MENCEGAH & MENGENDALIKAN POTENSI FRAUD

DALAM IMPLEMENTASI KLAIM INA-CBGs

 WORLD
CLASS
HOSPITA
L
INTERNATIONA
L WING
(PRIVATE)
&
PUBLIC
WING
(GEDUNG A, IRNA-C ,
CMU-I & IKA WARDS)
Health Literacy Faktor Penentu dan Konsekuensi
Hospital Characteristics
Well Managed
• High technology As world class hospital
• High investment
• Labor intensive
- High Quality of Medical &
• High range of service Non Medical Service
-Efficiency
• Serve to Sick Human -Self suficient
 future hospital goal
Patient safety

Role model Future

Green hospital

Service CQI
excellent

Current
profesionalism
Sumber eticomedicolegal
daya
No defects, dilly, accident,
emissions
Competitors are everywhere….
INTERNAL BAD IMAGE
5 % pddk = 410.000/thn – 110 T

Superior values :MEDICAL OPINI dokter ,emphaty, comport

INTEGRITY VS LETTER OF STUDY GOODNESS (KKI )

•CLINICAL EVIDENCE, from individual to team opinion

•COST EFFECTIVNESS PACKED = MCU for leverage
•RESPONSIVE GOVERNANCE = goverment webs into standard of services
•PATIENT SAFETY ORIENTATION = teacher ,student,patient medical education

CORPORATE HEALTH CARE WITHOUT HARM :

VS CAPACITY ,COMPETENCY ,CAPABILITY AND TASTE
 MODEL •LEADERSHIP

Vision Courageness Reality Etichs

• Think Big And New • Mendorong • Mampu • Sensitive to People

• Imaginative keberanian dalam membedakan
bertindak antara fakta dan
• Memegang teguh ilusi
nilai-nilai
How our hospital they are ?
 Kerangka Kerja Perubahan

VI VD

1. Severity
2. Koding
3. SDM Selisih
4. Clinpath Tarif
5. Kepatuhan
6. Sar-pras
7. Policy
 SUSTAINABILITY RSUD LAHAN
PRAKTEK KLINIK
Fully tested
effective BCM
Level of business

No BCM –
‘lucky’ escape

No BCM – likely
outcome

Critical Time
Marsh
recovery point
 MENGENDALIKAN POTENSI FRAUD
DALAM KLAIM INA-CBGs berbasis CLINICAL PATWAYS
REVOLUSI

FFS INA CBG’S

16
Hangang Renaissance Project
Restoration & Creation

In the past, the Hangang was a part of

Korea’s history and life
Seoul Metropolitan Government
  Abdullah bin
Amr
radhiallahu

MAGNET BPJS
‘anhuma
meriwayatkan
sabda
Rasulullah

Kecantikan Alami
Shallallahu'alai
hi wa sallam:

"Sesungguh
nya dunia
itu adalah
perhiasan
dan
sebaik-baik

& parapihak
perhiasan
dunia
adalah
wanita
shalihah."
(HR.
Muslim no.
1467)
 1 2 3

Cost, Price, Price,

Unit cost, Fee for Packet
Total Cost
service model
Cukur 6000
Janggut 2000 Cukur 10,000 Cukur Paket
Pijat 3000 Janggut 4,000 15,000
Pijat 5,000
Fail to see the essensial ??
Further Strategy  THE RICH ALSO OUR
Hospital
Tariff for the poor QCDSM Tariff for the rich

Cross budget Profit

- FACILITY
- TARIFF
Public goods Private goods

Routine Executive
services
Two tiers level
Opportunity from the rich
Protecting the poor
Further Strategy  THE RICH ALSO OUR
Hospital
Tariff for the poor QCDSM Tariff for the rich

Cross budget Profit

- FACILITY
- TARIFF
Public goods Private goods

Routine Executive
services
Two tiers level
Opportunity from the rich
Protecting the poor
Today’s health care system has become increasingly more costly and
complex. Consequently, in this market-driven delivery system, there is a
greater emphasis on outcomes, cost-effectiveness, and consumer
satisfaction.
Karakteristik Pelayanan Kesehatan

• Service
• Uncertainty
• Asymetry information
• Patient Ignorancy
• Externality
• Price In-elastic
• Dominasi Profesional
• PPK Induced Demand
 Roadmap bang-model layanan klinis
sustainable health &wellbeing
“health continuum “
He/she who ask is a fool
Kendali mutu & biaya Always give
For 5 minutes but she/he
Hospital technological assesment Who does not ask a fool people more
Medical/nursing advisory board forever than they
expert to get
Fairness not fraud
Continuus Improvement
Hospital
KAP performance Patient
outcome centre
Not well Staff developme
Sisdur ( MPKP-PP)
informed expertise O&D
Evidence
Based
T&D
outcome Patient Team learning Kelas A
preference Nic-Noc Dik & wisata

Provider “ Enlighted,committed & thrusted”

centre
Safe culture ( staff,environment,patient safety )
activities
 Sistem Jaminan Sosial Nasional
bidang kesehatan
Desain Penyelenggaraan SJSN

TRANSFORMASI
BPJS Kesehatan Pemerintah
PT ASKES

Kendali Biaya & kualitas Yankes

PP, perubahan Regulasi Sistem Pelayanan
Kesehatan (rujukan, dll)
Regulasi (standarisasi) Kualitas
Yankes, Nakes, Obat, Alkes
Regulator
Regulasi Tarif Pelayanan
Kesehatan,
Single payer, regulated, equity
Peserta
Memberi Pelayanan Fasilitas
Jaminan Kes Mencari Pelayanan Kesehatan PARADIGMA

Sistem Rujukan MANFAAT

KEPESERTAAN
JAMINAN Perpres 12/2013
BERSAMA
YANKES TK 2 KESEHATAN
PBI JAMINAN KES
YANKES TK 1 ROAD MAP
PP 101/2012PBI
APBN 2013
 RISIKO KEUANGAN
BERBAGAI METODE PEMBAYARAN

Provider

Financial
risk

Payor

DRGs / INA-CBG

FFS item per per episode capitation % of

diem case premium

28
FFS: Fee for service
 Mapping Kondisi Future Hospital
Eksisting 2014 2018
Selaras

Cetak Biru
Strategi: SI Sar-Pras&
Pelayanan Cetak Biru Alkes
Pelayanan

Sar-Pras SDM
Klasifikasi Cetak Biru
SDM
RS Model
Pemanfaatan System
Teknologi & Ad-
Peralatan Ad-Min Min
Sumber Daya
Landasan
Informasi Mantap
Why we Measure hospital Benefits

Efficiency &
Efektifitas
Maximise benefits for resources
Allocation based on case mixed
 Lanjutan...

PROGRESS PENYELESAIAN KLAIM

 Target penyelesaian klaim BPJS Kesehatan: N-1
 Upaya pencapaian target:
Fasilitas Kesehatan harus mengajukan tagihan kepada BPJS Kesehatan
secara kolektif, periodik setiap bulan paling lambat N+10 hari
 Progress Penyelesaian Klaim RS sd Juni 2014 N-1 : 98,61%

DIPANTAU MINGGUAN MELALUI

CLAIM PROGRESS REVIEW

33
Pemanfaatan Data Based IT
Untuk Penghitungan RVU
 KESIMPULAN FEED BACK BPJS BULAN JANUARI DAN
FEBRUARI 2014

1.BANYAK PERBAIKAN KODE DIAGNOSIS

2.BANYAK PERBAIKAN KODE TINDAKAN
3. ADA DOUBLE DI BERITA ACARA
4.BANYAK PERBAIKAN KODE DIAGNOSA E46 KARENA
HASIL PENUNJANG TDK MENDUKUNG.UNTUK KASUS
KASUS MALNUTRISI.PADAHAL KLINIS PASIEN SDH
JELAS MALNUTRISI.
5.KLAIM DI AJUKAN ADA TINDAKAN OPERASI TETAPI DI
LAPORAN TIDAK ADA TINDAKAN OPERASI.
6.ADA 22 KASUS PENYAKIT DALAM YANG SELISIH NYA
BESAR DENGAN KODE INA-CBGs (I-1-20-I (8 KASUS),I-1-
20-II ( 5 KASUS),I-1-20-III( 9 KASUS))
 PENGAJUAN KLAIM BPJS
BULAN MARET 2014

• PENGAJUAN KLAIM RSUD R SYAMSUDIN SH

BULAN MARET SEBESAR Rp.10.751.345.766.
• TOTAL VERIFIKASI BPJS SEBESAR
Rp.9.547.979.015.
• SELISIH KLAIM Rp.1.203.366.751.
 TREN ABSENSI KLAIM RS
BULAN FEBRUARI S/D JULI 2014
100
98.608
90 97.32
78.53
80 74.19
71.25
70
Persentase N-1

60
N-1

50 45.77

40

30

20
Feb 14 Mar 14 Apr 14 Mei Jun 14 Jul 14

Sumber : Laporan CPR per 30 Juli 2014

37
www.bpjs-kesehatan.go.id
 OVER ALL RESULTS
NO URAIAN JUMLAH BERKAS PROSENTASE
1 DOUBLE BERITA 177 78,3 %
ACARA
2 BERKAS TIDAK 3 1,3 %
ADA+KLAIM JASA
RAHARJA
3 REVISI DIAGNOSA 46 20,4%
DAN TINDAKAN
JUMLAH 226 100 %

AKIBAT DOBLE KLAIM SEBESAR Rp.991.338.319,- (177 berkas)

AKIBAT BERKAS TIDAK ADA + JASA RAHARJA SEBESAR Rp. 38.034.068,- (
11 berkas)
REVISI DIAGNOSA DAN TINDAKAN SEBESAR Rp.181.792.307,-
SELISIH PENGAJUAN DENGAN NILAI TAMBAH KLAIM DARI BPJS SEBESAR
Rp.33.244.521,-
 Lanjutan...

Permenkes No 71 Tahun 2013 pasal 38

1) Penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya oleh BPJS Kesehatan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 36 dilakukan melalui:
a. pemenuhan standar mutu Fasilitas Kesehatan;
b. pemenuhan standar proses pelayanan kesehatan; dan
c. pemantauan terhadap luaran kesehatan Peserta.
2) Dalam rangka penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), BPJS Kesehatan membentuk tim kendali mutu dan kendali
biaya yang terdiri dari unsur organisasi profesi, akademisi, dan pakar klinis.
3) Tim kendali mutu dan kendali biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat
melakukan:
a. sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik profesi
sesuai kompetensi;
b. utilization review dan audit medis; dan/atau
c. pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan.

SISTEM PELAYANAN KESEHATAN YANG

BERMUTU, EFEKTIF DAN EFISIEN
39
 KETERANGAN BPJS
• KEJADIAN DOBLE KLAIM BUKAN KESALAHAN RS,TAPI KARENA
SISTEM YANG BERJALAN DARI PROSES ENTRY YANG SULIT
UNTUK DI RUBAH SEHINGGA MENYEBABKAN DOBLE KLAIM.
• PENJELASAN DARI KLAIM YANG DI AJUKAN TP BERKAS TIDAK
ADA.
• DIBUTUHKAN PROSES KODING YG LEBIH TELITI LAGI DALAM
PENENTUAN KODE DIGNOSIS DAN KODE TINDAKAN.
DARI 38 KASUS REVISI BPJS PERMASALAHANNYA ADALAH
1.KESALAHAN ENTRY KELAS RAWAT 1 KASUS
2.REVISI KODE DIAGNOSA R TIDAK DI JADIKAN DIAGNOSA
UTAMA 1 KASUS
3. REVISI KODE TINDAKAN ADA 15 KASUS
4.REVISI KODE DIAGNOSA ADA 18 KASUS
5.KOREKSI NILAI PENGENTRIAN 1 KASUS
6.REVISI SUSUNAN DIAGNOSA 1 KASUS
7.KESALAHAN MENCATAT NOMINAL 1 KASUS
File TXT InaCBG
Data Umpan Balik dari BPJS
Data Layak BPJS
Hasil Komparasi dengan menggunakan
TI
 TARIF RAWAT INAP YANG TURUN
No Prosedur Permenkes 69/2013 Permenkes 59/2014
TARIF KLS 3 TARIF KLS 2 TARIF KLS 1 TARIF KLS 3 TARIF KLS 2 TARIF KLS 1

10 INFARK MYOKARD 5.014.650 6.017.579 7.020.509 4.570.100 5.305.600 6.190.200

AKUT RINGAN

11 INFARK MYOKARD 7.910.661 9.492.793 11.074.926 7.712.300 7.932.600 9.255.100

AKUT SEDANG

12 INFARK MYOKARD 11.391.339 13.669.607 15.947.875 11.099.400 11.416.400 13.319.800

AKUT BERAT

13 KEGAGALAN 5.213.149 6.255.778 7.298.408 4.487.100 4.615.200 5.384.700

JANTUNG RINGAN

14 KEGAGALAN 7.440.064 8.928.076 10.416.089 7.688.300 7.907.900 9.226.300

JANTUNG SEDANG

15 KEGAGALAN 9.058.764 10.870.517 12.682.270 9.260.500 9.525.000 11.113.100

JANTUNG BERAT
 Lanjutan...
indikator

 Mortalitas per tahun indikator

 Prevalensi kasus nosokomial
 Angka Mortalitas
 Adverse event
 Overall Hospital-Acquired  Angka Prevalensi
Condition Rate  Angka Insiden

 Angka kunjungan kasus

indikator
Effectiveness gawat darurat dan rawat
inap yang dapat dicegah
 Tren biaya
Safety Efficiency

DIMENSI
KESEHATAN TIM KENDALI MUTU
YANG
DIUKUR
DAN KENDALI BIAYA

Timeliness Accessibility

Patient-
centreness
OUTCOME:
CUSTOMER SATISFACTION INDEX
PROVIDER SATISFACTION INDEX
STATUS KESEHATAN
Quality of Care “a Process For Making Strategic Choices in Health System” ,
WHO, 2006
47
RINGKASAN PERATURAN
MENTERI KESEHATAN SPK Dibuat : Profesi
No. 1438/Menkes/Per/IX/2010 Disahkan: Menkes
PNPK

UU No. 29/2004 Dibuat & ditetapkan:

Praktik Kedokteran SPO Pimpinan RS
Psl 44 ayat 3 Dikoordinasikan: Komite Medis
Standar Pelayanan Disusun: SMF
Kedokteran
Panduan Praktik Klinis
 Clinical Pathways
1. Pengertian (Definisi)  Algoritme
2. Anamnesis  Protokol
PerMenKes 3. Pemeriksaan Fisik  Prosedur
No 1438/IX/2010 4. Kriteria Diagnosis  Standing Order
Standar Pelayanan 5. Diagnosis
Kedokteran (SPK) 6. Diagnosis Banding
Berita Negara 7. Pemeriksaan Penunjang
Tahun 2010 No 464 8. Terapi
24 Sept 2010 9. Edukasi
10.Prognosis
11. Kepustakaan DF’2010
 If You want to go fast, go alone
If You want to go far, go together
 Apa itu
Clinical Pathways (CP) ?
 konsep perencanaan proses pelayanan terpadu
 melibatkan seluruh profesi:
 medis,
 perawat/bidan/penata/laboratoris,
 apoteker/ farmasis,
 akuntasi/keuangan,
 rekam medis/koder
 hasil (outcome) terukur
 dalam satuan waktu tertentu
 SPM/SPO

Kombinasi
perpaduan
sinergis setiap
komponen dalam
Clinical Pathways

SPM/SPO
F
O
R
M
A
T C
L
I P
N A
I T
C H
A W
L A
Y
S
Format Pertama
3 x uji coba
3 x revisi
INA-CBG SPK
LANGKAH LANGKAH
PENYUSUNAN :
1. STANDAR PELAYANAN
KEDOKTERAN (SPK)
2. PANDUAN PRAKTEK
KLINIS (PPK)
BERDASARKAN
EVIDENCE-BASED MEDICINE
(EBM)

SPK/PPK
 DRG Casemix

Coding
Clinical Pathways Costing

ICD 10
Kode INA Paket FFS Selisih DEKRIPSI

CBG's Positif
K-1-20-III 32.685.666 9.837.925 22.847.741 PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS
(BERAT)
M-1-02-I 12.739.171 2.782.200 9.956.971 PROSEDUR AMPUTASI RINGAN
K-1-20-I 14.006.183 4.290.191 9.715.992 PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS
(RINGAN)
K-4-10-I 10.984.386 2.243.600 8.740.786 TUMOR PENCERNAAN RINGAN
K-1-40-I 9.695.808 3.195.015 6.500.793 PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-
LAIN (RINGAN)
I-4-20-III 8.607.418 2.339.345 6.268.073 ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA
BERAT
E-4-10-III 7.753.768 2.119.872 5.633.896 PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN
NUTRISI/ METABOLIK BERAT
K-4-18-III 6.751.190 1.477.600 5.273.590 DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-
LAIN (BERAT)
J-1-02-III 24.696.109 19.597.926 5.098.183 PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG
TERM TANPA TRAKEOSTOMI BERAT
E-4-13-II 7.019.401 2.005.800 5.013.601 GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-
LAIN SEDANG
 Deskripsi 10 Besar Penyakit Selisih Positif dan ALos

KODE INA DEKRIPSI ALOS KELAS 1 KELAS 2 KELAS 3

CBG
K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS 15.83 Rp.38.133.278 Rp.32.685.667 Rp.27.238.056
(BERAT)

M-1-02-I PROSEDUR AMPUTASI RINGAN 10.13 Rp.12.739.172 Rp.10.919.290 Rp.9.099.408

K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS 10.68 Rp.16.340.547 Rp.14.006.183 Rp.11.671.819
(RINGAN)
K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN RINGAN 6.38 Rp.10.984.386 Rp.9.415.188 Rp.7.845.990

K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN- 9.09 Rp.9.695.809 Rp.8.310.693 Rp.6.925.578

LAIN (RINGAN)
I-4-20-III ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA 8.43 Rp.8.607.418 Rp.7.377.787 Rp.6.148.156
BERAT
E-4-10-III PENYAKIT KENCING MANIS & 19.83 Rp.9.046.063 Rp.7.753.768 Rp.6.461.474
GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK BERAT

K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN- 11.1 Rp.7.876.389 Rp.6.751.191 Rp.5.625.992

LAIN (BERAT)
J-1-02-III PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL Rp.28.812.127 Rp.24.696.109 Rp.20.580.091
LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI
BERAT
E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN- 11.63 Rp.7.019.402 Rp.6.016.630 Rp.5.013.858
LAIN SEDANG
Kode INA Paket FFS Selisih Deskripsi
CBG's
M-1-20-II 10.102.291 25.588.357 (15.486.066) PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN
SENDI MAYOR SEDANG
L-1-50-I 5.384.348 16.823.854 (11.439.506) PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN

G-4-15-II 3.427.995 13.415.394 (9.987.399) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON

SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA
INFARK SEDANG
G-4-15-I 4.021.093 13.075.035 (9.053.942) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON
SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA
INFARK RINGAN
G-4-15-I 4.021.093 10.859.457 (6.838.364) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON
SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA
INFARK RINGAN
J-4-20-II 785.442 7.531.355 (6.745.913) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG

M-1-40-I 5.272.108 11.075.067 (5.802.959) PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN

ALAT FIKSASI INTERNAL RINGAN
G-1-10-III 12.000.000 15.378.938 (3.378.938) PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT

V-1-14-I 9.284.288 12.622.842 (3.338.554) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI

URETRA RINGAN
U-4-14-I 3.431.429 6.499.738 (3.068.309) PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN
 NILAI KLAIM YG DI AJUKAN DI BAWAH
NILAI VERIFIKASI
NO RM PENGAJUAN VERIFIKASI SELISIH KETERANGAN
A191954 8.497.674 14.966.614 (6.468.940) REVISI KODE
DIAGNOSA
ASAL C76,1
MJD C 76,2
A232422 7.972.255 16.858.292 ( 8.886.037 ) REVISI KODE
TINDAKAN
BELUM DI
ENTRY
A232830 17.680.355 24.696.109 (7.015.754 ) REVISI KODE
TINDAKAN
BELUM DI
ENTRY
A231600 6.147.359 7.782.202 ( 1.634.843 ) REVISI KODE
DIAGNOSA
ASALNYA k69
MENJADI K56.0
Impact on Hospital Income
Before and After Re-code

Copyright of ITCC-UKMMC
 CLINICAL PATHWAYS
RSUD R.SYAMSUDIN,SH KOTA SUKABUMI CLINICAL
PERDARAHAN SALURAN CERNA (MELENA,HEMATEMESIS)
SMF PENYAKIT DALAM PATHWAYS
NamaPasien: Umur: BeratBadan: TinggiBadan: NomorRekamMedis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal : PERDARAHAN SALURAN Kode ICD 10 : K92.0, K92.1 Rencanarawat :5 Hari
CERNA (MELENA,HEMATEMESIS)
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
AktivitasPelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
IGD HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat
1 2 3 4 5 6
HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit..
Diagnosis: PERDARAHAN SALURAN CERNA (MELENA,HEMATEMESIS)
 PenyakitUtama PERDARAHAN SALURAN CERNA (MELENA,HEMATEMESIS)
 PenyakitPenyerta
 Komplikasi
AsessmenKlinis:
 Pemeriksaandokter ………..
 Dokter jaga +/-
 Dokter SpPD +/- +/- +/- +/- +/-
 Konsultasi ………..
Pemeriksaan Penunjang: ………..
 Lab 1,2 +/-

Tindakan: ………..
 IV line +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Tranfusi PRC +/- +/-
Bila HB 1-5
Bila HB 6-9
 Cek HB +/-
 Endoskopi +/- +/-

01/01/2019 ners_taufik_haryanto_utilization_review_maret_2014 70
Obatobatan:
 Inj. Ranitidine +/- +/- +/- +/- +/- ………..
 Inj. Ondancentron +/- +/- +/- +/- +/- ………..



Inj. Asam
traneksamat
Inj. Cefotaxime
+/- +/-

+/-
+/-

+/-
+/-

+/-
+/-

+/-
CLINICAL
……......

 Ciprofloxacin tab.


Ranitidine tab.
Sulcrafat syrup +/- +/- +/- +/-
+/-
+/-
+/-
PATHWAYS
 Proton pump
+/- +/- +/- +/- +/-
inhibitor
Nutrisi: DL I DL I DL II DL II DL III ………..
Mobilisasi: Bedrset Bedsret Bedrest Bedrest Duduk Jalan ………..
Hasil(Outcome):
 Keadaan umum
 Keadaan klinis
 TTV
 Kesadaran ( GCS )
 Tanda-tanda syok
 Hasil lab ( HB )
 Observasi
intake/output
 Observasi tanda- tanda
perdarahan
Pendidikan/RencanaPemulan
gan:
 Informed Concent +/-
 Penjelasan penyakit +/-
 Penkes mobilisasi +/-
 Penkes nutrisi +/-
 Penjelasan persiapan
plg dan obat u/ dirmh
serta penjelasan u/
control ke poliklinik
Varians:
JumlahBiaya ………
Perawat Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 JenisTindakan: Kode ICD 9 – CM
 Utama PERDARAHAN K92.0/  ……………………………………… ……………….
…………………… SALURAN CERNA K92.1
(MELENA,HEMATE
MESIS)
Dokter  Penyerta ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Penanggung ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
Jawab Pasien ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
(DPJP):  Komplikasi ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
............................. ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Verifikator: ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
…………………… ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….

01/01/2019 ners_taufik_haryanto_utilization_review_maret_2014 71
 HASIL REVIEW TATA LAKSANA KASUS

IGD IW IW R TERATAI R TERATAI R TERATAI

PUTIH ATAS PUTIH ATAS PUTIH ATAS
HR 1 HR 2 HR 3 HR KE 4 HR KE 5 HR KE 6

IGD IW IW TR ATAS TR ATAS TR ATAS

• IVFD NaCL • Tranfusi PRC 1 • PERDARAHAN • Observasi • Mengamprah • Memasang

30TPM Labu MASIVE perdarahan darah 2 labu Infus baru
• Ketorolac • Cek Hb 8,3 gr% • GV • Ganti balutan PRC untuk tranfusi
2X30Mg • IVFD NaCL • CEK Hb 7,5% (GV) • B complex 2x1
• Ranitidin 30TPM • Pindah • Fe 1x1
2x1amp • Ketorolac ruangan • Gv
• Plasminex 3x1 2X30Mg
• Hb 7,9 gr% • Ranitidin
2x1amp
• Plasminex 3x1

01/01/2019 ners_taufik_haryanto_utilization_review_maret_2014 72
 HASIL REVIEW TATA LAKSANA KASUS
R TERATAI R TERATAI R TERATAI R TERATAI R TERATAI
R TERATAI ATAS
ATAS HR 7 PUTIH ATAS PUTIH ATAS PUTIH ATAS PUTIH ATAS
HR 7 HR KE 9 HR KE 10 HR KE 11 HR KE 12
HR 8

TR ATAS TR ATAS TR ATAS TR ATAS TR ATAS TR ATAS

•IVFD NaCL •Tranfusi PRC 1 •GV •Observasi •GV

30TPM Labu •B complex 2x1 perdarahan •B complex 2x1 •GV
•Tran fusi 2 labu •B complex 2x1 •Fe 1x1 •Ganti balutan •Fe 1x1 •B complex 2x1
•Hb 10,4 gr% •Fe 1x1 •Advist : (GV) •Boleh pulang •Fe 1x1
•B complex 2x1 •Cek Hb 8,3 gr% •Pro kemotherapi •B complex 2x1 sambil menunggu •Pasien Pulang
•Fe 1x1 •IVFD NaCL30 tpm •Th/ azantax •Fe 1x1 obat
•GV kemotherapinya
•Ondancetron
ada
•B complex 2x1 •Dexametason
•Fe 1x1

01/01/2019 ners_taufik_haryanto_utilization_review_maret_2014 73
 KESIMPULAN

BERKAS TIDAK ADA TIDAK ALOS MELEBIHI DARI OBAT KEMOTERAPI TIDAK
BISA DIKLAIM CLINICAL PATHWAY READY STOCK

BIAYA TERBESAR
DIGUNAKAN : TINDAKAN
TIDAK DILAKUKAN
DIRUANGAN, OBAT DAN
KEMOTERAPI
AKHP, LABORATORIUM,
DARAH

01/01/2019 ners_taufik_haryanto_utilization_review_maret_2014 74
 Pendapatan Hubungan Pembayaran
Pajak Negara
bukan Pajak dengan sumber dana

Non-PBi PNS,
Jamsostek dll dll
APBN Rp 18 T

PBI Non-PBI Mandiri

BPJS
Kemenkes
Potensi Fraud
Kementerian
lain Pelayanan Pelayanan
Primer: Rujukan
Pemda
Dana dari Masyarakat langsung
75
 Abuse vs Fraud
• Abuse : semua pemeriksaan dan tindakan yang tidak punya niat utk
mendapatkan keuntungan finansial, tp menimbulkan in-efisiensi
spt: pemberian obat diluar formularium & pemeriksaan Lab yg
berlebihan atau Overutilisasi ( 90% kasus)
• Fraud : Segala bentuk kecurangan dan ketidak wajaran yang
dilakukan berbagai pihak pada mata-rantai pelayanan kesehatan
untuk memperoleh keuntungan yang melampaui keuntungan yang
diperoleh dari praktek normal.
• Pemeriksaan yang tidak atas indikasi
• Peresepan bahan dan obat yang manfaatnya masih diperdebatkan
• Upcoding; Multiple Claim, dll
 Jenis Fraud dan Abuse secara Umum

PEGAWAI BPJS
KESEHATAN

78
Low cost hospital vs high performance
 LUNCURAN DANA YANKES JAMKESMAS PADA FASKES LANJUTAN
KEMENKES
s/d SAAT INI DI DKI JAKARTA
PROPINSI JAWA BARAT TAHUN 2013

LUNCURAN TOTAL DANA

NO RUMAH SAKIT
I II III LUNCURAN SP2D
76 RS PURI CINERE/HOSPITAL CINERE - - - -
77 RS SENTRA MEDIKA 17.660.000 28.750.000 8.520.000 54.930.000
78 RS SIMPANGAN - - - -
79 RS TUGU IBU 65.380.000 59.540.000 16.860.000 141.780.000
80 RS TUMBUH KEMBANG - 8.620.000 - 8.620.000
81 RSIA HASANAH GRAHA AFIAH - - - -
82 RSIA GRAHA PERMATA IBU - - 25.000.000 25.000.000
83 RSUD KOTA DEPOK 921.640.000 1.387.940.000 3.257.770.000 5.567.350.000
84 KLINIK HD SAHABAT KELUARGA - - 1.231.790.000 1.231.790.000
85 RS MITRA KELUARGA DEPOK - - - -
86 RSUD R. SYAMSUDIN SH 8.233.280.000 10.260.040.000 9.115.980.000 27.609.300.000
87 RS SECAPA POLRI 483.340.000 946.410.000 140.250.000 1.570.000.000
88 RS RIDOGALIH 49.950.000 226.540.000 27.590.000 304.080.000
89 RS KARTIKA MEDICAL CENTER 50.000.000 - - 50.000.000
90 RSUD SEKARWANGI 3.153.560.000 3.839.250.000 5.226.080.000 12.218.890.000
91 RSU PALABUHANRATU 1.771.140.000 842.060.000 2.822.610.000 5.435.810.000
92 RSUD JAMPANGKULON 710.980.000 702.270.000 948.770.000 2.362.020.000
93 RS BETHA MEDIKA 326.990.000 - 18.590.000 345.580.000
94 RS PELITA RAKYAT - 87.060.000 9.880.000 96.940.000
95 RS BHAKTI MEDICARE 11.850.000 49.710.000 9.320.000 70.880.000
96 RSUD CIANJUR 13.427.500.000 16.706.560.000 10.562.960.000 40.697.020.000
97 BP4 PARU/BKPM CIANJUR 91.110.000 100.970.000 20.740.000 212.820.000
98 RSUD CIMACAN 355.800.000 387.800.000 337.430.000 1.081.030.000
99 RSUD KARAWANG 10.744.720.000 11.113.340.000 4.971.560.000 26.829.620.000
100 RS ISLAM KERAWANG 768.740.000 846.460.000 1.304.630.000 2.919.830.000
 Penyebab Fraud
• Adanya peluang
• Resiko kecil
• Penegakkan hukum lemah
• Otoritas tinggi
• Gap harga/tarif terlalu tinggi (INA CBG vs Tarif RS)
• Gaji terlalu kecil
• Tidak ada Standar Pelayanan Medis Nasional
• Tidak ada Klasifikasi Tindakan Bedah Nasional
Fraud Medicare+Medicaid
Terpidana Fraud Health Care
Amerika
Dugaan Pelaku Kasus Fraud

Sumber: America’s Health Plan Insurance Plan

Dugaan Kasus Fraud Jenis Tenaga
Medis

Sumber: America’s Health Plan Insurance Plan

Dugaan Kasus Fraud Fasilitas Kes
• Charles Piper, CFE, CRT, seorang konsultan sekaligus
investigator swasta di West Tennessee, menulis bahwa :
meskipun pemberi pelayanan kesehatan umumnya
memiliki sifat jujur dan pekerja keras untuk memberi
layanan terbaik kepada pasien, namun adakalanya,
beberapa tenaga kesehatan maupun fasilitas kesehatan
melakukan kecurangan untuk mendapat untung dari
perusahaan asuransi. Umumnya, kecurangan dalam dunia
kesehatan sama saja dengan kejahatan pada industri lain.
Pelakunya memiliki kesempatan dan maksud tertentu
untuk mendapat keuntungan secara tidak adil.

SEPULUH SKEMA FRAUD dalam asuransi kesehatan :

1) mengklaim pelayanan yang tidak pernah
diberikan;
2) mengklaim layanan yang tidak dapat ditanggung
asuransi, sebagai layanan yang ditanggung
asuransi;
3) memalsukan waktu layanan;
4) memalsukan lokasi layanan;
5) memalsukan pemberi layanan;
6) mengklaim tagihan yang seharusnya
dibayar pasien;
7) pelaporan diagnosis dan prosedur yang
salah;
8) pelayanan yang berlebihan;
9) korupsi (sogokan);
10) dan peresepan obat yang tidak perlu.
 Besaran Fraud JKN
• JKN USA 2012: 10%-15 % dari volume
Medicare & Medicaid US $ 993.7 Billion
• Dana yg Dirampok sebesar US $ 99.37
Billion s/d US $ 149.05 Billion
• Indonesia 2014: Program JKN, mungkin
prosentasenya lebih besar. Mengapa?
• Bila Fraud 10 % dari dana JKN Indonesia
yang bernilai Total Rp. 40 trilliun per tahun
(2014), kerugian Publik adalah : Rp. 4 triliun
per tahun. Dana K.I.S, 2015-2019, Rp 120
Triliun, Potensi fraud sebesar: Rp 12 Triliun!!
 Dasar Hukum
Perpres 12 Tahun 2013
Pasal 42
(1) Pelayanan kesehatan kepada Peserta Jaminan Kesehatan
harus memperhatikan mutu pelayanan, berorientasi pada aspek
keamanan pasien, efektifitas tindakan, kesesuaian dengan
kebutuhan pasien, serta efisiensi biaya.
Perpres 111 Tahun 2013
Pasal 43A
1) BPJS Kesehatan mengembangkan teknis operasionalisasi
sistem pelayanan kesehatan, sistem kendali mutu pelayanan,
dan sistem pembayaran pelayanan kesehatan untuk
meningkatkan efisiensi dan efektivitas Jaminan Kesehatan.
2) Dalam melaksanakan pengembangan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1), BPJS Kesehatan berkoordinasi dengan
kementerian/ lembaga terkait.
96
 FRAUD OLEH PROVIDER

• Pengajuan klaim dengan mencantumkan pelayanan &

tindakan yang tidak diberikan
• Melakukan manipulasi diagnosa  tingkat keparahan
penyakit dinaikkan sehingga jenis tindakan lebih berat
• Tidak berikan obat Fornas+pemeriksaan sesuai SPM
• Membuat tanggal dan hari perawatan yang lebih lama
• Memanipulasi tarip dengan menaikkan tarip
• Memanipulasi klaim obat  diajukan dengan nama
dagang tetapi diberikan obat generik (Askom)
• Fraud : Unit Bedah, Obgyn, Gigi, IGD, ICU &
Penunjang MRI, CT Scan, dll
 Definisi
 Fraud dalam pelayanan kesehatan disebut sebagai suatu bentuk upaya yang secara
sengaja dilakukan dengan menciptakan suatu manfaat yang tidak seharusnya
dinikmati baik oleh individu atau institusi dan dapat merugikan pihak lain.

 Menurut National Haelth Care Anti-Fraud Association’s (NHCAA) menyatakan

bahwa “Health care fraud is an intentional deception or misrepresentation that
the individual or entity makes knowing that the misrepresentation could result in
some unauthorized benefit to the individual, or the entity or to some other party.”

 Fraud dalam pelayanan kesehatan dilakukan terhadap hal-hal atau

keadaan dan situasi yang berhubungan dengan proses pelayanan
kesehatan, cakupan atau manfaat pelayanan kesehatan dan pembiayaannya.

 Pembahasan tentang Fraud lebih banyak merujuk kepada referensi yang berasal
dari Amerika dimana kejadian Fraud dan Abuse mencapai 10% dari total biaya
kesehatan per tahun (biaya kesehatan $ 170 billion per tahun. Laporan General
Accounting Office, Mei 1992), kemudian tercatat pula bahwa angka tersebut pada
tahun 2003 meningkat 7,7% dari tahun 2002.
98
Mari Perangi Fraud JKN!
 Definisi
 Abuse dapat diartikan sebagai penyalahgunaan atau tindakan yang bersifat tidak
baik, tidak benar, tidak seharusnya, menyalahgunakan, cenderung kriminal dan
mengganggu secara legal, formal maupun etika.

 Abuse merupakan bentuk lain yang dapat merugikan dalam pelayanan kesehatan.
Namun istilah ini lebih banyak digunakan dalam asuransi kesehatan yang diartikan
sebagai kegiatan atau tindakan yang merugikan dalam pelayanan kesehatan tetapi
tidak termasuk dalam kategori fraud. Abuse dapat berupa malpraktek atau
overutilization.

 Abuse adalah setiap praktek Provider yang tidak konsisten dengan standar pelayanan
kesehatan, yang mengakibatkan perusahaan asuransi :
Membiayai hal-hal yang tidak perlu atau tidak memenuhi kebutuhan manfaat,
Memberikan penggantian biaya untuk pelayanan yang diberikan tidak sesuai
kebutuhan medis, Membiayai pelayanan yang disebabkan oleh pelayanan yang tidak
sesuai dengan standard profesional dalam kontrak.

 Termasuk didalam Abuse adalah praktek/ kegiatan yang dilakukan peserta100yang

 Perbedaan F & A

• Perbedaan yang nyata antara Fraud & Abuse adalah

adanya “kesengajaan” (person's intent).

• Keduanya mempunyai dampak/akibat yang sama

 yaitu menyebabkan peningkatan biaya pelayanan
kesehatan

101
 Subjek Fraud
Provider Fraud
• Klaim fiktif (contoh ada/
• RJTL berlanjut RITL, namun RJTL dibuat pada hari
sebelumnya/tgl RINAP dimajukan.
• Kasus luka tembak (latihan perang)
• Kasus bedah infertilitas (~mioma ~oligosperma)
• Kasus kosmetik (bedah plastik)
False Klaim • Kasus koreksi penis post injeksi silikon
• Memalsukan Resume Medis , Laporan Operasi.
• Bayi sehat ditagihkan bayi sakit (seluruh bayi SC  asfiksia)

• Infeksi  sepsis
• Bronkitis  Bronkopneumonia
• Comunitif fracture  multiple fracture
Cluster • Strerilisasi  repair destruksi tuba
Claim • Penyetaraan kasus (infertilitas  endometriosis)

106
MENAMBAH DIAGNOSA UNTUK MENAIKKAN
SEVERITY LEVEL
 Subjek Fraud
Provider Fraud
• Acute appendicitis (K.35.9)  Acute appendicitis with peritoneal
abscess (K.35.0)
• Kasus persalinan biasa  Kss Persalinan Penyulit (hipertensi, KPD,
induksi)
• DM tanpa komplikasi  DM dengan komplikasi
Up coding
• Typhoid Fever + DHF <<  DHF + Typhoid Fever >>> (???)
(code creep) • Pasien tdk dengan indikasi koma, dikoding koma

• Pemeriksaan penunjang (MRI, CT-Scan) di-RITL-kan atau di RJTL-

kan (Laborat)
• (I13.2) Hypertensive heart and renal disease with both (congestive)
heartfailure and renal failure ( I-4-12-I /Rp 6.757.511,00) dicoding 
I11.0 (Hypertensive heart disease with (congestive) heart failure + N17.9
Unbundling (Acute renal failure, unspecified) + I10 (Primary hipertension( I-4-12-III/Rp
13.509.185,00)
DPJP  Sp. Jantung
108
 Subjek Fraud
Provider Fraud
• Kasus RJTL &RITL pada hari yang sama  RJTL
ditagihakan :
• Tanggal SEP RITL dimajukan 1 hari (seolah2
berbeda hari)
Double klaim • Pasien di-RJTL-kan sehari sebelumnya
• Kasus RINAP beda ruangan (Non Paviliun ke
Paviliun) seolah2 readmisi
• Iur biaya tidak legal (IOL, alkes implant) seharusnya
hanya untuk kondisi pasien naik kelas
• Penurunan fasilitas (tidak sesuai PKS)  hak kelas rawat
• Kelengkapan berkas klaim
Misrepresentasi • Undertreatment
• Merujuk pasien dengan alasan over cost tarif pelayanan
kesehatan
109
PASIEN DIMINTA PULANG KMD MASUK LAGI
 Subjek Fraud
Provider Fraud

• koder yang menuliskan diagnose/prosedur sendiri ,

agar bisa cepat selesai tagihannya, menaikkan tarif,dll
• koder yang menambahkan diagnose/prosedur sendiri
Coder , agar bisa cepat selesai tagihannya, menaikkan
tarif,dll

111
MERUJUK PASIEN OVERCOST
Konfirmasi dengan petugas koder terhadap kasus yang ditemukan
dengan memberikan tanda tangan pada print out ina cbgs
 Bagaimana Mengatasi Fraud/Abuse?
Program Anti Fraud/Abuse

1. Pembentukan Tim
2. Instrumen untuk mendeteksi fraud & abuse

Pengelolaan Kejadian Teridentifikasi Fraud & Abuse

LANGKAH PENGENDALIAN FRAUD (1)

1. Membuat komitmen antara RS dengan BPJS Kesehatan bila ada over

payment, apa langkah-langkah yang harus dilakukan bersama
2. Mendeteksi Fraud
1) Membuat “Red Flag” Fraud & Abuse :

Deteksi Fraud dilakukan Red Flag yang dapat

pada setiap Jenjang menjadi tanda bahwa suatu
Pelayanan. Kenali “Red tagihan pelayanan
Flag” Fraud yang ada dari kesehatan perlu dicermati
Peserta ataupun dari Faskes dan diinvestigasi lebih
& Consumer Fraud lanjut
LANGKAH PENGENDALIAN FRAUD (2)

a. “Red Flag” Fraud & Abuse pada system INA CBGs:

 Ketidaksesuaian antara diagnosa & prosedur
 Readmisi dalam 1 bulan
 Kunjungan berulang dalam 1 bulan
 LOS rata-rata kurang dari standar
 Proporsi severity level 3 lebih besar dari severity level 1
 Pemberian special drugs berulang dalam 1 bulan pada orang
yang sama
 Prosedur dan diagnose lebih dari satu
 Klaim provider yang meningkat dengan tajam
 Concern thd Abuse & Fraud Kes
• Di USA adanya Program Medicare (1965) & Medicaid
(1965) krn besarnya dana publik yg digunakan utk
pembiayaan Kes publik yg dibiayai dana publik
• Obamacare ( the Patient Protection and Affordable
Care Act (2010) hrs kan : Asuradur standar premium,
same rates regardless pre-existing condition & sex.
• Indonesia Jamkesda + JKN (2014) gunakan dana publik
puluhan triliun. Thn. 2015, dana KIS diperkirakan Rp
120 Triliun!
• Butuh: Internal & External Kontrol + Perlu Lembaga
Anti Fraud Pelayanan Kesehatan
 Proporsi Biaya FFS (selisih tertinggi)
1%
5% 23%
26%

18%

27%

Ruangan Jasa Pelayanan Tindakan Penunjang Makan Lain-lain

 Makan Lain-lain Ruangan
2% 0% 6%

Operasi
11%
Jasa Pelayanan
20%

Penunjang
55%

Tindakan
6%
 PENDIDIKAN
FK
MINI-CEX DOPS

Clinical
Pathways

Cb-D
MINI-PAT
Dody Firmanda
 Mini
CEX Cb D
DOPS

Mini
PAT

SCT

Clinical
Pathways
LANGKAH LANGKAH
PENYUSUNAN :
1. STANDAR PELAYANAN
KEDOKTERAN (SPK)
2. PANDUAN PRAKTEK
KLINIS (PPK)
BERDASARKAN
EVIDENCE-BASED MEDICINE
(EBM)

SPK/PPK
 10 KASUS BULAN JANUARI 2014 YANG
MENYERAP BIAYA TINGGI DAN SELISIH (-)
ANTARA TARIF PAKET DENGAN TARIF RS

TAUFIK HARYANTO
Anggota Tim Utilization Review
2014
Studi Kasus 11 Penyakit
Katastropik ??

Klaim diatas 5 juta

Perbedaan Tarif Paket dan FFS 11 Penyakit Katastropik RSUD R. Syamsudin, S.H.
Kota Sukabumi Periode Januari -10 Feb 2014

35,000,000

30,000,000

25,000,000

20,000,000

15,000,000

10,000,000

5,000,000

-
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Paket FFS
Distribusi Besaran Selisih Tarif Paket dan FFS Pada Penyakit Katastropik
RSUD R. Syamsudin, S.H. Kota Sukabumi Periode Januari-10 Feb 2014

25,000,000
20,000,000
15,000,000
10,000,000
5,000,000
-
1
7

67
73

103
13
19
25
31
37
43
49
55
61

79
85
91
97
(5,000,000)
(10,000,000)
(15,000,000)
(20,000,000)
Series1
 Rincian Biaya jml %
Biaya Operasi (khusus cito bedah syaraf) 13,000,000 46.03
Biaya Penunjang Medis
Obat dan AKHP 7,442,008 26.35
Laboratorium 853,100 3.02
Bank Darah 30,000 0.11
Biaya Tambahan (Sewa alat, washlap, NCP, skrining Gizi) 2,540,000 8.99
Biaya Tindakan Ruangan 2,345,500 8.30
Rincian Ruangan dan keperawatan 807,500 2.86
Biaya Jasa Pelayanan (visite dr, konsultasi per telp) 780,000 2.76
Instalasi gizi (Makan per Sonde dan Bubur) 221,250 0.78

Total Biaya Rawat Inap 28,019,358

Biaya IGD 223,950 0.79

Total Biaya RI dan IGD 28,243,308

Tarif Paket 12,640,865
Selisih (-) (15,602,443)
Pemanfaatan Data Based IT
Untuk Penghitungan RVU
 OVER ALL RESULTS
NO URAIAN JUMLAH BERKAS PROSENTASE
1 DOUBLE BERITA 177 78,3 %
ACARA
2 BERKAS TIDAK 3 1,3 %
ADA+KLAIM JASA
RAHARJA
3 REVISI DIAGNOSA 46 20,4%
DAN TINDAKAN
JUMLAH 226 100 %

AKIBAT DOBLE KLAIM SEBESAR Rp.991.338.319,- (177 berkas)

AKIBAT BERKAS TIDAK ADA + JASA RAHARJA SEBESAR Rp. 38.034.068,- (
11 berkas)
REVISI DIAGNOSA DAN TINDAKAN SEBESAR Rp.181.792.307,-
SELISIH PENGAJUAN DENGAN NILAI TAMBAH KLAIM DARI BPJS SEBESAR
Rp.33.244.521,-
 KETERANGAN BPJS
• KEJADIAN DOBLE KLAIM BUKAN KESALAHAN RS,TAPI KARENA
SISTEM YANG BERJALAN DARI PROSES ENTRY YANG SULIT
UNTUK DI RUBAH SEHINGGA MENYEBABKAN DOBLE KLAIM.
• PENJELASAN DARI KLAIM YANG DI AJUKAN TP BERKAS TIDAK
ADA.
• DIBUTUHKAN PROSES KODING YG LEBIH TELITI LAGI DALAM
PENENTUAN KODE DIGNOSIS DAN KODE TINDAKAN.
DARI 38 KASUS REVISI BPJS PERMASALAHANNYA ADALAH
1.KESALAHAN ENTRY KELAS RAWAT 1 KASUS
2.REVISI KODE DIAGNOSA R TIDAK DI JADIKAN DIAGNOSA
UTAMA 1 KASUS
3. REVISI KODE TINDAKAN ADA 15 KASUS
4.REVISI KODE DIAGNOSA ADA 18 KASUS
5.KOREKSI NILAI PENGENTRIAN 1 KASUS
6.REVISI SUSUNAN DIAGNOSA 1 KASUS
7.KESALAHAN MENCATAT NOMINAL 1 KASUS
 HASIL FEEDBACK BPJS

NO Tgl Tgl Nama No RM No. SEP Code Code Biaya Ket

Masuk Keluar Dx Inacbgs
1 06/03/2 06/03/ Mulyati A1885 1009r00102 C509 L-4-11- 11.305.964 Berkas
014 2014 37 140004199 III tidak ada

KASUS 1

01/01/2019 ners_taufik_haryanto_utilization_review_maret_2014 147

 HASIL REVIEW KASUS
DX AKHIR
NAMA UMUR TGL MSK TGL KLR LOS DX AWAL NAMA TINDAKAN
PRIMER SKUNDER
NY. M 46 TH 10/02/2014 21/02/2014 12 HR CA MAMMAE MALIGNANT ANEMIA, UNSPESIFIED INJECTION OF INFUSION
SINISTRA NEOPLASM OF (L4-11-III) CANCER CHEMOTHERAPEUTIC
BREST, SUBSTANCE (99.25)
UNSPESIFIED
(D64.9)
UNSPECIFIED PROTEIN TRANFUSION OF PACKEDCELLS
ENERGI, (99.04)
MALNUTRITION (E46)

01/01/2019 ners_taufik_haryanto_utilization_review_maret_2014 148

 CLINICAL PATHWAYS
RSUD R.SYAMSUDIN,SH KOTA SUKABUMI
CLINICAL
CA. MAMAE PRO KEMOTERAPI (Regimen Paclitaxel-siklus 1minggu)
SMF PENYAKIT DALAM
PATHWAYS
NamaPasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal : CA. MAMAE PRO Kode ICD 10 : C11.9……………… Rencana rawat : 2 Hari
KEMOTERAPI
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
AktivitasPelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. 35.000 70.000
IGD/ HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat
POLIKLINIK 1 2 3 4
HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit..
Diagnosis: CA. MAMAE PRO KEMOTERAPI
 Penyakit Utama CA. MAMAE PRO KEMOTERAPI
 Penyakit Penyerta +/- +/-
Anemia
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter
 Dokter jaga +/- 40.000
 Dokter SpPD 30.000
+/- +/-
 Konsultasi ………..
Pemeriksaan Penunjang: 40.800
Lab 1, GDS +/- 26.200
34.800
Cek Ureum, kreatinin, +/- 17.500
OT,PT, Asam urat

Tindakan:
Psg infuse NaCl 0,9% +/- 74.498
400.000
Tindakan Kemoterapi +/-
91.500
Suntik +/- +/- +/- 6.200
Aff infus

01/01/2019 ners_taufik_haryanto_utilization_review_maret_2014 149

Obat-obatan:
Ondancetron 8mg +/- +/- +/- 69.300


Ranitidine amp
Dexamethason 10mg
+/- +/-
+/-
+/- 23.130
27.030 CLINICAL
25.000


Difenhidramin 50mg
Paclitaxel mg/m²
+/-
+/-
2.125.000
77.988 PATHWAYS
25.000
NaCl 0,9 % 500cc +/-
NaCl 0,9% 100cc +/-

Nutrisi: DL I DL I DL II 56.000
Mobilisasi: Bedrest Bedrset Bedrest ………..
Hasil(Outcome):
 Keadaan umum
 TTV Ket :
 Intake / output Harga estimasi rawat inap
 Hasil trombosit normal dengan diagnosa CA. MAMAE
Pendidikan/Rencana Tarif INA-CBG’s versi 3.1 untuk
Pemulangan: CA. MAMAE adalah :
 Informed Concent Severity Level 1: 2.761.641
 Penkes Severity Level 2: 3.783.399
 Penjelasan persiapan
Severity Level 3: 10.260.106
plg dan obat u/ dirmh
serta penjelasan u/
control ke poliklinik
Varians:
JumlahBiaya 3.234.946
Perawat Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 JenisTindakan: Kode ICD 9 – CM
 Utama ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
……………………
Dokter  Penyerta ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Penanggung ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
Jawab Pasien ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
(DPJP):  Komplikasi ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
............................. ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Verifikator: ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
…………………… ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….

01/01/2019 ners_taufik_haryanto_utilization_review_maret_2014 150

 HASIL REVIEW BIAYA RS
Rincian Biaya jml %
Rincian Ruangan dan keperawatan 415.000 9,47
Biaya Tindakan Ruangan 1.285.000 29,33
Biaya Jasa Pelayanan (visite dr, konsultasi per telp) 90.000 2,05
Biaya Penunjang Medis
Obat dan AKHP 827.878 18,90
Laboratorium 619.000 14,13
Patologi Anatomi
Radiologi
Bank Darah 555.000 12,67
Instalasi gizi (Makan per Sonde dan Bubur) 258.300 5,90
Biaya Tambahan (Washlap, NCP, skrining Gizi) 95.000 2,17
Biaya IGD 235.275 5,37
Total Biaya Rawat Inap 4.380.453
Dibayar JKN
Selisih (-) 4.380.453 100,00

01/01/2019 ners_taufik_haryanto_utilization_review_maret_2014 151

 HASIL REVIEW TATA LAKSANA KASUS

IGD IW IW R TERATAI R TERATAI R TERATAI

PUTIH ATAS PUTIH ATAS PUTIH ATAS
HR 1 HR 2 HR 3 HR KE 4 HR KE 5 HR KE 6

IGD IW IW TR ATAS TR ATAS TR ATAS

• IVFD NaCL • Tranfusi PRC 1 • PERDARAHAN • Observasi • Mengamprah • Memasang

30TPM Labu MASIVE perdarahan darah 2 labu Infus baru
• Ketorolac • Cek Hb 8,3 gr% • GV • Ganti balutan PRC untuk tranfusi
2X30Mg • IVFD NaCL • CEK Hb 7,5% (GV) • B complex 2x1
• Ranitidin 30TPM • Pindah • Fe 1x1
2x1amp • Ketorolac ruangan • Gv
• Plasminex 3x1 2X30Mg
• Hb 7,9 gr% • Ranitidin
2x1amp
• Plasminex 3x1

01/01/2019 ners_taufik_haryanto_utilization_review_maret_2014 152

 HASIL REVIEW TATA LAKSANA KASUS
R TERATAI R TERATAI R TERATAI R TERATAI R TERATAI
R TERATAI ATAS
ATAS HR 7 PUTIH ATAS PUTIH ATAS PUTIH ATAS PUTIH ATAS
HR 7 HR KE 9 HR KE 10 HR KE 11 HR KE 12
HR 8

TR ATAS TR ATAS TR ATAS TR ATAS TR ATAS TR ATAS

•IVFD NaCL •Tranfusi PRC 1 •GV •Observasi •GV

30TPM Labu •B complex 2x1 perdarahan •B complex 2x1 •GV
•Tran fusi 2 labu •B complex 2x1 •Fe 1x1 •Ganti balutan •Fe 1x1 •B complex 2x1
•Hb 10,4 gr% •Fe 1x1 •Advist : (GV) •Boleh pulang •Fe 1x1
•B complex 2x1 •Cek Hb 8,3 gr% •Pro kemotherapi •B complex 2x1 sambil menunggu •Pasien Pulang
•Fe 1x1 •IVFD NaCL30 tpm •Th/ azantax •Fe 1x1 obat
•GV kemotherapinya
•Ondancetron
ada
•B complex 2x1 •Dexametason
•Fe 1x1

01/01/2019 ners_taufik_haryanto_utilization_review_maret_2014 153

 KESIMPULAN

BERKAS TIDAK ADA TIDAK ALOS MELEBIHI DARI OBAT KEMOTERAPI TIDAK
BISA DIKLAIM CLINICAL PATHWAY READY STOCK

BIAYA TERBESAR
DIGUNAKAN : TINDAKAN
TIDAK DILAKUKAN
DIRUANGAN, OBAT DAN
KEMOTERAPI
AKHP, LABORATORIUM,
DARAH

01/01/2019 ners_taufik_haryanto_utilization_review_maret_2014 154

Relative Value Unit
Remunerasi JKN
 Relative Value Unit
• Adalah pembobotan relative dalam
menentukan pembebanan unit yang
terlibat langsung dengan unit
Teori keseluruhan
• Dijadikan dasar dalam penentuan tarif
yang produknya heterogen
 Relative Value Unit
• Adalah metoda pembobotan relative untuk
menentukan koefisien sistem remunerasi
direct (kinerja)
• Dengan cara membuat proporsi remunerasi
berdasarkan alokasi fee for service
• Rumus
Alokasi Remun... FFSRealisasi Klaim JKN
Alokasi Remun... JKN
= X
Peny. Tertentu
Total Pembayaran FFS
Rumus  Remunerasi drx = (2,2jt/15,3) x 29,460,000  2,53
 RVU
Ruangan 965.000 5,74%
Jasa Pelayanan 3.403.500 20,23%
Tindakan 945.000 5,62%
Penunjang 9.263.854 55,06%
Operasi 1.920.000 11,41%
Makan 289.900 1,72%
Lain-lain 37.000 0,22%
16.824.254 100,00%
Rumus  Remunerasi drx = (550rb/16,8jt) x 4,96  162rb
Rumus  Remunerasi drx = (550rb/16,8jt) x 24,6jt  805rb
LAPORAN HASIL PEMEROSESAN
TABELARIS
LANGKAH POSTING HASIL RVU
perhitungan rvu
 Output perhitungan rvu
• Adalah hasil perhitungan jasa medis menggunakan
metode RVU secara spesifik diposting per- Dokter-
 Output perhitungan rvu
• Melihat sumber perhitungan RVU per
dokter – by name pasien
GRAFIK REMUNERASI DOKTER
COST OF TREATMENT PENYAKIT KEHAMILAN EKTOPIK
TERGANGGU BERDASARKAN CLINICAL PATHWAY VS
REALCOST RS DIKELAS III
 A (CP) B (REALCOST)
JML TOTAL TOTAL
NO URAIAN A (RP) UTILISASI COST B (RP) JML UTILISASI COST

LOS 5 Hari 9 Hari

RUANG
1 PERAWATAN

IW 40000 1 40000 40000 0 HARI 0 JM 2 MNT 20000

MAWAR PUTIH
KELAS III 35000 0 HARI 3 JM 27 MNT 17500

VK KELAS III 35000 1 35000 35000 0 HARI 5 JM 43 MNT 17500

INTENSIF GICU 0 200000 2 HARI 3 JM 8 MNT 500000

MAWAR PUTIH
KELAS III 35000 5 175000 35000 5 HARI 19 JM 26 MNT 210000

JUMLAH 250.000 765.000

 2VISITE DOKTER
DR JAGA 30000 1 30000 30000 1 30000
DR Sp.OG 15000 1 15000 15000 6 90000
DR Sp.OG (GICU) 240000 2 480000
DR Sp.U 15000 2 30000
DR Sp.U (GICU) 240000 2 480000
DR.Sp.An 240000 4 960000

JUMLAH 45.000 2.070.000

3KONSULTASI

DR. Sp.U 15000 1 15000

DR. Sp OG 15000 1 15000 15000 2 30000

DR.Sp.An 15000 2 30000

JUMLAH 15.000 75.000

LAB CLINICAL PATHWAY PEMERIKSAAN
PENUNJANG
hb 1 kali

leukosit 1 kali PATOLOGI ANATOMI 95000 1 95000

hematoktrit 1 kali
USG 229500 1 229500
trombosit 1 kali

tes kehamilan 1 kali

LABORATORIUM 1635600 10 16356000

usg 1 kali

BANK DARAH 2150000 1 2150000

kuldosentis
 LAB IGD
LAB GICU
hb 1 kali hb 3 kali
leukosit 1 kali leukosit 3 kali
hematoktrit 1 kali hematoktrit 3 kali
trombosit 1 kali trombosit 3 kali
tes kehamilan 1 kali natrium 2 kali
kalium 2 kali
LAB MAWAR PUTIH calsium 2 kali
hb 5 kali
chlorida 2 kali
leukosit 5kali
sgpt 1 kali
ht 5 kali
sgot 1 kali
trombosit 5 kali
albumin 1 kali ureum 1 kali
globulin 1 kali kreatinin 1 kali
protein total 1 kali agd 1 kali
 TINDAKAN
OPERASI BESAR CITO 2028000 1 2028000
PASANG MONITOR (GICU) 36000 1 36000
SUNTIK (GICU) 22000 17 374000
PASANG VENTILATOR (GICU) 36000 1 36000
AF VENTILATOR (GICU) 36000 1 36000
FIKSASI PASIEN (GICU) 36000 5 180000
SYRINGPUM (GICU) 36000 2 72000
SUCTION (GICU) 36000 9 324000
TRANSFUSI DEWASA (GICU) 36000 3 108000
MOBILISASI (GICU) 22000 1 22000
FUNGSI DARAH ARTERI (GICU) 60000 1 60000
MENGAMBIL SEDIMEN DARAH (GICU) 22000 3 66000
SPULING (GICU) 22000 20 440000
PEMASANGAN NGT (GICU) 60000 1 60000
GANTI BALUTAN BESAR (GICU) 36000 1 36000
AF ETT (GICU) 160000 1 160000
PEMASANGAN INFUS DEWASA (GICU) 36000 2 72000
AF INFUS (GICU) 36000 2 72000
VULVA HIGIENE (GICU) 22000 1 22000
PERSONAL HIGIENE (GICU) 22000 1 22000
AF MONITOR (GICU) 36000 1 36000
MENGAMBIL SEDIMEN DARAH (MWP-III) 22500 5 112500
SPULIING (MWP-III) 4500 12 54000
SUNTIK (MWP-III) 4500 20 90000
AF CATETER (MWP-III) 7000 1 7000
AF INFUS (MWP-III) 7000 3 21000
PEMASANGAN CATETER (MWP-III) 7000 2 14000
PEMASANGAN INFUS DEWASA (MWP-III) 7000 4 28000
TRANSFUSI DEWASA (MWP-III) 7000 4 28000
VULVA HIGIENE (MWP-III) 4500 6 27000
GANTI BALUTAN BESAR (MWP-III) 7000 21 147000
JUMLAH 4790500
 TINDAKAN CLINICAL PATHWAY
transfusi darah 2 labu
infus
kateter
ganti verban
OPERASI BESAR
Salpingectomy dextra/sinistra

AKHP & FARMASI

Akhp (GICU) 653316 2 1306632
AKHP MWP-III 465301 1 465301
1771933
 DEPO FARMASI OK
DEPO FARMASI R
ranitidine 50 mg DEPO FARMASI R INAP JALAN/ IGD :
ondansentrone 4 mg
ceftriaxone 2x1 gr
propofol 40 mg ringer laktat 1 labu
atracurium 20 mg
metronidazole 2 x 500 mg
ketamin 40 mg
ceftriaxone 2x1 gr
dexamethasone 10 mg ketropofen
asam tranexamat 500 mg
ketorolac 3 x 30 mg ketorolac 2 x 30 mg
chrome 50 mg
miloz 2,5 mg midazolame 3 mg
ranitidine 2 x1
atracurium 10 mg
furosemide 2 mg

DEPO FARMASI CLINICAL PATHWAY

Cefotaxim 2x1gr
Metronidazol 3x500mg iv
Kaltrofen 3x1 supp
Cefadroxil 2x500mg
Metroniodazol 3x500mg
Asam mefenamat 3x1
Sulfas ferrosus 1x1
 NUTRISI
PUASA
BUBUR 28250 3 84750
NASI 8000 17 136000
JUMLAH

MOBILISASI MIRING KANAN + KIRI (GICU) 22000 2 44000

PENKES 4500 1 4500

MOBILISASI MIRING KANAN + KIRI (MWP-III) 4500 2 9000

BIAYA TAMBAHAN
WASHLAP 5000 1 5000
TAGIHAN URINE METER 1 244530 1 244530
TAGIHAN T-PIECE 156000 1 156000
SYRING PUM 68000 2 136000
SKRINING GIZI 5000 2 10000
NCP GIZI 25000 1 25000
KONSUL GIZI 5000 1 5000

JUMLAH

TOTAL BIAYA 18.612.218 29.049.084

SELISIH 10.436.866
DIAGNOSA AWAL IGD (dr DIAGNOSA CP
Jaga) sups abortus

KEHAMILAN
PENYAKIT EKTOPIK
hematuri UTAMA TERGANGGU

hidrolitiasis post op 10 hari KOMPLIKASI SYOK

DIAGNOSA AKHIR Abortus tuba kanan ANEMIA
perforasi uterus
ruptur bulli
anemia gravis
syok hiperpolemik
PROSEDUR TINDAKAN
OPERASI salpingektomi kanan
histerorafi
repair bulli
tranfusi
 TARIF PAKET SELISIH
NO NO RM INACBG REAL COST DIGANOSA DIAGNOSA

1 A232907 10.169.934 37.091.821 (26.921.887) HYDROCEPHALUS +SOL+TB+SEPSIS

2 A101496 8.601.399 35.094.555 (26.493.156) HYDROCEPHALUS+MENINGITIS+TB+ANEMIA+SEPSIS

3 A232820 14.733.629 38.846.241 (24.112.612) SH+PNEUMONIA+ARITMIA CORDIS

4 A230157 13.806.464 33.056.304 (19.249.840) CKB+RUFTURE INTRACRANIAL VESSEL+SAH+IVH+HCP+ANEMIA

5 A232867 5.761.948 22.813.114 (17.051.166) RD+HMD+BBLR+ASPIKSIA+NCBSMK

CKB+FRAKTURE DEPRESSED OS PARIETTAL+RUPTUR

6 A234053 12.640.865 25.566.992 (12.926.127) INTRACRANIAL VRSSEL+EDH+ICH+BRAIN COMPRESION

7 A228822 8.747.686 21.044.637 (12.296.951) HYDROCEPHALUS+ANEMIA

8 A233620 2.771.255
14.332.209
(1.184.687) (11.560.954) GEA ?
9 A229003 3.057.555 14.014.678 (10.957.123) APP

10 A233024 3.774.378 14.361.052 (10.586.674) RUFTURE UTERUS+SYOK HYPO+ANEMIA+IUFD

 DIAGNOSA AKHIR KODE ICD 10
DIAGNOSA AWAL IGD
UTAMA appendicitis K36
(dr Jaga) dyspepsia
PENYERTA
appendiktomy (Cyto
colic abdomen JENIS TINDAKAN Besar) KODE ICD 9
47.09
sups appendicitis
akut
BIAYA INACBG GROUPING REAL
DIAGNOSA R K36 (yang di grouping) 3.057.555
FLAMBOYAN (dr Sp.PD) colic abdomen
BIAYA REALCOST 13.927.030

appendicitis SELISIH (10.869.475)

BIAYA INACBG GROUPING

DIAGNOSA R FAMILI DENGAN TINDAKAN
UMUM (dr Sp.B) appendicitis

sepsis K36 3.728.964

47.09
PROSEDUR TINDAKAN appendiktomy (Cyto
OPERASI Besar)
DIAGNOSA PASCA appendicitis BIAYA REALCOST 13.927.030
BEDAH perforasi

sups hepatik SELISIH (10.198.066)

 PEMERIKSAAN JLM JML
4 PENUNJANG A(RP) UTILISASI TOTAL COST B(PR) UTILISASI TOTAL COST
LAB 1 150286 1 150286
LAB 2 150286 1 150286
LABORATORIUM 150286 7 1052000

RONTGEN THORAX 109767 1 109767 109767 3 329300

USG 227000 1 297500 1 297500

JUMLAH 707.839 1.678.800

LAB GFU
LAB FLAMBOYAN hb 1 kali
LAB IGD hb 1 kali leukosit 1 kali
hematoktrit 1 kali
LAB GICU
leukosit 1 kali
hb 1 kali trombosit 1 kali
trombosit 1 kali
leukosit 1 kali hematoktrit 1 kali wkt perdarahan 1 kali natrium 3 kali
laju endapan darah 1 wkt pembekuan 1 kali
hematoktrit 1
kali ureum 1 kali kalium 3 kali
kali kreatinin 1 kali
sgot 1 kali
trombosit 1 kali natrium 1 kali
sgpt 1 kali
kalium 1 kali
calsium 3 kali
gds puasa 1 kali
gds puasa 1 kali calsium 1 kali
urine lengkap 1 kali
chlorida 1 kali chlorida 3 kali
 JML TOTAL REAL JML
5 TINDAKAN A(RP) UTILISASI COST B(RP) UTILISASI TOTAL REAL COST
IV LINE/ INFUS 21000 1 21000 21000 4 84000
AF INFUS 21000 1 21000
OPERASI 2028000 1 2028000 2028000 1 2028000
SUNTIK 4500 4 18000 4500 162 729000
PERAWATAN LUKA 4500 4 18000 4500 14 63000
SPULING 4500 34 153000
PENGAMBILAN SEDIMEN
DARAH 22000 8 176000
EKG 40000 1 40000
PASANG MONITOR 36000 1 36000
AF MONITOR 36000 1 36000
PERSONAL HYGIENE 36000 2 72000
GANTI BALUTAN BESAR
INTENSIF 36000 1 36000
GANTI VERBAN 10 cm 60000 5 300000
GANTI VERBAN LEBIH 10
cm 150000 1 150000
AF DRAIN 7000 2 14000
AF CATETER 7000 1 7000

PEMASANGAN CATETER 7000 1 7000

JUMLAH 2.085.000 3.952.000

 JML TOTAL JML
6 PENUNJANG MEDIS A(RP) UTILISASI COST B (RP) UTILISASI TOTAL COST
AKHP FAMILI UMUM 106531 4 426124
AKHP GICU 468215 1 468215
AKHP FLAMBOYAN 326361 2 652722
DEPO FARMASI OK 2497785 1 2497785
DEPO FARMASI R INAP 96738 16 1547804
DEPO FARMASI R JALAN/
IGD : 38847 6 233080
WASHLAP 5000 1 5000
DEPO FARMASI CLINICAL
PATHWAY
ceftriaxone 2X 1 gr 10000 8 80000

metronidazol inf 2x500 mg 30000 8 240000

ketorolac amp 2 x 30 mg 10725 8 85800
ranitidine amp 2 x 1 amp 2250 8 18000
ciproflixavin tab 2 x 1 tab 481 2 962
asam mefenamat tab 3 x 1
tab 264 3 792
ranitidine tab 2 x 1 tab 131 2 262

JUMLAH 425.816 5.830.730

DEPO FARMASI R JALAN/ IGD :
DEPO FARMASI FLAMBOYAN\
DEPO FARMASI FAMILI UMUM
Infus RL 20 tts/menit
ceftriaxone 2x1gr infus RL
ceftriaxone 2x1 gr
ranitidine 2x1 amp ceftriaxone 2x1 gr
ranitidine 2x1 amp
ondancentrone 2x1 amp ketorolac 2x1 amp
ondansentrone 2x 4 mg
paracetamol 3x1 tab metronidazole 3x500mg
pantoprazole 1x1 vial
scopma 3x1 ranitidine 2x1 amp
paracetamol 3x1 tab

DEPO FARMASI OK
fentanyl 40 mg DEPO FARMASI GICU
ranitidine 50 mg ketorolac 3x 30mg
propuful 80 mg
atracurium 15mg + 5mg+5mg metronidazole 3x500mg
ketorolac 30mg
reverse 1:1 ceftriaxone 2x 1 gr
neustagmin 0,5mg
SA 0,25mg
ketorolac 2x1 amp
RL 2 labu ranitidine 2x1 amp
metronidazol inf
tramadol 200 mg metronidazole 3x500mg
 Rincian Biaya jml %
Biaya Operasi (khusus cito bedah syaraf) 13,000,000 46.03
Biaya Penunjang Medis
Obat dan AKHP 7,442,008 26.35
Laboratorium 853,100 3.02
Bank Darah 30,000 0.11
Biaya Tambahan (Sewa alat, washlap, NCP, skrining Gizi) 2,540,000 8.99
Biaya Tindakan Ruangan 2,345,500 8.30
Rincian Ruangan dan keperawatan 807,500 2.86
Biaya Jasa Pelayanan (visite dr, konsultasi per telp) 780,000 2.76
Instalasi gizi (Makan per Sonde dan Bubur) 221,250 0.78

Total Biaya Rawat Inap 28,019,358

Biaya IGD 223,950 0.79

Total Biaya RI dan IGD 28,243,308

Tarif Paket 12,640,865
Selisih (-) (15,602,443)
 Kesimpulan UR
• Pada Kasus ini perlu dilakukan review
terhadap clinical pathway yang ada (pre
operasi menunggu 5 hari ),dilakukan AGD 2 x,
• Terkait Pembiayaan : kelompok ini apakah
masuk ke dalam severity 3 ?, biaya besar pada
tindakan operasi (aktivitas di Kamar Bedah),
radiologi tidak masuk ?
 saran
• Clinical pathway  dipedomani dengan adanya
kasus yang seperti ini maka perlu dibuatkan
clinical pathway yang sesuai agar punya
pengalaman implementasi dengan
membandingkan fakta kasus
• Operator Entri diruangan perlu di lihat lagi terkait
input data
• Operator Entri Klaim JKN perlu di cek ulang atau
berkonsultasi dengan koder terkait data klaim
• Mengajukan tim tarif revisi pembiayaan
terutama kasus bedah syaraf.
 Output perhitungan rvu
• Melihat sumber perhitungan RVU per
dokter – by name pasien
 KASUS KE 4
NO REKAM MEDIS TARIF PAKET REAL COST SELISIH DIAGNOSA

4 A.230157 13.806.464 33.056.304 19.249.840 CKB,RUFTUR

INTRACRANI
AL
VISSEL,SAH,I
VH,HIDROC
HEPHALUS,
ANEMIA
COST OF TREATMENT KASUS CKB BERDASARKAN CLINICAL PATHWAY (A) VS
REALCOST RS (B) DIKELAS III

A B
N JML
O URAIAN A (RP) UTILISASI TOTAL COST B (RP) JML UTILISASI TOTAL COST

LOS 7 HARI 8 HARI

RUANG
1 PERAWATAN

IGD 40000 1 40000

IW 0

TERATAI MERAH 1 HARI 2 JAM

BAWAH III 35000 5 175000 35000 58 MNT 52500
1 HARI 2 JAM 2
FAMILI GICU 200000 3 600000 200000 MNT 300000

TERATAI MERAH 5 HARI 6 JAM 2

BAWAH III 35000 MNT 192500
1 HARI 21 JAM
FAMILI GICU 200000 51 MNT 400000

JUMLAH 815.000 945.000

DIAGNOSA AWAL IGD (dr Jaga) CKB (observasi ttv bila airway clear masuk GICU)
DIAGNOSA TRT CKB
CKB
DIAGNOSA GICU (dr Sp.BS)
RUFTUR INTRACRANIAL VESSEL
SAH
DIAGNOSA PENYERTA IVH
HYDROCEPHALUS
ANEMIA

PROSEDUR TINDAKAN OPERASI PROSEDUR VENTRICULAS SHUNT

CKB
DIAGNOSA PRA BEDAH
IVH
HYDROCEPALUS
2 VISITE DOKTER
DR JAGA 30000 1 30000 30000 1 30000
DR Sp.AN 0 240000 4 960000

DR Sp.BS (GICU) 240000 3 720000 240000 3 720000

DR Sp.BS (TRT) 15000 4 60000

JUMLAH 810.000 1.710.000

3 KONSULTASI
DR. Sp AN 15000 1 15000 15000 9 135000
Dr. Sp.PD 15000 1 15000

JUMLAH 30.000 135.000

 PEMERIKSAAN
4 PENUNJANG

LABORATORIUM 117.386 7 821700

LAB IGD
LAB CLINICAL
PATHWAY
Lab 1 40800 1 40800
Ro thorax 45000 1 45000

CT Scan 600000 1 600000

JUMLAH 685.800 821.700

LAB IGD LAB TRT LAB GICU

HB 1 KALI
LEUKOSIT 1 KALI
HEMATOKRIT 1 KALI
TROMBOSIT 1 KALI
WKT PERADARAHAN 1 KALI HB 1 KALI
WKT PEMBEKUAN 1 KALI LEUKOSIT 1 KALI
HB 1 KALI HEMATOKRIT 1 KALI
LEUKOSIT 1 KALI TROMBOSIT 1 KALI
HEMATOKRIT 1 KALI AGD 3 KALI
TROMBOSIT 1 KALI
5 TINDAKAN

OPERASI KHUSUS CITO BEDAH SYARAF 13000000 1 13000000

EKG TRT MERAH 40000 1 40000
EKG GICU 60000 1 60000
SUNTIK TRT MERAH 4500 40 180000
SUNTIK GICU 22000 32 704000
MENGAMBIL SEDIMEN DARAH TRT
MERAH 4500 1 4500
MENGAMBIL SEDIMEN DARAH GICU 22000 3 66000
PASANG MONITOR 36000 2 72000
TRANSFUSI DEWASA GICU 36000 2 72000
BILAS LAMBUNG GICU 60000 8 480000
FIKSASI PASIEN GICU 36000 2 72000
PEMASANGAN INFUS DEWASA GICU 36000 3 108000
PERSONAL HYGIENE GICU 36000 2 72000
AF MONITOR GICU 36000 1 36000
 AF NGT TRT 7000 1 7000
AF NGT GICU 36000 1 36000
PERAWATAN LUKA > 10 CM TRT 150000 3 450000
AF DRAIN TRT 7000 1 7000
OKSIGENASI TRT 7000 1 7000
SPULING TRT 4500 1 4500
AF CATETER TRT 7000 1 7000
AF CATETER GICU 36000 1 36000
PASANG VENTILATOR GICU 36000 1 36000
SYRING PUMP GICU 36000 6 216000
FISIOTHERAPY GICU 60000 1 60000
FUNGSI DARAH ARTERI GICU 60000 2 120000
SUCTION GICU 36000 27 972000
PEMASANGAN GUIDEL/OPA GICU 36000 2 72000
PEMASANGAN ETT GICU 160000 1 160000
PEMASANGAN CATETER GICU 36000 1 36000
PEMASANGAN NGT GICU 60000 1 60000
GANTI BALUTAN GICU 36000 1 36000
ORAL HYGIENE GICU 22000 2 44000
AF INFUS GICU 36000 3 108000
AF CATETER GICU 36000 1 36000
AF GUDEL GICU 36000 1 36000
TINDAKAN CLINICAL PATHWAY (A) (B)

OPERASI 10000000 1 10000000

Infus NaCl 0,9% + AKHP 74.498 1 74498
Head Up 30 0
Ganti verband 26850 7 187.950
Aff Drain kepala 12.250 1 12250
Aff Cateter 4400 3 13.200
Aff infus 6.200 1 6200
Pasang vein plon 7.000 1 7000
Suntik 212.700
30.386 7
Sewa Alat Bedah Saraf 2.500.000 1 2500000

JUMLAH 13.013.798 17.513.000

6 PENUNJANG MEDIS

AKHP GICU 1.615.152 3 4845455

AKHP TRT 31.096 6 186575

BANK DARAH 520000 1 520000
DEPO FARMASI OK 1954746 1 1954746

DEPO FARMASI R INAP 139.904 8 1119230

DEPO FARMASI R IGD 63.200 4 252798

FARMASI AKHP 83.800 1 83800

DEPO FARMASI CLINICAL PATHWAY
§ O2 lembab 3-8l/mnt 40500 8 324.000
§ Ceftriaxone 2x1g 21400 5 107.000
§ Ketorolac 2x30mg 40094 5 200.470
§ Ranitidin 2x1amp 7710 5 38.550
§ Manitol 86085 7 602.595
Fenitoin 78750 8 630.000
§ Ciprofloxacin 2x1 tab 2130 2 4.260
§ As.Mefenamat 3x1 tab 1160 2 2.320
Ranitidin 2x1 tab 1115 2 2.230

JUMLAH 1.911.425 8.962.604

 DEPO FARMASI R
IGD DEPO FARMASI OK DEPO FARMASI TRT DEPO FARMASI GICU
manitol 300 cc
loading ondansentron 4 mg ceftriaxone 2 x1 gr ketorolac 3 x 1 amp

citicolin 2 x 250 mg ranitidine 50 mg ranitidine 2 x 1 amp ranitidine 2 x 1 amp

ceftriaxone 2 x 1 gr ETT no 75 ketorolac 2 x 30 mg ceftriaxone 1 x 1 gr
paracetamol 3 x1 tab ( bila
ranitidine 2 x 1 amp fentanil 70 mg citicoline 2 x 1 amp panas)
fetrolac 2 x 30 mg recopol 100 mg manitole inf 4 x 150 anasthesi (GICU)
ecron 4 mg phentany 50 mg
asam tranexsamat 500
mg ecron 4 mg
ephinefrine 50 mg dobutamine
veliume 50 mg resofol
ketorolac 30 mg levosol
SA 0,5 mg
NACL 200 cc
7 NUTRISI
BUBUR 28250 1 28250
SARING 28250 1 28250
SONDE 28250 6 169500
NUTRISI
CLINICAL
PATHWAY
DIET CAIR 6857 1 6857
DIET BUBUR 6857 3 20571
NASI TIM 6857 1 6857
MAKAN BIASA 6857 2 13714

JUMLAH 47.999 226.000

 MOBILISASI MIRING KANAN +
8 KIRI

MOBILISASI TRT 4500 2 9000

MOBILISASI GICU 22000 5 110000

MOBILISASI CLINICAL PATHWAY

MIRING KANAN + KIRI 4500 1 4500

DUDUK 4500 2 9000

JALAN 4500 1 4500

JUMLAH 18.000 119.000

9 BIAYA TAMBAHAN
WASHLAP 5000 1 5000
SKRINING GIZI 5000 1 5000
SEWA ALAT BEDAH SYARAF 2500000 1 2500000
KONSULTASI GIZI 5000 1 5000
SKRINING GIZI 5000 1 5000
NCP GIZI 25000 2 50000
SYRING PUMP GICU 68000 2 136000
JENAZAH 15000 1 15000
FISIOTHERAPY GICU 75000 1 75000

JUMLAH 2.796.000

(A) CP (B) REALCOST

TOTAL BIAYA 17.332.022 33.228.304

DIAGNOSA AWAL IGD (dr Jaga) CKB (observasi ttv bila airway clear masuk GICU)
DIAGNOSA TRT CKB
CKB
DIAGNOSA GICU (dr Sp.BS)
RUFTUR INTRACRANIAL VESSEL
SAH
IVH
DIAGNOSA PENYERTA
HYDROCEPHALUS
ANEMIA

PROSEDUR TINDAKAN OPERASI PROSEDUR VENTRICULAS SHUNT

CKB
DIAGNOSA PRA BEDAH IVH
HYDROCEPALUS
 DIAGNOSA AKHIR KODE ICD 10 JENIS TINDAKAN KODE ICD 9

UTAMA CKB S062 PROSEDUR VENTRICULAS SHUNT 0241

RUFTUR
INTRACRANIAL
PENYERTA VESSEL S090
Tarif INA-CBG’s versi 3.1 untuk
SAH 1619 Cedera Kepala adalah :
IVH Severity Level 1: 6.779.115

HYDROCEPHALUS 6919 Severity Level 2: 11.474.469

ANEMIA D649 Severity Level 3: 22.213.291

BIAYA INACBG GROUPING ESTIMASI BIAYA

REAL CLINICAL PATHWAY

S062 (GROUPING) 13.806.464 17.332.022

S090 (GROUPING)
1619 (GROUPING)
6919 (GROUPING)
649 (GROUPING)

BIAYA REALCOST 33.228.304

SELISIH (19.421.840)
 KUNJUNGAN PASIEN JKN
PERKELAS JANUARI 2014
NO RUANGAN KUNJUNGAN
1 KELAS I A AC 1
2 KELAS I A NON AC 105
3 KELAS I B 197
4 KELAS I C 366
5 KELAS II 802
6 KELAS III 1098
7 KELAS UTAMA I 226
8 KELAS UTAMA II 173
 Pemasukan
Kunjungan Pasien berdasarkan Tarif KETERANGAN
INA-CBG’S
RAWAT INAP 1.281 6.453.719.096 JKN
824 1258.624075 TUNAI
187 522.245.530 JAMKESDA KOTA
166 573.426.162 JAMKESDA KAB
137 419.489.126 NOTA PERUSH
TOTAL R. INAP 2595 9.227.503.989
RAWAT JALAN 5292 1.733.473.617 JKN
4.314 180.467.500 TUNAI
274 73.629.154 JAMKESDA KOTA
248 87.019.327 JAMKESDA KAB
587 51.174.892 NOTA PERUSH
TOTAL R. JALAN 10.715 2.125.764.490
GRAND TOTAL 13.310 11.353.268.479
 Up date remunerasi ???
• Relevansi rumus 2 ?? ,
• Tim pengkaji baru ?? berbasis evidence & tarif
BPJS bln pertama ??
• Percepatan klaim per 2 mingguan ?? Dibayar 15
hr kemudian ??
• Reklasifikasi ulang kelas perawatan ?? Downsizing
??
• Peran SIMRS kedepan ?? Interface dgn sistem
BPJS ??
• Tim yang solid konseptor “remunerasi
keberpihakan “
 TUJUAN REMUNERASI
• Membangun image yang baik dari organisasi (Building
good image)
• Menjamin kesejahteraan karyawan (Wellfare)
• Memberikan morivasi terhadap kinerja karyawan
(Motivations)
• Mendukung manajemen untuk mencapai tujuan dan
sasaran kerja.
• Mempertahankan keberadaan karyawan dalam
organisasi (Retaining personel)
• Mencapai prinsip keadilan dengan memberi
remunerasi sesuai kompetensi dan kontribusi karyawan
Value creation ??
Deskripsi Take Home Pay.....
1. Gaji
2. Gaji + Tunjangan Perbaikan
Penghasilan (TPP)
3. Gaji + TPP + Tunjangan Lauk Pauk

1. Gaji
2. Gaji + Tunjangan Perbaikan
Penghasilan (TPP)
3. Gaji + TPP + Tunjangan Lauk Pauk
4. Gaji + TPP + TLP + Jasa Pelayanan 80%
5. Gaji + TPP +TLP + JP 100%
6. Gaji + TPP +TLP + JP 100% + Jasa
7. Gaji + TPP + TLP + JP 100% + Jasa
Tindakan
Tindakan + Lain-lain (SHU Farmasi, Lab)
8. Gaji + TPP + TLP + JP 100% + Jasa Tind +
Lain-lain + Tunjangan Manajemen
9. Gaji + lain-lain......
Proxy netral membagi ???
Ujian fairness ???
Klaim Dominasi ???
Rekonstruksi penyusunan insentif
Yang diberlakukan sebelum bpjs …
 Key performance individual indikator
KEY PERFORMANCE INDIVIDUAL INDICATOR (KPII) PERAWAT
Bulan ……………………………………..
Level : Clinical Care Manajer (CCM)
PK: I 2. Marta Evi R. Skep.Ners

Target
No Program / Kegiatan Bobot Waktu
Output
Output Hasil Keterangan

A Growth (60 %)
1.Melakukan validasi asuhan keperawatan (pasien baru) 10 190
104 0,547368 5,473684
2.Melakukan supervisi PA 10 75 48 0,64 6,4
3.Melakukan audit SAK 10 50 46 0,92 9,2
Bulan
4.Melakukan tindakan yang disupervisi Kazona 9 5
11 1 9

5.Melakukan ronde keperawatan dan evaluasi MPKP 8 2

2 1 8
6. Memimpin siang klinik 8 4 4 1 8
B Customer Focus (10 %)
1.Melakukan survey dan perhitungan tingkat kepuasan pasien 5 Bulan 2
3 1,5 7,5

2.Monitoring ketepatan pemberian obat --> patient safety 5 2

3 1,5 7,5
C Business Process (20 %) 0
1.Mengikuti rapat ruangan 4 2 4 2 8
2.Mengikuti rapat CCM 4 4 4 1 4

3.Mengikuti kegiatan death conference komite keperawatan 6 Bulan 1

1 1 6

4.Melakukan tindak lanjut terhadap hasil audit SAK 6 4

4 1 6
D Learning and Growth (10 %)
3
1.Menjadi konsulen kesiapan bahan Case Conference ruangan 5 2
1,5 7,5
Bulan
2 Menjadi konsulen kesiapan bahan penkes ruangan 5 2
1 0,5 2,5
3.Mengikuti Diskusi kasus CCM 5 1 1 1 5
E Kegiatan tambahan (maks 5 %)

Jam /
1.Mengikuti seminar /pelatihan/in house training/deathcase 5 8
Bulan
3 0,375 1,875
2.Penyaji case confrence/ penkes 2 0 0
0
Jumlah 107 101,9487
Improvement Remunerasi JKN
1. Dihitung bukan dr klaim tapi hasil verifikasi
yg dibayarkan BPJS vs fraud ??
2. hasil effisiensi/kerugian vs ALOS /SMF ??
3. Reward /punishment ??
4. Implikasi tuk non medis / manajement ??
5. tarik ulur tim remunerasi vs perubahan
berkesinambungan ??
Improvement Remunerasi JKN
1. Dihitung bukan dr klaim tapi hasil verifikasi
yg dibayarkan BPJS vs fraud ??
2. hasil effisiensi/kerugian vs ALOS /SMF ??
3. Reward /punishment ??
4. Implikasi tuk non medis / manajement ??
5. tarik ulur tim remunerasi vs perubahan
berkesinambungan ??
Hubungan Mini-CEX dalam pendidikan dan Clinical Pathways dalam pelayanan
Hubungan CbD dalam pendidikan dan Clinical Pathways dalam pelayanan
Hubungan DOPS dalam pendidikan dan Clinical Pathways dalam pelayanan
Hubungan Mini-PAT dalam pendidikan dan Clinical Pathways dalam pelayanan
KESIMPULAN
Penyusunan Clinical Pathways

http://www.scribd.com/Komite Medik

Dr. Dody Firmanda, Sp.A, MA

Ketua Komite Medik
RSUP Fatmawati, Jakarta.
Buku CP setelah uji coba dan revisi
 Format Umum
Clinical Pathways
Profesi Medis (SMF)

Profesi bila ada

 Profesi
Rekam Medis/Koder
Profesi Medis

(SMF):
Profesi
 Profesi
Perawat/Bidan/Penata
 Profesi
Apoteker/Farmasi
Profesi Akuntansi/Keuangan
DRG RW & CMI

1
C
LI 2
N
I
CA 3
L
P
AT 4
HW
A
YS
5

Untuk: Askes, Gakin

6
PERAN CLINICAL PATHWAYS
DALAM PENELITIAN
C
L
I
N
I
C
A
L

P
A
T
H
W
A
Y
S
 Akreditasi:

KARS 2012 JCI Hospital 2011

1. Instrumen
JCI 2011
2. MDGs
JANGAN LUPA
 5 Mei 2011

5 November 2011 259

Not Met
Akreditasi JCI 2011:

TRACER
METHODOLOGY

1. Continuity of
process system
2. Detecting potential
risks point in the
system
3. Managing Risks
Untuk Pasien:
1. Jelas
2. Terukur
3. Pasti
4. Safety
Untuk Profesi:
1. UUPK 29/2004
2. UURS 44/2009
3. Safety
4. Pendidikan
5. Penelitian
Untuk RS:
1. Efisien,Transparans,
Akuntabel
2. Team-work & Sistem
3. Safety
Untuk Asuransi:
1. Jelas
2. Pasti
3. Prospective
Payment
4. Premi pasti

Untuk Pemerintah
(Pusat/Daerah):
1. Cost-Weight/CMI/
Base Rate
2. Benchmarking
3. Comparative
Effectiveness
4. Predictive Budgeting
Akreditasi JCI 2011:
KESIMPULAN

TERIMA KASIH
 PEMBUATAN
CLINICAL PATHWAYS