Penatalaksanaan dan Penilaian

Penggunaan Antibiotik Bijak

Menurut SNARS I

dr. Dewi Anggraini, SpMK(K)

OUT LINE
• Masalah resistensi antibiotik dan dampaknya
• Penatagunaan antibiotik
• Penilaian penggunaan antibiotik
• Standar PPRA di SNARS 1.1
What is AMR?

Antimicrobial resistance (AMR) is the ability of

microorganisms that cause disease to withstand attack by
antimicrobial medicines.

Source: WHO
The more we give, What has led to
the more we lose resistance?
• Increased use of antibiotics
• Prescriptions taken incorrectly
• Sold without medical supervision
• Prophylactic use (misuse and overuse)
• Antibiotics used for viral infection
• Spread of resistant microbes in
hospitals due to lack of hygiene
• Patients who do not complete course
• Antibiotics in animal feeds
GLOBAL PROBLEM
OF AMR
• Multi national AMR surveillance indicate, increasing
prevalence of AMR- ESBL/MRSA/CRE/NDM-`1
Antimicrobial resistance is a global problem that
needs urgent action 2001
A global problem calls for a global response

All antimicrobial agents have the potential to select drug-

resistant subpopulations of microorganisms. With the
widespread use of antimicrobials, the prevalence of resistance to
each new drug has increased.
500.000.000 Inhabitance 300.000.000 Inhabitance
MR: 25.000/Year MR: 23.000/Year
COST: US$ 20 B/Year COST: € 1.5 B/Year

70.000.000 Inhabitance
MR: 38.000/Year
COST: € 1.3 B/Year

• Multi national mortality surveillance showed, incidence

of MR and cost among the countries. WHO, 2013
 AMR dan Global
problem
• Morbiditas dan mortalitas
• Kegagalan operasi canggih
• ALOS meningkat
• Terjadi di seluruh negara
• Berpotensi menyebar tanpa batas
• Kematian global
• 700.000/thn (2013)
• 10 Juta/tahun (2050)
• 2050 - Global cost  US $100 T/year
(Jim O Neil, 2015) 2050
68 TH WORLD HEALTH ASSEMBLY 2015
 MAY 2015

1. to improve awareness and understanding of

antimicrobial resistance;
2. to strengthen knowledge through
surveillance and research;
3. to reduce the incidence of infection;
4. to optimize the use of antimicrobial agents;
and
5. develop the economic case for sustainable
investment that takes account of the needs of
all countries, and increase investment in new
NATIONAL PROBLEM ON AMR
 Antimicrobial Resistance (AMR) : Background

Year 2016

70- 80%
Inappropriate Antibiotic Use at Hospitals
Antibiotic use
• Prescribing of Misuse and overuse 100 profile

antibiotic in hospital still high 80

• Prescribing behavior of clinicians 60

still same, compare with 2005. 40

20
0
0 I II III IV V VI
RS A RS B RS C RS D RS E RS F

AMU study in 6 referral hospital in Indonesia on 2016. KPRA – MoH.

 PREVALENSI BAKTERI RESISTEN DI 11
RUMAH SAKIT PENDIDIKAN

ESBL
80.0
SURVEILLANS 70.0
66.7
E.coli dan 60.0 60.0 62.2
50.0
K.pneumoniae 40.0 40.0 GLASS
penghasil ESBL 30.0
20.0
10.0 9.0
0.0
2005 2013 2016 2019 2020
ESBL Linear (ESBL)

ESBL: salah satu enzim beta-lactamase. Bakteri penghasil ESBL menjadi salah satu parameter
bakteri resistan multi antibiotik
Slide by Dr. dr. Harry Parathon, SpOG(K)
Total : 24 RS di
13 Provinsi
dengan
14 RS Tipe A
dan 10 RS Tipe
B
Perbandingan Sebaran Patogen Prioritas Utama WHO dari
Seluruh Spesimen di Rumah Sakit Kelas A dan Kelas B Tahun
2020
70 67

58 60
60 58
55
52
50 47
P e rse n tase

43
40
34

30
24

20

8 8
10
4 4

0
K. pneumoniae E. coli resistan K. pneumoniae E. coli r esistan A. baumannii P. aeruginosa MRSA
resistan cephalosporin resistan carbapenem resistan resistan (methicillin
cephalospor in generasi ke-3 carbapenem car bapenem carbapenem resistant
generasi ke-3 S.aur eus)
Patogen prioritas utama WHO

RS Kelas A RS Kelas B
 Antimicrobial Resistance (AMR) :
Background
Year 2011-2016
Antibiotics use based on prescribing indicator report
from Primary Healthcare (Puskesmas)

49.07 47.80 48.00 44.30

45.08 41.28 44.15 41.16
42.68 36.54
39.76 38.68

% AB use onunspesified diarrhea

% AB use on AURTI
2011 2012 2013
2011 2012 2013 2014 2015 2016 2014 2015 2016
 Antimicrobial Resistance (AMR) :
Background
35,2 % households keep medicine
Primary Health Survey
(Riskesdas), 2013 (including antibiotics) at home*
82.0

35.20% Antibiotics
35.7 Series1
27.8
64.80% 15.7
6.4
OK OB AB OT OTT
OK = Obat Keras OT = Obat Tradisional
* For various purposes: on-going treatment, anticipated OB = Obat Bebas OTT = Obat Tidak Teridentifikasi
future use/ supplies, “leftover” AB = Antibiotik
Mengapa
overuse ?
1. Menggunakan panduan lama
2. Merasa sudah cocok
3. Tidak paham resistensi
4. Ikut saran teman
5. Mengikuti seniornya
6. Hasil konsultasi
Sugai, 2021
Slide by Dr. dr. Harry Parathon, SpOG(K)
 KEBIJAKAN KEMENKES
DALAM PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA
Membentuk Komite Pengendalian Resistensi Antimikroba (KPRA) 2020-2024
melalui Kepmenkes No: HK.01.07/MENKES/6460/2021

Permenkes No 27
National Action Plan Permenkes No.8 Pedoman Tahun 2017 PPRA dalam
Tahun 2015 tentang Standar Akreditasi
on AMR/Rencana Penggunaan tentang Pedoman
Program Pengendalian
Aksi Nasional Resistensi Antibiotik Pencegahan dan SNARS edisi I1.1
Antimikroba di RS Pengendalian
Infeksi
 ARAH KEBIJAKAN REVISI
PERMENKES NOMOR 8 TAHUN 2015

• Pencegahan dan Pengendalian Resistensi Antibiotik tidak

hanya dilaksanakan di Rumah Sakit akan tetapi juga di
Puskesmas/Klinik/Dokter Praktik Mandiri
• Kebijakan Penatagunaan Antibiotik
• Tim PGA dalam Komite PPRA

INDIKATOR
1. Penggunaan antibiotik: kualitatif dan kuantatif
2. Perbaikan pola kepekaan antibiotik dan penurunan resistensi
3. Penurunan insiden infeksi mikroba multi-resisten di RS
4. Peningkatan mutu penanganan infeksi secara multidisiplin
 KEBIJAKAN KEMENKES
DALAM PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA
Membentuk Komite Pengendalian Resistensi Antimikroba (KPRA) 2020-2024
melalui Kepmenkes No: HK.01.07/MENKES/6460/2021

Permenkes No 27
National Action Plan Permenkes No.8 Pedoman Tahun 2017 PPRA dalam
Tahun 2015 tentang Standar Akreditasi
on AMR/Rencana Penggunaan tentang Pedoman
Program Pengendalian
Aksi Nasional Resistensi Antibiotik Pencegahan dan SNARS edisi I1.1
Antimikroba di RS Pengendalian
Infeksi
Definisi PGA
• Penatagunaan antimikroba (PGA), atau antimicrobial stewardship
(AMS): kegiatan strategis dan sistematis, yang terpadu dan
terorganisasi di rumah sakit,
• Tujuan: mengoptimalkan penggunaan antimikroba secara bijak, baik
kuantitas maupun kualitasnya.
• Penggunaan antimikroba secara bijak ini diharapkan dapat ↓
tekanan selektif terhadap mikroba, sehingga dapat mengendalikan
resistensi antimikroba.

25
PPRA PGA
Peresepan AB -1 Peresepan AB - 2

• REVIEW
Peresepan
RETROSPEKTIF
AB
• Survaillans
• Feed Back
• Review • Automatic stop
peresepan order
prospektif • Review
• Pra-autorisasi peresepan
• Diskusi DPJP – • Pra-autorisasi
Tim PDA • Diskusi DPJP-
Tim PGA
Pra-otorisasi peresepan antimikroba
• Meresepkan antimikroba kelompok watch dan reserve diperlukan pra- otorisasi berdasarkan
kelompok antimikroba dan penulis resep.

• Peresepan antimikroba harus berdasarkan indikasi adanya penyakit infeksi mikroba untuk terapi
empiris dan terapi definitif, atau indikasi untuk profilaksis.
• Sebelum meresepkan antimikroba perhatikan bahwa antimikroba dikelompokkan ke dalam
kelompok AWaRe yaitu access, watch dan reserve.
• Tujuan: mengendalikan penggunaan antimikroba berdasarkan kewenangan yang ditetapkan oleh
pimpinan rumah sakit.
• Pengelompokan ini selalu ditinjau dan dimutakhirkan sesuai dengan data antibiogram terbaru di
rumah sakit terlibat.

• Untuk sementara pada saat ini pengelompokan antimikroba AWaRe terbatas pada golongan
antibiotik.

27
 PGA - Monitor Prospektif dan Feedback

FARMASI

ACCESS

PASIEN
Kood.
DPJP ANTIBIOTIK FARMASI WATCH PGA RS

RESERVE
 3
Antibiotik kelompok Access :

 Tersedia di fasilitas pelayanan kesehatan sesuai dengan

ketentuan tingkat pelayanan kesehatan untuk
pengobatan infeksi bakteri.
 Diresepkan oleh dokter, dokter gigi, dokter spesialis, dan
direview oleh apoteker.
 Penggunaan sesuai dengan Panduan Praktik Klinik dan
Panduan Penggunaan Antibiotik yang berlaku.

3
Access 4

 Amoksisilin, Ampisilin  Metronidazol

 Amoksisilin-asam klavulanat  Nitrofurantoin
 Ampisilin-sulbaktam  Tetrasiklin, Netilmicin
 Benzatin benzilpenisilin  Prokain penisilin
 Doksisiklin  Sefadroksil
 Eritromisin  Sefaleksin
 Gentamisin  Sefazolin *
 Klindamisin (oral)  Siprofloksasin (oral)
 Kloksasilin  Tiamfenikol
 Kloramfenikol  Trimethoprim+sulfametoksazol
(kotrimoksazol oral)

4
 5
Antibiotik kelompok Watch :
 Tersedia di fasilitas pelayanan kesehatan sesuai
ketentuan tingkat pelayanan kesehatan untuk pengobatan
infeksi bakteri.
 Digunakan untuk indikasi khusus atau ketika antibiotik
Watch tidak efektif.
 Kelompok ini potensi resistensi lebih tinggi, diprioritaskan
target utama program pengawasan dan pemantauan.

5
Watch 6

• Diresepkan dokter spesialis, direview apoteker; disetujui

dokter konsultan infeksi.
Apabila tidak tersedia dokter konsultan infeksi persetujuan 
dokter yang ditetapkan pimpinan rumah sakit.

• Penggunaan sesuai Panduan Praktik Klinik dan Panduan

Penggunaan Antibiotik yang berlaku

6
 7
Watch
 Amikasin  Sefoperazon- sulbaktam
 Azitromisin  Sefotaksim
 Fosfomisin (oral)  Seftazidim
 Klaritromisin  Seftriakson
 Levofloksasin  Siprofloksasin (inj)
 Moksifloksasin  Polimiksin E (oral)
 Sefiksim

7
 8
Antibiotik kelompok Reserve :
 Pilihan terakhir pada infeksi berat yang mengancam jiwa,
disebabkan MDRO.
 Dicadangkan mengatasi munculnya MDRO.
 Prioritas program pengendalian resistensi antimikroba
nasional dan internasional, dipantau dan dilaporkan
penggunaannya
 Diresepkan dokter spesialis  indikasi tertentu, direview
apoteker, disetujui oleh tim Antibiotic Stewardship
Programme (tim Penatagunaan antibiotik)  PPRA - RS

8
 9
Reserve
 Aztreonam  Piperasilin-tazobaktam
 Daptomisin**  Polimiksin B**
 Fosfomisin (inj)  Polimiksin E (inj)**
 Kotrimoxazol (inj)  Sefepim
 Linezolid  Seftarolin
 Meropenem  Teikoplanin
 Tigesiklin
 Vankomisin

9
 Alur Pra-Otorisasi untuk Penggunaan Antimikroba AWaRe

Unit Pelayanan
Pasien Perawat Antimikroba Farmasi

Access Ya
DPJP
Konsultasi
Watch Infeksi
Setuju ?

Resep
Antimikroba Reserve KPRA

Tidak

Farmasi
Klinik

10
 12
Melaksanakan reviu prospektif dan umpan balik

 KPRA menetapkan antimikroba target sebagai indikator

untuk melaksanakan reviu prospektif dan umpan balik,

• misalnya penggunaan antimikroba kelompok antibiotik watch atau reverse di ruang perawatan
pasien yang dipilih

12
 Penggunaan Penilaian
Pelaporan Ya Antimikroba Berdasarkan
Bijak?  Tepat jenis
 Tepat dosis
 Tepat rute
 Tepat saat
 Tepat lama pemberian
TIDAK

Contoh Umpan Balik

Umpan balik dan Diskusi
Tim PGS dengan DPJP
Perubahan pemberian
Antimikroba kepada Pasien
 Jenis de-eskalasi
 Dosis disesuaikan
 Rute diganti IV ke Oral
 Saat disesuaikan
 Lama pemberian
dipersingkat

Tindak lanjut
Monitoring dan evaluasi
setiap hari

Pelaporan

Alur reviu prospektif dan umpan balik 38

Pelaksanaan reviu prospektif dan umpan balik oleh 13
Tim PGA :

DPJP menegakkan diagnosis penyakit infeksi.

Ambil sampel pemeriksaan mikrobiologi biakan dan uji
kepekaan bakteri.
DPJP  terapi antimikroba empirik berdasarkan antibiogram
rumah sakit atau bukti (evidence).
Farmasis di ruangan  reviu permintaan antimikroba empiric :
kelompok antibiotik access, watch, atau reserve, sesuai SPO
pra-otorisasi.
Terapi antimikroba empirik selama 3- 5 hari. DPJP memantau
perbaikan klinis pasien sambil menunggu hasil biakan bakteri.

13
 14
 Farmasis di ruangan  evaluasi antimikroba empirik hari ke 3-5
Ingatkan DPJP  penghentian otomatis atau diteruskan.
 Hasil biakan bakteri: tidak terdapat pertumbuhan bakteri  antimikroba
pertimbangkan dihentikan atau dilanjutkan sesuai kondisi klinis pasien.
Jika perburukan klinis  diajukan ke dalam forum kajian kasus sulit.
 Hasil biakan bakteri dan uji kepekaannya diterima  DPJP ambil keputusan
Apakah terapi antimikroba empirik dilanjutkan
Atau diganti antimikroba definitive:
• De-eskalasi
• Ubah dosis
• Ubah cara pemberiannya dari IV ke oral
• Ubah lama pemberian.
 Terapi Definitif 15
• Hari ke-7 atau sesuai dengan PPK dan/atau CP penyakit infeksi :
Farmasis di ruangan lakukan penghentian otomatis terapi antimikroba definitif
Ingatkan DPJP  evaluasi ulang terapi definitif.
• bisa dilanjutkan jika didukung kondisi klinis pasien dan/atau hasil pemeriksaan mikrobiologi
yang sesuai.
• Farmasis di ruangan memantau kemungkinan timbulnya ROTD
Potensi interaksi antimikroba dengan obat lain, makanan, dan pemeriksaan
laboratorium  hasilnya didiskusikan dengan DPJP dan Tim PGA.
• Proses reviu prospektif dan umpan balik ini terus dilaksanakan setiap hari sampai
pasien keluar rumah sakit
Hasil kegiatan Tim PGA ini dilaporkan ke KPRA.
 Penggunaan Penilaian
Pelaporan Ya Antimikroba Berdasarkan
Bijak?  Tepat jenis
 Tepat dosis
 Tepat rute
 Tepat saat
 Tepat lama pemberian
TIDAK

Contoh Umpan Balik

Umpan balik dan Diskusi
Tim PGS dengan DPJP
Perubahan pemberian
Antimikroba kepada Pasien
 Jenis de-eskalasi
 Dosis disesuaikan
 Rute diganti IV ke Oral
 Saat disesuaikan
 Lama pemberian
dipersingkat

Tindak lanjut
Monitoring dan evaluasi
setiap hari

Pelaporan

Alur reviu prospektif dan umpan balik 42

 Unsur Utama Implementasi PGA

1. Komitmen dan kepemimpinan direksi dalam implementasi PGA.

2. Rumah sakit memiliki
• Panduan pelayanan klinik (PPK) dan clinical pathway (CP)
penyakit infeksi;
• Formularium rumah sakit (FRS);
• Pedoman penggunaan antibiotika (PPAB)
• Pelayanan laboratorium mikrobiologi klinik
3. Kebijakan pimpinan RS tentang tentang pra-otorisasi dalam
penggunaan antimikroba kelompok watch dan reserve
4. Kebijakan penghentian antimikroba secara otomatis (automatic stop
order)
• Antibiotik profilaksis 1 x 24 jam
• Antibiotik empiris 5 WAAW,
Go Blue, x 24 jam
Spread awareness, stop resistance
Automatic stop order: Antibiotik Profilaksis

H-0 H+1 H+2 H+3

Pasien
Pasien MRS Operasi Antibiotik Pasien KRS
Tu. Ovarium Op. Bersih STOP AB (-)
R/ Profilaksis
Kegiatan PGA
• penegakan diagnosis penyakit infeksi,
• penetapan terapi berdasarkan indikasi,
• pemilihan jenis antimikroba yang tepat: dosis, rute, saat, dan lama
pemberian.
• pemantauan keberhasilan / kegagalan terapi,
• pencatatan dan/atau penghentian reaksi yang tidak dikehendaki
terhadap antimikroba,
• interaksi antimikroba dengan obat lain, dengan makanan, dengan
pemeriksaan laboratorium, dan reaksi alergi.

46
Laporan dari berbagai penelitian
• kegiatan PGA di rumah sakit terbukti ↑ kualitas penggunaan
antimikroba,
• menurunkan angka kejadian infeksi dan kolonisasi mikroba resisten,
• ↑ keberhasilan terapi pasien,
• memperpendek lama perawatan,
• menurunkan biaya perawatan,
• menurunkan jumlah pemakaian antimikroba,
• menurunkan biaya pembelian antimikroba oleh rumah sakit.

47
Tujuan kegiatan PGA
• Mencegah dan mengendalikan resistensi antimikroba
• ↑ kualitas penggunaan antimikroba
• ↓ angka kejadian HAIs di rumah sakit
• ↑ kesembuhan pasien (patient’s outcome), serta
• ↑ mutu pelayanan dan keselamatan pasien (patient’s safety),
• ↓ lama perawatan pasien (LOS) dan biaya,
• ↓ kuantitas penggunaan antimikroba sehingga
• ↓ biaya pembelian antimikroba.

48
RUKTUR DAN KEDUDUKAN KOORDINATOR /TIM P
Tugas dan Fungsi Tim PGA
• Membantu tim pelayanan kesehatan di rumah sakit dalam
menerapkan penggunaan antimikroba secara bijak.

• Mendampingi dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) dalam:

• menetapkan diagnosis penyakit infeksi,
• memilih jenis antimikroba, dosis, rute, saat, dan lama pemberian.

50
Keanggotaan Tim PGA

• Anggota tim PGA adalah tenaga kesehatan dari unsur:

• Klinisi  Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)
• Farmasi Klinik,
• Mikrobiologi Klinik, dan Farmakologi Klinik.
• Dalam hal terdapat keterbatasan tenaga pelayanan kesehatan yang
kompeten,
• dapat dilakukan penyesuaian anggota tim PGA berdasarkan tenaga pelayanan kesehatan
yang tersedia;

51
Anggota tim PGA sudah mendapat pelatihan khusus:

• tata laksana penyakit infeksi,

• pengendalian resistensi antimikroba,
• penggunaan antimikroba secara bijak, dan
• penatagunaan antimikroba;

52
Tim PGA dipimpin oleh seorang dokter
klinisi :
• yang memiliki kompetensi dan minat di bidang penyakit infeksi dan
• telah mendapat pelatihan:
• pengendalian resistensi antimikroba,
• penggunaan antimikroba secara bijak, dan
• penatagunaan antimikroba.

53
Ketua Tim PGA
• dokter klinisi spesialis yang memiliki kompetensi dan minat di bidang penyakit
infeksi, mendapat pelatihan pengendalian resistensi antimikroba, penggunaan
antimikroba secara bijak, dan penatagunaan antimikroba.
• Memberikan persetujuan penggunaan antimikroba kelompok reserve.
• Menelaah tata cara dan pemberian antimikroba kelompok watch dan reserve,
dan memberikan reviu prospektif dan umpan balik (prospective review and
feedback) kepada DPJP sesuai dengan kebutuhan untuk menegakkan
penggunaan antimikroba secara bijak.
• Memberikan konsultasi tentang pengelolaan penyakit infeksi.
• Memimpin forum kajian kasus pengelolaan penyakit infeksi secara
terintegrasi (FORKIT)
54
Farmasis Klinik

• Seorang farmasis yang telah mendapat pendidikan farmasi klinik, atau seorang
farmasis yang telah mendapat pelatihan tentang penyakit infeksi, program
pengendalian resistensi antimikroba, penggunaan antimikroba secara bijak,
penatagunaan antimikroba, dan sehari-hari bertugas di ruang perawatan pasien.
• Melakukan pengkajian resep antimikroba secara administratif, farmasetik, dan
klinis sebelum disiapkan obatnya untuk diberikan kepada pasien, dan
memberikan reviu prospektif dan umpan balik kepada DPJP sesuai dengan
kebutuhan untuk menegakkan penggunaan antimikroba secara bijak.
• Melaksanakan penghentian otomatis (automatic stop order).
• Melaksanakan pelayanan informasi antimikroba kepada tenaga kesehatan.
• Memberikan informasi dan edukasi tentang antimikroba kepada pasien.

55
• Memberikan konseling kepada pasien yang mendapatkan terapi antimikroba
untuk meningkatkan kepatuhan
• Melaksanakan pemantauan manfaat dan keamanan penggunaan antimikroba
setelah diberikan kepada pasien.
• Memantau, mencatat, dan mendiskusikan dengan DPJP reaksi antimikroba yang
tidak diinginkan, interaksi antimikroba dengan obat lain, dengan makanan, dan
dengan pemeriksaan laboratorium, serta timbulnya reaksi alergi.
• Menginformasikan penggunaan antimikroba yang tidak bijak kepada Ketua Tim
PGA.
• Melakukan evaluasi penggunaan antimikroba secara kuantitatif atau kualitatif.

56
Dokter Spesialis Mikrobiologi Klinik

• Seorang dokter spesialis yang telah mendapat pendidikan

mikrobiologi klinik,
• atau dokter umum yang telah mendapat pelatihan tentang penyakit
infeksi, program pengendalian resistensi antimikroba, penggunaan
antimikroba secara bijak, penatagunaan antimikroba, dan sehari-hari
bertugas di laboratorium mikrobiologi klinik.
• Memberikan pelayanan pemeriksaan mikrobiologi untuk tujuan
diagnosis infeksi yang meliputi uji biakan mikroba patogen, uji
kepekaan terhadap antimikroba, uji molekuler, deteksi antigen dan
antibodi.

57
• Memberikan konsultasi hasil pengujian, atau kelayakan spesimen yang
tepat dalam upaya menegakkan diagnosis (darah, sputum, pus, jaringan
infeksi, urin, feces, cairan otak/pungsi lumbal, cairan atau jaringan
tubuh lainnya), serta metoda pemeriksaan mikrobiologi yang tepat
(kultur, serologi, molekular, dan metoda lainnya sesuai perkembangan)
dalam upaya menegakkan diagnosis serta pengelolaan pasien infeksi.
• Memberikan konsultasi dan rekomendasi, serta terlibat dalam
pengelolaan pasien infeksi melalui kunjungan ke ruang perawatan
pasien (ward round).
• Pembuatan antibiogram secara berkala, setiap 6-12 bulan,
• dan melakukan upaya peningkatan kualitas dan pemanfaatan
antibiogram dalam penatagunaan antimikroba.
• Melakukan pemeriksaan untuk diagnosis dan evaluasi tatalaksana
pasien.
58
Dokter Spesialis Farmakologi Klinik

• Seorang dokter spesialis yang telah mendapat pendidikan farmakologi klinik,

• atau dokter umum telah mendapat pelatihan tentang penyakit infeksi, program
pengendalian resistensi antimikroba, penggunaan antimikroba secara bijak,
penatagunaan antimikroba, dan sehari-hari bertugas di laboratorium farmakologi
klinik.
• Memberikan layanan informasi obat, khususnya antimikroba.
• Memberikan konsultasi dan rekomendasi dalam pilihan antimikroba, serta terlibat
dalam pengelolaan pasien infeksi  kunjungan ke ruang perawatan pasien (ward
round).
• Terlibat dalam menegakkan tata laksana infeksi pasien penyakit infeksi dengan
gangguan organ, khususnya menetapkan dosis antimikroba yang akan digunakan.
• Terlibat dalam monitoring efek samping obat, khususnya antimikroba.
59
 KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI
ANTIMIKROBA

Penerapan
PGA
Penyediaan Pemilihan Tahap
unsur utama target persiapa
n

Pelaksanaa
Evaluas
n strategi
i
inti
KPRA Kemenkes R.I
 KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI
ANTIMIKROBA

Unsur utama yang diperlukan

• Kebijakan pimpinan RS tentang fasilitas dan dana yang disediakan untuk
melaksanakan kegiatan PGA.
• Panduan pelayanan klinik (PPK) dan clinical pathway (CP) untuk berbagai penyakit
infeksi;
• Formularium rumah sakit (FRS);
• Pedoman penggunaan antibiotika (PPAB) yang disahkan oleh KFT;
• Standar prosedur operasional pelayanan laboratorium mikrobiologi klinik (dari
laboratorium mikrobiologi klinik);
• Kebijakan pimpinan RS tentang penghentian penggunaan antimikroba secara
otomatis oleh farmasis;
• Kebijakan pimpinan RS tentang tentang pra-otorisasi dalam penggunaan
antimikroba kelompok watch dan reserve
KPRA Kemenkes R.I
 KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI
ANTIMIKROBA

Data yang
diperlukan
• Data surveilans HAIs (dari Komite atau Tim Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi RS)
• Pola penggunaan antimikroba: kuantitatif dan kualitatif (dari
Komite atau Tim PRA)
• Pola mikroba dan antibiogram (dari laboratorium mikrobiologi
klinik);
• Biaya penggunaan antimikroba (dari instalasi farmasi rumah
sakit).

KPRA Kemenkes R.I

 KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI

Penerapan ANTIMIKROBA

PGA
Penyediaan Pemilihan Tahap
unsur utama target persiapa
n

Pelaksanaa
Evaluas
n strategi
i inti
KPRA Kemenkes R.I
 KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI
ANTIMIKROBA

Pemilihan target pelaksanaan kegiatan PGA

• Proyek percontohan (pilot project) di salah satu ruang rawat pasien, untuk
periode waktu tertentu,  dikembangkan tahap demi tahap ke ruang
rawat pasien lain
• Pemilihan: berdasarkan prioritas kepentingan atau urgensi dalam
meningkatkan rasionalitas penggunaan antimikroba.
• Contoh:
• Hasil surveilans penggunaan antimikroba kuantitatif dan kualitatif.
• Hasil surveilans pola mikroba dan antibiogram.
• Target: dimulai dengan antimikroba yang banyak dipakai atau kelompok
reserve,
misalnya karbapenem.
• Tujuan penggunaannya: terapi empirik dan definitif, atau profilaksis.
• Jenis penyakit infeksi: sepsis, pneumonia
• Ruang rawat pasien atau di ruangan tertentu (ruang rawat intensif, unit
luka bakar) KPRA Kemenkes R.I
 KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI

Penerapan ANTIMIKROBA

PGA
Penyediaan Pemilihan Tahap
unsur utama target persiapa
n

Pelaksanaa
Evaluas
n strategi
i
inti
KPRA Kemenkes R.I

Tahap Persiapan
• Menetapkan target ruangan sebagai pilot project
dalam periode waktu tertentu.
• Menjelaskan tujuan, proses, dan hasil yang
diharapkan, kepada semua pihak yang terlibat di
tempat target.
• Melatih semua pihak yang terlibat tentang
pemahaman:
• PPK dan CP dalam menegakkan diagnosis
infeksi
• FRS dan PPAB untuk pemilihan dan pembatasan
jenis antimikroba berdasarkan formularium rumah
sakit;
• Hasil pemeriksaan mikrobiologi;
• Proses penghentian penggunaan antimikroba secara
otomatis (automatic stop order) oleh farmasis;
• Proses permintaan pra-otorisasi kepada KPRA untuk
penggunaan antimikroba kelompok reserve KPRA Kemenkes R.I
KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI
ANTIMIKROBA
• Melatih semua pihak yang terlibat tentang
pemahaman:
• Proses pelaksanaan de-eskalasi
• Proses penggantian pemberian IV ke oral
• Proses penyesuaian dosis antimikroba berdasarkan
parameter PK/PD;
• Proses penyesuaian saat dan lama pemberian
antimikroba.
• Menetapkan kriteria reviu prospektif dan umpan
balik
• Menetapkan kriteria keberhasilan dan kegagalan
terapi, serta timbulnya efek yang tidak dikehendaki,
potensi interaksi dengan obat lain, makanan, dan
pemeriksaan laboratorium
 KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI

Penerapan ANTIMIKROBA

PGA
Penyediaan Pemilihan Tahap
unsur utama target persiapa
n

Pelaksanaa
Evaluas
n strategi
i
inti
KPRA Kemenkes R.I
 KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI
ANTIMIKROBA

Pelaksanaan strategi inti

• Melaksanakan pembatasan jenis antimikroba yang disediakan
di RS, sesuai FRS dan PPAB RS, dengan kriteria tertentu, setelah
mendapat masukan dari para praktisi di lapangan.
• Melaksanakan peraturan penghentian otomatis untuk
peresepan dan penggunaan antimikroba.
• Melaksanakan peraturan pra-otorisasi untuk penggunaan
antimikroba kelompok watch dan reserve  persetujuan
dari pihak yang ditetapkan oleh pimpinan RS.
• Menetapkan antibiotik kelompok access, watch, reserve

KPRA Kemenkes R.I

 KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI

Penerapan ANTIMIKROBA

PGA
Penyediaan Pemilihan Tahap
unsur utama target persiapa
n

Pelaksanaa
Evaluas
n strategi
i
inti
KPRA Kemenkes R.I
 KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI
ANTIMIKROBA

Evaluas
i •Pengukuran proses
Pengukuran struktur
• Komitmen pimpinan rumah sakit •Kuantitas penggunaan
• Pedoman PRA dan pedoman PPI antimikroba
• KPRA dan tim PGA • DDD/100 hari rawat

• PPK dan CP untuk penyakit infeksi •Kualitas penggunaan antimikroba

yang selalu diperbarui
•  berbagai kategori Gyssens
• FRS dan PPAB yang selalu
• % penerimaan DPJP terhadap umpan balik dari
diperbarui tim PGA
• Laporan antibiogram setiap 6-12 •  perubahan terapi berdasarkan hasil
bulan pemeriksaan laboratorium mikrobiologi
• perubahan rute pemberian dari IV ke
KPRA KemenkesR.I
 KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI
ANTIMIKROBA
Evaluas
i
•Pengukuran hasil
•Aspek mikrobiologi Aspek keuangan
• biaya antimikroba per pasien selama
•  indikator MDRO perawatan
•  infeksi Clostridium difficile • biaya pembelian antimikroba oleh
rumah sakit
•Aspek klinis
Aspek diseminasi informasi
• lama hari rawat (length of stay, LOS)
• hasil kegiatan PGA dipublikasikan
• angka kematian akibat penyakit dalam majalah yang terakreditasi dan
infeksi terpercaya setiap 12-24 bulan
•  readmision dan reinfection
KPRA Kemenkes R.I
PASIEN MENGGUNAKAN ANTIBIOTIK DAN NON ANTIBIOTIK DI ICU
TAHUN 2019-2020

70% 65%
62%
60%

50%

40% 38%
35% Antibiotik
30% Non antibiotik

20%

10%

0%
2019 2020

Sabtu, 16 Januari 2021

 AUDIT KUALITATIF PASIEN ICU
2019 (n = 685) DAN 2020 (n=597)

90.0

80.0

70.0

60.0
persentase

50.0

40.0

30.0

20.0

10.0

-
VI V IV A IV B IV C IV D III A IIIB II A II B II C I 0

Sabtu, 16 Januari 2021

 AUDIT KUALITATIF PASIEN NON ICU
2019 (N =866), 2020 (N =1045)

70.0

60.0

50.0

40.0
persentase

30.0

20.0

10.0

-
VI V IVA IV B IV C IV D IIIA IIIB IIA IIB IIC I 0

Sabtu, 16 Januari 2021

 AUDIT KUALITATIF PASIEN NON ICU DAN ICU 2020

90.0
80.0
70.0
60.0
PERSENTASE

50.0
40.0
30.0
20.0
10.0
0.0
VI V IVA IV B IV C IV D IIIA IIIB IIA IIB IIC I 0

Sabtu, 16 Januari 2021

 PERSENTASE KATEGORI GYSSENS
PADA TERAPI ANTIBIOTIK PROFILAKSIS (173), EMPIRIK (924),
DEFINITIF (180), OBAT PULANG (365) TAHUN 2020

PROFILAKSIS EMPIRIK DEFINITIF OBAT PULANG

100.0
90.0
80.0
70.0
60.0
50.0
40.0
30.0
20.0
10.0
0.0
VI V IVD IVC IVB IVA IIIB IIIA IIC IIB IIA I 0

Sabtu, 16 Januari 2021

PEMAKAIAN ANTIBIOTIK INJEKSI DENGAN NILAI DDD 100 HARI RAWAT
TAHUN 2019-2020

20.0
18.0
16.0
14.0
12.0
10.0
8.0 2019
6.0 2020
4.0
2.0
-
) P) ) P) ) )P) P) P) P) P) P) P) P) P) B P)
(P (P ( (P (P( ( ( ( ( ( ( & & IN (
CIN (O& GIN IN EN E
IM
E
IM
E
IM
E
CIN O LE
IC IN CIN 5 00 (O (O YX L IN
IK
A
L IN UN
Z OL AZO
TAX O X O X
EKA A Z
AM X A L E C IN C IN
L YM C YC
O
AM PICI
L
LAF EFA PER F O F TIZ F UR DIB CON N T F L
AZO OXA OXA P O
TI GE
M IDU C
EFO CE CE CE F LU GE EVO NID IFL FL
O
A AN C L
RO OX
ET M
M

Sabtu, 16 Januari 2021

PEMAKAIAN ANTIBIOTIK ORAL DENGAN NILAI DDD 100 HARI RAWAT
TAHUN 2019-2020
70.0

60.0
2019
50.0 2020

40.0

30.0

20.0

10.0

-
(O
)
(O
) P) (O
)
(
) ) ) ) ) ) ) ) ) )
O (O (O (O (O (O (O (O (O (O (O (O (O (O (O (O &P &P
(O
) ) ) ) ) ) ) ) )
& N IL EN IL IME IN IN IN LE NE IN LE IN LE LE IN 00 (O (O
L IN AT (O I X M
E
Z C Y C O LI
IL AN IN MI RO OR IX RO OX XAC Y
C I
Z C YC ZO MIC ZO ZO XAC E 5 CIN CIN
C L L F M M M O NA N A O L A
XI VU CIL RO AD DIT CE F P
U
R
L O O DA XA C Y O N
A
F L Z O X X A
O A I F E R O R O S O O
AM -KL MP ZIT CE CE
H F C EF OF ITH LIN IM XY TH UC FO AC OC OF IDA FLO FLO
C R R O
C T R D R Y FL V N
X I A A IP A O IT R ET
L E O XI O
C L E K O
M
O C C
E TR M
A M

Sabtu, 16 Januari 2021

ANGKA MDRO YANG DIISOLASI SETELAH 72 JAM RAWATAN RS
PER 1000 HARI RAWAT ICU/HCU

0.7

0.6

0.5

0.4

0.3

0.2

0.1

0
K.Pn E. Coli A. Bau P. Aeg S. Mal MRSA K. Oxy

Sabtu, 16 Januari 2021

 PREVALENSI MDRO 2013- 2021

73%

64%
62%
60%
56% 56%
53% 53% 0.52
0.51
48% 48%
45% 0.44
43%
41% 40% 41% 41%
37% 38%

33% 33% 33% 34%

31%

25% 26%
24%

16% 17% 17% 0.17

14% 15% 14%
13% 12%
11%
8%
4%
3% 4%
3% 4%
1% 1%
2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021

K.pneumoniae sefalosporin generasi ketiga non susceptible K.pneumoniae meropenem non susceptible
Ps.aeruginosa ciprofloxacin not susceptible Ps.aeruginosa meropenem non susceptible
A.baumanii meropenem non susceptible MRSA
E.coli sefalosporin generasi ketiga non susceptible E.coli meropenem non susceptible

Sabtu, 16 Januari 2021

 KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI
ANTIMIKROBA

Kesimpula
n
• Tim PGA merupakan bagian dari KPRA atau Tim PRA di RS
• Komitmen pimpinan sangat penting
• Pedoman PGA Kemenkes telah tersusun dan perlu
segera diseminasi
• Strategi inti PGA:
• Pra-otorisasi berdasarkan AWaRe
• Reviu prospektif dan umpan balik
• Audit kuantitas dan kualitas serta umpan balik

KPRA Kemenkes R.I

 (ARK,HPK,AP,
I. KELOMPOK STANDAR PAP,PAB,PKPO
PELAYANAN BERFOKUS MKE)
PADA PASIEN
(7 BAB)
STANDAR (PMKP,PPI,TKRS,
NASIONAL II. KELOMPOK STANDAR MFK, KKS, MIRM)
AKREDITASI MANAJEMEN RS
(6 BAB)
RUMAH
SAKIT III. SASARAN
ED 1 KESELAMATAN PASIEN SKP

PONEK
HIV/AIDS
IV. PROGRAM NASIONAL TB
PPRA
GERIATRI
V. INTEGRASI PENDIDIKAN
KESEHATAN DALAM IPKP
PELAYANAN
 PENYELENGGARAAN PENGENDALIAN
RESISTENSI ANTIMIKROBA (PPRA)

No STANDAR FOKUS AREA

1 PPRA.4 a) PENYELENGGARAAN PROGRAM TINGKAT RS

(Prognas 4) b) KETERLIBATAN DIREKTUR DALAM PENYUSUNAN PROG
c) DUKUNGAN ANGGARAN OPERASIONAL
d) KEPATUHAN STAF AKAN PANDUAN PENGGUNAAN AB
e) LAPORAN DIREKTUR RS KE KPRA PUSAT SETIAP TAHUN

2 PPRA.4.1 a) ORGANISASI PELAKSANA KEGIATAN DALAM BENTUK

(Prognas 4.1) KOMITE/TIM
b) BUKTI KEGIATAN ORGANISASI PRA
c) PENETAPAN INDIKATOR MUTU PRA
d) MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM PRA
e) LAPORAN BERKALA KOMITE/TIM PRA KEPADA DIREKTUR
2 STANDAR 10 EP
STANDAR 4
 Elemen penilaian PPRA 4 Telusur Skor
R 1) Regulasi tentang pengendalian resistensi 10 TL
1. Ada regulasi tentang pengendalian antimikroba di RS - -
resistensi antimikroba di rumah sakit (Kebijakan & Panduan penggunaan 0 TT
Antibiotik profilaksis dan terapi)
sesuai peraturan perundang-undangan. 2) Program pengendalian resistensi
(R) antimikroba RS

D 1) Bukti pelaksanaan rapat tentang 10 T

2. Ada bukti pimpinan rumah sakit penyusunan program melibatkan
pimpinan RS
5 L
terlibat dalam menyusun program. (D,W)
2) Bukti program PRA-RS yang sudah 0 T
disetujui/ditanda tangani Direktur S
T
W  Direktur T
 Kepala unit pelayanan
 Kepala bidang/divisi
 Komite/Tim PRA
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 85
 Elemen penilaian PPRA 4 Telusur Skor
D Bukti tersedianya anggaran operasional 10 TL
3. Ada bukti dukungan anggaran
PPRA 5 TS
operasional, kesekretariatan, sarana- O Lihat kantor sekretariat Komite/Tim PPRA 0 TT
yang dilengkapi sarana kantor dan ATK
prasarana untuk menunjang kegiatan
 
fungsi, dan tugas organisasi PRA. (D,O,W) Komite/Tim PRA
W

4. Ada bukti pelaksanaan penggunaan D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
penggunaan antibiotik sebagai terapi & 5 TS
antibiotik terapi dan profilaksis profilaksis pembedahan pada seluruh proses 0 TT
asuhan pasien
pembedahan pada seluruh proses asuhan O Lihat pemberian antibiotik profilaksis saat di
kamar operasi sesuai PPK
pasien sesuai panduan. (D,O,W Lihat pemberian antibiotik terapi empiris atau
terapi definitif di ruangan sesuai PPK
W Dokter,
Perawat
Apoteker
Komite/tim PRA

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 86

 Elemen penilaian PPRA 4 Telusur Skor
D Bukti laporan tentang PPRA RS secara 10 TL
5. Direktur melaporkan kegiatan PRA
berkala minimal 1 (satu) tahun sekali -
secara berkala kepada KPRA. (D,W) kepada KPRA Kemenkes setiap awal 0 TT
tahun.
W  
Direktur RS
Komite/tim PRA

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 87

STANDAR 4.1
 Elemen penilaian PPRA 4.1 Telusur Skor
R Bukti penetapan komite/tim PRA yang 10 TL
1. Ada organisasi yang mengelola kegiatan
dilengkapi uraian tugas, tanggung jawab -
pengendalian resistensi antimikroba dan dan wewenangnya (pedoman kerja) 0 TT
melaksanakan program pengendalian
resistensi antimikroba rumah sakit
meliputi a) sampai dengan e) di maksud
dan tujuan. (R)

2. Ada bukti kegiatan organisasi yang D Bukti pelaksanaan kegiatan komite/tim PRA 10 T
sosialisasi program,pengendalian 5 L
meliputi a) sampai dengan e) di maksud penggunaan antibiotik,audit antibiotik
kuantitatif & kualitatif,surveilans mikroba 0 T
dan tujuan. (D,W) S
resisten,forum kajian penyakit infeksi
terintegrasi) T
W Komite/tim PRA T
PPA

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 89

 Elemen penilaian PPRA 4.1 Telusur Skor
D Bukti penetapan indikator mutu (perbaikan 10 TL
3. Ada penetapan indikator mutu yang
kuantitas dan kualitas penggunaan 5 TS
meliputi a) sampai dengan e) di maksud antibiotik, peningkatan mutu penanganan 0 TT
penyakit infeksi, penurunan infeksi oleh
dan tujuan. (D,W)
mikroba resisten)
 
Komite/Tim PRA
W Komite/Tim PMKP

4. Ada monitoring dan evaluasi terhadap D Bukti hasil pencapaian indikator mutu 10 T
  5 L
program pengendalian resistensi Direktur RS
W Komite/Tim PRA 0 T
antimikroba yang mengacu pada indikator S
Komite/Tim PMKP
pengendalian resistensi antimikroba T
(D,W) T

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 90

 Elemen penilaian PPRA 4.1 Telusur Skor
D Bukti laporan tentang kegiatan komite/tim 10 TL
5. Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA
PRA secara berkala kepada Direktur RS 5 TS
secara berkala dan meliputi butir a)   0 TT
Komite/tim PRA,
sampai dengan d) di maksud dan tujuan.
W Direktur RS
(D,W)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 91

DOKTER
Antibiotik Bakteri Patogen

DOKTER dan ANTIBIOTIK

Diagnostik

Bakteri koloni

Knowledge/ Bakteri kontaminasi

panduan

Slide by Dr. dr. Harry Parathon, SpOG(K)

 Orang bijak selalu melakukan hal baik dan benar
serta berguna untuk diri sendiri dan banyak orang

Slide by Dr. dr. Harry Parathon, SpOG(K)