1

PERJANJIAN KERJASAMA PELAYANAN KESEHATAN

ANTARA
RS. AN-NISA TANGERANG
DENGAN
PT. ALAM LESTARI LANCAR

No :…../RS.AN/PKS/…./2024

Pada hari ini Jum’at, tanggal 26 bulan januari 2024 para pihak yang bertanda tangan di bawah
ini :

1. Dr. dr. Ediansyah, MARS, MM dalam hal ini bertindak selaku Direktur dari dan oleh
karena itu untuk dan atas nama serta sah mewakili RS. AN-NISA Tangerang,
berkedudukan di jalan Industri Gatot Subroto Km 3 No. 96 Telp. (021) 5525564, Fax (021)
55791563 selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Verry Gusyandi, SE dalam hal ini bertindak selaku Supervisor HRD-GA dari dan oleh
karena itu untuk dan atas nama serta sah mewakili PT. ALAM LESTARI LANCAR,
berkedudukan di Jl. Arya Kemuning No.98 Kel. Periuk Kota Tangerang – Banten Telp.
(021) 59713563 selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Kedua pihak menerangkan terlebih dahulu bahwa ;

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA (selanjutnya secara bersama-sama disebut
KEDUA BELAH PIHAK dan secara sendiri-sendiri disebut PIHAK), sepakat dan setuju
untuk mengadakan suatu Perjanjian Kerjasama (selanjutnya disebut Perjanjian), dan
karenanya saling mengikatkan diri dalam suatu Perjanjian dengan mengikuti ketentuan-
ketentuan serta syarat-syarat sebagai berikut :

PASAL 1
KETENTUAN UMUM

Dalam Perjanjian Kerja Sama ini yang dimaksudnya dengan :

1. Jaminan Kecelakaan Kerja yang selanjutnya disebut JKK adalah manfaat pelayanan
kesehatan yang diberikan pada saat peserta mengalami kecelakaan kerja atau penyakit
yang di sebabkan oleh lingkungan kerja.
2. Kecelakaan Kerja adalah kecelakaan yang terjadi dalam hubungan kerja termasuk
kecelakaan yang terjadi dalam perjalanan dari rumah menuju tempat kerja atau sebaiknya
dan penyakit yang disebabkan oleh lingkungan kerja.
3. Kartu Peserta BPJS Ketenagakerjaan adalah kartu tanda kepesertaan BPJS
Ketenagakerjaan yang memiliki nomor identitas tunggal yang berlaku untuk program
jaminan kecelakaan kerja, jaminan hari tua, jaminan pensiun dan jaminan kematian sesuai
dengan penahapan kepesertaan.

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

 2

4. Rawat Inap adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat umum spesialistik atau
sub spesialistik yang dilaksanakan di Faskes untuk keperluan observasi diagnosis
pengobatan rehabilitasi medis dan/atau pelayanan medik lainnya.
5. Gawat darurat adalah suatu keadaan yang memerlukan tindakan atau pertolongan medis
segera dan apabila tidak dilakukan akan berakibat fatal.
6. Pelayanan Gawat Darurat adalah penyelenggaraan pelayanan gawat darurat medik secara
terus menerus selama 24 jam (dua puluh empat) jam dan 7 (tujuh) hari dalam seminggu.
7. Kelas perawatan adalah fasilitas rawat inap yang menjadi hak peserta sesuai syarat dan
ketentuan yang berlaku dalam perjanjian ini.
8. Eligibilitas adalah keabsahan peserta dalam mendapatkan manfaat pelayanan kesehatan
akibat kecelakaan kerja.
9. Verifikasi adalah kegiatan menguji kebenaran administrasi pertanggung jawaban
pelayanna yang telah dilaksanakan oleh Faskes.
10. Fasilitas Medical check up.
11. Skrinning Covid-19

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud Perjanjian Kerja Sama ini adalah sebagai pedoman bagi PARA PIHAK dalam
rangka penyediaan layanan kesehatan bagi peserta program JKK di Rumah Sakit AN-
NISA Tangerang.
2. Tujuan Perjanjian Kerja Sama ini adalah terwujudnya kerja sama dan sinergi antar PARA
PIHAK dalam rangka penyediaan layanan kesehatan bagi peserta program JKK di Rumah
Sakit AN-NISA Tangerang.
3. Ruang Lingkup Perjanjian Kerjasama meliputi:
Pelayanan Kesehatan dan prosedur penjaminan Bagi peserta JKK, BPJS Kesehatan, BP
Jamsostek dan Medical Check-Up

PASAL 3
PENJAMINAN

1. Ruang perawatan yang dijamin oleh BPJS Jamsostek merupakan ruang perawatan kelas
II dan penjaminan BPJS Kesehatan sesuai hak kelas peserta.
2. Biaya Pelayanan kesehatan yang timbul bagi peserta PIHAK KEDUA yang telah secara
aktif terdaftar sebagai peserta BP Jamksostek dan BPJS Kesehatan dijaminkan
sepenuhnya oleh penjamin sesuai ketentuan yang berlaku.
3. Kelebihan biaya pelayanan kesehatan yang terjadi akibat keingan peserta menjadi
tanggung jawab peserta.

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

 3

PASAL 4
PROSEDUR PELAYANAN

Untuk menjamin ketertiban dan kelancaran dalam pemberian pelayanan kesehatan yang
diberikan oleh PIHAK PERTAMA, untuk kepentingan PIHAK KEDUA, akan dilakukan
hal-hal sebagai berikut :

PIHAK KEDUA diterima oleh PIHAK PERTAMA sebagai peserta Pelayanan kesehatan,
MCU dan pelayanan BP Jamsostek.
1. Prosedur pelayanan :
a. Peserta wajib mendaftarkan diri pada bagian pendaftaran PIHAK PERTAMA,
dengan menunjukkan :
• KTP
• Kartu Peserta BP Jamsostek dan Bpjs Kesehatan
b. PIHAK PERTAMA memberikan pelayanan kesehatan, kecelakaan kerja dan MCU,
laboratorium dan obat-obatan yang diperlukan sesuai dengan sakit yang diderita.
2. PIHAK PERTAMA bersedia memberikan Pelayanan Kesehatan karyawan/wati PIHAK
KEDUA dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung jawab sesuai dengan standar
medis dan bukan semata-mata untuk memenuhi kehendak Karyawan/wati atau dokter.
3. PIHAK KEDUA merujuk karyawannya ke PIHAK PERTAMA untuk mendapatkan
pelayanan kesehatan, MCU dan kecelakaan kerja.
4. PIHAK KEDUA menyetujui PIHAK PERTAMA untuk merujuk karyawan/wati
PIHAK KEDUA ke rumah sakit lain apabila hal tersebut dipandang perlu dan sesuai
dengan norma kedokteran yang berlaku dan atau yang disebabkan oleh keterbatasan
fasilitas yang dimiliki oleh PIHAK PERTAMA.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA wajib memberikan fasilitas pelayanan kepada peserta PIHAK

KEDUA pada setiap waktu yang diperlukan.
2. PIHAK PERTAMA wajib untuk memeriksa keabsahan peserta yang mendapatkan
Pelayanan Kesehatan seperti pasal 3 ayat 1. Bila diperlukan untuk memenuhi
kewajibannya, PIHAK PERTAMA dapat langsung menghubungi PIHAK KEDUA.
3. PIHAK PERTAMA wajib memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan diagnosa dan
sesuai dengan standar profesi kedokteran yang baik.
4. PIHAK PERTAMA berhak menolak karyawan/wati PIHAK KEDUA dalam hal data
yang didapat dari karyawan/wati PIHAK KEDUA tidak sesuai dengan data pada identitas
yang diserahkan oleh karyawan/wati.

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

 4

PASAL 6
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA dapat merujuk karyawan/ti untuk mendapat pelayanan kesehatan di

Rumah Sakit AN-NISA Tangerang.
2. PIHAK KEDUA berhak untuk melakukan pengawasan mutu Pelayanan kesehatan yang
diberikan oleh PIHAK PERTAMA baik secara lisan maupun tertulis.

PASAL 7
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

1. Biaya Pelayanan kesehatan yang timbul akibat kasus kecelakaan kerja dan atau
kecelakaan saat berangkat atau pulang kerja PIHAK KEDUA yang aktif terdaftar sebagai
peserta jaminan BPJS Ketenagakerjaan menjadi tanggung jawab BPJS ketenagakerjaan.
2. Perhitungan biaya pelayanan kesehatan yang dibebankan kepada PIHAK KEDUA oleh
PIHAK PERTAMA didasarkan atas tarif perawatan dan pengobatan yang berlaku saat
itu.
3. Rumah Sakit akan melakukan penagihan secara berkala kepada PIHAK KEDUA atas
biaya Medical Check-Up paling lambat 30 (tiga puluh) hari kerja atau setelah tanggal
pelayanan.

PASAL 8

MONITORING DAN EVALUASI

1. PARA PIHAK melakukan monitoring dan evaluasi atas pelaksanaan Perjanjian

Kerjasama ini melalui pertemuan secara berkala paling sedikit 1 (satu) kali dalam tahun.
2. Dalam hal ditemukan permasalahan yang harus segera diselesaikan oleh PARA PIHAK
dapat dilakukan pertemuan secara insidentil.
Pelaksanaan monitoring dan evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan
berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK.

PASAL 9
ALAMAT KORESPONDENSI

Seluruh pemberitahuan dan bentuk komunikasi lainnya yang diperlukan atau diperkenankan
untuk disampaikan kepada salah satu Pihak sehubungan dengan ketentuan dalam Perjanjian
ini dilakukan dalam Bahasa Indonesia dan dilakukan secara tertulis yang disampaikan secara
langsung atau melalui pos tercatat (dalam setiap hal tentunya diperlukan tanda terima yang
bertanda tangan), dikirimkan melalui faksimili atau email (yang dikonfirmasikan) kepada
salah satu dari Para Pihak pada alamat sebagai berikut :

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

 5

1. RS. An-Nisa Tangerang

Jl. Gatot Subroto, Km 3 NO. 96
Telp. : (021) 5525564,
Fax. : (021) 55791563
U.p Marketing (Ext :180) : Auliya / Titin
U.p Keuangan (Ext : 178) : Noviyanti Alawiyah

2. PT. ALAM LESTARI LANCAR

Jl. Arya Kemuning No.98 Kel. Periuk Kec. Periuk Kota Tangerang
Telp. : (021) 59713563
PIC : VERRY GUSYANDI
Bagian : Dept. HRD-GA
No Whatsapp : 081138009998

PASAL 10
JANGKA WAKTU

1. Perjanjian Kerja Sama ini berlaku 2 (dua) tahun terhitung sejak tanggal …. Bulan…..2024
sampai dengan tanggal …. Bulan…..2026.
2. Perjanjian Kerja Sama ini dapat diperpanjang sesuai dengan kebutuhan berdasarkan
kesepakatan PARA PIHAK dengan terlebih dahulu dilakukan koordinasi selambat-
lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum dilakukan perubahan atau berakhirnya Perjanjian
Kerjasama ini.

PASAL 11
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

Yang dimaksud keadaan memaksa (selanjutnya disebut “Force Majeure”) adalah suatu
keadaan yang terjadinya diluar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan KEDUA BELAH
PIHAK dan yang menyebabkan pihak yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau
terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam perjanjian ini. Force Majure tersebut
meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak
dinyatakan), pemberontakan, huru-hara, pemogokan umum, kebakaran dan kebijaksanaan
pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan perjanjian ini.

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

 6

PASAL 12
PERJANJIAN TAMBAHAN
(ADDENDUM)

1. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA berdasarkan kesepakatan bersama, dapat

menambah, mengurangi dan atau merubah syarat dan ketentuan dalam perjanjian ini,
dalam bentuk perjanjian tambahan (addendum) yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari perjanjian kerjasama ini.
2. PIHAK PERTAMA akan mengajukan tagihan kepada PIHAK KEDUA atas pelayanan
kesehatan yang telah diberikan kepada karyawan dan atau keluarga karyawan dari
PIHAK PERTAMA, untuk tagihan biaya selama jangka waktu 1 (satu) bulan kalender,
baik untuk pelayanan rawat jalan dan rawat inap dengan dilampiri dokumen atau bukti-
bukti sebagaimana diatur dalam perjanjian ini.

PASAL 13
LAIN-LAIN

Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), yang mempunyai kekuatan hukum yang sama dan
bermaterai cukup serta dibubuhi cap perusahaan masing-masing pihak.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

RS. AN-NISA TANGERANG PT. ALAM LESTARI LANCAR

Dr. dr. Ediansyah, MARS.MM Verry Gusyandi, SE

Direktur Supervisor HRD-GA

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua