KEBIJAKAN STANDAR

AKREDITASI RS (VERSI
2012)
DAN CARA
PENILAIANNYA
 Ministry Law Notary act
History of of Health MOH
Decree 428,
Hospital Accreditation 417 and Independe
year
418 Year 2012 nt
2011
Quasi Independe Organizatio
Independ nt n legally
entREDI Organizatio bound
Under MOH n

1995 98-01 2005 2007 2009 2011 2012 2013 2014

Revision of Start with

Version 2007 Standard
Hospital Act Version 2012
16 standards + patient No 44, year 2009 (JCI based)
Safety standards

12 dan 16 standards

5 standards
 THE FREQUENCY OF
REVIEW
Nn STANDARD DEVELOP IMPLEMENTAT
ION
1. 5 SERVICES STANDARD 1995 1996
2. 12 SERVICES STANDARD + 1998 1999
CLINICAL INDICATOR
3. 16 SERVICES STANDARD + 2001 2002
CLINICAL INDICATOR
4. 16 SERVICES STANDARD + 2004 2005
Patient Safety
5. STANDARD VERSION 2007 2006 2007
6. STANDARD VERSION 2012 ( 2009 - 2012 2012
JCI BASED )
7. STANDARD VERSION 2015 PROGRAM PLANNED 2015
DEVELOPMENT (MID YEAR)
2014
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
STANDAR AKREDITASI RS
VERSI 2012
 SUMBER ACUAN AKREDITASI
VERSI 2012
1. International Principles for Healthcare Standards,
A Framework of requirement for standards, 3rd
Edition December 2007, International Society for
Quality in Health Care / ISQua
2. Joint Commission International Accreditation
Standards for Hospitals 4 rd Edition, 2011
3. Instrumen Akreditasi Rumah Sakit, edisi 2007,
Komisi Akreditasi Rumah Sakit / KARS
4. Standar-standar spesifik lainnya.

5
 I. KELOMPOK
STANDAR
PELAYANAN
BERFOKUS PADA
PASIEN
STANDAR II. KELOMPOK JCI
EDIS
AKREDIT STANDAR
MANAJEMEN RS I
ASIVERSI IV
2012 TH
III. SASARAN
KESELAMATAN 201
PASIEN 1

IV. SASARAN
PROGRAM MDGS

6
 Standar Akreditasi Rumah Sakit versi 2012

I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien

Bab 1. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
Bab 2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Bab 3. Asesmen Pasien (AP)
Bab 4. Pelayanan Pasien (PP)
Bab 5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
Bab 6. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)
Bab 7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit
Bab 1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Bab 2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Bab 3. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP)
Bab 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Bab 5. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
Bab 6. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

7
 Standar Akreditasi Rumah Sakit versi 2012

III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien
Sasaran II : Peningkatan komunikasi yang efektif
Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
(high-alert)
Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien
operasi
Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Sasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh
IV. Sasaran Milenium Development Goals
Sasaran I : Penurunan Angka Kematian Bayi dan Peningkatan
Kesehatan Ibu
Sasaran II : Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS
Sasaran III : Penurunan Angka Kesakitan TB

8
 Standar Akreditasi
Rumah Sakit
Versi 2012
Elemen
Standar Penilaia
n
Kelompok 161 436
I
Kelompok 153 569
II
Kelompok 6 24
III
9
METODE PENILAIAN DAN
TINGKAT KELULUSAN

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 METODE TELUSUR

Metode evaluasi untuk

menelusuri sistem pelayanan
rumah sakit secara efektif
dengan mencari bukti bukti
implementasi mutu pelayanan
dan keselamatan pada
pelayanan pasien yg dirawat di
rumah sakit KARS
 1. Pengendalian
Infeksi(infection
Control)
FUNGSI 2. Edukasi pasien
(Patient Education)
3. Asesmen Pasien
(Patient Assessment
Dimens 4. Manajerial
Kecepatan (dispatch)
(Managerial)
Transportasi
PROSES Transportasi
i
(transportation)
Pelayanan Medis

telusur
(medical care)
Risiko Potensial
(potensial risk)
1. Ketepatan Waktu
(Timelineness)
KINERJA 2. Keselamatan
(Safety)
3. Rasa hormat
(Respect)
4. Kepantasan
Metode Telusur terdiri
dari:
1. Telusur individual
2. Telusur sistem
1. penggunaan data
2. manajemen obat
3. pencegahan pengendalian infeksi
3. Telusur program spesifik
1. kelanjutan temuan pd telusur
2. fokus pada masalah atau topik spesifik,
terkait keselamatan
3. integrasi laboratorium
4. Telusur lingkungan : menilai kepatuhan
melaksanakan standar manajemen lingkungan,
manajemen kedaruratan
13
 SKOR = 10

REGULASI :
Kebijakan/SK TERCAPAI
Pedoman PENUH
SPO
Program SKOR 5
TERCAPAI
ELEMEN SEBAGIAN
PENILAIAN BUKTI
IMPLEMENTASI: SKOR 0
1. Wawancara TIDAK
pasien TERCAPAI
2. Wawancara
staf
3. Observasi TIDAK
4. Dokumen APLIKABEL
Pelaksanaan
14
 PEDOMAN PENILAIAN
Setiap Elemen Penilaian (EP) dari
sebuah standar diberi skor
1. TERCAPAI PENUH (TP)
2. TERCAPAI SEBAGIAN (TS)
3. TIDAK TERCAPAI (TT)
4. TIDAK DAPAT DITERAPKAN (TDD)
. Tujuan dari dokumen ini agar tercapai konsistensi pada
waktu memberi nilai keseluruhan dan skor dari masing
ELEMEN penilaian

. * Nilai adalah persentase pencapaian DALAM STANDAR , BAB , GROUP =

DALAM PERSEN (%)
. ** Skor adalah angka nominal pencapaian pada tiap ELEMEN PENILAIAN ( 10, 5,
0)
 Skor Tercapai Penuh (TP)
NILAI 10
Sebuah standar dinilai tercapai penuh apabila
jawabannya ya atau selalu dari persyaratan
yang diminta di Elemen Penilaian.
Dengan ketentuan sbb:
Temuan tunggal negatif tidak menghalangi nilai tercapai
penuh dari minimal 4 telusur pasien
Jika 90% atau lebih dari temuan atau yang dicatat dalam
wawancara, observasi dan dokumen (misalnya, 9 dari 10)
dipenuhi
Catatan balik (track record) tercapai penuh adalah
sebagai berikut :
Untuk survei awal :selama 4 bulan ke belakang
Survei lanjutan: Selama 12 bulan kebelakang
 Skor Tercapai Sebagian (TS)
Nilai 5
Sebuah standar dinilai tercapai sebagian apabila
jawabannya tidak selalu atau kadang-kadang
dari persyaratan yang diminta di EP.
Dengan ketentuan sebagai berikut :
Jika 50% sampai 89 % (misalnya , 5 sampai 8 dari
10) dari temuan atau yang dicatat dalam
wawancara, observasi dan dokumen
Bukti dipenuhinya persyaratan hanya dapat
ditemukan di sebagian daerah/unit kerja dimana
persyaratan harus ada
Kebijakan/proses ditetapkan dan dilaksanakan
tetapi tidak memuat catatan yang dibutuhkan
untuk persyaratan tercapai penuh
kebijakan/proses ditetapkan dan dilaksanakan akan
tetapi tidak dapat dipertahankan
Catatan balik (track record) tercapai sebagian
adalah sbb ;
 Skor Tidak Tercapai (TT)
Nilai 0
Sebuah EP dinilai tidak tercapai jika jawabannya adalah
jarang atau tidak pernah dari persyaratan dari EP.
Dengan ketentuan sebagai berikut :

Dengan ketentuan sebagai berikut :

Jika < = 49% dari temuan atau yang dicatat dalam wawancara,
observasi dan dokumen
Bukti dipenuhinya persyaratan tidak dapat ditemukan di daerah/unit
kerja dimana persyaratan harus ada
Kebijakan/proses ditetapkan tetapi tidak dilaksanakan
Catatan balik (track record) tercapai sebagian adalah sbb ;
Kurang atau= 1 bulan kebelakang dipenuhinya EP dari survei awal
Kurang dari 5 bulan kebelakang dipenuhinya EP dari 3 tahun
survei lanjutan
 Skor Tidak Dapat Diterapkan
(TDD)
Sebuah EP dinilai tidak dapat
diterapkan jika persyaratan dari EP
tidak ada di RS (contohnya, RS tidak
melakukan riset, tidak ada donasi
organ, tak melakukan pelayanan
HIV/AID)

 St
an
d ar
d
8

Passing Criteria for

Status Accreditation

20
 Passing Criteria for Status
Status Accreditation
Criteria Chapter
1. Akses Ke Pelayanan dan
4 Chapters @ Kontinuitas Pelayanan (APK)
Basic > 80% 2. Hak pasien dan keluarga
Other 11 (HPK)
(Dasar) 3. Asesmen Pasien (AP)
Chapters 4. Pelayanan Pasien (PP)
@ > 20% 5. Pelayanan Anestesi dan
Bedah (PAB)
8 Chapters @ 6. Manajemen Penggunaan Obat
Intermediate > 80%
(MPO)
7. Pendidikan Pasien dan
Other 7
(Madya) Keluarga (PPK)
Chapters 8. Peningkatan Mutu dan
@ > 20% Keselamatan Pasien (PMKP)
9. Pencegahan dan
12 Chapters Pengendalian Infeksi (PPI)
10.Tata Kelola, Kepemimpinan
Advance @ > 80% dan Pengarahan (TKP)
Other 3 11.Manajemen Fasilitas dan
(Utama)
Chapters Keselamatan (MFK)
12.Kualifikasi dan Pendidikan
@ > 20%
Staf (KPS)
13.Manajemen Komunikasi dan
Informasi (MKI)
21
14.Sasaran Keselamatan Pasien
100% >80% >60% >20%
Pa M M
fo s
r si f or inim in
im
E v ng Re a fo
er C lC r C al
y ri m
C h e ri O ri P
Ch te di t e th te as
a pt al ri e r r i si
ap ria er of a Ch a ng
te ap
r a
te
r
Remedial :
*Hospital may proceed for remedial (re-survei) 3 6
months, for Chapters that has minimal more than 60 %
*Hospital may wave this process, than accreditation
status will applied.
22
STANDAR MANAJEMEN
FASILITAS DAN
KESELAMATAN (MFK)
SERTA ELEMEN
PENILAIAN (E.P)

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 KELOMPOK
STANDAR KELOMPOK
PELAYANAN STANDAR
MANAJEMEPELAYANAN
BERFOKUS
N MANAJEMEN MF RS
KEPADA PASIEN
FASILITAS K
DAN
KESELAMA
TAN
SASARAN
KESELAMATA MDGS
N PASIEN
 ENAM BIDANG MFK
Keselamata
n dan
Rencana
Keamanan
Pendidikan/E
Bahan
dukasi ke
Berbahaya Staf
Disaster Pelaksanaan
Kebakaran Respond
Sistem
Monitor
utilitas
Perbaikan
Peralatan
Medis
 MANAJEMEN FASILITAS &
KESELAMATAN (8 fokus area)
Kepemimpinan dan MFK 1; 2; 3; 3.1
perencanaan
Keselamatan dan keamanan MFK 4; 4.1; 4.2
Bahan berbahaya MFK 5
Kesiapan menghadapi MFK 6; 6.1
bencana
Pengamanan kebakaran MFK 7; 7.1; 7.2; 7.3
Peralatan medis MFK 8; 8.1; 8.2
Sistem utilisasi (Sistem MFK 9; 9.1; 9.2; 10;
pendukung) 10.1; 10.2
Pendidikan staf MFK 11; 11.1; 11.2;
11.3
8 FOKUS AREA MFK TERKAIT DENGAN STANDAR BAB
LAIN

FOKUS AREA STANDAR KETERKAITAN

MFK
KEL STANDAR KEL STANDAR MDGS
BERFOKUS PELAYANAN
KEPADA PASIEN MANAJEMEN RS
KEPEMIMPINAN DAN MFK 1; 2; 3;
PERENCANAAN 3.1

KESELAMATAN DAN MFK 4; 4.1; AP.5.1, EP 2, SKP.6, EP 1)

KEAMANAN 4.2 AP.6.2, EP 1.
BAHAN BERBAHAYA MFK 5 AP5.5, EP 1, PPI.7.2, EP 1- 2
AP.6.6, EP 1,
AP.5.1 EP 3,
AP.5.5, EP 3,
AP.6.2, EP 4,
AP.6.6, EP 3 ,
AP.6.2, EP 4,
AP.5.1, EP 4;
AP.6.2, EP 5;
AP.6.6, EP 5,
AP.5.5, EP 5;
AP.6.6, EP 5,
KESIAPAN MENGHADAPI MFK 6; 6.1
BENCANA
PENGAMANAN MFK 6; 6.1
KEBAKARAN
 Gambaran Umum

Tersedia
Manajemen fasilitas yg
fasilitas aman,
mengurangi
fisik, medis, fungsional &
& mencegah memelihara
peralatan
lainnya &
mengendalik kecelakaan kondisi yang supportif
an bahaya & & cedera aman bagi pasien,
SDM nya
risiko keluarganya,
secara
efektif staf &
pengunjung
 Pemimpin merencanakan
ruang, peralatan & sumber
PERENCANA
daya yg dibutuhkan
AN
mendukung yan klinis yg aman
& efektif

Staf diberi penyuluhan

mengenai fasilitas
PENDIDIKA bagaimana cara mengurangi
N risiko & cara utk memantau &
melaporkan situasi-2 yg
berisiko

Ada kriteria kinerja utk

PENGAWASA
mengevaluasi sistem penting &
N MULTI
DISIPLIN mengidentifikasi perbaikan yg
diperlukan
 Gambaran Umum

Siklus Manajemen Risiko

RENCA
NA

PERBAIKA EDUKAS
N I

PELAK
MONIT SANAA
ORING N
 Gambaran Umum
Siklus Manajemen Risiko
Risiko lingkungan spesifik apa yang telah
RENCANA teridentifikasi oleh rumah sakit ?
Bagaimana RS melakukan edukasi staf
EDUKASI tentang peranan dan tanggung jawab
terhadap MFK ?
Prosedur dan pengawasan (fisik dan manusia)
apa yang dilaksanakan oleh rumah sakit untuk
PELAKSANAAN memperkecil dampak dari risiko terhadap
pasien, pengunjung dan staf ?
Prosedur apa yg dilaks. RS thd sebuah
insiden/kegagalan MFK ?
RESPON Bgmn, kapan dan kepada siapa masalah,
insiden, dan/atau kegagalan MFK dilaporkan di
dalam rumah sakit ?
Bgmn kinerja MFK (keg. & komponen fisik) di
monitor RS ?
MONITORING Kegiatan monitor apa yang telah dilakukan
dalam waktu 12 bulan terakhir ?
Masalah MFK apa yang sekarang di analisis ?
PERBAIKAN Tindakan apa telah dilakukan sebagai hasil
dari kegiatan monitoring MFK ?
 REFERENSI
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
Referensi:
1. Standar Kesehatan (MFK)
& Keselamatan Kerja
(KPM 1087 tahun 2010)
2. KMK 1075/Menkes/SK/2003 tentang Sistem
Informasi Kesehatan dan Keselamatan
Kerja
3. KMK no 1204/Menkes/SK/X/2004 tentang
Persyaratan Kesehatan Lingkungan RS
4. KMK 432/2007 tentang Pedoman
Manajemen K-3 RS
5. PMK 492/2010 ttg Persyaratan Kualitas air
minum
6. Pedoman perencanaan penyiagaan bencana
bagi RS
7. KMK 410/2010, perubahan KMK 1041/2008
tentang standar pelayanan diagnostik
radiologi di sarana pelayanan kesehatan
8. KMK 008/2009 tentang standar pelayanan
kedokteran nuklir di sarana pelayanan
 REFERENSI
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
(MFK)
Referensi:
9. KMK 1105 tahun 2007 tentang Pedoman
Penanganan Medis
Korban Masal akibat Bencana Kimia
10. Pedoman Manajemen Risiko Kesehatan
Lingkungan bagi dokter
Kesehatan Kerja, Depkes, 2009
11. KMK 1087 th 2010 tentang standar kesehatan
kerja
dan keselamatan kerja
12. Pedoman manj risiko kesehatan lingkungan
bagi dokter kes kerja,
Depkes 2009
PERATUTAN PERUNDANGAN TERKAIT DENGAN
STANDAR MFK
STAND PERATURAN /PERUNDANGAN/PEDOMAN
AR
MFK 1
MFK 2 -KMK 1087 th 2010 tentang standar
kesehatan kerja dan keselamatan kerja
- Pedoman manj risiko kesehatan
lingkungan bagi dokter kes kerja, Depkes
2009
MFK3. Pedoman Manajemen Risiko Kesehatan
1 Lingkungan bagi dokter Kesehatan Kerja,
Depkes, 2009
MFK.4. -PMK NO 2306/MENKES/PER/XI/2011
2 Tentang persyaratan teknis prasarana
instalasi elektrikal rumah sakit
-Pedoman manj risiko kesehatan
lingkungan bagi dokter kesehatan kerja
MFK.5 Lihat : KMK 1105 tahun 2007 tentang
EP5. Pedoman Penanganan Medis Korban Masal
 MANAJEMEN FASILITAS &
KESELAMATAN (8 fokus area)
Kepemimpinan dan MFK 1; 2; 3; 3.1
perencanaan
Keselamatan dan keamanan MFK 4; 4.1; 4.2
Bahan berbahaya MFK 5
Kesiapan menghadapi MFK 6; 6.1
bencana
Pengamanan kebakaran MFK 7; 7.1; 7.2; 7.3
Peralatan medis MFK 8; 8.1; 8.2
Sistem utilisasi (Sistem MFK 9; 9.1; 9.2; 10;
pendukung) 10.1; 10.2
Pendidikan staf MFK 11; 11.1; 11.2;
11.3
STANDAR
KEPEMIMPINAN DAN
PERENCANAAN
(MFK 1; 2; 3; 3.1)

KEPEMIMPINAN DAN
PERENCANAAN
RS mematuhi peraturan perundang-undangan
Standar MFK 1

yang berlaku dan ketentuan tentang pemeriksaan

fasilitas
Elemen penilaian MFK 1
1. Pimpinan RS & mereka yg bertanggung jawab atas
pengel fasilitas mengetahui peraturan
perundang-2an & ketentuan lainnya yg berlaku
terhadap fasilitas RS.
2. Pimpinan menerapkan ketentuan yang berlaku
atau ketentuan alternatif yang disetujui Ijin2
3. Pimpinan memastikan RS memenuhi kondisi seperti
hasil lap. terhadap fasilitas atau catatan pemeriksaan
yang dilakukan oleh otoritas setempat respon thd
pem fasilitas
Pimpinan RS :
Mengetahui
peraturan,
Peraturan,
perundangan &
perundangan &
ketentuan
Menerapkan ketentuan-2 yg
terkait dng
ketentuan tsb
Memenuhi kondisi sarana,
prasarana &
sesuai keetntuan
Merespon hasil fasilitas di RS
pemeriksaan
 LEMBAR KERJA UNDANG-UNDANG DAN
PERATURAN

P.P Jika Ya Ringkasan P.P Apakah isi P.P Apakah ada badan
Nama yang Nama Peraturan Bagaimana kaitannya Lebih ketat dari Regulator yang
Std berlaku Perundangan (PP) dengan standar Standar melakukan inspeksi
(Y/T) ( ya/tidak ) on-site untuk menilai
kepatuhan
melaksanakan P.P

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

MFK.1

MFK.4.2

MFK.5

MFK.9.2
 LEMBAR REKOMENDASI BADAN AUDIT EKSTERNAL
(EXTERNAL AUDITING BODY)

Nama Instansi Tang Apakah Jika ya, Departemen Berapa lama Tanggal Apakah
Pemerintah, gal ada mana yang dibutuhkan berapa auditor harus
Badan Audi Rekome teridentifikasi dalam mencapai standar kembali
Regulator, atau t ndasi laporan standar dicapai ? untuk vali -
Evaluator yang Sete Ya/Tidak (Contoh, Dapur, (contoh, 9 hari, dasi data
melakukan m- Farmasi, Kamar , 6 bulan) Ya/Tidak
Inspeksi/audit Pat Operasi,
setempat Laboeratorium)
(on-site)
YANG DIPERSIAPKAN OLEH
RS
Daftar peraturan yang
terkait dng persyaratan
fasilitas RS peraturan
bangunan, perijinan-2,
pedoman bangunan RS, dll
Ijin yang masih berlaku
ijin RS, Petir, Genset, IPAL,
incenerator, Radiologi, Lift,
Boiler, dll
Rencana tindak lanjut
 KEPEMIMPINAN DAN
PERENCANAAN
Standar MFK 2
RS menyusun dan menjaga rencana
tertulis yang menggambarkan proses
untuk mengelola risiko terhadap
pasien, keluarga, pengunjung dan
staf Renc utk mengelola risiko-2
di lingkungan pelayanan pasien &

tempat kerja staf

 RENCANA INDUK
ATAU RENCANA
TERPISAH MFK
a. Keselamatan dan Keamanan
1. Keselamatan---Suatu tingkatan keadaan
tertentu dimana gedung, halaman/ground dan
peralatan rumah sakit tidak menimbulkan
bahaya atau risiko bagi pasien, staf dan
pengunjung
2. Keamanan----Proteksi dari kehilangan,
pengrusakan dan kerusakan, atau akses serta
penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang
b. Bahan berbahaya-----penanganan, penyimpanan
dan penggunaan bahan radioaktif dan bahan
berbahaya lainnya harus dikendalikan dan limbah
bahan berbahaya dibuang secara aman.
 RENCANA INDUK
ATAU RENCANA
TAHUNAN MFK
c. Manajemen emergensi----tanggapan
terhadap wabah, bencana dan keadaan
emergensi direncanakan dan efektif
d.Pengamanan kebakaran----Properti dan
penghuninya dilindungi dari kebakaran
dan asap.
e.Peralatan medis---peralatan dipilih,
dipelihara dan digunakan sedemikian rupa
untuk mengurangi risiko.
f. Sistem utilitas- ---listrik, air dan sistem
pendukung lainnya dipelihara untuk
meminimalkan risiko kegagalan
PROGRAM PENGAWASAN
MELIPUTI :
a. merencanakan semua aspek dari
program
b. melaksanakan program;
c. mendidik staf;
d. memonitor dan melakukan uji coba
program;
e. melakukan evaluasi dan revisi program
secara berkala;
f. memberikan laporan tahunan ke badan
pengelola tentang pencapaian program
g. menyelenggarakan pengorganisasian
dan pengeleloaan secara konsisten dan
terus-menerus
 KEPEMIMPINAN DAN
PERENCANAAN
Standar MFK 3 --Pengorganisasian
Seorang atau lebih individu yang kompeten
mengawasi perencanaan dan
pelaksanaan program untuk mengelola risiko
di lingkungan pelayanan
Elemen Penilaian MFK 3
1. Program pengawasan dan pengarahan
dapat ditugaskan kepada satu orang atau
lebih.
2. Kompetensi petugas tersebut
berdasarkan atas pengalaman atau
pelatihan
3. Petugas tersebut merencanakan dan
melaksanakan program meliputi elemen
 KEPEMIMPINAN DAN
PERENCANAAN
Standar MFK 3.1
Program monitoring yang menyediakan data
insiden, cidera dan kejadian lainnya yang
mendukung perencanaan dan pengurangan risiko
lebih lanjut.
Elemen Penilaian MFK 3.1. Program risk
manajemen
1. Ada program untuk memonitor semua aspek
dari program manajemen risiko fasilitas/lingkungan
2. Data monitoring digunakan untuk
mengembangkan/meningkatkan program
Acuan Pedoman Manajemen Risiko Kesehatan
Lingkungan bagi dokter Kesehatan Kerja,
Depkes, 2009
STANDAR
KESELAMATAN DAN
KEAMANAN
(MFK 4; 4.1;

4.2)
 KESELAMATAN DAN
KEAMANAN
Standar MFK 4

RS merencanakan & melaksanakan program utk mem-
berikan keselamatan dan keamanan lingkungan fisik
Elemen Penilaian MFK 4 Program Keselamatan &
keamanan
1. RS mempunyai progr utk memberikan keselamatan
& keamanan bagi fasilitas fisik, termasuk memonitor
& mengamankan area yg diidentifikasi sbg risiko
keamanan. identifikasi risiko
2. Program tersebut memastikan bahwa semua staf,
pengunjung dan pedagang/vendor dapat diidentifikasi,
dan semua area yang berisiko keamanannya
dimonitor dan dijaga keamanannya (lihat juga
AP.5.1, EP 2, dan AP.6.2, EP 1) Pemberian badge
name pada staf, pengunjung, pedagang, dll
 KESELAMATAN DAN
KEAMANAN
3. Program tersebut efektif untuk mencegah cidera
aman bagi pasien,
dan mempertahankan kondisi
keluarga, staf dan pengunjung. (lihat juga SKP.6, EP
1)
4. Program meliputi keselamatan dan keamanan
selama masa pembangunan dan renovasi
5. Pimpinan memanfaatkan sumber daya sesuai
rencana yang disetujui
6. Bila terdapat badan independen dalam fasilitas
pelayanan pasien akan disurvei, rumah sakit
memastikan bahwa badan tersebut mematuhi
program keselamatan. Ketentuan
Monitoring unit independen
 KESELAMATAN DAN
KEAMANAN
Standar MFK 4.1.

RS melakukan pemeriksaan seluruh gedung
pelayanan pasien dan mempunyai rencana untuk
mengurangi risiko yang nyata serta menyediakan
fasilitas fisik yang aman bagi pasien, keluarga, staf
dan penunjung
Elemen Penilaian MFK 4.1.
1. RS mempunyai hasil pemeriksaan fasilitas fisik
terkini & akurat yang didokumentasikan data
hasil pem
2. RS memp. rencana mengurangi risiko yang
nyata berdasarkan pemeriksaan tersebut action
plan
3. RS memperlihatkan kemajuan dalam
melaksanakan rencananya. progress nya
 KESELAMATAN DAN
KEAMANAN
Standar MFK 4.2.

RS merencanakan & menganggarkan utk
meningkat kan atau mengganti sistem, bangunan
atau komponen berdasarkan hasil inspeksi terhadap
fasilitas dan tetap mematuhi peraturan perundangan
Elemen Penilaian MFK 4.2.
1. RS menyusun rencana & anggaran yang
memenuhi peraturan perundangan &
ketentuan lain data anggaran
2. RS menyusun rencana dan anggaran untuk
meningkatkan atau mengganti sistem,
bangunan, atau komponen yang diperlukan
agar fasilitas tetap dapat beroperasi secara aman
dan efektif.
 ACUAN
Pedoman Bangunan Sarana Dan Prasarana
Rumah Sakit Kelas B
Pedoman Bangunan Rs :
Ruang operasi rumah sakit
Ruang perawatan intensif rumah sakit
Ruang rawat inap rumah sakit
PMK NO 2306/MENKES/PER/XI/2011 Tentang
persyaratan teknis prasarana instalasi
elektrikal rumah sakit
Pedoman manj risiko kesehatan lingkungan
bagi dokter kesehatan kerja
 ACUAN
PEDOMAN TEKNIS PRASARANA RS :
Sistem instalasi gas medik dan vakum
medik rumah sakit
Instalasi tata udara pada bangunan rumah
sakit
Bangunan rumah sakit yang aman dalam
situasi darurat dan bencana
Sarana keselamatan jiwa pada bangunan
rumah sakit
Sistem proteksi kebakaran aktif
STANDAR
BAHAN BERBAHAYA
(MFK 5)

 BAHAN BERBAHAYA
Standar MFK 5
RS memp. renc. tentang inventaris, penanganan,
penyimpa nan dan penggunaan bahan berbahaya
serta pengenda lian dan pembuangan bahan dan limbah
berbahaya.
Elemen Penilaian MFK 5
1. RS mengidentifikasi bahan & limbah berbahaya &
memp. daftar terbaru/mutakhir dari bahan berbahaya
tsb di RS. (lihat juga AP5.5, EP 1 reagensia, & AP.6.6, EP 1
X-ray film & reagensia) identifikasi bahan berbahaya &
risikonya.
2. Renc utk penanganan, penyimpanan & penggunaan
yg aman disusun & diimplementasikan/diterapkan (lihat
juga AP.5.1, Maksud & Tujuan, & EP 3 Progarm safety lab;
AP.5.5, EP 3 reagensia; AP.6.2, EP 4; dan AP.6.6, EP 3
penyimpanan X ray & reagensia)
 ACUAN
PEDOMAN TEKNIS PRASARANA RS :
Sistem instalasi gas medik dan vakum
medik rumah sakit
Instalasi tata udara pada bangunan rumah
sakit
Bangunan rumah sakit yang aman dalam
situasi darurat dan bencana
Sarana keselamatan jiwa pada bangunan
rumah sakit
Sistem proteksi kebakaran aktif
 BAHAN BERBAHAYA
Standar MFK 5
RS memp. renc. tentang inventaris, penanganan,
penyimpa nan dan penggunaan bahan berbahaya
serta pengenda lian dan pembuangan bahan dan limbah
berbahaya.
Elemen Penilaian MFK 5
1. RS mengidentifikasi bahan & limbah berbahaya &
memp. daftar terbaru/mutakhir dari bahan berbahaya
tsb di RS. (lihat juga AP5.5, EP 1 reagensia, & AP.6.6, EP 1
X-ray film & reagensia) identifikasi bahan berbahaya &
risikonya.
2. Renc utk penanganan, penyimpanan & penggunaan
yg aman disusun & diimplementasikan/diterapkan (lihat
juga AP.5.1, Maksud & Tujuan, & EP 3 Progarm safety lab;
AP.5.5, EP 3 reagensia; AP.6.2, EP 4; dan AP.6.6, EP 3
penyimpanan X ray & reagensia)
 BAHAN BERBAHAYA
3. Rencana untuk pelaporan dan investigasi dari
tumpahan, paparan (exposure) dan insiden
lainnya disusun dan diterapkan.
4. Rencana untuk penanganan limbah yang benar
di dalam rumah sakit dan pembuangan limbah
berbahaya secara aman dan sesuai ketentuan
hukum disusun dan diterapkan. (lihat juga AP.6.2, EP
4 pembuangan bahan infeksius & berbahaya)
5. Rencana untuk alat dan prosedur perlindungan
yang benar dalam penggunaan, ada tumpahan dan
paparan disusun dan diterapkan. (lihat juga AP.5.1,
EP 4; AP.6.2, EP 5; dan AP.6.6, EP 5)
Lihat : KMK 1105 tahun 2007 tentang
Pedoman Penanganan Medis Korban Masal
akibat Bencana Kimia
 BAHAN BERBAHAYA
6. Rencana untuk mendokumentasikan
persyaratan, meliputi setiap izin, lisensi, atau
ketentuan persyaratan lainnya disusun dan
diterapkan.
7. Rencana untuk pemasangan label pada bahan dan
limbah berbahaya disusun dan diterapkan. (lihat
juga AP.5.5, EP 5; dan AP.6.6, EP 5)
8. Bila terdapat unit independen dalam fasilitas
pelayanan pasien yang akan disurvei, rumah sakit
memastikan bahwa unit tersebut mematuhi
rencana penanganan bahan berbahaya.
Lihat : KMK 1105 tahun 2007 tentang
Pedoman Penanganan Medis Korban Masal
akibat Bencana Kimia
STANDAR
KESIAPAN MENGHADAPI
BENCANA

(MFK 6; 6.1)
 KESIAPAN MENGHADAPI
BENCANA
Standar MFK 6
RS menyusun & memelihara renc manj kedaruratan
& progr. menanggapi bila terjadi kedaruratan
komunitas demikian, wabah & bencana
alam/bencana lainnya.
Elemen Penilaian MFK 6
1. RS telah mengidenfikasi bencana internal &
eksternal yg besar, spt kead darurat di masy,
wabah & bencana alam/bencana lainnya, serta
kejadian wabah besar yg bisa menyebabkan
terjadinya risiko yg signifikan.
2. RS merencanakan utk menanggapi kemungkinan
terjadinya bencana, meliputi item a) sp g) Maksud
dan Tujuan
 RENCANA DAN PROGRAM
PENANGANAN
KEDARURATAN
a. menetapkan jenis, kemungkinan & konsekuensi dari
bahaya, ancaman dan kejadian;
b. menetapkan peran rumah sakit dalam kejadian tsb
c.strategi komunikasi pada kejadian;
d.pengelolaan sumber daya pada waktu kejadian, termasuk
sumber daya alternatif;
e.pengelolaan kegiatan klinis pada waktu kejadian,
termasuk alternatif tempat pelayanan;
f. identifikasi dan penugasan peran dan tanggung jawab
staf pada waktu kejadian
g. proses utk mengelola keadaan darurat/kedaruratan bila
terjadi pertentangan antara tanggung jawab staf
secara pribadi dng tanggung jawab RS dlm hal penugasan
staf utk yan pasien
 KESIAPAN MENGHADAPI
BENCANA
Standar MFK 6.1.
RS melakukan uji coba/simulasi penanganan/
menanggapi kedaruratan, wabah dan bencana.
Elemen Penilaian MFK 6.1.
1. Seluruh renc diujicoba secara tahunan atau
sekurang-kurangnya elemen kritis dari c) sp g) dari
rencana
2. Pada akhir setiap uji coba, dilakukan tanya-jawab
(debriefing) mengenai ujicoba yang dilakukan
3. Bila terdapat badan independen dlm fasilitas yan
pasien yg akan disurvei, RS memastikan bahwa
unit tsb mematuhi renc. kesiapan menghadapi
bencana.
STANDAR
PENGAMANAN
KEBAKARAN
MFK 7; 7.1; 7.2;
7.3
 PENGAMANAN KEBAKARAN
Standar MFK 7
RS merenc. & melaks. Progr. utk memastikan bhw seluruh
penghuni di RS aman dari kebakaran, asap atau kedaruratan
lainnya.
Elemen Penilaian MFK 7
1. RS merenc. progr utk memastikan seluruh penghuni RS
aman dari kebakaran, asap atau kedaruratan lain yang
bukan kebakaran.
2. Program dilaksanakan secara terus-menerus &
komprehensif utk memastikan bahwa seluruh ruang rawat
pasien dan tempat kerja staf termasuk dalam program.
3. Bila terdapat badan independen di fasilitas yan pasien yg
akan disurvei, RS memastikan bahwa badan tsb mematuhi
rencana pengamanan kebakaran.
 PENGAMANAN KEBAKARAN

Standar MFK 7.1.

Perencanaan meliputi pencegahan, deteksi dini,
penghentian/pemadaman (suppression), meredakan
dan jalur evakuasi aman (safe exit) dari fasilitas
sebagai respon terhadap kedaruratan akibat
kebakaran atau bukan kebakaran.

Elemen Penilaian MFK 7.1.

1. Program termasuk pengurangan risiko kebakaran;
2. Program termasuk asesmen risiko kebakaran
saat ada pembangunan di atau berdekatan dengan
fasilitas;
 PENGAMANAN KEBAKARAN

3. Program termasuk deteksi dini kebakaran

dan asap;
4. Program termasuk meredakan
kebakaran dan pengendalian
(containment) asap.
5. Program termasuk evakuasi/ jalan keluar
yang aman dari fasilitas bila terjadi
kedaruratan akibat kebakaran dan
kedaruratan bukan kebakaran.
 PENGAMANAN KEBAKARAN
Standar MFK 7.2.
RS secara teratur melakukan uji coba rencana
pengamanan kebakaran dan asap, meliputi setiap
peralatan yang terkait untuk deteksi dini dan
penghentian (suppression) dan mendokumentasikan
hasilnya.
Elemen Penilaian MFK 7.2.
1. Sistem deteksi kebakaran dan pemadaman
diinspeksi dan diuji coba, serta dipelihara, yang
frekuensinya ditetapkan oleh RS
2. Staf dilatih utk berpartisipasi dlm perencanaan
pengamanan kebakaran dan asap (lihat juga
MFK.11.1, EP1)
 PENGAMANAN KEBAKARAN

3. Semua staf berpartisipasi sekurang-kurangnya

setahun sekali dalam rencana pengamanan
kebakaran dan asap. (Lihat juga MFK 11.1, EP 1).
4. Staf dapat memeragakan cara membawa pasien
ke tempat aman.
5. Pemeriksaan, uji coba & pemeliharaan peralatan &
sistem didokumentasikan.
 PENGAMANAN KEBAKARAN
Standar MFK 7.3.
RS menyusun dan mengimplementasikan kebijakan
pelarangan merokok.
Elemen Penilaian MFK 7.3.
1. RS membuat kebijakan dan/atau prosedur
untuk melarang merokok.
2. Kebijakan dan/atau prosedur tersebut berlaku
bagi pasien, keluarga, pengunjung dan staf.
3. Kebijakan dan/atau prosedur tersebut telah
dimplementasikan
 ACUAN

PEDOMAN TEKNIS PRASARANA

RS :
SISTEM PROTEKSI KEBAKARAN
AKTIF RS
 STANDAR
PERALATAN MEDIS
(MFK 8; 8.1; 8.2)
MFK 7; 7.1; 7.2;
7.3
 PERALATAN MEDIS
Standar MFK 8
RS merencanakan &
mengimplementasikan program untuk
pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan
peralatan medis dan mendokumentasikan
hasilnya.
Elemen Penilaian MFK 8
1. Peralatan medis di seluruh RS dikelola
sesuai rencana. (lihat juga AP.5.4, EP 1, dan AP.6.5,
EP 1)

2. Ada daftar inventaris utk seluruh

peralatan medis. (lihat juga AP.5.4, EP 3, dan
AP.6.5, EP 4)
 PERALATAN MEDIS
3. Peralatan medis diinspeksi secara
teratur. (lihat juga AP.5.4, EP 4, dan
AP.6.5, EP 4)
4. Peralatan medis diuji coba sejak baru &
sesuai umur, penggunaan & rekomendasi
pabrik (lihat juga AP.5.4, EP 5, dan AP.6.5,
EP 5)
5. Ada program pemeliharaan preventif
(lihat juga AP.5.4, EP 6, dan AP.6.5, EP 6)
Kalibrasi
6. Tenaga yang kompeten memberikan yan
ini. ten dr RS (min Atem) & outsourcing
 PERALATAN MEDIS

Standar MFK 8.1.

Rumah sakit mengumpulkan data hasil monitoring
terhadap program manajemen peralatan medis.
Data tersebut digunakan dalam menyusun rencana
kebutuhan jangka panjang rumah sakit untuk
peningkatan dan penggantian peralatan.
Elemen Penilaian MFK 8.1.
1. Data hasil monitoring dikumpulkan dan
didokumentasikan untuk program manajemen
peralatan medis. (lihat juga AP.5.4, EP 7, dan
AP.6.5, EP 7)
2. Data hasil monitoring digunakan untuk keperluan
perencanaan dan perbaikan
 PERALATAN MEDIS
Standar MFK 8.2
Rumah sakit mempunyai sistem penarikan kembali
produk/peralatan
Elemen Penilaian MFK 8.2.
1. Ada sistem penarikan kembali produk/peralatan di
rumah sakit
2. Kebijakan atau prosedur yang mengatur
penggunaan setiap produk dan peralatan yang
dalam proses penarikan kembali.
3. Kebijakan dan prosedur tersebut diimplementasikan
 STANDAR
SISTEM UTILITI (SISTEM
PENDUKUNG)
(MFK 9; 9.1; 9.2; 10; 10.1; 10.2)
MFK 7; 7.1; 7.2;
7.3
 SISTEM UTILITI (SISTEM
PENDUKUNG)
Standar MFK 9
Air minum dan listrik tersedia 24 jam
sehari, tujuh hari seminggu, melalui
sumber reguler atau alternatif, untuk
memenuhi kebutuhan utama asuhan
pasien.
Elemen Penilaian MFK 9
1. Air minum (bersih) tersedia 24 jam sehari,
tujuh hari seminggu
2. Listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari
seminggu
l
 SISTEM UTILITI (SISTEM
PENDUKUNG)
Standar MFK 9.1.
RS memiliki proses emergensi untuk melindungi
penghuni rumah sakit dari kejadian terganggunya,
terkontaminasi atau kegagalan sistem pengadaan air
minum dan listrik
Elemen Penilaian MFK 9.1.
1. RS mengidentifikasi area & pelayanan yang berisiko
paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik atau air
minum terkontaminasi atau terganggu.
2. RS berusaha untuk mengurangi risiko bila hal itu
terjadi.
3. RS merencanakan sumber listrik dan air minum
alternatif dalam keadaan emergensi.
 SISTEM UTILITI (SISTEM
PENDUKUNG)
Standar MFK 9.2.
RS melakukan uji coba sistem emergensi dr air minum & listrik
secara teratur sesuai dgn sistem & hasilnya didokumentasikan.
Elemen Penilaian MFK 9.2.
1. RS melakukan uji coba sumber air minum alternatif
sekurangnya setahun sekali atau lebih sering bila diharuskan
oleh peraturan perundangan yang berlaku atau oleh kondisi
sumber air
2. RS mendokumentasi hasil uji coba tersebut
3. RS melakukan uji coba sumber listrik alternatif sekurangnya
setahun sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan
perundangan yang berlaku atau oleh kondisi sumber listrik.
4. RS mendokumentasi hasil uji coba tersebut
 SISTEM UTILITI (SISTEM
PENDUKUNG)
Standar MFK 10
Sistem listrik, limbah, ventilasi, gas medis dan
sistem kunci lainnya secara teratur diperiksa,
dipelihara, dan bila perlu ditingkatkan
Elemen Penilaian MFK 10
1. Rumah sakit mengidentifikasi sistem pendukung,
gas medis, ventilisasi dan sistem kunci lainnya.
2. Sistem kunci diperiksa secara teratur Sistem
penting/utama
3. Sistem kunci diuji coba secara teratur
4. Sistem kunci dipelihara secara teratur
5. Sistem kunci ditingkatkan bila perlu
 SISTEM UTILITI (SISTEM
PENDUKUNG)
Standar MFK 10.1.
Petugas atau otoritas yang ditetapkan
memonitor mutu air secara teratur.
Elemen Penilaian MFK 10.1
1. Kualitas air dimonitor secara teratur
2. Air yang digunakan untuk
hemodialisis/chronic renal dialysis
diperiksa secara teratur.

 SISTEM UTILITI (SISTEM

PENDUKUNG)
Standar MFK 10.2.
Rumah sakit mengumpulkan data hasil monitoring
program manajemen sistem utiliti/pendukung. Data
tersebut digunakan untuk merencanakan kebutuhan
jangka panjang rumah sakit untuk peningkatan atau
penggantian sistem utiliti/pendukung.
Elemen Penilaian MFK 10.2.
1. Data hasil monitoring dikumpulkan dan
didokumentasikan untuk program manajemen
pendukung/utiliti medis.
2. Data hasil monitoring digunakan untuk tujuan
perencanaan dan peningkatan.

 STANDAR
PENDIDIKAN STAF
(MFK 11; 11.1; 11.2; 11.3)
 PENDIDIKAN STAF
Standar MFK 11
RS menyelenggarakan diklat bagi seluruh staf
tentang peran mereka dalam menyediakan fasilitas
asuhan pasien yang aman dan efektif.
Elemen Penilaian MFK 11
1. Untuk setiap komponen dari program manajemen
fasilitas dan keselamatan RS, ada pendidikan yang
direncanakan untuk memastikan staf dari semua
shift dapat menjalankan tanggung jawab mereka
secara efektif. (lihat juga AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2,
EP 6)
2. Pendidikan meliputi pengunjung, pedagang/vendor,
pekerja kontrak dan lainnya yang diidentifikasi
rumah sakit serta stafnya yang bekerja dalam
beberapa shift.
 PENDIDIKAN STAF

Standar MFK 11.1

Staf RS diberi pelatihan & pengetahuan ttg
peran mrk dalam renc. RS untuk
pengamanan kebakaran, keamanan, bahan
berbahaya dan kedaruratan.
Elemen Penilaian MFK 11.1.
1. Staf dapat menjelaskan dan atau
memperagakan peran mereka dalam
menghadapi kebakaran.
 PENDIDIKAN STAF
2. Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan
tindakan utk menghilangkan,
mengurangi/meminimalisir atau melaporkan ttg
keselamatan, keamanan & risiko lainnya
3. Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan
tindakan, kewaspadaan, prosedur dan partisipasi
dalam penyimpanan, penanganan dan
pembuangan limbah gas medis, bahan dan limbah
berbahaya dan yang berkaitan dengan
kedaruratan.
4. Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan
prosedur dan peran mereka dalam penanganan
kedaruratan dan bencana internal atau ekternal
(community).
 PENDIDIKAN STAF

Standar MFK 11.2.

Staf rumah sakit terlatih untuk
mengoperasikan dan memelihara peralatan
medis dan sistem utiliti
Elemen Penilaian MFK 11.2.
1. Staf dilatih untuk mengoperasikan
peralatan medis dan sistem utiliti sesuai
ketentuan pekerjaannya.
2. Staf dilatih untuk memelihara peralatan
medis & sistem utiliti sesuai ketentuan
pekerjaannya.
 PENDIDIKAN STAF
Standar MFK 11.3.
Secara berkala rumah sakit melakukan tes
pengetahuan staf melalui peragaan, simulasi dan
metode lain nya yang cocok. Tes ini
didokumentasikan.
Elemen Penilaian MFK 11.3.
1. Pengetahuan staf dites berdasarkan perannya
dalam memelihara fasilitas yang aman dan efektif.
2. Pelatihan dan testing staf didokumentasikan
dengan mencatat siapa yang dilatih dan dites,
serta hasilnya.
 BUKU-2 YANG HARUS DIPUNYAI
RS
Standar Kesehatan & Keselamatan Kerja
(KPM 1087 tahun 2010)
KMK 1075/Menkes/SK/2003 tentang Sistem
Informasi Kesehatan dan Keselamatan Kerja
KMK no 1204/Menkes/SK/X/2004 tentang
Persyaratan Kesehatan Lingkungan RS
KMK 432/2007 tentang Pedoman Manajemen
K-3 RS
PMK 492/2010 ttg Persyaratan Kualitas air
minum
Pedoman perencanaan penyiagaan bencana
bagi RS
TERIMA KASIH