INFORM CONSENT

No. Dokumen :
No.Revisi :
SOP TanggalTerbit :
Halaman :1/2

UPT Puskesmas dr. Theresia Hutabarat

Pasar Simpang NIP. 19800223 200902 2 003

1. Pengertian Inform cnsent merupakan Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau
keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai
tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien.
2. Tujuan Sebagai acuan untuk memberikan perlindungan kepada pasien terhadap
tindakan medis yang sebenarya yang akan dipelakukan tanpa
sepengetahuan pasien
3. Kebijakan SK Kepala UPT Puskesmas Pasar Simpang Nomor : /27/2018 tentang
Pelayanan Klinis
4. Referensi Permenkes No. 290 tahun 2008 tentang Persetujuan tindakan
5. Alat dan bahan 1. Rekam medis
2. Kartu berobat
3. Kartu identitas

6. Langkah - 1. Petugas memberikan penjelasan tentang tindakan yang akan

langkah dilakukan oleh dokter atau perawat yang dilimpahi wewenang,
pasien atau keluarga dijelaskan mengenai diagnosa dan tata cara
tindakan , tujuan tindakan, alternatif tindakan lain, resiko dan
prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.
2. Petugas memberikan Form inform consent kemudian yang berhak
menandatangani persetujuan tindakan adalah:
a. Pasien itu sendiri dengan usia lebih dari 18 tahun dan
dalam kondisi sadar penuh.
b. Istri / suami
c. Orang tua / wali
d. Keluarga terdekat
e. Bagi pasien dengan usia kurang dari 18 tahun yang
bertanda tangan, orang tua / wali atau keluarga terdekat (
penanggung jawab )
 3. Petugas menyimpan lembar inform consent yang telah di tanda tangani
4. Petugas mennyimpan arsip inform consent

7. Bagan Alir
Petugas memberikan penjelasan tentang tindakan yang akan
dilakukan oleh dokter atau perawat yang dilimpahi wewenang,
pasien atau keluarga dijelaskan mengenai diagnosa dan tata cara
tindakan , tujuan tindakan, alternatif tindakan lain, resiko dan
prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.

Petugas memberikan Form inform consent kemudian yang berhak

menandatangani persetujuan tindakan

Petugas menyimpan lembar inform consent yang telah di tanda

tangani

Petugas mennyimpan arsip inform consent

8. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
9. Unit Terkait Semua unit pelayanan

10. Dokumen Rekam medis

terkait
11. Rekaman
No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
historis
perubahan