TEKNIK TRACKING

TATA KELOLA RS
(TKRS)
7 November 2019
dr Luwiharsih, MSc

7 November 2019
JABATAN SEKARANG :
• Ka Divisi KARS, sejak tahun 2011
• Surveior akreditasi, sejak 1995
• Pembimbing akreditasi, sejak 1995
• Dewan Penilai, sejak 2015

PENDIDIKAN
• SI Fakultas Kedokteran Unair
• SII Pasca Sarjana UI, Manajemen Rumah Sakit
7 November 2019
PENGALAMAN KERJA

o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )

o Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )

o Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 2001 – 2005 )

o Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)

7 November 2019
 SURVEI AKREDITASI RS UTK TKRS

• Telaah Regulasi dan Dokumen

• Wawancara pimpinan SEMI – A

(Standar-Elemen
• Wawancara manajemen rantai pasokan Penilaian-Maksud
& Tujuan –
dan pembelian berdasarkan bukti Instrumen)

• Telusur TKRS

7 November 2019
 Telaah Regulasi &
Dokumen

Wawancara pimpinan
TELUSUR
TKRS
Skenario Organisasi

Skenario Kontrak

7 November 2019
Re Regulasi

D Dokumen

O Observasi

W Wawancara

S Simulasi

Ko KonfIrmasi

27 agustus 2018
 SURVEI AKREDITASI RS

Bukti-2 Observasi
Telaah regulasi
implementasi kegiatan

SIMULASI Wawancara

27 agustus 2018
TELAAH REGULASI

7 November 2019
 Kebijakan,
pedoman,
Telaah Regulasi SISMADAK
panduan, SPO dan
Program

27 agustus 2018
Kode untuk nilai :
Hijau : untuk skor 10
Kuning : untuk skor 5
Merah : untuk skor 0
Ungu : untuk tidak dapat diterapkan/TDD

7 November 2019
TKRS CONTOH : STANDAR EP H K M U

PEMILIK/REPRESENTASI PEMILIK
 Struktur organisasi pemilik termasuk TKRS 1 EP 2
representasi pemilik
 Pengaturan kewenangan pemilik/ TKRS 1 EP 1
representasi pemilik
ORGANISASI RS
Beri
 Susunan Organisasi dan Tata Laksana TKRS 1 EP 3
rekomen
(SOTK RS) TKRS 8 EP 1 dasi
 1) Struktur organisasi rumah sakit TKRS 8 EP 1 Segera
2) Struktur organisasi masing-masing dilengka
pi
unit dan tata hubungan dengan unit
lainnya
7 November 2019
 CONTOH :
TKRS STANDAR EP H K M U

PEMILIK/REPRESENTASI PEMILIK
DIREKTUR
 Kualifikasi Direktur RS dan uraian TKRS 2 EP 1
tugas, tanggung jawab dan
wewenang
 Penetapan /pengangkatan TKRS 1 EP 4
Direktur RS yang ditetapkan oleh
pemilik atau representasi pemilik

7 November 2019
7 November 2019
7 November 2019
7 November 2019
7 November 2019
7 November 2019
7 November 2019
7 November 2019
7 November 2019
WAWANCARA PIMPINAN

7 November 2019
 CEK LIST WAWANCARA PIMPINAN
Peserta :
1) Rumah sakit : Pemilik dan atau representasi RS, Direktur/Direksi RS
2) Surveior : semua surveior

Regulasi yang disiapkan RS

• Corporate bylaws/peraturan internal RS/dokumen yang sesuai lainnya
• Visi dan Misi RS
• Renstra RS
• RKA/RBA/DPA/DIPA
• Program/strategi pendidikan staf klinis
• Program PMKP
1-2 Feb 2019
7 November 2019
7 November 2019
 DAFTAR WAWANCARA DIREKTUR RS
STANDAR MATERI CHECK
TKRS 1.1 EP 1 • Rencana anggaran RS
TKRS 1.1 EP 3 • Kinerja Direktur
TKRS 1.1 EP 1 • Misi RS
HPK 1 EP 2 • Memahami hak dan kewajiban pasien
KKS 1 EP 3 • Rapat perencanaan SDM
KKS 2 EP 3 • Rapat penyusunan pola ketenagaan
KKS 2.1 EP 3 • Rapat revisi perencanaan SDM 1 tahun sekali
KKS 2.2 EP 3 • Perencanaan SDM mempetimbangkan rencana
pengembangan pelayanan

KKS 4 EP 4 • Evaluasi staf klinis yang mulai bekerja

KKS 5 EP 4 • Evaluasi staf non klinis yang mulai bekerja

KKS 9.2 EP 1 • Rekrutmen staf medis

7 Novembersesuai
2019 kebutuhan RS
PMKP 4 EP 1 • Koordinasi membahas pemilihan dan penetapan
PMKP 5 EP 2 prioritas program PMKP
PMKP 5 EP 3 • Daftar indikator area klinis
PMKP 5 EP 4 • Indikator area manajemen
PMKP 7 EP 5 • Indikator sasaran keselamatan pasien
PMKP 7.1 EP 4 • Pelaksanaan tentang benchmark (tolok ukur) data
PMKP 7.2 EP 2 • Pelaksanaan tentang analisis data
PMKP 9 EP 4 • Bukti tentang tindaklanjut perbaikan hasil analisis data
PMKP 10 EP 2 • Laporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
PMKP 12 EP 5 • Hasil pengukuran budaya keselamatan RS
• Tindaklanjut dari hasil analisis FMEA /AEMK RS,
penerapan re-disain

7 November 2019
MFK 1 EP 1 • Paham peraturan perundang-undangan
terkait fasilitas
MFK 1 EP 4 • Hasil pemeriksaaan dari luar

HPK 1 EP 2 • Hak dan kewajiban pasien dan

HPK 1 EP 3 keluarga
• Menghormati hak pasien

7 November 2019
MIRM 5 EP 2 • Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk
mendukung manajemen rumah sakit

Standar 1 EP 2 Keterlibatan dalam penyusunan kegiatan PONEK

Standar 2 EP 3 Keterlibatan dalam penyusunan kegiatan
penanggulangan HIV/AIDS
Standar 3 EP 2 Keterlibatan dalam penyusunan kegiatan DOTS TB
Standar 4 EP 2 Keterlibatan dalam penyusunan kegiatan PPRA
Standar 4 EP 5 Laporan ke Komisi PRA
Standar 4 EP 4 Monev PPRA
Standar 4 EP 5 Laporan berkala PPRA
Standar 5 EP 2 Keterlibatan dalam penyusunan kegiatan GERIATRI
7 November 2019
Contoh pertanyaan

7 November 2019
 PEMILIK DAN ATAU REPRESENTASI PEMILIK

No MATERI STANDAR HASIL WAWANCARA

1. Bagaimana proses TKRS 1.1 EP 1
persetujuan rencana strategis
dan anggaran modal dan
operasional rumah sakit?

2. Bagaimanakah struktur TKRS 1.1 EP 2

organisasi pemilik termasuk
representasi pemilik ?
Dan representasi pemilik
terdiri dari siapa saja dan
bagaimanakah melakukan
evaluasi kinerja representasi
pemilik ? 7 November 2019
3. Bagaimanakah kualifikasi TKRS 1.1 EP 3
Direktur RS yang ditetapkan
oleh pemilik ? Dan
bagaimana Penilaian
kinerja dan frekuensi
penilaian kinerja Direktur RS
oleh pemilik ?

4. Bagaimana proses TKRS 1.2 EP 1

penetapan , review dan
publikasi misi RS oleh
pemilik/representasi
pemilik.
7 November 2019
5. Apa saja strategi dan program TKRS 1.2 EP 3
peserta didik staf klinis di RS dan
bagaimana pengawasan mutu
program peserta didik staf klinis
tersebut ?
Bagaimanakah persetujuan atas IPKP 1.1
strategi dan program peserta didik
staf klinis dan penelitian klinis.
(Elemen penilaian ini hanya untuk
Rumah Sakit yang mempunyai
peserta didik klinis)

7 November 2019
6. Bagaimana proses TKRS 1.3 EP 1
persetujuan Program
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah
sakit oleh pemilik atau
representasi pemilik

7. Bagaimana pelaporan TKRS 1.3 EP 2

program PMKP dari Direktur
kepada pemilik atau
representasi pemilik
(Ketepatan, kelengkapan,
tindak lanjut setelah laporan
diterima)
7 November 2019
 DIREKTUR/DIREKSI RS

Bagaimana proses TKRS 2 EP 5

pengusulan renstra dan
anggaran RS
Bagaimana Direktur RS dapat TKRS 2 EP 6
memastikan kalau staf telah MFK
mematuhi regulasi di RS ?

Bagaimana menindak-lanjuti TKRS 2 EP 7

hasil pemeriksaan dari MFK 1 EP 4
badan diluar RS

7 November 2019
4 ⦁ Bagaimanakah proses TKRS 4 EP 1
TKRS 4 EP 2
penyusunan program TKRS 5 EP 1
PMKP di RS TKRS 5 EP 2
TKRS 5 EP 3
TKRS 5 EP 4
PMKP 4 EP 1
PMKP 4 EP 2
PMKP 4 EP,3

7 November 2019
5 Bagaimana anda memilih area TKRS 4 EP 1
prioritas yang bersifat PMKP 4 EP 1
menyeluruh di rumah sakit ? TKRS 5
Apa saja indikator mutu pada PMKP 5
area prioritas tersebut ?

6 Bagaimana penggunaan IT TKRS 4 EP4

untuk sistem manajemen data PMKP 1.2 EP 2
PMKP 1.2 EP 3

7 November 2019
7 Bagaimana Direktur RS TKRS 4.1 EP 1
melakukan pemantauan, TKRS 5 EP 4, 5
pengumpulan dan analisa PMKP 7.1 EP 4
data serta tindak lanjut, PMKP 7.2 EP 2
berikan contoh MIRM 5 EP2

8 Terkait dengan PMKP, TKRS 1.3 EP 2

Pelaporan apa saja yang TKRS 4.1 EP 2
dilaporkan ke
pemilik/representasi pemilik

7 November 2019
9 Indikator mutu apa saja PMKP 7 EP 4
yang sudah dilaporkan ke PMKP 7 EP 5
badan diluar RS/Kemkes
dan indikator mutu apa saja
yang sudah dilakukan
benchmark data dengan
database ekternal ? dan
bagaimana menjamin
keamanan dan
kerahasiaannya

7 November 2019
10 ⦁ Bagaimanakah proses TKRS 4.1 EP 3
untuk PMKP 7.2 EP
mengkomunikasikan/ 6
mensosialisasikan informasi
mengenai program
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
kepada staf rumah sakit?

7 November 2019
11 Bagaimana anda melibatkan TKRS 6.1 EP 1
vendor/layanan outsourcing TKRS 6.1 EP 2
anda dalam program PMKP TKRS 6.1 EP 3
TKRS 6.1 EP 4

12 Bagaimana pemantauan TKRS 6 EP 4

mutu dari pelayanan para TKRS 6.2 EP 3
dokter yang bekerja di RS ?
(Full time dan part time)

7 November 2019
13 Bagaimana Direktur RS TKRS 12 EP 2
memastikan asuhan pasien
tidak melanggar norma-
norma bisnis, keuangan, etik
dan hukum ?

14 Bagaimana Direktur RS TKRS 12 EP 2

memastikan bahwa pasien TKRS 12.1 EP
ditagih secara wajar ? 3
Bagaimana Direktur RS
Memastikan audit penagihan
ke pasien sudah
dilaksanakan ?

7 November 2019
15 ⦁ Bagaimana proses untuk TKRS 12.2 EP
mengatasi masalah dilema 2
etik dalam asuhan pasien TKRS 12.2 EP
3
dan dilema etik yang
TKRS 12.2 EP
terkait dengan keuangan ? 3
Apakah staf tertentu
terlibat dalam isu tertentu,
ataukah ada suatu komite?
Apakah Anda
menggunakan sumber
daya dari luar rumah sakit
juga?

7 November 2019
16 ⦁ Bagaimana kode etik TKRS 12 EP 4
perilaku disusun? Siapa yang
memberikan masukan
dalam hal-hal yang
tercantum dalam kode etik
tersebut? Bagaimana Anda
mengajarkan kode etik
tersebut kepada para staf?

7 November 2019
17 ⦁ Bagaimana Anda TKRS 13 EP 2
menemukan dan TKRS 13 EP 3
mengatasi masalah TKRS 13 EP 4
terkait budaya rasa TKRS 13 EP 5
aman?

7 November 2019
18 ⦁ Bagaimana pelaporan TKRS 13.1 EP 2
masalah budaya rasa TKRS 13.1 EP 3
aman? Bisakah Anda TKRS 13.1 EP 4
memberikan contoh
beberapa masalah yang
pernah dilaporkan dan
cara penanganan masalah
tersebut?
19 ⦁ Bagaimana Anda TKRS 13.1 EP 5
mengevaluasi budaya rasa TKRS 13.1 EP 6
aman di rumah sakit? PMKP 10 EP 2
7 November 2019
20 Bagaimana sistem PMKP 9 EP 4
pelaporan, analisa dan
tindak lanjut insiden
keselamatan pasien
⦁ Berikan contoh kejadian

21 Bagaimana anda mengukur PMKP 10 EP

budaya keselamatan RS dan 2
bagaimana hasilnya

7 November 2019
22 Bagaimana RS menghormati HPK 1 EP 3
hak pasien

23 Bagaimana keterlibatan Standar 1 EP 2

Direktur RS dalam
penyusunan kegiatan PONEK

24 Bagaimana keterlibatan Standar 2 EP 3

Direktur RS dalam
penyusunan kegiatan
penanggulangan HIV/AIDS

7 November 2019
25 Bagaimana keterlibatan Standar 3 EP 2
Direktur RS dalam
penyusunan kegiatan DOTS
TB

26 Bagaimana keterlibatan Standar 4 EP 2

Direktur RS dalam
penyusunan kegiatan PPRA

27 Bagaimana pelaporan hasil Standar 4 EP 5

kegiatan PRA ke Komisi PRA

7 November 2019
28 Bagaimana keterlibatan Standar 4 EP 4
Direktur RS dalam Monev
PPRA

29. Bagaimana keterlibatan Standar 5 EP 2

Direktur RS dalam
penyusunan kegiatan
GERIATRI

7 November 2019
Wawancara manajemen rantai pasokan dan
pembelian berdasarkan bukti.

7 November 2019
 Wawancara manajemen rantai pasokan dan
pembelian berdasarkan bukti.
• Tujuan sesi ini adalah untuk mengetahui bagaimana Direktur RS menggunakan
bukti dalam mengambil keputusan terkait pembelian dan penggunaan sumber
daya teknis maupun sumber daya manusia.

• Penting bagi para pimpinan untuk benar-benar memahami rantai pasokan untuk
obat-obatan, teknologi, dan peralatan medis, sebagai bagian dari pengambilan
keputusan.

• Diskusi akan mencakup pengetahuan pimpinan dan pemahaman mengenai

integritas rantai pasokan.

7 November 2019
 Peserta dari Rumah Sakit
• Direktur Utama / CEO

• Direksi / COO, bila ada

• Pimpinan yang bertanggung jawab dalam pembelian

• Direktur Sumber Daya Manusia/HRD atau Kepala Bidang SDM

• Direktur/Manajer Medis, bila ada

• Direktur/Manajer Keperawatan

• Pimpinan lainnya, yang ditentukan oleh rumah sakit

7 November 2019
Standar/Hal yang Dibahas

• PMKP. 7

• PMKP. 7.1

Dokumen/Materi yang Diperlukan

• Data dan informasi dari suatu contoh keputusan

pembelian yang besar
7 November 2019
 Apa yang Dilakukan
• Dalam sesi wawancara, surveior akan mendiskusikan bagaimana RS melakukan
pengambilan keputusan terkait pembelian dan penggunaan sumber daya, baik teknis
maupun manusia. Informasi mengenai implikasi pengambilan keputusan tersebut
terhadap mutu dan keselamatan juga akan dibahas.

• Sebagai bagian dari pengambilan keputusan ini, penting untuk memahami mengenai
keamanan dan mutu rantai pasokan.

• surveior akan menanyakan bagaimana pimpinan menggunakan data dan informasi

mengenai rantai pasokan untuk melindungi pasien dan staf dari produk yang
terkontaminasi, produk palsu, dan produk yang dialihkan/diganti.

7 November 2019
 URAIAN STANDAR EP R D O W S
LABORATORIUM (Manajemen)
Menetapkan pedoman pelayanan TKRS 10 EP 1 + +

Pemilihan laboratorium luar AP 5 EP 4 + +

berdasar sertifikat mutu dan
perjanjian kerjasama
IZin dan atau sertifikasi AP 5.10 EP 1 + +
laboratorium rujukan
Keterlibatan kepala bidang dalam TKRS 6 EP 5 + +
memilih dan memantau

10 mei 2017
 URAIAN STANDAR EP R D O W S
LABORATORIUM (Manajemen)
Kepala bidang bertanggung TKRS 6 EP 6 + +
jawab terhadap peninjauan,
pemilihan dan pemantauan
kontrak
Kontrak dengan laboratorium TKRS 6 EP 3 + +
rujukan
Pelaksanaan PME laboratorium AP 5.10 EP 2 + +
rujukan
Staf yang bertanggungjawab me- AP 5.10 EP 3 + +
review dan menindaklanjuti hasil
pemeriksaan laboratorium yang
diberikan
10 mei 2017
 R D O W S

Staf yang bertanggungjawab me- AP 5.10 EP 3 + +

review dan menindaklanjuti hasil
pemeriksaan laboratorium yang
diberikan
Laporan tahunan PME AP 5.10 EP 4 + +
laboratorium rujukan untuk
evaluasi kontrak klinis tahunan
Rujukan laboratorium melalui AP 5 EP 5 + +
laboratorium RS
Prosedur rujukan AP 5.7 EP 7 +
Bila negosiasi ulang atau TKRS 6 EP 7 + + +
dihentikan tetap menjaga
kontinuitas pelayanan
10 mei 2017
PEMANTAUAN MUTU PELAYANAN (Manajemen)
R D O W S
Monitoring mutu pelayanan TKRS 6.1 EP 1 + +
berdasar atas kontrak

Indikator mutu yang harus TKRS 6.1 EP 2 +

dilaporkan
Komite/Tim PMKP melakukan TKRS 6.1 EP 3 + +
analisis data dan feedback data
dan laporan
Kepala bidang/kepala divisi klinis TKRS 6.1 EP 4 + +
dan manajemen berpartisipasi
dalam menindaklanjuti hasil
analisis informasi mutu pelayanan

10 mei 2017
RADIOLOGI (Medis dan Manajemen)
R D O W S
Pemilihan Radiodiagnostik, AP 6 EP 4 + +
Imajing dan Radiologi
Intervensional RIR luar berdasar
sertifikat mutu dan perjanjian
kerjasama
Keterlibatan kepala bidang TKRS 6 EP 5 + +
dalam memilih dan memantau
Kepala bidang bertanggung TKRS 6 EP 6 + +
jawab terhadap peninjauan,
pemilihan dan pemantauan
kontrak
Kontrak dengan RIR rujukan TKRS 6
10 mei 2017
EP 3 + +
RADIOLOGI (Medis dan Manajemen)
R D O W S
Izin dan atau sertifikasi RIR rujukan AP 6.8 EP 1 +
Pelaksanaan kontrol mutu RIR AP 6.8 EP 2 + +
rujukan
Staf yang bertanggungjawab me- AP 6.8 EP 3 + +
review dan menindaklanjuti hasil
kontrol mutu dan pelayanan RIR
rujukan
Laporan tahunan hasil kontrol AP 6.8 EP 4 +
mutu pelayanan RIR rujukan untuk
evaluasi kontrak klinis tahunan
Rujukan RIR melalui RIR RS AP 6 EP 5 + +

10 mei 2017
PEMANTAUAN MUTU DAN PELAYANAN (Medis dan Manajemen)
Regulasi tentang monitoring dan TKRS 6.1 EP 1 +
evaluasi mutu pelayanan yang
dikontrakkan
Indikator mutu yang harus TKRS 6.1 EP 2 + +
dilaporkan
Komite/Tim PMKP melakukan TKRS 6.1 EP 3 + +
analisis data dan feedback data
dan laporan
Kepala bidang/kepala divisi klinis TKRS 6.1 EP 4 + +
dan manajemen berpartisipasi
dalam menindaklanjuti hasil
analisis informasi mutu pelayanan

10 mei 2017
PEMANTAUAN MUTU DAN PELAYANAN (Medis dan Manajemen)
Bukti kontrak dengan staf medis TKRS 6 EP 4 + +
pegawai RS dan staf medis tamu
Tata kelola dalam menghindari TKRS 7.1 EP2 + +
risiko di antaranya kontrak PKPO 2.1 EP 1 +
pembelian obat dan alkes
Pengelolaan B3 dapat dilakukan MFK 5.1 EP 4 + + +
dengan pihak ketiga
Kerjasama dengan penyedia air MFK 9.2 EP 6 + + +
bersih
Kontrak dengan penyewa lahan MFK 2 EP 4 + +
dan mereka mematuhi program
MFK

10 mei 2017
 Contoh pertanyaan adalah sebagai berikut:
• TKRS 7 EP 1 : Mohon dijelaskan proses pemilihan teknologi medik
dan obat baru dan bagaimana penggunaan teknologi medis dan
obat baru yang masih dalam taraf uji coba ?

• TKRS 7 EP 2: Jenis data apa yang digunakan untuk

menginformasikan keputusan mengenai pembelian dan
penggunaan sumber daya teknis?

• TKRS.7, EP 3: Evaluasi seperti apa yang dilakukan sebelum

melakukan pembelian baru, seperti pembelian infusion pump atau
monitor jantung?
7 November 2019
 Contoh pertanyaan adalah sebagai berikut:
• TKRS 7, EP 3: Organisasi profesi atau sumber resmi lain apa yang digunakan
dalam pengambilan keputusan sumber daya?

• TKRS 7.1, EP 1: Bagaimana proses pemilihan pemasok/supplier?

• TKRS .7.1, EP 2: Proses apa yang Anda gunakan untuk menyelidiki integritas
pemasok Anda?

• TKRS.7.1, EP 3: Bagaimana pengetahuan Anda mengenai rantai pasokan

mempengaruhi pengambilan keputusan pembelian Anda? Bagaimana
melakukan evaluasi integritas pemasok

• TKRS.7.1, EP 4: Bagaimana Anda melacak pasokan kritis/pasokan yang sangat

penting untuk mencegah pengalihan atau penggantian pasokan?
7 November 2019
Khusus untuk pembelian alat kesehatan , bahan medis habis pakai

dan obat yang berisiko termasuk vaksin, RS agar memperhatikan hal-

hal sebagai berikut :

1. Akte pendirian perusahaan & pengesahan dari Kementerian

Hukum dan Hak Azasi Manusia.

2. Surat Izin Usaha Perusahaan (SIUP)

3. NPWP

7 November 2019
4. Izin Pedagang Besar Farmasi - Penyalur Alat Kesehatan (PBF-PAK)

5. Perjanjian Kerja Sama antara distributor dengan prinsipal dan RS

6. Nama dan Surat izin Praktik Apoteker untuk apoteker

Penanggung jawab PBF

7. Alamat dan denah kantor PBF

8. Surat garansi jaminan keaslian produk yang didistribusikan (dari

prinsipal)

7 November 2019
 Tidak semua
Seleksi berdasarkan Tracing The Supply Pabrikan/
persediaan farmasi
prioritas risiko Chain For Critical
dan teknologi manufactur
tertinggi Items
adalah kritis

Pengiriman/
Penyimpanan Penerimaan Distributor
storage

Menggunakan Pelaporan

7 November 2019
 Tidak semua Seleksi
persediaan farmasi berdasarkan
dan teknologi prioritas risiko
adalah kritis tertinggi

Pabrikan/ Tracing The Supply

Chain For Critical
manufactur Items

Pengiriman/
Distributor
storage

7 November 2019
Pengiriman/
Penerimaan
storage

Menggunakan Penyimpanan

Pelaporan

7 November 2019
7 November 2019
 • Pemilik/Representasi pemilik → TKRS
1 EP 1,2; TKRS 1.1 EP 2; TKRS 1.2 EP 1&
2; TKRS 1.3 EP 1,2,3.
• Organisasi RS (Manajemen) → TKRS 1
EP 3; TKRS 8 EP 1, 2, 3, 4, 5, 6;
TKRS – SKENARIO • Direktur (Manajemen) → TKRS 2 EP 1,

ORGANISASI 2, 4; PMKP 5 EP 1
• Kepala Bidang (Manajemen) → TKRS
3 EP 1, 2, 3, 4, 5: TKRS 3.1 EP 3
• Unit Kerja (Manajemen) → TKRS 8 EP
1; TKRS 9 EP 1,2,3; TKRS 10 EP 1
7 November 2019
ORGANISASI RS (Manajemen)
EP R D O W S
Struktur organisasi RS yang ditetapkan TKRS 1 EP 3 +
oleh pemilik atau representasi pemilik
1) Struktur organisasi rumah sakit TKRS 8 EP 1 +
2) Struktur organisasi masing-masing
unit dan tata hubungan dengan unit
lainnya
1) Struktur organisasi komite medis TKRS 8 EP 2 +
dengan uraian tugas dan tata
hubungan kerja dengan para
pimpinan
2) Struktur organisasi komite
keperawatan dengan uraian tugas
dan tata hubungan kerja 27 agustus 2018
ORGANISASI RS (Manajemen)
EP R D O W S

1) Regulasi tentang penetapan TKRS 8 3 +

organisasi yang bertanggung jawab PMKP 1
terhadap upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien termasuk
budaya keselamatan di rumah sakit
2) Regulasi tentang penetapan
organisasi yang bertanggung jawab
terhadap peningkatan etika dan
hukum yang mengkoordinasikan
etika dan disiplin profesi yang ada
di RS
27 agustus 2018
 R D O W S

Regulasi tentang penetapan kepala TKRS 8 EP 4 +

bidang /divisi yang bertanggung
jawab pada proses perencanaan
klinis dan penyusunan regulasi
pelayanan klinis
Regulasi tentang penetapan komite TKRS 8 EP 5 +
etik atau komite etik dan hukum RS
yang mengkoordinasikan sub komite
etik dan disiplin profesi medis dan
keperawatan di bawah komite
masing-masing
27 agustus 2018
 R D O W S

Komite/Tim PMKP atau organisasi TKRS 8 EP 6 +

lainnya yang dilengkapi dengan
uraian tugas yang antara lain
mempunyai tugas melakukan
pengawasan mutu pelayanan klinis
dan dilengkapi dengan tata
hubungan kerja

27 agustus 2018
DIREKTUR (Manajemen)
R D O W S
Regulasi tentang kualifikasi, uraian tugas, TKRS 2 EP 1 +
tanggung jawab dan wewenang direktur
yang diuraikan dalam struktur organsisasi
dan tata kelola RS (SOTK RS)

Kualifikasi direktur sesuai persyaratan TKRS 2 EP 2 + +

jabatan, dalam file kepegawaian, meliputi :
1) Ijazah dokter atau dokter gigi dan
2) S2 perumahsakitan dan sertifikat pelatihan-
pelatihan
Direktur RS telah mengatur operasional RS TKRS 2 EP 4 + +
setiap hari, termasuk semua tanggung
jawab yang dijelaskan dalam uraian tugas
27 agustus 2018
 UU 44 tahun 2009 Tentang RS, Pasal 34
Kepala RS harus seorang tenaga medis
yang mempunyai kemampuan dan
keahlian di bidang perumahsakitan.

Uraian tugas,
Tanggung
DIREKTUR RS KUALIFIKASI
jawab dan
Wewenang
 Mengetahui, memahami dan PATUH terhadap
peraturan perundangan

Menetapkan regulasi RS

Memastikan staf patuh terhadap regulasi RS

DIREKTUR RS
Menindaklanjuti lap. Hasil pem. dari luar RS

Menjalankan operasional RS

Menetapkan proses pengelolaan SDM dan

keuangan RS
 Disetujui dan
- RENSTRA Disusun dan
ditetapkan oleh
diusulkan oleh
- RKA pemilik/
Direktur RS
representasi pemilik
 R D O W S
Direktur/direksi rumah sakit telah TKRS 2 EP 5 + +
menyusun dan mengusulkan rencana
strategis dan anggaran biaya kepada
pemilik atau representasi pemilik

Direktur rumah sakit berkoordinasi PMKP 5 EP 1 +

dengan para kepala bidang/divisi TKRS 4
dalam memilih dan menetapkan
prioritas pengukuran mutu pelayanan
klinis yang akan dievaluasi

27 agustus 2018
KEPALA BIDANG (Manajemen)
R D O W S
Regulasi tentang persyaratan jabatan, TKRS 3 EP 1 +
uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang (UTW), setiap kepala
bidang/divisi di rumah sakit
Kualifikasi kepala bidang/divisi sudah TKRS 3 EP 2 + +
sesuai dengan persyaratan jabatan
serta tugas pokoknya
Bukti koordinasi antar kepala TKRS 3 EP 3 + +
bidang/divisi dalam menjalankan misi
rumah sakit 27 agustus 2018
 Kualifikasi memenuhi persyaratan jabatan dan
mempunyai UTW

PARA KA Rapat antara kepala bidang dalam

BIDANG/ menjalankan misi RS dan Rapat kolaboratif
DIVISI dalam menyusun regulasi

Melakukan pengawasan/supervisi untuk

memastikan staf patuh terhadap regulasi RS
KEPALA BIDANG (Manajemen)
R D O W S

Regulasi tentang persyaratan jabatan, TKRS 3 EP 1 +

uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang (UTW), setiap kepala
bidang/divisi di rumah sakit
Kualifikasi kepala bidang/divisi sudah TKRS 3 EP 2 + +
sesuai dengan persyaratan jabatan
serta tugas pokoknya

27 agustus 2018
 CONTOH :

R D O W S
Kualifikasi kepala bidang/divisi sudah TKRS 3 EP 2 + +
sesuai dengan persyaratan jabatan
serta tugas pokoknya

SUSUN PERTANYAAN :
Gunakan I statement dalam membuat
pertanyaan. Hindari closed question dan
leading question, gunakan open question
sehingga surveior mendapat jawaban
yang lengkap.
27 agustus 2018
KEPALA BIDANG (Manajemen) CONTOH :
R D O W S
Bukti koordinasi antar kepala TKRS 3 EP 3 + +
bidang/divisi dalam
menjalankan misi rumah sakit
Bukti peran serta secara TKRS 3 EP 4 + +
kolaboratif para kepala
bidang/divisi dalam menyusun
berbagai regulasi yang
diperlukan untuk menjalankan
misi

27 agustus 2018
KEPALA BIDANG (Manajemen)
R D O W S

Bukti pelaksanaan pengawasan oleh TKRS 3 EP 5 + +

para kepala bidang/divisi untuk
menjamin kepatuhan staf terhadap
pelaksanaan regulasi rumah sakit
sesuai misi rumah sakit
Kepala bidang/divisi RS bersama TKRS 3.1 EP 3 + +

dengan kepala unit pelayanan telah

menyusun cakupan dan jenis
pelayanan yang disediakan di
masing-masing unit sesuai kebutuhan
pasien yang dilayani di RS

27 agustus 2018
UNIT KERJA (Manajemen)
R D W O S
Ada penetapan struktur organisasi TKRS 8 EP 1 +
rumah sakit sampai dengan unit
pelayanan
1) Struktur organisasi rumah sakit
2) Struktur organisasi masing-masing
unit dan tata hubungan dengan unit
lainnya
Pedoman pengorganisasian di masing- TKRS 9 EP 1 +
masing unit/departemen pelayanan
Setiap kepala unit pelayanan dan TKRS 9 EP 2 + +

koordinator pelayanan (bila ada) telah

sesuai dengan persyaratan jabatan
yang ditetapkan 27 agustus 2018
 R D O W S
Setiap unit pelayanan telah mempunyai TKRS 9 EP 3 + +

pedoman pelayanan yang menguraikan

tentang pelayanan saat ini dan program kerja
yang menguraikan tentang pelayanan yang
direncanakan dan mengatur pengetahuan
dan keteampilan staf klinis yang melakukan
asesmen pasien dan kebutuhan pasien
1)Bukti setiap kepala unit pelayanan telah
mempunyai pedoman pelayanan
2)Bukti setiap unit pelayanan telah
mempunyai program kerja/usulan-usulan
untuk memenuhi standar fisik bangunan
dan ketenagaan
27 agustus 2018
 R D O W S
1)Pedoman pelayanan di TKRS 10 EP 1

setiap unit pelayanan

2)Program tentang rencana
pengembangan pelayanan
di setiap unit pelayanan

27 agustus 2018
 R D O W S
Setiap unit pelayanan telah mempunyai TKRS 9 EP 3 + +

pedoman pelayanan yang menguraikan

tentang pelayanan saat ini dan program kerja
yang menguraikan tentang pelayanan yang
direncanakan dan mengatur pengetahuan
dan keteampilan staf klinis yang melakukan
asesmen pasien dan kebutuhan pasien
1)Bukti setiap kepala unit pelayanan telah
mempunyai pedoman pelayanan
2)Bukti setiap unit pelayanan telah
mempunyai program kerja/usulan-usulan
untuk memenuhi standar fisik bangunan
dan ketenagaan
7 November 2019
 R D O W S
1)Pedoman pelayanan di TKRS 10 EP 1

setiap unit pelayanan

2)Program tentang rencana
pengembangan pelayanan
di setiap unit pelayanan

7 November 2019
 Regulasi dan implementasi
pertemuan disetiap antar tingkat

Regulasi dan implementasi

komunikasi efektif antar PPA dan
antar unit
KOMUNIKASI EFEKTIF DI RS
Informasi yang tepat waktu, akurat
dan relevan di lingkungan RS

Informasi tentang capaian program

sesuai visi, misi dan rencana strategik
kepada staf Rumah Sakit.
7 November 2019
 Regulasi &
Regulasi &
Regulasi & pelaksanaan Regulasi &
pelaksanaan
pelaksanaan Remunerasi/ pelaksanaan
Perencanaan
Recruitment kompensasi diklat
SDM
staf

Melibatkan Kepala bidang

dan divisi
7 November 2019
a) Laporan capaian indikator dan analisanya setiap 3 bl

b) Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) setiap 6 bl

c) Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian, dan laporan

ulang setelah kejadian sentinel. Selesai dilakukan analisis dengan
menggunakan metode root cause analysa (RCA)
7 November 2019
Pengiriman/
Penerimaan
storage

Menggunakan Penyimpanan

Pelaporan

7 November 2019
• Mohon dijelaskan bagaimana melakukani koordinasi antar kepala
bidang/divisi dalam menjalankan misi Rumah Sakit.

• Mohon dijelaskan i peran serta secara kolaboratif para kepala

bidang/divisi dalam menyusun berbagai regulasi yang diperlukan
untuk menjalankan misi

• Bagaimana pelaksanaan pengawasan oleh para kepala bidang/divisi

untuk menjamin kepatuhan staf terhadap pelaksanaan regulasi Rumah
Sakit sesuai misi Rumah Sakit.

7 November 2019
• Bagaimana RS memberikan informasi tentang pelayanan yang
disediakan kepada tokoh masyarakat, pemangku kepentingan,
fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar RS dan dapat menerima
masukan untuk peningkatan pelayanannya.
• Bagaimana melakukan monitoring mutu pelayanan yang dikontrakan
• Bagaimana unit melaporkan insiden keselamatan pasien
• Bagaimana unit menangani komplaian pasien
• PPK – CP apa saja di unit ini yang dilakukan evaluasi kepatuhan DPJP

7 November 2019
• Apa yang harus dilakukan bila ada dilema dalam pelayanan pasien
dan dilemma non klinis
• Apa yang anda lakukan bila ada staf klinis/PPA lainnya melakukan
kesalahan
• Apa yang anda lakukan bila terjadi tindak kekerasan di unit pelayanan
• Apa yang anda lakukan bila terjadi tindakan tidak pantas yang
dilakukan oleh PPA lain.
• Tolong berikan contoh kode etik perilaku yang harus dilaksanakan oleh
staf

7 November 2019
SKORING

7 November 2019
Standar TKRS 5

• Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di rumah

sakit yang akan diukur, program PMKP yang akan
diterapkan, dan bagaimana mengukur keberhasilan
dalam upaya di seluruh rumah sakit ini.

7 November 2019
 Elemen penilaian TKRS 5 Telusur Skor
1. Rumah Sakit mempunyai R 1) Program peningkatan 10 TL
mutu prioritas 5 TS
program peningkatan 2) Program peningkatan 0 TT
mutu prioritas dengan mutu riset klinis dan
pendidikan profesi
memperhatikan poin a) kesehatan (untuk RS
sampai dengan f) yang pendidikan)

ada di maksud dan tujuan

(lihat juga PMKP Std 4 EP
1 (R)

7 November 2019
 Elemen penilaian TKRS 5
2. Ada bukti peran Direktur Rumah
Sakit dan para Kepala Bidang/Divisi
dalam proses penyusunan program
peningkatan mutu prioritas,
monitoring pelaksanaan dan rencana
perbaikan mutu (lihat PMKP 4) (D,W)
Telusur Skor
D a) Bukti rapat rapat yang dipimpin Direktur 10 TL
RS dan dihadiri para kepala bidang/divisi
yang membahas tentang :
5 TS
• penyusunan program prioritas, termasuk 0 TT
kajian dasar pemilihan prioritas.
• monitoring pelaksanaan program
prioritas/monitoring capaian-capaian
indikator prioritas
• rencana perbaikan mutu
b) Bukti tentang penetapan indikator-
indikator prioritas yang meliputi area klinik,
area manajemen
c) Bukti hasil pengumpulan dan analisis
data dari setiap indikator yang ditetapkan
d) Bukti rencana perbaikan
• Direktur/Para Kepala Bidang
W • Komite PMKP
7 November 2019
 Elemen penilaian TKRS 5 Telusur Skor

3. Ada bukti riset klinik dan program D 1) Bukti tentang Indikator mutu untuk 10 TL
riset klinik 5 TS
pendidikan profesi kesehatan 2) Bukti tentang Indikator mutu 0 TT
sebagai salah satu program program pendidikan profesi
kesehatan
peningkatan mutu prioritas di Rumah 3) Bukti hasil pengumpulan dan
Sakit Pendidikan. (D,W) analisis data
(Lihat PMKP 5 EP 2, 3 dan 4)
Lihat PMKP 5 EP 2, 3 W
Direktur/Komite Koordinator Pendidikan
(KOMKORDIK)/Panitia Penelitian
4. Ada pengukuran pelaksanaan D Bukti hasil pengumpulan dan analisis 10 TL
data 6 indikator SKP 5 TS
Sasaran Keselamatan Pasien
0 TT
tercantum pada program
W Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
peningkatan mutu prioritas (lihat
PMKP 5 EP 4) (D,W)
7 November 2019
 Elemen penilaian TKRS 5
5. Ada bukti kajian dampak
perbaikan di Rumah Sakit
secara keseluruhan dan juga
pada tingkatan
departemen/unit layanan
terhadap efisiensi dan sumber
daya yang digunakan. (Lihat
juga PMKP.7.2) (D)
Telusur Skor
D Bukti tentang laporan analisis 10 TL
data PMKP serta dampak 5 TS
perbaikan terhadap
0 TT
peningkatan mutu dan efisiensi
biaya yang telah dicapai di
tingkat RS maupun ditingkat
departemen
W
Komite Mutu Keselamatan
pasien /Kepala unit Pelayanan
7 November 2019
Standar PMKP 5

Rumah sakit memilih dan menetapkan prioritas

pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi
dan indikator-indikator

7 November 2019
 Elemen penilaian PMKP 5 Telusur Skor

1. Direktur rumah sakit berkoordinasi R Regulasi tentang pemilihan dan 10 TL

dengan para kepala bidang/divisi penetapan prioritas pengukuran mutu - -
dalam memilih dan menetapkan pelayanan 0 TT
prioritas pengukuran mutu pelayanan
klinis yang akan dievaluasi. (R)

2. Berdasarkan prioritas tersebut D Bukti daftar indikator area klinis 10 TL

ditetapkan pengukuran mutu dengan
5 TS
menggunakan indikator area klinis. • Direktur
W 0 TT
(D,W) • Para kepala bidang/divisi
• Komite PMKP
7 November 2019
 Elemen penilaian PMKP 5 Telusur Skor

3. Berdasarkan prioritas tersebut D Bukti daftar indikator area manajemen 10 TL

- -
ditetapkan pengukuran mutu dengan 0 TT
menggunakan indikator area W • Direktur
• Para kepala bidang/divisi
manajemen. (D,W) • Komite PMKP

4. Berdasarkan prioritas tersebut D Bukti daftar indikator sasaran 10 TL

keselamatan pasien - -
ditetapkan pengukuran mutu dng
• Direktur
0 TT
menggunakan indikator sasaran
W • Para kepala bidang/divisi
keselamatan pasien. (D,W) • Komite PMKP

7 November 2019
 Elemen penilaian PMKP 5 Telusur Skor

5. Setiap indikator yang D Bukti profil setiap indikator yang ada di EP 2, 10 TL

3, dan 4 5 TS
ditetapkan dilengkapi dengan 0 TT
profil indikator yang meliputi a)
sampai m) di maksud dan
tujuan. (D) (lihat juga TKRS 5)

6. Direktur rumah sakit dan D 1) Bukti form supervisi 10 TL

komite/tim PMKP melakukan
supervisi terhadap proses
pengumpulan data. (D,W)
2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi 5 TS
dalam bentuk ceklis dan hasil terhadap
progres pengumpulan data oleh
0 TT
Komite/tim PMKP
3) Bukti rapat tentang hasil supervisi

W • Direktur rumah sakit

• Komite/tim PMKP
• Staf pengumpul data
7 November 2019
Standar PMKP 7.2

• Program PMKP prioritas di rumah sakit telah dianalisis dan

mempunyai dampak terhadap peningkatan mutu dan
efisiensi biaya pertahun

7 November 2019
 Elemen penilaian PMKP 7.2 Telusur Skor

1. Komite/Tim PMKP atau bentuk D Bukti tentang analisis data program 10 TL

PMKP prioritas 5 TS
organisasi lainnya telah 0 TT
mengumpulkan dan menganalisis W Komite/Tim PMKP

data program PMKP prioritas yang

meliputi a) sampai dengan d) yang
ada di maksud dan tujuan (lihat
PMKP 5). (D,W)
2. Ada bukti Direktur rumah sakit telah D Bukti tentang tindaklanjut perbaikan 10 TL
menindaklanjuti hasil analisis data
5 TS
Direktur
W Kepala bidang/divisi
0 TT
yang meliputi a) sampai d) yang ada
Kepala unit pelayanan
dimaksud dan tujuan (D,W) Komite/Tim PMKP
Penanggungjawab data unit

7 November 2019
 Elemen penilaian PMKP 7.2 Telusur Skor

3. Ada bukti program PMKP prioritas D Bukti tentang hasil perbaikan prioritas 10 TL
kegiatan PMKP RS 5 TS
telah menghasilkan perbaikan di 0 TT
rumah sakit secara keseluruhan (D,W) W Komite PMKP

4. Ada bukti program PMKP prioritas D Bukti tentang hasil efisiensi sumber 10 TL
daya prioritas kegiatan PMKP RS 5 TS
telah menghasilkan efisiensi W (Lihat TKRS 5 EP 5) 0 TT
penggunaan sumber daya (D,W)

• Komite PMKP
• Bagian keuangan/ billing
• Staf SIM-RS

7 November 2019
7 November 2019