Professional Documents
Culture Documents
Pendidikan:
Apoteker (Universitas Indonesia), Master Farmasi Klinik (Universiti Sains Malaysia)
Jabatan Sekarang:
Koordinator Produksi, Pendidikan, Penelitian dan Pengembangan Instalasi Farmasi,
RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo
Surveior Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS)
Pengalaman Kerja:
Kepala Instalasi Farmasi RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo (2007-2015)
Sekretaris Panitia Farmasi dan Terapi RSCM (1999-2017)
Ketua Pokja MPO/MMU RSCM (2011-2016)
Pengajar pada: Program Apoteker UI, Unand, Magister Farmasi UI, Magister Farmasi
Klinik UGM, Program CPD HISFARSI, IAI
Pengalaman Organisasi:
Ketua Bidang Diklit HISFARSI PP IAI (sejak 2015)
Ketua Bidang Diklat HISFARSI PD IAI DKI Jakarta (2016)
Anggota Kompartemen Manajemen Farmasi Rumah Sakit PP PERSI (sejak 2009)
Anggota Bidang Farmasi Rumah Sakit IRSJAM (sejak 2016)
Data di Amerika Serikat:
Medication Error di RS
mengakibatkan 5.000
kematian/cedera per tahun.
Biaya: 5,6 juta USD per tahun
per RS (IOM, 2000)
Data di Australia:
4% admisi karena medication
error (MoH & Aging, 2003)
“NHS faces 'potentially serious
problems' from wrong prescriptions on
the NHS.”
Daily Telegraph 15/12/9
4
• Unsafe medication practice
• Medication error
Outcome:
Near miss Harm
No harm
Multidisipliner
Multifaktorial
Unsafe
Medication
Practice
Definition of Medication Error
"A medication error is any preventable event that may
cause or lead to inappropriate medication use or patient
harm while the medication is in the control of the health
care professional, patient, or consumer. Such events may
be related to professional practice, health care products,
procedures, and systems, including prescribing; order
communication; product labeling, packaging, and
nomenclature; compounding; dispensing; distribution;
administration; education; monitoring; and use."
National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP). www.nccmerp.org
Multidisipliner :
Dokter
Tenaga farmasi : Apoteker, Tenaga Teknis
Kefarmasian
Perawat
Tenaga administrasi
Pabrik farmasi
Pasien & keluarganya
Multifaktorial :
kurangnya pengetahuan
kinerja di bawah standar
perilaku
kelemahan sistem
As Published in Computerized Physician Order Entry: Costs, Benefits and Challenges, Feb 2003, AHA
“Swiss Cheese” Model of System Error: Example
Hasil akhir:
Pasien Dokter salah
mendapatkan menuliskan dosis
obat yang
salah TTK salah
menyiapkan
obat
Adapted from Loyola University Health System Presentation Safety Science: Human Error, Quality and Patient Safety Committee, 2007
Lapisan Penghalang
Dokter
Apoteker / TTK
Perawat
Pasien
KTD
“Near Miss”
Medication error
=
Organizational / System error
WHO 2017
A Roadmap for Medication Safety
Standar Pelayanan
Kefarmasian di Rumah Sakit
(PMK No. 72/2016)
Basel Statements
www.fip.org/globalhosp
Rumah sakit harus memiliki sistem
Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO)
SNARS
yang menjamin:
Edisi 1
MUTU
Medication Safety
Patient Safety
MANFAAT
PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT
SNARS EDISI 1
PKPO 1
Pengorganisasian pelayanan kefarmasian dan
penggunaan obat di rumah sakit harus sesuai dengan
peraturan perundang-undangan dan diorganisir untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
EP R D O W
1. Ada regulasi organisasi yang mengelola Regulasi
pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat tentang
yang menyeluruh atau mengarahkan semua organisasi
tahapan pelayanan obat aman sesuai dengan PKPO yang
peraturan perundang-undangan. (R) menyeluruh
2. Ada bukti seluruh apoteker memiliki ijin dan STRA; Form ceklis, KaIF, Apt
melakukan supervisi sesuai dengan Laporan supervisi
penugasannya. (D,W) semua proses PKPO
3. Ada bukti pelaksanaan sekurang-kurangnya Kajian PKPO KaIF,
satu kajian pelayanan kefarmasian dan 12 bulan terakhir apoteker
penggunaan obat yang didokumentasikan
selama 12 bulan terakhir. (D,W)
4. Ada bukti sumber informasi obat yang tepat, Sumber informasi obat IF, unit KaIF,
terkini, dan selalu tersedia bagi semua yang (formularium, kerja Ka/staf Unit
terlibat dalam penggunaan obat. (D,O,W) MIMS/ISO disemua terkait RI dan RJ
unit layanan
5. Terlaksananya pelaporan kesalahan Laporan ME KaIF, TFT,
penggunaan obat sesuai dengan peraturan staf IF
perundang-undangan. (D,W)
6. Terlaksananya tindak lanjut terhadap Tindak lanjut laporan TFT, staf IF
kesalahan penggunaan obat untuk ME
memperbaiki sistem manajemen dan
penggunaan obat sesuai peraturan perundang-
undangan. (D,W)
Standar PKPO 7.1
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses
pelaporan serta tindakan terhadap kesalahan
penggunaan obat (medication error) serta upaya
menurunkan angkanya.
PROSES RISIKO
Seleksi
Seleksi Obat dilakukan dengan Seleksi obat hanya mempertimbangkan
mempertimbangkan aspek safety, harga
efficacy, quality Tidak ada verifikasi dokumen mutu
(Surat Izin Edar, CPOB, CoA, batch QC,
BA/BE
Tidak ada bukti ilmiah yang mendukung
Tidak mempertimbangkan produk LASA
dengan obat yang sudah distok oleh RS
Merek obat berganti-ganti untuk zat aktif
yang sama
IDENTIFIKASI RISIKO MANAJEMEN DAN PENGGUNAAN OBAT
PROSES RISIKO
Pengadaan
Obat diadakan sesuai kebutuhan Obat tidak selalu tersedia ketika
pasien dan dilakukan sesuai diperlukan
peraturan. Pengadaan obat tidak melalui jalur resmi
Anggaran untuk pembelian obat tidak
mencukupi
Tidak ada prosedur baku untuk
menangani kekosongan obat
Pengadaan obat non formularium tidak
dibatasi
Obat yang dibutuhkan belum memiliki
surat izin edar dari BPOM
Prosedur pengadaan obat melalui
Special Access Scheme (SAS) tidak
efisien
IDENTIFIKASI RISIKO MANAJEMEN DAN PENGGUNAAN OBAT
PROSES RISIKO
Penyimpanan
Penyimpanan obat yang menjamin Penyimpanan Obat LASA (NORUM)
stabilitas,keamanan, mudah dicari tidak dipisah/ tidak ditandai
Penyimpanan obat high alert tidak
dipisah / tidak di tandai
Lokasi Penyimpanan elektrolit pekat
tidak dibatasi
Penyimpanan obat tidak FEFO
Kekuatan obat dengan zat aktif sama
sangat bervariasi
Suhu tempat penyimpanan obat tidak
sesuai dengan stabilitas obat
Stok obat di ruang perawatan tidak
disimpan dengan aman, misal: tidak
dikunci pada area publik
IDENTIFIKASI RISIKO MANAJEMEN DAN PENGGUNAAN OBAT
PROSES RISIKO
Penyimpanan (.. Lanjutan)
Penyimpanan obat yang menjamin Tempat penyimpanan obat tidak
stabilitas,keamanan, mudah dicari diinspeksi secara berkala
Obat di troli emergensi tidak lengkap
Obat di troli emergensi tidak diinspeksi
secara berkala
Obat mendekati kadaluarsa tidak diberi
tanda
Obat kadaluarsa masih tersimpan
Obat yang dibawa pasien dari luar RS
tidak diperiksa mutunya
IDENTIFIKASI RISIKO MANAJEMEN DAN PENGGUNAAN OBAT
PROSES RISIKO
Pendistribusian
Pendistribusian obat menjamin Tidak dilakukan pemeriksaan sebelum
kualitas dan kuantitas obat sampai obat diambil dari tempat penyimpanan
di tujuan Peralatan transport obat (troli, cool box)
tidak memadai
Pengantaran obat dilakukan oleh
petugas yang tidak berwenang
Obat diterima oleh petugas yang tidak
berwenang
Obat recall belum ditarik
Pencatatan stok tidak dilakukan dengan
benar
IDENTIFIKASI RISIKO MANAJEMEN DAN PENGGUNAAN OBAT
PROSES RISIKO
Peresepan
Resep/ Instruksi Pengobatan dibuat Resep/ Instruksi Pengobatan tidak
dengan lengkap dan benar oleh terbaca
dokter yang berwenang Resep/ Instruksi Pengobatan tidak
lengkap sesuai kebijakan RS
Cara penulisan belum benar (singkatan,
istilah tidak baku)
Rekonsiliasi obat tidak dilakukan
Resep/ Instruksi pengobatan ditulis oleh
petugas yang tidak berwenang
Instruksi pengobatan dengan catatan
pemberian obat berbeda
IDENTIFIKASI RISIKO MANAJEMEN DAN PENGGUNAAN OBAT
PROSES RISIKO
Penyalinan
Penyalinan dilakukan dari rekam Penulisan antara di rekam medik dan di
medik ke lembar resep dan/atau ke catatan pemberian obat berbeda
catatan pemberian obat Petugas yang melaksanakan instruksi
pengobatan (farmasi untuk dispensing,
perawat untuk pemberian obat tidak
dapat mengakses instruksi asli)
IDENTIFIKASI RISIKO MANAJEMEN DAN PENGGUNAAN OBAT
PROSES RISIKO
Penyiapan
Penyiapan obat dilakukan di tempat Tempat penyiapan obat belum sesuai
yang bersih, aman. standar
Dilakukan sesuai persyaratan oleh Petugas yang menyiapkan obat tidak
petugas yang kompeten. kompeten
Obat disiapkan akurat dan tepat Pengkajian resep tidak dilakukan
waktu.
Pelabelan obat tidak lengkap/ tidak jelas
Terjadi keterlambatan penyiapan obat
Obat yang disiapkan tidak sesuai
dengan yang diminta/ dibutuhkan
3
IDENTIFIKASI RISIKO MANAJEMEN DAN PENGGUNAAN OBAT
PROSES RISIKO
Pemberian
Pemberian obat dilakukan oleh Petugas yang memberikan obat tidak
petugas yang berwenang. berwenang
Petugas melakukan verifikasi Verifikasi sebelum pemberian obat tidak
sebelum obat diberikan ke pasien. dilakukan
Pencatatan dilakukan untuk setiap Pencatatan pemberian obat tidak
pemberian obat. dilakukan dengan jelas dan benar
Pasien diberikan edukasi tentang Pasien tidak diberi edukasi tentang cara
cara menggunakan obat yang benar. penggunaan obat yang benar
Perawat tidak dilatih mengenali
peralatan untuk pemberian obat
(infusion pump, alat infus)
Obat yang diberikan tidak sesuai
instruksi dokter
IDENTIFIKASI RISIKO MANAJEMEN DAN PENGGUNAAN OBAT
PROSES RISIKO
Pemantauan
Pemantauan respons pasien Pemantauan efek samping obat tidak
terhadap efek obat (efek terapi dan dilakukan
efek samping) Pelaporan efek samping obat tidak
Pencatatan dan pelaporan efek dilakukan
samping obat Belum ada prosedur baku dalam
Pelaporan kesalahan obat pemantauan terapi obat
Tenaga kesehatan yang melakukan
pemantauan belum terlatih
Sumber informasi obat tidak tersedia
Kesalahan obat (KNC, KTC, KTD) tidak
dilaporkan
Laporan kesalahan obat tidak dianalisis
Hasil analisis laporan obat tidak
ditindaklanjuti
Unsur Utama
Program Medication Safety
GOVERNANCE
INTEGRATION
COLLABORATION
SISTEM MANAJEMEN DATA PROGRAM MEDICATION SAFETY
Tidak dilaporkan
Pelaporan Kesalahan Penggunaan Obat
(Medication Error )
No Blaming
Culture
TWO WAY COMMUNICATION
Manfaat:
Komitmen multidisipliner :
• Pimpinan organisasi
• Dept/Unit Kerja
• IT Support
• Staf Medis
• Farmasi
• Perawat
Drug-related Decision Support
• Dasar :
• Panduan obat formularium
• Interaksi Obat
• Cek alergi obat
• Panduan dosis lazim
• Cek adanya duplikasi
• Pedoman Terapi (contoh: Antibiotik)
• Kompatibiltas
Drug-related Decision Support
Advanced :
• Panduan dosis pada gangguan
fungsi ginjal, pasien geriatri
• Panduan monitoring terapi obat
dengan uji laboratorium
• Cek keamanan obat pada wanita
hamil
• Kontraindikasi (DM, gagal fungsi
organ)
Pharmacy Information System / PIS
Bar-Code Labeling
Electronic Medication Administration Record
54
MONITORING DAN EVALUASI
Indikator kinerja di setiap unsur utama
Program Medication Safety:
Struktur
Proses
Output
Outcome
MONITORING DAN EVALUASI