Dr Arjaty W.

Daud MARS
 CURRICULUM VITAE
Nama : dr. Arjaty W. Daud, MARS
Alamat : Apartemen Taman Rasuna 0809H Kuningan Jakarta Selatan
Tmpt / tgl. lahir : Manado,17 Januari 1969
Status : Menikah Agama : Islam
E-mail : arjaty@yahoo.com
PENDIDIKAN
S-1 Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi - Manado , Lulus 1995
S-2 Fakultas Kesehatan Masyarakat, KARS Universitas Indonesia, Lulus 2005
PELATIHAN
2005 : Lead Audior ISO 9001 – 2000, International Registered Certificated Auditor (IRCA) Premises
2006 : Risk Management Base Training, Joint Commision Resources (JCR)
2007 : Patient Safety Up Date, Joint Commision International (JCI)
2005-2007 : Pelatihan2 PERMAPKIN, PERSI, dll
PENGALAMAN KERJA
2007 – saat ini : Direktur RS Zahirah
Konsultan Manajemen risiko RS Persahabatan, RS Dharmais
Konsultan Manajemen RS Asri,
2006 – saat ini : Konsultan Manajemen RS Medika BSD,
2004 - 2005 : Manajer Operasional Medika Plaza International Clinic
2003 : General Manajer Cempaka Medical Centre
2003 - 2004 : Direktur Operasional RS Sentra Medika
2002 - 2003 : Wakil Direktur Medik & Asist Direktur RS Sentra Medika
2000 - 2001 : Kepala Bagian Humas RS MMC
1999 - 2000 : Kepala Bagian Rehabilitasi Medik RS MMC
1999 : Asisten Konsultan WHO Umbrella Project Depkes
1996 -1999 : Kepala Puskesmas Sindang Barang Kabupaten Cianjur

ORGANISASI
2007 – saat ini : Anggota KKP RS PERSI Bidang Kajian Keselamatan Pasien
2005 - Saat ini: Ketua Institut Manajemen Risiko Klinis (IMRK)
Chapter Leader of American Society for Healthcare Risk Management (ASHRM)
Member of Profesional Risk Management International Association (PRMIA)
2005 – saat ini :Bendahara PASTI (Persatuan Awet Sehat Indonesia)
2003 – saat ini : Ketua Divisi Pengembangan & Rekruitment Tzu Chi International Medical Association
 SISTIMATIKA
1. SISTEM PELAPORAN
2. MATRIKS GRADING RISIKO
3. ROOT CAUSE ANALYSIS
a. What is RCA?
b. Getting Started RCA ?
– Investigasi & Analisis
– Penyebab Insiden

arjaty
HEALTH CARE PATIENT SAFETY SYSTEM

External Bodies

Organisational Capacity

Clinical Performance
Patient Safety
Incident
Identification
Learning Patient
Safe Investigation
Feedback Practice & Analysis

Management

arjaty
 HEALTH CARE PATIENT SAFETY SYSTEM

External Bodies

DEPKES
Organisational Capacity PERSI

Budaya
Clinical Clinical Performance
KARS Gov Safety

Patient Safety
Indikator /
COUNSIL Clinical
Performance Professional
Information & Audit Learning
Identification Competence
Management Patient
Feedback Safe KKP
Practice

IDI Leadership Peer Investigation Performance

Solution Dev &
Review & Analysis Appraisal
Implement
Komunikasi
& Teamwork
Ongoing
Education
PERHIMPUNAN Consumer &
PROFESI Community
Involvement
LEMBAGA arjaty
KONSUMEN
YLKI
 “BUILDING HOSPITAL SAFETY AND
QUALITY”

OPTIMAL PATIENT OUTCOME

(SAFE & SATISFACTION)
INTERNAL PERFORMANCE& ACCOUNTABILITY

EXTERNAL PERFORMANCE & ACCOUNTABILITY

I
MEASUREMENT & ANALYSIS

MEASUREMENT & ANALYSIS

HOSPITAL
P
SERVICES
R

O
SERVICE EXCELLENCE
V
GOOD GOVERNANCE
E Transparency, Accountability, Fairness, Credibility, Probity, Patient Centred care

SAFETY & RISK MANAGEMENT

LEADERSHIP ETHICS & CULTURE

 FRAME WORK
IOM : To Err is Human

Redesign
system
Fear of (Improve)
Blame

Reporting Leassons
Learned
Investigation
& Analysis
REDESAIN
REDESAINSISTEM
SISTEMAGAR
AGARORANG
ORANGMUDAH
MUDAHUNTUK
UNTUKBERBUAT
BERBUATBENAR
BENAR&&
SULIT
SULITUNTUK
UNTUKBERBUAT
BERBUATSALAH
SALAH
 STOP

Focuses on the errors & violations Of

PERSON APPROACH : individuals

Who ?
Process of care
Input Health Patient Health
Activities Services Impact Outcome
Why ?
How ?

√
SYSTEM APPROACH : Traces the causal factorarjaty
back into the system as a whole
 ORGANISATIONAL INCIDENT MODEL
MASALAH / PENGHALANG /
BUDAYA KERJA & FAKTOR DEFENCE
CARE MANAGEMENT
ORGANISASI KONTRIBUSI PROBLEM (CMP) BARRIERS

ADMINISTRASI
TINDAKAN
FAKTOR
FAKTOR

NATURAL
KONTRIBUSI
KONTRIBUSI

FISIK
HUMAN ERROR/
PASIEN
PASIEN (unik)
(unik) UNSAFE ACT

KEPUTUSAN
KEPUTUSAN MNGMN
MNGMN STAF
STAF (unik)
(unik) KT
&
& UNINTENDED D
PROSES
PROSES DLM
DLM TUGAS
TUGAS ACTION:
ORGANISASI
ORGANISASI SLIPS
KOMUNIKASI
KOMUNIKASI LAPSES
TIM
TIM
RENCANA
RENCANA
PELATIHAN
PELATIHAN INTENDED
DESIGN
DESIGN ACTION:
PERALATAN
PERALATAN &
& VIOLATIONS
KEBIJAKAN
KEBIJAKAN SUMBER DAYA
SUMBER DAYA MISTAKES

PROSEDUR
PROSEDUR KONDISI
KONDISI &LINGK
&LINGK
KERJA
KERJA

Kegagalan Faktor Kegagalan

Laten Triger Aktif arjaty
MEDICAL ERROR
Slips

Error in
Execution

arjaty
 SITUASI SAAT INI ?

Komplain
pasien
MANAJEMEN RISIKO
Laporan
Kronologis
Analisis
Identifikasi
Audit risiko
risiko
Medis
Rencana Strategis
Rapat Kasus Manajemen risiko
Ronde / terintegrasi
Morning
Report Penatalaksanaan
Evaluasi &
risiko
Prioritas risiko

arjaty
 ALUR PELAPORAN INSIDEN
UNIT/
TIM KKP KKP
DEPT/ DIREKSI
INST RS PERSI
Atasan Langsung
Unit

Laporan
Insiden Kejadian
(KTD / (2 x 24 jam)
KNC)

Atasan
langsung

Grading
Tangani
segera

Biru / Kuning /
Hijau Merah

Investigasi
sederhana

Laporan Kejadian
Rekomendasi Hasil Investigasi

Analisa /
Regradin
g

RCA
Evaluasi

Feed back
arjaty
Pembelajaran / Laporan Laporan
ke Unit (Rekomendasi)
 Rumah Sakit ..................................
.RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM

LAPORAN INSIDEN (INTERNAL)

I. DATA PASIEN
Umur *:  0-1 bulan  > 1 bulan – 1 tahun
 > 1 tahun – 5 tahun  > 5 tahun – 15 tahun
 > 15 tahun – 30 tahun  > 30 tahun – 65 tahun
 > 65 tahun
Jenis kelamin :  Laki-laki  Perempuan
Penanggung biaya pasien :  Pribadi  Asuransi Swasta  ASKES Pemerintah
 Perusahaan*
Tanggal Masuk RS : …………………………. Jam………………………......
II. RINCIAN KEJADIAN
Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ……………………........... Jam : .....................…………………..
Insiden : .........................................................................................................................
Kronologis Insiden

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………....

Tipe Insiden* :
 Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
 Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event)
Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
 Pasien
 Keluarga / Pendamping pasien
 Pengunjung
 Lain-lain...........................................................................................(sebutkan)

6. Insiden terjadi pada* :

 Pasien
 Karyawan / Dokter
 Pengunjung arjaty
 Pendamping pasien / keluarga
Tempat Insiden
Lokasi kejadian :…………………........................................................................................................................................................................
Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
.................................................................................................................................................................................................................
Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab ...........................................................................................................................................................................................
Akibat Insiden Terhadap Pasien* :
 Kematian
 Cedera Irreversibel / Cedera Berat
 Cedera Reversibel / Cedera Sedang
 Cedera Ringan
 Tidak ada cedera
11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
...........................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................
12. Tindakan dilakukan oleh* :
 Tim : terdiri dari : .................................................................................................
 Dokter
 Perawat
 Petugas lainnya ............................................................................................……
13. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
 Ya  Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
...........................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................... ...................................................................................................................................
..............................
Pembuat Laporan:………………..…Penerima Laporan:………….………....Paraf:………………..…Paraf:……………………..Tgl
Terima:………………..…Tgl Lapor:………………

.Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

 BIRU  HIJAU  KUNING  MERAH
NB. * = pilih satu jawaban.
arjaty
 RISK GRADING MATRIX
PROBABILITAS /FREKUENSI /
LIKELIHOOD
Level Frekuensi Kejadian aktual
1 Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5
tahun
2 Tidak biasa Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun
3 Kadang- Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun
kadang
4 Kemungkinan Dapat terjadi beberapa kali dalam
setahun
5 Sering Terjadi dalam minggu / bulan

arjaty
 DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES /
SEVERITY
Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI
1 Insignificant Tidak ada cedera
2 Minor Cedera ringan
Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,

3 Moderate Cedera sedang

Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau
intelektual secara reguler dan tidak berhubungan dengan
penyakit yang mendasarinya
Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4 Major Cedera luas / berat
Kehilangan fungsi utama permanent (motorik,
sensorik, psikologis, intelektual) / irreguler, tidak
berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya

5 Cathastropic Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan

penyakit yang mendasarinya
arjaty
 Risk Grading Matrix
Potencial Concequences
Frekuensi/ Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
Likelihood
1 2 3 4 5

Sangat Sering Terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme

(Tiap mgg /bln)
5
Sering terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme
(Bebrp x /thn)
4
Mungkin terjadi Low Moderate High Extreme Extreme
(1-2 thn/x)
3
Jarang terjadi Low Low Moderate High Extreme
(2-5 thn/x)
2
Sangat jarang sekali (>5 Low Low Moderate High Extreme
thn/x)
Can be manage
1 Clinical Manager / Lead Detailed review & urgent Immediate review &
by procedure Clinician should assess the treatment should be action required at
consequences againts cost of undertaken by senior Board level. Director
treating the risk management
arjaty must be informed
 ALUR PELAPORAN INSIDEN

1 : Lengkapi laporan Kejadian

2 : Ka Bgn memeriksa laporan Insiden dan membuat Grading Awal Reporting

3a Low 3b Moderate 3c High 3d Extreme

Ka Bgn / Unit
4a 4b
Investigasi Sederhana Investigasi Sederhana
1 minggu 2 minggu
Tim Investigasi
4c
5 Tim Keselamatan, Risiko & Mutu Investigasi Komprehensif
& Analisa
• Menerima Insiden report yg lengkap diisi / AAM (RCA)
• Menganalisa Grading / Regrading Max : 45 hari (1,5 bln)

Lap Kuartal Feedback bulanan ke Unit terkait :

6 Membuat Materi
Ke Komite Medik (Insiden yg sdh diupdate untuk Pembelajaran
untuk Pembelajaran
membuat Trend Analisis) (Improve)

Semua unit pelayanan / Instalasi arjaty

 ROOT CAUSE ANALYSIS

• A structured evaluation method that

identifies the root causes for an
undesired outcome and the actions
adequate to prevent recurrence.
• Process analysis method which can
be used retrospectively to identify
the factors that cause adverse
events.

arjaty
 ROOT CAUSE ANALYSIS
• Root cause analysis should continue until
organizational factors have been identified,
or until data are exhausted
• Inter-disciplinary, involving experts from
the frontline services
• Involving of those who are the most
familiar with the situation
• Continually digging deeper by asking why,
why, why at each level of cause and effect.
• A process that identifies changes that need
to be made to systems
• A process that is as impartial as possible
arjaty
 RCA
The process RCA is a critical feature of any safety and
quality management system because it finds answers to
the questions posed by high risk, high impact events
notably :
• What happened, (norms)
• What should have happened? (policies)
• Why it occurred and what can be done to prevent it
from happening again. (actions/outcomes)
– How will we know that our actions improved
patient safety? (measures/tracking)

arjaty
ELEMENTS OF AN EFFECTIVE RCA PROGRAM

1. Top level management’s commitment to

safety and quality
2. Systems to ensure timely reporting of
incidents
3. Action taken to manage risks
4. Evaluation of the outcome of risk reduction
action plans

arjaty
 Penyebab Solusi
(Faktor
Kontributor)

Investigas
i

Pembelajaran
Improve (PDCA)
(Data) Analisis
arjaty Rekomendasi
( POA )
 FIVE PRINCIPLES OF RCA

1. Focus on systems and processes, not

individual performance
2. Be fair, through and efficient
3. Focus on problem solving and not an
assignment of blame
4. Use recognised analytical methods
5. Use scale of effectiveness to develop
actions to eliminate or minimise risk.

arjaty
 INVESTIGATION
1. An investigation must be carried out.
2. Investigation should be started be
immediately and completed.
3. An objective is to obtain all relevant
information. Include interviewing all
relevant witnesses, taking statements,
obtaining documentary evidence and
contacting outside agencies, bodies, or
individual
4. The outcome of the investigation will take
the form of a written report.
arjaty
 INCIDENT INVESTIGATION

• Identify reasons for substandard

performance
• Identify underlying failures in management
systems
• Learn from incidents and make
recommendations
• Implement improvement plans to help
prevent or minimize recurrences, thus
reducing future risk of harm.

arjaty
 FIVE KEY
COMPONENTS OF ANY INVESTIGATION

1. COLLECT evidence about what happened

2. ASSEMBLE and consider the evidence

3. COMPARE the findings with relevant

standards, procedures or guidelines to
establish the facts draw conclusions about
causation and make recommendations for
action to minimize risks

arjaty
 FIVE KEY
COMPONENTS OF ANY INVESTIGATION

4. DRAW UP IMPROVEMENT PLAN with

prioritized actions, responsibilities,
timescales & strategies for measuring the
effectiveness of actions.

5. COMMUNICATE the findings &

recommendations for action with relevant
staff & IMPLEMENT the improvement plan
& track progress including effectiveness of
actions.

arjaty
 INVESTIGASI
1. Mengkaji ulang laporan kasus insiden
– Mencatat ringkasan kejadian sec kronologis & identifikasi
masalah / CMP
– Catat staf yg terlibat
– Tentukan siapa yg akan diinterview

2. Batasi masalah
Bagian mana dalam proses pelayanan yang akan diteliti
tergantung kondisi pasien, kapan dan dimana insiden
terjadi.
Mis. Insiden perdarahan post operasi - pasien meninggal 2
minggu kmdn.
Investigasi difokuskan pada :
- Persiapan operasi
- Durante operasi
- Pengawasan pasca operasi
arjaty
 PENYEBAB INSIDEN
1. Immediate Cause / Proximate Cause
(Penyebab Langsung)
• The event (s) that occurred,including any condition (s) that existed
immediatly before the undesired outcome, directly resulted in its
occurrence and, if eliminated or modified, would have prevented the
undesired outcome. Also known as the direct cause (s)
• Examples of undesired outcomes : failure, anomaly, schedule delay,
broken equipment, product defect, problem, close call, mishap, etc

2. Underlying Cause --Root Cause (Akar Masalah)

• One of multiple factors (events, conditions or organizational factors)
that contributed to or created the proximate cause and subsequent
undesired outcome and, if eliminated, or modified would have
prevented the undesired outcome. Typically multiple root cause
contribute to an undesired outcome.
arjaty
TYPE OF CAUSE
Immediate / Proximate / Direct Cause :
– Faktor Pasien
– Faktor Individu yang terlibat (petugas /
dokter)
– Faktor tugas
– Faktor Lingkungan kerja

Underlying Cause --- ROOT CAUSE

– Faktor Manajemen
– Faktor Institusi / Organisasi
arjaty
FLOW CHART INSIDEN

arjaty
 ADVERSE EVENT (KTD)
Vs
IMMEDIATE CAUSE & ROOT CAUSE
KTD
KTD
Adverse KTD
Event / KTD KTD
KTD
KTD
KTD
Treat Symptom KTD
Symptomatik KTD
(Treat etiology)
Immediate Prevent
Cause Rekurens
Adverse Event
Root
Cause
Corrective Action
arjaty
Preventive Action
IDENTIFY PROXIMATE CAUSE

• The first “why” is to identify the

proximate causes of the event. They
involve factors lying closest to the
origin of an event .

arjaty
 IDENTIFY ROOT CAUSES
• Started to collect data on proximate cause
• “Why did that proximate cause happen ? Which
system & processes underlie proximate cause ?
• Probing for system rather than focus on human
errors.
• Teams often have trouble at this stage (Tendency is
to stop after identifying proximate causes and not
to probe deeper).
• The probing must continue until a reason underlying
a cause can no longer be identified. This, then is a
ROOT CAUSE

arjaty
 PRUNE THE LIST OF
ROOT CAUSE
Asking two questions helps clarify
whether each cause or problem listed
is actually a true root cause :
1. If we fix the problem, will the
problem recur in the future ?
2. If this problem is a root cause,
how does it explain what
happened or what could have
happened ?
arjaty
 Differentiating root cause and
contributing cause

Cause …………………
1.Would the problem have occurred if Cause had not
been present ?
No = root cause Yes : Contributing
2. Will the problem recur due to the same causal factor
if Cause is corrected or eliminated ?
No = root cause Yes : Contributing fc
3. Will correction or elimination of Cause lead to
similar events ?
No = root cause Yes : Contributing fc
If the answer is “no” to each of the three questions,
the cause is a ROOT CAUSE.
arjatyof the three questions,
If the answer is “yes” to any one
the cause is CONTRIBUTING CAUSE.
 Proximate causes vs Root causes
Example : Medication error.

Proximate cause Root Cause

Product mislabeling Communication problem

Misidentification Inadequate staff training

An improper Poor competence

administration technique assessment
(mis. IM diberi IV)

arjaty
 LANGKAH RCA
(Seven Step Patient Safety NPSA) (The London Protocol)

1
= step 1. Identifikasi insiden yg akan
diinvestigasi
= step 3 2. Tentukan Tim Investigator
= ste
p4 3. Kumpulkan Data
4. Petakan Kronologis
5. Identifikasi Masalah / CMP
= st
ep 6 6. Analisis Informasi
= st
(Identifikasi Faktor
ep 7
Kontributor)
7. Rekomendasi & Rencana
Improvement (POA)
arjaty
 Langkah RCA ( by JCAHO) (The London Protocol)
A . Persiapan RCA 1. Identifikasi insiden yg akan
1. Bentuk Tim
2. Tentukan Masalah (what is wrong) diinvestigasi
3. Pelajari masalah
2. Tentukan Tim Investigator
B. Tetapkan what happened & Why
3. Kumpulkan Data
4. Tentukan apa yg terjadi
faktor kontribusi
Identifikasi 4. Petakan Kronologis
5. Identifikasi faktor kontribusi yg lain 5. Identifikasi Masalah / CMP
6. Ukur, kumpul data Proximate cause & Underlying cause
Design dan implementasi perubahan 6. Analisis Informasi
C. Identifikasi root cause : (Identifikasi Faktor
9. Identifikasi tentukan sistem yg terlibat : Prone list Root
cause Kontributor)
10. Confirm Root Cause & interrelasionsip

D. Design & Implementasi Rencana Tindakan

u/ Improvement
12. Explore dan identifikasi strategi reduksi risiko
13. Formulasi tindakan improvement 7. Rekomendasi & Rencana
14. Evaluasi Action Improvement (POA)
15. Design improvement
16. Pastikan acceptability rencana tindakan
17. Implement rencana improvement
18. Kembangkan pengukuran efektivitas
19. Evaluasi
20. Ambil tindakan tambahan arjaty
21. Komunikasikan hasil
 LANGKAH ROOT CAUSE ANALYSIS

I 1. Identifikasi insiden yg akan diinvestigasi

N
V
E
2. Tentukan Tim Investigator
S
T
I 3. Kumpulkan data
G (Observasi, Dokumentasi, Interview)
A
S
I 4. Petakan kronologi Kejadian
(Narrative chronology, Timeline, Tabular Timeline, Time Person Grid)

5. Identifikasi Masalah (CMP)

(Brainstorming, Brainwriting, Nominal Group Technique)
A
N
I
A
L
6. Analisis Informasi
M I (5 Why’s, Analisis Perubahan,Analisis Penghalang, Fish Bone dll)
P S
R A
O
V 7. Rekomendasi & Rencana Kerja untuk Improvement
arjaty
E
1. Identifikasi insiden untuk diinvestigasi

Alasan suatu insiden harus diinvestigasi secara detil:

• masalah serius / membahayakan pasien / RS
• masalah potensial untuk pembelajaran dalam unit
atau organisasi yang lebih luas.

AAM / RCA wajib dilakukan pada keadaan :

• Semua kematian yang tidak diharapkan
• Semua insiden yg diduga mengakibatkan cedera
permanen, kehilangan fungsi atau kehilangan
bagian tubuh

arjaty
 2. Pilih Tim Investigator
• Perlu orang yg expert untuk melakukan investigasi suatu insiden
serius.(Terlatih dengan AAM) Idealnya Tim terdiri dari 3-4 orang.

• Penting mengidentifikasi anggota tim dengan keterampilan berbeda

dan komit terhadap waktu investigasi. Untuk insiden serius Tim
investigasi dapat dibebas tugaskan dari pekerjaan rutinnya agar
dapat fokus pada investigasi insiden dan analisis.

• Tim ideal untuk investigasi insiden serius / Sentinel Event dapat

terdiri dari:
1. Org yg expert dalam investigasi insiden dan analisis
2. External expert, (mis. seorang yg tidak berlatar blkg medis)
3. Senior Management expert (mis: Direktur Medis, Direktur
Keperawatan)
4. Senior Clinical expertise (contoh: Direktur Medis atau
Konsultan senior)
5. Seseorang yang mengetahui unit atau departeman dengan baik,
walau orang tersebut tidak langsung terlibat insiden.
arjaty
 3. Kumpulkan data
(Determined What Happened)

• A brief description of what happened

• Mentioned of where and when the event
occurred (place, date, day of week, and time)
• Identification of the area or services affected by
the event
• Not to jump to conclusion concerning what
happened prior to completing the RCA

arjaty
 3. Kumpulkan data
• Observasi langsung
Kunjungan langsung untuk mengetahui keadaan, posisi,
hal2 yg berhubungan dengan insiden.

• Dokumentasi
Untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data, observasi
dan inspeksi

• Interviews
Untuk mengetahui kejadian secara langsung untuk
pengecekan pada hasil observasi dan data dokumentasi

arjaty
 DOKUMENTASI
• Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini:
1. Mengamankan informasi untuk memastikan dapat digunakan selama investigasi
dan jika kasus disidangkan di pengadilan
2. Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan
3. Menggambarkan insiden secara akurat
4. Mengorganisasi informasi
5. Memberikan petunjuk pada Tim Investigasi

Semua bukti yang berhubungan dengan insiden sebaiknya dikumpulkan sesegera

mungkin.
1. Semua catatan medis (mis : cat keperawatan, medis, dll)
2. Hasil pemeriksaan yang berhubungan & penunjang diagnosis mis Xray, CT
Scan)
3. Dokumentasi dan formulir mengenai insiden (Incident Report)
4. Kebijakan & Prosedur (SOP)
5. Integrated care pathway yg berhubungan
6. Pernyataan-pernyataan dan observasi
7. Lakukan interview dengan siapa saja yang terlibat insiden
8. Bukti fisik ( contoh: tata ruang bangsal, dll)
9. Daftar staf yg terlibat
10. Informasi mengenai kondisi yangarjaty
dapat mempengaruhi insiden (contoh:
pergantian jaga, ada tidaknya staf yang terlatih,dll)
 4. Petakan Informasi Kronologi Insiden
Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah bagan.
Ada berbagai macam cara :

1. Kronologi Narasi
Kronologi insiden sangat berguna pada laporan akhir insiden

2. Timeline
Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis. Memungkinkan
Investigator untuk menemukan bagian dalam proses dimana masalah terjadi

3. Tabular Timeline
Sama dengan Timeline tetapi lebih detail menginformasikan Good practice,
CMP

4. Time Person Grids

Memungkinkan untuk melacak gerak / kehadiran orang sebelum dan
sesudah insiden.

arjaty
TABULAR TIMELINE
• Merupakan pengembangan Timeline yang berisi 3 data dasar : tanggal,
waktu, cerita kejadian asal dan dilengkapi 3 data lain yaitu : informasi
tambahan, praktek yg baik (good practice) dan masalah / CMP (care
management problem)

Kapan digunakan Tabular Timeline ?

• Pada tiap tipe insiden. Berguna pada kejadian yang berlangsung lama

Bagaimana melengkapi Tabular Timeline ?

• Mengisinya seperti garis waktu diagram, dimana waktu dan tanggal
kejadian kemudian pada baris berikutnya diisi kejadian, informasi
tambahan, Good Practice dan masalah.

Nilai Positif :
• Membantu pemeriksaan dengan memetakan kronologi dalam bentuk
diagram sehingga mudah dibaca.
• Teknik ini memudahkan identifikasi kekurangan secara cepat.
• Tambahan informasi dapat dimasukkan tanpa perlu merubah format.

Nilai Negatif :
• Beberapa orang lebih suka pada pemetaan kasus karena lebih fleksibel
dan dinamis. arjaty
Chronology of the incident ( Wrong Site Surgery Case)
Kejadian
• 31st January 2002 - 14.00
• Patient was seen in pre-admission clinic for re-re-revision of right total
knee replacement done by specialist registrar 1. Written consent obtained.
Risks well explained and documented in the notes.
Kejadian Good Practice
• 4th February 2002 – 08.00
• Patient arrived at hospital, but was sent home due to the non-availability of
a bed. Patient was extremely annoyed as this had been the third occasion
his surgery has been cancelled.
Informasi tambahan
• 8th March 2002 – 14.00
• Patient seen in pre-admission clinic by Specialist Registrar 1 (SpR 1).
Written consent obtained. Risks well explained and documented in the
notes.
Good Practice
• 18th March 2002 -15.00
• Patient arrived at hospital for admission. Ward staff extremely busy, due to
a number of emergencies. Emergencies included a cardiac arrest and a
patient haemorrhaging post-operatively. Staffing included two D grade
staff and one F grade nurse, who were responsible for an 18 bed
orthopaedic ward
arjaty
 TABULAR TIME LINE
Date & 31st Jan 2002 – 4th Feb 8th March 18th March 18th March 2002 – 17.00
Time 14.00 2002 – 2002 – 14.00 2002 –15.00
08.00
Event Patient (Pt) seen in Pt arrives at Pt seen in pre- Pt arrives at Pt admitted as an elective pt
pre-admission hospital. admission clinic hospital for for a revision of right total
clinic for re-re- by SPR1. Written admission knee replacement
revision of right consent obtained.
total knee
replacement.
Written consent
obtained.
Supplement Sent home Nursing staff Consultant prefers to see his
ary due to bed extremely busy patients pre-operatively, and
Information unavailability, due to a number to apply the operative site
pt annoyed by of emergencies mark, but due to late
cancellation and staff admission the pt was not seen
shortages on the consultants ward round
at 16.30.
Good Risks of procedure Risks of
Practice explained and procedure
documented well explained and
well documented
CMP arjaty Consultant did not see pt prior
to procedure
 TIME PERSON GRID
• Alat pemetaan tabular yang dapat membantu pencatatan pergerakan orang
(Staf, Dokter, pengunjung, pasien dll) sebelum, selama dan sesudah kejadian.
• Membantu investigator mengetahui keberadaan seseorang pada saat kejadian /
insiden.

Kapan menggunakan Time Person Grid ?

– Jika dalam suatu Insiden terdapat keterlibatan banyak orang dalam kejadian
tersebut dan Investigator ingin memastikan keberadaan mereka dalam insiden
– Berguna pada keadaan jangka pendek
– Dapat dipetakan ke dalam garis waktu sehingga dapat dipakai untuk mengetahui
kerangka waktu spesifik yang lebih detil

• Bagaimana melengkapi Time Person Grid?

– Buatlah tabel yang berisi beberapa baris dan kolom
– Dari tabel tersebut, kolom sebelah kiri berisi daftar staf yang terlibat
– Kolom berikutnya berisi perjalanan waktu (jam, menit) pada baris atasnya
– Kemudian pada baris dibawah waktu berisi keterangan tempat atau kegiatan staf
yang terlibat
• Nilai positif:
– Dapat digunakan pada waktu yang pendek
– Dapat mengidentifikasi keberadaan seseorang dan adanya celah informasi
– Pemetaan dapat dalam bentuk garis waktu yang efektif
• Nilai negatif:
– Hanya dapat digunakan pada waktu yang pendek
– Orang tidak dapat selalu mengingat waktu dimana ia berada
– Terfokus pada individu arjaty
 TIME PERSON GRID
Member of staff 11.38 11.45 11.50 11.55 12.00
Student nurse With Ward Ward Ward Ward
patient
(pt)
Anaesthetist With pt, With pt, With With pt, With pt,
Anaes Anaes pt, Anaes Anaes
room* room Anaes room room
room
ODP (Operation Dept Recovery Stores Recovery Anaes
Practitioner) ?** room
Theatre staff nurse Theatre With pt, With Theatre With pt,
Anaes pt, Anaes
room Anaes room
room
Theatre sister Theatre Theatre Stores ?** Stores
office
Scrub nurse Theatre Theatre Stores Theatre Theatre
Surgeon Break Break Theatre Theatre Theatre
Assistant Break Break Theatre Theatre Theatre
arjaty
 5. Identifikasi Masalah /
CMP (Care Management Problem)
• Masalah yang terjadi dalam pelayanan baik itu melakukan tindakan atau tidak
melakukan tindakan yang seharusnya. Suatu insiden bisa terdiri dari beberapa CMP

• Identifikasi CMP untuk mengetahui serangkaian kejadian yang mengakibatkan insiden.

Prinsip dasar CMP :

1. Pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yg ditetapkan
2. Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tak langsung pada adverse
event.

• Adverse event yang berdampak pada pasien baik langsung / tidak langsung
Mis. - Kegagalan dalam observasi / tindakan
- Penanganan yang tidak tepat
- Tidak mencari bantuan saat dibutuhkan
- Kesalahan dalam menggunakan peralatan
- Tidak mengikuti SOP
- Kesalahan memberikan pengobatan

• Beberapa tehnik / instrumen untuk mengungkapkan CMP :

Brainstorming, Brainwriting, NGT

arjaty
 CONTOH CMP /CDP/CSP
CMP TOOLS

Dokter konsultan tidak melihat pasien sebelum tindakan operasi, 5W

Kegagalan untuk mendokumentasikan perencanaan tindakan Analisa Perubahan

dalam catatan anestesia
Tidak adanya cuff tensimeter di OK saat diperlukan Fishbone

Pasien tiba di ruang operasi diterima oleh staf yang tidak Fishbone
semestinya
Tourniket yang digunakan pada tungkai kiri oleh konsultan bedah Analisa Hambatan
dan asistennya
Salah tungkai yang ditandai karena tersembunyi oleh kaus kaki Analisa Perubahan

Penanggungjawab OK tidak ada saat pasien masuk Analisa Perubahan

CDP : care delivery problem

arjaty
CSP : care service problem
CMP : care management problem
 6. ANALISIS INFORMASI
Tools untuk Identifikasi Proximate & Underlying Cause

• 5 Why
• Change Analysis
• Barrier Analysis
• Fish bone
• Flow chart
• Cause and Effect analysis
• Fault tree Analysis
arjaty
 5 WHY

• Dikenal juga sebagai why-why chart (Ammerman, 1998), lebih

difokuskan pada pendalaman AAM / RCA sehingga investigator
yang menggunakan teknik ini dapat mencari penyebab insiden
keselamatan pasien lebih mendalam.
• Tujuan :
Untuk secara konstan bertanya mengapa? Melalui lapisan
penyebab sehingga mengarah ke akar permasalahan dari problem
yang teridentifikasi.

• Kapan menggunakan teknik ini?

1. Untuk menanyakan setiap penyebab masalah yang teridentifikasi dan
untuk mengidentifikasi :
• Gejala (Symptom),
• Proximate cause
• Faktor-faktor yang berpengaruh (an influencing factor) atau
• Akar masalah (root cause).
2. Untuk melanjutkan pencarian akar masalah yang sebenarnya,
meskipun telah diketahui kemungkinan penyebab.

arjaty
 Seorang Pasien wanita, 80 thn, ditemukan telah meninggal di lantai
disebelah tempat tidurnya. Kejadian kira2 pkl 02.00- 03.30
Why ? Proximate Causes

Kegagalan Bed alarm Nurse Call Pasien tidak Kesalahan Kesalahan

Dlm Observasi rusak Tahu
rusak mencampur Cara
pasien penggunaan dosis racikan pemberian
Nurse call
obat penenang obat
Why ? Why ? Why ? penenang
Why ? Why ? Why ? Why ?
Why ? Why ? Why ? Why ? Why ? Why ?
Why ? Why ? Why ? Why ? Why ? Why ?
Why ? Why ? Why ? Why ? Why ? Why ?
Why ? Why ?
Why ?

Sistem di
Sist Sarana / Prasarana SOP Farmasi Training
Monitoring
Ketenagaan
Root Cause
 ANALISIS PERUBAHAN /
CHANGE ANALYSIS
• Dikembangkan oleh Kepnev Treque (1976)
• Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja sesuai
rencana
(Apa dan mengapa berubah ?)
• Metode sederhana yg dapat membantu membandingkan proses yg
berjalan efektif atau gagal.
• Analisis komparativ
• Apa yang berubah sehingga menimbulkan kejadian / event
• Mencari dampak dari perubahan (potential dan aktual)

• Kapan digunakan ?
1. Bila suatu sistem / tugas yg awalnya berjalan efektif kemudian
terjadi kegagalan / terdapat sesuatu yg menyebabkan perubahan
situasi
2. Mencurigai suatu perubahan yg menyebabkan ketidaksesuaian
arjaty
tindakan atau kerusakan alat.
 Analisis perubahan / change analysis

baseline
comparison

Reality differences Ideal

impact

• Membandingkan Reality dengan idealnya

• Membandingkan teori dengan praktek
arjaty
 ANALISIS PERUBAHAN /
CHANGE ANALYSIS
Langkah2 Analisis Perubahan :

1. Pelajari Prosedur normal : Apa yg seharusnya dilakukan (Kolom

1)

2. Petakan Alur insiden yg terjadi, bandingkan dgn Langkah 1

(Kolom 2)

3. Bandingkan 2 proses apakah ada perbedaan, Apa sebagai

masalah? catat pada kolom yg telah disediakan (Kolom 3)

1. Catat akar masalah untuk perbaikan yang akan dimasukkan

dalam Rekomendasi
SOP INSIDEN APAKAH PERUBAHAN
MENYEBABKAN
MASALAH
arjaty
 ANALISIS PENGHALANG /
BARRIER ANALYSIS

• Penghalang atau kontrol untuk mencegah terjadinya bahaya

• Analisa penghalang didesain untuk mengidentifikasi :
1. Penghalang mana yang seharusnya untuk mencegah
insiden
2. Mengapa penghalang gagal ?
3. Penghalang apa yang dapat digunakan untuk mencegah
insiden terulang kembali ?

Ada 4 tipe penghalang ;

1. Penghalang Fisik
2. Penghalang Natural
3. Penghalang Tindakan manusia
4. Penghalang Administrasi

arjaty
arjaty
 ANALISIS PENGHALANG /
BARRIER ANALYSIS
Hazard Barrier Target

m
har

Sumber potensial Pasien

Melindungi target dari
menyebabkan harm /
kerugian hazard
arjaty
 ANALISIS FISH BONE /
FAKTOR KONTRIBUSI

• Tiap masalah (CMP) dpt berkaitan

dengan beberapa faktor yang dapat
memberikan dampak pada timbulnya
insiden.
Mis : motivasi individu kurang,
supervisi tim kurang, kebijakan pelatihan
tidak adekuat dll.

• Berbagai metode dapat digunakan untuk

mencatat faktor kontribusi yang
berkaitan dengan CMP
arjaty
 FISH BONE

Faktor org &

Faktor Faktor Faktor
manajemen
Pasien Petugas Tim

CMP

Faktor Faktor eksternal /

komunikasi Faktor Faktor
Tugas di luar RS
Lingkungan
kerja
arjaty
 7. Buat Rekomendasi & Rencana Tindakan Improvement
Akar Tindakan Tkt Penan Waktu Sumber daya Bukti Tanda
Masalah Rekomendasi ggung yg Penyele Tangan
/Fktr. (individu, Tim, jawab dibutuhkan saian
Direktorat,
Kontrib
usi RS)

arjaty
 Root Causes of Sentinel Events
(All categories; 1995-2005)
Communication
Orientation/training
Patient assessment
Staffing
Availability of info
Competency/credentialing
Procedural compliance
Environ. safety / security
Leadership
Continuum of care
Care planning
Percent of 3548 events
Organization culture

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

arjaty
arjaty
BELAJAR DARI PENGALAMAN

arjaty
 After Root Causes, then What?

Take a SYSTEMS PERSPECTIVE to

think about :
• How Policies, Practices & People have
CREATED the root causes
• How Policies, Practices & People can
be used to ELIMINATE the root
causes

arjaty
 HFMEA Vs RCA Process
Similarities Differences

Interdisciplinary Team Process vs. chronological

Develop Flow Diagram flow diagram
Prospective (what if)
Focus on systems issues
analysis
Actions and outcome Choose topic for
measures developed
evaluation
Scoring matrix
(severity/probability)  Include detectability
and criticality in
Use of Triage/Triggering evaluation
questions, cause & effect
diagram, brainstorming
arjaty
DIFFERENCES FMEA & RCA
FMEA RCA

• Proactive • Reactive
– Specific Process – Specific Event

• Diagram chronological steps

• Diagram process flow
• “What occurred?”
• “What could occur?”
• Focus on an event’s system
• Focusing on a processes failures
potential system
failures
• Prevents failures from
• Prevents failures reoccurring
before they occur
arjaty
 EXAMPLE RCA TEMPLATE

Division : Directorate :
Date of Incident : Report Completed by :
RCA Code :

A Full statement should be attached by the reportee

How did the Incident happen ? (Immediate cause / Proximate cause)

Why did it happen ? (Underlying / root cause (s)

What preventive action was taken or proposed?

What impact did have ?

What factors did or could have minimized the impact of the incident ?

What were recommendations for action ?

arjaty
 KEY
TAKE HOME MESSAGE

Investigasi Komprehensiv / AAM/ RCA

•Tim
•Kumpul data & Identifikasi masalah
/CMP
•Pemetaan Informasi (Tools)
•Analisa informasi (Tools)

Rekomendasi &
Action Plan
Insiden
Investigasi Sederhana :
Penyebab langsung
Penyebab melatarbelakangi

arjaty
Team Work ?

arjaty