PERJANJIAN KERJASAMA PEMERIKSAAN KESEHATAN

ANTARA
KLINIK PRATAMA NIRMALA
DENGAN
PT. ASIAMADYA SELARAS
(ROYALE JAKARTA GOLF CLUB)

No. : 013/RJGC-LGL/KPN/VIII/2022

Perjanjian Kerjasama Pemeriksaan Kesehatan (untuk selanjutnya disebut ”Perjanjian”) ini dibuat
dan ditandatangani di Jakarta, pada hari Selasa, tanggal Duapuluh Tiga, Agustus Duaribu
Duapuluh Dua (23-08-2022), oleh dan antara :

1. KLINIK PRATAMA NIRMALA, berkedudukan di ………………………….., dalam hal ini diwakili

oleh Amelia Intan Saputri, dalam kedudukannya sebagai Penanggung Jawab, dari dan oleh
karena itu berhak bertindak untuk dan atas nama KLINIK PRATAMA NIRMALA (selanjutnya
disebut sebagai ”PIHAK PERTAMA”).

2. PT. ASIAMADYA SELARAS (ROYALE JAKARTA GOLF CLUB), berkedudukan di Jalan Raya
Halim Tiga, Halim Perdanakusuma Jakarta Timur 13610, dalam hal ini diwakili oleh Hendro
Sutandi, dalam kedudukannya sebagai Direktur Utama, dari dan oleh karena ini berhak
bertindak untuk dan atas nama PT. ASIAMADYA SELARAS (selanjutnya disebut sebagai
”PIHAK KEDUA”).

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama selanjutnya disebut sebagai ”PARA
PIHAK”.

PARA PIHAK menerangkan hal-hal sebagai berikut :

a. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah jasa pelayanan klinik dengan didukung peralatan dan tenaga
kesehatan yang telah memenuhi standar pelayanan yang berlaku, dan dalam rangka memperluas
pelayanan kepada masyarakat, sanggup dan bersedia menjadi tempat rujukan pemeriksaan
kesehatan dari PIHAK KEDUA.

b. Bahwa PIHAK KEDUA adalah perusahaan yang bergerak di bidang pengelolaan lapangan golf
beserta sarana pendukungnya yang bernama Royale Jakarta Golf Club dimana PIHAK KEDUA
membutuhkan jasa PIHAK PERTAMA terkait pelayanan jasa pemeriksaan kesehatan.

Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, selanjutnya PARA PIHAK telah sepakat untuk mengadakan dan
melaksanakan Perjanjian Kerjasama pemeriksaan diagnostik dan sarana penunjang lain di Klinik
Pratama Nirmala, dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut :

PASAL 1
KETENTUAN UMUM

PIHAK PERTAMA telah diberi kesempatan dan ditunjuk oleh PIHAK KEDUA menjadi klinik
rekanan untuk pemeriksaan Pelayanan Kesehatan PCR Swab Test dan sarana penunjang lainnya
sesuai kebutuhan PIHAK KEDUA berdasarkan ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian ini.

1
 PASAL 2
PERINCIAN MATERI PEKERJAAN

PIHAK PERTAMA bersedia melaksanakan pekerjaan dari PIHAK KEDUA dengan perincian
materi pemeriksaan sesuai dengan yang tercantum pada formulir permintaan PIHAK KEDUA
yang ditandatangani oleh dokter yang bertugas pada fasilitas kesehatan PIHAK KEDUA.

PASAL 3
PROSEDUR PELAYANAN

1. PIHAK KEDUA akan melakukan pemeriksaan PCR Swab test di tempat PIHAK PERTAMA
dan/atau PIHAK KEDUA sesuai dengan harga yang tercantum pada Pasal 5 Perjanjian ini
yang telah disepakati oleh PARA PIHAK.
2. PIHAK PERTAMA melakukan pemeriksaan yang diminta dari PIHAK KEDUA dengan akurasi
dan presisi yang optimal.
3. PIHAK PERTAMA wajib merahasiakan hasil pemeriksaan kecuali ada izin dari PIHAK KEDUA
dan hasil pemeriksaan diberikan langsung kepada petugas yang ditunjuk PIHAK KEDUA.
4. Rentang waktu hasil pemeriksaan tergantung dari jenis dan jadwal pemeriksaan yang
dikehendaki.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

1. PIHAK KEDUA wajib memberikan identitas pasien dan bahan pemeriksaan secara lengkap
dan sesuai dengan jenis pemeriksaan yang dibutuhkan kepada PIHAK PERTAMA.
2. PARA PIHAK wajib senantiasa menjaga kerahasiaan data / identitas dan hasil pemeriksaan
pasien yang dikirim / diserahkan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA, sebagai bagian dari
pelaksanaan Perjanjian sebagaimana ketentuan perundang-undangan yang mengatur
mengenai kerahasiaan pasien.
3. PARA PIHAK wajib melaksanakan / mematuhi ketentuan dalam Perjanjian ini dengan penuh
tanggung jawab dan ketentuan lainnya yang berlaku sebagai standar pelayanan dan/atau
laboratorium ataupun standar operasional prosedur yang berlaku.
4. PIHAK PERTAMA wajib memberikan hasil pemeriksaan kepada pasien dan/atau PIHAK
KEDUA dalam waktu maksimal 1x24 Jam setelah pasien PIHAK KEDUA melakukan
pemeriksaan di tempat PIHAK PERTAMA dan/atau PIHAK KEDUA. PIHAK PERTAMA akan
memberikan hasil pemeriksaan tersebut kepada pasien dan ditembuskan kepada HRD PIHAK
KEDUA melalui pesan aplikasi Whatsapp.
5. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk memenuhi pembayaran atas biaya pelayanan
pemeriksaan kesehatan dan/atau laboratorium yang timbul, sesuai dengan jenis pemeriksaan
yang dilakukan oleh PIHAK PERTAMA. Harga sewaktu-waktu dapat berubah / mengalami
kenaikan dengan pemberitahuan sebelumnya kepada PIHAK KEDUA secara tertulis paling
lambat 60 (enampuluh) hari sebelum harga baru diberlakukan.
6. Semua komunikasi, konfirmasi dan permintaan dalam hubungannya dengan Perjanjian
dapat dilakukan secara tertulis maupun lisan (melalui telepon). Apabila dalam bentuk
tertulis maka harus ditandatangani oleh pihak yang berwenang, selanjutnya disampaikan
ke :

2
 PIHAK PERTAMA
Alamat : Klinik Pratma Nirmala, Jalan ………………………………..
Contact Person : Amelia Intan Saputri
Handphone : …………………….

PIHAK KEDUA
Alamat : Royale Jakarta Golf Club
Jalan Raya Halim Tiga, Halim Perdanakusuma, Jakarta Timur
Contact Person : Indri Arum (HRD Department)
Handphone : 081294399814

PASAL 5
BIAYA PEMERIKSAAN

1. Harga untuk Pemeriksaan Pelayanan Kesehatan PCR Swab Test di Klinik Pratama Nirmala yaitu
sebesar Rp. 240.000,- (duaratus empatpuluh ribu rupiah).
2. Biaya yang timbul atas pemeriksaan tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.

PASAL 6
PEMERIKSAAN ULANG

1. Bila oleh karena sesuatu hal sehingga PIHAK PERTAMA tidak dapat mengeluarkan hasil
pemeriksaan, maka PIHAK PERTAMA akan melakukan pemeriksaan ulang atas persetujuan
PIHAK KEDUA.
2. Dalam hal dilakukannya pemeriksaan ulang sebagaimana dimaksud Ayat 1 diatas, maka PIHAK
PERTAMA tidak akan mengenakan biaya apapun kepada PIHAK KEDUA.
3. Apabila PIHAK PERTAMA memberikan hasil pemeriksaan tidak sesuai dengan permintaan
PIHAK KEDUA dengan kondisi dimana bahan dan/atau identitas pemeriksaan yang diterima
oleh PIHAK PERTAMA dari PIHAK KEDUA telah memenuhi persyaratan, maka PIHAK
KEDUA berhak menolak hasil pemeriksaan PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA wajib
melengkapi / memberikan hasil pemeriksaan baru sesuai dengan permintaan PIHAK KEDUA.

PASAL 7
PEMBAYARAN

1. PIHAK PERTAMA akan melakukan penagihan atas biaya yang timbul dari pemeriksaan pasien
PIHAK KEDUA paling lambat tanggal 30 setiap bulannya dan pembayaran akan dilakukan oleh
PIHAK KEDUA 14 (empatbelas) hari kerja setelah invoice di terima oleh Akunting PIHAK KEDUA
beserta dokumen-dokumen pendukung lainnya secara lengkap.
2. Pembayaran dapat dilakukan secara transfer ke rekening PIHAK PERTAMA dengan biaya
transfer (jika ada) ditanggung oleh PIHAK PERTAMA. Adapun data rekening PIHAK
PERTAMA sebagai berikut :

Nama : Amelia Intan Saputri

Nomor rekening : 3423129952
Bank : BCA
Cabang : Matraman

3
3. Biaya jasa pemeriksaan akan dipotong PPh 23 sesuai ketentuan Undang-undang Perpajakan
yang berlaku di Indonesia.

PASAL 8
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun terhitung mulai 24 Agustus 2022 sampai
dengan 23 Agustus 2023, dan dapat diperpanjang sesuai kesepakatan bersama
berdasarkan Perjanjian tertulis antara PARA PIHAK.
2. PARA PIHAK dapat mengakhiri Perjanjian ini sebelum jangka waktunya apabila didalam
pelaksanaan Perjanjian, salah satu pihak atau kedua-duanya tidak mampu memenuhi ketentuan
yang telah diatur didalam Perjanjian ini. Pemberitahuan penghentian kerjasama disampaikan secara
tertulis, minimal 30 (tiga puluh) hari sebelum Perjanjian ini dinyatakan diakhiri.
3. Setelah berakhirnya Perjanjian, maka segala hak dan kewajiban yang masih ada, tetap
berlangsung dan tunduk pada ketentuan yang telah disepakati dalam Perjanjian ini, sampai dengan
selesai dipenuhinya hak dan kewajiban tersebut oleh PARA PIHAK.

PASAL 9
FORCE MAJEURE

1. PARA PIHAK sepakat bahwa apabila di dalam melaksanakan pemeriksaan, PIHAK

PERTAMA mengalami keterlambatan yang disebabkan oleh keadaan Force majeure, maka
PIHAK PERTAMA harus memberitahukan secara tertulis mengenai keadaan tersebut kepada
PIHAK KEDUA selambat lambatnya 7 (tujuh) hari kalender terhitung sejak berakhirnya Force
Majeure.
2. Keadaan force majeure seperti yang di maksudkan pada ayat (1) di atas antara lain adalah
peperangan, huru-hara, unjuk rasa massal, pemberontakan, krisis nasional, kebakaran,
sabotase, epidemi, bencana alam seperti banjir, gempa bumi dan hal-hal lain di luar kemauan dan
kemampuan PIHAK KEDUA dan PIHAK PERTAMA.
3. Apabila terjadi keadaan force majeure seperti tersebut di atas, PARA PIHAK sepakat untuk
menyelesaikan segala sesuatunya secara musyawarah.

PASAL 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Jika terjadi perselisihan sebagai akibat dari pelaksanaan Perjanjian ini, maka PARA PIHAK sepakat
untuk menyelesaikan permasalahan tersebut secara musyawarah guna mencapai mufakat.
2 Semua biaya yang diperlukan untuk menyelesaikan perselisihan yang dimaksud dalam
pasal 10 ayat (1) perjanjian ini, menjadi beban kedua belah pihak secara seimbang.

Pasal 11
LAIN-LAIN

Hal-hal yang belum cukup diatur di dalam Perjanjian ini, pelaksanaannya akan dilakukan
berdasarkan musyawarah antara PARA PIHAK, yang kemudian akan dituangkan secara tertulis
dalam Perjanjian, Addendum/Amandemen, dokumen lainnya yang akan ditanda-tangani oleh
PARA PIHAK.

4
 Pasal 12
PENUTUP

Demikian Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut diatas, dalam rangkap 2
(dua) bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KLINIK PRATAMA NIRMALA PT. ASIAMADYA SELARAS
(ROYALE JAKARTA GOLF CLUB)

Amelia Intan Saputri Hendro Sutandi

Penanggung Jawab Direktur Utama