QUALITY IMPROVEMENT AND PATIENT

SAFETY
(Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien)

JOINT COMMISSION INTERNATIONAL ACCREDITATION STANDARDS FOR HOSPITALS

INCLUDING STANDARDS FOR ACADEMIC MEDICAL CENTER HOSPITALS
TH EDITION, 1 APRIL 2014
5TH

KELOMPOK KERJA QPS/PMKP KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PAS

SUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

Standard MPE.6
Medical students and trainees comply with all hospital policies
and procedures, and all care is provided within the quality and
patient safety parameters of the hospital.

Measurable Elements of MPE.6

1. All medical students and trainees are provided an
orientation that includes at least a) through f) of the intent.
2. Medical students and trainees are included in the data
collection for the hospitals quality monitoring programs.
3. Those supervising medical students and trainees ensure
that the medical students and trainees are knowledgeable
of the programs and participate in the programs.

The orientation for the medical

student and trainee includes at
least:
1. Hospital quality and patient safety
program (also see GLD.4, GLD.4.1, GLD.5,
GLD.11, and GLD.11.2)
2. Infection control program (also see PCI.5)
3. Medication safety program (also see MMU.1);
4. The international patient safety goals;
5. All other required hospital orientation, including
at the department and unit level (also see
SQE.7); and

MUTU PELAYANAN DAN AKREDITASI

RUMAH SAKIT
UU RI No. 44/2009 Tentang RS
Pelayanan rumah sakit yang bermutu dan memperhatikan keselamatan
pasien merupakan hak pasien dan kewajiban rumah sakit.
Untuk peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit (RS) wajib diakreditasi
minimal 3 tahun sekali
Kepmenkes No. 428/2012 tentang Penetapan Lembaga Independen
Pelaksana Akreditasi RS di Indonesia:
1. Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) akreditasi nasional.
2. Joint Commission International (JCI) akreditasi internasional.

Jumlah
Standar

Jumlah Elemen
Penilaian

1. International Patient Safety Goals

IPSG

10

30

2. Access to Care and Continuity of Care

ACC

26

117

3. Patient and Family Rights

PFR

19

72

4. Assessment of Patients

AOP

38

159

5. Care of Patients

COP

26

107

6. Anesthesia and Surgical Care

ASC

16

55

7. Medication Management and Use

MMU

19

77

8. Patient and Family Education

PFE

17

II

1. Quality Improvement and Patient Safety

QPS

12

53

2. Prevention and Control of Infection

PCI

19

68

3. Governance, Leadership, and Direction

GLD

33

140

4. Facility Management and Safety

FMS

22

89

5. Staff Qualifications and Education

SQE

24

95

6. Management of Information

MCI

16

61

III

1. Medical Professional Education

MPE

30

2. Human Subject Research Programs

HRP

10

42

302

1.140

SECTION/CHAPTER
Patient-Centered Standard

Health Care Organization Management Standard

Academmic Medical Center Hospital Standards

TOTAL

JOINT
JOINT COMMISSION
COMMISSION INTERNATIONAL
INTERNATIONAL STANDARDS
STANDARDS FOR
FOR HOSPITALS,
HOSPITALS,
INCLUDING
INCLUDING STANDARDS
STANDARDS FOR
FOR ACADEMIC
ACADEMIC MEDICAL
MEDICAL CENTER
CENTER HOSPITALS,
HOSPITALS,
TH
TH
55 EDITION
EDITION

SINGKATAN

NO

PROSES PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN

1.
2.
3.
4.

High Risk
High volume
High cost
Problem
prone

PENGUKURAN
INDIKATOR

Perbaikan:
1. PDSA
2. RCA
3. Evaluasi berkala

PEMILIHAN INDIKATOR

1. Area klinis
2. Area manajerial
3. IPSG

PENGUMPULAN
DATA
VALIDASI DATA

ANALISIS

PERBAIKAN
TERCAPAI DAN
DIPERTAHANKA

1. Kamus
Indikator
2. Formulir
Pengumpul
Data
3. Penetapan
pengumpul
data dan
Dikomunikasik
validator
an kepada
Dirut dan Unit

Dirut dan staf

membuat
perbaikan

Tanpa Ada Pengukuran

dan Perbaikan, Maka
Tidak Ada Peningkatan
Mutu dan Keselamatan
Pasien

PROGRAM/UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

(Sesuai Akreditasi JCI)

1
emilihan
indikator mutu kunci (QPS.2, GLD.5, GLD.1
election of key measures)
2
Pengukuran
indikator mutu
(Quality Measurement)

a.Pengumpulan data (QPS.2)

(Data collection)
b.Validasi data hasil pengukuran (QPS.6)
(Data measurement validation)

nalisis
data pengukuran (QPS.4, QPS.4.1, QPS. 5)
3
Analysis of Measurement Data)

Perbaikan
(Improvement)
4
Perbaikan Dicapai dan Dipertahankan (QPS.10)
Gaining and sustaining Improvement)

PEMILIHAN INDIKATOR MUTU KUNCI

(Selection of Key Measures) QPS.2 & GLD.5

Pimpinan rumah sakit memilih/menetapkan indikator kunci (key measures/

indicators) untuk area prioritas pada tingkat rumah sakit (yang berdampak atau
menggambarkan kegiatan-kegiatan pada banyak departemen/pelayanan) .
1.

Indikator kunci area klinis

2.

Indikator kunci area manajerial

3.

Indikator kunci sasaran keselamatan pasien

Kepala SMF/Dept./Instalasi memilih indikator mutu dan keselamatan pasien yang

sesuai dengan cakupan pelayanan di masing-masing SMF/Dept./Instalasi pada
tingkat SMF/Dept./Inst. (GLD.11.1)
Komite (Staf) mutu dan keselamatan pasien mendukung proses pemilihan indikator
tingkat rumah sakit dan departemen serta menyediakan koordinasi dan integrasi
kegiatan pengukuran di seluruh rumah sakit.

INDIKATOR MUTU
INDIKATOR AREA KLINIS

INDIKATOR AREA MANAJERIAL

Sebelas Area Klinis

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Sembilan Area Manajerial

Asesmen pasien;
Pelayanan laboratorium;
Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging;
Prosedur bedah;
Penggunaan antibiotika dan obat lainnya;
Kesalahan medikasi (medication error) dan
kejadian nyaris cedera (KNC)
Penggunaan anestesi dan sedasi;
Penggunaan darah dan produk darah;
Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis
pasien;
Pencegahan dan pengendalian infeksi,
surveilans dan pelaporan;.
Riset klinis;

1.
2.

TINGKAT
RUMAH
SAKIT

3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting

untuk memenuhi kebutuhan pasien;
Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan
perundang-undangan;
Manajemen risiko;
Manejemen penggunaan sumber daya;
Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga;
Harapan dan kepuasan staf;
Demografi pasien dan diagnosis klinis;
Manajemen keuangan;
Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat
menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga
pasien dan staf.

INDIKATOR
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Ketepatan identifikasi pasien

Peningkatan komunikasi yang efektif
Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high-alert
medications)
Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi
Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Pengurangan risiko pasien jatuh

INDIKATOR AREA KLINIS

No

Area

Indikator

Asesmen pasien

Pelayanan laboratorium

Pelayanan radiologi dan diagnostic

imaging;

Prosedur bedah;

Penggunaan antibiotika dan obat

lainnya

Kesalahan medikasi (medication

error) dan kejadian nyaris cedera
(KNC)

1. Pemberian aspirin <30 menit setelah diagnosa pada

stroke iskemik
2. Kelengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam
pertama setelah pasien masuk rawat inap
1. TAT pemeriksaan laboratorium hematologi rutin <30
menit di Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSHS
2. Waktu lapor hasil nilai kritis pemeriksaan laboratorium
1. Gagal film X-Ray di Radiologi Emergensi
2. Waktu Lapor Hasil Nilai Kritis Pemeriksaan Radiologi
Emergency response time 2 emergency Caesarian section
e.c. fetal distress.
Kepatuhan pemberian antibiotik profilaksis pada pasien
yang akan dilakukan operasi dalam waktu 30-60 menit
sebelum insisi
Kejadian nyaris cedera pada peresepan obat untuk pasien
rawat inap

Lanjutan
No

Area

Indikator

Penggunaan anestesi dan sedasi;

Penggunaan darah dan produk

darah

Kejadian nyeri pasca operasi score 4 setelah pasien

mencapai Aldrette score 8
Pembatalan labu darah yg sudah diorder

Ketersediaan, isi dan penggunaan

rekam medis pasien

Kelengkapan pengisian informed consent pasien rawat inap

10

Pencegahan dan pengendalian

infeksi, surveilans dan pelaporan;.

Infeksi daerah oparsi (IDO)

11

Riset klinis;

Tingkat kepatuhan peneliti dalam mela-porkan kejadian

adverse event dan severe adverse event setelah sample
mencapai 50% pada penelitian klinis intervensi yang telah
dianalisis ad-interim .

INDIKATOR AREA MANAJERIAL

1

Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan

obat penting untuk memenuhi kebutuhan
pasien

: Temuan ketidaktersediaan obat rutin formularium nasional

Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh

peraturan perundang-undangan

: Pengembalian rekam medik lengkap dalam satu kali 24 jam

Manajemen risiko

Manejemen penggunaan sumber daya

Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

Harapan dan kepuasan staf

: Kecelakaan Kerja Tertusuk Benda Tajam Infeksius pada

Petugas Rumah Sakit
: 1. Waktu Tunggu Rawat Jalan (WTRJ)
2. Waktu Tunggu Operasi Elektif (WTE)
3. Waktu Tunggu Pelayanan Radiologi (WTPR)
4. Waktu Tunggu Pelayanan Resep Obat Jadi (WTOJ)
: 1. Indeks kepuasan masyarakat (IKM)
2. Kecepatan respon terhadap komplain
: Kepuasan pegawai terhadap pelayanan Bagian SDM

Demografi pasien dan diagnosis klinis

: Sepuluh penyakit terbanyak rawat jalan dan rawat inap

Manajemen keuangan

: Rasio pendapatan operasional terhadap biaya operasional

(POBO)

Pencegahan dan pengendalian dari kejadian

yang dapat menimbulkan masalah bagi
keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.

: Persentase tensimeter (sphygmomanometer) yang telah

dikalibrasi internal

INDIKATOR SKP
1

Ketepatan identifikasi pasien

Kepatuhan pencantuman dua identitas (nama dan tanggal

lahir) pada gelang pasien rawat inap.

Peningkatan komunikasi yang

efektif

Kepatuhan penggunaan teknik TBak pada saat menerima

laporan hasil laboratorium kritis melalui telepon.

Peningkatan keamanan obat

yang perlu diwaspadai (highalert medications)

Kepatuhan pelabelan dan penyimpanan obat KCL Injeksi

7,46% dan NaCl 3% infus di ruangan.

Kepastian tepat-lokasi, tepatprosedur, tepat-pasien operasi

Kepatuhan pembuatan tanda (marking) pada sisi lokasi

operasi pada pasien yang akan dioperasi
Penerapan daftar tilik keselamatan pasien yang dilakukan
operasi

Pengurangan risiko infeksi

terkait pelayanan kesehatan

Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan

kebersihan tangan (hand hygiene).

Pengurangan risiko pasien jatuh :

Kepatuhan perawat dalam melakukan asesmen risiko tinggi

jatuh dalam 24 jam setelah pasien masuk ruang rawat inap

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU

(Quality Measurement)

a.Pengumpulan data (QPS.2)

(Data collection)
1) Buat Kamus Indikator (Clinical/Managerial Measures Tool)
1

Performance measure name

Frequency of assessment of data

Daily, weekly, monthly, other

Operational Definition

10

Target sample and sample size

Numerator

11

Areas of monitoring

Denominator

12

Measure target and/or threshold

Original source of measure

13

Data aggregation and analysis plan

Rationale for measure selection

14

How the data results will be disseminated to staff

Types of measure

15

Audit tool name or file name (attach the audit

form tool)

Anticipated reporting time period

2) Buatkan formulir pengumpulan data (audit form tool)

3) Berdasarkan kamus indikator, data dikumpulkan oleh
pengumpul data (data collector) dengan
menggunakan formulir pengumpulan data (audit form
tool).

KAMUS INDIKATOR (MEASURES TOOL)

Kategori Indikator
Perbaikan Prioritas Strategis
Perbaikan di tingkat SMF/Instalasi

Nama Indikator Kinreja:

Jenis Indikator (Pilih salah satu):

Struktur
Proses
Outcome
Proses dan outcome
Definisi Operasional:

Alasan Pemilihan Indikator

Numerator:
Denominator:
Sumber Data
Periode Waktu Pelaporan:

Frekuensi Pengumpulan Data:

Harian
Mingguan Bulanan Lainnya, sebutkan

Metodologi Pengumpulan Data

Pilih salah satu:
Retrospektif
Konkuren

Target sampel dan Jumlah Sampel

Area Monitoring

Target Indikator
Rencana Pengumpulan Data dan Analisis Data
Bagaimana Hasil Data Akan Didesiminasikan Kepada Staf
Nama Formulir Pengumpul Data (Audit Tool Name:

FORMULA OF MEASUREMENT
Numerator

: upper part of a fraction

Number of persons or events with a particular characteristic

Denominator: lower part of a fraction
Total number of persons or events, of which the numerator is a subset

ple: Calculate the proportion of deaths among diabetic men

Formula:

Number of death in diabetic men

X 100

Total number of diabetic men

tice that the numerator (death in diabetic men) is a subset of the denominator

DATA SOURCE

Medical Records (process and outcome

of care)
Surveys (patient, members of family, practitioner
Financial Records
Statistical Reports

Direct Observation (structure, process and outcom

DATA COLLECTION METHODOLOGY

Concurrent

Occurs during the course of care, either periodically

as a routine, or when something happens that
triggers a review of the way a case is being
handled.
Allows one to intervene, and if needed, to interrupt
care or alter its course

Retrospective

The method most frequently used.

Generally, conducted by reviewing a sample of medical
records and - based on the record as well as on
additional information, if needed - making a judgment
on the quality of care.
Cannot do as concurrent does, but it does teach one,
when errors in care are discovered and their causes are
understood, how to do better in the future.

KAMUS INDIKATOR (MEASURES TOOL)

Kategori Indikator
Perbaikan Prioritas Strategis
Perbaikan di tingkat SMF/Instalasi

Nama Indikator Kinreja: Kelengkapan

Asesmen Awal Medis dalam 24 Jam
SetelahPasien Masuk Rawat Inap

Jenis Indikator (Pilih salah satu):

Struktur
Proses
Outcome
Proses dan outcome

Sumber Data
Rekam medis rawat inap

Definisi Operasional
Kelengkapan asesmen awal medis
dalam 24 jam setelah pasien masuk
rawat inap adalah batas waktu yang
diperlukan oleh dokter (DPJP) untuk
melengkapi asesmen awal medis pada
rekam medis pasien dalam waktu 24 jam
setelah pasien masuk rawat .
Batas waktu untuk melengkapi asesmen
awal medis adalah dalam waktu 24
setelah pasien masuk rawat inap.
Asesmen medis meliputi riwayat penyakit,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
lainnya yang diperlukan sesuai dengan
kondisi pasien.

Periode Waktu Pelaporan:

Setiap bulan

Frekuensi Pengumpulan Data:

Harian
Mingguan Bulanan Lainnya, sebutkan

Metodologi Pengumpulan Data

Pilih salah satu:
Retrospektif
Konkuren

Target sampel dan Jumlah Sampel

Menggunakan Tabel Isaac & Michele

Numerator:
Jumlah asesmen awal medis yang
dilengkapi dalam waktu 24 jam setelah
pasien masuk rawat inap stiap bulan
Denominator:
Jumlah seluruh pasien rawat inap pada
bulan tersebut

Area Monitoring
Rawat inap

Alasan Pemilihan Indikator

Asesmen awal medis diperlukan sekali
untuk menentukan diagnosis, rencana
asuhan medis dan pemberian asuhan
medis.
Asesmen awal medis juga diperlukan
oleh pemberi pelayanan kesehatan
lainnya sebagai dasar pemberian
asuhan. Asesmen awal medis harus
lengkap dan tersedia dalam waktu 24 jam
setelah pasien masuk rawat inap,
sehingga asuhan medis dan asuhanasuhan lainnya dapat segera dimulai.

Target (Standar) Pencapaian Indikator

100%
1.

Rencana Pengumpulan Data dan Analisis Data

a. Pengumpul data masing masing ruangan menentukan besar sampel menggunakan Tabel
Isaac & Michele
b. Pengumpul data masing masing ruangan mengidentifikasi dari rekam medis pasien yang
menjadi sampel:
1) Jam pasien masuk rawat inap
2) Jam asesmen awal medis dilengkapi oleh dokter (PPDS)
c. Pengumpul data masing masing ruangan mencatat data tersebut pada formulir pengumpul
data.
d. Pengumpul data masing masing ruangan menghitung persentase asesmen awal medis yang
dliengkapi dalam 24 jam pertama setelah pasien masuk rawat inap.
e. Validator melakukan validasi data yang dikumpulkan.
f. Pengumpul data dan validator melaporkan kepada masing-masing Kepala SMF/Departemen
g. Kepala SMF/Departemen melakukan analisis dengan cara membandingkan:
1) dari waktu ke waktu di RSHS
2) dengan rumah sakit sejenis
3) dengan standar
4) dengan praktek terbaik
h. Kepala SMF/Departemen melakukan PDSA bersama staf

2.

Pelaporan, Monitoring dan Evaluasi

a. Setiap bulan Kepala SMF/Departemen melaporkan hasil capaian dan hasil analisis kepada
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
b. Setiap bulan Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien menyusun laporan dan
menyampaikan kepada Direktur Utama.
c. Direktur Utama memberikan tanggapan atas laporan kepada masing-masing SMF
d. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien melakukan monitoring dan evaluasi upaya perbaikan
e. Setiap triwulan Direktur Utama menyampaikan laporan kepada Dewan Pengawas

Bagaimana Hasil Data Akan Didesiminasikan Kepada Staf

a. Capaian indikator dibahas bersama oleh Ka. SMF/Inst. bersama staf.
b. Pemasangan pada papan-papan pengumuman (performance board di unit kerja)

FORMULIR PENGUMPUL DATA

JUDUL INDIKATOR
:
Kelengkapan Asesmen Awal Medis
<24 Jam
setelah Pasien Masuk Rawat Inap
PENGUMPUL DATA
:
..

No

Nama Pasien

1








Jumlah
Pencapaian

Tanggal Lahir

Nomor
MEDREK

Bulan

Ruang

Instalasi

Sumber Data
: Rawat Inap
Asesmen Awal Medis
Masuk Rawat Asesmen Awal Lama Waktu
Kategori
Medis dilengkapi
Asesmen
Awal Medis
Dilengkapi 24 > 24
Tangg
Jam
Tanggal
Jam
(Jam &
al
jam
jam
Menit)
5
6
7
8
9 (8-6)
10
11

Jumlah Asesmen Awal Medis yang Dilengkapi dalam

Waktu < 24 Jam Pertama Setelah Pasien Masuk Rawat
Inap dalam 1 Bulan / Jumlah Pasien Masuk Rawat Inap
pada Bulan Tersebut x 100 %

%
Bandung,
2015
Pengumpul Data,

alidasi Data Hasil Pengukuran (QPS.6)

ta Measurement Validation)
Program peningkatan mutu dianggap valid jika sesuai dengan data yang
dikumpulkan. Jika data cacat, kualitas upaya perbaikan tidak akan efektif.
Dengan demikian, reliabilitas dan validitas pengukuran menjadi inti dari
semua upaya perbaikan. Untuk memastikan bahwa data yang benar dan
bermanfaat telah dikumpulkan, harus dilakukan validasi data secara
internal.
Validasi data sangat penting dilakukan bila:
a. diterapkan indikator baru (khususnya, indikator-indikator klinis yang
dimaksudkan untuk membantu rumah sakit mengevaluasi dan
memperbaiki proses klinis atau outcome penting).

b. data akan dipublikasikan di website rumah sakit atau dengan cara lainnya;
c. telah dilakukan perubahan indikator yang ada, seperti perubahan pada alat
pengumpul data, perubahan proses abstraksi data atau abstraktor.
d. telah terjadi perubahan data yang dihasilkan dari indikator yang ada tanpa
penjelasan.
e. sumber data telah diubah, seperti kalau sebagian dari rekam medis pasien
digantikan dengan format elektronik sehingga sumber data sekarang berupa
kertas dan elektronik.
f. subjek pengumpulan data telah berubah, seperti perubahan usia rata-rata
pasien, komorbiditas, perubahan protokol penelitian, diterapkannya pedoman
praktek baru, atau diperkenalkannya teknologi dan metodologi pengobatan
baru.
Validasi data merupakan alat penting untuk memahami mutu data dan untuk
menentukan tingkat konfidensi dari pengambil keputusan terhadap data yang
dimiliki. Validasi data menjadi salah satu langkah dalam proses menetapkan
prioritas untuk pengukuran, memilih apa yang akan diukur, mengumpulkan
data, menganalisis data, dan menggunakan temuan untuk perbaikan.

Prosedur Validasi Data

(Diadaptasi dari JCI Standards for Hospital Accreditation, 4 th Ed)

1. Validator mengumpulkan ulang data yang dikumpulkan oleh pengumpul data

dengan menggunakan sumber data dan kamus indikator yang sama.
2. Apabila jumlah sumber data (mis: rekam medis, kasus, atau data lainnya) yang
diambil pengumpul data > 50, validator menentukan jumlah sampel (sample
size) yang secara statistik valid (diambil dari populasi /sumber data yang telah
diambil oleh pengumpul data) dengan menggunakan Tabel Isaac & Michael.
Penggunaan sampel 100% dilakukan bila jumlah sumber data (rekam medis,
kasus atau data lainnya) 50.
3. Validator membandingkan data asli (yang dikumpulkan oleh pengumpul data)
dengan data yang dikumpulkan ulang.
4. Validator menghitung keakuratan dengan membagi hasil pengukuran yang
dilakukan oleh pengumpul data dengan hasil pengukuran yang dilakukan oleh
validator, dikalikan 100. Tingkat keakuratan >90 % adalah patokan yang baik
(pengukuran data valid).

SAMPLE SIZE SELECTION TABLE

R THREE DIFFERENT PERCISION LEVEL
(Isaac & Michael)

POPULASI
N = 100

SAMPEL
n = 78

1 4 6
7
9 10 11 12 13
1 2 3 4 5 6 7
8
9 10
15 17 18 19 20 21 22 23
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
DILOTRE 24 25 26 28 29 30 31 33
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
34 35 37 38 39 40 41 42
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
45 46 47 48 49 50 51 52
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
53 54 57 58 59 60 61 62 63
51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
65 66 67 69 70 71 72 73
61 62 63 64 65 66 67 68 69 70
74 75 76 78 80 81 84 85
71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
87 88 89 90 91 92 94 95
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
96 97 99 100
91 92 93 94 95 96 97 98 99 100

2 3 14 36 55 98 32 79
43 77 64 86 27 56 16 93
44 68 82 83 5 8
Dari Tabel Isaac dan Michel dengan N = 100 dan taraf
kesalahan (significance level ) 5% diperoleh sampel (n)
sebesar 78

CONTOH :

LAPORAN VALIDASI DATA BULAN JANUARI

2015

JUDUL INDIKATOR

Asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien
masuk RI

NUMERATOR

Jumlah asesmen awal medis lengkap dalam waktu 24 jam di RI

DENOMINATOR

Jumlah pasien masuk di RI

SUMBER DATA

Rekam Medis

CAPAIAN INDIKATOR

70% pada bulan Januari 2015

JML PASIEN RI BULAN

JAN 2015

1000 pasien

JUSTIFIKASI PERLU
VALIDASI

Data baru pertama kali dikumpulkan

METODE VALIDASI

1. Penetapan besar sampel dengan menggunakan Tabel Isaac dan

Michael. Dengan N= 1000 RM diperoleh jumlah sample 258 RM
dengan tingkat significancy 5%. Sampel diambil secara acak (random)
2. Melakukan telaah RM yang disampling tersebut
3. Analisis kelengkapan pengisian asesmen medis awal

HASIL
VALIDASI

Kelengkapan asesmen awal medis harus

lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien
masuk RI = 35 %

HASIL ANALISIS

35/70 X 100 % = 50 % < 90 %

KESIMPULAN

Data kelengkapan asesmen medis bulan Januari

2015: belum akurat/valid

RENCANA
TINDAK LANJUT

1. Tetapkan bahwa capaian indikator asesmen

pasien pada bulan Januari 2015 = 35 %
revisi data capaian indikator
2. Edukasi untuk pengumpul data
3. Edukasi kepada medis untuk peningkatan
kelengkapan asesmen awal
4. Karena validitas data masih diragukan maka
data bulan Februari 2015 perlu dilakukan
validasi lagi
Validator,
Nama
Tanda Tangan

CONTOH :
LAPORAN VALIDASI DATA BULAN FEBRUARI
2015
JUDUL INDIKATOR

Asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien
masuk rawat inap

NUMERATOR

Jumlah asesmen awal medis lengkap dalam waktu 24 jam di rawat inap

DENOMINATOR

Jumlah pasien masuk di rawat inap

SUMBER DATA

Rekam Medis

CAPAIAN INDIKATOR

Bulan Februari 80%

JML PASIEN RI BULAN

FEBRUARI 2015

800 pasien

JUSTIFIKASI PERLU
VALIDASI

Validasi ulang karena hasil bulan Januari 2015 belum valid

METODE VALIDASI

1. Penetapan besar sampel dengan menggunakan Tabel Isaac dan

Michael. Dengan N= 800 RM diperoleh jumlah sample 243 RM
dengan tingkat significancy 5%. Sampel diambil secara acak (random)
2. Melakukan telaah RM yang disampling tersebut
3. Analisis kelengkapan pengisian asesmen medis awal

HASIL
VALIDASI

Kelengkapan asesmen awal medis harus

lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien
masuk RI = 75%

HASIL ANALISA

75/80 X 100% = 93,75 % > 90 %

KESIMPULAN

Data kelengkapan asesmen medis bulan

Februari: sudah akurat

RENCANA
TINDAK LANJUT

Validasi akan dilakukan kembali bila ada

perubahan PIC pengumpul data, sumber data,
numerator, denominator, sistem RM menjadi ERM
Melakukan edukasi kepada staf medis untuk
meningkatkan kelengkapan pengisian asesmen
awal

ANALISIS DATA PENGUKURAN (QPS.4)

(Analysis of Measurement Data)

1. Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu

di dalam rumah sakit sendiri
2. Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit
lain yang sejenis (with similar organization),
bila memungkinkan
3. Perbandingan dilakukan dengan standar (with
standard) , bila memungkinkan
4. Perbandingan dilakukan dengan praktek yang
baik yang diakui (recognized desirable
practices identified as best or better practices
or practice guidelines)

CONTOH ANALISIS (Grafik & Dideskripsikan)

Kepatuhan Menerapkan Clinical
Pathway
Caesarian Section e.c. Fetal
Distress,
Jan - Juni 2014

sentase

Kepatuhan Menerapkan Clinical

Pathway
Ischemic Stroke
Jan - Juni 2014

100

100

80

80

60
40

Persentase

20
0

Jan

Feb Mar Apr

Mei

Jun

60
40
20
0

Jan Feb Mar Apr Mei Jun

la memungkinkan lakukan juga:

1. Perbandingan dengan rumah sakit lain yang sejenis (with similar
organization)
2. Perbandingan dengan standar (with standard)
3. Perbandingan dengan praktek yang baik yang diakui (recognized
desirable practices identified as best or better practices or practice

Emergency Response Time 2 (ERT) untuk Caesarean Section e.c.

Fetal Distress (IAK.4)
Januari - Juni 2015
Analisis
Jarak antara IBS dan
Kamar bersalin terlalu
jauh
OK Cito
90 penuh terpakai
85
Kesigapan petugas
80 80
kurang

70
50
40

60

Minutes

60

Tindakan perbaikan:
Koordinasi di antara
kamar bersalin, OK
emergensi, residen
dan staf lainnya.

Tindakan perbaikan :
Rencana relokasi kamar
bersalin ke gedung IRD.
Menggunakan OK Elektif
untuk cito operasi SC bila
diperlukan.
Meminta kepada semua
Hasil:
staf medis untuk tepat
Perbaikan response
waktu dalam menyiapkan
time hampir 50 %
cito SC.
dari pengukuran
awal.
50

45

42.5

30
20
10
0
Jan

Feb

Mar

Apr

May

June

PERBAIKAN DICAPAI DAN

DIPERTAHANKAN (QPS.10)
(Gaining and sustaining Improvement)

Apabila ternyata indikator mutu

belum mencapai target yang
ditetapkan, maka harus dilakukan
perbaikan sehingga indikator tersebut
pada akhirnya mencapai target yang
Perbaikan
ditetapkan.dilakukan dengan
menggunakan siklus PDSA

SIKLUS PDSA
(Siklus Untuk Melakukan Pebaikan Terus Menerus,
Besterfield D, at.all 2003. TQM)

1. Bila uji coba solusi/perbaikan

berhasil, dilakukan
standarisasi solusi/perbaikan.
2. Melaksanakan terus
perbaikan yang sudah
distandarisasi

Phase 5: Pelajari hasil

1. Monitoring dan evaluasi efektifitas
solusi/perbaikan
2. Pengumpulan data dan analisis data.
3. Membandingkan hasil dengan target
yang ditetapkan
4. Pengukuran perubahan proses
dengan: run chart, control chart,
Pareto diagram, histogram, check
sheet, atau kuesioner
5. Bila masih ditemukan masalah, perlu
mengulang kembali langkah-langkah
PDCA

Phase 1: Identifikasi peluang

a. Identifikasi masalah
b. Bentuk tim, bila perlu
c. Definisikan masalah

Phase 2: Analisis proses

a. Buat diagram alur
b. Penentuan penyebab masalah
pada proses
c. Tetapkan target indikator
kinerja
Phase 3: Kembangkan solusi yang
optimal
a. Tetapkan apa yang akan dilakukan (solusi) untuk menghilangkan
penyebab masalah
b. Bila terkait dengan proses: membuat proses baru, menggabungkan beberapa proses yang berbeda, atau memodifikasi proses
yang sudah ada.

Phase 4: Implementasikan solusi

a. Laksanakan solusi
b. Tetapkan informasi apa yang akan dimonitor
c. Siapa yang bertanggun jawab untuk pengukuran
d. Di mana, bagaimana dan kapan pengukuran
dilakukan

FISHBONE DIAGRAM

(ISHIKAWA OR CAUSE AND EFFECT DIAGRAM)

mencari penyebab masalah (kepala ikan= masalah, tulang ikan: penyebab masa

Causes
Measurement

Environment

Material

Problem
Method

Emergency
Response
Time 2
300 menit

Manpower

Machines

CONTOH: FISHBONE DIAGRAM

NTUK MASALAH WAKTU TUNGGU KLINIK YANG LAMA (LONG CLINIC WAIT TIMES

PDSA WAKTU TUNGGU PELAYANAN RESEP OBAT JADI (WTOJ)

PLA
N
1.
2.
3.

4.

Kecepatanan pelayanan obat sangat diperlukan untuk kepuasan pelanggan

Waktu tunggu pelayanan resep obat jadi di Apotek Instalasi Rawat Jalan pada bulan Januari dan Februari
adalah 50 menit dan 65 menit secara berturut-turut.
Dari hasil analisis penyebab masalah (Fishbone Diagram) ditemukan faktor-faktor yang menyebabkan
lamanya waktu tunggu pelayanan resep obat jadi di Apotik Instalasi Rawat Jalan adalah:
a. Jumlah tenaga asisten apoteker pada peak hours (pukul 10.00-13.00) kurang
b. Belum semua tenaga asisten apoteker memiliki kesigapan dalam bekerja
c. Belum semua tenaga asisten apoteker mengetahui standar waktu tunggu pelayanan resep obat jadi.
d. Supervisi oleh tenaga apoteker terhadap pelayanan resep obat jadi yang dilakukan oleh tenaga
asisten apoteker kurang.
Dalam upaya memperpendek waktu tunggu pelayanan resep obat jadi menjadi sesuai dengan standar ( 30
menit), maka akan dilakukan:
No

Kegiatan

a.

Penambahan tenaga asisten apoteker pada peak hours (10.00-13.00)

dengan memodifikasi pengaturan jadwal kerja tenaga asisten apoteker.

b.

Pelatihan service excellence bagi tenaga asisten apoteker.

c.

Sosialaisasi kepada tenaga asisten apoteker tentang standar waktu tunggu

pelayanan resep obat jadi.

d.

Peningkatan supervisi terhadap tenaga asisten apoteker.

Waktu

PJ

DO

a. Penambahan tenaga asisten apoteker pada peak hours (10.00-13.00)

dengan memodifikasi pengaturan jadwal kerja tenaga asisten apoteker.
b. Pelatihan service excellence bagi tenaga asisten apoteker.
c. Sosialaisasi kepada tenaga asisten apoteker tentang standar waktu
tunggu pelayanan resep obat jadi.
d. Peningkatan supervisi terhadap tenaga asisten apoteker.
STU
DY

a. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan solusi perbaikan

b. Lakukan pengukuran efektivitas pelaksanaan solusi perbaikan dengan
mengukur waktu tunggu pelayanan resep obat jadi.
c. Buat grafik waktu tunggu pelayanan resep obat jadi yang menggambarkan
perbandingan dari waktu ke waktu (Januari s.d. Maret)

ACT

1. Dari hasil study ditemukan ada perbaikan waktu tunggu pelayanan resep obat jadi
di Apotik Instalasi Rawat Jalan menjadi 45 menit pada bulan Marer, kemudian hampir
mencapai target pada bulan April dan dapat dipertahankan pada bulan Mei dan Juni .
Waktu Tunggu Pelayanan Resep Obat
Jadi
Di Apotek Instalasi Rawat Jalan
Januari s.d. Maret 2015
100
80
60
Persentase
40
20
0

Jan

Feb Mar Apr Mei

Jun

2. Kegiatan perbaikan dapat dilakukan dengan membuat lagi PDSA yang baru, sampai
target stadar tercapai.
3. Apabila sudah mencapai standar (achieved), perbaikan tersebut dipertahankan
(sustained) QPS.10.
4. Kegiatan perbaikan tersebut dapat distandarisasikan dan diterapkan pada apotek
lainnya di rumah sakit.

IDENTIFIKASI DAN PENGELOLAAN KEJADIAN SENTINEL. (QPS. 7)

KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
NOMOR : HK.03.06/AO3/37717/III/2015
TENTANG
PENGELOLAAN KEJADIAN SENTINEL PADA KESELAMATAN PASIEN
DI RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

Kejadian sentinel adalah kejadian tak terduga yang menyebabkan kematian

atau cedera fisik atau psikologis yang serius, meliputi:.
a. kematian tak terduga, termasuk, namun tidak terbatas pada:
1) kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien
atau kondisi yang mendasari penyakitnya (Misalnya, kematian akibat
infeksi pasca operasi atau emboli paru yang didapat di rumah sakit);
2) kematian bayi cukup bulan; dan
3) bunuh diri;
b. kehilangan anggota tubuh atau fungsi secara permanen yang tidak terkait
dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi yang mendasari
penyakitnya;

c. tindakan bedah yang dilakukan salah tempat, salah prosedur dan salah
pasien;
d. penularan penyakit kronis atau fatal akibat dari transfusi darah atau
produk darah atau transplantasi organ atau jaringan yang terkontaminasi;
e. penculikan bayi atau penyerahan bayi kepada orang tua yang salah
(bukan kepada orang tuanya) pada saat pulang.
f. pemerkosaan, kekerasan di tempat kerja seperti penyerangan yang
menyebabkan kematian atau kehilangan fungsi secara permanen atau
pembunuhan dengan sengaja kepada pasien, pegawai, dokter,
mahasiswa (kedokteran, keperawatan, dll.), trainee, peserta pelatihan,
pengunjung, atau vendor ketika berada di lingkungan rumah sakit.
g. peralatan medis dan non medis yang mencederai pasien yang
menyebabkan kematian atau cedera yang serius pada pasien;
h. tertinggalnya instrumen atau benda lainnya (Mis.: kasa, jarum bedah, dll.)
dalam rongga tubuh pasien setelah operasi dan memerlukan tindakan
operasi ulang;
i. reaksi hemolitik akibat ketidakcocokan golongan darah pada saat transfusi
darah

1. Rumah sakit melakukan analisis akar penyebab (root cause analysis)

semua kejadian sentinel dalam jangka waktu yang ditentukan oleh
pimpinan rumah sakit, tidak melebihi 45 hari dari tanggal kejadian atau
ketika disadari menculnya kejadian tersebut.
Tujuan dari melakukan analisis akar penyebab (root cause analysis)
adalah agar rumah sakit lebih memahami asal-usul terjadinya
kejadian sentinel.
2. Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan berdasarkan hasil analisis
akar penyebab (root cause analysis) tersebut.

 Bila analisis akar penyebab menunjukkan bahwa perbaikan sistem atau

tindakan lainnya dapat mencegah atau mengurangi berulangnya risiko
kejadian sentinel, rumah sakit melakukan rancang ulang proses dan
mengambil tindakan lainnya yang tepat untuk mencegah atau
mengurangi berulangnya risiko kejadian sentinel.
Penting untuk dicatat bahwa kejadian sentinel dan kesalahan medis
(medical error) tidaklah identik. Tidak semua kesalahan mengakibatkan
kejadian sentinel, juga kejadian sentinel tidak hanya terjadi sebagai
akibat dari kesalahan. Dengan diidentifikasinya suatu insiden sebagai
kejadian sentinel, bukanlah merupakan indikator tanggung jawab
hukum. (lihat juga GLD.4.1, ME 2)

Daftar Tilik QPS/PMKP

Ruang/Unit: ..
No

Instalasi:

Uraian

Pemenuhan
Ada

1.

Apakah ada program peningkatan mutu dan keselamatan pasien (QPS.1 dan GLD.4)

2.

Apakah ada indikator mutu (pada tingkat) rumah sakit ? (QPS.2 dan GLD.5)

3.

Apakah indikator mutu rumah sakit tersebut dilengkapi dengan kamus indikator?
(QPS.2)

4.

Apakah ada indikator mutu (pada tingkat) unit kerja? (QPS.2 dan GLD.2))

5.

Apakah indikator mutu unit kerja tersebut dilengkapi dengan kamus indikator?
(QPS.2)

6.

Apakah ada petugas yang ditetapkan sebagai pengumpul data indikator tersebut?
(QPS.2)

7.

Apakah ada petugas yang ditetapkan sebagai validator data indikator tersebut? (QPS.6)

8.

Apakah ada formulir pengumpul data untuk indikator tersebut ? (QPS.2)

9.

Apakah data yang dikumpulkan dituliskan pada formulir pengumpul data tersebut?
(QPS.2)

10

Apakah validator data melakukan validasi terhadap data yang sudah dikumpulkan oleh

Tidak
Ada

NA

No

Uraian

11

Apakah dilakukan pengukuran keakuratan (validasi) data dengan membandingkan

hasil pengukuran validator dengan hasil pengukuran pengumpul data (QPS.6)

12

Ada ada dokumen laporan validasi data? (QPS.6)

13

Apakah data hasil pengukuran dilakukan analisis dengan: (QPS. 4.1)

a. Membandingkan dari waktu ke waktu
b. Membandingan dengan rumah sakit lain
c. Membandingkan dengan standar
d. Membandingkan dengan praktek yang baik dan diakui

14

Apakah ada analisis data yang terkait dengan perbaikan yang diprioritaskan pada biaya
dan efisiensi. (QPS.5)

15

Apabila hasil pengukuran indikator belum mencapai target standar, apakah dilakukan
perbaikan dengan menggunakan PDSA? (QPS.10)

16

Apakah ada dokumen PDSA dan bukti implementasinya? (QPS.10)

17

Apakah perbaikan tersebut tercapai? (QPS.10)

18. Apakah perbaikan tersebut dapat dipertahankan? (QPS.10)

1
9

Apakah pernah terjadi kejadian sentinel di unit Saudara? (QPS.7)

20. Apabila terjadi apakah Saudara melaporkan kejadian sentinel tersebut kepada Tim
Keselamatan Pasien Rumah Sakit dan Komite Mutu & Keselamatan Pasien) (QPS.7)

Pemenuhan
Ada

Tidak
Ada

NA

No

Uraian

Pemenuhan
Ada

21.

Apakah dilibatkan dalam root cause analysis untuk kejadian sentinel tersebut? (QPS.7)

22.

Apakah Saudara melakukan pencegahan/tindakan (action) munculnya kembali kejadian

sentinel tersebut berdasarkan rekomendasi/hasil dari root cause analysis. (QPS.7)

23.

Apakah Saudara melakukan identifikasi dan analisis kejadian nyaris cedera (KNC/Nearmiss events) di unit Saudara? (QPS.9)

24.

Apabila terjadi KNC/Near-miss event apakah Saudara melaporkan KNC/Near-miss event

tersebut kepada Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit dan Komite Mutu & Keselamatan
Pasien? (QPS.9)

25.

Apakah Saudara melakukan analisis data KNC/near-miss events dan melakukan

tindakan/pencegahan untuk mengurangi munculnya KNC/near-miss events atau
mencegah KNC/Near-miss events menjadi kejadian yang tidak diharapkan (actual
adverse events) (QPS.9)

26.

Apakah Saudara menggunakan manajemen risiko untuk mengidentifikasi dan mengurangi

munculnya kejadian yang tidak diharapkan (KTD) yang tidak diantisipasi dan risiko
keselamatan lainnya kepada pasien dan staf, (QPS.11)

27.

Apakah manajemen risiko tersebut dilakukan mengandung komponen-komponen: (QPS.11)

a. Identifikasi risiko
b. Penentuan prioritas risiko
c. Pelaporan risiko
d. Manajemen/pengelolaan risiko
e. Investigasi kejadian yang tidak diharapkan (KTD)
f. Manajemen klaim yang terkait.

Tidak
Ada

NA

Terima
Kasih........