Buku Instrumen SNARS

INSTRUMEN SURVEI
STANDAR NASIONAL
AKREDITASI RUMAH SAKIT
EDISI 1
TAHUN 2018
DAFTAR ISI
Hal.
PENDAHULUAN ........................................................................................................... 3
TUJUAN ......................................................................................................................... 3
CARA MENGGUNAKAN INSTRUMEN AKREDITASI SNARS EDISI 1 ........................ 3
YANG PERLU DIKETAHUI PADA INSTRUMEN AKREDITASI SNARS EDISI 1 ........... 4
KEBIJAKAN PEMBERIAN SKOR ................................................................................. 7
SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP) .................................................................. 13
AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN (ARK) ......................... 21
HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK) ......................................................................... 37
ASESMEN PASIEN (AP) .............................................................................................. 51
PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP) ................................................................. 73
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB) .............................................................. 85
PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT (PKPO) ............................ 97
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI (MKE) .................................................... 111
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) ................................... 119
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) ............................................... 133
TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS) ......................................................................... 151
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK) ............................................. 177
KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF (KKS) ........................................................ 193
MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIS (MIRM) ........................................... 207
PROGRAM NASIONAL ................................................................................................ 217
SASARAN I PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU DAN BAYI DAN
PENINGKATAN KESEHATAN IBU DAN BAYI ............................ 217
SASARAN II PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS ........................... 219
SASARAN III PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TUBERKULOSIS .............. 220
SASARAN IV PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA ........................ 223
SASARAN V PELAYANAN GERIATRI .............................................................. 224
INTEGRASI PENDIDIKAN KESEHATAN DALAM PELAYANAN RUMAH SAKIT (IPKP) 227
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 1

2 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
INSTRUMEN AKREDITASI STANDAR AKREDITASI NASIONAL
RUMAH SAKIT edisi 1
================================================================
PENDAHULUAN
Akreditasi rumah sakit merupakan proses kegiatan peningkatan mutu pelayanan

yang dilakukan terus menerus oleh rumah sakit. Akreditasi adalah pengakuan terhadap mutu
pelayanan Rumah Sakit, setelah dilakukan penilaian bahwa Rumah Sakit telah memenuhi
Standar Akreditasi. Sejalan dengan proses kegiatan peningkatan mutu maka KARS secara
berkala melakukan review sandar akreditasi mengikuti perkembangan standar akreditasi di
tingkat global. Pada bulan agustus 2017, KARS telah memperkenalkan Standar Nasional Akreditasi
Rumah Sakit edisi 1 (SNARS 1), yang diberlakukan mulai tahun 2018.
Dengan diberlakukan SNARS 1, KARS memandang perlu tersedianya acuan untuk

penilaian dan persiapan akreditasi rumah sakit, maka disusunlah instrumen akreditasi SNARS 1
oleh KARS.
TUJUAN
1. Untuk Surveior
 Sebagai acuan dalam melakukan telaah regulasi pada waktu survei
 Sebagai acuan dalam melakukan telaah dokumen bukti pelaksanaan kegiatan pada
waktu survei
 Sebagai acuan dalam melakukan wawancara, observasi dan meminta staf rumah sakit
melakukan simulasi.
 Sebagai panduan dalam memberikan skor dan nilai.
2. Untuk Rumah Sakit.
 Sebagai acuan dalam menyusun regulasi yang diwajibkan oleh akreditasi
 Sebagai acuan dalam melaksanakan kegiatan dan dokumentasinya
 Sebagai acuan dalam melatih staf terkait dengan standar dan elemen penilaian
dalam SNARS 1
CARA MENGGUNAKAN INSTRUMEN AKREDITASI SNARS I
Instrumen Akreditasi SNARS I dapat digunakan sebagai:

 Pedoman bagi surveior untuk memberikan skor pada setiap elemen penilaian
 Pedoman bagi surveior untuk melakukan telaah regulasi dan dokumen pelaksanaan serta
telusur (wawancara, observasi dan simulasi)
 Pedoman bagi rumah sakit dalam menerapkan standar akreditasi (SNARS 1)
 Pedoman bagi rumah sakit dalam menyusun regulasi dan menyiapkan dokumentasi

kegiatan/pelayanan sesuai dengan standar akreditasi (SNARS 1)
YANG PERLU DIKETAHUI PADA INSTRUMEN AKREDITASI SNARS I
Instrumen akreditasi SNARS I merupakan instrumen yang dipergunakan KARS untuk

menilai kepatuhan rumah sakit terhadap SNARS I yaitu standar pelayanan berfokus pada
pasien untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan pendekatan manajemen
risiko di Rumah Sakit.
Instrumen akreditasi SNARS I ini terdiri dari standar, maksud dan tujuan, elemen penilaian
(EP), telusur dan skor dengan penjelasan sebagai berikut :
STANDAR
Standar KARS mencakup harapan kinerja, struktur, atau fungsi yang harus diterapkan agar suatu
rumah sakit dapat terakreditasi oleh KARS.
Sasaran Keselamatan Pasien dianggap sebagai standar dan dimonitoring sama seperti standar
lainnya dalam survei di tempat. Program Nasional terdiri dari menurunkan angka kematian ibu
dan bayi serta meningkatkan angka kesehatan ibu dan bayi, menurunkan angka kesakitan
HIV/AIDS, menurunkan angka kesakitan tuberkulosis, pengendalian resistensi antimikroba dan
pelayanan geriatri dianggap sebagai standar dan dimonitoring sama seperti standar lainnya
dalam survei di tempat di tempat.
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan tujuan dari suatu standar akan membantu menjelaskan makna sepenuhnya dari
standar tersebut. Maksud dan tujuan akan mendeskripsikan tujuan dan rasionalisasi dari
standar, memberikan penjelasan bagaimana standar tersebut selaras dengan program
secara keseluruhan, menentukan parameter untuk Ketentuan-Ketentuannya, atau memberikan
“gambaran tentang Ketentuan dan tujuan-tujuannya.
Maksud dan tujuan juga berguna bagi RS untuk menyusun point-point yang harus ada di
dalam regulasi rumah sakit
ELEMEN PENILAIAN (EP)

Elemen Penilaian (EP) dari suatu standar akan menuntun rumah sakit dan surveior terhadap
apa yang akan ditinjau dan dinilai selama proses survei. EP untuk setiap standar
menunjukkan ketentuan untuk kepatuhan terhadap standar tersebut. EP ditujukan untuk
memberikan kejelasan pada standar dan membantu rumah sakit untuk memenuhi
sepenuhnya ketentuan yang ada, untuk membantu mengedukasi pimpinan dan tenaga
kesehatan mengenai standar yang ada serta untuk memandu rumah sakit dalam persiapan
proses akreditasi.
Setiap elemen penilaian dilengkapi dengan (R) atau (D), atau (W) atau (O) atau (S),
atau kombinasinya yang berarti sebagai berikut :
(R) = Regulasi, yang dimaksud dengan regulasi adalah dokumen pengaturan yang disusun

oleh rumah sakit yang dapat berupa kebijakan, prosedur (SPO), pedoman,
panduan, peraturan Direktur rumah sakit, keputusan Direktur rumah sakit dan
atau program
(D) = Dokumen, yang dimaksud dengan dokumen adalah bukti proses kegiatan
atau pelayanan yang dapat berbentuk berkas rekam medis, laporan dan atau
notulen rapat dan atau hasil audit dan atau ijazah dan bukti dokumen
pelaksanaan kegiatan lainnya.
(O) = Observasi, yang dimaksud dengan observasi adalah bukti kegiatan yang didapatkan
berdasarkan hasil penglihatan/observasi yang dilakukan oleh surveior.
(S) = Simulasi, yang dimaksud dengan simulasi adalah peragaaan kegiatan yang
dilakukan oleh staf rumah sakit yang diminta oleh surveior.
(W) = Wawancara, yang dimaksud dengan wawancara adalah kegiatan tanya jawab
yang dilakukan oleh surveior yang ditujukan kepada pemilik/representasi pemilik,
direktur rumah sakit, pimpinan rumah sakit, profesional pemberi asuhan (PPA),
staf klinis, staf non klinis, pasien, keluarga, tenaga kontrak dan lain-lain.
TELUSUR
Telusur yang ada pada instrumen akreditasi SNARS i ini adalah untuk mengetahui
pemenuhan elemen standar dari setiap elemen penilaian. Telusur ini memandu surveior
untuk mencari bukti pemenuhan setiap elemen penilaian dari setiap standar sebagai berikut
:
(R) =  Surveior agar menelusuri regulasi yang sudah disusun rumah sakit.
 Bila pada EP disebutkan regulasi meliputi/terdiri dari a) sampai ........ atau
1) sampai ........, maka untuk menilai kelengkapan regulasi tersebut, surveior
agar melihat yang ada pada maksud dan tujuan.
 Bila kolom telusur tertulis regulasi tentang ...... maka regulasi yang ditelusuri
tidak harus semua regulasi harus ada atau TIDAK HARUS ada kebijakan, ada
pedoman, ada panduan, ada SPO dan ada program TETAPI dapat salah
satu, yang perlu diperhatikan oleh surveior adalah isi dari regulasi harus
mengacu yang ada di maksud dan tujuan dan peraturan-perundang-
undangan terkait.
 Bila pada kolom telusur tertulis pedoman tentang ....., maka regulasi yang
ditelusuri adalah berbentuk pedoman. Untuk mengetahui isi pedoman yang
benar, surveior agar melihat maksud dan tujuan dan peraturan-
perundangan- undangan terkait.
 Bila pada kolom telusur tertulis pedoman pengorganisasian ....., maka regulasi
yang ditelusuri, adalah berbentuk pedoman pengorganisasian. Untuk
mengetahui isi pedoman pengorganisasian yang benar, surveior agar
melihat maksud dan tujuan dan peraturan-perundangan-undangan terkait.
 Bila pada kolom telusur tertulis pedoman pelayanan ....., maka regulasi
yang ditelusuri, adalah berbentuk pedoman pengorganisasian. Untuk
mengetahui isi pedoman pelayanan yang benar, surveior agar melihat
maksud dan tujuan dan peraturan-perundangan-undangan terkait.
 Bila pada kolom telusur tertulis program ....., maka regulasi yang ditelusuri,
adalah berbentuk program. Untuk mengetahui isi program yang benar,
surveior

agar melihat maksud dan tujuan dan peraturan-perundangan-undangan terkait.
 Bila pada kolom telusur tertulis struktur organisasi ........, maka regulasi
yang ditelusuri, adalah berbentuk bagan organisasi yang dilengkapi dengan
uraian
tugas dan wewenang.
(D) = Surveior agar menelusuri bukti-bukti pelaksanaan proses kegiatan/pelayanan
sesuai yang dipersyaratkan pada elemen penilaian, yang dapat berupa bukti-bukti
sebagai berikut :
o Bukti tentang …..
o Bukti pelaksanaan pelatihan tentang:
TOR, Undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat
o Bukti rapat tentang ……….

o Bukti pelaksanaan tentang ………
o Bukti kualifikasi sesuai persyaratan jabatan pada file pegawai
o Bukti usulan tentang ……
o Bukti pelaksanaan orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan pelaksanaan orientasi
o Bukti pelaksanaan orientasi umum:

TOR, daftar hadir, materi dan narasumber meliputi perumahsakitan, mutu,
keselamatan pasien, PPI, serta evaluasi peserta, laporan pelaksanaan orientasi
o Bukti materi tentang …

o Bukti laporan tentang …
o Bukti tentang ……, berupa a.l. ………..
o Bukti sertifikat
o Bukti supervisi:
o Bukti form check list (ceklis)
o Bukti pelaksanaan supervisi
(O) =  Untuk mendapatkan bukti pelaksanaan kegiatan atau pelayanan sudah
sesuai dengan regulasi maka surveior dapat melihat atau melakukan
observasi proses kegiatan atau pelayanan.
 Observasi ini dapat juga merupakan cross check bukti pelaksanaan kegiatan,
bisa juga dipergunakan untuk memvalidasi dokumen hasil audit/supervisi.
Misalnya : hasil audit hand hygiene RS = 90 %, surveior akan melakukan
observasi pelaksanaan hand hygiene dengan menggunakan sampel, dari
hasil observasi tersebut berapa kepatuhan RS dapat diketahui. Misal dari
10 sampel hanya 5
orang yang melakukan hand hygiene dengan benar.
(S) =  Untuk mendapatkan bukti bahwa staf rumah sakit sudah dapat
melaksanakan kegiatan atau pelayanan sesuai dengan regulasi maka
surveior dapat meminta staf rumah sakit untuk memeragakan proses
kegiatan/pelayanan dengan mengacu persyaratan yang ada di EP.
 Meminta staf RS untuk memeragakan kegiatan/ pelayanan dapat juga
merupakan cross check bukti pelaksanaan kegiatan atau bukti staf RS
sudah mengikuti pelatihan sehingga mampu memperagakan kegiatan tersebut,
misalnya simulasi penggunaan APAR. Simulasi juga dapat dipergunakan untuk
mengetahui apakah pelatihan sudah dilaksanakan dengan benar. Misalnya :
hasil audit hand
hygiene RS = 90 %, surveior akan melakukan observasi pelaksanaan hand
hygiene,

misalnya berdasarkan observasi hanya 50 %, dan setelah surveior meminta
simulasi hanya 50 % staf RS yang mampu melaksanakan, padahal bukti
dokumen pelatihan hand hygiene sudah 100 %. Maka bukti pelatihan tersebut
tidak valid.
(W) =  Surveior melakukan wawancara berdasarkan sasaran wawancara yang
tertulis di telusur.
 Wawancara dipergunakan untuk lebih memastikan bahwa
kegiatan/pelayanan sudah dilaksanakan dan sudah sesuai dengan
regulasi.
 Wawancara juga dapat dipergunakan untuk melakukan cross check
dengan kegiatan yang sudah dilaksanakan. Sebagai contoh : MFK 11 RS
sudah menyelenggarakan pelatihan MFK, pada MFK 11.1 EP 1 : staf dapat
menjelaskan dan/atau memperagakan peran mereka dalam menghadapi
kebakaran (W,S), dengan melakukan wawancara dan meminta staf
simulasi maka dapat merupakan cross check apakah pelatihan tersebut
sudah dilakukan dengan benar
atau belum.
SKOR
Pada kolom skor tertulis sebagai berikut :
10 : TL (terpenuhi lengkap)
5 : TS (Terpenuhi sebagian)
0 : TT (Tidak Terpenuhi)
KEBIJAKAN PEMBERIAN SKOR
1. Pemberian skoring
 Setiap Elemen Penilaian diberi skor 0 atau 5 atau 10, sesuai pemenuhan rumah sakit
pada elemen penilaian (EP)
 Nilai setiap standar yang ada di bab merupakan penjumlahan dari nilai elemen penilaian
 Nilai dari standar dijumlahkan menjadi nilai untuk bab
 Elemen penilaian yang tidak dapat diterapkan (TDD) tidak diberikan skor dan mengurangi
jumlah EP
2. Selama survei di lapangan, setiap elemen penilaian (EP) pada standar dinilai sebagai berikut :
 Skor 10 (terpenuhi lengkap), yaitu bila rumah sakit dapat memenuhi elemen penilaian
tersebut minimal 80 %
 Skor 5 (terpenuhi sebagian) yaitu bila rumah sakit dapat memenuhi elemen penilaian
tersebut antara 20 – 79 %
 Skor 0 (tidak terpenuhi) yaitu bila rumah sakit hanya dapat memenuhi elemen penilaian
tersebut kurang dari 20 %
3. Menentukan Skor yang Tepat pada stiap EP

No KRITERIA SKOR 10 (TL) SKOR 5 (TS) SKOR 0 (TT)
1. Pemenuhan elemen minimal 80 % 20 - 79 % kurang 20 %
penilaian
2. Bukti kepatuhan Bukti kepatuhan Bukti kepatuhan Bukti kepatuhan
ditemukan secara tidak dapat tidak ditemukan
konsisten pada ditemukan secara secara menyeluruh
semua bagian/ pada semua bagian/
konsisten pada
departemen di mana departemen di
persyaratan- semua bagian/ mana persyaratan-
persyaratan tersebut departemen di persyaratan
berlaku mana persyaratan- tersebut berlaku
persyaratan
tersebut berlaku
(seperti misalnya
ditemukan
kepatuhan di IRI,
namun tidak di IRJ,
patuh pada ruang
operasi namun
tidak patuh di unit
rawat sehari (day
surgery), patuh
pada area-area
yang menggunakan
sedasi namun tidak
patuh di klinik gigi).
2. Hasil wawancara dari jawaban "ya" atau jawaban "biasanya" jawaban "jarang"
pemenuhan "selalu" atau "kadang-kadang" atau "tidak pernah"
persyaratan yang ada
di EP
3. Regulasi sesuai kelengkapan regulasi kelengkapan regulasi kelengkapan regulasi
dengan yang 80 % 20 - 79 % kurang 20 %
dijelaskan di maksud
dan tujuan pada
standar
4. Dokumen kelengkapan bukti kelengkapan bukti kelengkapan bukti

rapat/pertemuan : dokumen rapat 80 % dokumen rapat 20 dokumen rapat
meliputi undangan, - 79 % kurang 20 %
materi rapat, Catatan :
absensi/daftar hadir, Pengamatan
notulen rapat. negatif tunggal
tidak selalu
menghalangi
perolehan
skor
“terpenuhi
lengkap”.

5. Dokumen pelatihan : kelengkapan bukti kelengkapan bukti kelengkapan bukti
meliputi Kerangka dokumen pelatihan dokumen pelatihan dokumen pelatihan
acuan (TOR) pelatihan 80 % 20 - 79 % kurang 20 %
yang dilampiri
jadwal acara,
undangan,
materi/bahan
pelatihan,
absensi/daftar hadir,
laporan pelatihan
6. Dokumen orientasi kelengkapan bukti kelengkapan bukti kelengkapan bukti
staf : meliputi dokumen orientasi dokumen orientasi 20 dokumen orientasi
kerangka acuan (TOR) 80 % - 79 % kurang 20 %
orientasi yang
dilampiri jadwal
acara, undangan,
absensi/daftar hadir,
laporan orientasi
dari kepala SDM
(orientasi umum)
atau kepala
unit (orientasi khusus)
7. Hasil observasi 80 % 20 - 79 % % kurang 20 %
pelaksanaan Contoh : 8 dari 10 Contoh : 2-7 dari Contoh : 1 dari 10
kegiatan/ pelayanan kegiatan/pelayanan 10 kegiatan/pelayanan
sesuai regulasi yang diobservasi 8 kegiatan/pelayanan yang diobservasi 8
sudah memenuhi EP yang diobservasi 2- sudah memenuhi EP
7 sudah memenuhi
EP
8. Hasil simulasi staf 80 % 20 - 79 % % kurang 20%
sesuai regulasi. Contoh : 8 dari Contoh : 2-7 dari Contoh : 1 dari
10 staf yang di 10 staf yang di 10 staf yang di
. minta simulasi minta simulasi minta simulasi
sudah sudah memenuhi sudah
memenuhi memenuhi
9. Rekam jejak kepatuhan kepatuhan kepatuhan
kepatuhan pada pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan
survei akreditasi kegiatan/pelayanan kegiatan/pelayanan kegiatan/pelayanan
pertama secara secara secara
berkesinambungan berkesinambungan berkesinambungan
sejak 3 bulan sejak 2 bulan sejak 1 bulan
sebelum sebelum sebelum survei
survei survei
10 Rekam jejak kepatuhan kepatuhan kepatuhan
kepatuhan survei pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan
akreditasi ulang kegiatan/pelayanan kegiatan/pelayanan kegiatan/pelayanan
sejak 12 bulan sejak 4-10 bulan sejak 1-3 bulan
sebelum survei sebelum survei sebelum survei
11 Rekam jejak Tidak ada rekam jejak khusus untuk survei terfokus.
akreditasi terfokus Kesinambungan dalam usaha peningkatan mutu
digunakan untuk menilai kepatuhan.

Contoh 1) :
o Standar PMKP 7 EP 3 : RS telah melakukan pengumpulan data dan informasi untuk
mendukung asuhan pasien, manajemen RS, pengkajian praktik profesional serta program
PMKP secara menyeluruh (D,W)
Telusur :
TELUSUR HASIL TELUSUR
D Bukti hasil pengumpulan data dan Akreditasi pertama : Data dan

informasi yang meliputi indikator area informasi terkait IAK, IAM , ISKP sudah
klinis, manajemen, sasaran keselamatan terkumpul sejak 3 bulan sebelum
pasien, insiden keselamatan pasien, dan
survei
tingkat kepatuhan DPJP terhadap PPK
Akreditasi ulang : Data dan informasi
terkait IAK, IAM , ISKP sudah
terkumpul sejak 12 bulan sebelum
survei
W o Komite PMKP Hasil cross check melalui wawancara
o Komite medis kepada Komite PMKP, Komite Medis dan
o Penanggungjawab data unit kerja PJ data unit kerja dapat disimpulkan
bahwa benar data telah dikumpulkan
sejak 3 bulan/12 bulan sebelum
pelaksanaan survei
Berdasarkan telusur maka surveior dapat memberikan SKOR = 10
Contoh 2) :
o Bila suatu EP dalam satu standar mendapat skor “tidak terpenuhi” dan beberapa atau EP
lain bergantung pada EP yang mendapat skor “tidak terpenuhi” ini, maka keseluruhan EP
yang berhubungan dengan EP pertama tersebut mendapat skor “tidak terpenuhi”. Lihat
gambar di bawah ini untuk MIRM 13.4 sebagai contoh.
Standar MIRM 13.4
Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara teratur melakukan evaluasi atau
review rekam medis.
Elemen Penilaian MIRM 13.4
No ELEMEN PENILAIAN SKOR PENJELASAN
1. Rekam medis pasien direview secara berkala 0 Karena EP 1 adalah

(D,W) pembuktian bahwa
ada review rekam
2. Review menggunakan sampel yang mewakili 0 medis, begitu EP 1
(D,W) Skor = 0 (tidak ada
review), maka EP 2
3. Review melibatkan dokter, perawat dan PPA 0
sampai dengan EP 7
lainnya yang mempunyai kewenangan pengisian

rekam medis atau pengelola rekam medis yang juga membahas
(D,W) review secara
4. Fokus review adalah pada ketepatan waktu, 0 otomatis tidak
keterbacaan dan kelengkapan rekam medis mungkin dilaksanakan
(D,W) jadi SKOR untuk EP 2
5. Proses review termasuk isi rekam medis harus 0 sampai dengan 7
sesuai dengan peraturan dan perundang- mendapat SKOR = 0
undangan (D,W)
6. Proses review termasuk rekam medis pasien 0

yang masih dirawat dan pasien yang sudah
pulang (D,W)
7. Hasil review dilaporkan secara berkala kepada 0

Direktur rumah sakit (D, W)
Tingkat Kepatuhan
Kepatuhan terhadap persyaratan dalam EP dicatat sebagai angka (persentase) kepatuhan
yang diperlihatkan oleh rumah sakit. Kepatuhan ditulis dalam bentuk “positif”
(contohnya, kepatuhan terhadap 20% persyaratan). Panduan penentuan skor ditulis dalam
kalimat positif, yang merupakan persentase kepatuhan yang dibutuhkan untuk memperoleh
skor “terpenuhi lengkap” (80% atau lebih), “terpenuhi sebagian (20 – 79 %), atau tidak
terpenuhi (kurang dari 20
%). Apabila memungkinkan, kepatuhan yang diperlihatkan dilaporkan sebagai “tingkat
kepatuhan” (%), yang menunjukkan persentase kepatuhan yang ditampilkan. Contohnya, 10
dari 15 (angka kepatuhan 67%) asesmen keperawatan awal dilengkapi dalam 24 jam
setelah pasien masuk di unit rawat inap medis/bedah, seperti yang disyaratkan oleh
kebijakan rumah sakit. Skor untuk penilaian ini adalah “terpenuhi sebagian,” karena
persentase angka kepatuhan dari temuan ini berkisar antara 20 – 79 %.
Skor “Tidak Dapat Diterapkan” (TDD)

Suatu EP mendapat skor “tidak dapat dinilai” apabila persyaratan dalam EP tidak dapat
dinilai karena tidak tercakup dalam pelayanan rumah sakit, populasi pasien, dan
sebagainya (contohnya, rumah sakit tidak melakukan penelitian).
Periode Lihat ke Belakang (Look-Back) untuk Standar Baru

KARS meluncurkan SNARS i pada bulan Agustus 2017 dan menetapkan tanggal berlakunya
SNARS I pada tanggal 1 Januari 2018, maka mulai tanggal 1 Januari 2018 survei
akreditasi dilakukan dengan menggunakan SNARS 1.
Contoh : periode lihat ke belakang (look-back) untuk standar baru sebagai berikut :
BULAN DILAKUKAN PERIODE LIHAT KE BELAKANG (Look-Back)

SURVEI AKREDITASI AKREDITASI PERTAMA AKREDITASI ULANG
Bulan Januari 2018 Oktober sampai Desember 2017 Agustus sampai Desember 2017
Bulan Februari 2018 November 2017 - Januari 2018 Agustus 2017 sampai Januari
2018
Bulan Maret 2018 Desember 2017 - Februari 2018 Agustus 2017 - Februari 2018
Bulan April 2018 Januari - Maret 2018 Agustus 2017 - Maret 2018
Bulan Mei 2018 Februari - April 2018 Agustus 2017 - April 2018

Bulan Juni 2018 Maret - Mei 2018 Agustus 2017 - Mei 2018
Bulan Juli 2018 April - Juni 2018 Agustus 2017 - Juni 2018
Bulan Agustus 2018 Mei - Juli 2018 Agustus 2017 - Juli 2018
Bulan September Juni - Agustus 2018 September 2017 - Agustus 2018
2018
dst.
Periode Lihat ke Belakang pada Survei Remedial

Bila setelah survei awal atau ulang dilaksanakan survei remedial maksimal dalam waktu 6
bulan setelah survei awal atau ulang, periode lihat ke belakang untuk survei remedial
dimulai sejak tanggal survei remedial sampai dengan hari terakhir survei awal atau
ulang. Selama periode lihat ke belakang ini, surveior akan menilai tindakan yang diambil
rumah sakit untuk membahas dan atau memperbaiki masalah yang ditemukan pada
survei awal atau ulang. Untuk menilai implementasi, pengkajian terhadap kepatuhan
mempertimbangkan hal-hal berikut ini:
 dampak temuan hasil survei;
 adanya bukti yang memadai untuk menunjukkan kepatuhan terhadap elemen penilaian
atau standar yang diidentifikasi;
 adanya kesinambungan tindakan yang diambil; dan
 implementasi terhadap rekomendasi surveior
Contoh
Pada saat survei awal atau ulang, rumah sakit tidak memenuhi standar penggunaan darah
dan produk darah, standar PAP 3.3, karena panduan dan prosedur klinis belum ada dan
belum dilaksanakan dan tidak mencakup butir a) sampai e) dalam maksud dan tujuan.
Ketika surveior kembali untuk melakukan survei remedial, rumah sakit tersebut
menunjukkan bukti bahwa panduan dan prosedur klinis telah dibuat dan berdasarkan
bukti dari literatur, organisasi profesi, dan sumber terpercaya lainnya, yang mencakup
proses untuk butir a) sampai e) di maksud dan tujuan. Selain itu, staf telah diedukasi
tentang panduan ini dan wawancara dengan staf menunjukkan bahwa mereka telah
mengetahui tentang proses ini. Dokumentasi pada rekam medis menunjukkan bahwa
proses ini telah dilakukan.
Berdasarkan tindak lanjut oleh rumah sakit dan bukti yang dilihat oleh surveior, maka
rumah sakit akan dianggap patuh sepenuhnya.

SASARAN KESELAMATAN PASIEN
(SKP)
SASARAN 1 : MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR

Standar SKP 1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi pasien
Maksud dan Tujuan SKP 1 : Lihat SNARS 1
Kesalahan identifikasi pasien dapat terjadi di semua aspek diagnosis dan tindakan. Keadaan yang dapat
membuat identifikasi tidak benar adalah jika pasien dalam keadaan terbius, mengalami disorientasi, tidak
sepenuhnya sadar, dalam keadaan koma, saat pasien berpindah tempat tidur, berpindah kamar tidur,
berpindah lokasi di dalam lingkungan rumah sakit, terjadi disfungsi sensoris, lupa identitas diri, atau
mengalami situasi lainnya.
Ada 2 (dua) maksud dan tujuan standar ini: pertama, memastikan ketepatan pasien yang akan menerima
layanan atau tindakan dan kedua, untuk menyelaraskan layanan atau tindakan yang dibutuhkan oleh pasien.
Proses identifikasi yang digunakan di rumah sakit mengharuskan terdapat paling sedikit 2 (dua) dari 3 (tiga)
bentuk identifikasi, yaitu nama pasien, tanggal lahir, nomor rekam medik, atau bentuk lainnya (misalnya, nomor
induk kependudukan atau barcode). Nomor kamar pasien tidak dapat digunakan untuk identifikasi pasien. Dua
(2) bentuk identifikasi ini digunakan di semua area layanan rumah sakit seperti di rawat jalan, rawat inap, unit
darurat, kamar operasi, unit layanan diagnostik, dan lainnya.
Dua (2) bentuk identifikasi harus dilakukan dalam setiap keadaan terkait intervensi kepada pasien. Misalnya,
identifikasi pasien dilakukan sebelum memberikan radioterapi, menerima cairan intravena, hemodialisis,
pengambilan darah atau pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis, katerisasi jantung, prosedur
radiologi diagnostik, dan identifikasi terhadap pasien koma
Elemen Penilaian SKP 1 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang pelaksanaan identifikasi pasien
pelaksanaan identifikasi pasien. (R)
2. Identifikasi pasien dilakukan dengan D Bukti identitas pasien pada semua berkas RM,
menggunakan minimal 2 (dua) identitas pasien tercetak dengan minimal
identitas dan tidak boleh menggunakan tiga identitas:
menggunakan nomor kamar pasien 1) nama pasien sesuai eKTP
atau lokasi pasien dirawat sesuai 2) tanggal lahir
dengan regulasi rumah sakit. 3) nomor RM
(D,O,W)
O Lihat identitas pasien pada label obat, RM,
resep, makanan, spesimen, permintaan dan
hasil laboratorium/radiologi
 Staf pendaftaran
W
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
3. Identifikasi pasien dilakukan O Lihat proses identifikasi sebelum tindakan,
sebelum dilakukan tindakan, prosedur diagnostik dan teraputik. Identifikasi
prosedur diagnostik, dan terapeutik. minimal menggunakan dua identitas dari tiga
(O,W,S) identitas pasien, identifikasi dilakukan secara
verbal atau visual
W  Staf klinis
 Pasien/keluarga
S Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien

4. Pasien diidentifikasi sebelum O Lihat proses identifikasi sebelum
pemberian obat, darah, produk pemberian obat, darah, produk darah,
darah, pengambilan spesimen, dan pengambilan spesimen, dan pemberian
pemberian diet (lihat juga PAP 4; AP diet
5.7). (O,W,S) S
Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien
5. Pasien diidentifikasi sebelum O Lihat pelaksanaan identifikasi sebelum
pemberian radioterapi, menerima pemberian radioterapi, menerima cairan
cairan intravena, hemodialisis, intravena, hemodialisis, pengambilan darah
pengambilan darah atau atau pengambilan spesimen lain, katerisasi
pengambilan spesimen lain untuk jantung, prosedur radiologi diagnostik, dan

pemeriksaan klinis, katerisasi pasien koma
jantung, prosedur radiologi
diagnostik, dan identifikasi terhadap W  Staf klinis
pasien koma. (O,W,S)  Pasien/keluarga
S
Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien
SASARAN 2 : MENINGKATKAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF
Standar SKP 2
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses meningkatkan efektivitas komunikasi verbal
dan atau komunikasi melalui telpon antar profesional pemberi asuhan (PPA).
Maksud dan Tujuan SKP 2 sampai SKP 2.2
Pemeriksaan diagnostik kritis termasuk, tetapi tidak terbatas pada:
a) pemeriksaaan laboratorium;
b) pemeriksaan radiologi;
c) pemeriksaan kedokteran nuklir;
d) prosedur ultrasonografi;
e) magnetic resonance imaging;
f) diagnostik jantung;
g) pemeriksaaan diagnostik yang dilakukan di tempat tidur pasien, seperti hasil tanda-tanda vital, portable
radiographs, bedside ultrasound, atau transesophageal echocardiograms.
Untuk melakukan komunikasi secara verbal atau melalui telpon dengan aman dilakukan hal-hal sebagai
berikut:
1) pemesanaan obat atau permintaan obat secara verbal sebaiknya dihindari;
2) dalam keadaan darurat karena komunikasi secara tertulis atau komunikasi elektronik tidak mungkin
dilakukan maka harus ditetapkan panduannya meliputi permintaan pemeriksaan, penerimaan hasil
pemeriksaaan dalam keadaan darurat, identifikasi dan penetapan nilai kritis, hasil pemeriksaaan
diagnostik, serta kepada siapa dan oleh siapa hasil pemeriksaaan kritis dilaporkan;
3) prosedur menerima perintah lisan atau lewat telpon meliputi penulisan secara lengkap permintaan atau
hasil pemeriksaaan oleh penerima informasi, penerima membaca kembali permintaan atau hasil
pemeriksaaan, dan pengirim memberi konfirmasi atas apa yang telah ditulis secara akurat
Serah terima asuhan pasien (hand over) di dalam rumah sakit terjadi:
a) antar profesional pemberi asuhan (PPA) seperti antara staf medis dan staf medis, antara staf medis
dan staf keperawatan atau dengan staf klinis lainnya, atau antara PPA dan PPA lainnya pada saat
pertukaran sif (shift);
b) antar berbagai tingkat layanan di dalam rumah sakit yang sama seperti jika pasien dipindah dari unit
intensif ke unit perawatan atau dari unit darurat ke kamar operasi; dan
c) dari unit rawat inap ke unit layanan diagnostik atau unit tindakan seperti radiologi atau unit terapi fisik.
1. Ada regulasi tentang komunikasi R Regulasi tentang komunikasi efektif antar
efektif antar profesional pemberi profesional pemberi asuhan, sesuai MKE 1 EP 1
asuhan. (lihat juga TKRS 3.2). (R)
2. Ada bukti pelatihan komunikasi D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang
efektif antar profesional pemberi komunikasi efektif
asuhan. (D,W)
W  DPJP
 PPA lainnya
 Staf klinis
3. Pesan secara verbal atau verbal D Bukti pelaksanaan tentang penyampaian pesan
lewat telpon ditulis lengkap, dibaca verbal atau lewat telpon.
ulang oleh penerima pesan, dan Lihat dengan cek silang dokumen penyampaian
dikonfirmasi oleh pemberi pesan. verbal lewat telepon dari sisi pemberi dan dari
(lihat juga AP 5.3.1 di maksud dan sisi penerima
tujuan). (D,W,S)
W  DPJP
 Staf klinis
S Peragaan proses penerimaan pesan secara

verbal atau verbal lewat telpon
4. Penyampaian hasil pemeriksaaan D Bukti hasil pemeriksaaan diagnostik secara

diagnostik secara verbal ditulis verbal ditulis lengkap.
lengkap, dibaca ulang, dan Lihat dengan cek silang dokumen penyampaian
dikonfirmasi oleh pemberi pesan verbal lewat telepon dari sisi pemberi dan dari
secara lengkap. (D,W,S) sisi penerima
W  DPJP
 PPA lainnya
 Staf klinis
S Peragaan penyampaian hasil pemeriksaan

diagnostik
Standar SKP 2.1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk proses pelaporan hasil pemeriksaaan diagnostik kritis.
Elemen Penilaian SKP 2.1 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan besaran R Regulasi tentang penetapan besaran nilai kritis
nilai kritis hasil pemeriksaan dan hasil diagnostik kritis
diagnostik dan hasil diagnostik kritis.
(lihat juga AP 5.3.2). (R)
2. Rumah sakit menetapkan siapa yang D Bukti penetapan siapa yang harus melaporkan
harus melaporkan dan siapa yang dan siapa yang harus menerima nilai kritis hasil
harus menerima nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik
pemeriksaan diagnostik dan dicatat
di rekam medis (lihat juga AP 5.3.2 W  DPJP
EP 2). (D,W,S)  Staf klinis
S Peragaan proses melaporkan nilai kritis

Standar SKP 2.2
Rumah sakit menetapkan dan melakanakan proses komunikasi “Serah Terima” (hand over).
1. Ada bukti catatan tentang hal-hal D Bukti pelaksanaan serah terima
kritikal dikomunikasikan di antara
profesional pemberi asuhan pada W  PPA
waktu dilakukan serah terima pasien  Staf klinis
(hand over) (lihat juga MKE 5). (D,W)
2. Formulir, alat, dan metode D Bukti form, alat, metode serah terima pasien
ditetapkan untuk mendukung proses (operan/hand over), bila mungkin melibatkan
serah terima pasien (hand over) bila pasien
mungkin melibatkan pasien. (D,W)
W  Dokter
 Staf Keperawatan
3. Ada bukti dilakukan evaluasi tentang D Bukti evaluasi tentang catatan komunikasi
catatan komunikasi yang terjadi yang terjadi saat operan untuk memperbaiki
waktu serah terima pasien (hand proses
over) untuk memperbaiki proses. W
(D,W)  Dokter
 Staf keperawatan
 PPA
SASARAN 3 : MENINGKATNYA KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI (HIGH ALERT MEDICATIONS)
Standar SKP 3
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses meningkatkan keamanan terhadap obat-obat
yang perlu diwaspadai.
Maksud dan Tujuan SKP 3 dan SKP
3.1 Obat yang perlu diwaspadai
terdiri:
a) Obat risiko tinggi yaitu obat yang bila terjadinya kesalahan (error) dapat menimbulkan kematian atau
kecacatan, seperti, insulin, heparin, atau kemoteraputik.
b) Obat, yang namanya, kemasannya, dan labelnya, penggunaan kliniknya, tampak/kelihatan sama
(look/alike), bunyi ucapan sama (sound alike), seperti Xanax dan Zantac atau Hydralazine dan hydroxyzine.
c) Elektrolit konsentrat sepert kalium/potassium klorida [sama dengan 2 mEq/ml atau yang lebih pekat]
kalium/potassium fosfat] [sama dengan atau lebih besar dari 3 mmol/ml], natrium/sodium klorida [lebih
pekat dari 0.9%] dan magnesium sulfat [sama dengan 50% atau lebih pekat].

Penyebab terjadinya medication error ini adalah:
1) pengetahuan tentang nama obat yang tidak memadai
2) tersedia produk baru
3) kemasan dan label sama
4) indikasi klinik sama
5) bentuk, dosis, aturan pakai sama
6) terjadi salah pengertian waktu memberikan perintah
1. Ada regulasi tentang penyediaan, R Regulasi tentang obat yang perlu di waspadai
penyimpanan, penataan, penyiapan,
dan penggunaan obat yang perlu di
waspadai (R)
2. Rumah sakit mengimplementasikan D Bukti pelaksanaan terkait obat yang perlu
regulasi yang telah dibuat (D,W) diwaspadai
W  Apoteker/TTK
 Staf klinis
3. Di rumah sakit tersedia daftar D Bukti daftar obat yang perlu
semua obat yang perlu diwaspadai,
yang disusun berdasar data O diwaspadai. Lihat daftar di unit terkait
spesifik sesuai kebijakan dan
prosedur (D,O,W) W  Apoteker/TTK/Asisten apoteker
 Staf klinis
4. Tempat penyimpanan, pelabelan, D Bukti daftar obat yang perlu diwaspadai
penyimpanan obat yang perlu di tempat penyimpanan obat.
diwaspadai, termasuk obat “look-
alike/sound-alike” semua diatur di O Lihat tempat penyimpanan obat yang
tempat aman (D,O,W) perlu diwaspadai
W  Apoteker
 TTK
 Asisten apoteker
Standar SKP 3.1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mengelola penggunaan elektrolit
konsentrat.
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang pengelolaan elektrolit
regulasi untuk melaksanakan konsentrat
proses mencegah kekurang
hati-hatian dalam mengelola
elektrolit
konsentrat. (R)
2. Elektrolit konsentrat hanya D Bukti daftar elektrolit konsentrat di semua
tersedia di unit kerja/ instalasi tempat penyimpanan yang diperbolehkan
farmasi/depo farmasi. (D,O,W)
O Lihat tempat penyimpanan
W  Apoteker
 TTK
 Asisten apoteker
SASARAN 4 : TERLAKSANANYA PROSES TEPAT-LOKASI, TEPAT-LOKASI, TEPAT-PROSEDUR, TEPAT-PASIEN YANG
MENJALANI TINDAKAN DAN PROSEDUR
Standar SKP 4
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses memastikan Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur dan
Tepat-Pasien yang menjalani tindakan dan prosedur.
Maksud dan Tujuan SKP 4
Rumah sakit diminta untuk menetapkan prosedur yang seragam sebagai berikut :
1. Beri tanda di tempat operasi
2. Dilakukan verifikasi pra-operasi
3. Melakukan Time Out sebelum insisi kulit dimulai
4. Melakukan verifikasi pasca operasi
Tujuan dari proses verifikasi pra-operasi adalah untuk:

1) memastikan ketepatan tempat, prosedur dan pasien
2) memastikan bahwa semua dokumen yang terkait, foto (imajing), dan hasil pemeriksaan yang relevan, diberi
label dengan benar dan tersaji
3) memastikan tersedianya peralatan medik khusus dan atau implant yang dibutuhkan
1. Ada regulasi untuk melakukan R Regulasi tentang pelaksanaan surgical safety
verifikasi sebelum, saat dan sesudah check list
operasi dengan tersedianya “check
list” (Surgical Safety Checklist dari
WHO Patient Safety 2009). (R)
2. Rumah sakit menggunakan satu D Bukti penandaan
tanda ditempat sayatan operasi
pertama atau tindakan invasif yang O Lihat form dan bukti penandaan
segera dapat dikenali dengan cepat
sesuai kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan rumah sakit. (D,O)
3. Penandaan dilokasi operasi atau D Bukti pelaksanaan penandaan melibatkan
tindakan invasif dilakukan oleh staf pasien
medis yang melakukan operasi atau
tindakan invasif dengan melibatkan O  DPJP
pasien. (D,O)  Pasien/keluarga
4. Sebelum operasi atau tindakan D Bukti form untuk mencatat
invasif dilakukan, rumah sakit pengecekan kesiapan
menyediakan “check list” atau
proses lain untuk mencatat, apakah O Lihat form pencatatan
informed consent sudah benar,
apakah Tepat-Lokasi, Tepat-
Prosedur, Tepat-Pasien sudah
teridentifikasi, apakah semua
dokumen dan peralatan yang
dibutuhkan sudah siap tersedia
dengan lengkap dan berfungsi
dengan baik. (D,O)
Standar SKP 4.1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses Time-out yang dijalankan di kamar operasi
sebelum operasi dimulai, dilakukan untuk memastikan Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien yang
menjalani tindakan dan prosedur.
1. Ada regulasi untuk melakukan R Regulasi tentang prosedur Time-Out
tindakan sebelum operasi atau
tindakan invasif dilakukan, tim
bedah melakukan prosedur Time-
Out di daerah dimana operasi atau
tindakan invasif dilakukan yang
dilakukannya sesuai kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan
rumahsakit. (R)
2. Rumah sakit menggunakan D Bukti hasil pelaksanaan Time-Out
Komponen Time-Out terdiri dari
identifikasi Tepat-Pasien,Tepat O Lihat pelaksanaan Time -Out
Prosedur dan tepat Lokasi,
persetujuan atas operasi dan W  DPJP
konfirmasi bahwa proses verifikasi  Staf klinis
sudah lengkap dilakukan. (D,O,W,S)
S
Peragaan proses time-out
3. Rumah sakit menggunakan D Bukti pelaksanaan Time-Out di luar kamar
ketentuan yang sama tentang Tepat- operasi
Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-
Pasien, Jika operasi dilakukan, O Lihat form terkait Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur,
termasuk prosedur tindakan medis Tepat-Pasien
dan gigi, diluar kamar operasi.
(D,O,W) W DPJP

SASARAN 5: DIKURANGINYA RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN
Standar SKP 5
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menggunakan dan melaksanakan “evidence-based hand hygiene
guidelines” untuk menurunkan risiko infeksi terkait layanan kesehatan.
Maksud dan Tujuan SKP 5 : Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi tentang pedoman R Regulasi tentang kebersihan tangan (hand
kebersihan tangan (hand hygiene) hygiene), sesuai PPI 9 EP 1
yang mengacu pada standar WHO
terkini. (R)
2. Rumah sakit melaksanakan program D Bukti pelaksanakan program kebersihan tangan

kebersihan tangan (hand hygiene) di (hand hygiene) di seluruh rumah sakit, sesuai
seluruh rumah sakit sesuai regulasi dengan PPI 9 EP 3
(D,W)
W Staf RS
3. Staf rumah sakit dapat melakukan D Ada bukti dokumen pelaksanakan program
cuci tangan sesuai dengan prosedur. kebersihan tangan (hand hygiene) di seluruh
(W,O,S) rumah sakit sesuai dengan PPI 9 EP 1
W Staf RS
4. Ada bukti staf melaksanakan lima W Staf RS
saat cuci tangan. (W,O,S)
O Lihat fasilitas untuk cuci tangan (1 tempat
tidur satu handrub), lihat kepatuhan staf pada
lima saat cuci tangan.
S
Peragaan cuci tangan
5. Prosedur disinfeksi di rumah sakit W Staf RS
dilakukan sesuai dengan regulasi.
(W,O,S) O Lihat fasilitas untuk disinfeksi dan pelaksanaan
disinfeksi
S Peragaan disinfeksi, sesuai dengan PPI 7.2 EP 4

6. Ada bukti rumah sakit melaksanakan D Bukti pelaksanaan evaluasi upaya menurunkan
evaluasi terhadap upaya infeksi sesuai dengan PPI 6.2 EP 2
menurunkan angka infeksi terkait
pelayanan kesehatan. (D,W) W  Komite/Tim PMKP
 Komite/Tim PPI
SASARAN 6 : MENGURANGI RISIKO CEDERA KARENA PASIEN JATUH

Standar SKP 6
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mengurangi risiko pasien jatuh.
Maksud dan tujuan : lihat SNARS 1
1. Ada regulasi yang mengatur tentang R Regulasi tentang mencegah pasien cedera
mencegah pasien cedera karena karena jatuh
jatuh (R)
2. Rumah sakit melaksanakan suatu D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen

proses asesmen terhadap semua risiko jatuh
pasien rawat inap dan rawat jalan
dengan kondisi, diagnosis, lokasi O Lihat hasil asesmen risiko jatuh di rawat
terindikasi berisiko tinggi jatuh inap dan rawat jalan
sesuai kebijakan dan prosedur
(D,O,W) W  PPJA
 Staf klinis
3. Rumah sakit melaksanakan proses D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen
asesmen awal, asesmen lanjutan, risiko jatuh
asesmen ulang dari pasien pasien
rawat inap yang berdasar catatan O Lihat asesmen awal dan ulang/lanjutan
teridentifikasi risiko jatuh (D,O,W) dari pasien rawat inap.

W  PPJA
 Staf klinis
4. Langkah-langkah diadakan untuk D Bukti pelaksanaan langkah-langkah untuk
mengurangi risiko jatuh bagi pasien mengurangi risiko jatuh
dari situasi dan lokasi yang
menyebabkan pasien jatuh (D,O,W) O Lihat pelaksanaan langkah-langkah mengurangi
risiko jatuh
W  PPJA
 Staf klinis
 Pasien/keluarga

AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN
(ARK)
PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN

Standar ARK 1
Rumah sakit seyogjanya mempertimbangkan bahwa asuhan di rumah sakit merupakan bagian dari suatu
sistem pelayanan yang terintegrasi dengan para profesional pemberi asuhan dan tingkat pelayanan yang
akan membangun suatu kontinuitas pelayanan.
Maksud dan Tujuan ARK 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 1 Telusur Skor
1. Ada regulasi untuk proses R Regulasi tentang skrining baik didalam maupun
skrining baik di dalam maupun diluar RS
di luar rumah sakit termasuk
pemeriksaan penunjang yang
diperlukan/spesifik untuk
menetapkan apakah pasien
diterima atau dirujuk. (R)
2. Ada pelaksanaan proses skrining D Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang digunakan
baik di dalam maupun di luar skrining di dalam maupun di luar rumah sakit.
rumah sakit. (D,W)
 Staf medis
W  Staf keperawatan
3. Ada proses pemeriksaan D Bukti hasil pemeriksaan penunjang yang digunakan
penunjang yang untuk skrining sesuai PPK
diperlukan/spesifik untuk
menetapkan apakah pasien W  Staf medis
diterima atau dirujuk. (D,W)  Staf keperawatan
 Petugas laboratorium dan Radiologi
4. Berdasarkan hasil skrining D Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis
ditentukan apakah kebutuhan
pasien sesuai dengan W  Staf medis
kemampuan rumah sakit (lihat  Staf keperawatan
juga TKRS 3.1, EP.1). (D,W)
5. Pasien diterima bila rumah sakit D Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis
dapat memberi pelayanan rawat
jalan dan rawat inap yang O Kesesuaian pemberian pelayanan rawat jalan dan
dibutuhkan pasien.(D,O,W) rawat inap yang dibutuhkan pasien
W  Staf medis
 Staf admisi
6. Pasien tidak dirawat, tidak D 1) Bukti hasil pemeriksaan penunjang yang
dipindahkan atau dirujuk digunakan untuk skrining
sebelum diperoleh hasil tes yang 2) Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis
dibutuhkan tersedia.(D,O,W)
O Lihat waktu penerimaan hasil pemeriksaan
penunjang untuk memutuskan untuk dirawat
atau dirujuk
W  Staf medis
Standar ARK 1.1
Pasien dengan kebutuhan darurat, sangat mendesak, atau yang membutuhkan pertolongan segera
diberikan prioritas untuk asesmen dan tindakan.
Maksud dan Tujuan ARK 1.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 1.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang proses R Regulasi tentang triase berbasis bukti
triase berbasis bukti. (R)

2. Ada pelaksanaan penggunaan D Bukti tentang pelaksanaan triase berbasis bukti
proses triase berbasis bukti
yang digunakan untuk W  Dokter IGD
memprioritaskan pasien sesuai  Perawat IGD
dengan kegawatannya (D,W)
3. Staf sudah terlatih menggunakan D Bukti pelaksanaan pelatihan internal tentang
kriteria. (D,W,S) triase berbasis bukti yang digunakan
W  Dokter IGD
 Perawat IGD
S Pelaksanaan triase berbasis bukti yang digunakan

4. Pasien dengan kebutuhan D Bukti tentang pemberian pelayanan sesuai
mendesak diberikan prioritas. prioritas hasil triase pasien
(D,W,S)
W  Dokter IGD
 Perawat IGD
S Pelaksanaan penetapan prioritas berdasarkan hasil

triase
Standar ARK 1.2
Pada proses admisi pasien rawat inap dilakukan skrining kebutuhan pasien untuk menetapkan pelayanan
preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif yang diprioritaskan berdasar atas kondisi pasien.
1. Ada regulasi tentang skrining R Regulasi tentang skrining penerimaan pasien masuk
pasien masuk rawat inap rawat inap untuk sesuai kebutuhan pelayanan
untuk menetapkan kebutuhan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif
pelayanan preventif, paliatif,
kuratif, dan rehabilitatif. (R)
2. Ada pelaksanaan skrining pasien D Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang digunakan
masuk rawat inap untuk untuk skrining pasien rawat inap
menetapkan kebutuhan
pelayanan preventif, paliatif, W  Staf medis
kuratif, dan r2ehabilitative. (D,W)  Staf keperawatan
3. Temuan diproses skrining D Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang digunakan
menentukan pelayanan atau untuk menetapkan rencana asuhan dan tindakan
tindakan kepada pasien. (D,O,W) pada pasien
W  Staf medis
4. Prioritas diberikan pada D Bukti tentang penetapan prioritas untuk pelayanan
pelayanan terkait preventif, preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif
paliatif, kuratif, dan rehabilitatif.
(D)  Staf medis
Standar ARK 1.3
Rumah sakit mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien dan memberi tahu pasien jika terjadi penundaan dan
kelambatan dan penundaan pelaksanaan tindakan/pengobatan dan/atau pemeriksaan penunjang diagnostik.
1. Ada regulasi tentang penundaan R Regulasi tentang apabila terjadi penundaan
dan kelambatan pelayanan di dan/atau kelambatan pelayanan di rawat jalan
rawat jalan maupun rawat inap maupun rawat inap yang harus disampaikan kepada
yang harus disampaikan kepada pasien, termasuk pencatatannya
pasien. (R)

2. Pasien diberi tahu alasan D Bukti tentang penjelasan alasan penundaan dan
penundaan dan kelambatan kelambatan pelayanan dan diberi informasi
pelayanan dan diberi informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai kebutuhan
tentang alternatif yang tersedia klinis pasien dan dicatat di rekam medis
sesuai kebutuhan klinis pasien
dan dicatat di rekam medis.  Staf medis
(D,W) W  Staf keperawatan
 Pasien
PENDAFTARAN
Standar ARK 2
Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur proses pasien masuk rumah sakit untuk rawat inap dan
proses pendaftaran rawat jalan.
1. Ada regulasi tentang proses R Regulasi tentang pendaftaran pasien rawat
pendaftaran pasien rawat jalan, jalan, pasien rawat inap, pasien gawat darurat,
pasien rawat inap, pasien gawat proses penerimaan pasien gawat darurat ke
darurat, proses penerimaan unit rawat inap, menahan pasien untuk
pasien gawat darurat ke unit observasi dan mengelola pasien bila tidak
rawat inap, menahan pasien tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
untuk observasi dan mengelola maupun di seluruh rumah sakit, termasuk EP 7
pasien bila tidak tersedia tempat
tidur pada unit yang dituju
maupun di seluruh rumah sakit.
(R)
2. Ada pelaksanaan proses D Bukti tentang proses pelaksanaan penerimaan
penerimaan pasien rawat pasien rawat inap dan rawat jalan
inap dan pendaftaran rawat
jalan. (D,W) W  Staf medis
 Pasien
3. Ada pelaksanaan proses D Bukti tentang proses pelaksanaan penerimaan
penerimaan pasien gawat pasien gawat darurat ke unit rawat inap
darurat ke unit rawat inap. (D,W)
W  Staf medis
 Pasien
4. Ada pelaksanaan proses D Bukti tentang edukasi pelaksanaan menahan pasien
menahan pasien untuk observasi. untuk observasi
(D,W) W
 Staf medis
 Pasien
5. Ada pelaksanaan proses D Bukti tentang pemberian informasi rujukan dan
mengelola pasien bila tidak pengelolaan pasien apabila tempat tidak
tersedia tempat tidur pada unit tersedia
yang dituju maupun di seluruh W
rumah sakit. (D,W)  Staf medis
 Pasien/keluarga
6. Staf memahami dan D Bukti tentang pelaksanaan EP 1 sampai dengan EP
melaksanakan semua proses 5 dan EP 7
sesuai dengan regulasi. (D,W)
W  Staf medis
 Staf admisi
 Pasien/keluarga
7. Ada pelaksanaan sistem D Bukti tentang pelaksanaan sistem pendaftaran
pendaftaran rawat jalan dan rawat jalan dan rawat inap secara online
rawat inap secara online.
(D,W) W  Staf admisi
(lihat juga MIRM 1)

 Pasien/keluarga
Standar ARK 2.1
Saat admisi, pasien dan keluarga pasien dijelaskan tentang rencana asuhan, hasil yang diharapkan dari asuhan,
dan perkiraan biayanya.
Maksud dan Tujuan ARK 2.1 : lihat SNARS 1
1. Penjelasan termasuk rencana D 1) Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
asuhan didokumentasikan. (D,W) penjelasan termasuk rencana asuhan saat
admisi
2) Form general consent
W  Staf Admisi
 Staf medis
 Pasien/keluarga
2. Penjelasan termasuk hasil asuhan D Bukti dalam rekam medis tentang penjelasan
yang diharapkan dan termasuk hasil asuhan yang diharapkan
didokumentasikan. (D,W)
W  Staf Admisi
 Staf medis
 Pasien/keluarga
3. Penjelasan termasuk perkiraan D Bukti materi penjelasan perkiraan biaya yang
biaya yang ditanggung pasien ditanggung pasien atau keluarga antara lain tarif RS
atau keluarga. (D,W)
 Staf admisi
W  Pasien/keluarga
4. Penjelasan yang diberikan W Pasien/keluarga
difahami oleh pasien atau
keluarga untuk membuat
keputusan. (W)
Standar ARK 2.2
Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola alur pasien di seluruh bagian rumah sakit.
Unit darurat yang penuh sesak dan tingkat hunian rumah sakit yang tinggi dapat menyebabkan pasien
menumpuk di daerah unit darurat dan menciptakannya sebagai tempat menunggu sementara pasien rawat
inap. Mengelola alur berbagai pasien selama menjalani asuhannya masing-masing menjadi sangat penting
untuk mencegah penumpukan yang selanjutnya mengganggu waktu pelayanan dan akhirnya juga berpengaruh
terhadap keselamatan pasien. Pengelolaan yang efektif terhadap alur pasien (seperti penerimaan, asesmen dan
tindakan, transfer pasien, serta pemulangan) dapat mengurangi penundaan asuhan kepada pasien.
Komponen dari pengelolaan alur pasien termasuk

a) ketersediaan tempat tidur rawat inap;
b) perencanaan fasilitas alokasi tempat, peralatan, utilitas, teknologi medis, dan kebutuhan lain untuk
mendukung penempatan sementara pasien;
c) perencanaan tenaga untuk menghadapi penumpukan pasien di beberapa lokasi sementara dan atau
pasien yang tertahan di unit darurat;
d) alur pasien di daerah pasien menerima asuhan, tindakan, dan pelayanan (seperti unit rawat inap,
laboratorium, kamar operasi, radiologi, dan unit pasca-anestesi);
e) efisiensi pelayanan nonklinis penunjang asuhan dan tindakan kepada pasien (seperti kerumahtanggaan dan
transportasi);
f) pemberian pelayanan ke rawat inap sesuai dengan kebutuhan pasien;
g) akses pelayanan yang bersifat mendukung (seperti pekerja sosial, keagamaan atau bantuan spiritual, dan
sebagainya).
Monitoring dan perbaikan proses ini merupakan strategi yang tepat dan bermanfaat untuk mengatasi
masalah. Semua staf rumah sakit, mulai dari unit rawat inap, unit darurat, staf medis, keperawatan,
administrasi, lingkungan, dan manajemen risiko dapat ikut berperan serta menyelesaikan masalah arus
pasien ini. Koordinasi ini dapat dilakukan oleh seorang Manajer Pelayanan Pasien (MPP)/Case Manager.
Alur pasien menuju dan penempatannya di unit gawat darurat berpotensi membuat pasien bertumpuk. Ada
penempatan pasien di unit gawat darurat yang merupakan jalan keluar sementara mengatasi penumpukan

pasien rawat inap rumah sakit. Dengan demikian, rumah sakit harus menetapkan standar waktu berapa lama
pasien di unit darurat dan di unit intermediate, kemudian harus ditransfer ke unit rawat inap rumah sakit.
Diharapkan rumah sakit dapat mengatur dan menyediakan tempat yang aman bagi pasien.
1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang proses untuk mengatur alur
tentang proses untuk mengatur pasien di rumah sakit termasuk elemen a) sampai
alur pasien di rumah sakit dengan g) di maksud dan tujuan
termasuk elemen a) sampai
dengan g) di maksud dan
tujuan. (R)
2. Ada pelaksanaan pengaturan alur D Bukti tentang pelaksanaan pengaturan alur
pasien untuk menghindari pasien untuk menghindari penumpukan
penumpukan. (D,W) termasuk pada keadaan bencana
W  Dokter IGD
 Perawat IGD
 Kepala IGD
 Manajer Pelayanan Pasien
3. Dilakukan evaluasi terhadap D Bukti tentang pelaksanaan evaluasi dan upaya
pengaturan alur pasien secara perbaikan pengaturan alur pasien secara berkala
berkala dan melaksanakan upaya
perbaikannya. (D,O,W) O Lihat pelaksanaan pelayanan pasien IGD
W  Dokter IGD
 Perawat IGD
 Kepala IGD
 Pasien/keluarga
Standar ARK 2.3
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang kriteria yang ditetapkan untuk masuk rawat di pelayanan
spesialistik atau pelayanan intensif.
1. Ada regulasi tentang kriteria R Regulasi tentang kriteria masuk dan keluar
masuk dan keluar intensive unit intensive unit care (ICU), unit spesialistik lain,
care (ICU), unit spesialistik lain, ruang perawatan paliatif termasuk bila digunakan
ruang perawatan paliatif untuk riset atau program-program lain untuk
termasuk bila digunakan untuk memenuhi kebutuhan pasien berdasar atas
riset atau program-program lain kriteria prioritas, diagnostik, parameter objektif,
untuk memenuhi kebutuhan serta kriteria berbasis fisiologi dan kualitas hidup
pasien berdasar atas kriteria (quality of life), termasuk dokumentasinya
prioritas, diagnostik, parameter
objektif, serta kriteria berbasis
fisiologi dan kualitas hidup
(quality of life). (R)
2. Staf yang kompeten dan D Bukti keikutsertaan staf yang kompeten
berwenang dari unit intensif atau dan berwenang menentukan kriteria
unit spesialistik terlibat dalam
menentukan kriteria. (D,W) W  Dokter unit intensif
 Perawat unit intensif
 Kepala unit Intensif
3. Staf terlatih untuk melaksanakan D Bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan kriteria
kriteria. (D,W)
W  Dokter unit intensif
 Perawat unit intensif
 Kepala unit Intensif
4. Catatan medis pasien yang D Bukti dalam rekam medis tentang masuk dan keluar
diterima masuk di atau keluar sesuai kriteria
dari unit intensif atau unit
spesialistik memuat bukti W  Dokter unit intensif
bahwa pasien memenuhi  Perawat unit intensif
kriteria masuk

atau keluar. (D,W)  Kepala unit Intensif
KESINAMBUNGAN PELAYANAN
Standar ARK 3
Asesmen awal termasuk menetapkan kebutuhan perencanaan pemulangan pasien
1. Rumah sakit menetapkan proses R Regulasi tentang perencanaan pemulangan pasien
penyusunan perencanaan (P3) atau discharge planning termasuk kriteria
pemulangan pasien (P3), dimulai pasien yang membutuhkan P3
pada asesmen awal rawat inap
dan menetapkan kriteria pasien
yang membutuhkan P3 (R)
2. Proses P3 dan pelaksanaannya D Bukti tentang pelaksanaan P3 atau discharge
dicatat direkam medis sesuai planning dicatat di rekam medis
regulasi RS (D,W) (Lihat AP 2
dan ARK 4) W  DPJP
 Pasien/keluarga
Standar ARK 3.1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses kesinambungan pelayanan di rumah sakit dan
koordinasi diantara profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh manajer pelayanan pasien (MPP)/ Case
Manager.
Perjalanan pasien di rumah sakit mulai dari admisi, keluar pulang, atau pindah melibatkan berbagai profesional
pemberi asuhan (PPA), unit kerja, dan manajer pelayanan pasien (MPP). Selama dalam berbagai tahap
pelayanan, kebutuhan pasien dipenuhi dari sumber daya yang tersedia di rumah sakit dan kalau perlu sumber
daya dari luar. Kesinambungan pelayanan berjalan baik jika semua pemberi pelayanan mempunyai informasi
yang dibutuhkan tentang kondisi kesehatan pasien terkini dan sebelumnya agar dapat dibuat keputusan yang
tepat.
Asuhan pasien di rumah sakit diberikan dan dilaksanakan dengan pola pelayanan berfokus pada pasien
(Patient/Person Centered Care–PCC). Pola ini dipayungi oleh konsep WHO: Conceptual framework integrated
people-centred health services. (WHO global strategy on integrated people-centred health services 2016–2026,
July 2015).
Pelayanan berfokus pada pasien diterapkan dalam bentuk Asuhan Pasien Terintegrasi yang bersifat integrasi
horizontal dan vertikal. Pada integrasi horizontal kontribusi profesi tiap-tiap profesional pemberi asuhan (PPA)
adalah sama pentingnya atau sederajat. Pada integrasi vertikal pelayanan berjenjang oleh/melalui berbagai unit
pelayanan ke tingkat pelayanan yang berbeda maka peranan manajer pelayanan pasien (MPP) penting untuk
integrasi tersebut dengan komunikasi yang memadai terhadap profesional pemberi asuhan (PPA).
Pelaksanaan asuhan pasien terintegrasi berpusat pada pasien dan mencakup elemen sebagai berikut:
 keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga. (lihat AP 4, PAP 2, dan PAP 5);
 dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai Ketua tim asuhan pasien oleh profesional pemberi
asuhan (PPA) (Clinical Leader). (lihat juga PAP 2.1, EP 4);
 profesional pemberi asuhan (PPA) bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional
dibantu antara lain oleh Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan Profesional Pemberi Asuhan
(PPA) lainnya, Alur Klinis/Clinical Pathway terintegrasi, Algoritme, Protokol, Prosedur, Standing Order
dan CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi);
 perencanaan pemulangan pasien (P3)/Discharge Planning terintegrasi;
 asuhan gizi terintegrasi (lihat PAP 5);
 manajer pelayanan pasien/case manager.
Manajer Pelayanan Pasien (MPP) bukan merupakan profesional pemberi asuhan (PPA) aktif dan dalam
menjalankan manajemen pelayanan pasien mempunyai peran minimal adalah sebagai berikut:
a) memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan pasien;
b) mengoptimalkan terlaksananya pelayanan berfokus pada pasien;
c) mengoptimalkan proses reimbursemen;
dan dengan fungsi sebagai berikut:
d) asesmen untuk manajemen pelayanan pasien;

e) perencanaan untuk manajemen pelayanan pasien;
f) komunikasi dan koordinasi;
g) edukasi dan advokasi;
h) kendali mutu dan biaya pelayanan pasien.
Keluaran yang diharapkan dari kegiatan manajemen pelayanan pasien antara lain adalah:
 pasien mendapat asuhan sesuai dengan kebutuhannya;
 terpelihara kesinambungan pelayanan;
 pasien memahami/mematuhi asuhan dan peningkatan kemandirian pasien;
 kemampuan pasien mengambil keputusan;
 keterlibatan serta pemberdayaan pasien dan keluarga;
 optimalisasi sistem pendukung pasien;
 pemulangan yang aman;
 kualitas hidup dan kepuasan pasien.
Rekam medis pasien merupakan sumber informasi utama tentang proses pelayanan dan kemajuannya sehingga
merupakan alat komunikasi penting. Rekam medis selama rawat inap dan rawat jalan dengan catatan terkini
tersedia agar dapat mendukung serta bermanfaat untuk kesinambungan pelayanan pasien. Profesional pemberi
asuhan (PPA) melakukan asesmen pasien berbasis informasi, analisis dan (IAR) sehingga informasi manajer
pelayanan pasien (MPP) juga dibutuhkan.
Oleh karenanya, dalam pelaksanaan manajemen pelayanan pasien, manajer pelayanan pasien (MPP) mencatat
pada lembar form A yang merupakan evaluasi awal manajemen pelayanan pasien dan form B yang
merupakan catatan implementasi manajemen pelayanan pasien. Kedua form tersebut merupakan bagian
rekam medis.
Oleh karenanya, dalam pelaksanaan manajemen pelayanan pasien, manajer pelayanan pasien (MPP) mencatat
pada lembar form A yang merupakan evaluasi awal manajemen pelayanan pasien dan form B yang
merupakan catatan implementasi manajemen pelayanan pasien. Kedua form tersebut merupakan bagian
rekam medis.
Pada form A dicatat antara lain identifikasi/skrining pasien untuk kebutuhan pengelolaan manajer pelayanan
pasien (MPP) dan asesmen untuk manajemen pelayanan pasien termasuk rencana, identifikasi masalah–risiko –
kesempatan, serta perencanaan manajemen pelayanan pasien, termasuk memfasiltasi proses perencanaan
pemulangan pasien (discharge planning).
Pada form B dicatat antara lain pelaksanaan rencana manajemen pelayanan pasien, monitoring, fasilitasi,
koordinasi, komunikasi dan kolaborasi, advokasi, hasil pelayanan, serta terminasi manajemen pelayanan pasien.
Agar kesinambungan asuhan pasien tidak terputus, rumah sakit harus menciptakan proses untuk melaksanakan
kesinambungan dan koordinasi pelayanan di antara profesional pemberi asuhan (PPA), manajer pelayanan
pasien (MPP), pimpinan unit, dan staf lain sesuai dengan regulasi rumah sakit di beberapa tempat:
i) Pelayanan darurat dan penerimaan rawat inap;
j) Pelayanan diagnostik dan tindakan;
k) Pelayanan bedah dan nonbedah;
l) Pelayanan rawat jalan;
m) Organisasi lain atau bentuk pelayanan lainnya.
Proses koordinasi dan kesinambungan pelayanan dibantu oleh penunjang lain seperti panduan praktik klinis,
alur klinis/clinical pathways, rencana asuhan, format rujukan, daftar tilik/check list lain, dan sebagainya.
Diperlukan regulasi untuk proses koordinasi tersebut. (lihat juga, SKP 2.2; ARK 2.3; ARK 2.3.1; AP 4.1; AP 4.4;
PAB 7.2)
1. Ada regulasi tentang proses dan R Regulasi tentang proses dan pelaksanaan untuk
pelaksanaan untuk mendukung mendukung kesinambungan dan koordinasi asuhan,
kesinambungan dan koordinasi sebagai asuhan pasien terintegrasi yang berpusat
asuhan, termasuk paling sedikit i) pada pasien (patient centered care) termasuk:
sampai dengan m) di dalam  penetapan MPP yang bukan PPA aktif,
maksud dan tujuan, sesuai penuh waktu di jam kerja
regulasi rumah sakit (lihat juga  ketentuan tentang MPP dimaksud dalam EP
TKRS 10). (R) 4 Sesuai PAP 2
2. Ada penunjukkan MPP dengan D Bukti tentang penetapan MPP dilengkapi
uraian tugas antara lain dalam dengan uraian tugas
konteks menjaga kesinambungan
dan koordinasi pelayanan bagi W  Manajer Pelayanan Pasien
individu pasien melalui  Kepala SDM
komunikasi dan kerjasama
dengan PPA dan pimpinan unit
serta mencakup butir a) sampai
dengan h) di maksud dan tujuan.
(D,W)
3. Pasien diskrining untuk D 1) Bukti tentang skrining untuk menentukan
kebutuhan pelayanan kebutuhan manajemen pelayanan pasien, bisa
manajemen pelayanan pasien menggunakan ceklis
(D,W) 2) Bukti tentang konfirmasi oleh MPP
W  Staf Klinis
4. Pasien yang mendapat pelayanan R Sesuai EP 1
MPP, pencatatannya dilakukan
dalam Form MPP selalu D Bukti form MPP (form A dan form B)
diperbaharui untuk menjamin
komunikasi dengan PPA. (R,D)
5. Kesinambungan dan koordinasi D Bukti pelaksanaan koordinasi proses pelayanan yang
proses pelayanan didukung difasilitasi oleh MPP
dengan menggunakan perangkat
pendukung, seperti rencana O Lihat bukti pencatatan form MPP yang menujukkan
asuhan PPA, catatan MPP, kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan
panduan, atau perangkat lainnya.
(D,O,W)  DPJP/PPA lainnya
W  Manajer Pelayanan Pasien
 Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang
6. Kesinambungan dan koordinasi D Bukti pelaksanaan koordinasi proses pelayanan yang
dapat dibuktikan di semua difasilitasi oleh MPP di semua tingkat/fase asuhan
tingkat/fase asuhan pasien. pasien
(D,O,W)
O Lihat bukti pencatatan form MPP yang menujukkan
kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan
 DPJP/PPA lainnya
rawat inap
Standar ARK 3.2
Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa setiap pasien harus dikelola oleh dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP) untuk memberikan asuhan kepada pasien.
1. Ada regulasi tentang dokter R Regulasi tentang DPJP yang meliputi:
penanggung jawab pelayanan 1) penetapan tentang DPJP sebagai team leader
(DPJP) yang bertanggung jawab yang melakukan koordinasi asuhan inter PPA
melakukan koordinasi asuhan dan bertugas dalam seluruh fase asuhan rawat
dan bertugas dalam seluruh fase inap pasien serta teridentifikasi dalam rekam
asuhan rawat inap pasien serta medis pasien
teridentifikasi dalam rekam 2) bila kondisi/penyakit pasien membutuhkan lebih
medis pasien. (R) dari 1 (satu) DPJP, ditetapkan DPJP Utama (EP
4) yang berperan sebagai koordinator mutu dan
keselamatan pasien antar DPJP dan PPA
3) termasuk bila terjadi perpindahan DPJP atau
pergantian DPJP Utama
2. Regulasi juga menetapkan proses R Sesuai EP 1
pengaturan perpindahan
tanggung jawab koordinasi
asuhan pasien dari satu dokter
penanggung jawab pelayanan
(DPJP) ke DPJP lain, termasuk
bila
terjadi perubahan DPJP Utama.

(R)
3. DPJP yang ditetapkan telah D Bukti berupa:
memenuhi proses kredensial, 1) SPK dan RKK yang masih berlaku
sesuai peraturan per UUan. 2) Form pencatatan DPJP
(D,W)
W  Pimpinan RS
 Komite medis/sub komite kredensial
 DPJP
rawat inap
4. Bila dilaksanakan rawat bersama D Bukti penetapan DPJP Utama
ditetapkan DPJP Utama sebagai
koordinator asuhan pasien. W  DPJP
(D,W)  Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang
rawat inap
 Pasien/keluarga
Standar ARK 3.3
Rumah sakit menetapkan informasi tentang pasien disertakan pada proses transfer.
1. Ada regulasi tentang transfer R Regulasi tentang transfer pasien antar unit
pasien antar unit pelayanan pelayanan di dalam rumah sakit, termasuk
di dalam rumah sakit penetapan form transfer yang meliputi EP 2 sampai
dilengkapi dengan EP 7
dengan form transfer pasien. (R)
2. Form tersebut memuat indikasi D Bukti form transfer memuat indikasi pasien
pasien masuk dirawat. (D) masuk dirawat
3. Form tersebut memuat riwayat D Bukti form transfer memuat riwayat kesehatan,
kesehatan, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik
pemeriksaan diagnostik. (D)
4. Form tersebut memuat setiap D Bukti form transfer memuat setiap diagnosis
diagnosis yang dibuat. (D) yang dibuat
5. Form tersebut memuat setiap D Bukti form transfer memuat setiap prosedur
prosedur yang dilakukan. (D) yang dilakukan
6. Form tersebut memuat obat yang D Bukti form transfer memuat obat yang diberikan
diberikan dan tindakan lain yang dan tindakan lain yang dilakukan.
dilakukan. (D)
7. Form tersebut memuat keadaan D Bukti form transfer memuat keadaan pasien
pasien pada waktu dipindah pada waktu dipindah (transfer).
(transfer). (D)
8. Ketentuan tersebut dilaksanakan. D Bukti tentang kelengkapan pengisian
(D,O,W)
O form Lihat form tranfer

rawat inap
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
PEMULANGAN DARI RUMAH SAKIT (DISCHARGE) DAN TINDAK LANJUT
Standar ARK 4
Rumah sakit menetapkan regulasi melaksanakan proses pemulangan pasien (discharge) dari rumah sakit
berdasar atas kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan kesinambungan asuhan atau tindakan.
Maksud dan Tujuan ARK 4: Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi tentang pemulangan R Regulasi tentang pemulangan pasien yang meliputi:
pasien disertai kriteria  kriteria pemulangan pasien
pemulangan pasien dan pasien  kriteria pasien yang memerlukan P3/discharge

yang rencana pemulangannya planning
kompleks (discharge planning)  kriteria pasien yang memerlukan kesinambungan
untuk kesinambungan asuhan asuhan
sesuai dengan kondisi kesehatan  sesuai EP 3, bila RS mengizinkan
dan kebutuhan pelayanan pasien.  penetapan form ringkasan pulang (ARK 4.2)
(R) yang harus dibuat DPJP sebelum pasien pulang
(ARK
4.2.1)
2. Ada bukti pemulangan pasien D Bukti pemulangan pasien sesuai dengan kriteria
sesuai dengan kriteria
pemulangan pasien. (D,W)  DPJP
3. Ada regulasi yang menetapkan R Sesuai EP 1
kriteria tentang pasien yang
diizinkan untuk keluar
meninggalkan rumah sakit selama
periode waktu tertentu. (R)
4. Ada bukti pelaksanaan tentang D Bukti tentang pelaksanaan pasien yang diizinkan
pasien yang diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah sakit selama periode waktu
meninggalkan rumah sakit selama tertentu
periode waktu tertentu. (D,W)
W  DPJP/PPA lainnya
 Staf klinis
rawat inap
Standar ARK 4.1
Rumah sakit bekerja sama dengan praktisi kesehatan di luar rumah sakit tentang tindak lanjut pemulangan.
1. Ada bukti pemulangan pasien D Bukti tentang pemulangan pasien yang rencana
yang rencana pemulangannya pemulangannya kompleks (discharge planning)
kompleks (discharge planning)
dimulai sejak awal pasien masuk  DPJP
rawat inap melibatkan semua W  Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang
PPA terkait serta difasilitasi oleh rawat inap
MPP, untuk kesinambungan  Manajer Pelayanan Pasien
asuhan sesuai dengan kondisi  Pasien/keluarga
kesehatan dan kebutuhan
pelayanan pasien. (D,W)
2. Pada tindak lanjut pemulangan D Bukti pelaksanaan rujukan untuk kesinambungan
pasien bila diperlukan dapat asuhan
ditujukan kepada fasilitas
kesehatan baik perorangan W  DPJP
ataupun institusi yang berada di  Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang
komunitas dimana pasien berada rawat inap
yang bertujuan untuk  Manajer Pelayanan Pasien
memberikan bantuan  Pasien/keluarga
pelayanan.(D)
Standar ARK 4.2
Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk semua pasien rawat inap.
1. Ringkasan pulang memuat riwayat D Bukti form ringkasan pulang memuat riwayat
kesehatan, pemeriksaan fisis, kesehatan, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
dan pemeriksaan diagnostik. (D) diagnostik.

2. Ringkasan pulang memuat D Bukti form ringkasan pulang memuat indikasi
indikasi pasien dirawat inap, pasien dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas
diagnosis, dan komorbiditas lain
lain. (D)
3. Ringkasan pulang memuat D Bukti form ringkasan pulang memuat

prosedur terapi dan tindakan prosedur terapi dan tindakan yang telah
yang telah dikerjakan. (D) dikerjakan
4. Ringkasan pulang memuat D Bukti form ringkasan pulang memuat obat yang
obat yang diberikan termasuk diberikan termasuk obat setelah pasien keluar
obat setelah pasien keluar rumah sakit sesuai PKPO 4.3 EP 2
rumah sakit. (D)
5. Ringkasan pulang memuat D Bukti form ringkasan pulang memuat kondisi

kondisi kesehatan pasien (status kesehatan pasien (status present) saat akan pulang
present) saat akan pulang dari dari rumah sakit
rumah sakit. (D) (EP 5 untuk IGD
dan transfer)

instruksi tindak lanjut dan instruksi tindak lanjut dan dijelaskan kepada
dijelaskan kepada pasien dan pasien dan keluarga
keluarga. (D)
Standar ARK 4.2.1
Rumah sakit menetapkan pemberian ringkasan pasien pulang kepada pihak yang berkepentingan
Maksud dan Tujuan ARK 4.2.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 4.2.1 Telusur Skor
1. Ringkasan pulang dibuat oleh D Bukti pengisian ringkasan pulang dibuat oleh DPJP
DPJP sebelum pasien sebelum pasien pulang
pulang. (D,W)
W  DPJP
 Staf Rekam Medis
2. Satu salinan ringkasan diberikan D Bukti pelaksanaan pemberian salinan ringkasan
kepada pasien dan bila pulang kepada:
diperlukan dapat diserahkan 1) pasien
kepada tenaga kesehatan yang 2) tenaga kesehatan yang bertanggung jawab
bertanggung jawab memberikan memberikan kelanjutan asuhan
kelanjutan asuhan. (D,W) 3) rekam medis
4) pihak penjamin pasien
5) sebagai jawaban rujukan
W  DPJP
 Kepala instalasi rawat inap/kepala unit
rawat inap
 Pasien/keluarga
3. Satu salinan ringkasan yang D Sesuai EP 2
lengkap ditempatkan di rekam
medis pasien. (D)
4. Satu salinan ringkasan diberikan D Sesuai EP 2
kepada pihak penjamin pasien
sesuai dengan regulasi rumah
sakit. (D)
Standar ARK 4.3
Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan asuhan yang kompleks atau diagnosis yang kompleks dibuat
catatan tersendiri Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) dan tersedia untuk PPA.

1. Ditetapkan kriteria pasien rawat R Regulasi tentang pasien rawat jalan yang asuhannya
jalan dengan asuhan yang kompleks meliputi:
kompleks atau yang diagnosisnya 1) kriteria diagnosis yang kompleks
kompleks diperlukan Profil 2) kriteria asuhan yang kompleks
Ringkas Medis Rawat Jalan 3) kriteria yang memerlukan Profil Ringkas Medis
(PRMRJ) yang sesuai dengan Rawat Jalan (PRMRJ)
regulasi rumah sakit. (R) 4) cara penyimpanan PRMRJ agar mudah
ditelusur (easy to retrieve) dan direview (EP
2)
5) Informasi penting dalam PRMRJ oleh DPJP(EP 3)
2. Ada regulasi yang menetapkan R Sesuai EP 1
bahwa proses PRMRJ mudah
ditelusur (easy to retrieve) dan
mudah di-review. (R)
3. Informasi penting yang R Sesuai EP 1
dimasukkan ke dalam PRMRJ
diidentifikasi oleh DPJP. (R,D) D Bukti pelaksanaan pencatatan informasi penting
yang dimasukkan ke dalam PRMRJ yang
diidentifikasi oleh DPJP
4. Proses tersebut dievaluasi untuk D Bukti pelaksanaan tentang evaluasi pengisian PRMJ
memenuhi kebutuhan para DPJP oleh DPJP untuk peningkatan mutu dan keselamatan
dan meningkatkan mutu serta pasien
keselamatan pasien. (D,W)
W  DPJP
 Staf klinis
 Komite/tim PMKP
Standar ARK 4.4
Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien dan memberitahu staf
rumah sakit bahwa mereka berniat keluar rumah sakit serta menolak rencana asuhan medis.
Maksud dan Tujuan ARK 4.4 dan ARK.4.4.1 : Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi untuk mengelola R Regulasi tentang pengelolaan pasien rawat jalan dan
pasien rawat jalan dan rawat rawat inap meliputi:
inap yang menolak rencana 1) menolak rencana asuhan medis (against
asuhan medis termasuk keluar medical advice/AMA)
rumah sakit atas permintaan 2) keluar rumah sakit atas permintaan sendiri (APS)
sendiri dan pasien yang sesuai HPK 2.3
menghendaki penghentian 3) penghentian pengobatan
pengobatan. (R)
2. Ada bukti pemberian edukasi D Bukti tentang pemberian edukasi
kepada pasien tentang risiko
medis akibat asuhan medis O Lihat bukti pemberian edukasi
yang belum lengkap. (D,O,W)
W DPJP
3. Pasien keluar rumah sakit atas D Bukti pelaksanaan pasien keluar rumah sakit atas
permintaan sendiri, tetapi tetap permintaan sendiri sesuai regulasi
mengikuti proses pemulangan
pasien. (D)
4. Dokter keluarga (bila ada) atau D Bukti pelaksanaan rujukan sesuai ARK 5
dokter yang memberi asuhan
berikutnya dari pasien diberitahu
tentang kondisi tersebut. (D)
5. Ada dokumentasi rumah sakit D Bukti pelaksanaan evaluasi alasan pasien keluar
melakukan pengkajian untuk rumah sakit atas permintaan sendiri
mengetahui alasan pasien keluar
rumah sakit atas apakah
permintaan sendiri, menolak
asuhan medis, atau tidak
melanjutkan program
pengobatan. (D)
Standar ARK 4.4.1

Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola pasien yang menolak rencana asuhan medis yang melarikan
diri.
Elemen Penilaian ARK 4.4.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang pasien rawat inap dan rawat
pasien rawat inap dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit tanpa
jalan yang meninggalkan rumah pemberitahuan (melarikan diri)
sakit tanpa pemberitahuan
(melarikan diri). (R)
2. Rumah sakit melakukan D Bukti pelaksanaan asesmen keperawatan untuk
identifikasi pasien menderita identifikasi pasien menderita penyakit yang
penyakit yang membahayakan membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan
dirinya sendiri atau lingkungan. misalnya penyakit menular, penyakit jiwa dengan
(D,W) kecendrungan bunuh diri atau perilaku agresif
W Perawat penanggung jawab asuhan (PPJA)

3. Rumah sakit melaporkan ke pada D Bukti pemberian informasi/laporan kepada
pihak yang berwenang bila ada pihak yang berwenang termasuk keluarga
indikasi kondisi pasien yang
membahayakan dirinya sendiri W  DPJP
atau lingkungan. (D,W)  Staf keperawatan
 Pasien/keluarga
RUJUKAN PASIEN
Standar ARK 5
Pasien dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lain berdasar atas kondisi pasien untuk memenuhi kebutuhan
asuhan berkesinambungan dan sesuai dengan kemampuan fasilitas kesehatan penerima untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
1. Ada regulasi tentang rujukan R Regulasi tentang rujukan termasuk meliputi:
sesuai dengan peraturan 1) kewajiban RS mencari fasilitas
perundang-undangan. (R) pelayanan kesehatan yang sesuai
kebutuhan pasien
2) staf yang bertanggung jawab dalam proses
pengelolaan/penyiapan rujukan sesuai ARK
5.1 EP 1
3) proses rujukan untuk memastikan pasien pindah
dengan aman (ARK 5.1 EP 2, 3, 4 dan ARK 5.2
EP
1)
2. Rujukan pasien dilakukan sesuai D Bukti pelaksanaan rujukan pasien sesuai dengan
dengan kebutuhan kebutuhan kesinambungan asuhan pasien
kesinambungan asuhan pasien.
(D)
3. Rumah sakit yang merujuk D Bukti tentang fasilitas kesehatan yang
memastikan bahwa fasilitas menerima dapat memenuhi kebutuhan pasien
kesehatan yang menerima dapat yang dirujuk
memenuhi kebutuhan pasien W
yang dirujuk. (D,W)  DPJP
 Petugas Ambulance
4. Ada kerjasama rumah sakit yang R Regulasi tentang kerjasama rumah sakit yang
merujuk dengan rumah sakit merujuk dengan rumah sakit yang menerima rujukan
yang menerima rujukan yang yang sering dirujuk
sering dirujuk. (R)
Standar ARK 5.1
Rumah sakit menetapkan proses rujukan untuk memastikan pasien pindah dengan aman.

1. Ada staf yang bertanggung jawab D Bukti tentang penunjukan staf yang bertanggung
dalam pengelolaan rujukan jawab dalam pengelolaan rujukan termasuk
termasuk untuk memastikan untuk memastikan pasien diterima di rumah sakit
pasien diterima di rumah sakit rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan pasien
rujukan yang dapat memenuhi
kebutuhan pasien. (D,W) W  DPJP
 Staf klinis terkait
2. Selama proses rujukan ada staf D Bukti pelaksanaan staf yang kompeten sesuai
yang kompeten sesuai dengan dengan kondisi pasien yang selalu memonitor dan
kondisi pasien yang selalu mencatatnya dalam rekam medis
memonitor dan mencatatnya
dalam rekam medis. (D,W) W  Staf keperawatan
 Petugas pendamping
3. Selama proses rujukan tersedia D Bukti tentang daftar obat, bahan medis habis pakai,
obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan medis sesuai dengan
alat kesehatan, dan peralatan kebutuhan kondisi pasien selama proses rujukan
medis sesuai dengan kebutuhan
kondisi pasien. (D,O,W) Lihat ketersediaan obat, bahan medis habis pakai,
O alat kesehatan, dan peralatan medis sesuai dengan
kebutuhan kondisi pasien
W  Staf Farmasi
4. Ada proses serah terima pasien D Bukti pelaksanaan tentang serah terima pasien
antara staf pengantar dan yang antara staf pengantar dan yang menerima
menerima. (D,O,W)
O Lihat form serah terima pasien
W  Staf terkait
5. Pasien dan keluarga dijelaskan D Bukti pelaksanaan pemberian informasi apabila
apabila rujukan yang dibutuhkan rujukan yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan
tidak dapat dilaksanakan. (D)
Standar ARK 5.2
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk mengatur proses rujukan dan dicatat di rekam medis pasien.
Informasi tentang pasien dirujuk disertakan bersama dengan pasien untuk menjamin kesinambungan asuhan.
Dokumen rujukan berisi
a) identitas pasien;
b) hasil pemeriksaan (anamesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang) yang telah dilakukan;
c) diagnosis kerja.
d) terapi dan/atau tindakan yang telah diberikan;
e) tujuan rujukan;
f) nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan rujukan.
Dokumentasi juga memuat nama fasilitas pelayanan kesehatan dan nama orang di fasilitas pelayanan kesehatan
yang menyetujui menerima pasien, kondisi khusus untuk rujukan (seperti kalau ruangan tersedia di penerima
rujukan atau tentang status pasien). Juga dicatat jika kondisi pasien atau kondisi pasien berubah selama
ditransfer (misalnya, pasien meninggal atau membutuhkan resusitasi).
Dokumen lain yang diminta sesuai dengan kebijakan rumah sakit (misalnya, tanda tangan perawat atau dokter
yang menerima serta nama orang yang memonitor pasien dalam perjalanan rujukan) masuk dalam catatan.
Dokumen rujukan diberikan kepada fasilitas pelayanan kesehatan penerima bersama dengan pasien.
Catatan setiap pasien yang dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lainnya memuat juga dokumentasi selama
proses rujukan.

1. Dokumen rujukan berisi nama D Bukti form rujukan memuat nama dari fasilitas
dari fasilitas pelayanan pelayanan kesehatan yang menerima dan nama
kesehatan yang menerima dan orang yang menyetujui menerima pasien
nama orang yang menyetujui
menerima pasien. (D)
2. Dokumen rujukan berisi alasan D Bukti form rujukan memuat alasan pasien
pasien dirujuk, memuat kondisi dirujuk, memuat kondisi pasien, dan kebutuhan
pasien, dan kebutuhan pelayanan lebih lanjut.
pelayanan lebih lanjut. (D)
3. Dokumen rujukan juga memuat D Bukti form rujukan memuat prosedur dan
prosedur dan intervensi yang intervensi yang sudah dilakukan
sudah dilakukan. (D)
4. Proses rujukan dievaluasi dalam D Bukti pelaksanaan evaluasi proses rujukan dalam
aspek mutu dan keselamatan aspek mutu dan keselamatan pasien
pasien. (lihat PMKP.7) (D,O.W)
O Evaluasi proses rujukan dalam aspek mutu dan
keselamatan pasien
W  DPJP
 Komite/tim PMKP
rawat inap
TRANSPORTASI
Standar ARK 6
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang transportasi dalam proses merujuk, memindahkan atau
pemulangan, serta pasien rawat inap dan rawat jalan untuk memenuhi kebutuhan pasien.
1. Ada regulasi untuk proses R Regulasi tentang transportasi pasien meliputi:
transportasi pasien sesuai 1) Asesmen kebutuhan transportasi dan
dengan kebutuhannya yang peralatan kesehatan sesuai dengan kondisi
meliputi asesmen kebutuhan pasien, termasuk pasien rawat jalan
transportasi, obat, bahan medis 2) Kebutuhan obat, bahan medis habis pakai, alat
habis pakai, serta alat kesehatan kesehatan dan peralatan medis sesuai dengan
dan peralatan medis sesuai kondisi pasien
dengan kebutuhan pasien. (R) 3) Transportasi yang memenuhi persyaratan PPI
4) Penanganan pengaduan/keluhan dalam
proses rujukan
2. Berdasar atas hasil asesmen, alat D Bukti pelaksanaan transportasi sesuai hasil asesmen
transportasi yang digunakan
untuk rujukan harus sesuai Penyediaan alat transportasi pasien
dengan kondisi dan kebutuhan O
pasien dan memenuhi ketentuan  Kepala unit pelayanan
keselamatan transportasi W  Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang
termasuk memenuhi persyaratan rawat inap
PPI. (D,O,W)  Staf terkait
 Sopir ambulans
3. Bila alat transportasi yang D Bukti pelaksanaan dekontaminasi alat transportasi
digunakan terkontaminasi sesuai PPI 7.2
cairan tubuh pasien atau pasien
dengan penyakit menular harus O Lihat bukti dokumentasi proses dekontaminasi
dilakukan proses dekontaminasi. alat transportasi
(lihat juga PPI 7.2) (D,O,W)
W  IPCN
 Staf terkait
 Sopir ambulans

4. Ada mekanisme untuk D Bukti pelaksanaan penanganan pengaduan/keluhan
menangani keluhan proses dalam proses rujukan
transportasi dalam rujukan.
(D,W) W  Staf terkait
 Sopir ambulans

HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)
Standar HPK 1
Ada regulasi bahwa rumah sakit bertanggung jawab dan mendukung hak pasien dan keluarga selama dalam
asuhan.
Maksud dan Tujuan HPK 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang hak dan R Regulasi tentang hak pasien dan keluarga
kewajiban pasien dan keluarga
(lihat juga TKRS 12.1 EP 1; dan
TKRS 12.2 EP 2) (R)
2. Pimpinan rumah sakit memahami W  Direktur
hak dan kewajiban pasien dan  Kepala bidang/divisi
keluarga sebagaimana ditetapkan  Kepala unit pelayanan
dalam peraturan perundang-
undangan. (W)
3. Rumah sakit menghormati hak W  Direktur
serta kewajiban pasien dan  Kepala bidang/divisi
keluarga sebagaimana ditetapkan  Kepala unit pelayanan
dalam peraturan perundang-  Staf RS
undangan. (W)
4. Semua staf memperoleh edukasi D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang hak dan
dan memahami tentang hak serta kewajiban pasien
kewajiban pasien dan keluarga,
juga dapat menjelaskan tanggung W  Kepala diklat
jawabnya melindungi hak pasien.  Staf RS
(D,W)
Standar HPK 1.1
Rumah sakit memberikan asuhan dengan menghargai agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien serta
merespon permintaan yang berkaitan dengan bimbingan kerohanian.
Maksud dan Tujuan HPK 1.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 1.1 Telusur Skor
1. Agama, keyakinan dan nilai-nilai D Bukti dalam RM tentang identifikasi agama,
pribadi pasien teridentifikasi keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien
(D,W). (lihat juga MKE.8 EP 1)
W  Staf rekam medis
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
2. Staf memberikan asuhan dengan D Bukti pelaksanaan asuhan yang menghormati
cara menghormati agama, agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi
keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien
pasien (lihat juga MKE.8 EP 2). W
(D,W)  Staf klinis
 Pasien/keluarga
3. Rumah sakit menanggapi D 1) Bukti kerjasama dengan rohaniawan
permintaan rutin, termasuk 2) Bukti permintaan pelayanan rohani
permintaan kompleks terkait 3) Bukti pelaksanaan pelayanan rohani
dukungan agama atau bimbingan
kerohanian. (D,W,S) W  Staf klinis
 Pasien/keluarga
S Peragaan dalam menanggapi permintaan pelayanan

rohani
Standar HPK 1.2
lnformasi tentang pasien adalah rahasia dan rumah sakit diminta menjaga kerahasiaan informasi pasien serta
menghormati kebutuhan privasinya.
Maksud dan Tujuan HPK 1.2 : lihat SNARS 1

1. Ada regulasi tentang kewajiban R Regulasi tentang wajib simpan rahasia pasien
simpan rahasia pasien dan dan menghormati kebutuhan privasi pasien
menghormati kebutuhan privasi
pasien. (R)
2. Ada bukti pasien diberitahu bahwa D Bukti pelaksanaan tentang penjelasan

segala informasi tentang kerahasiaan informasi kesehatan pasien
kesehatan pasien adalah rahasia
dan kerahasiaan itu akan dijaga W  Staf klinis
sesuai peraturan perundang-  Pasien/keluarga
undangan. (D,W)
3. Pasien diminta persetujuannya D Bukti pelaksanaan permintaan persetujuan
untuk pelepasan informasi yang pelepasan informasi kepada pihak luar oleh
tidak tercakup dalam peraturan pasien misalnya: asuransi, BPJS, perusahaan,
perundang-undangan. (D,W) Dinas Kesehatan

 Pasien/keluarga
4. Rumah sakit menghormati D 1) Bukti pelaksanaan tentang wajib simpan
kerahasiaan informasi kesehatan rahasia pasien
pasien. (D,W). 2) Bukti sumpah staf non klinis yang diberi akses
ke rekam medis tentang wajib simpan informasi
kesehatan pasien

 Staf klinis
 Pasien/keluarga
5. Staf mengidentifikasi harapan dan D Bukti pelaksanaan identifikasi harapan dan
kebutuhan privasi selama kebutuhan privasi
pelayanan dan pengobatan.
(D,O,W) W  Staf rekam medis
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
6. Keinginan akan kebutuhan pasien O Lihat kelengkapan dan pelaksanaan akan
untuk privasi dihormati saat privasi pada lokasi pelayanan di ruang rawat
wawancara klinis, pemeriksaan, jalan, IGD, rawat inap, dan kelengkapan transfer
prosedur, pengobatan dan pasien, dsb
transfer pasien. (O,W) W
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
Standar HPK 1.3
Rumah sakit menetapkan ketentuan untuk melindungi harta benda milik pasien dari kehilangan atau pencurian.
1. Ada regulasi tentang penyimpanan R Regulasi tentang penitipan barang milik pasien
barang milik pasien yang
dititipkan dan barang milik pasien
dimana pasiennya tidak dapat
menjaga harta miliknya. Rumah
sakit memastikan barang tersebut
aman dan menetapkan tingkat
tanggung jawabnya atas barang
milik pasien tersebut. (R)
2. Pasien menerima informasi D 1) Bukti pemberian informasi tentang
tentang tanggung jawab rumah tanggung jawab RS dalam menjaga barang
sakit dalam menjaga barang milik milik pasien
pasien. (D,W) 2) Bukti pelaksanaan penitipan barang pasien
W
 Staf klinis
 Staf terkait
 Pasien / keluarga

Standar HPK 1.4
Pasien yang rentan terhadap kekerasan fisik dan kelompok pasien yang berisiko diidentifikasi dan dilindungi.
Maksud dan tujuan HPK 1.4 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit menjaga keamanan dalam tiga area yaitu:
a. Area publik yang terbuka untuk umum seperti area parkir, rawat jalan dan penunjang pelayanan,
b. Area tertutup dimana pada area ini hanya bisa dimasuki orang tertentu dengan ijin khusus dan pakaian
tertentu misalnya kamar operasi,
c. Area semi terbuka, yaitu area yang terbuka pada saat-saat tertentu dan tertutup pada saat yang lain,
misalnya rawat inap pada saat jam berkunjung menjadi area terbuka tetapi diluar jam berkunjung
menjadi area tertutup untuk itu pengunjung diluar jam berkunjung harus diatur, diidentifikasi dan
menggunakan
identitas pengunjung.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang identifikasi dan
untuk melakukan identifikasi melindungi populasi pasien yang rentan
populasi pasien yang rentan terhadap risiko kekerasan
terhadap risiko kekerasan dan
melindungi semua pasien dari
kekerasan (lihat juga pp.3.1 s/d
3.9)
2. Daerah terpencil, daerah O Lihat pelaksanaan perlindungan pasien di daerah
terisolasi, dan rawan terjadinya terpencil/terisolasi/rawan, seperti: pengawasan
tindak kekerasan di rumah sakit berkala, CCTV yang adekuat, pengunjung diluar
dimonitor. (lihat juga mfk 4) (O,W) jam kunjungan memakai identitas, dsb.
W Staf terkait
3. Staf rumah sakit memahami peran D Bukti pelaksanaan proses perlindungan
mereka dalam tanggung jawabnya
dalam melaksanakan proses O Lihat lokasi daerah terpencil/terisolasi/rawan
perlindungan. (D,O,W)
W  Staf terkait
Standar HPK 2
Rumah sakit menetapkan regulasi dan proses untuk mendukung partisipasi pasien dan keluarga di dalam proses
asuhan
Maksud dan tujuan HPK 2 : Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi tentang rumah sakit R Regulasi tentang mendorong partisipasi pasien
mendorong partisipasi pasien dan dan keluarga dalam proses asuhan
keluarga dalam proses asuhan
dan memberi kesempatan pasien
untuk melaksanakan second
opinion tanpa rasa khawatir akan
mempengaruhi proses asuhannya
(lihat juga PAP.7.1 EP 6; AP.1 EP
4; ARK.2.1 EP 4 dan MKE.9 EP
5). (R)
2. Staf dilatih dan terlatih D Bukti pelaksanaan pelatihan untuk mendukung
melaksanakan regulasi dan hak pasien dan keluarga termasuk pelaksanaan
perannya dalam mendukung hak second opinion
pasien dan keluarga untuk
berpartisipasi dalam proses W  Diklat
pelayanannya. (D,W,S)  Staf klinis
S Peragaan proses untuk mendorong

pasien berpartisipasi dalam pelayanan
termasuk
pelaksanaan second opinion
Standar HPK 2.1
Pasien diberitahu tentang semua aspek asuhan medis dan tindakan.

1. Ada regulasi tentang hak pasien R Regulasi tentang pemberian informasi semua
untuk mendapatkan informasi aspek asuhan dan tindakan medis serta DPJP dan
tentang kondisi, diagnosis pasti, PPA yang memberi asuhan
rencana asuhan dan dapat
berpartisipasi dalam pengambilan
keputusan serta diberitahu
tentang hasil asuhan termasuk
kemungkinan hasil yang tidak
terduga. (R)
2. Pasien diberi informasi tentang D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang
kondisi medis mereka dan kondisi medis dan diagnosis pasti
diagnosis pasti. (D,W) ( lihat juga
MKE.9 EP 1) W  DPJP
 PPJA
 Pasien/keluarga
3. Pasien diberi informasi tentang D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang
rencana asuhan dan tindakan rencana asuhan dan tindakan yang akan
yang akan dilakukan dan dilakukan, sesuai MKE 9 EP 1
berpartisipasi dalam pengambilan
keputusan. (D,W) W  DPJP
 PPJA
 Pasien/keluarga
4. Pasien diberi tahu bilamana D Bukti pelaksanaan pemberian informasi bila
“persetujuan tindakan” (informed diperlukan persetujuan kedokteran, sesuai MKE 9
consent) diperlukan dan EP 4, PAB 5.1 dan PAB 7.1
bagaimana proses memberikan
persetujuan. (D,W) W  DPJP
 Pasien/keluarga
5. Pasien dijelaskan dan memahami D Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang
tentang hasil yang diharapkan dari hasil dan proses asuhan/pengobatan.
proses asuhan dan pengobatan
(lihat juga ARK.2.1 EP 2 dan W  DPJP
PAP.2.4). (D,W)  Pasien/keluarga
6. Pasien dijelaskan dan memahami D Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang
bila terjadi kemungkinan hasil hasil yang tidak terduga.
yang tidak terduga (lihat juga
PAP.2.4 EP 2). (D,W) W  DPJP
 Pasien/keluarga
7. Pasien dan keluarga dijelaskan dan W  DPJP
memahami tentang haknya dalam  PPJA
berpartisipasi membuat keputusan  Staf klinis
terkait asuhan jika diinginkan  Pasien/keluarga
(ARK.2.1 EP 4 dan MKE.9 EP 5).
(W)
Standar HPK 2.2
Pasien dan keluarga menerima informasi tentang penyakit, rencana tindakan, dan DPJP serta para PPA lainnya
agar mereka dapat memutuskan tentang asuhannya
Anggota staf menjelaskan setiap tindakan atau prosedur yang diusulkan kepada pasien dan keluarga.
Informasi yang diberikan memuat elemen:
a) diagnosis (diagnosis kerja dan diagnosis banding) dan dasar diagnosis
b) kondisi pasien
c) tindakan yang diusulkan
d) tata cara dan tujuan tindakan
e) manfaat dan risiko tindakan
f) nama orang mengerjakan tindakan
g) kemungkinan alternatif dari tindakan
h) prognosis dari tindakan
i) kemungkinan hasil yang tidak terduga
j) kemungkinan hasil bila tidak dilakukan tindakan (lihat juga HPK.5.2)

1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang proses untuk menjawab
pelaksanaan proses untuk pertanyaan kompetensi dan kewenangan PPA,
menjawab pertanyaan informasi sesuai dengan KKS 10, KKS 12, KKS 14 dan KKS
kompetensi dan kewenangan dari 17
PPA. (R)
2. Pasien diberi informasi tentang D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang a)
elemen a) sampai j) yang sampai j) yang relevan dengan kondisi pasien dan
relevan dengan kondisi dan rencana tindakan
rencana tindakan (D,W)
W  DPJP
 PPJA
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
3. DPJP, PPJA dan PPA lainnya W  DPJP
harus memperkenalkan diri saat  PPJA
pertama kali bertemu pasien.  Staf klinis
(W,S)  Pasien/keluarga
S Peragaan cara perkenalan diri

Standar HPK 2.3
Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang hak dan tanggung jawab mereka yang berhubungan
dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan
1. Rumah sakit memberitahukan D  Bukti formulir tentang
pasien dan keluarganya tentang penolakan/tidak melanjutkan
hak mereka untuk menolak atau pengobatan
tidak melanjutkan pengobatan.  Bukti formulir tentang tidak melanjutkan
(D,W) (lihat juga ARK.4.4, EP perawatan (pulang atas permintaan
sendiri)
 Bukti pelaksanaan edukasi tentang hak
W untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan
 Staf klinis
2. Rumah sakit memberitahukan D Bukti pelaksanaan edukasi tentang konsekuensi
pasien dan keluarganya tentang dari keputusan mereka
konsekuensi dari keputusan
mereka.(D,W) (lihat juga ARK W  DPJP/PPA lainnya
4.4, EP 2).  Staf klinis
3. Rumah sakit memberitahukan D Bukti pelaksanaan edukasi tentang tanggung
pasien dan keluarganya tentang jawab mereka berkaitan dengan keputusan
tanggung jawab mereka berkaitan tersebut
dengan keputusan tersebut. (D,W) W
 DPJP/PPA lainnya
 Staf klinis
4. Rumah sakit memberitahukan D Bukti pelaksanaan edukasi tentang tentang alternatif
pasien dan keluarganya tentang pelayanan dan pengobatan
tersedianya alternatif pelayanan
dan pengobatan. (D,W) W  DPJP/PPA lainnya
 Staf klinis
Standar HPK 2.4
Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk menolak pelayanan resusitasi, menunda atau
melepas bantuan hidup dasar (do not resucitate/DNR)

Rumah sakit diminta membuat pedoman yang berisi:
a) rumah sakit harus mematuhi peraturan perundang-undangan yang terkait
b) rumah sakit harus memastikan sesuai dengan norma agama dan budaya
c) mencakup situasi dimana keputusan tersebut berubah sewaktu pelayanan sedang berjalan

d) memandu PPA melalui isu hukum dan etika dalam melaksanakan menunda atau melepas bantuan hidup
dasar
e) rumah sakit mengembangkan kebijakan dan prosedur melalui suatu proses yang melibatkan banyak profesi
dari berbagai sudut pandang
f) regulasi tentang identifikasi tanggungjawab masing-masing pihak dan pendokumentasiannya dalam rekam
medis pasien
1. Ada regulasi rumah sakit pada saat R Regulasi tentang pasien yang menolak
pasien menolak pelayanan pelayanan resusitasi, menunda atau melepas
resusitasi, menunda atau melepas bantuan hidup dasar
bantuan hidup dasar sesuai
peraturan perundang-undangan,
norma agama dan budaya
masyarakat. (R)
2. Pelaksanaan sesuai D Bukti pelaksanaan pasien yang menolak
dengan regulasi tersebut. pelayanan resusitasi, menunda atau melepas
(D,W) bantuan hidup dasar
W  DPJP/PPA lainnya
 Staf klinis
Standar HPK 2.5
Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap asesmen dan manajemen nyeri yang tepat.
1. Ada regulasi tentang asesmen dan R Regulasi tentang asesmen dan manajemen
manajemen nyeri. (R) nyeri, sesuai dengan PAP 6 EP 1
2. Rumah sakit menghormati dan D Bukti dalam rekam medis tentang

mendukung hak pasien pelaksanaan asesmen dan manajemen nyeri
dengan melakukan asesmen
dan manajemen nyeri yang W  DPJP/PPJA/PPA lainnya
sesuai. (lihat juga PAP.7.1 EP  Staf klinis keperawatan
1). (D,W)  Pasien
3. Staf rumah sakit memahami D Bukti dalam rekam medis tentang laporan rasa nyeri
pengaruh pribadi, budaya, sosial oleh pasien beserta asesmen dan manajemen nyeri
dan spiritual tentang hak pasien
untuk melaporkan rasa nyeri, serta W  PPJA
asesmen dan manajemen nyeri  Staf klinis keperawatan
secara akurat. (D,W)  Pasien
Standar HPK 2.6
Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang penuh hormat dan penuh kasih
sayang pada akhir kehidupannya.
1. Ada regulasi tentang pelayanan R Regulasi tentang pelayanan pasien pada
pasien pada akhir kehidupan akhir kehidupan sesuai dengan PAP 7 EP 1
(R)
2. Rumah sakit mengakui dan D Bukti dalam rekam medis tentang identifikasi pasien
mengidentifikasi pasien yang yang menghadapi kematian dengan kebutuhan unik
menghadapi kematian dengan
kebutuhan yang unik. (D,W) W  DPJP/PPJA
 Staf klinis keperawatan
 Keluarga
3. Staf rumah sakit menghormati hak D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
pasien yang sedang menghadapi menghormati hak pasien yang sedang
kematian, memiliki kebutuhan menghadapi kematian dengan kebutuhan unik
yang unik dalam proses asuhan
dan di dokumentasikan. (D,W) W  PPJA

(lihat juga MIRM.13 EP 2)  Staf klinis keperawatan
 Keluarga
Standar HPK 3
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang adanya proses untuk menerima,
menanggapi dan menindaklanjuti bila ada pasien menyampaikan keluhan, konflik dan perbedaan pendapat
tentang pelayanan pasien. Rumah sakit juga menginformasikan tentang hak pasien untuk berpartisipasi dalam
proses ini.
1. Ada regulasi yang mendukung R Regulasi tentang penanganan pengaduan
konsistensi pelayanan dalam pasien/keluarga
menghadapi keluhan, konflik atau
beda pendapat. (R)
2. Pasien diberitahu tentang proses D Bukti pelaksanaan pemberitahuan proses
menyampaikan keluhan, konflik menyampaikan keluhan (leaflet, kotak pengaduan
atau perbedaan pendapat. (D,W) dll)
W
 Staf klinis
 Customer service
3. Keluhan, konflik dan perbedaan D Bukti pelaksanaan tentang telaah dan tindak lanjut
pendapat ditelaah dan pengaduan
ditindaklanjuti oleh rumah sakit
serta didokumentasikan. (D,W) W  Komite medik/komite keperawatan/komite etik
 Staf terkait
4. Pasien dan atau keluarga pasien D Bukti tentang keikutsertaan pasien dan atau
ikut serta dalam proses keluarga dalam proses penyelesaian
penyelesaian. (D,W)
W  Komite medik/komite keperawatan/komite etik
 Staf terkait
Standar HPK 4
Semua pasien diberi tahu tentang hak dan kewajiban dengan metode dan bahasa yang mudah dimengerti.
Maksud dan tujuan HPK 4 : Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi bahwa setiap pasien R Regulasi tentang pemberian informasi mengenai
dan keluarga mendapatkan hak pasien dan keluarga kepada setiap pasien,
informasi tentang hak dan sesuai HPK 1 EP 1
kewajiban pasien. (R)
2. Ada bukti bahwa informasi D Bukti materi tentang informasi hak dan kewajiban
tentang hak serta kewajiban pasien
pasien diberikan tertulis kepada
pasien, terpampang, atau O Lihat ketersediaan materi informasi
tersedia sepanjang waktu.
(D,O,W) W  Staf rekam medis
3. Rumah sakit menetapkan proses W  Staf rekam medis
pemberian informasi hak dan  Customer service
kewajiban pasien jika komunikasi  Pasien / keluarga
tidak efektif atau tidak tepat. (W,S
S Peragaan tentang penyampaian pemberian
informasi HPK bila komunikasi tertulis tidak efektif
PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)
Standar HPK 5
Pada saat pasien diterima waktu mendaftar rawat jalan dan setiap rawat inap, diminta menandatangani
persetujuan umum (general consent), persetujuan umum (general consent) harus menjelaskan cakupan dan
batasannya.

Maksud dan tujuan HPK 5 : lihat SNARS 1
1. Ada regulasi tentang persetujuan R Regulasi tentang general consent
umum dan pendokumentasiannya
dalam rekam medis pasien diluar
tindakan yang membutuhkan
persetujuan khusus (informed
consent) tersendiri. (R)
2. Persetujuan umum (general D Bukti pelaksanaan tentang persetujuan umum
consent) diminta saat pertama kali
pasien masuk rawat jalan atau W  Staf rekam medis
setiap masuk rawat inap. (D,W)  Pasien/keluarga
3. Pasien dan atau keluarga diminta D Bukti materi tentang general consent yang sudah
untuk membaca dan kemudian ditanda tangani
menandatangani persetujuan
umum (general consent). (D,W) W  Staf rekam medis
 Pasien/keluarga
PERSETUJUAN KHUSUS (INFORMED CONSENT)
Standar HPK 5.1
Rumah sakit menetapkan regulasi pelaksanaan persetujuan khusus (informed consent) oleh DPJP dan dapat
dibantu oleh staf yang terlatih dengan bahasa yang dapat dimengerti sesuai peraturan perundang-undangan.
Maksud dan tujuan HPK 5.1 : lihat SNARS 1
1. Ada regulasi yang dijabarkan R Regulasi tentang persetujuan khusus/persetujuan
dengan jelas mengenai tindakan kedokteran (informed consent)
consent). (R)
2. DPJP menjelaskan informasi D Bukti pemberian informasi tindakan kedokteran
tindakan yang akan diambil dan yang akan dilakukan baik secara lisan maupun
bila perlu dapat dibantu staf tertulis
terlatih. (D,W)
W  DPJP
 Pasien/keluarga
3. Pasien memahami informasi D 1) Bukti pelaksanaan pemberian informasi
tentang tindakan yang 2) Bukti penolakan/persetujuan
memerlukan persetujuan khusus
(informed consent) melalui cara W  DPJP
dan bahasa yang dimengerti oleh  PPJA/staf klinis
pasien. Pasien dapat  Pasien/keluarga
memberikan/menolak persetujuan
khusus (informed consent)
tersebut. (D,W)
Standar HPK 5.2
Persetujuan khusus (informed consent) diberikan sebelum operasi, anestesi (termasuk sedasi), pemakaian
darah dan produk darah, tindakan dan prosedur serta pengobatan lain dengan risiko tinggi yang ditetapkan oleh
regulasi rumah sakit
1. Ada regulasi tentang persetujuan R Regulasi tentang memperoleh informed consent
khusus (informed consent) yang
harus diperoleh sebelum operasi
atau prosedur invasif, sebelum
anestesi (termasuk sedasi),
pemakaian darah dan produk
darah, serta pengobatan risiko
tinggi lainnya. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan tentang D Bukti pelaksanaan tentang informed consent
persetujuan khusus (informed sebelum operasi /prosedur invasif, sebelum anestesi
consent) yang harus diperoleh (termasuk sedasi), pemakaian darah dan produk
sebelum operasi atau prosedur darah, serta pengobatan risiko tinggi
invasif, sebelum anestesi

(termasuk sedasi), pemakaian
darah dan produk darah, serta W  DPJP
pengobatan risiko tinggi lainnya.  Dokter Anestesi
(D, W)  Staf klinis
 Pasien/keluarga
3. Rumah sakit menyusun daftar D Bukti daftar pengobatan/tindakan/prosedur yang
semua pengobatan / tindakan memerlukan informed consent
/ prosedur yang memerlukan
persetujuan khusus (informed W  DPJP
consent). (D,W)  Staf klinis
 Pasien/keluarga
4. Identitas DPJP dan orang yang D Bukti dalam rekam medis tentang identitas staf
membantu memberikan informasi medis dan staf yang membantu memberikan
kepada pasien dan keluarga informasi dalam informed consent
dicatat di rekam medik pasien.
(D,W) W  DPJP
 Dokter anestesi
 Staf klinis
Standar HPK 5.3
Rumah sakit menetapkan proses, dalam konteks peraturan perundang-undangan, siapa pengganti pasien yang
dapat memberikan persetujuan dalam persetujuan khusus (informed consent) bila pasien tidak kompeten.
1. Ada regulasi sesuai dengan R Regulasi tentang penetapan individu yang
peraturan perundang-undangan tanda tangan pada informed consent bila
yang menetapkan proses dan pasien tidak kompeten
siapa yang menandatangani
consent) bila pasien tidak
kompeten. (R)
2. Rumah sakit menetapkan dan D Bukti pelaksanaan proses persetujuan bila pasien
melaksanakan proses, apabila tidak kompeten tanda tangan pada informed consent
orang lain yang memberi
persetujuan khusus (informed W  DPJP
consent). (D,W)  Dokter Anestesi
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
3. Nama orang yang menggantikan D Bukti dalam rekam medis tentang pencatuman nama
pemberi persetujuan dalam orang yang menggantikan pemberian persetujuan
persetujuan khusus (informed bila pasien tidak kompeten
consent) sesuai peraturan
perundang-undangan, tercatat di W  Staf klinis
rekam medik. (D,W)  Pasien/keluarga
PENELITIAN, DONASI DAN TRANSPLANTASI ORGAN
Standar HPK 6
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi manusia/pasien sebagai subjek penelitian.
Maksud dan Tujuan HPK 6 dan HPK 6.1 : Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang tanggung jawab pimpinan RS
dimana pimpinan rumah sakit dalam perlindungan terhadap pasien yang
bertanggung jawab atas digunakan sebagai subyek penelitian/uji klinis
perlindungan terhadap pasien
yang menjadi subyek peserta
penelitian, dan mempromosikan
kode etik dan perilaku
professional serta mendorong
kepatuhan terhadap kode etik
profesi dan perilaku
professional termasuk dalam
penelitian serta
menyediakan sumber daya yang

layak agar program penelitian
berjalan dengan efektif (R)
2. Pimpinan rumah sakit, secara D Bukti pelaksanaan penyampaian informasi tentang

lisan dan tertulis, regulasi pada HPK 6 EP 1
mengkomunikasikan ke seluruh
staf rumah sakit mengenai O Lihat bukti pelaksanaan penyampaian informasi
komitmen mereka untuk
melindungi manusia/pasien W  Staf peneliti
sebagai subjek peserta penelitian  Komite Etik Penelitian
dan mendukung perilaku yang  Staf Diklit
sesuai dengan kode etik
profesi/penelitian. (D,O,W) (lihat
juga TKRS.12)
3. Pimpinan rumah sakit D Bukti penetapan Komite Etik Penelitian disertai
menentukan komite yang uraian tugas, tanggung jawab dan
bertanggung jawab atas wewenangnya.
kesinambungan perkembangan W
dan kepatuhan terhadap semua  Staf peneliti
peraturan perundang-undangan  Komite Etik Penelitian
serta regulasi rumah sakit  Staf Diklit
tentang penelitian yang
menggunakan
manusia sebagai subyek. (D,W)
Standar HPK 6.1
Rumah sakit mematuhi semua peraturan dan persyaratan penelitian/kode etik profesi serta kode etik penelitian
dan menyediakan sumber daya yang layak agar program penelitian dapat berjalan dengan efektif.
1. Ada regulasi dimana pimpinan R Regulasi tentang mekanisme penelitian yang
rumah sakit bersama komite memastikan ketaatan terhadap peraturan
memahami dan menyusun perundang-undangan dan syarat profesi dalam
mekanisme untuk memastikan penelitian
ketaatan terhadap semua
peraturan perundang-undangan
dan persyaratan profesi yang
berkaitan dengan penelitian. (R)
2. Pimpinan rumah sakit dan komite D Bukti tentang tersedianya anggaran yang
memiliki proses penyusunan adekuat untuk program penelitian
anggaran untuk menyediakan
sumber daya yang adekuat agar W  Direktur
program penelitian berjalan  Komite Etik Penelitian
efektif. (D,W)  Kepala Diklit
3. Pimpinan rumah sakit D Bukti jaminan asuransi yang adekuat bagi pasien
menyediakan atau memastikan bila terjadi KTD
terdapat jaminan asuransi yang
adekuat untuk menanggung W  Direktur
pasien yang berpartisipasi dalam  Komite Etik Penelitian
uji klinis yang mengalami kejadian  Kepala Diklit
yang tidak diharapkan (adverse  Staf peneliti
event).(D,W)  Pasien/keluarga
Standar HPK 6.2
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara mendapatkan
akses ke penelitian / uji klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia sebagai subjek.
Maksud danTujuan HPK 6.2: lihat SNARS 1
Rumah sakit yang melakukan penelitian / uji klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia sebagai subjek
menyediakan keterangan kepada pasien dan keluarga nya tentang bagaimana cara mendapatkan akses
aktivitas tersebut bila relevan dengan kebutuhan pengobatannya. Bila pasien diminta untuk berpartisipasi,
mereka memerlukan penjelasan yang dapat dijadikan dasar untuk mengambil keputusan mereka. Informasi
tersebut meliputi:
a) manfaat yang diharapkan.
b) kemungkinan/potensi ketidaknyamanan dan risiko.
c) alternatif yang dapat menolong mereka.
d) prosedur yang harus diikuti.

Pasien diberikan penjelasan bahwa mereka dapat menolak untuk berpartisipasi atau mengundurkan diri
sewaktu- waktu dimana penolakan atau pengunduran diri tersebut tidak akan menutup akses mereka terhadap
pelayanan rumah sakit.
Rumah sakit mempunyai kebijakan dan prosedur untuk memberikan informasi tentang hal ini kepada pasien dan
keluarganya.
1. Ada regulasi yang mengarahkan R Regulasi tentang proses pemberian informasi
informasi dan proses pengambilan dan pengambilan keputusan untuk penelitian
keputusan untuk penelitian / uji klinis
klinis (clinical trial), serta pasien
dan keluarganya yang tepat
diidentifikasi dan diberi informasi
tentang bagaimana cara
mendapatkan akses ke penelitian
/ uji klinis (clinical trial) yang
relevan dengan kebutuhan
pengobatan
mereka (R)
2. Pasien yang diminta untuk D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang
berpartisipasi diberikan penjelasan manfaat yang diharapkan dari penelitian
tentang manfaat yang diharapkan.
(D,W) W  Peneliti
 Pasien/keluarga
berpartisipasi diberikan penjelasan potensi ketidak nyamanan dan risiko
tentang potensi ketidak nyamanan
dan risiko. (D,W) W  Peneliti
 Pasien/keluarga
berpartisipasi diberi penjelasan altenatif yang dapat menolong mereka
tentang altenatif yang dapat
menolong mereka. (D,W) W  Peneliti
 Pasien/keluarga
berpartisipasi, kepadanya prosedur yang harus diikuti
diberikan penjelasan tentang
prosedur yang harus diikuti. (D,W) W  Peneliti
 Pasien/keluarga
6. Pasien diyakinkan bahwa D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang
penolakan untuk berpartisipasi penolakan/pengunduran diri tidak mempengaruhi
atau pengunduran diri dari akses terhadap pelayanan rumah sakit
partisipasi tidak mempengaruhi
akses mereka terhadap W  Peneliti
pelayanan  Pasien/keluarga
rumah sakit. (D,W)
Standar HPK 6.3
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang bagaimana pasien yang ikut
berpartisipasi dalam penelitian/ uji klinis (clinical trial) mendapatkan perlindungan.
Rumah sakit yang melaksanakan penelitian / uji klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia sebagai subjek
penelitian, memahami bahwa tanggungjawab utama adalah kesehatan dan keselamatan pasien.
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya sebelumnya mengenai proses yang baku
untuk :
a) Menelaah protokol penelitian
b) Menimbang risiko dan manfaat yang relatif bagi para peserta
c) Mendapatkan surat persetujuan dari manusia/pasien sebagai subjek penelitian
d) Mengundurkan diri dari keikutsertaan sewaktu-waktu
e) Informasi ini dikomunikasikan kepada manusia/pasien dan keluarga untuk membantu
pengambilan keputusan terkait partisipasi mereka dalam penelitian

1. Pasien dan keluarganya diberikan D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang
penjelasan tentang prosedur protokol penelitian
rumah Sakit untuk menelaah
protokol penelitian. (D,W) W  Peneliti
 Pasien/keluarga
penjelasan tentang prosedur manfaat dan risiko penelitian
rumah sakit untuk menimbang
manfaat dan risiko bagi peserta. W  Peneliti
(D,W)  Pasien/keluarga
penjelasan tentang prosedur pemberian persetujuan penelitian
rumah sakit untuk mendapatkan
persetujuan. (D,W) W  Peneliti
 Pasien/keluarga
penjelasan tentang prosedur proses pengunduran diri dari keikutsertaan dalam
rumah sakit untuk mengundurkan penelitian
diri dari keikutsertaan. (D,W)
W  Peneliti
 Pasien/keluarga
Standar HPK 6.4
Persetujuan khusus (informed consent) penelitian diperoleh sebelum pasien berpartisipasi dalam penelitian / uji
klinis (clinical trial).
Maksud dan Tujuan HPK 6.4: Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi tentang persetujuan R Regulasi tentang informed consent penelitian
yang didokumentasikan dalam
rekam medis pasien disertai tanda
tangan persetujuan. (R)
2. Persetujuan khusus (informed D Bukti (informed consent) penelitian

consent) penelitian diperoleh saat
pasien memutuskan ikut serta W  Peneliti
dalam penelitian / uji klinis  Pasien/keluarga
(clinical
trial). (D,W)
3. Keputusan persetujuan khusus D Bukti informed consent penelitian
(informed consent) penelitian
didokumentasikan sesuai W  Peneliti
peraturan perundang-undangan.  Pasien/keluarga
(D,W)
4. Identitas petugas yang D Bukti dalam rekam medis tentang nama staf yang
memberikan penjelasan untuk memberi penjelasan informed consent penelitian
mendapatkan persetujuan
dicatat dalam rekam medis W  Peneliti
pasien. (D,W)  Pasien/keluarga
Standar HPK 7
Rumah sakit mempunyai sebuah komite etik penelitian untuk melakukan pengawasan atas semua penelitian
dirumah sakit tersebut yang melibatkan manusia/pasien sebagai subjeknya.
1. Ada komite atau mekanisme lain R Regulasi tentang komite untuk mengawasi seluruh
yang ditetapkan oleh rumah sakit kegiatan penelitian di rumah sakit
yang melibatkan perwakilan
masyarakat untuk mengawasi
seluruh kegiatan penelitian di
rumah sakit, termasuk suatu
pernyataan yang jelas mengenai
maksud dari pengawasan
kegiatan. (R)

2. Kegiatan pengawasan tersebut D Bukti pelaksanaan pengawasan penelaahan
mencakup penelaahan prosedur. prosedur penelitian:
(D,W) 1) Bukti pelaksanaan pengawasan penelitian
secara menyeluruh
2) Bukti pelaksanaan penelaahan prosedur
W  Komite etik penelitian

 Pengawas Lapangan
3. Kegiatan pengawasan tersebut D Bukti pelaksanaan pengawasan risiko dan
mencakup prosedur untuk manfaat yang relative bagi subjek pada
menimbang risiko dan manfaat perencanaan dan pelaksanaan penelitian
yang relatif bagi subyek. (D,W)
4. Kegiatan pengawasan tersebut D Bukti pelaksanaan pengawasan menjaga kerahasiaan
mencakup prosedur menjaga dan keamanan informasi penelitian
kerahasiaan dan keamanan
informasi penelitian. (D,W) W  Komite etik penelitian
5. Kegiatan meliputi pengawasan D Bukti pelaksanaan supervisi pelaksanaan penelitian:
saat pelaksanaan penelitian 1) Bukti form ceklis
(D,W) 2) Bukti pelaksanaan supervisi

DONASI ORGAN
Catatan:
Standar-standar berikut dimaksudkan untuk digunakan dimana transplatasi organ atau jaringan tidak dilakukan
namun saat pasien meminta informasi mengenai donasi organ atau jaringan.
Standar HPK 8
Rumah sakit memberi informasi pada pasien dan keluarga tentang bagaimana memilih untuk mendonorkan
organ dan jaringan lainnya
Maksud dan tujuan HPK 8 dan HPK 8.1: Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi yang mendukung R Regulasi tentang donasi dan transplantasi organ
pasien dan keluarga untuk atau jaringan lain sesuai peraturan perundang-
memberikan donasi organ atau undangan, agama serta nilai budaya setempat yang
jaringan lain sesuai peraturan meliputi:
perundang-undangan. (R) 1) proses mendorong keluarga
untuk mendonasikan
organ/jaringan lain
2) pengawasan donasi dan
transplantasi organ/jaringan lain
3) proses mendapatkan persetujuan
2. Rumah sakit memberi informasi D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang
kepada pasien dan keluarga proses donasi
tentang proses donasi sesuai
regulasi. (D,W) W  DPJP/staf klinis lainnya
 Pasien/keluarga
3. Rumah sakit memberi informasi D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang
kepada pasien dan keluarga organisasi penyediaan organ
tentang organisasi penyediaan
organ sesuai regulasi. (D,W) W  DPJP/staf klinis
 Komite Etik RS
 Pasien/keluarga DPJP/staf klinis
 Komite Etik RS
 Pasien/keluarga
4. Rumah sakit memastikan D Bukti pengawasan pelaksanaan donasi organ
terselenggaranya pengawasan tanpa pemaksaan:
yang cukup untuk mencegah 1) Bukti form ceklis
pasien merasa dipaksa untuk 2) Bukti pelaksanaan pengawasan
donasi sesuai regulasi. (D,W)
W

 DPJP/staf klinis
 Komite Etik RS
 Pasien/keluarga
Standar HPK 8.1

Rumah sakit menetapkan kebijakan dan prosedur untuk melakukan pengawasan terhadap proses kemungkinan
terjadinya jual beli organ dan jaringan.
1. Ada regulasi yang menetapkan R Sesuai dengan HPK 8 EP 1
proses donasi organ dan jaringan
dan memastikan bahwa proses
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan, agama dan
nilai nilai budaya setempat (R)
2. Rumah sakit menetapkan proses D Bukti tentang penetapan proses untuk mendapatkan
untuk mendapatkan persetujuan persetujuan.
sesuai regulasi. (D,W)
W  DPJP/staf klinis
 Pasien/keluarga
3. Staf dilatih tentang isu dan D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang isu dan
masalah terkini terkait donasi masalah terkini terkait donasi organ dan tersedianya
organ dan tersedianya tranplantasi
tranplantasi (D,W)
W  Kepala Diklat
 Staf klinis
4. Rumah sakit bekerja sama dengan D MOU dengan institusi penyedia donasi (misalnya
rumah sakit lain dan perkumpulan : Bank mata)
di masyarakat untuk menghargai
dan melaksanakan pilihannya W  Direktur
melakukan donasi (D,W)  Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
Standar HPK 8.2
Rumah sakit menyediakan pengawasan terhadap pengambilan, transplantasi organ dan jaringan.
1. Ada regulasi yang menjadi acuan R Sesuai dengan HPK 8 EP 1
untuk pengawasan proses dalam
mendapatkan dan mendonasi
organ atau jaringan serta proses
transplantasi. (R)
2. Staf dilatih untuk regulasi D Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang regulasi
tersebut. (D,W) donasi dan transplantasi organ
W  Kepala Diklat
 Staf terkait
3. Staf dilatih mengenai isu dan D Bukti pelaksanaan pelatihan staf mengenai isu
persoalan tentang donasi organ dan persoalan tentang donasi dan transplantasi
dan ketersediaan transplan. (D,W) organ/jaringan
W  Kepala Diklat
 Staf terkait
4. Rumah sakit mendapat D Bukti pelaksanaan mendapat persetujuan dari donor
persetujuan dari donor hidup. hidup
(D,W)
W  DPJP/staf klinis
 Komite Etik RS
 Pasien/keluarga

ASESMEN PASIEN
(AP)
Standar AP 1
Rumah Sakit menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada disiplin medis dan keperawatan yang
meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial,
ekonomi, kultural dan spiritual pasien
Maksud dan Tujuan AP 1, AP 1.1, AP 1.2, dan AP 1.3 : Lihat
SNARS 1 Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama dengan
metode IAR:
1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, kultur, spiritual dan riwayat
kesehatan pasien (I - informasi dikumpulkan).
2. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan radiologi untuk mengidentifikasi kebutuhan
pelayanan kesehatan pasien. (A - analisis data dan informasi)
3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi. (R-
rencana disusun)
Asesmen pasien terdiri dari 3 proses utama dengan metode IAR:

a. Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) tentang hal-hal sesuai d) sampai dengan (n, tersebut
dibawah. Pada SOAP adalah S–Subyektif dan O-Obyektif.
b. Analisis data dan informasi (huruf A), yaitu melakukan analisis terhadap informasi yang menghasilkan
diagnosis, masalah, dan kondisi, untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien. Pada SOAP adalah A-
Asesmen.
c. Membuat Rencana (huruf R), yaitu menyusun solusi untuk mengatasi / memperbaiki kelainan kesehatan
sesuai butir b. Pelaksanaan R adalah untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah teridentifikasi. Pada
SOAP adalah P–Plan.
Isi minimal asesmen awal antara lain:

d) status fisik
e) psiko-sosio-spiritual
f) ekonomi
g) riwayat kesehatan pasien
h) riwayat alergi
i) asesmen nyeri
j) risiko jatuh
k) asesmen fungsional
l) risiko nutrisional
m) kebutuhan edukasi
n) perencanaan pemulangan pasien (Discharge Planning)
Elemen Penilaian AP 1 Telusur Skor
1. Rumah Sakit menentukan isi, R Regulasi tentang isi, jumlah dan jenis
jumlah dan jenis asesmen awal asesmen awal medis dan keperawatan
pada disiplin medis dan sesuai d) sampai dengan n) di maksud dan
keperawatan sesuai d) sampai tujuan, sesuai MIRM 13.1, termasuk:
dengan n) di maksud dan tujuan 1) harus selesai dalam waktu 24 jam sesuai AP
(R) 1.1 EP 4
2) pelaksanaan pasien rajal dgn penyakit akut
/non kronis, asesmen awal diperbaharui
setelah 1 (satu) bulan
3) pelaksanaan pasien rajal dengan penyakit
kronis, asesmen awal diperbaharui setelah
3 (tiga) bulan
2. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi, jumlah
dan jenis asesmen awal disiplin dan jenis asesmen awal disiplin medis dengan
medis. (D,W) metode IAR
W  DPJP
 Unit rekam medis
3. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi, jumlah
dan jenis asesmen awal disiplin dan jenis asesmen awal disiplin keperawatan,
keperawatan (D,W) dengan metode IAR
W  DPJP
 Unit rekam medis

4. Ada bukti keterlibatan keluarga D Bukti dalam RM keterlibatan keluarga dalam
dalam melengkapi asesmen melengkapi asesmen awal (alloanamnesa),
awal. (D,W) (lihat HPK 2 EP1) termasuk memberikan keputusan dalam rencana
asuhan, sesuai ARK 2.1 EP 4 dan MKE 9 EP 5
W Pasien /keluarga
Standar AP 1.1
Asesmen awal masing-masing pasien rawat inap meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian
pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien.
Elemen Penilaian AP 1.1 Telusur Skor
1. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen
awal pasien rawat inap (ranap) awal pasien rawat inap meliputi riwayat
meliputi riwayat kesehatan pasien kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik, dengan
dan pemeriksaan fisik (D,W) menggunakan pola IAR
W DPJP
awal pasien rawat inap meliputi awal pasien rawat inap meliputi faktor bio-psiko-
faktor bio-psiko-sosio-kultural- sosio-kultural-spiritual, dengan menggunakan
spiritual. (D,W) pola IAR
W PPJA
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM asesmen awal pasien ranap
awal pasien rawat menghasilkan diagnosis awal dan masalah
inapmenghasilkan diagnosis awal kesehatan pasien, dengan menggunakan pola
IAR
dan masalah kesehatan pasien. W
(D,W) (lihat juga ARK 3)  DPJP
 PPJA
awal pasien rawat inap harus awal rawat inap selesai dalam waktu 24 jam atau
selesai dalam waktu 24 jam atau lebih cepat dengan bukti pencatatan tanggal dan
lebih cepat sesuai dgn kondisi jam
pasien. (D,W)
W  DPJP
 PPJA
 Staf rekam medis
5. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM asesmen awal pasien rawat inap
awal pasien ranap menghasilkan menghasilkan rencana asuhan, dengan
rencana asuhan (D,W) menggunakan pola IAR, terintegrasi sesuai
dengan AP 4 EP 1 dan 2 dan PAP 2.1
W  DPJP
 PPJA
 MPP
Standar AP 1.2
Asesmen awal masing-masing pasien rawat jalan meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian
pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien.
1. Rumah Sakit menetapkan R Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian
kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan
asesmen awal pasien rawat jalan
(rajal). (R)
awal pasien rawat jalan meliputi awal pasien rawat jalan meliputi riwayat
riwayat kesehatan pasien dan kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik
pemeriksaan fisik (D,W)
W  DPJP
 PPJA
awal pasien rawat jalan meliputi awal pasien rawat jalan meliputi faktor bio-psiko-
faktor bio-psiko-sosio-kultural- sosio-kultural-spiritual

spiritual. (D,W)
W PPJA
awal pasien rawat jalan awal pasien rawat jalan menghasilkan diagnosis
menghasilkan diagnosis awal dan awal dan masalah kesehatan pasien
masalah kesehatan pasien. (D,W)
(lihat juga ARK 3) W  DPJP
 PPJA
awal pasien rawat jalan awal pasien rawat jalan menghasilkan rencana
menghasilkan rencana asuhan asuhan
(D,W)
W  DPJP
 PPJA
6. Ada bukti pelaksanaan pasien D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien
rawat jalan dengan penyakit rawat jalandengan penyakit akut /non kronis,
akut/non kronis, asesmen awal asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu) bulan
diperbaharui setelah 1 (satu)
bulan. (D,W) W  DPJP
 PPJA
7. Ada bukti pelaksanaan pasien D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien
rawat jalan dengan penyakit rawat jalan dengan penyakit kronis, asesmen
kronis, asesmen awal diperbaharui awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan
setelah 3 (tiga) bulan. (D,W)
W  DPJP
 PPJA
Standar AP 1.3
Asesmen awal masing-masing pasien gawat darurat meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan,
pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien.
1. Rumah Sakit menetapkan R Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian
kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien gawat darurat
asesmen awal pasien gawat
darurat. (R)
awal pasien gawat daruratmeliputi awal pasien gawat darurat yang mencakup
riwayat kesehatan pasien dan riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik.
pemeriksaan fisik. (D,W)
W  DPJP
 PPJA
awal pasien gawat darurat awal pasien gawat darurat meliputi faktor bio-
meliputi faktor bio-psiko-sosio- psiko-sosio-kultural-spiritual berfokus pada
kultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien.
kondisi pasien. (D,W)
W  DPJP
 PPJA
awal pasien gawat darurat awal pasien gawat darurat menghasilkan
menghasilkan diagnosis awal dan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien
masalah kesehatan pasien. (D,W)
(lihat juga ARK 3 ) W  DPJP
 PPJA
awal pasien gawat darurat awal pasien gawat darurat menghasilkan rencana
menghasilkan rencana asuhan asuhan dengan metode IAR
(D,W)
W  DPJP
 PPJA
Standar AP 1.4
Asesmen awal pasien mencakup juga skrining status nutrisi, kebutuhan fungsional, dan kebutuhan khusus

lainnya, kemudian dirujuk untuk asesmen dan tindakan lebih lanjut jika perlu.
Maksud dan Tujuan AP 1.4 dan AP 1.4.1 : Lihat SNARS 1
1. Rumah Sakit menetapkan kriteria R Regulasi tentang kriteria risiko nutrisional
risiko nutrisional yang
dikembangkan bersama staf yang
kompeten dan berwenang. (R)
2. Pasien diskrining untuk risiko D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan skrining
nutrisional sebagai bagian dari risiko nutrisional
asesmen awal . (D,W) (lihat SKP 1
EP 4) W  PPJA
 Pasien/keluarga
3. Pasien dengan risiko nutrisional D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien
dilanjutkan dengan asesmen gizi. dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan
(D,W) asesmen gizi
W  PPJA
 Dietisien
 Pasien/keluarga
Standar AP 1.4.1
Asesmen awal pasien mencakup juga kebutuhan fungsional, termasuk risiko jatuh, kemudian dirujuk untuk
asesmen dan tindakan lebih lanjut jika perlu.
Elemen Penilaian AP 1.4.1 Telusur Skor
1. RS menetapkan kriteria asesmen R Regulasi tentang kriteria asesmen kebutuhan
kebutuhan fungsional dan risiko fungsional dan risiko jatuh
jatuh, yang dikembangkan
bersama staf yang kompeten dan
berwenang. (R)
2. Pasien diskrining untuk kebutuhan D Bukti dalam RM tentang skrining kebutuhan
fungsional termasuk risiko jatuh. fungsional dan risiko jatuh
(lihat SKP 6) (D,W)
W  PPJA
 Pasien/Keluarga
3. Pasien dengan kebutuhan D Bukti dalam RM hasil skrining kebutuhan
fungsional lanjutan termasuk risiko fungsional dan risiko jatuh memperoleh asuhan
jatuh, memperoleh asuhan yang yang sesuai ketentuan RS
sesuai ketentuan RS. (D,W)
W  PPJA
 Pasien/Keluarga
Standar AP 1.5
Semua pasien rawat inap dan rawat jalan diskrining terhadap nyeri dan jika ada nyeri dilakukan asesmen.
Maksud dan Tujuan AP 1.5 : Lihat SNARS 1
1. RS menetapkan regulasi pasien R Regulasi tentang skrining nyeri, termasuk
diskrining untuk rasa nyeri (lihat asesmen nyeri sesuai dengan AP 1.5 EP 2
juga PAP.6, EP 1). (R)
2. Apabila diidentifikasi ada rasa D 1) Bukti dalam RM tentang skrining
nyeri pada asesmen awal, lakukan 2) Bukti dalam RM tentang asesmen nyeri
asesmen lebih mendalam, sesuai
dengan umur pasien, dan W  PPJA
pengukuran intensitas dan kualitas  Pasien/Keluarga
nyeri seperti karakter,
kekerapan/frekuensi, lokasi dan
lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6
EP 1)

3. Asesmen dicatat sedemikian D Bukti dalam RM tentang asesmen ulang
sehingga memfasilitasi asesmen rasa nyeri dan tindak lanjutnya
ulangan yang teratur dan tindak
lanjut sesuai kriteria yang W  PPJA
dikembangkan oleh RS dan  Pasien/Keluarga
kebutuhan pasien. (D,W)
Standar AP 1.6
RS menetapkan regulasi tentang asesmen tambahan untuk populasi pasien tertentu.
Maksud dan Tujuan AP 1.6 : Lihat
SNARS 1 Asesmen tambahan antara lain
untuk:
• Neonatus
• Anak
• Remaja
• Obstetri/maternitas
• Geriatri
• Pasien dengan kebutuhan untuk P3(Perencanaan Pemulangan Pasien)
• Sakit terminal/menghadapi kematian
• Pasien dengan rasa sakit kronik atau nyeri (intense)
• Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris
• Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol
• Korban kekerasan atau kesewenangan
• Pasien dengan penyakit menular atau infeksius
• Pasien yang menerima kemoterapi atau terapi radiasi
• Pasien dengan sistem imunologi terganggu
Tambahan asesmen terhadap pasien ini memperhatikan kebutuhan dan kondisi mereka dalam kerangka
kultural pasien. Proses asesmen disesuaikan dengan peraturan perundang-undangan dan standar
profesional.
1. RS menetapkan regulasi tentang R Regulasi tentang asesmen tambahan sesuai
asesmen tambahan untuk populasi populasi
pasien tertentu (R)
2. Terhadap populasi pasien tsb D Bukti dalam RM tentang asesmen tambahan
dilaksanakan asesmen tambahan untuk populasi tertentu
sesuai regulasi RS. (D,W)
W  DPJP
 PPJA
Standar AP 2
RS menetapkan regulasi untuk melakukan asesmen ulang bagi semua pasien dengan interval waktu
berdasarkan kondisi, tindakan, untuk melihat respons pasien, dan kemudian dibuat rencana kelanjutan
asuhan dan atau rencana pulang.
Maksud dan Tujuan AP 2 : Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi tentang asesmen R Regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP,
PPJA
ulang oleh DPJP, perawat dan PPA dan profesional pemberi asuhan ( PPA ) lainnya
lainnya utk evaluasi respons pasien untuk evaluasi respons pasien ai asuhan yang
terhadap asuhan yang diberikan diberikan sebagai tindak lanjut.
sebagai tindak lanjut. (lihat juga,
ARK 3, PAP.5; PAB.6.1; MPO.7)
(R)
ulang medis dilaksanakan minimal ulang medis dilaksanakan minimal satu kali
satu kali sehari, termasuk akhir sehari, termasuk akhir minggu/libur untuk
pasien
minggu / libur untuk pasien akut akut
(D,W)
W
 DPJP
 Pasien/keluarga
ulang oleh perawat minimal satu ulang oleh perawat minimal satu kali per sif atau
kali per shift atau sesuai dengan sesuai dengan perubahan kondisi pasien
perubahan kondisi pasien. (D,W)

 PPJA
W  Pasien/keluarga

4. Ada bukti asesmen ulang oleh PPA D Bukti dalam RM tentang asesmen ulang yang
lainnya dilaksanakan dengan dilakukan oleh PPA lainnya
interval sesuai regulasi RS. (D,W)
W  PPA lainnya
 Pasien/keluarga
Standar AP 2.1
RS menetapkan regulasi hasil asesmen ulang dicatat di rekam medis dan didokumentasikan dengan baik
dan dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis.
1. RS menetapkan pengaturan urutan R Regulasi tentang pengaturan urutan
penyimpanan lembar-lembar RM penyimpanan lembar RM sesuai MIRM 13 EP 5
agar mudah dicari kembali diakses
dan terstandar, PPA dapat
menemukan dan mencari kembali
hasil asesmen di rekam medis. (R)
2. Asesmen ulang dicatat di dokumen D Bukti dalam RM tentang asesmen ulang di
Catatan Perkembangan Pasien dokumentasikan di CPPT
Terintegrasi (CPPT). (D)
Standar AP 3
RS menetapkan regulasi tentang PPA yang kompeten dan diberi kewenangan melakukan asesmen awal dan
asesmen ulang.
1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang PPA yang kompeten dan
PPA yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen awal, asesmen
berwenang melakukan asesmen ulang dan asesmen gawat darurat sesuai EP 3
awal, asesmen ulang dan asesmen dalam bentuk SPK dan RKK
gawat darurat. (R)
2. PPA yang kompeten dan D Bukti dalam RM tentang asesmen dilakukan oleh
berwenang melakukan asesmen PPA yang kompeten dan berwenang
(D,W)
W  PPA
 Pasien/keluarga
3. Asesmen gawat darurat D Bukti dalam RM tentang asesmen gawat darurat
dilaksanakan oleh PPA yang dilaksanakan oleh PPA yang kompetendan
kompeten dan berwenang. (D,W) berwenang
W  PPA
 Pasien/keluarga
Standar AP 4
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja secara tim memberikan asuhan pasien terintegrasi, masing-
masing melakukan asesmen berbasis pengumpulan Informasi, melakukan analisis untuk membuat rencana
asuhan (IAR), dengan DPJP sebagai ketua tim asuhan yang mengintegrasikan asuhan, termasuk
menentukan prioritas kebutuhan mendesak bagi pasien rawat inap.
Hasil asesmen pasien diintegrasikan sesuai konsep pelayanan berfokus pd pasien (PCC). Hasil asesmen
yang terintegrasi menjadi dasar Asuhan Pasien Terintegrasi, baik yang bersifat integrasi horisontal maupun
vertikal, dengan elemen:
a) DPJP sebagai ketua tim asuhan pasien (Clinical Leader)
b) PPA bekerja d tim interdisiplin dgn kolaborasi interprofesional, berdasarkan Standar Pelayanan Profesi
masing-masing
c) Manajer Pelayanan Pasien/ Case Manager menjaga kesinambungan pelayanan
d) Proses asuhan melibatkan dan memberdayakan pasien dan keluarga. (lihat AP 4, PAP 2, PAP 5)
e) Perencanaan Pemulangan Pasien / Discharge Planning terintegrasi
f) Asuhan Gizi Terintegrasi (lihat PAP 5)

1. Ada bukti hasil asesmen awal D Bukti dalam RM tentang hasil asesmen awal dan
dan asesmen ulang oleh masing- asesmen ulang oleh PPA diintegrasikan
masing PPA diintegrasikan.
(D,W) W  PPA
 MPP
2. Ada bukti hasil asesmen D Bukti dalam RM tentang hasil asesmen dianalisis
dianalisis untuk membuat untuk menyusun rencana asuhan
rencana asuhan. (D,W)
W  PPA
 MPP
3. Berdasarkan hasil asesmen dan D Bukti dalam RM tentanghasil asesmen dan
rencana asuhan PPA lainnya, DPJP rencana asuhan PPA lainnya diintegrasikan
mengintegrasikan rencana asuhan oleh DPJP
dan tindak lanjutnya. (lihat PAP
2.1, PAP 5) (D,W) W  DPJP
 PPA lainnya
 MPP
PELAYANAN LABORATORIUM
Standar AP 5
Pelayanan laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua pelayanan sesuai
peraturan perundang-undangan.
1. Ada regulasi tentang R 1) Pedoman pengorganisasian unit
pengorganisasian dan pengaturan laboratorium sesuai dengan TKRS 9 EP 1
pelayanan laboratorium secara 2) Pedoman pelayanan unit laboratorium
terintegrasi. (R) secara terintegrasi, termasuk EP 4 dan EP
5, sesuai dengan TKRS 10 EP 1
2. Ada pelaksanaan pelayanan O Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasil
laboratorium tersedia 24 jam. pemeriksaan
(O,W)
W  Staf klinis
 Staf laboratorium
3. Ada daftar spesialis dalam bidang W Staf laboratorium tentang daftar spesialis dalam
diagnostik khusus yang dapat bidang diagnostik khusus
dihubungi jika dibutuhkan (W)
4. Ada bukti pemilihan laboratorium D 1) Bukti pemilihan laboratorium di luar RS

di luar RS (pihak ketiga) untuk (pihak ketiga) untuk kerjasama,
kerjasama berdasarkan pada berdasarkansertifikat mutu
sertifikat mutu dan diikuti 2) Perjanjian kerjasama sesuai dengan TKRS 6
perjanjian kerjasama sesuai
peraturan perundang-undangan. W  Direktur
(D,W)  Kepala laboratorium
5. Ada bukti pelaksanaan rujukan D Bukti form rujukan melalui laboratorium RS
laboratorium keluar RS (pihak
ketiga) harus melalui laboratorium W  Staf laboratorium
RS. (D,W)  Staf klinis
Standar AP 5.1
RS menetapkan regulasi bahwa seorang (atau lebih) yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab
mengelola pelayanan laboratorium
Pelayanan laboratorium berada dibawah pimpinan seorang atau lebih yang kompeten dan memenuhi
persyaratan peraturan perundang-undangan. Orang ini bertanggung jawab mengelola fasilitas dan
pelayanan laboratorium, termasuk pemeriksaan yang dilakukan di tempat tidur pasien (POCT - point-of-
care testing), juga tanggung jawabnya dalam melaksanakan regulasi RS secara konsisten, seperti
pelatihan, manajemen logistik dsb.
Sedangkan supervisi sehari-hari tetap dijalankan oleh pimpinan unit. Spesialisasi atau sub spesialisasi
pelayanan laboratorium harus berada dibawah pengarahan seorang profesional sesuai bidangnya.
Tanggung jawab penanggung jawab / koordinator pelayanan laboratorium antara lain,
a) Menyusun dan evaluasi regulasi

b) Terlaksananya pelayanan laboratorium sesuai regulasi
c) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
d) Melaksanakan program kendali mutu. (PMI dan PME)
e) Monitor dan evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium.
1. RS menetapkan seorang (atau R Regulasi tentang penetapan seorang (atau
lebih) tenaga profesionaluntuk lebih) tenaga profesional yang kompeten dan
memimpin pelayanan berwenang untuk memimpin pelayanan
laboratorium terintegrasi disertai laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas,
uraian tugas, tanggung jawab tanggung jawab dan wewenang
dan wewenang sesuai butir a)
s/d e)
dalam Maksud dan Tujuan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti tentang pelaksanaan penyusunan
penyusunan dan evaluasi dan evaluasi regulasi
regulasi. (D,W)
W  Kepala laboratorium
3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan D Bukti tentang pelaksanaan pelayanan
laboratorium sesuai regulasi. (D,W) laboratorium sesuai regulasi
4. Ada bukti pengawasan D Bukti tentang pengawasan
pelaksanaan administrasi. (D,W) pelaksanaan administrasi
5. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti tentang pelaksanaan program kendali mutu
kendali mutu. (D,W) sesuai dengan TKRS 11 dan PMKP 6
6. Ada bukti pelaksanaan monitoring D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
dan evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium
pelayanan laboratorium. (D,W)
Standar AP 5.2
Semua staf laboratorium mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan
untuk mengerjakan pemeriksaan.
1. RS melakukan analisis pola D Bukti tentang analisis pola ketenagaan sesuai
ketenagaan staf laboratorium yang dengan KKS 2 dan KKS 2.1
adekuat untuk memenuhi
kebutuhan pasien. (D,W) W  Kepala SDM
 Kepala unit laboratorium
2. Staf laboratorium yang membuat D Bukti kredensial dari staf medis laboratorium
interpretasi, memenuhi yang membuat interpretasi sesuai dengan KKS
persyaratan kredensial (lihat juga 10
KKS 4, EP 1). (D,W) W
 Komite medis
 Sub komite kredensial
 Staf medis terkait
3. Staf laboratorium dan staf lain D Bukti kredensial dari staf pelaksanaan tes
yang melaksanakan tes termasuk termasuk staf klinis untuk melakukan Point of
yang mengerjakan tes di ruang Care Testing (POCT)
rawat (TRR / Point of Care
Testing) pasien, memenuhi W  Staf laboratorium
persyaratan kredensial (lihat juga  Staf klinis
KKS 4 EP 1).
(D,W)
4. Ada pelaksanaan supervisi D Bukti supervisi pelayanan laboratorium:
pelayanan laboratorium di RS. 1) bukti form ceklis
(D,W) 2) bukti pelaksanaan supervisi
W Kepala laboratorium
Standar AP 5.3
RS menyusun program manajemen risiko di laboratorium, dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di
dokumentasikan dan program sejalan dengan program manajemen risiko fasilitas dan program pencegahan
dan pengendalian infeksi.
1. Ada program manajemen risiko R Program tentang manajemen risiko di
menangani potensi risiko di laboratorium sesuai dengan MFK 2, MFK 4, MFK
laboratorium, sesuai regulasi RS 5
(R) dan PKPO 3.1
2. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti pelaksanaan program manajemen risiko

manajemen risiko sebagai merupakan bagian dari manajemen risiko RS
bagian dari manajemen risiko dan program PPI
RS dan program pencegahan
dan pengendalian infeksi (D,W) W  Penanggung jawab manajemen risiko
 PPI
3. Ada bukti laporan kepada D Bukti laporan dan bila ada kejadian
pimpinan RS paling sedikit satu
tahun sekali dan bila ada W  Komite/tim PMKP
kejadian. (D,W)  Kepala laboratorium
4. Ada pelaksanaan orientasi dan D Bukti pelaksanaan:
pelatihan berkelanjutan (ongoing) 1) Orientasi
bagi staf laboratorium tentang 2) Pelatihan berkelanjutan (ongoing)
prosedur keselamatan dan bagi staf laboratorium sesuai dengan KKS 7
keamanan untuk mengurangi dan KKS 8
risiko serta pelatihan tentang
prosedur baru yang W Staf laboratorium
menggunakan bahan berbahaya.
(lihat MFK.11;
TKRS.9; KKS.8) (D,W)
Standar AP 5.3.1
RS menetapkan regulasi bahwa unit laboratorium melaksanakan proses untuk mengurangi risiko infeksi
akibat paparan bahan-bahan dan limbah biologis berbahaya.
Maksud dan Tujuan AP 5.3.1 : Lihat SNARS 1
Dibawah ini diberikan daftar hal-hal yang harus ditangani dan persyaratan yang harus dilakukan,
a) pengendalian paparan aerosol
b) jas laboratorium, jubah atau baju dinas harus dipakai untuk perlindungan dan mencegah kontaminasi,
termasuk fasilitas “eye washer“ dan dekontaminasi.
c) almari bio-safety dipakai, jika perlu / sesuai kebutuhan
d) terdapat regulasi tentang pembuangan bahan infeksius, luka tusuk, terpapar dgn bahan infeksius.
Dalam ketentuan juga diatur, prosedur dekontaminasi, siapa yang harus dihubungi untuk mendapat
tindakan darurat, penempatan dan penggunaan peralatan keamanan. Untuk pengelolaan bahan
berbahaya disertakan MSDS (Material Safety Data Sheet) / LDP (Lembar Data Pengaman)
e) terdapat prosedur pengumpulan, transpor, penanganan spesimen secara aman. Juga diatur larangan
untuk makan, minum, pemakaian kosmetik, lensa kontak, pipet dimulut di tempat staf bekerja
melakukan kegiatannya
f) staf diberi pelatihan tentang tindakan, cara penularan dan pencegahan penyakit yang ditularkan melalui
darah dan komponen darah
g) terdapat prosedur untuk mencegah terpapar penyakit infeksi seperti tuberculosis, MERS dll.
Bila teridentifikasi masalah praktek laboratorium atau terjadi kecelakaan, maka ada tindakan korektif, dicatat
(dokumentasi), dilakukan evaluasi dan dilaporkan kpd Penangg-jawab / koordinator K3 RS.

1. Ada bukti unit laboratorium D Bukti pelaksanaan:
melaksanakan manajemen risiko 1) manajemen risiko fasilitas sesuai dengan
fasilitas dan risiko infeksi sesuai MFK 5 EP 3
regulasi di RS (D,W) 2) risiko infeksi sesuai dengan PPI 7.1
 Penanggung jawab manajemen risiko
2. Ada bukti pelaporan dan D Bukti tentang pelaporan dan penanganan staf
penanganan staf yang terpapar di yang terpapar di unit laboratorium sesuai dengan
unit laboratorium dicatat sesuai PPI 5
denganregulasi PPI RS dan
peraturan perundang-undangan W  Kepala laboratorium
(D,W)  Staf laboratorium
3. Ada bukti unit laboratorium D Bukti unit laboratorium menjalankan ketentuan
menjalankan ketentuan sesuai sesuai dengan butir a) s/d g) dalam maksud
dengan butir a) s/d g) dalam dan tujuan sesuai dengan MFK 5 EP 3
maksud dan tujuan (D,W)
4. Ada bukti dilakukan tindakan D Bukti pelaksanaan:
koreksi, dicatat, dievaluasi dan 1) dilakukan tindakan koreksi, dicatat
dilaporkan kepadapenanggung dan dievaluasi
jawab/koordinator K3 RS jika 2) bukti laporan tentang masalah dan
muncul masalah dan terjadi terjadi kecelakaan
kecelakaan (D,W)
W  K3RS
 Kepala laboratorium
Standar AP 5.3.2
Ada prosedur melaporkan hasil laboratorium yang kritis
Maksud dan Tujuan AP 5.3.2 : Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi yang disusun secara R Regulasi tentang penetapan hasil laboratorium
kolaboratif tentang hasil yang kritis termasuk pelaporan dan tindak
laboratorium yang kritis, lanjutnya, yang disusun secara kolaboratif
pelaporan oleh siapa dan kepada
siapa, dan tindak lanjutnya. (R)
2. Hasil laboratorium yang kritis D Bukti dalam RM tentanghasil laboratorium yang
dicatat didalam rekam medis kritis
pasien (lihat juga SKP 2 .1 EP
2 ) (D,W) W  DPJP
 PPJA
 Staf klinis
3. Ada bukti tindak lanjut dari D Bukti tentang penyusunan regulasi dan
pelaporan hasil laboratorium yang tindak lanjut dari pelaporan hasil
kritis secara kolaboratif. (D,W) laboratorium yang kritis secara kolaboratif.
W  DPJP
 PPJA
4. Ada bukti pelaksanaan evaluasi D Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
dan tindak lanjut terhadap seluruh terhadap seluruh proses
proses, agar memenuhi ketentuan
serta dimodifikasi sesuai W  DPJP
kebutuhan. (D,W)  PPJA
 Staf klinis
Standar AP 5.4
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium.

1. RS menetapkan kerangka waktu R Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian
penyelesaian pemeriksaan pemeriksaan laboratorium, termasuk waktu
laboratorium. (R) penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan
EP 3 dan pelaksanaan evaluasinya sesuai
dengan EP 2
2. Ada bukti pencatatan dan evaluasi D Bukti pencatatan dan evaluasi waktu
waktu penyelesaian pemeriksaan penyelesaian pemeriksaan laboratorium sesuai
laboratorium. (D,W) dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2
W  Staf laboratorium
 Penanggung jawab data
3. Ada bukti pencatatan dan evaluasi D Bukti pencatatan dan evaluasi waktu
waktu penyelesaian pemeriksaan penyelesaian pemeriksaan cito sesuai
cito. (D,W) dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2
Standar AP 5.5
RS menetapkan regulasi yang mengatur tentang uji fungsi, inspeksi, pemeliharaan, kalibrasi secara tetap
(regular) terhadap semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan di laboratorium dan hasil
pemeriksaan didokumentasikan.
Staf laboratorium harus memastikan semua peralatan laboratorium berfungsi dgn baik dan aman bagi
penggunanya. Lab menetapkan dan melaksanakan program pengelolaan peralatan laboratorium termasuk
peralatan yang merupakan kerjasama dgn pihak ketiga yang meliputi,
a) Uji fungsi
b) Inspeksi berkala
c) Pemeliharaan berkala
d) Kaliberasi berkala
e) Identifikasi dan inventarisasi peralatan laboratorium
f) Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat
g) Proses penarikan (recall)
h) Pendokumentasian
1. Ada regulasi dan program untuk R Program tentang pengelolaan peralatan
pengelolaan peralatan laboratorium( lihat MFK 8 ), termasuk alat yang
laboratorium yang meliputi butir a) tersedia melalui kontrak
s/d h) dalam Maksud dan Tujuan.
(R)
2. Ada bukti staf yang terlatih D Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf
melaksanakan uji fungsi dan yang terlatih, dengan bukti sertifikat
didokumentasikan. (D,W) pelatihan di dalam file kepegawaian
W Operator alat
3. Ada bukti staf yang terlatih D Bukti inspeksi:
melaksanakan inspeksi berkala 1) Bukti form ceklis
dan didokumentasikan. (D,W) 2) Bukti pelaksanaan inspeksi
oleh staf yang terlatih, dengan bukti
sertifikat pelatihan di dalam file
kepegawaian
W
 Operator alat
 Staf terkait
 IPSRS
4. Ada bukti staf yang terlatih D Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala
melaksanakan pemeliharaan oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat
berkala dan didokumentasikan. pelatihan di dalam file kepegawaian
(D,W)
W  Operator alat
 Staf terkait
 IPSRS

5. Ada bukti staf yang terlatih D Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh staf
melaksanakan kalibrasi berkala yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di
dan didokumentasikan. (D,W) dalam file kepegawaian
W  Operator alat
 Staf terkait
 IPSRS
6. Ada daftar inventaris peralatan D Bukti daftar inventaris peralatan laboratorium.
laboratorium. (D)
7. Ada bukti pelaksanaan monitoring D Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan

dan tindakan terhadap kegagalan terhadap kegagalan fungsi alat
fungsi alat dan didokumentasikan.
(D,W) W  Operator alat
 Staf terkait
 IPSRS
8. Ada bukti pelaksanaan bila terjadi D Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan
proses penarikan (recall) dan kembali (recall).
W  Operator alat
 Staf terkait
 IPSRS
9. Terhadap kegiatan a) s/d g ) dalam D Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut
Maksud dan tujuan dilakukan terhadap kegiatan a) s/d g) dalam Maksud dan
evaluasi berkala dan tindak lanjut Tujuan
(D,W)
W  Operator alat
 Staf terkait
 IPSRS
Standar AP 5.6
Reagensia essensial dan bahan lainnya tersedia secara teratur dan di evaluasi akurasi dan presisi hasilnya
Maksud dan Tujuan AP 5.6 : lihat SNARS 1
1. RS menetapkan pengelolaan R Regulasi tentang pengelolaan logistik
logistik laboratorium, reagensia laboratorium, reagensia essensial termasuk bila
esensial, bahan lain yang terjadi kekosongan
diperlukan, termasuk kondisi bila
terjadi kekosongan sesuai
(lihatjuga MFK.5, EP 1). (R)
2. Ada bukti pelaksanaan semua D 1) Bukti pelaksanaan semua reagensia esensial
reagensia esensial disimpan dan disimpan dan diberi label
diberi label, serta didistribusi 2) Bukti pelaksanaan distribusi
sesuai pedoman dari pembuatnya sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi
atau instruksi pada kemasannya pada kemasannya
(lihat juga MFK.5, EP 2). (D,O,W)
O Lihat tempat penyimpanan reagensia
 Staf farmasi
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen:
evaluasi/audit semua reagen. 1) Bukti form ceklis
(D,W) 2) Bukti pelaksanaan audit
 Staf farmasi
Standar AP.5.7
Ada regulasi tentang pengambilan, pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman, penyimpanan,
pembuangan spesimen dan dilaksanakan
Maksud dan Tujuan AP.5.7 : Lihat SNARS 1
Regulasi dan implementasi meliputi,

• Permintaan pemeriksaan
• Pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen
• Pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan pengawetan spesimen
• Penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking). Tracking adalah telusur spesimen bila ada
keluhan tidak ada hasil dari suatu spesimen yang telah dikirim atau bila ada permintaan mengulang
pemeriksaan. Telusur biasanya untuk spesimen yang diambil dalam waktu 24 jam.
Regulasi ini berlaku untuk spesimen yang dikirim ke laboratorium rujukan ,layanan laboratorium untuk
dilakukan pemeriksaan. Pada jaringan / cairan tubuh yang diambil dengan tindakan invasif, sebagai standar
penetapan diagnosis dilakukan pemeriksaan patologi anatomi (laboratorium internal atau rujukan)
1. Ada regulasi tentang pengambilan, R Regulasi tentang spesimen meliputi:
pengumpulan, identifikasi, 1) Pengambilan
pengerjaan, pengiriman, 2) Pengumpulan
pembuangan spesimen (R) 3) Identifikasi
4) Pengerjaan
5) Pengiriman
6) Pembuangan
2. Ada bukti pelaksanaan permintaan D Bukti permintaan pemeriksaan oleh PPA
pemeriksaan oleh PPA yang yang kompeten dan berwenang
kompeten dan berwenang (D,W)
W  PPA
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan pengambilan,
pengambilan, pengumpulan dan pengumpulan dan identifikasi spesimen
identifikasi spesimen sesuai sesuai regulasi
dengan regulasi (D,W) W
Staf laboratorium
4. Ada bukti pelaksanaan pengiriman, D Bukti pelaksanaan pengiriman,
pembuangan, penyimpanan, pembuangan, penyimpanan, pengawetan
pengawetan spesimen sesuai spesimen
dengan regulasi (D,W) W
Staf laboratorium
5. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan penerimaan, penyimpanan,
penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking)
telusur spesimen (tracking) sesuai
dengan W Staf laboratorium
regulasi. (D,W)
6. Ada bukti pengelolaan D Bukti pengelolaan pemeriksaan jaringan /
pemeriksaan jaringan/cairan cairan
sesuai dengan regulasi. (D,W) W
Staf laboratorium
7. Ditetapkan prosedur bila D Bukti pelaksanaan rujukan
menggunakan laboratorium
rujukan. (D)
Standar AP 5.8
RS menetapkan nilai normal dan rentang nilai untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium klinis.
1. Ada regulasi tentang penetapan R Regulasi tentang penetapan dan evaluasi
dan evaluasi rentang nilai normal rentang nilai normal
untuk interpretasi, pelaporan hasil
laboratorium klinis. (R)
2. Pemeriksaan laboratorium harus D Bukti permintaan pemeriksaan laboratorium
dilengkapi dengan permintaan dilengkapi dengan permintaan tertulis disertai
pemeriksaan tertulis disertai dengan ringkasan klinis
dengan ringkasan klinis. (D,W)
W  DPJP
3. Setiap hasil pemeriksaan D Bukti hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi
laboratorium dilengkapi dengan denganrentang nilai normal
rentang nilai normal. (D)
Standar AP 5.9
RS menetapkan regulasi untuk melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan laboratorium, di evaluasi
dan dicatat sebagai dokumen.
Kendali mutu yang baik sangat esensial bagi pelayanan laboratorium agar laboratorium dapat memberikan
layanan prima.
Program kendali mutu (pemantapan mutu internal – PMI) mencakup tahapan Pra-analitik, Analitik dan Pasca
analitik yang memuat antara lain
a) Validasi tes yang digunakan untuk tes akurasi, presisi, hasil rentang nilai
b) Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh staf yang kompeten
c) Reagensia di tes (lihat juga, AP.5.6)
d) Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan
e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
1. RS menetapkan program mutu R Program mutu laboratorium klinik,termasuk AP
laboratorium klinik meliputi a) s/d 5.9.1 sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6
e) di Maksud dan tujuan. (R) EP 2
2. Ada bukti pelaksanaan validasi D Bukti pelaksanaan validasi metoda tes

metoda tes. (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan surveilans D Bukti pelaksanaan surveilans harian
harian dan pencatatan hasil dan pencatatan hasil pemeriksaan
pemeriksaan.(D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan tes reagen. D Bukti pelaksanaan tes reagen
(D,W)
5. Ada bukti pelaksanaan tindakan D Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat
koreksi cepat dan dokumentasinya
terhadap masalah yang timbul. W  Kepala laboratorium
(D,W  Staf laboratorium
Standar AP 5.9.1
Ada proses untuk pemantapan mutu eksternal sebagai tes pembanding mutu.
Maksud dan Tujuan AP 5.9.1 : lihat SNARS 1
1. Ada bukti pelaksanaan PME (D) D Bukti pelaksanaan PME
2. Ada bukti tindak lanjut dari hasil D Bukti tindak lanjut dari hasil PME
PME (D)
Standar AP 5.10
Laboratorium rujukan yang bekerja sama dengan RS mempunyai ijin, terakreditasi, ada sertifikasi dari pihak
yang berwenang
1. Ada bukti ijin dan atau D Bukti izin dan sertifikasi laboratorium rujukan
sertifikasi laboratorium
rujukan. (D,W) W  Kepala laboratorium
2. Ada bukti pelaksanaan PME D Bukti pelaksanaan PME laboratorium rujukan.
laboratorium rujukan. (D,W)
3. Ada staf yang bertanggung jawab D Bukti penetapan staf yang bertanggung jawab
mereview dan menindak lanjuti mereview dan menindaklanjuti hasil pemeriksaan
hasil pemeriksaan laboratorium dari laboratorium rujukan
yang diberikan. (D,W)
 Staf laboratorium terkait

4. Laporan tahunan PME D Bukti laporan tahunan PME laboratorium
laboratorium rujukan diserahkan rujukan
kepada pimpinan RS untuk W
evaluasi kontrak klinis tahunan.  Kepala laboratorium
(D,W)  Staf laboratorium terkait
PELAYANAN DARAH
Standar AP 5.11
RS menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan darah dan menjamin pelayanan yang
diberikan sesuai peraturan perundang-undangan dan standar pelayanan
Maksud dan Tujuan AP 5.11, AP 5.11.1 dan AP 5.11.2
Pelayanan darah, yang diselenggarakan di RS, harus berada dibawah tanggung jawab seorang profesional
dengan pendidikan, keahlian, pengalaman yang memenuhi syarat dan berdasar peraturan perundang-
undangan dalam hal ini kerjasama dengan PMI (Palang Merah Indonesia). Staf tersebut bertanggung jawab
terhadap semua aspek pelayanan darah di RS.
Lingkup pelayanan meliputi penetapan, pelaksanaan, dokumentasi dan proses untuk,
a) Permintaan darah
b) Penyimpanan darah
c) Tes kecocokan
d) Distribusi darah
1. Ada regulasi tentang penyediaan R Regulasi tentang penyediaan dan
dan pelayanan darah meliputi a) pelayanan darah, termasuk bank darah RS
s/d d) pada maksud dan tujuan
perundang-undangan. (R)
2. Pemberian darah harus D 1) Bukti tentang penjelasan tentang tujuan,
mendapatkan persetujuan dari manfaat, risiko dan komplikasi
pasien atau keluarga, yang pemberian transfusi darah dan produk
sebelumnya telah mendapatkan darah
penjelasan tentang tujuan, 2) Bukti persetujuan pemberian darah
manfaat, risiko dan komplikasi dan produk darah sesuai dengan PAB
pemberian transfusi darah dan W 7.1
produk darah. (D,W) (Lihat juga
HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4)  PPA
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
3. Ada bukti dilaksanakan monitoring D 1) Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
dan evaluasi pemberian transfusi pemberian transfusi darah dan produk
darah dan produk darah dan darah
dilaporkan bila terjadi reaksi 2) Bukti pelaksanaan laporan bila terjadi
transfusi. (D,W) (Lihat juga PAP reaksi transfusi sesuai dengan PMKP 9.2
3.3 dan PMKP 9.2 EP 2) W EP 2
 Staf klinis
 Penanggung jawab manajemen risiko
 Tim KPRS
Standar AP 5.11.1
RS menetapkan regulasi bahwa seorang profesional yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab
untuk penyelenggaraan pelayanan darah dan menjamin pelayanan yang diberikan sesuai peraturan
perundangan dan standar pelayanan
1. Seorang profesional yang R Regulasi tentang penetapan penanggung
kompeten dan berwenang, jawab pelayanan darah dan transfusi yang
ditetapkan bertanggungjawab kompeten dan berwenang
untuk pelayanan darah dan
tranfusi (lihat juga, PAP.3.3;
TKRS.9) (R)
2. Ada supervisi meliputi a) s/d d) di D Bukti supervisi :
maksud dan tujuan.(D,W)  Bukti form check list (ceklis)
 Bukti pelaksanaan supervisi
W Penanggung jawab pelayanan darah

Standar AP 5.11.2
RS menetapkan program dan pelaksanaan kendali mutu pelayanan darah sesuai peraturan perundang-
undangan

1. Ditetapkan program kendali mutu. R Regulasi tentang program kendali mutu
(R) sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6
EP 2
2. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti pelaksanaan program kendali mutu
kendali mutu. (D,W)
W
PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK, IMAJING DAN RADIOLOGI INTERVENSIONAL
Standar AP 6
Pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional (RIR ) tersedia untuk memenuhi kebutuhan
pasien, semua pelayanan ini memenuhi peraturan perundang undangan
1. Ada regulasi tentang R 1) Pedoman pengorganisasian Radiodiagnostik,
pengorganisasian dan pengaturan Imajing dan Radiologi Intervensional (RIR )
pelayanan Radiodiagnostik, sesuai dengan TKRS 9 EP 1
Imajing dan Radiologi 2) Pedoman pelayanan Radiodiagnostik,
Intervensional (RIR ) secara Imajing dan Radiologi Intervensional (RIR)
terintegrasi (R) secara terintegrasi, termasuk EP 4 dan EP
5, sesuai
dengan TKRS 10 EP 1
2. Ada pelayanan Radiodiagnostik, O Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasil
Imajing dan Radiologi pemeriksaan
Intervensional ((RIR ) tersedia 24
jam (O, W) W  Staf klinis
 Staf RIR
3. Ada daftar spesialis dalam bidang D Daftar dokter spesialis dalam bidang diagnostik
diagnostik khusus dapat dihubungi khusus
jika dibutuhkan ( D,W )
W Staf RIR tentang daftar spesialis dalam

bidang diagnostik khusus
4. Pemilihan RIR di luar RS (pihak D 1) Bukti pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga)
ketiga) untuk kerjasama untuk kerjasama, berdasarkan sertifikat
berdasarkan pada sertifikat mutu mutu
dan diikuti perjanjian kerjasama 2) Perjanjian kerjasama sesuai dengan TKRS
sesuai peraturan perundang- 6 Sesuai dengan AP 6.8 EP 1
undangan. (D,W) W
 Direktur
 Kepala RIR
5. Ada bukti pelaksanaan rujukan RIR D Bukti form rujukan melalui RIR RS
keluar RS (pihak ketiga) harus
melalui RIR RS. (D,W) W  Staf RIR
 Staf klinis
Standar AP 6.1
RS menetapkan regulasi bahwa seorang (atau lebih) yang kompeten dan berwenang, bertanggung-jawab
mengelola pelayanan RIR
Pelayanan RIR berada dibawah pimpinan seorang atau lebih yang kompeten dan berwenang memenuhi
persyaratan peraturan perundang-undangan. Orang ini bertanggung jawab mengelola fasilitas dan
pelayanan RIR , termasuk pemeriksaan yang dilakukan di tempat tidur pasien (point-of-care testing), juga
tanggung jawabnya dalam melaksanakan regulasi RS secara konsisten, seperti pelatihan, manajemen
logistik, dsb.
Sedangkan supervisi sehari hari tetap dijalankan oleh pimpinan unit yang mengerjakan pemeriksaan.
Spesialisasi atau sub spesialisasi pelayanan radiologi harus berada dibawah pengarahan seorang
profesional sesuai bidangnya.
Tanggung-jawab pimpinan pelayanan RIR.
a) Menyusun dan evaluasi regulasi
b) Terlaksananya pelayanan RIR sesuai regulasi
c) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
d) Melaksanakan program kendali mutu.
e) Memonitor dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR
1. Rumah sakit menetapkan seorang R Regulasi tentang penetapan seorang (atau
(atau lebih) tenaga profesional lebih) tenaga profesional yang kompeten dan
untuk memimpin pelayanan RIR berwenang untuk memimpin pelayanan RIR
terintegrasi disertai uraian tugas, disertai uraian tugas, tanggung jawab dan
tanggung jawab dan wewenang wewenang
sesuai butir a) sampai dengan e)
dalam maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti tentang pelaksanaan penyusunan

penyusunan dan evaluasi dan evaluasi regulasi
regulasi. (D,W)
W  Kepala RIR
 Staf RIR
3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan D Bukti tentang pelaksanaan pelayanan RIR
RIR sesuai regulasi. (D,W) sesuai regulasi
W  Kepala RIR
 Staf RIR
4. Ada bukti pengawasan D Bukti tentang pengawasan
pelaksanaan administrasi. (D,W) pelaksanaan administrasi
W  Kepala RIR
 Staf RIR
5. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti tentang pelaksanaan program kendali mutu
kendali mutu. (D,W) sesuai dengan TKRS 11 dan PMKP 6
W  Kepala RIR
 Staf RIR
6. Ada bukti pelaksanaan monitoring D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR
pelayanan RIR (D,W)
W  Kepala RIR
 Staf RIR
Standar AP 6.2
Semua staf RIR mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk
mengerjakan pemeriksaan.
1. RS melakukan analisis pola D Bukti tentang analisis pola ketenagaan sesuai
ketenagaan staf RIR yang dengan KKS 2 dan KKS 2.1
adekuat untuk memenuhi
kebutuhan pasien (D,W) (lihat W  Kepala SDM
juga TKRS 9.Ep2. PMKP 6 EP2)  Kepala RIR
2. Staf RIR dan staf lain yang D Bukti kredensial dari staf pelaksanaan tes
melaksanakan tes termasuk termasuk staf klinis untuk melakukan Point of
yang mengerjakan pelayanan Care Testing (POCT)
pasien di tempat tidur (point-of-
care test) pasien, memenuhi W  Komite medis
persyaratan kredensial (lihat juga  Sub komite kredensial
KPS.4, EP 1). (D,W)  Staf medis terkait
3. Staf RIR yang membuat D Bukti kredensial dari staf medis RIR yang
interpretasi / ekpertise, membuat interpretasi sesuai dengan KKS
memenuhi persyaratan 10
kredensial. (lihat juga KPS.4, EP W
1). (D,W)  Staf RIR
 Staf klinis
4. Ada pelaksanaan supervisi D Bukti supervisi pelayanan (RIR I):
pelayanan RIR di RS. (D,W 1) bukti form ceklis
) 2) bukti pelaksanaan supervisi
W Kepala RIR

Standar AP 6.3
RS menyusun program manajemen risiko di pelayanan RIR, dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di
dokumentasikan dan program sejalan dengan progar manajemen risiko fasilitas dan program pencegahan
dan pengendalian infeksi. (lihat juga MFK 5)
Maksud dan Tujuan AP.6.3 dan AP 6.3.1 : Lihat SNARS
1 Manajemen keamanan radiasi meliputi,
a) Kepatuhan terhadap standar yang berlaku dan peraturan perundang-undangan
b) Kepatuhan terhadap standar dari manjemen fasilitas, radiasi dan program pencegahan dan
pengendalian infeksi
c) Tersedianya APD sesuai pekerjaan dan bahaya yang dihadapi
d) Orientasi bagi semua staf pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional (RIR )
tentang praktek dan prosedur keselamatan
e) Pelatihan (in service training) bagi staf untuk pemeriksaan baru dan menangani bahan berbahaya produk
baru (lihat juga, MFK.4; MFK.4.1; MFK.5)
1. RS menetapkan program R Program tentang manajemen risiko di RIR
manajemen risiko menangani sesuai dengan MFK 2, MFK 4, MFK 5 dan
potensi risiko keamanan radiasi PKPO 3.1
di pelayanan RIR sesuai butir a)
s/d
e) dalam Maksud dan Tujuan. (R,)
( lihat juga MFK 4 EP 1)
2. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti pelaksanaan program manajemen risiko
manajemen risiko yang merupakan merupakan bagian dari manajemen risiko RS
bagian dari manajemen risiko RS dan program PPI
(radiasi) dan program pencegahan
dan pengendalian infeksi (D,W ) W  Penanggung jawab manajemen risiko
 PPI
3. Ada bukti laporan kepada D Bukti laporan dan bila ada kejadian
pimpinan RS paling sedikit satu
tahun sekali dan bila ada W  Komite/tim PMKP
kejadian. (D,W) (lihat juga MFK 3)  Kepala RIR
 Staf RIR
4. Diadakan orientasi dan pelatihan D Bukti pelaksanaan:
berkelanjutan (ongoing) bagi staf 1) Orientasi
RIR tentang prosedur keselamatan 2) Pelatihan berkelanjutan (ongoing)
dan keamanan untuk mengurangi bagi staf RIR sesuai dengan KKS 7 dan KKS 8
risiko serta pelatihan tentang
prosedur baru yang menggunakan
bahan berbahaya (lihat juga,
MFK.11; TKRS.9; KPS.8) (D,O,W) W Staf RIR
Standar AP 6.3.1
Rumah Sakit menetapkan bagaimana mengidentifikasi dosis maksimun radiasi untuk setiap pemeriksaan
Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional
1. RS menetapkan regulasi sebelum R Regulasi tentang :
dilakukan pemeriksaan RIR harus 1) Proses identifikasi dosis maksimun
ada penjelasan dari Radiolognya radiasi untuk setiap RIR sesuai EP 2
dan harus ada persetujuan dari 2) Penjelasan dari Radiolog sebelum
pasien atau keluarga (R) dilakukan RIR
3) Persetujuan dari pasien atau
keluarga sebelum dilakukan
pemeriksaan RIR
4) Risiko radiasi diidentifikasi sesuai EP 4
2. RS melaksanakan identifikasi dosis D Bukti identifikasi dosis maksimun radiasi untuk
maksimun radiasi untuk setiap setiap pemeriksaan (RIR ),
pemeriksaan RIR , (D,W).
W Staf RIR dapat menjelaskan berapa
dosis maximum radiasi.

3. Ada pelaksanaan edukasi D Bukti pelaksanaan edukasi tentang dosis
tentang dosis untuk untuk pemeriksaan imaging
pemeriksaan imaging (D.W)
W Staf RIR dapat menjelaskan pelaksanaan edukasi
tentang dosis untuk pemeriksaan imaging
4. Ada bukti risiko radiasi D Bukti identifikasi risiko radiasi .
diidentifikasi melalui proses
yang spesifik atau alat yang O Memperhatikan bagaimana mereka
spesifik, untuk staf dan pasien menggunakan alat untuk mengurangi risiko
yang mengurangi risiko (apron, radiasi a.l. APD (Alat Pelindung Diri)
TLD, thermoluminescent
dosimeter, dan yang sejenis) W
Staf RIR dapat menjelaskan bagaimana
(lihat MFK 5 EP 3) (D,O,W) mereka menggunakan alat untuk mengurangi
risiko radiasi
Standar AP 6.4
RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi
Intervensional.
1. RS menetapkan kerangka waktu R Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian
penyelesaian pemeriksaan RIR (R) pemeriksaan RIR, termasuk waktu
penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan
EP 3 dan pelaksanaan evaluasinya sesuai
dengan EP 2
2. Dilakukan pencatatan dan evaluasi D Bukti pencatatan dan evaluasi waktu
waktu penyelesaian pemeriksaan penyelesaian pemeriksaan RIR sesuai dengan
RIR. (D,W) TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2
W  Staf RIR
3. Dilakukan pencatatan dan evaluasi D Bukti pencatatan dan evaluasi waktu
waktu penyelesaian pemeriksaan penyelesaian pemeriksaan cito sesuai
cito. (D,W) (lihat juga, PAB.7) dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2
W  Staf RIR
Standar AP 6.5
RS menetapkan regulasi yang mengatur tentang uji fungsi, inspeksi, pemeliharaan, kalibrasi secara tetap
(regular) terhadap semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan di bagian Radiodiagnostik, Imajing
dan Radiologi Intervensional dan hasil pemeriksaan didokumentasikan.
Staf RIR harus memastikan semua peralatan RIR berfungsi dengan baik dan aman bagi pengguna
/petugas dan pasien.
Pengadaan peralatan pelayanan RIR agar secara bertahap kearah teknologi radiologi digital dan dapat
dilakukan dengan teleradiologi.
Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional (RIR ) menetapkan dan melaksanakan
program pengelolaan peralatan RIR termasuk peralatan yang merupakan kerjasama dengan pihak
ketiga yang meliputi,
a) Uji fungsi
b) Inspeksi berkala
c) Pemeliharaan berkala
d) Kaliberasi berkala
e) Identifikasi dan inventarisasi peralatan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional.
f) Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat
g) Proses penarikan (recall)
h) Pendokumentasian (lihat juga, MFK.8; MFK.8.1)
1. Ada regulasi dan program untuk R Program tentang pengelolaan peralatan
pengelolaan peralatan pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi
RIR yang meliputi butir a) s/d h) Intervensional ( lihat MFK 8 ), termasuk alat
dalam Maksud dan Tujuan. (R) yang
tersedia melalui kontrak

2. Ada bukti staf yang terlatih D Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf
melaksanakan uji fungsi dan yang terlatih, dengan bukti sertifikat
didokumentasikan. (D,W) pelatihan di dalam file kepegawaian
W Operator alat
3. Ada bukti staf yang terlatih D Bukti inspeksi:
melaksanakan inspeksi berkala 1) Bukti form ceklis
dan didokumentasikan. (D,W) 2) Bukti pelaksanaan inspeksi
oleh staf yang terlatih, dengan bukti
sertifikat pelatihan di dalam file
kepegawaian
W
 Operator alat
 Staf terkait
 IPSRS
4. Ada bukti staf yang terlatih D Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala
melaksanakan pemeliharaan oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat
berkala dan didokumentasikan. pelatihan di dalam file kepegawaian
(D,W)
W  Operator alat
 Staf terkait
 IPSRS
5. Ada bukti staf yang terlatih D Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh staf
melaksanakan kalibrasi berkala yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di
dan didokumentasikan. (D,W) dalam file kepegawaian
W  Operator alat
 Staf terkait
 IPSRS
6. Ada daftar inventaris peralatan D Bukti daftar inventaris peralatan Radiodiagnostik,
pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional
Imajing Dan Radiologi
Intervensional (RIR ). (D.W) W  Operator alat
(lihat juga MFK.8, EP 2)  Staf terkait
 IPSRS
7. Ada bukti pelaksanaan monitoring D Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan
dan tindakan terhadap kegagalan terhadap kegagalan fungsi alat
fungsi alat dan didokumentasikan.
(D,W) W  Operator alat
 Staf terkait
 IPSRS
8. Ada bukti pelaksanaan bila terjadi D Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan
proses penarikan (recall) dan kembali (recall).
W  Operator alat
 Staf terkait
 IPSRS
9. Terhadap kegiatan a) sampai D Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut
dengan h) dalam Maksud dan terhadap kegiatan a) s/d h ) dalam Maksud dan
tujuan dilakukan evaluasi berkala Tujuan
dan tindak lanjut ( D,W )
W  Operator alat
 Staf terkait
 IPSRS
Standar AP 6.6
Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara teratur.
1. RS menetapkan film x-ray dan R Regulasi tentang film x-ray dan bahan lain yang
bahan lain yang diperlukan (lihat diperlukan
juga MFK.5, EP 1). (R)

2. Ada regulasi tentang pengelolaan R Regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-
logistik Film x-ray, reagens, dan ray, reagens, dan bahan lainnya termasuk bila
bahan lainnya, termasuk kondisi terjadi kekosongan
bila terjadi kekosongan sesuai
(R). (lihat juga MFK 5 EP 2)
3. Semua film x-ray disimpan dan D 1) Bukti pelaksanaan semua film x-ray
diberi label, serta didistribusi disimpan dan diberi label
sesuai pedoman dari pembuatnya 2) Bukti pelaksanaan distribusi
atau instruksi pada kemasannya sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi
(lihat juga MFK.5, EP 2). (D,O,W) pada kemasannya
O Lihat tempat penyimpanan film x-ray
W  Staf Radiodiagnostik, Imajing Dan

Radiologi Intervensional
 Staf farmasi
4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua
evaluasi/audit semua perbekalan perbekalan terkait pemeriksaan:
terkait pemeriksaan. (D,W) 1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan audit
W  Staf RIR
 Staf farmasi
Standar AP 6.7
RS menetapkan program kendali mutu, dilaksanakan, divalidasi dan didokumentasikan.
Kendali mutu yang baik sangat penting untuk menjamin pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi
Intervensional (RIR ) yang prima (lihat juga, TKRS.11). Prosedur kendali mutu memuat:
a) Validasi metoda tes digunakan untuk presisi dan akurasi
b) Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten dan berwenang
c) Koreksi cepat jika diketemukan masalah
d) Audit terhadap a.l : film, kontras, kertas USG, cairan developer, fixer
e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
Elemen Penilaian AP.6.7 Telusur Skor
1. RS menetapkan program mutu R Program mutu RIR, sesuai dengan TKRS 11 EP
pelayanan RIR meliputi a) s/d e) 2 dan PMKP 6 EP 2
sesuai maksud dan tujuan. (lihat
juga TKRS 11 )(R)
2. Ada bukti pelaksanaan validasi tes D Bukti pelaksanaan validasi metoda tes
metoda (D,W)
W  Kepala RIR
 Staf RIR
3. Ada bukti pengawasan harian hasil D Bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan
pemeriksaan imajing oleh staf imajing
radiologi yang kompeten dan
berwenang. (D,W) W  Kepala RIR
 Staf RIR
4. Ada bukti pelaksanaan koreksi D Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat
cepat jika diketemukan masalah.
(D,W) W  Kepala RIR
 Staf RIR
5. Ada bukti audit terhadap antara D Bukti pelaksanaan audit.
lain : film, kontras, kertas USG,
cairan developer, fixer. (D,W) W  Kepala RIR
 Staf RIR
6. Ada dokumentasi hasil dan D Bukti dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
tindakan koreksi. (D,W)
W  Kepala RIR
 Staf RIR

Standar AP 6.8
RS bekerja sama dgn Pelayanan Radiodiagnostik Imajing Radiologi intervensional rujukan yang sudah
terakreditasi.
1. Ada bukti ijin atau sertifikasi RIR D Bukti izin dan sertifikasi RIR rujukan sesuai
rujukan ( D ) dengan AP 6. EP4
 Kepala RIR rujukan

 Staf RIR
2. Ada bukti pelaksanaan kontrol D Bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan RIR
mutu pelayanan RIR rujukan. rujukan
(D,W)
W  Kepala RIR
 Staf RIR
3. Ada Staf yang bertanggung jawab D Bukti penetapan staf yang bertanggung jawab
mereview dan menindaklanjuti mereview dan menindaklanjuti hasil pemeriksaan
atas hasil kontrol mutu dari dari RIR rujukan
pelayanan RIR rujukan, dan
mereview hasil kontrol mutu (D,W) W  Kepala RIR
 Staf RIR terkait
4. Laporan tahunan hasil kontrol D Bukti laporan tahunan hasil kontrol mutu
mutu pelayanan RIR rujukan pelayanan RIR rujukan
diserahkan kepada pimpinan RS
untuk evaluasi kontrak klinis
tahunan (D)

PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN
(PAP)
PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN

Standar PAP 1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk pemberian asuhan yang seragam kepada pasien.
Maksud dan Tujuan PAP 1 : Lihat SNARS 1
Asuhan pasien yang seragam terefleksi sebagai berikut:
a) akses untuk asuhan dan pengobatan yang memadai dan diberikan oleh PPA yang kompeten tidak
bergantung pada hari setiap minggu atau waktunya setiap hari (“3-24-7”);
b) penggunaan alokasi sumber daya yang sama, antara lain staf klinis dan pemeriksaandiagnostik untuk
memenuhi kebutuhan pasien pada populasi yang sama;
c) pemberian asuhan yang diberikan kepada pasien, contoh pelayanan anestesi sama di semua unit
pelayanan di rumah sakit;
d) pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama menerima asuhan keperawatan yang setara
di seluruh rumah sakit;
e) penerapan serta penggunaan regulasi dan form dalam bidang klinis antara lain metode asesmen IAR
(Informasi, Analisis, Rencana), form asesmen awal-asesmen ulang, panduan praktik klinis (PPK), alur klinis
terintegrasi/clinical pathway, pedoman manajemen nyeri, dan regulasi untuk berbagai tindakan antara
lain water sealed drainage, pemberiantransfusi darah, biopsi ginjal, pungsi lumbal, dsb.
Elemen Penilaian PAP 1 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pelayanan yang seragam
bagi pimpinan unit pelayanan dengan memuat butir a) sampai dengan e) di
untuk bekerja sama memberikan maksud dan tujuan
proses asuhan seragam dan
mengacu pada peraturan
perundang-undangan yang
berlaku. (R)
2. Asuhan seragam diberikan sesuai D Bukti di rekam medis tentang asuhan
persyaratan sesuai butir a) sampai seragam sesuai butir a) sampai dengan e)
dengan e) dimaksud dan tujuan
PAP 1. (D,W) W  DPJP
 PPJA
 MPP
 Kepala/staf unit pelayanan
 Pasien
Standar PAP 2
Ditetapkan proses untuk melakukan integrasi serta koordinasi pelayanan dan asuhan kepada setiap pasien
Pelaksanaan Asuhan Pasien Terintegrasi pusatnya adalah pasien dan mencakup elemen antara lain sebagai
berikut:
 Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga. (lihat PAP 4, PAP 2, PAP 5);
 DPJP sebagai Ketua tim PPA (Clinical Team Leader);
 PPA bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional, antara lain memakai
Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan PPA lainnya disertai Alur Klinis
terintegrasi/Clinical Pathway, dan Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi/CPPT;
 Perencanaan Pemulangan Pasien/Discharge Planning terintegrasi;
 Asuhan Gizi Terintegrasi (lihat PAP 5); Manajer Pelayanan Pasien/Case Manager.
Pendokumentasian di rekam medis merupakan alat untuk memfasilitasi dan menggambarkan integrasi serta
koordinasi asuhan. Secara khusus, setiap PPA mencatat observasi dan pengobatan di rekam medis pasien.
Demikian juga, setiap hasil atau simpulan dari rapat tim atau diskusi pasien dicatat dlm CPPT. (lihat juga
PAP5, EP 2)
1. Ada regulasi yangmengatur R Regulasi tentang pelayanan dan asuhan
pelayanan danasuhan terintegrasi terintegrasi, termasuk tentang :
didan antar berbagai unit 1) pengintegrasian pelayanan oleh
pelayanan. (R) MPP/ CaseManager
2) integrasi asuhan pasien sesuai butir-butir
di maksud-tujuan
3) asesmen dengan metode IAR

4) EP 2 dan 3, serta PAP 2.1 EP 3, 4, 5
5) komunikasi antar PPA dan
pendokumentasiannya sesuai EP 4
2. Rencana asuhan diintegrasikan dan D Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan
dikoordinasikan di dan antar diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar
berbagai unit pelayanan. (lihat juga berbagai unit pelayanan, juga untuk bukti PAP 2.1,
ARK 2, EP 3). (D,O,W) PAP 5.
O Lihat form antara lain form CPPT, form tindakan

askep/nurse’s note, form MPP
W  PPA
 Kepala unit Pelayanan
 MPP
3. Pemberian asuhan diintegrasikan D Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan
dan dikoordinasikan di dan antar diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar
berbagai unit pelayanan. berbagai unit pelayanan, juga untuk bukti PAP 2.1,
(D,O,W) PAP 5.
O Lihat form antara lain form CPPT, form tindakan

askep/nurse’s note, form MPP
W  PPA
 Kepala unit Pelayanan
 MPP
4. Hasil atau simpulan rapat dari D Bukti di rekam medis tentang simpulan rapat dari
tim PPA atau diskusi lain tentang Tim PPA atau komunikasi keseharian dalam
kerjasama didokumentasikan asuhan terintegrasi antar PPA
dalam CPPT. (D,W)
W PPA
Standar PAP 2.1
Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat dan di dokumentasikan
Catatan: satu rencana asuhan terintegrasi dengan sasaran-sasaran yang diharapkan oleh PPA lebih baik
daripada rencana terpisah oleh PPA masing-masing. Rencana asuhan yang baik menjelaskan asuhan
individual, objektif, dan sasaran dapat diukur untuk memudahkan asesmen ulang serta revisi rencana asuhan.
(lihat PPK 4)
Elemen Penilaian PAP 2.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi asuhan untuk setiap R Regulasi tentang rencana asuhan oleh PPA
pasien direncanakan oleh dokter dengan metode IAR, termasuk tentang EP 2, 3, 4
penanggung jawab pelayanan dan 5
(DPJP), perawat, dan PPA lainnya
sesudah pasien masuk rawat inap.
(R)
2. Rencana asuhan dibuat untuk D Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan
setiap pasien dan dicatat oleh
PPA yang memberikan asuhan di W PPA PPA
rekam medis pasien. (D,W)
3. Rencana asuhan pasien terintegrasi D Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan
dibuat dengan sasaran berdasar pasien terintegrasi dengan sasaran
atas data asesmen awal dan
kebutuhan pasien. (D,W) W PPA
4. Rencana asuhan dievaluasi D Bukti di rekam medis tentang evaluasi rencana
secara berkala sesuai dengan asuhan secara berkala
kondisi pasien, dimutakhirkan,
atau direvisi oleh tim PPA W PPA
berdasar atas asesmen ulang.
(D,W)
5. Perkembangan tiap pasien D Bukti di rekam medis tentang perkembangan
dievaluasi berkala dan dibuat pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada
notasi pada CPPT oleh DPJP CPPT oleh DPJP sesuai dengan kebutuhan dan
sesuai dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh DPJP
diverifikasi harian oleh DPJP.
(D,W) W PPA
Standar PAP 2.2
Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur metode memberi instruksi
Maksud dan Tujuan PAP 2.2 : Lihat SNARS 1
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang tata cara pemberian instruksi
tata cara pemberian instruksi. (R) termasuk tentang EP 3 dan 4
2. Instruksi diberikan hanya oleh D Bukti pemberian intruksi oleh PPA, disertai SPK
mereka yang kompeten dan dan RKK
berwenang (lihat KKS 3). W
(D,W) PPA
3. Permintaan untuk pemeriksaan D Bukti form pemeriksaan laboratorium dan diagnostik
laboratorium dan diagnostik imajing memuat indikasi klinis
imajing harus disertai indikasi
klinis apabila meminta hasilnya W  DPJP
berupa interpretasi. (D,W)  Staf unit laboratorium
 Staf unit radiologi
4. Instruksi didokumentasikan di D Bukti dalam rekam medis tentang pemberian
lokasi tertentu di dalam berkas instruksi
rekam medis pasien. (D,W) W
PPA
Standar PAP 2.3
Rumah sakit menetapkan regulasi tindakan klinis dan diagnostik yang diminta, dilaksanakan dan diterima
hasilnya, serta disimpan di berkas rekam medis pasien
1. Ada regulasi tentang tindakan klinis R Regulasi tentang tindakan klinis dan tindakan
dan diagnostik serta diagnostik serta pencatatannya di rekam medis,
pencatatannya di rekam medis. termasuk tentang EP 2, 3 dan 4
(R)
2. Staf yang meminta beserta apa D Bukti dalam rekam medis tentang alasan
alasan dilakukan tindakan dicatat di permintaan
rekam medis pasien. (D)
3. Hasil tindakan dicatat di rekam D Bukti di rekam medis tentang hasil tindakan
medis pasien. (D)
4. Pada pasien rawat jalan bila D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen
dilakukan tindakan diagnostik bila dilakukan tindakan diagnostik
invasif/berisiko harus dilakukan invasif/berisiko
asesmen serta pencatatannya W
dalam rekam medis. (D,W)  DPJP
 Kepala/staf unit pelayanan diagnostik
antara lain Unit Laboratorium, Unit
Radiologi
Standar PAP 2.4
Pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan yang tidak
diharapkan.
1. Pasien dan keluarga diberikan D Bukti pelaksanaan pemberian informasi hasil
informasi tentang hasil asuhan asuhan dan pengobatan
dan pengobatan (lihat juga
HPK 2.1.1, EP 1). (D,W) W  DPJP
 PPA lainnya
 Pasien/keluarga
2. Pasien dan keluarga diberikan D Bukti pelaksanaan pemberian informasi hasil
informasi tentang hasil asuhan asuhan dan pengobatan yang tidak diharapkan
dan pengobatan yang tidak
diharapkan (lihat juga HPK 2.1.1, W  DPJP
P 2). (D,W)  PPA lainnya
 Pasien/keluarga
PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN PELAYANAN RISIKO TINGGI
Standar PAP 3
Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa asuhan pasien risiko tinggi dan pemberian pelayanan risiko tinggi
diberikan berdasar atas panduan praktik klinis dan peraturan perundangan-undangan.
1. Ada regulasi proses identifikasi R Regulasi tentang proses identifikasi pasien risiko
pasien risiko tinggi dan pelayanan tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan
risiko tinggi sesuai dengan populasi pasiennya, disertai penetapan risiko
populasi pasiennya serta tambahan yang mungkin berpengaruh pada pasien
penetapan risiko tambahan yang risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi, termasuk
mungkin berpengaruh pada pasien EP 2 dan EP 4
risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi.
(R)
2. Staf dilatih untuk pemberian D Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang
pelayanan pada pasien risiko tinggi pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi dan
dan pelayanan risiko tinggi. (D,O,W) pelayanan risiko tinggi
O Lihat materi pelatihan staf
W  DPJP
 PPA lainnya
 Staf klinis
 Diklat
3. Ada bukti pelaksanaan pemberian D Bukti di rekam medis tentang pelaksanaan
pelayanan pada pasien risiko pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi
tinggi dan pelayanan risiko tinggi. dan pelayanan risiko tinggi
(D,O,W)
O Lihat bukti pelaksanaan pemberian pelayanan
pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi
W
 DPJP
 PPA lainnya
 Staf klinis
4. Ada bukti pengembangan D Bukti pelayanan risiko tinggi dimasukkan ke
pelayanan risiko tinggi dimasukkan dalam program peningkatan mutu rumah sakit
ke dalam program peningkatan
mutu rumah sakit. (D,W) W Komite/tim PMKP
DETEKSI (MENGENALI) PERUBAHAN KONDISI PASIEN
Standar PAP 3.1
Staf klinis dilatih untuk mendeteksi (mengenali) perubahan kondisi pasien memburuk dan mampu melakukan
tindakan.
1. Ada regulasi pelaksanaan early R Regulasi untuk pelaksanaan early warning
warning system (EWS). (R) system (EWS)
2. Ada bukti staf klinis dilatih D Bukti pelaksanaan pelatihan staf klinis tentang
menggunakan EWS. (D,W) EWS
W
Staf klinis
3. Ada bukti staf klinis mampu D Bukti di rekam medis tentang pelaksanaan
melaksanakan EWS. (D,W,S)
W EWS Staf klinis
S Peragaan pelaksanaan skoring EWS

4. Tersedia pencatatan hasil EWS. D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
(D,W) EWS
W Staf klinis
PELAYANAN RESUSITASI

Standar PAP 3.2
Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area rumah sakit
1. Ada regulasi pelayanan resusitasi R Regulasi tentang pelayanan resusitasi
yang tersedia dan diberikan selama
24 jam setiap hari di seluruh area
rumah sakit, serta peralatan medis
untuk resusitasi dan obat untuk
bantuan hidup dasar terstandar
sesuai dengan kebutuhan populasi
pasien (lihat PAB 3, EP 3). (R)
2. Di seluruh area rumah sakit W  Tim code blue
bantuan hidup dasar diberikan  Staf klinis
segera saat dikenali henti jantung-
paru dan tindak lanjut diberikan S  Peragaan BHD
kurang dari 5 menit. (W,S)  Peragaan aktivasi code blue (lihat KKS 8.1
EP 1 dan 2)
3. Staf diberi pelatihan pelayanan D Bukti pelatihan tentang pelayanan resusitasi (lihat
resusitasi. (D,W) KKS 8.1 EP 1 dan 2)
W  Staf klinis
 Staf RS
 Diklat
Maksud dan Tujuan PAP 3.3 s/d PAP 3.9 : Lihat SNARS 1
Regulasi harus dibuat secara khusus untuk kelompok pasien yang berisiko atau pelayanan yang berisiko
tinggi agar tepat dan efektif dalam mengurangi risiko terkait. Sangatlah penting bahwa regulasi mengatur hal
tersebut.
a. Bagaimana perencanaan dibuat termasuk identifikasi perbedaan pasien dewasa dengan anak atau keadaan
khusus lain
b. Dokumentasi yang diperlukan oleh pelayanan secara tim untuk bekerja dan
berkomunikasi secara efektif
c. Pertimbangan persetujuan khusus bila diperlukan
d. Persyaratan pemantauan pasien
d. Kompetensi atau keterampilan yang khusus staf yg terlibat dalam proses asuhan
e. Ketersediaan dan penggunaan peralatan khusus
Pengobatan risiko tinggi lainnya selain kemoterapi termasuk antara lain radioterapi, KCl pekat, heparin, dsb.
Catatan: untuk standarPAP 3.3 s.d. PAP 3.9 maka elemen a) sampai dengan f) pada maksud dan tujuan harus
tercermin dalam regulasi yang disyaratkan.
PELAYANAN DARAH
Standar PAP 3.3
Pelayanan darah dan produk darah dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Pelayanan darah dan produk darah harus diberikan sesuai dengan peraturan perundang-perundangan meliputi
antara lain:
a) pemberian persetujuan (informed consent);
b) pengadaan darah;
c) identifikasi pasien;
d) pemberian darah;
e) monitoring pasien;
f) identifikasi dan respons terhadap reaksi transfusi.
Staf kompeten dan berwenang melaksanakan pelayanan darah dan produk darah serta melakukan monitoring
dan evaluasi.
1. Ada regulasi pelayanan darah dan R Regulasi tentang pelayanan darah dan produk
produk darah meliputi butir a) darah meliputi butir a) sampai dengan f) pada
sampai dengan f) pada maksud maksud dan tujuan.
dan tujuan (lihat AP 5.11 EP 2).
(R)

2. Ada bukti pelaksanaan proses D Bukti dalam rekam medis tentang pelayanan darah
meliputi a) sampai dengan f) pada dan produk darah meliputi butir a) sampai dengan
maksud dan tujuan. (D,W) f)
W  Staf klinis
 Staf BDRS (Bank Darah RS)
3. Ada bukti staf yang kompeten dan D Bukti dalam rekam medis tentang pelayanan darah
berwenang melaksanakan dan produk darah meliputi butir a) sampai dengan
pelayanan darah dan produk f) dan berkas kredensial staf klinis
darah serta melakukan monitoring
dan evaluasi (lihat AP 5.11, EP 1). W  Staf klinis
(D,W)  Staf BDRS (Bank Darah RS)
PELAYANAN PASIEN KOMA DAN YANG MENGGUNAKAN VENTILATOR
Standar PAP 3.4
Rumah sakit menetapkan regulasi asuhan pasien yang menggunakan alat bantu hidup dasar
atau pasien koma.
1. Ada regulasi asuhan pasien alat R Regulasi tentang asuhan pasien dengan alat
bantu hidup dasar atau pasien bantu hidup dasar atau pasien koma
koma. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
pasien dengan alat bantu hidup asuhan pasien dengan alat bantu hidup
W  PPA
 Staf klinis
pasien koma sesuai dengan asuhan pasien koma
regulasi. (D,W
W  PPA
 Staf klinis
PELAYANAN PASIEN PENYAKIT MENULAR DAN PENURUNAN DAYA TAHAN (IMMUNO-SUPPRESSED)
Standar PAP 3.5
Regulasi mengarahkan asuhan pasien penyakit menular dan immuno-suppressed.
1. Ada regulasi asuhan pasien R Regulasi tentang asuhan pasien penyakit menular
penyakit menular dan immuno- dan immuno-suppressed
suppressed. (R)
pasien penyakit menular sesuai asuhan pasien penyakit menular
dengan regulasi. (D,W)
W  PPA
 Staf klinis
 IPCN/IPCLN
pasien immuno-suppressed sesuai asuhan pasien immuno-suppressed
dengan regulasi. (D,W)
W  PPA
 Staf klinis
 IPCN/IPCLN
PELAYANAN PASIEN DIALISIS
Standar PAP 3.6
Regulasi mengarahkan asuhan pasien dialisis (cuci darah).
1. Ada regulasi asuhan pasien dialisis. R Regulasi tentang asuhan pasien dialisis termasuk
(R) EP 3.
pasien dialisis sesuai dengan asuhan pasien dialisis
regulasi. (D,W)
W  PPA
 Staf klinis

3. Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
pasien secara berkala. (D,W) asesmen ulang berkala
W  PPA
 Staf klinis
PELAYANAN PASIEN RESTRAINT
Standar PAP 3.7
Rumah sakit menetapkan pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint).
1. Ada regulasi pelayanan R Regulasi tentang pelayanan penggunaan alat
penggunaan alat penghalang penghalang (restraint), termasuk tentang informed
(restraint). (R) consentnya dan EP 3.
2. Ada bukti pelaksanaan pelayanan D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
penggunaan alat penghalang pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint)
(restraint) sesuai dengan regulasi.
(D,W) W  PPA
 Pasien/keluarga
3. Ada bukti dilakukan evaluasi pasien D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
secara berkala. (D,W) evaluasi pasien secara berkala
W Staf klinis
PELAYANAN PASIEN POPULASI KHUSUS
Standar PAP 3.8
Rumah sakit memberikan pelayanan khusus terhadap pasien usia lanjut, mereka yang cacat, anak, serta populasi
yang berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh diri.
1. Ada regulasi pelayanan khusus R Regulasi tentang pelayanan khusus terhadap
terhadap pasien yang lemah, pasien yang lemah, lanjut usia, anak, dan yang
lanjut usia, anak, dan yang dengan ketergantungan bantuan, serta populasi
dengan ketergantungan bantuan, yang berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya
serta populasi yang berisiko termasuk pasien dengan risiko bunuh diri.
disiksa dan risiko tinggi lainnya
termasuk pasien dengan risiko
bunuh diri. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan pasien
pasien yang lemah dan lanjut yang lemah dan lanjut usia yang tidak mandiri
usia yang tidak mandiri
menerima asuhan sesuai W  PPA
dengan regulasi.  Staf klinis
(D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan asuhan D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan pasien
pasien anak dan anak dengan anak dan anak dengan ketergantungan
ketergantungan sesuai dengan
regulasi. (D,W) W  PPA
 Staf klinis
4. Ada bukti pelaksanaan asuhan D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan terhadap
terhadap populasi pasien dengan populasi pasien dengan risiko kekerasan dan risiko
risiko kekerasan dan risiko tinggi tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh
lainnya termasuk pasien dengan diri. (lihat MFK 4 EP 4)
risiko bunuh diri sesuai dengan
regulasi. (D,W) W  PPA
 Staf klinis
PELAYANAN PASIEN KEMOTERAPI DAN TERAPI LAIN YANG BERISIKO TINGGI
Standar PAP 3.9
Rumah sakit memberikan pelayanan khusus terhadap pasien yang mendapat kemoterapi atau pelayanan lain
yang berisiko tinggi (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi).
1. Ada regulasi pelayanan khusus R Regulasi pelayanan khusus terhadap:
terhadap pasien yang mendapat 1) pasien yang mendapat kemoterapi
kemoterapi atau pelayanan lain 2) pelayanan lain yang berisiko tinggi
yang berisiko tinggi. (R)

pasien yang mendapat kemoterapi pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi
W  PPA
 Staf klinis
risiko tinggi lain (misalnya terapi pelayanan risiko tinggi lain (misalnya terapi
hiperbarik dan pelayanan radiologi hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi)
intervensi) sesuai dengan regulasi.
(D,W) W  PPA
 Staf klinis
MAKANAN DAN TERAPI GIZI
Standar PAP 4
Tersedia berbagai pilihan makanan sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi pelayanan gizi, termasuk EP 2, 3, 4, 5
yang berkaitan dengan pelayanan dan
gizi. (R) 6 (bila diizinkan)
2. Rumah sakit menyediakan D Bukti pelaksanaan tentang penyediaan makanan
makanan sesuai dengan sesuai dengan kebutuhan pasien
kebutuhan pasien. (D,O,W)
O Lihat rekam medis dan form pelayanan gizi
W  Staf klinis
 Dietisien
 Pasien/keluarga
3. Ada bukti proses pemesanan D Bukti pemesanan makanan pasien sesuai dengan
makanan pasien sesuai dengan status gizi dan kebutuhan pasien
status gizi dan kebutuhan pasien
serta dicatat di rekam medis. O Lihat rekam medis dan form pelayanan gizi
(D,O,W)
W  Staf klinis
 Dietisien
4. Makanan disiapkan dan disimpan O Lihat proses penyiapan dan penyimpanan
dengan mengurangi risiko makanan
kontaminasi dan pembusukan. W
(O,W)  Staf klinis
 Dietisien
 Pasien/keluarga
5. Distribusi makanan dilaksanakan D Bukti pelaksanaan distribusi makanan
tepat waktu sesuai dengan dilaksanakan tepat waktu
kebutuhan. (D,O,W) O Lihat form pelayanan gizi
W  Staf klinis
 Dietisien
 Pasien/keluarga
6. Jika keluarga membawa makanan D Bukti materi edukasi tentang pembatasan diet
bagi pasien, mereka diberi edukasi pasien dan risiko kontaminasi serta
tentang pembatasan diet pasien pembusukan
dan risiko kontaminasi serta O
pembusukan sesuai dengan Lihat form pemberian edukasi
regulasi. (D,O,W,S) W
 Staf klinis
 Dietisien
 Pasien/keluarga
S
Peragaan pemberian edukasi
7. Makanan yang dibawa keluarga D Bukti pencatatan penyimpanan makanan
atau orang lain disimpan secara yang dibawa keluarga atau orang lain
benar untuk mencegah
kontaminasi. (D,O,W) O Lihat tempat penyimpanan

W  Staf klinis
 Dietisien
 Pasien/keluarga
Standar PAP 5
Pasien dengan risiko nutrisi menerima terapi gizi terintegrasi.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang asuhan dan terapi gizi terintegrasi,
untuk terapi gizi terintegrasi. (R) termasuk EP 2, 3, 4
2. Ada bukti pemberian terapi gizi D Bukti dalam rekam medis tentang pemberian terapi
terintegrasi pada pasien risiko gizi terintegrasi pada pasien risiko nutrisi
nutrisi. (D,W)
W  PPA
 Staf klinis
 Dietisien
3. Asuhan gizi terintegrasi mencakup D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan gizi
rencana, pemberian, dan monitor terintegrasi mencakup rencana, pemberian, dan
terapi gizi. (D,W) monitor terapi gizi
W  PPA
 Staf klinis
 Dietisien
4. Evaluasi dan monitoring terapi gizi D Bukti dalam rekam medis tentang evaluasi dan
dicatat di rekam medis pasien. monitoring terapi gizi
(lihat AP 2 EP 1). (D)
W  PPA
 Staf klinis
 Dietisien
 Pasien/keluarga
PENGELOLAAN NYERI
Standar PAP 6
Rumah sakit menetapkan pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pelayanan pasien untuk
pelayanan pasien untuk mengatasi mengatasi nyeri, termasuk EP 2, 3, 4, 5
nyeri. (R)
2. Pasien nyeri menerima pelayanan D Bukti dalam rekam medis tentang
untuk mengatasi nyeri sesuai pelaksanaan pelayanan untuk mengatasi nyeri
dengan kebutuhan. (D,W) sesuai dengan kebutuhan
W  PPA
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
3. Pasien dan keluarga diberikan D Bukti dalam rekam medis tentang edukasi kepada
edukasi tentang pelayanan untuk pasien-keluarga mengenai pelayanan untuk
mengatasi nyeri sesuai dengan latar mengatasi nyeri sesuai dengan latar belakang
belakang agama, budaya, nilai-nilai agama, budaya, nilai-nilai pasien-keluarga
pasien, dan keluarga. (D,W)
W  PPA
 Staf klinis
 Pasien/keluarga

4. Pasien dan keluarga diberikan D Bukti dalam rekam medis tentang edukasi kepada
edukasi tentang kemungkinan pasien-keluarga mengenai kemungkinan
timbulnya nyeri akibat tindakan timbulnya nyeri akibat tindakan yang terencana,
yang terencana, prosedur prosedur pemeriksaan, dan pilihan yang tersedia
pemeriksaan, dan pilihan yang untuk mengatasi nyeri
tersedia untuk mengatasi nyeri.
(D,W,S) W  PPA
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
S Peragaan pemberian edukasi

5. Rumah sakit melaksanakan D Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang nyeri
pelatihan pelayanan mengatasi
nyeri untuk staf. (D,W) W  PPA
 Staf klinis
PELAYANAN DALAM TAHAP TERMINAL
Standar PAP 7
Dilakukan asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien dalam tahap terminal dan keluarganya sesuai dengan
kebutuhan mereka.
Asesmen dan asesmen ulang bersifat individual agar sesuai dengan kebutuhan pasien dalam tahap terminal
(dying) dan keluarganya. Asesmen dan asesmen ulang harus menilai kondisi pasien seperti:
a) gejala mual dan kesulitan pernapasan;
b) faktor yang memperparah gejala fisik;
c) manajemen gejala sekarang dan respons pasien;
d) orientasi spiritual pasien dan keluarga serta keterlibatan dalam kelompok agama tertentu;
e) keprihatinan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, dan rasa bersalah;
f) status psikososial pasien dan keluarganya seperti kekerabatan, kelayakan perumahan, pemeliharaan
lingkungan, cara mengatasi, serta reaksi pasien dan keluarganya menghadapi penyakit;
g) kebutuhan bantuan atau penundaan layanan untuk pasien dan keluarganya;
h) Kebutuhan alternatif layanan atau tingkat layanan;
i) Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi patologis atas kesedihan.
1. Ada regulasi asesmen awal dan R Regulasi tentang asesmen awal dan ulang
ulang pasien dalam tahap terminal pasien terminal meliputi butir a) sampai dengan i)
meliputi butir a) sampai dengan i) pada maksud dan tujuan, termasuk butir a) s/d f)
pada maksud dan tujuan. (R) di PAP 7.1
2. Ada bukti skrining dilakukan pada D Bukti dalam rekam medis tentang skrining pasien
pasien yang diputuskan dengan yang diputuskan dengan kondisi harapan hidup
kondisi harapan hidup yang kecil yang kecil
W  PPA
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
3. Pasien dalam tahap terminal D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen awal
dilakukan asesmen awal dan dan asesmen ulang
asesmen ulang. (D,W)
W  PPA
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
4. Hasil asesmen menentukan asuhan D Bukti dalam rekam medis tentang penentuan
dan layanan yang diberikan. (D,W) asuhan dan layanan yang diberikan sebagai
hasil asesmen
W
 PPA
 Keluarga
5. Asuhan dalam tahap terminal D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan dalam
memperhatikan rasa nyeri pasien. tahap terminal memperhatikan rasa nyeri pasien
(lihat juga HPK 2.2). (D,W)
W  PPA
 Staf klinis

 Pasien/keluarga
Standar PAP 7.1
Rumah sakit memberikan pelayanan pasien dalam tahap terminal dengan memperhatikan kebutuhan pasien
dan keluarga serta mengoptimalkan kenyamanan dan martabat pasien yang didokumentasikan dalam rekam
medis.
Pasien dalam tahap terminal membutuhkan asuhan dengan rasa hormat dan empati yang terungkap dalam
asesmen (lihat PAP 1.7). Untuk melaksanakan ini, staf diberi pemahaman tentang kebutuhan pasien yang
unik saat dalam tahap terminal. Kepedulian staf terhadap kenyamanan dan kehormatan pasien harus menjadi
prioritas semua aspek asuhan pasien selama pasien berada dalam tahap terminal.
Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola asuhan pasien dalam tahap terminal. Proses ini meliputi:
a) intervensi pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri;
b) memberikan pengobatan sesuai dengan gejala dan mempertimbangkan keinginan pasien dan keluarga;
c) menyampaikan secara hati-hati soal sensitif seperti autopsi atau donasi organ;
d) menghormati nilai, agama, serta budaya pasien dan keluarga;
e) mengajak pasien dan keluarga dalam semua aspek asuhan;
f) memperhatikan keprihatinan psikologis, emosional, spiritual, serta budaya pasien dan keluarga.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pelayanan pasien dalam tahap
pelayanan pasien dalam tahap terminal, meliputi EP 2, 3, 4, 5, 6.
terminal meliputi butir a) sampai
dengan f) pada maksud dan tujuan.
(R)
2. Staf diedukasi tentang kebutuhan D Bukti materi edukasi kepada staf tentang
unik pasien dalam tahap kebutuhan unik pasien dalam tahap terminal
terminal. (D,W)
W  PPA
 Staf klinis
3. Pelayanan pasien dalam tahap D Bukti dalam rekam medis tentang hasil
terminal memperhatikan gejala, asesmen pasien tahap terminal
kondisi, dan kebutuhan kesehatan
atas hasil asesmen. (lihat PAP 1.7 W  PPA
EP  Staf klinis
1). (D, W)
4. Pelayanan pasien dalam tahap D Bukti dalam rekam medis tentang upaya mengatasi
terminal memperhatikan upaya rasa nyeri pasien dalam tahap terminal
mengatasi rasa nyeri pasien (lihat
juga HPK 2.2). (D,W) W  PPA
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
5. Pelayanan pasien dalam tahap D Bukti dalam rekam medis tentang kebutuhan
terminal memperhatikan biopsiko- sosial, emosional, budaya, dan spiritual
kebutuhan biopsiko- sosial, pasien dalam tahap terminal
emosional, budaya, dan spiritual.
(D,W) W  PPA
 Pasien/keluarga
6. Pasien dan keluarga dilibatkan D Bukti dalam rekam medis tentang
dalam keputusan asuhan termasuk melibatkan pasien dan keluarga dalam
keputusan do not resuscitate/DNR. keputusan asuhan termasuk keputusan do
(lihat juga HPK 2). (D,W) not resuscitate/DNR
W
 PPA
 Pasien/keluarga

PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)
Standar PAB 1
Rumah Sakit menyediakan pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) untuk memenuhi
kebutuhan pasien, dan pelayanan tsb memenuhi peraturan perundang-undangan dan standar profesi.
Maksud dan Tujuan PAB 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAB 1 Telusur Skor
1. Rumah Sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pelayanan anestesi, sedasi
tentang pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
moderat dan dalam yang
memenuhi standar profesi,
(R)
2. Pelayanan anestesi, sedasi O Lihat proses pelayanan sedasi moderat dan
moderat dan dalam yang adekuat, dalam dan anestesi
reguler dan nyaman, tersedia
untuk memenuhi kebutuhan W  Kepala unit terkait
pasien (O,W)  Staf anestesi
3. Pelayanan anestesi, sedasi O Lihat sumber daya untuk pelayanan anestesi sedasi
moderat dan dalam (termasuk moderat dan dalam untuk gawat darurat tersedia 24
pelayanan yang diperlukan untuk jam
kegawat daruratan) tersedia 24
jam. (O,W) W  Kepala IGD / unit terkait
 Staf anestesi
Standar PAB 2
Ada staf medis anestesi yang kompeten dan berwenang, bertangung -jawab untuk mengelola pelayanan
anestesi, sedasi moderat dan dalam
Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam berada dibawah penangg-jawab pelayanan anestesi yang
memenuhi peraturan perundang-undanganan. Tanggung jawab pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
meliputi:
a) mengembangkan, menerapkan, dan menjaga regulasi
b) melakukan pengawasan administratif
c) menjalankan program pengendalian mutu yang dibutuhkan
d) memonitor dan evaluasi pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
1. Ada regulasi RS yangmengatur R Regulasi tentang:
pelayanan anestesi, sedasi 1) Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan
moderat dan dalam seragam di dalam yang seragam dan terintegrasi diseluruh
seluruh RS (lihat PAP 1 EP 1) dan tempat pelayanan di rumah sakit
berada dibawah tanggung jawab 2) Penetapan penanggung jawab pelayanan
seorang dokter anestesi sesuai anestesi, sedasi moderat dan dalam disertai
peraturan perundang-undangan uraiang tugas, tanggung jawab dan
(lihat TKRS 5). (R) wewenang
serta rencana kegiatan
2. Ada bukti penanggung jawab D Bukti pelaksanaan rencana kegiatan penanggung
pelayanan anestesi jawab pelayanan anestesi sesuai uraian tugas,
mengembangkan, melaksanakan, tanggung jawab dan wewenang meliputi elemen a
menjaga regulasi seperti elemen a) sampai dengan d pada maksud dan tujuan (KKS 2.3
sampai dengan d) di maksud dan EP 3)
tujuan. (D,W)
W  Penanggung jawab pelayanan anestesi
 Staf anestesi
3. Ada bukti penanggung jawab D Bukti penanggung jawab pelayanan anestesi
menjalankan program melaksanakan PMKP pelayanan anestesi dan sedasi
pengendalian mutu. (D,W)
 Staf anestesi
4. Ada bukti pelaksanaan supervisi D Bukti supervisi pelaksanaan anestesi, sedasi
moderat
dan evaluasi pelaksanaan dan dalam:
pelayanan anestesi, sedasi 1) Form ceklis

moderat dan dalam di seluruh 2) Bukti pelaksanaan supervisi
bagian Rumah Sakit . (D,W)
 Staf anestesi
Standar PAB 2.1
Program mutu dan keselamatan pasien pada pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam dilaksanakan dan
didokumentasikan
Maksud dan Tujuan PAB 2.1 : Lihat SNARS 1
Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam merupakan suatu tindakan yang berisiko, karena itu
perencanaannya dan pelaksanaannya membutuhkan tingkat kehati-hatian dan akurasi tinggi. Sehubungan
dengan hal itu RS menetapkan program mutu dan keselamatan pasien pada pelayanan anestesi, sedasi
moderat dan dalam yang merupakan bagian dari program mutu dan keselamatan pasien meliputi antara lain
tapi tidak terbatas pada:
a) pelaksanaan asesmen pra sedasi dan pra anestesi
b) proses monitoring status fisiologis selama anestesi
c) proses monitoring proses pemulihan anestesi dan sedasi dalam
d) evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari lokal/regional ke general.
Elemen Penilaian PAB 2.1 Telusur Skor
1. RS menetapkan program mutu dan R Regulasi tentang penetapan pengukuran mutu dan
keselamatan pasien dalam pelaporan insiden keselamatan pasien dalam
pelayanan anestesi, sedasi pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam,
moderat dan dalam (lihat PMKP sesuai TKRS 11 EP 1
2.1). (R)
2. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan
pelaksanaan asesmen pra sedasi asesmen pra sedasi dan pra anestesi, berupa
dan pra anestesi. (D,W) analisis data, termasuk kepatuhan terhadap
standar
W
 Penanggung jawab pelayanan anestesi
 Staf anestesi
 Komite/Tim PMKP
3. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti monitoring dan evaluasi status fisiologis
proses monitoring status selama anestesi dan sedasi, berupa analisis
fisiologis selama anestesi. (D,W) data, termasuk kepatuhan terhadap standar

 Komite/Tim PMKP
4. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti monitoring dan evaluasi proses
proses monitoring ,proses pemulihan pasca anestesi dan sedasi, berupa
pemulihan anestesi dan sedasi analisis data, termasuk kepatuhan terhadap
dalam. (D,W) standar
W
 Komite/Tim PMKP
5. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti monitoring dan evaluasi konversi tindakan dari
evaluasi ulang bila terjadi konversi lokal/regional ke general, berupa analisis data,
tindakan dari lokal/regional ke termasuk kepatuhan terhadap standar
general. (D,W)
 Komite/Tim PMKP
6. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti dokumentasi pelaksanaan program mutu dan
mutu dan keselamatan pasien keselamatan pasien dalam anestesi dan sedasi
dalam anestesi, sedasi moderat sudah diintegrasikan dengan program PMKP RS
dan dalam dan diintegrasikan
dengan program mutu RS (lihat W  Penanggung jawab pelayanan anestesi
PMKP 2.1). (D,W)  Komite/Tim PMKP
PELAYANAN DAN ASUHAN SEDASI
Standar PAB 3
Pemberian sedasi moderat dan dalam dilakukan sesuai regulasi yang ditetapkan
Prosedur pemberian sedasi moderat dan dalam yang diberikan secara intravena, tidak tergantung berapa
dosisnya.
Prosedur pemberian sedasi dilakukan seragam ditempat pelayanan di dalam RS termasuk unit diluar kamar

operasi. Karena prosedur pemberian sedasi, seperti layaknya anestesi, mengandung risiko potensial kpd
pasien. Pemberian sedasi kpd pasien harus dilakukan seragam dan sama di semua tempat di RS.
Pelayanan sedasi yang seragam meliputi :
a) kualifikasi staf yang memberikan sedasi
b) peralatan medis yang digunakan
c) bahan yang dipakai
d) cara pemonitoran di RS
Oleh sebab itu RS harus menetapkan pedoman spesifik tentang hal tsb diatas
1. Ada regulasi RS yang menetapkan R Regulasi tentang pelayanan sedasi yang seragam
pemberian sedasi yang seragam di semua tempat di RS termasuk untuk PAB 3.2
di semua tempat di RS sesuai EP 1 sampai dengan 3
ditetapkan dan dilaksanakan
sesuai elemen a) sampai dengan
d) spt yang disebut di maksud dan
tujuan (R)
2. Ada bukti pelaksanaan sedasi D Bukti dokumentasi pelaksanaan sedasi
sesuai regulasi yang ditetapkan
(D,O,W) O Lihat sumber daya untuk pelayanan sedasi

 Staf anestesi
3. Peralatan emergency tersedia dan D Daftar peralatan dan obat-obat emergensi untuk
digunakan sesuai dengan jenis pelayanan sedasi
sedasi, umur dan kondisi pasien
(D,O) O Lihat ketersediaan sumber daya sesuai daftar
4. Staf yang terlatih dan D Daftar dinas PPA yang kompeten dan berwenang
berpengalaman dalam untuk memberikan bantuan hidup lanjut (advance)
memberikan bantuan hidup lanjut selama tindakan sedasi dilakukan
(advance) harus selalu tersedia
dan siaga selama tindakan sedasi O Lihat daftar dinas dan ketersediaan sumber daya
dikerjakan (D,O,W)
 Staf anestesi
Standar PAB 3.1
Para profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang memberikan pelayanan sedasi moderat
dan dalam serta melaksanakan monitoring
Kualifikasi dokter, dokter gigi, atau atau petugas lain yang bertanggung jawab terhadap pasien yang menerima
tindakan sedasi sangat penting.
Pemahaman berbagai cara memberikan sedasi terkait pasien dan jenis tindakan yang diberikan, akan
menaikkan toleransi pasien terhadap rasa tidak nyaman, rasa sakit dan atau risiko komplikasi.
Komplikasi terkait pemberian sedasi terutama gangguan jantung dan paru. Sertifikasi dalam bantuan hidup
lanjut sangat penting.
Sbg tambahan, pengetahuan tentang farmakologi zat sedasi yang digunakan, termasuk zat reversal,
mengurangi risiko terjadi kejadian yang tidak diharapkan
Karena itu staf yang bertanggung jawab memberikan sedasi harus kompeten dan berwenang dalam hal:
a) Teknik dan berbagai macam cara sedasi
b) Farmakologi obat sedasi dan penggunaaan zat reversal (antidote-nya)
c) Memonitor pasien dan
d) Bertindak jika ada komplikasi (lihat juga, KKS.10)
Staf lain yang kompeten dapat melakukan pemantauan dibawah supervisi secara terus menerus terhadap
parameter fisiologis pasien dan memberi bantuan dalam hal tindakan resusitasi. Orang yang bertanggung
jawab melakukan pemonitoran, harus kompeten dalam:
e) pemonitoran yang diperlukan
f) bertindak jika ada komplikasi
g) penggunaaan zat reversal (anti-dot)
h) kriteria pemulihan (lihat juga, KKS.3)

1. PPA yang bertanggung jawab R Regulasi berupa SPK dan RKK staf anestesi
memberikan sedasi adalah staf yang melakukan sedasi
yang kompeten dalam hal paling
sedikit a) sampai dengan d) di
maksud dan tujuan (R)
2. PPA yang bertanggung jawab R Regulasi berupa SPK dan RKK staf anestesi yang
melakukan pemantauan selama melakukan monitoring sedasi
diberikan sedasi adalah staf yang
kompeten dalam hal, paling sedikit
e) sampai dengan h) di maksud
dan tujuan (R)
3. Kompetensi semua staf yang D Bukti kredensial pada file kepegawaian (KKS 6)
terlibat dalam sedasi tercatat
dalam dokumen kepegawaian W  Penanggung jawab pelayanan anestesi
(lihat KKS 5) (D,W)  Staf anestesi
 Kepala SDM
Standar PAB 3.2
RS menetapkan regulasi untuk tindakan sedasi (moderat dan dalam) baik cara memberikan dan memantau
berdasarkan panduan praktik klinis
Tingkat kedalaman sedasi berlangsung dan berlanjut dari mulai ringan sampai sedasi dalam dan pasien dapat
menjalaninya dari satu tingkat ke tingkat yang lain.
Banyak faktor berpengaruh terhadap respons pasien dan ini selanjutnya mempengaruhi tingkat sedasi pasien.
Faktor-faktor yang berpengaruh adalah obat yang dipakai, cara pemberian obat dan dosis, umur pasien (anak,
dewasa, lanjut usia), dan riwayat kesehatan pasien. Contoh, ada riwayat kerusakan organ utama, obat yang
diminum mungkin berinteraksi dengan obat sedasi, alergi obat, ada efek samping obat anestesi atau sedasi
yang lalu.
Jika status fisik pasien berisiko tinggi, dipertimbangkan pemberian tambahan kebutuhan klinis lainnya dan
diberikan tindakan sedasi yang sesuai.
Asesmen pra sedasi membantu menemukan faktor yang dapat berpengaruh pada respons pasien terhadap
tindakan sedasi dan juga dapat ditemukan hal penting dari hasil monitor selama dan sesudah sedasi.
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen pra sedasi sbb :
a) mengidentifikasi setiap masalah saluran pernapasan yang dapat mempengaruhi jenis sedasi
b) evaluasi pasien terhadap risiko tindakan sedasi.
c) merencanakan jenis sedasi dan tingkat kedalaman sedasi yang diperlukan pasien berdasar sedasi yang
diterapkan
d) pemberian sedasi secara aman dan
e) evaluasi dan menyimpulkan temuan dari monitor selama dan sesudah sedasi
1. Dilakukan asesmen pra sedasi dan D
Bukti dalam rekam medis tentang asesmen
dicatat dalam rekam medis yang
pra sedasi dengan konsep IAR sesuai PPK
sekurang-kurangnya berisikan a)
sampai dengan e) di maksud dan
tujuan, untuk evaluasi risiko dan W
 Staf anestesi
kelayakan tindakan sedasi bagi
pasien sesuai regulasi yang
ditetapkan RS. (D,W)
2. Seorang yang kompeten D Bukti dalam rekam medis tentang pemantauan
melakukan pemantauan pasien sedasi oleh staf anestesi yang kompeten sesuai
selama sedasi dan mencatat hasil PPK
monitor dalam rekam medis (D,W) W
 Staf anestesi
3. Kriteria pemulihan digunakan dan D Bukti dalam rekam medis tentang pemulihan sesuai
didokumentasikan setelah PPK
selesai tindakan sedasi.(D,W)
 Staf anestesi
Standar PAB 3.3
Risiko, manfaat dan alternatif berhubungan dengan tindakan sedasi moderat dan dalam didiskusikan dengan
pasien dan keluarga pasien atau dengan mereka yang membuat keputusan yang mewakili pasien.
Maksud dan Tujuan PAB 3.3: Lihat SNARS 1

1. Pasien dan atau keluarga atau D Bukti pemberian penjelasan tentang risiko,
pihak lain yang berwenang yang keuntungan dan alternatif tindakan sedasi
memberikan keputusan dijelaskan
tentang risiko, keuntungan dan W  Dokter anestesi
alternatif tindakan sedasi. (D,W)  Pasien/keluarga
2. Pasien dan keluarga atau pihak lain D Bukti pemberian penjelasan tentang pemberian
yangg berwenang diberi edukasi analgesi pasca tindakan sedasi sesuai MKE 9
tentang pemberian analgesi pasca EP 4
tindakan sedasi. (D,W) W
 Dokter anestesi
 Pasien/keluarga
3. Dokter spesialis anestesi D Bukti pelaksanan edukasi sesuai MKE 9 EP 4
melaksanakan edukasi dan
mendokumentasikannya. (D,W) W  Dokter anestesi
 Pasien/keluarga
PELAYANAN DAN ASUHAN ANESTESI
Standar PAB 4
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang pada pelayanan anestesi melakukan
asesmen pra anestesi
Maksud dan Tujuan PAB 4 dan PAB 4.1 : Lihat SNARS 1
Karena anestesi mengandung risiko tinggi, pemberiannya harus direncanakan dengan hati hati.
Asesmen pra anestesi adalah dasar dari perencanaan ini, untuk mengetahui temuan apa pada monitor selama
anestesi dan setelah anestesi, dan juga untuk menentukan obat analgesi apa untuk pasca operasi.
Asesmen pra anestesi, berbasis IAR (Informasi, Analisis, Rencana) juga memberikan informasi yang diperlukan
untuk:
a. Mengetahui masalah saluran pernapasan
b. Memilih anestesi dan rencana asuhan anestesi
c. Memberikan anestesi yang aman berdasarkan asesmen pasien, risiko yang diketemukan, dan jenis tindakan
d. Menafsirkan temuan pada waktu monitoring selama anestesi dan pemulihan
e. Memberikan informasi obat analgesia yang akan digunakan pasca operasi
Dokter spesialis anestesi melakukan asesmen pra anestesi. Asesmen pra anestesi dapat dilakukan sebelum
masuk rawat inap atau sebelum dilakukan tindakan bedah atau sesaat menjelang operasi, misalnya pada
pasien darurat. Asesmen pra induksi berbasis IAR, terpisah dari asesmen pra anestesi, fokus pada stabilitas
fisiologis dan kesiapan pasien untuk tindakan anestesi, berlangsung sesaat sebelum induksi anestesi.
Jika anestesi diberikan secara darurat, asesmen pra anestesi dan pra induksi dapat dilakukan berurutan atau
simultan, namun dicatat secara terpisah (Lihat PAB.6)
1. Asemen pra anestesi dilakukan D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra
untuk setiap pasien yang akan anestesi dengan konsep IAR oleh dokter
operasi (Lihat AP.1) (D,W) anestesi sesuai PPK
W  Dokter anestesi
 Pasien/keluarga
2. Hasil asesmen didokumentasikan D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra
dalam rekam medis pasien.(D,W) anestesi dengan konsep IAR oleh dokter
anestesi sesuai PPK
 Pasien/keluarga
Standar PAB 4.1
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang pada pelayanan anestesi melakukan
asesmen pra induksi
Standar PAB 4.1 Telusur Skor
1. Asemen pra induksi dilakukan D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen
untuk setiap pasien sebelum pra induksi dengan konsep IAR oleh dokter
dilakukan induksi. (D,W) anestesi sesuai PPK
W Dokter anestesi

2. Hasil asesmen didokumentasikan D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen
dalam rekam medis pasien. (D,W) pra induksi dengan konsep IAR oleh dokter
anestesi sesuai PPK
W Dokter anestesi
Standar PAB 5
Rencana, tindakan anestesi dan teknik yang digunakan dicatat dan didokumentasikan di rekam medis pasien
Maksud dan Tujuan PAB 5 : lihat SNARS 1
1. Ada regulasi tentang pelayanan R Regulasi tentang pelayanan anestesi harus
anestesi setiap pasien direncanakan dan didokumentasikan meliputi:
direncanakan dan 1) Teknik anestesi
didokumentasikan (R) Obat anestesi, dosis dan rute
2. Obat-obat anestesi, dosis dan rute D Bukti dalam rekam medis tentang:
serta teknik anestesi 1) Teknik anestesi
didokumentasikan di rekam medis 2) Obat anestesi, dosis dan rute
pasien. (D,W)
 Staf anestesi
3. Dokter spesialis anestesi dan D Bukti dalam rekam medis tercantum dokter spesialis
perawat yang mendampingi / anestesi dan penata anestesi
penata anestesi ditulis dalam form
anestesi (D,W) W  Dokter anestesi
 Staf anestesi
Standar PAB 5.1
Risiko, manfaat dan alternatif dari tindakan anestesi didiskusikan dengan pasien dan keluarga atau orang yang
dapat membuat keputusan mewakili pasien.
1. Pasien dan atau keluarga atau D Bukti pemberian penjelasan tentang risiko,
pihak lain yang berwenang yang keuntungan dan alternatif tindakan anestesi,
memberikan keputusan dijelaskan termasuk konversi dari regional ke general
tentang risiko, keuntungan dan
alternatif tindakan anestesi. (D,W) W  Dokter anestesi
 Pasien/keluarga
2. Pasien dan atau keluarga atau D Bukti pemberian penjelasan tentang pemberian
pihak lain yang berwenang diberi analgesi pasca tindakan anestesi sesuai MKE 9
edukasi tentang pemberian EP 4
analgesi pasca tindakan anestesi. W
(D,W)  Dokter anestesi
 Pasien/keluarga
3. Dokter spesialis anestesi R Regulasi tentang kewajiban dokter anestesi
melaksanakan edukasi dan memberikan edukasi dan mendokumentasikannya
mendokumentasikannya. (R,D)
D Bukti pelaksanan edukasi sesuai MKE 9 EP 4
Standar PAB 6
RS menetapkan regulasi untuk menentukan status fisiologis dimonitor selama proses anestesi dan bedah sesuai
dengan panduan praktik klinis dan didokumentasikan di dalam form anestesi.
1. Ada regulasi jenis dan frekuensi R Regulasi tentang pemantauan selama anestesi
pemantauan selama anestesi dan dan operasi
operasi dilakukan berdasar status
pasien pada pra anestesi, metoda
anestesi yang dipakai, dan
tindakan operasi yang
dilakukan.(R)
2. Pemantauan status fisiologis D Bukti dalam rekam medis memuat pemantauan
pasien sesuai dengan status fiologis pasien yang sesuai dengan PPK
panduan praktik klinis (D,W)

 Staf anestesi
3. Hasil pemonitoran dicatat di D Bukti dalam rekam medis memuat pemantauan

form anestesi (D,W) status fiologis pasien yang sesuai dengan PPK
 Staf anestesi
Standar PAB 6.1
RS menetapkan regulasi untuk memonitor status pasca anestesi setiap pasien, dan dicatat dalam rekam medis
pasien. Pasien dipindah dari ruang pemulihan oleh staf yang kompeten dan berwenang, atau berdasarkan
kriteria baku yang ditetapkan.
Pemonitoran selama periode anestesi menjadi acuan untuk pemonitoran pada periode pasca anestesi.
Pengumpulan data status pasien terus menerus secara sistematik menjadi dasar memindahkan pasien ke
ruangan intensif atau ke unit rawat inap. Catatan pemonitoran menjadi acuan untuk menyudahi pemonitoran di
ruang pemulihan atau sebagai acuan untuk pindah dari ruang pemulihan.
Jika pasien dipindah langsung dari kamar operasi ke ruang intensif, pemonitoran dan pendokumentasian
diperlakukan sama dengan pemonitoran di ruang pulih.
Keluar dari ruang pemulihan pasca anestesi atau menghentikan pemonitoran pada periode pemulihan dilakukan
dengan mengacu ke salah satu alternatif dibawah ini:
a) pasien dipindahkan (atau pemonitoran pemulihan dihentikan) oleh dokter anestesi.
b) pasien dipindahkan (atau pemonitoran pemulihan dihentikan) oleh penata anestesi sesuai kriteria
yang ditetapkan rumah sakit, dan rekam medis pasien membuktikan bahwa kriteria yang dipakai
dipenuhi
c) pasien dipindahkan ke unit yang mampu memberikan asuhan pasca anestesi atau pasca sedasi
pasien tertentu, seperti ICCU atau ICU.
Waktu tiba di ruang pemulihan dan waktu keluar didokumentasikan dalam form anestesi.
1. Pasien dipindahkan dari ruang R Regulasi tentang pemindahan pasien dari
pemulihan (atau jika pemonitoran ruang pemulihan
pemulihan dihentikan) sesuai
alternatif a) sampai dengan c) di
maksud dan tujuan. (R)
2. Waktu masuk ruang pemulihan D Bukti dalam rekam medis memuat waktu masuk
dan dipindahkan dari ruang ruang pemulihan dan saat dipindahkan
pemulihan dicatat dalam form
anestesi (D,O,W) O Lihat rekam medis
 Staf anestesi
3. Pasien dimonitor dalam masa D Bukti dalam rekam medis memuat monitoring dalam
pemulihan pasca anestesi sesuai masa pemulihan pasca anestesi sesuai PPK
regulasi RS (D,O,W)
O Lihat rekam medis
 Staf anestesi
4. Hasil pemonitoran dicatat di form D Bukti dalam rekam medis memuat monitoring dalam
anestesi (D) masa pemulihan pasca anestesi sesuai PPK
PELAYANAN DAN ASUHAN BEDAH

Standar PAB 7
Asuhan setiap pasien bedah direncanakan berdasar hasil asesmen dan dicatat dalam rekam medis pasien
Karena prosedur bedah mengandung risiko tinggi, pelaksanaannya harus direncanakan dengan seksama.
Asesmen pra bedah (berbasis IAR) menjadi acuan untuk menentukan jenis tindakan bedah yang tepat dan
mencatat temuan penting. Hasil asesmen memberikan informasi tentang :
a) Tindakan bedah yang sesuai dan waktu pelaksanaannya

b) Melakukan tindakan dengan aman dan
c) Menyimpulkan temuan selama pemonitoran.
Pemilihan teknik operasi tergantung dari riwayat pasien, status fisik, data diagnostik, manfaat dan risiko dari
tindakan yang dipilih.
Pemilihan tindakan juga mempertimbangkan asesmen waktu pasien masuk dirawat inap, pemeriksaan
diagnostik dan sumber lainnya. Proses asesemen dikerjakan sesegera mungkin bagi pasien darurat (Lihat juga,
AP.1.2.1 Asuhan untuk pasien bedah dicatat di rekam medis. Untuk pasien yang langsung dilayani dokter
bedah, asesmen pra bedah menggunakan asesmen awal rawat inap, pada pasien yang diputuskan dilakukan
pembedahan dalam proses perawatan, asesmen dilakukan dan dicatat dalam rekam medis, sedangkan pasien
yang dikonsultasikan ditengah perawatan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) lain dan
diputuskan operasi, maka asesmen pra bedah juga dicatat di rekam medis (dengan isi berbasis IAR) sesuai
regulasi RS, termasuk diagnosis
pra operasi dan pasca operasi dan nama tindakan operasi (Lihat juga AP.1.3.1; MIRM 10.1)
1. Ada regulasi tentang asuhan setiap R Regulasi tentang pelayanan bedah di RS yang
pasien bedah direncanakan meliputi asesmen pra bedah dengan metode
berdasar informasi dari hasil IAR, termasuk untuk EP 2 dan 3
asesmen (R)
2. Diagnosis pra operasi dan rencana D Bukti dalam rekam medis memuat:
operasi dicatat di rekam medik 1) diagnosis pra operasi
pasien oleh dokter penanggung 2) rencana operasi
jawab pelayanan (DPJP) sebelum 3) dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
operasi dimulai (D,W) sebelum operasi dimulai
W Dokter bedah
3. Hasil asesmen yang D Bukti dalam rekam medis memuat:
digunakan untuk menentukan 1) diagnosis pra operasi
rencana operasi dicatat oleh 2) rencana operasi
dokter penanggung jawab 3) dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
pelayanan (DPJP) di rekam sebelum operasi dimulai
medis pasien sebelum
operasi dimulai (Lihat W Dokter bedah
juga, AP.1.2.1; AP 1.3.1) (D,W)
Standar PAB 7.1
Risiko, manfaat dan alternatif didiskusikan dengan pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang
berwenang yang memberikan keputusan
Maksud dan tujuan PAB 7.1 : Lihat SNARS 1
Pasien, keluarga dan mereka yang memutuskan menerima cukup penjelasan untuk berpartisipasi dalam
keputusan asuhan pasien dan memberikan persetujuan yang dibutuhkan seperti di HPK.5.2. Untuk
memenuhi kebutuhan pasien, penjelasan tsb diberikan secara terintegrasi oleh para profesional pemberi
asuhan (PPA) terkait, dibantu manajer pelayanan pasien (MPP.)
Informasi memuat:
a) Risiko dari rencana tindakan operasi
b) Manfaat dari rencana tindakan operasi
c) Kemungkinan komplikasi dan dampak
d) Pilihan operasi atau opsi non operasi (alternatif) yang tersedia untuk menangani pasien
e) Sebagai tambahan, jika dibutuhkan darah atau produk darah, risiko dan alternatifnya
didiskusikan. Dokter bedah yang kompeten dan berwenang serta PPA yang terkait memberikan
informasi ini.
1. Pasien, keluarga dan mereka yang D Bukti pemberian penjelasan tentang risiko,
memutuskan diberi edukasi keuntungan dan alternatif tindakan bedah, termasuk
tentang risiko, manfaat, kemungkinan perluasan operasi
komplikasi, dampak dan alternatif
prosedur/teknik terkait rencana W  Dokter bedah
operasi. (D,W)  Pasien/keluarga
2. Edukasi memuat kebutuhan, risiko, D Bukti pemberian penjelasan tentang risiko,
manfaat dan alternatif keuntungan dan alternatif penggunaan darah dan
penggunaan darah dan produk produk darah,
darah (D,W)
W  Dokter bedah
 Pasien/keluarga

3. Edukasi oleh dokter penanggung D Bukti dalam rekam medis memuat pemberian
jawab pelayanan (DPJP) dan penjelasan tentang risiko, keuntungan dan alternatif
dicatat pada bagian pemberian operasi
informasi dalam form persetujuan
tindakan kedokteran (D,W) W  Dokter bedah
 Pasien/keluarga
Standar PAB 7.2
Informasi yang terkait dengan operasi dicatat dalam laporan operasi dan digunakan untuk menyusun rencana
asuhan lanjutan.
Asuhan pasien pasca operasi tergantung dari temuan dalam operasi. Hal yang terpenting adalah semua
tindakan dan hasilnya dicatat di rekam medis pasien.
Laporan ini dapat dibuat dalam bentuk format template atau dalam bentuk laporan operasi tertulis, sesuai
regulasi RS.
Untuk mendukung kesinambungan asuhan pasien pasca operasi, laporan operasi dicatat segera setelah operasi
selesai, sebelum pasien dipindah dari daerah operasi atau dari area pemulihan pasca anestesi.
Laporan yang tercatat tentang operasi memuat paling sedikit:
a) Diagnosis pasca operasi
b) Nama dokter bedah dan asistennya
c) Prosedur operasi yang laklukan dan rincian temuan
d) Ada dan tidak adanya komplikasi
e) Spesimen operasi yang dikirim untuk diperiksa
f) Jumlah darah yang hilang dan jumlah yang masuk lewat transfusi
g) Nomor pendaftaran dari alat yang dipasang (implan)
h) Tanggal, waktu, tanda tangan dokter yang bertanggung jawab
Beberapa catatan mungkin ditempatkan di lembar lain dalam rekam medik. Contoh, jumlah darah yang hilang
dan transfusi darah dicatat di catatan anestesi, atau catatan tentang implan dapat ditunjukkan dengan “sticker”
yang ditempelkan pada rekam medik.
Waktu selesai membuat laporan adalah didefinisikan sebagai “setelah selesai operasi, sebelum pasien
dipindah ke tempat asuhan biasa”. Definisi ini penting untuk memastikan bhw informasi yang tepat tersedia
bagi pemberi asuhan berikutnya.
Jika dokter bedah mendampingi pasien dari ruang operasi ke ruangan asuhan intensif lanjutan (misalnya ICU,
ICCU dsb), laporan operasi dapat dibuat di daerah asuhan lanjutan (lihat juga, ARK.3; PAP.2.3; PMKP.8)
1. Ada regulasi tentang laporan R Regulasi tentang laporan operasi yang memuat
operasi yang meliputi sekurang- sekurang-kurangnya a) sampai dengan h)
kurangnya a) sampai dengan h) termasuk EP 3
di dalam maksud dan tujuan (R).
2. Ada bukti laporan operasi memuat D Bukti dalam rekam medis memuat laporan operasi
paling sedikit a) sampai dengan h) sesuai regulasi
di Maksud dan tujuan dan dicatat
pada form yang ditetapkan RS, W Dokter bedah
tersedia segera setelah operasi
selesai dan sebelum pasien
dipindah ke area lain untuk
asuhan biasa (D,W)
3. Laporan operasi dapat dicatat di D Bukti dalam rekam medis yang dibuat di rawat
area asuhan intensif lanjutan intensif memuat laporan operasi sesuai regulasi
(D,W)
W Dokter bedah
Standar PAB 7.3
Ditetapkan rencana asuhan pasca operasi dan dicatat dalam rekam medis
1. Ada regulasi tentang rencana R Regulasi tentang rencana asuhan pasca operasi
asuhan pasca operasi dibuat yang meliputi:
oleh dokter penanggung jawab 1) Rencana asuhan pasca bedah oleh
pelayanan (DPJP), perawat, dan dokter penanggung jawab pelayanan
profesional pemberi asuhan (DPJP). Bila didelegasikan harus
(PPA) lainnya, untuk memenuhi dilakukan verifikasi
kebutuhan segera pasien pasca 2) Rencana asuhan oleh perawat
3) Rencana asuhan oleh PPA lainnya sesuai

operasi. (R) kebutuhan
2. Ada bukti pelaksanaan rencana D Bukti dalam rekam medis memuat pelaksanaan
Asuhan pasca operasi dicatat di rencana asuhan pasca operasi dalam bentuk
rekam medis pasien dalam waktu SOAP selesai dalam waktu 24 jam
24 jam oleh DPJP atau di
verifikasi oleh DPJP bila ditulis W  DPJP
oleh dokter bedah yang  Dokter yang menerima delegasi
didelegasikan. (D,W)  Perawat
3. Ada bukti pelaksanaan rencana D Bukti dalam rekam medis memuat rencana
asuhan pasca operasi termasuk asuhan pasca operasi meliputi rencana asuhan
rencana asuhan medis, medis, keperawatan, dan PPA lainnya sesuai
keperawatan, dan PPA lainnya kebutuhan kebutuhan pasien
berdasar kebutuhan pasien
(D,O,W) O Lihat rencana asuhan pasca bedah dalam
rekam medis
W  DPJP
 Dokter yang menerima delegasi
 Perawat
 PPA lain
4. Ada bukti pelaksanaan rencana D Bukti dalam rekam medis memuat rencana asuhan
asuhan pasca operasi diubah setelah dilakukan asesmen ulang meliputi rencana
berdasar asesmen ulang pasien. asuhan medis, keperawatan, dan PPA lainnya
(D,O,W) sesuai kebutuhan kebutuhan pasien
O Lihat rencana asuhan pasca bedah dalam

rekam medis
W  DPJP
 Dokter yang menerima delegasi
 Perawat
 PPA lain
Standar PAB 7.4
RS menetapkan regulasi yang mengatur tentang asuhan pasien operasi yang menggunakan implan dan harus
memperhatikan pertimbangan khusus tentang tindakan yang dimodifikasi.
Banyak tindakan bedah menggunakan implan prostetik antara lain panggul, lutut, pacu jantung, pompa insulin.
Tindakan operasi spt ini mengharuskan tindakan operasi rutin yang dimodifikasi dengan mempertimbangkan
faktor khusus seperti:
a) Pemilihan implan berdasarkan peraturan perundang-undangan
b) Modifikasi surgical safety checklist untuk memastikan ketersediaan implan di kamar operasi dan
pertimbangan khusus untuk penandaan lokasi operasi.
c) kualifikasi dan pelatihan setiap staf dari luar yang dibutuhkan untuk pemasangan implan (staf dari
pabrik/perusahaan implan untuk mengkalibrasi).
d) proses pelaporan jika ada kejadian yang tidak diharapkan terkait implan
e) proses pelaporan malfungsi implan sesuai dengan standar/aturan pabrik.
f) pertimbangan pengendalian infeksi yang khusus.
g) instruksi khusus kepada pasien setelah operasi.
h) kemampuan penelusuran (traceability) alat jika terjadi penarikan kembali (recall) alat dengan melakukan
antara lain menempelkan barcode alat di rekam medis
1. Ada regulasi yang meliputi a) R Regulasi tentang penggunaan implan bedah
sampai dengan h) pada berupa hal hal yang meliputi a) sampai dengan h)
maksud dan tujuan. Lihat juga pada maksud dan tujuan, termasuk bila dilakukan
TKRS 7.1 penarikan kembali
EP.1. (R)
2. Ada daftar alat implan yang D Bukti daftar lengkap alat implan yang digunakan di
digunakan di RS. (D,W) Rumah Sakit
W  Kepala kamar operasi

 Dokter bedah
 Staf farmasi

3. Bila implan yang dipasang D Bukti dalam rekam medis memuat telusur bila
dilakukan penarikan kembali terjadi penarikan kembali implan
(recall), ada bukti RS dapat
melakukan telusur terhadap O Lihat rekam medis dan dasar penarikan kembali
pasien terkait.(D,O,W)
 Staf terkait
4. Ada bukti alat implan D Bukti monitoring implan, meliputi pencatatan bila
dimasukkan dalam prioritas terjadi penarikan kembali dan riwayat insiden
monitoring unit terkait. (D,W) keselamatan pasien di RS lain

 Staf farmasi
 Staf terkait
Standar PAB 8
Desain tata ruang operasi harus memenuhi syarat sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan
Tindakan bedah merupakan tindakan yang berisiko tinggi dan rumit shg memerlukan ruang operasi yang
mendukung terlaksananya tindakan bedah untuk mengurangi risiko infeksi.
Selain itu untuk mengurangi risiko infeksi:
a) alur masuk barang2 steril harus terpisah dari alur keluar barang dan pakaian kotor
b) koridor steril dipisahkan / tidak boleh bersilangan alurnya dengan koridor kotor
c) desain tata ruang operasi harus memenuhi ketentuan zona berdasarkan tingkat sterilitas ruangan yang
terdiri dari:
• zona steril rendah;
• zona steril sedang;
• zona steril tinggi dan
• zona steril sangat tinggi
Selain itu desain tata ruang operasi harus memperhatikan risiko keselamatan dan keamanan.
1. Rumah sakit menetapkan jenis R Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan
pelayanan bedah yang dapat bedah yang dapat dilaksanakan
dilaksanakan. (R)
2. Ruang operasi memenuhi O Lihat pengaturan kamar operasi yang
persyaratan tentang pengaturan memenuhi persyaratan fisik bangunan dan tata
zona berdasarkan tingkat sterilitas udara kamar operasi
ruangan sesuai peraturan
perundang-undangan. (O,W) W  Kepala kamar operasi
 Staf kamar operasi
3. Ruang operasi memenuhi O Lihat tata ruang dan alur ruang operasi memenuhi
persyaratan tentang alur masuk tingkat sterilitas ruangan
barang-barang steril harus terpisah
dari alur keluar barang dan W  Kepala kamar operasi
pakaian kotor. (O,W)  Staf kamar operasi
4. Ruang operasi memenuhi O Lihat tata ruang dan alur ruang operasi memenuhi
persyaratan koridor steril tingkat sterilitas ruangan
dipisahkan/tidak boleh bersilangan
alurnya dengan koridor kotor. W  Kepala kamar operasi
(OW)  Staf kamar operasi
Standar PAB 8.1
Program mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan bedah dilaksanakan dan didokumentasikan
Maksud dan tujuan Standar 8.1 : Lihat SNARS 1
Pelayanan bedah merupakan suatu tindakan yang berisiko, oleh karena itu perencanaannya dan
pelaksanaannya membutuhkan tingkat kehati-hatian dan akurasi tinggi. Sehubungan dengan hal itu RS
menetapkan program mutu dan keselamatan pasien yang meliputi:
a) pelaksanaan asesmen pra bedah
b) penandaan lokasi operasi
c) pelaksanaan surgical safety check List (lihat juga SKP 4)
d) pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan post operasi

1. Rumah Sakit menetapkan program R Regulasi tentang penetapan pengukuran mutu dan
mutu dan keselamatan pasien pelaporan insiden keselamatan pasien dalam
dalam pelayanan bedah. (R) pelayanan bedah, sesuai TKRS 11 EP 1
2. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen
pelaksanaan asesmen pra bedah. pra bedah
(D,W)
W  DPJP
 Komite/Tim PMKP
3. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan
pelaksanaan penandaan lokasi penandaan lokasi operasi
operasi. (D,W)
W  DPJP
 Komite/Tim PMKP
4. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan surgical
pelaksanaan surgical safety check safety check list, termasuk pada pemasangan implan
List (lihat juga SKP 4). (D.W)
W  DPJP
 Komite/Tim PMKP
5. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti monitoring dan evaluasi diskrepansi diagnosis
pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan post operasi
pre dan post operasi. (D,W)
W  DPJP
 Komite/Tim PMKP
6. Program mutu pelayanan bedah D Bukti dokumentasi pelaksanaan program mutu dan
diintegrasikan dengan program keselamatan pasien dalam pelayanan bedah sudah
mutu RS (lihat PMKP 2.1). (D,W) diintegrasikan dengan program PMKP RS
W  Penanggung jawab pelayanan bedah

 Komite/Tim PMKP

PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN
OBAT (PKPO)
PENGORGANISASIAN
Standar PKPO 1
Pengorganisasian pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat di rumah sakit harus sesuai
dengan peraturan perundangan-undangan dan diorganisir untuk memenuhi kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan PKPO 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PKPO 1 Telusur Skor
1. Ada regulasi organisasi yang R Pedoman pengorganisasian pelayanan
mengelola pelayanan kefarmasian kefarmasian dan penggunaan obat rumah sakit
dan penggunaan obat yang
menyeluruh atau mengarahkan
semua tahapan pelayanan
obataman sesuai peraturan
2. Ada bukti seluruh apoteker D 1) Bukti izin (STRA dan SIPA) semua apoteker
memiliki ijin dan melakukan 2) Bukti form ceklis
supervisi sesuai dengan 3) Bukti laporan pelaksanaan supervisi
penugasannya (D,W)
W  Kepala Instalasi Farmasi
 Apoteker
3. Ada bukti pelaksanaan sekurang- D Bukti pelaksanaan tentang kajian
kurangnya satu kajian pelayanan pelayanan kefarmasian minimal setahun
kefarmasian dan penggunaan sekali
obat yang didokumentasikan W
selama 12 bulan terakhir. (D,W) Kepala Instalasi Farmasi
4. Ada bukti sumber informasi obat D Bukti tersedianya sumber informasi obat
yang tepat, terkini, dan selalu (formularium,ISO /MIMS) yang terkini ada
tersedia bagi semua yang terlibat disemua unit layanan yang terlibat dalam
dalam penggunaan obat. (D,O,W) penggunaan obat
O Lihat ketersediaan sumber informasi obat

pada unit pelayanan

5. Terlaksananya pelaporan D Bukti pelaksaaan pelaporan medication
kesalahan penggunaan obat error sesuai peraturan perundang-
sesuai peraturan perundang- undangan
undangan. (D,W) W
 Kepala Instalasi Farmasi
 Komite/tim PMKP
 Komite medis
 Staf Instalasi Farmasi
6. Terlaksananya tindak lanjut D Bukti tentang tindak lanjut terhadap kesalahan
terhadap kesalahan penggunaan penggunaan obat.
obat untuk memperbaiki sistem
manajemen dan penggunaan obat
sesuai peraturan perundang- W  Kepala Instalasi Farmasi
undangan. (D,W)  Komite/tim PMKP
 Komite medis
 Komite/tim farmasi terapi
 Staf Instalasi Farmasi/staf klinis terkait
SELEKSI DAN PENGADAAN
Standar PKPO 2
Ada proses seleksi obat dengan benar yang menghasilkan formularium dan digunakan untuk permintaan
obat serta instruksi pengobatan. Obat dalam formularium senantiasa tersedia dalam stok di rumah sakit
atau sumber di dalam atau di luar rumah sakit.

0
1. Ada regulasi tentang organisasi R Regulasi tentang komite/tim farmasi dan terapi
yang menyusun formularium RS dilengkapi dengan uraian tugas
berdasarkan kriteria yang disusun
secara kolaboratif sesuai
(R)
2. Ada bukti pelaksanaan apabila ada D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
obat yang baru ditambahkan penggunaan obat baru oleh komite/tim
dalam formularium, maka ada farmasi dan terapi meliputi:
proses untuk memantau 1) Bukti laporan efek obat yang
bagaimana penggunaan obat tidak diharapkan
tersebut dan bila terjadi efek obat 2) Bukti laporan efek samping
yang tidak diharapkan, efek 3) Bukti laporan medication error
samping serta medication error.
(D,W) W  Komite/Tim Farmasi dan Terapi
 Komite/Tim Keselamatan Pasien RS
3. Ada bukti implementasi untuk D Bukti pelaksanaan monitoring tentang
memantau kepatuhan terhadap kepatuhan terhadap formularium termasuk:
formularium baik dari persediaan 1) aspek persediaan
maupun penggunaanya. (D,W) 2) aspek penggunaan
W  Komite/Tim Farmasi dan Terapi

 Bagian pengadaan obat
 Staf Instalasi Farmasi
4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan tentang kajian formularium
formularium sekurang-kurangnya tahunan
dikaji setahun sekali berdasarkan
informasi tentang keamanan dan W  Komite/Tim Farmasi danTerapi
efektivitas. (D,W)  Kepala Instalasi Farmasi
Standar PKPO 2.1
Rumah sakit menetapkan proses pengadaan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
yang aman, bermutu, bermanfaat, dan berkhasiat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan PKPO 2.1 dan PKPO 2.1.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PKPO 2.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi pengadaan sediaan R Regulasi tentang pengadaan sediaan
farmasi, alat kesehatan, dan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis
bahan medis habis pakai yang habis pakai (BMHP) harus:
aman, bermutu, bermanfaat, 1) dari jalur resmi
serta berkhasiat sesuai dengan 2) berdasarkan kontrak termasuk hak
peraturan perundang-undangan akses meninjau ke tempat
(lihat juga TKRS 7.1). (R) penyimpanan dan transportasi sewaktu-
waktu
3) ada garansi keaslian obat
2. Ada bukti bahwa manajemen D Bukti pelaksanaan manajemen rantai
rantai pengadaan (supply chain pengadaan termasuk RS memiliki akses untuk
management) dilaksanakan meninjau proses penyimpanan dan transportasi
perundang- undangan (lihat juga O  Lihat Instalasi Farmasi
TKRS 7.1). (D,O,W)  Lihat Bagian pengadaan
 Lihat Kontrak
 Lihat Poliklinik
 Lihat cold chain
W  Kepala Pengadaan
 Kepala instalasi Farmasi
 Staf Farmasi
3. Ada bukti pengadaan obat D Bukti tentang pengadaan obat berdasarkan
berdasar atas kontrak (lihat juga kontrak
TKRS 7). (D)

Standar PKPO 2.1.1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk mendapatkan obat bila sewaktu-waktu obat tidak tersedia.
Elemen Penilaian PKPO 2.1.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi pengadaan bila R Regulasi tentang cara pengadaan bila
sediaan farmasi, alat kesehatan, stok kosong/tidak tersedianya saat
dan bahan medis habis pakai dibutuhkan termasuk:
tidak ada dalam stok atau tidak 1) meminta konfirmasi ke dokter tentang
tersedia saat dibutuhkan. (R) adanya obat subtitusi
2) berdasarkan perjanjian kerja sama dengan
apotik/RS/supplier untuk menjamin keaslian
obat
2. Ada bukti pemberitahuan kepada D Bukti pelaksanaan pemberitahuan kepada staf
staf medis serta saran medis dan saran substitusinya, serta tindak
substitusinya. (D,W) lanjutnya
W  DPJP
 Staf instalasi farmasi
3. Ada bukti bahwa staf memahami D 1) Formulir konfirmasi obat kosong
dan mematuhi regulasi tersebut. 2) Bukti catatan/laporan kekosongan
(D, W)
O obat Lihat instalasi farmasi dan instalasi
W gudang
 Staf instalasi farmasi

 Staf gudang farmasi
PENYIMPANAN
Standar PKPO 3
Rumah sakit menetapkan tata laksana pengaturan penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan
medis habis pakai yang baik, benar, serta aman.
1. Ada regulasi tentang pengaturan R Regulasi tentang penyimpanan sediaan
penyimpanan sediaan farmasi, farmasi, alat kesehatan dan BMHP yang baik,
alat kesehatan, dan bahan benar dan aman meliputi penyimpanan:
medis habis pakai yang baik, 1) Obat high risk
benar, dan aman. (R) 2) LASA
3) Elektrolit konsentrat
4) B3
5) Gas medis
6) Obat narkotika dan psikotropika
7) Obat radioaktif, dll
2. Ada bukti obat dan zat kimia yang O Lihat label obat sesuai ketentuan
digunakan untuk mempersiapkan
obat diberi label yang terdiri atas W  Kepala instalasi farmasi
isi/nama obat, tanggal kadaluarsa,  Apoteker
dan peringatan khusus (lihat juga  Staf Instalasi farmasi
MFK 5 EP 6). (O,W)
3. Ada bukti implementasi proses D Bukti pelaksanaan monitoring suhu dan
penyimpanan obat yang tepat kelembaban ruangan dan lemari pendingin
agar kondisi obat tetap stabil,
termasuk obat yang disimpan di W  Staf instalasi / depo farmasi
luar instalasi farmasi. (D,W)  Staf gudang farmasi
4. Ada bukti pelaksanaan dilakukan D Bukti supervisi apoteker tentang penyimpanan
supervisi secara teratur oleh obat emergensi, B3, narkotika psikotropika, gas
apoteker untuk memastikan medis dan obat radioaktif meliputi:
penyimpanan obat dilakukan 1) Bukti form ceklis
dengan baik. (D,W) 2) Bukti pelaksanaan supervisi

 Apoteker
5. Ada bukti pelaksanaan obat D Bukti tentang:
dilindungi dari kehilangan serta 1) kartu stok

2
pencurian di semua tempat 2) laporan stok opname
penyimpanan dan pelayanan. 3) sistem IT inventori obat
(D,O, W)
Lihat pengamanan tempat penyimpanan obat
O dan adanya CCTV
 Kepala instalasi Farmasi

W  Apoteker
 Staf farmasi
Standar PKPO 3.1
Rumah sakit mengatur tata kelola bahan berbahaya, serta obat narkotika dan psikotropika yang baik,
benar, dan aman sesuai dengan peraturan perundang- undangan.
Maksud dan Tujuan PKPO 3.1 : Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi pengaturan tata R Regulasi tentang pengaturan tata kelola bahan
kelola bahan berbahaya, serta berbahaya, narkotika dan psikotropika
obat narkotika dan psikotropika
yang baik, benar, dan aman
perundang-
undangan. (R)
2. Ada bukti penyimpanan bahan O Lihat tempat penyimpanan bahan berbahaya
berbahaya yang baik, benar,
dan aman sesuai dengan W Staf Farmasi
regulasi.
(O,W)
3. Ada bukti penyimpanan obat O Lihat tempat penyimpanan narkotika
narkotika serta psikotropika yang psikotropika
baik, benar, dan aman sesuai W
dengan regulasi. (O,W)  Kepala Instalasi Farmasi
 Staf Farmasi
4. Ada bukti pelaporan obat D Bukti tentang laporan bulanan dan pencatatan
narkotika serta psikotropika penggunaan narkotika psikotropika secara
secara akurat sesuai offline atau online
dengan peraturan dan
perundang- undangan. W  Kepala Instalasi Farmasi
(D,W  Apoteker
 Staf Farmasi
Standar 3.2
Rumah sakit mengatur tata kelola penyimpanan elektrolit konsentrat yang baik, benar, dan aman sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
1. Ada regulasi rumah sakit tentang R Regulasi tentang proses larangan
proses larangan menyimpan penyimpanan elektrolit konsentrat
elektrolit konsentrat di tempat
rawat inap kecuali bila
dibutuhkan secara klinis dan
apabila terpaksa disimpan di
area rawat inap harus diatur
keamanannya untuk menghindari
kesalahan. (lihat juga SKP 3.1). (R)
2. Ada bukti penyimpanan elektrolit O Lihat tempat penyimpanan Elektrolit konsentrat
konsentrat yang baik, benar, dan
aman sesuai dengan regulasi. W  Kepala Instalasi Farmasi
(O,W)  Apoteker
 Staf Farmasi
3. Elektrolit konsentrat diberi label O Lihat label pada setiap elektrolit konsentrat, di
obat yang harus diwaspadai (high Instalasi farmasi pada boks obat dan di
alert) sesuai dengan regulasi. Instalasi rawat inap pada setiap obat/etiket
(O,W) obat
W
 Staf Farmasi
Standar PKPO 3.3
Rumah sakit menetapkan pengaturan penyimpanan dan pengawasan penggunaan obat tertentu.
Maksud dan Tujuan PKPO 3.3
Beberapa macam obat memerlukan ketentuan khusus untuk menyimpan dan mengawasi penggunaannya
seperti
a) produk nutrisi;
b) obat dan bahan radioaktif;
c) obat yang dibawa pasien sebelum rawat inap mungkin memiliki risiko terhadap keamanan;
d) obat program atau bantuan pemerintah/pihak lain;
e) obat yang digunakan untuk penelitian.
Rumah sakit menetapkan prosedur yang mengatur penerimaan, identifikasi,
tempat penyimpanan, dan distribusi macam obat-obat ini. (lihat juga MFK 5).
1. Ada regulasi pengaturan R Regulasi tentang penyimpanan obat khusus
penyimpanan obat dengan
ketentuan khusus meliputi butir
a) sampai dengan e) pada maksud
dan tujuan. (R)
2. Ada bukti penyimpanan produk O Lihat tempat penyimpanan produk nutrisi
nutrisi yang baik, benar, dan meliputi nutrisi parenteral maupun enteral
aman sesuai dengan regulasi.
(lihat juga PAP 4). (O,W) W  Apoteker
 Staf Farmasi
3. Ada bukti penyimpanan obat dan O Lihat tempat penyimpanan obat dan bahan
bahan radioaktif yang baik, benar, radio aktif
dan aman sesuai dengan
regulasi. (O,W) W  Staf radiologi
 Staf Terkait
4. Ada bukti penyimpanan obat yang O Lihat tempat penyimpanan obat yang dibawa
dibawa pasien sebelum rawat pasien
inap yang baik, benar, dan aman W
sesuai dengan regulasi. (O,W)  Apoteker
 Perawat
 Staf Farmasi
5. Ada bukti penyimpanan obat O Lihat tempat penyimpanan obat
program atau bantuan program/bantuan pemerintah
pemerintah/pihak lain yang baik,
benar, dan aman sesuai dengan W  Kepala Instalasi Farmasi
regulasi. (O,W)  Apoteker
 Staf Farmasi
6. Ada bukti penyimpanan obat yang O Lihat tempat penyimpanan obat yang
digunakan untuk penelitian yang digunakan untuk penelitian
baik, benar, dan aman sesuai
dengan regulasi. (O,W) W  Kepala Instalasi Farmasi
 Apoteker
 Staf Farmasi
Standar PKPO 3.4
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk memastikan obat emergensi yang tersimpan di dalam maupun di luar
unit farmasi tersedia, tersimpan aman, dan dimonitor.
1. Ada regulasi pengelolaan obat R Regulasi tentang pengelolaan obat emergensi
emergensi yang tersedia di unit- di unit-unit layanan
unit layanan agar dapat segera
dipakai untuk memenuhi
kebutuhan darurat serta upaya
pemeliharaan dan pengamanan
dari kemungkinan pencurian dan
kehilangan. (R)

4
2. Ada bukti persediaan obat D Bukti daftar obat emergensi disetiap tempat
emergensi lengkap dan siap penyimpanan termasuk tanggal kadaluwarsa
pakai. (D,O,W)
O Fisik obat sesuai jumlahnya dengan daftar
W  Perawat
 Apoteker
3. Ada bukti pelaksanaan supervisi D Bukti supervisi tentang penyimpanan obat

terhadap penyimpanan obat emergensi:
emergensi dan segera diganti 1) Bukti form ceklis
apabila dipakai, kadaluwarsa, atau 2) Bukti pelaksanaan supervisi
rusak. (D,O,W)
O Lihat fisik obat sesuai jumlahnya dengan daftar
obat
W  Perawat
 Apoteker
Standar PKPO 3.5
Rumah sakit memiliki sistem penarikan kembali (recall), pemusnahan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan
bahan medis habis pakai tidak layak digunakan karena rusak, mutu substandar, atau kadaluwarsa.
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan identifikasi dalam proses penarikan kembali (recall) oleh
Pemerintah, pabrik, atau pemasok.
Rumah sakit juga harus menjamin bahwa sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis yang tidak
layak pakai karena rusak, mutu substandard, atau kadaluwarsa tidak digunakan serta dimusnahkan.
1. Ada regulasi penarikan kembali R Regulasi tentang penarikan kembali dan
(recall) dan pemusnahan sediaan pemusnahan sediaan farmasi
farmasi, alat kesehatan, dan
bahan medis habis pakai yang
tidak layak pakai karena rusak,
mutu substandar, atau
kadaluwarsa. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan penarikan D Bukti pelaksanaan penarikan obat rusak,
kembali (recall) sesuai dengan kadaluwarsa, ditarik oleh pemerintah, termasuk
regulasi yang ditetapkan. (D,W) sisa narkotika psikotropika yang rusak

 Apoteker
 Staf Farmasi
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan dan berita acara
pemusnahan sesuai dengan pemusnahan obat, obat narkotika sesuai
regulasi yang ditetapkan. (D,W) regulasi
W Kepala Instalasi Farmasi

PERESEPAN DAN PENYALINAN
Standar PKPO 4
Ada regulasi peresepan/permintaan obat dan instruksi pengobatan.
1. Ada regulasi R Regulasi tentang permintaan T
peresepan/permintaan obat dan obat/peresepan/instruksi pengobatan
instruksi pengobatan secara termasuk:
benar, lengkap, dan terbaca, 1) Permintaan obat/peresepan/instruksi
serta menetapkan stafmedis pengobatan benar, lengkap dan
yang kompeten dan berwenang terbaca
untuk melakukan 2) Penetapan dokter beserta daftar dokter
peresepan/permintaan obat dan yang berhak menulis resep/permintaan
instruksi pengobatan. (lihat juga obat/memberi instruksi pengobatan umum
PAP 2.2 EP 1; AP 3 EP 1; dan SKP 3) Penetapan dokter beserta daftar dokter
2 yang berhak menulis resep/permintaan

EP 1). (R) obat/memberi instruksi pengobatan khusus
2. Ada bukti peresepan/permintaan D Bukti permintaan obat/resep/instruksi

obat dan instruksi pengobatan pengobatan dilakukan oleh staf medis sesuai
dilaksanakan oleh staf medis daftar.
yang kompeten serta
berwenang. (D,O,W) O Lihat ruang rawat inap, rawat jalan dan instalasi
farmasi
W  Staf Medis
 Perawat
 Apoteker
3. Ada bukti pelaksanaan apoteker D Bukti pelaksanaan rekonsiliasi obat oleh
melakukan rekonsiliasi obat apoteker.
pada saat pasien masuk, pindah W  Apoteker
unit pelayanan, dan sebelum  Staf farmasi
pulang. (D,W)  DPJP
4. Rekam medis memuat riwayat D Bukti catatan riwayat penggunaan obat dalam
penggunaan obat pasien. (D,O) rekam medis
O Lihat rekam medis riwayat penggunaan obat di

Ruang rawat Inap
Standar PKPO 4.1
Regulasi ditetapkan untuk menentukan pengertian dan syarat kelengkapan resep atau pemesanan.
Untuk menghindari keragaman dan menjaga keselamatan pasien maka rumah sakit menetapkan persyaratan
atau elemen penting kelengkapan suatu resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan. Persyaratan
atau elemen kelengkapan paling sedikit meliputi:
a) Untuk menghindari keragaman dan menjaga keselamatan pasien maka rumah sakit menetapkan
persyaratan atau elemen penting kelengkapan suatu resep atau permintaan obat dan instruksi
pengobatan. Persyaratan atau elemen kelengkapan paling sedikit meliputi a sampai dengan d
pada maksud dan tujuan. data identitas pasien secara akurat (dengan stiker);
b) elemen pokok di semua resep atau permintaan obat atau instruksi pengobatan;
c) kapan diharuskan menggunakan nama dagang atau generik;
d) kapan diperlukan penggunaan indikasi seperti pada PRN (pro re nata atau “jika perlu”) atau instruksi
pengobatan lain;
e) jenis instruksi pengobatan yang berdasar atas berat badan seperti untuk anak-anak, lansia yang
rapuh, dan populasi khusus sejenis lainnya;
f) kecepatan pemberian (jika berupa infus);
g) instruksi khusus, sebagai contoh: titrasi, tapering, rentang dosis.
Ditetapkan proses untuk menangani atau mengelola hal-hal dibawah ini :

1) Resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan yang tidak benar, tidak lengkap dan
tidak terbaca
2) resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan yang NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan
Mirip) atau LASA (Look Alike Sound Alike);
3) jenis resep khusus, seperti emergensi, cito, berhenti automatis (automatic stop order), tapering, dan
lainnya;
4) instruksi pengobatan secara lisan atau melalui telepon wajib dilakukan tulis lengkap, baca ulang,
dan meminta konfirmasi. (lihat juga SKP 2)
Standar ini berlaku untuk resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan di semua unit
pelayanan di rumah sakit.
Rumah sakit diminta memiliki proses untuk menjamin penulisan resep atau permintaan obat dan instruksi
pengobatan sesuai dengan kriteria butir 1 sampai dengan 4 di atas.

6
1. Ada regulasi syarat elemen resep R Regulasi tentang resep meliputi:
lengkap yang meliputi butir a) 1) syarat elemen kelengkapan resep butir a
sampai dengan g) pada maksud s/d g
dan tujuan serta penetapan dan 2) langkah-langkah untuk menghindari
penerapan langkah langkah untuk kesalahan pengelolaan peresepan/
pengelolaan peresepan/ permintaan obat dan instruksi
permintaan obat, instruksi pengobatan
pengobatan yang tidak benar, 3) pengelolaan resep yang tidak benar,
tidak lengkap, dan tidak terbaca tidak lengkap dan tidak terbaca sesuai
agar hal tersebut tidak terulang EP 3
kembali. (R) 4) pengelolaan resep khusus sesuai EP 4
2. Ada bukti pelaksanaan evaluasi D Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap
syarat elemen resep lengkap syarat elemen resep sesuai butir a s/d g
yang meliputi butir a) sampai
dengan g) pada maksud dan W Komite/tim farmasi dan terapi
tujuan. (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan proses D Bukti pelaksanaan konfirmasi ke staf medis

pengelolaan resep yang tidak
benar, tidak lengkap, dan tidak W  Apoteker
terbaca. (D,W)  Staf Medis
4. Ada bukti pelaksanaan proses D Bukti pelaksanaan pengelolaan resep khusus.
untuk mengelola resep khusus,
seperti darurat, standing order, W  Apoteker
berhenti automatis (automatic  Staf Farmasi
stop order), tapering, dan lainnya.
(D,W)
Standar PKPO 4.2
Rumah sakit menetapkan individu yang kompeten yang diberi kewenangan untuk menulis resep/permintaan
obat atau instruksi pengobatan.
1. Ada daftar staf medis yang D Bukti daftar staf medis yang kompeten dan
kompeten dan berwenang berwenang menulis resep umum dan khusus
membuat atau menulis resep
yang tersedia di semua unit
pelayanan. (D)
2. Ada bukti pelaksanaan rumah R Regulasi tentang pembatasan jumlah resep

sakit menetapkan dan atau jumlah pemesanan obat oleh staf medis
melaksanakan proses untuk yang mempunyai kewenangan
membatasi jika diperlukan jumlah
resep atau jumlah pemesanan
obat yang dapat dilakukan oleh
staf medis yang diberi
kewenangan. (lihat juga KKS 10
EP
1). (R)
3. Ada bukti staf medis yang D Bukti daftar staf medis yang mempunyai
kompeten dan berwenang kewenangan tersedia di unit farmasi.
membuat atau menulis resep
atau memesan obat dikenal dan
diketahui oleh unit layanan
farmasi atau oleh lainnya yang
menyalurkan obat. (D)
Standar PKPO 4.3
Obat yang diresepkan dan diberikan tercatat di rekam medis pasien.
Maksud dan Tujuan 4.3 : Lihat SNARS 1

1. Ada bukti pelaksanaan obat yang D Bukti pelaksanaan pencatatan dalam satu daftar
diberikan dicatat dalam satu di RM obat yang diberikan kepada pasien
daftar di rekam medis untuk
setiap pasien berisi: identitas
pasien, nama obat, dosis, rute
pemberian, waktu pemberian,
nama dokter dan keterangan bila
perlu tapering off, titrasi, dan
rentang dosis. (D)
2. Ada bukti pelaksanaan daftar D 1) Bukti catatan daftar obat lengkap dalam
tersebut di atas disimpan dalam RM pasien yang selalu menyertai pasien
rekam medis pasien dan sesuai ARK 3.3 EP 6
menyertai pasien ketika pasien 2) Bukti penyerahan salinan daftar obat
dipindahkan. Salinan daftar resep kepada pasien saat pulang sesuai ARK
obat pulang kepada pasien. (D) 4.2
EP 4
PERSIAPAN DAN PENYERAHAN
Standar PKPO 5
Obat disiapkan dan diserahkan di dalam lingkungan aman dan bersih.
1. Ada regulasi penyiapan dan R Regulasi tentang penyiapan dan
penyerahan obat yang sesuai penyerahan obat, termasuk:
dengan peraturan perundang- 1) Pencampuran obat Kemoterapi (bila ada)
undangan dan praktik profesi. (R) 2) Pencampuran obat intra
vena/epidural/nutrisi parenteral
2. Ada bukti pelaksanaan staf yang D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan tentang
menyiapkan produk steril dilatih, prinsip penyiapan obat dan teknik aseptik,
memahami, serta mempraktikkan yang dimiliki staf farmasi dan perawat
prinsip penyiapan obat dan teknik 2) Bukti sertifikat pencampuran obat
aseptik (lihat juga PPI). (D,W) kemoterapi dari petugas yang
melaksanakan pencampuran
obat kemoterapi
3) Bukti sertifikat pelatihan pencampuran obat
intra vena/epidural/nutrisi parenteral bagi
petugas yang melakukan pencampuran
obat intra vena/epidural/nutrisi parenteral

 Apoteker
 Tenaga teknis kefarmasian (TTK)
3. Ada bukti pelaksanaan O Lihat ruang pencampuran obat kemoterapi
pencampuran obat kemoterapi
dilakukan sesuai dengan praktik W Apoteker/TTK pelaksana pencampuran obat
profesi. (lihat juga PPI 7). (O,W) Kemoterapi
4. Ada bukti pencampuran obat O Lihat proses pencampuran obat intravena,

intravena, epidural dan nutrisi epidural dan nutrisi parentral.
parenteral serta pengemasan
kembali obat suntik dilakukan W Apoteker/TTK pelaksana pencampuran obat
sesuai dengan praktik profesi intra vena
(O,W)
Standar PKPO 5.1
Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur semua resep/permintaan obat dan
instruksi pengobatan obat ditelaah ketepatannya.
Setiap resep/permintaan obat/instruksi pengobatan harus dilakukan dua pengkajian/telaah, yaitu:
• Pengkajian/telaah resep yang dilakukan sebelum obat disiapkan untuk memastikan resep memenuhi
syarat secara administrative, farmasetik dan klinis
• Telaah obat yang dilakukan setelah obat selesai disiapkan untuk memastikan bahwa obat yang
disiapkan sudah sesuai dengan resep/instruksi pengobatan
Pengkajian resep dilakukan oleh apoteker meliputi:

8
a) ketepatan identitas pasien, obat, dosis, frekuensi, aturan minum/makan obat, dan waktu pemberian;
b) duplikasi pengobatan;
c) potensi alergi atau sensitivitas;
d) interaksi antara obat dan obat lain atau dengan makanan;
e) variasi kriteria penggunaan dari rumah sakit;
f) berat badan pasien dan atau informasi fisiologik lainnya;
g) kontra indikasi.
Telaah obat dilakukan terhadap obat yang telah siap dan telaah dilakukan meliputi 5 (lima) informasi,
yaitu:
1) identitas pasien;
2) ketepatan obat;
3) dosis;
4) rute pemberian; dan
5) waktu pemberian.
1. Ada regulasi penetapan sistem R Regulasi tentang keseragaman
yang seragam untuk penyiapan sistem penyiapan dan penyerahan
dan penyerahan obat. (R) obat di RS
2. Ada bukti pelaksanaan proses D Bukti pelaksanaan pengkajian resep meliputi
pengkajian resep yang meliputi a s/d g oleh apoteker
butir a) sampai dengan g) pada
maksud dan tujuan. (D,W) W Apoteker
3. Setelah obat disiapkan, obat diberi D Bukti dilaksanakannya pelabelan obat

label meliputi identitas pasien, yang sudah disiapkan
nama obat, dosis atau
konsentrasi, cara pemakaian, O Lihat label obat pasien (lima informasi)
waktu pemberian, tanggal
disiapkan, dan tanggal W  Perawat rawat inap dan rawat jalan
kadaluarsa. (D,O,W)  Apoteker
 TTK/asisten apoteker
4. Ada bukti pelaksanaan telaah obat D Bukti dilaksanakannya pengkajian obat meliputi
meliputi butir 1) sampai dengan 5) 1) s/d 5) oleh apoteker
pada maksud dan tujuan. (D,W)
W Apoteker
5. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pemberian obat dalam bentuk yang siap
penyerahan obat dalam bentuk diberikan/unit dose dispensing (UDD)
yang siap diberikan. (D,W)
W  Apoteker
 Perawat
6. Ada bukti penyerahan obat tepat D 1) Bukti indikator mutu penyerahan obat pada
waktu. (D,O,W) rawat jalan dan rawat inap
2) Bukti catatan dalam rekam medis
pemberian tepat waktu pada rawat inap
O Lihat ruang rawat inap dan instalasi farmasi
W  Perawat
 Apoteker
PEMBERIAN (ADMINISTRATION) OBAT
Standar PKPO 6
Rumah sakit menetapkan staf klinis yang kompeten dan berwenang untuk memberikan obat.

1. Ada penetapan staf klinis yang R Regulasi tentang penetapan staf klinis yang
kompeten dan berwenang untuk kompeten dan berwenang untuk memberikan
memberikan obat termasuk obat dengan cara tertentu contoh: pemberian
pembatasannya. (R) obat dalam sendi, obat intra tecal, obat intra
vena
2. Ada bukti pelaksanaan pemberian D Bukti pelaksanaan pemberian obat oleh

obat oleh staf klinis yang staf klinis yang berwenang, sesuai SPK
kompeten dan berwenang sesuai dan RKK
dengan surat izin terkait W
profesinya dan peraturan  Staf medis
perundang- undangan. (D,W)  Staf keperawatan
 Apoteker
3. Ada bukti pelaksanaan pemberian D Bukti pelaksanaan pemberian obat
obat dilaksanakan sesuai dengan sesuai pembatasan sesuai SPK dan
pembatasan yang ditetapkan, RKK
misalnya obat kemoterapi, obat W
radioaktif, atau obat untuk  Staf medis
penelitian. (D,W)  Kepala Instalasi Farmasi
 Apoteker
 Staf Farmasi
Standar PKPO 6.1
Proses pemberian obat termasuk proses verifikasi apakah obat yang akan diberikan telah sesuai
resep/permintaan obat.
Agar obat diserahkan pada orang yang tepat, dosis yang tepat dan waktu yang tepat maka sebelum
pemberian obat kepada pasien dilakukan verifikasi kesesuaian obat dengan instruksi pengobatan yang
meliputi:
a) identitas pasien;
b) nama obat;
c) dosis;
d) rute pemberian; dan
e) waktu pemberian.
1. Ada regulasi verifikasi sebelum R Regulasi tentang verifikasi sebelum pemberian
penyerahan obat kepada pasien obat kepada pasien
yang meliputi butir a) sampai
dengan e) pada maksud dan
tujuan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan verifikasi D Bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat
sebelum obat diserahkan kepada diberikan
pasien. (D,W,S) W
 Perawat
 TTK
S
Pelaksanaan pemberian obat kepada pasien
3. Ada bukti pelaksanaan double D Bukti pelaksanaan double check untuk obat
check untuk obat yang harus high alert)
diwaspadai (high alert). (D,O,W,S)
O Lihat pelaksanaan pemberian obat high alert
W Perawat
S Pelaksanaan double check

Standar PKPO 6.2
Ada regulasi tentang obat yang dibawa oleh pasien ke rumah sakit untuk digunakan sendiri.
1. Ada regulasi pengobatan oleh R Regulasi tentang pengobatan sendiri (self
pasien sendiri. (R) administration) dan obat yang dibawa dari luar
rumah sakit

0
2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan pengobatan sendiri
pengobatan obat oleh pasien (self administration) sesuai regulasi EP 1
sendiri sesuai dengan regulasi.
(D,W) W  DPJP
 Apoteker
 Perawat
3. Ada proses monitoring terhadap D Bukti pelaksanaan monitoring obat yang dibawa
pengobatan oleh pasien sendiri. dari luar rumah sakit sesuai regulasi EP 1
(D,W)
W  Apoteker
 Perawat
PEMANTAUAN (MONITOR)
Standar PKPO 7
Efek obat dan efek samping obat terhadap pasien dipantau.
1. Ada regulasi pemantauan efek R Regulasi tentang pemantauan terapi obat dan
obat dan efek samping obat efek samping obat serta pelaporannya
serta dicatat dalam status
pasien. (lihat juga AP 2 EP 1). (R)
2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat dan
pemantauan terapi obat. (D,W) penulisan ringkasan di CPPT
W Apoteker
3. Ada bukti pemantauan efek D Bukti monitoring efek samping obat dan
samping obat dan pelaporannya laporannya ke komite/tim farmasi dan terapi
perundang-undangan. (D,W) W  Apoteker
 Komite/tim farmasi dan terapi
Standar PKPO 7.1
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses pelaporan serta tindakan terhadap kesalahan
penggunaan obat (medication error) serta upaya menurunkan angkanya.
1. Ada regulasi medication safety R Regulasi tentang medication safety
yang bertujuan mengarahkan
penggunaan obat yang aman
dan meminimalisasi
kemungkinan terjadi kesalahan
penggunaan obat sesuai
dengan peraturan
2. Ada bukti pelaksanaan rumah D Bukti pelaksanaan pengumpulan
sakit mengumpulkan dan dan monitoring seluruh angka
memonitor seluruh angka kesalahan penggunaan obat
kesalahan penggunaan obat W
termasuk kejadian tidak  Kepala Instalasi Farmasi
diharapkan, kejadian sentinel,  Perawat
kejadian nyaris cedera, dan  Apoteker
kejadian tidak cedera. (D,W)
3. Ada bukti instalasi farmasi D Bukti laporan instalasi farmasi ke

mengirimkan laporan kesalahan tim keselamatan pasien rumah sakit
penggunaan obat (medication
error) kepada tim keselamatan W  Kepala Instalasi Farmasi
pasien rumah sakit. (D,W)  Apoteker
4. Ada bukti tim keselamatan pasien D 1) Bukti pelaksanaan penerimaan
rumah sakit menerima laporan laporan kesalahan penggunaan obat
kesalahan penggunaan obat oleh TKRS
(medication error) dan mencari 2) Bukti pelaksanaan mencari
akar masalah atau investigasi akar masalah/investigasi
sederhana
3) Bukti pencarian solusi dan tindak lanjutnya
sederhana, solusi dan tindak 4) Bukti penyusunan laporan ke komite
lanjutnya, serta melaporkan nasional keselamatan pasien (KNKP) dan
kepada Komite Nasional KARS (kasus sentinel saja)
Keselamatan Pasien (lihat juga
PMKP 7). (D,W) W Tim keselamatan pasien RS
5. Ada bukti pelaksanaan rumah D Bukti pelaksanaan upaya mencegah
sakit melakukan upaya mencegah dan menurunkan kesalahan
dan menurunkan kesalahan penggunaan obat (medication error)
penggunaan obat (medication
error) (lihat juga PMKP 7 EP W  Komite medis/komite PMKP
1).(D,W)  Komite/tim farmasi dan terapi
 Apoteker

2
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI (MKE)
Standar MKE 1
Rumah sakit berkomunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi akses masyarakat ke pelayanan di
rumah sakit dan informasi tentang pelayanan yang disediakan oleh rumah
Maksud dan tujuan MKE 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MKE 1 Telusur Skor
1. Terdapat regulasi tentang R Pedoman komunikasi efektif
pedoman komunikasi efektif yang
meliputi komunikasi dengan
masyarakat, dengan pasien dan
keluarga, serta antar staf klinis. (R)
2. Terdapat bukti pelaksanaan D 1) Bukti pertemuan dengan masyarakat untuk
komunikasi efektif antara menyampaikan Informasi pelayanan RS (jenis
rumah sakit dengan pelayanan, waktu pelayanan, proses
masyarakat. (D, W) (Lihat juga mendapatkan pelayanan)
TKRS.3.2) 2) Bukti media informasi :
Website, leaflet, brosur, bulletin dll
W  Staf PKRS/Humas RS/marketing

 Masyarakat bila perlu
3. Terdapat bukti pelaksanaan D 1) Bukti pemberian informasi di admisi,
komunikasi efektif dengan pasien bagian informasi/PKRS
dan keluarga. (D,W) (Lihat juga 2) Bukti pelaksanaan pemberian informasi dan
HPK.2.1; HPK 2.2; ARK.1.3; edukasi dalam RM pasien ( form informasi
PAP.2.4) dan edukasi )
3) Bukti media informasi: website, leaflet, brosur,
bulletin, banner dll
W Petugas admisi/PKRS/bagian informasi/MPP/

staf klinis/PPA
4. Terdapat bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan komunikasi efektif dalam RM
komunikasi efektif antar staf pasien meliputi catatan dalam form asesmen,
klinis. (D,W) ( lihat juga AP, catatan terintegrasi/CPPT, transfer, rujukan, early
PAP, SKP 2, TKRS 3.2 EP 2 ) warning system (EWS), tulbakon, serah terima
(operan)
W Staf klinis
Standar MKE 1.1
Strategi komunikasi dengan masyarakat, pasien dan keluarga didasarkan pada pengenalan populasi
yang dilayani rumah sakit.
Maksud dan Tujuan MKE 1.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MKE 1.1 Telusur Skor
1. Ada demografi populasi sebagai D Bukti data demografi digunakan untuk membuat
dasar strategi komunikasi strategi komunikasi dengan populasi
dengan komunitas dan populasi
yang W Staf PKRS/staf SIM RS
dilayani rumah sakit (D,W).
2. Demografi sekurang-kurangnya D Bukti data demografi populasi terkini
dapat menggambarkan usia,
etnis, agama, tingkat pendidikan, W Staf PKRS/staf SIM RS
termasuk buta huruf, bahasa
yang digunakan termasuk
adanya hambatan dalam
berkomunikasi. (D,W)
3. Rumah sakit menyediakan D Bukti media informasi tentang jenis pelayanan,

informasi tentang jenis pelayanan, waktu, akses, dan proses mendapatkan pelayanan
waktu pelayanan serta akses dan dalam bentuk brosur/leaflet/banner, buletin, Web
proses untuk mendapatkan site, Call center/SMS Center, Seminar Awam,
pelayanan. (D,W) Pameran, slide show di TV / LCD dll.

W  Petugas admisi/staf PKRS/staf bagian informasi
 Pasien, keluarga
4. Rumah sakit menyediakan D Bukti tersedia informasi tentang kualitas pelayanan

informasi tentang kualitas (layanan unggulan, data mutu) dalam bentuk
pelayanan.(D,W) brosur/leaflet/ buletin, website, pameran, seminar,
slide show di TV internal/LCD dll.
W  Pimpinan unit kerja/petugas admisi/staf

PKRS/staf bagian informasi
 Pasien , keluarga
Standar MKE 2
Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga tentang jenis asuhan dan pelayanan, serta
akses untuk mendapatkan pelayanan
Maksud dan Tujuan MKE 2: Lihat SNARS 1
1. Tersedia informasi untuk pasien D Bukti tersedia Website/brosur yang berisi daftar
dan keluarga tentang asuhan dan pelayanan yang disediakan RS
pelayanan yang disediakan oleh
rumah sakit, dalam bentuk website O Lihat ketersediaan informasi dalam website,
atau brosur. (D,O,W) ketersediaan brosur di area yang mudah diperoleh
pasien dan keluarga
W  Staf PKRS/staf bagian informasi

 Pasien dan keluarga
2. Informasi untuk pasien dan D Bukti tersedia brosur/leaflet/banner/slide show
TV
keluarga juga menjelaskan akses internal yang berisi informasi akses terhadap
terhadap pelayanan yang pelayanan
disediakan oleh rumah sakit. O
(D,O,W) Lihat ketersediaan brosur/leaflet/banner/slide
show TV internal dll di area yang mudah diperoleh
dan dilihat pasien dan keluarga
W
 Staf PKRS, bagian informasi
3. Rumah sakit menyediakan D Bukti tentang daftar faskes rujukan disertai
informasi tentang alternatif perjanjian kerjasama
asuhan dan pelayanan di tempat
lain apabila rumah sakit tidak W  Staf bagian admisi/staf bagian
dapat menyediakan asuhan dan informasi/staf klinis
pelayanan yang dibutuhkan  Pasien dan keluarga
pasien. (D,W)
Standar MKE 3
Komunikasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga diberikan dalam format dan bahasa yang mudah
dimengerti.
Maksud dan tujuan MKE 3: Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian Telusur Skor
1. Sesuai dengan demografi D Bukti tentang media edukasi/komunikasi dalam
komunitas dan populasi, bentuk
komunikasi dan edukasi pasien tulisan/gambar/video/demonstrasi/praktikum,
dan keluarga menggunakan yang praktis dan mudah dipahami sesuai data
format yang praktis dan mudah demografi populasi
dipahami.
(D,W) W
Staf PKRS
2. Materi komunikasi dan edukasi D Bukti materi edukasi dalam bahasa Indonesia
pasien dan keluarga diberikan dan atau bahasa lainnya
dalam bahasa yang dimengerti.
(D,O) O Materi edukasi
3. Rumah sakit menyediakan D Bukti edukasi diberikan oleh petugas penterjemah
penerjemah sesuai kebutuhan, bila RS dan penterjemah dari luar RS
di RS tidak ada petugas

penterjemah maka diperlukan W Petugas penterjemah/staf klinis
adanya kerja sama dengan
pihak terkait. (D,W)
Standar MKE 4
Ada komunikasi efektif untuk menyampaikan informasi yang akurat dan tepat waktu di seluruh rumah sakit
termasuk yang “urgent”.
Maksud dan Tujuan MKE 4 : Lihat SNARS 1
1. RS menetapkan informasi yang R Penetapan tentang komunikasi efektif (lihat MKE
harus disampaikan secara akurat 1 EP 1) berisi juga tentang informasi yang akurat
dan tepat waktu ke seluruh rumah dan tepat waktu ke seluruh RS termasuk
sakit. (R) informasi
terkait code blue, code red dan code black.
2. Ada bukti proses penyampaian D 1) Bukti surat edaran
informasi yang akurat dan tepat Direktur/pengumuman/majalah dinding/media
waktu di seluruh rumah sakit sosial/intranet/ paging system dll
termasuk yang “urgent” antara lain 2) Bukti laporan pelaksanaan simulasi code
code blue dan code red. (D,W,S) blue, code red dan code black
Staf RS
W
Peragaan pelaksanaan code blue, code red dan
S code black
Standar MKE 5
Informasi tentang asuhan pasien dan hasil asuhan dikomunikasikan antar staf klinis selama bekerja dalam shift
atau antar shift.
1. Terdapat regulasi tentang tata cara R Penetapan tentang komunikasi efektif (lihat juga
berkomunikasi (R) MKE 1 EP 1) berisi juga tatacara komunikasi
antar staf klinis pada saat bekerja shift dan antar
shift yang meliputi informasi tentang:
1) status kesehatan termasuk CPPT
2) ringkasan pulang pasien rawat jalan dan ranap
3) informasi klinis saat transfer dan dirujuk
4) serah terima/operan
2. Informasi kondisi pasien antar staf D Bukti catatan tentang kondisi pasien dalam RM
klinis termasuk PPA berdasarkan pasien termasuk CPPT
pada proses yang sedang berjalan
atau pada saat penting tertentu O RM pasien termasuk form CPPT
dalam proses asuhan ditulis dalam
rekam medis. (D,O)
3. Setiap pasien setelah rawat inap D Bukti tentang ringkasan pulang pasien rawat inap
dibuat ringkasan pulang. (D,W)
(lihat juga MIRM.15) W Staf klinis
4. Setiap pasien rawat jalan dengan D Bukti tentang profil ringkas medis rawat jalan
diagnosis kompleks dibuat profil (Profil RMRJ)
ringkas medis rawat jalan. (D,O,W)
(lihat juga ARK.4.3) O Lihat RM pasien rawat jalan
W Staf klinis
5. Informasi yang dikomunikasikan D Bukti form memuat pelaksanaan transfer dan

termasuk ringkasan asuhan dan rujukan
pelayanan yang telah diberikan
pada proses transfer dan rujukan. O Lihat form transfer dan rujukan
(D,O) (lihat juga PKPO.4.3 EP 2)
6. Terdapat bukti dokumentasi pada D Bukti pelaksanaan serah terima pasien/operan
proses serah terima (hand over). dalam sif atau antar sif
(D,W) (lihat juga SKP.2.2)
W Staf klinis

Standar MKE 6
Rumah sakit menyediakan edukasi untuk menunjang partisipasi pasien dan keluarga dalam proses asuhan.
1. Ada penetapan organisasi promosi R 1) Unit/panitia/tim PKRS
kesehatan rumah sakit yang 2) Pedoman kerja
mengkoordinasikan memberikan 3) Program
edukasi kepada. (R)
2. Ada bukti organisasi promosi D 1) Bukti pelaksanaan kegiatan PKRS

kesehatan rumah sakit telah 2) Bukti laporan Tim PKRS
berfungsi sesuai peraturan
perundang-undangan.(D,W) W  Pimpinan PKRS
 Staf PKRS
3. Edukasi dilaksanakan sesuai D Bukti laporan pelaksanaan edukasi
kebutuhan pasien dan keluarga di
seluruh rumah sakit (D,O,W) O Lihat proses pemberian edukasi
W  Pimpinan PKRS
 Staf PKRS
 PPA
Standar MKE 7
PPA yang memberikan edukasi harus mampu memberikan edukasi secara efektif.
1. Profesional pemberi asuhan sudah D Bukti pekasanaan pelatihan
terampil melakukan komunikasi
efektif (D,W) W PPA
2. Profesional Pemberi Asuhan W  PPA
memiliki pengetahuan yang cukup  Pasien
tentang materi yang diberikan (W)
Standar MKE 8
Agar edukasi pasien dan keluarga bisa efektif, staf harus melakukan asesmen kemampuan, kemauan
belajar dan kebutuhan edukasi serta dicatat di dalam rekam medis.
Variabel asesmen kemampuan dan kemauan belajar pasien dan keluarga meliputi :
a) keyakinan dan nilai nilai pasien dan keluarga
b) kemampuan membaca, tingkat pendidikan dan bahasa yang digunakan
c) hambatan emosional dan motivasi
d) keterbatasan fisik dan kognitif
e) kesediaan pasien untuk menerima informasi
1. Dilakukan asesmen kemampuan D Bukti pelaksanaan asesmen kemampuan dan 10
dan kemauan belajar pasien kemauan belajar pasien a) s/d e) dalam RM 5
dan keluarga yang meliputi a) pasien 0
sampai dengan e) di maksud TL TS TT
dan tujuan O Lihat RM pasien
dan dicatat di rekam medis.(D,O)
2. Dilakukan asesmen kebutuhan D Bukti pelaksanaan asesmen kebutuhan 10
edukasi untuk pasien dan dicatat edukasi yang meliputi kebutuhan asuhan 5
di rekam medis (D,O). medis dan keperawatan, serta kebutuhan 0
asuhan berkesinambungan setelah pulang TL TS TT
O Lihat RM pasien
3. Hasil asesmen digunakan untuk D Bukti perencanaan edukasi sesuai hasil asesmen 10
membuat perencanaan kebutuhan 5
edukasi (D,O) O Lihat RM pasien 0
TL
TS TT
Standar MKE 9
Pemberian edukasi merupakan bagian penting dalam proses asuhan kepada pasien
Maksud dan Tujuan MKE 9: Lihat SNARS 1
1. Ada bukti pasien dijelaskan D Bukti pemberian edukasi oleh DPJP tentang hasil
tentang hasil asesmen, asesmen, diagnosa dan rencana asuhan (form
diagnosis dan rencana asuhan pemberian edukasi yang telah diisi DPJP, PPJA)
yang akan diberikan. (D,O) dalam RM pasien
(Lihat juga HPK.2.1)
O Lihat RM pasien
2. Ada bukti pasien dijelaskan D Bukti pemberian edukasi oleh DPJP tentang
tentang hasil asuhan dan hasil asuhan dan pengobatan termasuk hasil
pengobatan termasuk hasil asuhan yang tidak diharapkan (form pemberian
asuhan dan pengobatan yang edukasi yang telah diisi DPJP) dalam RM
tidak diharapkan. (D,W) (Lihat pasien
juga W
PAP.2.4 dan HPK 2.1) DPJP
3. Ada bukti edukasi asuhan lanjutan D 1) Bukti pelaksanaan pemberian edukasi oleh
di rumah. (D,W) DPJP, PPJA, MPP tentang asuhan lanjutan
di rumah
2) Bukti form pemberian edukasi yang telah
diisi DPJP dan PPJA) dalam RM pasien
W  DPJP
 PPJA
 MPP
4. Bila dilakukan tindakan medik yang D Bukti Informed consent berisi materi edukasi
memerlukan persetujuan tindakan tentang risiko dan komplikasi
kedokteran (informed consent),
pasien dan keluarga belajar W  DPJP
tentang risiko dan komplikasi yang  Pasien/keluarga
dapat terjadi untuk dapat
memberikan persetujuan. (D,W)
5. Pasien dan keluarga diberikan D Bukti materi edukasi tentang hak, kewajiban dan
edukasi tentang hak dan tanggung tanggungjawab pasien untuk berpartisipasi dalam
jawab mereka untuk berpartisipasi proses asuhan
pada proses asuhan (D,W) (lihat
juga HPK.2.2) W  PPA
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
Standar MKE 10
Edukasi pasien dan keluarga termasuk topik berikut ini, terkait dengan pelayanan pasien: penggunaan obat
yang aman, penggunaan peralatan medis yang aman, potensi interaksi antara obat dengan makanan,
pedoman nutrisi, manajemen nyeri dan teknik rehabilitasi
1. Pemberian edukasi kepada pasien D Bukti materi edukasi tentang:
dan keluarga terkait dengan 1) penggunaan obat-obatan secara efektif
asuhan yang diberikan meliputi dan aman
penggunaan obat-obatan secara 2) potensi efek samping obat
efektif dan aman, potensi efek 3) potensi interaksi obat antar obat
samping obat, potensi interaksi konvensional, obat bebas, serta suplemen
obat antar obat konvensional , atau makanan
obat bebas, suplemen atau (regulasi lihat MKE 1 EP 1)
makanan (D,W) W
 Apoteker
 Pasien/keluarga
2. Pemberian edukasi kepada pasien D Bukti materi edukasi tentang keamanan dan
dan keluarga terkait dengan efektivitas penggunaan peralatan medis
asuhan yang diberikan meliputi
keamanan dan efektivitas W  DPJP/PPA lainnya
penggunaan peralatan medis  Pasien/keluarga
(D,W)
3. Pemberian edukasi kepada pasien D Bukti materi edukasi tentang diet dan nutrisi yang
dan keluarga terkait dengan memadai.
diet dan nutrisi yang memadai W  DPJP/Dietisien/PPA lainnya
(D,W) (lihat juga PAP.4 EP 7)  Pasien/keluarga

4. Pemberian edukasi kepada pasien D Buktti materi edukasi tentang nyeri dan
dan keluarga terkait dengan manajemen nyeri
manajemen nyeri (D,W) (lihat juga W  DPJP
HPK.2.5 dan PAP.6 ; AP.1.5)  PPJA
 staf klinis
 Pasien/keluarga
5. Pemberian edukasi kepada pasien D Bukti materi edukasi tentang teknik rehabilitasi
dan keluarga terkait dengan
asuhan yang diberikan meliputi W  DPJP/fisioterapis
teknik rehabilitasi (D,W)  Pasien/keluarga
6. Pemberian edukasi kepada pasien D Bukti materi edukasi tentang cara cuci tangan
dan keluarga terkait dengan
asuhan yang diberikan meliputi W  PPJA/PPA lainnya/PPI
cara cuci tangan yang aman  Pasien/keluarga
(D,W,S) (lihat juga SKP.5 dan PPI.9
EP 6) S Peragaan cuci tangan
Standar MKE 11
Metode edukasi mempertimbangkan nilai-nilai dan pilihan pasien dan keluarga, dan memperkenankan interaksi
yang memadai antar pasien-keluarga dan staf klinis agar edukasi efektif dilaksanakan.
1. PPA harus menyediakan waktu W  PPA
yang adekuat dalam memberikan  Pasien/keluarga sesuai nilai-nilai dan
edukasi (W) pilihan pasien dan keluarga
2. Bila diperlukan, pemberian edukasi D Bukti materi edukasi kolaboratif sesuai nilai-nilai
kepada pasien dan keluarga dan pilihan pasien dan keluarga
diberikan secara kolaboratif oleh
PPA terkait. (D,W) W PPA terkait
3. Pada proses pemberian edukasi, W  Pemberi edukasi
staf harus mendorong pasien dan  Pasien/keluarga sesuai nilai-nilai dan
keluarga untuk bertanya dan pilihan pasien dan keluarga
memberi pendapat agar dapat
sebagai peserta aktif. (W,S) S Staf pemberi edukasi
4. Ada bukti dilakukan verifikasi D Bukti pelaksanaan verifikasi
untuk memastikan pasien dan
keluarga dapat memahami materi W  Staf pemberi edukasi
edukasi yang diberikan (D,W)  Pasien /keluarga sesuai nilai-nilai dan
pilihan pasien dan keluarga
5. Informasi verbal diperkuat dengan D Bukti materi edukasi sesuai nilai-nilai dan pilihan
materi tertulis. (D) pasien dan keluarga
Standar MKE 12
Dalam menunjang keberhasilan asuhan yang berkesinambungan, upaya promosi kesehatan harus dilakukan
berkelanjutan.
1. Rumah sakit mengidentifikasi D Bukti daftar faskes dan praktik mandiri yang ada di
sumber–sumber yang ada di domisili pasien
komunitas untuk mendukung
promosi kesehatan berkelanjutan
dan edukasi untuk menunjang
asuhan pasien yang berkelanjutan
(D)
2. Pasien dan keluarga dirujuk agar D Bukti pelaksanaan rujukan untuk pemberian
mendapatkan edukasi dan edukasi lanjutan
pelatihan yang diperlukan untuk
menunjang asuhan pasien W  PPA
berkelanjutan, agar mencapai  MPP
hasil asuhan yang optimal setelah
meninggalkan rumah sakit (D,W)

(lihat juga ARK 4.1)
3. Edukasi berkelanjutan tersebut D Bukti materi edukasi dan pelatihan untuk pasien
diberikan kepada pasien yang yang rencana pemulangannya kompleks
rencana pemulangannya
kompleks. (D,W) (lihat juga ARK W  Pemberi edukasi
3)  Pasien/keluarga sesuai nilai-nilai dan
pilihan pasien dan keluarga
 MPP

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
(PMKP)
PENGELOLAAN KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Standar PMKP 1
Rumah sakit mempunyai Komite/Tim atau bentuk organisasi lainnya yang kompeten untuk mengelola
kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
Maksud dan Tujuan PMKP 1 : Lihat SNARS 1
Komite/tim PMKP mempunyai tugas sebagai
berikut:
a) sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit;
b) melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja;
c) membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam memilih prioritas
perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti hasil capaian indikator (lihat juga
TKRS 11 dan TKRS 11.2);
d) melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di tingkat unit kerja serta
menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara keseluruhan. Prioritas program rumah sakit ini
harus terkoordinasi dengan baik dalam pelaksanaanya;
e) menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data dari data indikator mutu yang
dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit;
f) menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, serta bagaimana alur data dan
pelaporan dilaksanakan;
g) menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta menyampaikan masalah terkait
perlaksanaan program mutu dan keselamatan pasien;
h) terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP;
i) bertanggung jawab untuk mengomunikasikan masalah-masalah mutu secara rutin kepada semua staf;
j) menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP
Elemen Penilaian PMKP 1 Telusur Skor
1. Direktur rumah sakit telah R Regulasi tentang komite/ tim PMKP atau bentuk
membentuk komite/tim PMKP organisasi lainnya lengkap dengan uraian tugas
atau bentuk organisasi lainnya
untuk mengelola kegiatan sesuai
termasuk uraian tugas yang
meliputi a) sampai dengan j) yg
ada di maksud dan tujuan (R)
2. Direktur RS menetapkan R Regulasi tentang penetapan penanggung jawab
penanggung jawab data di masing- data di masing-masing unit kerja oleh Direktur RS
masing unit kerja. (R)
3. Individu didalam komite/tim PMKP D Bukti sertifikat pelatihan komite/ tim PMKP dan
atau bentuk organisasi lainnya dan penanggungjawab data
penanggung jawab data telah
dilatih dan kompeten. (D) W  Komite/Tim PMKP
4. Komite/tim PMKP atau bentuk org. D Bukti laporan tentang kegiatan komite/tim PMKP
lainnya telah melaksanakan
kegiatannya. (D,W) W Komite/Tim PMKP
Standar PMKP 2
Rumah sakit mempunyai referensi terkini tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien berdasarkan
ilmu pengetahuan dan informasi terkini dan perkembangan konsep peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
Secara rinci referensi dan informasi terkini yang diperlukan rumah sakit dalam meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien meliputi:
a) literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung asuhan pasien terkini,
misalnya pedoman nasional pelayanan kedokteran dan international clinical guidelines
b) literarur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung penelitian (khusus
untuk rumah sakit pendidikan);
c) literarur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung terselenggaranya
manajemen yang baik;
d) informasi lainnya sesuai dengan kebutuhan rumah sakit, misalnya data indikator mutu di tingkat nasional

atau internasional;
e) peraturan perundang-undangan terkait dengan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit termasuk
pedoman-pedoman yang dikeluarkan oleh pemerintah.
1. Rumah sakit mempunyai pedoman R Regulasi tentang pedoman PMKP
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien sesuai dengan
referensi terkini (lihat juga TKRS 4
EP 1). (R)
2. RS mempunyai referensi yang D Bukti daftar dan bahan referensi pendidikan
dipergunakan untuk meningkatkan
mutu asuhan klinis dan proses W Komite/Tim PMKP
kegiatan manajemen yang lebih
baik, yang antara lain meliputi a)
sampai dengan e) yang ada di
maksud tujuan untuk rumah sakit
pendidikan dan kecuali b) untuk
rumah sakit non pendidikan. (D,W)
3. Komite medis dan komite D Bukti daftar dan bahan referensi asuhan klinis
keperawatan mempunyai referensi terkini
peningkatan mutu asuhan klinis
terkini. (D,W) W  Komite medis
 Komite keperawatan
Standar PMKP 2.1
Rumah Sakit menyediakan teknologi dan dukungan lainnya untuk mendukung sistem manajemen data
pengukuran mutu terintegrasi sesuai dengan perkembangan teknologi informasi.
Maksud dan Tujuan PMKP 2.1 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit mempunyai regulasi sietem manajemen data, antara lain meliputi :
a) rumah sakit perlu mempunyai sistem manajemen data yang didukung dengan teknologi informasi,
mulai dari pengumpulan, pelaporan, analisis, validasi, serta publikasi data untuk internal rumah sakit
dan eksternal RS Publikasi data tetap harus memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.;
b) data yang dimaksud meliputi, data dari indikator mutu unit dan indikator mutu prioritas rumah sakit;
c) data dari pelaporan insiden keselamatan pasien; dan
d) data hasil monitoring kinerja staf klinis (bila monitoring kinerja menggunakan indikator mutu);
e) data hasil pengukuran budaya keselamatan;
f) integrasi seluruh data diatas baik di tingkat rumah sakit dan unit kerja meliputi:
 pengumpulan
 pelaporan
 analisa
 validasi dan publikasi indikator mutu
Elemen Penilaian PMKP 2.1 Telusur Skor
1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang sistem manajemen data yang
sistem manajemen data program terintegrasi
PMKP yang terintegrasi meliputi
data a) sampai dengan f) dimaksud
dan tujuan. (R)
2. Rumah sakit menyediakan D Bukti daftar inventaris sistem manajemen data
teknologi, fasilitas dan dukungan elektronik di RS contoh SISMADAK
lain untuk menerapkan sistem
manajemen data di RS sesuai O Lihat hardware dan software sistem manajemen
dengan sumber daya yang ada di data dan teknologi yang digunakan (elektronik)
rumah sakit. (D,O,W)
W  Staf IT
 Komite/Tim PMKP
 Komite PPI
3. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti pelaksanaan tentang program PMKP
PMKP yang meliputi data a)
sampai dengan f) dimaksud dan O Lihat pelaksanaan proses manajemen data
tujuan. (D,O) PMKP dan integrasinya

Standar PMKP 3
RS mempunyai program pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk pimpinan rumah sakit
dan semua staf yang terlibat dalam pengumpulan, analisa dan validasi data mutu.
1. RS mempunyai program pelatihan R Regulasi tentang program pelatihan PMKP
PMKP yang diberikan oleh
narasumber yang kompeten (R)
2. Pimpinan di rumah sakit, termasuk D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP
komite medis dan komite oleh narasumber yang kompeten
keperawatan telah mengikuti 2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP pimpinan
pelatihan PMKP (D,W) RS, komite medis dan komite keperawatan
W  Pimpinan di RS
 Komite/Tim PMKP
 Komite medis
 Diklat
3. Semua individu yang terlibat di D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP
dalam pengumpulan, analisa dan oleh narasumber yang kompeten
validasi data telah mengikuti 2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP
pelatihan PMKP khususnya penanggung jawab data unit kerja
tentang sistem manajemen data
(D,W) W  Komite/Tim PMKP
 Staf unit
 Penanggung jawab data unit kerja
PROSES PEMILIHAN, PENGUMPULAN, ANALISIS DAN VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU
Standar PMKP 4
Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lain terlibat proses pemilihan prioritas pengukuran pelayanan klinis
yang akan dievaluasi serta melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran di seluruh unit di rumah
sakit.
1. Komite/tim peningkatan mutu dan D Bukti rapat tentang koordinasi membahas
keselamatan pasien atau bentuk pemilihan dan penetapan prioritas program PMKP
organisasi lainnya memfasilitasi yang dihadiri oleh Direktur RS, para pimpinan RS
pemilihan prioritas pengukuran dan Komite/Tim PMKP
pelayanan klinis yang akan
dievaluasi (D,W) W  Direktur
 Kepala bidang/divisi
 Komite/Tim PMKP
2. Komite/tim peningkatan mutu dan D Bukti rapat tentang koordinasi komite/tim PMKP
keselamatan pasien atau bentuk dengan para kepala unit pelayanan dalam
organisasi lainnya melakukan pengukuran mutu di unit pelayanan dan
koordinasi dan integrasi kegiatan pelaporannya
pengukuran mutu di unit
pelayanan dan pelaporannya. W  Komite/Tim PMKP
(D,W)  Kepala bidang/divisi
3. Komite/tim peningkatan mutu dan D 1) Bukti form supervisi
keselamatan pasien atau bentuk 2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi
organisasi lainnya melaksanakan dalam bentuk ceklis dan hasil terhadap
supervisi terhadap progres progres pengumpulan data oleh
pengumpulan data sesuai yang Komite/tim PMKP
direncanakan. (D,W) W
 Komite/Tim PMKP
Standar PMKP 5
Rumah sakit memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi dan
indikator-indikator

Setiap indikator agar dibuat profilnya atau gambaran singkat tentang indikator tersebut yang antara lain,
namun tidak terbatas meliputi
a) judul indikator,
b) definisi operasional,
c) tujuan, dimensi mutu,
d) dasar pemikiran/alasan pemilihan indikator,
e) numerator, denominator, formula pengukuran,
f) metodologi pengumpulan data,
g) cakupan datanya,
h) frekuensi pengumpulan data,
i) frekuensi analisa data
j) metodologi analisa data,
k) sumber data
l) penanggung jawab pengumpul data,
m) publikasi data.
1. Direktur rumah sakit berkoordinasi R Regulasi tentang pemilihan dan penetapan
dengan para kepala bidang/divisi prioritas pengukuran mutu pelayanan
dalam memilih dan menetapkan
prioritas pengukuran mutu
pelayanan klinis yang akan
dievaluasi. (R)
2. Berdasarkan prioritas tersebut D Bukti daftar indikator area klinis
ditetapkan pengukuran mutu
dengan menggunakan indikator W  Direktur
area klinis. (D,W)  Kepala bidang/divisi
 Komite/Tim PMKP
3. Berdasarkan prioritas tersebut D Bukti daftar indikator area manajemen
ditetapkan pengukuran mutu
dengan menggunakan indikator W  Direktur
area manajemen. (D,W)  Kepala bidang/divisi
 Komite/Tim PMKP
4. Berdasarkan prioritas tersebut D Bukti daftar indikator sasaran keselamatan pasien
ditetapkan pengukuran mutu dng
menggunakan indikator sasaran W  Direktur
keselamatan pasien. (D,W)  Kepala bidang/divisi
 Komite/Tim PMKP
5. Setiap indikator yang ditetapkan D Bukti profil setiap indikator yang ada di EP 2, 3,
dilengkapi dengan profil indikator dan 4
yang meliputi a) sampai m) di
maksud dan tujuan. (D) (lihat juga
TKRS 5)
6. Direktur rumah sakit dan D 1) Bukti form supervisi
komite/tim PMKP melakukan 2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi
supervisi terhadap proses dalam bentuk ceklis dan hasil terhadap
pengumpulan data. (D,W) progres pengumpulan data oleh
Komite/tim PMKP
3) Bukti rapat tentang hasil supervisi
W
 Direktur
 Komite/Tim PMKP
 Staf pengumpul data
Standar PMKP 5.1
Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan praktik klinik, alur klinis (clinical pathway) dan/atau protokol
klinis dan atau prosedur dan atau standing order di prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis
Ketua Kelompok Staf Medis telah menetapkan paling sedikit 5 (lima) prioritas panduan praktik klinis-alur
klinis dan/atau protokol klinis dan atau prosedur dan atau standing order, sebagai panduan dari standarisasi
proses asuhan klinik yang dimonitor oleh Komite Medik. Dengan tujuan sebagai berikut:
1) Melakukan standarisasi proses asuhan klinik
2) Mengurangi risiko dalam proses asuhan, terutama yang berkaitan asuhan kritis

3) Memanfaatkan sumber daya yang tersedia dengan efisien dalam memberikan asuhan klinik tepat waktu
dan efektif
4) Memanfaatkan indikator prioritas sebagai indikator dalam penilaian kepatuhan penerapan alur klinis di
area yang akan diperbaiki di tingkat rumah sakit
5) Secara konsisten menggunakan praktik berbasis bukti (“evidence based practices”) dalam memberikan
asuhan bermutu tinggi
Penerapan panduan praktik klinis-clinical pathway dipilih oleh masing-masing kelompok staf medis adalah di
unit-unit pelayanan, dimana DPJP memberikan asuhan.
Mengacu pada prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan di evaluasi maka selain ditetapkan
indikator mutu, juga diperlukan standarisasi proses asuhan klinis pada prioritas pengukuran mutu di rumah
sakit.
1. Rumah sakit menetapkan evaluasi R Regulasi tentang evaluasi panduan praktik
pelayanan kedokteran dengan klinis, alur klinis atau protokol
panduan praktik klinis, alur klinis
atau protokol. (R)
2. Hasil evaluasi dapat menunjukkan D Bukti hasil capaian kepatuhan DPJP
adanya perbaikan variasi dalam
lima fokus area pada pemberian W  Komite/Tim PMKP
pelayanan. (D,W)  Komite medis
3. Rumah sakit telah D Bukti hasil audit klinis dan atau audit medis
melaksanakan audit klinis dan
atau audit medis pada panduan W  Komite/Tim PMKP
praktik klinis /alur klinis prioritas  Komite medis
di tingkat rumah
sakit (D,W)
Standar PMKP 6
Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan menetapkan indikator mutu yang dipergunakan untuk mengukur
mutu unit kerja.
1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu
tentang pengukuran mutu dan unit
cara pemilihan indikator mutu di
unit kerja yang antara lain meliputi
a) sampai dengan c) yang ada di
2. Setiap unit kerja dan pelayanan D Bukti indikator mutu di setiap unit kerja dan
melakukan telah memilih dan unit pelayanan
menetapkan indikator mutu unit
(lihat juga TKRS 11 EP 1) (D,W) W  Komite/Tim PMKP
 Unit kerja
 Unit pelayanan
3. Setiap indikator mutu telah D Bukti tentang profil setiap indikator mutu di EP 2
dilengkapi profil indikator
meliputi  Komite/Tim PMKP
a) sampai dengan m) yang ada W  Unit kerja
di maksud dan tujuan di PMKP  Unit pelayanan
5 (D,W)
4. Setiap unit kerja melaksanakan D Bukti form pengumpulan data dan pelaporan data
proses pengumpulan data dan
pelaporan (D,W) W Penanggungjawab data unit kerja
5. Pimpinan unit kerja melakukan D 1) Bukti form ceklis
supervisi terhadap proses 2) Bukti pelaksanaan supervisi dan hasil
pengumpulan data dan pelaporan terhadap progres pengumpulan data dan
serta melakukan perbaikan mutu tindak lanjutnya
berdasarkan hasil capaian
indikator mutu (D,W) W  Kepala unit pelayanan
Standar PMKP 7
Pengumpulan data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk
mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit lebih baik

Bank data dari luar banyak bentuknya mulai bank data asuransi sampai perkumpulan profesional dan bisa
juga indikator-indikator mutu yang diwajibkan oleh pemerintah. Sesuai peraturan perundangan mungkin ada
RS yang diharuskan ikut sebagai peserta bank data. Dalam semua kasus, keamanan dan kerahasiaan data
dan informasi harus di jaga.
Berdasarkan tersebut diatas rumah sakit agar mempunyai regulasi tentang:
a) sistem manajemen data yang meliputi pengumpulan, pelaporan, analisis, feedback dan publikasi data
(PMKP 2.1)
b) menetapkan data-data yang akan dibandingkan dengan rumah sakit lain atau menggunakan database
ekternal
c) menjamin keamanan dan kerahasian data dalam berkontribusi dengan database eksternal.
1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang manajemen data termasuk
manajemen data yang meliputi a) keamanan, kerahasiaan data internal dan
sampai dengan c) yang ada di eksternal serta benchmark data
maksud dan tujuan (Lihat juga
PMKP 2.1 ) (R)
2. Komite/Tim PMKP atau bentuk D Bukti rapat tentang koordinasi Komite/Tim PMKP
organisasi lainnya melakukan dengan unit pelayanan dalam pengumpulan
koordinasi dengan unit pelayanan data di unit pelayanan dan pelaporannya
dalam pengumpulan data (D,W)
W  Komite/Tim PMKP
 Unit pelayanan
 Penanggungjawab data unit kerja
 IT
3. RS telah melakukan pengumpulan D Bukti hasil pengumpulan data dan informasi yang
data dan informasi untuk meliputi indikator area klinis, manajemen, sasaran
mendukung asuhan pasien, keselamatan pasien, insiden keselamatan pasien,
manajemen RS, pengkajian dan tingkat kepatuhan DPJP terhadap PPK
praktik profesional serta program
PMKP secara menyeluruh (D,W) W  Komite/Tim PMKP
 Komite medis
 Penanggungjawab data unit kerja
4. Kumpulan data dan informasi D Bukti publikasi data ke luar
disampaikan kepada badan diluar
RS sesuai peraturan dan W RS Komite/Tim PMKP
perundangan-undangan. (D,W)
5. Rumah sakit berkontribusi D Bukti pelaksanaan tentang benchmark (tolok ukur)
terhadap database ekternal data
dengan menjamin keamanan dan
kerahasiaan (D,W) W  Direktur
 Komite/Tim PMKP
Standar PMKP 7.1
Analisis data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk
mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit.
RS agar menyusun regulasi analisis data yang meliputi :
a) penggunaan statistik dalam melakukan analisis data
b) analisis yang harus dilakukan yaitu:
 membandingkan data di rumah sakit dari waktu ke waktu data (analisis trend), misalnya dari
bulanan ke bulan, dari tahun ke tahun
 membandingkan dengan rumah sakit lain, bila mungkin yang sejenis, seperti melalui
database eksternal baik nasional maupun internasional
 membandingkan dengan standar-standar, seperti yang ditentukan oleh badan akreditasi atau
organisasi profesional ataupun standar-standar yang ditentukan oleh peraturan perundang-
undangan
 membandingkan dengan praktik-praktik yang diinginkan yang dalam literatur digolongkan sebagai
best practice (praktik terbaik) atau better practice (praktik yang lebih baik) atau practice guidelines
(panduan praktik klinik)

1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang manajemen data
analisis data yang meliputi a)
sampai dengan b) yang ada di
2. RS telah melakukan pengumpulan D Bukti pengumpulan, analisis dan
data, analisis dan menyediakan rencana perbaikannya
informasi yang berguna untuk
mengidentifikasi kebutuhan untuk W  Komite/Tim PMKP
perbaikan (D,W)  Penanggungjawab data unit
 Staf SIM-RS
3. Analisis data telah dilakukan dng D Bukti analisis data dengan menggunakan
menggunakan metode dan teknik2 metode dan teknik-teknik statistik
statistik, sesuai kebutuhan (D,W)
 Penanggungjawab data unit
4. Analisa data telah dilakukan dng D Bukti pelaksanaan tentang analisis data meliputi:
melakukan perbadingan dari 1) Trend analysis
waktu ke waktu di dalam RS, 2) Perbandingan dengan data eksternal atau
dengan melakukan perbandingan RS lain
database eksternal dari RS 3) Perbandingan dengan standar
sejenis atau data 4) Perbandingan dengan praktik terbaik
nasional/internasional, dan
melakukan perbandingan dengan W  Direktur
standar dan praktik terbaik  Kepala bidang/divisi
berdasarkan referensi terkini  Kepala unit pelayanan
(D,W)  Komite/Tim PMKP
5. Pelaksana analisis data yaitu staf D Bukti sertifikat pelatihan Komite/Tim PMKP dan
komite/tim PMKP dan penanggung penanggung jawab data unit dan pengalaman
jawab data di unit pelayanan/kerja kerja
sudah mempunyai pengalaman, W
pengetahuan dan keterampilan  Komite/Tim PMKP
yang tepat sehingga dapat  Penanggungjawab data unit
berpartisipasi dalam proses
tersebut dengan baik. (D,W)
6. Hasil analisis data telah D 1) Bukti laporan hasil analisis data disampaikan
disampaikan kepada Direktur, para kepada Direktur, kepala bidang dan kepala
kepala bidang/divisi dan kepala unit
unit untuk ditindaklanjuti. (D,W) 2) Bukti laporan hasil analisis data
3) Bukti tindak lanjut/rencana perbaikan
W
 Direktur/kepala bidang/divisi
 Kepala unit
 Komite/Tim PMKP
Standar PMKP 7.2
Program PMKP prioritas di rumah sakit telah dianalisis dan mempunyai dampak terhadap peningkatan mutu
dan efisiensi biaya pertahun
Direktur rumah sakit mengukur keberhasilan program PMKP prioritas melalui:
a) Pengukuran capaian-capaian indikator area klinik dan area manajemen
b) Pengukuran kepatuhan penerapan sasaran keselamatan pasien
c) Pengukuran kepatuhan pelaksanaan PPK-CP sehingga mengurangi variasi dalam pemberian
pelayanan Pengukuran penggunaan sumber daya termasuk biaya yang dipergunakan untuk perbaikan
di program
prioritas rumah sakit tersebut.

1. Komite/Tim PMKP atau bentuk D Bukti tentang analisis data program PMKP prioritas
organisasi lainnya telah
mengumpulkan dan menganalisis W Komite/Tim PMKP
data program PMKP prioritas yang
meliputi a) sampai dengan d) yang
ada di maksud dan tujuan (lihat
PMKP 5). (D,W)
2. Ada bukti Direktur rumah sakit D Bukti tentang tindaklanjut perbaikan
telah menindaklanjuti hasil
analisis data yang meliputi a) W  Direktur
sampai d) yang ada dimaksud  Kepala bidang/divisi
dan tujuan (D,W)  Kepala unit pelayanan
 Komite/Tim PMKP
3. Ada bukti program PMKP prioritas D Bukti tentang hasil perbaikan prioritas kegiatan
telah menghasilkan perbaikan di PMKP RS
rumah sakit secara keseluruhan
(D,W) W Komite/Tim PMKP
4. Ada bukti program PMKP prioritas D Bukti tentang hasil efisiensi sumber daya prioritas
telah menghasilkan efisiensi kegiatan PMKP RS
penggunaan sumber daya (D,W)
 Bagian keuangan/ billing
 Staf SIM-RS
Standar PMKP 8
RS mempunyai regulasi validasi data indikator area klinik yang baru atau mengalami perubahan dan data
yang akan dipublikasikan. Regulasi ini diterapkan dengan menggunakan proses internal validasi data.
Rumah sakit agar menetapkan regulasi validasi data yang antara lain meliputi :
a) regulasi data yang harus divalidasi, yaitu:
 merupakan pengukuran area klinik baru;
 bila ada perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke elektronik sehingga sumber data
berubah;
 bila data dipublikasi ke masyarakat baik melalui di web site rumah sakit atau media lain;
 bila ada perubahan pengukuran;
 bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui sebabnya;
 bila ada perubahan subyek data seperti perubahan umur rata rata pasien, protokol riset diubah,
panduan praktik klinik baru diberlakukan, ada teknologi dan metodologi pengobatan baru
b) Proses validasi data mencakup namun tidak terbatas sebagai berikut:
 mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam proses pengumpulan data
sebelumnya (data asli)
 menggunakan sampel tercatat, kasus dan data lainnya yang sahih secara statistik. Sample 100 %
hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya.
 membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang
 menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan total jumlah
data elemen dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90 % adalah patokan yang baik.
 jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dng catatan alasannya (misalnya data tidak
Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan
menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan (lihat juga KKS.11, EP 4)
c) Proses validasi data yang akan dipublikasi di web site atau media lainnya agar diatur tersendiri, dan dapat
menjamin kerahasiaan pasien dan keakuratan data jelas definisinya) dan dilakukan tindakan koreksi
1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang manajemen data termasuk T
validasi data sesuai dengan a) validasi data L
sampai c) yang ada di maksud
dan tujuan (R) T
T
2. Rumah sakit telah melakukan D Bukti pelaksanaan validasi data T
validasi data pada pengukuran L
mutu area klinik yang baru dan bila W IAK Komite/Tim PMKP T
terjadi perubahan sesuai dengan S
regulasi (D,W) T
T

3. Rumah sakit telah melakukan D Bukti pelaksanaan validasi data yang
validai data yang akan
dipublikasikan di web site atau W dipublikasikan Komite/Tim PMKP
media lainnya termasuk
kerahasiaan pasien dan
keakuratan sesuai regulasi (D,W)
4. Rumah sakit telah melakukan D Bukti pelaksanaan perbaikan data
perbaikan berdasarkan hasil
validasi data. (D,W) W Komite/Tim PMKP
PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
Standar PMKP 9
Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien baik internal maupun eksternal.
RS menetapkan sistem pelaporan insiden antara lain meliputi:
a) kebijakan,
b) alur pelaporan,
c) formulir pelaporan
d) prosedur pelaporan
e) insiden yang harus dilaporkan yaitu kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi ataupun yang
nyaris terjadi
f) siapa saja yang membuat laporan
g) batas waktu pelaporan
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang sistem pelaporan insiden T
sistem pelaporan insiden internal keselamatan pasien internal dan eksternal (Komite L
dan eksternal sesuai peraturan Nasional Keselamatan Pasien Kemenkes RI)
perundang-undangan yang T
meliputi a) sampai dengan g) yang T
ada di maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti unit kerja telah D Bukti tentang laporan insiden keselamatan pasien T
melaporkan insiden keselamatan paling lambat 2x24 jam L
pasien (D,W) T
W  Kepala unit kerja S
 Komite/Tim PMKP T
T
3. Rumah sakit mengintegrasikan D Bukti pelaksanaan tentang integrasi laporan dan T
pelaporan kejadian dan analisa data laporan insiden dengan PMKP dan L
pengukuran mutu agar solusi dan perbaikannya T
perbaikan yang dilakukan W S
terintegrasi. (D,W) Komite/Tim PMKP/Tim KPRS/Komite PPI/K3RS T
T
4. Ada bukti RS telah melaporkan D 1) Bukti tentang laporan dan tindak lanjut insiden T
insiden keselamatan pasien setiap keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada L
6 bulan kepada representasi representasi pemilik T
pemilik dan bila ada kejadian 2) Bukti laporan kejadian sentinel kepada S
sentinel telah dilaporkan di setiap representasi pemilik paling lambat 2x24 jam T
kejadian. (D,W) (Lihat juga TKRS 3) Bukti laporan kejadian sentinel kepada KARS T
4.1) paling lambat 2x24 jam
W  Representasi pemilik
 Direktur
 Komite/Tim PMKP/Tim KPRS
5. Ada bukti RS telah melaporkan D Bukti laporan insiden keselamatan pasien T
insiden IKP kpd Komite Nasional khususnya sentinel kepada Komite Nasional L
Keselamatan Pasien sesuai Keselamatan Pasien paling lambat 2x24 jam T
peraturan perundang-undangan. S
(D, W) W  Direktur T
 Komite/Tim PMKP/Tim KPRS T
Standar PMKP 9.1
Rumah sakit telah menetapkan jenis kejadian sentinel, melaporkan dan melakukan analisis akar
masalah (root cause analysis)
Setiap RS menetapkan definisi operasional kejadian sentinel paling sedikit meliputi:
a) kematian yang tidak diduga, termasuk, dan tidak tidak terbatas hanya:
 kematian yg tidak berhubungan dng perjalanan penyakit pasien atau kondisi pasien (contoh,
kematian setelah infeksi pasca operasi atau emboli paru paru)
 kematian bayi aterm
 bunuh diri
b) kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit pasien atau kondisi pasien
c) operasi salah tempat, salah prosedur, salah pasien
d) terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi darah atau produk darah atau
transplantasi organ atau jaringan
e) penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah bukan rumah orang tuanya
f) perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian atau kehilangan
fungsi secara permanen) atau pembunuhan (yang disengaja) atas pasien, anggota staf, dokter,
mahasiswa kedokteran, siswa latihan, pengunjung atau vendor/pihak ketiga ketika berada dalam
lingkungan rumah sakit (lihat juga KKS 8.2)
1. Pimpinan rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang jenis kejadian sentinel
regulasi tentang jenis kejadian dalam sistem pelaporan insiden keselamatan
sentinel sekurang - kurangnya, pasien internal dan eksternal
seperti diuraikan pada a) sampai f)
di Maksud dan Tujuan (lihat juga
PMKP 9 EP1) (R)
2. Rumah sakit telah melakukan D Bukti pelaksanaan RCA/AAM tidak melewati
RCA/AAM setiap ada kejadian 45 hari dari waktu terjadinya kejadian
sentinel di RS dan tidak melewati
waktu 45 hari terhitung sejak W Komite/Tim PMKP/Tim KPRS
terjadi kejadian atau sejak diberi
tahu ttg adanya kejadian. (D,W)
3. Ada bukti rencana tindak lanjut D Bukti rencana tindaklanjut RCA/AAMyang telah
dan pelaksanaan langkah-langkah dilaksanakan
sesuai hasil AAM/RCA. (D,O,W)
O Lihat pelaksanaan dari rencana tindak lanjut
W  Komite/Tim PMKP/Tim KPRS

Standar PMKP 9.2
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melakukan analisis data KTD dan mengambil langkah tindak lanjut.
Maksud dan Tujuan PMKP 9.2 : Lihat SNARS
1 Analisis dilakukan untuk semua hal berikut
ini:
a) semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai untuk rumah sakit (lihat AP.5.11)
b) semua kejadian serius akibat efek samping obat, jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh
rumah sakit
c) semua kesalahan pengobatan yang signifikan jika sesuai dan
d) semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi
e) efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian anestesi
f) kejadian-kejadian lain misalnya,
 infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan atau wabah penyakit menula sebagaimana yang
didefinisikan oleh rumah sakit
 pasien jiwa yang melarikan diri dari ruang perawatan keluar lingkungan RS yang tidak meninggal/
tidak cedera serius. (Khusus untuk RS Jiwa dan RS Umum yang mempunyai ruang perawatan jiwa.
1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang jenis KTD dalam sistem
jenis kejadian yang tidak pelaporan insiden keselamatan pasien internal
diharapkan, proses pelaporan dan eksternal
dan analisisnya (Lihat juga PMKP
9 EP
1). (R)
2. Semua reaksi transfusi yang sudah D Bukti tentang laporan dan analisis insiden
dikonfirmasi, jika sesuai yang
didefinisikan untuk rumah sakit, W  DPJP/PPJA
sudah dianalisis (lihat juga  Petugas bank darah/laboratorium
PAP.3.3). (D,W)  Komite/Tim PMKP/Tim KPRS

3. Semua kejadian serius akibat efek D Bukti tentang laporan dan analisis insiden
samping obat (adverse drug event)
jika sesuai dan sebagaimana yang W  Komite/Tim PMKP/Tim KPRS
didefinisikan oleh RS, sudah  DPJP/PPJA
dianalisis (lihat juga PKPO 7).  Farmasi
(D,W)
4. Semua kesalahan pengobatan D Bukti tentang laporan dan analisis insiden
(medication error) yang signifikan
jika sesuai & sebagai mana yg W  Komite/Tim PMKP/Tim KPRS
didefinisikan oleh RS, sudah  DPJP/PPJA
dianalisis (Lihat juga PKPO 7.1).  Farmasi
(D,W)
5. Semua perbedaan besar D Bukti tentang laporan dan analisis insiden
(discrepancy) antara diagnosis
praoperasi dan diagnosis W  Komite/Tim PMKP/Tim KPRS
pascaoperasi sudah dianalisis  DPJP/PPJA/Kepala instalasi bedah
(Lihat juga PAB.7.2) (D,W)  Komite medis
 KSM bedah
6. Efek samping atau pola efek D Bukti tentang laporan dan analisis insiden
samping selama sedasi
moderat atau mendalam dan W  Komite/Tim PMKP/Tim KPRS
pemakaian anestesi sudah  DPJP/PPJA
dianalisis (Lihat juga PAB.3.2  KSM anestesi
dan PAB .5) (D,W)
7. Semua kejadian lain yang D Bukti tentang laporan dan analisis kejadian lainnya
ditetapkan oleh rumah sakit sesuai
dengan f) yang ada di maksud dan W  Komite/Tim PMKP/Tim KPRS
tujuan sudah dianalisis.(D,W)  DPJP/PPJA
Standar PMKP 9.3
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk analisis kejadian nyaris cedera (KNC) dan kejadian tidak cedera
(KTC).
1. Rumah sakit menetapkan definisi, R Regulasi tentang definisi dan jenis KNC dan T
jenis yang dilaporkan dan sistem KTC dalam sistem pelaporan insiden L
pelaporan dari KNC dan KTC keselamatan pasien internal dan eksternal
(lihat T
juga PMKP 9 EP 1) (R) T
2. Ada analisis data KNC dan D Bukti tentang analisis data KNC dan KTC T
KTC (D,W) L
W  Komite/Tim PMKP/Tim KPRS T
 DPJP/PPJA S
 Kepala unit terkait T
 Farmasi T
Standar PMKP 10
Ada pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan pasien.
1. Ada regulasi tentang pengukuran R Regulasi tentang budaya keselamatan RS T
budaya keselamatan (lihat juga L
TKRS 13) (R)
T
T
2. Direktur rumah sakit telah D Bukti hasil pengukuran budaya keselamatan RS T
melaksanakan pengukuran budaya L
keselamatan. (D,W) W  Direktur T
 Komite/Tim PMKP S
T
T
PENCAPAIAN DAN MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN
Standar PMKP 11
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dicapai dan dipertahankan.

Informasi dari analisis data yang digunakan untuk mengidentifikasi potensi perbaikan atau untuk
mengurangi atau mencegah kejadian yang merugikan. Khususnya, perbaikan yang direncanakan untuk
area/ daerah prioritas pengumpulan data yang sudah diidentifikasi oleh pimpinan rumah sakit.
Rencanakan perbaikan, kemudian dilakukan uji perubahan dengan mengumpulkan data lagi selama masa uji
yang ditentukan dan dilakukan re-evaluasi untuk membuktikan bahwa perubahan adalah benar menghasilkan

perbaikan. Hal ini untuk memastikan bahwa ada perbaikan berkelanjutan dan ada pengumpulan data untuk
analisis berkelanjutan.
Perbaikan-perbaikan yang dicapai dan dipertahankan oleh rumah sakit didokumentasikan sebagai bagian
dari
manajemen peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan program perbaikan. (TKRS.11, EP2 )
1. Rumah sakit telah membuat D Bukti tentang rencana perbaikan mutu dari hasil
rencana perbaikan terhadap mutu capaian mutu.
dan keselamatan berdasarkan
hasil capaian mutu (D,W) W  Komite/Tim PMKP
 Kepala unit
2. Rumah sakit telah melakukan uji D Bukti tentang uji coba rencana perbaikan
coba rencana perbaikan terhadap
mutu dan keselamatan pasien W  Komite/Tim PMKP
(D,W)  Kepala bidang/divisi
 Kepala unit
3. Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan hasil uji coba
menerapkan/melaksanakan
rencana perbaikan terhadap mutu W  Komite/Tim PMKP
dan keselamatan pasien (D,W)  Kepala bidang/divisi
 Kepala unit
4. Tersedia data yang menunjukkan D Bukti tentang perbaikan telah tercapai
bahwa perbaikan bersifat efektif
dan berkesinambungan (Lihat juga W  Komite/Tim PMKP
TKRS 11, EP 2) (D,W)  Kepala bidang/divisi
 Kepala unit
5. Ada bukti perubahan-perubahan D Bukti tentang perubahan regulasi
regulasi yang diperlukan dalam
membuat rencana , melaksanakan W  Komite/Tim PMKP
dan mempertahankan perbaikan  Kepala bidang/divisi
(D,W)  Kepala unit
6. Keberhasilan-keberhasilan telah D Bukti tentang laporan perbaikan mutu
didokumentasikan dan
dijadikan laporan PMKP (D,W) W  Komite/Tim PMKP
 Kepala unit
MANAJEMEN RISIKO
Standar PMKP 12
Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi cedera
serta mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf.
Maksud dan Tujuan PMKP 12
Komponen-komponen penting program manajemen risiko formal meliputi :
1) identifikasi risiko,
2) prioritas risiko,
3) pelaporan risiko,
4) manajemen risiko
5) investigasi kejadian yang tidak diharapkan (KTD)
6) manajemen terkait tuntutan (klaim)
Dalam menerapkan manajemen risiko rumah sakit perlu memperhatikan proses-proses berisiko yang dapat
terjadi pada pasien, antara lain meliputi:
 manajemen pengobatan ;
 risiko jatuh;
 pengendalian infeksi;
 gizi;
 risiko peralatan; dan
 risiko sebagai akibat kondisi yang sudah lama berlangsung.
Ruang lingkup manajemen risiko rumah sakit yang meliputi namun tidak terbatas pada:
a) pasien;
b) staf medis;

c) tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di rumah sakit;
d) fasilitas rumah sakit;
e) lingkungan rumah sakit; dan
f) bisnis rumah sakit
1. Rumah sakit mempunyai program R Program tentang manajemen risiko RS
manajemen risiko rumah sakit
yang meliputi 1) sampai dengan
6) yang ada pada maksud dan
tujuan.
(R)
2. Rumah sakit mempunyai daftar D Bukti daftar risiko di tingkat RS
risiko di tingkat rumah sakit yang
sekurang-kurangnya meliputi risiko W Komite/Tim PMKP/ Tim KPRS/PJ manajemen
yang ada di a) sampai f) yang ada risiko/Kepala unit
3. Rumah sakit telah membuat D Bukti tentang strategi pengurangan risiko di tingkat
strategi untuk mengurangi risiko RS
yang ada di a) sampai dengan
f). W Komite/Tim PMKP/Tim KPRS/PJ manajemen risiko
(D,W)
4. Ada bukti rumah sakit telah D Bukti tentang hasil FMEA /AEMK RS
melakukan failure mode effect
analysis (analisis efek modus W  Komite/Tim PMKP/Tim KPRS/PJ manajemen
kegagalan) setahun sekali pada risiko
proses berisiko tinggi yang  Tim FMEA
diprioritaskan. (D,W)
5. Rumah sakit telah melaksanakan D Bukti tindaklanjut dari hasil analisis FMEA
tindak lanjut hasil analisa modus /AEMK RS, penerapan redisain (desain baru)
dampak kegagalan(FMEA). (D,W) dan monitoringnya
W  Direktur
 Komite/Tim PMKP
 Komite medis

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
(PPI)
KEPEMIMPINAN DAN TATA KELOLA

Standar PPI 1
Ditetapkan Komite atau Tim PPI untuk melakukan koordinasi semua kegiatan PPI yang melibatkan
pemimpin rumah sakit, staf klinis dan non klinis sesuai dengan ukuran, serta kompleksitas rumah sakit
dan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan PPI 1 : : Lihat SNARS 1
Tanggung jawab dan tugas Komite/Tim PPI meliputi :
1) menetapkan definisi infeksi terkait layanan kesehatan;
2) metode pengumpulan data (surveilans);
3) membuat strategi/program menangani risiko PPI;
4) proses pelaporan.
Koordinasi antara ketua organisasi dan perawat PPI/IPCN dilakukan secara terstruktur dalam
pelaksanaan kegiatan pencegahan serta pengendalian infeksi antara lain untuk menetapkan
a) Angka infeksi yang akan diukur;
b) sistem pelaporan perawat PPI/IPCN kepada ketua organisasi PPI yang akan dibahas di organisasi
dengan melibatkan semua anggota untuk mendapatkan hasil yang akurat.
Elemen Penilaian PPI 1 Telusur Skor
1. Ada penetapan Komite atau Tim R Regulasi tentang Komite/Tim PPI dilengkapi
pencegahan pengendalian infeksi, dengan uraian tugasnya
dilengkapi dengan tanggung jawab
dan tugas meliputi 1) sampai 4)
pada maksud dan tujuan dan
2. Ada bukti kegiatan pelaksanaan D Bukti rapat koordinasi Komite/Tim PPI dengan
koordinasi ketua Komite atau Tim IPCN, termasuk tentang:
PPI dengan IPCN sesuai dengan 1) Penetapan angka infeksi yang akan diukur
ukuran dan kompleksitas 2) Laporan IPCN kepada Ketua Komite/Tim
PPI
pelayanan rumah sakit. (D,W)
W
 Komite/Tim PPI
 IPCN
3. Ada bukti pelaporan pelaksanaan D Bukti laporan kegiatan PPI kepada Direktur RS
kegiatan PPI oleh ketua organisasi setiap 3 bulan
kepada pimpinan rumah sakit
setiap 3 bulan. (D,W). W  Komite/Tim PPI
 Direktur RS
Standar PPI 2
Ditetapkan perawat PPI/ IPCN (Infection Prevention and Control nurse) yang memiliki kompetensi untuk
mengawasi serta supervisi semua kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi.
Maksud dan Tujuan PPI 2 : Lihat SNARS 1
1. Rumah sakit menetapkan perawat R Regulasi tentang penetapan IPCN dengan
uraian
PPI/IPCN (Infection Prevention tugasnya
and
Control Nurse) dengan jumlah dan
kualifikasi sesuai dengan regulasi.
(R )
2. Ada bukti perawat PPI/IPCN D Bukti supervisi IPCN:
melaksanakan pengawasan serta 1) Bukti form ceklis
supervisi semua kegiatan 2) Bukti pelaksanaan supervisi
pencegahan dan pengendalian
infeksi. (D,W ) W  IPCN
 Kepala unit/Kepala ruangan
 Kepala Instalasi
3. Ada bukti terlaksana pelaporan D Bukti laporan IPCN kepada Ketua/Tim PPI
perawat PPI/IPCN kepada ketua
Komite/Tim PPI. (D,W)  Ketua Komite/Tim PPI
W  IPCN

SUMBER DAYA
Standar PPI 3
Rumah sakit mempunyai perawat penghubung PPI/IPCLN (Infection Prevention and Control Link Nurse)
yang jumlah dan kualifikasinya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Perawat penghubung PPI/IPCLN sebagai perawat pelaksana harian/penghubung bertugas
a) mencatat data surveilans dari setiap pasien di unit rawat inap masing-masing;
b) memberikan motivasi dan mengingatkan pelaksanaan kepatuhan PPI pada setiap personil ruangan di
unitnya masing-masing;
c) memonitor kepatuhan petugas kesehatan yang lain dalam penerapan kewaspadaan isolasi;
d) memberitahukan kepada IPCN apabila ada kecurigaan HAIs pada pasien;
e) bila terdapat infeksi potensial KLB melakukan penyuluhan bagi pengunjung dan konsultasi prosedur
PPI, serta berkoordinasi dengan IPCN;
f) memantau pelaksanaan penyuluhan bagi pasien, keluarga dan pengunjung, serta konsultasi prosedur
yang harus dilaksanakan.
1. Rumah sakit menetapkan perawat R Regulasi tentang penetapan IPCLN dengan
penghubung PPI/IPCLN (Infection uraian tugasnya
Prevention and Control Link Nurse)
dengan jumlah dan kualifikasi
perundang undangan (R )
2. Ada bukti pelaksanaan tugas D Bukti pelaksanaan tugas perawat penghubung
perawat penghubung PPI/IPCLN PPI/IPCLN
sesuai dengan a) sampai dengan f)
Standar PPI 4
Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung pelaksanaan program PPI.
Sumber informasi dan referensi dapat diperoleh dari sumber nasional maupun internasional, misalnya
a) United States Centers for Disease Control and Prevention (USCDC);
b) World Health Organization (WHO) dan organisasi lain yang dapat memberikan informasi “evidence
based practice and guidelines”;
c) Berbagai publikasi serta penetapan standar oleh organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan dan
kebersihan rumah sakit;
d) Pedoman dari pemerintah yang memuat praktik pencegahan infeksi terkait dengan layanan klinis dan
layanan penunjang;
e) Peraturan perundang-undangan terutama yang berkaitan dengan ledakan (outbreak) penyakit infeksi
f) Ketentuan pelaporan lainnya.
1. Tersedia anggaran yang cukup R Penetapan anggaran pelaksanaan program PPI
untuk menunjang pelaksanaan
program PPI. (R)
2. Tersedia fasilitas yang cukup O Lihat fasilitas yang tersedia untuk menunjang
untuk menunjang pelaksanaan kegiatan PPI, antara lain hand rub, tissue, APD,
program PPI. (O,W) dll
W  Komite/Tim PPI
3. Rumah sakit mempunyai sistem D Bukti data dan analisis angka infeksi yang
informasi untuk mendukung dihasilkan dari SIM-RS sesuai dengan MIRM 1
program PPI, khususnya terkait
dengan data dan analisis angka O Lihat SIM-RS, software dan hardware
infeksi. (D,O,W)
 IPCN
 IPCLN
 Staf SIM-RS
4. Rumah sakit menyediakan sumber D Bukti tersedia sumber informasi dan referensi
informasi dan referensi terkini terkini
yang dapat diperoleh dari a)

sampai dengan f) pada maksud O Lihat sumber informasi dan referensi
dan tujuan. (D,O,W)
W
 Komite/Tim PPI
 IPCN
 Staf SIM-RS
TUJUAN PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
Standar PPI 5
Rumah sakit mempunyai program PPI dan kesehatan kerja secara menyeluruh untuk mengurangi risiko
tertular infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan pada pasien, staf klinis, dan nonklinis.
Maksud dan Tujuan PPI 5 : Lihat
SNARS 1 Program PPI antara lain
meliputi :
a) Kebersihan tangan
b) surveilans risiko infeksi
c) investigasi wabah (outbreak) penyakit infeksi
d) meningkatkan pegawasan terhadap penggunaan antimikrob secara aman;
e) asesmen berkala terhadap risiko;
f) menetapkan sasaran penurunan risiko (lihat juga AP 5.3)
g) mengukur dan me-review risiko infeksi.
1. Ada program PPI dan kesehatan R 1) Program tentang PPI T
2) Program kesehatan dan keselamatan staf L
kerja yang komprehensif di sesuai dengan KKS 8.2 EP 1 T
S
seluruh rumah sakit untuk T
T
menurunkan risiko infeksi terkait
dengan pelayanan kesehatan pada
pasien yang mengacu dan sesuai
dengan ilmu pengetahuan terkini,
pedoman praktik terkini, standar
kesehatan lingkungan terkini, dan
(R)
2. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti tentang pelaksanaan program PPI meliputi T
L
PPI untuk menurunkan risiko a. s/d g. di maksud dan tujuan T
O S
tertular infeksi pada pasien. T
T
(D,O,W,S) Lihat pelaksanaan program PPI di unit
pelayanan (Hand Hygiene, APD, penempatan
W pasien, dll)
 Komite/Tim PPI
 IPCN
 IPCLN
 Kepala bidang/divisi keperawatan
S
 Kepala unit pelayanan/Kepala ruang
Peragaan hand hygiene

3. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti pelaksanaan program PPI, meliputi: T
L
PPI untuk menurunkan risiko 1) Bukti pemeriksaan berkala pegawai T
S
tertular infeksi pada staf klinis dan 2) Bukti laporan pajanan/ tertusuk jarum T
T
nonklinis (kesehatan kerja). (lihat 3) Bukti imunisasi
juga KKS 8.4). (D,O,W,S) O 4) Bukti pengobatan dan konseling pegawai
Lihat pelaksanaan hand hygiene dan

W penggunaan APD

 Komite/Tim PPI
 IPCN
 IPCLN
S  Kepala SDM
Peragaan hand hygiene dan penggunaan APD

4. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti tentang pelaksanaan program PPI meliputi T
L
PPI yang meliputi butir a) sampai a. s/d g. di maksud dan tujuan T
S

dengan g) pada maksud
dan tujuan. (D,W ) W  Komite/Tim PPI
 IPCN
 IPCLN
 Kepala bidang/divisi keperawatan
 Kepala unit pelayanan/Kepala ruang
Standar PPI 6
Program surveilans rumah sakit menggunakan pendekatan berdasar atas risiko dalam menetapkan fokus
program terkait dengan pelayanan kesehatan.
Maksud dan Tujuan PPI 6, PPI 6.1 dan PPI 6.2 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit mengumpulkan dan mengevaluasi data mengenai infeks dan lokasinya yang relevan sebagai
berikut:
a) Saluran pernapasan, seperti prosedur dan tindakan terkait intubasi, bantuan ventilasi mekanik,
trakeostomi, dan lain lain
b) Saluran kencing, seperti pada kateter, pembilasan urine, dan lain lain
c) Alat invasive intravaskuler, saluran vena verifer, saluran vena central, dan lain lain
d) Lokasi operasi, perawatan, pembalutan luka, prosedur aseptic, dan lain lain
e) Penyakit dan organisme yang penting dari sudut epidemiologik, seperti multi drug
resistant organism, infeksi yang virulen
f) Timbulnya infeksi baru atau timbul kembalinya infeksi di masyarakat.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pelaksanaan surveilans
tentang pelaksanaan surveilans
meliputi butir a) sampai dengan f),
pada maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan pengumpulan data dari butir

pengumpulan data dari butir a) a) sampai dengan f) disertai dengan:
sampai dengan f), analisis dan 1) Bukti analisis dan intepretasi data
interpretasi data, serta membuat 2) Bukti penetapan prioritas untuk
prioritas untuk menurunkan menurunkan tingkat infeksi
tingkat infeksi. (D,W )
 Kepala bidang/divisi pelayanan
 IPCN
 IPCLN
3. Ada bukti pelaksanaan strategi D Bukti pelaksanaan tentang strategi
pengendalian infeksi berdasar pengendalian infeksi berdasar atas prioritas,
atas prioritas untuk menurunkan sesuai dengan EP 2
tingkat infeksi. (D,W )
W  Kepala bidang/divisi pelayanan
 Komite /Tim PPI
 IPCN
 IPCLN
4. Ada bukti rumah sakit D Bukti pelaksanaan perbandingan angka infeksi
membandingkan angka kejadian RS dengan RS lain
infeksi rumah sakit dengan
kejadian di rumah sakit lain. (D,W) W  Komite/Tim PPI
 IPCN
Standar PPI 6.1
Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, tingkat infeksi, dan kecenderungan dari infeksi terkait layanan
kesehatan untuk menurunkan angka infeksi tersebut.
Elemen Penilaian PPI 6.1 Telusur Skor
1. Ada bukti rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan tentang investigasi dan
melakukan investigasi dan analisis risiko infeksi yang diintegrasikan
analisis risiko infeksi serta dengan program mutu dan keselamatan pasien
diintegrasikan

dengan program mutu dan
keselamatan pasien. (D,W) W  Komite/Tim PPI
 Komite/Tim PMKP
 IPCN
 IPCLN
2. Ada bukti rumah sakit telah D Bukti penyusunan rancang ulang sebagai tindak
merancang ulang penurunan lanjut dari EP 1
infeksi berdasar atas
investigasi dan hasil analisis. W  Komite/Tim PPI
(D,W)  Komite/Tim PMKP
 IPCN
 IPCLN
3. Ada bukti rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan rancang ulang sebagai tindak
melaksanakan rancang ulang yang lanjut dari EP 2
ada di EP 2 (D,W)
 Komite/Tim PMKP
 IPCN
 IPCLN
Standar PPI 6.2
Rumah sakit secara proaktif melakukan asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi dan menyusun strategi
untuk menurunkan risiko infeksi tersebut.
1. Ada bukti rumah sakit secara D Bukti tentang asesmen risiko infeksi (ICRA)
proaktif melakukan asesmen risiko setahun sekali berupa daftar risiko
infeksi yang dapat terjadi paling
sedikit setahun sekali. (D,W) W  Komite/Tim PPI
 Komite/Tim PMKP
 IPCN
 IPCLN
2. Ada bukti rumah sakit menyusun D Bukti penyusunan strategi penurunan infeksi
strategi untuk menurunkan risiko (tata kelola penurunan infeksi) sebagai tindak
infeksi tersebut. (D,W) lanjut dari EP 1
 Komite/Tim PMKP
 IPCN
 IPCLN
PERALATAN MEDIS DAN ALAT KESEHATAN HABIS PAKAI
Standar PPI 7
Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko infeksi serta
menerapkan strategi untuk menurunkan risiko infeksi.
Maksud dan tujuan PPI 7 dan PPI 7.1 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit juga melakukan asesmen risiko terhadap kegiatan penunjang di rumah sakit yang harus
mengikuti prinsip-prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi serta melaksanakan strategi untuk
menurunkan risiko infeksi, namun tidak terbatas pada
a) sterilisasi alat;
b) pengelolaan linen/londri;
c) pengelolaan sampah;
d) penyediaan makanan;
e) kamar jenazah.
1. Rumah sakit menetapkan risiko R Regulasi tentang penetapan risiko infeksi
infeksi pada prosedur dan proses pada prosedur dan proses asuhan invasif
asuhan invasif yang berisiko (ICRA) seperti antara lain pencampuran obat
infeksi suntik,
serta strategi untuk menurunkan pemberian suntikan, terapi cairan, punksi

risiko infeksi. (R) lumbal.
2. Ada bukti identifikasi prosedur dan D 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi
proses asuhan invasif serta pada prosedur dan proses asuhan
strategi untuk menurunkan risiko invasif
infeksi. (D,W) 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata
kelola risiko infeksi)
W
 Komite/Tim PPI
 Komite/Tim PMKP
 IPCN
 IPCLN
3. Rumah sakit melaksanakan strategi D Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata
untuk menurunkan risiko infeksi kelola risiko infeksi) sebagai tindak lanjut EP
pada prosedur dan proses asuhan 2
invasif yang berisiko infeksi. O
(D,O,W,S) Lihat pelaksanaan pencampuran obat suntik,
pemberian suntikan, terapi cairan, punksi
lumbal
W
 Komite/Tim PPI
 Komite/Tim PMKP
 IPCN
 IPCLN
S
Peragaan pencampuran obat suntik, pemberian
suntikan, terapi cairan, punksi lumbal
4. Rumah sakit telah melaksanakan D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang kegiatan
kegiatan pelatihan untuk untuk menurunkan risiko infeksi
menurunkan risiko infeksi di dalam
proses-proses kegiatan tersebut. W  Kepala diklat
(D,W)  Peserta pelatihan
Standar PPI 7.1
Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan yang berisiko infeksi
serta menerapkan strategi untuk menurunkan risiko infeksi.
1. Rumah sakit menetapkan risiko R Regulasi tentang penetapan risiko infeksi pada
infeksi pada proses kegiatan proses kegiatan penunjang pelayanan, beserta
penunjang pelayanan (medik dan strategi pencegahannya
nonmedik) yang berisiko terjadi
infeksi serta strategi
pencegahannya meliputi butir a)
sampai dengan e) pada maksud
dan tujuan. (R)
2. Ada bukti identifikasi dan strategi D 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada
untuk menurunkan risiko infeksi prosedur dan proses sterilisasi
pada kegiatan sterilisasi alat. (D,W) 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata
 Komite/Tim PMKP
 IPCN
 IPCLN
 Kepala unit sterilisasi
untuk menurunkan risiko infeksi pengelolaan linen/londri
pada kegiatan pengelolaan 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata
linen/londri. (D,W) kelola risiko infeksi)
 Komite/Tim PMKP
 IPCN
 IPCLN
 Kepala unit linen/londri
untuk menurunkan risiko infeksi pengelolaan sampah
pada kegiatan pengelolaan 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata
sampah. (D,W) kelola risiko infeksi)
 Komite/Tim PMKP
 IPCN
 IPCLN
 IPSRS
untuk menurunkan risiko infeksi penyediaan makanan
pada kegiatan penyediaan 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata
makanan. (D,W) W kelola risiko infeksi)
 Komite/Tim PPI
 Komite/Tim PMKP
 IPCN
 IPCLN
 Kepala gizi
untuk menurunkan risiko infeksi di kamar jenazah
kamar jenazah. (D,W) 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata
 Komite/Tim PMKP
 IPCN
 Kepala kamar jenazah
Standar PPI 7.2
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan melakukan pembersihan dan sterilisasi peralatan dengan
baik serta mengelola dengan benar.
Maksud dan Tujuan PPI 7.2 dan PPI 7.2.1 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit menetapkan ketentuan tentang penggunaan kembali alat sekali pakai sesuai dengan
peraturan perundang-undangan dan standar profesional, termasuk penetapan meliputi
a) alat dan material yang dapat dipakai kembali;
b) jumlah maksimum pemakaian ulang dari setiap alat secara spesifik;
c) identifikasi kerusakan akibat pemakaian dan keretakan yang menandakan alat tidak dapat dipakai;
d) proses pembersihan setiap alat yang segera dilakukan sesudah pemakaian dan mengikuti protokol
yang jelas;
e) pencantuman identifikasi pasien pada bahan medis habis pakai untuk hemodialisis;
f) pencatatan bahan medis habis pakai yang reuse di rekam medis;
g) evaluasi untuk menurunkan risiko infeksi bahan medis habis pakai yang di-reuse.
Ada 2 (dua) risiko jika menggunakan lagi (reuse) alat sekali pakai. Terdapat risiko tinggi terkena infeksi
dan juga terdapat risiko kinerja alat tidak cukup atau tidak dapat terjamin sterilitas serta fungsinya.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pelayanan sterilisasi, termasuk
tentang pelayanan sterilisasi desinfeksi di RS
perundang-
undangan. (R)
2. Ada bukti alur dekontaminasi, D 1) Bukti alur/Denah ruang CSSD/Unit sterilisasi
precleaning, cleaning, desinfeksi, 2) Bukti daftar inventaris alat di unit sterilisasi
dan sterilisasi peralatan medis di

pusat sterilisasi sudah O Lihat alur dekontaminasi, precleaning, cleaning,
sesu3ai dengan prinsip- desinfeksi, dan sterilisasi peralatan medis di
prinsip PPI. (D,O,W) unit sterilisasi
W  Kepala/staf sterilisasi
 IPCN
3. Rumah sakit mengoordinasikan D Bukti rapat tentang koordinasi pelayanan
pelayanan sterilisasi dan disinfeksi sterilisasi dan disinfeksi diluar unit sterilisasi
di luar pusat sterilisasi. (D,O,W)
O Lihat pelaksanaan sterilisasi dan desinfeksi di
luar unit sterilisasi, yang dilaksanakan seragam
W  IPCN
 Kepala/staf sterilisasi
 Unit terkait
4. Rumah sakit menjamin proses D Bukti supervisi sterilisasi:
sterilisasi dan disinfeksi di luar 1) Bukti form ceklis
pusat sterilisasi seragam. (D,O,W) 2) Bukti pelaksanaan supervisi
O Lihat pelaksanaan sterilisasi dan desinfeksi di

luar unit sterilisasi
W  IPCN
 Kepala/staf sterilisasi
 Unit terkait
Standar PPI 7.2.1
Rumah sakit mengidentifikasi dan menerapkan proses untuk mengelola perbekalan farmasi habis pakai
(supplies) yang sudah kadaluwarsa dan penggunaan ulang peralatan sekali-pakai apabila diizinkan oleh
Elemen Penilaian PPI 7.2.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang penetapan R Regulasi tentang penetapan batas kadaluarsa T
batas kadaluarsa bahan medis bahan medis habis pakai, termasuk penetapan L
habis pakai dan yang akan perbekalan farmasi/peralatan single use yang
digunakan kembali (reuse) dilakukan re-use T
meliputi butir a) sampai dengan g) T
2. Ada bukti monitoring, evaluasi, D Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi antara T
dan tindak lanjut pelaksanaan lain berdasarkan hasil kultur dan tindak lanjut L
penggunaan kembali (reuse) pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) T
bahan medis habis pakai sesuai bahan medis habis pakai S
butir a) sampai dengan g) pada T
maksud dan tujuan. (D,O,W) O Lihat pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) T
bahan medis habis pakai
W  IPCN
Standar PPI 7.3
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada pengelolaan linen/londri dengan benar sesuai dengan
1. Ada unit kerja atau R Regulasi tentang unit kerja linen/londri atau T
penanggungjawab pengelola penanggung jawab bila dilakukan dengan L
linen/londri yang kontrak (outsourcing)
menyelenggarakan T
penatalaksanaan sesuai dengan T
(R)
2. Bangunan, alur, dan fasilitas londri O Lihat ruang, alur, dan fasilitas londri T
sesuai dengan peraturan L
perundang-undangan. (O,W) W  IPCN T
S
T
T
 Kepala/staf londri
3. Bila linen/londri dilaksanakan oleh O  Lihat proses pengiriman atau penyimpanan

pihak di luar rumah sakit, harus linen/londri dengan pihak di luar RS
memenuhi sertifikasi mutu dan  Lihat sertifikasi mutu pihak ketiga
perundang undangan (O, W) W  IPCN
 Penanggung jawab linen/londri
Standar PPI 7.3.1
Pengelolan linen/londri dilaksanakan sesuai dengan prinsip-prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi
(PPI).
1. Ada regulasi pengelolaan R Regulasi tentang pengelolaan linen/londri
linen/londri sesuai dengan
(R)
2. Prinsip-prinsip PPI diterapkan O  Lihat penerapan prinsip-prinsip PPI pada
pada pengelolaan linen/londri, pengelolaan linen/londri, termasuk
termasuk pemilahan, transportasi, pemilahan, transportasi, pencucian,
pencucian, pengeringan, pengeringan, penyimpanan, dan distribusi
penyimpanan, dan distribusi.  Lihat hasil supervisi IPCN ke pengelola
(O,W) linen/londri di luar RS
W  IPCN
 Kepala/staf linen/londri
 Petugas linen ruangan
3. Petugas pada unit londri O  Lihat penerapan penggunaan APD
menggunakan alat pelindung diri  Lihat hasil supervisi IPCN ke pengelola
(APD) sesuai dengan ketentuan. linen/londri di luar RS
(O,W)
W Kepala/staf linen/londri
4. Ada bukti pelaksanaan supervisi D Bukti supervisi:
dan monitoring oleh IPCN 1) Bukti form ceklis
terhadap pengelolaan linen/londri 2) Bukti pelaksanaan supervisi
sesuai dengan prinsip PPI
termasuk bila dilaksanakan oleh O Lihat hasil supervisi pengelolaan linen/londri
pihak luar rumah sakit. (D,O,W) sesuai dengan prinsip PPI
W  IPCN
 Kepala/staf linen/londri
LIMBAH INFEKSIUS
Standar PPI 7.4
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui pengelolaan limbah infeksius dengan benar.
Rumah sakit menyelenggaraan pengelolaan limbah dengan benar untuk meminimalkan risiko infeksi
melalui kegiatan sebagai berikut:
a) pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius;
b) penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah;
c) pemulasaraan jenazah dan bedah mayat;
d) pengelolaan limbah cair;
e) pelaporan pajanan limbah infeksius.
1. Ada regulasi tentang pengelolaan R Regulasi tentang pengelolaan limbah RS
limbah rumah sakit untuk
meminimalkan risiko infeksi yang
meliputi butir a) sampai dengan e)
2. Pengelolaan limbah cairan tubuh D Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan
infeksius sesuai dengan regulasi tindak lanjutnya
dan dilaksanakan monitoring, O Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan

evaluasi, serta tindak lanjutnya. limbah infeksius sesuai prinsip PPI
(D,O,W)
W  Penanggung jawab kesling
 Petugas House Keeping
 Petugas TPS
 Petugas Incinerator
3. Penanganan dan pembuangan D Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan
darah serta komponen darah tindak lanjutnya
sesuai dengan regulasi dan
dilaksanakan monitoring, evaluasi, O Lihat kepatuhan petugas dalam penanganan
juga tindak lanjutnya. (D,O,W) dan pembuangan darah
sesuai prinsip PPI

 Kepala/staf laboratorium
 Kepala/staf BDRS (Bank Darah RS)
4. Pengelolaan limbah cair sesuai D Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan
dengan regulasi. (D,O,W) tindak lanjutnya
O Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan

limbah cair sesuai prinsip PPI IPAL RS

 Penanggung jawab IPAL
 Kepala/staf radiologi
5. Pelaporan pajanan limbah D 1) Bukti laporan pajanan limbah infeksius
infeksius sesuai dengan regulasi 2) Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan
dan dilaksanakan monitoring, tindak lanjutnya
evaluasi, serta tindak lanjutnya.
(D,O,W) O Lihat pengelolaan limbah infeksius, mulai
pembuangan di unit pelayanan, sampai di TPS
B-3/pengolahan limbah infeksius
W  IPCN
 Kepala/staf unit/kepala ruangan
 Kepala/staf radiologi
6. Ada bukti penanganan (handling) O Lihat penanganan /handling pembuangan darah
serta pembuangan darah dan dan komponen darah
komponen darah sudah dikelola
sesuai dengan peraturan W  Kepala/staf kamar operasi
perundang-undangan. (O,W)  Kepala/staf BDRS
 Kepala/staf kamar bersalin
dan monitoring terhadap kegiatan 1) Bukti form ceklis
butir a) sampai dengan e) pada 2) Bukti pelaksanaan supervisi
maksud dan tujuan. (D,O,W)
O Lihat lokasi pengelolaan limbah
RS
W
IPCN
Kepala/staf kamar operasi
Kepala/staf BDRS
Kepala/staf kamar bersalin
Kepala/staf laboratorium
Kepala/staf kamar
jenazah Staf terkait
8. Bila pengelolaan limbah D 1) Bukti kerjasama antara RS dengan pihak
dilaksanakan oleh pihak luar luar RS yang memiliki izin dan sertifikasi

rumah sakit harus berdasar atas mutu
kerjasama dengan pihak yang 2) Bukti limbah sudah dibakar/manifes
memiliki izin dan sertifikasi mutu
sesuai dengan peraturan O Lihat proses pengelolaan limbah
perundang-undangan (lihat MFK
5.1 WP 4). (D,O,W) W  IPCN
 Penanggung jawab kesling
 Petugas pengelolaan limbah
Standar PPI 7.4.1
Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar mayat dan kamar bedah mayat sesuai peraturan
perundang- undangan

1. Pemulasaraan jenazah dan bedah D Bukti laporan kegiatan pemulasaran jenazah
mayat sesuai dengan regulasi. dan bedah mayat
(D,O,W)
O Lihat ruang pemulasaran jenazah dan bedah
mayat, lihat kecukupan APD, disinfektan
W  IPCN
 Kepala/staf kamar jenazah
2. Ada bukti kegiatan kamar mayat O Lihat proses pengelolaan pemulasaran jenazah
dan kamar bedah mayat sudah dan bedah mayat
dikelola sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (O,W) W  IPCN
dan kepatuhan prinsip-prinsip PPI 1) Bukti form ceklis
sesuai dengan peraturan 2) Bukti pelaksanaan supervisi
perundang-undangan. (D,W)
W  IPCN
Standar PPI 7.5
Rumah sakit menetapkan pengelolaan limbah benda tajam dan jarum secara aman.
Maksud dan Tujuan PPI 7.5 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit menetapkan regulasi yang memadai mencakup
a) semua tahapan proses termasuk identifikasi jenis dan penggunaan wadah secara tepat,
pembuangan wadah, dan surveilans proses pembuangan (lihat juga ARK 6);
b) laporan tertusuk jarum dan benda tajam.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pengelolaan benda tajam dan
tentang pengelolaan benda tajam jarum
dan jarum untuk menurunkan
cedera serta mengurangi risiko
infeksi yang meliputi butir a) dan
b) yang ada pada maksud dan
tujuan. (R)
2. Benda tajam dan jarum sudah O Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan
dikumpulkan, disimpan di dalam benda tajam dan jarum sesuai prinsip PPI
wadah yang tidak tembus, tidak
bocor, berwarna kuning, diberi W  IPCN
label infeksius, dan  IPCLN
dipergunakan hanya sekali pakai  Kepala/staf unit pelayanan
sesuai dengan peraturan  Petugas cleaning service
perundang- undangan.
(O,W)
3. Pengelolaan benda tajam dan O Lihat tempat pengelolaan benda
jarum dilaksanakan sesuai tajam/incinerator/TPS B3
dengan regulasi. (O,W)
W  IPCN

 IPCLN
 Petugas incenerator
4. Bila pengelolaan benda tajam dan D 1) Bukti pelaksanaan kerjasama RS dengan
jarum dilaksanakan oleh pihak luar pihak luar RS
rumah sakit harus berdasar atas 2) Bukti izin transporter
kerjasama dengan pihak yang 3) Bukti izin incenerator
memiliki izin dan sertifikasi mutu 4) Bukti sertifikasi mutu
perundang-undangan. (D,O,W) O Lihat bukti monitoring pelaksanaan yang
dilakukan oleh pihak RS
W  IPCN
 IPSRS
5. Ada bukti data dokumen limbah D Bukti data dokumen limbah benda tajam dan
benda tajam dan jarum. (lihat juga jarum yang dikelola
di PPI 7.2). (D,W)
W  IPCN
 IPSRS
 Penanggung jawab cleaning service
6. Ada bukti pelaksanaan supervisi D Bukti supervisi
terhadap pengelolaan benda 2) Bukti pelaksanaan supervisi
tajam dan jarum sesuai dengan
prinsip PPI, termasuk bila O Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan
dilaksanakan oleh pihak luar benda tajam dan jarum sesuai prinsip PPI
rumah sakit. (D,O,W)
W  IPCN
 IPSRS
 Penanggung jawab cleaning service
PELAYANAN MAKANAN
Standar PPI 7.6
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait penyelenggaraan pelayanan makanan.
Maksud dan Tujuan PPI 7.6 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit menetapkan regulasi yang meliputi:
a) pelayanan makanan di rumah sakit mulai dari pengelolaan bahan makanan (perencanaan bahan
makanan, pengadaan, penyimpanan, pengolahan, pemorsian, distribusi), sanitasi dapur, makanan,
alat masak, serta alat makan untuk mengurangi risiko infeksi dan kontaminasi silang;
b) standar bangunan, fasilitas dapur, dan pantry sesuai dengan peraturan perundangan termasuk bila
makanan diambil dari sumber lain di luar rumah sakit.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi penetapan tentang
tentang pelayanan makanan di pelayanan makanan di RS
rumah sakit yang meliputi butir a)
dan b) pada maksud dan tujuan.
(R )
2. Ada bukti pelaksanaan O Lihat pelaksanaan pengelolaan makanan
penyimpanan bahan makanan,
pengolahan, pembagian/ W Kepala/staf gizi
pemorsian, dan distribusi
makanan
sudah sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (O,W)
3. Ada bukti pelaksanaan O Lihat pelaksanaan penyimpanan
penyimpanan makanan, bahan bahan makanan dan produk nutrisi
makanan dan produk nutrisi
dengan memperhatikan W Kepala/staf gizi
kesehatan lingkungan meliputi
sanitasi, suhu, pencahayaan,

kelembapan, ventilasi, dan
keamanan untuk mengurangi
risiko infeksi. (O,W)
4. Ada bukti pelaksanaan monitoring D Bukti supervisi:
kepatuhan prinsip-prinsip PPI 1) Bukti form ceklis
sesuai dengan peraturan 2) Bukti pelaksanaan monitoring/supervisi
perundang-undangan. (D,W ) sesuai prinsip PPI
 Kepala/staf gizi
RISIKO KONSTRUKSI
Standar PPI 7.7
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada fasilitas yang terkait dengan pengendalian mekanis dan
teknis (mechanical dan enginering controls)
Untuk menurunkan risiko infeksi maka rumah sakit perlu mempunyai regulasi tentang penilaian risiko
pengendalian infeksi (infection control risk assessment/ICRA) untuk pembongkaran, konstruksi, serta
renovasi gedung di area mana saja di rumah sakit yang meliputi:
1) identifikasi tipe/jenis konstruksi kegiatan proyek dengan kriteria;
2) identifikasi kelompok risiko pasien;
3) matriks pengendalian infeksi antara kelompok risiko pasien dan tipe kontruksi kegiatan;
4) proyek untuk menetapkan kelas/tingkat infeksi;
5) tindak pengendalian infeksi berdasar atas tingkat/kelas infeksi;
6) monitoring pelaksanaan.
Karena itu, rumah sakit agar mempunyai regulasi pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan
engineering controls) fasilitas yang antara lain meliputi:
a) sistem ventilasi bertekanan positif;
b) biological safety cabinet;
c) laminary airflow hood;
d) termostat di lemari pendingin;
e) pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat dapur.
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang pengendalian/pemeriksaan
regulasi pengendalian mekanis mekanis dan teknis
dan teknis (mechanical dan
engineering
control) minimal untuk fasilitas
yang tercantum pada butir a)
sampai dengan e) yang ada
pada
2. Fasilitas yang tercantum pada butir D Bukti pelaksanaan pengendalian mekanis dan
a) sampai dengan e) sudah teknis sudah dilakukan
dilakukan pengendalian
mekanis dan teknis (mechanical O Lihat ruangan tekanan positif, biological safety
dan engineering control). (D, O, cabinet; laminary airflow hood; termostat di
W) lemari pendingin; pemanas air untuk sterilisasi
piring dan alat dapur
W  IPSRS
 Kepala/staf unit terkait
Standar PPI 7.7.1
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada saat melakukan pembongkaran, konstruksi, dan renovasi
gedung.
5. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang penilaian risiko pengendalian
tentang penilaian risiko infeksi (infection control risk assessment/ICRA)
pengendalian infeksi (infection bila ada renovasi, kontruksi dan demolisi
control risk assessment/ICRA) bila
ada renovasi, kontruksi dan
demolisi yang minimal meliputi
butir 1) sampai dengan 6) yang
ada

6. Rumah sakit telah melaksanakan D Bukti pelaksanaan ICRA renovasi bangunan,
penilaian risiko pengendalian dan hasil pemantauan kualitas udara akibat
infeksi (infection control risk dampak renovasi
assessment/ICRA) pada semua
renovasi, kontruksi dan demolisi O  Lihat pelaksanaan renovasi
sesuai dengan regulasi. (D,O,W)  Lihat laporan pelaksanaan renovasi
 IPCN
 Bagian Umum
TRANSMISI INFEKSI
Standar PPI 8
Rumah sakit melindungi pasien, pengunjung, dan staf dari penyakit menular serta melindungi pasien yang
mengalami imunitas rendah (immunocompromised) dari infeksi yang rentan mereka alami.
Maksud dan Tujuan PPI 8, PPI 8.1 dan 8.2 : Lihat SNARS 1
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang penempatan pasien dengan
penempatan pasien dengan penyakit menular dan pasien yang mengalami
penyakit menular dan pasien yang immunitas rendah
mengalami imunitas rendah
(immunocompromised). (R)
2. Rumah sakit menyediakan ruangan O Lihat ruang isolasi untuk pasien dengan
untuk pasien yang mengalami immunocompromised
imunitas rendah
(immunocompromised) sesuai W  IPCN
dengan peraturan perundang-  IPCLN
undangan. (O,W)  Kepala/staf unit pelayanan
terhadap penempatan pasien 2) Bukti pelaksanaan supervisi
dengan immunocompromised). (D)
Standar PPI 8.1
Rumah sakit menetapkan penempatan pasien dan proses transfer pasien dengan airborne diseases di
dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit.
1. Penempatan dan transfer pasien O Lihat penempatan pasien airborne diseases,
airborne diseases sesuai termasuk di ruang gawat darurat dan ruang
dengan peraturan perundang- lainnya dan transfer pasien (Lihat PPI 8 EP1)
undangan termasuk di ruang
gawat darurat dan ruang W  Kepala/staf IGD
lainnya. (O,W)  Kepala/staf rawat jalan
 Kepala/staf rawat inap
 IPCN
 IPCLN
terhadap penempatan dan proses 2) Bukti pelaksanaan supervisi
transfer pasien airborne diseases
sesuai dengan prinsip PPI. (D,O,W) O Lihat penempatan dan transfer pasien airborne
diseases, termasuk di ruang gawat darurat dan
ruang lainnya
W  Kepala/staf IGD
 Kepala/staf rawat jalan
 IPCN
 IPCLN
ruang tekanan negatif dan 1) Bukti form ceklis
penempatan pasien secara rutin. 2) Bukti pelaksanaan supervisi
(D,O,W)

O Lihat penempatan pasien dan hasil monitoring
secara rutin
W  Kepala/staf IGD
 IPCN
 IPCLN
4. Ada bukti dilakukan edukasi D Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang
kepada staf tentang pengelolaan pengelolaan pasien infeksius jika terjadi
pasien infeksius jika terjadi lonjakan pasien masuk dengan penyakit
lonjakan pasien masuk dengan menular
penyakit menular atau rumah sakit
tidak mempunyai kamar dengan W  Kepala/staf IGD
tekanan negatif (ventilasi alamiah  Kepala/staf rawat jalan
dan mekanik). (D,W)  Kepala/staf rawat inap
 IPCN
 IPCLN
5. Rumah sakit mempunyai jejaring D Bukti tentang kerjasama RS dengan RS rujukan
rujukan dengan rumah sakit
lainnya W  Kepala/staf IGD
Standar PPI 8.2
Rumah sakit menetapkan penempatan pasien infeksi "air borne" dalam waktu singkat jika rumah sakit
tidak mempunyai kamar tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang penempatan pasien infeksi
penempatan pasien infeksi “air “air borne” dalam waktu singkat jika rumah
borne” dalam waktu singkat jika sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan
rumah sakit tidak mempunyai negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).
kamar dengan tekanan negatif (Lihat PPI 8 EP1 dan PPI 8.1 EP 1)
(ventilasi alamiah dan mekanik).
(R)
2. Penempatan pasien infeksi “air O Lihat penempatan pasien dan hasil monitoring
borne” dalam waktu singkat jika secara rutin
rumah sakit tidak mempunyai
kamar dengan tekanan negatif W  Kepala/staf IGD
sesuai dengan peraturan  Kepala/staf rawat inap
perundang-undangan termasuk di  IPCN
ruang gawat darurat dan ruang  IPCLN
lainnya. (O,W)
terhadap penempatan pasien 2) Bukti pelaksanaan supervisi
infeksi air borne dalam waktu
singkat jika rumah sakit tidak O Lihat penempatan pasien infeksi air borne
mempunyai kamar dengan
tekanan negatif sesuai dengan W  Kepala/staf IGD
prinsip PPI. (D,O,W)  Kepala/staf rawat inap
 IPCN
 IPCLN
ruang tekanan negatif dan 1) Bukti form ceklis
penempatan pasien secara rutin. 2) Bukti pelaksanaan supervisi
(D,O,W)
O  Lihat hasil monitoring
 Lihat kesesuaian penempatan pasien
W  Kepala/staf rawat inap

 IPCN
 IPCLN

pasien infeksius jika terjadi lonjakan pasien masuk dengan penyakit
lonjakan pasien masuk dengan menular
penyakit menular atau rumah sakit
tidak mempunyai kamar dengan W  Kepala/staf rawat inap
tekanan negatif (ventilasi alamiah  IPCN
dan mekanik). (D,W)  IPCLN
6. Rumah sakit mempunyai jejaring D Bukti tentang kerjasama RS dengan RS rujukan
rujukan dengan rumah sakit lain
untuk pasien air borne disease. W  Kepala/staf IGD
(D,W)  Kepala/staf rawat inap
Standar PPI 8.3
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan sebuah proses untuk menangani lonjakan mendadak
(outbreak) penyakit infeksi air borne.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang penetapan bila terjadi
bila terjadi ledakan pasien ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air
(outbreak) penyakit infeksi air borne
borne. (R)
2. Rumah sakit menyediakan ruang O Lihat ketersediaan ruang isolasi dengan tekanan
isolasi dengan tekanan negatif bila negatif, bila terjadi ledakan pasien
terjadi ledakan pasien (outbreak)
sesuai dengan peraturan W  Komite/Tim PPI
perundangan. (O,W)  IPCN
 IPCLN
pasien infeksius jika terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air
ledakan pasien (outbreak) borne
penyakit infeksi air borne. (D,W) W
 Komite/Tim PPI
 IPCN
 IPCLN
Standar PPI 9
Kebersihan tangan menggunakan sabun dan desinfektan adalah sarana efektif untuk mencegah dan
mengendalikan infeksi.
Maksud dan Tujuan PPI 9 dan PPI 9.1 : Lihat SNARS 1
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang hand hygiene
hand hygiene yang mencakup
kapan, di mana, dan bagaimana
melakukan cuci tangan
mempergunakan sabun (hand
wash) dan atau dengan disinfektan
(hand rubs) serta ketersediaan
fasilitas hand hygiene. (R)
2. Sabun, disinfektan, serta O Lihat kelengkapan fasilitas hand hygiene antara
tissu/handuk sekali pakai tersedia lain sabun, disinfektan, serta tissu/handuk
di tempat cuci tangan dan tempat sekali pakai tersedia di tempat cuci tangan dan
melakukan disinfeksi tangan. (O) tempat melakukan disinfeksi tangan
3. Hand hygiene sudah dilaksanakan S Peragaan hand hygiene oleh staf
dengan baik. (S,O)
O Lihat pelaksanaan hand hygiene secara
konsisten diarea yang sudah ditetapkan
4. Ada bukti pelaksanaan pelatihan D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang hand
hand hygiene kepada semua hygiene
pegawai termasuk tenaga kontrak.
(D,W) W  Staf RS
 Tenaga kontrak, magang dan tenant

Standar PPI 9.1
Sarung tangan, masker, pelindung mata, serta alat pelindung diri lainnya tersedia dan digunakan secara
tepat apabila disyaratkan.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang penggunaan APD
penggunaan alat pelindung diri,
tempat yang harus menyediakan
alat pelindung diri, dan pelatihan
cara memakainya. (R)
2. Alat pelindung diri sudah O Lihat kepatuhan penggunaan Alat pelindung diri
digunakan secara tepat dan /APD
benar. (O,W)
W Staf terkait
3. Ketersediaan alat pelindung diri O Lihat ketersediaan alat pelindung diri
sudah cukup sesuai dengan
regulasi. (O)
4. Ada bukti pelaksanaan pelatihan D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang
penggunaan alat pelindung diri penggunaan APD
kepada semua pegawai termasuk
tenaga kontrak. (D,W) W  Staf RS
 Tenaga kontrak, magang dan tenant
PENINGKATAN MUTU DAN PROGRAM EDUKASI
Standar PPI 10
Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) dengan
menggunakan indikator yang secara epidemiologik penting bagi rumah sakit.
1. Ada regulasi sistem manajemen R Regulasi tentang manajemen data terintegrasi
data terintegrasi antara data antara data surveilens dan data indikator mutu,
surveilans dan data indikator mutu termasuk PMKP 2.1, PMKP 7 dan MIRM 1.1
(lihat PMKP 2.1 EP 1). (R)
2. Ada bukti pertemuan berkala D Bukti rapat tentang pembahasan hasil
antara Komite PMKP surveilans dan merancang ulang untuk
(Peningkatan Mutu dan perbaikan
Keselamatan Pasien) dengan
Komite atau Tim PPI untuk W  Komite/Tim PMKP
membahas hasil surveilans dan  Komite/Tim PPI
merancang ulang untuk  Kepala bidang/divisi pelayanan
perbaikan. (D,W)
3. Ada bukti data dikumpulkan dan D Bukti pengumpulan data, analisis dan
dianalisis untuk mendukung rencana perbaikannya
kegiatan PPI termasuk data
infeksi berdasar atas W  Komite/Tim PMKP
epidemiologik penting dimonitor  Komite/Tim PPI
dan didokumentasikan (lihat PPI 6
EP 2
dan EP 3). (D,W)
4. Ada bukti penyampaian hasil D Bukti penyampaian hasil analisis data dan
analisis data dan rekomendasi rekomendasi kepada Komite PMKP setiap tiga
kepada Komite PMKP setiap bulan
tiga bulan (lihat PPI 6 EP 2 dan
EP 3). (D,W) W  Komite/Tim PMKP
 Komite/Tim PPI
Standar PPI 11
Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, keluarga pasien,
serta petugas lainnya yang terlibat dalam pelayanan pasien.
Pelatihan diberikan sebagai bagian dari orientasi kepada semua staf baru dan dilakukan pelatihan kembali
secara berkala, atau paling sedikit jika ada perubahan regulasi dan praktik yang menjadi panduan
program PP8I. Dalam pendidikan juga disampaikan temuan dan kecenderungan ukuran kegiatan. (lihat
juga KKS 7)
Program Pelatihan PPI yang meliputi pelatihan untuk
a) orientasi pegawai baru baik staf klinis maupun nonklinis di tingkat rumah sakit maupun di unit
pelayanan;
b) staf klinis (profesional pemberi asuhan) secara berkala;
c) staf nonklinis;
d) pasien dan keluarga; dan
e) pengunjung
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Program pelatihan dan edukasi tentang PPI
program pelatihan dan edukasi
tentang PPI yang meliputi butir a)
sampai dengan e) yang ada pada
2. Ada bukti pelaksanaan pelatihan D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan untuk
untuk semua staf klinis dan semua staf klinis dan non klinis oleh
nonklinis sebagai bagian dari narasumber yang kompeten
orientasi pegawai baru tentang 2) Bukti pelaksanaan orientasi
regulasi dan praktik program
PPI. (lihat KKS 7 dan TKRS W  Diklat
5.4). (D,W)  Komite/Tim PPI
 Peserta pelatihan/orientasi
3. Ada bukti pelaksanaan edukasi D Bukti pelaksanaan pelatihan secara berkala bila
secara berkala bila ada perubahan ada perubahan regulasi/ kecenderungan khusus
regulasi, serta praktik program PPI
dan bila ada kecenderungan W  Diklat
khusus (new/re-emerging  Komite/Tim PPI
diseases) data infeksi untuk staf  Peserta pelatihan
klinis dan nonklinis. (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan edukasi D Bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien,
untuk pasien, keluarga, dan keluarga dan pengunjung
pengunjung tentang program PPI.
(D,W) W  Diklat
 Komite/Tim PPI
 Tim PKRS
 Pasien/keluarga
 Pengunjung
5. Ada bukti pelaksanan D Bukti penyampaian hasil pengukuran mutu

penyampaian temuan dan data keseluruh unit di RS secara berkala
berasal dari kegiatan pengukuran
mutu/indikator mutu
(measurement) ke seluruh unit di
rumah sakit sebagai bagian dari
edukasi berkala rumah sakit (D)

TATA KELOLA RUMAH SAKIT
(TKRS)
PEMILIK RUMAH SAKIT

Standar TKRS 1
Organisasi serta wewenang pemilik dan representasi pemilik dijelaskan didalam regulasi yang ditetapkan
oleh pemilik RS.
Maksud dan Tujuan TKRS 1, TKRS 1.1 dan TKRS 1.2 : Lihat SNARS 1
Ada penetapan siapa yang bertanggung jawab dan berwenang untuk :
a) menyediakan modal serta dana operasional dan sumber daya lain yang diperlukan untuk
menjalankan Rumah Sakit dalam memenuhi visi dan misi serta rencana strategis Rumah Sakit;
dan
b) menunjuk atau menetapkan direksi Rumah Sakit, dan melakukan evaluasi tahunan terhadap
kinerja masing-masing individu direksi dengan menggunakan proses dan kriteria yang sudah
baku
c) menunjuk atau menetapkan representasi pemilik, tanggung jawab dan wewenang dan
melakukan penilaian kinerja representasi pemilik secara berkala, minimal setahun sekali.
d) menetapkan struktur organisasi Rumah Sakit
e) menetapkan regulasi pengelolaan keuangan Rumah Sakit dan pengelolaan sumber daya manusia
Rumah Sakit.
f) tanggung jawab dan kewenangan memberikan arahan kebijakan Rumah Sakit
g) tanggung jawab dan kewenangan menetapkan visi dan misi Rumah Sakit dan memastikan
bahwa masyarakat mengetahui visi dan misi Rumah Sakit serta mereview secara berkala misi
Rumah Sakit
h) tanggung jawab dan kewenangan menilai dan menyetujui rencana anggaran;
i) tanggung jawab dan kewenangan menyetujui rencana strategi Rumah Sakit
j) tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan membina pelaksanaan rencana strategis;
k) tanggung jawab dan kewenangan menyetujui diselenggarakan pendidikan profesional kesehatan
dan dalam penelitian serta mengawasi kualitas program-program tersebut.;
l) tanggung jawab dan kewenangan menyetujui program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien serta menindaklanjuti laporan peningkatan mutu dan keselamatan yang diterima.
m) tanggung jawab dan kewenangan mengawasi pelaksanaan kendali mutu dan kendali biaya;
n) tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban pasien
dilaksanakan Rumah Sakit;
o) tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban Rumah
Sakit dilaksanakan Rumah Sakit;
p) tanggung jawab dan kewenangan mengawasi kepatuhan penerapan etika Rumah Sakit, etika
profesi, dan peraturan perundang-undangan;
Berdasarkan hal tersebut diatas, maka pemilik perlu mempunyai regulasi yang dapat berbentuk corporat
bylaws/peraturan internal Rumah Sakit atau dokumen lainnya yang serupa yang mengatur:
a. Struktur organisasi pemilik dan representasi pemilik sesuai dengan bentuk badan hukum pemilik
b. Tanggung jawab dan wewenang pemilik dan representasi pemilik yang meliputi 1) sampai dengan
16 yang ada di atas,
c. Pendelegasian kewenangan dari pemilik kepada representasi pemilik atau Direktur Rumah Sakit
atau individu lainnya sesuai peraturan perundangan
d. Pengangkatan/penetapan dan Penilaian kinerja representasi pemilik
e. Pengangkatan penetapan dan Penilaian kinerja Direktur Rumah Sakit
f. Penetapan Kualifikasi, persyaratan Direktur Rumah Sakit sesuai dengan peraturan perundangan
g. Struktur Organisasi Rumah Sakit
Elemen Penilaian TKRS 1 Telusur Skor
1. Pemilik menetapkan regulasi R Regulasi tentang pengaturan kewenangan antara
yang mengatur a) s/d g) yang pemilik,representasi pemilik yang tercantum dalam
ada di dalam maksud dan corporate bylaws/ peraturan internal RS/ dokumen
tujuan, yang dapat berbentuk lain serupa
corporate by-laws, peraturan
internal atau dokumen lainnya
yang serupa. (R)
2. Ada penetapan struktur R Struktur organisasi pemilik termasuk
organisasi pemilik termasuk representasi pemilik
representasi pemilik sesuai
dengan bentuk badan hukum
kepemilikan RS dan sesuai
peraturan perundang
undangan. Nama jabatan di
dalam strukur organisasi
tersebut harus secara jelas
disebutkan (R)
3. Ada penetapan struktur R Struktur organisasi RS yang ditetapkan oleh
organisasi RS sesuai peraturan pemilik atau representasi pemilik
perundang-undangan (R)
4. Ada penetapan Direktur RS R Regulasi tentang penetapan/pengangkatan Direktur
sesuai peraturan perundang- RS yang ditetapkan oleh pemilik atau representasi
undangan. (R) pemilik
Standar TKRS 1.1
Tanggung jawab dan akuntabilitas pemilik dan representasi pemilik telah dilaksanakan sesuai regulasi
yang ditetapkan dan sesuai peraturan perundang-undangan
Elemen Penilaian TKRS 1.1 Telusur Skor
1. Ada persetujuan dan D 1) Bukti tersedianya anggaran/investasi dan
ketersediaan anggaran/budget operasional dalam RKA/RBA/DPA/DIPA dan
investasi/modal dan dokumen lain serupa
operasional serta sumber daya 2) Bukti tentang persetujuan
lain yang diperlukan untuk RKA/RBA/DIPA/DPA oleh pemilik atau
menjalankan Rumah Sakit representasi pemilik
sesuai dengan misi dan
rencana strategis Rumah W  Pemilik atau representasi pemilik
Sakit. (D,W)  Direktur RS
 Direktur/Bagian Keuangan RS
2. Ada dokumen hasil penilaian D Bukti tentang hasil penilaian kinerja representasi
kinerja dari representasi pemilik
pemilik, sekurang-kurangnya
setahun sekali (D,W) W Pemilik dan representasi pemilik
3. Ada dokumen hasil penilaian D Bukti tentang hasil penilaian kinerja Direktur RS
kinerja dari direktur Rumah
Sakit sekurang-kurangnya W  Representasi pemilik
setahun sekali. (D,W)  Direktur
Standar TKRS 1.2
RS memiliki misi, rencana strategis , rencana kerja, program peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
pengawasan mutu pendidikan serta laporan akuntabilitas representasi pemilik
1. Ada bukti persetujuan, review D Bukti Misi RS, persetujuan misi, review misi
berkala dan publikasi/sosialisasi secara berkala, publikasi/sosialisasi misi RS
ke masyarakat tentang misi
Rumah Sakit sesuai dengan W  Pemilik /representasi pemilik
regulasi. (D,W)  Direktur RS
2. Ada persetujuan rencana D 1) Bukti tentang rencana strategis yang disetujui
strategis, rencana kerja dan oleh pemilik atau representasi pemilik
anggaran Rumah Sakit sehari- 2) Bukti rencana kerja dan anggaran RS yang
hari sesuai dengan regulasi. disetujui oleh pemilik atau representasi pemilik
(D,W)
W  Pemilik/ representasi pemilik
 Direktur RS
3. Ada persetujuan atas strategi D Hanya untuk RS Pendidikan :
dan program pendidikan dan Bukti tentang rencana strategi dan program
penelitian staf klinis dan pendidikan dan penelitian staf klinis serta
pengawasan mutu program pengawasan mutu program pendidikan, yang
pendidikan tersebut. Elemen sudah disetujui.
penilaian ini hanya untuk
Rumah Sakit pendidikan. (D,W ) W  Pemilik/ representasi pemilik
 Direktur RS
 Bidang Diklat/Diklit RS
 Komite koordinator pendidikan (Komkordik)
Standar TKRS 1.3
Pemilik dan atau representasi pemilik memberi persetujuan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien Rumah Sakit, menerima laporan pelaksanaan program secara berkala dan memberi respon
terhadap laporan yang disampaikan
Maksud dan Tujuan TKRS 1.3 : Lihat SNARS 1

Laporan program PMKP dari Direktur Rumah Sakit kepada Pemilik atau Representasi pemilik meliputi :
a) Laporan capaian indikator dan analisanya setiap 3 bulan
b) Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) setiap 6 bulan
c) Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian, dan laporan ulang setelah kejadian sentinel.
Selesai dilakukan analisis dengan menggunakan metode root cause analysa (RCA)
1. Program peningkatan mutu dan D Bukti tentang program PMKP yang telah disetujui
keselamatan pasien rumah pemilik atau representasi pemilik
sakit telah disetujui oleh pemilik
atau representasi pemilik. W  Pemilik atau representasi pemilik
(D,W)  Direktur RS
 Komite Medis
2. Pemilik atau representasi D 1) Bukti laporan PMKP yang meliputi a) s/d c);
pemilik telah menerima laporan 2) bukti laporan PMKP sudah diterima;
program peningkatan mutu dan 3) bukti laporan tepat waktu
keselamatan pasien tepat
waktu, sesuai dengan a) s/d c)
yang ada di maksud dan tujuan W  Pemilik atau representasi pemilik
.(lihat juga, TKRS 4.1  Direktur RS
,PMKP.5.EP 5) (D,W)  Komite PMKP
3. Representasi pemilik menindak D Bukti tindak lanjut dari laporan PMKP antara lain
lanjuti laporan dari RS. (D,W) berupa disposisi, melakukan rapat pembahasan
rencana perbaikan, penambahan anggaran,
tenaga atau fasilitas.
W  Pemilik atau representasi pemilik

 Direktur RS
 Komite PMKP
DIREKTUR /DIREKSI RS
Standar TKRS 2
Direktur Rumah Sakit sebagai pimpinan tertinggi di Rumah Sakit bertanggung jawab untuk menjalankan
Rumah Sakit dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan TKRS 2 : Lihat SNARS edisi 1
Maksud dan Tujuan TKRS 2
Direktur/Direksi Rumah Sakit mempunyai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang antara lain
meliputi:
a) mengetahui dan memahami semua peraturan perundangan terkait dengan Rumah Sakit;
b) mejalankan operasional Rumah Sakit dengan berpedoman pada peraturan perundangan;
c) menjamin kepatuhan Rumah Sakit terhadap peraturan perundangan;
d) menetapkan regulasi Rumah Sakit;
e) menjamin kepatuhan staf Rumah Sakit dalam implementasi semua regulasi RS yang telah
ditetapkan dan disepakati bersama;
f) menindaklanjuti terhadap semua laporan dari hasil pemeriksaan dari badan audit ekternal;
g) menetapkan proses untuk mengelola dan mengendalikan sumber daya manusia dan keuangan
sesuai peraturan perundangan.
1. Ada regulasi tentang kualifikasi R Regulasi tentang kualifikasi, uraian tugas,
Direktur RS dan uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang (UTW) Direktur
tanggung jawab dan wewenang, yang diuraikan dalam struktur organsisasi dan tata
sebagaimana tercantum pada a) kelola RS (SOTK RS)
sampai dengan g) di maksud
dan
tujuan. (R)
2. Kualifikasi Direktur RS sudah D Bukti kualifikasi Direktur sesuai persyaratan jabatan,
sesuai dengan persyaratan dan dalam file kepegawaian, meliputi :
peraturan perundang-undangan. 1) Ijazah dokter atau dokter gigi dan
(D,W) 2) S2 perumahsakitan dan
3) Sertifikat pelatihan-pelatihan
W  Pemilik atau representasi pemilik

 Direktur RS

 Bagian kepegawaian
3. Direktur/Direksi RS patuh D 1) Bukti kumpulan dan daftar peraturan serta
terhadap peraturan perundang- perundangan yang dipergunakan RS
undangan (lihat MFK 1 EP 4) 2) Bukti kumpulan data perizinan RS yang
(D,O,W) masih berlaku
O Kesesuaian sarana, prasarana dan fasilitas

terhadap standar bangunan dan fasilitas RS
W  Direktur RS
 Para Pemimpin RS
4. Direktur Rumah Sakit telah D 1) Bukti kumpulan notulen rapat di RS
mengatur operasional rumah yang pimpinan rapatnya oleh Direktur
sakit setiap hari, termasuk RS
semua tanggung jawab yang 2) Bukti kumpulan surat disposisi
dijelaskan dalam uraian tugas 3) Bukti-bukti kegiatan Direktur RS lainnya
(D,W) W
 Direktur RS
 Para pemimpin RS
5. Direktur/Direksi Rumah Sakit D 1) Bukti tentang Renstra dan anggaran RS,
telah menyusun dan 2) Bukti notulen rapat penyusunan Renstra
mengusulkan rencana dan anggaran
strategis dan anggaran biaya 3) Bukti pengusulan Renstra dan anggaran (surat
kepada pemilik atau ke pemilik/representasi pemilik)
representasi pemilik sesuai
regulasi (lihat juga TKRS 1, W  Direktur RS
TKRS 1.1 dan TKRS 1.2). (D,W)  Bagian perencanaan RS
 Bagian Keuangan
6. Direktur/Direksi Rumah Sakit D 1) Bukti pengawasan (dapat berupa ceklis-ceklis)
telah memastikan kepatuhan 2) Hasil pengawasan pelaksanaan regulasi, seperti
staf Rumah Sakit terhadap penggunaan APD, cuci tangan, larangan
regulasi Rumah Sakit yang merokok, pelaksanaan SOP, dll
sudah ditetapkan. (D,W)
W  Direktur RS
 Para Pemimpin RS
7. Direktur/Direksi Rumah Sakit D 1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari

menindaklanjuti semua hasil pemerintah atau badan eksternal
laporan pemeriksaan internal lainnya.
dari pemerintah atau badan 2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah
ekternal lainnya yang ditindaklanjuti (dapat berbentuk laporan,
mempunyai kewenangan W foto- foto, pengeluaran anggaran, dll)
melakukan pemeriksaan rumah
sakit. (D,W)  Direktur RS
 Para Pemimpin di RS
KEPALA BIDANG/DIVISI
Standar TKRS 3
Para Kepala Bidang/divisi Rumah Sakit ditetapkan dan secara bersama, bertanggung jawab untuk
menjalankan misi dan membuat rencana serta regulasi yang dibutuhkan untuk melaksanakan misi
tersebut.
Maksud dan Tujuan TKRS 3 : Lihat SNARS 1
1. Rumah Sakit telah menetapkan R Regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas,
persyaratan jabatan, uraian tanggung jawab dan wewenang (UTW), setiap
tugas, tanggung jawab dan kepala bidang/divisi di rumah sakit
wewenang dari Kepala
bidang/divisi Rumah Sakit
secara tertulis. (R)

2. Kualifikasi kepala bidang/divisi D Bukti kualifikasi kepala bidang /divisi sesuai
sudah sesuai dengan persyaratan, dalam file kepegawaian ,meliputi:
persyaratan jabatan serta tugas 1) keputusan pengangkatan
pokoknya. (D,W) 2) ijazah
3) sertifikasi

W  Pemilik / representasi pemilik
 Direktur RS
 Kepala HRD
 Kepala Bidang/Divisi
3. Ada bukti koordinasi antar D
Bukti rapat antar para Kepala Bidang/Divisi sesuai
kepala bidang/divisi dalam regulasi RS
menjalankan misi Rumah
Sakit. W Kepala Bidang/Divisi
(D,W)
4. Ada bukti peran serta secara D Bukti rapat tentang penyusunan berbagai regulasi
kolaboratif para kepala RS yang dilaksanakan secara kolaboratif oleh
bidang/divisi dalam menyusun para kepala bidang/ divisI, meliputi
berbagai regulasi yang undangan, absensi, materi, notulen(UMAN )
diperlukan untuk menjalankan
misi (D,W) W Kepala Bidang/Divisi
5. Ada bukti pelaksanaan D 1) Bukti hasil pengisian lembar ceklis
pengawasan oleh para 2) Bukti hasil pengawasan tingkat kepatuhan
kepala bidang/divisi untuk staf dalam menjalankan regulasi
menjamin kepatuhan staf
terhadap pelaksanaan W  Kepala bidang/divisi
regulasi Rumah Sakit sesuai  SPI / asesor internal
misi Rumah Sakit.
(D,W)
Standar TKRS 3.1
Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang/divisi di Rumah Sakit mengidentifikasi dan merencanakan
jenis pelayanan klinis yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani Rumah Sakit
tersebut.
Para kepala bidang/divisi juga terlibat merencanakan pelayanan pasien dalam menentukan komunitas dan
populasi pasien untuk Rumah Sakit tersebut, mengidentifikasi kepentingan pelayanan yang dibutuhkan
oleh masyarakat, dan merencanakan komunikasi berkelanjutan dengan kelompok pemangku kepentingan
utama dalam komunitas.
Komunikasi dapat secara langsung ditujukan kepada individu atau melalui media masa atau melalui
lembaga dalam komunitas ataupun pihak ketiga. Jenis informasi yang disampaikan meliputi:
a. Informasi tentang layanan, jam kegiatan kerja dan proses untuk mendapatkan perawatan; dan
b. Informasi tentang kualitas layanan, yang disediakan kepada masyarakat dan sumber rujukan.
1. Ada penetapan jenis pelayanan R Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan
yang diberikan di RS sesuai RS sesuai dengan misi RS
dengan misi Rumah Sakit
(Lihat juga ARK 1 EP 1). (R)
2. Ada penetapan kualifikasi R Regulasi tentang penetapan kualifikasi kepala

kepala unit pelayanan unit pelayanan dan kepala departemen
termasuk koordinator (koordinator)
pelayanan baik untuk unit
pelayanan diagnostik, Catatan : regulasi bisa tertulis di pedoman
therapeutik maupun pengorganisasian unit pelayanan/departemen
rehabilitatif. (R) pelayanan
3. Kepala bidang/divisi RS D 1) Bukti rapat kepala bidang/divisi dengan
bersama dengan Kepala unit kepala unit pelayanan tentang penyusunan
pelayanan telah menyusun cakupan dan jenis pelayanan
cakupan dan jenis pelayanan 2) Bukti penetapan jenis dan lingkup pelayanan
yang disediakan di masing- di masing-masing unit
masing unit sesuai kebutuhan
pasien yang dilayani di RS W  Para kepala bidang/divisi
(Lihat juga ARK.1, EP 1).  Kepala unit pelayanan
(D,W)  Staf terkait

4. Rumah sakit memberikan D Notulen rapat (UMAN) dengan :
informasi tentang pelayanan 1) Tokoh masyarakat (antara lain Camat, RT,
yang disediakan kepada tokoh RW, Lurah )
masyarakat, pemangku 2) Pemangku Kepentingan (antara lain klub-
kepentingan, fasilitas pelayanan klub penyakit diabet, stroke, dll)
kesehatan di sekitar rumah 3) Fasilitas pelayanan Kesehatan (antara lain
sakit, dan dapat menerima Puskesmas, posyandu, rumah bersalin,
masukan untuk peningkatan klinik swasta )
pelayanannya. (D,W)
W Bagian Tata Usaha/marketing
5. Direktur RS memberikan data D Bukti data dan informasi sudah di publikasikan
dan informasi sesuai dengan a) (bisa berupa brosur, website,dll)
dan b) pada maksud dan tujuan
(D,W) W  Direktur RS
 Bagian marketing
Standar TKRS 3.2
Rumah sakit mempunyai regulasi untuk memastikan terselenggaranya komunikasi efektif di Rumah Sakit
1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang pertemuan di setiap dan antar
pertemuan di setiap dan antar tingkat RS
tingkat di rumah sakit. (R)
2. Ada regulasi komunikasi efektif R Regulasi tentang komunikasi efektif di RS terdiri dari:
antar professional pemberi 1) Komunikasi efektif RS dengan
asuhan (PPA) dan antar masyarakarat lingkungan
unit/instalasi/ departemen 2) Komunikasi efektif antara PPA
pelayanan. (R) dengan pasien/keluarga
3) Komunikasi efektif antar PPA
4) Komunikasi efektif antar
unit/instalasi/departemen pelayanan
3. Ada bukti terselenggaranya D 1) Bukti rapat di setiap unit
pertemuan di setiap dan antar 2) Bukti rapat pertemuan antar unit
tingkat di rumah sakit. (D,W) beserta pimpinan
W  Direksi
 Kepala unit
4. Ada bukti komunikasi efektif D 1) Bukti rapat pertemuan antar PPA/antar
antar PPA dan antar komite profesi
unit/instalasi/departemen 2) Bukti rapat pertemuan antar unit
pelayanan sudah dilaksanakan /instalasi/departemen
(D,W)
W  PPA
 Komite medis
 Para kepala unit/instalasi/departemen pelayanan
5. Ada bukti pelaksanaan D Bukti tentang hasil pelaksanaan pemberian

pemberian informasi yang tepat informasi (dapat berupa buletin, media sosial, intra
waktu, akurat dan relevan di net, surat edaran, pengumuman, paging system,
lingkungan Rumah Sakit. (D, W) code system, dan lainnya)
W  Para kepala bidang

 Kepala unit /instalasi /departemen pelayanan
 Staf pelaksana

6. Direktur/direksi dan para kepala D Bukti rapat penyampaian informasi tentang
bidang/ divisi Rumah Sakit capaian program dan capaian RENSTRA, dapat
sudah menyampaikan informasi juga melalui buletin dan kegiatan diklat
tentang capaian program sesuai
visi, misi dan rencana strategik W  Direktur
kepada staf Rumah Sakit. (lihat  Kepala bidang/divisi
MKE 4). (D,W)  Kepala unit pelayanan
Standar TKRS 3.3
RS menetapkan proses seragam untuk melakukan penerimaan/pengangkatan (recruitment), retensi,
pengembangan dan pendidikan berkelanjutan semua staf dengan melibatkan kepala bidang /divisi dan
kepala unit pelayanan.
1. RS memiliki regulasi proses R 1) Regulasi tentang rekrutmen, retensi,
perencanaan dan pelaksanaan pengembangan staf dan
rekruimen, pengembangan staf kompensasi
serta kompensasi yang 2) Program tentang rekrutmen
melibatkan kepala bidang /divisi 3) Program tentang diklat dan pengembangan staf
dan kepala unit pelayanan. (R) 4) Program tentang kompensasi untuk retensi staf
2. Ada bukti proses perencanaan D Bukti rapat tentang perencanaan dan
dan pelaksanaan rekrutmen, pelaksanaan rekrutmen, retensi, pengembangan
telah melibatkan kepala bidang staf dan kompensasi yang juga dihadiri kepala
/divisi dan kepala unit bidang/divisi dan unit
pelayanan. (lihat juga, KKS.2
dan KKS.8) D,W) W  Kepala bidang/divisi
 Staf pelaksana
3. Ada bukti Rumah Sakit telah D Bukti tentang hasil pelaksanaan program
melaksanakan proses remunerasi/kompensasi untuk retensi staf
kompensasi untuk retensi staf
(D,W) W Direksi RS/Kepala bidang/divisi terkait
4. Ada bukti pengembangan diri D Bukti tentang hasil pelaksanaan program

setiap staf dan pendidikan pengembangan dan pendidikan staf yang
melibatkan kepala melibatkan kepala bidang/divisi dan unit
bidang/bagian/diklat dan
kepala unit pelayanan Rumah W Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan
Sakit sesuai profesi yang
dibutuhkan. (D,W)
MANAJEMEN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Standar TKRS 4
Direktur RS merencanakan, mengembangkan, dan melaksanakan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
Maksud dan Tujuan TKRS 4 dan TKRS 4.1 : Lihat SNARS 1
Direktur Rumah Sakit perlu menetapkan regulasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dapat
berbentuk pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan prosedur-prosedur lainnya, yang
antara lain berisi sebagai berikuti:
a) Penetapan organisasi yang mempunyai tugas mengarahkan, mengatur dan mengkoordinasikan
pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
b) Peran Direktur rumah sakit dan para pimpinan dalam merencanaan dan mengembangan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
c) Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam pemilihan indikator mutu di tingkat RS (indikator area
klinik, area manajemen dan sasaran keselamatan pasien) dan keterlibatnnya dalam menindaklanjuti
capaian indikator yang masih rendah.
d) Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam memilih area prioritas sebagai area fokus untuk perbaikan.
e) Monitoring pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, siapa saja yang
melakukan monitoring, kapan dilakukan, bagaimana melakukan monitoringnya.
f) Proses pengumpulan data, analisis, feedback dan pemberian informasi ke staff
g) Bagaimana alur laporan pelaksanaan pengukuran mutu Rumah Sakit, mulai dari unit sampai kepada
pemilik Rumah Sakit
h) Bantuan teknologi /sistem informasi RS yang akan diterapkan untuk pengumpulan dan analisis data

mutu, keselamatan pasien dan surveilance infeksi.
1. Direktur Rumah Sakit R 1) Pedoman PMKP meliputi a) s/d h)
menetapkan regulasi berupa 2) Program PMKP yang sudah disetujui
pedoman peningkatan mutu oleh pemilik/representasi pemilik
dan keselamatan pasien yang 3) Regulasi tentang penetapan indikator mutu
meliputi point a) sampai dan keselamatan pasien
dengan
h) di maksud dan tujuan beserta
programnya serta penetapan
indikatornya. (lihat PMKP 2.EP
1. dan PMKP 2.1) (R)
2. Ada bukti Direktur Rumah Sakit D 1) Bukti rapat tentang perencanaan,
dan para kepala bidang /divisi pengembangan dan pelaksanaan program
telah berpartisipasi dalam PMKP yang dihadiri Direktur, komite PMKP dan
merencanakan, seluruh kepala bidang
mengembangkan, 2) Bukti pelaksanaan program PMKP
melaksanakan program
peningkatan mutu dan W  Direktur
keselamatan pasien di Rumah  Para Kepala Bidang
Sakit. (D,W)  Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
3. Ada bukti keterlibatan Direktur D 1) Bukti rapat tentang pemilihan indikator mutu
RS dan para kepala bidang kunci tingkat RS dan rencana tindak lanjut
/divisi dalam memilih indikator untuk perbaikan , yang dihadiri atau dipimpin
mutu di tingkat RS, Direktur dengan para kepala bidang/Ketua
merencanakan perbaikan dan PMKP dan para kepala unit .
mempertahankan perbaikan 2) Bukti pelaksanaan rencana tindak lanjut
mutu dan keselamatan pasien 3) Bukti sertifikat pelatihan PMKP untuk komite
serta menyediakan staf terlatih PMKP dan PIC pengumpul data
untuk program peningkatan 4) Bukti sertifikat pelatihan untuk staf
mutu dan keselamatan pasien. pelaksana analisis /validasi
(lihat PMKP 1, PMKP 3, PMKP
4) (D,W) W  Direktur
 Ketua Komite PMKP
 Para Kepala Bidang/divisi
4. Direktur Rumah Sakit telah D 1) Bukti tentang SIMRS yang berbasis IT

menyediakan teknologi 2) Bukti daftar peralatan SIMRS
informasi (IT) untuk sistem 3) Bukti formulir sensus harian dan rekapitulasi
manajemen data indikator mutu bulanan untuk mutu keselamatan pasien
dan sumber daya yang cukup terintegrasi dengan angka surveilans PPI
untuk pelaksanaan program dalam bentuk paper maupun elektronik
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien setiap O 1) Lihat hardware dan software SIMRS
harinya (lihat juga PMKP 2.1 2) Lihat pencatatan Formulir sensus harian dan
EP 2). (D,O,W) rekapitulasi bulanan untuk mutu keselamatan
pasien terintegrasi dengan angka surveilans
PPI dalam bentuk paper maupun elektronik
3) Lihat sekretariat dengan kelengkapannya
(alat komunikasi, komputer, ATK dll)
W  Komite PMKP
 Penanggung jawab pengumpul data
Standar TKRS 4.1
Direktur RS memberikan laporan pelaksanaan program PMKP kepada pemilik atau representasi
pemilik sesuai dengan regulasi rumah sakit.
Direktur Rumah Sakit bertanggung jawab melaporkan pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien kepada representasi pemilik sebagai berikut :
1) setiap tiga bulan yang meliputi capaian dan analisis dari indikator mutu area klinis, area manajemen dan
sasaran keselamatan pasien dan capaian implementasi panduan praktik klinik dan alur klinis serta
penerapan sasaran keselamatan pasien

2) Setiap 6 (eanam) bulan Direktur Rumah Sakit melaporkan penerapan keselamatan pasien kepada
representasi pemilik antara lain mencakup:
 jumlah dan jenis kejadian tidak diharapkan/insiden keselamatan pasien serta analisis akar
masalahnya;
 apakah pasien dan keluarga telah mendapatkan informasi tentang kejadian tersebut;
 tindakan yang telah diambil untuk meningkatkan keselamatan sebagai respons terhadap kejadian
tersebut;
 apakah tindakan perbaikan tersebut dipertahankan.
3) Khusus untuk kejadian sentinel, Direktur Rumah Sakit wajib melaporkan kejadian kepada pemilik dan
representasi pemilik paling lambat 2 X 24 jam setelah kejadian dan melaporkan ulang hasil analisis
akar masalah setelah 45 hari.
Representasi pemilik mengkaji dan merespon laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
khususnya terkait dengan capaian indikator yang masih rendah.
1. Direktur RS telah melaksanakan D 1) Bukti rapat koordinasi Direktur tentang
pemantauan dan koordinasi pemantauan dan implementasi tindak lanjut dari
program PMKP pada perbaikan rencana tindak lanjut
struktur dan proses serta hasil 2) Bukti hasil analisis data dan rencana
(D, O, W) tindak lanjutnya
3) Bukti implementasi rencana tindak lanjut
O Lihat hardware dan software SIMRS
W  Direktur
 Para Kepala Bidang/Divisi
 Para Kepala Unit Pelayanan
 Komite/tim PMKP
2. Direktur RS melaporkan D Bukti laporan PMKP dari Direktur ke representasi
pelaksanaan program PMKP pemilik tepat waktu, (Hasil program mutu 3 bulan
kepada pemilik atau sekali, IKP 6 bulan sekali, Sentinel 1x24 jam, RCA
representasi pemilik nya dalam 45 hari)
sebagaimana diatur di 1)
sampai dengan 3) yang ada di W  Pemilik/representasi pemilik/Direktur
maksud dan tujuan. (Lihat juga  Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
TKRS 1.3
EP2, PMKP 5 EP 5). (D,W)
3. Informasi tentang program D 1) Bukti rapat tentang penyampaian hasil program
PMKP pasien secara berkala peningkatan mutu dan keselamatan serta RTL
dikomunikasikan kepada staf, secara reguler sesuai ketetapan dalam
termasuk perkembangan pedoman
dalam pencapaian Sasaran 2) Bukti tentang penyampaian informasi pada
Keselamatan Pasien (D,W) buletin/leaflet/majalah dinding atau pada
saat kegiatan diklat
W
Direktur/Komite Medik/Komite PMKP/Kepala bidang
dan unit
Standar TKRS 5
Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di rumah sakit yang akan diukur, program PMKP yang akan
diterapkan, dan bagaimana mengukur keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit ini.
Maksud dan Tujuan TKRS 5
Direktur rumah sakit dengan para pimpinan dan komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien
merancang upaya peningkatan mutu pelayanan prioritas rumah sakit dengan memperhatikan :
a. Misi Rumah Sakit
b. Data-data permasalahan yang ada, misalnya komplain pasien, capaian indikator mutu yang
masih rendah, adanya kejadian tidak diharapkan
c. Adanya sistem dan proses yang memperlihatkan variasi penerapan dan hasil yang paling
banyak, misalnya pelayanan pasien stroke yang dilakukan oleh lebih dari satu dokter spesialis
syaraf, memperlihatkan proses pelayanan yang masih bervariasi atau belum terstandarisasi
sehingga hasil pelayanan juga bervariasi.
d. Dampak dari perbaikan misalnya penilaian perbaikan efisiensi dari suatu proses klinis yang kompleks
pada pelayanan stroke, pelayanan jantung dan lainnya, dan/atau identifikasi pengurangan biaya dan
sumber daya yang digunakan dengan adanya perbaikan suatu proses. Penilaian dampak dari
perbaikan
tersebut akan menunjang pemahaman tentang biaya relatif yang dikeluarkan demi investasi mutu dan

sumber daya manusia, finansial, dan keuntungan lain dari investasi tersebut. Untuk ini perlu
pembuatan program (tool) sederhana untuk menghitung sumber daya yang digunakan pada proses
yang lama dan pada proses yang baru.
e. Dampak pada perbaikan sistem sehingga efek dari perbaikan dapat terjadi di seluruh rumah
sakit, misalnya sistem manajemen obat di rumah sakit.
f. Riset klinik dan program pendidikan profesi kesehatan merupakan prioritas untuk Rumah
Sakit Pendidikan.
Berdasarkan hal tersebut diatas, Direktur Rumah Sakit membuat program peningkatan mutu pelayanan
prioritas dengan mengembangkan standarisasi proses dan hasil asuhan klinis pelayanan prioritas serta
mengembangkan pengukuran mutu klinis, manajerial dan penerapan sasaran keselamatan pasien. (lihat
juga PMKP 5)
1. Rumah Sakit mempunyai R 1) Program peningkatan mutu prioritas
program peningkatan mutu 2) Program peningkatan mutu riset klinis
prioritas dengan dan pendidikan profesi kesehatan (untuk
memperhatikan poin a) sampai RS pendidikan)
dengan f) yang ada di maksud
dan tujuan (lihat juga PMKP
Std 4 EP 1. (R)
2. Ada bukti peran Direktur Rumah D 1) Bukti rapat rapat yang dipimpin Direktur RS
Sakit dan para Kepala dan dihadiri para kepala bidang/divisi yang
Bidang/Divisi dalam proses membahas tentang:
penyusunan program  penyusunan program prioritas, termasuk
peningkatan mutu prioritas, kajian dasar pemilihan prioritas
monitoring pelaksanaan dan  monitoring pelaksanaan program
rencana perbaikan mutu (lihat prioritas/monitoring capaian-capaian
PMKP 4) (D,W) indikator prioritas
 rencana perbaikan mutu
2) Bukti tentang penetapan indikator-indikator
prioritas yang meliputi area klinik, area
manajemen
3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data
dari setiap indikator yang ditetapkan
4) Bukti rencana perbaikan
W  Direktur/Kepala Bidang/Divisi
 Komite PMKP
3. Ada bukti riset klinik dan D 1) Bukti tentang Indikator mutu untuk riset klinik
program pendidikan profesi 2) Bukti tentang Indikator mutu program
kesehatan sebagai salah satu pendidikan profesi kesehatan
program peningkatan mutu 3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data
prioritas di Rumah Sakit
Pendidikan. (D,W) W Direktur/Komite Koordinator Pendidikan
(KOMKORDIK)/Panitia Penelitian
4. Ada pengukuran pelaksanaan D Bukti hasil pengumpulan dan analisis data 6
Sasaran Keselamatan Pasien indikator SKP
tercantum pada program
peningkatan mutu prioritas W Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
(lihat PMKP 5 EP 4) (D,W)
5. Ada bukti kajian dampak D Bukti tentang laporan analisis data PMKP serta
perbaikan di Rumah Sakit dampak perbaikan terhadap peningkatan mutu dan
secara keseluruhan dan juga efisiensi biaya yang telah dicapai di tingkat RS
pada tingkatan departemen/unit maupun ditingkat departemen
layanan terhadap efisiensi dan
sumber daya yang digunakan. W Komite Mutu Keselamatan Pasien/Kepala unit
(Lihat juga PMKP.7.2) (D) Pelayanan
MANAJEMEN KONTRAK
Standar TKRS 6
Para kepala bidang/divisi di RS bertanggung jawab untuk mengkaji/review, memilih, dan memantau kontrak
klinis dan kontrak manajerial

Regulasi Kontrak atau perjanjian lainnya antara lain meliputi :
a. Penunjukan penanggung jawab untuk kontrak klinis dan penanggung jawab untuk kontrak manajemen
b. Seleksi kontrak berdasarkan kepatuhan peraturan perundang-undangan yang terkait.
c. Penetapan kontrak dan dokumen kontraknya.
d. Dokumen menyebutkan pengalihan tanggung jawab pada pihak kedua.
e. Monitoring Mutu Kontrak
f. Teguran dan pemutusan kontrak, bila mutu pelayanan yang disediakan melalui kontrak tidak
sesuai dengan kontrak.
g. Review kontrak untuk perpanjangan
1. Rumah Sakit mempunyai R Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak
regulasi tentang kontrak atau manajemen.
perjanjian lainnya yang antara
lain meliputi a) s/d g) yang ada Catatan :
di maksud dan tujuan. (R) Kontrak klinis adalah perjanjian kerjasama antara:
a. RS dengan individu staf klinis berupa pakta
integritas staf klinis untuk mematuhi peraturan
perundang-undangan dan regulasi RS
b. RS dengan badan hukum berupa kerjasama
jenis pelayanan klinis yang disediakan RS
Kontrak manajemen adalah perjanjian kerjasama
antara RS dengan badan hukum dalam
penyediaan alat kesehatan (KSO alat) dan
pelayanan non klinis
sesuai maksud dan tujuan
2. Rumah Sakit mempunyai R 1) Regulasi tentang perjanjian kerja sama RS
regulasi tentang perjanjian dengan staf medis untuk mematuhi peraturan
kerja staf medis yang antara perundang-undangan dan regulasi RS
lain meliputi kredensial, 2) Regulasi kredensial/rekredensial dan evaluasi
rekredensial dan penilaian kinerja profesi staf medis (Medical Staf By
kinerja. (R) Laws)
3. Rumah Sakit mempunyai D Bukti Kumpulan MOU/PKS/KSO atau bentuk lainnya
dokumen kontrak untuk semua untuk semua pelayanan/kegiatan yang
kontrak yang sudah diselenggarakan berdasarkan kontrak
dilaksanakan (D,W)
W Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan/kepala
unit kerja
4. Setiap dokter yang memberikan D 1) Bukti perjanjian kerja untuk staf medis pegawai
pelayanan di Rumah Sakit, RS
sudah menandatangani 2) Bukti kontrak kerjasama untuk staf medis tamu
perjanjian sesuai regulasi rumah
sakit. (D,W)Lihat KKS 9 EP 2 W  Staf medis
 Kepala SDM
5. Ada bukti Kepala bidang/divisi D 1) Bukti Daftar kontrak pelayanan klinis di RS

pelayanan klinis dan Kepala 2) Bukti dokumen kontrak klinis
unit pelayanan telah 3) Bukti tentang rapat dan kegiatan yang
berpartisipasi dan bertanggung melibatkan kepala bidang/divisi klinis dan
jawab terhadap peninjauan, kepala unit pelayanan terkait:
pemilihan, dan pemantauan a) pemilihan vendor
kontrak pelayanan klinis b) penetapan indikator-indikator mutu
termasuk kontrak peralatan pelayanan yang diselenggarakan
medis dan telah dilaksanakan. melalui kontrak klinis
(Lihat juga AP.5.1,EP 5 dan c) hasil capaian-capaian indikator mutu
AP.6.1, EP 5) (D,W ) yang ada di nomer 2)
W  Kepala bidang/divisi/unit pelayanan

 Komite/tim PMKP
6. Ada bukti Kepala bidang/divisi D 1) Bukti daftar kontrak manajemen di RS
manajemen dan Kepala unit 2) Bukti dokumen kontrak manajemen
kerja berpartisasi dan 3) Bukti rapat dan kegiatan yang melibatkan
bertanggung jawab terhadap kepala bidang/divisi mamajemen dan kepala
unit kerja
peninjauan, pemilihan, dan terkait:
pemantauan kontrak a) pemilihan vendor
manajemen (D,W) b) penetapan indikator-indikator mutu
pelayanan/ kegiatan yang
diselenggarakan melalui kontrak
manajemen
c) hasil capaian-capaian indikator mutu
yang ada di nomer 2)
W
 Kepala bidang/divisi/unit kerja
 Komite PMKP
7. Ada bukti apabila kontrak D 1) Bukti di dokumen kontrak ada klausul
dinegosiasikan ulang atau pemutusan sepihak diajukan minimal 3 (tiga)
dihentikan, Rumah Sakit tetap bulan sebelumnya
menjaga kontinuitas dari 2) Bukti daftar vendor calon pengganti
pelayanan pasien.(D,O,W) 3) Bukti proses kegiatan negosiasi ulang,
penghentian kontrak dan pemilihan vendor baru
(catatan : bila ada kejadian)
O Lihat unit pelayanan dan unit kerja yang

mempunyai pelayanan yang dikontrakan, apakah
masih berjalan atau sudah berhenti
W Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan

Standar TKRS 6.1
Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
1. Rumah Sakit mempunyai R Regulasi tentang monitoring dan evaluasi mutu
regulasi tentang monitoring pelayanan yang dikontrakkan
mutu pelayanan yang
disediakan berdasarkan kontrak W  Ketua/staf Komite/Tim PMKP
atau perjanjian lainnya (R)  Kepala bidang/divisi /kepala unit
pelayanan/kepala unit kerja
2. Semua kontrak mempunyai R 1) Regulasi tentang penetapan indikator mutu
indikator mutu yang harus pelayanan yang diselenggarakan berdasarkan
dilaporkan kepada RS sesuai kontrak
mekanisme pelaporan mutu di 2) Panduan sistem manajemen data yang
RS. (R) didalamnya ada mekanisme pelaporan
mutu
3. Komite/Tim PMKP telah D 1) Bukti hasil analisis data indikator
melakukan analisis data dan mutu pelayanan yang di kontrakkan
feedback data dan laporan 2) Bukti tentang feedback hasil analisis ke
(D,W) unit pelayanan/unit kerja
3) Bukti laporan hasil analisis indikator
mutu kepada Kepala bidang/divisi
 Kepala bidang/divisi dan unit pelayanan
4. Kepala bidang/kepala divisi D Bukti tindak lanjut dari hasil analisis informasi
klinis dan manajemen ikut mutu oleh kepala bidang/divisi
berpartisipasi dalam program
peningkatan mutu dengan W  Kepala bidang/divisi
menindaklanjuti hasil analisis  Kepala unit pelayanan terkait
informasi mutu pelayanan yang
yang dilaksanakan melalui
kontrak/pihak ketiga. (D,W)
Standar TKRS 6.2
Kepala bidang/kepala divisi pelayanan klinis memastikan bahwa dokter praktik mandiri yang bukan
merupakan staf RS memiliki ijin dan kredensial yang tepat sesuai dengan pelayanan yang diberikan
kepada pasien RS dan peraturan perundangan

1. Direktur Rumah Sakit R Regulasi tentang penetapan pelayanan yang
menentukan pelayanan yang akan diberikan oleh dokter praktik mandiri dari
akan diberikan oleh dokter luar RS
praktik mandiri dari luar Rumah
Sakit. (R)
2. Dokter praktik mandiri dari luar D Bukti kredensial dan pemberian SPK RKK oleh RS
rumah sakit yang memberikan untuk semua dokter praktik mandiri dari/di luar RS
pelayanan diagnostik,
konsultasi, dan layanan  Sub komite kredensial komite medis
perawatan dari luar Rumah W  Kepala bidang/divisi pelayanan/medis
Sakit, seperti kedokteran jarak  Kepala unit pelayanan terkait
jauh (telemedicine), radiologi
jarak jauh (teleradiology), dan
interpretasi untuk pemeriksaan
diagnostik lain, seperti
elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), dan
elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa,
telah dilakukan proses
kredensial dan pemberian
kewenangan klinik oleh Rumah
Sakit sesuai peraturan
3. Mutu pelayanan yang diberikan D Bukti hasil evaluasi mutu pelayanan yang
oleh dokter praktik mandiri diberikan oleh semua dokter praktik mandiri
seperti tersebut pada EP 2 telah
dipantau sebagai bagian dari W  Komite/Tim PMKP
program peningkatan mutu  Kepala bidang/divisi
Rumah Sakit. (D,W)  Kepala unit pelayanan
MANAJEMEN SUMBER DAYA
Standar TKRS 7
Direktur RS membuat keputusan terkait pengadaan dan penggunaan sumber daya
dengan mempertimbangkan mutu dan keselamatan
Regulasi pemilihan teknologi medik dan obat-obatan berdasarkan :
a) data dan informasi mengenai mutu dan implikasi keselamatan pasien dari penggunaan teknologi
medik dan obat tersebut, jadi tidak hanya berdasarkan harga saja.
b) rekomendasi dari staf klinis RS atau pemerintah atau organisasi profesi nasional maupun
internasional atau sumber lain yang akurat
Regulasi uji coba (trial) penggunaan teknologi medik dan obat baru agar mempersyaratkan sebagai berikut
:
1) perlu melakukan kajian implikasi terhadap mutu dan keselamatan pasien dari pelaksanaan uji coba
(trial) tersebut.
2) pelaksanaan uji coba (trial) dapat dilakukan bila persetujuan dari Direktur RS sudah keluar.
3) dalam melaksanakan uji coba (trial) membutuhkan persetujuan khusus dari pasien (informed consent)
1. Rumah sakit mempunyai R 1) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik
regulasi pemilihan teknologi dan obat
medik dan obat sesuai 2) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik
dengan dan obat yang masih dalam uji coba (trial)
a) dan b) yang ada di maksud
dan tujuan serta regulasi
penggunaan teknologi medik
dan obat baru yang masih
dalam taraf uji coba (trial)
sesuai dengan 1) sampai
dengan
3) yang ada di maksud dan
tujuan serta memiliki tim
penapisan teknologi bidang
kesehatan. (R)
2. Tim penapisan teknologi bidang D 1) Bukti tentang penetapan Tim
kesehatan telah menggunakan Penapisan teknologi bidang kesehatan
data dan informasi dalam 2) Bukti tentang pemilihan teknologi medis dan
pemilihan teknologi medik serta obat yang telah menggunakan data dan
obat sesuai dengan regulasi informasi point a) dan b)
rumah sakit yang ada di EP 1.
(D,W) W Tim Penapisan Teknologi
3. Tim penapisan teknologi bidang D Bukti rekomendasi/referensi dari staf klinis dan atau
kesehatan telah menggunakan pemerintah atau organisasi nasional dan
rekomendasi dari staf klinis dan international telah digunakan untuk pemilihan
atau pemerintah dan organisasi teknologi medis dan obat
profesi nasional atau
internasional dalam pemilihan W Tim Penapisan Teknologi
teknologi medik dan obat di
rumah sakit. (D,W)
4. Direktur Rumah Sakit telah D Bukti pelaksanaan uji coba (trial) sudah sesuai
melaksanakan regulasi terkait regulasi
dengan penggunaan teknologi
medik dan obat baru yang W Direktur
masih dalam taraf uji coba
(trial). (D,W)
5. Kepala bidang/divisi telah D 1) Bukti hasil capaian indikator mutu dari
melakukan evaluasi mutu dan pelayanan yang berasal dari pengadaan dan
keselamatan pasien terhadap penggunaan teknologi medik dan obat
hasil dari pengadaan dan 2) Bukti laporan insiden keselamatan pasien
penggunaan teknologi medik
serta obat menggunakan W  Kepala bidang/divisi
indikator mutu dan laporan  Kepala unit terkait
insiden keselamatan pasien.  Ketua Komite/Tim PMKP
(D,W)
Standar TKRS 7.1
Direktur RS menelusuri dan menggunakan data dan informasi tentang rantai distribusi obat, dan
perbekalan farmasi yang aman untuk melindungi pasien dan staf dari produk yang berasal dari pasar
gelap, palsu, terkontaminasi atau cacat.
Maksud dan Tujuan TKRS 7.1
Regulasi pembelian alat kesehatan , bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin,
agar memperhatikan alur rantai distribusi yang antara lain meliputi :
1) Akte pendirian perusahaan & pengesahan dari Kementerian Hukum dan Hak Azasi Manusia.
2) Sura Izin Usaha Perusahaan (SIUP)
3) NPWP
4) Izin Pedagang Besar Farmasi - Penyalur Alat Kesehatan (PBF-PAK)
5) Perjanjian Kerja Sama antara distributor dengan prinsipal dan RS
6) Nama dan Surat izin Kerja Apoteker untuk apoteker Penanggung jawab PBF
7) Alamat dan denah kantor PBF
8) Surat garansi jaminan keaslian produk yang didistribusikan (dari prinsipal)
1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang manajemen rantai distribusi
pengelolaan pengadaan alat (supply chain management) untuk
kesehatan, bahan medis habis pembelian/pengadaan alat kesehatan, bahan medis
pakai dan obat yang berisiko habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin
termasuk vaksin dengan
memperhatikan alur rantai W Direktur/Panitia Pengadaan/Kepala Instalasi Farmasi
distribusi sesuai peraturan
perundang-undangan (Lihat
juga PKPO 2). (R)
2. RS telah melakukan identifikasi D 1) Daftar identifikasi risiko dari rantai distribusi
risiko penting dari rantai meliputi tahapan penyediaan, penyimpanan,
distribusi alat kesehatan, pengiriman obat dan perbekalan farmasi mulai
bahan medis habis pakai dan dari pabrik ke distribusi dan akhirnya sampai
obat yang berisiko termasuk ke pengguna di RS, untuk mencegah obat
vaksin dan melaksanakan palsu, terkontaminasi dan rusak
tindak lanjut 2) Bukti tata kelola untuk menghindari risiko
untuk menghindari risiko. (D,W)

diantaranya didalam kontrak pembelian
menyebutkan RS berhak untuk melakukan
peninjauan sewaktu-waktu ke seluruh area rantai
distribusi
3) Bukti vendor melampirkan 1) s/d 8) dalam
maksud dan tujuan
W  Direktur/Kepala bidang/divisi terkait

 Panitia Pengadaan
3. RS telah melakukan evaluasi D 1) Bukti pernyataan pakta integritas dari pemasok
tentang integritas setiap 2) Bukti hasil evaluasi terhadap integritas
pemasok di rantai distribusi. setiap pemasok di rantai distribusi
(D,W)
W  Direktur/kepala bidang terkait
 Panitia Farmasi Terapi
4. Direktur RS menelusuri rantai D Bukti penelusuran/investigasi rantai distribusi
distribusi pengadaan alat pengadaan alat kesehatan , bahan medis habis
kesehatan, bahan medis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin dari
habis pakai dan obat yang aspek 1) s/d 8) dalam maksud dan tujuan
berisiko termasuk vaksin
untuk mencegah W  Direktur/Kepala bidang/divisi terkait
penggelapan dan pemalsuan.  Kepala Instalasi Farmasi
(D,W)  Panitia Pengadaan
ORGANISASI STAF KLINIS DAN TANGGUNG JAWABNYA
Standar TKRS 8
Rumah sakit menetapkan struktur organisasi pelayanan medis, pelayanan keperawatan dan pelayanan
klinis lainnya secara efektif, lengkap dengan uraian tugas dan tanggung jawabnya.
1. Ada penetapan struktur R 1) Struktur organisasi rumah sakit
organisasi rumah sakit sampai 2) Struktur organisasi masing-masing unit dan
dengan unit pelayanan. (R) tata hubungan dengan unit lainnya
2. Ada penetapan struktur R 1) Struktur organisasi komite medis dengan
organisasi komite medis dan uraian tugas dan tata hubungan kerja dengan
komite keperawatan dan tata para pimpinan
hubungan kerja dengan para 2) Struktur organisasi komite keperawatan
pimpinan di rumah sakit. (R) dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja
3. Struktur organisasi dapat R 1) Regulasi tentang penetapan organisasi yang

mendukung proses budaya bertanggung jawab terhadap upaya
keselamatan di rumah sakit dan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
komunikasi antar profesi. (R) termasuk budaya keselamatan di rumah sakit
2) Regulasi tentang penetapan organisasi yang
bertanggung jawab terhadap peningkatan
etika dan hukum yang mengkoordinasikan
etika dan disiplin profesi yang ada di RS
4. Struktur organisasi dapat R Regulasi tentang penetapan kepala bidang /divisi
mendukung proses yang bertanggung jawab pada proses
perencanaan pelayanan klinik perencanaan klinis dan penyusunan regulasi
dan penyusunan regulasi pelayanan klinis
pelayanan. (R)
5. Struktur organisasi dapat R Regulasi tentnag penetapan komite etik atau komite
mendukung proses pengawasan etik dan hukum RS yang mengkoordinasikan sub
atas berbagai isu etika profesi. komite etik dan disiplin profesi medis dan
(R) keperawatan dibawah komite masing-masing.

6. Struktur organisasi dapat R Komite/Tim PMKP atau organisasi lainnya yang
mendukung proses pengawasan dilengkapi dengan uraian tugas yang antara lain
atas mutu pelayanan klinis. (R) mempunyai tugas melakukan pengawasan mutu
pelayanan klinis dan dilengkapi dengan tata
hubungan kerja

1. Ada regulasi tentang R Pedoman pengorganisasian di masing-masing
persyaratan jabatan, uraian unit/departemen pelayanan
tugas, tanggung jawab dan
wewenang untuk setiap kepala
unit pelayanan dan termasuk
bila ada koordinator pelayanan,
yang tertuang didalam
pedoman pengorganisasian
unit pelayanan tersebut (lihat
juga AP.5.1, EP1; AP.6.1, EP 1;
dan
PKPO 1.EP1, PKPO.1.1). (R)
2. Setiap Kepala unit pelayanan D Bukti kualifikasi sesuai persyaratan jabatan pada
dan koordinator pelayanan (bila file kepegawaian setiap kepala unit/kepala
ada) telah sesuai dengan departemen pelayanan dan koordinator pelayanan/
persyaratan jabatan yang kepala departemen
ditetapkan. (D,W)
W Kepala unit pelayanan
3. Setiap kepala unit pelayanan D 1) Bukti setiap kepala unit pelayanan
telah melakukan identifikasi dan telah mempunyai pedoman pelayanan
mengusulkan kebutuhan 2) Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai
ruangan, teknologi medis, program kerja/usulan-usulan untuk memenuhi
peralatan, ketenagakerjaan standar fisik bangunan dan ketenagaan
sesuai dengan standar, kepada
Direktur RS dan telah W  Kepala unit pelayanan
mempunyai proses yang dapat  Koordinator pelayanan
diterapkan untuk menanggapi
kekurangan (Catatan : bila di
unit pelayanan ada koordinator
pelayanan maka usulan kepada
Direktur RS diajukan melalui
koordinator pelayanan). (D,W)
4. Setiap kepala unit pelayanan D 1) Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai
telah menyusun pola pola ketenagaan (tercantum di dalam
ketenagaan yang pedoman pengorganisasian)
dipergunakan untuk 2) Bukti rekrutmen tenaga di unit pelayanan telah
rekruitmen yang akan sesuai dengan kebutuhan tenaga yang ada di
ditugaskan di unit pelayanan pola ketenagaan
tersebut sesuai peraturan
perundang-undangan. (D,W) W  Kepala bidang/divisi
(Lihat juga KKS.2 EP 1 dan  HRD
EP 2)
5. Setiap kepala unit pelayanan D Bukti pelaksanaan orientasi staf baru di unit
telah menyelenggarakan pelayanan meliputi TOR, daftar hadir,
orientasi bagi semua staf baru evaluasi peserta dan laporan pelaksanaan
mengenai tugas dan tanggung orientasi
jawab serta wewenang mereka W
di unit pelayanan dimana Kepala bidang/divisi
mereka bekerja. (D,W) (Lihat
juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP
3)

6. Dalam orientasi, diberikan D Bukti materi PMKP dan PPI dalam TOR
materi tentang Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien W  Para Kepala Unit Pelayanan
serta Pencegahan dan  Pimpinan SDM/diklat
Pengendalian Infeksi. (D,W)
(Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2
dan
EP 3)
Standar TKRS 10
Kepala unit mengidentifikasi secara tertulis pelayanan yang diberikan oleh unit, serta mengintegrasikan dan
mengkoordinasikan pelayanan tersebut dengan pelayanan dari unit lain
1. Setiap unit pelayanan telah R 1) Pedoman pelayanan disetiap unit pelayanan
mempunyai pedoman 2) Program tentang rencana
pelayanan yang menguraikan pengembangan pelayanan disetiap unit
tentang pelayanan saat ini dan pelayanan
program kerja yang W
menguraikan tentang Kepala unit pelayanan
pelayanan yang direncanakan
dan mengatur pengetahuan
dan ketrampilan staf klinis yang
melakukan asesmen pasien
dan
kebutuhan pasien. (R)
2. Rumah sakit mempunyai R Regulasi tentang perencanaan termasuk
regulasi untuk unit pelayanan pengaturan format usulan yang seragam
yang mengatur format dan isi
yang seragam untuk dokumen
perencanaan. (R)
3. Rumah sakit mempunyai R Regulasi tentang sistem pengaduan pelayanan
regulasi yang mengatur sistem di unit pelayanan
pengaduan pelayanan di unit
pelayanan. (R)
4. Kepala unit pelayanan telah D Bukti usulan dengan format yang seragam
menggunakan format dan isi antara lain tentang obat, perbekalan farmasi,
yang seragam untuk dokumen peralatan kedokteran dan peralatan lain
perencanaan. (D,O,W)
O Lihat format usulan perencanaan dari unit pelayanan

5. Pengaduan pelayanan di unit D Bukti proses pengaduan sudah sesuai dengan
pelayanan telah sesuai regulasi (bukti pengaduan tertulis/bukti daftar
dengan regulasi (D,W) pengaduan/logbook pengaduan/laporan kejadian
dan lain-lain

6. Pengetahuan dan ketrampilan D Bukti kompetensi staf klinis sesuai regulasi pada
staf klinis di unit pelayanan file pegawai
telah sesuai dengan regulasi.
(D,W) W Kepala unit pelayanan
7. Pelayanan yang disediakan di D Bukti tentang pelayanan yang disediakan
unit pelayanan telah sesuai rumah sakit antara lain berupa brosur/leaflet
dengan regulasi. (D,O,W)
O Lihat pelaksanaan pemberian pelayanan di
unit terutama rawat jalan, rawat inap, IGD,
Farmasi, radiologi, laboratorium
W  Kepala unit pelayanan

 Kepala bidang/divisi pelayanan
medis/ keperawatan dan penunjang
medis

8. Ada koordinasi dan integrasi D 1) Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi
pelayanan di unit pelayanan di masing-masing unit pelayanan yang
dan antar unit pelayanan (D,W) dipimpin oleh kepala unit pelayanan masing-
masing.
2) Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi
antar unit pelayanan yang dipimpin oleh kepala
bidang pelayanan medik/keperawatan
3) Bukti pelaksanaan transfer/pemindahan
pasien antar unit yang sudah terkoordinasi/
serah terima transfer pasien
4) Bukti pelaksanaan pergantian shift
petugas/staf klinis yang sudah terkoordinasi
dan terintegrasi
5) Bukti pelaksanaan komunikasi efektif
W (TBaK) antar PPA/staf klinis

 PPA
 Staf klinis
Standar TKRS 11
Kepala Unit pelayanan meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan berpartisipasi dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit, melakukan monitoring, meningkatkan asuhan
pasien yang spesifik berlaku di unitnya.
Kepala unit pelayanan menerapkan pemilihan dan pengawasan penilaian secara spesifik terhadap unit
pelayanan yang mencakup hal-hal sebagai berikut:
a) Penilaian RS secara menyeluruh dan perbaikan prioritas yang ditetapkan oleh Direktur RS, yang terkait
secara spesifik dengan departemen atau unit layanan mereka, sebagai contoh: RS melakukan
penilaian asesmen rehabilitasi medis pada pasien stroke, maka di unit pelayanan stroke untuk
penilaian mutunya, wajib menggunakan indikator tersebut.
b) Penilaian yang terkait dengan prioritas departemen/unit layanan secara spesifik untuk mengurangi
variasi, meningkatkan keselamatan untuk tindakan/tata laksana berisiko tinggi, meningkatkan tingkat
kepuasan pasien dan meningkatkan efisiensi. Sebagai contoh : di unit pelayanan anak, terdapat variasi
dalam penanganan penyakit A, khususnya penggunaan obat, maka indikator mutu yang dikembangkan
di unit tersebut adalah penggunaan obat X untuk penyakit A tersebut
c) Penilaian spesifik di unit pelayanan ini juga diharapkan dapat dipergunakan untuk melakukan evaluasi
praktik profesional berkelanjutan dari para Profesional Pemberi Asuhan (PPA). Sebagai contoh: Salah
satu penilaian kinerja dokter bedah adalah pelaksanaan time-out, berdasarkan hal tersebut maka salah
satu penilaian mutu dan keselamatan pasien di unit kamar operasi adalah pelaksanaan time out.
Berdasarkan point a) sampai dengan c), maka jumlah minimal indikator mutu di unit pelayanan klinis,
diserahkan ke Rumah Sakit, yang penting disini sudah memenuhi kriteria a) sampai dengan c).
1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu
kriteria pemilihan indikator unit
mutu unit seperti di a ) sampai
dengan c ), yang ada di
2. Kepala unit mengusulkan D Bukti usulan tentang indikator mutu dari

indikator mutu untuk setiap masing- masing unit pelayanan
unit pelayanan sesuai dengan
a) sampai dengan c) yang ada W  Kepala unit pelayanan
di maksud dan tujuan (Lihat  Komite PMKP/bentuk organisasi lain
juga PMKP 4.1 4 EP 1 dan
PAB.8.1)
(D,W)

3. Kepala unit telah melakukan D 1) Bukti pelaksanaan pengumpulan data dari
pengumpulan data dan setiap unit
membuat laporan terintegrasi 2) Bukti laporan berkala terintegrasi tentang
secara berkala. (D,W) capaian indikator mutu, insiden
keselamatan pasien dan sentinel
W  Kepala Unit Pelayanan

 Komite/Tim PMKP
 Kepala Bidang Pelayanan
Medik/ Keperawatan/Penunjang
Medik
Standar TKRS 11.1
Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih dan menerapkan penilaian mutu dan keselamatan pasien secara
spesifik terhadap cakupan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan tersebut serta menyediakan data
dan informasi dari hasil kegiatan tersebut , yang dapat dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter,
perawat dan staf klinis pemberi asuhan lainnya yang memberikan asuhan pasien di unit pelayanan
tersebut.
1. Kepala unit pelayanan D Bukti tentang data indikator mutu di unit yang
menyediakan data yang dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
digunakan untuk melakukan praktik profesional berkelanjutan dari dokter yang
evaluasi terhadap praktik memberi asuhan medis di unit tersebut
profesional berkelanjutan dari
dokter yang memberikan  Kepala unit pelayanan
layanan di Unit tersebut, W  Kepala bidang pelayanan
sesuai regulasi rumah sakit medik/ keperawatan/penunjang
(lihat juga, KKS.11 EP 2 dan medik
PMKP 4 EP 1).  Komite medis
(D,W)
digunakan untuk melakukan kinerja perawat yang memberikan asuhan
evaluasi terhadap kinerja staf keperawatan di unit tersebut
perawat, sesuai regulasi
rumah sakit (periksa juga, W  Kepala unit pelayanan
KKS.15 EP 2 dan PMKP  Kepala bidang pelayanan keperawatan
4.1).4.EP 1. (D,W)  Komite keperawatan
digunakan untuk melakukan kinerja staf klinis lainnya yang memberikan asuhan
evaluasi staf klinis pemberi klinis lainnya di unit tersebut
asuhan lainnya sesuai
regulasi rumah sakit (lihat W  Kepala unit pelayanan
juga, KKS.18  kepala bidang pelayanan penunjang medik
EP 2 dan PMKP 4. EP 1). (D,W)
Standar TKRS 11.2
Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan menetapkan panduan praktik klinik yang dapat dilengkapi
dengan alur klinis (clinical pathway) dan/atau protokol klinis dan atau prosedur dan atau standing order
sebagai panduan dari asuhan klinik yang akan dilakukan evaluasi.
Panduan praktik klinis, alur klinis (clinical pathway) atau protokol yang diseleksi untuk dilakukan evaluasi
memenuhi kriteria :
a) sesuai dengan populasi pasien yang ada dan misi RS
b) disesuaikan dengan teknologi, obat, lain sumber daya di RS atau norma profesional yang berlaku
secara Nas.
c) dilakukan asesmen terhadap bukti ilmiahnya dan disahkan oleh pihak berwewenang
d) disetujui resmi atau di gunakan oleh RS
e) dilaksanakan dan di ukur terhadap efektivitasnya
f) dijalankan oleh staf yang terlatih menerapkan pedoman atau pathways
g) secara berkala diperbaharui berdasar bukti dan evaluasi dari proses dan hasil proses
Karena panduan, alur dan protokol terkait dapat memberikan dampak bagi beberapa unit pelayanan klinis,
maka setiap Kelompok Staf Medis diharapkan terlibat dalam pemilihan, penerapan dan evaluasi panduan,
alur dan protokol klinis di masing-masing Kelompok Staf Medis.
Setiap kelompik staf medis setiap tahun di harapkan mencapai hal-hal sbb:
1) Setiap Ketua Kelompok Staf Medis menetapkan secara bersama paling sedikit setiap tahun, 5
(lima) panduan praktik klinis untuk diimplementasikan di unit pelayanan dengan memilih proses
yang diimplementasikan, misalnya sebuah diagnosis seperti stroke, tindakan seperti transplantasi,
populasi pasien seperti geriatri, penyakit seperti diabetes melitus yang selanjutnya panduan
ditetapkan berdampak terhadap keamanan dan mutu asuhan pasien serta mengurangi variasi hasil
yang tidak diinginkan.Mengingat penerapan panduan, alur, dan protokol klinis di unit pelayanan
maka dalam pemilihan dan penetapan panduan, alur, dan protokol agar melakukan komunikasi dan
koordinasi dengan unit pelayanan terkait agar dapat membantu penerapan dan evaluasi
penerapannya.
2) Menetapkan panduan pemilihan dan penyusunan panduan praktik klinis, alur klinis (clinical pathway),
dan/atau protokol klinis, dan/atau prosedur, dan/atau standing order sebagai panduan asuhan klinis
dengan mengacu pada butir a) sampai dengan g) di atas.
1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang proses pemilihan, penyusunan
bahwa setiap Kelompok Staf dan evaluasi pelaksanaan PPK
Medis (KSM) setiap th memilih
5 (lima) panduan praktik klinis,
alur atau protokol klinis
prioritas untuk dievaluasi sesuai
kriteria yang ada di maksud dan
tujuan point a) sampai dengan
g) dan point 1) dan 2). (R)
2. Ada bukti bahwa setiap tahun, D Bukti rapat/proses tentang pemilihan PPK, alur klinis
panduan praktik klinis, alur dan atau protokol
klinis atau protokol dipilih
sesuai regulasi. (D,W) W  Kepala bidang/divisi medis
 Komite medis
3. Ada bukti bahwa panduan D Bukti pelaksanaan asuhan sesuai PPK di rekam
praktik klinis, alur klinis dan medis (lihat PAP 1)
atau protokol tersebut telah
dilaksanakan sesuai regulasi. W PPA terkait
(D,W)
4. Ada bukti bahwa Komite Medik D 1) Bukti pelaksanaan tentang monitoring
telah melakukan monitoring kepatuhan DPJP terhadap PPK (audit medis
dan evaluasi penerapan atau indikator mutu)
panduan praktik klinik, alur dan 2) Bukti tentang kepatuhan DPJP terhadap PPK
atau protokol klinis sehingga
berhasil menekan terjadinya W  Komite medis
keberagaman proses dan  Komite/Tim PMKP
hasil.
(D,W)
ETIKA ORGANISASI DAN ETIKA KLINIS
Standar TKRS 12
RS menetapkan tata kelola untuk manajemen etis dan etika pegawai agar menjamin bahwa asuhan pasien
diberikan didalam norma-norma bisnis, finansial, etis, dan hukum yang melindungi pasien dan hak mereka.
Maksud dan Tujuan TKRS 12 sampai dengan TKRS 12.2
Kerangka etika atau pedoman etik Rumah Sakit tersebut antara lain mengatur :
1) tanggung jawab Direktur Rumah Sakit secara profesional dan hukum dalam menciptakan dan
mendukung lingkungan dan budaya kerja yang berpedoman pada etika dan perilaku etis termasuk
etika pegawai
2) penerapan etika dengan bobot yang sama pada kegiatan bisnis/manajemen maupun
kegiatan klinis/pelayanan Rumah Sakit
3) kerangka etika (pedoman etik) ini dapat untuk acuan kinerja dan sikap organisasi selaras dengan
visi, misi dan pernyataan nilai-nilai Rumah Sakit, kebijakan sumber daya manusia, laporan tahunan
serta dokumen lainnya
4) kerangka etika (pedoman etik) ini dapat membantu tenaga kesehatan, staf, serta pasien dan
keluarga pasien ketika menghadapi dilema etis dalam asuhan pasien, seperti perselisihan antar
profesional dan perselisihan antara pasien dan dokter mengenai keputusan dalam asuhan dan
pelayanan. Sesuai regulasi, Rumah Sakit dapat menetapkan Komite/Panitia/Tim yang mengelola
etik RS, termasuk melakukan koordinasi antara komite etik RS dengan subkomite etik profesi medis
dan sub komite etik
keperawatan

5) mempertimbangkan norma-norma nasional dan internasional terkait dengan hak asasi manusia dan
etika profesional dalam menyusun kerangka etika dan dokumen pedoman lainnya

1. Direktur rumah sakit R Regulasi tentang tata kelola etik terdiri dari :
menetapkan regulasi tentang 1) pedoman manajemen etik RS
tata kelola etik rumah sakit 2) penetapan Komite Etik RS yang dilengkapi
yang mengacu pada kode etik dengan uraian tugas dan tata hubungan
rumah sakit nasional, kerja dengan sub komite etik profesi (TKRS
membentuk komite etik yang 8 EP 5)
mengelola etika Rumah Sakit 3) penetapan kode etik profesi dan kode
dan mengkoordinasikan sub etik pegawai
komite etik profesi dan
menetapkan kode etik pegawai
rumah sakit. (R)
2. Direktur rumah sakit D Bukti proses monitoring dan evaluasi terhadap

memastikan asuhan pasien pelaksanaan asuhan pasien yang tidak
tidak melanggar norma-norma melanggar norma bisnis, norma keuangan, etik
bisnis, norma keuangan, etik dan hukum contoh:
dan hukum. (D,W) 1) RS memastikan tidak ada tagihan yang
tidak sesuai dengan asuhan yang
diberikan
2) Tidak ada uang muka untuk pasien gawat darurat
3) Iklan RS yang menyebutkan RS terbaik
atau termurah yang mengarah kepada
persaingan tidak sehat
4) Pasien diminta membeli obat terlebih dahulu
sebelum dilayani
W
 Kepala unit IGD
 SPI/Tim anti fraud/komite etik/subkomite
etik dan disiplin profesi
3. Direktur rumah sakit D 1) Bukti hubungan kerja tidak diskriminatif
memastikan praktek non menyangkut suku, agama, ras dan
diskriminatif dalam hubungan gender
kerja dan ketentuan atas 2) Bukti asuhan pasien tidak diskriminatif
asuhan pasien dengan menyangkut suku, agama, ras dan
mengingat norma hukum dan W gender
budaya. (D,W)
 Direktur/Kepala bidang/divisi
 Staf
 Pasien
4. Direktur rumah sakit D 1) bukti monitoring kepatuhan staf terhadap
memastikan kepatuhan staf etika pegawai
terhadap etika pegawai rumah W 2) bukti penanganan pelanggaran etik mulai teguran
sakit. (D,W)
lisan sampai tertulis terhadap pelanggaran etik
pegawai
Direktur/Kepala bidang/divisi
Staf

Standar TKRS 12.1
Kerangka kerja Rumah Sakit untuk manajemen etis meliputi pemasaran, admisi /penerimaan pasien rawat
inap (admission), pemindahan pasien (transfer), pemulangan pasien (discharge) dan pemberitahuan
(disclosure) tentang kepemilikan serta konflik bisnis maupun profesional yang bukan kepentingan pasien.
1. Rumah sakit mengungkapkan D 1) Bukti pengungkapkan kepemilikan RS antara
kepemilikannya serta mencegah lain di kop surat, papan nama, website, brosur
konflik kepentingan bila dan leaflet
melakukan rujukan (lihat juga 2) Bukti rujukan tidak terdapat konflik kepentingan
AP 5, dan AP 6). (D,O,W )
O Ada nama kepemilikan pada papan nama RS,
brosur dan website RS
W  Kepala bidang pelayanan medis

2. Rumah Sakit secara jujur D Bukti tentang penjelasan pasien pada waktu admisi
menjelaskan pelayanan yang (general consent)
disediakan kepada pasien (lihat
MKE 1 EP 3). (D,O,W) O Pasien pada waktu admisi rawat inap
W  PIC admisi
 Kepala bidang keperawatan
 Kepala unit rawat jalan,rawat inap dan
gawat darurat
3. Rumah sakit membuat tagihan D Bukti tentang tagihan yang akurat antara lain tidak
yang akurat untuk layanannya ada tagihan susulan setelah pasien pulang
dan memastikan bahwa
insentif finansial dan W  Bagian keuangan/kasir
pengaturan pembayaran tidak  Pasien/keluarga
mempengaruhi asuhan pasien.
(D,W)
Standar TKRS 12.2
Kerangka kerja RS untuk manajemen etis mendukung pengambilan keputusan secara etis
didalam pelayanan klinis dan pelayanan nonklinis.
1. Rumah sakit mempunyai sistem R Regulasi tentang sistem pelaporan bila terjadi dilema
pelaporan bila terjadi dilema etis
etis dalam asuhan pasien dan
dalam pelayanan non klinis. (R)
2. Regulasi tentang manajemen D Bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan
etis yang mendukung hal-hal sesuai regulasi dengan melibatkan komite etik
yang dikonfrontasi pada dilema
etis dalam asuhan pasien telah W  Kepala bidang pelayanan medik
dilaksanakan. (D,W) dan keperawatan
 Komite etik
3. Regulasi untuk manajemen etis D Bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan
yang mendukung hal-hal yang sesuai regulasi
dikonfrontasikan pada dilema
etis dalam pelayanan nonklinis W  Kepala bidang keuangan/kasir
telah dilaksanakan (D,W)  SPI
4. Pelaporan bila terjadi dilema etis D Bukti pelaporan dilema asuhan klinis dan dilema non
dalam asuhan pasien dan klinis.
dalam pelayanan non klinis
telah dilaksanakan (D,W) W Kepala bidang pelayanan dan keuangan
BUDAYA KESELAMATAN
Standar TKRS 13
Direktur RS menciptakan dan mendukung budaya keselamatan di seluruh area di RS sesuai
Budaya keselamatan dapat diartikan sebagai berikut : “Budaya keselamatan di rumah sakit adalah sebuah
lingkungan yang kolaboratif di mana staf klinis memperlakukan satu sama lain dengan hormat, dengan

melibatkan dan memberdayakan pasien dan keluarga. Pimpinan mendorong staf klinis pemberi asuhan
bekerja sama dalam tim yang efektif dan mendukung proses kolaborasi interprofesional dalam asuhan
berfokus pada pasien.
Budaya keselamatan juga merupakan hasil dari nilai-nilai, sikap, persepsi, kompetensi, dan pola perilaku
dari individu maupun kelompok, yang menentukan komitmen terhadap keselamatan, serta kemampuan
manajemen rumah sakit, dicirikan dengan komunikasi yang berdasarkan rasa saling percaya, dengan
persepsi yang sama tentang pentingnya keselamatan, dan dengan keyakinan akan manfaat langkah-
langkah pencegahan”.
Tim belajar dari kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris cedera. Staf klinis pemberi asuhan
menyadari keterbatasan kinerja manusia dalam sistem yang kompleks, dan ada proses yang terlihat dari
belajar dan menjalankan perbaikan melalui brifing.
Keselamatan dan mutu berkembang dalam suatu lingkungan yang mendukung kerja sama dan rasa
hormat terhadap sesama, tanpa melihat jabatan mereka dalam rumah sakit.
Direktur RS menunjukkan komitmennya tentang budaya keselamatan dan medorong budaya keselamatan
untuk seluruh staf RS. Perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan seperti:
 Perilaku yang tidak layak (Inappropriate), seperti kata-kata atau bahasa tubuh yang merendahkan atau
menyinggung perasaan sesama staf, misalnya mengumpat, memaki;
 perilaku yang mengganggu (disruptive) antara lain perilaku tidak layak yang dilakukan secara berulang,
bentuk tindakan verbal atau non verbal yang membahayakan atau mengintimidasi staf lain, “celetukan
maut” adalah komentar sembrono didepan pasien yang berdampak menurunkan kredibilitas staf klinis
lain, contoh mengomentari negatif hasil tindakan atau pengobatan staf lain didepan pasien, misalnya
“obatnya ini salah, tamatan mana dia...?”, melarang perawat untuk membuat laporan tentang kejadian
tidak diharapkan, memarahi staf klinis lainnya didepan pasien, kemarahan yang ditunjukkan dengan
melempar alat bedah di kamar operasi, membuang rekam medis diruang rawat;
 perilaku yang melecehkan (harassment) terkait dengan ras, agama, suku termasuk gender;
 pelecehan seksual.
Hal-hal penting menuju budaya keselamatan:
1) staf rumah sakit mengetahui bahwa kegiatan operasional rumah sakit berisiko tinggi dan bertekad
untuk melaksanakan tugas dengan konsisten serta aman
2) regulasi serta lingkungan kerja mendorong staf tidak takut mendapat hukuman bila membuat
laporan tentang kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris cedera
3) direktur rumah sakit mendorong tim keselamatan pasien melaporkan insiden keselamatan pasien
ke tingkat nasional sesuai dengan peraturan perundang-undangan
4) mendorong kolaborasi antarstaf klinis dengan pimpinan untuk mencari penyelesaian masalah
keselamatan pasien.
1. Direktur rumah sakit W  Direktur RS tentang “open disclosure”
mendukung terciptanya budaya  Kepala unit pelayanan
keterbukaan yang dilandasi  Kepala bidang/divisi
akuntabilitas. (W)
2. Direktur Rumah Sakit D 1) Bukti pelaksanaan identifikasi
mengidentifikasi, 2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian
mendokumentasikan dan 3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan
melaksanakan perbaikan
perilaku yang tidak dapat O PPA dalam melaksanakan asuhan/pelayanan
diterima. (D,O,W )
W  Kepala unit pelayanan
 kepala bidang pelayanan
 Pasien/keluarga
3. Direktur rumah sakit D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan
menyelenggarakan pendidikan 2) Bukti bahan pustaka/referensi dan
dan menyediakan informasi laporan terkait dengan budaya
(seperti bahan pustaka dan keselamatan
laporan) yang terkait dengan O
budaya keselamatan Rumah Perpustakaan rumah sakit
Sakit bagi semua individu yang W
bekerja dalam Rumah Sakit.  Direktur RS
(D,O,W )  Kepala bidang pelayanan

4. Direktur Rumah Sakit W Direktur RS
menjelaskan bagaimana
masalah terkait budaya
keselamatan dalam Rumah
Sakit dapat diidentifikasi dan
dikendalikan. (W)
5. Direktur rumah sakit D RS menyediakan sumber daya yang meliputi:
menyediakan sumber daya 1) Bukti staf telah terlatih dalam budaya
untuk mendukung dan keselamatan
mendorong budaya 2) Bukti tentang sumber daya yang mendukung
keselamatan di dalam Rumah dan mendorong budaya keselamatan
Sakit.(D,O,W) 3) Bukti tersedia anggaran dalam RKA/RBA
untuk mendukung budaya keselamatan
O Lihat sumber daya yag disediakan
W  Direktur
 Staf terkait
Standar TKRS 13.1
Direktur Rumah Sakit melaksanakan, melakukan monitor, mengambil tindakan untuk memperbaiki program
budaya keselamatan di seluruh area di Rumah Sakit.
1. Direktur rumah sakit R Regulasi tentang sistem pelaporan
menetapkan regulasi budaya keselamatan rumah sakit
pengaturan sistem menjaga
kerahasiaan, sederhana dan
mudah diakses oleh fihak yang
mempunyai kewenangan untuk
melaporkan masalah yang
terkait dengan budaya
keselamatan dalam Rumah
Sakit
secara tepat waktu (R)
2. Sistem yang rahasia, O Lihat pelaksanaan sistem pelaporan yang rahasia
sederhana dan mudah diakses
oleh fihak yang mempunyai W  Direktur RS
kewenangan untuk melaporkan  Para kepala bidang/divisi
masalah yang terkait dengan
budaya keselamatan dalam RS
telah disediakan (O, W)
3. Semua laporan terkait budaya D Bukti laporan dan investigasi

keselamatan rumah sakit telah
di investigasi secara tepat W  Direktur RS
waktu. (D,W)  Staf terkait
4. Ada bukti bahwa identifikasi D 1) Bukti pelaksanaan identifikasi

masalah pada sistem yang 2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian
menyebabkan tenaga kesehatan 3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan
melakukan perilaku yang
berbahaya telah dilaksanakan. W  Direktur RS
5. Direktur Rumah Sakit telah D 1) Bukti hasil pengukuran / indikator mutu

menggunakan budaya keselamatan
pengukuran/indikaor mutu 2) Bukti evaluasi
untuk mengevaluasi dan 3) Bukti perbaikan
memantau budaya
keselamatan dalam rumah W  Direktur RS
sakit serta melaksanakan  Komite PMKP
perbaikan yang telah
teridentifikasi dari pengukuran
dan evaluasi
tersebut. (D,W)
6. Direktur Rumah Sakit D Bukti notulensi pertemuan Direktur/Komite PMKP
menerapkan sebuah proses dengan staf terkait
untuk mencegah
kerugian/dampak terhadap O Lihat pelaksanaan dokumentasi notulen pertemuan
individu yang melaporkan dengan staf terkait
masalah terkait dengan budaya W
keselamatan tersebut. (D,O,W)  Direktur RS
 Komite PMKP
 Staf RS

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)
KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN

Standar MFK 1
Rumah sakit mematuhi peraturan dan perundang-undangan tentang bangunan, perlindungan
kebakaran, dan persyaratan pemeriksaan fasilitas.
Maksud dan Tujuan MFK 1: lihat SNARS 1
Direktur rumah sakit dan pimpinan lainnya bertanggung jawab untuk perundang - undangan dan
persyaratan lainnya yang berlaku bagi fasilitas rumah sakit baik yang merupakan regulasi di tingkat
nasional maupun tingkat daerah menerapkan persyaratan yang berlaku, termasuk mempunyai izin dan
atau sertifikasi sesuai peraturan perundangan, antara lain izin-izin tersebut dibawah ini :
a) izin mengenai bangunan
b) izin operasional rumah sakit yang masih berlaku
c) Sertifikat laik fungsi (SLF) bila diperlukan
d) Instalasi Pengelolaan Air Limbah (IPAL)
e) izin genset
f) izin radiologi
g) sertifikat sistem pengamanan/pemadaman kebakaran
h) sistem kelistrikan
i) izin incinerator (bila ada)
j) izin tempat pembuangan sementara bahan berbahaya dan beracun (TPS B-3)
k) izin lift (bila ada)
l) izin instalasi petir
m) izin lingkungan
Elemen Penilaian MFK 1 Telusur Skor
1. Direktur rumah sakit dan mereka D Bukti kumpulan dan daftar dan peraturan
yang bertanggung jawab perundang - undangan yang dimiliki rumah
terhadap manajemen fasilitas di sakit
rumah sakit, mempunyai dan W
memahami peraturan perundang Direktur rumah sakit/Tim K3/Bagian
- undangan dan persyaratan Umum/Kepala IPSRS
lainnya yang berlaku untuk
bangunan dan
fasilitas rumah sakit. (D,W)
2. Direktur rumah sakit menerapkan D 1) Bukti kumpulan izin yang masih berlaku
persyaratan yang berlaku dan 2) Bukti kalibrasi
peraturan perundang – 3) Bukti hasil pemeriksaan dari luar RS
undangan. (D, W)
W Bagian Umum/Kepala IPSRS
3. Rumah sakit mempunyai izin-izin D Bukti daftar dan perizinan yang
sebagaimana diuraikan a) sampai
dengan m) di maksud dan W berlaku Bagian Umum/Kepala IPSRS
tujuan sesuai fasilitas yang ada
di rumah sakit dan sesuai
peraturan
4. Direktur rumah sakit memastikan D 1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari
rumah sakit memenuhi kondisi pemerintah atau badan eksternal
seperti hasil pemeriksaan lainnya.
fasilitas atau catatan 2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah
pemeriksaan yang dilakukan ditindaklanjuti (dapat berbentuk laporan,
oleh otoritas setempat di luar foto-foto, pengeluaran anggaran, dll)
rumah sakit. (D,W) W
Direktur/Bagian Umum
Standar MFK 2
Rumah sakitmempunyai program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang menggambarkan
proses pengelolaan risiko yang dapat terjadi pada pasien, keluarga, pengunjung dan staf.
Maksud dan tujuan MFK 2 : lihat SNARS
1 Program Manajemen Risiko:
a) Keselamatan dan keamanan
b) Bahan berbahaya dan beracun (B3) dan limbahnya
c) Penanggulangan bencana (emergensi)
d) Proteksi kebakaran (fire safety) – properti dan para penghuni dilindungi dari bahaya kebakaran dan
asap

e) Peralatan medis – pemilihan, pemeliharaan dan penggunaan teknologi dengan cara yang aman
untuk mengurangi risiko
f) Sistem penunjang (utilitas) – pemeliharaan sistem listrik, air dan sistem penunjang lainnya dengan
tujuan untuk mengurangi risiko kegagalan operasional
Rumah sakit perlu mempunyai regulasi sebagai berikut :

1) Regulasi peninjauan dan pembaharuan program-program atau sekurang-kurangnya setahun sekali
2) Regulasi bahwa tenant/penyewa lahan tersebut wajib mematuhi semuaaspek program
manajemen fasilitas yang teridentifikasi dalam a) sampai d).
1. Ada program manajemen risiko R Program tentang manajemen risiko fasilitas
fasilitas dan lingkungan yang dapat dan lingkungan meliputi risiko yang ada a)
terjadi pada pasien, keluarga, staf sampai f) di maksud dan tujuan
dan pengunjung, tertulis, meliputi
risiko yang ada a) sampai f) di
maksud dan tujuan yang
merupakan satu program induk
atau beberapa program terpisah
serta ada regulasi untuk
menerapkan program manajemen
meliputi 1) sampai dengan 2) di
2. Program tersebut masih berlaku D 1) Bukti program manajemen risiko
dan sudah diterapkan sepenuhnya fasilitas dan lingkungan masih berlaku
(D,W) 2) Bukti penerapan program
W Penanggung jawab program manajemen

risiko/K3 RS
3. Ada bukti peninjauan dan D Bukti review program manajemen risiko
pembaharuan program-program
tersebut bila terjadi perubahan W Penanggung jawab program manajemen
dalam lingkungan rumah sakit, risiko/K3 RS
atau sekurang-kurangnya setiap
tahun. (D,W)
4. Ada bukti tenant/penyewa lahan di D Bukti audit:
dalam lingkungan rumah sakit 1) Bukti form ceklis
sudah mematuhi semua aspek 2) Bukti pelaksanaan audit
program manajemen risiko fasilitas
dan lingkungan yang teridentifikasi W  Penanggung jawab program manajemen
dalam a) sampai d) di maksud dan risiko/K3 RS
tujuan. (D,W)  Tenant/penyewa lahan
Standar MFK 3
Ada individu atau organisasi yang kompeten yang ditugasi untuk melakukan pengawasan terhadap
perencanaan dan pelaksanaan program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan.
Maksud dan tujuan MFK 3 : Lihat SNARS 1
Pengawasan yang dilakukan individu atau organisasi tersebut meliputi:
a) mengawasi semua aspek program manajemen risiko
b) mengawasi pelaksanaan program secara konsisten dan berkesinambungan
c) melakukan edukasi staf
d) melakukan pengujian/testing dan pemantauan program
e) secara berkala menilai ulang dan merevisi program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan
f) menyerahkan laporan tahunan kepada direktur rumah sakit.
g) mengorganisasikan dan mengelola laporan kejadian/insiden, melakukan analisa dan upaya perbaikan.
1. Rumah sakit telah menetapkan R Regulasi tentang penetapan
individu atau organisasi yang penanggungjawab manajemen risiko fasilitas
kompeten yang ditugasi dilengkapi dengan uraian tugas, tanggung
mengawasi perencanaan dan jawab dan wewenang
penerapan program manajemen
risiko fasilitas dan lingkungan yang
meliputi a) sampai dengan g) di

2. Rumah sakit mempunyai program R Program pengawasan terhadap manajemen
pengawasan terhadap risiko
perencanaan dan penerapan
manajemen risiko yang disusun
oleh individu atau organisasi yang
ditunjuk yang meliputi a) sampai
dengan g) di maksud dan tujuan.
(R)
3. Ada bukti bahwa individu atau D Bukti sertifikat pelatihan manajemen risiko
organisasi yang ditunjuk sudah dalam file kepegawaian
mengikuti pelatihan manajemen
risiko rumah sakit. (D,W) W Penanggung jawab program manajemen
risiko/K3 RS
4. Ada bukti bahwa individu atau D Bukti laporan kegiatan penanggung jawab
organisasi yang ditunjuk tersebut program
telah melaksanakan kegiatan
yang diatur di a) sampai dengan
g) di maksud dan tujuan. (D,W) WPenanggung jawab program manajemen
risiko/K3 RS
KESELAMATAN DAN KEAMANAN
Standar MFK 4
Rumah Sakit mempunyai program pengelolaan keselamatan dan keamanan melalui penyediaan fasilitas
fisik dan menciptakan lingkungan yang aman bagi pasien, keluarga, pengunjung dan staf.
1. RS mempunyai regulasi R Regulasi tentang:
termasuk program tentang 1) Pedoman pengorganisasian unit kerja
pengelolaan keselamatan dan yang bertanggung jawab terhadap
keamanan yang meliputi a) keselamatan dan keamanan
sampai dengan f) di maksud dan 2) Program keselamatan dan keamanan RS
tujuan. (R)
2. Ada unit kerja yang bertanggung D Bukti penetapan unit kerja disertai pedoman
jawab terhadap pengelolaan pengorganisasian
keselamatan dan keamanan.
(D,W) W  Penanggung jawab program
manajemen risiko/K3 RS
 Bagian umum
3. RS telah melakukan identifikasi D Bukti daftar risiko (risk register) keselamatan
area-area yang berisiko dan keamanan
mempunyai risk register (daftar
risiko) yang berhubungan dengan W  Penanggung jawab program
keselamatan dan keamanan manajemen risiko/K3 RS
fasilitas. (D,W)  Bagian umum
4. Regulasi pemberian identitas pada D Bukti identitas yang diberikan kepada
penunggu pasien, pengunjung penunggu pasien, pengunjung (termasuk
(termasuk tamu), staf rumah sakit, tamu), staf rumah sakit, pegawai kontrak dan
pegawai kontrak dan semua orang semua orang yang bekerja di rumah sakit
yang bekerja di rumah sakit sudah
dimplementasikan (lihat juga O Lihat penggunaan identitas pada penunggu
SKP1). (D,O,W) pasien, pengunjung (termasuk tamu), staf
rumah sakit, pegawai kontrak
W  Staf RS
 Satpam
 Penunggu pasien
 Pengunjung RS, dll
5. Rumah sakit telah melakukan D Bukti pemeriksaan fasilitas:
pemeriksaan fasilitas secara 1) Bukti form ceklis
berkala, membuat rencana 2) Bukti pelaksanaan pemeriksaan
perbaikan dan telah melaksanakan
perbaikan. (D,O,W) O Lihat hasil pemeriksaan dan kondisi bangunan

dan fasilitas RS
W Bagian umum/IPSRS/Unit kerja

6. Rumah sakit telah memasang O Lihat CCTV terpasang di area yang ditetapkan
monitoring pada area yang berisiko berisiko keselamatan dan keamanan
keselamatan dan keamanannya
(O,W) W Bagian umum/IPSRS/Unit kerja/Satpam
7. RS telah menyediakan fasilitas O Lihat bangunan dan fasilitas RS yang
yang aman sesuai dengan berisiko terhadap keselamatan dan
peraturan perundang-undangan. keamanan
(O,W) W
Bagian umum/IPSRS/ Unit kerja
Standar MFK 4.1
RS melakukan asesmen risiko prakonstruksi, pada waktu merencanakan pembangunan/
kontruksi, pembongkaran atau renovasi.
Maksud dan Tujuan MFK 4.1 : Lihat SNARS
1 Asesmen risiko pra kontruksi (PCRA)
meliputi:
a) kualitas udara
b) pengendalian infeksi (ICRA)
c) utilitas
d) kebisingan
e) getaran
f) bahan berbahaya
g) layanan darurat, seperti respon terhadap kode
h) bahaya lain yang mempengaruhi perawatan, pengobatan, dan layanan.
Elemen Penilaian MFK 4.1 Telusur Skor
1. RS mempunyai regulasi yang R Regulasi tentang asesmen pra konstruksi
mengatur tentang asesmen risiko
pra konstruksi (PCRA) (Lihat juga
PPI 7.5) (R)
2. RS melakukan asesmen risiko D Bukti pelaksanaan asesmen risiko pra
pra kontruksi (PCRA) bila ada konstruksi (PCRA)
rencana kontruksi, renovasi atau
demolis/ pembongkaran yang W  Bagian umum/IPSRS/Unit kerja
meliputi a) sampai h) di maksud  Komite PPI/IPCN
dan tujuan.
(D,W)
3. RS mengambil tindakan D Bukti pelaksanaan tentang hasil tindak lanjut
berdasarkan hasil asesmen risiko PCRA
untuk meminimalkan risiko selama
pembongkaran, konstruksi dan O Lihat lokasi pembongkaran, konstruksi dan
renovasi. (D,O,W) renovasi (bila ada)
W  Bagian umum/IPSRS/Unit kerja

 Komite PPI/IPCN
4. RS memastikan bahwa kepatuhan D Hasil audit kepatuhan kontraktor terhadap
kontraktor dipantau, ditegakkan, implementasi PCRA meliputi:
dan didokumentasikan (lihat juga 1) Bukti form ceklis
MFK 3). (D,O,W ) 2) Bukti pelaksanaan audit
O Lihat lokasi pembongkaran, konstruksi dan

renovasi (bila ada)
W  Bagian umum/IPSRS/Unit kerja

 Komite PPI/IPCN
Standar MFK 4.2
RS merencanakan dan menyediakan anggaran untuk perbaikan sistem-sistem penting bangunan atau
komponen-komponen lainnya berdasarkan hasil pemeriksaan fasilitas dan peraturan perundangan serta
anggaran untuk mengurangi risiko sebagai dampak dari renovasi, kontruksi dan penghancuran /demolis
bangunan.
Maksud dan tujuan MFK 4.2 : Lihat SNARS 1
1. RS menyediakan anggaran untuk D Bukti tentang tersedia anggaran
memenuhi peraturan perundang-
undangan yang terkait fasilitas W Kepala Keuangan/Kepala Perencanaan
RS (lihat juga AP.5 dan AP.6)
(D,W)
2. RS menyediakan anggaran untuk D Bukti tentang tersedia anggaran untuk
meningkatkan, memperbaiki atau meningkatkan, memperbaiki atau mengganti
mengganti sistem, bangunan, atau sistem, bangunan
komponen yang diperlukan agar
fasilitas tetap dapat beroperasi O Lihat kondisi gedung dan fasilitas
secara aman dan efektif. (D,O,W)
W Kepala Keuangan/Ka IPSRS/Bagian umum
3. Rumah sakit menyediakan D Bukti tentang tersedia anggaran untuk
anggaran untuk penerapan PCRA pelaksanaan PCRA dan ICRA
dan ICRA bila ada renovasi,
kontruksi dan pembongkaran W  Kepala Keuangan/Ka IPSRS
(D,W)  Komite PPI/IPCN
BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
Standar MFK 5
RS memiliki regulasi tentang inventarisasi, penanganan, penyimpanan dan penggunaan serta pengendalian
/pengawasan bahan berbahaya dan beracun (B3) dan limbahnya sesuai dengan peraturan perundang-
undangan
Maksud dan tujuan MFK 5 : Lihat
SNARS 1 RS mempunyai regulasi yang
mengatur:
a) data inventarisasi B3 dan limbahnya yang meliputi jenis, jumlah, dan lokasi;
b) penanganan, penyimpanan, dan penggunaan B3 danlimbahnya;
c) penggunaan alat pelindung diri (APD) dan prosedurpenggunaan, prosedur bila terjadi
d) tumpahan, atau paparan/pajanan;
e) pemberian label/rambu-rambu yang tepat pada B3 dan limbahnya;
f) pelaporan dan investigasi dari tumpahan,eksposur(terpapar), dan insiden lainnya;
g) dokumentasi, termasuk izin, lisensi, atau persyaratanperaturan lainnya;
h) pengadaan/pembelian B3, pemasok (supplier) wajib melampirkan material safety data
i) sheet / lembar data pengaman (MSDS/LDP)
1. RS mempunyai regulasi yang R Regulasi tentang pengelolaan bahan B3
mengatur B3 dan limbahnya sesuai dan limbahnya termasuk MFK 5.1 EP 1
katagori WHO dan peraturan
perundangan, meliputi a) sampai
g) di maksud dan tujuan (Lihat juga
AP.5.3.1; AP.5.6; AP.6.3; AP.6.6
danPKPO.3). (R)
2. RS mempunyai daftar B3 dan D Bukti berupa daftar B3 dan limbahnya meliputi

limbahnya lengkap dan terbaru jenis, lokasi, dan jumlahnya
sesuai kategori WHO dan
peraturan perundang-undangan O Lihat tempat penyimpanan B3 dan limbahnya
meliputi jenis, lokasi, dan jumlah
dari semua bahan berbahaya dan W  Penanggung jawab program
beracun dan limbahnya. (lihat juga manajemen risiko/K3 RS
AP.5.5, dan AP.6.6) (D,O,W)  Penanggung jawab unit kerja terkait
3. Ada bukti bahwa untuk D Bukti pelaksanaan pengadaan pembelian
pengadaan/pembelian B3, B# disertai dengan MSDS yang tersedia
pemasok (supplier) sudah disetiap tempat penyimpanan B3 sesuai
melampirkan MSDS. (D,O,W) PKPO 3
O
Lihat tempat penyimpanan B3 dan MSDSnya
W
 Penanggung jawab program
 Penanggung jawab unit kerja terkait
 Kepala farmasi/Kepala
laboratorium/Kepala radiologi
4. Petugas telah menggunakan APD O 1) Lihat ketersediaan dan penggunaan APD
yang benar pada waktu menangani yang benar pada waktu menangani
(handling) B3 dan limbahnya dan (handling) B3 dan limbahnya
di area tertentu juga sudah ada 2) Lihat ketersediaan eye washer ditempat
eye washer. (lihat juga AP.5.3.1) penyimpanan B3 cair
(O,W)
W  Penanggung jawab program
5. B3 dan limbahnya sudah diberi O Lihat label B3 ditempat penyimpanan B3 dan
label/rambu-rambu sesuai limbahnya
peraturan dan perundang-
undangan. (lihat juga PKPO.3 EP W  Penanggung jawab program
2) (O,W) manajemen risiko/K3 RS
6. Ada laporan dan analisis tentang D Bukti laporan tumpahan, paparan/pajanan
tumpahan, paparan/pajanan (exposure) dan insiden lainnya.
(exposure) dan insiden lainnya.
(D,W) W  Penanggung jawab program
7. Ada bukti dokumentasi D Bukti izin IPAL, izin TPS B3, izin incinerator/
persyaratan yang meliputi izin, MOU dengan pihak ketiga bila pengolahan B3
lisensi atau ketentuan dilakukan oleh pihak lain, beserta izin
persyaratan lainnya. (D,W) transporter
W  Penanggung jawab program

Standar MFK 5.1
Rumah Sakit mempunyai sistem penyimpanan dan pengolahan limbah bahan berbahaya dan beracun
cair dan padat yang benar sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
1. RS mempunyai regulasi untuk R Sesuai MFK 5 EP 1
penyimpanan dan pengolahan
limbah B3 secara benar dan aman
sesuai ketentuan peraturan
perundang – undangan (lihat juga
AP.6.2, EP 4, MFK. 1 EP 3) (R)
2. Penyimpanan limbah B3 sudah D Bukti izin TPS B3 masih
mempunyai izin TPS B3 yang
masih berlaku dan sesuai dengan O berlaku Lihat TPS B3
perundang - undangan.(D,O,W)
W Staf terkait
3. Rumah Sakit sudah mempunyai D Bukti izin IPAL atau izin pembuangan limbah
Instalasi Pengolahan Air Limbah cair (IPLC)
(IPAL) dengan izin yang masih
berlaku sesuai dengan peraturan O Lihat IPAL RS
perundang - undangan (D,O,W)
W  Penanggung jawab sanitasi RS
 Petugas pelaksana IPAL/staf terkait
4. RS mempunyai Instalasi Pengolah D Bukti izin pengolah limbah B3 atau bukti MOU
B3 dengan izin yang masih dengan pihak ketiga yang mempunyai :
berlaku atau melakukan kerja 1) izin operasional pihak ketiga
sama dengan pihak ketiga 2) izin transporter disertai manifest/
dengan izin sebagai transporter bukti pemusnahan pihak ketiga
dan pengolah B3 yang masih
berlaku sesuai dengan peraturan O Lihat dokumen terkait pengelolaan limbah
perundang - undangan (D,O,W) B3/lokasi pengelolaan limbah B3 di RS
W  Penanggung jawab sanitasi RS

 Petugas pelaksana IPAL/staf terkait

KESIAPAN PENANGGULANGAN BENCANA
Standar MFK 6
RS mengembangkan, memelihara, program manajemen disaster untuk menanggapi keadaan disaster
dan bencana alam atau lainnya yang memiliki potensi terjadi dimasyarakat
Manajemen Disaster antara lain berisi proses
:
a) menentukan jenis, kemungkinan terjadi dan konsekuensi bahaya, ancaman dan kejadian
b) menentukan integritas struktural di lingkungan pelayanan pasien yang ada dan bila terjadi bencana
c) menentukan peran rumah sakit dalam peristiwa/kejadian tersebut
d) menentukan strategi komunikasi pada waktu kejadian
e) mengelola sumber daya selama kejadian, termasuk sumber-sumber alternatif
f) mengelola kegiatan klinis selama kejadian, termasuk tempat pelayanan alternatif pada waktu kejadian
g) mengidentifikasi dan penetapan peran dan tanggung jawab staf selama kejadian (juga lihat MFK
11.1 EP 4)
h) mengelola keadaan darurat ketika terjadi konflik antara tanggung jawab pribadi staf dengan
tanggung jawab rumah sakit untuk tetap menyediakan pelayanan pasien.
Ruang dekontaminasi di IGD sesuai peraturan perundang - undangan sebagai berikut :

1) ruangan ini ditempatkan di sisi depan/luar ruang gawat darurat atau terpisah dengan ruang
gawat darurat
2) pintu masuk menggunakan jenis pintu swing membuka ke arah dalam dan dilengkapi dengan
alat penutup pintu otomatis
3) bahan penutup pintu harus dapat mengantisipasi benturan-benturan brankar
4) bahan penutup lantai tidak licin dan tahan terhadap air
5) konstruksi dinding tahan terhadap air sampai dengan ketinggian 120 cm dari permukaan lantai
6) ruangan dilengkapi dengan wastafel (sink) dan pancuran air (shower)
1. RS mempunyai regulasi R 1) Regulasi tentang manajemen disaster RS
manajemen disaster meliputi a) 2) Regulasi tentang adanya ruang
sampai h) di maksud dan tujuan. dekontaminasi dalam pedoman
(R) pelayanan IGD sesuai MFK 6 EP 4
2. RS mengidentifikasi bencana D Bukti identifikasi risiko bencana internal dan
internal dan eksternal yang besar eksternal, berupa hasil hazard and vulnerability
seperti keadaan darurat di assessment (HVA)
masyarakat, wabah dan bencana
alam atau bencana lainnya, serta W  Tim Penanggulangan bencana RS
kejadian wabah besar yang bisa  Penanggungjawab manajemen risiko
menyebabkan terjadinya risiko  Tim K3RS
yang signifikan. (D,W)
3. Rumah sakit telah melakukan self D Bukti pelaksanaan Self Assessment Hospital
assessment kesiapan menghadapi Safety Index
bencana dengan menggunakan
hospital safety index dari WHO. W  Tim Penanggulangan bencana RS/Tim K3RS
(D,W)  Penanggung jawab manajemen risiko
4. Instalasi gawat darurat telah D Bukti denah ruang dekontaminasi
mempunyai ruang dekontaminasi
sesuai dengan 1) sampai dengan O Lihat fasilitas dekontaminasi di IGD
6) di maksud dan tujuan. (D,O,W)
W  Ka IGD
 Staf IGD
Standar MFK 6.1
RS melakukan simulasi penanganan/ menanggapi kedaruratan, wabah dan bencana
1. Seluruh program, atau setidaknya D Bukti pelaksanaan simulasi kesiapan
elemen-elemen kritis program menghadapi kedaruratan, wabah dan bencana
dari c) hingga h) di maksud dan
tujuan MFK 6 disimulasikan W  Kepala unit terkait
setiap tahun. (D, W)  Tim penanggulangan bencana RS
 Staf RS

 Peserta simulasi
2. Pada akhir setiap simulasi, D Bukti pelaksanaan diskusi (debriefing)
dilakukan diskusi (debriefing)
mengenai simulasi tersebut dan W  Kepala unit terkait
dibuat laporan dan tindak lanjut  Tim penanggulangan bencana RS
(D,W)  Staf RS
 Peserta simulasi
3. Peserta simulasi adalah semua D Bukti daftar peserta simulasi
pegawai/staf rumah sakit,
pegawai kontrak dan pegawai W  Diklat
dari  Peserta simulasi
tenant/penyewa lahan. (D,W)
PROTEKSI KEBAKARAN (FIRE SAFETY)
Standar MFK 7
RS merencanakan dan menerapkan suatu program untuk pencegahan dan penanggulangan bahaya
kebakaran dan penyediaan sarana evakuasi yang aman dari fasilitas sebagai respons terhadap
kebakaran dan keadaan darurat lainnya.
Asesmen risiko meliputi :
a) tekanan dan risiko lainnya di kamar operasi
b) sistem pemisahan (pengisolasian) dan kompartemenisasi pengendalian api dan asap
c) daerah berbahaya (dan ruang di atas langit-langit di seluruh area) seperti kamar linen kotor,
tempat pengumpulan sampah, ruang penyimpanan oksigen
d) sarana evakuasi
e) dapur yang berproduksi dan peralatan masak
f) londri dan linen
g) sistem tenaga listrik darurat dan peralatan
h) gas medis dan komponen sistem vakum
Berdasarkan hasil asesmen risiko rumah sakit agar menyusun program untuk:
1) pencegahan kebakaran melalui pengurangan risiko, seperti penyimpanan dan penanganan bahan-
bahan mudah terbakar secara aman, termasuk gas-gas medis yang mudah terbakar seperti oksigen;
2) penanganan bahaya yang terkait dengan konstruksi apapun, di atau yang berdekatan dengan
bangunan yang ditempati pasien
3) penyediaan sarana evakuasi yang aman dan tidak terhalangi bila terjadi kebakaran;
4) penyediaan sistem peringatan dini, deteksi dini, seperti detektor asap, alarm kebakaran, dan
patroli kebakaran (fire patrols)
5) penyediaan mekanisme pemadaman api, seperti selang air, bahan kimia pemadam api
(chemical suppressants), atau sistem sprinkler.

1. Rumah sakit mempunyai program R Program tentang proteksi kebakaran
proteksi kebakaran (fire safety)
yang memastikan bahwa semua
penghuni rumah sakit selamat dari
bahaya api, asap atau keadaan
darurat non kebakaran lainnya
meliputi 1) sampai 5) yang ada di
2. Rumah sakit telah melakukan D Bukti hasil asesmen risiko kebakaran/fire
asesmen risiko kebakaran yang risk safety assessment (FRSA) antara lain
tertulis, termasuk saat terdapat berupa ceklis asesmen risiko kebakaran
proyek pembangunan di dalam
atau berdekatan dengan fasilitas W Penanggung jawab/Tim kebakaran RS/Tim
rumah sakit meliputi a) sampai penanggulangan bencana/K3RS
dengan h) di maksud dan tujuan.
(D,W)
3. Rumah sakit telah menindaklanjuti D Bukti tindak lanjut asesmen risiko
hasil asesmen risiko kebakaran. kebakaran/fire risk safety assessment (FRSA)
(D,O,W)
O Lihat proteksi kebakaran aktif dan pasif

W Penanggung jawab/Tim kebakaran RS/Tim
penanggulangan bencana
4. Rumah sakit mempunyai sistem O Lihat fasilitas sistem deteksi dini (smoke
deteksi dini (smoke detector dan detector dan heat detector) dan alarm
heat detector) dan alarm kebakaran
kebakaran sesuai dengan
peraturan perundang -undangan W Penanggung jawab /Tim Kebakaran RS/Tim
(O,W) Penanggulangan bencana/K3RS
5. Rumah sakit mempunyai sistem O Lihat fasilitas sistem kebakaran aktif antara lain:
kebakaran aktif yang meliputi, sprinkle, APAR, hidran dan pompa kebakaran.
sprinkle, APAR, hidran dan pompa
kebakaran sesuai peraturan W Penanggung jawab/Tim Kebakaran RS/Tim
perundang-undangan. (O,W) Penanggulangan bencana/K3RS
6. Rumah sakit mempunyai jalur O Lihat jalur evakuasi

evakuasi yang aman dan bebas
hambatan bila terjadi kebakaran W Penanggung jawab /Tim Kebakaran RS/Tim
dan kedaruratan bukan Penanggulangan bencana
kebakaran.
(O, W)
Standar MFK 7.1
RS menguji secara berkala rencana proteksi kebakaran dan asap, termasuk semua alat yang terkait
dengan deteksi dini dan pemadaman serta mendokumentasikan hasil ujinya.
1. Semua staf mengikuti pelatihan D Bukti pelaksanaan pelatihan
penanggulangan kebakaran penanggulangan kebakaran
minimal 1 (satu) kali dalam
setahun (Lihat juga MFK.11 W  Staf RS
sampai  Diklat
dengan MFK 11.3). (D,W)
2. Staf dapat memperagakan cara S Peragaan evakuasi pasien ketempat
membawa pasien ketempat aman
dan mendemonstrasikan W aman Staf RS
bagaimana cara menyelamatkan
pasien. (S,W)
3. Sistem dan peralatan pemadam D Bukti pemeriksaan, uji coba, dan pemeliharaan
kebakaran diperiksa, diujicoba dan peralatan pemadam kebakaran
dipelihara sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan W IPSRS/Bagian umum/K3RS
didokumentasikan (D,W)
Standar MFK 7.2
RS merupakan kawasan tanpa rokok dan asap rokok sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan tujuan MFK.7.2 : Lihat SNARS 1
1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang penetapan RS sebagai kawasan
tentang rumah sakit sebagai bebas rokok
kawasan tanpa rokok dan asap
rokok, larangan merokok bagi
pasien, keluarga, pengunjung dan
staf, termasuk larangan menjual
rokok di lingkungan rumah sakit.
(R)
2. Ada bukti pelaksanaan dan D Bukti evaluasi kepatuhan larangan merokok
evaluasi dari regulasi tersebut.
(D,O,W) O Lihat lingkungan RS
W  Staf RS/K3RS/Satpam
 Pengunjung RS
PERALATAN MEDIS
Standar MFK 8
RS merencanakan dan mengimplementasikan program untuk pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan

peralatan medis dan mendokumentasikan hasilnya.
Untuk menjamin peralatan medis dapat digunakan dan layak pakai maka rumah sakit perlu melakukan :
a) melakukan inventarisasi peralatan medis yang meliputi peralatan medis yang dimilik oleh RS,
peralatan medis kerja sama operasional (KSO) milik pihak lain
b) melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur
c) melakukan uji fungsi peralatan medis sesuai penggunaan dan ketentuan pabrik
d) melaksanakan pemeliharaan preventif dan kalibrasi
1. RS mempunyai regulasi R Regulasi tentang pengelolaan peralatan
pengelolaan peralatan medis medis disertai program pemeliharaan
yang digunakan di rumah sakit preventif dan kalibrasi sesuai EP 5
meliputi
a) sampai dengan d) di maksud
dan tujuan (lihat juga AP.5.5,
dan
AP.6.5). (R)
2. Ada daftar inventaris dan D 1) Bukti daftar inventaris peralatan medis
identifikasi risiko untuk seluruh 2) Bukti identifikasi risiko peralatan medis
peralatan medis yang digunakan
di rumah sakit (lihat juga AP.5.5, W Penanggung jawab Peralatan Medis/IPSRS/K3RS
dan AP.6.5). (D,W)
3. Ada bukti peralatan medis D Bukti ceklis dan hasil pemeriksaan
diperiksa secara teratur (lihat peralatan medis
juga AP.5.5, dan AP.6.5) .(D,O,W)
O Lihat fisik peralatan medis di unit pelayanan
W  Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS

 Operator peralatan medis
4. Peralatan medis diuji fungsi sejak D Bukti pelaksanaan dan hasil uji fungsi peralatan
baru dan sesuai umur, medis
penggunaan dan rekomendasi
pabrik (lihat juga AP.5.5, dan W  Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS
AP.6.5) (D, W)  Operator peralatan medis
5. Ada program pemeliharaan D Bukti pelaksanaan pemeliharaan preventif dan
preventif termasuk kalibrasi (lihat kalibrasi peralatan medis
juga AP.5.5, dan AP.6.5).(D,O,W)
O Lihat bukti pemeliharaan preventif dan kalibrasi

 Teknisi alat medis/operator peralatan medis
6. Staf yang kompeten D Bukti pelaksanaan kegiatan oleh staf yang
melaksanakan kegiatan ini.(D,W) kompeten (yang dibuktikan dengan ijazah
dan/atau sertifikat pelatihan)

 Teknisi alat medis
Standar MFK 8.1
RS memiliki sistem untuk memantau dan bertindak bila ada pemberitahuan peralatan medis
yang berbahaya, recall, laporan insiden, masalah dan kegagalan
1. RS mempunyai sistem R Regulasi tentang pemantauan dan
pemantauan dan bertindak penarikan kembali (recall) peralatan medis
terhadap pemberitahuan (PAB 7.4)
mengenai peralatan medis yang
berbahaya, recall/penarikan
kembali, laporan insiden, masalah,
dan kegagalan pada peralatan
medis. (R)

2. RS membahas pemberitahuan D Bukti pertemuan yang membahas hasil
peralatan medis yang berbahaya, pemantauan peralatan medis yang berbahaya,
alat medis dalam penarikan (under alat medis dalam penarikan (under recall),
recall), laporan insiden, masalah laporan insiden, masalah dan kegagalan pada
dan kegagalan pada peralatan peralatan medis disertai bukti hasil pemantauan
medis. (D,W)
W  Kepala bidang penunjang medis
 Para pimpinan terkait
 Penanggung jawab peralatan medis
3. RS telah melaporkan seluruh D Bukti pelaporan insiden keselamatan (sentinel)
insiden keselamatan sesuai terkait peralatan medis ke internal dan
peraturan perundang-undangan eksternal ke Komite Nasional Keselamatan
bila terjadi kematian, cedera serius Pasien RS dan KARS
atau penyakit yang disebabkan
oleh peralatan medis. (D,W) W Penanggung jawab peralatan medis
Ka unit kerja dimana insiden
keselamatan terjadi
 Operator peralatan medis/teknisi peralatan
medis
SISTEM UTILITAS (SISTEM PENDUKUNG)
Standar MFK 9
RS menetapkan dan melaksanakan program untuk memastikan semua sistem utilitas (sistem penunjang)
berfungsi efisien dan efektif yang meliputi pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan dari sistem utilitas.
Regulasi pengelolaan sistem utilitas meliputi:
a. Ketersediaan air dan listrik 24 jam setiap hari dan dalam waktu tujuh hari dalam seminggu
secara terus menerus.
b. Membuat daftar inventaris komponen-komponen sistem utilitas dan memetakan
pendistribusiannya dan melakukan update secara berkala.
c. Pemeriksaan dan pemeliharaan serta perbaikan semua komponen utilitas yang ada di
daftar inventaris.
d. Jadwal pemeriksaan, testing, pemeliharaan semua sistem utilitas berdasar kriteria
seperti rekomendasi dari pabrik, tingkat risiko dan pengalaman rumah sakit.
e. Pelabelan pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas untuk membantu pemadaman darurat
secara keseluruhan atau sebagian
f. Komponen listrik yang digunakan rumah sakit sesuai dengan standar dan peraturan perundang-
undangan
1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang pengelolaan sistem utilitas
pengelolaan sistem utilitas
meliputi sekurang-kurangnya a)
sampai dengan f) di maksud dan
tujuan. (R)
2. RS mempunyai daftar inventaris D Bukti daftar inventaris sistem utilitas dan
komponen-komponen sistem lokasinya
utilitasnya dan memetakan
pendistribusiannya. (D,W) W  Bagian umum/rumah tangga
 Ka IPSRS/Penanggung jawab utilitas
3. RS telah melaksanakan jadwal D 1) Bukti hasil pemeriksaaan
pemeriksaan, testing, 2) Bukti hasil testing/pengujian
pemeliharaan semua sistem 3) Bukti hasil pemeliharaan sistem
utilitas berdasar kriteria seperti
rekomendasi dari pabrik, tingkat W utilitas Ka IPSRS/ Penanggung jawab
risiko dan pengalaman rumah
sakit sendiri serta sudah utilitas
dilaksanakan.
(D,W)
4. RS telah memberikan label pada O Lihat label pada tuas-tuas kontrol utilitas
tuas-tuas kontrol sistem utilitas
untuk membantu pemadaman W Ka IPSRS/ Penanggung jawab utilitas
darurat secara keseluruhan atau

sebagian. (O,W)
Standar MFK 9.1
Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan sistem utilitas
1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang sistem utilitas penting/utama
inventarisasi, pemeliharaan,
inspeksi dengan kriteria yang
ditentukan untuk sistem utilitas
penting yang dilakukan secara
berkala (R)
2. RS mempunyai daftar sistem D 1) Bukti daftar inventaris sistem utilitas
utilitas di rumah sakit dan daftar 2) Bukti daftar inventaris sistem
sistem utilitas penting (D,W) utilitas penting/ utama
W Ka IPSRS/PJ utilitas
3. Sistem utilitas dan komponen D Bukti inspeksi sistem utilitas penting:
telah diinspeksi secara 1) Bukti form ceklis
teratur/berdasarkan kriteria yang 2) Bukti pelaksanaan inspeksi
disusun RS (D,O)
O Lihat ke sistem utilitas penting di RS
4. Sistem utilitas dan komponen diuji D Bukti hasil uji coba sistem utilitas penting
secara teratur berdasarkan
kriteria yang sudah ditetapkan. W Ka IPSRS/Penanggung jawab utilitas
(D,W)
5. Sistem utilitas dan komponen D Bukti pelaksanaan pemeliharaan/bukti hasil
dipelihara berdasarkan kriteria pemeliharaan sistem utilitas penting
yang sudah ditetapkan. (D,O)
6. Sistem utilitas dan komponen D Bukti perbaikan sistem utilitas
diperbaiki bila diperlukan (D,O)
Standar MFK 9.2
Sistem utilitas rumah sakit menjamin tersedianya air bersih dan listrik sepanjang waktu serta menyediakan
sumber alternatif persediaan air dan tenaga listrik jika terjadi terputusnya sistem, kontaminasi atau
kegagalan.
Untuk mempersiapkan diri terhadap keadaan darurat seperti ini, rumah sakit agar mempunyai regulasi yang
antara lain meliputi :
a) mengidentifikasi peralatan, sistem, dan area yang memiliki risiko paling tinggi terhadap pasien dan
staf (sebagai contoh, rumah sakit mengidentifikasi area yang membutuhkan penerangan,
pendinginan (lemari es), bantuan hidup/Ventilator, dan air bersih untuk membersihkan dan sterilisasi
alat)
b) menyediakan air bersih dan listrik 24 jam setiap hari dan 7 hari seminggu.
c) menguji ketersediaan dan kehandalan sumber tenaga listrik dan air bersih darurat
/pengganti/backup
d) mendokumentasikan hasil-hasil pengujian
e) memastikan bahwa pengujian sumber alternatif air bersih dan listrik dilakukan setidaknya setiap
6 bulan atau lebih sering jika dipersyaratkan oleh peraturan perundangan di daerah,
rekomendasi produsen, atau kondisi dari sumber listrik dan air.
1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang sistem utilitas termasuk
sistem utilitas yang meliputi a) kerjasama dengan penyedia air bersih
sampai dengan e) dimaksud bila terjadi gangguan
dan
tujuan. (R)
2. Air bersih harus tersedia selama 24 O Lihat penampungan persediaan air bersih
jam setiap hari, 7 hari dalam
seminggu. (O,W) W  Penanggung jawab air bersih RS
 Staf RS
 Pasien
3. Listrik tersedia 24 jam setiap hari, O Lihat sumber listrik utama dan sumber listrik
7 hari dalam seminggu. (O,W) alternatif di RS termasuk UPS pada alat-alat
tertentu misalnya ventilator dan server sentral
W  Penanggung jawab listrik RS
 Staf RS
 Pasien
4. RS mengidentifikasi area dan D 1) Bukti identifikasi area berisiko bila
pelayanan yang berisiko paling terjadi kegagalan listrik
tinggi bila terjadi kegagalan listrik 2) Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi
atau air bersih terkontaminasi atau kegagalan air
terganggu. (D,W)
W  Ka IPSRS
 Ka Sanitasi
5. RS berusaha untuk mengurangi D Bukti telah dilakukan upaya-upaya untuk
risiko bila hal itu terjadi (tata kelola mengurangi risiko bila terjadi kegagalan
risiko). (D,W) listrik maupun air di area paling berisiko,
termasuk kerjasama dengan penyedia air
bersih bila terjadi gangguan
W  Ka IPSRS
 Ka Sanitasi
6. RS mempunyai sumber listrik dan D 1) Bukti pelaksanaan kajian kebutuhan
air bersih alternatif dalam keadaan sumber listrik dan air bersih alternatif
emergensi. (D,O,W) dalam keadaan emergensi
2) Bukti kontrak kerjasama dengan
penyedia air bersih bila terjadi gangguan
O Lihat ke genset dan sumber air bersih alternatif
W  Ka IPSRS
 Ka Sanitasi
Standar MFK 9.2.1
Rumah sakit melakukan uji beban listrik dan sumber air alternatif.
Maksud dan tujuan MFK 9.2.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MFK 9.2.1 Telusur Skor
1. RS mempunyai regulasi uji coba R Regulasi tentang uji coba sumber air bersih
sumber air bersih dan listrik dan listrik alternatif
alternatif sekurangnya 6 bulan
sekali atau lebih sering bila
diharuskan oleh peraturan
perundang-undanganan yang
berlaku atau oleh kondisi sumber
air (R)
2. RS mendokumentasi hasil uji coba D Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber
sumber air bersih alternatif air bersih alternatif
tersebut. (D,W)
W  Ka unit Sanitasi
 Petugas air bersih
3. RS mendokumentasi hasil uji D Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber
sumber listrik alternatif tersebut. listrik alternatif
(D,W)
W  Ka IPSRS
 Petugas genset
4. RS mempunyai tempat dan jumlah O Lihat tempat penyimpanan bahan bakar untuk
bahan bakar untuk sumber listrik genset
alternatif yang mencukupi. (O,W)
W Petugas genset
Standar MFK 9.3
RS melakukan pemeriksaan air bersih dan air limbah secara berkala sesuai dengan peraturan perundang -
undangan.
RS harus mempunyai regulasi sekurang-kurangnya meliputi:
a) Pelaksanaan monitoring mutu air bersih paling sedikit setiap 1 tahun sekali. Untuk pemeriksaan kimia

minimal setiap 6 bulan sekali atau lebih sering tergantung ketentuan peraturan perundang-undangan,
kondisi sumber air, dan pengalaman sebelumnya dengan masalah mutu air. Hasil pemeriksaan
didokumentasikan.
b) Pemeriksaan air limbah dilakukan setiap 3 bulan atau lebih sering tergantung peraturan
perundang- undangan, kondisi air limbah, dan hasil pemeriksaan air limbah terakhir. Hasil
pemeriksaan didokumentasikan
c) Pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis ginjal setiap bulan, untuk menilai
pertumbuhan bakteri dan endotoksin.
d) Pemeriksaan tahunan untuk menilai kontaminasi zat kimia. Hasil pemeriksaan didokumentasikan
e) Melakukan monitoring hasil pemeriksaan air dan melakukan perbaikan bila diperlukan.
1. RS mempunyai regulasi sekurang- R Regulasi tentang pemeriksaan air bersih
kurangnya meliputi a) sampai (termasuk air minum) dan air limbah meliputi a)
dengan e) di maksud dan tujuan s/d e) di maksud dan tujuan
(R)
2. RS telah melakukan monitoring D Bukti hasil pemeriksaan mutu air bersih
mutu air sesuai dengan peraturan termasuk air minum
perundang-undangan dan
terdokumentasi (D,W) W Petugas Sanitasi
3. RS telah melakukan pemeriksaan D Bukti hasil pemeriksaan mutu air limbah
air limbah sesuai dengan
peraturan perundang-undangan W Petugas Sanitasi
dan terdokumentasi. (D,W)
4. RS telah melakukan pemeriksaan D Bukti hasil pemeriksaan mutu air yang
mutu air yang digunakan untuk digunakan untuk dialisis
dialisis ginjal yang meliputi
pertumbuhan bakteri dan W Petugas sanitasi/unit hemodialisa
endotoksin dan kontaminasi zat
kimia sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan
terdokumentasi. (D,W)
5. RS telah menindak lanjuti hasil D Bukti tindak lanjut hasil pemeriksaan
pemeriksaan mutu air yang
bermasalah dan W Petugas sanitasi
didokumentasikan. (D, W)
Standar MFK 10
Rumah sakit mengumpulkan data dari setiap program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan untuk
mendukung rencana mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade) teknologi medik, peralatan, sistem dan
menurunkan risiko di lingkungan.
1. RS mempunyai regulasi Sistem R Regulasi tentang sistem pelaporan
pelaporan data insiden/ data insiden/ kejadian/kecelakaan dari
kejadian/kecelakaan dari setiap setiap program manajemen risiko
program manajemen risiko fasilitas
fasilitas (R)
2. Ada laporan data D Bukti laporan insiden keselamatan terkait
insiden/kejadian/kecelakaan dari manajemen risiko fasilitas dan hasil
setiap program manajemen risiko analisis
fasilitas dan sudah dianalisis. W
(D,W)  Ka Tim K3/ Penanggung jawab
manajemen risiko/kepala unit/staf RS
 Komite PMKP/Tim Keselamatan Pasien RS
3. Hasil analisis sudah ditindaklanjuti D Bukti tindak lanjut dari hasil analisis
dengan mengganti atau
meningkatkan fungsi (upgrade) O Lihat kondisi sistem peralatan dan lingkungan
teknologi medis, peralatan, sistem kerja
dan menurunkan risiko di
lingkungan. (D,O,W) W  Ka Tim K3/ Penanggung jawab
manajemen risiko/kepala unit/staf RS
 Komite PMKP/Tim Keselamatan Pasien RS

4. Seorang atau lebih individu yang D Bukti pelaksanaan pengawasan dan
ditunjuk mengawasi pelaksanaan pelaporan program manajemen risiko fasilitas
program manajemen risiko
fasilitas telah membuat laporan W  Ka Tim K3/ Penanggung jawab
kepada direktur rumah sakit manajemen risiko
setiap  Komite PMKP/Tim Keselamatan Pasien RS
3 bulan (lihat juga MFK 3) (D,W)
PENDIDIKAN STAF
Standar MFK 11
RS menyelenggarakan edukasi, pelatihan, tes dan simulasi bagi semua staf tentang peranan mereka dalam
memberikan fasilitas yang aman dan efektif.
1. RS mempunyai program pelatihan R Program pelatihan MFK
tentang manajemen fasilitas dan
keselamatan (R)
2. Edukasi diadakan setiap tahun D Bukti pelaksanaan pelatihan program MFK

mengenai setiap komponen dari
program manajemen fasilitas dan W  Ka Tim K3/ Penanggung jawab
keselamatan untuk menjamin manajemen risiko
semua staf dapat melaksanakan  Bidang diklat
dengan efektif tanggung jawabnya.
(Lihat juga AP.5.3;AP.6.3) (D,W)
3. Edukasi diikuti oleh pengunjung, D Bukti pelaksanaan edukasi terhadap
suplier, pekerja kontrak dan lain- pengunjung, suplier, pekerja kontrak dan lain-
lain sesuai regulasi rumah sakit lain
(D,W)
W  Ka Tim K3/PJ manajemen risiko
 Bidang diklat
 Pengunjung
 Suplier
4. Pengetahuan staf dites dan D Bukti evaluasi pelatihan berupa pre test dan
disimulasikan sesuai peran post test pelatihan termasuk mampu
mereka dalam setiap program memperagakan
manajamen fasilitas. Kegiatan
pelatihan dan hasil pelatihan W  Ka Tim K3/ Penanggung jawab
setiap staf didokumentasikan. manajemen risiko
(D,W)  Peserta pelatihan
Standar MFK 11.1
Staf dilatih dan diberi pengetahuan tentang peranan mereka dalam program RSuntuk proteksi kebakaran,
keamanan dan penanggulangan bencana.
1. Staf dapat menjelaskan dan/atau W Staf RS
memperagakan peran mereka
dalam menghadapi kebakaran. S Peragaan oleh staf
(W,S)
2. Staf dapat menjelaskandan/atau W Staf RS
memperagakan tindakan untuk
menghilangkan, mengurangi/ S Peragaan oleh staf
meminimalisir atau melaporkan
tentang keselamatan, keamanan
dan risiko lainnya.(W,S)
memperagakan tindakan,
kewaspadaan, prosedur dan S Peragaan oleh staf
partisipasi dalam penyimpanan,
penanganan dan pembuangan
gas
medis, serta limbah B3. (W,S)
memperagakan prosedur dan

peran mereka dalam penanganan S Peragaan oleh staf
kedaruratan serta bencana internal
atau eksternal (community). (W,S)
Standar MFK 11.2
Staf dilatih untuk menjalankan dan memelihara peralatan medis dan sistem utilitas
1. Staf diberi pelatihan untuk D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan
menjalankan peralatan medis 2) Bukti tes yang dilakukan
sesuai uraian tugasnya dan
dilakukan tes secara berkala. W  Penanggung jawab peralatan medis
(D,W,S)  Kepala bidang pelayanan/penunjang
 Diklat
S Peragaan oleh operator peralatan medis untuk

menjalankan peralatan medis
menjalankan sistem utilitas sesuai 2) Bukti tes yang dilakukan
uraian tugasnya dan dilakukan tes
secara berkala. (D,W,S) W  Penanggung jawab sistem utilitas
 Kepala bidang pelayanan/penunjang
 Operator sistem utilitas
 Diklat
S Peragaan oleh operator sistem utilitas untuk

menjalankan sistem utilitas
memelihara peralatan medis 2) Bukti tes yang dilakukan
sesuai uraian tugasnya dan
dilakukan tes secara berkala. W  Penanggung jawab peralatan medis
(D,W,S)  Teknisi peralatan medis
4. Staf diberi pelatihan untuk D 1) Bukti pelatihan

memelihara sistem utilitas sesuai 2) Bukti test yang dilakukan
uraian tugasnya dan dilakukan tes
secara berkala.(D,W,S) W  Teknisi sistem utilitas
 Penanggung jawab sistem utilitas
S Peragaan oleh teknisi sistem utilitas

dalam pemeliharaan sistem utilitas

KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF
(KKS)
PERENCANAAN
Standar KKS 1
Pimpinan rumah sakit menetapkan perencanaan kebutuhan staf rumah sakit.
Maksud dan Tujuan KKS 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 1 Telusur Skor
1. Ada penetapan perencanaan R Regulasi tentang perencanaan kebutuhan SDM
kebutuhan staf rumah sakit yang sesuai dengan:
berdasarkan perencanaan strategis 1) Rencana strategis
dan perencanaan tahunan sesuai 2) RBA/RKA
kebutuhan rumah sakit. (R).
2. Ada kejelasan hubungan antara D Bukti tentang hubungan antara perencanaan
perencanaan strategis, SDM dengan rencana strategis dan RBA / RKA
perencanaan tahunan dan
perencanaan kebutuhan staf. W  Pimpinan RS
(D,W)  Kepala SDM
3. Ada bukti perencanaan kebutuhan D Bukti rapat tentang perencanaan SDM
staf berdasarkan kebutuhan dari berdasarkan kebutuhan unit kerja
masing-masing unit kerja
khususnya unit kerja pelayanan. W  Direktur
(D,W)  Kepala SDM
 Kepala Unit
Standar KKS 2
Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit terus menerus dimutakhirkan oleh pimpinan rumah sakit dengan
menetapkan jumlah, jenis, kualifikasi yang meliputi pendidikan, kompetensi, pelatihan, dan pengalaman yang
dibutuhkan sesuai peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan KKS 2, KKS 2.1, KKS 2.3 dan KKS 2.4 : Lihat SNARS 1
1. Ada kebijakan dan prosedur yang R Regulasi tentang SDM meliputi:
ditetapkan rumah sakit tentang 1) penyusunan pola ketenagaan sebagai dasar
pola ketenagaan dan kebutuhan penetapan kebutuhan staf di setiap unit
jumlah staf sesuai yang dijadikan 2) penempatan dan penempatan kembali staf
dasar untuk menyusun evaluasi dan pemutakhiran terus menerus
perencanaan staf, Panduan pola ketenagaan sesuai KKS 2.1 EP 1
mengatur tentang penempatan
dan penempatan kembali staf (R)
2. Ada pelaksanaan pola ketenagaan D Bukti rapat tentang penyusunan pola ketenagaan
secara kolaborasi dengan
perencanaan staf yang meliputi W  Direktur
jumlah, jenis, kualifikasi. (D,W)  Kepala bidang/divisi
(lihat juga AP 6.2)  Kepala unit
3. Ada pelaksanaan pengaturan D Bukti pelaksanaan tentang penempatan
penempatan dan penempatan danpenempatan kembali staf sesuai dengan
kembali staf sesuai panduan (D,W) perencanaan.
W  Kepala SDM
 Kepala unit
 Staf terkait
Standar KKS 2.1
Rumah sakit melaksanakan evaluasi dan pemutakhiran terus menerus perencanaan kebutuhan staf rumah
sakit.
Elemen Penilaian KKS 2.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang evaluasi dan R Sesuai dengan KKS 2 EP 1
pemutakhiran terus menerus pola
ketenagaan (R)
2. Ada pelaksanaan perencanaan staf D Bukti rapat tentang evaluasi perencanaan staf
yang efektif dan selalu di evaluasi
berdasarkan kebutuhan. (D,W) W  Kepala SDM
 Kepala unit
3. Ada revisi dan pembaharuan D Bukti rapat tentang revisi perencanaan staf minimal

perencanaan staf bila dibutuhkan 1 tahun sekali
minimal 1 (satu) tahun sekali.
(D,W) W  Direktur
 Kepala SDM
 Kepala unit
Standar KKS 2.2
Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah sakit berdasarkan kebutuhan masing-masing unit termasuk
pengembangannya sesuai peraturan perundang-undangan.
1. Rumah sakit menetapkan jumlah R Regulasi tentang penetapan jumlah staf RS
staf rumah sakit dengan
mempertimbangkan misi rumah
sakit, keragaman pasien, jenis
pelayanan dan teknologi yang
digunakan dalam asuhan pasien.
(R)
2. Ada dokumen kebutuhan staf dari D Bukti tentang kebutuhan staf masing-masing unit
masing-masing unit kerja. (D,W)
W  Kepala unit
 Staf unit
3. Perencanaan jumlah staf juga D Bukti tentang perencanaan SDM
mempertimbangkan rencana mempertimbangkan rencana pengembangan
pengembangan pelayanan. (D,W) pelayanan dengan melihat RENSTRA dan RKA/RBA
W  Direktur
 Kepala SDM
 Kepala unit
Standar KKS 2.3
Dalam perencanaan kebutuhan staf rumah sakit ditetapkan persyaratan pendidikan, keterampilan,
pengetahuan dan persyaratan lain dari seluruh staf rumah sakit. Setiap staf rumah sakit mempunyai uraian
tugas, tanggung jawab dan wewenang.
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian
pendidikan, keterampilan dan tugas, tanggung jawab dan wewenang
pengetahuan disertai penetapan
uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai peraturan
perundang-undangan. (R) (lihat
juga TKRS.3)
2. Setiap nama jabatan ada D Bukti setiap jabatan memiliki persyaratan jabatan
persyaratan pendidikan
keterampilan dan pengetahuan. W  Kepala SDM
(D,W)  Staf
3. Setiap staf rumah sakit memiliki D Bukti setiap jabatan memiliki uraian tugas, tanggung
uraian tugas, tanggung jawab dan jawab dan wewenang, dilihat pada:
wewenang termasuk staf klinis 1) File kepegawaian staf berisi uraian tugas,
yang melaksanakan tugas tanggung jawab dan wewenang, dan staf
manajemen dan yang tidak klinis berupa SPK dan RKK
diijinkan melakukan praktik mandiri. 2) File kepegawaian pejabat dengan jabatan
(D,W) rangkap uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang untuk jabatan serta SPK dan
RKK untuk tugas klinis.
W  Kepala SDM
 Staf terkait
Standar KKS 2.4
Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit juga dengan mempertimbangkan penempatan atau penempatan
kembali harus memperhatikan faktor kompetensi.

1. Ada regulasi tentang pengaturan R Regulasi tentang pengaturan penempatan kembali
penempatan kembali dari satu unit staf dengan mempertimbangkan:
layanan ke lain unit layanan karena 1) Kompetensi
alasan kompetensi, kebutuhan 2) Kebutuhan pasien / kekurangan
pasien atau kekurangan staf, 3) Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi
termasuk mempertimbangkan nilai-
nilai, kepercayaan dan agama staf.
(R)
2. Ada dokumen perencanaan D Bukti penempatan/penempatan kembali staf sesuai
kebutuhan staf rumah sakit dengan kebutuhan RS
berdasarkan pengaturan
penempatan kembali. (D,W) W  Kepala SDM
 Kepala unit
 Staf terkait
3. Ada dokumen pengaturan D Bukti pelaksanaan tentang penempatan kembali
penempatan kembali berdasarkan berdasarkan pertimbangan agama, keyakinan
pertimbangan nilai kepercayaan dan nilai-nilai pribadi.
dan agama. (D,W)
W  Kepala SDM
 Staf terkait
Standar KKS 3
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses rekrutmen, evaluasi, penempatan staf dan prosedur lain.
1. Ada regulasi tentang proses R Regulasi tentang proses rekrutmen tersentralisasi
rekrutmen staf (lihat dan efisien oleh RS
juga,TKRS 3.3). (R)
2. Proses rekrutmen dilaksanakan D Bukti pelaksanaan tentang proses rekrutmen staf
sesuai regulasi. (D,W) tersentralisasi dan efisien oleh RS
 Kepala SDM
W  Staf
3. Proses rekrutmen dilaksanakan D Bukti pelaksanaan tentang proses rekrutmen
seragam (D,W) seragam
W  Kepala SDM
 Staf
Standar KKS 4
Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk menjamin bahwa pengetahuan dan keterampilan staf klinis
sesuai dengan kebutuhan pasien.
1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang proses seleksi staf klinis
proses seleksi untuk memastikan
pengetahuan, keterampilan dan
kompetensi staf klinis sesuai
dengan kebutuhan pasien.(R)
2. Proses seleksi dilaksanakan D Bukti pelaksanaan seleksi staf klinis RS
seragam sesuai regulasi. (lihat dilaksanakan seragam
juga TKRS.3.3) (D,W)
W  Kepala SDM
 Staf klinis
3. Anggota staf klinis baru dievaluasi D Bukti pelaksanaan evaluasi staf klinis baru saat
pada saat mulai bekerja, sesuai mulai bekerja
dengan tanggung jawabnya.
 Komite Medik/Komite Keperawatan
 Kepala SDM
 Staf klinis baru
4. Unit kerja menyediakan data yang D Bukti tentang data untuk evaluasi staf klinis tersedia

digunakan untuk evaluasi kinerja di unit layanan.
staf klinis (lihat TKRS.11.1).
(D,W) W Kepala unit pelayanan
5. Evaluasi staf klinis dilakukan dan D Bukti evaluasi staf klinis tahunan
didokumentasikan secara berkala
minimal 1 (satu) tahun sekali W  Kepala SDM
sesuai regulasi. (lihat juga KKS.11)  Komite Medik/Komite Keperawatan
(D,W)  Kepala unit pelayanan
 Staf klinis
Standar KKS 5
Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk menjamin bahwa pengetahuan dan keterampilan staf non klinis
sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan.
1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang proses seleksi staf non klinis
proses seleksi untuk memastikan
pengetahuan, keterampilan dan
kompetensi staf non klinis sesuai
dengan kebutuhan rumah sakit. (R)
2. Proses seleksi staf non klinis D Bukti pelaksanaan seleksi staf non klinis
dilaksanakan seragam sesuai RS dilaksanakan seragam
regulasi. (D,W)
W  Kepala SDM
 Staf non klinis
3. Anggota staf non klinis baru D Bukti pelaksanaan evaluasi staf non klinis baru
dievaluasi pada saat mulai saat mulai bekerja
bekerja, sesuai dengan tanggung
jawabnya. (D,W) W  Direktur
 Komite medik / keperawatan
 Kepala SDM
 Staf non klinis baru
4. Unit kerja melaksanakan evaluasi D Bukti tentang data untuk evaluasi staf non klinis
kinerja staf non klinis.(D,W) tersedia di unit layanan.

5. Evaluasi staf non klinis dilakukan D Bukti evaluasi staf non klinis tahunan
dan didokumentasikan secara
berkala minimal 1 (satu) tahun W  Kepala SDM
sekali sesuai regulasi. (lihat juga  Komite Medik / Komite Keperawatan
KKS.11) (D,W)  Kepala unit pelayanan
 Staf non klinis
Standar KKS 6
Rumah sakit menyediakan dan memelihara file kepegawaian untuk setiap staf rumah sakit dan selalu
diperbaharui.
1. File kepegawaian memuat D File kepegawaian memuat:
kualifikasi, pendidikan, pelatihan 1) Kualifikasi
dan kompetensi staf. (D,W) 2) Pendidikan
3) Pelatihan
4) Kompetensi Staf
W Kepala SDM
2. File kepegawaian memuat uraian D Bukti tentang file kepegawaian berisi uraian tugas,
tugas anggota staf. (D,W) tanggung jawab dan wewenang
W Kepala SDM
3. File kepegawaian memuat proses D File kepegawaian berisi proses rekruitmen
rekrutmen staf. (D,W)
W Kepala SDM

4. File kepegawaian memuat riwayat D File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan
pekerjaan staf (D,W)
W Kepala SDM
5. File kepegawaian memuat hasil D File kepegawaian berisi hasil evaluasi dan
evaluasi dan penilaian kinerja staf penilaian kinerja staf RS
(D,W)
W Kepala SDM
6. File kepegawaian memuat salinan D File kepegawaian berisi salinan sertifikat pelatihan
sertifikat pelatihan didalam staf RS
maupun diluar RS. (D,W)
W Kepala SDM
7. File kepegawaian selalu D File kepegawaian selalu diperbaharui
diperbaharui. (D,W)
W Kepala SDM
ORIENTASI
Standar KKS 7
Semua staf klinis dan non klinis diberi orientasi di rumah sakit dan unit kerja tempat staf akan bekerja dan
tanggung jawab spesifik pada saat diterima bekerja.
1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang orientasi umum dan khusus
orientasi umum dan khusus bagi
staf klinis dan non klinis baru. (R)
2. Ada bukti staf klinis dan non klinis D Bukti orientasi staf baru meliputi:
baru diberikan orientasi umum 1) Orientasi umum:
dan khusus. (D,W) TOR, daftar hadir, materi dan narasumber
meliputi perumahsakitan, mutu, keselamatan
pasien, PPI, serta evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi
2) Orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta,
laporan pelaksanaan orientasi
W  Kepala SDM
 Kepala Diklat
 Kepala Unit
 Staf baru
3. Staf kontrak, magang dan peserta D Bukti pelaksanaan tentang orientasi staf
didik mendapat pelatihan tentang kontrak, magang dan peserta didik (IPKP 6 EP
orientasi umum dan khusus. 1) meliputi:
(D,W) 1) Orientasi umum:
TOR, daftar hadir, materi dan narasumber
meliputi perumahsakitan, mutu, keselamatan
pasien, PPI, serta evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi
2) Orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta,
laporan pelaksanaan orientasi
W
 Kepala SDM
 Kepala Diklat
 Kepala Unit
 Staf kontrak, magang dan peserta didik
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Standar KKS 8
Setiap staf mengikuti pendidikan atau pelatihan di dalam atau di luar rumah sakit, termasuk pendidikan profesi
berkelanjutan untuk mempertahankan atau meningkatkan
Rumah sakit mengumpulkan data dari berbagai sumber untuk dapat memahami pendidikan dan pelatihan yang
dibutuhkan oleh staf. Sumber data yang dapat digunakan:
a) Hasil dari kegiatan pengukuran mutu dan keselamatan
b) monitor dari program manajemen fasilitas

c) penggunaan teknologi medis baru
d) keterampilan dan pengetahuan yang diperoleh melalui evalusi kinerja
e) prosedur klinis baru
f) rencana memberikan layanan baru di kemudian hari
1. Ada program pendidikan dan R Program tentang pendidikan dan pelatihan berdasar
pelatihan berdasarkan sumber data a) s/d f)
data yang meliputi a) sampai
dengan f) di maksud dan tujuan.
(R)
2. Pendidikan dan pelatihan D Bukti pelaksanaan tentang pendidikan dan pelatihan
dilaksanakan sesuai program. sesuai program
(D,W)
W  Kepala SDM
 Kepala Diklat
 Staf terkait
3. Staf rumah sakit diberi pendidikan D Bukti pelaksanaan tentang pendidikan dan pelatihan
dan pelatihan berkelanjutan di berkelanjutan
dalam dan di luar rumah sakit yang
relevan untuk meningkatkan W  Kepala SDM
kemampuannya. (D,W)  Kepala Diklat
 Staf terkait
4. Rumah sakit menyediakan waktu, D Bukti tentang jadwal, anggaran, materi dan fasilitas
anggaran dan fasilitas untuk untuk diklat RS
semua staf dalam berpartisipasi
mengikuti pendidikan dan W  Kepala SDM
pelatihan yang diperlukan. (D,W)  Kepala Diklat
Standar KKS 8.1
Setiap staf yang memberikan asuhan kepada pasien dan staf yang ditentukan oleh rumah sakit dilatih dan dapat
melaksanakan secara benar teknik resusitasi jantung paru.
Maksud dan Tujuan KKS 8.1 : Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang:
tentang pelatihan teknik resusitasi 1) pelatihan bantuan hidup dasar
jantung paru tingkat dasar pada 2) pelatihan bantuan hidup lanjut
seluruh staf dan tingkat lanjut bagi
staf yang ditentukan oleh rumah
sakit. (R)
2. Staf yang menjadi tim kode biru D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang bantuan hidup
diberi latihan bantuan hidup lanjut
lanjut. (D,W)
W  Tim kode biru
 Kepala Diklat
3. Ada bukti staf telah lulus dari D Bukti sertifikasi pelatihan bantuan hidup dasar
pelatihan dan dapat dan bantuan hidup lanjut
memperagakan. (D,W,S)
W  Kepala diklat
 Tim Kode Biru
 Staf RS
S Peragaan resusitasi jantung paru

4. Pelatihan untuk setiap staf diulang D Bukti pelaksanaan refreshing bantuan hidup
sesuai program atau minimal dua dasar setiap dua tahun
tahun sekali. (D,W)
W  Kepala bidang SDM
 Staf pelaksana
 Staf RS
Standar KKS 8.2
Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan kesehatan dan keselamatan staf.
Maksud dan Tujuan KKS 8.2 : Lihat SNARS 1

1. Ada regulasi tentang kesehatan R Regulasi tentang:
dan keselamatan staf dan 1) kesehatan dan keselamatan staf
penanganan kekerasan di tempat 2) penanganan kekerasan di tempat kerja
kerja. (R)
2. Berdasarkan epidemologi D Bukti tentang pemeriksaan kesehatan staf dan bukti
penyakit-penyakit infeksi, rumah vaksinasi.
sakit mengidentifikasi risiko staf
terpapar atau tertular dan W  Kepala SDM
melaksanakan pemeriksaan  Staf unit terkait
kesehatan dan vaksinasi. (lihat juga
PPI.5). (D,W)
3. Rumah sakit melaksanakan D Bukti pelaksanaan tentang tindak lanjut terhadap
evaluasi, memberikan konseling staf yang terpapar penyakit infeksi.
dan tindak lanjut kepada staf
yang terpapar penyakit infeksi W  PPI
serta dikoordinasikan dengan  Staf terpapar
program pencegahan dan  Kepala unit terkait
pengendalian
infeksi. (lihat juga PPI.5). (D,W)
4. Rumah sakit mengidentifikasi area D 1) Bukti tentang daftar area yang
yang berpotensi terjadinya berpotensi terjadinya kekerasan di
kekerasan di tempat kerja dan tempat kerja
melaksanakan upaya-upaya 2) Bukti upaya untuk mengurangi risiko
terukur untuk mengurangi risiko O
tersebut. (D,O,W) tersebut Lihat area berisiko terjadi kekerasan
W
diatas
Staf terkait
5. Rumah sakit melaksanakan D Bukti tindak lanjut staf yang cedera akibat kekerasan
evaluasi, memberikan konseling ditempat kerja
dan melaksanakan tindak lanjut
terhadap staf yang cedera W  Kepala SDM
akibat  Staf terkait
kekerasan di tempat kerja. (D,W)
6. Kejadian staf terpapar infeksi dan D Bukti tentang catatan staf yang terpapar infeksi atau
mengalami kekerasan dicatat mengalami kekerasan
dan didokumentasikan. (D,W)
 Kepala SDM
W
 Staf terkait
 Tim K3RS
 IPCN
MENENTUKAN PENUGASAN STAF MEDIS
Standar KKS 9
Rumah sakit menyelenggarakan pengumpulan dokumen kredensial dari anggota staf medis yang diberi izin
memberikan asuhan kepada pasien secara mandiri.
Maksud dan Tujuan KKS 9, KKS 9.1 dan KKS 9.2 : Lihat SNARS 1
1. Proses penerimaan, kredensial, R Regulasi tentang proses penerimaan, kredensial,
penilaian kinerja dan rekredensial penilaian kinerja dan rekredensial staf medis dalam
staf medis diatur dalam peraturan medical staf bylaws
internal staf medis (medical staf
bylaws). (R)
2. Setiap dokter yang memberikan D Bukti tentang kontrak klinik dokter dengan RS
pelayanan di rumah sakit, wajib
menandatangani perjanjian sesuai W  Staf Medis
regulasi rumah sakit (lihat juga  Staf SDM
TKRS.6 EP 4) (D,W)

3. Ada proses kredensial dan D Bukti pelaksanaan tentang kredensial
pemberian kewenangan klinis oleh
rumah sakit untuk pelayanan W  Komite Medis
diagnostik, konsultasi, dan tata  Staf Medis
laksana yang diberikan oleh dokter
praktik mandiri dari luar rumah
sakit, seperti kedokteran jarak jauh
(telemedicine), radiologi jarak jauh
(teleradiology), dan interpretasi

untuk pemeriksaan diagnostik lain,
seperti elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), dan
elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa,
(lihat juga TKRS.6.2 EP 2) (D,W)
Standar KKS 9.1
Rumah sakit melaksanakan verifikasi terkini terhadap pendidikan, registrasi, izin, pengalaman dan lainnya
dalam kredensialing staf medis.
1. Ada bukti dilaksanakannya D Bukti verifikasi
verifikasi dari sumber utama
terhadap kredensial terkait W  Kepala SDM
pendidikan, izin/sertifikat dan  Komite Medis
kredensial lain sesuai dengan  Staf medis
atau yang dikeluarkan oleh
instansi pendidikan atau
organisasi
profesional yang diakui. (D,W)
2. Ada bukti dilaksanakannya D Bukti kredensial tambahan
kredensial tambahan dari sumber
yang mengeluarkan kredensial bila W  Komite Medis
staf medis meminta kewenangan  Staf Medis
klinis canggih atau subspesialisasi.  Kepala SDM
(D,W)
Standar KKS 9.2
Rumah sakit melaksanakan proses seragam dan transparan untuk menentukan penerimaaan staf medis.
1. Pengangkatan staf medis dibuat D Bukti pelaksanaan rekrutmen staf medis
berdasarkan kebijakan rumah sakit sesuai kebutuhan RS
dan konsisten dengan populasi
pasien rumah sakit, misi, dan W  Direktur
pelayanan yang diberikan untuk  Komite medis
memenuhi kebutuhan pasien.  Kepala SDM
(D,W)
2. Pengangkatan tidak dilakukan D Bukti pelaksanaan pengangkatan setelah
sampai setidaknya izin/surat tanda proses verifikasi selesai
registrasi sudah diverifikasi dari
sumber primer, dan anggota staf W  Komite medis
medis kemudian melakukan  Staf medis
pelayanan perawatan pasien di  Kepala SDM
bawah supervisi sampai semua
kredensial yang disyaratkan
undang-undang dan peraturan
sudah diverifikasi dari sumber asli.
(D,W)
3. Untuk staf medis yang belum D Bukti pelaksanaan supervisi pada staf medis yang
mendapatkan kewenangan belum mendapatkan kewenangan mandiri meliputi:
mandiri, dilakukan metode 1) metode supervisi
supervisi, frekuensi supervisi, dan 2) frekuensi
supervisor yang ditunjuk 3) nama supervisor
didokumentasikan di arsip 4) dokumentasinya
kredensial individu tersebut. (D,W) 5) untuk PPDS, penetapan level supervisi
W  Komite Medis
 Staf medis
 Kepala SDM
 PPDS
 Staf terkait
PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS STAF MEDIS
Standar KKS 10
Rumah sakit menetapkan proses yang seragam, obyektif, berdasar bukti (evidence based) untuk memberikan

wewenang kepada staf medis untuk menerima, menangani, memberikan layanan kliniks kepada pasien sesuai
kualifikasinya.
1. Direktur menetapkan kewenangan R Regulasi tentang penetapan kewenangan klinis
klinis setelah mendapat berdasarkan rekomendasi dari komite medis dalam
rekomendasi dari Komite Medis bentuk SPK dan RKK
termasuk kewenangan tambahan.
(R)
2. Ada bukti pemberian kewenangan D Bukti tentang penerbitan SPK dan RKK
klinis berdasarkan rekomendasi berdasar rekomendasi dari komite medis
kewenangan klinis dari Komite
Medis. (D,W) W  Komite medis
 Staf medis
3. Ada bukti pelaksanaan pemberian D Bukti pelaksanaan tentang rekredensial untuk
kewenangan tambahan setelah memberi kewenangan tambahan sudah diverifikasi
melakukan verifikasi dari sumber dari sumber primer.
yang mengeluarkan kredensial.
(D,W) W  Komite medis
 Staf medis
4. Surat Penugasan klinis dan Rincian D Bukti tentang SPK dan RKK staf medis ada di
Kewenangan klinis anggota staf unit pelayanan.
medis dalam bentuk tercetak atau
elektronik (softcopy) atau media W  Komite medis
lain tersedia di semua unit  Staf medis
pelayanan (contoh,kamar operasi,
unit darurat, nurse station) dimana
anggota staf medistersebut
memberikan pelayanan. (D,W)
5. Setiap anggota staf medis hanya D Bukti pelaksanaan pengawasan untuk
memberikan pelayanan spesifik memastikan staf medis memberikan pelayanan
yang ditentukan oleh rumah sakit. sesuai SPK dan RKK
(D,W)
W Kepala dan staf unit pelayanan
MONITORING DAN EVALUASI BERKELANJUTAN ANGGOTA STAF MEDIS
Standar KKS 11
Rumah sakit melaksanakan proses yang seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan keselamatan asuhan
pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis.
1. Ada regulasi tentang penilaian R Regulasi tentang penilaian kinerja untuk
kinerja untuk evaluasi mutu evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan,
praktik profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis
etik dan disiplin staf medis (lihat
juga TKRS.11 EP 2 dan TKRS 12
EP
1). (R)
2. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi mutu
mutu praktik profesional praktik profesional berkelanjutan, etik dan disiplin
berkelanjutan, etik dan disiplin staf staf medis meliputi:
medis untuk peningkatan mutu 1) perilaku
pelayanan dan keselamatan 2) pengembangan profesional
pasien. (D,W) 3) kinerja klinis
W  Direktur
 Kepala SDM
 Komite medis
 Staf medis
3. Data dan informasi hasil pelayanan D Bukti pelaksanaan tentang review hasil
klinis dari staf klinis direview pelayanan staf medis
secara obyektif dan berdasar
bukti,

jika ada, dilakukan benchmarking W  Direktur
dengan pihak eksternal rumah  Kepala bidang/divisi
sakit (lihat juga. TKRS.11.1). (D,W)  Kepala SDM
 Komite medis
 Staf medis
4. Data dan informasi berasal dari D File kredensial staf medis memuat hasil
proses monitoring dikaji sekurang-
kurangnya setiap 12 bulan oleh W evaluasi Sub komite kredensial
kepala unit layanan, ketua
kelompok staf medis, sub komite
mutu, manajer pelayanan
medisdan hasilnya, kesimpulannya
dan tindakan yang dilakukan
didokumentasikan di dalam file
kredensial staf medis atau
dokumen lain yang relevan (D,W)
5. Bila ada temuan yang berdampak D 1) Bukti pelaksanaan proses Evaluasi Praktik
terhadap pemberian kewenangan Profesional Terfokus dan tindak lanjutnya
staf klinis, ada proses untuk tindak (bila ada temuan)
lanjut terhadap temuan dan 2) Hasil Evaluasi Praktik Profesional
tindakan tersebut didokumentasi Terfokus disimpan dalam file kredensial
dalam file staf medis dan
disampaikan ke tempat staf medis W  Komite Medis
memberikan pelayanan. (D,W)  Staf Medis
PENEMPATAN ULANG STAF MEDIS DAN PEMBAHARUAN KEWENANGAN KLINIS
Standar KKS 12
Rumah sakit menetapkan proses penetapan ulang staf medis dan pmbaharuan kewenangan klinis paling
sedikit setiap 3 (tiga) tahun, untuk penetapan kewenangan klinis dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi
kewenangan klinis, sesuai hasil monitoring dan evaluasi berkelanjutan setiap anggota staf medis.
1. Berdasarkan monitoring dan R Regulasi tentang rekredensial
evaluasi berkelanjutan kredensial
anggota staf medis yang
dilaksanakan paling sedikit setiap
3 (tiga) tahun ditetapkan
kewenangan klinisnya tetap,
bertambah atau berkurang. (R)
2. Ada bukti dokumen setiap D Bukti pelaksanaan rekredensial terkini
anggota staf medis selalu
diperbaharui secara periodik. W  Komite Medis
(D,W)  Staf Medis
3. Ada bukti pemberian kewenangan D Bukti pelaksanaan proses rekredensial
tambahan didasarkan pada untuk kewenangan tambahan
kredensial yang telah diverifikasi
dari sumber aslinya sesuai
(D)
STAF KEPERAWATAN
Standar KKS 13
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial staf
keperawatan (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan pengalaman.
1. Ada regulasi rumah sakit untuk R Regulasi tentang kredensial staf keperawatan
proses yang efektif untuk
mengumpulkan, verifikasi dan
mengevaluasi kredensial staf
keperawatan (pendidikan,
registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan dan pengalaman). (R)

2. Tersedia dokumentasi pendidikan, D Bukti pelaksanaan kredensial staf keperawatan
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan
dan pengalaman. (D,W) W  Komite Keperawatan
3. Terdapat pelaksanaan verifikasi D Bukti verifikasi
dari sumber aslinya yang
seragam. (D,W) W  Komite Keperawatan
 Staf SDM
Standar KKS 14
Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial
staf perawat sesuai peraturan perundang-undangan.
1. Ada penetapan rincian R Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK staf
kewenangan klinis perawat keperawatan
berdasarkan pendidikan, registrasi,
sertifikasi, izin, pelatihan dan
pengalaman anggota staf
keperawatan. (R)
2. Ada pelaksanaan proses D Bukti pelaksanaan proses penetapan SPK dan RKK
pembuatan rincian kewenangan staf keperawatan
klinis sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.(D,W) W  Komite Keperawatan
3. Ada berkas kredensial yang D Bukti file kredensial setiap staf keperawatan
dipelihara dari setiap staf
keperawatan.(D,W) W  Komite Keperawatan
Standar KKS 15
Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja staf keperawatan berdasarkan partisipasi dalam kegiatan peningkatan
mutu rumah sakit
1. Ada dokumentasi penilaian mutu D Bukti pelaksanaan keterlibatan perawat dalam upaya
staf keperawatan berpatisipasi di peningkatan mutu meliputi antara lain GKM, PSBH,
dalam program peningkatan mutu PSQH, PDSA, kaizen dll
rumah sakit. (D,W)
W  Tim Mutu
2. Kinerja individual staf keperawatan D Bukti penghargaan terhadap staf keperawatan yang
dikaji bila ada temuan dalam memiliki prestasi dalam upaya peningkatan mutu
aktivitas peningkatan mutu. (D,W) misal: sertifikat penghargaan, tambahan poin pada
remunerasi, dll
W  Direktur
 Tim Mutu
3. Seluruh data proses review kinerja D Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja ada di
staf keperawatan file kredensial staf keperawatan
didokumentasikan dalam kredesial
perawat atau dokumen lainnya. W  Komite Keperawatan
STAF KLINIS PEMBERI ASUHAN LAINNYA DAN STAF KLINIS LAINNYA
Standar KKS 16
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan dan pengalaman.
1. Ada regulasi rumah sakit untuk R Regulasi tentang kredensial PPA lainnya dan staf

proses yang efektif untuk klinis lainnya
mengumpulkan, verifikasi dan
mengevaluasi kredensial
profesional pemberi asuhan
(PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya (pendidikan, registrasi,
izin, kewenangan, pelatihan dan
pengalaman). (R)
2. Tersedia dokumentasi pendidikan, D Bukti pelaksanaan kredensial PPA lainnya dan
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan staf klinis lainnya
dan pengalaman. (D,W)
W  Kepala SDM
 Staf terkait
3. Terdapat pelaksanaan verifikasi D Bukti verifikasi
dari sumber aslinya yang
seragam. (D,W) W  Kepala
SDM Staf
terkait
4. Ada dokumen kredensial yang D Bukti kredensial PPA lainnya dan staf klinis lainnya
dipelihara dari setiap anggota
profesional pemberi asuhan  Kepala SDM
(PPA) lainnya dan staf klinis W  Staf terkait
lainnya.
(D,W)
Standar KKS 17
Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.
1. Ada penetapan rincian R Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK
kewenangan klinis profesional PPA lainnya dan staf klinis lainnya
pemberi asuhan (PPA) lainnya
dan staf klinis lainnya
berdasarkan pendidikan,
registrasi, sertifikasi, izin,
pelatihan dan pengalaman
anggota staf klinis lainnya. (R)
2. Ada pelaksanaan proses D Bukti pelaksanaan proses penetapan SPK dan RKK
pembuatan rincian kewenangan PPA lainnya dan staf klinis lainnya
klinis sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.(D,W) W  Kepala SDM
 Staf terkait
3. Ada berkas kredensial yang D Bukti file kredensial setiap PPA lainnya dan staf
dipelihara dari setiap profesional klinis lainnya
pemberi asuhan (PPA) lainnya
dan staf klinis lainnya (D,W) W  Kepala SDM
 Staf terkait
Standar KKS 18
Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan
kredensial profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya sesuai peraturan perundang-
undangan.
1. Ada dokumentasi penilaian mutu D Bukti pelaksanaan keterlibatan PPA lainnya dan
profesional pemberi asuhan (PPA) staf klinis lainnya dalam upaya peningkatan mutu
lainnya dan staf klinis lainnya
berpatisipasi di dalam program W  Tim Mutu
peningkatan mutu rumah sakit.  Staf terkait
(D,W)

2. Kinerja individual profesional D Bukti penghargaan terhadap PPA lainnya dan
pemberi asuhan (PPA) lainnya staf klinis lainnya yang memiliki prestasi dalam
dan staf klinis lainnya dikaji bila upaya peningkatan mutu misal: sertifikat
ada temuan dalam aktivitas penghargaan, tambahan poin pada remunerasi,
peningkatan mutu. (D,W) dll
W
 Direktur

 Tim Mutu
 Staf terkait
3. Seluruh data proses review D Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja ada di file
kinerja professional pemberi kredensial PPA lainnya dan staf klinis lainnya
asuhan (PPA) lainnya dan staf
klinis lainnya didokumentasikan W  Kepala SDM
dalam kredensial professional  Staf terkait
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
staf klinis lainnya atau dokumen
lainnya (D,W)

MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIK (MIRM)
Standar MIRM 1
Penyelenggaraan sistem informasi manajemen rumah sakit (SIM-RS) harus mengacu peraturan
perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan MIRM 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 1 Telusur Skor
1. Ada unit kerja yang mengelola R Pedoman pengorganisasian unit yang
SIM-RS. (R) mengelola SIM-RS
2. RS memiliki proses pendaftaran O Lihat proses pendaftaran rawat jalan

rawat jalan berbasis SIM-RS. (O,W)
(lihat juga ARK.2) W Staf rekam medis
3. RS memiliki proses pendaftaran O Lihat proses pendaftaran rawat inap
rawat inap berbasis SIM-RS
sehingga publik dapat W Staf rekam medis
mengetahui tempat / fasilitas
yang masih
tersedia. (O,W) (lihat juga ARK.2)
4. Sumber daya manusia dalam unit D Bukti pelaksanaan pelatihan pengelola
kerja SIM-RS memiliki kompetensi SIM-RS oleh narasumber yang kompeten
dan sudah terlatih. (D,W)
W Kepala/staf SIM-RS
Standar MIRM 1.1
Rumah sakit mengelola data dan informasi klinik serta manajerial.
Maksud dan Tujuan MIRM 1.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 1.1 Telusur Skor
1. Terdapat regulasi tentang R Penetapan tentang pengelolaan data dan
pengelolaan data dan informasi. informasi RS dalam Pedoman pengelolaan
(R) data dan informasi, termasuk:
1) sistem manajemen data program
PMKP yang terintegrasi (PMKP 2.1)
2) sistem manajemen data
terintegrasi antara data surveilans
dan data indikator mutu (PPI 10)
3) Manajemen data yang meliputi butir
a) sampai dengan c) (PMKP 7)
4) perencanaan kebutuhan informasi
melibatkan a) sampai dengan c)
sesuai dengan maksud dan tujuan
(MIRM 2. Ep 1)
5) profesional pemberi asuhan (PPA)
dan para kepala bidang/divisi serta
kepala unit pelayanan berpartisipasi
dalam memilih, mengintegrasikan,
dan menggunakan teknologi
manajemen
informasi (MIRM 3)
2. Data serta informasi klinik dan D Bukti data informasi klinis dan manajerial
manajerial diintegrasikan sesuai sudah diintegrasikan sesuai kebutuhan
dengan kebutuhan untuk
mendukung pengambilan W  Kepala/staf SIM-RS
keputusan. (D,W)  Ketua/tim PMKP
Standar MIRM 2
Rumah sakit merencanakan dan merancang proses manajemen informasi untuk memenuhi
kebutuhan informasi internal maupun eksternal.
Perencanaan rumah sakit menggabungkan masukan dari berbagai sumber, antara lain:
a) para professional pemberi asuhan (PPA)
b) para kepala bidang/divisi dan kepala unit pelayanan
c) badan/pihak lain diluar rumah sakit yang membutuhkan data dan informasi tentang
operasional dan pelayanan rumah sakit

1. Proses perencanaan kebutuhan D Bukti proses perencanaan yang melibatkan
informasi melibatkan a) sampai PPA, para kabidang/ divisi, Kepala unit,
dengan c) sesuai dengan maksud pihak luar
dan tujuan. (D,W)
W  PPA
 Kepala unit
 Pihak luar RS
 Kepala/staf SIM-RS
2. Proses perencanaan kebutuhan D Bukti proses perencanaan kebutuhan
informasi mengacu pada peraturan informasi mengacu pada peraturan
perundang-undangan. (D,W) W perundang-undangan
 Kepala unit
 Pihak luar RS
3. Perencanaan disesuaikan dengan D Bukti perencanaan disesuaikan
besar dan kompleksitas rumah dengan besar dan kompleksitas
sakit. (D,W) rumah sakit
W Kepala/staf SIM-RS
Standar MIRM 3
Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan para kepala bidang/divisi serta kepala unit pelayanan
berpartisipasi dalam memilih, mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi manajemen informasi.
Maksud dan Tujuan MIRM 3: Lihat SNARS 1
1. Dalam membangun system D Bukti tentang proses membangun SIM-RS
informasi rumah sakit melibatkan melibatkan PPA
profesional pemberi asuhan (PPA).
(D,W) W  PPA
2. Dalam membangun system D Bukti membangun SIM-RS
informasi rumah sakit melibatkan yang melibatkan kepala bidang/divisi dan
kepala bidang/divisi dan kepala kepala unit pelayanan
unit pelayanan. (D,W)
W  Kepala bidang/divisi/
 Kepala Unit SIM-RS
Standar MIRM 4
Sistem manajemen data dan informasi rumah sakit menyiapkan kumpulan serta menentukan data dan
informasi yang secara rutin (reguler) dikumpulkan sesuai dengan kebutuhan profesional pemberi
asuhan (PPA), kepala bidang/divisi, kepala unit pelayanan, serta badan/pihak lain di luar rumah
sakit.
Maksud dan Tujuan MIRM 4 : Lihat SNARS
1 Kumpulan data terdiri atas:
a) data mutu dan insiden keselamatan pasien
b) data surveilans infeksi
c) data kecelakaan kerja
1. Rumah sakit menyediakan D Bukti pelaksanaan pengumpulan data.
kumpulan data a) s.d. c) sesuai
dengan maksud dan tujuan yang W  PPA
harus tersedia untuk memenuhi  Kepala bidang/divisi
kebutuhan pengguna, yaitu PPA,  kepala unit pelayanan
kepala bidang/divisi, dan kepala  Kepala/staf SIM-RS
unit pelayanan. (D,W) (lihat juga
MFK 10)
2. Rumah sakit memberikan data D Bukti pelaksanaan pemberian data
yang dibutuhkan oleh badan/pihak

lain di luar rumah sakit sesuai W Kepala/staf SIM-RS
dengan peraturan perundang-
undangan. (D,W) (lihat juga
PMKP
6 dan TKRS 5)
Standar MIRM 5
Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk mendukung asuhan pasien, manajemen rumah sakit
dan program manajemen mutu, serta pendidikan dan penelitian.
1. Terdapat bukti bahwa data D Bukti analisis data menjadi informasi
dianalisis diubah menjadi informasi mendukung asuhan pasien
mendukung asuhan pasien. (D,W
W  Kepala bidang/divisi
dianalisis diubah menjadi informasi mendukung manajemen rumah sakit
mendukung manajemen rumah
sakit. (D,W) W  Direktur
dianalisis diubah menjadi informasi mendukung program manajemen mutu
mendukung program manajemen
mutu. (D,W) W  Komite/Tim PMKP
dianalisis diubah menjadi informasi mendukung pendidikan dan pelatihan
mendukung pendidikan dan
pelatihan. (D,W) W  Kepala/staf SIM-RS
 Kepala unit penelitian klinis
 Pendidik klinis
Standar MIRM 6
Penyampaian data dan informasi secara tepat waktu dalam format yang memenuhi harapan pengguna
dan dengan frekuensi yang dikehendaki.
1. Data dan informasi disampaikan D Bukti pelaksanaan penyampaian informasi
sesuai kebutuhan pengguna (D,W) sesuai kebutuhan pengguna
W  Direktur
 PPA
2. Pengguna menerima data dan D Bukti penerimaan data dan informasi
informasi dalam format yang dalam format sesuai kebutuhan
sesuai dengan yang dibutuhkan
 PPA
3. Pengguna menerima data dan D Bukti data dan informasi diterima tepat
informasi tepat waktu. (D,W) waktu
W  Direktur

 PPA
4. Staf pengolah data memiliki hak W Kepala SIM-RS
akses ke data dan informasi  Staf SIM-RS
yang dibutuhkan sesuai dengan
tanggung jawabnya. (W,S) S Peragaan proses pengolahan data
Standar MIRM 7
Rumah sakit mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta riset dan manajemen melalui penyediaan
informasi yang tepat waktu dari sumber data terkini.
1. Rumah sakit menyediakan fasilitas D Bukti daftar dan bahan referensi terkini
untuk mendapatkan informasi yang mendukung asuhan pasien
ilmiah terkini dan informasi lain
secara tepat waktu untuk O Lihat fasilitas internet/perpustakaan
mendukung asuhan pasien.
(D,O,W) W  PPA
 Staf terkait
untuk mendapatkan Informasi yang mendukung pendidikan klinis
mendukung pendidikan klinik.
(D,O,W) W  Pendidik klinis
 Staf terkait
untuk mendapatkan informasi yang mendukung penelitian klinis
mendukung penelitian. (D,O,W)
W  Peneliti klinis
internet untuk mendapatkan yang mendukung manajemen
informasi ilmiah terkini dan
informasi lain secara tepat waktu O Lihat fasilitas internet/perpustakaan
untuk mendukung manajemen
(D,O,W) W  Pimpinan RS
MANAJEMEN REKAM MEDIS
Standar MIRM 8
Rumah sakit menyelenggarakan pengelolaan rekam medis terkait asuhan pasien sesuai dengan
1. Terdapat unit kerja yang R Penetapan unit kerja yang mengelola
mengelola rekam medis yang rekam medis meliputi:
memiliki regulasi dan program 1) Pedoman Pengorganisasian
untuk mengelola rekam medis 2) Pedoman Pelayanan Rekam Medis
sesuai dengan peraturan meliputi:
perundangan-undangan. (R)  nakes yang punya akses ke
berkas rekam medis (MIRM 9),
termasuk upaya mencegah
akses bagi yang tidak berhak
(MIRM 11)
 standar kode diagnosis,
kode tindakan, definisi,
simbol dan singkatan (MIRM
12)

 setiap pasien memiliki satu
nomor rekam medis (MIRM 13)
 manajemen data yang
meliputi butir a) sampai
dengan c)
3) Program unit
2. Organisasi pengelola rekam medis D Bukti penetapan pimpinan unit rekam
dipimpin tenaga rekam medis medis
yang memiliki kompetensi dan
kewenangan mengelola rekam W Kepala Unit Rekam Medis
medis sesuai dengan peraturan
perundangan-undangan. (D, W)
3. Tersedia tempat penyimpanan D Bukti daftar inventaris sarana dan
rekam medis yang menjamin prasarana ruang penyimpanan rekam
keamanan dan kerahasiaan medis
rekam medis. (D,O,W)
O Lihat ruang penyimpanan rekam medis
W Staf rekam medis

Standar MIRM 9
Setiap pasien memiliki rekam medis yang formatnya selalu diperbaharui (terkini).
1. Terdapat regulasi yang R Regulasi tentang penetapan tenaga
menetapkan tenaga kesehatan kesehatan yang memiliki hak akses ke
yang mempunyai hak akses pada rekam medis, termasuk penetapan evaluasi
berkas rekam medis. ( R ) dan pembaharuan rekam medis
2. Berkas rekam medis tersedia bagi D Bukti form rekam medis pasien rawat jalan
semua profesional pemberi asuhan dan rawat inap
(PPA) sesuai dengan regulasi
rumah sakit. (D,O) (lihat juga AP 1) O Lihat rekam medis pasien rawat jalan dan
rawat inap
3. Terdapat bukti bahwa form rekam D Bukti pelaksanaan evaluasi form rekam
medis dievaluasi dan diperbaharui medis, dan rekam medis yang diperbaharui
(terkini) sesuai dengan kebutuhan (terkini)
dan secara periodik. (D,O,W)
O Lihat form rekam medis yang sudah
diperbaharui (terkini)
W  PPA/Staf klinis
4. Rekam medis pasien terisi dengan D Bukti tentang rekam medis pasien terisi
lengkap dan dengan tulisan yang dengan lengkap dan dengan tulisan
dapat dibaca. (D,O) yang dapat dibaca
O Lihat rekam medis pasien

Standar MIRM 10
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang retensi rekam medis.
1. Terdapat regulasi tentang jangka R Regulasi tentang penetapan jangka waktu T
L
waktu penyimpanan berkas rekam penyimpanan berkas rekam medis pasien
medis pasien, serta data dan
informasi lainnya terkait dengan
pasien. (R)
2. Dalam rentang waktu penyimpanan 0 Lihat tempat penyimpanan berkas rekam
berkas rekam medis, Rumah Sakit medis
menjamin keamanan dan
kerahasiaan rekam medis W Kepala unit/Staf rekam medis
(O,W)
3. Dokumen, data dan informasi D 1) Bukti pelaksanaan pemusnahan
dalam bentuk berkas dimusnahkan 2) berkas rekam medis

setelah melampaui periode waktu 3) Bukti berita acara pemusnahan
penyimpanan sesuai peraturan
perundangan (D,W) W  Kepala unit/staf rekam medis
 Tim pemusnahan
Standar MIRM 11
Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses dan penggunaan
yang tidak berhak.
1. Terdapat regulasi yang ditetapkan R Regulasi tentang penetapan
untuk mencegah akses pencegahan akses penggunaan rekam
penggunaan rekam medis bentuk medis bentuk kertas dan atau elektronik
kertas dan atau elektronik tanpa tanpa izin
izin. (R)
2. Rekam medis dalam bentuk kertas O 1) Lihat tempat penyiimpanan
dan atau elektronik dilindungi dari berkas rekam medis
kehilangan dan kerusakan. (O,W) 2) Lihat sistem IT, software dan
(lihat juga ARK.4.1) hardware rekam medis
W  Staf klinis
3. Rekam medis dalam bentuk kertas D Bukti pelaksanaan perlindungan rekam
dan atau elektronik dilindungi dari medis dari gangguan dan akses serta
gangguan dan akses serta penggunaan yang tidak sah
penggunaan yang tidak sah.
(D,S,W) S Peragaan pelaksanaan perlindungan
W Kepala unit/staf rekam medis

4. Ruang dan tempat penyimpanan O Lihat ruang dan tempat penyimpanan
berkas rekam medis menjamin rekam medis
perlindungan terhadap akses dari
yang tidak berhak. (O,W) W Kepala unit/staf rekam medis
Standar MIRM 12
Rumah sakit menetapkan standar kode diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol, singkatan, dan
artinya.
1. Ada regulasi tentang Standardisasi R Regulasi tentang penetapan standar kode
kode diagnosis, kode diagnosis, kode tindakan, definisi, simbol
prosedur/tindakan, definisi, simbol dan singkatan, serta monitor
yang digunakan dan yang tidak pelaksanaannya
boleh digunakan, singkatan yang
digunakan dan yang tidak boleh
digunakan, serta dimonitor
pelaksanaannya. (R)
2. Ketentuan tersebut dilaksanakan D Bukti tentang pelaksanaan dan evaluasi
dan dievaluasi. (D,W)
W  Kepala unit rekam medis
Standar MIRM 13
Rumah sakit menyediakan rekam medis untuk setiap pasien.
1. Ada regulasi bahwa, setiap pasien R Regulasi tentang penetapan setiap pasien
memiliki RM dengan satu nomor memiliki rekam medis dengan satu nomor
RM sesuai dengan sistem rekam medis sesuai dengan sistem
penomoran unit, pengaturan penomoran unit
urutan berkas RM, baik untuk
rawat jalan, rawat inap, gawat
darurat dan pemeriksaan
penunjang (R)

2. Rekam medis pasien digunakan D Bukti dalam rekam medis berisi hasil
untuk mencatat hasil asesmen, asesmen, rencana asuhan dan
rencana asuhan dan perkembangan kondisi pasien
perkembangan kondisi pasien
(D,O) O Lihat rekam medis pasien
3. Ada bukti rekam medis pasien D Bukti rekam medis pasien
menggunakan satu unit menggunakan satu unit penomoran
penomoran RM untuk setiap
pasien (D,W,O) O Lihat rekam medis pasien
W  Kepala unit/staf rekam medis

 Pasien/keluarga
4. Rekam medis pasien tersedia D Bukti tersedianya rekam medis rawat jalan,
untuk rawat jalan, rawap inap, rawat inap, IGD, penunjang
gawat darurat, dan pemeriksaan
penunjang (D,O) O Lihat ketersediaan rekam medis
5. Berkas RM pasien tersusun D Bukti berkas rekam medis tersusun
sesuai regulasi. (D,O) (lihat juga sesuai regulasi
AP)
O Lihat susunan berkas rekam medis
Standar MIRM 13.1
Rekam medis pasien memuat informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien,
mendukung diagnosis, justifikasi pengobatan, dokumen pemeriksaan dan hasil pengobatan serta
meningkatkan kesinambungan asuhan diantara PPA termasuk manajer pelayanan pasien (MPP).
1. Ada regulasi tentang isi spesifik R Regulasi tentang penetapan isi spesifik
dari berkas rekam medis pasien dari berkas rekam medis pasien dalam
ditentukan oleh rumah sakit untuk Pedoman Rekam Medis Rumah Sakit
kesinambungan asuhan oleh PPA.
(R)
2. Rekam medis berisi informasi yang D Bukti dalam rekam medis berisi identifikasi
memadai untuk mengidentifikasi pasien
pasien. (D,O)
O Lihat berkas Rekam Medis pasien
3. Rekam medis berisi informasi yang D Bukti dalam rekam medis berisi informasi
memadai untuk mendukung yang mendukung diagnosis
diagnosis. (D,O)
O Lihat Rekam Medis pasien
4. Rekam medis berisi informasi D Bukti dalam rekam medis berisi informasi
yang memadai untuk memberi yang memadai untuk memberi justifikasi
justifikasi asuhan dan asuhan dan pengobatan
pengobatan. (D,O)
5. Rekam medis berisi informasi yang D Bukti dalam rekam medis berisi pemberian
memadai untuk dan hasil pengobatan
mendokumentasikan pemberian
dan hasil pengobatan. (D,O) O Lihat rekam medis pasien
6. Aktivitas manajer pelayanan D Bukti pencatatan kegiatan MPP dalam
pasien dicatat dalam rekam rekam medis
medis. (MPP) (D,O,W)
Standar MIRM 13.1.1
Rekam medis setiap pasien gawat darurat memuat jam kedatangan, ringkasan kondisi pasien saat
keluar dari gawat darurat dan instruksi tindak lanjut asuhan.
Maksud dan Tujuan MIRM 13.1.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 13.1.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang RM pasien R Regulasi tentang penetapan rekam
gawat darurat yang memuat waktu medis pasien gawat darurat
kedatangan dan keluar pasien,

ringkasan kondisi pasien saat
keluar dari gawat darurat dan
instruksi tindak lanjut asuhan. (R)
2. Rekam medis pasien gawat darurat D Bukti dalam rekam medis gawat
memuat waktu kedatangan dan darurat memuat asesmen, rencana
keluar unit pelayanan gawat asuhan dan perkembangan kondisi
darurat. (D,O) pasien
O
Lihat rekam medis pasien
3. Rekam medis pasien gawat darurat D Bukti dalam rekam medis gawat darurat
memuat ringkasan kondisi pasien memuat ringkasan kondisi pasien saat
saat keluar dari unit pelayanan keluar dari unit pelayanan gawat darurat
gawat darurat. (D,O)
W  PPA/Staf klinis IGD

4. Rekam medis pasien gawat darurat D Bukti dalam rekam medis gawat darurat
memuat instruksi tindak lanjut memuat instruksi tindak lanjut asuhan
asuhan. (D,O)
Standar MIRM 13.2
Regulasi rumah sakit mengidentifikasi mereka yang berhak untuk mengisi rekam medis pasien dan
menentukan isi rekam medis dan format rekam medis.
1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang penetapan individu yang
individu yang berwenang mengisi berwenang mengisi rekam medis dan
RM memahami cara melakukan memahami cara melakukan koreksi
koreksi (R)
2. Ada bukti yang mengisi RM hanya D Bukti dalam rekam medis hanya diisi oleh
individu yang mendapat otoritas individu yang mendapat otoritas
untuk mengisi rekam medis. (D,
W) O Lihat rekam medis pasien
3. Ada bukti individu yang berwenang D Bukti dalam rekam medis tentang
mengisi RM memahami cara pelaksanaan koreksi
melakukan koreksi. (W,O)
W  PPA/Staf klinis
Standar MIRM 13.3
Setiap PPA yang mengisi rekam medis menulis identitas setelah pencatatan dibuat.
1. Pada setiap pengisian rekam medis D Bukti PPA yang mengisi rekam medis
dapat diidentifikasi dengan jelas mencantumkan nama dan tanda tangan
PPA yang mengisi. (D,O)
2. Tanggal dan jam pengisian rekam D Bukti dalam rekam medis ada tanggal,
medis dapat diidentifikasi. (D,O) dan jam pengisian

Standar MIRM 13.4
1. Rumah sakit menetapkan individu R Regulasi tentang penetapan tim review
atau tim yang melakukan review rekam medis, termasuk pedoman kerja dan
rekam medis secara berkala. (R) program untuk melaksanakan review
rekam medis secara berkala
2. Rekam medis pasien direview D Bukti pelaksanaan review rekam medis
secara berkala. (D,W) secara berkala

W Ketua/anggota tim reviewer
3. Review menggunakan sampel yang D Bukti pelaksanaan perhitungan besar
mewakili. (D,W) sample

4. Fokus review adalah pada D Bukti pelaksanaan review fokus pada
ketepatan waktu, keterbacaan dan ketepatan waktu, keterbacaan dan
kelengkapan rekam medis. (D,W) kelengkapan rekam medis

5. Proses review termasuk isi rekam D Bukti pelaksanaan review sesuai
medis harus sesuai dengan peraturan perundangan-undangan
peraturan dan perundang-
undangan. (D, W) W Ketua/anggota tim reviewer
6. Proses review termasuk rekam D Bukti pelaksanaan review meliputi rekam
medis pasien yang masih dirawat medis pasien yang masih dirawat dan
dan pasien yang sudah pulang. pasien yang sudah pulang
(D, W)
Ketua/anggota tim reviewer
W
7. Hasil review dilaporkan secara D 1) Bukti laporan hasil review
berkala kepada Direktur rumah 2) Bukti pengiriman laporan review ke
sakit. (D,W) Dir. RS
W  Pimpinan RS
 Ketua/anggota tim reviewer
Standar MIRM 14
Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga
1. Ada regulasi mengenai privasi dan R Regulasi tentang privasi dan kerahasiaan
kerahasiaan informasi terkait data informasi terkait data pasien dan hak
pasien hak akses terhadap isi akses pasien terhadap isi rekam medis
rekam medis berdasarkan
(R)
2. Ada bukti regulasi dilaksanakan. D 1) Bukti pelaksanaan pelaksanaan privasi
(D, W) dan kerahasiaan informasi
2) Bukti tentang hak akses
pasien terhadap isi rekam
medis

3. Kepatuhan pelaksanaan regulasi D Bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan
dimonitor. (D,W) terhadap regulasi

Standar MIRM 15
Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk semua pasien rawat inap.
1. Ringkasan pulang memuat riwayat D Bukti form ringkasan pulang memuat
kesehatan, pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan diagnostik. (D,W) pemeriksaan diagnostik (sesuai ARK 4.2
ep 1)
W  DPJP
2. Ringkasan pulang memuat indikasi D Bukti form ringkasan pulang memuat

pasien dirawat inap, diagnosis dan indikasi pasien dirawat inap, diagnosis dan
komorbiditas lain. (D,W) komorbiditas lain (sesuai ARK 4.2 ep.2)
W  DPJP
prosedur terapi dan tindakan tindakan diagnostik dan prosedur terapi
yang telah dikerjakan. (D,W) yang telah dikerjakan (sesuai ARK 4.2
ep.3)
W  DPJP
4. Ringkasan pulang memuat obat D Bukti form ringkasan pulang memuat obat
yang diberikan, termasuk obat yang diberikan, termasuk obat setelah
setelah pasien keluar rumah sakit. pasien keluar rumah sakit (sesuai ARK 4.2
(D,W) EP 4)
W  DPJP
5. Ringkasan pulang memuat kondisi D Bukti form ringkasan pulang memuat
kesehatan pasien (status present) kondisi kesehatan pasien (status present)
saat akan pulang rumah sakit. saat akan pulang rumah sakit (sesuai ARK
(D,W) 4.2 ep.5)
W  DPJP
instruksi tindak lanjut, serta instruksi tindak lanjut, sudah dijelaskan dan
dijelaskan dan ditanda tangan oleh ditanda tangan oleh pasien dan keluarga
pasien dan keluarga. (D,W) (sesuai ARK 4.2 ep.6)
W  DPJP

PROGRAM NASIONAL (PROGNAS)
SASARAN 1 : PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU DAN BAYI SERTA PENINGKATAN KESEHATAN IBU DAN BAYI
Maksud dan Tujuan Standar 1, Standar 1.1 dan Standar 1.2 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit dalam melaksanakan program PONEK sesuai dengan pedoman PONEK yang berlaku, dengan
langkah-langkah pelaksanaan sebagai berikut:
a) melaksanakan dan menerapkan standar pelayanan perlindungan ibu dan bayi secara terpadu dan
paripurna.
b) mengembangkan kebijakan dan SPO pelayanan sesuai dengan standar
c) meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan ibu dan bayi termasuk kepedulian terhadap ibu dan bayi.
d) meningkatkan kesiapan rumah sakit dalam melaksanakan fungsi pelayanan obstetrik dan neonatus
termasuk pelayanan kegawat daruratan (PONEK 24 jam)
e) meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai model dan pembina teknis dalam pelaksanaan IMD dan
pemberian ASI Eksklusif
f) meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai pusat rujukan pelayanan kesehatan ibu dan bayi bagi sarana
pelayanan kesehatan lainnya.
g) meningkatkan fungsi rumah sakit dalam Perawatan Metode Kangguru (PMK) pada BBLR.
h) melaksanakan sistem monitoring dan evaluasi pelaksanaan program RSSIB 10 langkah menyusui dan
peningkatan kesehatan ibu
i) ada regulasi rumah sakit yang menjamin pelaksanaan PONEK 24 jam, meliputi pula pelaksanaan rumah
sakit sayang ibu dan bayi, pelayanan ASI eksklusif (termasuk IMD), pelayanan metode kangguru, dan
SPO Pelayanan Kedokteran untuk pelayanan PONEK (lihat juga PAP 3.1)
j) dalam rencana strategis (Renstra), rencana kerja anggaran (RKA) rumah sakit, termasuk upaya
peningkatan pelayanan PONEK 24 jam
k) tersedia ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan untuk PONEK antara lain rawat gabung
l) pembentukan tim PONEK
m) tim PONEK mempunyai program kerja dan bukti pelaksanaannya
n) terselenggara pelatihan untuk meningkatan kemampuan pelayanan PONEK 24 jam, termasuk stabilisasi
sebelum dipindahkan
o) pelaksanaan rujukan sesuai peraturan perundangan
p) pelaporan dan analisis meliputi :
 angka keterlambatan operasi operasi section caesaria (SC) ( > 30 menit)
 angka keterlambatan penyediaan darah ( > 60 menit)
 angka kematian ibu dan bayi
 kejadian tidak dilakukannya inisiasi menyusui dini (IMD) pada bayi baru lahir
Standar 1
Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24 jam di rumah sakit beserta monitoring dan evaluasinya.
Elemen Penilaian Standar 1 Telusur Skor
1. Ada regulasi rumah sakit R 1) Regulasi tentang pelaksanaan PONEK 24 jam
tentang pelaksanaan PONEK 24 2) Program PONEK
jam di rumah sakit dan ada
rencana kegiatan PONEK dalam
perencanaan rumah sakit. (R)
2. Ada bukti keterlibatan D Bukti rapat tentang penyusunan kegiatan PONEK
yang
pimpinan rumah sakit di dalam melibatkan Pimpinan RS
menyusun kegiatan PONEK. W
(D,W)  Direktur RS
 Ketua/anggota tim PONEK
3. Ada bukti upaya peningkatan D Bukti pelaksanaan peningkatan kesiapan rumah sakit
kesiapan rumah sakit dalam PONEK 24 jam, antara lain berupa:
melaksanakan fungsi pelayanan 1) Daftar jaga PPA di IGD
obstetrik dan neonatus 2) Daftar jaga staf di kamar operasi
termasuk pelayanan kegawat 3) Daftar jaga staf di kamar bersalin
daruratan (PONEK 24 Jam).
(D,W) W  Ketua/anggota tim PONEK
 PPA

4. Ada bukti pelaksanaan rujukan D 1) Bukti laporan pelaksanaan rujukan ke
dalam rangka PONEK (lihat fasilitas pelayanan kesehatan
juga ARK 5). (D,W) 2) Bukti daftar pasien PONEK yang dirujuk
3) Bukti kerjasama dengan fasilitas
pelayanan kesehatan rujukan
W  Ketua/anggota tim PONEK

5. Ada bukti pelaksanaan sistem D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi program
monitoring dan evaluasi rumah sakit sayang ibu dan bayi (RSSIB), meliputi:
program rumah sakit sayang 1) instrumen penilaian
ibu dan bayi (RSSIB). (D,W) 2) bukti pelaksanaan pengisian instrumen penilaian

6. Ada bukti pelaporan dan D Bukti analisis pengukuran mutu dan laporannya
analisis yang meliputi 1 sampai
dengan 4 di maksud dan W  Ketua/anggota Tim PONEK
tujuan. (D,W)  Komite/Tim PMKP
Standar 1.1
Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk penyelenggaraan pelayanan PONEK.
Elemen Penilaian Standar 1.1 Telusur Skor
1. Ada bukti terbentuknya tim R 1) Regulasi tentang penetapan Tim PONEK
PONEK dan program kerjanya. dilengkapi dengan uraian tugasnya
(R) 2) Program kerja Tim PONEK
2. Ada bukti pelatihan pelayanan D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang pelayanan
PONEK. (D,W) PONEK oleh narasumber yang kompeten
W  Ketua/anggota Tim PONEK

 Kepala diklat
3. Ada bukti pelaksanaan program D Laporan pelaksanaan program Tim PONEK
tim PONEK. (D,W)
W Ketua/anggota Tim PONEK
4. Tersedia ruang pelayanan yang D 1) Denah ruangan
memenuhi persyaratan untuk 2) Daftar inventaris, fasilitas dan sarana
PONEK. (D,O,W) ruang pelayanan PONEK
O Lihat ruang pelayanan IGD, kamar bersalin, ruang

nifas, ruang perinatologi, kamar operasi, ruang ante
natal care (ANC)
W  Ketua/anggota Tim PONEK

 Kepala/staf ruangan
Standar 1.2
Rumah sakit melaksanakan pelayanan rawat gabung, mendorong pemberian ASI ekslusif, melaksanakan
edukasi dan perawatan metode kangguru pada bayi berat badan lahir rendah (BBLR).
1. Terlaksananya rawat gabung. O Lihat pelaksanaan pelayanan rawat gabung
(O,W)
 Pasien/keluarga
2. Ada bukti RS melaksanakan O  Lihat pelaksanaan pelayanan IMD
IMD dan mendorong  Lihat pemberian edukasi tentang IMD dan
pemberian ASI Ekslusif. (O,W) edukasi ASI eksklusif dalam rekam medis
 Lihat ketersediaan materi edukasi tentang IMD
dan ASI eksklusif

W  Kepala/staf unit pelayanan
 PPA/staf klinis
 Pasien/keluarga
3. Ada bukti pelaksanaan edukasi D 1) Bukti pelaksanaan asuhan PMK dalam RM pasien
dan perawatan metode 2) Bukti pemberian edukasi tentang
kangguru (PMK) pada bayi perawatan metode kanguru (PMK) dalam
berat badan lahir rendah rekam medis
(BBLR).(D,O,W) 3) Materi edukasi PMK
O
 Lihat pelaksanaan pelayanan PMK di
unit PMK/peritanologi
 Lihat pemberian edukasi tentang PMK dalam
rekam medis
 Lihat ketersediaan materi edukasi tentang PMK
W
 PPA/staf klinis
 Pasien/keluarga
SASARAN II: PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS
Standar 2
Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan Standar 2 : Lihat SNARS 1
1. Adanya regulasi rumah sakit R Regulasi tentang pelayanan penanggulangan
dan dukungan penuh HIV/AIDS
manajemen dalam pelayanan
penanggulangan HIV/AIDS. (R)
2. Pimpinan rumah sakit D Bukti rapat tentang penyusunan program pelayanan
berpartisipasi dalam menyusun penanggulangan HIV/AIDS yang melibatkan
rencana pelayanan Pimpinan RS
penanggulangan HIV/AIDS.
(D,W) W  Direktur RS
 Ketua/anggota tim HIV/ AIDS
3. Pimpinan rumah sakit D Bukti keterlibatan pimpinan RS dalam pelaksanaan
berpartisipasi dalam program penanggulangan HIV/AIDS yang melibatkan
menetapkan keseluruhan pimpinan RS antara lain meliputi:
proses/mekanisme dalam 1) Ketersediaan anggaran program
pelayanan penanggulangan penanggulangan HIV/AIDS (pelatihan, fasilitas,
HIV/AIDS termasuk APD)
pelaporannya. (D,W) 2) Bukti laporan pelaksanaan
program penanggulangan
W HIV/AIDS
 Direktur/Kepala bidang/divisi
 Ketua/anggota Tim HIV/ AIDS
4. Terbentuk dan berfungsinya D 1) Bukti penetapan Tim HIV/AIDS dilengkapi
Tim HIV/AIDS rumah sakit dengan uraian tugasnya
(D,W) 2) Program kerja Tim HIV/AIDS
3) Bukti laporan pelaksanaan kegiatan Tim HIV/ AIDS
W Ketua/anggota Tim HIV/AIDS

5. Terlaksananya pelatihan untuk D Bukti pelaksanaan pelatihan pelayanan HIV/AIDS
meningkatkan kemampuan oleh narasumber yang kompeten
teknis Tim HIV/AIDS sesuai
standar. (D,W) W  Ketua/anggota Tim HIV/AIDS
 Kepala diklat

6. Terlaksananya fungsi rujukan D 1) Bukti laporan pelaksanaan rujukan ke
HIV/AIDS pada rumahsakit fasilitas pelayanan kesehatan
sesuai dengan kebijakan 2) Bukti daftar pasien HIV/AIDS yang dirujuk
yang berlaku. (D) 3) Bukti kerjasama dengan fasilitas
pelayanan kesehatan rujukan
7. Terlaksananya pelayanan D Bukti laporan pelaksanaan pelayanan yang meliputi
VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA VCT,ART, PMTCT, IO, ODHA dengan factor risiko IDU,
dengan faktor risiko IDU, penunjang
penunjang
sesuai dengan kebijakan. (D)
SASARAN III: PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TUBERKULOSIS
Standar 3
Rumah sakit melaksanakan program penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit beserta monitoring dan
evaluasinya melalui kegiatan:
a) promosi kesehatan;
b) surveilans tuberkulosis;
c) pengendalian faktor risiko;
d) penemuan dan penanganan kasus tuberkulosis;
e) pemberian kekebalan; dan
f) pemberian obat pencegahan.
Maksud dan Tujuan Standar 3, standar 3.1, standar 3.2, Standar 3.3 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit dalam melaksanakan penanggulangan tubekulosis melalui kegiatan yang meliputi:
a) Promosi kesehatan yang diarahkan untuk meningkatkan pengetahuan yang benar dan komprehensif
mengenai pencegahan penularan, penobatan , pola hidup bersih dan sehat (PHBS) sehingga terjadi
perubahan sikap dan perilaku sasaran yaitu pasien dan keluarga, pengunjung serta staf rumah sakit
b) Surveilans tuberkulosis, merupakan kegiatan memperoleh data epidemiologi yang diperlukan dalam
sistem informasi program penanggulangan tuberkulosis, seperti pencatatan dan pelaporan tuberkulosis
sensitif obat, pencatatan dan pelaporan tuberkulosis resistensi obat.
c) Pengendalian faktor risiko tuberkulosis, ditujukan untuk mencegah, mengurangi penularan dan kejadian
penyakit tuberkulosis, yang pelaksanaannya sesuai dengan pedoman pengendalian pencegahan infeksi
tuberkulosis di rumah sakit pengendalian faktor risiko tuberkulosis, ditujukan untuk mencegah,
mengurangi penularan dan kejadian penyakit tuberkulosis, yang pelaksanaannya sesuai dengan pedoman
pengendalian pencegahan infeksi tuberkulosis di rumah sakit
d) Penemuan dan penanganan kasus tuberkulosis
Penemuan kasus tuberkulosis dilakukan melalui pasienyang datang kerumah sakit, setelah pemeriksaan,
penegakan diagnosis, penetapan klarifikasi dan tipe pasien tuberkulosis. Sedangkan untuk penanganan
kasus dilaksanakan sesuai tata laksana pada pedoman nasional pelayanan kedokteran tuberkulosis dan
standar lainnya sesuai dengan peraturanperundang-undangan.
e) Pemberian kekebalan
Pemberian kekebalan dilakukan melalui pemberian imunisasi BCG terhadap bayi dalam upaya penurunan
risiko tingkat pemahaman tuberkulosis sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
f) Pemberian obat pencegahan
Pemberian obat pencegahan selama 6 (enam) bulan yang ditujukan pada anak usia dibawah 5 (lima)
tahun yang kontak erat dengan pasien tuberkulosisi aktif; orang dengan HIV dan AIDS (ODHA) yang tidak
terdiagnosa tuberkulosis; pupulasi tertentu lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.
Kunci keberhasilan penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit adalah ketersediaan tenaga-tenaga
kesehatan yang sesuai kompetensi, prasarana, sarana dan manajemen yang handal.
1. Ada regulasi rumah sakit R 1) Regulasi tentang pelaksanaan penanggulangan
tentang pelaksanaan tuberkulosis
penanggulangan tuberkulosis 2) Program tentang penanggulangan
di rumah sakit dan ada tuberkulosis dengan strategi DOTS
rencana kegiatan
penanggulangan tuberkulosis
dengan strategi DOTS dalam
perencanaan
rumah sakit. (R)
2. Pimpinan rumah sakit D Bukti keterlibatan pimpinan RS dalam
berpartisipasi dalam pelaksanaan program pelayanan tuberkulosis
menetapkan keseluruhan yang melibatkan pimpinan RS antara lain
proses/mekanisme dalam meliputi:
program pelayanan 1) Ketersediaan anggaran program
tuberkulosis termasuk pelayanan tuberkulosis (pelatihan, fasilitas,
pelaporannya. (D,W) APD)

2) Bukti laporan pelaksanaan program pelayanan
tuberkulosis

W  Direktur/Kepala bidang/divisi
 Ketua/anggota Tim Tuberkulosis
3. Ada bukti upaya pelaksanaan D 1) Bukti laporan pelaksanaan edukasi upaya
promosi kesehatan tentang promosi kesehatan tentang tuberkulosis
tuberkulosis. (D,W) 2) Bukti materi edukasi tentang upaya
promosi kesehatan tentang tuberkulosis
W  Ketua/anggota DOTS TB
 Ketua/staf PKRS
4. Ada bukti pelaksanaan D 1) Bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis
surveilans tuberkulosis dan 2) Bukti laporan data surveilans tuberkulosis
pelaporannya. (D,W) sesuai dengan PPI 6
W  Ketua/anggota Tim DOTS TB

 IPCN
5. Ada bukti pelaksanaan upaya D Bukti pelaksanaan tentang pemberian vaksinasi atau
pencegahan tuberkulosis obat pencegahan meliputi :
melalui pemberian kekebalan 1) daftar pasien yang diberikan vaksinasi atau
dengan vaksinasi atau obat obat pencegahan tuberkulosis
pencegahan. (D,W) 2) daftar vaksin atau obat pencegahan
tuberkulosis yang telah digunakan

 Kepala/staf unit Farmasi
 Kepala/staf unit pelayanan terkait
 Pasien/keluarga
Standar 3.1
Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk penyelenggaraan pelayanan dan penanggulangan tuberkulosis.
1. Ada bukti terbentuknya tim R 1) Regulasi tentang penetapan tim DOTS TB
DOTS dan program kerjanya. (R) dan uraian tugasnya
2) Program Kerja Tim DOTS TB
2. Ada bukti pelatihan pelayanan D Bukti pelaksanaan pelatihan pelayanan pelayanan dan
dan upaya penanggulangan penanggulangan tuberkulosis oleh narasumber yang
tuberkulosis. (D,W) kompeten

 Kepala diklat
3. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti laporan pelaksanaan program kerja Tim
tim DOTS. (D,W) DOTS TB
W Ketua/anggota Tim DOTS TB

4. Ada bukti pelaksanaan sistem D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi program
monitoring dan evaluasi pelayanan DOTS TB
program penanggulangan
tuberkulosis. (D,W) W  Ketua/anggota Tim DOTS TB
5. Ada bukti pelaporan dan D Bukti laporan dan hasil analisis kegiatan
analisis yang meliputi a) sampai pelayanan DOTS TB
dengan f) di maksud dan
tujuan. (D,W) W  Ketua/anggota Tim DOTS TB
Standar 3.2
Rumah sakit menyediakan sarana dan prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai peraturan perundang-
undangan.

1. Tersedia ruang pelayanan rawat O Lihat ruang rawat jalan/poli tuberkulosis yang
jalan yang memenuhi pedoman memenuhi prinsip PPI TB
infeksi tuberkulosis. (O,W) W  Ketua/anggota tim DOTS TB
 IPCN
2. Bila rumah sakit memberikan O Lihat ruang rawat inap tuberkulosis yang memenuhi
pelayanan rawat inap bagi prinsip PPI TB (air borne disease)
pasien tuberkulosis paru
dewasa maka rumah sakit W  Ketua/anggota Tim DOTS TB
harus memiliki ruang rawat  Kepala/stafrawat inap
inap yang memenuhi pedoman  IPCN
infeksi tuberkulosis. (O,W)
3. Tersedia ruang pengambilan O Lihat ruang pengambilan spesimen sputum
spesimen sputum yang yang memenuhi prinsip PPI TB
memenuhi pedoman
pencegahan dan pengendalian W  Ketua/anggota Tim DOTS TB
infeksi tuberkulosis. (O,W)  Kepala/staf laboratorium
 IPCN
4. Tersedia ruang laboratorarium O Lihat ruang laboratorium untuk pemeriksaan sputum
tuberkulosis yang memenuhi BTA yang memenuhi prinsip PPI TB
pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi W  Ketua/anggota tim DOTS TB
tuberkulosis. (O,W)  Kepala/staf laboratorium
 IPCN
Standar 3.3
Rumah sakit telah melaksanakan pelayanan tuberkulosis dan upaya pengendalian faktor risiko tuberkulosis
sesuai peraturan perundang-undangan.
1. Rumah sakit memiliki panduan R Panduan Praktik Klinis Tuberkulosis
praktik klinis tuberkulosis. (R)
2. Ada bukti kepatuhan staf medis D Bukti kepatuhan staf medis terhadap PPK
terhadap panduan praktik klinis
tuberkulosis. (D,O,W) O Tuberkulosis Lihat RM pasien
W  Ketua/anggota tim DOTS TB

 Komite/Tim PMKP
 Komite Medis
 DPJP
 PPA lainnya
 Pasien/keluarga
3. Terlaksana proses skrining D 1) Bukti pelaksanaan skrining pasien tuberkulosis
pasien tuberkulosis saat di bagian pendaftaran
pendaftaran. (D,O,W) 2) Bukti form skrining
O Lihat pelaksanaan proses skrining pasien

Tuberkulosis di bagian pendaftaran
W  Petugas pendaftaran/admisi
 Pasien/ keluarga
4. Ada bukti staf mematuhi O 1) Lihat kepatuhan staf dalam penggunaan APD
penggunaan alat pelindung diri di unit pelayanan pasien tuberkulosis (Rawat
(APD) saat kontak dengan Inap, Rawat Jalan, Laboratorium, saat transfer
pasien atau specimen. (O,W) pasien)
2) Lihat ketersediaan APD di unit pelayanan
pasien tuberkulosis (Rawat Inap, Rawat Jalan,
IGD, Radiologi, Laboratorium)
W
 PPA
 Staf klinis

5. Ada bukti pengunjung O 1) Lihat kepatuhan pengunjung dalam penggunaan
mematuhi penggunaan alat APD di unit pelayanan pasien tuberkulosis
pelindung diri (APD) saat (Rawat Inap, Rawat Jalan)
kontak dengan pasien. (O,W) 2) Lihat ketersediaan APD untuk pengunjung di unit
pelayanan pasien Tuberkulosis (Rawat Inap,
Rawat Jalan)
W  Pasien/Keluarga
 Pengunjung RS
 Staf klinis
SASARAN IV: PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA
Standar 4
Rumah sakit menyelenggarakan pengendalian resistensi antimikroba sesuai peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan Standar 4 : Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi dan program R 1) Regulasi tentang pengendalian
tentang pengendalian resistensi resistensi antimikroba di RS
antimikroba di rumah sakit 2) Program tentang pengendalian
sesuai peraturan perundang- resistensi antimikroba (PPRA)
undangan.(R)
2. Ada bukti pimpinan rumah sakit D 1) Bukti pelaksanaan rapat tentang
terlibat dalam menyusun penyusunan program melibatkan pimpinan
program. (D,W) RS
2) Bukti program PRA-RS yang
sudah disetujui/ditanda tangani
W Direktur
 Direktur
 Komite/Tim PPRA
3. Ada bukti dukungan anggaran D Bukti tersedianya anggaran operasional PPRA
operasional, kesekretariatan,
sarana prasarana untuk Lihat kantor sekretariat Komite/Tim PPRA
menunjang kegiatan fungsi, dan O yang dilengkapi sarana kantor dan ATK
tugas organisasi PPRA. (D,O,W)
W Komite/Tim PPRA
4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
pengendalian penggunaan penggunaan antibiotik sebagai terapi profilaksis
antibiotik terapi dan profilaksis pembedahan pada seluruh proses asuhan
pembedahan pada seluruh pasien
proses asuhan pasien.
(D,O,W) O  Lihat pemberian antibiotik profilaksis saat di kamar
operasi sesuai PPK
 Lihat pemberian antibiotik terapi empiris atau
terapi definitif di ruangan sesuai PPK
W
 Dokter
 Perawat
 Apoteker
 Komite/tim PPRA
5. Direktur melaporkan kegiatan D Bukti laporan tentang PPRA RS secara berkala
PPRA secara berkala kepada minimal 1 (satu) tahun sekali kepada KPRA
KPRA. (D,W) Kemenkes
W
 Direktur RS
 Komite/tim PPRA
Standar 4.1
Rumah sakit (Tim/Komite PPRA) melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi antimikroba.

Maksud dan Tujuan 4.1 : SNARS 1
Uraian tugas Komite/Tim berupa kegiatan :
a) sosialisasi program pada staf, pasien, keluarga
b) surveilans pola penggunaan antibiotik di RS
c) surveilans pola resistensi antimikroba di RS
d) forum kajian penyakit infeksi terintegrasi

Indikator mutu :
a) perbaikan kuantitas penggunaan antibiotik
b) perbaikan kualitas penggunaan antibiotik
c) peningkatan mutu penanganan kasus infeksi secara multidisiplin dan terintegrasi
d) penurunan angka infeksi rumah sakit yang disebabkan oleh mikroba resisten
e) indikator mutu PPRA terintegrasi pada indikator mutu PMKP
1. Ada organisasi yang mengelola R Bukti penetapan komite/tim PPRA yang dilengkapi
kegiatan pengendalian uraian tugas, tanggung jawab dan wewenangnya
resistensi antimikroba dan
melaksanakan program
pengendalian resistensi
antimikroba rumah sakit
meliputi a) sampai dengan d) di
2. Ada bukti kegiatan organisasi D Bukti pelaksanaan kegiatan komite/tim PPRA
yang meliputi a) sampai dengan
d) di maksud dan tujuan. (D,W) W  Komite/tim PPRA
 PPA
3. Ada penetapan indikator mutu D Bukti penetapan indikator mutu
yang meliputi a) sampai dengan
e) di maksud dan tujuan. (D,W) W  Komite/Tim PPRA
 Komite/Tim PMKP
4. Ada monitoring dan evaluasi D Bukti hasil pencapaian indikator mutu
terhadap program
pengendalian resistensi W  Direktur RS
antimikroba yang mengacu  Komite/Tim PPRA
pada indikator pengendalian  Komite/Tim PMKP
resistensi antimikroba (D,W)
5. Ada bukti pelaporan kegiatan D Bukti laporan tentang kegiatan komite/tim PRA secara
PPRA secara berkala dan berkala kepada Direktur RS
meliputi butir a) sampai dengan
e) di maksud dan tujuan. (D,W) W  Direktur RS
 Komite/tim PPRA
SASARAN V: PELAYANAN GERIATRI
Standar 5
Rumah sakit menyediakan pelayanan geriatri rawat jalan, rawat inap akut dan rawat inap kronis sesuai dengan
tingkat jenis pelayanan.
Maksud dan Tujuan Standar 5 dan Standar 5.1 : Lihat SNARS 1
Pasien geriatri adalah pasien lanjut usia dengan multi penyakit/gangguan akibat penurunan fungsi organ,
psikologi, sosial, ekonomi dan lingkungan yang membutuhkan pelayanan kesehatan secara tepadu dengan
pendekatan multi disiplin yang bekerja sama secara interdisiplin. Dengan meningkatnya sosial ekonomi dan
pelayanan kesehatan maka usia harapan hidup semakin meningkat, sehingga secara demografi terjadi
peningkatan populasi lanjut usia. Sehubungan dengan itu rumah sakit perlu menyelenggarakan pelayanan
geriatri sesuai dengan tingkat jenis pelayanan geriatri:
a) tingkat sederhana
b) tingkat lengkap
c) tingkat sempurna
d) tingkat paripurna
1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan
penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah sakit sesuai dengan tingkat jenis
geriatri di rumah sakit sesuai layanan
dengan tingkat jenis layanan.
(R)

2. Terbentuk dan berfungsi-nya R 1) Regulasi tentang penetapan tim terpadu
tim terpadu geriatri sesuai geriatri dan uraian tugasnya
tingkat jenis layanan. (R,D,W) 2) Rencana kerja Tim Terpadu Geriatri
D Laporan pelaksanaan kegiatan tim terpadu geriatri
W  Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri

3. Terlaksananya proses D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
pemantauan dan evaluasi kegiatan pelayanan Geriatri
kegiatan. (D,O,W)
O Lihat hasil monitoring dan evaluasi kegiatan
pelayanan geriatri
W Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri
4. Ada pelaporan D Bukti laporan penyelenggaraan Pelayanan Geriatri
penyelenggaraan pelayanan
geriatri di rumah sakit. (D,W) W  Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri
Standar 5.1
Rumah Sakit melakukan promosi dan edukasi sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service).
1. Ada regulasi tentang edukasi R Regulasi tentang edukasi sebagai bagian dari
sebagai bagian dari Pelayanan pelayanan kesehatan warga lanjut usia di
Kesehatan Warga Lanjut usia Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based
di Masyarakat Berbasis Community Geriatric Service).
Rumah Sakit (Hospital Based
Community Geriatric Service).
(R)
2. Ada program PKRS terkait D Bukti penetapan program PKRS yang memuat
Pelayanan Kesehatan Warga kegiatan Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di
Lanjut usia di Masyarakat Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based
Berbasis Rumah Sakit (Hospital Community
Based Community Geriatric Geriatric Service)
Service). (D,W) W
 Kepala/staf PKRS
 Ketua/Anggota Tim Terpadu Geriatri
3. Ada leaflet atau alat bantu D Bukti leaflet atau alat bantu edukasi memuat materi
kegiatan (brosur, leaflet dll). edukasi tentang pelayanan kesehatan warga lanjut
(D,W) usia di masyarakat
W  Kepala/staf PKRS
 Ketua/Anggota Tim Terpadu Geriatri
 Pasien/keluarga
4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti laporan pelaksanaan edukasi warga lanjut usia
kegiatan. (D,O,W) di masyarakat
Lihat pelaksanaan edukasi untuk pelayanan
O di masyarakat
W  Ketua dan anggota Tim PKRS

 Ketua dan Anggota Tim Terpadu Geriatri
 PPA pelayanan Geriatri
5. Ada evaluasi dan laporan D Bukti evaluasi dan laporan kegiatan
kegiatan pelayanan. (D,W) pelayanan meliputi :
1) Pencatatan kegiatan dengan indikator antara lain
lama rawat inap, status fungsional, kualitas
hidup, rehospitalisasi dan kepuasan pasien
2) Bukti pelaporan secara berkala kepada
pimpinan RS
W  Pimpinan RS
 Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri


Buku Instrumen SNARS

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Buku Instrumen SNARS

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

INSTRUMEN SURVEI

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 1

Akreditasi rumah sakit merupakan proses kegiatan peningkatan mutu pelayanan

Dengan diberlakukan SNARS 1, KARS memandang perlu tersedianya acuan untuk

CARA MENGGUNAKAN INSTRUMEN AKREDITASI SNARS I

Instrumen Akreditasi SNARS I dapat digunakan sebagai:

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 3

YANG PERLU DIKETAHUI PADA INSTRUMEN AKREDITASI SNARS I

Instrumen akreditasi SNARS I merupakan instrumen yang dipergunakan KARS untuk

MAKSUD DAN TUJUAN

ELEMEN PENILAIAN (EP)

4 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 5

o Bukti rapat tentang ……….

o Bukti pelaksanaan orientasi umum:

o Bukti materi tentang …

6 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

KEBIJAKAN PEMBERIAN SKOR

3. Menentukan Skor yang Tepat pada stiap EP

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 7

4. Dokumen kelengkapan bukti kelengkapan bukti kelengkapan bukti

8 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

10 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

TELUSUR HASIL TELUSUR

D Bukti hasil pengumpulan data dan Akreditasi pertama : Data dan

Berdasarkan telusur maka surveior dapat memberikan SKOR = 10

Standar MIRM 13.4

Elemen Penilaian MIRM 13.4

No ELEMEN PENILAIAN SKOR PENJELASAN

1. Rekam medis pasien direview secara berkala 0 Karena EP 1 adalah

10 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

6. Proses review termasuk rekam medis pasien 0

7. Hasil review dilaporkan secara berkala kepada 0

Skor “Tidak Dapat Diterapkan” (TDD)

Periode Lihat ke Belakang (Look-Back) untuk Standar Baru

BULAN DILAKUKAN PERIODE LIHAT KE BELAKANG (Look-Back)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 11

Periode Lihat ke Belakang pada Survei Remedial

12 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

SASARAN 1 : MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR

S Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 13

S Peragaan proses penerimaan pesan secara

14 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

S Peragaan penyampaian hasil pemeriksaan

S Peragaan proses melaporkan nilai kritis

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 15

Tujuan dari proses verifikasi pra-operasi adalah untuk:

16 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 17

2. Rumah sakit melaksanakan program D Bukti pelaksanakan program kebersihan tangan

S Peragaan disinfeksi, sesuai dengan PPI 7.2 EP 4

SASARAN 6 : MENGURANGI RISIKO CEDERA KARENA PASIEN JATUH

2. Rumah sakit melaksanakan suatu D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen

18 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 19

PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 21

S Pelaksanaan triase berbasis bukti yang digunakan

S Pelaksanaan penetapan prioritas berdasarkan hasil

22 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 23

Komponen dari pengelolaan alur pasien termasuk