PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARJASA
Jl.Raya Arjasa No.2 Arjasa 69491 Telp.0327 311 118
Email:puskesmasarjasa@yahoo.com
SUMENEP

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS ARJASA
NOMOR: 188 /154/IX/435.102.129/2017

TENTANG
ISI REKAM MEDIS
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS ARJASA,
Menimbang : a. bahwa rekam medis berfungsi sebagai sumber informasi dan
acuan baik mengenai data social,data medis, hingga segala
tindakan pengobatan yang diberikan kepada pasien, maka
berkas tersebut harus dikelola dengan baik agar dapat
dirasakan manfaatnya;
b. bahwa dalam rangka upaya meningkatkan mutu pelayanan di
Puskesmas Arjasa maka diperlukan penyelenggaraan rekam
medis bermutu tinggi;
c. bahwa agar pelayanan rekam medis di Puskesmas Arjasa
dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Kepala
Puskesmas Arjasa sebagai landasan bagi penyelenggaraan
pelayanan rekam medis
d. bahwa sehubungan dengan butir a,b dan c tersebut di atas
maka perlu penetapan surat keputusan kepala puskesmas
arjasa tentang isi rekam medis
Mengingat : 1. Undang – undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran
2. Undang – undang No. 23 tahun 1992 tentang Kesehatan.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
 4. Permenkes 269/Menkes/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
5. Pedoman penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis di
Indonesia Revisi II Tahun 2006

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG ISI REKAM MEDIS
DI PUSKESMAS ARJASA
Kesatu : 1. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan
kesehatan sekurang-kurangnya memuat :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. dianosis
f. rencana penataslaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan ordontogram klinik;
dan
j. persetujuan tindakan bila diperlukana
2. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari
sekrang-kurangnnya memuat:
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. dianosis
f. rencana penataslaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. persetujuan tindakan bila diperlukan
 i. catatan observasi klinis dan penunjang medis
j. ringkasan pulang
k. nama dan tanda tangan doktter, dokter gigi, atau tanaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
l. pelayana lian yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
m. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan ordontogram klinik
3. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya
memuat :
a. Identitas pasien
b. kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. identitas pengantar pasien
d. tanggal dan waktu
e. hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
f. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
g. diagnosis
h. pengobatan dan/atau tindakan
i. ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit
gawat darurat dan rencana tindak lanjut
j. nama dan tanda tangan doktter, dokter gigi, atau tanaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
k. sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan
l. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
1. Rekam Medis harus diisi dengan lengkap
a. Diberi nomor ( satu nomor satu berkas rekam medis)
b. Dengan tulisan yang dapat dibaca, pemakaian simbol-simbol
yang sudah disyahkan oleh Kepala Puskesmas
c. Semua catatan disyahkan dengan dibubuhi tanda tangan
dan nama terang pencatat, tanggal dan jam waktu mencatat.
2. Isi Berkas Rekam Medis adalah :
a. Identitas / data sosial
b. Anamnesa : Riwayat penyakit yang lalu, sekarang, penyakit
 keluarga / menular.
c. Pemeriksaan Fisik, diagnose masuk dan diagnose kerja,
prognosis, rencana terapi / tindakam medis dll.
d. Perkembangan penyakit. Hasil pemeriksaan / pelayanan,
resume, diagnose akhir, penyebab kematian.
e. Penyuluhan dan pendidikan kesehatan bagi pasien dan
keluarganya dan pesan – pesan lain.
3. Batasan Pengisian Berkas Rekam Medis :
a. Laporan dari suatu tindakan / pembedahan dan prosedur lain
harus segera dicatat pada saat selesai melakukan tindakan.
b. Berkas rekam medis yang sudah pulang 2 x 24 jam
diharuskan sudah dikembalikan ke Loket untuk disimpan dan
diproses lebih lanjut.
c. Kelengkapan seluruh pengisian rekam medis, harus sudah
dikembalikan paling lambat 2 hari terhitung dari tanggal
pasien pulang
d. Pengkodean harus sudah dilakukan dalam waktu 1 x 24 jam
dan kalau ada sesuatu hal tidak bisa selesai dalam waktu
yang ditetapkan, bisa diselesaikan paling lambat 7 hari
setelah pasien pulang.

4. Perubahan / tambahan / koreksi isi rekam medis sesuai aturan :

a. Tidak diperkenankan untuk di stipo (dihapus dengan tip ex)
b. Kalau ada yang salah cukup di coret dan masih dapat dibaca
c. Kalimat koreksi atau ada tambahan harus diparaf dan nama
terang pengoreksi diberi tanggal dan jam.
5. Isi Berkas Rekam Medis harus mengacu pada kebenaran :
a. Standar pelayanan medis
b. Standar pelayanan keperawatan
c. Hak dan kewajiban pasien
d. Pasien dan keluarganya harus mendapatkan penjelasan
sejelas jelasnya dan dapat dimengerti tentang penyakitnya
dan rencana yang akan dilakukan.
e. Untuk tindakan yang dapat membawa resiko harus dibuat
perjanjian / persetujuan / inform consent tertulis yang
dimengerti disetujui oleh pesien / keluarganya.
f. Inform consent pengisiannya harus :
a) Dilakukan / dikerjakan sendiri oleh dokter yang
bersangkutan bukan oleh perawat
b) Isi Inform consent harus lengkap, tertulis tentang
penyakitnya, rencana tindakan / pengobatannya,
perkiraan hasil tindakan, kemungkinan side efectnya,
lama perawatannya, biayanya dsb dan dilengkapi tanda
tangan bahwa memang sudah dimengerti apa yang
dokter jelaskan dan setujui oleh pasien / keluarganya.
g. Perintah pemberian obat dibuat secara tertulis oleh dokter
h. Laporan pra dan pasca bedah dibuat dokter yang
melakukannya dan memuat :
a) Rincian keadaan yang ditemukan
b) Prosedur yang dilakukan
c) Jaringan yang diambil
d) Diagnose, instruksi yang diperlukan, tanda tangan /
nama terang / tanggal dan jam.

i. Bagi pasien yang dirujuk harus dilengkapi dengan

keterangan :
a) Kondisi pasien saat dirujuk
b) Perjalanan penyakit dan tindakan selama dirawat

j. Keselamatan dan kerahasiaan isi rekam medis diatur dalam

Prosedur tetap
k. Prosedur penyimpanan dan pengambilan berkas rekam
medis
l. Prosedur Peminjaman berkas rekam medis
m. Menjaga kerahasiaan isi rekam medis, tidak dibenarkan
dibaca atau dipinjam oleh pihak yang tidak berwenang.
Kedua Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal diputuskan
:
Ketiga Apabila dikemudian hari terdapat kekurangan dan kekeliruan dalam
: surat keputusan ini akan diadakan perubahan dan perbaikkan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Sumenep
Pada tanggal : 05 September 2017

Kepala
PuskesmasArjasa

H.D.MUSAID,S.Kep.,Ns
NIP. 19630317 198303 1 006