OVERVIEW

KESELAMATAN PASIEN

KOMITE MUTU & KESELAMATAN

PASIEN
RSUP DR WAHIDIN SUDIROHUSODO
MAKASSAR
GLOBALISASI

 Rumah sakit nasional ‘the main business actor’

Pelayanan prima

Tidak siap 
tersingkir
 PARADIGMA BARU PELAYANAN KESEHATAN

Patient loyalty Service

Service
excellent/
excellent /
Patient satisfaction performance
performance
Patient safety

Kecepatan Corporate & Clinical governance

Keterpaduan
tindakan Keakuratan
Ketepatan kenyamanan
Managemen Rumah Sakit
diagnosis

SDM
yang kompeten & efektif
 IOM : Crossing the Quality Chasm
A New Health System for the 21st Century
Six Aims -- Health Care should be :
1. Safe. Avoiding injuries to patients from the care that is intended to help them.

2. Effective. Providing services based on scientific knowledge to all who could benefit and
refraining from providing services to those not likely to benefit (avoiding underuse and overuse,
respectively).

3. Patient-centered. Providing care that is respectful of and responsive to individual patient

preferences, needs, and values and ensuring that patient values guide all clinical decisions.

4. Timely. Reducing waits and sometimes harmful delays for both those who receive and those
who give care.

5. Efficient. Avoiding waste, including waste of equipment, supplies, ideas, and energy.

6. Equitable. Providing care that does not vary in quality because of personal characteristics
such as gender, ethnicity, geographic location, & socioeconomic status.
 Moments of truth : Hospital in patient
To the hospital
Pull into parking lot
Park
Walk from car

Enter facility

Ask direction Decide “Would I recommend this hospital ?”

Approach receptionist

Sign in
Leave parking lot
Wait
Get into car
Clinical examination
To the patient room
Leave facility
Doctor visit

Nurse care Payment

Operating theater

Discharge
“SAFETY IS A FUNDAMENTAL
PRINSIPLE OF PATIENT CARE
AND A CRITICAL COMPONENT OF
QUALITY MANAGEMENT
 KESELAMATAN PASIEN
Adalah suatu sistem dimana RS membuat asuhan
pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko,
identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan
dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera
yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil.
 KEBIJAKAN PATIENT SAFETY
DI RUMAH SAKIT

 Rumah Sakit Wajib melaksanakan: sistem keselamatan pasien

 Rumah Sakit wajib menerapkan standar Keselamatan Pasien RS

 Rumah Sakit wajib melaksanakan 7 langkah menuju

keselamatan pasien

 Evaluasi pelaksanaan keselamatan pasien RS dilakukan melalui

program akreditasi RS
 REGULATORY FRAMEWORK
For Patient Safety

Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang

Rumah Sakit

Undang-undang No. 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan

Undang-undang No. 29 Tahun 2004 tentang

Praktik Kedokteran

Peraturan Menteri Kesehatan No.

251/MENKES/SK/VII/2012 Tentang Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit

DASAR HUKUMPeraturan Menteri Kesehatan No. 11 Tahun

2017 Tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit
 7 STANDAR KESELAMATAN PASIEN
1. Hak pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dan asuhan
berkesinambungan
4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan
kinerja, untuk melakukan evaluasi dan
meningkatkan keselamatan pasien
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan
keselamatan pasien
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk
mencapai keselamatan pasien
1

BUDAYA
REKAYASA KESELAMATAN
BUDAYA PASIEN
ORGANISASI

2 MEMIMPIN & MENDUKUNG STAF

KOMIT & FOKUS PADA KP

Komitmen dan
Leadership yang kuat
3

KEMBANGKAN SISTEM & PROSES

PENGELOLAAN RESIKO, SERTA LAKUKAN
IDENTIFIKASI & ASSESSMEN HAL YANG
POTENSIAL BERMASALAH
4

PASTIKAN DENGAN MUDAH STAF ANDA

MELAPORKAN KEJADIAN

NON BLAMING
INTERNAL CULTURE EKSTERNAL
5

KEHENDAK PASIEN
KEMBANGKAN CARA
ETIK DAN MORAL KOMUNIKASI TERBUKA
MENGURAGI BIAYA
DENGAN PASIEN &
HUKUM
KELUARGA PASIEN
KEPERCAYAAN PASIEN
 6

DORONG STAF UTK MELAKUKANN ANALISIS AKAR MASALAH

UTK BELAJAR BAGAIMANA & MENGAPA KEJADIAN
ITU TIMBUL
1 : Lengkapi Laporan Kejadian

2 : Ka Bgn memeriksa laporan dan membuat grading awal

PELAPORAN
+
3a Low
3b
3c High 3d Extreme GRADING
Moderate

4a 4b
Investigasi Sederhana Investigasi Sederhana
1 minggu 2 minggu

4c INVESTIGASI
5 Tim Keselamatan, Risiko & Mutu Investigasi Komprehensif / +
- Menerima insiden, report yang diisi lengkap
- Menganalisa Grading / Regrading
AAM (RCA)
Max : 45 hari 91,5 bln)
ANALISA

Laporan Kuartal Feedeback bulanan ke unit terkait :

6 Membuat Materi
Ke Komite Medik (insiden yang sudah diupdate untuk
Untuk pembelajaran
membuat Tren Analisis)
PEMBELAJARAN
Semua Unit Pelayanan / Instalasi
7

FAILURE
MODE &
EFFECT
ANALYSIS

REDESIGN PROSES
PROAKTIF
ANTISIPATIF
PREDIKTIF
 JENIS-JENIS INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN
1. Kondisi Potensil Cedera (KPC)
2. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
3. Kejadian Tidak Cedera (KTC)
4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
5. Kejadian Sentinel (KS)
 INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
KONDISI POTENSIAL CEDERA (KPC) ADALAH KONDISI YANG
SANGAT BERPOTENSI UNTUK MENIMBULKAN CEDERA, TETAPI
BELUM TERJADI INSIDEN.

KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC) ADALAH TERJADINYA INSIDEN

YANG BELUM SAMPAI TERPAPAR KE PASIEN.

KEJADIAN TIDAK CEDERA (KTC) ADALAH INSIDEN YANG SUDAH

TERPAPAR KE PASIEN, TETAPI TIDAK TIMBUL CEDERA.

KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD) ADALAH INSIDEN YANG

MENGAKIBATKAN CEDERA PADA PASIEN.

KEJADIAN SENTINEL ADALAH SUATU KTD 3 YANG

MENGAKIBATKAN KEMATIAN ATAU CEDERA YANG SERIUS
Berdasarkan cakupan pelayanan, analisis intensif dilakukan pada
KEJADIAN YANG TIDAK DIHARAPKAN , seperti :

a. Reaksi transfusi yang dikonfirmasi

b. Reaksi obat yang tidak diharapkan
c. Kesalahan medikasi dan kondisi yang membahayakan
d. Ketidak-sesuaian mayor atau Pola ketidak-sesuaian , antara pre operasi dan post
operasi ( termasuk diagnosis patologik, termasuk identifikasi selama review spesimen
patologi yang diambil selama pembedahan dan prosdur invasif, dan
e. Efek yang tidak diharapkan yang berhubungan dengan penggunaaan anastesi Efek
yang tidak diharapkan yang berhubungan dengan penggunaaan sedasi prosedural
f. Kejadian –kejadian lain ,seperti:
- infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan atau wabah
- penyakit menular / outbreak
- Pasien jiwa yang melarikan diri dari ruang Perawatan keluar dari
lingkungan rumah sakit yang tidak meninggal atau tidak cedera
serius
 KEJADIAN SENTINEL (Sentinel Event ) :
Suatu KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg serius; biasanya dipakai utk
kejadian yg sangat tdk diharapkan atau tidak dapat diterima seperti : operasi pada
bagian tubuh yg salah.
Pemilihan kata “sentinel” terkait dgn keseriusan cedera yg terjadi (mis Amputasi
pd kaki yg salah, dsb) shg pecarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan
adanya masalah yg serius pd kebijakan & prosedur yg berlaku.(KKP-RS)
• Kematian tidak terduga yang terjadi tidak ada kaitannya dengan proses alami
penyakit pasien atau kondisi yang melatar-belakangi penyakit itu (mis : kematian
pasien post op karena infeksi, emboli paru, kematian bayi cukup bulan,bunuh diri).
 Hilangnya fungsi utama secara permanen tidak terkait dengan proses alami
penyakit pasien atau kondisi yang melatarbelakangi penyakit itu
 Salah lokasi, salah procedure, salah pasien dalam pembedahan
 KEJADIAN SENTINEL ( Sentinel Event )

 Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan dengan orang

tua yang salah

 Penularan penyakit berbahaya atau penyakit karena

transfuse darah

 Pemerkosaan ;

 Kekerasan dalam pekerjaan

 Pembunuhan pasien, pegawai, dokter, peserta didik,

pengunjung yang terjadi di Rumah sakit
 H O
e W fety
d a
Sli nt S
a tie
P
IRELAND:
Failure to detect UK:
USA:
an excessively Leg operation
Failure to communicate
high blood MRSA.4 years
diagnosis of spinal
calcium level cancer leading to remain ill amputation
delay treatment thru knee

MEXICO:
Fetal distress &
untreated
neonatal jaundice
causing
UK:
brain damage A chemotherapy drug
(Vincristine) incorrectly
administered into
his spine instead of vein
 (Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building
a safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press, 2000.)

Laporan
Institute of Medicine – IOM
TO ERR IS HUMAN
Building a Safer Health System

“Wake-up Call”
…….bagi dunia pelayanan kesehatan…….
Pasien
 Faktor Kontributor
Adalah keadaan, tindakan, atau faktor yang
mempengaruhi dan berperan dalam mengembangkan
dan atau meningkatkan risiko suatu kejadian

1. FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL / DI LUAR RS

2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI & MANAJEMEN
3. FAKTOR KONTRIBUTOR LINGKUNGAN KERJA
4. FAKTOR KONTRIBUTOR TIM
5. FAKTOR KONTRIBUTOR PETUGAS
6. FAKTOR KONTRIBUTOR TUGAS
7. FAKTOR KONTRIBUTOR PASIEN
8. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI
SISTEM PELAPORAN
INSIDEN PATIENT
SAFETY
PELAPORAN INSIDEN
(Incident Report)

Laporan tertulis setiap keadaan yang tidak

konsisten dengan kegiatan rutin terutama untuk
pelayanan kepada pasien
Tujuan Incident Report Untuk mengingatkan
kepada manajemen bahwa ada risiko/keadaan yang
mengancam terjadinya insiden .
Mengapa pelaporan insiden penting?
Pelaporan akan menjadi awal PROSES PEMBELAJARAN untuk mencegah kejadian yang
sama terulang kembali.
Bagaimana memulainya ?
Dibuat suatu sistem pelaporan insiden di rumah sakit meliputi kebijakan, alur pelaporan,
formulir pelaporan dan prosedur pelaporan yang harus disosialisasikan pada seluruh karyawan.
Apa yang harus dilaporkan ?
Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi (baik cedera maupun tidak),
potensial terjadi ataupun yang nyaris terjadi.
Siapa yang membuat Laporan Insiden ?
Siapa saja atau semua staf RS yang pertama menemukan kejadian/insiden.
Bagaimana cara membuat Laporan Insiden?
Staf/peserta didik diberikan pelatihan mengenai sistem pelaporan insiden mulai dari maksud,
tujuan dan manfaat laporan, alur pelaporan, bagaimana cara mengisi formulir laporan insiden,
kapan harus melaporkan, pengertian-pengertian yang digunakan dalam sistem pelaporan dan
cara menganalisa laporan
Masalah yang sering menghambat dalam
Laporan Insiden

 Laporan dipersepsikan sebagai pekerjaan perawat

 Laporan sering disembunyikan / underreport, karena takut
disalahkan.
 Laporan sering terlambat Bentuk laporan miskin data karena
adanya budaya menyalahkan (blame culture)
TUJUAN PELAPORAN INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN
Tujuan Umum :
Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien (KTD, KNC, KTC dan KPC) dan
Meningkatnya mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
Tujuan Khusus :
1. Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan pasien
di rumah sakit .
2. Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar masalah
3. Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien agar
dapat mencegah kejadian yang sama dikemudian hari.
4. Diperolehnya data / peta nasional angka insiden keselamatan pasien (KTD,
KNC, KTC)
5. Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien bagi rumah sakit lain.
6. Ditetapkannya langkah-langkah praktis Keselamatan Pasien untuk rumah
sakit di Indonesia.
 Alur Pelaporan Insiden
1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD/KTC/KPC) di rumah sakit,
wajib segera ditindaklanjuti (dicegah / ditangani) untuk mengurangi
dampak / akibat yang tidak diharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti, segera membuat laporan insidennya dengan
mengisi Formulir Laporan Insiden pada akhir jam
kerja/shiftkepadaAtasanlangsung.(Palinglambat2x24jam); diharapkan
jangan menunda laporan.
3. Setelah selesai mengisi laporan, segera menyerahkan kepada Atasan
langsung pelapor. (Atasan langsung disepakati sesuai keputusan
Manajemen : Supervisor/Kepala Bagian/ Instalasi/ Departemen / Unit).
4. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko
terhadap insiden yang dilaporkan
5. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan
analisa yang akan dilakukan sebagai berikut :
Grade biru : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung,
waktu maksimal 1 minggu.
Grade hijau : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung,
waktu maksimal 2 minggu
Grade kuning : Investigasi komprehensif/Analisis akar
masalah/RCA oleh Tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari
Grade merah : Investigasi komprehensif/Analisis akar
masalah / RCA oleh Tim KP di RS, waktu maksimal 45
hari.
6. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan
hasil investigasi dan laporan insiden dilaporkan ke Tim KP di
RS
7. Tim KP di RS akan menganalisa kembali hasil Investigasi
dan Laporan insiden untuk menentukan apakah perlu
dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan
Regrading.
8. Untuk grade Kuning / Merah, Tim KP di RS akan melakukan
Analisis akar masalah / Root Cause Analysis (RCA)
9. Setelah melakukan RCA, Tim KP di RS akan membuat
laporan dan Rekomendasi untuk perbaikan serta
"Pembelajaran" berupa : Petunjuk / "Safety alert" untuk
mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
10. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan
kepada Direksi
11. Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Pembelajaran"
diberikan umpan balik kepada unit kerja terkait serta
sosialisasi kepada seluruh unit di Rumah Sakit
12. Unit Kerja membuat analisa kejadian di satuan
kerjanya masing - masing
13. Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim KP di RS.
 FORM
LAPORAN
ANALISIS
MATRIKS GRADING RISIKO
Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa
kualitatif untuk menentukan derajat risiko suatu insiden
berdasarkan Dampak dan Probabilitasnya.
a. Dampak (Consequences) Penilaian dampak / akibat suatu
insiden adalah seberapa berat akibat yang dialami pasien
mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal (Tabel 1)
b. Probabilitas / Frekuensi / /Likelihood Penilaian tingkat
probabilitas / frekuensi risiko adalah seberapa seringnya
insiden tersebut terjadi
(Tabel 2)
Tabel 1.
Penilaian Dampak Klinis/Konsekuensi/Severity
Tabel 2
Penilaian Probabilitas/Frekuensi
SKORING RISIKO

SKOR RISIKO = Dampak x Probabilitas

Cara menghitung skor risiko :

Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading
risiko (tabel 3) :
1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
2. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan,
3. Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan
antara frekuensi dan dampak.
 MATRIKS GRADING
RISIKO
Probabilitas Tak Significant
1
MINOR
2
Moderat
3
Mayor
4 45
Katatrospik
5

Sangat sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(Tiap minggu/bulan)

OVERVIEW PMKP
5

Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(bbrp kali/tahun)
4

Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(1 - < 2 tahun/kali)
3

Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

(> 2 - < 5 th/kali)
2

Sangat jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

( > 5 thn/Kali)
1
 Tindakan sesuai Tingkat & Band Risiko 46
LEVEL/BANDS TINDAKAN

WS-PMKP 26-27 FEB

EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari,
(SANGAT TINGGI) membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke
Direktur RS

HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dng
(TINGGI) detail & perlu tindakan segera, serta membutuhkan
tindakan top manajemen

MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling lama

(SEDANG) 2 minggu. Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya menilai
dampak terhadap bahaya & kelola risiko

LOW Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana paling lama

(RENDAH) 1 minggu diselesaikan dng prosedur rutin
 ALUR PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

YANG PERTAMA DIREKTUR

MENGETAHUI
KEJADIAN /
KEPALA UNIT TKPRS RS KKPRS KEMKES
PELAPOR

LAPORAN
KEJADIAN KEJADIAN

ANALISA LAPORAN
KEJADIAN
IKPRS
LAPORAN LAPORAN
IKPRS IKPRS
IKPRS
TINDAKAN
BANTUAN ANALISA /
GRADING
REGRADING

BIRU / MERAH /
HIJAU KUNING
1.PETA IINSIDEN KEBIJAKAN
2.SOLUSI UMUM KESEHATAN
RCA
INVESTIGASI
SEDERHANA

REKOMENDASI REKOMENDAS KEBIJAKAN

I

PEMBELAJARAN / REDESAIN SISTEM