PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RSUD SURADADI KABUPATEN TEGAL
DENGAN

UPTD PUSKESMAS SURADADI KABUPATEN TEGAL

TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN

Nomor : 445/28/......../2022

Perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani di Suradadi pada hari

senin tanggal Satu Bulan Agustus Tahun 2022 ( 01 – 08 - 2022), oleh dan
antara :
1. dr. ABDUL HOFUR, M.Kes Plt. Direktur RSUD Suradadi Kabupaten
Tegal, berdasarkan Surat Keputusan Bupati Tegal Nomor 700 Tahun
2016 tentang Pengukuhan dan Pengangkatan Pegawai Negeri Sipil
dalam Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama, Administrator dan
Pengawasan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tegal dan
berkedudukan di Jalan Raya Tegal-Pemalang, Suradadi- Kabupaten
Tegal, dalam hal ini sesuai dengan kewenangannya bertindak untuk
dan atas nama RSUD Suradadi Kabupaten Tegal, yang selanjutnya
disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. dr. ARI KUSWINANDARI, Kepala UPTD Puskesmas Suradadi,

berdasarkan Surat Keputusan Bupati Tegal N o m e r 700 Tahun
2016 tentang Pengukuhan dan Pengangkatan Pegawai Negeri Sipil
dalam Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama, Administrator dan
Pengawasan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tegal yang
berkedudukan di Jalan Raya Bangun Galih Kecamatan Kramat
Kabupaten Tegal, dalam hal ini sesuai dengan kewenangannya
bertindak untuk dan atas nama UPTD Puseksmas Bangun Galih, yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya dalam perjanjian
kerjasama ini secara bersama-sama disebut sebagai PARA PIHAK. PARA
PIHAK setuju dan sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama
dalam pelaksanaan rujukan pasien .
 PASAL 1
DASAR HUKUM

1. Undang-undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan

Sosial Nasional;
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
3. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit;
4. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 Tentang Pelayanan Publik;
5. Undang-undang nomor 24 Tahun 2011 Tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial;
6. Peraturan Daerah Kabupaten Tegal Nomor 43 Tahun 2012 tentang
Peraturan Internal Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Tegal;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Tegal Nomor 53 Tahun 2012 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Tegal;
8. Peraturan Daerah Kabupaten Tegal Nomor 13 Tahun 2015 tentang
Pola Tata Kelola Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Tegal;

PASAL 2
PENGERTIAN

Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam perjanjian ini, istilah-
istilah di bawah ini memiliki pengertian sebagai berikut :
1. Rujukan adalah kegiatan mengirim pasien dari PIHAK KEDUA KE
PIHAK PERTAMA sehubungan dengan keterbatasan sumberdaya
manusia sarana dan prasarana
2. Rujukan B a l i k adalah kegiatan mengirim pasien dari PIHAK
PERTAMA ke PIHAK KEDUA sehubungan dengan telah selesainya
pengobatan dan atau perawatan di PIHAK PERTAMA dan selanjutnya
dibutuhkan pengobatan dan atau perawatan di PIHAK KEDUA.
3. Surat Rujukan adalah surat pengantar yang berisikan minimal
tentang data nama, umur, tanggal rujukan, rujukan ditujukan
kepada, keluhan,, pengobatan / perawatan yang sudah dilakukan,
4. Pasien adalah semua orang yang memanfaatkan fasilitas pelayanan
kesehatan baik di PIHAK PERTAMA maupun di PIHAK KEDUA.

PASAL 3
MAKSUD DAN TUJUAN

PARA PIHAK mengadakan perjanjian bersama dengan maksud untuk

meningkatkan sistim dan mutu pelayanan berkesinambungan secara
efektif, efisien dan memenuhi tata kelola klinis pelayanan kesehatan.

Paraf Pihak I Paraf Pihak II

 PASAL 4
RUANG LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN

1. Ruang lingkup pelayanan kesehatan pada perjanjian ini adalah

a. Pasien / pemeriksaan diagnostik rujukan dari pihak kedua

kepihak pertama baik pasien umum, BPJS maupun pasien
dengan asuransi lainnya.
b. Pasien rujuk balik dari pihak pertama kepihak kedua baik pasien
umum, BPJS maupun pasien dengan asuransi lainnya.
c. Penanganan lebih lanjut tentang pasien kronis / prolanis
d. Peningkatan sumber daya manusia
e. Pembinaan rujukan
2. Ruang lingkup wilayah
a. Puskesmas Warureja
b. Puskesmas Suradadi
c. Puskesmas Bangungali
d. Puskesmas Jatibogor
e. Puskesmas Kemantran
f. Puskesmas Tarub
g. Puskesmas Kesamiran

PASAL 5
TATA CARA PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHATAN

1. Pasien / pemeriksaan diagnostik rujukan dari pihak kedua kepihak

pertama baik pasien umum, BPJS maupun pasien dengan asuransi
lainnya.
a. Pihak kedua membuat surat rujukan kepada pihak pertama
b. Pasien / keluarga mendaftar ke pihak kedua dengan membawa
surat rujukan
c. Pihak pertama menerima rujukan dari pihak kedua.

2. Pasien rujuk balik dari pihak pertama kepihak kedua baik pasien
umum, BPJS maupun pasien dengan asuransi lainnya.
a. Pihak pertama membuat surat rujuk balik kepada pihak kedua
b. Pasien / keluarga mendaftar ke pihak kedua dengan membawa
surat rujuk balik
c. Pihak pertama menerima rujukan dari pihak kedua.

3. Penanganan lebih lanjut tentang pasien kronis / prolanis

1. Pihak kedua merujuk kepada pihak pertama pasien yang
memerlukan penanganan lebih lanjut .
2. Pihak pertama merujuk balik kepada pihak kedua pasien yang
sudah bias ditangani oleh pihak pertama

4. Peningkatan sumber daya manusia

a. Pihak kedua mengajukan permohonan narasumber kepada pihak
pertama untuk peningkatan sumber daya manusia sesuai
dengan kebutuhan
b. Pihak pertama mengundang pihak kedua mengikuti
seminar/workshop / pelatihan / dll untuk meningkatkan
sumber daya manusia
5. Pembinaan rujukan
a. Pihak pertama berkoordinasi dengan pihak terkait untuk
mengundang pihak pertama dalam rangka pembinan rujukan.
b. Pengirimam pasien dari pihak kedua ke pihak pertama sesuai
dengan regulasi yang berlaku di pihak pertama
c. Pihak pertama mengadakan kegiatan PKRS, komunitas, dll
daram rangka peningkatan pelayaan kesehatan di pihak kedua.
d. Pihak pertama dan pihak kedua sepakat mengadakan evaluasi
pelaksanaan kerjasama ini minimal setahun sekali atau
sewaktu-waktu bila di perlukan

PASAL 6
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA berhak untuk :

a. Meminta surat rujukan atau pengantar dari PIHAK KEDUA

untuk
setiap pasien yang dirujuk;
b. Mendapatkan informasi terkait perjalanan penyakit, pengobatan
dan penatalaksanaan yang telah diberikan kepada pasien oleh
PIHAK KEDUA;

2. PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk :

a. Memberikan informasi terkait perjalanan penyakit, pengobatan

dan penatalaksanaan yang telah diberikan terhadap pasien oleh
PIHAK KEDUA
b. Merujuk balik ke PIHAK KEDUA bila pasien sudah tidak
membutuhkan pelayanan tingkat lanjut (rumah sakit)
c. Memberikan pembinaan rujukan kepada PIHAK KEDUA

Paraf Pihak I Paraf Pihak II

 PASAL 7
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA berhak untuk :

a. Meberikan surat rujukan atau pengantar dari PIHAK
PERTAMA untuk setiap pasien yang dirujuk;
3. Mendapatkan informasi terkait perjalanan penyakit, pengobatan
dan penatalaksanaan yang telah diberikan kepada pasien oleh
PIHAK PERTAMA;

2. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk :

a. Merujuk pasien ke PIHAK PERTAMA untuk mendapatkan
pengobatan dan perawatan lebih lanjut.
b. Ikut menyukseskan dalam program kelompok binaan yang
dikelola PIHAK PERTAMA.
c. Melaksanakan hasil kesepakatan dengan PIHAK PERTAMA
d. Menerima pembinaan dari PIHAK PERTAMA

PASAL 8
TATA TERTIB

Dalam pelaksanaan perjanjian kerjasama :

1. Kedua belah pihak untuk menjaga nama baik ;
2. Kedua belah pihak untuk tidak menyebabkan kerugian ;
3. kedua belah pihak untuk selalu menjaga komunikasi / koordinasi yang
baik;
4. Apabila ada masalah untuk di selesaikan dengan musyawarah;
5. Apabila ada perubahan dalam Kerjasama ini untuk di rubah dengan
persetujuan PARA PIHAK.

PASAL 9
JANGKA WAKTU

1. Jangka waktu perjanjian ini adalah lima (5) tahun dan berlaku
sejak ditandatangani oleh PARA PIHAK;
2. Perjanjian ini akan di evaluasi setiap tahun dan dari hasil evaluasi
tersebut PARA PIHAK dapat melanjutkan atau mengakhiri perjanjian
ini;

Paraf Pihak I Paraf Pihak II

3. Jangka waktu sebagaimana tersebut pada ayat (1) dapat
diperpanjang berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK.

PASAL 10
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

1. Yang dimaksud Force Majeure dalam surat perjanjian ini adalah

dimana terjadi sesuatu peristiwa diluar kemampuan manusia yang
mengakibatkan tidak dapat dilaksanakannya perjanjian ini berupa
bencana alam, huru hara, kebakaran, pemogokan, wabah/epidemi,
perang, blokade ekonomi, revolusi, peraturan/tindakan
pemerintah/penguasa dalam kurs valuta asing, inflasi dunia dan
sebab-sebab lain diluar kemampuan manusia.
2. Dalam hal salah satu pihak terkena peristiwa yang termasuk dalam
kategori force majeure seperti tersebut dalam ayat 1 pasal ini, maka
pihak yang terkena tersebut wajib memberitahu peristiwa yang
menimpanya kepada pihak lainnya, dengan dilampiri bukti
pernyataan dari pihak yang berwenang, selambat-lambatnya 14
(empat belas) hari kalender setelah terjadinya keadaan tersebut,
selanjutnya berdasar pemberitahuan tersebut maka PARA PIHAK
selanjutnya musyawarah mufakat mengenai kelangsungan atau
kelanjutan perjanjian ini.
3. Bilamana salah satu pihak yang mengalami keadaan memaksa
tidak memberitahukan atau terlambat memberitahukan terjadinya
keadaan memaksa tersebut kepada pihak lainnya, maka perjanjian
ini disepakati akan terus berlangsung seakan-akan tidak terjadi
keadaan memaksa dan oleh karenanya PARA PIHAK wajib untuk
tetap melaksanakan hak dan kewajibannya masing-masing
berdasarkan perjanjian ini.

PASAL 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Penyelesaian perselisihan dan perbedaan pendapat diantara PARA PIHAK

mengenai penafsiran dan atau pelaksanaan dari perjanjian ini akan
diselesaikan dan diputuskan bersama oleh PARA PIHAK secara
musyawarah untuk mufakat.

Paraf Pihak I Paraf Pihak II

 PASAL 12
KERAHASIAAN INFORMASI

1. PARA PIHAK wajib menjada kerahasiaan seluruh informasi yang

dimiliki oleh PARA PIHAK dan PARA PIHAK dilarang untuk
menginformasikan kepada pihak lain kecuali untuk keperluan
pelaksanaan kewajiban-kewajiban PARA PIHAK sesuai dengan
perjanjian ini atau yang diwajibkan undang-undang.
2. Apabila pemerintah atau pengadilan yang karena kewenangannya
memerintahkan kepada salah satu pihak untuk menyampaikan
informasi tersebut, maka salah satu pihak untuk menyampaikan
informasi tersebut, maka salah satu pihak tersebut wajib dengan
segera memberitahukan kepada salah satu pihak lainnya.
3. Kewajiban kerahasiaan yang ditentukan dalam perjanjian ini akan
terus berlaku tanpa batas waktu.

PASAL 13
KORESPONDENSI

1. Setiap surat menyurat atau pemberitahuan atau korespondensi

atau komunikasi yang berhubungan dengan perjanjian ini wajib
diberikan secara tertulis oleh PARA PIHAK dengan menggunakan
surat rujukan atau pengantar dari PARA PIHAK kepada pejabat dan
alamat yang tersebut dibawah ini :

PIHAK PERTAMA :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SURADADI KABUPATEN TEGAL
Jl. Raya Tegal-Pemalang KM. 12 Suradadi-Kab. Tegal
Telp : (0283) 4532151 / (0283) 4532183
Fax : (0283) 4532151
Email : rsudsuradadi_tegal@yahoo.co.id

PIHAK KEDUA :
UPTD PUSKESMAS SURADADI KABUPATEN TEGAL Jl.
Jl. Raya Suradadi No. 54, Surodad Lor, Kec. Suradadi,
Kab. Tegal
Telp : (0283) 853252
Fax : -
Email : pkmsuradadi@gmail.com

2. Setiap perubahan alamat surat menyurat dari salah satu pihak

harus disampaikan kepada pihak lainnya paling lambat 14 (empat
belas) hari kalender sejak efektif perubahan tersebut berlaku;

Paraf Pihak I Paraf Pihak II

3. Setiap pemberitahuan dan atau komunikasi ke alamat atau nomor
fax tersebut pada ayat (1) pasal ini, dianggap telah diterima atau
disampaikan :
a. Pada hari yang sama apabila diserahkan langsung dan dapat
dibuktikan dengan tanda terima yang jelas;
b. Pada hari ke 5 (lima) apabila dikirm via pos;
c. Pada hari yang sama apabila dikirim melalui faksimili dengan
pengeluaran tanda bukti pengiriman melalui mesin faksimili
(dalam hal dengan faksimili harus ditegaskan kembali dengan
surat tertulis yang diserahkan secara langsung atau dengan
surat tercatat, selambat-lambatnya 3 (tiga) hari setelah
pengiriman faksimili tersebut, akan tetapi tidak diterimanya
penegasan tersebut tidak mengurangi keabsahan dari
pemberitahuan yang telah secara nyata dilakukan dengan
faksimili tersebut).

PASAL 14
BERAKHIRNYA PERJANJIAN

1. Perjanjian kerjasama ini akan berakhir dengan sendirinya jika

waktu yang telah ditentukan sudah terlewati.
2. Apabila salah satu pihak ingin mengakhiri perjanjian ini dengan
pemberitahuan secara tertulis 2 (dua) bulan sebelumnya.
3. Untuk mengakhiri perjanjian ini PARA PIHAK sepakat untuk
mengesampingkan pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang
Hukum Perdata sejauh yang mensyaratkan diperlukannya suatu
putusan atau penetapan Hakim/Pengadilan terlebih dahulu utnuk
membatalkan atau mengakhiri suatu perjanjian.

PASAL 15
KETENTUAN LAIN

1. Hal-hal teknis lainnya yang belum diatur atau belum cukup diatur
dalam perjanjian ini akan diatur dan dimuat dalam perjanjian
tambahan (Addendum) dengan persetujuan terlebih dahulu dari
PARA PIHAK, dimana Addendum adalah merupakan satu kesatuan
dan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.
2. Ketidakberlakuan satu atau beberapa ketentuan dalam perjanjian
ini tidak berarti menyebabkan ketidakberlakuan pada keseluruhan
perjanjian, namun hanya mengikat pada ketentuan-ketentuan yang
terkait secara langsung dengan ketentuan yang tidak diberlakukan
tersebut.

Paraf Pihak I Paraf Pihak II

 PASAL 16
PENTUTUP

Demikian perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli dengan bunyi
yang sama diatas kertas bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama, serta ditandatangani oleh wakil-wakil yang berwenang
dari PARA PIHAK. Masing-masing memiliki satu rangkap untuk
dilaksanakan sejak tanggal efektif dengan iktikad baik dan penuh rasa
tanggung jawab.

Suradadi, 01 Agustus 2022

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Plt. DIREKTUR RSUD SUARADADI KEPALA UPTD PUSKESMAS
KABUPATEN TEGAL SURADADI

dr. ABDUL HOFUR, M.Kes dr. ARI KUSWINANDARI

Paraf Pihak I Paraf Pihak II

 PASAL 16
PENTUTUP

Demikian perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli dengan bunyi
yang sama diatas kertas bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama, serta ditandatangani oleh wakil-wakil yang berwenang
dari PARA PIHAK. Masing-masing memiliki satu rangkap untuk
dilaksanakan sejak tanggal efektif dengan iktikad baik dan penuh rasa
tanggung jawab.

Suradadi, 01 Agustus 2022

PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
Plt. DIREKTUR RSUD SUARADADI
KEPALA UPTD PUSKESMAS
KABUPATEN TEGAL
WARUREJA

dr. ABDUL HOFUR, M.Kes dr. ARIS TRIYANTO

Paraf Pihak I Paraf Pihak II

 PASAL 16
PENTUTUP

Demikian perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli dengan bunyi
yang sama diatas kertas bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama, serta ditandatangani oleh wakil-wakil yang berwenang
dari PARA PIHAK. Masing-masing memiliki satu rangkap untuk
dilaksanakan sejak tanggal efektif dengan iktikad baik dan penuh rasa
tanggung jawab.

Suradadi, 01 Agustus 2022

PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
Plt. DIREKTUR RSUD SUARADADI
KEPALA UPTD PUSKESMAS
KABUPATEN TEGAL
JATIBOGOR

dr. ABDUL HOFUR, M.Kes dr. SATIYA BUDIYANTA

Paraf Pihak I Paraf Pihak II

 PASAL 16
PENTUTUP

Demikian perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli dengan bunyi
yang sama diatas kertas bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama, serta ditandatangani oleh wakil-wakil yang berwenang
dari PARA PIHAK. Masing-masing memiliki satu rangkap untuk
dilaksanakan sejak tanggal efektif dengan iktikad baik dan penuh rasa
tanggung jawab.

Suradadi, 01 Agustus 2022

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Plt. DIREKTUR RSUD SUARADADI KEPALA UPTD PUSKESMAS
KABUPATEN TEGAL BANGUN GALIH

dr. ABDUL HOFUR, M.Kes YETI NUTUL SALATIN, S. Tr.Keb

Paraf Pihak I Paraf Pihak II

 PASAL 12
KERAHASIAAN INFORMASI

1. PARA PIHAK wajib menjada kerahasiaan seluruh informasi yang

dimiliki oleh PARA PIHAK dan PARA PIHAK dilarang untuk
menginformasikan kepada pihak lain kecuali untuk keperluan
pelaksanaan kewajiban-kewajiban PARA PIHAK sesuai dengan
perjanjian ini atau yang diwajibkan undang-undang.
2. Apabila pemerintah atau pengadilan yang karena kewenangannya
memerintahkan kepada salah satu pihak untuk menyampaikan
informasi tersebut, maka salah satu pihak untuk menyampaikan
informasi tersebut, maka salah satu pihak tersebut wajib dengan
segera memberitahukan kepada salah satu pihak lainnya.
3. Kewajiban kerahasiaan yang ditentukan dalam perjanjian ini akan
terus berlaku tanpa batas waktu.

PASAL 13
KORESPONDENSI

1. Setiap surat menyurat atau pemberitahuan atau korespondensi

atau komunikasi yang berhubungan dengan perjanjian ini wajib
diberikan secara tertulis oleh PARA PIHAK dengan menggunakan
surat rujukan atau pengantar dari PARA PIHAK kepada pejabat dan
alamat yang tersebut dibawah ini :

PIHAK PERTAMA :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SURADADI KABUPATEN TEGAL
Jl. Raya Tegal-Pemalang KM. 12 Suradadi-Kab. Tegal
Telp : (0283) 4532151 / (0283) 4532183
Fax : (0283) 4532151
Email : rsudsuradadi_tegal@yahoo.co.id

PIHAK KEDUA :
UPTD PUSKESMAS BANGUNGALIH KABUPATEN TEGAL
Jl. Jl. Raya Bangungalih Kec. Kramat, Kab. Tegal
Telp : (0283) 4531101
Fax : -
Email : pkmbangungalih@gmail.com

2. Setiap perubahan alamat surat menyurat dari salah satu pihak

harus disampaikan kepada pihak lainnya paling lambat 14 (empat
belas) hari kalender sejak efektif perubahan tersebut berlaku;

Paraf Pihak I Paraf Pihak II

 PASAL 12
KERAHASIAAN INFORMASI

1. PARA PIHAK wajib menjada kerahasiaan seluruh informasi yang

dimiliki oleh PARA PIHAK dan PARA PIHAK dilarang untuk
menginformasikan kepada pihak lain kecuali untuk keperluan
pelaksanaan kewajiban-kewajiban PARA PIHAK sesuai dengan
perjanjian ini atau yang diwajibkan undang-undang.
2. Apabila pemerintah atau pengadilan yang karena kewenangannya
memerintahkan kepada salah satu pihak untuk menyampaikan
informasi tersebut, maka salah satu pihak untuk menyampaikan
informasi tersebut, maka salah satu pihak tersebut wajib dengan
segera memberitahukan kepada salah satu pihak lainnya.
3. Kewajiban kerahasiaan yang ditentukan dalam perjanjian ini akan
terus berlaku tanpa batas waktu.

PASAL 13
KORESPONDENSI

1. Setiap surat menyurat atau pemberitahuan atau korespondensi

atau komunikasi yang berhubungan dengan perjanjian ini wajib
diberikan secara tertulis oleh PARA PIHAK dengan menggunakan
surat rujukan atau pengantar dari PARA PIHAK kepada pejabat dan
alamat yang tersebut dibawah ini :

PIHAK PERTAMA :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SURADADI KABUPATEN TEGAL
Jl. Raya Tegal-Pemalang KM. 12 Suradadi-Kab. Tegal
Telp : (0283) 4532151 / (0283) 4532183
Fax : (0283) 4532151
Email : rsudsuradadi_tegal@yahoo.co.id

PIHAK KEDUA :
UPTD WARUREJA KABUPATEN TEGAL
Jl. AMD No.06 RT.01 RW. 04 Ds. Sukareja Kec. Warureja
Kab. Tegal
Telp : (0283) 3277059
Fax : -
Email : pusk.poned.wrj321@gmail.com

2. Setiap perubahan alamat surat menyurat dari salah satu pihak

harus disampaikan kepada pihak lainnya paling lambat 14 (empat
belas) hari kalender sejak efektif perubahan tersebut berlaku;

Paraf Pihak I Paraf Pihak II

 PASAL 12
KERAHASIAAN INFORMASI

1. PARA PIHAK wajib menjada kerahasiaan seluruh informasi yang

dimiliki oleh PARA PIHAK dan PARA PIHAK dilarang untuk
menginformasikan kepada pihak lain kecuali untuk keperluan
pelaksanaan kewajiban-kewajiban PARA PIHAK sesuai dengan
perjanjian ini atau yang diwajibkan undang-undang.
2. Apabila pemerintah atau pengadilan yang karena kewenangannya
memerintahkan kepada salah satu pihak untuk menyampaikan
informasi tersebut, maka salah satu pihak untuk menyampaikan
informasi tersebut, maka salah satu pihak tersebut wajib dengan
segera memberitahukan kepada salah satu pihak lainnya.
3. Kewajiban kerahasiaan yang ditentukan dalam perjanjian ini akan
terus berlaku tanpa batas waktu.

PASAL 13
KORESPONDENSI

1. Setiap surat menyurat atau pemberitahuan atau korespondensi

atau komunikasi yang berhubungan dengan perjanjian ini wajib
diberikan secara tertulis oleh PARA PIHAK dengan menggunakan
surat rujukan atau pengantar dari PARA PIHAK kepada pejabat dan
alamat yang tersebut dibawah ini :

PIHAK PERTAMA :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SURADADI KABUPATEN TEGAL
Jl. Raya Tegal-Pemalang KM. 12 Suradadi-Kab. Tegal
Telp : (0283) 4532151 / (0283) 4532183
Fax : (0283) 4532151
Email : rsudsuradadi_tegal@yahoo.co.id

PIHAK KEDUA :
UPTD PUSKESMAS JATIBOGOR KABUPATEN TEGAL
Jl. Jati Desa Jatibogor Kec. Suradadi, Kab. Tegal
Telp : 085602507800
Fax : -
Email : puskesmas_jatibogor@yahoo.com

2. Setiap perubahan alamat surat menyurat dari salah satu pihak

harus disampaikan kepada pihak lainnya paling lambat 14 (empat
belas) hari kalender sejak efektif perubahan tersebut berlaku;

Paraf Pihak I Paraf Pihak II

 PASAL 12
KERAHASIAAN INFORMASI

1. PARA PIHAK wajib menjada kerahasiaan seluruh informasi yang

dimiliki oleh PARA PIHAK dan PARA PIHAK dilarang untuk
menginformasikan kepada pihak lain kecuali untuk keperluan
pelaksanaan kewajiban-kewajiban PARA PIHAK sesuai dengan
perjanjian ini atau yang diwajibkan undang-undang.
2. Apabila pemerintah atau pengadilan yang karena kewenangannya
memerintahkan kepada salah satu pihak untuk menyampaikan
informasi tersebut, maka salah satu pihak untuk menyampaikan
informasi tersebut, maka salah satu pihak tersebut wajib dengan
segera memberitahukan kepada salah satu pihak lainnya.
3. Kewajiban kerahasiaan yang ditentukan dalam perjanjian ini akan
terus berlaku tanpa batas waktu.

PASAL 13
KORESPONDENSI

1. Setiap surat menyurat atau pemberitahuan atau korespondensi

atau komunikasi yang berhubungan dengan perjanjian ini wajib
diberikan secara tertulis oleh PARA PIHAK dengan menggunakan
surat rujukan atau pengantar dari PARA PIHAK kepada pejabat dan
alamat yang tersebut dibawah ini :

PIHAK PERTAMA :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SURADADI KABUPATEN TEGAL
Jl. Raya Tegal-Pemalang KM. 12 Suradadi-Kab. Tegal
Telp : (0283) 4532151 / (0283) 4532183
Fax : (0283) 4532151
Email : rsudsuradadi_tegal@yahoo.co.id

PIHAK KEDUA :
UPTD PUSKESMAS SURADADI KABUPATEN TEGAL Jl.
Jl. Raya Suradadi No. 54, Surodad Lor, Kec. Suradadi,
Kab. Tegal
Telp : (0283) 853252
Fax : -
Email : pkmsuradadi@gmail.com

2. Setiap perubahan alamat surat menyurat dari salah satu pihak

harus disampaikan kepada pihak lainnya paling lambat 14 (empat
belas) hari kalender sejak efektif perubahan tersebut berlaku;

Paraf Pihak I Paraf Pihak II

 PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
RSUD SURADADI KABUPATEN TEGAL
DENGAN
CLUB PROLANIS “SEHAT BUGAR”
UPTD PUSKESMAS BANGUNGALIH KABUPATEN TEGAL
TENTANG
PELAYANAN RUJUKAN PASIEN DIABETES MELLITUS DAN
HIPERTENSI

Nomor : 445/28/......../2022

Perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani di Suradadi pada hari

senin tanggal Satu Bulan Agustus Tahun 2022 ( 01 – 08 - 2022), oleh dan
antara :
1. dr. ABDUL HOFUR, M.Kes Plt. Direktur RSUD Suradadi Kabupaten
Tegal, berdasarkan Surat Keputusan Bupati Tegal Nomor 700 Tahun
2016 tentang Pengukuhan dan Pengangkatan Pegawai Negeri Sipil
dalam Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama, Administrator dan
Pengawasan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tegal dan
berkedudukan di Jalan Raya Tegal-Pemalang, Suradadi- Kabupaten
Tegal, dalam hal ini sesuai dengan kewenangannya bertindak untuk
dan atas nama RSUD Suradadi Kabupaten Tegal, yang selanjutnya
disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. YETI NURUL SALATIN,S.Tr.Keb Kepala UPTD Puskesmas

Bangungalih, berdasarkan Surat Keputusan Bupati Tegal N o m e r
700 Tahun 2016 tentang Pengukuhan dan Pengangkatan Pegawai
Negeri Sipil dalam Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama, Administrator
dan Pengawasan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tegal yang
berkedudukan di Jalan Raya Bangun Galih Kecamatan Kramat
Kabupaten Tegal, dalam hal ini sesuai dengan kewenangannya
bertindak untuk dan atas nama UPTD Puseksmas Bangun Galih, yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya dalam perjanjian
kerjasama ini secara bersama-sama disebut sebagai PARA PIHAK. PARA
PIHAK setuju dan sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama
dalam pelaksanaan rujukan pasien dengan penyakit Diabetes Mellitus
dan Hipertensi yang berasal Fasilitas Rujukan PIHAK KEDUA dengan

Paraf Pihak I Paraf Pihak II

 PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
RSUD SURADADI KABUPATEN TEGAL
DENGAN
CLUB PROLANIS “SEHAT MANDIRI”
UPTD PUSKESMAS WARUREJA KABUPATEN TEGAL
TENTANG
PELAYANAN RUJUKAN PASIEN DIABETES MELLITUS DAN
HIPERTENSI

Nomor : 445/28/......../2022

Perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani di Suradadi pada hari

senin tanggal Satu Bulan Agustus Tahun 2022 ( 01 – 08 - 2022), oleh dan
antara :
1. dr. ABDUL HOFUR, M.Kes Plt. Direktur RSUD Suradadi Kabupaten
Tegal, berdasarkan Surat Keputusan Bupati Tegal Nomor 700 Tahun
2016 tentang Pengukuhan dan Pengangkatan Pegawai Negeri Sipil
dalam Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama, Administrator dan
Pengawasan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tegal dan
berkedudukan di Jalan Raya Tegal-Pemalang, Suradadi- Kabupaten
Tegal, dalam hal ini sesuai dengan kewenangannya bertindak untuk
dan atas nama RSUD Suradadi Kabupaten Tegal, yang selanjutnya
disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. dr. ARIS TRIYANTO, Kepala UPTD Puskesmas Warureja,

berdasarkan Surat Keputusan Bupati Tegal N o m e r 700 Tahun
2016 tentang Pengukuhan dan Pengangkatan Pegawai Negeri Sipil
dalam Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama, Administrator dan
Pengawasan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tegal yang
berkedudukan di Jalan Raya Bangun Galih Kecamatan Kramat
Kabupaten Tegal, dalam hal ini sesuai dengan kewenangannya
bertindak untuk dan atas nama UPTD Puseksmas Bangun Galih, yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya dalam perjanjian
kerjasama ini secara bersama-sama disebut sebagai PARA PIHAK. PARA
PIHAK setuju dan sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama
dalam pelaksanaan rujukan pasien dengan penyakit Diabetes Mellitus
dan Hipertensi yang berasal Fasilitas Rujukan PIHAK KEDUA dengan

Paraf Pihak I Paraf Pihak II

 PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
RSUD SURADADI KABUPATEN TEGAL
DENGAN
CLUB PROLANIS “SEHAT BAHAGIA”
UPTD PUSKESMAS WARUREJA KABUPATEN TEGAL
TENTANG
PELAYANAN RUJUKAN PASIEN DIABETES MELLITUS DAN
HIPERTENSI

Nomor : 445/28/......../2022

Perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani di Suradadi pada hari

senin tanggal Satu Bulan Agustus Tahun 2022 ( 01 – 08 - 2022), oleh dan
antara :
1. dr. ABDUL HOFUR, M.Kes Plt. Direktur RSUD Suradadi Kabupaten
Tegal, berdasarkan Surat Keputusan Bupati Tegal Nomor 700 Tahun
2016 tentang Pengukuhan dan Pengangkatan Pegawai Negeri Sipil
dalam Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama, Administrator dan
Pengawasan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tegal dan
berkedudukan di Jalan Raya Tegal-Pemalang, Suradadi- Kabupaten
Tegal, dalam hal ini sesuai dengan kewenangannya bertindak untuk
dan atas nama RSUD Suradadi Kabupaten Tegal, yang selanjutnya
disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. dr. SATIYA BUDIYANTA, Kepala UPTD Puskesmas Jatibogor,

berdasarkan Surat Keputusan Bupati Tegal N o m e r 700 Tahun
2016 tentang Pengukuhan dan Pengangkatan Pegawai Negeri Sipil
dalam Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama, Administrator dan
Pengawasan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tegal yang
berkedudukan di Jalan Raya Bangun Galih Kecamatan Kramat
Kabupaten Tegal, dalam hal ini sesuai dengan kewenangannya
bertindak untuk dan atas nama UPTD Puseksmas Bangun Galih, yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya dalam perjanjian
kerjasama ini secara bersama-sama disebut sebagai PARA PIHAK. PARA
PIHAK setuju dan sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama
dalam pelaksanaan rujukan pasien dengan penyakit Diabetes Mellitus
dan Hipertensi yang berasal Fasilitas Rujukan PIHAK KEDUA dengan

Paraf Pihak I Paraf Pihak II