudah dipilih
dan ada pada pedoman PMKP RS Islam Jemursari Surabaya(mengacu kepada Standar
Pelayanan Minimal Depkes (2008) dan dapat ditambah oleh unit demi peningkatan
mutu dan keselamatan pasien).

Grading untuk menentukan prioritas utama indikator dilakukan dengan menyaring

indikator mana yang paling 1.Cenderung bermasalah 2.Risiko tinggi 3.Biaya tinggi
atau dengan Grading K3 RS Islam Jemursari Surabaya.

B. Do (D)
Pengumpulan indikator menggunakan form pencatatan dan pelaporan.
Validasi indikator dengan menggunakan form pencatatan dan pelaporan yang
dibuat, sudah sekaligus melakukan validasi indikator melalui pengumpulan dan
pencatatan indikator oleh 2 pengambil data yang berbeda.

Formulir pencatatan dan pelaporan PMKP RUMAH SAKIT ISLAM JEMURSARI

SURABAYA

Unit Kerja :
Bulan :
Pengambil data 1: TTD :
Pengambil data 2: TTD :
Penanggung Jawab: TTD :

50
 No Nama Indikator Sasaran Target Capaian Keterangan TTD

C. Study (S)

Analisa indikator dengan cara membandingkan dengan waktu pengambilan sebelumnya

maka akan dapat informasi apakah terjadi peningkatan / penurunan / tetap ).

D. Action (A)

Dilakukan perbaikan atau peningkatan melalui form PDSA.

Indikator lain juga dilakukan PDSA setelah indikator prioritas memenuhi Target yang
mengacu kepada Standar.

METODE
Data Sasaran Metode WAKTU
Target Hasil PERBAIKAN PENANGUNG
No peningkatan untuk PELAKSANAAN
Sasaran Pencapaian (pelatihan dan JAWAB KETERANGAN
(Indikator mencapai PERBAIKAN
(P) (D) pendidikan diri) (A)
mutu) sasaran (A)
(S)

Keterangan langkah-langkah P-D-S-A :

1. Langkah 1. Menentukan tujuan dan sasaran  Plan (P) -9 Lihat indikator mutu unit

Tujuan dan sasaran yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang ditetapkan.
Penetapan sasaran tersebut ditentukan oleh Direktur RS atau Kepala Divisi.Penetapan
sasaran didasarkan pada data pendukung dan analisis informasi.Sasaran ditetapkan
secara konkret dalam bentuk angka, harus pula diungkapkan dengan maksud tertentu
dan disebarkan kepada semua karyawan.Semakin rendah tingkat karyawan yang
hendak dicapai oleh penyebaran kebijakan dan tujuan, semakin rinci informasi.

2. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan  Plan (P)

Penetapan tujuan dan sasaran dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai tanpa
disertai metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan harus
rasional, berlaku untuk semua karyawan dan tidak menyulitkan karyawan untuk
menggunakannya. Oleh karena itu dalam menetapkan metode yang akan digunakan
perlu pula diikuti dengan penetapan standar kerja yang dapat diterima dan dimengerti
oleh semua karyawan.

51
3. Langkah 3. Melaksanakan pekerjaan Do (D) Hasil Pencapaian

Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan standar
kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat berubah.Oleh karena
itu, ketrampilan dan pengalaman para karyawan dapat dijadikan modal dasar untuk
mengatasi masalah yang timbul dalam pelaksanaan pekerjaan karena
ketidaksempurnaan standar kerja yang telah ditetapkan.

4. Langkah 4. Mempelajari akibat pelaksanaan  Study (S), misal dengan

menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan

Manajer atau atasan perlu memeriksa dan mempelajari apakah pekerjaan dilaksanakan
dengan baik atau tidak.Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang telah
ditetapkan dan mengikuti standar kerja, tidak berarti pemeriksaan dapat diabaikan.
Hal yang harus disampaikan kepada karyawan adalah atas dasar apa pemeriksaan itu
dilakukan. Agar dapat dibedakan manakah penyimpangan dan manakah yang bukan
penyimpangan, maka kebijakan dasar, tujuan, metode (standar kerja) dan pendidikan
harus dipahami dengan jelas baik oleh karyawan maupun oleh manajer.Untuk
mengetahui penyimpangan, dapat dilihat dan akibat yang timbul dari pelaksanaan
pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat dari penyebabnya.

Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja.Agar dapat
dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan para karyawan untuk
memahami standar kerja dan program yang ditetapkan.

5. Langkah 5 : Mengambil tindakan yang tepat  Action (A)

Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan

penyimpangan.Jika penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab timbulnya
penyimpangan harus ditemukan untuk mengambil tindakan yang tepat agar tidak
terulang lagi penyimpangan.Menyingkirkan faktor-faktor penyebab yang telah
mengakibatkan penyimpangan merupakan konsepsi yang penting dalam pengendalian
kualitas pelayanan.

Konsep PDSA dengan kelima langkah tersebut merupakan sistem yang efektif untuk
meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas pelayanan yang akan dicapai
diperlukan partisipasi semua karyawan, semua bagian dan semua proses. Partisipasi semua
karyawan dalam pengendalian kualitas pelayanan diperlukan kesungguhan (sincerety),
yaitu sikap yang menolak adanya tujuan yang semata-mata hanya berguna bagi diri sendiri
atau menolak cara berfikir dan berbuat yang semata-mata bersifat pragmatis. Dalam sikap
kesungguhan tersebut yang dipentingkan bukan hanya sasaran yang akan dicapai,
melainkan juga cara bertindak seseorang untuk mencapai sasaran tersebut.

Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup semua jenis
kelompok karyawan yang secara bersama-sama merasa bertanggung jawab atas kualitas
pelayanan dalam kelompoknya. Partisipasi semua proses dalam pengendalian kualitas
pelayanan dimaksudkan adalah pengendalian tidak hanya terhadap output, tetapi
terhadap hasil setiap proses. Proses pelayanan akan menghasilkan suatu pelayanan
berkualitas tinggi, hanya mungkin dapat dicapai jika terdapat pengendalian kualitas dalam
setiap tahapan dad proses. Dimana dalam setiap tahapan proses dapat dijamin adanya
keterpaduan, kerjasama yang baik antara kelompok karyawan dengan manajemen, sebagai
tanggung jawab bersama untuk menghasilkan kualitas hasil kerja dari kelompok, sebagai
mata rantai dari suatu proses.

52
b. Hasil survei kepuasan pelanggan

Hasil survey kepuasan pelanggan dapat masuk kedalam salah satu sasaran mutu /
indikator mutu diatas atau dilaporkan terpisah sesuai unit.

c. Produktifitas unit (Efektifitas dan Efisiensi Unit)

Produktifitas unit dapat dimasukan kedalam salah satu indikator mutu atau sasaran
mutu. Contoh untuk produktifitas unit rawat inap : BOR untuk ruangan (data dapat
berkoordinasi dengan unit rekam medis). Produktifitas unit bertujuan untuk melihat
efektivitas dan efisiensi unit tersebut.

2. Kinerja Staf

Pimpinan unit mengevaluasi kinerja staff yang ada diunitnya termasuk didalamnya
evaluasi dokter, perawat, tenaga professional kesehatan lainnya (radiografer, analis,
farmasist, nutrisionist dip serta tenaga staf/pelaksana, dengan form penilaian kinerja
staf.Pengisian form kinerja staf dilakukan oleh pimpinan unit dengan berkoordinasi
dengan bagian Komite Medis, Komite Keperawatan, dan SDM.

Laporan Penilaian
Dokter
Nama Lengkap
Spesialisasi
PELAYANAN PASIEN
Jumlah Pasien Jumlah Keseluruhan Kontribusi
Rawat Jalan
Rawat Inap
AvLOS
COSTUMER VOICE
Jumlah Komplain Pasien
Jumlah Compliment Pasien
LAPORAN KLINIS
Pasien Meninggal Pasien
Dalam 24 jam Pasien
Dalam 48 jam Pasien
Infeksi Nosokomial Pasien

53
 FORMULIR REKAMAN PROSES EVALUASI TENAGA STAF ADMINISTRASI
Nama Tanggal Ijin, Dokumen Tanggung Evaluasi Paling sedikit 1 Anggota Potensi Perilaku
atau diangkat pendidikan, memuat jawab kemampuan tahun sekali staf yang ketera
kategori pengalaman salinan ditetapkan melaksanakan evaluasi memberikan mpilan
staf , (copy) ij in di uraian uraian tugas dilakukan dan layanan
terdokumen pendidikan, tugas saat diangkat terdokumentasi kepada
tasi: pengalaman pasien
Informasi dilatih dan
diverifikasi mempunyai
dari kompetensi
sumbernya melakukan
teknik
resusitasi

FORMULIR KAJIAN PROSES EVALUASI TENAGA KEPERAWATAN

Nama Tanggal Ijin terbaru, Dokumen Tanggung Evaluasi Paling sedikit 1 Anggota staf Jumlah
atau diangkat kompetensi memuat jawab kemampuan tahun sekali yang komplain
kategor terbaru, salinan ditetapkan melaksanakan evaluasi memberikan dari pasien
i staf pendidikan, (copy) Ijin di uraian uraian tugas dilakukan dan layanan
pengalaman, terbaru, tugas saat diangkat terdokumentasi kepada
terdokumentasi: kompetensi pasien
Informasi utama terbaru, dilatih dan
(seperti : pendidikan, mempunyai
STR/SPK) pengalaman kompetensi
diverifikasi dari melakukan
sumbernya teknik
resusitasi

54
 FORMULIR KAJIAN PROSES EVALUASI TENAGA KESEHATAN PROFESIONAL LAINNYA
(Radiografer, Analis, Nutrisionis, Farmasis, Psikolog dll)
Nama Tanggal ljin terbaru, Dokumen Tanggung Evaluasi Paling sedikit 1 Anggota Jumlah
atau diangkat kompetensi memuat jawab kemampuan tahun sekali staf yang komplain
katego terbaru, salinan ditetapka melaksanak evaluasi memberik dari
ri staf pendidikan, (copy) Ij in n di an uraian dilakukan dan an layanan pasien
pengalaman, terbaru, uraian tugas saat terdokumentasi kepada
terdokumentasi kompetens tugas diangkat pasien
: Informasi i terbaru,
utama (seperti pendidikan dilatih dan
: STR) , mempunyai
diverifikasi dari pengalama kompetensi
sumbernya n, melakukan
teknik
resusitasi

3. Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

Insiden Keselamatan Pasien dilaporkan oleh staf yang menemukan/mengalami/mengetahui
melalui form IKP untuk KPC, KNC, KTC, KTD atau Sentinel (form terlampir). Pimpinan unit
merangkum laporan-laporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) diunitnya sebelum
diteruskan ke tim KPRS menggunakan form rekapitulasi IKP unit.

55
56
57
 Formulir Rekapitulasi IKP Unit
No Nama Insiden Unit/Departemen
Tindak
KPC KNC KTC KTD SENTINEL STANDAR Lokasi Keterangan
lanjut
Tidak
Ada
Tidak
Ada
Tidak
Ada
Tidak
Ada
Tidak
Ada
Tidak
Ada
Tidak
Ada
Tidak
Ada
Tidak
Ada
Tidak
Ada
Tidak
Ada
Tidak
Ada
Tidak
Ada
Tidak
Ada
Tidak
Ada
Tidak
Ada
Tidak
Ada

Hasil rangkuman IKP kemudian dilakukan tindak lanjut

1. KPC dilakukan investigasi sederhana oleh pimpinan unit kemudian dilakukan perbaikan
(bila buntu makaakan dilanjutkan ke tim KPRS).

2. KNC, KTC dan KTD dilakukan grading untuk IKP.

3. Sentinel dilakukan Root Cause Analys oleh tim KPRS.

58
4.12 Program-Program Spesifik

Nama Program Keterangan Unit

11 Indikator klinis, 9 indikator manajemen, 5
Program Peningkatan profit indikator
international library, indikator SKP, RCA, FMEA,
Mutu dan Keselamatan IKP. (Unit Direksi-Unit
kerja )Indikator mutu dan keselamatan pasien,
Pasien manajemen
resiko, penilaian kinerja (RS,Unit, Staf), APB,

Ada program keamanan yang aktif di

laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan
risiko dan kemungkinan bahaya dalam
laboratorium. Program ini mengatur praktek
keamanan dan langkah-langkah pencegahan
bagi staf laboratorium, staf lain dan pasien
apabila berada di laboratorium. Program
Program ini di koordinasi
laboratorium termasuk : oleh manajemen
program
a). keamanan
Kebijakan / keselamatan
dan prosedur tertulisrumah
yang sakit. Laboratorium
keselamatan/keamanan - K3
mendukung
Program keamanan
laboratorium pemenuhan standar dan peraturan. b).
Kebijakan dan prosedur tertulis untuk
penanganan dan pembuangan bahan infeksius -
dan berbahaya c). Tersedianya peralatan
keamananbagi
Orientasi sesuai praktek
semua staf di laboratorium
laboratorium dan
untuk
untuk bahaya
prosedur yang - dihadapi.
dan praktek keamanan kerja. d).
Pendidikan- (in service education) untuk
prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan
Program pengelolaan berbahaya yang baru dikenali/diperoleh
Program pengelolaan peralatan laboratorium
peralatan laboratorium
meliputi : a). Seleksi dan pengadaan peralatan.
b). Identifikasi dan Inventarisasi peralatan. c).
Asesmen penggunaan peralatan melalui
Program kontrol mutu inspeksi, tes, kalibrasi dan pemeliharaan. d).
Prosedur kontrol mutu termasuk : a). Validasi
laboratorium klinik Monitoring dan melaksanakan catatan bahaya di
metode tes untuk akurasi, presisi, rentang yang
peralatan, penarikan peralatan, insiden - yang
dapat dilaporkan. b). Surveilens harian atas
harus dilaporkan, problem dan kegagalan-
hasil oleh staf laboratorium yang kompeten. c).
kegagalan. e). Mendokumentasikan program
Langkah koreksi yang cepat bila dijumpai ada
pengelolaan. Frekuensi tes, pemeliharaan, dan
kekurangan. d). Pengetesan reagensia
kalibrasi berhubungan dengan penggunaan
Dokumentasi dari hasil dan langkah-langkah
peralatan laboratorium dan pencatatan riwayat
koreksi
pemakaian

59
 Nama Program Keterangan Unit
Program keamanan Program pengelolaan keamanan radiasi Radiologi-K3
radiasi yang sesuai
termasuk : a). Kebijakan dan prosedur tertulis
dengan risiko dan
antisipasi bahaya yang menunjang kesesuaian dengan standar,
undang-- undang dan peraturan yang berlaku.
Program pengelolaan b). Kebijakan dan prosedur tertulis untuk Radiologi-
Program pengelolaan peralatan radiologi dan
peralatan radiologi dan penanganan dan pembuangan bahan infeksius - Logistik
diagnostik imajing berisi : a). Pemilihan dan
diagnostik imajing dan berbahaya. c). Ketersediaan alat pelindung
pengadaan peralatan. b),Identifikasi dan
diri yang sesuai dengan praktek dan antisipasi
inventarisasi peralatan.-
bahaya yang - dihadapi. d). Ada orientasi bagi
Program pengelolaan Asesmen
Program penggunaan
pengelolaan peralatan melalui
laboratorium
peralatan laboratorium staf radiologi dan diagnostik imajing untuk
inspeksi,
prosedur :testing,
meliputi a). praktek
dan Seleksi dan pengadaan kerja.
- keselamatan peralatan.
e).
b).
AdaIdentifikasi dan Inventarisasi
pendidikan/pelatihan peralatan.
inhouse untuk c).
Asesmen
prosedur penggunaan peralatan
baru atau adanya melalui
bahan berbahaya -
Program kontrol mutu inspeksi,
yang barutes, kalibrasi
diketahui dandan pemeliharaan. d).
digunakan.
Prosedur kontrol mutu termasuk : a). Validasi
laboratorium klinik Monitoring dan melaksanakan catatan bahaya di
metode tes untuk akurasi, presisi, rentang yang
peralatan, penarikan peralatan, insiden - yang
dapat dilaporkan. b). Surveilens harian atas
harus dilaporkan, problem dan kegagalan-
hasil oleh staf laboratorium yang kompeten. c).
kegagalan. e). Mendokumentasikan program
Program keamanan Langkah koreksi yang cepat bila dijumpai ada Radiologi-K3
Program pengelolaan
pengelolaan. Frekuensikeamanan radiasi
tes, pemeliharaan, dan
radiasi yang sesuai kekurangan. d). Pengetesan reagensia
termasuk : a). Kebijakan dan prosedur
kalibrasi berhubungan dengan penggunaan tertulis
dengan risiko dan Dokumentasi dari hasil dan langkah-langkah
antisipasi bahaya yang menunjang
peralatan kesesuaian
laboratorium dengan standar,
dan pencatatan riwayat
koreksi
undang--
pemakaian undang dan peraturan yang berlaku.
Program pengelolaan b). Kebijakan dan prosedur tertulis untuk Radiologi-
Program pengelolaan peralatan radiologi dan
peralatan radiologi dan penanganan dan pembuangan bahan infeksius - Logistik
diagnostik imajing berisi : a). Pemilihan dan
diagnostik imajing dan berbahaya. c). Ketersediaan alat pelindung
pengadaan peralatan. b),Identifikasi dan
diri yang sesuai dengan praktek dan antisipasi
inventarisasi peralatan.-
bahaya yang - dihadapi. d). Ada orientasi bagi
Asesmen
kalibrasi, penggunaan
perawatan.
staf radiologi peralatan melalui
c).Monitoring
dan diagnostik imajingdan
untuk
inspeksi,
prosedur testing,
bertindak terhadap
dan laporan
praktek peralatankerja.
- keselamatan bila ada
e).
peringatan bahaya, - penarikan
Ada pendidikan/pelatihan kembali,
inhouse untuk
laporan
prosedurinsiden, masalah
baru atau adanya dan kegagalan.
bahan d). -
berbahaya
Program kontrol mutu Mendokumentasi
yang barukontrol program
diketahui pengelolaan
dantermasuk:
digunakan. Radiologi
Prosedur mutu 1. Validasi -
pelayanan radiologi dan
metode tes yang digunakan untuk akurasi dan
diagnostik imajing
presisi. 2. Pengawasan harian hasil pemeriksaan
imajing oleh staf radiologi yang kompeten. 3.
Langkah perbaikan cepat bila ditemukan
kekurangan - (deficiency) teridentifikasi. 4.
Pengetesan reagensia dan larutan 5.
60
Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
 Nama Program Keterangan Unit
Program manajemen komponen : Tim KPRS
risiko
a). identifikasi risiko
b).menetapkan prioritas risiko
c). pelaporan tentang risiko
Program manajemen d).manajemen
 Keselamatanrisiko (RCA & FMEA)
& keamanan IPS-K3
risiko fasilitas e).investigasi KTD
 Bahan berbahaya
 Manajemen klaim-klaim
f). Manajemen emergensi yang terkait
 Pengamanan kebakaran
Program pencegahan dan  Peralatan medis Tim PPI
Mengidentifikasi dan menurunkan risiko infeksi
pengendalian infeksi  Sistem utilitas
yang didapat dan ditularkan diantara pasien,
 Penggunaan APD
staf, tenaga profesional kesehatan, tenaga
kontrak, tenaga sukarela, mahasiswa dan
Program orientasi bagi pengunjung. Program akan efektif apabila Diklat
Orientasi itu meliputi isi organisasi, misi
staf di Departemen mempunyai pimpinan yang ditetapkan,
Departemen atau pelayanan klinik, cakupan
pelatihan staf yang baik, metode untuk
pelayanan yang tersedia, kebijakan dan
mengidentifikasi dan proaktif pada tempat
prosedur terkait dengan penyediaan pelayanan
berisiko infeksi, kebijakan dan prosedur yang
Program hand hygiene Mengikuti SKP-
yang efektif memadai, standar WHOstaf dan melakukan
pendidikan Keperawatan-
koordinasi ke seluruh rumah sakit. Komdis

Program Kesehatan dan Program Kesehatan dan Keselamatan Staf SDM

Keselamatan
penting untuk menjaga kesehatan staf,
kepuasan dan produktifitas. Keselamatan
stafjuga menjadi bagian dari program mutu
rumah sakit dan program keselamatan pasien. SKP-KPRS
infeksi, identifikasi resiko dan kondisi fasilitas
Bagaimana rumah mengarahkan dan melatih
yang mungkin menciderai dan masalah
staf, menyediakan tempat kerja yang aman,
kesehatan dan keselamatan lainnya.
pemeliharaan peralatan biomedikal dan
peralatan lainnya, mencegah dan mengontrol
Program dapat juga dengan
menyediakan SDM-K3RS
infeksi yang terkait asuhanpemeriksaan
kesehatan
kesehatan prakerja,
dan berbagai progamyang
faktor lainnya imunisasi dan
menentukan
pemeriksaan
kesehatan dankesehatan berkala,
kesejahteraan pengobatan
staf. Program
untuk penyakit
Kesehatan akibat kerja, Staf
dan Keselamatan seperti cidera
dapat
punggung, atau
dilakukan di cidera
rumah lainnya.
sakit Desain program
atau menjadi bagian
termasuk masukan
integral dari stafeksternal.
program dan mengambil
Apapunsumber
staf
klinis pada rumah sakit maupun
dan struktur program, staf memahamiyang di
61
masyarakat
bagaimana melapor dan menangani dan
menerima konseling dan menindak lanjuti
cidera seperti tertusuk jarum, tertular penyakit
 Nama Program Keterangan Unit

"Perencanaan rumah sakit menggabungkan PPRS

masukan dari berbagai sumber, termasuk : a).

Para praktisi kesehatan. b).

Para pimpinan dan manajer rumah sakit. c). Informasi &

Kerjasama
Pihak luar rumah sakit yang membutuhkan data
atau informasi tentang operasional dan
pelayanan rumah sakit.

Perencanaan juga memasukkan misi rumah PPRS

sakit, pelayanan yang diberikan, sumber daya,

akses teknologi yang dapat dicapai, dan
dukungan komunikasi efektif diantara pemberi
pelayanan.

Prioritas kebutuhan informasi dari sumber- Informasi &

Kerjasama
sumber

Program manajemen mempengaruhi strategi manajemen informasi Informasi &

informasi Kerjasama
rumah sakit dan kemampuan
mengimplementasikan strategi tersebut.
Strategi tersebut sesuai dengan ukuran rumah
sakit, kompleksitas pelayanan, ketersediaan
Perencanaan untuk manajemen informasi tidak
memerlukan suatu perencanaan informasi
tertulis formal tetapi perlu bukti suatu
pendekatan yang terencana yang
mengidentifikasi kebutuhan rumah sakit akan
informasi.staf terlatih, dan sumber daya
manusia serta teknikal lainnya. Perencanaan
yang komprehensif dan meliputi seluruh
departemen dan pelayanan yang ada di rumah
sakit.
Program MDGs PONEK dan TB DOTS Tim PONEK
dan TB

62
Program harus diuraikan dalam bentuk Kerangka AcuanProgram (TOR) dan
tidakhanya berbentuk time table.

 Ditandatangani oleh Kepala Unit Kerja dan Direktur RS

 Format program :
 Pendahuluan
 Latar belakang
 Tujuan umum dan tujuan khusus
 Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
 Cara melaksanakan kegiatan
 Sasaran
 Jadwal pelaksanaan kegiatan
 Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
 Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

63
 BAB 5

METODE

Tahun 1986 Deming kembali memperkenalkan Shewart cycle.Dia menyatakan cycle

itu berasal dari versi 1950. Figure 7 menggambarkan prosedur tersebut untuk melakukan
peningkatan. Dia menyatakan " Banyak langkah mungkin memerlukan panduan metode
statistic untuk ekonomi, percepatan dan perlindungan dari kesimpulan salah terhadap
kesalahan percobaan dan pengukuran akibat dari interaksi" .

Di seminar 4 hari pada tahun 1980, Deming mempresentasikan versi miliknya.

Beliau juga menginginkan peserta dari barat yang menggunakan versi Plan, Do, Check
dan Action adalah tidak tepat karena dalam bahasa inggris kata "Check" berarti "to hold
back" atau menahan. Deming menyatakan "dengan yakin untuk menyebutnya PDSA,
kurang tepat PDCA".

Figure 7 — Shewhart Cycle: Deming, 1986

Deming memodifikasi lagi Shewhart cycle pada tahun 1993 dan menyebutnya
Shewhart cycle untuk pembelajaran dan peningkatan — PDSA cycle. Deming menjelaskan
hal tersebut sebagai alur diagram untuk pembelajaran dan peningkatan dari sebuah
produk atau sebuah proses dan diilustrasikan di figure 8.

Figure 8 — PDSA Cycle: Deming, 1993

Pada tahun 1987 Moen dan Nolan mempresentasikan semua strategi peningkatan proses
menggunakan cycle modifikasi Deming tahun 1986. Tahap planning dan cycle peningkatan
memerlukan perdiksi dan teori yang berhubungan.Tahap ketiga membandingkan data
observasi dengan prediksi sebagai dasar untuk pembelajaran. Langley, Nolan, and Nolan
memperhalus cycle peningkatan dan menyebutnya cycle PDSA, hal ini tergambar pada
figure 9. Penggunaan kata Study di fase ketiga menekankan bahwa tujuan dari fase ini
adalah untuk membangun pengetahuan baru.Ini tidak cukup untuk menentukan bahwa
perubahan dihasilkan di peningkatan selama tes tertentu. Selama pengetahuan dibangun,
maka dibutuhkan untuk dapat memprediksi apakah perubahan akan didapat di
peningkatan pada kondisi-kondisi yang berbeda yang akan ditemui dimasa depan. Mereka
menambahkan tiga pertanyaan dasar untuk menunjang cycle PDSA :
1. Apa yang akan kita capai ?.
2. Bagaimana kita tahu bahwa perubahan yang kita inginkan ada di proses peningkatan ?.
3. Perubahan apa yang dapat kita buat yang akan memberikan hasil di proses
peningkatan?.
Langley, Moen, Nolan, Nolan, Norman, and Provost mengkombinasikan tiga pertanyaan
dengan cycle PDSA untuk membentuk model API untuk peningkatan (lihat figure 10). Tiga
pertanyaan menjelaskan tujuan, pengukuran dan kemungkinan perubahan-perubahan.72
konsep perubahan diberikan untuk menunjukan titik awal menggunakan cycle PDSA untuk
mengembangkan, menguji, mengimplementasi dan menyebarkan perubahan didalam
peningkatan. Model tersebut dapat digunakan untuk meningkatkan proses, produk dan
jasa pelayanan dibanyak organisasi, sebaik dengan peningkatan aspek salah satu upaya
secara personal. Model tersebut bertujuan untuk menyeimbangkan hasrat dan
penghargaan dari mengambil timdakan dengan bijaksana dari pembelajaran yang hati-hati
sebelum mengambil tindakan.

64
Figure 9 — PDSA Cycle, 1994

Figure 10 — Model for Improvement, 1996, 2009

Model ini sangat luas aplikasinya dan mudah untuk dipelajari serta digunakan.Model
ini mendukung usaha peningkatan didalam jangkauan penuh dari yang sangat tidak formal
sampai ke yang paling kompleks.

Kesimpulannya bahwa PDCA, PDSA dan model untuk peningkatan memiliki metode
akar ilmiahnya masing-masing dan filosofi pengetahuan yang telah berkembang lebih dari
400 tahun. Model untuk peningkatan dipercaya merupakan evolusi dari cycle PDCA.
Pengalaman model tersebut sejak dikembangkan dari tahun 1994 menunjukkan bahwa
model tersebut :

 Dapat diaplikasi untuk semua tipe organisasi dan semua grup serta tingkatan
disdalam organisasi.
 Memperlihatkan kerangka kerja untuk aplikasi ddari metode peningkatan dan alat
penunjuk dari teori pengetahuan.
 Memperkuat perencanaan yang bersumber kepada teori.
 Teori mengarahkan kepada pertanyaan yang sesuai yang menjelaskan dasar
pembelajaran.
 Pertanyaan mengarahkan kepada prediksi yang menuntun pengguna dalam
mengidentifikasi data penting, metode dan alat untuk menjawab pertanyaan relatif
dari teori yang digunakan.
 Mengembangkan dan memperkuat proses pembelajaran deduktif dan induktif yang
berulang
 Membiarkan rencana rancangan beradaptasi sebagai pembelajaran yang terjadi.
 Menampilkan cara sederhana seseorang untuk memperkuat diri mereka sendiri dalam
mengambil tindakan yang menuju hasil yang berguna didalam pembelajaran tradisi
pragmatic.
 Memfasilitasi penggunaan kerja tim untuk membuat peningkatan.

65
 BAB 6

PENCATATAN DAN PELAPORAN

Pencatatan dan pelaporan adalah indikator keberhasilan suatu kegiatan. Tanpa ada
pencatatan dan pelaporan, kegiatan atau program apapun yang dilaksanakan tidak akan
terlihat wujudnya. Output dari pencatatan dan pelaporan ini adalah sebuah data dan
informasi yang berharga dan bernilai bila menggunakan metode yang tepat dan
benar.Jadi, data dan informasi merupakan sebuah unsur terpenting dalam sebuah
peningkatan mutu, karena data dan informasilah yang berbicara tentang keberhasilan atau
perkembangan program mutu.

Inti dari manajemen mutu adalah ketersedian data yang sahih dan dievaluasi sesuai
standar keilmuan yang ada, sehingga diharapakan terciptanya sebuah informasi yang
akurat, representatif dan reliable yang dapat dijadikan pedoman dalam penyusunan
perencanaan peningkatan mutu pelayanan. Setiap penilaian indikator mutu akan
menghasilkan data. Data yang dihasilkan perlu dicatat, dianalisis dan dibuat laporan.Data
yang disajikan adalah informasi tentang pelaksanaan penilaian indikator mutu dan
perkembangan masalah penilaian mutu.Informasi yang ada perlu dibahas, dikoordinasikan,
diintegrasikan agar menjadi pengetahuan bagi semua staf.

Sistem pencatatan dan pelaporan peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah
kegiatan pencatatan dan pelaporan indikator mutu rumah sakit, indikator mutu unit kerja
dan indikator keselamatan pasien.Tujuan sistem pencatatan dan pelaporan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien adalah agar semua data hasil kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien dapat dicatat serta dilaporkan ke jenjang diatasnya sesuai
kebutuhan secara benar, berkala dan teratur, guna menunjang pengelolaan upaya
kesehatan masyarakat.

 Tujuan Umum
Meningkatkan kualitas manajemen Rumah Sakit secara lebih berhasil guna dan
berdaya guna melalui pemanfaatan secara optimal data SIM RS dan informasi lain yg
menunjang.

 Tujan Khusus
1.Sebagai dasar penyusunan perencanaan rumah sakit.
2.Sebagai dasar penyusunan rencana pelaksanaan kegiatan pokok rumah sakit
3.Sebagai dasar pemantauan dan evaluasi pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien di rumah sakit

4. Untuk mengatasi berbagai kegiatan hambatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu

dan keselamatan pasien di rumah sakit.

Jenis pencatatan dan pelaporan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Islam
Jemursari, pada dasarnya dapat dibedakan menjadi :

1. Berdasarakan fokus area indikator mutu, dibedakan menjadi :

a. Fokus area indikator mutu klinis

b. Fokus area indikator mutu manajemen.
c. Fokus area indikator mutu keselamatan pasien.
d. International Library

66
2. Berdasarakan lingkup pelaksanaannya, dibedakan menjadi :

a. Mutu Rumah Sakit.

b. Mutu Unit Kerja.

3. Pencatatan dan pelaporan kegiatan keselamatan pasien rumah sakit (KPRS)

meliputi :

a. Seluruh unit di RS Islam Jemursari Surabayawajib melakukan pencatatan dan

pelaporan insiden keselamatan pasien yang meliputi : kejadian tidak diharapkan (
KTD ), kejadian nyaris cedera ( KNC ), kejadian tidak cedera ( KTC ), kejadian
potensial cedera ( KPC ) dan kejadian sentinel.
b. Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien ( IKP ) mengacu kepada buku
Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ( IKP ) yang dikeluarkan oleh.
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit — PERSI.

c. Pelaporan insiden terdiri dari :

a) Pelaporan internal yaitu pelaporan secara tertulis setiap insiden keselamatan

pasien yang menimpa pasien atau kejadian lain yang menimpa keluarga
pengunjung, yang terjadi di rumah sakit.
b) Pelaporan eksternal yaitu pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP-RS setiap
insiden keselamatan pasien yang terjadi pada PASIEN, telah dilakukan analisa
penyebab, rekomendasi dan solusinya.
d. Tujuan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Tujuan Umum : Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien (KTD dan KNC)

dan

meningkatnya mutu pelayanan dan keselamatan pasien.

Tujuan Khusus :

1) Rumah Sakit ( internal )

a) Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan

pasien di rumah sakit .
b) Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar
masalah.
c) Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien agar
dapat mencegah kejadian yang sama dikemudian hari.
2) KKP-RS ( eksternal )

a) Diperolehnya data / peta nasional angka insiden keselamatan pasien.

b) Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien bagi rumah sakit lain.
c) Ditetapkannya langkah-langkah praktis keselamatan pasien untuk rumah
sakit di Indonesia.
e. Insiden keselamatan pasien yang dilaporkan meliputi : kejadian tidak diharapkan
( KTD ), kejadian nyaris cedera ( KNC ), kejadian tidak cedera ( KTC ), kejadian
potensial cedera ( KPC ) dan kejadian sentinel.

f. Yang membuat laporan insiden keselamatan pasien adalah :

a) Siapa saja atau semua staf RS Islam Jemursari Surabaya yang pertama
menemukan kejadian.
b) Siapa saja atau semua staf RS Islam Jemursari Surabaya yang terlibat dalam

67
 kejadian.
g. Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit ( KPRS ) RS Islam Jemursari Surabaya
membuat laporan insiden keselamatan pasien dan rekomendasi untuk perbaikan
serta " pembelajaran " berupa petunjuk / " safety alert " untuk mencegah
kejadian yang sama terulang kembali.

68
 BAB 7
MONITORING DAN EVALUASI

Monitoring dan evaluasi kegiatan PMKP di RS Islam Jemursari Surabaya dilakukan

oleh pemilik yaitu Yayasan RS Islam Surabaya dan Direktur RS Islam Jemursari . Feed
back dari pemilik dan direktur disampaikan ke tim PMKP yang kemudian dilanjutkan ke
unit kerja. Kegiatan PMKP Unit kerja di monitoring dan dievaluasi oleh tim PMKP.
Feed back monitoring dan evaluasi PMKP :

69
 BAB 8
PENUTUP

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) di RS Islam Jemursari

Surabayamerupakan upaya peningkatan melalui pembelajaran tersistematis yang
berkelanjutan. PMKP tidak dapat dijalankan bila hanya mengandalkan tim PMKP melainkan
partisipasi aktif seluruh stakeholder RS Islam Jemursari Surabaya. Perubahan kepada
peningkatan akan terwujud bila dalam setiap fase manajemen PMKP terlaksana maksimal
oleh semua pihak.

70
 LAMPIRAN
I. Profil Indikator
II. Clinical Pathway
III. Indikator Mutu Unit Kerja
IV. Form IKP

71