ASPEK HUKUM REKAM MEDIS

DALAM PELAYANAN KESEHATAN

FRESLEY HUTAPEA, SH, MH, MARS

Disampaikan pada Pelatihan DPP PORMIKI

Jakarta, 11 DESEMBER 2013

1
 MATERI PEMBAHASAN

Aspek Hukum Rekam Medis:

- Jenis dan Isi RM
- Manfaat dan Nilai RM
- Kepemilikan RM
- Kerahasiaan RM
- Tata Cara Penyelenggaran RM

2
Fasilitas Pelayanan Kesehatan (FASYANKES) :

Suatu alat dan atau tempat yang digunakan untuk

menyelenggarakan upaya kesehatan baik promotif, preventif,
kuratif, maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh pemerintah,
pemda, dan atau masyarakat. (UU 36/2009 ttg kesehatan)

Sarana Pelayanan Kesehatan (SARKES) :

Tempat penyelenggaran upaya kesehatan yang dapat digunakan

untuk praktek kedokteran dan kedokteran gigi. ( Permenkes
No.269/2008 )

3
PENYELENGGARAAN PRAKTIK KEDOKTERAN

PELAKSANAAN
SIP STANDAR

PERSETUJUAN
PEMBINAAN TINDAKAN MEDIS
PENYELENG
GARAAN
HAK DAN REKAM MEDIS
KEWAJIBAN
PASIEN
RAHASIA KEDOKTERAN
HAK DAN
KEWAJIBAN KENDALI MUTU DAN BIAYA
DOKTER

4
 REKAM MEDIS
Rekam Medis merupakan:
a. dokumen hukum yg bersifat permanen;
b. berisi informasi yang relevan dengan la-
yanan kesehatan pasien;
c. informasi tersebut dicatat pada setiap
kontak dengan pasien;
d. pencatatan diteruskan selama dalam pera-
watan pasien;
e. bisa dimanfaatkan oleh setiap anggota tim;
f. semua informasi bersifat rahasia.
 Waters & Murphy:
Kompendium yang dibuat secara runtut dan logik
tentang kondisi pasien selama perawatan penyakitnya
atau kondisi selama pemeliharaan kesehatannya.
Peraturan Menteri Kesehatan:
Berkas berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan
dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pela-
yanan kesehatan.
UU Praktik Kedokteran:
Berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan
dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
 REKAM MEDIS
( PERMENKES 269 / 2008 )

Rekam Medis : Berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang

identitas pasien pemeriksaan, pengobatan, tindakan &
pelayanan lain yg telah diberikan kepada pasien.

Catatan : Tulisan yg dibuat oleh Dr/Drg ttg segala tindakan yg dilakukan

kepada pasien dlm rangka pemberian pelayanan kesehatan
Dokumen : Catatan Dr/Drg dan / atau tenaga kesehatan tertentu, lap
hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan
pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa foto
radiologi, gambar pencitraan dan rekaman elektro
diagnostik.

7
 RM dibedakan pada :

• Rawat jalan
• Rawat inap
• Gawat darurat
• Keadaan bencana
• Pelayanan dalm abulance atau pengobatan masal
• Dan lain-lain

8
1. Isi RM Pasien Rawat Jalan:
- Identitas
- Tgl dan waktu
- Hasil Anamnese
- Hasil Pemeriksaan
- Diagnosis
- Rencana Pelaksanaan
- Pengobatan dan/atau tindakan
- Pelayanan lain yg telah diberikan kepada pasien
- Untuk kasus gigi dilengkapai dgn Adontogram klinik
- Persetujuan tindakan
9
2. Isi RM Pasien Rawat Inap

- Identitas
- Tgl dan waktu
- Anamnese
- Hasil Pemeriksaan Fisik & Penj Medik
- Diagnosis
- Rencana Penatalaksanaan
- Pengobatan dan atau tindakan
- Persetujuan tindakan bila diperlukan
- Catatan Obsevasi klinis dan hasil pengobatan
- Ringkasan pulang
- Nama dan ttd dr/drg atau tenaga kes tertentu
- Pelayanan lain
- Odontogram klinik pasien kasus gigi
10
3. Isi RM Pasien Gawat Darurat:
- Identitas
- Tgl dan waktu
- Anamnese
- Hasil Pemeriksaan Fisik & Penj Medik
- Diagnosis
- Rencana Penatalaksanaan
- Pengobatan dan atau tindakan
- Persetujuan tindakan bila diperlukan
- Catatan Obsevasi klinis dan hasil pengobatan
- Ringkasan pulang
- Nama dan ttd dr/drg atau tenaga kes tertentu
- Pelayanan lain
- Odontogram klinik pasien kasus gigi
- Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan
UGD & rencana tindak lanjut
- Sarana transportasi yg digunakan 11
4. Isi RM Pasien Keadaan bencana :
- Jenis bencana dan lokasi pasien ditemukan
- Kategori Kegawatan & Nomor pasien bencana masal
- Identitas yang menemukan pasien

5. Isi RM untuk Pelayanan Dr/Drg Spesialis dpt

dikembangkan sesuai kebutuhan.

6. Isi RM dlm Pelayanan Ambulance, Pengobatan Masal

dicatat dlm RM

12
RINGKASAN PULANG

• Oleh Dr/ Drg yang merawat

• Isinya: - Identitas pasien
- Diagnosis masuk dan indikasi
pasien rawat.
- Ringkasan Hasil pemeriksaan
(Fisik, Penunjang , diagnosis akhir,
pengobatan dan tidakan lanjut)
- Nama, dan tanda tangan dokter yang
merawat.
13
 NILAI REKAM MEDIS

A – Administrasi
L – Legal
F – Finansial
R – Riset
E – Edukasi
D – Dokumen

14
 MANFAAT REKAM MEDIS
Sebagai :

- Alat komunikasi : - dokter dgn dokter lain

- dokter dgn tenaga kesehatan lainnya
- Sumber informasi medis pasien, dokter dan sarana pelayanan kesehatan
- Dasar perencanaan pengobatan / perawatan pasien
- Bukti tertulis atau segala tindakan pelayanan
- Bahan analisa dan evaluasi pelayanan
- Perlindungan hukum pasien, dokter dan RS
- Data untuk penelitian
- Dasar perhitungan pembiayaan
- Bahan pelaporan
- Bukti di Pengadilan
15
 DOKUMENTASI
Potter & Perry:
Dokumentasi adalah sesuatu yang ditulis
atau dicetak dalam sebuah catatan klinik
pasien (anything written or printed within a
patient’s record).
UU di Indonesia:
Dokumen adalah kertas atau berkas yang
berisi tulisan yang mengandung arti tentang
keadaan, kenyataan atau perbuatan.
 STANDAR DOKUMENTASI RM
Standar terkini menganjurkan agar semua pasien
dikaji tentang:
- kondisi fisik;
- kondisi psikososial;
- kondisi lingkungan;
- kemampuan pasien dalam merawat dirinya
sendiri (self-care);
- tingkat pengetahuan (knowledge level); dan
- rencana kebutuhan sesudah dipulangkan
(discharge planning needs).
 TUJUAN DOKUMENTASI RM
1. Menunjang pembuatan keputusan dan
meningkatkan hasil bagi pasien;
2. Meningkatkan pengelolaan dokumentasi
kesehatan;
3. Menjamin keselamatan pasien (to ensure
patient safety);
4. Meningkatkan kinerja pelayanan; terapi &
pelayanan, tatakelola & manajemen;
5. Menunjang proses pelayanan kpd pasien.
 MUTU DOKUMEN RM
1. Faktual:
diskriptif & objektif dari fakta yang diamati.
2. Akurat:
menggunakan ukuran yang benar dan tepat.
3. Komplit:
menggambarkan kondisi yang komprehensif.
4. Current:
tepat waktu.
5. Organized:
tersusun runtut sehingga mudah difahami.
 MUTU REKAM MEDIS

1. Lengkap
2. Akurat
3. Tepat Waktu
4. Persyaratan Hukum

20
 PERSYARATAN HUKUM REKAM MEDIS

- Kelengkapan (semua hrs tercatat dan terdokumentasi)

- Keakuratan (semua data hrs sesuai dg fakta yg sebenarnya
- Ketepatan waktu (dicatat pada waktu dilaksanakan, pakai tgl,
bln, th dan jam)
- Diisi / dicatat oleh dokter dan perawat, diparaf dan tanda
tangan (kalau salah di coret)
- Disimpan petugas RM dengan baik
- Pengelolaan oleh pimpinan sarana kesehatan (pengelolaan
dan penyajian)
21
 Aspek Hukum Rekam Medis
1. Tanggung jawab:
- Dr /Drg yang merawat
- Nakes tertentu
- Petugas pengelola RM
- Pimpinan sarana kesehatan (sarkes)

2. Kepemilikan RM:
- Berkas RM milik fasyankes
- Isi RM milik pasien di buat dalam ringkasan RM
- Ringkasan RM dapat diberikan pada pasien atau kuasa pasien
(persetujuan pasien)

3. Rahasia RM:
- Informasi (Identitas, Diagnosis. Riwayat penyakit)
- Dr/ Drg (izien Pasien)
- Nakes tertentu, Petugas RM
- Pimpinan fasyankes
4. Alat bukti & PN:
- Keterangan ahli (187 KUHP)
- Surat (187 KUHP)

22
 ASPEK HUKUM
Aspek hukum RM meliputi:
1. Aspek kepemilikan dokumen.
2. Aspek yang berkaitan dengan data
serta informasi dalam dokumen
rekam medis.
3. Aspek pemanfaatan data & informasi
dalam dokumen rekam medis.
Kerahasiaan RM dapat dibuka

• Untuk kepentingan kesehatan pasien.

• Memenuhi permintaan penegak hukum (atau
perintah PN)
• Permintaan, persetujuan pasien.
• Permintaan instansi/ lembaga (sesuai aturan)
• Kepentingan penelitian, pendidikan, audit
medis (tidak menyebutkan identitas)

24
 Tata Cara Penyelenggaran RM
• Dr/Drg wajib membuat RM
• RM dibuat segera dan dilengkapi setelah
pasien menerima pelayanan
• Pencatatan dan pendokumentasian RM dari
hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan
pelayanan lain kepada pasien.
• Dicatatat dengan membubuhi nama, waktu,
dan tanda tangan Dr atau Nakes tertentu.
• Pencatatan RM dapat dikoreksi dan harus
diparaf
25
 Penyimpanan dan Pemusnahan RM
• RM pasien rawat inap RS wajib disimpan 5 th
• RM pasien non-RS wajib disimpan 2 th
• Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan
kedokteran disimpan 10 th
• Penyimpanan RM oleh pimpinan RS

Dapat dimusnahkan sesuai aturan yang berlaku

26
 ASPEK KEPEMILIKAN

UU di Indonesia membagi kepemilikan sebagai berikut :

Berkas milik health care-provider
• Isi dokumen milik health care-receiver

UU di negara lain :
• Rekam medis milik health care-provider
• Isi rekam medis tidak pernah disebut-sebut siapa pemiliknya,
namun karena isinya tentang pasien maka kepada pasien
diberikan hak-hak tertentu.
 HAK-HAK TERTENTU PASIEN
Meliputi:
1. Hak atas rahasia seluruh isi dokumen.
2. Hak melepaskan sifat kerahasiaan isi
dokumen.
3. Hak menentukan kepada siapa isi do-
kumen boleh diberikan, baik siapa saja
ataupun orang tertentu (selektif).
4. Hak akses.
5. Hak koreksi atas isi dokumen.
6. Hak mendapatkan foto-kopi dokumen.
7. Hak memanfaatkan isinya secara wajar.
ASPEK PEMANFAATAN
Awalnya, dokumen medis dibuat untuk me-
menuhi kepentingan health care provider !!!
Namun dalam perkembangannya, juga dapat
dimanfaatkan oleh:
1. Pihak pasien.
2. Pihak ketiga (baik individu atau lembaga).
3. Pihak penegak hukum.
 PEMANFAATAN OLEH PASIEN
Jika yang memanfaatkan pasien sendiri,
maka masalah hukumnya hampir tidak ada.
Penyampaian kpd pasien dapat dilakukan:
1. Secara lisan; atau
2. Secara tertulis, dalam bentuk:
a. resume medis;
b. laporan medis (medical report); atau
c. fotokopi, keseluruhan atau sebagian
sesuai permintaan pasien.
PEMANFAATAN OLEH PIHAK KETIGA

Jika yang memanfaatkan pihak ketiga maka

harus hati-hati dengan masalah hukumnya !!!
Penyampaian kepada pihak ketiga bisa dilak-
sanakan jika memenuhi dua syarat, yaitu:
a. ada permohonan tertulis (written request);
dengan disertai
b. izin tertulis (written consent) dari pasien.
Contoh pihak ketiga adalah asuransi.
PEMANFAATAN OLEH PENEGAK HUKUM

Jika yang memanfaatkan penegak hukum maka

harus dilihat jenis perkaranya, yaitu:
1. Perdata; atau
2. Pidana.
Jika perdata maka pasien memang berhak minta
data medis yang terdapat dalam rekam medisnya.
Jika pidana maka hanya hakim ketua sidang yang
berwenang meminta dokter membuka rahasia !!!
Polisi, jaksa dan pengacara tidak berhak menyita
atau meminta data medis & keperawatan pasien !!!
 PEMANFAATAN UNTUK PENELITIAN
Rekam medis berisi data & informasi yang
dapat digunanakan untuk penelitian !!!
Data & informasi tersebut dapat ditarik:
a. beserta identitas pasien; atau
b. tanpa identitas pasien.
Jika tanpa identitas pasien maka tidak ada
masalah hukumnya !!!

Jika beserta identitas pasien maka harus di-

sertai izin pasien tertulis (written consent) !!!
 Akreditasi RS (Pasal 40 UU RS)
1). Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan RS wajib
dilakukan akreditasi secara berkala minimal 3 (tiga) tahun
sekali.
2). Akreditasi RS sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilakukan oleh
suatu lembaga independen baik dari dalam maupun dari luar
negeri berdasarkan Standar Akreditasi yang berlaku.
3). Lembaga independen sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
ditetapkan oleh Menteri.
4). Ketentuan lebih lanjut mengenai akreditasi RS sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur dengan Peraturan
Menteri.
 Standards Akreditasi JCI
• Sebuah kerangka sistem
• Ditujukan kepada semua fungsi manajerial dan
klinis penting dari sebuah organisasi pelayanan
kesehatan
• Fokus pada pasien dalam konteks keluarga mereka
• Keseimbangan struktur, proses dan standar hasil
• Menetapkan secara optimal, harapan yang akan
dicapai
• Menetapkan harapan yang terukur
 Proses Evaluasi Standar AkreditasiJCI

• Seluruh unit organisasi dansemua sistem

pelayanan dan manajemen (Covers all portions of
and organization and all systems of care and
managemen)

• Fokuskah semua kejadian terhadap pasien-pasien

metode pengusutan digunakan (Is focused on what
happens to patients – patient tracers used)

• Evaluasi mutu dan keselamatan pelayanan pasien

dimasa mendatang (is proactive – evaluates the
likely quality and safety of patient care in the future)
Joint Commission International Standards
Patient-Centered Standards
1. International Patient Safety Goals
2. Access to Care and continuity of Case
3. Patient and Family Right
4. Assessment of Patient
5. Care of Patient
6. Anesthesia and Surgical Care
7. Medication Management and Use
8. Patient and Family Education
 Manfaat Akreditasi
Akreditasi meningkatkan kualitas dan
keselamatan pasien
Kualitas tinggi menurunkan biaya perawatan
kesehatan
Biaya pelaksanaan standar akreditasi akan di
imbangi dengan berbagai manfaat yang
didapat RS
 Peran Pelayanan Rekam Medis dalam Penilaian
Akreditasi RS

• Memahami standar dan parameter, khususnya tentang

rekam medis/kesehatan

• Menyiapkan dokumen yang dipersyaratkan dalam

standar rekam medis / kesehatan.

• Mempersiapkan staf rekam medis / kesehatan Rumah Sakit yang

kompeten untuk memenuhi semua persyaratan yang ada dalam
standar diatas.

• Melakukan selft assessment tentang pemenuhan standar

akreditasi RS Internasional.
 Peran Profesi Perekam Medis sesuai Standar
Akreditasi
Profesi Perekam Medis sebagai titik sentral
pengumpulan informasi untuk :
– Pengambilan keputusan terapi
– Riset
– Monitoring pasien
– Pengukuran out-comes
– Billing system
 Standar Akreditasi di bid. RM
Standard MKI.7
• Berkas rekam medis pasien tersedia bagi pemberi asuhan untuk
memfasilitasi komunikasi informasi penting
Elemen
• Kebijakan akses pada berkas rekam medis
• Berkas rekam medis tersedia bagi semua stakeholder.
• Data berkas rekam medis up date
Pelaksanaan
• Menyiapkan kebijakan tentang hak akses pada berkas rekam
medis
• Membuat indikator jaminan ketersediaan berkas rekam medis
bagi semua
• Membuat data berkas rekam medis yang up date
Standard (MKI.8)

• Informasi yg berkaitan dengan pelayanan pasien ditransfer bersama dengan

pasien

Elemen
• Berkas rekam medis atau resume/ ringkasan informasi pelayanan ditransfer
bersama pasien ke unit pelayanan lain didalam RS
• Resume/ringkasan berisi alasan masuk rawat inap, temuan yg
signifikan,diagnosis yg telah ditegakkan, tindakan yg telah diberikan, obat-
obatan atau pengobatan lainnya, dan kondisi pasien saat dipindah (transfer)

Pelaksanaan
• Menyiapkan pedoman berkas rekam medis atau resume/ringkasan
• SOP berkas rekam medis atau resume/ringkasan
• SOP organisasi membuiat resume/ringkasan berisi alasan masuk rawat inap,
temuan yg signifikan, diagnosis yg telah ditegakkan (dibuat) tindakan yg telah
diberikan, obat-obatan atau pengobatan lainnya, kondisi pasien saat dipindah
(transfer).
Standard (MKI.12)

• RS mempunyai kebijakan ttg waktu retensi dokumen, data dan

informasi
• RS menggunakan standar kode diagnosa, kode prosedur/tindakan
simbol dan singkatan serta definisi

Elemen
• RS mempunyai kebijakan waktu penyimpanan (retensi) berkas rekam
medis pasien, data dan informasi lainnya.

Pelaksanaan
• Menyiapkan kebijakan waktu penyimpanan (retensi) berkas rekam
medis pasien, data dan informasi lainnya.
 REKAM MEDIK ELEKTRONIK
Prinsip Pelaksanaan, kerahasiaan dan kepemilikiannya
sama

Hal yang perlu diperhatikan secara khusus :

Apakah sistem dapat mencatat siapa yang mengakses dan menulis ke
catatan?
Apakah ada sebuah protokol keamanan yang ketat tetapi tidak terlalu
memakan waktu? Fitur dapat mencakup otomatis waktu setelah masa
tidak aktif, dan perubahan password secara periodik
Apakah sistem dapat mencegah akses ke fitur penting
tertentu? Sebagai contoh, seorang karyawan yang bekerja
di meja depan tidak dapat mengedit temuan klinis pasien.
Adakah sistem “autolock” apabila seorang dokter terlupa
untuk keluar dari menu penulisan
Apakah sistem mampu menulis waktu pada semua entri,
untuk menunjukkan jejak audit?

Dengan memperhatikan pertimbangan-pertimbangan

penting, Anda akan dapat memastikan EMR sebagai
catatan yang dapat dipertahankan secara hukum.
 Perlindungan Hukum di RS
Pasal 46
• Rumah sakit bertanggung jawab secara hukum
terhadap semua kerugian yang ditimbulkan atas
kelalain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan di
Rumah Sakit
 Tanggungjawab RS (1)
• Pada prinsipnya RS tidak bertanggung jawab
selaku institusi ataupun respondeat superior
dengan alasan :
– RS adalah institusi sosial
– RS tidak dapat bertanggung jawab atas para
profesional yg membuat keputusan sendiri
– RS tidak memiliki kapasitas hubungan atasan
bawahan dengan para tenaga medis
 Tanggung jawab RS (2)
• Saat ini RS dianggap bertanggung jawab oleh karena :
– Teori corporate menyatakan bahwa setiap korporasi
bertanggung jawab atas kesalahan setiap orang atau
akibat dari barangnya yang berada dalam
pengawasannya

– Teori ostensible agency menyatakan bahwa tenaga

kesehatan yang bekerja dirumah sakit dilihat oleh pihak
lain sebagai “orangnya rumah sakit”
 Tanggungjawab RS (3)
– Teori reliance menyatakan bahwa pasien umumnya me-
rely kepada rumah sakit untuk memperoleh pelayanan
medis baginya, bukan kepada dokternya (teori ini
sebagian tidak tepat di Indonesia)

– Teori non delegeable duty mengatakan bahwa

penyelenggaraan pelayanan medis adalah duty rumah
sakit yang tidak dapat didelegasikan, sehingga rumah
sakit bertanggung jawab atas pelayanan medis tersebut.
 Tanggungjawab RS (4)
• Rumah sakit adalah suatu institusi/korporasi yang
bertanggung jawab (responsible, accountable dan
liable) atas tugas dan fungsinya sebagai pemberi
layanan rumah sakit.
• Rumah sakit selaku institusi bertanggung jawab
untuk memastikan bahwa seluruh pelayanan rumah
sakit dilakukan oleh sumber daya manusia dengan
kualifikasi yang sesuai, kompeten dan berwenang
melakukan tiap tindakan yang dilakukan
 Tanggungjawab RS (5)

• Rumah sakit juga harus memastikan bahwa

sumber daya manusia di RS melakukan
pekerjaannya sesuai dengan standar profesi,
standar pelayanan rumah sakit, standar
pelayanan profesi masing-masing dan standar
prosedur operasional yang berlaku di rumah
sakit
 Wewenang RS
• Untuk melaksanakan tanggung jawabnya, RS
berwenang :
– Membuat dan memberlakukan SOP, termasuk
tatakelola klinis (good clinical governance)
– Membuat dan memberlakukan berbagai regulasi,
kebijakan, standar dan pedoman sebagai peng-
operasionalisasian-nya
 SANKSI PIDANA
Dr, perawat atau bidan dapat dipidana jika:
a. tidak membuat rekam medis / keperawatan.
b. memalsukan isi rekam medis / keperawatan.
c. membocorkan isi rekam medis / keperawatan
kepada pihak ketiga.
SANKSI ADMINISTRATIF
RS yang tidak menyelenggarakan rekam medis
dapat dikenai sanksi administratif berupa:
a. Teguran;
b. Teguran tertulis; atau
c. Dendan dan pencabutan Izin Rumah Sakit.
 SANKSI PERDATA

Jika Dr, perawat atau bidan membocorkan

isi dokumen medis atau keperawatan maka
selain bisa dipidana juga bisa digugat mem-
bayar ganti rugi atas terjadinya:
a. kerugian materiel (nyata); dan
b. kerugian immateriel (misalnya rasa malu
atau kecewa).
 SANKSI DISIPLIN
Khusus untuk dokter dapat diadili serta
dikenai sanksi oleh MKDKI jika:
a. tidak membuat rekam medis;
b. tidak menyimpan rekam medis; dan
c. membocorkan isi rekam medis.
 KESIMPULAN 

 RM wajib dilakukan dalam Pelayanan

kesehatan.
 Rekam Medis milik sarana kesehatan
 Isinya milik pasien (berkas Rekam Medis
harus tetap dan sarana kesehatan )
fresleyhutapea@yahoo.com.
081317565641, fresleyhutapea@yahoo.com

56
57