Template

Elemen
No Standart Penilaian

1
2
3
4
5 MFK 2 EP 1
6 MFK 3 EP1
7 MFK 3 EP2
8 MFK 4 EP 1
9 MFK 4 EP 2
10 MFK 4.1 EP 1
11 MFK 5 EP 1
12 MFK 5.1 EP 1
13
14 MFK 6 EP 1
15
16 MFK 7 EP 1
17 MFK 7.2 EP 1
18 MFK 8 EP 1
19 MFK 8.1 EP 1
20 MFK 9 EP 1
21 MFK 9.1 EP 1
22 MFK 9.2 EP 1
23
24
25 MFK 9.3 EP 1
26 MFK 10 EP 1
27 MFK 11 EP 1

OPSI 1

Elemen
No Standart Penilaian

1
2
3
4
5 MFK 2 EP 1
6 MFK 3 EP1
7 MFK 3 EP2
8 MFK 4 EP 1
 9 MFK 4 EP 2
10 MFK 4.1 EP 1
11 MFK 5 EP 1
12 MFK 5.1 EP 1
13
14 MFK 6 EP 1
15
16 MFK 7 EP 1
17 MFK 7.2 EP 1
18 MFK 8 EP 1
19 MFK 8.1 EP 1
20 MFK 9 EP 1
21 MFK 9.1 EP 1
22 MFK 9.2 EP 1
23
24
25 MFK 9.3 EP 1
26 MFK 10 EP 1
27 MFK 11 EP 1

OPSI 2
Elemen
No Standart Penilaian

1 MFK 2 EP 1
2 MFK 3 EP1
3 MFK 3 EP2
4 MFK 4 EP 1
5 MFK 4 EP 2
6 MFK 4.1 EP 1
7 MFK 5 EP 1
8 MFK 5.1 EP 1
9
10 MFK 6 EP 1
11
12 MFK 7 EP 1
13 MFK 7.2 EP 1
14 MFK 8 EP 1
15 MFK 8.1 EP 1
16 MFK 9 EP 1
17 MFK 9.1 EP 1
18 MFK 9.2 EP 1
19
20
21 MFK 9.3 EP 1
22 MFK 10 EP 1
23 MFK 11 EP 1
 Regulasi MFK

Standart
Regulasi terkait

Regulasi Tim MFK (Sarana Prasarana)

Regulasi Pelayanan MFK (Sarana Prasarana)
Regulasi Pengorganisasian MFK (Sarana Prasarana)
Regulasi Program Kerja MFK (Sarana Prasarana)
Regulasi Manajemen resiko
Regulasi penetapan PJ manajemen resiko fasilitas
Regulasi program pengawasan manajemen resiko fasilitas
Regulasi keamanan dan keselamatan fasilitas
Regulasi penetapan unit kerja mengelola keselamatan dan keamanan
Regulasi PCRA
Regulasi pengelolaan B3 dan Limbahnya
Regulasi pengelolaan B3 dan Limbahnya
Regulasi Pelayanan IGD
Regulasi manajemen disaster RS
Regulasi Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Regulasi Program tentang proteksi kebakaran
Regulasi Penetapan RS kawasan bebas rokok
Regulasi pengelolaan peralatan medis
Regulasi tentang pemantauan dan recall peralatan medis
RegulasI Tentang pengelolaan sistem utilitas
Regulasi sistem utilitas dan utilitas utama
Regulasi sistem utilitas utama air
Regulasi sistem utilitas utama listrik
Regulasi sistem utilitas teknologi informasi
Regulasi tentang pemeriksaan air bersih (air minum) dan limbah cair
Regulasi tentang sistem pelaporan data manajemen resiko
Regulasi program pelatihan MFK

Standart
Regulasi terkait

Regulasi Tim MFK (Sarana Prasarana)

Regulasi Pelayanan MFK (Sarana Prasarana)
Regulasi Pengorganisasian MFK (Sarana Prasarana)
Regulasi Program Kerja MFK (Sarana Prasarana)
Regulasi Manajemen resiko
Regulasi penetapan PJ manajemen resiko fasilitas
Regulasi program pengawasan manajemen resiko fasilitas
Regulasi keamanan dan keselamatan fasilitas
Regulasi penetapan unit kerja mengelola keselamatan dan keamanan
Regulasi PCRA
Regulasi pengelolaan B3 dan Limbahnya
Regulasi pengelolaan B3 dan Limbahnya
Regulasi Pelayanan IGD
Regulasi manajemen disaster RS
Regulasi Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Regulasi Program tentang proteksi kebakaran
Regulasi Penetapan RS kawasan bebas rokok
Regulasi pengelolaan peralatan medis
Regulasi tentang pemantauan dan recall peralatan medis
RegulasI Tentang pengelolaan sistem utilitas
Regulasi sistem utilitas dan utilitas utama
Regulasi sistem utilitas utama air
Regulasi sistem utilitas utama listrik
Regulasi sistem utilitas teknologi informasi
Regulasi tentang pemeriksaan air bersih (air minum) dan limbah cair
Regulasi tentang sistem pelaporan data manajemen resiko
Regulasi program pelatihan MFK

Standart
Regulasi terkait

Regulasi Manajemen resiko

Regulasi penetapan PJ manajemen resiko fasilitas
Regulasi program pengawasan manajemen resiko fasilitas
Regulasi keamanan dan keselamatan fasilitas
Regulasi penetapan unit kerja mengelola keselamatan dan keamanan
Regulasi PCRA
Regulasi pengelolaan B3 dan Limbahnya
Regulasi pengelolaan B3 dan Limbahnya
Regulasi Pelayanan IGD
Regulasi manajemen disaster RS
Regulasi Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Regulasi Program tentang proteksi kebakaran
Regulasi Penetapan RS kawasan bebas rokok
Regulasi pengelolaan peralatan medis
Regulasi tentang pemantauan dan recall peralatan medis
RegulasI Tentang pengelolaan sistem utilitas
Regulasi sistem utilitas dan utilitas utama
Regulasi sistem utilitas utama air
Regulasi sistem utilitas utama listrik
Regulasi sistem utilitas teknologi informasi
Regulasi tentang pemeriksaan air bersih (air minum) dan limbah cair
Regulasi tentang sistem pelaporan data manajemen resiko
Regulasi program pelatihan MFK
Regulasi MFK

Jenis regulasi Acuan

Peraturan Surat Pedoman
Keputusan Pedoman pengorganisasian Panduan Program SOP
direktur

Jenis regulasi Acuan

Peraturan Surat Pedoman
Keputusan Pedoman pengorganisasian Panduan Program SOP
direktur
✔
✔ ✔
✔
✔
✔
no 1
✔
no 4
 no 1
no 4
✔
✔
✔ ✔
✔
✔ ✔
✔
✔ ✔
✔

✔
no 18
✔
✔
✔
no 20
✔
✔

Jenis regulasi Acuan

Peraturan Surat Pedoman

Keputusan Pedoman pengorganisasian Panduan Program SOP
direktur
✔ ✔ ✔ ✔
no 1
no. 1
no 4
✔
no 4
✔ ✔
no. 7
✔ ✔
✔
✔ ✔ ✔ ✔
no. 11 no. 11 no. 11 no. 11
✔ ✔
✔
✔
✔
no. 16
✔
✔
✔
no 18
✔
✔
 Penanggung Jawab Checklist

Sarpras
Sarpras
Sarpras
Sarpras
PJ MR
PJ MR
PJ MR
Sarpras
Sarpras
PJ MR
Farmasi dan Kesling
Farmasi dan Kesling
DMC dan IGD
DMC
K3
K3
K3
Alkes
Alkes
ME, Kesling, IT
ME
Kesling
ME
IT
Kesling
PJ MR
Sarpras dan diklat

Penanggung Jawab Checklist

Sarpras
Sarpras
Sarpras
Sarpras
PJ MR
PJ MR
PJ MR
Sarpras
Sarpras
PJ MR
Farmasi dan Kesling
Farmasi dan Kesling
DMC dan IGD
DMC
K3
K3
K3
Alkes
Alkes
ME, Kesling, IT
ME
Kesling
ME
IT
Kesling
PJ MR
Sarpras dan diklat

Penanggung Jawab Checklist

PJ MR
PJ MR
PJ MR
Sarpras
Sarpras
PJ MR
Farmasi dan Kesling
Farmasi dan Kesling
DMC dan IGD
DMC
K3
K3
K3
Alkes
Alkes
ME, Kesling, IT
ME
Kesling
ME
IT
Kesling
PJ MR
Sarpras dan diklat
No Standart Elemen Penilaian

1 MFK 1 EP 1
2 MFK 1 EP 3
3 MFK 1 EP 4
4 MFK 2 EP 2
5 MFK 2 EP 3
6 MFK 2 EP 4
7 MFK 3 EP 3
8 MFK 3 EP 4
9
MFK 4 EP 3
10
11 MFK 4 EP 4
12 MFK 4 EP 5
13 MFK 4 EP 6
14 EP 2
15 MFK 4.1 EP 3
16 EP 4
17 EP 1
18 MFK 4.2 EP 2
19 EP 3
20 EP 2
21 EP 6
22
MFK 5
23
EP 7
24
25
26 EP 2
MFK 5.1
27 EP 3
28
MFK 5.1 EP 4
29
30 EP 2
31 MFK 6 EP 3
32 EP 4
33 EP 1
34 MFK 6.1 EP 2
35 EP 3
36 EP 2
MFK 7
37 EP 3
38 EP 1
MFK 7.1
39 EP 3
40 MFK 7.2 EP 2
41 EP 2
42 EP 3
43 MFK 8 EP 4
 MFK 8
44 EP 5
45 EP 6
46 EP 2
MFK 8.1
47 EP 3
48 EP 2
MFK 9
49 EP 3
50 EP 2
51 EP 3
52 MFK 9.1 EP 4
53 EP 5
54 EP 6
55 EP 4
56 MFK 9.2 EP 5
57 EP 6
58 EP 3
MFK 9.2.1
59 EP 3
60 EP 2
61 EP 3
MFK 9.3
62 EP 4
63 EP 5
64 EP 2
65 MFK 10 EP 3
66 EP 4
67
68 MFK 11 EP 2
69
70 EP 1
71 EP 2
MFK 11.2
72 EP 3
73 EP 4
 Dokumen

Bukti daftar perundang-undangan

Bukti daftar ijin berlaku
Bukti hasil pemeriksaan dari pemerintah atau badan eksternal lainnya
Bukti program manajemen resiko
Bukti review program manajemen resiko
Bukti audit penyewa lahan
Bukti sertifikat pelatihan manajemen resiko di Kepegawaian
Bukti laporan PJ program setiap 3 bulan
Bukti daftar area beresiko
Bukti Risk register
Bukti pemberian identitas
Bukti ceklist form pemeriksaan berkala
Bukti denah lokasi CCTV (memasang monitoring area beresiko)
Bukti pelaksanaan PCRA
Bukti pelaksanaan hasil tindak lanjut PCRA
Bukti audit kontraktor terhadap kepatuhan PCRA
Bukti anggaran untuk memenuhi peraturan perundang-undangan fasilitas RS
Bukti anggaran untuk sistem dan fasilitas
Bukti anggaran PCRA dan ICRA
Bukti daftar B3 dan limbahnya
Bukti laporan dan analisis tumpahan, paparan, dan pajanan
Bukti dokumentasi ijin lisensi, kerja sama alat radiologi
Bukti dokumentasi ijin ipal
Bukti dokumentasi ijin pihak ke 3 pengelolaan Limbah
Bukti dokumentasi ijin transporter pengelolaan limbah
Bukti ijin TPS yang masih berlaku
Bukti ijin IPAL atau IPLC
Bukti MOU pihak ke 3 pengeolah limbah (ijin operasional)
Bukti MOU pihak ke 3 pengeolah limbah (ijin transporter limbah)
Bukti HVA atau HIS
Bukti Self asessment HIS
Bukti denah ruang dekontaminasi
Bukti simulasi Bencana
Bukti debrifing hasil simulasi bencana
Bukti daftar peserta simulasi bencana
Bukti FSRA
Bukti tindak lanjut FSRA
Bukti pelatihan penanggulangan kebakaran
Bukti pemeriksaan uji coba dan pemeliharan pemadam kebakaran
Bukti evaluasi kepatuhan larangan merokok
Bukti daftar inventaris dan identifikasi resiko peralatan medis RS
Bukti checklist dan hasil pemeriksaan peralatan medis
Bukti pelaksanaan dan hasil uji fungsi peralatan medis baru dan sesuai umur
Bukti pemeliharaan preventif dan kalibrasi
Bukti staff kompeten (ijazah dan atau sertifikat pelatihan)
Bukti pertemuan yang membahas hasil pemantau peralatan medis yang berbahaya
Bukti pelaporan insinden keselamatan (Sentinel)
Bukti daftar inventaris komponen-komponen sistem utilitas
bukti hasil pemeriksaan testing pengujian, pemeliharaan sistem utilitasi
Bukti dafar sistem utilitas dan sistem utilitas utama
Bukti inspeksi sistem utilitas dan sistem utilitas utama
Bukti uji coba sistem utilitas dan sistem utilitas utama
Bukti pelaksanaan dan hasil pemeliharaan sistem utilitas dan sistem utilitas utama
Bukti perbaikan sistem utilitas dan sistem utilitas utama
Bukti identifikasi area beresiko kegagalan listrik, air dan TI
Bukti upaya mengurangi resiko bila terjadi kegagalan listrik, air, dan TI
Bukti pelaksanaan kontrak kerjasama, penanggulangan dalam keadaan emergency
Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber air bersih alternatif
Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber listrik alternatif
Bukti hasil mutu air bersih termasuk air minum
Bukti hasil pemeriksaan mutu limbah cair
Bukti hasil pemeriksaan mutu air untuk dialisis ginjal
Bukti tindak lanjut hasil pemeriksaan mutu air bermasalah
Bukti laporan insiden keslamatan terkait manajemen resiko fasilitas
Bukti tindak lanjut dan hasil analisis teknologi medis, peralatan, sitem dan menurunkan manajemen resiko
Bukti laporan pengawasan program manajemen resiko fasilitasn dan lingkungan setiap 3 bulan
Bukti pelaksanaan program pelatihan MFK
Bukti pelaksanaan edukasi terhadap pengunjung, supplier, pekerja kontrak, dll tentang MFK
Bukti evaluasi pelatihan berupa pre test dan post test
Bukti pelatihan dan tes untuk menjalankan peralatan medis
Bukti pelatihan dan tes yang dilakukan untuk menjalankan sistem utilitas
Bukti pelatihan untuk memelihara peralatan medis
Bukti pelatihan untuk memelihara sistem utilitas
Standart Acuan Penanggung Jawab Checklist
terkait
Sarpras
Sarpras
Sarpras
PJ MR
PJ MR
Sarpras
PJ MR
PJ MR
PJ MR
PJ MR
K3
Sarpras
ME
PJ MR
PJ MR
PJ MR
Sarpras dan Keuangan
Sarpras dan Keuangan
Sarpras dan Keuangan
Farmasi dan kesling
Farmasi dan kesling
Alkes
Kesling
Kesling
Kesling
Kesling
Kesling
Kesling
Kesling
DMC
DMC
DMC
DMC dan diklat
DMC dan diklat
DMC dan diklat
K3
K3
K3
K3 dan ME
K3
PJ MR dan Alkes
Alkes
Alkes
Alkes
Alkes dan kepegawaian
Alkes
KPRS
ME
ME
ME
ME
ME
ME
ME
PJ MR dan ME
PJ MR dan ME
Sarpras
Kesling
ME
Kesling
Kesling
Kesling
Kesling
PJ MR
PJ MR dan Sarpras
PJ MR
Sarpras dan Diklat
PJ MR dan K3
Sarpras dan Diklat
Alkes dan Diklat
ME dan Diklat
Alkes dan Diklat
ME dan Diklat
Koreksi yuk chum

Elemen Regulasi StandartJenis regulasi

No Standart Penilaian terkait

Surat Pedoman
Peraturan Keputusa Pedoman pengorga Panduan
direktur n nisasian

1 MFK 2 EP 1 Regulasi Manajemen resiko

2 MFK 3 EP1 Regulasi penetapan PJ manajemen ✔
3 MFK 3 EP2 Regulasi program pengawasan manajemen resiko fasilitas (supervisi)
4 MFK 4 EP 1 Regulasi keamanan dan keselamatan fasilitas
5 MFK 4 EP 2 Regulasi penetapan unit kerja mengelola keselamat ✔
6 MFK 4.1 EP 1 Regulasi PCRA
7 MFK 5 EP 1 Regulasi Penyimpanan dan pengelompokan sesuai kategori WHO B3 dan Limbahnya
8 MFK 5.1 EP 1 Regulasi pengelolaan B3 dan Limbahnya
9 MFK 6 EP 1 Regulasi manajemen disaster RS dan ruang dekontaminasi
10 MFK 7 EP 1 Regulasi Program tentang prote✔
11 MFK 7.2 EP 1 Regulasi Penetapan R✔
12 MFK 8 EP 1 Regulasi pengelolaan peralatan medis termasuk bila ada recall ✔
13 MFK 8.1 EP 1 Regulasi tentang pemantauan dan recall peralatan medis no. 12
14 MFK 9 EP 1 RegulasI Tentang pengelolaan sistem utilit ✔
15 MFK 9.1 EP 1 Regulasi sistem utilitas dan utilitas utama no. 16
16 MFK 9.2 EP 1 Regulasi sistem utilitas utama air no. 16
17 Regulasi sistem utilitas utama listrik no. 16
18 Regulasi sistem utilitas teknologi informasino. 16
19 MFK 9.3 EP 1 Regulasi tentang pemeriksaan air bersih (air minum) dan limbah cair
20 MFK 10 EP 1 Regulasi tentang sistem pelaporan data manajemen resiko
21 MFK 11 EP 1 Regulasi program pelatihan MFK
 Acuan Penanggu
ng Jawab Checklist

Program SOP

✔ PJ MR
PJ MR
PJ MR
✔ Sarpras
Sarpras
PJ MR
HO B3 dan Limbahnya Farmasi dan Kesling
Farmasi dan Kesling
✔ DMC
K3
✔ K3
✔ Alkes
Alkes
ME, Kesling, IT
ME
Kesling
ME
IT
Kesling
PJ MR
Sarpras dan diklat