INFORMED CONSENT

No. : B-400.7.2/ /
Dokumen PKM.MWI
SOP No. Revisi : 01
Tanggal : 06-01-2023
terbit
Halaman : 1/6

BLUD dr. Adianto

PUSKESMAS NIP19780905 200604 1 008
MUARA WAHAU I

Dibuat oleh :

Nama Armansyah,A.Md.Kep
Jabatan Sekretaris Tim Mutu

Diperiksa oleh : Disahkan oleh :

Nama drg.Gusmawaty Nama dr. Adianto

Jabatan Ketua tim mutu Jabatan Kepala Puskesmas

Isi dokumen ini sepenuhnya merupakan rahasia BLUD Puskesmas Muara Wahau I
dan tidak boleh diperbanyak, baik sebagian maupun seluruhnya kepada pihak lain
tanpa ijin tertulis dari Kepala BLUD Puskesmas Muara Wahau I.
 INFORMED CONSENT

No. : B-400.7.2/ /
Dokumen PKM.MWI
SOP No. Revisi : 01
Tanggal : 06-01-2023
terbit
Halaman : 2/6

BLUD dr. Adianto

PUSKESMAS NIP19780905 200604 1 008
MUARA WAHAU I

1. Pengertian Persetujuan yang diberikan pelanggan atau keluarga terdekat

pelanggan setelah mendapat penjelasan secara lengkap
mengenai tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang
dilakukan terhadap pelanggan.
2. Tujuan Sebagai acuan untuk mendapatkan persetujuan tindakan dari
pelanggan dan Keluarga mendapat penjelasan secara lengkap
mengenai tindakan yang akan dilakukan,serta memberi
perlindungan hukum terhadap tindakan yang akan dilakukan
oleh petugas.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Muara Wahau I Nomor B-
400.7.2/1015/PKM-MWI tentang Pelayanan Klinis
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan No.290/Menkes/per/111/2008
tentang persetujuan tindakan kedokteran
5. Prosedur 1. Dokter /dokter gigi atau paramedis memberikan penjelasan
baik secara lisan atau tertulis dengan memberikan
kesempatan yang cukup untuk tanya jawab. Bentuk tertulis
dapat dijadikan bukti bahwa informasi tersebut telah
diberikan
2. Penjelasan dilakukan menggunakan bahasa yang dipahami
oleh pelanggan, sesuai tingkat pendidikan serta ras /
etnisnya. Bilamana perlu dapat digunakan alat peraga atau
gambar untuk memudahkan penjelasan
3. Informasi yang diberikan setidaknya meliputi :
a. Diagnosa dan tata cara tindakan medis
b. Tujuan/alasan medis yang dilakukan dan prospek
keberhasilan
c. Resiko, manfaat, komplikasi dan side effect (akibat
ikutan) yang mungkin terjadi
d. Resiko-resiko yang harus diinformasikan
 INFORMED CONSENT

No. : B-400.7.2/ /
Dokumen PKM.MWI
SOP No. Revisi : 01
Tanggal : 06-01-2023
terbit
Halaman : 3/6

BLUD dr. Adianto

PUSKESMAS NIP19780905 200604 1 008
MUARA WAHAU I

1) Resiko yang melekat pada tindakan kedokteran

tersebut
2) Resiko yang tidak bisa diperkirakan sebelumnya
e. Prognosa penyakit bila tindakan medis dilakukan atau
tidak dilakukan
f. Alternatif tindakan medis lain yang tersedia dan resiko
masing-masing
g. Resiko bila tidak dilakukan tindakan
4. Selama prosedur penjelasan, pelanggan mempunyai hak
untuk bertanya
5. Setelah penjelasan diberikan, pelanggan diminta mengulang
apa yang telah dimengerti. Jika ada bagian yang penting
tidak dimengerti oleh pelanggan atau disalah mengertikan,
dokter harus mengulangi lagi penjelasannya hingga
pelanggan mengerti
6. Setelah menerima penjelasan dan mengerti, pelanggan
berhak menyetujui atau menolak tindakan kedokteran yang
akan dilakukan
7. Persetujuan tindakan medis tertulis diberikan oleh
pelanggan sendiri bila dia kompeten (dewasa, sadar dan
sehat mental) atau oleh keluarga terdekat atau walinya
dalam hal ini dia (pelanggan) tidak kompeten
8. Dalam keadaan gawat darurat untuk menyelamatkan jiwa
pelanggan dan atau mencegah kecacatan tidak diperlukan
persetujuan tindakan kedokteran,tapi setelah pelanggan
sadar sesegera mungkin diberikan penjelasan
1) Keputusan melakukan tindakan kedokteran untuk
menyelamatkan jiwa pelanggan dan atau mencegah
kecacatan diputuskan oleh dokter atau dokter gigi dan
 INFORMED CONSENT

No. : B-400.7.2/ /
Dokumen PKM.MWI
SOP No. Revisi : 01
Tanggal : 06-01-2023
terbit
Halaman : 4/6

BLUD dr. Adianto

PUSKESMAS NIP19780905 200604 1 008
MUARA WAHAU I

dicatat di dalam rekam medik

2) Urutan prioritas yang berhak memberikan persetujuan
atau penolakan adalah sebagai berikut :
a.Pelanggan sendiri sudah dewasa / sudah menikah,
sadar, sehat mental, tanpa paksaan
b.Pelanggan dewasa dibawah kemampuan dilakukan
oleh walinya
c. Pelanggan dengan gangguan mental oleh mereka
sesuai hak sebagai berikut :
a) Ayah atau ibu kandung
b) Wali yang sah
c) Saudara kandung
d.pelanggan yang sudah menikah, oleh mereka sesuai
urutan hak sebagai berikut :
a) Suami atau istri
b) Ayah tau ibu kandung
c) Anak kandung
d) Saudara kandung
e.pelanggan dibawah umur 21 tahun, oleh mereka
sesuai urutan hak sebagai berikut :
a) Ayah atau ibu kandung
b) Saudara kandung yang sudah dewasa
f. pelanggan dibawah umur 21 tahun yang tidak
mempunyai orang tua atau berhalangan hadir, oleh
mereka sesuai urutan hak sebagai berikut :
a) Ayah / ibu angkat
b) Saudara kandung yang sudah dewasa
c) Keluarga terdekat
d) Induk semang
 INFORMED CONSENT

No. : B-400.7.2/ /
Dokumen PKM.MWI
SOP No. Revisi : 01
Tanggal : 06-01-2023
terbit
Halaman : 5/6

BLUD dr. Adianto

PUSKESMAS NIP19780905 200604 1 008
MUARA WAHAU I

9. Jika pelanggan menyetujui dilakukan tindakan kedokteran

yang disebut maka pelanggan akan menandatangani lembar
persetujuan tindakan kedokteran dan diberitahukan kapan
akan dilakukan tindakan
10. Jika pelanggan tidak menyetujui tindakan medis yang akan
dijalankan maka pelanggan akan menandatangani lembar
penolakan tindakan

6. Bagan Alir
Dokter /dokter gigi atau
paramedis memberikan menggunakan bahasa yang
penjelasan baik secara dipahami oleh pelanggan
lisan atau tertulis

Informasi yang diberikan

pelanggan bolehbertanya diagnosa,tata cara,resiko
selama penjelasan bila dilakukan atau tidak
dilakukan,prognosa

pelanggan diminta  Setelah menerima  Persetujuan

mengulang kembali penjelasan dan tindakan medis
penjelasan yg mengerti, pelanggan tertulis diberikan
diberikan berhak menyetujui oleh pelanggan
atau menolak sendiri,keluarga
tindakan kedokteran atau wali

Dokter/dokter Bila pelanggan

gigi menulis sudah sadar Tidak diperlukan
sesegera mungkin inform consent jika
direkam medis diberi penjelasan dalam kasus gawat
ttg tindakan medis darurat atau tidak
sadar
Yg berhak
memberikan menandatangani lembar
persetujuan tindakan jika menandatangani
persetujuan tindakan lembar penolakan
medis setuju dan dijelaskan
kapan dilakukan tindakan jika tidak
setuju dilakukan
tindakan

Petugas menyimpan
blanko infomed consent di
dalam rekam medis

7. Unit Terkait 1. Ruang Rawat Inap

 INFORMED CONSENT

No. : B-400.7.2/ /
Dokumen PKM.MWI
SOP No. Revisi : 01
Tanggal : 06-01-2023
terbit
Halaman : 6/6

BLUD dr. Adianto

PUSKESMAS NIP19780905 200604 1 008
MUARA WAHAU I

2. Ruang KIA/KB
3. Ruang Pemeriksaan Gigi
4. UGD

8. Rekaman Historis Perubahan

Tanggal
No Yang diubah Isi Perubahan Mulai
diberlakukan
1. Kebijakan Surat Keputusan Kepala BLUD UPT 06 Januari
Puskesmas Muara Wahau I Nomor B- 2023
445.4/3073/DINKES.PKM-MWI/I/2022
tentang Kebijakan Pelayanan Klinis di ubah
menjadi Surat Keputusan Kepala BLUD
Puskesmas Muara Wahau I Nomor B-
400.7.2/1015/DINKES.PKM-MWI tentang
Pelayanan Klinis.

2. Kop SOP BLUD UPT Puskesmas Muara Wahau I 06 Januari

menjadi BLUD Puskesmas Muara Wahau I 2023

3. Alat dan Bahan Alat dan bahan di tiadakan 06 Januari

2023