INFORMED CONSENT

No. Dokumen : 042/SOP/III/2023

No. Revisi :-
SOP
TanggalTerbit : 27 Maret 2023
Halaman : 1/3

UPT PUSKESMAS Nurhasnah

RAWAT INAP Husen,Amd.Keb
PAYAHE Nip. 197606102005012025

1. Pengertian Informed consent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang

diberikan oleh pasien atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan
penjelasan secara langkap mengenai tindakan kedokteran yang akan
dilakukan terhadap pasien tersebut.

2. Tujuan  Memberikan perlindungan kepada pasien terhadap tindakan dokter

yang sebenarnya tidak diperlukan dan secara medik tidak ada dasar
pembenarannya yang dilakukan tanpa sepengatahuan pasiennya.
 Memberi perlindungan hukum kepada dokter terhadap suatu
kegagalan dan bersifat negatif, karena prosedur medik modern bukan
tanpa resiko, dan pada setiap tindakan medika ada melekat suatu
resiko

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Payahe Nomor :
042/SOP/III/2023 Tentang Indikator mutu layanan klinis

4. Referensi Permenkes No 290 tahun 2008 tentang persetujuan tindakan dokter

5. Prosedur 1. Petugas menyiapkan lembar Informed consent,

2. Petugas kesehatan menginformasikan mengenai prosedur tindakan
yang akan dilakukan, tujuan, manfaat, dampak kalau tidak dilakukan
dan resiko dari tindakan tersebut kepada pasien dan keluarga.
3. Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan keluarga
terhadap informasi yang diberikan,
4. Petugas memberikan kesempatan pada pasien/keluarga untuk
mempertimbangkan sejenak, apakah menerima atau menolak
tindakan yang diberikan,
5. Petugas menjelaskan isi Informed consent kepada keluarga/pasien.
6. Petugas mengisi Informed consent.
 7. Petugas menyerahkan Informed consent yang sudah diisi kepada
pasein/keluarga,
8. Petugas mempersilahkan pasien/keluarga membaca isi Informed
consent
9. Petugas mempersilahkan pasien/keluarga untuk menandatangani
form Informed consent beserta saksi,
10. Petugas menyimpan form Informed consent yang telah
ditandatangani pasien/keluarga di dalam rekam medis pasien,
11. Petugas kesehatan mencatat hasil pemeriksaan dan tindakan pada
rekam medis pasien tersebut.

6. Diagram Alir Petugas Petugas mmastikan

menginformasikan tingkat pemahaman
Petugas menyiapkan lembar mengenai prosedur pasien/keluarga
Informed consent tindakan yang akan terhadap informasi
dilakukan yang diberikan

Petugas mengisi Petugas menjelaskan Petugas memberikan

Informed consent isi inform consent kesempatan pada
kepada pasien/keluarga untuk
keluarga/pasien menerima atau
menolak tindakan
yang diberikan

Petugas
Petugas menyerahkan Petugas
mempersilahkan
form Informed mempersilahkan
pasien/keluarga
consent yang sudah pasien/keluarga
menandatangani form
diisi kepada mebaca
Informed consent
pasein/keluarga
beserta saksi

Petugas menyimpan form

Petugas kesehatan mencatat hasil pemeriksaan Informed consent yang
dan tindakan pada rekam medis pasien telah ditandatangani
pasien atau keluarga di
dalam rekam medis pasien

7. Unit Terkait 1. Loket pendaftaran

2. Pemeriksaan umum
3. Kesehatan gigi dan mulut
4. Kesehatan anak-imunisasi
5. Klinik Sanitasi
6. Klinik Gizi
7. Kesehatan ibu-KB
8. Farmasi
9. Laboratorium
8. Dokumen 1. Rekam medis pasien
Terkait 2. Blangko informed consent

9. Rekaman No. Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai

Historis diberlakukan
Perubahan