ANTIMICROBIAL RESISTANCE CONTROL PROGRAM

Di RSUD.Dr Soetomo - FK Unair Surabaya

( Sebuah Implementasi dari PMK n0 8 th 2015 )

RSUD Dr. Soetomo

Menuju Rumah Sakit Terpercaya
Aman, Bermutu Tinggi dan Mandiri

Dr. Joni Wahyuhadi, dr. SpBS(K)

Wadir Pelayanan Medik & Keperawatan
RSUD Dr Soetomo Surabaya 2017
Tantangan Pelayanan Kesehatan
RUMAH SAKIT di Indonesia

Borderless
supply

What
Should
We do..?
Patient
Centre INa-CGBs
care

High Quality Care (HQC)

 High Quality Care (HQC)

Characteristic of HQC

Safety (reducing harm from care)

Effectiveness (increasing reliability)
Patient centeredness Threat
Timeliness
Efficiency
Equity

Health care associated Infections

and Antimicrobial Resistance
A.R.C.P
Bernwick. et al .2010
 Human and Microbe
Nose 30%
Neck 10% Pharynx 20%

Normal flora
(beneficial or ignored) Axilla 8% Skin chest 15%

GI track, skin, upper

respiratory
Skin abdomen 15%
track

Virulent bacteria Perineum 22%

(actively cause disease) Forearm 20%
Pathogenic islands
Hand 27%
Opportunistic bacteria
(when host with underline problem)

Pseudomonas aeruginosa:
cystic fibrosis/ burn
TB, Kaposis sarcoma
Ankle 10%
(herpesvirus): AIDS

Henri A. Verbrugh, MD Ph
 Pathogenesis of
Microbial Diseases
Infection/entry
HOST Virulence factors
Pathogenicity
Escape of immune
surveillance
AGENT ENVERONMENT

Anti Microbial and Resistance Control Program

STRATEGI A.R.C.P
PENGGUNAAN
ANTIBIOTIK BIJAK

PENGENDALIAN
RESISTENSI
ANTIMIKROBA
( ARCP )

PENCEGAHAN
PENYEBARAN
MIKROBA RESISTEN
( PENCEGAHAN dan
PENGENDALIAN INFEKSI )
APAKAH RESISTENSI
MENJADI MASALAH..?
PEMAKAIAN
MULTI ANTIBIOTIK
PADA SATU PASIEN
INFEKSI
Audid ketepatan Antibiotic Used (1)
Nama :TnAW(46tahun)/UMUM
Diagnosa :COB+DAIgrII+CFHumerus(s)+CFFemur(s)+Fr.LumbalIpostTST+Tumor
cerebriddoligodendroglioma;
Tindax Nilai
:21/4Tracheostomy Tanggal
Data Klinik 19/4 20/4 22/4 23/4
Normal 24/4 25/4 26/4 27/4 28/4 29/4 30/4 1/5 2/5 3/5
Suhu 36-37C 36,5 37,2 37,3 37 37 37 37 37 37,1 36,8 36,5 37 37
60-100x/ 80 104 96 102 92 80 87 90
Nadi 122 120 95 102 92 96
mnt
2024x/ 24 23 22 21 20 20 20
RR 28 22 22 24 24 24
mnt
CRP 17,9 14,9
WBC 14,8 14,58 11,9 3,5
PLT 151 145 125 357 388
pCO2
Data Klinik 31,6 27 Tanggal
35 31 31
4/5 5/5 6/5 7/5 8/5 9/5 10/5 11/5
Suhu 37 37 38,8 37 37,2 37,7 37 36,8
Nadi 88
16
88
20
110 99
20
88 80 92 Konsul Paru
RR 24 16 20 18
WBC 15,6
Kultur A. Baumanii

TANGGAL PEMBERIAN OBAT (MULAI MRS)

REGIMEN TERAPI 19/ 20/ 21/ 22/ 23/ 24/ 25 26 27 28 29 30 1/ 2/ 3/ 4/ 5/ 6/5 7/5 8/5 9/5 10/ 11/
4 4 4 4 4 4 /4 /4 /4 /4 /4 /4 5 5 5 5 5 5 5
Metronidazole 3x1gr
Ceftriaxone 2x1gr //
Ceftazidime 3x1gr //
Lefofloxacine 1x750 //

mg
Fosvomicine 2x2 gr
Penggunaan Antibiotik di Sebuah SMF

ProgramStudiMagisterFarmasiKlinik
FakultasFarmasiUniversitasAirlangga
RSUDDr.Soetomo.2016
 Surgical Site Infection di GRIU
8

5
SSI Rate

0
Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
SURGICAL SITE INFECTION ( SSI )
Infection here may cause:

Delayed healing

Herniation
Possible evisceration

Abscess
Fistula
Other procedures needed
Risk is a Myriad of Event SSI Fishbone Diagram
Peri-Operative Organizational and
Pre-Operatif Factors Team Factors Management Factors
Lack of Hand Hygiene Lack Of Traffic Control-Too Many Poor Communication
Patient Body in room Among Team
Colonization Improper Surgical Hand Antisepsis Financial Constraints
Lack of Pre-Op Shower Improper Surgical Attire Poor Leadership
Unstrerille Instrument Increase
Use of Staples or Steri-Strips Hospitalazation
Contaminated Environment Days
Inadequate Surgical Prophylaxis
Surgical Irrigation
Non-Coated Sutures

MRSA or MSSA Lack of Discontinuation

Use of Drains Poor Staff Levels
Nasal of Antibiotics at 24 hrs
Lack of Design,Availability
Contaminated
Colonization and Maintenanceof
ReDosing Environment
Infection in Equepment
of Antibiotic Lack of Hand Hygiene
Another side Workload and Shift
Poor Surgical Contamination of
Obuse Patterns
Technique Incision Post-Op
Diabetic Environment and
Smoker Inadequate Staffing for
Physical Plant
Immunodeficiency. Post-Op Care
Problems (Air
Lack of Foley Catheter
Handling System)
removal Within 48 hrs

Patient Surgeon Work Environment Care Delivery

Factors Technique Factors Problems (CDPs)
Hand Hygiene Compliance
By profession
 Data Surveilans AMR RSUD Dr.Soetomo
(kasus rujukan dengan sepsis)

100.00%

100.00%
90.00%
80.00%
70.00%
60.00%
50.00% 35.02%
40.00%
30.00%
Persentase

20.00% 6.50% 4.51%

10.00%
0.00%

Macam Isolat

Data surveilans PPRA RSDS 14

 MDRO Findings
Persentase ESBL Tahun 2016 di RSUD Dr. Soetomo berdasarkan Area

1
0.86
0.81
100.0%

0.68
90.0%
0.71
0.76

0.76
0.61
0.75

0.75
0.58

0.57
80.0%
0.6

0.57
0.63
70.0%

0.6
0.54

0.38
60.0%

0.36
50.0%

40.0%

30.0%

20.0%

10.0%
Eschesichia Coli Klebsiella Oxytoca Klebsiella Pneumoniae
0

0
0.0%
 Situasi Rumah Sakit
TERSIER SAAT INI

RS Rujukan 60-70% pasien mendapat

Antibiotik
Tepat obat..?
Tepat Dosis..?

50% tidak perlu Antibiotik

Prevalensi AMR meningkat
o ESBL (30-60 %)
o MRSA
o CRE (Carbapenemase resistant enterococcus)

Kematian akibat AMR belum banyak terungkap

Sepsis ?
Polk et al. In: PPID, 7th ed. 2010
Luther, Ohl. IDSA Abstract 2011
 ANCAMAN MIKROBA RESISTEN
di Rumah Sakit
1. Menjadi penghuni Rumah sakit
Enterococci, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas spp

2. Menyebabkan kegagalan
terapi/operasi canggih
meningkatkan angka kematian
Pseudomonas aeruginosa, Staph aureus, K pneumoniae, E coli,
Enterobacter spp, Acinetobacter

3. Mudah menyebar internal RS

maupun ke komunitas MRSA,
ESBL
 Problem
AMR ICU

MDRO (++)
o ESBL
( extended spectrum WARD KHUSUS
Betalactam)

o MRSA
(methycilin Resisten Stap
POlIKLINIS
Aureus)
o PAN-RESISTEN

Mudah Tersebar di seluruh unit

pelayanan UNIT
LAIN
Mengakibatkan HAIs
(Health care associated Infections)

HQC
 Heath Associeted Infection (HAIs)
Parameter HAIs
Parameter Angka
Outcome Prevalensi HAIs Ventilator Associated
Pneumoniae (VAP)
Central Line Bloodstream
Device-related Infection (CLABSI)
infections Catheter Associated Urinary
Tract Infection (CAUTI)
Procedure- Surgical Site
related Infection
infections

Parameter Kepatuhan Hand Hygiene

Proses
What should we do

in RSUD.Dr Soetomo
 Kebijakan
1. Tepat Diagnosis
Penggunaan DiberikanObat Rasional
untuk diagnosis yang
Diagnosi
Diagnosi
s
s Di RSUD . Dr Soetomo
tepat ;
Tanda infeksi.
Dokumenta 2. Tepat Indikasi Penyakit
Dokumen
si Sembilan
Indikasi
Indikasi Setiap obat Tepat
memiliki spektrum
tasi terapi yang spesifik. AB hanya
untuk infeksi bakteri
3. Tepat penilaian kondisi
Kondisi pasien
Informasi Kondisi Respon individu terhadap efek
Informasi Kemenkes RI, pasien
2011, pasien obat sangat beragam.
Penggunaan
Obat Rasional Aminoglikosida nefrotoksik;
AINS & -Bloker asma;
4. Kuinolon pada ibu
Tepat Pemilihan hamil
Obat
Rute / Cara Pemilihan Obat yang dipilih harus yang
Rute / Cara
pemberian Pemilihan
Obat memiliki efek terapi sesuai
pemberian Obat dengan spektrum penyakit
Interval
& Lama 5. Tepat Dosis
pemberi
Interval & Dosis Dosis berlebih rentang terapi
Lama
a Dosis sempit MTC , risiko ESO
pemberian
Dosis yang kecil MEC,
Penggunaan Obat Rasional
9. Dukomentasi Diagnosi
Kelengkapan data rekam s
medik evaluasi, aspek
Dokumen
legal tasi Indikasi
8. Tepat Informasi
- Ab 1 course of
treatment, pengobatan ttp
dilanjutkan meskipun Informasi
gejala klinik membaik Kondisi
- Interval waktu, bid /12 pasien
jam
7. Tepat Rute / Cara
Pemberian Rute / Cara
IV, IM, SC, PO, Antasida pemberian
dikunyah, Ab tidak boleh Pemilihan
dicampur dengan susu, dll Obat
6. Tepat Interval dan lama
pemberian Interval &
- Tepat Interval : qd, bid, tid, Lama
- Lama pemberian; Ab pemberian Dosis
profilaksis 24 jam
ORGANISASI GUBERNUR

DEWAS

23
 STRUKTUR ORGANISASI
KOMITE-KOMITE

o Komite memberi masukan program dan evaluasinya kepada Direktur sesuai ranah tugasnya.
o Komite mutu dan keselamatan pasien (KMKP) mengkoordinir manajemen data dari tim
manajemen resiko, tim keselamatan pasien dan tim mutu.
o Komite PPI, Komite K3RS dan Komite PRA bersama KMKP berkoordinasi memberikan
rekomendasi pada Direksi terkait mutu dan keselamatan.
Structure of PCI ( PPI )
 KEBIJAKAN
PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA (PPRA)

Keputusan Direktur RSUD Dr.Soetomo

Nomor : 188.4/ 8696/ 304/ SK/ 2007
Tentang Tim PPRA RSUD Dr.Soetomo

Keputusan Direktur RSUD Dr.Soetomo

Nomor : 188.4/ 6682 / 304/ SK/ 2013
Tentang Tim PPRA RSUD Dr.Soetomo

Keputusan Direktur RSUD Dr.Soetomo

ACUAN Nomor : 188.4/13772/301/2015
PERMENKES Tentang
NO 8-TH 2015
Komite Pengendalian Resistensi Antimikroba (KPRA)
RSUD Dr.Soetomo
 Implementasi PPRA di RSUD Dr.Soetomo

Kebijakan
Rumah sakit

Membentuk o Dokter Klinisi

Monitoring- (perwakilan SMF)
evaluasi Komite/Tim PRA
o Farmasis klinik
o Mikrobiologi klinik
o Keperawatan
o perwakilan PPI
o perwakilan KFT

Menyusun
Implementasi perencanaan
program
PPRA: Program Pengendalian Resistensi Antimikroba
 Infrastruktur RS
Berperan penting dalam key success PPRA

1. Pimpinan RS
Leadership
( Level 1-4 )
Komitmen
2. Komite Terkait
Kelembagaan
PPRA - KFT - PPI
Resources
3. Instalasi Farmasi -
Instalasi Laboratorium Soft ware
Heart ware
mikrobiologi klinik
4. Klinisi ( SMF )
 KFT
- suatu badan yang memberikan rekomendasi kepada pimpinan
RS tentang kebijakan dan panduan semua aspek pengelolaan
& penggunaan obat ( PPO )
- merupakan perwakilan dari semua bidang keahlian yang
terkait dengan PPO
- merupakan wadah diskusi antar profesi dengan tujuan untuk
meningkatkan PPOSR

Menyusun Kebijakan dan Panduan Penggunaan Antibiotik

di rumah sakit dan monitoring kepatuhannya
 Komite PPI
Infeksi (hospital wide) HAIs
Proses terkait PPI (CSSD, gizi, MDRO/org.
limbah, isolasi, APD & HH)
High risk area (HD, endoscopy)
signifikan
Emerging/re-
emerging
KTD
ICRA Surveillance Outbreak

Pendidikan Monitoring
& Pelatihan PPI
Orientasi Proses terkait
Refresh materi PPI (CSSD, gizi,
Bimtek khusus berdasarkan limbah, isolasi,
gaps APD & HH)
Sosialisasi pada pengunjung & High risk area
keluarga pasien
(HD, endoscopy)
 INSTALASI FARMASI
Merupakan Instalasi yang bertanggung jawab
terhadap PERENCANAAN -pengelolaan dan
penggunaan perbekalan farmasi di rumah sakit
ANTIBIOTIK

Pelayanan farmasi klinik berperan dalam

pengelolaan penyakit infeksi, mengupayakan
tercapainya quality assurance dalam penggunaan
antibiotik untuk mencegah dan mengatasi
terjadinya antibiotic related problems

Drug information services

 INST./LAB MIKROBIOLOGI KLINIK

Pelayanan Laboratorium
pemeriksaan mikrobiologi
Memberikan konsultasi interpretasi klinik hasil
pemeriksaan mikrobiologi

Laporan pola kuman dan pola resistensi secara berkala setiap

tahun ; dasar terapi AB empiris

Menegakkan diagnostik infeksi dan memandu

dalam penggunaan antibiotik yang tepat

Pelatihan pengambilan
specimen darah
 Pedoman PPRA di RS
(PMK no.8/2015: Pasal 6)

1. Tim pelaksana Program Pengendalian Resistensi

Antimikroba sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 6 ayat (2) huruf a dibentuk melalui
keputusan kepala/direktur rumah sakit.

2. Susunan tim pelaksana Program Pengendalian

Resistensi Antimikroba sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) terdiri atas ketua, wakil ketua,
sekretaris dan anggota.

3. Kualifikasi ketua tim PPRA sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) merupakan seorang
klinisi yang berminat di bidang infeksi.

4. Dalam melaksanakan tugasnya, tim pelaksana

Program Pengendalian Resistensi Antimikroba
sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
bertanggung jawab langsung kepada
kepala/direktur rumah sakit. 33
 AKTIVITAS PPRA
RSUD DR.SOETOMO
SURABAYA
Pertemuan koordinasi
Forum Kajian Kasus Infeksi Terpadu
o Kasus Infeksi Sulit/Kompleks
o Kasus Infeksi dengan MDRO
Pelatihan bagi Staf Nakes dan PPDS
Surveilans
o Pengkajian pola penggunaan
antibiotik
o Pengkajian Pola mikroba resisten
MoNev
o Lokakarya, Workshop
Forum kajian kasus infeksi sulit

Kajian
Kasus infeksi sulit
Dep/SMF Bedah
Syaraf

Kajian
Kasus Infeksi MRSA
Di Dep./SMF
Ilmu Bedah
 Forum Kajian Kasus Infeksi Sulit

Kajian Kasus MDRO di SMF Bedah

Atresia esofagus + post transposition
colon (Klebsiella pneu + ESBL)
Visite PPRA di IRNA Anak

37
Pelatihan bagi PPDS Baru
 Contoh Outcome Surveillance
Tren Angka Insiden VAP Triwulan I Tahun 2017
12

10
10 10 10 Angka Kepatuhan Hand Hygiene
Triwulan I Tahun 2017
8
100.00%
7.32
6 7.19
90.00%
5.46 80.00%
4
70.00%
2 63.78%
60.00% 57.40%
0 50.00%
Jan Feb Mar 40.00% 40% 40% 40%
37.63%
30.00%
20.00%
10.00%
0.00%
Jan Feb Ma r

Tren Angka Insiden CLABSI Triwulan I Tahun 2017

43.5 3.5 3.5
3.5
3 Tren Angka Insiden CAUTI Triwulan I Tahun 2017 di IRNA Medik
2.5 76.5 6.5 6.5
2
1.51 6
1.26
CAUTI Inci dence Rate
1.5 5
1 0.50 4
0.5
0 2.43
3
Jan Feb Mar
2
1
0.00 0.00
0
Jan Feb Ma r
 MODEL PENERAPAN PPRA PILOT PROJECT
Di SMF ILMU KESEHATAN ANAK
(Divisi Hemato-Onkologi Anak)
BAG/SMF ILMU KESEHATAN ANAK
FK UNAIR/RSU DR SOETOMO
SURABAYA

RESPON KLINIS JENIS ANTIBIOTIK

EMPIRIK DEFINITIF

PRE PPRA PRE PPRA

Membaik 18 21 3 7
Tetap 20 20 - 4
Memburuk 5 2 3 -

Angka kematian Pre 18,5% PPRA 7,1%

 Cost analysis pilot study PPRA

Retrospective Prospective
(IDR) (IDR)
Culture :
-Blood ( IDR 105.000) 2.835.000 4.095.000
-Urine ( IDR 55.000) - 1.045.000
-Feces (IDR 55.000) - 935.000

Antibiotics :
61.635.000 45.260.000

TOTAL 64.470.000 51.335.000

Can be saved . Rp. 13.135.000

 KESIMPULAN
Pilot Project PPRA ( 1 Th-55 px )

Jumlah kultur meningkat

perbaikan waktu pelaporan hasil kultur
Penggunaan antibiotik
o macam dan jumlah antibiotik yang
digunakan
o lama pemakaian antibiotik
Respon klinis
membaik
Angka kematian
menurun
Penghematan biaya
 IMPROVEMENT PROGRAME
pada ADVERSE EVENT

GRAFIK KEJAIDAN SEPSIS DAN SUSPECT SEPSIS

10DI NICU IGD PERIODE JANUARI SD 6 APRIL 2017
8
8

6 5
4
43

0
JAN FEB MRT APR
 RCA pada OUTBREAK
(ANALISA TULANG IKAN)
Material Petugas MANUSIA Petugas tdk
Machine membuka tempat
patuh fife
moment cuci
Tempat sampah rusak sampah dgn tangan
tangan kmudian
lgsung ke bayi Petugas melakukan
Petugas tdk suction dg
memakai skort handschoen bersih
Petugas merawat
px infeskis dan Petugas kluar
Monitor CCTV rusak
non infesksi masuk
Lemari baju px Petugas melakukan membawa
tdk layak tidnakan injeksi dari RM
digunakan pasien ke pasien tdk SEP
Ditemukan
kuman dalam
berganti handschoen SIS
darah px

Pintu
selalu Penempelan Kepatuhan cuci
terbuka kertas di tangan tdk di
inkubator supervisi
Lubang udarah AC kotor Banyak penempelan Tdk konsisten peletakan RM
poster di dinding
Turn over incubotor
Ruang melati ,
r mawar , dan Model pembagian
gudang akses Kultur udara kuman > normal tugas tdk memisahkan
petugas px inf & non
terhubung
Penempatan barang di ruang perawatan inf,

Lingkungan Metode
 The Principles of Antimicrobial used

The physician should answer these questions in

the first time contact to the
patients

1. Is the patients having an infection/sepsis..?

2. Does the infected patient need antibiotic..?
3. How to perform the antimicrobial therapeutic
strategy..?
 Akibat Ketidaktepatan
Pengunaan Antimikroba

1. Peningkatan Length of Stay

2. Peningkatan Cost
3. Peningkatan Morbidity-Mortality
4. Peningkatan Resistensi Antimikroba
( AMR )

5. HAIs (Health Care Associated Infections)

High Quality Care (HQC)

Pahlawan Nasional

Terima Kasih

Semoga kita
menjadi lebih
Aman dan
Bermutu