INFORMED CONSENT

No.Dokumen :
No. Revisi :-
SOP Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2
PEMERINTAH
WIRDA DJIBU HUSAIN, A.Md.Keb
KABUPATEN BONE
NIP. 19780917 200701 2 011
BOLANGO

1. Pengertian Informed Consent adalah persetujuan atau penolakan

pasien/keluarganya atas dasar informasi dan
penjelasan mengenai tindakan medis yang akan
dilakukan terhadap pasien.

2. Tujuan 1. Memberikan informasi kepada pasien mengenai

tindakan/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan sebelum memberikan
persetujuan/penolakan termasuk konsekuensi dari
keputusan penolakan tersebut.
2. Memberikan perlindungan kepada pasien terhadap
tindakan dokter yang sebenarnya tidak diperlukan
dan secara medik tidak ada dasar pembenarannya
yang dilakukan tanpa sepengetahuan pasiennya.
3. Memberi perlindungan hukum kepada dokter
terhadap suatu kegagalan dan bersifat negatif,
karena prosedur medik modern bukan tanpa resiko,
dan pada setiap tindakan medik ada melekat suatu
resiko

3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Bone

4. Referensi PerMenKes No.290/MenKes/Per/III/2008 dan UU no

29 th 2004 Pasal 45 Manual Persetujuan Tindakan
Kedokteran KKI tahun 2008
Prosedur 1. Petugas menyiapkan lembar informed consent,
2. Petugas kesehatan dan dokter pelaksana
tindakan menginformasikan mengenai tindakan
kedokteran yang akan dilakukan berupa
informasi mengenai diagnosis (WD & DD), dasar
diagnosis, tindakan kedokteran, indikasi
tindakan, tata cara, tujuan, risiko, komplikasi,
prognosis, alternatif & risiko dari tindakan
tersebut,
3. Petugas memastikan pemahaman pasien dan
keluarga terhadap informasi yang diberikan,

1/1
 4. Petugas menjelaskan kembali mengenai informasi
apabila pasien dan keluarga belum mengerti,
5. Pasien atau keluarga (untuk pasien di bawah usia
18 tahun) diberi kesempatan untuk menerima
atau menolak tindakan yang diberikan,
6. Petugas kesehatan memberikan form informed
consent kepada pasien atau keluarga,
7. Pasien/keluarga diberi kesempatan untuk
membaca isi dari informed consent,
8. Pasien/keluarga menanda tangani form informed
consent beserta saksi,
9. Petugas kesehatan dan dokter pelaksana
tindakan menandatangani form informed consent
yang sudah ditandatangani pasien dan saksi
10. Petugas menyimpan form informed consent
yang telah ditandatangani pasien atau keluarga
di dalam rekam medis pasien.

5. Bagan Alur

Menyiapkan form Menginformasikan

Mulai informed consent tindakan
kedokteran yang
akan dilakukan

Memberi kesempatan Memastikan pasien paham

pasien/keluarga untuk bertanya dan menjelaskan ulang
informasi yang belum di
mengerti

Memberikan inform consent Form informed consent

Pasien, petugas
Memberi kesempatan pada
kesehatan, dan saksi
pasien untuk membaca isi
menandatangani
informed consent
informed consent

Menyimpan informed
Selesai consent ke dalam
rekam medis

6. Dokumen 1. Kartu rekam medis

2. Lembar persetujuan tindakan (Informed consent)
terkait
7. Unit terkait 1. Ruang pemeriksaan umum,
2. Ruang tindakan
3. Ruang pemeriksaan KIA/KB.
4. Ruang pemeriksaan gigi dan mulut.

1/2
5. Ruang pemeriksaan anak
6. Ruang pemeriksaan Kusuma
7. Unit Imunisasi
8. Unit Laboratorium

1/3