INFORMED CONSENT

SOP Nomor : 445/PKM-PDM/

SOP-KMP/2022/80
No.Revisi :
Tgl. Terbit : 10 juli 2022
Halaman : 1-3
KABUPATEN PUSKESMAS
ROKAN HILIR PEDAMARAN

Ditetapkan Kepala dr. FILLIA

UPT Puskesmas PRISCILLA SIMARMATA
pedamaran NIP 19860925 201408 2 002

A. Pengertian Informed consent adalah suatau proses pengambilan

persetujuan dari pasien atau keluarga pasien
mengenai tindakan medis yang akan dilakukan
terhadap pasien.
1. B. Tujuan Pedoman persetujuan dari pasien atau keluarga pasien
terhadap tindakan yang dilakukan manfaat rekam
medis : pengobatan pasien, peningkatan kwalitas
pelayanan,pendidikan dan penelitian,pembiayaan
statistic kesehatan,dan pembuktian masalah hukum,
disiplin, dan etik.
C. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Nomor
..................... tentang Pelayanan Klinis
1. D. Referensi Undang-undang Nomor 29 tahun 2014 pasal 46 (1),
2. tentang Undang-
undang Praktik Kedokteran.
E. Bahan dan Alat :
3. Alat a. Alat tulis
Bahan : -
F. Prosedur 1. Setelah pasien diindikasikan tindakan yang akan
Langkah – dilakukan oleh dokter,dokter gigi, atau tenaga
langkah
medis lain; pasien dan keluarga dijelaskan
mengenai :
a. Pengertian tindakan yang akan dilakukan.
b.Tujuan tindakan.
 c. Indikasi tindakan.
d.Komplikasi tindakan.
e. Prosedur tindakan yang akan dilakukan.
2. Penjelasan diberikan oleh dokter yang merawat
pasien tersebut atau perawat yang sudah
mendapatkan limpahan dari dokter .
3. Yang berhak menandatangani persetujuan adalah :
a. Pasien itu sendiri dengan usia > 18 tahun dan
dalam kondisi sadar penuh
b. Pasangan hidup pasien ( istri/suami).

c. Orang tua /wali.

d. Bagi pasien dengan usia < 18 tahun, wali/orang

tua/keluarga terdekat sebagai penangung
jawab.
4. Setelah pasien dan keluarga paham tentang
tindakan medis yang akan dilakukan ,kemudian
menandatangani surat persetujuan yang telah
tersedia dengan disertai saksi sesuai dengan format
surat pernyataan.
G. Diagram
Petugas menjelaskan
Alir
Petugas menjelaskan tujuan indikasi,
pengertian tindakan
komplikasi dan prosedur
yang akan dilakukan
tindakan

Penjelasan diberikan
Informed consent
dokter atau petugas
ditandatangani oleh
yang sudah diberi
yang berhak
limpahan wewenang

Pasien/keluarga Pasien /keluarga

mengerti tentang akan menanda
tindakan yang akan tangani informed
consent
dilakukan
H. Hal yang -
Perlu di
Perhatikan

I. Unit Terkait Unit terkait:

Dan
Ruangan Pemeriksaan
Dokumen
Terkait Umum Ruangan
Kesehatan Gigi dan
Mulut Ruangan
Kesehatan Ibu dan KB
Ruang PTM

Dokumen terkait:
Form Informed Consent

J. Rekaman historis

Tanggal Mulai
No Yang Diubah Isi perubahan
Diberlakukan
1 Cara Menyesuaikan dengan tata
Penulisan naskah
2 Perubahan Menyesuaikan dengan tata
nomor SK naskah
3 Perubahan Menyesuaikan dengan tata
Nomor SOP naskah