BAB I

PENDAHULUAN

A. DEFINISI
Asesmen Pasien adalah kegiatan pengumpulan data / kondisi pasien oleh tenaga kesehatan
(dokter, perawat dan ahli gizi) melalui anamnesa dan pemeriksaan fisik yang komprehensif.

B. TUJUAN
Kebijakan ini bertujuan untuk memberikan arahan terkait proses asesmen pasien baik di IGD,
Rawat Jalan maupun Rawat Inap di Rumah Sakit Rumah Sehat Terpadu Dompet Dhuafa

C. KEBIJAKAN
1. Panduan ini berlaku bagi semua tenaga kesehatan di Rumah Sakit Rumah Sehat Terpadu
Dompet Dhuafa, sebagai dasar dalam melakukan pengkajian kepada pasien, baik pasien
di rawat jalan, rawat inap, IGD, ICU, OK, Hemodialisa, VK dan Perina.
2. Asesmen awal medis dan keperawatan untuk pasien rawat inap harus selesai dilakukan
dalam waktu 24 jam sejak masuk ruang perawatan atau lebih cepat tergantung kebutuhan
pasien.

Panduan Assesmen Pasien Halaman 1

 BAB II
RUANG LINGKUP

1. Asesmen pasien harus dilakukan dengan efektif dan terus menerus, baik di rawat jalan
maupun di rawat inap untuk menghasilkan keputusan tentang pengobatan pasien yang
harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan dan keperawatan berkelanjutan untuk
emergensi, elektif atau pelayanan terencana, termasuk ketika kondisi pasien berubah.
Asesmen pasien minimal memperhatikan kondisi pasien, umur, kebutuhan kesehatan dan
permintaan atau preferensinya
2. Asesmen untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya
memuat :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Keluhan dan riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Untuk p[asien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik, dan
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan
3. Asesmen untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya memuat :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Keluhan dan riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang (discharge summary)
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dan

Panduan Assesmen Pasien Halaman 2

 m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
4. Asesmen untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya memuat:
a. Identitas pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Keluhan dan riwayat penyakit
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan/atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan
rencana tindak lanjut
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana
pelayanan kesehatan lain; dan
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
5. Asesmen pasien hanya dapat dilakukan oleh staf yang kompeten sesuai perijinan,
sertifikasi, undang-undang dan peraturan yang berlaku
6. Asesmen pasien dilakukan dengan 3 proses utama :
a. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial dan riwayat
kesehatan pasien
b. Analisis informasi data, termasuk hasil laboratorium dan imaging diagnostik (radiologi)
c. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah
diidentifikasi
7. Seluruh kegiatan asesmen pasien didokumentasikan dalam berkas rekam medis pasien
dan dipastikan kelengkapan pengisian serta keabsahannya.
8. Rumah sakit mengidentifikasi kebutuhan rencana pemulangan pasien sejak asesmen awal
segera setelah pasien diterima sebagai pasien rawat inap.
9. Kebutuhan asuhan kesehatan pasien diidentifikasi, ditetapkan urutan kepentingannya dan
dibuat keputusan pelayanannya. Pelayanan paling urgent atau penting diutamakan sebelum
pelayanan yang lain.
10. Informasi tentang rencana asuhan kesehatan disampaikan kepada pasien dan keluarganya
dengan mengikutsertakan pasien dan keluarga dalam pengambilan keputusan prioritas
kebutuhan asuhan kesehatan yang perlu dipenuhi.

Panduan Assesmen Pasien Halaman 3

 11. Pasien terminal harus dilakukan asesmen awal dan asesmen ulang dan temuan dalam
asesmen dilakukan dalam dokumentasi dalam rekam medis
12. Pasien yang akan meninggal dan keluarganya dilakukan asesmen dan asesmen ulang
sesuai kebutuhan individu pasien, temuan dalam asesmen harus di dokumentasikan dalam
rekam medis
13. Pengkajian perencanaan kepulangan pasien (discharge planning) dilakukan awal pada saat
pasien masuk rumah sakit, selama perawatan dan menentukan kebutuhan perencanaan
pasien
14. Pasien di informasikan hasil pemeriksaan penunjang (laborat dan radiologi) dan keluarga
dilibatkan dalam proses perawatan pasien. Setaip pasien di informasikan hasil asesmen,
perkembangan penyakitnya dan setiap diagnosa

Panduan Assesmen Pasien Halaman 4

 BAB III
TATA LAKSANA

A. ASESMEN TERINTEGRASI
1. Asesmen pasien dilakukan secara terintegrasi, bekerja sama dan dianalisis secara
kolaboratif antara staf medis, keperawatan dan staf lain yang terlibat dalam pelayanan
kesehatan pasien.
2. Asesmen pada pasien yang melibatkan beberapa profesional kesehatan dilaksanakan
melalui kolaborasi agar didapatkan hasil yang efektif. Kolaborasi tidak selalu hadir bersama
disatu tempat namun juga dapat menggunakan media komunikasi lainnya.
3. Asesmen pasien dilaksanakan melalui kolaborasi para profesional kesehatan yang
bertanggung jawab atas pasien agar didapatkan hasil yang efektif
4. Setiap disiplin klinis menetapkan isi minimal asesmen didisiplin klinisnya dan menentukan
rincian elemen yang dibutuhkan pada pengkajian riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik.
5. Minimal asesmen pada pemeriksaan fisik pada disiplin umum, penyakit dalam, anak adalah
keadaan umum, kesadaran, tanda-tanda vital, pemeriksaan kepala, leher, dada, thorax,
abdomen, turgor, ektremitas. Untuk spesialis tertentu dimana status generalis tidak
diperlukan atau memerlukan asesmen lain maka dapat ditambahkan asesmen lain sesuai
dengan status lokalis disiplin klinis tersebut
6. Asesmen nutrisional dilakukan oleh ahli gizi untuk selanjutnya dikonsultasikan ke dokter
spesialis gizi klinik.
7. Pengembangan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan asesmen nutrisional
lebih lanjut dilakukan oleh tim yang minimal terdiri atas dokter dan ahli gizi.
8. Pasien yang direncanakan operasi harus dilakukan asesmen awal anestesi-bedah dan
informed consent dilakukan oleh dokter anestesi-bedah

B. ASESMEN AWAL
1. Asesmen awal di rawat inap meliputi keadaan fisik, psikologis, sosial, spiritual, riwayat
kesehatan pasien, riwayat penyakit keluarga, hasil pemeriksaan penunjang sebelumnya,
nutrisi serta tanda vital yang terdiri dari tekanan darah, denyut nadi, pernapasan, suhu
tubuh, skala nyeri dan resiko jatuh.
2. Pelaksana asesmen medis awal di rawat inap adalah DPJP. Dalam hal DPJP belum datang
maka asesmen medis awal dilakukan oleh dokter ruangan yang kemudian di konsulkan
kepada DPJP, dimana ketika DPJP tersebut telah datang maka asesmen pertama kali oleh
DPJP kepada pasien tersebut tetap dianggap sebagai asesmen medis awal.

Panduan Assesmen Pasien Halaman 5

 3. Asesmen awal pasien rawat jalan dilakukan oleh perawat atau bidan minimal meliputi kondisi
pasien, umur, kebutuhan kesehatan, dan permintaan atau preferensinya. Asesmen lanjutan
pasien di poli spesialis dilakukan oleh dokter spesialis, asesmen pasien IGD dan poli umum
dilakukan oleh dokter umum, asesmen pasien poli gigi dilakukan oleh dokter gigi.
4. Pada pasien gawat darurat dimana penegakan diagnosa awal harus secepatnya dilakukan
dan mungkin terdapat keterbatasan informasi yang dapat digali sementara tindakan harus
segera dilakukan, asesmen medis dilakukan berdasarkan kebutuhan dan kondisinya.
5. Asesmen awal di IGD dilakukan oleh dokter jaga IGD. Perawat hanya melakukan asesmen
dasar yaitu : respiratori (A: Airway, B: Breathing, C: Circulation, D: Drugs), kardiovaskuler,
riwayat penyakit sebelumnya, alergi dan system neurosensorik serta asesmen yang lain
meliputi asesmen nutrisi, nyeri dan fungsional.
6. Skrining awal gizi dilakukan oleh perawat dan asesmen selanjutnya dilakukan oleh ahli gizi
7. Setiap diagnosa awal ditegakkan setelah melalui proses asesmen awal.

C. ASESMEN ULANG
1. Asesmen ulang medis dan keperawatan untuk pasien rawat inap dilakukan setiap 24 jam
sekali atau lebih cepat apabila ada perubahan atau temuan penting sesuai dengan
kompleksitas, rencana pelayanan dan pengobatan pasien.
2. Setiap dokter dan perawat harus melaksanakan asesmen ulang untuk semua jenis dan
tempat pelayanan terhadap semua pasien berdasarkan kewenangan masing-masing sesuai
kerangka waktu yang benar.
3. Asesmen dan asesmen ulang dilaksanakan secara individual untuk memenuhi kebutuhan
pasien dan keluarga apabila pasien mendekati kematian. Asesmen dan asesmen ulang,
sesuai kondisi pasien, harus mengevaluasi: gejala seperti mau muntah dan kesulitan
pernafasan, faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik, manajemen
gejala saat ini dan hasil respon pasien, orientasi spiritual pasien dan keluarga kalau perlu
keterlibatan kelompok, urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga seperti putus
asa, penderitaan, rasa bersalah, status psikososial pasien dan keluarga seperti hubungan
keluarga, lingkungan rumah yang memadai apabila diperlukan perawatan di rumah, cara
mengatasi dan reaksi keluarga pasien atas penyakit, kebutuhan dukungan atau
kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga dan pemberi pelayanan lain, kebutuhan akan
alternatif atau tingkat pelayanan lain, faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara
mengatasi dan potensi reaksi patologis atas kesedihan. Temuan dalam asesmen pasien
dalam fase terminal didokumentasikan dalam rekam medis pasien.

Panduan Assesmen Pasien Halaman 6

 4. Asesmen ulang pasien rawat inap dilakukan selama proses pelayanan sesuai dengan
kebutuhan dan rencana pelayanan. Asesmen ulang dilaksanakan pada: interval reguler
selama pelayanan seperti mencatat tanda-tanda vital sesuai kebutuhan berdasarkan kondisi
pasien, setiap hari oleh dokter penanggung jawab pelayanan, bila ada perubahan kondisi
pasien yang signifikan, bila diagnosis pasiien telah berubah dan kebutuhan asuhan pasien
memerlukan, menetapkan apakah obat-obatan dan pengobatan lain telah berhasil dan
pasien dapat dipindahkan atau dipulangkan.
5. Asesmen ulang dilakukan oleh DPJP, apabila DPJP berhalangan hadir maka dapat
didelegasikan kepada dokter bangsal. Asesmen ulang didokumentasikan dalam rekam
medis pasien.

D. ASESSMEN JATUH
Asesmen risiko jatuh dilakukan oleh dokter dan perawat yang telah mendapatkan pelatihan
penilaian risiko jatuh dan penatalaksanaan pasien dengan risiko jatuh.

E. ASESMEN NYERI
Setiap pasien dilakukan skrining untuk rasa sakit dan hasil penilaiannya dituliskan di rekam
medis pasien. Pasien yang teridentifikasi nyeri dilakukan asesmen lebih dalam mengenai rasa
nyerinya sesuai dengan umur, pasien, pengukuran intensitas dan kualitas nyeri, frekuensi nyeri,
lokasi nyeri, lamanya nyeri dan diberikan pelayanan penanggulangan nyeri sesuai dengan
kebutuhannya.

F. ASESMEN KHUSUS
1. Pengembangan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan asesmen fungsional
(risiko jatuh) lebih lanjut dilakukan oleh tim yang minimal terdiri atas dokter dan perawat.
2. Rumah sakit mengidentifikasi kelompok pasien khusus dan memodifikasi proses asesmen
untuk memenuhi kebutuhan khusus ini. Rumah Sakit melakukan asesmen individual untuk
melayani pasien atau populasi seperti pasien anak-anak, dewasa muda, lanjut usia yang
lemah, sakit terminal, pasien dengan rasa nyeri yang kronis dan intens, wanita dalam proses
melahirkan, wanita dengan proses terminasi khamilan, pasien dengan gangguan emosional
atau gangguan jiwa, pasien diduga ketergantungan obat atau alkohol, korban kekerasan
atau terlantar, pasien dengan infeksi atau penyakit menular, pasien yang mendapatkan
kemoterapi atau radiasi, pasien yang daya imunnya direndahkan. Kriteria tentang asesmen
tambahan, khusus atau lebih mendalam disusun oleh Kelompok Staf Medis Rumah Sakit.
Proses asesmen dapat dimodifikasi dengan melibatkan keluarga bila perlu sesuai dengan

Panduan Assesmen Pasien Halaman 7

 kebutuhan dan kondisi yang dapat diterima oleh budaya dan diperlakukan secara
konfidensial.
3. Pasien yang teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen khusus seperti kebutuhan khusus
akan pelayanan gigi, pendengaran, mata dan lain-lain dirujuk ke pemberi pelayanan
kesehatan yang berkompeten baik di internal rumah sakit maupun eksternal rumah sakit
apabila pelayanan yang dibutuhkan tidak tersedia di dalam rumah sakit. Asesmen khusus
yang dilakukan dilengkapi dan dicatat dalam rekam medis pasien

G. ASESMEN GIZI
1. Pengkajian gizi (assessment nutrition) merupakan landasan yang memberikan data-data
dasar (baseline) untuk penyelenggaraan terapi gizi dan diet yang optimal pada pasien.
2. Pengkajian gizi dilakukan saat awal pasien masuk oleh perawat untuk kemudian dilakukan
pengkajian oleh petugas yang berkompeten (qualified) yaitu ahli gizi
3. Jika ditemukan pasien dengan resiko masalah nutritional menurut criteria maka pasien
tersebut akan mendapat asesmen gizi lanjut.
4. Tahapan pelayanan gizi rawat inap diawali dengan skrining atau penapisan gizi oleh perawat
ruangan dan penetapan order diet awal oleh dokter.
5. Metode skrining yang dipilih adalah metode maltrutition screening tools (MST) yang terdiri
dari skrining awal dan skrining lanjut

Panduan Assesmen Pasien Halaman 8

 BAB IV
DOKUMENTASI

Proses monitoring dan evaluasi dilakukan secara berkala tiap bulan meliputi :
1. Pelaksanaan asesmen dari sisi kuantitatif dengan menilai kelengkapan penulisan pada
rekam medis yang dilakukan oleh bagian rekam medis pada semua pasien Rumah Sakit
Rumah Sehat Terpadu Dompet Dhuafa
2. Semua hasil asesmen didokumentasikan dalam lembar rekam medis yang sesuai
3. Evaluasi keluhan pasien (S: Subjektif. O: Objetif, A: Asesment, P: Planning) dilakukan
setiap shift oleh perawat rawat inap dan ditulis di dalam formulir catatan perkembangan
pasien terintegrasi
4. Kegiatan monitoring dan evaluasi gizi dilakukan untuk mengetahui respon pasien
terhadap intervensi dan tingkat keberhasilannya. Langkah kegiatan monitoring dan
evaluasi gizi yaitu:
a. Monitoring perkembangan
b. Mengukur hasil
c. Evaluasi hasil
d. Pencatatan dan pelaporan

Panduan Assesmen Pasien Halaman 9

 PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
RUMAH SEHAT TERPADU DOMPET DHUAFA
No. : 104/ SK / RST / XII / 2014

Tentang

PANDUAN ASESMEN PASIEN

DIREKTUR RUMAH SAKIT RUMAH SEHAT TERPADU DOMPET DHUAFA

Menimbang 1. bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan di rumah sakit, maka diperlukan proses
asesmen pasien yang efektif untuk menghasilkan peraturan mengenai asuhan pasien
yang tepat.
2. bahwa untuk mendapatkan hasil asesmen yang baik diperlukan proses asesmen
terstandarkan.
3. bahwa sehubungan dengan hal-hal tersebut diatas maka diperlukan panduan tentang
asesmen pasien di rumah sakit.
4. bahwa rumah sakit menetapkan kebutuhan asuhan pasien selama dirawat melalui
asesmen kesehatan pasien.

Mengingat 1. Undang-Undang No 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran;

2. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 Tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang No 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit;
4. Undang-Undang No 38 Tahun 2014 Tentang Keperawatan;
5. Permenkes Nomor 1691 Tahun 2011 Tentang Keselamatan Pasien;
6. Keputusan pengurus tentang organisasi rumah sakit;
7. Keputusan pengurus tentang pengangkatan direktur.

MEMUTUSKAN

Menetapkan ;

Pertama PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT RUMAH SEHAT TERPADU DOMPET DHUAFA
TENTANG PANDUAN ASESMEN PASIEN
Kedua Panduan Asesmen Pasien dimaksud pada item pertama sebagaimana terlampir dalam

Panduan Assesmen Pasien Halaman 10

 Lampiran Peraturan ini.
Ketiga Panduan Asesmen Pasien digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan asesmen pasien
di Rumah Sakit Rumah Sehat Terpadu Dompet Dhuafa.
Keempat Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan asesmen pasien dilaksanakan oleh Manajer
Medis dan Manajer Keperawatan Rumah Sakit Rumah Sehat Terpadu Dompet Dhuafa
Kelima Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Di tetapkan di : Bogor,
Pada tanggal : ……………… 2015

Dr. Yahmin Setiawan, MARS

Direktur Utama

Panduan Assesmen Pasien Halaman 11