PEMBERIAN INFORMED CONSENT &

REFUSAL
No.Dokumen : III/ /SOP/UKP/2022
No.Revisi :-
SOP
Tgl.Terbit : 10 Maret 2022
Halaman : 1/2
dr.Rita Permatasari
UPT. Puskesmas
Nip. 19810920 200902 2
Pagadungan
002
Suatu persetujuan dari pasien atau keluarga pasien atas tindakan medis
1. Pengertian yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan setelah pasien/keluarga
mendapatkan informasi mengenai tindakan medis yang akan dilakukan
disertai informasi mengenai segala resiko yang mungkin terjadi.
Sebagai acuan dalam langkah-langkah memberikan informasi dan
2. Tujuan penjelasan kepada pasien atau keluarga sebagai bukti berkekuatan
hukum.

3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas No: 870/ /PKM-PGD/SK/2022 tentang

pelayanan klinis

1. Peraturan Permenkes No. 585 Tahun 1989 tentang Persetujuan

4. Referensi Tindakan Medik
2. Undang-undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
5. Prosedur / Langkah- 1. Petugas yang melakukan pemeriksaan harus memberikan informasi
Langkah selengkap-lengkapnya bila setelah pasien diperiksa status kesehatannya oleh
dokter, ditemukan kondisi bahwa pasien memerlukan suatu tindakan medis.
2. Petugas wajib memberikan penjelasan kepada pasien mengenai :
a. Diagnosa penyakitnya
b. Sifat dan luasnya tindakan medis yang akan dilakukan
c. Manfaat dan urgensinya dilakukan tindakan medis tersebut
d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
e. Alternatif prosedur atau cara lain tindakan medis yang dapat
dilakukan
f. Konsekuensinya apabila tidak dilakukan tindakan medis tersebut
g. Prognosis penyakit apabila tindakan medis tersebut dilakukan atau
tidak dilakukan
h. Keberhasilan/ketidakberhasilan tindakan medis tersebut
3. Petugas memberikan kesempatan kepada pasien/ keluarga yang menjadi wali
pasien untuk mempertimbangkan keputusan berdasarkan informasi yang telah
diberikan dan bertanya kembali jika ada hal yang dirasa kurang jelas.
4. Memberikan formulir informed consent kepada pasien/keluarga yang menjadi
wali pasien untuk dibaca kembali dan ditandatangani sebagai tanda
persetujuan maupun penolakan tindakan.
5. Pelaksanaan informed consent tersebut dianggap benar bila persetujuan atau
penolakan tindakan medis di berikan tanpa paksaan.
6. Petugas menyimpan bukti informed consent pada berkas file informed
consent dan membuat copy berkas untuk dilampirkan di berkas rekam
 medis pasien.

6. Bagan Alur -

Pelaksanaan Tindakan / Pengambilan Keputusan Medis adalah

7. Hal-hal yang perlu merupakan tindakan melanggar hokum, sehingga perlu diperhatikan betul
diperhatikan detail pelaksanaannya dan kelengkapan pengisian dokumen Informed
Consent / Informed Refusal.
1. UGD
2. VK
8. Unit terkait 3. BP Umum
4. R. Gigi
5. R. KIA

9. Dokumen terkait 1. Formulir Informed Consent

2. Rekam Medis Pasien

Tanggal dimulai
No Yang diubah Isi Perubahan
10. Rekaman Histori diberlakukan
Perubahan