NAMA : RENI HERLINA

NIM : 20160306071

TUGAS INDIVIDU
MEDICAL ENGLISH
 MEDICAL RECORD PRINCIPLES

1. The medical record should be complete and legible

2. The documentation of each patient encounter should include
- The date;
- The reason for the encounter;
- Appropriate history and physical exam in relationship to the patient’s chief complaint;
- Review of lab, x-ray data and other ancillary services, where appropriate;
- Assessment;
- And plan for care (including discharge plan, if appropriate)
3. Past and present diagnoses should be accessible to the treating and/or consulting
physician
4. The reasons for and results of x-rays, lab tests and other ancillary services should be
documented and included in the medical record
5. Relevant health risk factors should be identified
6. The patient’s progress, including response to treatment, change in treatment, change in
diagnosis, and patient non-compliance, should be documented
7. The written plan for care should include, when appropriate:
Treatments and medications, specifying frequency and dosage;

Any referrals and consultations;

Patient/family education;

And specific instructions for follow up

8. The documentation should support the intensity of the patient evaluation and/or the
treatment, including thought processes and the complexity of the medical decision
making as it relates to the patient’s chief complaint for the encounter
9. All entries to the medical record should be dated and authenticated
10. The CPT/ICD 9-CM codes reported on the CMS-1500 claim form should reflect the
documentation in the medical record
 Dari Google Transalate

PRINSIP-PRINSIP REKAM MEDIS

1. Berkas Rekam medis harus lengkap dan akurat

2. Dokumentasi setiap pertemuan pasien harus disertakan

- Tanggal;

- Alasan perjumpaan;

- Riwayat dan pemeriksaan fisik yang sesuai dalam hubungan dengan keluhan utama
pasien;

- Meninjau data lab, x-ray dan layanan pendukung lainnya, jika sesuai;

Penilaian;

- dan merencanakan perawatan (termasuk rencana pembuangan, jika sesuai)

3. Diagnosis sebelumnya dan sekarang harus dapat diakses oleh dokter yang merawat
dan / atau berkonsultasi
4. Alasan - dan hasil - sinar-X, tes laboratorium dan layanan pendukung lainnya harus
didokumentasikan dan termasuk dalam rekam medik.
5. Faktor risiko kesehatan yang relevan harus diidentifikasi
6. Kemajuan pasien, termasuk respons terhadap pengobatan, perubahan pengobatan,
perubahan diagnosis, dan ketidakpatuhan pasien, harus didokumentasikan
7. Rencana tertulis untuk perawatan harus mencakup, jika sesuai:

Perawatan dan pengobatan, menentukan frekuensi dan dosis;

Setiap referal dan konsultasi;

Pendidikan pasien / keluarga;

dan instruksi khusus untuk tindak lanjut

8. Dokumentasi harus mendukung intensitas evaluasi dan / atau perawatan pasien,

termasuk proses berpikir dan kompleksitas pengambilan keputusan medis yang
berkaitan dengan keluhan utama pasien untuk pertemuan tersebut.
9. Semua catatan dalam catatan medis harus diberi tanggal dan disahkan
10. Kode CPT / ICD-9-CM yang dilaporkan dalam formulir klaim CMS-1500 harus
mencerminkan dokumentasi dalam rekam medis
 Pemahaman Saya

PRINSIP-PRINSIP REKAM MEDIS

1. Berkas Rekam medis harus lengkap dan jelas

2. Dokumen Pasien setiap berkunjung harus disertakan

- Tanggal;

- Alasan pemeriksaan;

- Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik yang sesuai dengan keluhan utama pasien;

- Meninjau hasil lab, x-ray dan layanan penunjang lainnya, yang sesuai;

Assesment;

- dan perencanaan perawatan (termasuk rencana pembayaran pasien, yang diinginkan)

3. Diagnosa sebelumnya dan sekarang harus diketahui oleh dokter yang merawat agar
bisa dikonsultasikan
4. Diagnosa - dan hasil - sinar-X, tes laboratorium dan layanan penunjang lainnya harus
disimpan dan dicatat dalam berkas rekam medis
5. Penyebab risiko kesehatan harus dipahami dan diidentifikasi
6. Kemajuan Pengobatan pasien, termasuk keluhan utama pasien terhadap pengobatan,
perubahan pengobatan, perubahan diagnosis, dan ketidakpatuhan pasien, harus
dicatat.
7. Rencana Perawatan yang ditulis harus mencakup, Antara lain:

Perawatan dan pengobatan, menentukan Lamanya perawatan dan dosis;

Data Hasil Konsultasi dari dokter;

Identitas Pasien dan Keluarga Pasien;

dan data lainnya jika diperlukan

8. Berkas Rekam Medis harus berisi hasil evaluasi dan / atau perawatan pasien, Untuk
pengambilan keputusan tindakan yang sesuai dengan keluhan utama pasien tersebut.
9. Semua catatan dalam dokumen rekam medis harus diberi tanggal dan dibubuhi tanda
tangan.
10. Kode CPT / ICD-9-CM untuk di klaim CMS-1500 harus di catat dalam berkas rekam
medis untuk dilaporkan.