PERJANJIAN KERJASAMA

PUSKESMAS WIRE
KABUPATEN TUBAN
DENGAN
SEKOLAH DASAR GENAHARJO II KECAMATAN SEMANDING

Nomor : 091 / 038 / MoU / 414.102.026/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. SITI MASRUAH
Jabatan : Kepala UOBF Puskesmas Wire
Unit Kerja : UOBF Puskesmas Wire
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Wire, Kabupaten Tuban,
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : SOBRAH SUGIARTO, S.Pd
Jabatan : Kepala SDN Genaharjo II
Unit Kerja : SDN GENAHARJO II
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sekolah Dasar Negeri Genaharjo II
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat
mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang di atur dalam
pasal – pasal berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1

1. Pihak Pertama sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Kedua.

2. Pihak Kedua sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama.

PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2
1. Umum
Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Pertama kepada siswa di sekolah yang
dikelola oleh pihak kedua dengan ketentuan :
1. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian
Kerjasama Pelayanan Kesehatan.
2. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan
terdaftar di sekolah tersebut.
2. Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Pertama adalah sebagai berikut :
1. Pembinaan Usaha Kesehatan Sekolah.
2. Pemeriksaan kesehatan / screening bagi siswa baru setiap 1(satu) tahun sekali.
3. Pembinaan Kader Tiwisada.
4. Pemeriksaan kesehatan gigi.
5. Pembinaan Lingkungan Sekolah.
6. Pembinaan Koordinator Guru UKS.
7. Pemberian Obat Cacing setiap 1(satu) tahun sekali.
8. Pembinaan Kantin sekolah.
9. B I A S ( Bulan Imunisasi Anak ) , 1 (satu) tahun sekali.
10. Penyuluhan Kesehatan.
11. Screening berkala kelas 2 s/d 6 yang dilakukan oleh kader tiwisada dengan
pengawasan Koordinator UKS sekolah.
12. Tes Kebugaran bagi siswa di sekolah.

3. Pihak Kedua mempunyai kewajiban :

1. Menyiapkan dan mengirimkan data siswa baru setiap kelas beserta data Tinggi
Badan (TB) dan Berat Badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru.
2. Menyiapkan kebutuhan alat dan prasarana ruang UKS.
3. Menyiapkan Kader Tiwisada sejumlah 10% dari total siswa, yang diambil dari kelas
4 dan 5 setiap awal tahun ajaran baru.
4. Membina Kader Tiwisada untuk melakukan pemeriksaan kesehatan sederhana /
screening berkala bagi siswa kelas 2 s/d 6 setiap 3 bulan sekali.
5. Merujuk siswa yang memerlukan pelayanan kesehatan lebih lanjut ke Puskesmas
Wire.
6. Menyiapkan Kader Tiwisada untuk membantu atau mendampingi pada waktu
pelayan kesehatan di sekolah
7. Menyiapkan siswa dan perlengkapan yang diperlukan pada waktu pelayanan
kesehatan di sekolah.

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3

Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai

dengan sarana dan prasarana yang tersedia.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 4

Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

 PEMBIAYAAN
Pasal 5

Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada pihak
Kedua sesuai ketentuan PERDA yang berlaku.

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 6

1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.

2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 7

Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak
setuju menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.

ATURAN DAN PERALIHAN

Pasal 8

Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam
pasal 6, dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan
pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak.

ATURAN PENUTUP
Pasal 9

1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan
atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan di atur kemudian atas persetujuan kedua
belah pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Dibuat dan ditandatangani

di Puskesmas Wire
Pada tanggal 03 Januari 2022

Pihak Kedua Pihak Pertama

Kepala SDN Genaharjo II Kepala UOBF Puskesmas Wire

SOBRAH SUGIARTO, S.Pd dr. SITI MASRUAH